Меню Рубрики

Пахово мошоночная грыжа лапароскопическая операция

Хирургические вмешательства при грыжах брюшной стенки разной локализации прочно вошли в практику хирургов и считаются самым эффективным способом лечения, при этом техники были существенно усовершенствованы, а на смену напряженной герниопластике пришли применение синтетических сетчатых имплантов и лапароскопия грыжи вместо открытого доступа.

При напряженной пластике грыжи пациенты вынуждены были страдать от сильной боли на протяжении нескольких месяцев после вмешательства. Физические нагрузки были ограничены минимум на полгода, а рецидивы случались по меньшей мере каждого десятого прооперированного.

Три десятилетия назад хирурги совершили первый существенный прорыв в лечении грыж, коим стало использование специальных синтетических сеток, а герниопластику стали называть ненапряженной, так как края дефекта не натягивались для образования складки из кожи, клетчатки и серозной оболочки.

При ненапряженной пластике грыжи производится удаление грыжевого мешка и установка на место дефекта специальной сетки, которая тщательно фиксируется к краям мышечного апоневроза. Пациент в послеоперационном периоде уже не ограничивается в движении, не испытывает столь сильной боли, а число рецидивов не превышает 1%.

Синтетическая сетка обрастает грубоволокнистой тканью, и отличить ее в отдаленные сроки от собственных тканей пациента практически невозможно. Импланты считаются безопасными, неаллергенными, а реакции отторжения — скорее, исключение из правил.

Лапароскопия грыжи — второе существенное достижение в хирургии. Малоинвазивный доступ стал применяться с начала нынешнего столетия при устранении паховых грыж. Он малотравматичен, дает прекрасный косметический результат, сопровождается быстрым и безболезненным восстановлением, позволяет использовать самые разные сетчатые импланты и практически не дает рецидивов патологии.

При проведении лапароскопии грыжи любой локализации хирург должен тщательно подобрать тип импланта, доступ и технику операции, что сделает результат максимально эффективным, позволит избежать осложнений и обеспечить пациенту комфорт при восстановлении.

Показанием к лапароскопии грыж считают наличие выпячивания самой разной локализации — в паху, области пупка, бедренного канала. Операция может быть проведена пациентам любого возраста, а у детей она предпочтительна ввиду более низкой травматичности и меньшего болевого синдрома после операции.

Лапароскопическое лечение любых грыж имеет массу преимуществ перед открытыми техниками пластики, поэтому и завоевало такое распространение во всем мире. К несомненным плюсам методики относят:

  • Низкую травматичность операции;
  • Минимальный риск травмы органов, сосудов и нервов при качественном визуальном контроле за ходом вмешательства;
  • Очень низкая вероятность осложнений;
  • Прекрасный косметический результат;
  • Быстрое восстановление и возвращение к труду и спорту в кратчайшие сроки;
  • Значительно менее выраженный болевой синдром в сравнении с открытой операцией.

Недостатками лапароскопии можно считать необходимость наличия не только оборудования, но и обученного и опытного хирурга, коими может похвастаться не каждая рядовая больница, а также невозможность применения лапароскопии для некоторых групп пациентов, в частности, с высокой степенью ожирения. Противопоказаниями к такой операции также являются:

  1. Беременность;
  2. Наличие или подозрение на инфицирование в брюшной полости, нагноение самой грыжи;
  3. Размеры выпячивания свыше 15 см;
  4. Кишечная непроходимость;
  5. Гнойничковые, экзематозные поражения кожи в местах предполагаемого введения инструментария.

Среди общих противопоказаний — проблемы со свертываемостью крови, тяжелые заболевания печени, почек, сердца, легких, общие инфекции до момента полного излечения. Эти препятствия вызваны тем, что лапароскопия грыжи требует общей анестезии, которая может быть опасна при тяжелой соматической патологии.

Ограничение применения лапароскопии связано с дороговизной операции, вызванной высокой стоимостью оборудования. Кроме того, при лапарсокопии отсутствует непосредственный контакт руки хирурга с тканями, поэтому такое вмешательство предполагает высокое мастерство и аккуратность оператора.

Считается, что лапароскопия может быть использована при всех разновидностях грыжевых выпячиваний живота и паховой области, в том числе при двухсторонней локализации и рецидиве у мужчин и женщин. Она предпочтительна для пациентов молодого возраста, ведущих активный образ жизни, занимающихся спортом, для мам, растящих маленьких детей и вынужденных поднимать их на руки, а также для тех, у кого диагностирован рецидив после открытой лапаротомической герниопластики.

В случае рецидива лапароскопия позволяет применить доступ сзади, в обход рубцовых сращений. Если предыдущий имплант прочно врос в ткани, то его целесообразно не удалять и не перемещать из-за риска травмы сосудов и мочевого пузыря. Предыдущую сетку можно укрыть сверху новой.

лапароскопия пупочной грыжи

При двусторонних грыжах лапароскопия не просто предпочтительна, а представляется идеальной, ведь для лечения обеих грыж хирург использует одни и те же проколы, в то время как при открытой технике пациент «обзаведется» двумя разрезами и затем — рубцами. Кроме того, грыжа с противоположной стороны может быть выявлена прямо во время лапароскопии при эндоскопическом осмотре тканей, после чего ее тоже можно ликвидировать во время этой же операции.

В ходе лапароскопии грыжи хирург максимально полно иссекает оболочки грыжевого мешка, а сетку подбирает такого размера, чтобы она на несколько сантиметров выходила за пределы дефекта брюшной стенки, располагаясь свободно, без натяжения. Сетка подходящей площади фиксируется в нескольких местах, что позволяет уменьшить болезненность после операции, а также укрывается брюшиной, дабы исключить ущемление кишечника при заживлении.

Операции на грыжах требуют общей анестезии, медикаментозного расслабления мышц и тщательной подготовки. Очень важно, чтобы пациент был здоров, а в случае наличия сопутствующей хронической патологии — максимально компенсирован. Лапароскопия паховой грыжи длится около часа в зависимости от сложности строения грыжи и наличия осложнений.

Перед операцией нужно пройти стандартный перечень обследований, включающий общие анализы крови и мочи, определение резуса и группы крови, исследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты, коагулограмму, кардиографию, флюорографию, для женщин — осмотр гинеколога, при сопутствующих заболеваниях назначаются осмотры узких специалистов. После обследований согласие на операцию подписывает терапевт, а хирург после осмотра определяется с техническими нюансами лапароскопии грыжи.

Поскольку лапароскопия грыжи связана с необходимостью введения газа в брюшную полость, пациенту предстоит особенно тщательно подготовить кишечник. Для этого заблаговременно (примерно за три дня до операции) он должен будет исключить из рациона продукты, вызывающие образование газа (бобовые, свежие овощи, выпечку, газированные напитки и т. д.), перейдя на легкую пищу.

Вечером перед вмешательством проводится клизма, при необходимости назначаются препараты для очищения кишечника (фортранс, форжект). За 8 часов до лапароскопии прекращается прием пищи и жидкости, пациент принимает душ и переодевается. При сильном беспокойстве назначают легкие седативные средства.

Оптимальным способом хирургической коррекции грыжи брюшной стенки считается лапароскопия с имплантацией специальных сеток, которые прорастают соединительнотканными волокнами, укрепляя имеющийся дефект и предупреждая рецидив. Сетки изготавливают из полимерных материалов (полиэстер, полипропилен) с разным диаметром пор и растяжимостью.

Размер и тип сетки подбирается хирургом строго индивидуально, однако она в любом случае должна выходить за края грыжевого дефекта минимум на 2 см. Самыми популярными при герниопластике считаются полипропиленовые сетки, которые многими хирургами признаны практически идеальными для укрытия грыжевых дефектов.

Чтобы сетка не срослась с наружной оболочкой кишечника, ее ограничивают участком брюшины (перитонизация), однако самые современные сетки и этого не требуют, так как покрыты специальным гидрогелевым слоем, препятствующим «слипанию» сетки и кишки.

При лапароскопии пупочной грыжи, выпячиваний в области белой линии живота пациент лежит на спине. После того, как оперируемый будет погружен в общую анестезию, а миорелаксанты расслабят мышцы брюшной стенки, хирург приступит к операции. Кожные покровы в месте введения инструментов обрабатываются антисептическими растворами и ограничиваются стерильным бельем.

При лапароскопии паховой грыжи оперируемый находится в положении Тренделенбурга с приподнятым тазом, за счет чего смещаются в направлении головы органы живота, облегчая манипуляции в паховой зоне. У пациентов женского пола при этом обязательно ревизируется малый таз. Всем без исключения осматривается и противоположная сторона, чтобы исключить вероятность двусторонних грыж.

Техника лапароскопии грыжи включает несколько последовательных этапов:

  • Доступ;
  • Осмотр внутренних органов и грыжевого выпячивания;
  • Иссечение пораженных тканей и оболочек грыжи;
  • Установка импланта, укрытие его серозным покровом;
  • Гемостаз, выведение инструментов из живота.

Доступы представляют собой три небольших разреза длиной до 1 см, через которые будут введены лапароскопические инструменты. Первый — в околопупочной зоне, сквозь него вводится собственно лапароскоп, второе отверстие в средней части живота или подвздошной области для введения режущих и сшивающих манипуляторов, третье — слева в мезогастрии для введения зажимов.

