Пищевод грыжа под что это такое

Грыжа пищевода (ГПОД) – выпячивание нижнего отдела пищеводного отверстия диафрагмы, через которое начинают сдвигаться и пищевод, и верхний отдел желудка.

Это провоцирует рефлюкс (обратное перемещение желудочного или кишечного содержимого), воспаление тканей ЖКТ, пептическую язву и рубцовый стеноз (сужение просветов). Все перечисленные осложнения опасны, поэтому самостоятельным лечением в домашних условиях заниматься нельзя.

При появлении симптомов грыжи надо пойти к гастроэнтерологу, который составит план медикаментозной терапии или направит к хирургу.

Если у человека наблюдается грыжа пищевода, симптомы и лечение нужно определять как можно скорее. Но заболевание невозможно выявить без помощи специалиста, так как оно бывает нескольких видов.

В медицине выделяют три основных формы пищеводной грыжи в виде:

аксиальной или скользящей формы. Диагностируется в 90% от всех случаев. В данной ситуации кардия находится выше того места, где она должна располагаться;
укороченного пищевода. Причина кроется во врожденной аномалии. Зачастую сочетается со скользящим типом грыжи. Может возникать и в результате воспалительного процесса или травмирования стенок пищевода;
параэзафагельной формы. Диагностируется в 5% от всех случаев с ГПОД. Кардия не изменяет свое первоначального положения. При нарушении возникает расширение пищеводного отверстия. Через него проходит желудок.

Определить тип болезни можно только тщательного обследования.

Диафрагмальная грыжа пищевода может быть диагностирована как у взрослого, так и у совсем маленького ребенка. У новорожденного может быть выявлена врожденная грыжа пищевода, которая обусловлена короткой пищеводной трубкой и рядом других дефектов внутриутробного развития желудочно-кишечного тракта.

Возможность развития грыжи пищевода у человека взрослого обуславливает действие следующих групп факторов:

изменение (уменьшение) эластичности и прочности мышечной и соединительнотканной структуры диафрагмы;
продолжительное и значительное увеличение давления внутри брюшной полости;
изменение моторной функции пищеводной трубки.

Изменения главной дыхательной мышцы, точнее соединительнотканного кольца, окружающего пищевод и обеспечивающего герметичность грудной и брюшной полости, человеческого организма связаны с возрастными особенностями (уменьшение эластичности связочного аппарата и снижение мышечной силы отмечается у большинства людей среднего и пожилого возраста); рядом заболеваний, наследственным фактором.

У человека может присутствовать патология нервной системы, определяющая нарушения иннервации диафрагмы и, соответственно, повышающая вероятность развития грыжи пищевода. Подобные процессы отмечаются также у ослабленных астенизированных людей, пациентов с определенными наследственными заболеваниями (синдром Марфана).

В нормальных условиях давление внутри брюшной полости превышает таковое в грудной. При определенных условиях давление еще больше повышается и органы внутри брюшной полости оказывают существенное давление на диафрагму. В месте наименьшего сопротивления – соединительнотканное кольцо в области пищеводного отверстия – формируются ворота для грыжи пищевода. Значительное увеличение давления внутри брюшной полости отмечается при:

повторяющихся эпизодах рвоты;
непрекращающемся кашле (ХОЗЛ, астма, рецидивирующий бронхит);
асците;
патологической и физиологической беременности;
значительных физических нагрузках (поднятии тяжестей);
ожирении 3-4 степени.

Изменение моторики пищевода – одна из весомых составляющих грыжи пищевода. Наибольшее значение имеют дискинезия по гипермоторному типу, то есть сопровождающиеся избыточными движениями пищевода в верхних его отделах. В этом случае пищевод как будто подтягивается вверх – формируется грыжа пищевода. Такая ситуация может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением сочетанной патологии ЖКТ. К таким ситуациям относится, например, триада Сайнта (дивертикулез толстой кишки, холецистит, грыжа пищевода) и триада Кастена (та же грыжа пищевода, язвенная болезнь, холецистит).

Выше указанные возможные причины грыжи пищевода не обязательно приводят к формированию этого заболевания, но значительно повышают риск его развития.

На первой степени недуг обычно себя никак не проявляет. Болеть грудная область начинает только тогда, когда формируется большое отверстие и через него проходит часть желудка.

Постепенно грыжа пищевода дает о себе знать и проявляется следующими симптомами в виде:

Изжога, возникающая натощак или после еды, при нахождении в лежачем положении. Усилить изжогу может наклон тела вперед;
Чувство нехватки воздуха;
Ночью наблюдается повышенное выделение слюны, приступы кашля сопровождаются ощущением удушья.
Дисфагию. Её характеризуют как появление затруднений при перемещении как твёрдой, так и жидкой пищи по пищеводу. Такой признак проявляется
сильнее при употреблении горячей или холодной еды, а также во время быстрого её поглощения;
Болевые ощущения. Это наиболее характерный признак болезни. Боль может возникать внезапно, очень сильно. Места возникновения – за грудиной, «под ложечкой», в подреберье с левой стороны. Могут значительно усиливаться при физических нагрузках, движении;
Затрудненное глотание, ощущение комка в горле. При попытке «проглотить» его болевые ощущения могут нарастать, создавая неприятные ощущения за грудиной;
Срыгивание, отрыжка горьким воздухом, она может производиться как воздухом, так и пищей. По её завершению, самочувствие больного улучшается;
Хриплость голоса. Её появление объясняется выбросом части содержимого желудка в полость рта и гортань;
Кашель. Он появляется из-за защемления блуждающего нерва. Он часто сочетается с атаками удушья и отклонениями в сердечном ритме;
Икоту. Она может быть достаточно продолжительной, что доставляет немало неудобств больным;
Жжение языка. Отмечается достаточно редко из-за попадания в рот желудочного содержимого.

У некоторых заболевших может внезапно повышаться давление, появиться осиплость голоса.

Одним из опасных осложнений считается ущемление грыжи. Этот процесс возникает не только при длительном течении заболевания, но и при появлении первых признаков.

На защемление грыжи указывают:

внезапные резкие или стреляющие боли в нижнем участке груди;
болезненные ощущения, распространяющиеся на лопатку или ключицу. Их усиление наблюдается при повышенной перистальтике кишечного тракта. Болевой синдром проявляется достаточно сильно, что нередко приводит к шоковому состоянию;
рвотные позывы, которые не прекращаются в течение длительного времени;
сильное вздутие живота и повышенное газообразование.

При возникновении такой симптоматической картины необходимо в срочном порядке вызывать Скорую помощь и госпитализировать больного в больницу.

В числе основных осложнений, которые провоцируют грыжи ПОД, выделяют следующие состояния:

гастрит, а также язва в области той части желудка, в которой расположена грыжа (порядка 8% случаев);
анемии, кровотечения (до 20% случаев);
инвагинация пищевода либо внедрение в грыжевой мешок его нижней части;
укорочение пищевода (при кардиаэзофагеальных грыжах);
пролапс (т.е. ретроградное выпадение) в пищевод слизистой желудка (осложнение, отмечаемое в очень редких случаях);
ущемление грыжи (самое серьезное осложнение, провоцируемое данным образованием).

Характерная для грыжи пищевода скрытность и неспицифичность некоторых симптомов, часто приводит к тому, что пациенты теряют время и безуспешно лечатся от других заболеваний. Это может быть опасным, всё, что связано с диагностированием внутренних органов требует не только участия профессионалов, но и специального медицинского оборудования. Диагностика грыжи пищевода достаточна проста. Врач назначает ряд исследований и на основе полученных результатов подтверждает либо исключает наличие патологии.

Из инструментальных исследований для точности диагноза могут понадобиться данные:

Рентгенологического исследования. Без этой процедуры подтверждение диагноза почти невозможно. Обследование назначают всем больным с подозрениями на грыжу. Исследование позволяет оценить состояние внутренних органов. При проведении могут выявиться язвы, сужения и воспалительные процессы в пищеводе. Этот метод диагностики считается достаточно эффективным. Неинформативным он становится только в случаях фиксированных патологий, когда грыжа локализуется около пищевода. В таких случаях проводят РН–метрию.
Фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). С помощью фиброгастроскопа врач исследует пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Диагностическая процедура назначается практически всем, кто страдает болезнями кишечника и желудка. Если при опросе пациент указал хотя бы один из характерных симптомов, прохождение ФГДС становится обязательным при диагностике.
РН–метрия пищевода и желудка. Исследование назначают с целью определения регулярности заброса в пищевод содержимого желудка. Для определения кислотообразующей желудочной функции исследуют желудочный сок. Процедуру проводят на специальном оборудовании. Через нос пациенту вводят зонд и устанавливают накожный электрод. Все изменения регистрируются на блоке, закреплённом на ремне. Данные обрабатываются с помощью компьютера и специальных программ.

Все диагностические исследования проводят натощак. Больному рекомендуют отказаться от курения и перестать принимать лекарственные препараты, которые могут отразиться на результатах.

Как лечить грыжу пищевода, может сказать только врач. Не стоит доводить до появления серьезных осложнений. Если человек ощущает дискомфорт в грудной клетке, то нужно посетить доктора, иначе начнутся необратимые процессы.

На начальных стадиях лечение осуществляется в домашних условиях и подразумевает:

прием лекарственных препаратов;
выполнение лечебной гимнастики;
соблюдение строгой диеты;
применение народных способов.

Начинают лечение грыжи пищевода всегда с консервативных мероприятий. Пациенту рекомендуют нормализовать вес, отказаться от использования тесных поясов и ремней. Спать следует с приподнятым головным концом. Питаться нужно часто, небольшими порциями, включать в рацион достаточное количество клетчатки.

Медикаментозная терапия направлена на предупреждение и лечение главного осложнения – ГЭРБ. Для этого используются ингибиторы протонной помпы в постепенно снижающихся дозировках курсом до двух месяцев, с последующим переходом на кратковременный курс антацидов. В лечение обязательно включают прокинетики (домперидон).

Оперативное лечение грыжи пищевода показано при развитии тяжелых форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; торпидного рефлюкс-эзофагита, не поддающегося консервативному лечению; пищевода Баррета (предраковое состояние, появляющееся на фоне ГЭРБ).

Выше были описаны механизмы возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С учетом их можно представить рекомендации, соблюдение которых помогает уменьшить риски обострений:

После любого приема пищи следует минимум 1,5-2 часов не ложиться. Исключается и полулежачее положение на креслах.
Стоит избегать наклонов. По возможности, обуваться лучше с использованием табурета и подставки для ног. Мытье полов – с применением швабры, исключающей глубокие наклоны.
Слишком большие тяжести должны быть исключены. В период ремиссии допустимо переносить небольшой вес, но обязательно перед едой или спустя 40-60 минут после приема пищи.
Сон рекомендуется на кровати с приподнятым изголовьем. При необходимости можно воспользоваться второй подушкой, но лучше, если это будут подставки под ножки кровати. Так удастся полностью приподнять головной конец кровати, а не только голову.
Избыточный вес, метеоризм, постоянные запоры, упорный кашель – все те болезни, при наличии которых не получится эффективно лечить грыжу пищевода. Избавление от заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление позволит снизить частоту обострений грыжи.
Некоторые лекарственные препараты способствуют расслаблению сфинктера и усугублению симптомов. Их использование при грыже пищевода следует ограничить: Нифедипин, Дилтиазем, Аспирин, Диклофенак.

Лечение грыжи пищевода без операции включает прием следующих препаратов:

Лечение Н-2-блокаторами гистаминовых рецепторов (Низатидин, Циметидин, Роксатидин, Фамотидин). Они уменьшают выделение кислоты, что защищает пищевод от повреждения.
Прием антацидных лекарств (Ренни, Топалкан, Маалокс, Гастал, Релцер, Альмагель) или ингибиторы протонной помпы (Омез, Эманера, Рабепразол, Дексрабепразол, Омепразол, Эзомепразол). Связывают кислоту из желудка, уменьшают ее раздражающий эффект, устраняют симптомы грыжи (в том числе изжогу и боли).
Лечение прокинетическими препаратами (Цизаприд, Мотилиум, Эглонил, Метоклопрамид). Они не допускают рефлюкса, нормализуют моторику пищевода.

