Операция по грыжесечению (герниопластика) – самый эффективный метод лечения грыжи. Ещё недавно грыжу сначала вправляли, а затем просто «ушивали», и у пациента были все шансы через какое-то время попасть на операционный стол снова. При бережном отношении к организму рецидивы встречались редко, но при тяжёлом физическом труде грыжа возобновлялась и предстояла очередная операция.
Сегодня хирурги во время операции для укрепления грыжевых ворот используют специальную сетку. Она не только помогает ускорить выздоровление больному, но и значительно снижает шансы рецидива. Первые операции с установкой сетки начали проводиться в 90-е годы прошлого века, но теперь стали практиковаться значительно чаще, поскольку доказана их высокая эффективность. Она хорошо приживается в организме (до 99%) и практически не вызывает рецидивов.
В хирургии сегодня используются несколько различных видов сетки для грыжи. Они отличаются размером, видом плетения и материалом, из которого изготавливаются. Условно их можно разделить на три типа:
- рассасывающиеся;
- частично рассасывающиеся;
- не рассасывающиеся
По сути, сетка является внутренним протезом, который заменяет фасции брюшины и способен выполнять их функции. После установки она способна растягиваться, благодаря чему мышцы не теряют способности свободно сокращаться, и пациент практически не ощущает внутри инородное тело.
Сетка для грыжи изготавливается из нетоксичного и гипоаллергенного полипропилена. Он не вступает в химическую реакцию с тканями организма и не рассасывается. Благодаря этим качествам риск отторжения сетки организмом или повторного появления грыжи сводится к нулю. Сетка безопасна для организма, не деформируется и сохраняет эластичность на протяжении нескольких десятков лет.
Наиболее широко в хирургии используется не рассасывающаяся сетка. При слабости соединительных тканей больного и их медленном наращивании возрастает риск рецидива, поэтому установка рассасывающейся и частично рассасывающейся сетки исключается. Установку рассасывающейся сетки производят нечасто, только реально оценив размеры грыжевых ворот и сложность предстоящей операции.
Изготовление сетки проводится по индивидуальным меркам, поэтому она может иметь самую необычную форму и размер.
Для ушивания грыжи могут проводиться как традиционная полостная операция, так и лапароскопическая. Сетка устанавливается во время операции, тем самым сводя на нет вероятность повторного появления грыжи и помогая добиться полного выздоровления больного.
После установки она выполняет функцию мышцы, практически заменяя её, и используется в случаях, когда естественная мышечная связка не способна выдерживать давление внутренних органов. Её фиксируют, не накладывая швы, в момент, когда внутренние органы вправлены в брюшную полость.
При открытой полостной операции необходим широкий разрез, позволяющий свободно проникнуть к воротам грыжи. Операция проводится под местным наркозом. Преимущество полостной операции в том, что сетку можно установить более точно и снизить риск смещения в дальнейшем. Недостатком является сложный период восстановления и косметический дефект на месте операции.
Лапароскопическую операцию проводят под общим или спинальным наркозом. Через небольшие проколы вводятся специальные инструменты и под наблюдением проводятся все необходимые манипуляции. Такие операции проводят опытные хирурги высокой квалификации.
К положительным моментам можно отнести быстрое восстановление, отсутствие или незначительные болевые ощущения и низкую вероятность занесения инфекции. Лапароскопическая операция занимает значительно меньше времени, чем открытая.
Для того чтобы в послеоперационный период не возникло осложнений, хирург должен установить сетку правильно. Принципы установки сетки для грыжи заключаются в следующем:
- сетка закрепляется между мышечно-апоневротическими тканями, чтобы не допустить её смещения;
- эндопротез не должен соприкасаться с подкожно-жировой клетчаткой;
- при смешанных операциях не используется не рассасывающаяся сетка;
- для крепления макропористой сетки не используются мультифламентные нити.
После установки сетки для грыжи пациент достаточно быстро восстанавливается. Если сравнивать результаты операции с установкой сетки и без неё, то в первом случае есть ряд преимуществ:
- высокие положительные результаты исхода операции, в дальнейшем практически исключается рецидив;
- нет аллергической реакции и отторжения организмом;
- надёжное закрывание грыжевых ворот: сетка надёжно фиксирует отверстие по всему периметру, после чего оно обрастает соединительными тканями;
- после установки имплантат практически неощутим пациентом и не влияет на его движения, не создаёт дискомфорт;
- реабилитационный период длится менее полугода. Пациент после операции выписывается на вторые сутки;
- у больного нет ощущений дискомфорта, боли, натяжения тканей.
Восстановительный период зависит от вида операции. При лапароскопии он занимает значительно меньше времени. Пациент 3-4 дня находится под наблюдением врача. В течение двух недель после операции пациент может заниматься привычными делами, через полгода после операции снимается ограничение по физическим нагрузкам, а через 8 месяцев – начать заниматься спортом.
При открытой операции на заживление швов уходит достаточно много времени. Первые 5-7 дней требуется наблюдение врача, перевязки, обработка швов. Дополнительно может назначаться медикаментозное лечение. Восстановительный период длится около полугода, в течение которых пациенту рекомендуется поднимать груз весом до 5 кг, ограничивать любые физические нагрузки и заниматься силовыми видами спорта.
После операции грыжи с установкой сетки могут возникнуть некоторые осложнения. Наиболее частые из них:
- нагноение швов. Требуется лечение у хирурга, вскрытие гнойников, назначается курс антибиотиков;
- боли в послеоперационный период. Назначаются обезболивающие средства;
- кровотечение. Применяются лекарственные препараты или требуется дополнительная операция;
- отторжение сетки для грыжи. Индивидуальная реакция организма, при которой требуется удалить имплантат.
Грыжи повторно возникают у 2-10% пациентов. Причины их возникновения зависят от различных факторов. В некоторых случаях это ошибка врача, но в основном это невыполнение послеоперационных рекомендаций пациентами.
Возможные причины повторного появления грыжи:
- ошибочно выбранная операционная тактика, погрешности в процессе операции;
- чрезмерные физические нагрузки;
- заболевания, сопровождающиеся кашлем;
- нагноение в месте операции;
- запоры;
- избыточный вес пациента, склонность к ожирению;
- несоблюдение рекомендаций врача.
