ЛЕКЦИЯ №7. Грыжи живота
Общие сведения о грыжах
Грыжи живота – выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.
Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus).
Подкожная эвентрация (eventratio) – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшейся ране кожных покровов (после хирургических вмешательств).
Различают наружные и внутренние грыжи.
Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) – выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний.
По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita).
Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним.
Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.
Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.
Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств.
Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно.
Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д.
Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.
По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления).
При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота.
Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи, – визуально определяемое опухолевидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, кашлем (симптом «кашлевого толчка»), а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.
При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.
По степени развития различают грыжи:
2) неполные, или внутриканальные;
4) грыжи огромных размеров.
Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации – ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотный орган (например, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рентгенологическое исследование с введением в мочевой пузырь контрастного вещества.
Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания.
Абсолютные противопоказания к оперативному лечению: относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокачественные новообразования.
Относительные противопоказания к оперативному лечению – ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности.
Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.
Большинство грыжесечений проводится под местным обезболиванием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям.
Эти больные не требуют специальной предоперационной подготовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ванну, им бреют волосы (за 1 – 2 ч до операции, так как в противном случае может развиться раздражение кожи, как следствие – воспаление и плохое заживление раны послеоперационной) на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь.
Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилактики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.
После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2 – 3 месяцев.
Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопоказаниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Таким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.
Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:
1. Повышающие внутрибрюшное давление:
1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);
4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);
5) игра на духовых инструментах;
6) тугое затягивание живота;
9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).
2. Ослабляющие брюшную стенку:
1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;
2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;
3) всевозможные травмы брюшной стенки.
Профилактическим средством, предупреждающим образование грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражнения, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы передней брюшной стенки.
Для предупреждения грыж в детском возрасте большое значение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.
Паховые грыжи образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого является пупартова связка, верхней – горизонтальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пересечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольника будет перпендикуляр, идущий от лонного бугорка до указанной выше горизонтальной линией, что соответствующего наружному краю прямой мышцы живота.
Паховой канал имеет четыре стенки и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мышцы живота, заднюю – поперечная фасция живота, верхнюю – края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю – пупартова связка.
Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лонному бугорку.
Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин – только круглая связка матки.
Паховые грыжи делятся на косые и прямые.
Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответствует ходу и направлению семенного канатика, т. е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, расположенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наружным отверстием, а лежит вбок от него на 4 – 5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен пройти этот косой путь длиной 4 – 5 см, поэтому такие грыжи и называют косыми.
Косые паховые грыжи могут быть приобретенные и врожденные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком. При врожденных паховых грыжах необходимо обращать внимание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в процессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшино-паховой отросток), а только подходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брюшиной.
Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).
Прямая паховая грыжа имеет прямое направление из-за того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) расположена против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок идет в прямом (сагиттальном) направлении, и в связи с этим такие грыжи называются прямыми паховыми. При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отношению к элементам семенного канатика, поэтому их называют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика.
По своей этиологии прямые паховые грыжи всегда приобретенные и наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста.
Иногда при скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефекации, частые позывы к мочеиспусканию, а также боли, отдающие в поясничную область.
Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж большое значение имеет рентгенологическое исследование. У женщин до операции поставить диагноз помогает бимануальное исследование. Однако точный диагноз скользящих паховых грыж чаще всего устанавливают во время операции, но надо помнить, что во время операции вместо грыжевого мешка можно вскрыть полый орган.
Дифференциальная диагностика. Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, необходимо дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки семенного канатика.
Водянка яичка (hydrocaele) развивается медленно, не причиняя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной оболочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яичком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напряженной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наружного отверстия пахового канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается. Также можно провести диафаноскопию. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопления серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.
Клиническим отличием (hydrocaele communicans) от водянки яичка является феномен опорожнения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику.
Кроме того, паховые грыжи необходимо дифференцировать с расширением вен семенного канатика (varicocaele), которое бывает преимущественно слева, где семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно-расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.
Также нужно проводить дифференциальную диагностику с лимфаденитом, при котором, кроме боли в зоне выпячивания, может быть покраснение кожи, локальная гипертермия, отрицательный симптом кашлевого толчка, лейкоцитоз.
Еще следует проводить дифференциальную диагностику пазовых грыж с опухолевым поражением как яичка, так и лимфоузлов.
Лечение. Для решения вопроса об оперативном вмешательстве при паховых грыжах необходимо тщательно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Задача оперативного вмешательства при паховых грыжах – ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.
Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще проводят местное 0,25%-ным раствором новокаина, у возбудимых лиц его можно сочетать с нейролептанальгезией, у детей – только общее.
Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см на 2 см выше паховой связки; рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение периферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов.
При пластике пахового канала чаще применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, В. И. Лихтенштейна, а также другие методы операций, которыми хорошо владеет хирург.
Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разреза – внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу – шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.
По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а наружный лоскут апоневроза – поверх внутреннего. Многие хирурги пользуются смешанным способом Жирара – Спасокукоцкого.
Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный – укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.
По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разреза; вторично проводят иглу только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.
Но все вышеописанные методики относятся к натяжным, в настоящее время все большее внимание уделяется ненатяжным методикам (когда дефект в апоневрозе закрывается без натяжения тканей), к ним относят пластику грыжевых ворот с помощью алло– или аутотрансплантатов. В качестве аутотрансплантатов может служить специальным образом обработанная кожа больного, фасциально-мышечный лоскут, взятый с другой части тела. В качестве аллотрансплантатов используется специальные гипоаллергенные сетки (пластика по Лихтенштейну). Из трансплантатов выкраивают необходимый по размерам лоскут и пришивают.
По данным различных авторов, частота рецидивов грыж после выполнения ненатяжной пластики в несколько раз ниже, чем при натяжной.
Операции при прямых паховых грыжах. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок обычно имеет широкое основание, поэтому шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дистальнее лигатуры.
Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова.
Способ Бассини заключается в следующем:
1) семенной канатик отводят кверху и кнаружи;
2) узловыми шелковыми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке;
3) в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой мышцы живота;
4) завязав поочередно все швы, на созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик;
5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.
В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, двумя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагалище прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Операции при врожденных паховых грыжах. При врожденных паховых грыжах в основном применяют два способа оперативных вмешательств – без вскрытия пахового канала (по Ру – Оппелю) и со вскрытием пахового канала.