Для поднятия стенки живота и облегчения манипуляций в полость нагнетается углекислота по специальной игле. Осматривая брюшную полость изнутри, хирург определяет параметры грыжи, анализирует состояние внутренних органов и содержимое грыжевого выпячивания.

После того, как врач проведет ревизию полостей, установит анатомические особенности сформированной грыжи, можно будет выбрать способ ее лапароскопической коррекции. Чаще всего применяется пластика с имплантацией синтетической сетки, которая будет надежно удерживать органы на своих местах, препятствуя рецидиву патологии.

После иссечения грыжевых оболочек и вправления содержимого внутрь тела, на дефект помещается сетка, которая фиксируется отдельными швами или при помощи специального степлера, при этом хирург тщательно следит, чтобы случайно не повредить иглой или скрепкой кровеносные сосуды.

Применение степлера позволяет не только надежно соединить ткани и сетку, но и избежать травмирования нервов и ишемических изменений в сшиваемых структурах. К наложению обычных швов хирурги прибегают реже, так как этот способ требует большего времени и чреват повреждением нервных стволов.

установка сетчатого импланта

После того, как сетка установлена и фиксирована, проверяется тщательность гемостаза, имплант укрывается листком серозной оболочки путем наложения обычного шва. После операции нет необходимости в дренировании полости живота. Раны от введения инструментов, длина которых не превышает половины сантиметра, можно не ушивать.

В некоторых случаях проводятся комбинированные вмешательства, когда на первом этапе хирург проводит удаление грыжи сквозь кожный разрез в области паха открытым путем, а затем лапароскопически производит пластику. Такая операция показана, если:

  1. Грыжа слишком велика по размерам;
  2. Пахово-мошоночная локализация выпячивания делает лапароскопию невыполнимой или слишком травматичной.

Техника комбинированной операции включает:

  • Введение иглы Вереша в околопупочной зоне для обеспечения пневмоперитонеума;
  • Кожный разрез в области выпячивания до двух сантиметров в длину;
  • Обнаружение грыжевого мешка, его вскрытие и возвращение содержимого в полость живота;
  • Наложение швов на рану после иссечения оболочек грыжи;
  • Введение дополнительных инструментов и имплантация полипропиленовой сетки выше места, где была ушита брюшина, после ликвидации грыжи на предыдущем этапе;
  • Коагуляция кровоточащих сосудов, выведение инструментов из живота.

В случае диагностики ущемленной грыжи техника операции усложняется, так как может понадобиться удаление тканей, претерпевших необратимые изменения. Если некрозов еще нет, хирург аккуратно выделит участок органа из ущемляющего кольца, а при безуспешности выведения содержимого грыжи показано хирургическое рассечение сжимающего кольца специальным инструментом, который одновременно рассекает ткани и коагулирует сосуды.

Жидкое содержимое грыжи, которое сразу после рассечения ее шейки попадает в полость тела, необходимо как можно быстрее удалить с последующим промыванием брюшной полости антибактериальными препаратами.

Когда фрагмент органа, ущемившегося в области грыжи, освобожден, хирург оценивает его жизнеспособность по характеру кровотока, цвету, наличию перистальтических сокращений. При диагностике омертвения тканей они подлежат удалению, которое может потребовать лапаротомного доступа.

Послеоперационный период при лапароскопии грыжи протекает довольно легко: уже в первый день после вмешательства пациент может вставать, спокойно передвигаться, принимать жидкую пищу без существенных ограничений и боли. С третьего дня прооперированный переходит к обычной еде, а выписка возможна уже спустя 1-2 суток.

Швы в области кожных ран обрабатываются ежедневно антисептиками и удаляются на 7-10 сутки, после чего можно возвращаться к труду и обычным бытовым обязанностям. Поднятие тяжестей, занятия в спортзале и физический труд существенно не ограничивается после имплантации полимерных сеток, однако лучше все же не усердствовать, пока имплант полностью не срастется с окружающими тканями.

В первые дни и недели после операции врач посоветует пациенту принимать легкую пищу, которая не вызывает запоров и газообразования. Лучше временно исключить из рациона свежие овощи, бобовые, кондитерские изделия, кофе, алкоголь в пользу злаков, мяса и рыбы, приготовленных на пару, кисломолочных блюд.

Для скорейшего заживления швов и профилактики осложнений полезна ранняя активизация. Так, после лапароскопии грыжи вставать разрешается уже к вечеру дня вмешательства. Физическая активность в виде гимнастики только приветствуется. После полного формирования рубца гимнастика помогает привести в тонус мышцы брюшного пресса, которые будут препятствовать рецидиву патологии.

Риск осложнений после лапароскопии грыжи минимален, однако неблагоприятные последствия могут возникнуть у пациентов с повышенным операционным риском и некоторыми сопутствующими заболеваниями. Возможны:

  1. Небольшие кровоизлияния и серомы (скопление серозной жидкости) в области раны, которые обычно не требуют хирургического лечения и проходят самостоятельно;
  2. Воспалительные процессы в ране — чаще говорят о несоблюдении правил асептики и антисептики, погрешностях при выполнении операции, недооценке противопоказаний;
  3. Серьезные кровотечения в брюшную полость при повреждении кровеносных сосудов режущими инструментами или степлерами;
  4. Травмы внутренних органов (практически исключены);
  5. Повреждение семенного канатика при лечении паховых грыж.

Таким образом, лапароскопия грыжи — современный, безопасный и высокоэффективный способ хирургического лечения с низким риском рецидива. Важно, что лапароскопия не оставляет после себя грубых рубцов и не требует длительного ограничения в двигательном режиме и профессиональной деятельности. Залог успешной операции — опытный хирург, поэтому к выбору клиники и врача нужно подходить со всей ответственностью.

источник

Специалисты «КДС Клиник» проведут операцию по удалению пахово-мошоночной грыжи у мужчин и помогут избежать всех возможных осложнений.

Мошоночная грыжа является распространенной проблемой, при которой в полость мошонки выпадают внутренние органы через паховые кольца, поэтому может появляться у мужчин в любом возрасте.

Наименование услуг Цена
Прием врачей
Прием врача-хирурга первичный, амбулаторный 1200
Прием врача-хирурга повторный, амбулаторный 1000
Прием врача с научной степенью КМН, врача высшей категории первичный, амбулаторный 1500
Прием врача с научной степенью профессор, ДМН, первичный 2500
Прием врача с научной степенью профессор, ДМН, повторный 1500
Хирургические операции
Грыжесечение 1 категории сложности 18700
Грыжесечение 2 категории сложности 24200
Грыжесечение 3 категории сложности 31900
Грыжесечение 4 категории сложности 44000

Сосудистый хирург, флеболог, ангиолог

Прежде чем приступить к лечению заболевания врач проведет осмотр пациента, пропальпирует пораженный участок паха и мошонки, а также может провести диафаноскопию (просвечивание полости мошонки фонариком). На основе полученных данных будет проводится хирургическая коррекция грыжи.

Перед началом операции потребуется:

  • исключить прием пищи и жидкости минимум за 8-10 часов;
  • удалить растительность с лобковой зоны, а также мошонки;
  • не принимать антикоагулянты в течение 3-5 дней перед операцией.

Операция по удалению пахово-мошоночной грыжи имеет два вида противопоказаний — общие и местные. К общим относятся:

  • заболевания сердца и легких;
  • плохая свертываемость крови;
  • перитонит;
  • инфекционные заболевания и воспаления органов брюшной полости.
  • защемление грыжи;
  • кишечно-грыжевая инвагинация;
  • неоперабельные (невправимые) грыжи;
  • грыжи гигантских размеров;
  • рецидивирующая грыжа после лапароскопии.

А также некоторые патологические состояния.

Для удаления мошоночной грыжи у мужчин высококвалифицированные хирурги нашего медицинского центра КДС Клиник прибегают к нескольким методикам:

  • открытая операция;
  • лапароскопия;
  • пластикой с натяжением собственных тканей;
  • пластикой без “натяжки”.

В ходе операции по удалению грыжи иссекается грыжевый мешок, отделяется от семенного канальца и производится его ревизия, после чего удаляются нежизнеспособные органы и ткани, а разрез на брюшине ушивается. В завершение проводится пластика пахового кольца.

По итогу проведения удаления пахово-мошоночной грыжи у мужчин пациент переводится под наблюдение специалистов в условиях стационара. При полостном вмешательстве этот срок составляет 6-7 дней, а при лапароскопии не более 2-х суток. Во избежание рецидивов необходимо избегать развития запоров, а также физической нагрузки в течение первого месяца.

В некоторых случаях после удаления мошонковой грыжи могут начаться осложнения, которые характеризуются:

  • нарушением семенного канатика;
  • повреждение кишок;
  • травмирование бедренного сустава;
  • рецидив грыжи;
  • появление гематом;
  • присоединение вторичных инфекций.

Осложнения проявляются вследствие особенностей организма пациента и несоблюдения рекомендаций врача. В редких случаях может быть фактор врачебной ошибки, которая исключена, так как каждый специалист из нашего медицинского центра обладает многолетней практикой и богатым опытом в лечении мошонковой грыжи.

Пахово-мошонковая грыжа у мужчин развивается при резком давлении в брюшной полости вследствие:

  • кашля;
  • поднятия тяжелого;
  • во время чрезмерного напряжения при дефекации.

Также грыжа возникает наследственной предрасположенности.