Операции по усечению грыжи с установкой эндопротеза сейчас практикуются очень широко. Материал для изготовления сетки становится всё более совершенным. Пациент по согласованию с врачом может сам выбрать наиболее подходящий вариант сеточки. От её качества и от опыта врача во многом зависит качество дальнейшей жизни пациента.
источник
. Что уж о женщинах говорить!» Степан Л. Вот так эмоционально описывает свое состояние бывший пациент нашего медцентра Бест Клиник — Степан Лигунов. Следует отметить, что он абсолютно прав — многие люди, получив паховую грыжу испытывают панику и мечтают побыстрее избавиться от неприятной проблемы. Чем опасна паховая грыжа и нужна ли операция Первый вопрос, волнующий пациентов с паховой грыжей: действительно ли необходимо хирургическое вмешательство. Еще им интересно (особенно женщинам) будет ли больно и останутся ли после операции шрамы. Чтобы ответить на вопрос о необходимости операции, следует разобраться с диагнозом — что же представляет из себя паховая грыжа. Причин.
. Лапароскопия предполагает минимум швов, обычно по одному на прокол. Имплант. Это небольшая сеточка из специального синтетического материала, заменяющая собой мышцы. Через некоторое время имплант «врастает» в ткани. Размер и плотность материала зависят от параметров грыжи и других факторов. Доктора в хороших клиниках используют качественные импортные импланты, так как они быстро приживаются и выдерживают любые нагрузки. Результаты лапароскопии. Общая реабилитация после лапароскопии проходит очень быстро. Если грыжа была небольшой, то пациент может уйти домой через несколько часов. Как было сказано выше, на местах проколов у пациентов остаются маленькие шрамы. Они не требуют перевязок и быстро заживают. Риски при удалении паховой грыжи лапароскопическим м.
Дошла до флеболога Ноги не беспокоили не отекали не болели… с лета/осени стала замечать вену на правой ноге – то есть то нет… дошла до врача Дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей – говорит оперировать надо Берите моё заключение и топайте на консультацию к профессору который все расскажет про госпитализацию и операцию… Вот так сразу? Назначил пить два месяца детралекс два раза в день и компрессионное бельё Как то я не хочу оперироваться Изучаю вопрос Посоветуйте знающие.
У меня ударно) Вчера съездила на рынок, потом забрала с почты чайник-ой, и красивишный! бесшумный, дети в восторге, что в чай не надо лед добавлять. Потом ночером квасили чан капусты) А сегодня я вымыла все окна в квартире (9 двухстворчатый и 3 балконные двери), не осилила только окна на большом балконе) сетки оконные вымыла, все шторы перестирала. Вот только последние шторы повесили. Сидим с мужем крымское вино пьем) А у вас что хорошего?
Нужна информация о лечении. Насколько реально вылечить без операции. И какие симптомы обычно. Что-то у меня их очень много и не совсем ясно, грыжа это или что-то еще плюсом
Моей тете, 68 лет, должны делать полостную операцию — удалять матку и яичники. После операции она, наверно, будет какое-то время нуждаться в уходе. А примерно какое время? День, два, больше? Мне бы понять, на сколько дней мне отпрашиваться с работы, и какие это будут дни. Сразу после такой операции ее привезут в палату или отправят в реанимацию? В реанимацию меня к ней пустят ухаживать или нет? Посоветуйте, пожалуйста, если кто знает, что-то я в растерянности.
Беременность с помощью ЭКО: как рожать?
. Сегодня подсаживают всего 1–2 эмбриона, и вероятность, что беременность наступит, очень велика. А значит, эта процедура перестала быть каким-то сверхординарным способом зачатия. Поэтому-то современные врачи перестали считать, что родить после ЭКО можно только с помощью операции, и в некоторых случаях не запрещают женщине рожать самостоятельно. Кесарево сечение — как это бывает Почему после ЭКО выполняют кесарево сечение? Надо делать операцию или нет, будет зависеть от обстоятельств, которые привели к ЭКО. Судите сами: если женщина молода и здорова, ей обычно эта процедура не требуется. Ведь такая женщина может зачать и ро.
. При стандартной пластике живота делают поперечные разрезы на уровне лобка и в районе пупка. Через них устраняются растяжение брюшных мышц и излишки жировых клеток, подтягивается кожа. Операция длится от 2 до 4 часов в зависимости от сложности. Восстановительный период. После операции устанавливают дренажи для оттока крови и раневой жидкости, заклеивают раны и надевают компрессионную повязку. Пациенту необходимо 2-3 дня провести в стационаре под наблюдением врачей. Отек и синяки сохраняются в течение 3-4 недель. Полное рассасывание швов после абдоминопластики обычно происходит за 2-3 месяца, в течение которых необходимо носить поддерживающее белье и ограничить физическую нагрузку. Результат. Окончательно оценить результат абдоминоп.
. Исправление формы груди (мастопексия) Грудь увеличивается уже с начала беременности, а в процессе грудного вскармливания становится тяжелее, кожа растягивается. При этом связки, которые поддерживают ее, уже не в состоянии справляться со своей задачей так хорошо, как раньше. Возникает птоз груди, то есть ее опущение. То, насколько заметно это будет, зависит от первоначального состояния груди до беременности и родов. Чем женщина моложе, тем ткань груди эластичнее. Чем более тренированы грудные мышцы, тем «выше» грудь. После завершения лактации грудь возвращается к прежнему размеру, но вот упругость ее часто теряется. В таком случае есть смысл обратиться к пластическому хирургу. Исправить деформацию молочной железы может мастопексия — операция по подтяжк.
Всем доброго времени суток! Попробовала намедни новую косметику Ламерель из Израиля — крем с лифтинг эффектом. Была приятно поражена — эффект быстрый и приятный (овал лица как-то подтянулся, цвет посвежел, кожа как будто из отпуска). Вот сижу ломаю голову — что делать, когда кончится- где у нас в Петербурге можно купить косметику Lamerel? Опять в Эйлат за ней лететь? Пишите, кто что знает и кто что еще пробовал из этой косметики?