По способу Ру – Оппеля после рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковыми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой – паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.
При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыжевому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых грыжах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направлении. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его редкими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше; то его иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.
Локализация бедренных грыж соответствует области Скарповского треугольника, верхней границей которого является пупартова связка. От пупартовой связки к лонному бугорку отходит подвздошно-гребешковая связка, которая делит все пространство, находящееся между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) – наружный отдел – и сосудистую (lacuna vasorum) – внутренний отдел.
Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховую связку, сзади – подвздошную кость, изнутри – подвздошно-гребешковую связку.
Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая и сращенный с нею поверхностный листок широкой фасции, сзади – подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начинающаяся от нее гребешковая фасция, снаружи – lig. iliopectineum, изнутри – lig. lacunare.
Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, из которых бедренная артерия располагается снаружи, вена – изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.
Знание всех анатомических пространств имеет большое значение при дифференциальной диагностике различных видов бедренных грыж, образующихся под пупартовой связкой на всем ее протяжении.
Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, называется внутренним бедренным кольцом. Спереди оно ограничено пупартовой связкой, сзади – подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены.
Путь, который прокладывает себе бедренная грыжа, называется бедренным каналом (длина его – 1 – 2 см). Он имеет треугольную форму, а его стенками служат: спереди – серповидный отросток широкой фасции, сзади и кнутри – гребешковая фасция, снаружи – влагалище бедренной вены. В норме бедренного канала не существует.
В отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки: в пределах верхней половины овальной ямки, внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала.
Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на:
1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха);
2) выходящие в пределах сосудистой лакуны:
а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии;
б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними;
в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой;
3) грыжи лакунарной связки.
Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, что объясняется большими размерами женского таза.
Различают следующие формы типичных бедренных грыж:
1) начальную, когда небольшой грыжевой мешок располагается в области внутреннего отверстия бедренного канала;
2) канальную – грыжевой мешок перемещается в бедренный канал, доходит до наружного бедренного кольца, образуя неполную бедренную грыжу;
3) полную грыжу, вышедшую за пределы бедренного канала и определяющуюся при осмотре и пальпации.
Бедренные грыжи необходимо дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами этой области при различных заболеваниях, метастазами злокачественных новообразований в лимфатические узлы этой области, доброкачественными опухолями бедренной области, варикозным расширением вен нижних конечностей, аневризматическими узлами, специфическими натечными абсцессами, кистами, располагающимися под пупартовой связкой.
Лечение. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи.
При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра наиболее распространенным является способ Локвуда. Разрез кожи длиной 10 – 12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью, начало которого находится на 2 – 3 см выше пупартовой связки, или косой разрез, проходящий над грыжевой опухолью параллельно и ниже пупартовой связки. Грыжевой мешок выделяют от дна к шейке, вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путём подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости двумя-тремя узловыми шелковыми лигатурами.
При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра по способу Локвуда применяются модификации Бассини, А. П. Крымова, а также способ А. А. Абражанова.
При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способы Руджи, Парлавеччио, Райха, Праксина.
Способ Руджи состоит в следующем:
1) кожу разрезают выше и параллельно пупартовой связке, как и при паховых грыжах;
2) вскрывают паховой канал;
3) рассекают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию;
4) выделяют и вывихивают в рану из-под пупартовой связки грыжевой мешок;
5) вскрывают грыжевой мешок и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость;
6) прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры;
7) тремя-четырьмя швами подшивают паховую связку к подвздошно-лонной, чем производят закрытие грыжевых ворот;
8) восстанавливают паховой канал.
Если большие грыжевые ворота трудно закрыть путем подшивания паховой связки к подвздошно-лонной, то прибегают к пластическим способам Г. Г. Караванова, Уотсона – Чейне и др.
Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) – выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка.
Слои, образующие пупок, состоят из плотной ткани, передняя поверхность которой спаяна с кожей, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная вена, идущая от пупка к печени, находится в канале, который нередко называется пупочным.
Как пупочное кольцо, так и пупочный канал могут быть местом выхода грыжи. Пупочный канал имеет косое направление, поэтому пупочные грыжи, выходящие через него, называются косыми.
Пупочные грыжи по частоте следуют за паховыми и бедренными, хотя фактически анатомическая предрасположенность к ним возникает со дня рождения.
Н. В. Воскресенский все пупочные грыжи делит на грыжи: взрослых, детского возраста, эмбриональные, развивающиеся при недоразвитии брюшной стенки по средней линии, пупочного канатика.
Эмбриональные пупочные грыжи подлежат оперативному лечению сразу после рождения ребенка. Хирургическое лечение противопоказано при очень больших или, наоборот, незначительных по размерам врожденных грыжах.
Существуют три способа лечения эмбриональных пупочных грыж: перевязка грыжевого мешка, внебрюшинный и внутрибрюшинный. Простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом применяют при небольшой и вправимой грыже. Однако этот метод используют редко.
Внебрюшинный способ Ольстгаузена состоит в следующем: на границе с грыжей рассекают кожу и отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень. Далее перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с его содержимым вправляют в брюшную полость. Края кожи освежают и сшивают шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота.
При внутрибрюшинном (интраперитонеальном) способе вскрывают грыжевой мешок и его содержимое вправляют в брюшную полость, полностью резецируют грыжевые оболочки и послойно зашивают брюшную стенку.
Пупочные грыжи детского возраста и взрослых можно оперировать как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным способом. Однако в большинстве случаев оперируют внутрибрюшинно.
При средних и больших пупочных грыжах применяют способы К. М. Сапежко и Мейо, а при небольших – способ Лексера.
Способ Сапежко состоит в следующем. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, выделяют грыжевой мешок, а грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. По общепринятой методике обрабатывают грыжевой мешок. Узловыми шелковыми швами подшивают край одной стороны рассеченного апоневроза к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют рядом узловых шелковых лигатур. Накладывают швы на кожу.
При способе Мейо проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. После отслаивания кожного лоскута от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5 – 7 см грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом узловых П-образных швов так, чтобы при их завязывании верхний лоскут наслаивался на нижний, свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Накладывают узловые шелковые швы на кожу.