  • образование в форму шара в паху или мошонке;
  • образование легко вправить в положении лежа;
  • появляется в положении сидя, стоя, при напряжении;

Также характерным симптомом является запор, проблемы мочеиспускания, боль в паху и мошонке.

источник

Лапароскопия паховой грыжи относится к методам эндовидеохирургической коррекции грыжевого выпячивания, отличается относительной безопасностью и минимальным количеством рецидивов. Способ используется на протяжении нескольких десятков лет во многих странах мира.

Читайте также:  Грыжа желудка где делают операции

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи – это современный метод оперативного вмешательства, при котором необходимые манипуляции проводятся через небольшие проколы в коже под эндоскопическим контролем. Основным инструментом для проведения вмешательства является лапароскоп – трубка, оснащенная увеличительными стеклами, присоединенная к видеокамере. Во время процедуры брюшная область пациента заполняется углекислым газом, благодаря этому кожа надувается, что дает возможность выполнить грыжесечение.

Хирург удаляет грыжу специальными микроскопическими инструментами. Освещение операционного поля выполняется с помощью оптического кабеля, оснащенного галогеновой или ксеноновой лампой. Процедура проводится под общим наркозом, занимает не более часа.

Операция по удалению паховой грыжи (патология чаще встречается у мужчин) с помощью лапароскопа имеет ряд преимуществ по сравнению с открытым способом хирургического вмешательства:

  1. Небольшой диаметр проколов. Раны быстро заживают, не оставляют больших рубцов.
  2. Минимальное травмирование мягких тканей брюшной полости при устранении грыжевого мешка.
  3. Редкое образование спаек в послеоперационный период.
  4. Короткие сроки нахождения больного в больнице.
  5. Минимум болезненных ощущений.
  6. Быстрое восстановление работы кишечника и пищеварительной системы.
  7. Реабилитация занимает меньше времени, чем при открытых операциях.

Уже через несколько часов после удаления грыжи больной поднимается с постели, принимает небольшое количество воды и пищи. Если в послеоперационный период не возникает никаких осложнений, уже через несколько суток пациента выписывают домой. Отзывы пациентов о лапароскопии грыжи самые восторженные.

Несмотря на большое количество положительных сторон, лапароскопия имеет свои недостатки. Механизм проведения вмешательства сложнее, чем при выполнении открытой техникой. Хирург должен обладать необходимыми знаниями и опытом. Еще одним недостатком считается ограниченность движений, и то, что при выполнении медицинских манипуляций с помощью инструментов, не всегда удается точно рассчитать силу нажатия. То есть, у врача отсутствуют тактильные ощущения, потому что хирург прикасается к органам не рукой, а инструментом, длина которого достигает 20-30 см.

Большим недостатком лапароскопии считается дороговизна метода. Стоимость операции достаточно высокая, потому ее проведение доступно не многим.

Лапароскопическая операция – один из популярных методов хирургического вмешательства. Показаниями к использованию являются следующие состояния больного:

  1. Наличие грыжевого выпячивания менее 20 см.
  2. Возможность использования общей анестезии.
  3. Отсутствие патологий внутренних органов.
  4. Желание пациента избежать шрамов, особенно актуально для девочки и женщины.
  5. Грыжа у ребенка.
  6. Необходимость проведения операции в краткие сроки.
  7. Пациенты, чья работа связана с интенсивными физическими нагрузками.

Решение о назначении способа принимается врачами на медицинском консилиуме после постановки диагноза и тщательного изучения медицинской карты человека. При ущемлении грыжи и других осложнениях лапароскопия не используется. Анатомия брюшной полости настолько сложна, что с помощью лапаросокопических трубочек отыскать отмерший участок кишечника не представляется возможным. В таких случаях пациенту показано открытое хирургическое вмешательство.

Удаление паховой грыжи лапароскопией имеет ряд серьезных общих и местных противопоказаний. К общим относят:

  • беременность;
  • наличие противопоказаний к общему наркозу;
  • инфицирование органов брюшины;
  • ожирение;
  • гипертония;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • гнойный перитонит.
  • развитие флегмоны;
  • ущемление;
  • кишечная непроходимость;
  • диаметр грыжевого выпячивания более 15 см;
  • повторное появление грыжи после лапароскопии.

В день проведения операции больному запрещается прием пищи и жидкости. Пациенту назначают медикаментозную терапию, направленную на предотвращение осложнений, снижение риска инфицирования ран.

Длительность лапароскопии при паховой грыже занимает не более часа. Удаление образования проводится под общим наркозом, который подбирается анестезиологом заранее.

Иссечение паховой грыжи выполняется с помощью небольших проколов, через которые хирург вводит троакар (специальную трубку). Во время удаления паховых грыж применяют три таких трубки. Первая вводится в пупочной области, через нее пропускают микроскопическое видеооборудование. Последующие проколы выполняются непосредственно в области паха, через них вводят манипуляторы. С помощью микроинструментов удается зафиксировать специальный имплантант в области грыжевого отверстия и наложить швы для его фиксации.

Такой вид техники имеет название ненатяжной герниопластики. Натяжная пластика заключается в сшивании собственных тканей больного методом их наложения друг на друга.

Лапароскопия не имеет возрастных ограничений. При отсутствии противопоказаний метод применяется у детей и взрослых.

Лапароскопия хорошо переносится пациентами, осложнения возникают крайне редко. Среди них выделяют:

  • повреждение сосудов передней стенки живота;
  • травмирование мягких тканей иглой Вереша или троакаром;
  • развитие внутренних и внешних кровотечений;
  • нарушение целостности крупных сосудов в области операционного поля;
  • повреждение семенного канатика;
  • травмирование внутренних органов (случается крайне редко).

Сразу после проведения операции у больного наблюдаются незначительные кровоподтеки, болезненность, онемение или, наоборот, повышенная чувствительность кожных покровов. Иногда вследствие технических сложностей доступа к грыжевому мешку повреждаются стенки кишечника, что провоцирует нарушение процесса пищеварения, развитие воспаления. Если используется правильный методический подход – никаких осложнений после операции не бывает.

Восстановительный период после иссечения грыжи с помощью лапароскопии не требует длительного времени. После проведения операции пациент испытывает чувство дискомфорта, незначительную боль. Избежать этого нельзя, так как заживление ран требует времени.

Больной должен четко придерживаться рекомендаций лечащего врача. Важно следить за чистотой повязки, своевременно посещать больницу для проведения профилактического осмотра ран. При появлении кровотечения, нагноения или других осложнений следует посетить врача внепланово.

Скорость восстановления напрямую зависит от рода деятельности человека. У пациентов, занимающихся физической работой, реабилитационный период может затянуться на несколько месяцев. Если же после проведения вмешательства больной находится в состоянии покоя, время заживления швов занимает не более недели.

Для быстрого восстановления и избегания негативных последствий необходимо соблюдать диету. Пациенту рекомендуется исключить из рациона пищу, ведущую к повышению газообразования. Нежелательно употреблять крепящие продукты, газированную воду, алкоголь.

Не на последнем месте находятся занятия спортом. После заживления швов рекомендуется выполнять ежедневную гимнастику, направленную на укрепления мышц брюшной полости. Физкультура поможет предотвратить рецидив патологии, окажет положительное влияние на общее самочувствие.

Лапароскопия – распространенный и эффективный метод оперативного лечения грыж и других заболеваний брюшной полости. При грамотном использовании техники в большинстве случаев операция оказывается успешной, рецидив патологии и осложнения возникают достаточно редко.

источник

7 минут Автор: Елена Смирнова 4129

Паховая грыжа – выпячивание внутренних органов паховой области через образовавшиеся дефекты брюшной стенки. Это довольно часто распространенная патология, развивающаяся у лиц любого пола и возраста. Ограничивающие проявления паховой грыжи негативно влияют на жизненную активность человека и требуют оперативного вмешательства по ее устранению.

Оптимальным методом лечения за последние несколько десятков лет, стала лапароскопия паховой грыжи, являющаяся не инвазивным и наиболее комфортным методом для пациента. А также обеспечивающая прооперированному быстрый реабилитационный процесс.

Само заболевание не представляет особой угрозы для жизни человека, но зато существенно ограничивает его физические возможности. Так, наличие паховой грыжи у мужчин и спортсменов вынуждает их на определенное время ограничить себя от подъема тяжестей и физических нагрузок.

В любой момент часть органа, которая выпячивается при напряжении брюшной стенки, может быть ущемлена самим отверстием, пропускающим ее, и тогда время уже пойдет на считаные часы. Если вовремя не сделать операцию и вправить грыжу, может пойти некроз (отмирание) клеток части органа за счет передавливания кровеносных сосудов и отсутствия кровообращения.

Данная опасность подстерегает не только мужчин или занимающихся спортом людей – ущемление может приключиться и у женщин, а также детей. Выпячивание органов происходит вследствие слабости мышц брюшной стенки, за счет недостаточного физического развития или особенностей строения организма.

Частое напряжение ослабленных мышц брюшины, например, при поднятии тяжестей или запорах может привести к возникновению грыжи и при малейших усилиях – ее выпячиванию. Поэтому чем раньше пройдет операция, тем больше шансов избежать осложнений.

Лечение грыж подразумевает устранение дефекта брюшной стенки посредством двух способов. При первом способе: вправляется выпадающий фрагмент органа, края отверстия смыкаются и ушиваются. При втором – участок органа водружается на свое место и на отверстие ставится своего рода заплата из специального сеточного имплантата.