Модераторы, не сносите в медицину, плиз, там никого нет, а тут полно врачей. Подскажите пожалуйста, при переломе ключицы, сложном, (я так поняла, что вдоль кости, а не поперек) хирурги сначала говорили, что не смогут без операции кость составить, а потом все же сделали без операции. Как это будет выглядеть, когда срастется? В инете выглядит чудовищно. Может, заплатить за операцию? Может, они не оперировали просто потому, что денег хотели, например? И температура 37,7 на следующий день после.
Операция на щитовитке предстоит.Бинты есть эластичные, анестезиолог сказала , что у меня ни варикоза ничего нет и наверное не надо их вообще покупать,но как доктор скажет.А доктор сказал надо именно чулки и велели ехать в определённую аптеку на другой конец Москвы, там они около 1800 стоят. и может подешевле где они есть хотя бы? *** Тема перенесена из конференции «СП: посиделки»
Поможите, люди добрые, сами мы не местные (с) Какой суммой принято благодарить врача за успешно (тттчнс) проведенную операцию? Сама операция и пребывание в б-це бесплатные (госпиталь для ветеранов, Питер), операция, как я понимаю, не из сложных (остеосинтез перелома) Спасибо заранее за любые мнения (можно на подник), ответы прочитаю только вечером *** Тема перенесена из конференции «О своем, о девичьем»
Скажите, через сколько дней их вам снимали? Мне сказали через неделю. Я расстроилась: и так уже на 2 недели откладываем отъезд на дачу из-за моих зубов, а тут еще ждать до после праздников. Спросила врача, можно ли раньше, сказал приходить в пятницу, но это пройдут только 5 дней. Думаю, очень ли это плохо. *** Тема перенесена из конференции «СП: посиделки»
девочки, кому удаляли, подскажите, вагинально кому-нибьдь делали и чем мотивировали именно этот способ? у меня миома 8 см,врач сказала, что для лапароскопии очень большая. у кого как было? и какой наркоз?
Прошу прощения, не подскажет ли кто-нибудь, насколько опасно мужчине при наличии паховой грыжи заниматься сексом и опасно ли вообще Мужчине 35, грыжа — средняя. Планируется операция по удалению. Операция несложная. Сейчас болевых ощущений серьезных не наблюдается. Всем спасибо за инфу.
Не переносите в красоту, лучше потрите. Девы, хочу липосакцию, очень хочу, так как сама не могу. скажете меньше жри ( простите за грубость), не ем я много, пью только раза 4 в день сладкий чай ( не могу не сладкий), к сладкому равнодушна, алкоголь раз в три месяца ( и это для меня часто, самое большее два бокала вина или банку пива). Не отговаривайте, просто посоветуйте где лучше ( есно мной потом будет проштудирована инфа), может кто делал ( напишите на подник, если не сложно в.
кто прошел через уход за пожилым человеком (70 лет, мужчина) с раком прямой кишки? Что есть в инете прочла, там все понятно. Операция на следующей неделе. Операция сложная, как говорят врачи, причем сама по себе сложная, даже без чета возраста и прилагающихся к нему доп.болезней. Но что нас ждет дальше? Послеоперационный период тяжел, но что конкретно, чего ждать, на что обратить внимание. как облегчить состояние? Интересует чей-нибудь опыт. Поделитесь, плиз!
Девочки. Пожалуйста подскажите может кто сталкивался..нужна операция..паховая грыжа..в какую больницу бежать? где лучше делают?? где условия? где оставят с ребенком. Мы только от врача еще не собрала все мысли в кучу..сорь :(((
. Пациентке предлагается выполнить несколько кашлевых движений, и если подтекания мочи не происходит, то операция завершена. При необходимости врач меняет силу натяжения петли. При полном выпадении матки в пожилом возрасте выполняют влагалищную экстирпацию матки (т.е. полное удаление матки через влагалище). Во время этой операции одновременно из того же доступа можно выполнить переднюю или заднюю пластику влагалища, коррекцию грыжи кишки и т. д. Профилактика опущения половых органов В конце 1940-х годов гинеколог Арнольд Кегель разработал базисную программу упражнений по развитию мышц промежности, предназначенную для лечения женщин от недержания мочи. Тренировка мышц тазового дна помогает при многих нарушениях функции мочеполовых органов не только у женщин, но и у мужчин (недерж.
У мамы узлы на щитовидке. Предлагают удалять все, вместе с щитовидкой. Подскажите, чем это грозит, что можно ждать. Можно ли обойтись без операции?
. Его можно носить поверх стерильной повязки на шве. Послеродовый послеоперационный бандаж обеспечивает поддержку мышц живота, их фиксацию, оказывая на них умеренное регулируемое давление для более быстрого их сокращения и восстановления их тонуса в послеоперационный период, тем самым обеспечивая нормализацию внутрибрюшного давления. Бандаж предохраняет от развития грыж и увеличения их размеров, стабилизирует положения внутренних органов и матки, обеспечивает родильнице более комфортные движения и ходьбу. Также бандаж фиксирует швы после операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде способствует уменьшению болей в области послеоперационного шва. Лактация . Выработка молока после кесарева сечения в целом не отличается от таковой после естественных родов, кроме сроков начала и установления лактации. После операции при надавливании на со.
Я себе такой бандаж после кесарева брала, считаю очень удачным:
Как вести себя родителям, если малышу был поставлен диагноз пупочная грыжа?
. После кесарева сечения у молодых мам часто возникает вопрос: а не разойдется ли шов, если брать младенца на руки? Действительно, после полостных операций хирурги не разрешают своим пациентам поднимать более 2 кг в течение 2 месяцев. Но как сказать такое женщине, которой предстоит ухаживать за малышом? Поэтому акушеры не рекомендуют родильницам после операции кесарева сечения в течение первого времени (2-3 месяцев) поднимать более 3-4 кг, то есть больше веса ребенка. Возможные осложнения Если в области шва на промежности или на передней брюшной стенке возникает болезненность, покраснение, появляются выделения из раны: кровянистые, гнойные или какие-либо другие, — то это говорит о возникновении воспалительных осложнений — нагноении швов или их расхождении. В этом случае необходимо обратиться к врачу.