При способе Лексера полулунный разрез кожи, полуокаймляющий грыжевую опухоль, проводят снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают, а его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и мешок отсекают. Грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, поверх которого накладывают 3 – 4 шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.
При данном способе пластики грыжевых ворот пупок можно удалить или оставить.
Грыжи белой линии живота
Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мышцы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, которые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них – сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Обычно размеры таких грыж незначительны. Чаще всего содержимым грыжевого мешка является сальник, реже – тонкий кишечник и поперечно-ободочная кишка (только при больших грыжах).
Клиническое течение грыж белой линии живота разнообразное. Иногда они обнаруживаются случайно. Некоторые больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их беспокоит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области.
Осмотр больного с грыжей белой линии живота необходимо проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полном расслаблении брюшной стенки.
При жалобах больного на боли в животе и диспепсические расстройства необходимо исключить у него язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, аппендицит методами общего и специального исследования.
Грыжи белой линии живота оперируют способом Сапежко – Льяконова. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием проводят и продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении, накладывая вначале 2 – 4 П-образных шва, как при способе Мейо. Край свободного лоскута апоневроза подшивают узловыми швами к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Швы на кожу.
Причины рецидивов грыж белой линии живота:
1) заживление послеоперационной раны вторичным натяжением вследствие ее инфицирования;
2) дряблость тканей или их рубцовые изменения в области грыжи;
3) чрезмерная физическая нагрузка, особенно в раннем послеоперационном периоде;
4) технические ошибки во время операции.
Соответственно месту оперативного вмешательства послеоперационные грыжи могут быть различной локализации. Чаще всего они образуются при оперативном доступе по белой линии живота. У мужчин они возникают после операций на желудке, у женщин – после операций на органах малого таза. Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны.
В. М. Войленко различает три формы послеоперационных грыж:
1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами;
2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности;
3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном.
Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие – под местным обезболиванием.
Послеоперационные грыжи оперируют следующим образом:
1) кожу разрезают в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают;
2) освобождают апоневроз от жировой клетчатки;
3) рассекают грыжевой мешок и проводят ревизию брюшной полости;
4) отсекают весь грыжевой мешок;
5) проводят пластику грыжевых ворот.
Все способы пластики В. М. Войленко делит на три группы:
3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, аллопластика и др.).
При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики – методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера.
При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая.
В практике наиболее распространен способ Вознесенского, который состоит в следующем:
1) делают срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца;
2) вскрывают брюшную полость;
3) левую и правую прямые мышцы живота на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины и затем поочередно завязывают их, начиная с верхнего угла раны;
4) второй ряд накладывают более поверхностно, захватывая прямые мышцы;
5) избыток брюшины и апоневроза иссекают, их края сшивают непрерывным шелковым швом; накладывают швы на кожу.
Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, затем назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10 – 12-й день.
К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.
Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие.
Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.
Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мышцы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стенки, а вследствие травмы – в любом месте брюшной стенки. При недоразвитии какой-либо из мышц брюшной стенки возникают врожденные грыжи живота, которые могут проявляться клинически в любом возрасте.
Различают три вида боковых грыж живота: грыжи влагалища прямой мышцы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стенки.
Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы.
Грыжи спигелиевой линии могут быть подкожными, интерпициальными и преперитонеальными. Такие грыжи локализуются по линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, но иногда они располагаются ниже или выше
Основные симптомы боковой грыжи живота – боль и грыжевое выпячивание различных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот.
Лечение боковых грыж живота только оперативное. При небольших грыжах после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мышцы, а также на апоневроз наружной косой мышцы. При грыжах больших размеров применяют пластические способы.
Поясничная грыжа – грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области.
Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта – Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом – увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения – оперативный.
Запирательная грыжа появляется через запирательный канал, проходящий под лобковой костью, и встречается преимущественно у женщин пожилого возраста. Симптоматика их может быть самой разнообразной. Лечение запирательных грыж только оперативное. Операцию проводят бедренным способом, с помощью лапаротомий или комбинированным путем.
Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие, встречается преимущественно у пожилых женщин с широким тазом и большими размерами седалищных отверстий. Различают три вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под грушевидной мышцей и через малое седалищное отверстие.
Лечение седалищных грыж только оперативное. Техника операций весьма разнообразна и зависит от подхода к грыжевым воротам.
Наиболее частым осложнением седалищной грыжи является ее ущемление. Ущемленную седалищную грыжу рекомендуют оперировать комбинированным способом, начиная с лапаротомии, а при рассечении грыжевых ворот следует помнить о возможности ранения ягодичных сосудов.
Диафрагмальная грыжа – выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологическое или патологическое отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. При этом можно говорить о грыжевых воротах и грыжевом содержимом, но грыжевой мешок большей частью отсутствует.
Диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. Фактор травмы имеет большое значение в развитии заболевания, определяет тип грыжи, диагностику и прогноз.
Нетравматические грыжи располагаются в определенных типичных местах – в пищеводном отверстии, отверстии Бохдалека, щели Ларрея, куполе диафрагмы.
По клиническому течению травматические диафрагмальные грыжи делят на острые и хронические.
Симптоматика диафрагмальных грыж связана с нарушением функции как переместившихся органов брюшной полости, так и сдавленных органов грудной полости. Таким образом, при диафрагмальной грыже могут наблюдаться расстройства со стороны пищеварительного тракта, нарушения дыхания и кровообращения, а также диафрагмальные симптомы.
Рентгенологический метод исследования является основным при диагностике диафрагмальных грыж. Он дает возможность установить, какие органы вышли из брюшной полости, где находится грыжевое отверстие и какова его величина, имеются ли сращения вышедших органов в грыжевых воротах и с органами грудной полости.
Наиболее тяжелое осложнение диафрагмальной грыжи – ущемление, которое может наступить тотчас после повреждения и образования грыжи, но чаще развивается значительно позже, через 2 – 3 и даже 10 – 15 лет.
Наличие диафрагмальной грыжи является абсолютным показанием к операции. Ее можно оперировать путем торакотомии, лапаротомии или комбинированным способом.
К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.
Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).
При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.
Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.
При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.
При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже – из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.
Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.
При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляцию крови.
Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз, и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении.
Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.