Провести операцию можно двумя способами – открытым, при котором вскрывается брюшная полость и ликвидируется дефект брюшной стенки. Второй способ – это лапароскопия грыжи, не требующая открытия брюшной полости, а производимая при помощи нескольких небольших отверстий и специальной камеры, позволяющей наблюдать хирургу за процессом.

Лапароскопический метод – современный и высокотехнологический способ, обеспечивающий удаление грыжи без разреза брюшной полости. Он имеет целый ряд преимуществ, к которым относятся:

  • минимальная травматичность;
  • высокая точность при проведении операции;
  • короткий реабилитационный период;
  • обеспечение профилактики рецидивов
  • возможность производить одномоментные операции (например, при ЖКБ);
  • выполнение одномоментных операций при двусторонних паховых грыжах с максимальной скоростью и качеством;
  • малая вероятность развития осложнений;
  • высокое качество косметического результата.

Благодаря сочетанию всех перечисленных плюсов лапароскопической операции, к ее назначению прибегают в большинстве случаев. Исключения лишь составляют отдельные ситуации, когда приходится предпочесть открытый метод вследствие наличия определенных противопоказаний для лапароскопии грыжи.

Несмотря на качество и эффективность операции есть несколько случаев, при которых проводить ее запрещено. Лапароскопия не применяется, если паховая грыжа:

  • образовалась в результате полостных операций, приведших к спаечному процессу;
  • возникла на протяжении беременности;
  • крупная по размерам и затрагивает область мошонки;
  • сформировалась на фоне патологий брюшной полости.

Также от лапароскопического метода придется отказаться при нарушении свертываемости крови, функции сердечно-сосудистой и дыхательных систем или же других патологий, объективно которые оценить может только врач, назначающий операцию.

Так как лапароскопия является недешевым методом, то иногда у больного есть выбор – делать ее или согласиться на полостную операцию. Однако есть перечень факторов, при которых все-таки стоит предпочесть лапароскопический метод.

  • деятельность, сопряженная с физическими нагрузками;
  • ожирение всех степеней;
  • желание сохранить эстетичный вид после операции;
  • занятия спортом;
  • отсутствие времени на длительный реабилитационный период;
  • удовлетворительное общее состояние здоровья.

Суть оперативного вмешательства по избавлению от паховой грыжи заключается в следующем – хирург, используя лапароскопический инструментарий и камеру, ушивает грыжевое отверстие, предупреждая выпадения через него фрагментов органов. Пациенту вводится общий наркоз, после чего на брюшной стенке выполняется три небольших разреза.

Один – более крупный производится вертикально на расстоянии около 2 см ниже пупка. Два остальных разреза делаются между пупком и лобковой костью. Через них заводят троакары — инструменты для проведения лапароскопии. В крупный разрез вставляется троакар, который позволяет ввести в брюшную полость углекислый газ. Благодаря газу создается пространство между брюшной стенкой и мышцами, что дает возможность хирургу производить операцию.

Затем вставляется лапароскоп (камера, позволяющая транслировать изображение на экран монитора). В остальные два надреза вставляются троакары для ввода операционного инструментария – в один зажим для тканей, а во второй, прибор для закрепления сетчатого имплантата, который впоследствии фиксируется специальными швами.

Выпяченную часть органа вправляют, а отверстие накрывают имплантатом и с помощью 8–10 рассасывающихся клипс закрепляют на месте дефекта. Затем извлекают инструментарий и зашивают входные разрезы. Данная операция хороша тем, что малые разрезы быстро заживают и практически не оставляют после себя следов.

Реабилитация после лапароскопии – это быстрый и почти безболезненный процесс для прооперированного. Пациента практически не беспокоят боли, и зачастую больные после подобной операции могут отправляться домой в этот же день. Благодаря столь незначительному хирургическому вмешательству, оставляющему совсем малые травмы, пациент не требует долгого врачебного наблюдения. Достаточно выйти из наркоза, прийти осмотр анестезиолога, чтобы он убедился, что все в порядке.

Безусловно, на разрешение покинуть больничную палату может повлиять и общее состояние пациента, и редкие осложнения самочувствия, и индивидуальные особенности организма, но, как правило, домой возвращаются на 1–2 сутки. В большинстве случаев боли не заставляют из-за своей интенсивности принимать много обезболивающих препаратов и чаще всего перестают беспокоить на 2-3 сутки после операции.

Ограничения состоят лишь в поднятии тяжестей (не больше 6 кг) и занятиях спортом на протяжении полугода. Только после проведенной консультации и осмотра хирурга, получив его разрешение на физические нагрузки, можно отправляться в спортзал или же поднимать тяжелые предметы.

Методы современной хирургии почти полностью исключают риски развития каких-либо осложнений после оперативного вмешательства по поводу паховых грыж. При ущемленных грыжах вероятность повышается. Могут развиться и более тяжелые по отношению к не ущемленным грыжам осложнения.

Это еще одно из доказательств, что избавляться от грыжи необходимо как можно ранее, чтобы избежать негативных последствий. К осложнениям, которые могут произойти при паховой грыже, относят ущемление содержимого грыжевого мешка и его нагноение (флегмона). Осложнения после лапароскопии паховых грыж в целом схожи с любыми подобными операциями, и возникают крайне редко – менее 1% случаев.

  • кровотечение;
  • повреждение выпяченного фрагмента органа;
  • нагноение послеоперационной раны;
  • воспаление семенного канатика у мужчин, водянка яичка;
  • повторное возникновение (рецидив) грыжи;
  • выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде;
  • осложнения после наркоза или аллергические реакции на его ввод.

Паховая грыжа, как и многие подобные патологии, имеет опасность рецидива. Поэтому если уже один раз произошло такое заболевание, следует внимательно отнестись к профилактическим мерам. Самым основным направлением в профилактике паховой грыжи является укрепление мышц брюшной стенки, так это одна из основных причин возникновения заболевания. Для этого используются специальные комплексы физических упражнений, направленных на поддержание тонуса брюшных мышц.

Необходимо соблюдать осторожность при деятельности, связанной с физическими нагрузками и поднятием тяжестей. Лучше ограничить себя от подобных занятий или применять противоперегрузочные средства. Обязательно следует излечиться от заболеваний, приводящих к увеличению внутрибрюшного давления (заболевания легких, запоры, нарушение осанки, затруднения при мочеиспускании, аллергии). А также следует избавиться от лишнего веса и избегать резких изменений массы тела.

источник

Лечение грыж паховой локализации с использованием лапароскопической техники в последние десятилетия приобрело большую популярность. Подавляющее число исследователей отмечает, что лапароскопическая герниопластика по сравнению с традиционной сопровождается снижением числа интра- и послеоперационных осложнений, незначительным болевым синдромом, ранними сроками реабилитации и быстрым возвращением оперированных больных к привычному труду (5,7,8,10,12,20,26). Число рецидивов после лапароскопических герниопластик по данным различных авторов относительно невысоко и колеблется от 0,3% до 12,5% (4,5,7,9,10,30).
Совершенствование техники лапароскопических вмешательств способствовало расширению показаний их применения в лечении достаточно сложных гигантских пахово-мошоночных, рецидивных или двухсторонних грыж паховой локализации. Не вызывает сомнения, что наличие вышеперечисленной патологии и в том числе при сочетании ее с наличием множественных грыж другой локализации передней брюшной стенки указывает на слабость тканей так называемого «мягкого скелета» пациента. Хирургическое лечение такой патологии сопряжено с высоким риском развития рецидива заболевания в отдаленные сроки после операции (25,27). Поэтому выбор оптимального метода хирургического лечения множественных грыж передней брюшной стенки до настоящего времени далек от решения и вызывает неослабевающий интерес среди специалистов.
Среди основных требований предъявляемых к хирургической операции наряду с надежностью и безопасностью, является малая ее травматичность. Особенную актуальность это требование приобретает при операциях по поводу двусторонних паховых и множественных грыж передней брюшной стенки. В этой ситуации использование лапароскопического доступа имеет неоспоримые преимущества перед открытыми традиционными герниопластиками (29).
Целью настоящей работы является демонстрация эффективности лапароскопических методов лечения двусторонних грыж паховой локализации; выработка тактики хирургического лечения при сочетании паховых грыж с множественными грыжами передней брюшной стенки другой локализации включающую необходимость использования комбинации открытого доступа и лапароскопической техники.

С 1992 по 2005 годы в хирургическом отделении ЦЭЛТ было оперировано 159 пациентов с двусторонними паховыми и множественными грыжами передней брюшной стенки. Среди оперированных было 157 мужчин и 2 женщины. Возраст больных колебался от 31 до 88 лет, составляя в среднем 65+1,7 лет. Длительность грыженосительства составил от 1 года до 26 лет.

В подавляющем числе случаев имела место двусторонняя прямая паховая грыжа, которая была выявлена у 67 из 159 пациентов (таблица 1).
Двусторонняя косая паховая грыжа была отмечена у 35 больных. Сочетание косой и прямой паховой грыжи с контрлатеральной стороны по количеству случаев заняло третье место и было выявлено у 22 больных. У одной женщины имело место сочетание бедренной и прямой паховой грыжи с другой стороны. Двусторонняя рецидивная паховая грыжа была выявлена у 4 пациентов. Сочетание рецидивной грыжи с прямой грыжей противоположной паховой области имело место у 7 пациентов и – рецидивной с косой паховой – у 10 больных.

Таблица 1. Характер основной и сопутствующей патологии.