В случае развития сопутствующих осложнений желудочно-кишечного тракта пациенту могут назначаться дополнительные методы лечения. Например, если осложненная грыжа пищеводного отдела сопровождается внутренним кровотечением, то назначаются кровоостанавливающие и антианемические лекарства.

Повышение внутрибрюшного давления могут спровоцировать механические повреждения пищевода. Всё это сопровождается непроходимостью кишечника и хроническими запорами. Корректировать эти состояния можно с помощью правильного питания. Диета при грыже пищевода — очень важная составляющая консервативного лечения. Её назначают и в тех в случаях, когда пациента готовят к операции. Цель диеты — снизить кислотность желудочного сока и защитить слизистые желудка и пищевода.

Питание должно быть дробным. Лучше всего принимать пищу маленькими порциями в течение всего дня. Последний приём за 3 часа до сна.

Продукты не должны раздражать стенки пищевода и вызывать изжогу. Запрещается употребление очень горячей и, наоборот, слишком холодной пищи. Из рациона исключаются продукты, вызывающие расстройства желудка и вздутие живота.

При грыже пищевода рекомендуются:

К запрещённым продуктам относятся:

Кисломолочные продукты;
Овощные супы;
Отварная рыба;
Лёгкие каши;
Нежирное мясо;
Свежие овощи и фрукты (груши, персики, бананы).

Жирное мясо, сало;
Выпечка;
Соевые продукты;
Бобовые;
Острое, солёное, копчёное;
Цитрусовые, кислые яблоки, капуста, сырая свекла;
Грубые каши;
Орехи и семечки;
Чёрный хлеб;
Приправы, пряности;
Шоколад;
Газированные напитки;

Лечебный рацион и следование диете положительно сказывается на самочувствие и состояние больного. Риск развития осложнений, опасных для здоровья, значительно снижается.

Методы нетрадиционной медицины облегчают симптомы грыжи и предотвращают возникновение её осложнений.

Самое простое средство — чай из ромашки или мяты, устраняющий жжение в горле. Неприятные ощущения исчезнут, если выпивать по чашке напитка после еды.
Избавит от дискомфорта и раствор яблочного уксуса. Его готовят из 100 мл воды и 2 ч. л. фруктового компонента. Липовый мёд усилит эффективность полученного состава.
Слизистая успокоится под действием настоя из 300 мл воды и 1 ч. л. морковных семян. Смесь необходимо довести до кипения, но не варить. Пить в тёплом виде 1 раз в день после завтрака. Курс лечения — месяц.
При обострении болезни можно съесть горсточку миндаля.
Изжога пройдёт под воздействием имбиря.

Народные средства помогают вылечить болезнь, но только лёгкой степени и на начальной стадии. Их приём необходимо согласовывать с лечащим врачом.

Операция при грыже пищевода может быть проведена как открытым, так и лапароскопическим доступом. Среди хирургических методов лечения наибольшее распространение получили оперативные вмешательства, которые направлены на ушивание грыжевых ворот и укрепление диафрагмально-эзофагеальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (гастропексия), ликвидацию гастроэзофагеального рефлюкса (фундопликация), восстановление острого угла Гиса.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж пищевода являются сопутствующие патологии, которые способны стать причиной тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (например, хронические сердечно-сосудистые болезни в стадии декомпенсации).

Поскольку параэзофагеальные грыжи пищевода встречаются сравнительно редко, тактика лечения данной формы заболевания отработана меньше. В целом отдается предпочтение хирургическому лечению таких грыж (в первую очередь у пациентов молодого и среднего возраста). Лицам преклонного возраста, особенно при наличии осложнений, рекомендуется коррекция образа жизни (в частности, ограничение некоторых видов физической активности) и соблюдение диеты (исключение из рациона продуктов, способствующих развитию метеоризма) с целью уменьшения риска ущемления грыжи.

В целях предотвращения развития грыжи пищевода рекомендуется:

своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию данной патологии;
регулярные профилактические обследования лиц, относящихся к группе риска;
отказ от вредных привычек;
рациональное питание;
укрепление мышц передней брюшной стенки;
избегание чрезмерных физических нагрузок.

При своевременной диагностике и правильно подобранном лечении прогноз для жизни благоприятный. После проведенного хирургического лечения грыжи пищевода рецидивы случаются крайне редко.

У меня что только нет! И грыжа пищевода тоже присутствует! Узнала случайно! С ней еще не обращалась к докторам! Не дошло до нее! Боюсь! Страшно! Первые симптомы грыжи проявились при беременности! А уже прошло 26 лет! И вот только года4 назад мне объявили диагноз! Боли мучают в области желудка, об изжоге я уже и не говорю! Засыпаю с ней и просыпаюсь с ней! Кошмар! Тошнота, иногда рвота! Недругу не пожелать! Настройте меня, люди добрые! Боюсь! Трусиха! Каждый год по больницам лежу! Надоело страсть!

источник

Грыжа пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальная грыжа) – это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором происходит смещение начального абдоминального отдела пищеварительной трубки в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.

Грыже пищевода подвержены лица преклонного возраста, в возрастной группе до 40 лет патология диагностируется в 10% случаев, а у лиц старше 70 лет – в 70%. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Грыжа пищевода чаще регистрируется в развитых странах, что, предположительно, связано с пищевыми привычками. У пациентов с гастроэнтерологической патологией грыжи пищевода выявляются в 6 раз чаще, чем у остальных.

Пациентам с грыжей пищевода, род деятельности которых связан с длительным пребыванием в сидячем положении, рекомендуется сменить работу.

Нижний пищеводный сфинктер (кардия) разделяет пищевод и желудок и препятствует забрасыванию химически агрессивного желудочного и дуоденального содержимого в пищевод. Одностороннему движению пищевого комка способствует и угол Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок). Дистальная часть пищевода фиксируется диафрагмально-эзофагеальной связкой, которая также препятствует перемещению кардиального отдела желудка в грудную полость при продольном сокращении желудка. Удержанию пищевода в нормальном положении способствуют поддиафрагмальная жировая прослойка и естественное расположение органов брюшной полости.

Грудная и брюшная полости разделены диафрагмой, которая состоит из мышц, фиброзной ткани и имеет куполообразную структуру. Сквозь отверстия в диафрагме проходят пищевод, кровеносные сосуды и нервы. В левой части диафрагмы расположено пищеводное отверстие, которое в норме соответствует наружному размеру пищевода. При расширении пищеводного отверстия часть анатомических структур, которые в норме расположены под диафрагмой, выпячиваются в грудную полость.

Причинами грыжи пищевода являются ослабление связочного аппарата, который фиксирует кардиальный отдел желудка, и повышение внутрибрюшного давления.

К факторам риска относятся:

генетическая предрасположенность;
нарушение моторики желудочно-кишечного тракта;
избыточный вес;
хронический метеоризм;
частые запоры;
беременность (особенно повторная);
чрезмерные физические нагрузки;
сильный длительный кашель при хроническом обструктивном заболевании легких, бронхиальной астме и пр.;
асцит;
неукротимая рвота;
крупные новообразования брюшной полости;
дисплазии соединительной ткани;
травмы живота;
химические или термические ожоги пищевода;
преклонный возраст;
неправильная осанка.

К распространенным признакам грыжи пищевода относится изжога, которая появляется после еды, при резкой смене положения тела, а также в ночное время суток.

В зависимости от анатомических особенностей выделяют следующие формы грыжи пищевода:

скользящая (осевая, аксиальная) – свободное проникновение дна желудка, кардии и абдоминальной части пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и самостоятельное возвращение в брюшную полость;
параэзофагеальная – дистальная часть пищевода и кардия расположены под диафрагмой, часть желудка смещается в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода;
смешанная;
врожденный короткий пищевод – длина пищевода не соответствует высоте грудной клетки, при этом часть желудка расположена над диафрагмой в грудной полости, нижний пищеводный сфинктер отсутствует.

Скользящие грыжи пищевода в зависимости от смещаемого участка подразделяют на тотальножелудочные, субтотальные, кардиофундальные или кардиальные.

Параэзофагеальные грыжи пищевода могут быть антральными или фундальными.

Клиническая картина полиморфна и зависит от формы и размеров грыжи.

Зачастую грыжи пищевода никак не проявляют себя или имеют слабо выраженные клинические симптомы. Тяжелое течение свойственно грыжам пищевода больших размеров, при которых в заднее средостение проникает большая часть желудка и кишечник.

Основным проявлением грыжи пищевода служит болевой синдром. Болевые ощущения могут отмечаться в области сердца, левом подреберье, эпигастральной и межлопаточной области, распространяться по ходу пищевода, при этом боль обычно усугубляется сразу после приема пищи (особенно при переедании), физических нагрузках, наклонах туловища, и стихает при принятии горизонтального положения тела. В ряде случаев боль имитирует приступ стенокардии. Примерно в 35% случаев у пациентов с грыжей пищевода наблюдаются пароксизмальная тахикардия и экстрасистолия.

Сильные боли, которые возникают у части пациентов после приема пищи, могут становиться причиной появления отвращения к еде и, как следствие, снижения массы тела вплоть до истощения.

К распространенным признакам грыжи пищевода относится изжога, которая появляется после еды, при резкой смене положения тела, а также в ночное время суток. Другие симптомы: рвота (часто с примесью крови), эпизоды задержки дыхания во сне, периодический цианоз кожных покровов, затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (может провоцироваться приемом холодной или горячей пищи, быстрой едой, психологическими факторами), боль и жжение в языке, охриплость голоса, продолжительная икота, кашель, выбухание левой части грудной клетки, ощущение распирания в подложечной области, отрыжка. Ночные регургитации, которые обычно возникают при грыжах пищевода средних размеров, могут становиться причиной развития трахеобронхита, аспирационной пневмонии. Срыгиванию пищи, как правило, не предшествует тошнота, сокращения желудка при этом также отсутствуют. Содержимое желудка забрасывается в ротовую полость за счет сокращений пищевода, а при смене положения тела может изливаться наружу.

При сдавливании грыжевого мешка (ущемлении грыжи) отмечаются постоянные тупые или интенсивные схваткообразные боли за грудиной и в подложечной области, иррадиирующие в межлопаточную область. При этом выраженность и иррадиация боли зависят от того, какая часть пищеварительного тракта оказалась ущемленной в грыжевых воротах, а также от состояния ущемленного органа.

Причинами грыжи пищевода являются ослабление связочного аппарата, который фиксирует кардиальный отдел желудка, и повышение внутрибрюшного давления.

С прогрессированием патологического процесса нарастают нарушения запирательной функции кардии, что приводит к появлению признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У пациентов с грыжей пищевода может наблюдаться анемический синдром, обусловленный скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода.

Примерно треть небольших грыж пищевода, не имеющих выраженных клинических проявлений, являются случайной диагностической находкой во время обследования по другому поводу.

Основные методы диагностики грыжи пищевода – рентгенологическое исследование и эзофагогастродуоденоскопия. В ходе эндоскопического обследования обнаруживается неизмененный пищевод, вокруг его нижней части в такт дыхательным движениям ритмично смыкается диафрагма. Визуализируется кардиальный отдел желудка, который циркулярно выбухает в просвет пищевода. Однако указанные признаки могут быть следствием рвотных движений, обусловленных проведением эндоскопа через глотку, это становится причиной ошибочного диагностирования грыжи пищевода. Таким образом, эзофагогастродуоденоскопия в большинстве случаев позволяет установить только заброс содержимого желудка в пищевод.

У пациентов с гастроэнтерологической патологией грыжи пищевода выявляются в 6 раз чаще, чем у остальных.

Рентгенологическое исследование при подозрении на грыжу пищевода осуществляется в несколько этапов. Вначале проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, при этом регистрируется тень пищевода, расположение газового пузыря желудка и куполов диафрагмы. Далее – рентгенография пищевода и желудка с введением рентгеноконтрастных веществ в вертикальном положении. На данном этапе оценивается скорость прохождения рентгеноконтрастного препарата по пищеварительной трубке и скорость опорожнения желудка. После этого проводят рентгенографию в горизонтальном положении тела пациента и с опущенным головным концом. У клинически здоровых лиц обратного перемещения контраста в пищевод не наблюдается, а при наличии грыжи пищевода отмечается гастроэзофагеальный рефлюкс. Затем пациент возвращается в вертикальное положение с дальнейшим исследованием положения газового пузыря, наличия или отсутствия рентгеноконтрастного вещества в пищеводе.