. Важно отметить, что после этой операции сохраняются все функции молочных желез, и в дальнейшем не будет проблем с грудным кормлением. Правда, после этой операции могут остаться заметные следы от разрезов. Чаще всего они видны у людей с врожденной склонностью к образованию рубцов. В то же время у многих уже через несколько месяцев после операции трудно найти какие-то следы от операции. Иногда форма груди после похудения портится даже при изначально небольшом размере бюста. В этом случае можно прибегнуть к протезированию. Правильно подобранные имплантаты анатомической формы наполнят и приподнимут молочные железы. А в случае необходимости эту операцию можно совместить с подтяжкой. Очень часто дамы хотят не только скорректир.
. Операцию абдоминопластики можно совместить с локальной липосакцией. Ведь очень часто даже после усиленных занятий спортом и диеты вокруг пупка остается жировая подушечка. Пластика поможет избавиться от этой проблемы и заодно подтянуть кожу. Во время этой операции затрагиваются лишь кожа и жировая ткань. Но иногда бывает, что проблема заключается не столько в обвисании кожи, сколько в растяжении белой линии живота. Это полоска, проходящая посередине мышц пресса. В некоторых случаях — чаще всего во время беременности — она как бы расходится. И тогда живот будет оставаться выпуклым, несмотря на все старания. Но если восстановить целостность белой линии, он вновь станет плоским. Два в одном или два раза по одному? Иногда после слишком активной коррекц.
Были у хирурга. До этого нам ставили диагноз «пупочная грыжа». Все это время я активно закливала пластырем дочке пупок. Сегодня диагноз изменился : «пупочное кольцо закрыто, грыжа — надпупочная». И как истинный хирург наш врач с невозмутимым видом сообщил, что эта грыжа с возрастом не уходит и что со временем нужно будет оперировать. Насколько необходима операция ребенку?
. При большой давности ущемления и наличии симптомов сдавления содержимого грыжевого мешка к операции приступают немедленно без попыток консервативного лечения. Ввиду анатомических особенностей техника операции у девочек несколько проще, чем у мальчиков. При ущемленных паховых грыжах во время операции оценивают состояние ущемленного органа (петли кишки, сальника, яичника). При нарушении кровообращения в ущемленном органе проводят комплекс консервативных мероприятий, направленных на восстановление жизнеспособности последнего. При отсутствии эффекта некротизированный орган удаляют. К счастью, это случается достаточно редко: по данным зарубежных авторов, при ущемлении петли кишки проведение резекции нежизнеспособного.
Девочки, делал ли кто-нибудь операцию по удалению пупочной грыжи, где лучше ее делать и сколько стоит? Спасибо
муж перенес микрохирургическую сосудистую операцию — на коже сделали два небольших шва, см по 3 каждый. сегодня 8-й день после операции. один шов все время гноился, вчера муж пошел к оперировавшему его хирургу на это пожаловаться, а хирург. взял и снял ему швы (планировалось это мероприятие изначально на четверг). и все время твердит, что это ничего страшного, все нормально, промывайте водкой, заклеивайте стерильной повязкой. сегодня чуть раскрылся и загноился второй шов, с которым до.
Девочки, всем привет может, кто меня помнит — у меня недавно диагностировали замершую (неразвивающуюся) беременность, и вот вчера делали выскабливание. так получилось, что пока я отходила от наркоза после операции и отсыпалась (а когда проснулась, ходить было сложновато. Можно, но не особо комфортно), все врачи уже ушли — пятница, все домой уже торопятся. А ко мне никто и не пришел и ничего и не рассказал (( как со мной было и что. В понедельник — самое раннее когда скажут. но это чуть ли.
еда — обычная
больше лежать на животе, лед на низ живота
Уже решили — оперируем, уже решили где. А сколько времени может занять послеоперационное восстановление, до момента чтобы уже можно было в сад идти? Как у ваших деток было?
Как быстрее привести себя в форму после кесарева
источник
Сдал одну из последних переведенных глав книги Шайна про его здравый смыл в хирургических осложнениях.
Хотелось бы услышать мнение коллеги и почтенных обывателей: страшно или нет?
Вы можете судить о ценности хирурга по тому , как он оперирует грыжу .
Долгие годы операции по поводу грыж считались « простыми процедурами для резидентов первого года обучения », и в больших хирургических центрах их обычно ставили в конце операционного списка – с очевидными результатами ( Рис . 15.1). Но на самом деле хирургия грыж никогда не была простой , поскольку 3D анатомия грыжи создаёт трудности её восприятия , а большая вариабельность типов грыж и способов оперирования делает процедуру относительно сложной . Сегодня мы наблюдаем процветание « герниологов » и « герниологических центров », и во многих местах операции по поводу грыж в большинстве случаев выполняются только « экспертами ».
Поскольку грыжи являются весьма распространенной патологией , осложнения их хирургического лечения наблюдаются довольно часто . Хотя большинство этих осложнений являются « небольшими », новые хирургические подходы и техники оперирования внесли с собой нестандартные и иногда тяжёлые осложнения .
“ Ушивание грыжи подобно сексу. вы должны делать так , как лучше всего для вас , с минимумом неудовлетворённости после ”.
Анализ результатов и определение осложнений зависит от наших ( и пациентов ) ожиданий . Для определения операции по поводу грыжи « успешной » мы ожидаем выздоровление пациента с минимальными трудностями и безрецидивное существование на всю его жизнь .
Рис . 15.1. « Док , вы обещали , что я через неделю после такой маленькой операции смогу свозить семью в Диснейленд . »
Осложнения после герниорафии бывают ранние , связанные с вмешательством , и отдалённые , включающие хроническую боль , позднюю инфекцию и неспособность пластики пройти тест временем . Помните : то , что мы считаем незначительным или даже ожидаемым послеоперационным состоянием , в глазах больного является осложнением значительным , инвалидизирующим или даже разрушительным . С нашими усилиями сделать хирургию грыж лишённой осложнений за счёт внедрения новых материалов и техник оперирования мы должны остерегаться создания новых осложнений , которые были неведомы нашим хирургическим предкам .