Кроме того, у 19 (11,9%) из 159 оперированных наряду с двусторонними паховыми грыжами имелась сочетанная патология требующая расширения хирургического вмешательства в объеме 3-4 симультанных операций. Наиболее частой сочетанной нозологией являлась пупочная грыжа, которая была диагностирована у 13 (68,4%) из 19 больных. Такая частота встречаемости первичных грыж однозначно связана со слабостью тканей передней брюшной стенки. По всей видимости, сочетание двусторонней паховой грыжи с дефектом апоневроза в области пупка следует расценивать, как синдром, имеющий свои патолого-анатомические закономерности.

Читайте также:  Бандаж для пупочной грыжи у женщины

Таблица 2. Характер сопутствующей патологии у больных с грыжами паховой локализации больших размеров

Послеоперационные вентральные грыжи имели место у 3 (15,8%) из 19 больных, при чем у одного из них в дополнение ко всему был выявлен калькулезный холецистит. Водянка яичка в качестве дополнительной патологии диагностирована у 2 (10,5%) мужчин. Одному больному (5,3%) с двумя большими пахово-мошоночными грыжами в качестве симультанной операции был иссечен кожно-жировой лоскут и выполнена абдоминопластика.

Особое внимание следует уделить большим и гигантским пахово-мошоночным грыжам. Результаты хирургического лечения таких грыж традиционными «натяжными» методиками сопровождаются большим числом рецидивов достигающих 25 — 40% и не могут быть признаны удовлетворительными (6,10). С другой стороны использование лапароскопической техники в лечении таких грыж с сильно разрушенной анатомией паховых колец и большими грыжевыми мешками ограничено из-за значительных технических трудностей. В нашем исследовании из 159 пациентов у 27 (16,98%) имелись большие и гигантские паховые и пахово-мошоночные грыжи (Табл.2).

Рис.1 Вид больного с двусторонней паховой грыжей

У 10 из этих 27 больных отмечено наличие гигантских паховых грыж с двух сторон. При этом в 2 случаях имела место двусторонняя гигантская прямая паховая грыжа. У остальных 23 пациентов мы наблюдали наличие большой пахово-мошоночной грыжи с одной стороны и небольшой грыжи в противоположной паховой области (рис.1). Рецидивные паховые грыжи больших размеров были диагностированы всего у 7 из 27 больных.

Из сочетанной хирургической патологии среди этих 27 больных были 4 пупочные, одна вентральная грыжи, одна водянка яичка и больной с кожно-жировым фартуком, что было отмечено выше.
68% оперированных больных были преклонного и старческого возраста, что отразилось на числе сопутствующей патологии. Большинство из них страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, эндокринными заболеваниями и т.п. (Табл.3).

Таблица 3. Характер сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания Число больных
Хроническая ИБС 68
Гипертоническая болезнь 188
Хронические заболевания легких 46
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 12
Заболевания желез эндокринной системы 14
Сахарный диабет 21
Хронический пиелонефрит 17

У некоторых больных имело место сочетание различных заболеваний, поэтому число случаев выявленной сопутствующей патологии не соответствует фактическому количеству больных в таблице.

Операцию выполняли под ЭТН. Положение больного на спине в положении Тренделенбурга и наклоном операционного стола влево на 150. При таком положении внутренние органы смещались вверх, освобождая паховые область. Хирург и видеоассистент размещались в изголовье больного. Монитор устанавливали в ногах больного справа от стола. Операционная сестра с инструментальным столиком располагалась слева от операционного стола.

Операцию выполняли из трех проколов. Первый — для лапароскопа делали в области пупка, и два других прокола – по наружным краям прямых мышц живота на уровне пупка. При этом 12 мм троакар для грыжевого стэплера вводили слева, а 5 мм – для ножниц и диссектора – справа от средней линии. Хирург использовал двуручную технику, ассистент обеспечивал визуализацию операционного поля, работая лапароскопом. Только на этапе фиксации сетки, ассистент помогал удерживать сетку инструментом, через правый троакар, одновременно обеспечивая видимость лапароскопом.

После ревизии паховых областей и уточнения диагноза, операцию начинали с рассечения брюшины в правой паховой области. Сторона, на которой следует начинать работу, при двустороннем поражении, не имеет значения, и выбор очередности зависит только от желания хирурга. Разрез брюшины делали полуовалом над паховыми кольцами. Брюшину тупо отсепаровывали вниз до начала грыжевого мешка. Препаровку тканей в зоне медиального кольца производили до лонной кости. При косых паховых грыжах выделение грыжевого мешка представляет определенные технические трудности из-за достаточно плотных сращений листка брюшины с элементами канатика. Во время отделения мы всегда контролировали целостность семявыносящего протока и сосудистых сплетений канатика. При прямых грыжах, как правило, таких трудностей мы не испытывали. Выделение брюшины произвдили до уровня бедренной ямки. Герниопластика выполнялась по методике Corbitt (15). Сетчатый протез с рассеченным наружным краем укладывали в проекции паховых колец. Нижнюю ножку сетки при этом заводили под выделенный семенной канатик. Это обеспечивало дополнительную точку опоры и способствовало более плотной укладки сетки в сложной по рельефу анатомической зоне. Фиксацию сетки производили грыжевым стэплером через 12 мм троакар. Скрепки накладывали по наружно — верхнему контуру сетки, фиксируя ее к плотным структурам. При накладывании скобок избегали «критических зон» в области прохождения нижних эпигастральных сосудов, в зоне «рокового треугольника, в местах нахождения ветвей n. Ilioinguinalis, n. Genitofemoralis, lateral fevoral cutaneus n. и др. Не закрывая брюшину, начинали аналогичную операцию на противоположной стороне.

Во время препаровки тканей в области лона мы выходили в предпузырную клетчатку, частично мобилизовали мочевой пузырь, отводили его вниз выходили на противоположную паховую область. После установки сетки с контрлатеральной стороны, медиальные края обеих сеток, как правило находились в непосредственной близости. Это позволяло сшивать их между собой, что по нашему мнению создавало дополнительную точку фиксации сеток (рис.2).

Рис.2 Установка сетчатых трансплантантов с двух сторон во время лапароскопической герниопластики

Кроме того, такая широкая мобилизация в 16 случаях позволила нам закрыть обе паховые области единым большим сетчатым трансплантантом, проведенным за мочевым пузырем по лоно-подвздошному тракту. Операцию заканчивали восстановлением целостности брюшины. К сетке предбрюшинно подводили дренажную трубку, которую выводили через 5 мм прокол брюшной стенки.

При наличии большой пахово-мошоночной грыжи выделение грыжевого мешка с использованием только лапароскопической техники представляет значительные технические трудности. В таких ситуациях мы использовали комбинацию открытого и лапароскопического доступов. Выделение и иссечение большого грыжевого мешка мы производили открытым доступом через небольшой (не более 4 см) разрез в паховой области (рис.3,4).

Рис.3.Вид грыжевого мешка, выделенного через мини-разрез в процессе выполнения открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики

Канатик дренировали, оставляя в элементах резиновый выпускник, который выводили через отдельный разрез мошонки.

Рис.4. Грыжесечение. Открытый этап комбинированной лапароскопической герниопластики

Целостность канатика восстанавливали непрерывным проленовым швом. В случаях если наружное паховое кольцо было сильно расширено (3,5 см и более), мы производили его ушивание отдельными швами. Ушивание наружного пахового кольца укрепляет переднюю стенку и является важным дополнением к последующей лапароскопической герниоплатике задней стенки канала. Однако, при этом изменяется анатомия паховых ямок, что может вызвать некоторые трудности при выполнении лапароскопического этапа операции.

Рис.5. Завершение открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики. Вид послеоперационного шва

После ушивания раны мы переходили к закрытому этапу операции (рис.5). Брюшину отсепаровывали по верхнему краю, освобождали культю грыжевого мешка от сращений и подготавливали паховую область к установке сетки. Отсутствие грыжевого мешка значительно сокращало время этого этапа операции. Операцию заканчивали перитонизацией сетки и дренированием предбрюшинного пространства.

Рис.6. Тот же больной после лапароскопической герниоплатики справа и комбинированной лапароскопической герниопластики слева

Билатеральная герниопластика с использованием лапароскопической техники была выполнена у всех 159 больных. При этом в зависимости от степени разрушения пахового канала и размера грыжевого выпячивания мы использовали различные методики лапароскопической техники. Так у 132 больных с обычными размерами паховых грыж с обеих сторон был использован только лапароскопический доступ (ЛГП). В 19 случаях, когда имело место сочетание большой паховой грыжи с контрлатеральной грыжей обычных размеров, мы выполняли комбинированную лапароскопическую герниопластику (КЛГП) с одной и лапароскопическую герниопластику с другой стороны соответственно.

Таблица 4. Характер оперативных вмешательств у больных с двусторонними грыжами паховой локализации

В 8 случаях была выполнена билатеральная комбинированная лапароскопическая герниопластика. Время, затраченное на выполнение ЛГП колебалось от 37 до 118 минут и составило в среднем 45+16 минут.

Таблица 5. Основные показатели результатов хирургического лечения двусторонних грыж паховой локализации

Характер герниопластик Время операции Интраоперационные осложнения Послеоперационный койко-день
ЛГП+ЛГП 45 +/- 16 мин нет 1,5 +/- 0,7
КЛГП+ЛГП 68 +/- 17 мин нет 2,0 +/- 1,5
КЛГП+КЛГП 87 +/- 19 мин нет 2,4 +/- 1,3

Как видно из таблицы наибольшее время требовалось на выполнение комбинированных лапароскопических герниопластик. Так КЛГП с двух сторон в среднем занимала почти в два раза больше времени, чем билатеральная ЛГ.