Для подтверждения диагноза может понадобиться маномертия пищевода, в ходе которой оценивается состояние нижнего сфинктера, его способность к расслаблению при глотании, обнаруживаются эпизоды расслабления вне акта глотания.

Для обнаружения латентного кровотечения прибегают к анализу кала на скрытую кровь.

Для дифференциации грыжи пищевода с другими заболеваниями могут понадобиться ультразвуковое исследование, компьютерная или магниторезонансная томография, электрокардиография, общий и биохимический анализ крови. Дифференциальная диагностика проводится с поражениями нервов грудного отдела спинного мозга, состояниями, сопровождающимися эзофагитом, релаксацией (чаще расслаблением левого купола) или параличом купола диафрагмы, синдромом Сейнта, стенокардией, инфарктом миокарда, новообразованиями пищевода.

Лечение грыжи пищевода обычно начинается с консервативных мероприятий. Пациенту рекомендуется избегать ношения тесных ремней и поясов, спать с приподнятым головным концом, а при необходимости – нормализовать массу тела.

Пациентам с грыжей пищевода показано соблюдение щадящей диеты и режима дробного питания.

Медикаментозное лечение грыжи пищевода в первую очередь направлено на предотвращение развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В этих целях применяются ингибиторы протонной помпы в постепенно снижающейся дозе курсом до двух месяцев с последующим переводом пациента на антацидные препараты. По показаниям в схему лечения могут включаться прокинетики.

Консервативное лечение впервые обратившихся пациентов с грыжей пищевода, как правило, проводится стационаре, где тщательное обследование больного провести легче, чем в амбулаторных условиях. При развитии рецидива медикаментозная терапия начинается в амбулаторных условиях, а госпитализация показана только в случае неэффективности проводимого лечения.

При лечении грыжи пищевода на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) в первую очередь определяется и корректируется ведущая патология.

В случае развития тяжелых форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, торпидного рефлюкс-эзофагита, не поддающегося консервативной терапии, пищевода Баррета пациентам показано хирургическое лечение.

После проведенного хирургического лечения грыжи пищевода рецидивы случаются крайне редко.

После курса лечения пациенту показано диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога с целью профилактики, своевременного выявления и коррекции рецидивов заболевания, а также предотвращения развития осложнений. Профилактическое обследование проводится амбулаторно не реже двух раз в год.

Трудоспособность пациентов с грыжей пищевода обычно ограничена. Больному следует избегать деятельности, связанной с чрезмерным физическим напряжением и наклонами туловища. Пациентам с грыжей пищевода, род деятельности которых связан с длительным пребыванием в сидячем положении, рекомендуется сменить работу.

Пациентам с грыжей пищевода показано соблюдение щадящей диеты и режима дробного питания. Последний прием пищи должен происходить не позднее, чем за 3 часа до отхода ко сну. Из рациона исключаются продукты, способные механически или физически раздражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, способствующие газообразованию, развитию запора (жирные, жареные, острые, копченые блюда, спиртные и газированные напитки, крепкий чай и кофе, молоко, капуста, горох, вареные яйца, виноград). В рацион следует включать достаточное количество клетчатки, нежирные сорта мяса и рыбы, печеные яблоки без кожуры. Пищу рекомендуется отваривать, тушить или запекать.

Грыжа пищевода может осложняться развитием язв пищевода, пептической язвы желудка, пищеводного или желудочного кровотечения, перфорации пищевода, рубцового сужения пищевода, рефлюкс-эзофагита (катарального, эрозивного или язвенного), ущемления грыжевого мешка в грыжевых воротах, рефлекторной стенокардии (особенно у лиц преклонного возраста), рака пищевода.

Примерно в 35% случаев у пациентов с грыжей пищевода наблюдаются пароксизмальная тахикардия и экстрасистолия.

Сильные боли, которые возникают у части пациентов после приема пищи, могут становиться причиной появления отвращения к еде и, как следствие, снижения массы тела вплоть до истощения.

В целях предотвращения развития грыжи пищевода рекомендуется:

своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию данной патологии;
регулярные профилактические обследования лиц, относящихся к группе риска;
отказ от вредных привычек;
рациональное питание;
укрепление мышц передней брюшной стенки;
избегание чрезмерных физических нагрузок.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Пищевод человека – длинный мышечный орган, который проходит из грудной полости в брюшную через отверстие в диафрагме (это основная мышца, которая регулирует дыхание). Если отверстие диафрагмы расширяется, то органы живота получают свободный доступ в грудную клетку и перемещаются туда – это грыжа пищевода. Другие названия патологии: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальная грыжа.

Болезнь ухудшает качество жизни человека; вызывает боли в животе, отрыжку, изжогу, затруднения дыхания, нарушение сердечного ритма и другие неприятные симптомы. Также недуг может привести к осложнениям со стороны сердца, легких, кишечника. А длительный заброс в пищевод кислого содержимого увеличивает шанс развития рака пищевода (если болезнь не лечится более 10 лет, риск онкологии увеличивается в 8 раз).

Хорошая новость: медикаментозное лечение грыжи пищевода и соблюдение диеты вылечивают патологию. К операции прибегают крайне редко.

Читайте далее – полный обзор болезни.

Пищеводная грыжа развивается из-за врожденных или приобретенных причин.

Единственная врожденная причина – короткий пищевод, из-за которого часть желудка изначально находится в грудной полости.

Приобретенные причины обычно возникают у людей старше 60 лет, но могут развиваться и раньше. Всего их тринадцать:

ослабление связок пищевода из-за возраста;

уменьшение объема, веса и функции печени (атрофия);

резкое похудение, при котором рассасывается жировая клетчатка под диафрагмой;

асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости);

многоплодная беременность, при которой меняется взаиморасположение органов живота;

некоторые физические нагрузки (подъем тяжестей, приседания);

нарушение моторики пищевода;

ожоги пищевода горячей пищей или химическими веществами (при проглатывании кислот и щелочей);

хронические заболевания, при которых нарушается нормальная двигательная активность желудка, начальных отделов тонкой кишки, желчного пузыря;

травмы живота без повреждения целостности кожных покровов.

Пищеводная грыжа бывает трех видов: околопищеводной (параэзофагеальной), осевой (аксиальной) и скользящей.

А – нормальное состояние пищевода, Б – скользящая грыжа пищевода, В – осевая грыжа пищевода, Г – параэзофагеальная грыжа пищевода

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

В грудную полость выходят (и располагаются возле пищевода) 3 органа:

сальник (тонкий участок жировой ткани, который покрывает кишечник).

Смещение желудка через пищеводное отверстие по вертикальной оси. Так может смещаться желудок полностью, его большая часть или только верхняя часть. Органы, составляющие грыжу, «ходят» из одной полости в другую. При этом органы находятся в грыжевом мешке – тонкой оболочке из соединительной ткани.

В 5–50% случаев у данных грыж полностью отсутствуют клинические проявления патологию обнаруживают случайно (при проведении УЗИ, рентгена брюшной или грудной полости).

Основные симптомы грыжи пищевода:

Боль в животе (по статистике и отзывам пациентов – это наиболее частый симптом):

чаще всего локализуется «под ложечкой», но может располагаться в области пупка или иметь «опоясывающий» характер (отдавать в спину);
усиливается после еды и при принятии горизонтального положения;
ослабевает после глубокого вдоха, рвоты, отрыжки;
отдает в спину, между лопатками;
обычно боль ноющего характера; но если в процесс включается солнечное сплетение, то она становится жгучей и купируется при наклоне туловища вперед.

Отрыжка кислым, горьким, воздухом после приема пищи.

Срыгивание после еды – появление содержимого желудка (рвотных масс) во рту без предварительной тошноты. Если до этого была боль в животе – она уменьшается.

Изжога – ощущение кислого привкуса во рту и жгущего ощущения за грудиной после еды, при наклонах, в лежачем положении, ночью.

Ощущение «кома» за грудиной, который возникает во время еды, особенно при употреблении твердой пищи. Важное отличи от других заболеваний: этот «ком» не постоянен, и исчезает вне приема пищи.

Икота – необязательный, но частый признак пищеводной грыжи.

Затруднение дыхания, боли в сердце, нарушение сердечного ритма (этот симптом как признак грыжи – актуален в комплексе с другими симптомами из этого списка).

Независимо от причины грыжи на пищеводе, болезнь может осложняться:

воспалением слизистой оболочки желудка,
кровотечениями,
укорочением пищевода,
внедрением в пищевод только слизистой оболочки желудка,
внедрением пищевода в органы грыжевого мешка,
ущемлением грыжи.

Диагноз грыжа пищевода ставит гастроэнтеролог или хирург общей практики на основании 4-х исследований:

рентгенологического исследования с приемом бария через рот;

фиброгастроскопии – исследования пищевода и желудка с помощью специального толстого «зонда» с видеосистемой;

ультразвукового осмотра органов грудной или брюшной полости;

pH-метрии – измерения уровня кислотности в пищеводе и желудке с помощью специального тонкого зонда.

Все исследования выполняются после подготовки, о которой расскажет врач.

Фиброгастроскопия – один из методов исследования пищевода и желудка. Черная трубка – фиброгастроскоп (или «зонд») с видеокамерой и подсветкой на конце

Как лечить грыжу пищевода, решают совместно гастроэнтеролог и брюшнополостной хирург. Для составления правильной методики терапии важен вид и особенности патологии (скользящая или фиксированная грыжа, нет ли ущемления органов).

Основное лечение проходит в домашних условиях и включает четыре метода:

При следующих осложнениях прибегают к хирургическому вмешательству:

ущемление грыжи;
кровотечение;
внедрение одного органа грыжи в другой;
в грудную полость попало большое количество органов, и они сдавливают сердце,

Питание должно быть частым, но дробным – чтобы пища могла беспрепятственно пройти из пищевода в желудок и далее; и чтобы пища усвоилась, а не вернулась обратно.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Продукты, которые будут задерживаться в желудке или усиливать газообразование: капусту, грибы, бобовые, жирную пищу

Продукты, которые будут повышать кислотность: алкоголь, кислые соки, жирные, острые, перченые блюда, маринады

Каши Макароны Молочную пищу Отварные, запеченные или приготовленные на пару мясо и рыбу Подсолнечное и сливочное масла

При диафрагмальной грыже используют 6 групп препаратов:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Нейтрализуют избыток соляной кислоты в желудке

Помогают восстановить правильное направление движения пищи по пищеварительному тракту

Уменьшают выработку соляной кислоты в желудке

Действуют, как и препараты предыдущей группы, но побочных эффектов меньше

Нейтрализуют желчные кислоты, если они «забросились» в желудок

Для лечения пищеводной грыжи выполняйте специальную гимнастику для укрепления и расслабления мышц передней стенки живота. Примеры упражнений:

Исходное положение (ИП): лежа на правом боку, голова и плечи – на подушке. Вдох – выпячиваем живот, выдох – расслабляем его. Через неделю таких тренировок втягиваем живот на выдохе.

ИП – стоя на коленях. На вдохе наклоняемся в стороны. В исходном положении – выдох.

Лежа на спине, выполняем повороты тела в стороны, делая вдох.

Травы, применяемые при пищеводной грыже, помогают устранить основные симптомы заболевания:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Применяют смесь из корня солодки и апельсиновых корок, настой из семян льна, чай горечавки, сок из сырой моркови и свежего картофеля.

Настой из цветов рябины, сок из ягод клюквы, в который добавляют мед и сок алоэ.

Настой из цветков ромашки, настой из семян тмина.

Травяные сборы из тысячелистника, зверобоя и сушеницы; из смеси перечной мяты, плодов фенхеля и корня валерианы

Настои из листьев сены, крушины, корня ревеня, компот из сухофруктов.

В зависимости от причины и вида грыжи проводят 4 вида операции:

ушивание пищеводного отверстия диафрагмы;

формирование из стенок желудка «муфты» для пищевода;

создание искусственного клапана в верхней части желудка;

укрепление связки между диафрагмой и пищеводом.

По отзывам пациентов и врачей, эффективное лечение для большинства – консервативное (прием медикаментов и соблюдение диеты). Операцию проводят только в крайний случаях.

На вопросы под ником Admin отвечает Галина Пивнева, высшее образование по специальности «Здоровье человека, учитель Основ Здоровья».