При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.
Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.
Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты:
1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;
2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;
3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость;
4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке.
Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.
Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.
Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать.
При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:
1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;
2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости;
3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления;
4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.
Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см приводящей петли и 20 см – отводящей.
После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.
Копростаз. При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).
Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Лечение – срочная операция.
При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.
источник
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии
Минздрав РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
Тема: Грыжи живота, ущемленные грыжи
Модуль 5. Заболевания прямой кишки и грыжи живота.
Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составлены: ДМН, Проф. Н. А. Бородин
Тюмень – 2014 г.
Тема занятия: Грыжи живота, ущемленные грыжи.
Студент должен знать
1. Анатомию передней брюшной стенки и ее слабые места.
2. Анатомию пахового и бедренного канала
3. Этиологию и патогенез образования грыж
4. Определение понятия – грыжи, анатомию грыжи
5. Классификацию грыж живота.
6. Этапы операций при плановых грыжесечениях и особенности операции при ущемленных грыжах.
7. Клиническая картина паховой грыжи (прямой и косой), способы пластики грыжевых ворот при паховых грыжах
8. Клиническая картина и способы пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах
9. Клиническая картина и способы пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота.
11. Послеоперационные грыжи
12. Клинические признаки ущемленной грыжи
13. Тактику при ущемленной грыже и при самопроизвольно вправившейся грыже.
14. Критерии жизнеспособности кишки. Объем мероприятий при сомнительной жизнеспособности кишки. Границы резекции кишки при ее нежизнеспособности.
15. Тактика при флегмоне грыжевого мешка.
Студент должен уметь
1. Определить кашлевой толчок, форму и размеры грыжевых ворот
2. Провести дифференциальную диагностику между прямой и косой паховыми грыжами.
3. Провести дифференциальную диагностику между паховой и бедренной грыжами.
4. Поставить диагноз грыжи в соответствии с классификацией.
Экзаменационные вопросы по теме
1. Грыжи живота. Определение понятия. Анатомия грыжи. Классификация грыж. Принципы оперативного лечения неосложненной грыжи.
2. Паховые грыжи (прямая и косая). Анатомические особенности. Клиника, диагностика, методы оперативного лечения.
3. Скользящие грыжи. Понятие, клиника, дооперационная и интраоперационная диагностика, особенности хирургического лечения.
4. Пупочная грыжа. Клиника, диагностика, методы лечения.
5. Грыжа белой линии живота, предбрюшинная липома. Клиника, диагностика, методы лечения.
6. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика, методы оперативного лечения.
7. Послеоперационные грыжи живота. Причины возникновения, клиника, методы оперативного лечения, профилактика.
8. Принципы хирургического лечения грыж. Современные методы герниопластики.
9. Ущемленная грыжа и ее осложнения. Особенности лечения ущемленной грыжи. Критерии оценки жизнеспособности кишечной стенки и выбор объема резекции кишки.
10. Ущемленная грыжа, виды ущемления. Клинические признаки ущемления. Тактика хирурга при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжи
11. Ущемленная грыжа, виды ущемления. Рихтеровское и ретроградное ущемление. Особенности клинической картины. Диагностика. Лечение.
Часть 1. Грыжа (по-старославянски – кила)
Актуальность проблемы.Грыжи известны со времен Гиппократа и Ибн-Сины. Между тем тысячелетиями люди не могли их лечить, ограничивались подвязыванием и бинтованием (то что сей час называется бандажом). В средние века, в крайнем случае – при ущемленной грыжи, цирюльники разрывали ущемляющее кольцо (грыжевые ворота) острыми крючьями, тем самым спасая человека от смерти, но размер грыжи при этом увеличивался. Первые радикальные операции были выполнены в конце 19 века. Одним из самых ярких личностей, имя которого связано с разработкой принципов хирургического лечения паховых и бедренных грыж, был итальянский хирург Edoardo Bassini (1844-1924). Он принимал участие в освобождение Италии от австрийцев. В одном из сражений он получил удар штыком в паховую область, с тех пор у него были разрушены все структуры пахового и бедренного канала, через дефект стали выходить внутренние органы, да еще развился кишечный свищ. Никто ни чем не мог ему помочь, так как вопрос был совсем не изучен. Тогда молодой Бассини сам глубоко проработал все аспекты анатомии этой области, а также разработал методы пластики бедренного и пахового канала, которые были лучшими в течение 100 лет.
В чем «проблема грыжи» сей час: заболевание широко распространено, в РФ ежегодно выполняется более 200 тыс. грыжесечений. Очень высокий процент рецидивных грыж, достигающий 15%. Часть грыж ущемляется и оперируется по экстренным показаниям, летальность при этом составляет от 3 до 15%. Отдельный вопрос это послеоперационные грыжи, чем больше мы делаем операций, тем больше послеоперационных грыж. Эти грыжи могут быть большими и даже гигантскими, часто сочетаются со спаечной болезнью, могут быть многокамерными. Лечение таких грыж большое искусство и умереть от такой грыжи не так уж и сложно.
Существует только один способ лечения грыж – операция. Исключение составляют маленькие дети с пупочной грыжей, такая грыжа в течение первого года жизни может зажить самостоятельно. Этому способствует приемы, которые позволяют, как бы вдавливать грыжу вовнутрь. С этой целью на пупочную грыжу лейкопластырем приклеивают марлевый шарик или монету (пятачок) и это помогает. Также помогает массаж этой области.
Хирургическое лечение грыжи по-прежнему искусство и результат его зависит от того, насколько хорошо хирург знает анатомию и эффективные методы пластики (закрытия) грыжевых ворот, ну и конечно умеет это делать технически. Научно-технический прогресс добрался и до грыж, но лечение их, как и раньше может быть только хирургическим, хотя реклама может утверждать все что угодно. По сути, есть два современных (Хай-Теков) направления, которые изменили технологию лечения грыж:
1. Использование различных имплантов, которые могут быть не просто сетками, но иметь сложную форму,
2. Выполнение операций с помощью лапароскопической техники, то есть, закрывать грыжевые ворота, как бы изнутри со стороны брюшной полости, а грыжевой мешок вообще не трогать.
В первом случае снижается количество рецидивов и болевой синдром после операции, сокращается койко-день (1 сутки в больнице), сроки реабилитация, а во втором случае достигается хороший косметический эффект, но об этом позже.