У 19 больных наряду с двусторонней герниопластикой были выполнены различные дополнительные симультанные операции. В 16 случаях была произведена открытая герниопластика по поводу пупочных (13) и вентральных (3) грыж. При наличии множественных грыж передней брюшной стенки мы придерживались определенной интраоперационной тактики. В подавляющем большинстве случаев первым этапом выполняли открытую герниопластику пупочной или вентральной грыжи. После выделения грыжевого мешка, грыжесечения и выделения краев апоневроза отдельными швами ушивали грыжевой дефект, оставляя небольшое «окно», через которое устанавливали порт для введения лапароскопа. После этого уже под контролем зрения устанавливали дополнительные порты и выполняли лапароскопическую герниопластику. Рану на время закрытых этапов операции закрывали салфетками с диоксидином. После завершения лапароскопического этапа возвращались к открытой операции. Дефект апоневроза ушивали наглухо, формировали дупликатуру. Герниопластика по Мейо была выполнена в 13 случаях, в 2 – герниопластика вентральных грыж местными тканями. В одном случае у больного с большой вентральной грыжей после лапаротомии, с сопутствующими калькулезным холециститом и двусторонней грыжей мы для укрепления брюшной стенки использовали сетчатый трансплантант «Vipro II», Eticon (рис.7).

Рис.7. Сетчатый трансплантант «Vipro – II» подготовлен для пластики вентальной грыжи. Симультанный этап операции

В этом случае операцию начинали с закрытых этапов. Использовали прием «открытого» введения порта для лапароскопа через небольшой разрез в области пупка. После наложения пневмоперитонеума в типичных местах устанавливали порты для герниопластики. После установления и перитонизации сеток переходили к следующему вмешательству – холецистэктомии. Для этого дополнительно устанавливали два порта – 10 мм в эпигастрии и 5 мм в правом подреберье. В качестве третьего порта для введения граспера использовали уже имеющийся правый 5 мм порт оставшийся от герниопластики (рис.8).

Рис.8. Схема комбинаций сочетанных заболеваний и доступы при различных симультанных операциях

Технически использование удаленного или «мигрирующего» порта не усложняет выполнение холецистэктомии, поскольку зажим, введенный в этот порт, используется только для экспозиции пузыря. Операцию заканчивали дренированием Винслова отверстия, дренажную трубку выводили через боковой 5 мм разрез после удаления троакара. После завершения лапароскопических этапов приступали к открытой герниопластике по поводу вентральной грыжи. Выделяли грыжевой мешок, выполняли грыжесечение, иссекали рубцовые ткани. Далее производили рассечение апоневроза брюшной стенки. Нижние листки апоневроза и остатки брюшины ушивали. Сетчатый трансплантант укладывали под мышцы поверх ушитого нижнего листка и фиксировали его отдельными сквозными швами (рис.9). После этого апоневроз ушивали над сеткой.

Рис.9. Сетчатый трансплантат укрывает грыжевой дефект

Герниопластика пупочной грыжи удлиняло операцию не более чем на 15-18 минут. Герниопластика по поводу вентральных грыж требовало соответственно значительно большего времени от 35 до 98 минут.

Абдоминопластика с иссечением кожного-жирового лоскута
у одного больного была выполнена нами также вторым этапом после двусторонней комбинированной герниопластики. Операция продолжалась 178 минут.

Операцию Винкельмана по поводу водянки яичка в одном случае выполняли после завершения билатеральной лапароскопической герниопластики. Во втором случае у больного с большими пахово-мошоночными грыжами с обеих сторон операцию по поводу водянки яичка производили во время открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики.

В одном случае двусторонняя герниопластика сочеталась с резекцией левого яичника, передней кольпоперинеорафией, имплантацией сетки «Gyne Mesh soft», конизацией шейки матки. Ко второму этапу операции была привлечена бригада гинекологов. Общее время, потраченное на симультанную операцию, составило 128 минут.

Симультанные вмешательства в объеме 3 – 4 операций были выполнены нами без серьезных интраоперационных осложнений. Среднее время затраченное на их выполнение колебалось от 56 до 178 минут и зависело в основном от характера и объема третьей симультанной операции.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная противовоспалительная терапия. В подавляющем большинстве случаев больные были активизированы на первые сутки после операции. В применении наркотических обезболивающих средств не было необходимости, за исключением больных с оперированными вентральными грыжами.

Длительность послеоперационного периода после билатеральных лапароскопических герниопластик колебалась от 2 до 4 дней. Как видно из таблицы 5 комбинированные вмешательства сопровождались незначительным удлинением послеоперационного периода. Значительно удлиняли сроки послеоперационного лечения симультанные операции включающие большие по объему открытые герниопластики выполняемые по поводу вентральных грыж, абдоминопластика и кольпоперинеорафия.
Длительность послеоперационного периода у этих больных составляла от 6 до 10 дней, что также соответствовало срокам необходимым для реабилитации после открытого этапа операции.

Осложнение в раннем послеоперационном периоде возникли у 14 больных (8,8%). 13 (8,1%) из них были связаны с особенностями техники лапароскопической герниопластики. В одном случае (0,62%) осложнение возникло после третьей симультанной операции. Повторная операция понадобилась в одном случае.

Наиболее частым и характерным осложнением герниопластики были ложные кисты семенного канатика, которые возникли у 10 из 14 больных. Клинически это проявлялось появлением в проекции наружного пахового кольца округлого неболезненного образования туго-эластической консистенции, невправимого в брюшную полость.

Таблица 6. Характер осложнений в раннем послеоперационном периоде n=14

Характер осложнения Характер симультанной операции
2-х ЛГП (двусторонняя прямая ПГ) КЛГП + ЛГП 2-х КЛГП 2-х КЛГП + иссечение кожно-жирового лоскута
Ложная киста канатика 7 3
Нагноение ран 1
Орхоэпидидимит 1
Гематома по ходу канатика 1
Кровотечение в рану 1
Всего 14 (8,8%)

Из 10 больных с ложными кистами в 8 случаях потребовалась пункция содержимого кисты и эвакуация экссудата. В 3 из них – от 3 до 5 пункций в течение 1-2 недель. У остальных 3 больных кисты редуцировались самостоятельно в сроки от 2 до 4 недель.

Нагноение раны в области стояния 12 мм порта возникло у одного больного. Как правило, это осложнение не влияет на сроки полеоперационного лечения и требует только местного лечения раны в амбулаторных условиях.

Гематома по ходу канатика возникла у одного больного после двусторонней комбинированной лапароскопической герниопластики по поводу больших пахово-мошоночных грыж. При этом сначала гематома возникла через 7 дней после выписки из стационара с одной стороны, а через 15 дней с другой. При осмотре больного гематомы были уже в стадии организации сгустков. На УЗИ хорошо видна картина организованных сгустков в стадии плотного инфильтрата с одной стороны и эхо признаки более рыхлой, разряженной ткани с другой (рис 10).

свежая гематома гематома в стадии организации
Рис.10. Картина УЗИ у больного с гематомами паховых каналов

Признаков скопления свободной жидкости на обеих снимках нет. Причиной этого осложнения явился, по всей видимости, недостаточный гемостаз раны и неадекватное дренирование пахового канала. Под действием противовоспалительной терапии гематомы организовались и регрессировали через 3-4 месяца.

Явления орхоэпидидимита c одной стороны на 7 е сутки после двусторонней лапароскопической герниопластики возникли у одного больного.

Кровотечение в рану возникло в одном случае. Больному была выполнена двусторонняя комбинированная лапароскопическая герниопластика с двух сторон и иссечен достаточно большой кожно-жировой фартук. На первые сутки после операции возникла клиника кровотечения в рану в области абдоминопластики. Больной экстренно повторно оперирован, произведена ревизия раны, лигирование кровоточащего сосуда, дренирование подкожной клетчатки. Выписан на 10е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Болевой синдром и парестезии после операции мы выделили в отдельную группу, поскольку эти проявления не всегда можно интерпретировать, как осложнения операции.

Таблица 7. Характер болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде

Болевой синдром Характер симультанной операции
2-х ЛГП КЛГП + ЛГП 2-х КЛГП
Парастезии 1
Болевой синдром 1 4
Всего 6

Всего с жалобами на боли и нарушения чувствительности в зоне операции в сроки от 7 дней до 4 месяцев обратилось 6 человек. При обследовании каких-либо местных воспалительных изменений на стороне операции обнаружено не было. В большинстве случаев, боли в паху беспокоили пациентов, оперированных по поводу больших пахово-мошоночных грыж, когда операция сопровождалась повышенной травматичностью тканей. В одном случае у больного в течение 3 месяцев сохранялась парестезия кожи внутренней поверхности бедра.

Во всех случаях болевые ощущения и парестезия купировались либо под действием симптоматической терапии, либо самостоятельно в сроки от 7 дней до 8 месяцев.