Мне 80 лет у меня грыжа на пищеводе подскажите пожалуйста может ли такое быть . После завтрака очень сильные головные боли .давление нормально в чем причина не может выяснить не один врач все ссылки на возраст но я уже не могу встать с постели

Здравствуйте, Любовь Михайловна. Думаю, что головные боли у вас не связаны с грыжей пищевода. Причиной могут быть отравление, интоксикация, слишком горячие или слишком холодные блюда, присутствие мигрени и пр. При головных болях проводят ряд диагностических мероприятий, например, делают УЗИ сосудов головного мозга, МРТ, чтобы выяснить, в каком состоянии сосуды и кровообращение. Конечно, может сказываться и возраст. Попробуйте принимать пищу только в теплом виде и понемногу, желательно диетическую, в виде супов, каш, кисломолочных продуктов.

Если перед едой или после приема пищи болит голова, причины могут скрываться в неправильном питании. Когда в ежедневном рационе количество мяса, животных жиров и углеводов превышает количество овощей, фруктов и злаков, начинаются проблемы со здоровьем. Организму требуется много энергии, чтобы переварить еду. Вызывать головные боли могут продукты, содержащие красители, консерванты, химические добавки: майонезы, заменители сахара, кетчупы, консервы, соленая рыба. Вам обязательно нужно употреблять оливковое масло, имбирь, шпинат, свежие овощи.

Очень прошу ответить и посоветовать,очень мучаюсь!мне 62года,может скользящая пищ.диафр.грыжа давать давящую продолжительную боль в области солнечного сплетения но и спины,а также трясёт и напрягается весь организм.за 2,5 года очень устала,ничто непомагает.

Любовь, да, такие симптомы могут быть при скользящей пищевой грыже диафрагмы. При такой грыже стенка диафрагмы ослабляется, имеет возможность свободного перемещения из брюшной полости в грудную клетку, и наоборот. При этом возникает целый комплекс различных симптомов, например, боль и жжение за грудиной (особенно, после принятия пищи), нарушение глотания, постоянный кашель, трахеит, боли в солнечном сплетении, воспаление желудка, и т. д.

Если консервативное лечение вам совершенно не помогает, значит нужно ставить вопрос об операции.

Более подробно вы можете прочитать на этом сайте, вот вам ссылка:

Теперь мне понятна причина, почему при болях появляется слабость.
Спасибо ! Очень интересная тема !

источник

Быстрый переход по странице

Многие считают, что грыжа – это образование, проявляющееся под кожей живота, в паху, или еще ниже. Действительно, так проявляются «классические» формы: пупочная, паховая, бедренная, грыжа белой линии живота.

Каждая из них имеет грыжевой мешок, содержимое, в виде петель кишечника, а также грыжевые ворота, в которых содержимое может ущемляться. Существует даже специальный раздел хирургии – герниология, изучающий оперативные способы лечения грыж, а также различные способы пластики грыжевых ворот.

Но существует грыжа, признаки которой незаметны, поскольку она полностью сформирована внутри организма — это грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (сокращенно ГПОД).

Известно, что между органами грудной клетки и органами брюшной полости существует грудобрюшная преграда – диафрагма, которая одновременно является крупной дыхательной мышцей. При ее опускании происходит разряжение вследствие появления отрицательного давления в грудной полости, и происходит вдох. При ее подъеме происходит выдох.

Интересно, что мужчины дышат именно диафрагмой, у них брюшной тип дыхания. Женщины освоили грудной тип – они дышат за счет расширения межреберных промежутков.

Сквозь диафрагму проходит пищевод, и в ней существует специальное отверстие, которое так и называется – пищеводное. В норме диафрагмальная мышца плотно охватывает пищевод, а при прохождении по нему пищевого комка диафрагма «пропускает» его, и снова сужается отверстие.

В том случае, если тонус диафрагмы низкий, а давление в брюшной полости высокое, то через это расширенное отверстие в грудную полость может «выдавить» пищевод, и даже край желудка. Таким образом, это неполная грыжа, поскольку отсутствует грыжевой мешок.

Зато есть ворота – это отверстие в диафрагме, и содержимое – часть дна желудка, которое называется иногда сводом (fundus et fornix).

Несмотря на одну и ту же локализацию, грыжи возникают от различных причин. К числу наиболее распространенных можно отнести:

Патологические изменения связочного аппарата, который прикрепляет соустье между пищеводом и желудком к отверстию диафрагмы. Часто это нарушение возникает еще во время внутриутробного периода развития;
Возрастные изменения. Связки начинают терять эластичность, точно так же, кК старый амортизатор становится жестким;
Заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит;
Астеническое телосложение;
Ситуации, при которых возникает резкое повышение внутрибрюшного давления. К ним относится хронический запор, эпизоды неукротимой рвоты, подъем тяжести, либо неадекватно высокие спортивные нагрузки, например, при тяжелой атлетике;
Беременность, особенно повторная, и тяжелые самопроизвольны роды;
Травмы живота и груди;
Приступы длительного кашля (астма, хронический бронхит);
Хронические болезни пищевода, нарушающие его моторику (ахалазия, дивертикулез, дискинезии), стеноз, рубцовая деформация, например, после ожогов.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть классифицирована по степеням развития:

При первой, самой легкой степени, в грудную полость поднимается отдел пищевода, который в норме находится в брюшной полости (абдоминальный). Размеры отверстия при этом не позволяют желудку подняться вверх, он остается на месте;
При второй степени верхний полюс желудка уже появляется в отверстии;
При третьей (самой тяжелой степени) значительная часть желудка, иногда вплоть до его привратника, переходящего в 12-перстную кишку, перемещается в грудную полость.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени, как правило, может протекать с незначительной симптоматикой или вовсе бессимптомно. Для нормализации ситуации и перемещения абдоминального отдела пищевода на место, чаще всего не требуется операция: вполне достаточно методов консервативного лечения.

Как было сказано выше, признаки ГПОД при первой, и даже второй степени заболевания могут не определяться вовсе. В крайнем случае, пациент испытывает легкий дискомфорт.

Всего так протекает около 50% всех случаев. Конечно, это происходит оттого, что большинство из них приходится именно на легкую форму патологического процесса.

Если же у пациента существуют жалобы, то симптомы ГПОД чаще всего проявляются так:

Возникают приступы болей. Чаще всего, они сопровождают прием пищи, носят тягостный, спазматический характер. Локализуются в эпигастральной области, но могут отдавать и между лопаток, иногда симулируя обострение хронического панкреатита;
В редких случаях боли локализуются за грудиной. В пожилом возрасте это очень напоминает приступ ишемии миокарда и поэтому может быть назначен нитроглицерин, который, конечно, не поможет;
Характерным симптомом этого заболевания, особенно при тяжелом течении, является сдавливание сердечной сорочки (перикарда) выпячиванием желудка. В результате возникают различные варианты аритмии;

Заподозрить грыжу позволяет связь болей с приемом пищи, либо они возникают после еды, а также эпизодов повышения давления в брюшной полости.

Боли усиливаются после натуживания при опорожнении кишечника, при кашле, чихании, после приступов тошноты и рвоты, и даже после глубокого вдоха. Характерным симптомом при грыже является усиление боли при наклоне вперед.

Характерное усиление боли ГПОД фото

Вторая группа симптомов связана с нарушением работы желудочно-кишечного тракта. Их называют симптомами желудочной диспепсии и относят:

Отрыжка воздухом, кислым, или тухлым, в зависимости от кислотности желудочного содержимого;
Чувство изжоги, горечь во рту;
Возникает ночная регургитация. Так называют срыгивание пищей, особенно при горизонтальном положении. Особенно часто этот симптом возникает если пациент отправился спать после сытного ужина;
Возникает дисфагия – затрудненное проглатывание, а также нарушение движения пищевого комка вниз, по пищеводу. Чаще всего, проявляется при «экстремальных» раздражителях – питье ледяной воды, поспешном глотании, употреблении горячей пищи, а также при торопливом заглатывании «большим глотком».

Третья группа симптомов связана с возможным раздражением длинного диафрагмального нерва: появляются френикус – симптомы:

Упорная, мучительная икота, возникает жгучая боль на корне языка, может появиться охриплость голоса.

Наконец, при осложненном течении грыжи развивается воспаление, при котором желудочный сок забрасывается в пищевод: развивается рефлюкс – эзофагит. При этом возникают эрозии и кровоточащие язвы, происходит небольшая, но постоянная кровопотеря.

Поэтому возникают лабораторные симптомы, косвенно говорящие за поражение желудочно-кишечного тракта: появляется анемия, возникают положительные анализы на скрытую кровь в кале.

Большинство пациентов не нуждается в операции, поэтому, после консультации абдоминального хирурга, они возвращаются к врачу – гастроэнтерологу, у которого и лечат ГПОД. Основными задачами терапии являются:

Предупреждение развития рефлюкс-эзофагита, как самого частого осложнения;
Купирование симптомов воспаления слизистой оболочки пищевода;
Предупреждение прогрессирования степени грыжи;
Ликвидация неприятных и тягостных симптомов.

Основными принципами правильной терапии являются соблюдение режима, правильная диета и прием лекарственных препаратов.

Диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Главное в лечебном питании – уменьшить порции, поступающие в пищевод, и обеспечить термический, физический, механический и химический покой для стенки пищевода и желудка. Глотать нужно небольшими порциями, не торопясь. Пища не должна быть острой, горячей, холодной, или грубой.

Ограничивают также животные жиры, консервы, колбасы, копчености, овощи и фрукты с грубой клетчаткой, шипучие и газированные напитки. Чтобы не вдаваться в подробности, можно сказать, что диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и при язвенной болезни желудка практически одинаковые.

При соблюдении режима важно обращать внимание на следующее:

Не ложиться спать и не принимать горизонтальное положение тела раньше, чем через 3 часа после еды, приподнимать головной конец кровати;
Стараться не вызывать повышения внутрибрюшного давления. Кроме сознательного ограничения физической нагрузки, например, назначают слабительное для облегчения опорожнения кишечника;
Отказ от вредных привычек – курения и употребления алкоголя.

Лекарственная терапия и препараты

В лечении применяются спазмолитики для купирования болей, противоязвенные препараты, ингибиторы протонной помпы. При сопутствующем эрозивном гастрите назначают обволакивающие вещества, антациды, при необходимости проводят эрадикацию хеликобактерной инфекции по существующим схемам.

При сопутствующей недостаточности пищеварения используют прокинетики, ферментные препараты, облегчающие работу поджелудочной железы.

Способы хирургической коррекции

В том случае, если консервативное лечение не дало ожидаемого эффекта, то проводят удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Также показаниями к операции являются осложнения в виде кровотечений, образования гигантской язвы, появления рубцовых структур с клиникой непроходимости.

Операция – радикальное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для того чтобы предупредить рецидивы, хирургами придумано много разновидностей укрепления места грыжевого дефекта.

Например, популярностью пользуется проведение трансторакальной эзофагофундопликации. При этой операции желудок низводится вниз, восстанавливается постоянный острый угол между кардией и сводом желудка, после чего органы фиксируются специальными швами к диафрагме.

При современных методиках частота рецидивов обычно не превышает 10%, и то при недостаточном соблюдении режима в послеоперационном периоде.

Лечение ГПОД оперативным способом эффективно при второй и третьей стадии заболевания.

Уже отмечалось, что наиболее часто встречается такое осложнение, как рефлюкс-эзофагит при ГПОД, лечение которого с профилактической целью проводится в любом случае. Другими, реже встречающимися осложнениями являются:

Возникновение язв пищевода и желудка;
Рубцовое сужение, или стриктура;
Кровотечение, как острое, требующее операции по неотложным показаниям, так и хроническое;
Выворачивание слизистой желудка в пищевод (инвагинация).

Также может возникать перфорация стенки пищевода, при обширном язвенном дефекте, а также возможно ущемление и некроз части желудка. Эти осложнения ведут к развитию перитон6ита и медиастинита, с высокой летальностью при позднем обращении за медицинской помощью.

Прогноз в целом, при этом заболевании, безусловно, благоприятный для жизни и для последующего выздоровления, но с одним условием – при своевременном обращении и тщательном выполнении всех предписаний врача.

Грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита , холецистита, язвы желудка .