Вариабельность в хирургии грыж
Сам термин « хирургия грыж » вводит в заблуждение в силу огромной вариабельности его составляющих . Показания к операции , техника её и , разумеется , осложнения широко варьируют в зависимости локализации грыжи , размера и других характеристик . Ради простоты дискуссии мы будем по возможности держаться общих положений , но некоторые ситуации заслуживают специального рассмотрения .
Подавляющее большинство грыж наблюдаются в паховой области , но хирурги часто имеют дело с грыжами средней линии живота , такими как пупочная и эпигастральная , или инцизионная , а также латеральными грыжами – поясничными или Спигелевыми . Различия в хирургическом подходе , технике и используемых материалах ассоциируются с широким различием возникающих осложнений , как по типу , так и по тяжести .
Протезирующие материалы составляют основу современной герниорафии . В то время как использование местных тканей всё ещё широко практикуется в особых ситуациях , таких как инфицирование , или по финансовым соображениям , частота рецидивов неизмеримо выше после беспротезных пластик – это справедливо даже для очень маленьких пупочных грыж ! Применение сеток , однако , ассоциируется со специфическими осложнениями , наиболее частым из которых является инфекция . Сморщивание сетки ( meshoma — мешома ), хроническая боль ( meshalgia — мешалгия ) и эрозия сетки в прилегающие структуры , например , в мочевой пузырь или кишку ( приводящая к инфекции и фистулизации ), являются серьёзным осложнением и часто требует ре — операции . Может потребоваться удаление сетки , что является большим хирургическим вмешательством . Когда сетка помещается интраперитонеально – что обычно выполняется при лапароскопической герниорафии инцизионных / вентральных грыж – применяются специальные « противоадгезивные » сетки , однако реальная ценность различных барьеров развития спаек представляется много меньше , чем это рекламируется .
Предложенные хирургические доступы для ушивания одного типа грыж также довольно широко вариабельны . Арсенал разностороннего грыжевого хирурга должен включать различные варианты хирургического доступа , открытого или лапароскопического , трансабдоминального и экстраперитонеального , передней или задней ( преперитонеальной ) пластики , и в каждом варианте можно найти различную тактику , как , например , применение сетки , мобилизация местных тканей и закрытие грыжевого дефекта и , разумеется , различные уровни расположения сетки относительно структур брюшной стенки . Должно быть очевидным , что характер осложнений будет широко варьировать в зависимости от избранного операционного доступа . Повреждение кишечника , которое может быть распознано во время или – пройдя незамеченным – после лапароскопической операции , является опасным осложнением , которое фактически никогда не наблюдается при открытой экстраперитонеальной герниорафии . С другой стороны , в последнем случае большие серомы и гематомы наблюдаются много чаще , нежели после первого варианта . Избирательный подход , базирующийся на типе грыжи ( размер , локализация ) и опыте хирурга , должен обеспечивать минимальную вероятность осложнений .
Не будучи на самом деле никогда « простой », ушивание первичной односторонней , маленькой или среднего размера , паховой грыжи у молодого и крепкого пациента является прототипом хирургии низкого риска , которая должна привести к хорошему результату при минимальных осложнениях и высоком
показателе успеха . Избежание осложнений со стороны операционной раны и достижение прочного ушивания грыжи путём безопасной хирургической процедуры , которая обеспечит раннее возвращение к нормальной ежедневной активности – вот что является нашей целью .
Лапароскопически или открыто ?
Вероятно , это один из наиболее дискутабельных вопросов в современной хирургии грыж , выбор нелёгок . Множество факторов влияют на принятие решения , если хирург хорошо владеет обоими доступами . Анализ риска и пользы не всегда легко сделать . Помните : цифры в литературе редко отражают результаты из « реальной жизни ». Хотя лапароскопия может обеспечить « лёгкий » послеоперационный период , преимущества её перед открытым доступом могут оказаться незначительными , особенно если учитывать потенциальную тяжесть осложнений . Знание местных и персональных результатов и опыта является обязательным для правильного выбора .
Лапароскопическое ушивание пупочной грыжи подобно проходу к центру Земли для посадки семян вблизи поверхности .
Rolando Ramos Первичное ушивание или имплантация сетки ?
Хотя укрытие грыжи сеткой является ключевым в снижении частоты рецидивов , есть некоторые специфические осложнения , связанные с этим методом , поэтому иногда ( например , при инфицировании раны ) предпочтительнее безопасное завершение операции без сетки с принятием повышенного риска рецидива грыжи . Основным риском использования инородного тела является инфекция . Назначение антибиотиков с целью профилактики является стандартом лечения (!), особенно если хирургический разрез располагается над местом имплантации сетки . Когда риск развития инфекции операционной раны значителен – например , при операции по поводу ущемленной грыжи с некрозом кишки , требующим её резекции — большинство хирургов будет избегать имплантации сетки ; особенно , при наличии активного воспаления окружающих тканей .
К сожалению , не существует совершенной методики герниорафии ( несмотря на нередкие публикации некоторых авторов о нулевом проценте рецидива – никогда не верьте нулевому проценту у кого бы то ни было ! ). Рецидивы возможны как после открытой , так и после лапароскопической герниорафии , после закрытия дефекта местными тканями или имплантации сетки , вскорости после операции или через много лет . Есть пациенты с неоднократными рецидивами грыж , представляющие собой существенный вызов хирургам .
По сравнению с первичной герниорафией , операции при рецидивах грыжи всегда более сложные и дают большую частоту послеоперационных осложнений – включая повторный рецидив . Помните : не всякая рецидивная грыжа нуждается в операции : бессимптомное небольшое выбухание у старого и хилого пациента лучше оставить в покое . ( Это относится , разумеется , и к первичным грыжам . ),
Оперирование через рубец от предыдущей операции создаёт большие трудности распознавания анатомии , повышает возможность повреждения структур семенного канатика ( пересечение семявыносящего протока , повреждение сосудов канатика ), также существенен недостаток прочных окружающих тканей для
герниопластики . Рекомендуется выбрать иной хирургических доступ , избегая склерозированных тканей или ранее имплантированную сетку . Этого можно достичь лапароскопически после предыдущей открытой операции , а также наоборот — открытой операцией после предыдущей лапароскопической герниорафии .