Грыжа передней брюшной стенки (наружные грыжи), – это выхождение внутренних органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной через естественные или приобретенные дефекты в апоневрозо-мышечном слое передней брюшной стенки. Для того чтобы полностью понять, что такое грыжа, нужно представить ее анатомию и тогда все окончательно станет на свои места.В любой грыже есть три основных элемента, если их нет – то это уже не грыжа.
1. Грыжевые ворота, это отверстие в «твердых структурах» передней брюшной стенки, в апоневрозе и мышцах, через которое выходит грыжа. Например, это незаросшее с рождения пупочное кольцо (пупочная грыжа), или отверстие в передней брюшной стенки, оставшееся после удаления дренажа из брюшной полости у больного с перитонитом (послеоперационная грыжа). При паховых грыжах отверстие (точнее это уже канал) имеет сложную форму, так как грыжа «пробивает» себе дорогу среди различных связок.
2. Грыжевое содержимое,это то что «наполняет» грыжу, почти всегда это тонкая кишка или сальник. Когда происходит ущемление грыжи, грыжевое содержимое сдавливается грыжевыми воротами, возникает нарушение кровоснабжения и его некроз. Если ущемилась кишка и упущены сроки операции, больной умирает от кишечной непроходимости и перитонита.
3. Грыжевой мешок. Это листок париетальной брюшины, который выпячивается через грыжевые ворота и покрывает грыжевое содержимое. Основная часть грыжевого мешка называется – тело; самая дистальная часть – дно; также выделяют устье –часть, граничащая с брюшной полостью, ишейку– самая тонкая часть, расположенная в грыжевых воротах. Грыжевой мешок должен быть обязательно иначе это уже не будет считаться грыжей.
Размеры мешка постепенно увеличиваются и вместе с тем растут размеры грыжи. Мешок срощен с окружающими тканями, кожей и подкожной клетчаткой, поэтому, когда в брюшную полость вправляется грыжа, то вправляется только грыжевое содержимое, а мешок остается на месте. Когда грыжевое содержимое посредством спаек срастается с грыжевым мешком – грыжа становиться невправимой. Может вправляться часть грыжевого содержимого, а часть не вправляется – такая грыжа будет «частично вправимой». Если спайки делят грыжевой мешок на части, такая грыжа будет называться «многокамерной».
Классификация грыж
В данном пособие речь идет только о наружных грыжах, то есть о грыжах передней брюшной стенки, хотя бывают еще и диафрагмальные грыжи, позвоночника и некоторые др.
Классификации по расположению грыжевых ворот. Наиболее часто встречаются: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота и послеоперационные грыжи, другая локализация встречается гораздо реже, — спигелевой линии, поясничные, запирательного отверстия и др.
По этиологии выделяют врожденные и приобретенные грыжи.
Так же выделяют неосложненные, осложненные и рецидивныегрыжи, к осложнениям грыж относят в первую очередь ущемление, а в результате возникают другие осложнения – кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка и пр. К осложненным грыжам также относят невправимые и многокамерные грыжи. Рецидивные грыжи, это те которые возникли после оперативного лечения.
Этиология грыж. Если грыжа не врожденная, а приобретенная, тогда в ее возникновении виноваты определенные факторы, их много и они разные. Грыжа появляется в определенных анатомически слабых местах, где имеются расхождения апоневротических волокон (пупочное кольцо, белая линия), где среди переплетения фасций и связок анатомически уже заложены будущие грыжевые каналы (паховый и бедренный). Высокое внутрибрюшинное давление «выталкивает» через них грыжевое выпячивание. К повышению давления в брюшной полости приводит тяжелый физический труд и разные «натуживания»: запоры, аденома простаты, надсадный кашель при болезнях легких. Интересно, что одной из причин паховых грыж может оказаться очень длительное хождение. Это знали даже генералы времен наполеоновских войн, когда армии пешим строем проходили сотни километров, это могло закончиться массовым возникновением грыж у солдат. Чтобы этого не произошло, уже тогда использовали специальные походные суспензории (от лат. suspensus — подвешенный) — специальная поддерживающая повязка для мошонки — полотняный или трикотажный мешочек, прикрепленный к матерчатому поясу; фиксируется вокруг талии и бедер при помощи 
тесемок. В последующем он вошел в хирургическую практику при лечении воспаления и травм мошонки, а так же его надевали больным после операций при паховых грыжах, операций при варикозном расширении вен семенного канатика. Сей час про него подзабыли и с успехом заменяют эластическими плавками или тесными эластическими трусами.
Американцы говорят, что причина возникновения грыжи это 4 «слишком»: слишком толстый, слишком худой, слишком старый, слишком молодой. Действительно у стариков и детей грыжи появляются чаще, часто пупочную грыжу можно встретить у тучных людей, особенно женщин. Иногда пожилые люди резко худеют без видимой причины, мышцы и связки при этом становятся дряблыми, что и сопровождается выхождением грыж.
Послеоперационная грыжа появляется на месте оперативного вмешательства по разным причинам – это может быть расхождение швов апоневроза и мышц, если больной после операции слишком рано приступил к работе и допустил слишком большую нагрузку; еще возможно тотальное нагноение раны с расхождением швов апоневроза. У больных с тяжелым перитонитом брюшная полость может быть вообще не зашита (лапаростома) или установлены крупные дренажи – резиново-марлевые, пучки трубок, на месте этих отверстий вполне могут сформироваться грыжи. Если у больного во время операции был пересечен, а затем сшит мышечный массив, может быть нарушена нервная трофика этих мышц, за счет этого через несколько месяцев они полностью атрофируются, а на их месте вылезет здоровенная грыжа.
Клиническая картина.
Клинических признаков грыжи немного, первое это наличие грыжевого выпячивания. А болей может не быть или они будут несильными, иногда они появляются в момент возникновения грыжи. Выпячивание обычно появляется при физической нагрузке и натуживании. Больной может вправить эту грыжу себе в живот самостоятельно и грыжа, как бы исчезает. Постепенно грыжа увеличивается в размерах и появляется при небольшом усилии, при покашливании и даже просто при изменении положения тела.