Нами прослежено 147 больных в сроки от 1 года до 13 лет. Рецидивы грыж в сроки от 1,5 до 5 лет возникли у 4 больных (2,7%) (табл.8). Во всех случаях рецидив возник с одной стороны. Больные были повторно оперированы. Причиной рецидива в трех случаях послужило смещение сетки вверх с подворачиванием нижнего ее края. Из них в двух случаях сетка была сморщена и уменьшена в размерах, что могло быть связано с местной реакцией тканей на трансплантат. Еще в одном случае был обнаружен дефект апоневроза над мочевым пузырем, медиальнее сетки. Практически речь шла о формировании новой, ранее отсутствующей надпузырной грыжи, место образования которой не было покрыто сеткой.

Таблица 8. Причины повторных операций в позднем послеоперационном периоде

Причина рецидива заболевания и патология в области пахового канала Первичный диагноз
Рецидивная ПГ + прямая ПГ 2х прямая ПГ 2х косая ПГ
Характер операции
ЛГП с двух сторон ЛГП с двух сторон ЛГП с двух сторон
Деформация и сморщивание сетки 2
Смещение сетки 1
Надпузырная грыжа 1
Пролабирование предбрюшинного жира 1
Всего 5

Один больной был также оперирован нами с подозрением на рецидив грыжи. При лапароскопии рецидива грыжи мы не обнаружили, сетка полностью закрывала грыжевой дефект. После разреза в паховой области была обнаружена прядь предбрюшинной клетчатки, которая выходила через наружное паховое кольцо и тем самым имитировала рецидив. Жировая прядь была резецирована, больной выписан из стационара на 3-и сутки после операции.

Хирургическое лечение двусторонних паховых грыж является сложной проблемой, поскольку сопровождается повышенным риском рецидива заболевания (16,17,18,22,24,25,27). По данным V.K.Thumbe и D.S.Evans (2001) у 10-25% больных во время лапароскопической герниопластики выявляются ранее не диагностированные грыжи с контрлатеральной стороны. В рандомизированном исследовании авторы показали, что в 28,6% случаев такие грыжи в течение ближайшего года проявляются клинически и требуют хирургического лечения. С появлением щадящих методик вопрос о необходимости одномоментной коррекции двустороннего поражения паховых каналов уже не вызывает разногласий.

До настоящего момента среди ведущих специалистов выбор оптимального метода операции при данной патологии вызывает серьезные противоречия (17,18,22,23,29). Однако, все большее число хирургов предпочитают применять «tensor – free» методики с использованием сетчатых трансплантантов и считают, что именно такие операции снижают число рецидивов заболевания (1,2,4,6,8,22,24,27,29).

Наибольшее распространение среди таких методик получили операция Лихтенштейна и лапароскопические герниопластики.

Операция Лихтенштейна предполагает закрытие грыжевого дефекта сетчатым трансплантантом через открытый доступ. Как традиционная методика она доступна широкому кругу хирургов, и не требует использования дорогой аппаратуры и специального инструментария. В настоящее время она выполняется у 80% больных в США и у 60-70% больных в Европе (4). Положительной стороной методики является возможность выполнения ее под местной анестезией, что немаловажно для пациентов старческого возраста и больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Тем не менее, операция Лихтенштейна является, несомненно, более травматичным вмешательством в сравнении с лапароскопическими герниопластиками, что снижает ее популярность особенно при необходимости одномоментного лечения паховых грыж с двух сторон.

Среди лапароскопических герниопластик наибольшее распространение получили экстраперитонеальная предбрюшинная герниопластика – «the totally extraperitoneal (TEP) repair, и трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика – «the transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair». При экстраперитонеальной предбрюшинной лапароскопической герниопластике сетка устанавливается и фиксируется забрюшинно без контакта с брюшной полостью. Операция считается малотравматичной и безопасной, поскольку устраняет опасность повреждения внутренних органов. Однако, эта методика достаточно сложна в техническом отношении, требует специального инструментария и подготовки хирурга (19).

Трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика в этом отношении технически более простая методика, обеспечивает широкий обзор брюшной полости, в том числе ревизию и возможность проведения одномоментной операции на противоположной паховой области. Большинство хирургов предпочитают использовать ТАРР в лечении двусторонних грыж паховой локализации (12,18,20,23,24,25,26,27,29).

Проводимый сравнительный анализ ТАРР и операции Лихтенштейна в ряде исследований показал сходные результаты по длительности операции, числу осложнений в раннем послеоперационном периоде (4).

Однако, Sarli и соавт. (2001) сравнивая результаты этих вмешательств при двусторонних грыжах паховой локализации отметили, что лапароскопический доступ при билатеральных грыжах более предпочтителен, поскольку сопровождается незначительным болевым синдромом, меньшим расходом болеутоляющих средств в процессе лечения, коротким послеоперационным периодом, более ранними сроками реабилитации больных.

По данным литературы интраоперационные осложнения в процессе выполнения двусторонней лапароскопической герниопластики встречаются от 1 до 7,8% случаев, число осложнений в раннем послеоперационном периоде колеблется от 13,8% — до 15,4% случаев (18). C.G. Schmedt и соавт. (2002) из Германии имея опыт 1336 симультанных билатеральных лапароскопических герниопластик (ТАРР) отметили возникновение послеоперационных осложнений у 67 больных (5%) из которых 19 (1,4%) пациентам понадобилась повторная операция.

В нашем исследовании нам удалось избежать каких-либо осложнений в процессе выполнения операций. Ранние послеоперационные осложнения, связанные с выполнением лапароскопической герниопластики возникли в 8,1% случаев. Одно осложнение развилось после дополнительной симультанной операции абдоминопластики, выполненной после комбинированных лапароскопических герниопластик.

Осложнения характерные для лапароскопической герниопластики, не были тяжелыми и не представляли угрозы жизни для больных. Наиболее частым из них была ложная киста канатика (6,3%). По данным литературы подобные серомы возникают в 3,4 — 11% случаев после лапароскопической герниопластики и являются специфическим осложнением этой операции (2,12,20).

Подробно изучив причину образования ложных кист, мы пришли к выводу, что при прямых паховых грыжах, скопившаяся после удаления грыжевого мешка серозная жидкость удерживается растянутой и достаточно плотной поперечной фасцией. В ряде случаев жидкость осумковывается и формируется так называемая ложная киста или серома ложа грыжевого мешка. При косых паховых грыжах в латеральной ямке поперечная фасция не выражена, скопление жидкости происходит по ходу канатика после достаточно травматичного выделения грыжевого мешка от его элементов. С целью профилактики образования ложных кист при прямых паховых грыжах мы стали после выделения грыжевого мешка частично иссекать брюшину и поперечную фасцию грыжевого мешка, после чего к сетке забрюшинно подводили дренажную трубку. Окно в мешке и поперечной фасции обеспечивало адекватный дренаж экссудата в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. При косых паховых грыжах мы устанавливали дренажные трубки не только к сетке, но и по ходу канатика и выводили их через разрез на мошонке. Эти приемы оказались эффективной профилактикой формирования сером и позволили в последние годы значительно снизить число данного осложнения.

Болевой синдром (невралгии) и парастезии в большинстве случаев бывают следствием повреждения или компрессии ветвей нервов проходящих в зоне операции при фиксации сетки скрепками. По данным литературы частота таких ощущений встречается в 3- 5,12% случаев (3,7,11,21). Снаружи от семенных сосудов и непосредственно под волокнами подвздошно-лобкового тракта находятся половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Наложение скрепок позади и ниже подвздошно-лобкового тракта могут привести к повреждению выше описанных стволов и ветвей нервов, что сопровождается невралгиями и парестезиями соответствующих зон в послеоперационном периоде. Таким образом, в нашем исследовании болевые ощущения в паховой области и мошонки имевшие место у 5 больных могли быть следствием повреждения ветвей бедренно-полового нерва, которые иннервируют эту зону. Длительная парестезия по внутренней поверхности бедра, возникшая у одного больного была связана, по всей видимости, с повреждением бедренного нерва. По данным R. Annibali (1995) в норме бедренный нерв находится достаточно глубоко между поясничной и подвздошной мышцами, но в ряде случаев проходит более поверхностно, и становится уязвимым при наложении скрепок в срединной области и ближе к илеопектинальной арке вблизи глубокого пахового кольца. Учитывая особенности анатомии мы стали фиксировать сетчатый трансплантант латеральнее сосудов семенного канатика накладывая скрепки только выше подвздошно-лобкового тракта и параллельно ему, что практически исключает опасность повреждения, как нервов, так и подвздошных сосудов и их ветвей.

Гематома пахового канала и мошонки после операции возникает по литературным данным в 1,52%-9,3% случаев (5,6,7,9,23,26).

В нашем исследовании гематома с двух сторон возникла у одного пациента (0,62%), которому по поводу больших пахово-мошоночных грыж была выполнена двусторонняя комбинированная лапароскопическая герниопластика. Операция эта сопровождается более значительной травматизацией тканей, чем простая лапароскопическая герниопластика и вероятно в процессе открытого выделения мешка из элементов канатика недостаточный гемостаз явился причиной последующего накопления гематом в каналах. Пациент успешно пролечен консервативно. Профилактика этого осложнения состоит в тщательном гемостазе при выделении грыжевого мешка и адекватном дренировании пахового канала. В настоящее время мы укладываем дренажную трубку походу элементов канатика и выводим свободный конец через отдельный разрез на мошонке, что обеспечивает достаточный отток геморрагического содержимого.

Орхоэпидидимит и нагноение ран были единичными наблюдениями, не повлиявшими на сроки стационарного лечения.