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком — укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана , плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем , дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления: хронические запоры , неукротимая рвота, метеоризм, асцит , тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота , тяжелая степень ожирения. По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Подъему внутрибрюшного давления может способствовать сильный и длительный кашель при хроническом обструктивном бронхите , бронхиальной астме и других неспецифических заболеваниях легких.

Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода , сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту , панкреатиту, калькулезному холециститу . Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита , эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

I степень . Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
II степень . Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
III степень . В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры — абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда .

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты , смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота , рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии . Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом . Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога , икота , боли и жжение в языке, охриплость голоса.

При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит , бронхиальная астма, аспирационная пневмония . В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита , пептических язв пищевода.

Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК , рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии , гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии , позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений — спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия , гастрокардиомониторинг , внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия .

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода .

Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода . После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит и его осложнения. Основные симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) следующие:

Жжение и боль за грудиной – наиболее частый симптом, наблюдается в той или иной степени у 90% больных. Боли могут также локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Связаны с рефлюкс-эзофагитом. Появляются сразу после приёма пищи, зависят от количества принятой пищи (особенно мучительные после обильной еды), усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне тела вперёд. Часто боли возникают ночью при горизонтальном положении или на левом боку. Облегчение наступает после приёма средств, понижающих кислотность в желудке.

Изжога (30-47%), которая усиливается после приёма острой и жирной пищи, в положении лёжа, при наклоне вперёд и вниз. Локализуется внизу грудины.

Дисфагия. Встречается у 14-30% больных. Отмечается во время приёма жидкой пищи, холодной или горячей воды, при торопливой еде. Может быть связана со стриктурой пищевода на почве эзофагита, но чаще носит рефлекторный характер.

Отрыжка воздухом или срыгивание, вздутие живота (из-за грыжи во время приёма пищи в желудок попадает много воздуха) встречается в 18-35% случаев.

Отрыжка пищевых масс во время сна – может вызвать попадание их в дыхательные пути и спровоцировать сильный кашель, сопровождаемый одышкой и страхом задохнуться, Регургитация может стать причиной часто повторяющихся бронхитов и пневмонии (чаще справа).

Боль в груди и постоянный кашель, сопровождаемый одышкой (как при астме), могут появиться при перемещении пищевода и части желудка в грудную полость, нередко боли в груди напоминают стенокардию или обостряют течение стенокардии.

Развитие анемии вследствие хронических кровотечений из поражённого отдела пищевода возникает в ряде случаев у больных ГПОД.

Известны сочетания ГПОД С другими заболеваниями органов брюшной полости (от 3 до 67%), Синдром Кастена – сочетание ГПОД, хронического холецистита и язвенной болезни ДПК, таких больных чаще всего трактуют как страдающих язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом, Триада Сента – ГПОД, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки, больных чаще расценивают как страдающих ЖКБ или хроническим колитом,

К осложнениям ГПОД относят: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка, пищевод Барретта (желудочная или кишечная анаплазия эпителия),

Для диагностики ГПОД и рефлюкс-эзофагита используют рентгенографическое и эндоскопическое исследования, 24-часовую pH-метрию, манометрию пищевода, сцинтиграфию и ультрасонографию. По показаниям применяют КТ И МРТ.

Рентгенологический метод исследования.

Применяют полипозиционную обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию. Исследование позволяет установить диагноз, уточнить локализацию грыжевых ворот, их размер, характер грыжевого содержимого, наличие сращений и составить план лечения. Исследование проводят в прямой, боковой и косых проекциях, стоя, на спине в положении Тренделенбурга, на животе, на боку, с применением компрессии живота. Исследование в горизонтальном положении с повышением внутрибрюшного давления особенно показано при небольших скользящих хиатальных грыжах. В этом случае наблюдают прямой признак недостаточности кардии – регургитацию бариевой взвеси. Выделяют прямые (смещение в средостение, выше диафрагмы того или иного отдела желудка) и косвенные (отсутствие или малые размеры газового пузыря желудка, искривление наддиафрагмального отрезка пищевода, рентгенологические признаки рефлюкс-эзофагита) признаки ГПОД.

На втором месте по информативности стоит ЭГДС, которая позволяет установить выраженность рефлюкс-эзофагита, степень укорочения пищевода и ряд других важных данных. В сочетании с рентгенологическими исследованиями ЭГДС позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%.

Внутрипищеводная рН-метрия (оптимально – 24-часовой мониторинг) позволяет выявить рефлюкс-эзофагит у 89% больных. В норме рН содержимого пищевода составляет 7,0-8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелочную среду. Изменение рН до 4,0 и ниже свидетельствует о забросе в пищевод кислого желудочного содержимого, длительное воздействие которого на слизистую оболочку пищевода является основной причиной рефлюкс-эзофагита, эрозий и язв, стриктур пищевода и метаплазии эпителия. Практическое значение имеют количество и продолжительность эпизодов рефлюкса.

Манометрический метод позволяет определить состояние нижнего пищеводного сфинктера. Считается, что если протяжённость абдоминальной его части меньше 1 см, вероятность развития рефлюкса достигает 90%.

Сцинтиграфия пищевода эффективно выявляет наличие рефлюкса. В настоящее время применяют редко.

УЗИ чаще используют для выявления сопутствующей хирургической патологии (ЖКБ, экссудативный плеврит и т.д.), а также в виде эндо-УЗИ при эзофагоскопии (состояние стенки пищевода и желудка).

Лабораторные данные неспецифичны и малоинформативны.

Хирургическое лечение ГПОД показано в следующих случаях:

выраженные клинические проявления (боль, изжога и Т. Д.);

рефлюкс-эзофагит, который не поддается консервативной терапии или провоцирует стенокардию;

развитие осложнений (дисфагия, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта);

выраженная регургитация и лёгочные осложнения;

сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции.

Цель – восстановление анатомической позиции и нормальной функции кардии. Основной принцип – ликвидация грыжевых ворот и выполнение антирефлюксной операции. Это осуществляют путём мобилизации и низведения в брюшную полость пищеводно-желудочного перехода, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и выполнения одного из видов фундопликации, которая позволяет восстановить нижний пищеводный сфинктер, зону высокого давления в нём и угол Гиса. Большинство открытых (лапаротомных, торакотомных) операций, разработанных для лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита В 40-70 годах XX В., в настоящее время практически не используют. Недостаток открытых способов коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса – их большая травматичность, особенно при трансторакальном доступе.

Современная хирургия ГПОД основана на принципах оперативных вмешательств, разработанных R Nissen (1961), М. Rossetti (1976), Collis, Toupet, Dor, Б.В. Петровским, А.Ф. Черноусовым. Основным хирургическим доступом в настоящее время стал лапароскопический, несоизмеримо менее травматичный (по сравнению с открытыми вмешательствами) при практически том же функциональном результате.

Самой распространённой является операция Nissen, который предложил для лечения пищеводной грыжи, осложнённой эзофагитом, фундопликацию 360°. Она заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, окутывающей мобилизованный абдоминальный отдел пищевода, в котором установлен зонд 30-32F1. Края желудка сшивают вместе со стенкой пищевода. Ширина манжеты – не менее 2,5-3 см. При широком грыжевом отверстии (более 3,5 см) ножки диафрагмы сшивают между собой сзади или спереди пищевода (задняя или передняя крурорафия) до нормальных размеров ПОД. При диаметре ПОД более 5 см для профилактики рецидива грыжи крурорафию целесообразно укрепить сетчатым протезом из нерассасывающегося синтетического материала. Для предотвращения соскальзывания в грудную полость желудочную манжету фиксируют отдельными швами к ножкам диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардиоэзофагеальный рефлюкс, не препятствуя прохождению пищи. В лапароскопическом варианте операцию стандартно выполняют с использованием 4-5 троакаров.

Фундопликация по Nissen-Rossetti также предполагает фундопликацию 360° с тем отличием, что желудочную манжету не фиксируют к диафрагме (профилактика икоты и болей при дыхательных движениях), но накладывают 1-2 шва между пищеводом и желудочной манжетой на стороне, противоположной от швов самой манжеты (профилактика расправления манжеты в области фундальной части желудка). Недостаток операций Ниссена и Ниссена-Розетти – скручивание пищевода по оси при проведении под ним фундального отдела желудка. Этого позволяет избежать модификация операции Ниссена, при которой производят мобилизацию первых коротких артерий желудка, задней (не покрытой брюшиной) стенки кардии и в создании манжеты задействуют переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка. Способ позволяет предотвратить ротацию пищевода и угловые натяжения, что приводит к увеличению абдоминальной порции пищевода, оптимизирует давление в нижнем пищеводном сфинктере. У пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома и частота дисфагий.

Фундопликация по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 240-270° окутывающей пищевод, оставляя свободной переднеправую её поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Применяют при небольших размерах дна желудка. Многие авторы предпочитают этот способ фундопликации по причине меньшего числа дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с операцией Ниссена). Это преимущество нивелируется в дальнейшем за счёт большего числа рецидивов рефлюксной болезни.

Фундопликация по Dor. Также предполагает парциальную фундопликацию, при этом переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального пищевода, фиксируя её к правой стенке пищевода. Данная операция малоэффективна, её используют редко в качестве вынужденной меры при невозможности полноценной мобилизации пищеводно-желудочного перехода и выполнения других видов фундопликации.

Операция Cuschieri (1991) – создание острого угла Гиса с помощью круглой связки печени, которую после частичной мобилизации от пупка проводят свободным концом под абдоминальным отрезком пищевода, подтягивая его вправо и кпереди (образуется острый угол Гиса). Используют редко в силу невысокой эффективности.

При грыжах, сочетающихся с выраженным укорочением пищевода (врожденным или вследствие эзофагита), лучшие результаты даёт операция Collis-Nissen. Операция заключается в удлинении абдоминального пищевода за счёт малой кривизны желудка с последующей гастрофундорафией (окутыванием вновь созданной из малой кривизны пищеводной трубки стенками дна желудка по типу фундопликации Ниссена).

Интраоперационные осложнения – кровотечение (из паренхимы селезёнки, печени, сосудов диафрагмы и желудка); перфорация (пищевода, желудка, плевры, тонкой кишки); повреждение стволов блуждающего нерва.

Послеоперационные осложнения – кровотечение, перитонит, кишечная непроходимость, гастростаз, транзиторная дисфагия, диарея, икота (рефлекторная, может быть связана с ушиванием ножек диафрагмы).

Поздние осложнения – стриктуры пищевода, метеоризм, рецидив ГПОД и рефлюкс-эзофагит (результат прорезывания швов ножек диафрагмы или «распускания» манжеты).

В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток. При развитии осложнений (см. выше) – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.

По свидетельству большинства рандомизированных исследований, хороший клинический эффект лапароскопических антирефлюксных операций отмечен в 78-97% наблюдений. Рецидивы заболевания наблюдаются достаточно редко (2,5-5%), особенно в незапущенных случаях. При больших ГПОД расхождение ножек диафрагмы в результате прорезывания швов наблюдается в 8-20%, при укреплении линии крурорафии сеткой этот показатель снижается до 1-3%. Транзиторная (от нескольких дней до 1 мес.) дисфагия наблюдается чаще после фундопликации 360° (5-20%), однако отдалённые результаты этих операций лучше, чем у парциальных методик.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это выпячивание органов живота сквозь физиологическое или травматическое отверстие в грудную клетку. Грыжа образуется под влиянием различных негативных факторов. Ее структурными элементами являются ворота, мешок и содержимое. Через мышечный дефект может проходить нижняя треть пищевода, желудок, тонкий или толстый кишечник. Все эти органы покрыты брюшиной, которая образует грыжевой мешок. Патология длительное время протекает бессимптомно, однако может доставлять дискомфорт больному. Своевременная диагностика – залог успеха терапии.

Аксиальная (скользящая): эзофагеальная, кардиальная (грыжа начального отдела желудка), кардио-фундальная.
Параэзофагеальная: фундальная, пилорическая, кишечная, комбинированная, сальниковая.
Гигантская: субтотальная, тотальная.
Вариант аномалии развития или травмы: укороченный пищевод I и II.

Выделяют также рентгенологическую классификацию. Разделение позволяет определить степень протрузии (провала) желудка и других органов пищеварения в грудную полость.

Степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Первая – внутрибрюшная треть пищевода находится над диафрагмой.
Вторая – к предыдущим изменениям присоединяется выпадение тела желудка в просвет диафрагмы.
Третья – полное выпадение верхнего отдела ЖКТ в грудную клетку.

Грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Фиксированная грыжа имеет стойкое положение в воротах. Нефиксированная – смещаемая. На симптомы влияют размеры выпячивания. При крупных грыжах возможно затруднение дыхания. Скользящая и параэзофагеальная ГПОД, ущемленная в воротах, вызывает симптомы острого живота.

Грыжа пищевода делится на врожденную или приобретенную. Врожденный вариант диагностируют чаще всего в детском возрасте. Причиной служит аномалия развития пищеварительного тракта.

Приобретенные грыжи пищевода характерны для пожилых пациентов. Возрастные изменения приводят к ослаблению мышечных структур и потере эластичности связок.

Кроме того, грыжу диафрагмы вызывают:

травматизация (повреждения, ушибы, ранения, травмы);
системные патологии хрящевой ткани (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, красная волчанка);
генетические заболевания (например, болезнь Дауна).

Образуется грыжа при комбинации факторов риска и патологии диафрагмы.

К провоцирующим факторам относятся состояния, при которых повышается внутрибрюшное давление:

хронический запор;
каловые камни;
обильная рвота;
вздутие;
асцит или перитонит;
поднятие тяжестей;
надсадный кашель при обструктивной болезни легких, бронхиальной астме и т.д.
абдоминальное ожирение.

При беременности увеличивающаяся в размерах матка повышает давление в животе, а значит, увеличивает риск появления грыжи пищевода.

Формированию грыжевого мешка способствует нарушение перистальтики. Моторика органов ЖКТ снижается при:

дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу;
язве ЖКТ;
гастрите, гастродуодените;
панкреатите;
холецистите;
раке головки поджелудочной железы;
синдроме Золлингера-Эллисона.

Спаечная болезнь пищевода способствует формированию ГПОД. Соединительнотканные тяжи «тянут» желудок и нижнюю треть пищевода кверху, в грудную клетку. Спайки формируются вследствие рефлюкс-эзофагита.

Диагноз ГПОД выставляется на основании жалоб больного, анамнеза и данных дополнительных клинических исследований. Жалобы пациента – это субъективные признаки болезни, при детальном изучении которых доктор может заподозрить патологию.

Признаки грыжи пищевода зависят от степени патологии, от длительности ее течения.

Болевой синдром при ГПОД имеет свои особенности. Боль локализуется в верхней части живота, а распространяется по ходу пищеводной трубки.

Проявляется ГПОД следующими симптомами:

болью различной интенсивности, преимущественно загрудинной локализации;
чувством комка в горле, дисфагией (трудность при глотании);
одинофагией (грыжа пищевода болит при глотании);
усиленным слюноотделением;
отрыжкой воздухом;
изжогой;
кровотечением.

Часто неприятное ощущение в горле отдает в область шеи и затылок. Феномен связан с особенностями иннервации данной анатомической области.

Часто пациенты жалуются на то, что боль отдает в плечи, лопатки и руки. Симптомы грыжи пищевода у взрослых зависят от тяжести пептического эзофагита и наличия осложнений. Если ущемляется большой грыжевой мешок, то появляется клиника острого живота.

Симптомы при грыже пищевода часто неспецифичны. Нередко их можно спутать с другими заболеваниями органов брюшной полости.

загрудинная боль, напоминающая стенокардию;
различные варианты аритмий;
хронический кашель, сопровождаемый одышкой.

Патогномоничным (специфическим) симптомом является связь болевого синдрома с приёмом пищи, физической нагрузкой, кашлем и сменой положения тела.

Характерны для ГПОД хрипота, жжение языка, частая икота. При вдыхании желудочного сока развивается тяжелая пневмония с участками некроза.

При наличии субъективных симптомов грыжи пищевода необходимо пройти комплексное обследование.

Для дифференциальной диагностики проводят ЭКГ, так как иногда боли в пищеводе неверно принимаются за стенокардию. На электрокардиограмме не обнаруживают патологических изменений.

Перечень диагностических мероприятий при ГПОД:

Рентгенограмма. Проводят два типа исследования: с и без контрастирования. Бариевый контраст позволяет детально изучить стенки органа, а также степень грыжевого выпячивания. Язва на снимке выглядит как ниша.
Эзофагоскопия. Во время данного исследования обнаруживают эрозивно-язвенные изменения, характерные для пептического эзофагита. При подозрении на опухоль проводят биопсию новообразования с дальнейшим гистологическим исследованием.
Кал на скрытую кровь.
Пищеводная манометрия. Метод позволяет оценить функцию сфинктеров и моторику пищевода. Нормой являются перистальтические антеградные движения. Для ГПОД же характерны спазмы пищевода.
Эзофагеальная рН-метрия. Измеряется кислотность пищевода.
Импендансометрия. Уточняет наличие рефлюкса.

Последствия грыжи опасны для здоровья. При подозрении на них пациента госпитализируют в хирургическое отделение для операции. ГПОД у женщин при беременности может угрожать здоровью малыша.

Ущемление грыжи – это острая патология, характеризующаяся сильным болевым синдромом. В результате сокращения мышечных структур орган, находящийся в грыже, ущемляется. Пережимаются нервы и сосуды. Из-за нарушения кровообращения развивается некроз.

Признаки того, что грыжа ущемилась:

сильная боль;
кровотечение;
рвота с прожилками крови;
одышка;
тахикардия;
гипотония.

Если вовремя не оказать помощь, развивается гнойный перитонит с перфорацией пищевода или желудка.

Язва пищевода развивается на фоне пептического эзофагита. На стенке органа образовывается дефект вследствие влияния соляной кислоты. Пациента беспокоит интенсивная загрудинная боль, усиливающаяся при глотании. Обезболивающие не приносят облегчения, а усугубляют воспаление. Для диагностики применяют эзофагоскопию.

Перфорация – это прободение стенки пищевода с формированием сквозного дефекта. Для данной патологии характерно попадание кислотного желудка в средостение. Развивается гнойный медиастинит. Осложнение протекает тяжело и требует неотложной медицинской помощи.

Пищеводная грыжа часто осложняется кровотечением. При постоянном воздействии соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода оголяются сосуды. Стенки артерий повреждаются – открывается профузное кровотечение. Остановить кровь из пищеводных артерий сложно. Пациент быстро впадает в геморрагических шок. Давление падает, сердцебиение учащается. Больной находится без сознания. Необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

ГПОД всегда осложняется эзофагитом. Воспаление пищевода возникает вследствие кислотного рефлюкса. Едкое содержимое желудка разрушает стенки органа. Рефлюкс-эзофагит характеризуется болевым синдромом, нарушением глотания.

При выраженной деструкции формируются спайки, сужающие просвет пищевода. Эти изменения ведут к синдрому Баррета. При его появлении возрастает риск развития рака пищевода в 100 раз.

На фоне нарушения моторики развивается хронический холецистит и холецистопанкреатит. Эти болезни обусловлены застойными явлениями в венозных сплетениях.

Детские грыжи часто являются результатом врожденных аномалий. Нарушается внутриутробная закладка пищеварительного тракта и диафрагмы. Выделяют 3 типа ГПОД в педиатрической практике:

«грудной» тип желудка;
параэзофагеальная;
скользящая.

Первый тип грыжи встречается редко. Его особенностью является отсутствие участия брюшины в образовании грыжевого мешка. Изменения при последних двух вариантах совпадают с заболеваниями у взрослой группы пациентов.

Ранний симптом ГПОД у новорожденных – это регулярные срыгивания и рвота. Часто присоединяются дыхательные расстройства. Детей беспокоит кашель и удушье. Регулярное вдыхание кислого содержимого желудка вызывает застойные явления в легких и пневмонию. При такой патологии показаны оперативные вмешательства уже в раннем возрасте.

Лечение проводит гастроэнтеролог или хирург. Подход к терапии должен быть комплексным. Назначают диету, ряд лекарственных препаратов.

Обычно назначают консервативную терапию. Оперативное вмешательство не показано 90% пациентов. Лечение основывается на приеме лекарственных средств.

Ингибиторы протонной помпы. К ним относятся лекарства с действующими веществами омепразол, пантопразол, эзомепразол.
Средства, влияющие на перистальтику (Мотилиум, Ганатон).
Антациды (Гавискон, Маалокс, Алмагель).
Н2-блокаторы (Ранитидин, Фамотидин).

Лекарства оказывают обезболивающий и противоязвенный эффект. Длительность курса определяет лечащий врач. Самостоятельно назначать терапию не рекомендуется.

Дыхательная гимнастика и лечебная физкультура способствуют выздоровлению. Глубокое дыхание насыщает клетки кислородом, останавливает окислительные процессы.

Дыхательная гимнастика – это особенный вариант ЛФК, способствующий нормализации кровообращения в органах и восстановлению функции ЖКТ. Упражнения снижают брюшное давление, укрепляют мышцы диафрагмы.

Лечебный комплекс дыхательных упражнений:

Лежа на боку, голову опереть о руку, согнутую в локте. Сделать глубокий вдох с максимальной силой выдоха. Повторить по 10 раз на каждую сторону.
Стоя на коленях, прогнуться в позвоночнике на вдохе. Выпрямляя спину, выдыхать. Повторить 5-7 раз.
Лежа на спине, делать повороты вправо и влево. Во время поворотов делать ритмичные вдохи и выдохи. Повторить 10 раз на каждую сторону.

Во время выполнения упражнений сохраняют ритмичное дыхание. Дыхательную гимнастику проводят на полу, так как важно находиться на ровной, твердой поверхности.

После выполнения дыхательной гимнастики переходят на лечебную физкультуру. Упражнения направлены на укрепление диафрагмы и уменьшение внутрибрюшного давления.

Комплекс ЛФК для больных ГПОД:

Сесть на пол, ноги согнуть в коленях, туловище наклонить. На каждом выдохе погружать пальцы глубоко под ребра. Сделать 5-10 повторений.
Стоять прямо, руки расслабить, спину выровнять. Делать наклоны вправо и влево, скользя руками по бедрам. Двигать только верхней частью тела. Повторить 10-12 раз.
Лечь на спину, колени согнуть, руки скрестить в замок за головой. Поочередно правым и левым локтем тянуться к колену с противоположной стороны. Повторить 10-12 раз.

После выполнения ЛФК можно еще раз повторить дыхательную гимнастику. При грыже пищевода полезно заниматься йогой и плаванием. Эти виды нагрузок расслабляют мышцы, насыщают ткани кислородом.

Оперативное лечение проводят при неэффективности консервативной терапии. Показания к хирургическому вмешательству при ГПОД:

язвенно-эрозивные изменения;
кровотечение;
гигантские размеры грыжи;
пищевод Баррета.

Эффективной является операция по Ниссену. Дно желудка заворачивают вокруг пищевода, создавая желудочную манжету. Последняя препятствует ретроградному движению пищи. После операции абдоминальный отрезок пищевода возвращается в брюшную полость, восстанавливается нормальный пассаж пищи, ускоряется опорожнение желудка.

Сроки реабилитации зависят от характера вмешательства. Если использовалась лапароскопия, то реабилитация длится от 7 до 10 суток. При лапаротомии (открытом доступе) на восстановление уходит несколько недель.

Можно ли вылечить грыжу пищевода с помощью народных средств? Нет, однако можно облегчить состояние больного.

Рецепты фитотерапии при ГПОД:

По 1 ч.л. тмина, фенхеля и перечной мяты закипятить в 1 л горячей воды. Дать настояться в течение часа. Профильтровать марлей, остудить. Пить по полстакана отвара каждые 3-4 часа.
По 1 ст.л. семян льна, кунжута и расторопши измельчить на кофемолке. Принимать по 1 ч.л. порошка натощак, запивая стаканом воды.
2 ст.л. травы репешка залить стаканом горячей воды. Настаивать 1 час. Выпивать по 1 стакану настоя в день.
1 ч.л. овсяной клетчатки добавить в стакан кефира и выпить перед сном. Рецепт устраняет запор, благотворно влияя на здоровье кишечника.

Курс терапии – 2-3 месяца. Перерыв между курсами – 1-2 недели.