При объективном обследовании больного нужно обязательно осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Грыжевое выпячивание является мягко-эластичным, при его вправлении можно услышать урчание кишечных петель. При пальпации также определяют грыжевые ворота в виде отверстия с твердым краем. При обнаружении грыжевого выпячивания его вправляют в брюшную полость, заставляют больного «надуть живот» или покашлять, при этом определяется классический признак неосложненной грыжи – симптом кашлевого толчка, когда грыжевое выпячивание, как бы толкается в ваши пальцы.
Если грыжевое содержимое срослось с грыжевым мешком, такая грыжа становиться невправимой и симптом кашлевого толчка исчезает. С грыжевым мешком может срастись часть грыжевого содержимого, а часть может свободно перемещаться из брюшной полости в мешок и обратно, такая грыжа будет называться частично невправимой. Из-за невправимости грыжи не всегда четко удается определить и край грыжевых ворот.
Одной из редких разновидностей грыж являетсяСкользящая грыжа. Не надо путать ее с вправимой грыжей. При образовании скользящей грыжи в состав стенки грыжевого мешка входит стенка какого-то органа,чаще всего это мочевой пузырь, намного реже это – слепая кишка. Мочевой 
пузырь, как правило, входит в состав грыжевого мешка прямой паховой грыжи. Такая грыжа выходит через паховую медиальную ямку, непосред-ственно рядом с медиальной ямкой расположен мочевой пузырь, который покрыт и срощен с брюшиной. Когда происходит формирование грыжи, париетальная брюшина начинает выпячиваться через паховые грыжевые ворота, при этом в ряде случаев брюшина тянет за собой мочевой пузырь и он становиться, как бы стенкой грыжевого мешка. Сам мочевой пузырь в жизни имеет тонкую стенку (даже если на картинке в атласе он и выглядит таким здоровенным), когда он становится стенкой грыжевого мешка он еще больше вытягивается и становится тоненьким и полупрозрачным. В этом и заключается главная проблема скользящих грыж, — когда хирург отсекает грыжевой мешок и не догадывается, что эта грыжа является скользящей, он может повредить мочевой пузырь. Культю грыжевого мешка погружают в брюшную полость, а вместе с ней и дырку в мочевом пузыре, через несколько часов у больного будет разлитой мочевой перитонит.
Чтобы этого не произошло, перед тем, как отсечь грыжевой мешок, нужно тщательно осматривать его стенку, очищая от лишних тканей, проверять ее «на просвет», чтобы не было сосудов и мышечных волокон. Если есть сомнения, через катетер в мочевой пузырь вводят жидкость или лучше краситель (синьку). Если вы повредили мочевой пузырь, то краситель потечет в рану, но лучше обнаружить это сразу на операции и сразу ушить дефект. Если вы не заметите повреждение во время грыжесечения, то придется брать больного на повторную операцию через 12-24 часа, когда будет развернутая клиника перитонита, делать срединную лапаротомию, а если еще что-то пойдет не так, то можно вообще потерять больного.
Лечение грыж (плановое).
Лечение грыж только оперативное. Операции по поводу неущемленных грыж выполняются в плановом порядке и относятся к наиболее «чистым» видам вмешательств. Техника операции зависит от вида грыжи, но практически при любой грыже вмешательство состоит из нескольких обязательных этапов.
1. Рассечение тканей и выделение грыжевого мешка.
2. Вскрытие грыжевого мешки и вправление грыжевого содержимого в брюшную полость.
3. Грыжевой мешок иссекается, а его устье перевязывается и погружается ниже грыжевых ворот в брюшную полость.
4. Выполнение пластики грыжевых ворот, этот этап зависит от вида грыж и, как правило, носит название автора, который его предложил: например Бассини, Мейо и пр. На каждый вид грыжи существует по несколько видов авторской пластики, одни из них устаревают и уходят в прошлое, но появляются новые. Пластика грыжевых ворот призвана избавить больного в будущем от возникновения новой грыжи, но в некотором % случаев грыжа появляется вновь, тогда она называется рецидивной.
Студент к экзамену по хирургическим болезням должен знать анатомию грыжевых ворот и виды пластики при:
1. Пупочной грыже и грыже белой линии живота
4. Послеоперационной грыже
Пупочная грыжа и грыжа белой линии живота.
Эти грыжи похожи клинически, а методы оперативного лечения используются практически одни и те же. Грыжи белой линии редко превышают 1 – 2 см., расположены они по белой линии живота, то есть, там, где сходятся под углом волокна образующие влагалища обоих прямых мышц живота. Иногда эти волокна носят редкий характер и в них образуются «щели», через которые и «пролазят» грыжи. Обычно эти грыжи небольшие и вначале заболевания через грыжевые ворота «вылазит» только предбрюшинный жир, а грыжевой мешок в них поначалу отсутствует. Этот жир от постоянного движения через грыжевые ворота в течение длительного времени уплотняется и поэтому такую грыжу еще называют «предбрюшинной липомой». Иногда у одного человека может быть несколько таких грыж.
Пупочная грыжа образуется чаще всего в результате незаращения апоневротической части пупочного кольца, что и приводит к формированию грыжевого выпячивания. Тут грыжа имеет все части: грыжевой мешок, ворота и содержимое. Пупочная грыжа обычно тоже имеют небольшой размер, но в некоторых случаях достигает очень крупных размеров (5-10 см) и как всякая грыжа в любой момент может ущемиться.
Для лечения пупочной грыжи обычно используют два способа 1. По Сапежко, 2. По Мейо. Оба способа предполагают проведение пластики с созданием дубликатуры апоневроза, что делает их весьма надежными. На рис. представлены доступы, которые используют при этих методах.
Способ Сапежко более простой, используется при небольших пупочных грыжах, а также при всех грыжах белой линии живота. Доступ выполняется вертикально, вдоль белой линии живота, (на схеме это № 1), после рассечения тканей выделяют грыжевой мешок, затем рассекают грыжевые ворота – отверстие в плотных апоневротических тканях пупочного кольца или волокон белой линии живота. После рассечения грыжевых ворот удобно выделить и удалить грыжевой мешок. Для этого грыжевой мешок вначале вскрывают, затем грыжевое содержимое погружают в брюшную полость. Грыжевой мешок в области шейки прошивают, перевязывают, мешок отсекают и удаляют. После чего приступают к пластике.