Гигантские грыжи – результат длительно существующих грыж , которые не были оперированы в ранней стадии , а первоначальные причины воздержания от операции — опасения возможных осложнений . Рецидив грыжи , преклонный возраст и многочисленные сопутствующие заболевания – обычные характеристики пациентов , страдающих гигантскими грыжами . Кроме необходимости закрытия обширного дефекта брюшной стенки , хирург также должен поместить содержимое грыжевого мешка обратно в брюшную полость , где оно уже потеряло своё место за много лет . Повышение внутрибрюшного давления , приводящее к дыхательной недостаточности , часто является лимитирующим фактором для выполнения этой трудной процедуры . Героические меры , такие как растяжение брюшной стенки с использованием предоперационного пневмоперитонеума , или даже резекция внутренних органов ( например , избыточной толстой кишки ), были опубликованы – но будьте осторожны ! Эти меры могут привести к таким катастрофическим осложнениям , которых лучше избегать . Некоторые грыжи просто неоперабельны , и вы имеете право воспротивиться настойчивости пациента и направить его вашему другу — авантюристу ( или лучше — врагу ).
источник
Stefan Stremitzer 1 , Thomas Bachleitner-Hofmann 1 , Bernhard Gradl 1 , Matthias Gruenbeck 1 , Barbara Bachleitner-Hofmann 2 , Martina Mittlboeck 3 and Michael Bergmann 1
World Journal of Surgery 2010, v.38(8):1270–1278
Инфицирование сетки после протезирования грыж – серьёзное осложнение, которое обычно лечат удалением имплантата. Цель исследования – определить факторы риска, связанные с инфицированием сетки и оценить эффективность консервативной раневой терапии в сохранении инфицированной сетки.
Мы провели ретроспективный анализ 476 последовательно оперированных пациентов с послеоперационными грыжами, которым имплантировали сетку с 1 февраля 2000 по 28 февраля 2005 в нашем институте.
У 31 из 476 (6,5%) больных развилась глубокая раневая инфекция с вовлечением имплантированной сетки. Мультивариантный анализ показал, что только время операции – значимый фактор риска, связанный с инфицированием сетки ( p = 0.0038). В 17 (55%) случаях из 31 инфицированную сетку удалось сохранить благодаря консервативным мероприятиям. Наблюдали существенную связь между типом использованной сетки и возможностью её сохранения в условиях инфицирования. Консервативная терапия позволила сохранить 100% инфицированных полиглактин/полипропиленовых сеток, только 20% полипропиленовых и 23% PTFE /полипропиленовых сеток ( p 0.0001). Ни у одного пациента с сохранённой сеткой не было рецидива грыжи в месте операции.
Продолжительность операции – единственно значимый фактор риска, связанный с инфицированием сетки при послеоперационных грыжах. Консервативная терапия целесообразна при инфицировании рассасывающихся сеток, как полиглактин/полипропилен. Инфицирование не рассасывающихся сеток, как PTFE /полипропилен или чистый полипропилен, как правило, требует их раннего удаления.
Глубокая раневая хирургическая инфекция ( SSI ) после имплантации сетки при послеоперационной грыже – серьёзный вызов обоим – больному и хирургу. Многие авторы рекомендуют удаление инфицированной сетки, если инфекция не может быть полностью ликвидирована консервативными мероприятиями и/или антибиотикотерапией 1. Однако, удаление сетки, как правило, приводит к рецидиву грыжи, которая потребует аутопластики или повторной установки сетки, если на это хватит смелости [1, 4, 5]. Поэтому спасение инфицированной сетки без её удаления весьма желательно. Количество наблюдений, когда удалось сохранить инфицированную сетку, невелико 8. Цель этого исследования – определить факторы риска, связанные с инфицированием сетки, и оценить эффективность консервативной раневой терапии в сохранении имплантата.
Мы провели ретроспективное исследование всех п/о абдоминальных грыж, прооперированных с 1 февраля 2000 по 28 февраля 2005 в отделении хирургии Медицинского Университета Вены, Австрия. У пациентов, которым был установлен сетчатый протез, изучены анамнез, возраст, индекс массы тела, тип и размеры грыжи, наличие диабета, приём стероидов, курение. Детали самой операции включали год её выполнения, продолжительность, квалификацию хирурга, хирургическую технику, дополнительные интраоперационные процедуры, тип и размеры сетки, вид шва, интра- и послеоперационную антимикробную терапию, интраоперационное промывание 250-500мл раствора перед закрытием раны и дренаж. Кроме того, в сыворотке крови изучали уровень креатинина и альбумина. Сравнивали все эти данные у больных с инфицированной и не инфицированной сеткой в плане идентификации потенциальных факторов риска нагноения раны.
Выполняли под общей анестезией. Размеры грыжи измерял оперирующий хирург во время вмешательства. Интраоперационный статус определяли по категориям, согласно критериям Национальной академии Наук [9], 465 операций признаны чистыми (98%) и 11 (2%) – чисто-загрязнёнными. Первую перевязку проводили, как положено, на 2-й день. Швы снимали на 10-14.
Лечение и документирование инфицирования сетки
У всех больных диагностика SSI базировалась на таких клинических симптомах, как покраснение, отёк, местная гипертермия, отделение гноя. Нагноение классифицировали согласно установки Центра контроля и профилактики заболеваний: SSI 1 (поверхностная), SSI 2 (глубокая раневая), SSI 3 (межорганная и полостная) [10]. В случае инфицирования швы снимали, гной направляли на посев, назначали антимикробную терапию. Больных лечили согласно рекомендациям Европейской ассоциации лечения ран, используя периодически смену повязок, промывание ран дезинфектиками, абсорбентами с оставлением повязок, содержащих серебро [11]. При диаметре раны более 2 см применяли вакуум-терапию. Вторичное закрытие раны не использовали, придерживаясь концепции открытого лечения ран и опасаясь реактивации инфекции. Антибиотики применяли рутинно, ориентируясь на результаты посева.