Правильное питание – залог успешного лечения ГПОД. Задачей диеты является механическое щажение пищевода. Из рациона больного грыжей исключают:

сдобу;
жирное;
острое;
пряное;
копченое;
грибы;
консервацию;
лимонады, колу;
какао, в том числе и шоколад;
кофе и крепкий чай;
спиртные напитки.

Помните и соблюдайте 5 принципов лечебного питания:

Дробность. Объем пищи сократить до 200 мл, а кратность увеличить до 5-6 раз.
Правильная осанка. Прямая спина обеспечивает физиологическое положение пищевода.
«Золотые» полчаса. 30 минут после приема пищи не ложиться. Именно в этом время пищевой комок достигает пилорического отдела желудка.
Щажение. Перед подачей еду измельчать на блендере. Не есть слишком горячую или холодную пищу. Тщательно пережевывать каждый кусочек.
Разнообразие. Чтобы диета не надоедала, блюда должны быть вкусными и красивыми.

Полностью избавиться от грыжи с помощью диеты невозможно. Однако остановить прогрессирование эзофагита и ускорить лечение реально.

ГПОД – это хроническая патология. Чтобы избежать осложнений, пациентам необходимо научиться правильно жить с грыжей. Рекомендации по профилактике осложнений ГПОД:

Спросить у лечащего доктора, можно ли заниматься спортом.
Отдавать предпочтение щадящим физическим нагрузкам. Больному с ГПОД рекомендуется заниматься йогой, плаванием и пилатесом. Нельзя качать брюшной пресс, заниматься активной аэробикой.
Ограничить физический труд. Запрещено поднимать тяжести.
Не кушать в положении лежа.
Во время сна следить за размером подушки больного. Угол между головой и матрасом должен составлять не менее 45°.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы легче предупредить, чем потом лечить.

Грыжа пищевода — состояние, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы смещаются некоторые внутренние органы из брюшной полости в грудную. Это нижняя часть пищевода, желудок, а иногда и петли тонкого кишечника.

Грыжа пищевода согласно медицинской терминологии носит название грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальная грыжа .

Грыжа пищевода — довольно распространенное заболевание: в России от этого недуга страдает около 22% взрослого населения.

Причем наиболее часто оно встречается у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями: при язвенной болезни от этого недуга страдает 32,5-67,8% больных, хроническом гастродуодените — 15,8%, хроническом панкреатите — 4,5-53,8 %.

Примечательно, что с возрастом склонность к образованию грыжи пищевода повышается: она встречается почти у 50% людей старше 60 лет.

У половины больных грыжа пищевода ни как себя не проявляет либо заболевание протекает с незначительной симптоматикой. Однако как только выставляется официальный диагноз, то у пациента появляется большое количество жалоб, из которых следует, что его состояние мучительное и невыносимое. Поэтому в некоторой степени грыжу пищевода можно отнести к психосоматическим заболеваниям (болезни, вызванные психологическими факторами).

Функция — продвижение проглоченного пищевого комка из глотки в желудок.

Пищевод имеет два сфинктера :

верхний расположен на границе глотки и пищевода
нижний (кардия) находится на месте перехода пищевода в желудок

Они играют роль клапанов, благодаря которым пища движется только в одном направлении — из полости рта в желудок. А также препятствуют попаданию содержимого желудка обратно в пищевод, глотку и ротовую полость.
Анатомическое положение пищевода обеспечивается несколькими структурами:

Диафрагмально-эзофагеальной связкой (связка Морозова-Саввина), которая закрепляет нижний отдел пищевода и препятствует выхождению верхнего отдела желудка в грудную полость в момент глотания, рвоты и кашля .
Мышечно-сухожильной мембраной Бертелли-Лаймера, а также мышц Явара и Руже, которые фиксирует нижнюю часть пищевода, подтягивая его немного кверху.
Жировой тканью, которая находится под диафрагмой.
Нормальным анатомическим положением органов брюшной полости.

Пищевод переходит в брюшную полость через отверстие в диафрагме и далее входит в желудок.

Диафрагма
Это перегородка из сухожилий и мышц, которая разделяет брюшную и грудную полости. Условно её граница находится на уровне нижних ребер.

Основная функция диафрагмы — дыхательная.

Она работает подобно поршню:

при вдохе засасывает воздух в легкие (при этом внутрибрюшинное давление повышается, а внутригрудное понижается)
при выдохе выталкивает воздух (внутригрудное давление повышается, а внутрибрюшинное понижается)

Анатомическое строение
В диафрагме различают три части : поясничную, реберную и грудинную.

Мышцы, которые их образуют, берут свое начало по окружности с внутренней поверхности нижних ребер, нижней трети грудины, а также поясничных позвонков. Далее они идут к центру и кверху, образуя две выпуклости, которые направлены вверх за счет того, что в брюшной полости давление несколько выше.

В центре мышечные волокна переходят в сухожильные пучки — сухожильный центр.

Мышцы и сухожилия диафрагмы формируют несколько отверстий, через которые нижняя полая вена, аорта, пищевод и нервы проходят из грудной полости в брюшную.

При этом мышечные волокна поясничной части образуют своеобразный сфинктер (клапан), предотвращающий проникновение содержимого желудка обратно в пищевод. Здесь же проходит блуждающий нерв, который иннервирует органы грудной и брюшной полости: легкие, пищевод, сердце, желудок, кишечник.

Также мышцы поясничной части диафрагмы формируют отверстие для аорты, которое находится ближе к поясничным позвонкам.

Кроме того, имеют место возрастные изменения в мышцах, которые образуют пищеводное отверстие диафрагмы. В результате они расслабляются, приводя к расширению самого отверстия и формированию грыжевых ворот.

Нередко с возрастом происходит резорбция (рассасывание) жировой ткани под диафрагмой.

Именно эти причины и объясняют частое формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц старше 60 лет.

Однако в некоторых случаях эти же моменты могут привести к образованию грыжи и у молодых людей. Например, у малотренированных.

Генетическая предрасположенность к формированию грыжи пищевода: врожденная слабость соединительной ткани (синдром Марфана, плоскостопие и другие.). Поэтому нередко грыжа пищевода сочетается с бедренной или паховой грыжей.

Сюда же можно отнести и астеническое телосложение (длинные конечности, тонкая кость, слабо развитая мускулатура), которое также наследуется.

Систематическое или внезапное повышение давления в брюшной полости приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы. В результате некоторые внутренние органы или их части выходят в грудную клетку.

Наиболее частые причины повышения внутрибрюшинного давления:

выраженное вздутие живота (метеоризм)
беременность (особенно повторная) или тяжелые роды
скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), которое имеет место при циррозе , сердечной недостаточности или злокачественных новообразованиях
длительный и упорный кашель при заболеваниях дыхательных путей (например, при хронической обструктивной болезни легких грыжа формируется в 50% случаев)
чрезмерная физическая нагрузка (поднятие тяжестей) или тяжелый физический труд, особенно при слабости мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы
неукротимая рвота
тяжелая степень ожирения
хронические запоры
частое переедание

Чрезмерное подтягивание пищевода кверху, которое возникает по двум причинам:

Нарушение двигательной функции пищевода: усиленные продольные сокращения (сокращения в длину). В результате нарушается продвижение пищевого комка по пищеводу при отсутствии каких-либо органических изменений в нем.

К этому приводят некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , хронический панкреатит или холецистит и другие. При этих недугах усиливается двигательная активность желудка, а также повышается давление в нем. Что ведет к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод).
- Кастена , для которой характерно сочетание язвы двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, а также грыжи пищевода.
- Сайнта, включающая в себя хронический холецистит, грыжу пищевода и дивертикулез кишечника (образование в стенке кишечника выпячиваний размером один-два сантиметра).
Укорочение пищевода за счет рубцовых изменений, которые чрезмерно подтягивают его кверху в грудную полость.
Нередко рубцы образуются после химических или термических ожогов, на фоне пептической язвы пищевода (язва, возникшая в результате агрессивного воздействия желудочного сока) и некоторых других заболеваний.

Как видите, болезни желудочно-кишечного тракта довольно часто приводят к формированию грыжи пищевода. Причем существует закономерность: чем более длительно протекает недуг, тем вероятнее всего образуется грыжа.

Травмы иногда становятся причиной образования грыжи пищевода:

открытые повреждения диафрагмы — когда ранящий снаряд (нож, пуля, заточка) повреждает её, проникая через грудную клетку или брюшную полость
закрытые повреждения диафрагмы возникают при тупых травмах живота (ушиб брюшной стенки с повреждением или без повреждения внутренних органов), а также при внезапном повышении внутрибрюшинного давления.

Врожденная аномалия развития: короткий пищевод или «грудной желудок». При этой патологии желудок или только его верхняя часть находится в грудной полости, а пищевод в него входит высоко над диафрагмой. Этой патологией занимаются детские хирурги.

Кроме всех перечисленных причин необходимо учитывать еще и тот факт, что тонус нижнего пищеводного сфинктера понижает кофеин, никотин, некоторые гормоны и лекарственные препараты.

Однако в некоторых случаях эти грыжи не способны к самостоятельному вправлению при перемене положения тела, то есть они фиксированы. Обычно это грыжи большого размера, которые остаются в грудной полости за счет образования спаек в грыжевом мешке, а также присасывающего действия грудной клетки.

Кроме того, скользящие грыжи оказываются фиксированными при укороченном пищеводе (вследствие ожога, рубцевания).

Такая грыжа часто ущемляется, проявляясь выраженными болями, а также признаками нарушения продвижения пищи по пищеводу и желудку (тошнота, рвота и другие).

По объему проникновения внутренних органов из брюшной полости в грудную выделяют три степени грыжи пищевода:

Поэтому по органу, входящему в грыжевой мешок, грыжи пищевода можно разделить следующим образом:

Однако в остальных случаях проявления недуга зависят от размера грыжи, органа, который находится в грыжевом мешке, наличия сопутствующих заболеваний, а также развившихся осложнений.

Она возникает после приема пищи, в ночные часы, когда больной находится в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперед.

Причина изжоги — попадание кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). Происходит это из-за недостаточности нижнего сфинктера диафрагмы, а также нарушения работы мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы.

Причина — застой пищи в желудке, а также её заброс из желудка в пищевод и раздражение его слизистой.

Кроме того, у около 25% больных наблюдаются симптомы, характерные для ишемической болезни сердца или даже инфаркта миокарда.

Пациенты жалуются на боли в области сердца, которые могут отдавать под левую лопатку, в левую половину шеи и ухо, а также в левое плечо. Эти боли быстро исчезают после рассасывания под языком Нитроглицерина.

Однако изменения, которые наблюдаются при исследованиях заболеваний сердца (электрокардиограмма , холтеровское мониторирование или другие) отсутствуют. И все же не стоит забывать, что существуют категории больных (особенно в пожилом возрасте), у которых сердечная патология сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Нередко эти больные долго и безуспешно лечатся у кардиолога. Поэтому так важна своевременная и комплексная диагностика.

Причина — раздражение ветвей блуждающего нерва, который вместе с пищеводом проходит через отверстие в диафрагме.

Помимо этих болей больных могут беспокоить и другие симптомы, связанные с осложнениями :

Сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах . Для него характерно появление постоянных тупых (несколько реже покалывающих) болей за грудиной или в подложечной области (верхняя часть живота), которые отдают между лопаток.
Ущемление грыжи. Внезапно возникает резкая боль в верхней части живота, а также в соответствующей половине грудной клетки (на стороне ущемления).
Солярит (воспаление солнечного сплетения). Больные жалуются на упорные боли в области эпигастрия, усиливающиеся при надавливании на верхнюю треть живота (проекция солнечного сплетения). Боли не зависят от приема пищи (исключение — переедание) и ослабевают при наклоне туловища вперед либо в коленно-локтевом положении.
Перивисцерит (воспаление тканей, которые окружают органы брюшной полости, ведущее к образованию спаек). При этом заболевании появляются ноющие боли в области мечевидного отростка (нижняя треть грудины), имеется болезненность передней брюшной стенки при постукивании (положительный симптом Менделя), а также появляется субфебрильная температура (37,0-37,5 o С).

Примечательно, что вначале твердая пища проходит несколько легче. В медицине это называется парадоксальной дисфагией. Затем при развитии осложнений (ущемление грыжи, возникновение пептической язвы и так далее) уже затрудняется прохождение и твердой пищи. В этом случае облегчения можно достигнуть за счет приема жидкости.