Как уже было отмечено, пластика по Сапежко осуществляется в вертикальном направлении. Для повышения герметичности, а следовательно надежности, швы накладываются в два ряда с созданием так называемой «дубликатуры», когда одна часть листка апоневроза накладывается на другую, как это бывает в двубортном пиджаке.
Пластика по Мейо.Этот метод обычно используют при пупочных грыжах, особенно он показан при крупных грыжах или рецидиве пупочной грыжи. Особенностью этого метода является рассечение тканей над грыжей в поперечном направлении (на схеме № 3), кроме того при крупных грыжах выпячивание окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами (на схеме №2). Образовавшейся в результате этого лоскут тканей отсепаровывают вместе с грыжевым мешком. Грыжевой мешок вскрывают ближе к его шейке, содержимое мешка погружают в брюшную полость, после чего шейку перевязывают, а грыжевой мешок удаляют вместе с кожным лоскутом. Обычно при пластике по Мейо удаляют и сам пупок, так как при крупных грыжах кожа в области пупочного кольца истончена и интимно срощена с грыжевым мешком. Затем выполняют пластику, соблюдая те же самые принципы, то есть создание дубликатуры, также как это было описана в предыдущем методе – пластика по Сапежко, только делается эта пластика в поперечном направлении.
Паховая грыжа (ПГ).
При ПГ грыжевой мешок и грыжевое содержимое — органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал. ПГ бывает прямой и косой.
Сам паховый канал представляет собой желоб, через который проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик (3). Устройство пахового канала следующее, на рисунке (А) рассечена передняя стенка пахового канала. Этой передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы живота (2).
Сразу под ней можно увидеть свободный край внутренней и наружной косой мышцы живота (рис.А -1, рис.Б -1 и 8), этот край является верхней границей пахового канала. Нижней границей является паховаяона жепупартова связка (5). Задней стенкой пахового канала является поперечная фасция (4), за ней идет предбрюшинный жир, а далее уже брюшина (7).
Канал имеет два отверстия: входное, которое называется глубоким паховым кольцом, и выходное — поверхностное паховое кольцо. Поверхностное паховое кольцо (рис. В) располагается над лобковой костью и имеет вид овального отверстия, которое образовано двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху медиальной ножкой (crus mediale), а снизу — латеральной ножкой (crus laterale). Через это отверстие у мужчин семенной канатик покидает паховый канал и опускается в мошонку. Так же через это отверстие наружу выходят грыжевые выпячивания и могут опускаться в мошонку (пахово-мошоночные грыжи)
| Медиальная пах.ямка |
| Латеральная пах.ямка |
Глубокое паховое кольцо находится в мышечно-апоневротических слоях передней брюшной стенки и представляет собой не свободное отверстие, а воронкообразное углубления с внутренней стороны передней брюшной стенки. Именно глубокое кольцо соответствует латеральной паховой ямке (на рис. обозначена — 2). Через неё в паховый канал заходит семевыносящий проток и сосуды, формируется семенной канатик, который и идет через паховый канал.
| Семявыносящий проток заходит в паховый канал, через глубокое пах.кольцо |
Семенной канатик. Он тянется от внутреннего отверстия канала и до яичка, расположенного в мошонке. Канатик содержит семявыносящий проток (ductus deferens), сопровождающие его сосуды; артерию и вены яичка, проходящие в форме сплетения; симпатические нервы и лимфатические сосуд; остаток влагалищного отростка брюшины. Все элементы канатика окутаны поперечной фасцией, а сверху окружены дубликатурой поперечной и внутренней косой мышц живота, они формируют мышцу, поднимающую яичко.
Через глубокое паховое кольцо (а значит и через латеральную паховую ямку) в паховый канал выходит косая паховая грыжа, она идет среди элементов семенного канатика вдоль всего пахового канала и выходит наружу через наружное паховое кольцо, часто вместе с семенным канатиком распространяется в мошонку.
Кроме латеральной ямки со стороны брюшной полости можно увидеть еще одно углубление — медиальную паховую ямку (на рис. обозначена – 3). Со стороны брюшины она ограничена прочными медиальной и латеральной пупочными складками, где проходят облитерированные сосуды, снизу его подпирает пупартова связка, а перед ним расположено поверхностное паховое кольцо, которое является отверстием в прочном апоневрозе. Благодаря таким морфологическим особенностям латеральная ямка является 
еще одним «слабым местом» пахового канала, через который выходят прямые паховые грыжи,они не связаны с семенным канатиком, идут напрямую из медиальной ямки в сторону наружного пахового кольца и выходят за его пределы наружу. Прямые паховые грыжи редко опускаются в мошонку, а выглядят так, как показана на рисунке
Лечение паховых грыж только оперативное.Операция начинаетсяс вскрытия пахового канала путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем выделяют грыжевой мешок, отделяя его от элементов семенного канатика и окружающих тканей, затем грыжевой мешок прошивают в области шейки и отсекают. Далее начинается самое главное – пластика пахового канала или герниопластика. Выделяют два типа пластики, первый — это укрепление передней стенки (способ Мартынова, Жирара и др.), в настоящее время такой подход признан устаревшим и пластика передней стенки, как метод лечения косой или прямой грыжи не используется.
Основной метод лечения любой паховой грыжи, это пластика задней стенки, когда апоневротические и мышечные элементы для закрытия «слабого места» в области медиальной или латеральной ямки сшиваются позади семенного канатика – между поперечной фасцией и семенным канатиком. Самый популярный из них – это способ Бассини. На рис. видно, как он выполняется: после удаления грыжевого мешка семенной канатик отводиться в сторону, после чего сшивается свободный край мышц (внутренней косой и поперечной мышц) с пупартовой связкой. В результате вся задняя стенка пахового канала, как бы закрывается «мышечной шторой». После этого семенной канатик укладывается «поверх» этой мышечной шторы, а над ним сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, оставляя небольшой выход для семенного канатика в мошонку.