Всего за указанный период прооперировано 1188 больных с грыжами живота. 478 (40,2%) поставлен протез, остальным выполнена аутопластика. Показанием к аллопластике были грыжи размерами более 4 см или рецидивные грыжи. Метод размещения сетки выбирал хирург сам. Из 478 у 369 (77,2%) была срединная грыжа. У 107 (22,4%) грыжа локализовалась в другом отделе живота. У 161 (33,7%) мы ставили сетку по поводу рецидивной грыжи. Двоих больных (0,4%) исключили из исследования из-за недостатка данных. Всего 96% больных наблюдали в среднем 44 месяца (в диапазоне от 1 до 116мес).
Серому наблюдали у 10 (2,1%) из 476 больных, в то время, как у 31 (6,5%) развилось глубокое нагноение раны ( SSI 2) с вовлечением сетки. Не было больных с внутрибрюшным и межорганным нагноением ( SSI 3). У больных с инфицированной сеткой размеры раны были ≤2 cm у 47.1%, 2–10 cm у 23.5%, 10–20 cm у 17.6%, and >20 cm у 11.8% больных. Среднее время до клинической атаки инфекции после операции составило 12 дней (2-42 дня). С момента нагноения раны назначали антибиотики широкого спектра на 7-14 дней, которые регулировали согласно антибиотикограмме (Табл.1).
Таблица 1. Бактериальный спектр.
Бактериальный спектр
Количество обследованных больных
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Peptostreptococci, Staphylococcus epidermidis
Факторы риска инфицирования сетки
Продолжительность операции – единственный фактор, влияющий на опасность инфицирования. Она нарастает статистически значимо каждые 15 минут. Такие факторы, как размеры грыжи, операция по поводу рецидива, дополнительные вмешательства во время грыжесечения, тип шва, дренаж, промывание раны, антибиотикопрофилактика, квалификация хирурга статистически значимо не отличались у больных с инфицированием сетки и без оного. Кроме того, у больных с нагноением не было существенной разницы в сравнении больных с чистыми ранами (6,5% или 30 из 465) или чисто-загрязнёнными (9,1% или 1 из 11). Касательно операционной техники, открытая операция более предрасполагала к инфицированию, чем лапароскопический доступ (7 против 0%), однако, эта разница статистически не значима.
Эффект консервативной терапии для сохранения инфицированной сетки
С того момента, как стало ясно, что удаление инфицированной сетки сопровождается увеличением продолжительности заболевания и вероятности рецидива, мы стали размышлять, можно ли сохранить сетку консервативными мероприятиями? Ключевым моментом стало использование вакуумной системы при ранах более 2см. Сетку удалось сохранить у 17 из 31 больных (55%), у остальных 14 (45%) пришлось удалить. Средняя продолжительность консервативной терапии составила 81 день (разброс=24-213).
Факторы, от которых зависит сохранение сетки
Безусловно, эти факторы нужно оценивать у больных – кандидатов на сохранение инфицированной сетки, выявляя тех, у кого её нужно удалять рано. Поэтому мы анализировали демографические и хирургические факторы у этих больных.
Все 13 инфицированных полиглактин-полипропиленовых сеток удалось сохранить консервативным лечением (100%). И только 3 из 13 политетрафлюороэтиленовых/полипропиленовых сеток (23%) и 1 из 5 полипропиленовых (20%)( p 0.0001). Больные, которым проводили п/о антибиотикопрофилактику имели значительно большую вероятность удаления сетки на фоне инфекции. Среди первичных грыжесечений удалось сохранить 71% сеток, и лишь 20% — среди рецидивных ( p 0.019).
Влияние «кривой обучения» на сохранение сетки
Консервативное лечение инфицированной сетки зависит от специальных приёмов, установленных в нашей клинике. Среди пациентов, пострадавших от инфицирования сетки, 4 оперированы в 2000, 3 – 2001, 8 – 2002, 4 – 2003, 12 – 2004, соответственно. Число сохранённых сеток составило 0% в первые два года и увеличивалось до 38, 75, 92% в последующие годы ( p 0.0001). Это говорит о том, что по мере увеличения опыта возрастает число сохранённых сеток.
Рецидив грыжи при сохранённой сетке
В среднем через 30 месяцев ни у одного больного с сохранённой инфицированной сеткой не возник рецидив грыжи. Ни у одного не было повторной атаки инфицирования.
В данном сообщении мы обсуждаем проблему сохранения инфицированной сетки. При ретроспективном анализе 476 грыжесечений нам удалось сохранить имплант в 55% (17/31) случаев инфицирования. Все 100% инфицированных полиглактин-полипропиленовых сеток удалось сохранить консервативным лечением. Большинство политетрафлюороэтиленовых/полипропиленовых сеток и чисто полипропиленовых сеток пришлось удалить ввиду неэффективности консервативной терапии. Такая разница может быть объяснена относительно большими размерами пор у рассасывающихся сеток (2-5мм), в сравнении с полипропиленовыми (1-2 мм). Большие поры способствуют лучшему прорастанию в частично рассасывающуюся сетку окружающих тканей [12], лучшей миграции лейкоцитов в сетку и очищению в случае инфицирования. При использовании PTFE протез инкапсулируется фиброзными тканями, которые делают его менее доступным для клеток, обеспечивающих иммунитет, сохраняя инфекцию [13]. Улучшению миграции лейкоцитов также может способствовать 50% растворение галактиновой составляющей сетки, что происходит за 60-70 дней. Именно для таких сеток эффективна вакуум-терапия ( VAC ) даже при больших размерах ран. Это рутинный компонент для лечения больших или глубоких ран. VAC чрезвычайно ценно для удаления гнойного раневого содержимого из раневых щелей и сжатия раны в процессе её лечения и стимуляции регенерации 17. Сегодня это ведущий метод лечения гнойных ран, особенно в случае присутствия сетки. Кроме того, VAC – чрезвычайно ценный метод для амбулаторных больных с осложнёнными ранами, требующими длительного лечения.
Хотя VAC -терапия стоит примерно €60–70/день, исследования, сравнивающие лучшие методы терапии ран, считают, что этот вид лечения экономически наиболее эффективен [20]. Для профилактики напрасного консервативного лечения в случаях инфекции мы рекомендуем раннее удаление сетки у больных с не рассасывающимся имплантатом и открытое ведение раны. Более того, мы не рекомендуем затягивать консервативное лечение при инфицировании сетки у больных, оперированных по поводу рецидивных грыж, ибо сохранить сетку, по нашему опыту, в этой ситуации достаточно трудно. Мы полагаем, что эти больные имеют худшие шансы на заживление раны без удаления сетки, из-за большого количества фиброзной ткани в зоне операции. Также, инфицированные остатки после первой операции, как, например, не удалённые лигатуры.