Наиболее часто этот симптом наблюдается при приеме горячей или холодной пищи, а также быстром поглощении еды.

нарушение нормального анатомического расположения желудка или пищевода
спазмы воспаленного отдела слизистой нижней трети пищевода

Причем отрыжке воздухом предшествует чувство распирания в подложечной области (верхней трети живота). После отрыжки состояние больных улучшается, поэтому они нередко самостоятельно её провоцируют.

А срыгиванию не предшествует тошнота, она появляется после приема пищи либо в горизонтальном положении.

Слабость связочного аппарата пищевода и диафрагмы, а также понижение тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате заглатывается воздух при приеме пищи.
Заброс пищи из желудка в пищевод. В этом случае происходит отрыжка желудочным содержимым.

Наиболее частая причина — раздражение ветвей блуждающего нерва. В результате возникают судорожные сокращения диафрагмы.

Кроме того, имеются и другие симптомы : кашель, приступы удушья (вплоть до развития бронхиальной астмы), нарушение сердечного ритма. Все они возникают из-за раздражения ветвей блуждающего нерва.

Однако не все признаки наблюдаются у одноного и того же больного. Все зависит от вида грыжи.

Вначале больные жалуются на боли , изжогу, отрыжку, срыгивания. Облегчение наступает после приема антацидов (лекарственных средств, понижающих кислотность желудка). Далее присоединяется затруднение прохождения пищи вдоль пищевода.

Вначале заболевания пациенты ограничивают себя в приеме пищи, а по мере его прогрессирования и вовсе отказываются от неё. В результате быстро теряют в весе.

Изжога и затруднение продвижения пищи по пищеводу появляются тогда, когда околопищеводная и скользящая грыжи сочетаются.

Наиболее часто именно околопищеводная грыжа ущемляется.

Если не оказать больному помощь, то заболевание прогрессирует: ущемившийся орган быстро растягивается и иногда даже разрывается. При этом скапливается свободная жидкость в грудной полости (точнее в плевральной полости) и воспаляется клетчатка, которая окружает органы грудной клетки (медиастинит).

Все это сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением признаков интоксикации и сепсиса: бледность кожных покровов, холодный пот, учащение пульса , повышение температуры тела , одышка .

Как подготовится к инструментальным исследованиям?

Все они проводятся натощак. Поэтому прекращается прием пищи за 10-12 часов до исследования, а жидкостей — за 3-4 часа.

Поскольку некоторые лекарства могут повлиять на результаты обследования, рекомендуется прекратить прием препаратов, понижающих кислотность за 12 часов, а ингибиторов протонной помпы — за 72 часа до него.

Кроме того, за несколько часов до него запрещено курить и жевать жевательную резинку.

Рассмотрим все более подробно…
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

Это исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи фиброгастроскопа. Он представляет собой гибкую трубку с оптической системой, которую врач вводит в пищевод и желудок через полость рта.

Процедура показана всем пациентам, которые страдают какими-либо заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Либо если в результате опроса выяснилось, что у больного имеются хотя бы один симптом, косвенно свидетельствующий о наличии грыжи пищевода.

Вначале, чтобы уменьшить неприятные ощущения, проводится местная анестезия (обезболивание): зев обрабатывается Лидокаином, который находится в форме спрея.

Затем пациенту предлагают зажать зубами специальный нагубник, через который будет введена трубка в полость рта. После чего просят больного лечь на левый бок.

Чтобы уменьшить неприятные ощущения и позывы на рвоту, пациенту во время проведения процедуры рекомендуется глубоко и спокойно дышать.

Процедура длится около 5-10 минут, а если необходимо провести диагностические или лечебные манипуляции, то — до 20-30 минут.

Признаки, косвенно свидетельствующие о наличии грыжи пищевода , которые можно выявить на ФГДС:

уменьшение расстояния от передних резцов до нижнего пищеводного сфинктера
уменьшение длины брюшного отдела пищевода
наличие грыжевой полости
заброс желудочного содержимого в пищевод
сглаженность угла Гиса (угол между пищеводом и внутренней стороной желудка)
уплощение складок клапана Губарева, которые находятся в желудке в области впадения в него пищевода
замещение клеток слизистой нижней трети пищевода клетками, которые характерны для слизистой кишечника (пищевод Баррета)

Однако какие бы изменения ни были бы выявлены на ФГДС, диагноз подтверждается при помощи рентгенологического исследования.

Проводиться всем больным, у которых имеется подозрение на хиатальную грыжу. Оно позволяет оценить состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для выявления грыж пищевода, язв, сужений, рефлюкс-эзофагита (воспаление пищевода, вызванное рефлюксом) и его выраженности, недостаточности нижнего сфинктера пищевода.

Вначале пациента укладывают и закрепляют на трохоскопе (специальный стол для исследований) в положении на спине, далее переводят стол в вертикальное положение. После чего выполняют обзорную рентгенографию грудной брюшной полости, чтобы увидеть, где находится желудок.

Затем больному предлагают выпить бариевую взвесь и переводят его в положение Тренделенбурга: на спине с приподнятым ножным концом стола под углом 40 о. Далее врач на экране монитора отслеживает движение бариевой взвеси, производя серию снимков.

При необходимости во время исследования проводят приемы, способствующие повышению давления в брюшной полости. Например, массируют переднюю брюшную стенку.

Признаки, свидетельствующие о наличии грыжи пищевода:

орган или часть органа, проникшего в грудную полость
слабость нижнего пищеводного сфинктера или его неполное смыкание
отсутствие или сглаженность угла Гиса
повышенная подвижность нижней трети пищевода
обратные движения пищевода в сторону глотки («танец глотки»)
отек кардии и верхней трети желудка

Однако это исследование неинформативно, когда имеется фиксированная (околопищеводная) грыжа. В этом случае необходимо провести РН–метрию.

Суточная РН–метрия (определение кислотности) пищевода и желудка

Назначается для определения частоты, а также особенностей заброса желудочного содержимого в пищевод. Кроме того, исследуется желудочный сок, что дает возможность определить кислотообразующую функцию желудка. Что важно для дальнейшего лечения язвы или гастрита (если они имеются).

Исследование проводится при помощи специальной аппаратуры, которая включает в себя:

ноутбук
регистрирующий блок
программное обеспечение
трансназальный зонд, несущий в себе несколько измерительных электродов, которые фиксируют изменения кислотности

Метод хорош тем, что позволяет пациенту во время исследования принимать пищу и лекарства, спать и так далее. А врач получает достоверные данные о том, как изменяется кислотность в зависимости от разных факторов.

Пациенту вводится зонд через нос, а также устанавливается накожный электрод. Далее электрод и зонд фиксируют. Затем их подсоединяют к регистрирующему блоку, который больной носит на ремне на протяжении всего исследования (24 часа, а при необходимости и более).

Во время исследования разрешается трехкратный прием пищи. Исключаются газированные напитки и алкоголь, а также продукты, которые могут понизить кислотность в желудке (соки, чай, черный кофе и другие). Кроме того, больной ведет дневник, в котором отмечает все временные события и их продолжительность, а также свои ощущения.

Все данные измерений регистрирует блок, которые затем специальная программа обрабатывает на компьютере.

Учитывая то, что зачастую хиатальная грыжа сочетается с желчнокаменной болезнью, то проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Однако, к сожалению, иногда не возможно обойдись без хирургического вмешательства.

восстановление нормальных анатомических структур пищевода и желудка, а также взаимоотношений между ними
создание антирефлюксного механизма, который препятствует забросу содержимого желудка в пищевод

Операции при грыже пищевода

Их существует несколько видов, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. Поскольку проводится с использованием разных методик, а также — доступов к грыжевому мешку: открытым способом или при помощи лапароскопа.

Наиболее распространенная операция. Проводится она как открытым способом (доступ через разрез грудной клетки или передней брюшной стенки), так и с использованием лапароскопической техники.

Окутывание верхней трети желудка вокруг пищевода (создание манжеты), что препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. После чего верхнюю часть желудка опускают в брюшную полость и сшивают ножки диафрагмы. Благодаря этому уменьшается диаметр диафрагмального отверстия пищевода.

Операцию по Ниссену не проводят пациентам, у которых имеется дисфагия и тяжелый эзофагит (воспаление пищевода), нарушена моторика (движения) пищевода или он сужен.

Часто при длительно текущем заболевании пищевод укорачивается, поэтому опустить его в брюшную полость не представляется возможным. В этом случае часть желудка оставляют грудной полости, что приводит к рецидиву (возврату) заболевания.
Не предусмотрена возможность фиксации созданной манжеты, что приводит к её соскальзыванию и рецидиву.

Преимущества

Возможность провести операцию, используя лапароскопическую технику. То есть с минимальным травматизмом, что позволяет уменьшить сроки нахождения пациента в стационаре, а также быстрее вернуться к обычной жизни. Кроме того, при использовании такой методики значительно уменьшается риск послеоперационных осложнений.

Она применятся, когда хиатальная грыжа больших размеров и рефлюкс-эзофагит выражен. Выполняется через разрез в шестом межреберном промежутке слева от грудины (торакальный доступ).

Фиксация (закрепление) нижнего отдела пищевода и пищеводного сфинктера к диафрагме, а также подшивание дна желудка к передней стенке пищевода.

Торакальный доступ тяжелее переносится больными, а болевой синдром более выражен.

Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в грудной полости.

Осуществляется через разрез по средней линии живота выше пупка (лапаротомия).

Суть — подшивание верхней трети желудка и пищевода к различным поддиафрагмальным структурам: круглой связке печени, большому сальнику и так далее.

Наиболее часто применяется гастрокардиопексия по Хиллу : верхняя треть желудка и пищевод прочно фиксируются к предаортальной фасции и срединной связке диафрагмы.

Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в брюшной полости (желчнокаменная болезнь, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и так далее).
Хорошие результаты операции и малое количество осложнений.

Недостатки

Хирургу во время операции довольно сложно найти медиальную дугообразную связку и предаортальную фасцию.

Суть — ушивание грыжевых ворот: ножек диафрагмы. Доступ осуществляется через разрез в седьмом или восьмом межреберье.

Высокая частота рецидивов (до 10%). К тому же не устраняет гастроэзофагеальный рефлюкс. Поэтому как самостоятельный метод сейчас не применяется, а идет в комплексе с другими хирургическими способами лечения грыж пищевода.

Возможные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы :

Это зависит от того, приводит ли к нарушениям грыжа пищеводного отверстия диафрагмы :

Если диафрагмальная грыжа приводит к нарушению функций органов грудной клетки, и ущемляется 2 раза в год или чаще – категория Д (не годен к военной службе). Офицеров и контрактников признают ограниченно годными.
Если результаты лечения удовлетворительные, и диафрагмальная грыжа не приводит к указанным нарушениям – категория В (ограниченно годен к военной службе). Офицеров и контрактников признают годными с незначительными ограничениями.

Диафрагмальные грыжи в Международной классификации болезней 10 пересмотра имеют несколько обозначений:

K44 – диафрагмальная грыжа :

K44.0 – диафрагмальная грыжа, при которой имеется непроходимость, но нет гангрены ;
K44.1 – диафрагмальная грыжа, при которой развилась гангрена;
K44.9 – диафрагмальная грыжа, при которой нет непроходимости и гангрены.

Q40.1 – врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы .

Q79.0 – врожденная диафрагмальная грыжа .

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны два вида физических нагрузок :

поднятие тяжестей;
упражнения для брюшного пресса.

Также противопоказано ношение тугих ремней и бандажей. Упражнения для остальных групп мышц выполнять разрешается. Более подробную информацию можно получить у своего лечащего врача, специалиста в области спортивной медицины .

Некоторые представители нетрадиционной медицины утверждают, что могут «вправить» грыжу пищевода, нажав на желудок и вернув его тем самым в нормальное положение. Обычно такие целители используют собственные руки, надавливая ими на живот «в нужных местах».

Нет никаких доказательств того, что подобные манипуляции помогают убрать грыжу пищевода. Эффективность таких методов не подтверждена ни одним исследованием.

Народная медицина может помочь справиться с изжогой, но перед применением тех или иных методов лучше посоветоваться с врачом.

источник