Есть и другие методы пластики задней стенки, самый известный из них метод по Шолдайсу (Shouldice), а также по Постемскому. Последний способ отличается наибольшей «жесткостью» — позади семенного канатика с пупартовой связкой сшивается не только край мышц, но и край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. В итоге семенной канатик оказывается вообще за пределами пахового канала и лежит практически под кожей, а задняя стенка закрыта и мышцами и апоневрозом, то есть всем тем, что только есть прочного в структуре пахового канала. Обычно этот метод используют при гигантских грыжах с практически «разрушенным» паховым промежутком, при рецидивах грыж, у стариков с дряблыми тканями, а чаще всего когда все эти факторы совпадают.
Но на сегодняшний день наибольший интерес представляют методы, где для закрытия грыжевых ворот используются сетчатых импланты, чаще всего это полипропиленовая сетка отечественного или импортного (Eticon, США) производства. Применительно к паховым грыжам чаще используют метод Лихтенштейна. В чем его преимущество? А в том, что он относиться к так называемым «ненатяжными» методам, при закрытии пахового канала ткани не стягиваются, а закрываются, как бы заплаткой. Сетка подшивается по кругу: к краям мышц, к пупартовой связке, к лонной кости, а семенной канатик пропускается через выстриженное в сетке отверстие. Ткани не стягиваются, а значит, нет и болевого синдрома, больной выписывается через 1-3 суток, быстрее приступает к трудовой деятельности. Резко, в несколько раз снижается количество рецидивов грыж.
В настоящее время появляются еще более изощренные технологии, например UHS (Ultrapro hernia system), она предполагает использование сетчатых имплантов сложной формы, состоящих из двух листов, соединенных между собой трубчатым коннектором. Имплант в разных местах сделан из разных типов материалов: синтетических и биологических, что усиливает его адаптацию к тканям. Одна пластина — нижняя устанавливается в предбрюшинную клетчатку между брюшиной и поперечной фасцией, а другая фиксируется, как и при методе Лихтинштейна к пупартовой связке и мышцам. Для его фиксации используют всего нескольких стежков (только чтобы встал на место), но этого достаточно, чтобы он прижился, на другой день больного выписывают из стационара и соответственно быстрая трудовая адаптация. На сегодняшний день метод является лучшим в лечении паховых и бедренных грыж.
Бедренные грыжи
Все бедренные грыжи выходят под паховой (пупартовой) связкой. Как известно пространство ниже пупартовой связки поделено на мышечную и сосудистую лакуну. Выделяют несколько типов бедренных грыж, но в подавляющем большинстве случаев бедренные грыжи образуют для себя канал через сосудистую лакуну, то есть то место, где из-за брюшинного пространства на конечность проходит бедренная артерия и вена. Здесь и образуется внутреннее кольцо
| Жембернатова св. |
бедренного канала, границы которого обязаны знать студенты. На самом деле это не сложно, если
| Куперовская св. |
иметь капельку
| Подвздошно- гребешковая св |
| Пупартова св. |
терпения их можно быстро запомнить.
На рисунках видно, как подвздошно- гребешковая связка (2) делит пространство ниже паховой связки на мышечную и сосудистую лакуны. Сосудистая лакуна это и есть внутреннее бедренное кольцо. Сверху оно ограничено Пупартовой связкой (3). На нижней границе кольца к гребню лобковой кости прирастает гребешковая мышца, покрытая крепкой фасцией. Вот это место приращения гребешковой мышцы (6) и гребешковая фасция в этом месте образуют т.н. Куперовскую связку (она же лонная и верхне-лобковая и гребешковая). С медиальной стороны лакуны между пупартовой и куперовской связкой у самого лона имеются полуовальные сухожильные перемычки, их принято называть Жембернатовойсвязкой. Она небольшая – пара см., но значение её велико потому что, когда наступает ущемление бедренной грыжи, именно ее рассекают, что бы разущемить грыжу. Хотя это опасно, так как в этом месте у некоторых людей (не у всех) проходит ветвь запирательной артерии. Возникшее из нее кровотечение очень трудно остановить, поэтому другое название этого места – Корона смерти. С латеральной стороны бедренное кольцо ограничено сосудами: наружной подвздошной веной и артерией, чуть ниже этого уровня они уже называются бедренная артерия и бедренная вена. Вот в этом месте, как раз и выходит бедренная грыжа. Размеры ее бывают различными, но они редко бывают очень большими.
Грыжевым содержимым бедренной грыжи могут быть те же органы, что и при паховой грыже. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, очень редко они бывают в детском возрасте. Иногда могут наблюдаться комбинированные грыжи: одновременно бедренная и паховая. Основной клинический признак бедренной грыжи это наличие вправимого выпячивания ниже паховой складки. Положительный симптом кашлевого толчка, урчание кишечных петель и пр.
Принципы лечения бедренной грыжи, такие же, как и других грыж: делается разрез над грыжевым выпячиванием ниже пупартовой связки, выделяется грыжевой мешок, грыжевое содержимое погружается в брюшную полость, мешок удаляется, а дальше выполняется пластика грыжевых ворот, чаще всего это метод Бассини. Суть его понять просто, это сшивании 2-3 швами пупартовой связки с куперовской т.е. с гребешковой фасцией и мышцей там где они крепятся к гребню лобковой кости. Этого достаточно чтобы надежно закрыть бедренный канал.
Иногда прибегают к более сложной пластике по Руджи-Парлавеччио, этот вид пластики при бедренной грыже выполняется паховым доступом. Разрез проводят, как при паховой грыже – выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, оттягивают кверху семенной канатик, рассекают поперечную фасцию и из пахового канала пальцем проходят позади пупартовой связки в бедренный канал. Там находят шейку бедренной грыжи, выходящей через бедренное кольцо. Потягивая за шейку, грыжевой мешок перемещают в паховый канал, там его вскрывают, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, мешок удаляют. Пластика грыжевых ворот выполняется путем подшивания несколькими П-образными швами края внутренней косой и поперечной мышц к Куперовской связке. То есть вы прошиваете и 
тянете вниз нижний край внутренней косой и поперечной мышц. Мышцы смещаются вниз, перекрывают паховый канал (почти так, как это бывает при пластике задней стенки пахового канала по Бассини, см. выше), затем проходит позади пупартовой связки, достигает куперовской связки, то есть, там где гребешковая мышца прирастает к кости. Затем край этих мышц сшивается с куперовской связкой, перекрывая уже бедренный канал. Вот и вся техника, как будто вы опустили «мышечный занавес», перекрыв оба канала и паховый и бедренный одновременно.
источник