Наши данные показывают, что успех консервативной терапии зависит от опыта – сетки удаляли, как правило, в первый год исследования, когда не было опыта консервативной терапии. Это доказывает тот факт, что число сохранённых сеток составило 0% в первые 2 года и 38, 75, и 92%, соответственно, в последующие. Кроме того, частота использования polyglactin / polypropylene сеток выросла от 1% в первый год до 4, 12, 51, 61 и 75% — в последующие. Это также, наряду с увеличением опыта, оказало влияние на вероятность сохранения сеток в период исследования.
Ясно, что лучший способ борьбы с инфицированием сеток – предотвращение его. Традиционные факторы риска инфицирования ран в общей хирургии включают в себя продолжительность операции, гипоальбуминемия, индекс массы тела, хронические обструктивные заболевания лёгких, стероиды, диабет и др. [ 21-26 ] . Наш анализ показал, что продолжительность операции имеет первостепенное значение, любые усилия в этом направлении оправданы. Поэтому мы предлагаем операцию как можно раньше, пока грыжа мала.
Интересно, что больные с дренажом, промыванием раны перед ушиванием или антимикробной профилактикой имеют большую склонность к инфицированию сетки. Хотя эта тенденция статистически не достоверна. Мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков при аллопластике – это бессмысленно.
В заключении, консервативное лечение инфицированной сетки возможно, хотя и продолжительно. Успех вероятен при использовании частично рассасывающейся сетки.
1. Szczerba SR, Dumanian GA (2003) Definitive surgical treatment of infected or exposed ventral hernia mesh. Ann Surg 237(3):437–441
2. Jezupors A, Mihelsons M (2006) The analysis of infection after polypropylene mesh repair of abdominal wall hernia. World J Surg 30(12):2270–2278; discussion 2279–2280
3. Fawole AS, Chaparala RPC, Ambrose NS (2006) Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh. Hernia 10(1):58–61
4. de Vries Reilingh TS, van Geldere D, Langenhorst B et al (2004) Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques. Hernia 8:56–59
5. Langer C, Schaper A, Liersch T et al (2005) Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience. Hernia 9:16–21
6. Steenvoorde P, de Roo RA, Oskam J et al (2006) Negative pressure wound therapy to treat peri-prosthetic methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after incisional herniorrhaphy. A case study and literature review. Ostomy Wound Manage 52(1):52–54 [review]
7. Kercher KW, Sing RF, Matthews BD et al (2002) Successful salvage of infected PTFE mesh after ventral hernia repair. Ostomy Wound Manage 48(10):40–42, 44–45
8. Peterson S, Henke G, Freitag M et al (2001) Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: predictive factors and clinical outcome. Eur J Surg 167(6):453–457
9. National Academy of Sciences/National Research Council (1964) Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. Ann Surg 160(Suppl 2):1–132
10. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al (1999) Guideline for the prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 20(4):250–278
11. European Wound Management Association (2006) Position document: management of wound infection. Available at http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2006/English_pos_doc_2006.pdf. Accessed 11 November 2009
12. Pascual G, Rodrígeuz M, Gomez-Gil V et al (2008) Early tissue incorporation and collagen deposition in lightweight polypropylene meshes: bioassay in an experimental model of ventral hernia. Surgery 144(3):427–435
13. Bellón JM, García-Carranza A, García-Honduvilla N et al (2004) Tissue integration and biomechanical behaviour of contaminated experimental polypropylene and expanded polytetrafluoroethylene implants. Br J Surg 91(4):489–494
14. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI (1997) Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 38(6):553–562
15. Argenta LC, Morykwas MJ (1997) Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experiences. Ann Plast Surg 38(6):563–577
16. Timmers MS, Le CS, Banwell P (2005) The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion. Ann Plast Surg 55:665–671
17. Greene AK, Puder M, Roy R et al (2006) Microdeformational wound therapy: effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilitated patients. Ann Plast Surg 56(4):418–422
18. Kamolz LP, Andel H, Haslik W et al (2004) Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiences. Burns 30(3):253–258
19. Saxena V, Hwang CW, Huang S et al (2004) Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 114(5):1086–1096; discussion 1097–1098
20. Nord D (2006) Cost-effectiveness in wound care. Zentralbl Chir 131(Suppl 1):S185–S188
21. Haridas M, Malangoni MA (2008) Predictive factors for surgical site infection in general surgery. Surgery 144(4):496–501
22. Neumayer L, Hosokawa P, Itani K et al (2007) Multivariable predictors of postoperative surgical site infection after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 204(6):1178–1187
23. Gaynes RP, Culver DH, Horan TC et al (2001) Surgical site infection (SSI) rate in the United States, 1992–1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis 33(Suppl 2):S69–S77
24. Leong G, Wilson J, Charlett A (2006) Duration of operation as a risk factor for surgical site infection: comparison of English and US data. J Hosp Infect 63:255–262
25. Peersman G, Laskin R, Davis J et al (2006) Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty. HSS J 2:70–72
26. Olsen MA, Lefta M, Dietz JR et al (2008) Risk factors for surgical site infection after major breast operation. J Am Coll Surg 207(3):326–335
Повсеместное внедрение синтетических материалов для пластики грыж живота позволило существенно снизить частоту рецидива заболевания, но привело к появлению новых, ранее неизвестных осложнений, одно из которых связано с инфицированием сетки и формированием свищей, обусловленных присутствием в ране инородного тела. Профилактика инфицирования имплантата, тактика при глубоком нагноении раны, несущей сетку – важная задача современной герниологии, обсуждаемая в статье австрийских хирургов. И хотя концепция возможности сохранения сетки, строго в зависимости от вида имплантируемого материала, представляется мне весьма спорной, работа основана на большом числе наблюдений и содержит целый ряд нюансов, важных деталей в работе хирурга, из которых, собственно, и складывается наша профессия.
источник