Рецидив заболевания является основным критерием эффективности операции. Как было отмечено выше, больные с двусторонними паховыми грыжами относятся к «группе риска» в отношении послеоперационного рецидива заболевания. По литературным данным число рецидивов после двусторонних лапароскопических герниопластик колеблется от 0,6% до 3%. (13,16,18,24,27).

Мы получили сходные результаты, рецидив возник у 4 пациентов (2,7%). При этом у одного из них речь шла о вновь сформированной грыже надпузырной ямки, а не о дефекте в области операции. Проанализировав причины неудач, мы усовершенствовали методику установки и фиксации сетчатого трансплантата. Принципиальными моментами считаем установку нижнего медиального края сетки ниже лонной кости, фиксацию сетки не только по верхнему и наружному ее краям, но и к связке Купфера над лонной костью. Обязательно скрепляем ножки сетчатого трансплантата 2-3 скрепками. Во время перитонизации следим, чтобы натянутая брюшина не вызывала сворачивания нижнего нефиксированного края сетки. Учитывая возможность формирования «ложной грыжи» за счет липомы пахового канала, имевшей место у одного больного в нашем исследовании, мы в процессе препаровки тканей стараемся тщательно удалять имеющиеся жировые ткани в проекции внутреннего пахового кольца и по ходу канатика. Соблюдение всех нюансов операции позволили нам с 1998 года до настоящего времени избежать рецидивов заболевания.

Обращает на себя внимание, что число интра- и послеоперационных осложнений в нашем исследовании не превышают числа аналогичных показателей после лапароскопических односторонних герниопластик, которые по данным литературы возникают в 0,57 – 17,5% случаев (1,2,3,4,5,9,12,13,20,30).

Средний койко-день, даже после двусторонних комбинированных герниопластик, выполненных по поводу больших и гиганских пахово-мошоночных грыж не превышал 2-4 дней. Значительно удлиняли стационарный этап лечения открытые этапы симультанных операций. В целом, длительность лечения после двусторонней лапароскопической герниопластики соответствовала срокам лечения после односторонней лапароскопической герниопластики.

Наши исследования подтверждают мнение F. Berndsen и соавт. 2001, что лапароскопические герниопластики при билатеральных паховых грыжах сопровождаются результатами сходными с таковыми при операциях по поводу односторонних паховых грыж.

Длительность и тяжесть течения оослеоперационного периода после двусторонних лапароскопических герниопластик включающих дополнительные симультанные операции на брюшной стенке и органах брюшной полости определялась характером и спецификой наиболее сложного и травматичного этапа такого вмешательства.

Лапароскопическая герниопластика является операцией выбора в лечении двусторонних паховых грыж. Вмешательство безопасно, малотравматично, не приводит к увеличению числа осложнений и рецидивов заболевания в сравнении с односторонними аналогичными вмешательствами, сопровождается короткими сроками лечения и реабилитации больных. Это позволяет в случае необходимости увеличить объем симультанного вмешательства, не ухудшая результаты лечения.

источник

При появлении у человека паховой грыжи ничто не угрожает его жизни, а вот физические возможности эта патология сильно ограничивает. Для устранения такой проблемы в последние годы все чаще стали прибегать к лапароскопии паховой грыжи. Такое вмешательство хорошо переносится больными, и они быстро после него восстанавливаются.

Все операции по ушиванию грыжеподобных выпячиваний независимо от их локализации называют — герниопластикой. В абдоминальной хирургии по сравнению с открытыми операциями предпочтительнее является лапароскопия. Особенно часто прибегают к лапароскопии для удаления паховой грыжи при двухстороннем расположении патологии.

Лапароскопическая операция подразумевает манипуляции специалиста медицинским жестким эндоскопом (лапароскоп) для ушивания отверстия грыжи. После такого вмешательства предотвращается выпадение органов брюшины в часть выпячивающегося париетального листка.

Перед герниопластикой больной должен узнать преимущества и недостатки процедуры. У лапароскопической герниопластики при грыже в паху имеются такие плюсы:

  • снижены риски рецидива;
  • после лапароскопии риск осложнений ничтожно мал;
  • динамичная регенерация тканей;
  • отсутствие некрасивых шрамов;
  • сокращенный период реабилитации.

Но при выборе для удаления паховой грыжи между лапароскопией и полостной операцией пациент должен учесть и недостатки процедур. Лапароскопическое удаление имеет основной минус — не каждому такая процедура по карману, ввиду ее стоимости. К тому же этой манипуляции свойственны все риски, возникающие при использовании общей анестезии. А также не так легко найти действительно опытного хирурга, который максимально освоил эту технику.

Техника выполнения лапароскопии при грыже в паху:

  1. После анестезии делают небольшие надсечки (до 2 см). Это способствует тому, что ранки в области наложения швов быстрее регенерируются.
  2. Во время следующего шага вводятся троакары (специальные трубки), необходимые на протяжении всего вмешательства.
  3. Первый троакар вставляется в пупочный сегмент и через него происходит подача зонда, оснащенного оптикой. Это обеспечивает возможность врачам провести ревизию брюшины: осмотреть и обнаружить грыжевые ворота и полость грыжевого мешка.
  4. Другие 2 троакара предназначены для подачи операционных инструментов, позволяющих зафиксировать сетчатый имплант (специальные хирургические сетки) на отверстие в брюшной стенке и закрепить его специальными швами.

А также в абдоминальной хирургии практикуют метод комбинированного иссечения грыжи. В процессе выполняют коррекцию грыжевого мешка через небольшие надсечки там, где локализована патология, а пластика будет осуществляться через лапароскопический доступ. Этот метод особенно уместен при крупных грыжевых мешочках. Лапароскопический метод может также использоваться для ушивания паховой грыжи у детей.

У представителей мужского пола проведение лапароскопии включает следующие этапы:

  1. Формирование трех небольших отверстий, без разрезов в брюшную полость.
  2. Введение специальных инструментов и жесткого эндоскопа для лапароскопических манипуляций в подготовленные отверстия.
  3. Возвращение органов брюшины на их анатомические места с подшиванием грыжи.

Во время лапароскопического вмешательства можно закрыть внутренние отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Благодаря этому после операции вероятность осложнений ничтожно мала.

Возникновение паховой грыжи у женщин также не редкость, поэтому для решения такой проблемы используются схожие техники. Паховая или брюшная грыжа у женщин успешно удаляется лапароскопическим методом и ценится представительницами прекрасного пола за то, что не оставляет некрасивых шрамов.

Но «золотым стандартом» все же считается удаление грыжи в паху по Лихтенштейну. Это открытая операция, во время которой используется сетчатый имплантат для укрепления канала в паху.

Лапароскопическое вмешательство показано таким категориям больных:

  • профессиональные спортсмены;
  • работники производств, требующих повышенных физических нагрузок;
  • дети и женщины, для которых важен внешний вид после вмешательства;
  • человек сильно стеснен временем и нуждается в быстрой реабилитации.

Несмотря на все достоинства лапароскопии, но она не подходит в случае непереносимости общего наркоза. А также лапароскопия является процедурой, которая противопоказана в таких случаях:

  • наличие соединительнотканных тяжей после полостных вмешательств;
  • период вынашивания ребенка;
  • слишком крупная грыжа, затрагивающая мошонку;
  • серьезные брюшные патологии.

Также лапароскопия не подходит, если в анамнезе присутствуют заболевания сердечно сосудистой системы, плохо свертывается кровь или имеются другие патологии, при которых объективно недопустимо проводить процедуру.

Лапароскопия при паховой грыже — это безопасная манипуляция, которая хорошо переносится большинством пациентов. Но случаи развития осложнений полностью не исключены. К ним можно отнести:

  • повреждение сосудистой сетки на передней стенке брюшины;
  • нанесение травм мягким тканям эндоскопическими инструментами;
  • внутренние или внешние излития крови;
  • ушиб семенного канатика или повреждение органов брюшины.

Сразу после лапароскопии могут появляться небольшие гематомы, болевые ощущения, потеря чувствительности или сверхчувствительность кожи. Иногда на фоне повреждения стенки кишечника развивается воспалительный процесс и нарушается пищеварение. Послеоперационные грыжи возникают после такого вмешательства нечасто.

Реабилитация после лапароскопии оказывается достаточно быстрой. Покинуть медицинское учреждение можно уже на следующий день и постоянное наблюдение врачей не требуется. Но для успешного восстановления больному требуется соблюдать ряд рекомендаций:

  1. Регулярно обрабатывать ранки и следить за тем, чтобы повязка была всегда чистой.
  2. При появлении каких-либо неестественных состояний (кровотечения из раны, абсцесс) необходимо в срочном порядке посетить врача.
  3. Пересмотреть свои пищевые привычки: отказаться от продуктов, провоцирующих повышенный метеоризм, спиртных или газированных напитков.
  4. После заживания швов, пациенту рекомендованы занятия ЛФК, позволяющие привести в тонус абдоминальные мышечные волокна.

Кроме того, чтобы избежать развития послеоперационных осложнений больной должен избегать поднятия тяжестей. Если придерживаться вышеперечисленных рекомендаций, то восстановление после операции по удалению паховой грыжи у мужчин произойдет в считанные сроки.

В абдоминальной хирургии лапароскопия зарекомендовала себя с лучшей стороны. Но благоприятный прогноз для пациента во многом зависит от правильно выбранного медицинского учреждения и последующих правильных действий во время реабилитации.

источник