Паховые грыжи составляют 75 % всех грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90-97 %. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Эмбриологические сведения. С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины, формируется влагалищный отросток. В последующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает. При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного за-ращения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникает водянка семеенного канатика (фуниколоцеле).
Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со сгороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1 — 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается наружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4-4,5 см. Стенки пахового канала образованы: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.
Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лонному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1,2-3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.
Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.
На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.
Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.
Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная па¬ховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90 %), но они бывают и у взрослых (около 10-12 %).
Приобретенные паховые грыжи . Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика. При паховомошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.
Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.
Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.
Скользящие грыжи составляют 1-1,5 % всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.
Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.
Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.
Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке пахового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инваги-нируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).
Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.
Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.
Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.
Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.
При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.
Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи.
Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.
Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед-неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6-0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала.
При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.
Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва-Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.
Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей .
Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала . После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.
Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ¬ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу. За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тканями по методу Шоулдайса и аллопластики по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечественных клиник.
Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой стальной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. На 200 000 операций, выполненных в клинике, руководимой автором метода, рецидивы грыж отмечены не более чем у 1 % больных.
Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом аллопластики пахового канала (рис. 10.7). Автор считает нелогичным применение швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связ¬кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают «край в край» края апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеописанных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методики, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2 % .
Лапароскопическая герниопластика также довольно широко используется как в нашей стране, так и за рубежом. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После инсуффляции газа в брюшную полость осматривают внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи (косая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпигастральные сосуды. Произведя языкообразный разрез брюшины с основанием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыжевым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. При больших размерах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и оставляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный бугорок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепа-рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными швами или скобками. Преимуществом лапароскопической герниопластики является возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Кроме того, при этом удается избежать осложнений, свойственных традиционной методике герниопластики — повреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеоперационного орхиэпидидимита, являющихся основными причинами позднего возвращения к физической активности. Частота послеоперационных рецидивов у хирургов, имеющих достаточно большой опыт лапароскопических операций, составляет около 1,5-2 %. Вместе с тем необходимо отметить, что лапароскопическая герниопластика является достаточно сложной в техническом отношении операцией, требует использования дорогостоящей аппаратуры и специальной подготовки хирургов.
источник
Элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и непосредственно содержимое грыжи. У мальчиков грыжевой мешок выпячивается в мошонку, у девочек – в подкожно-жировое пространство, окружающее большие половые губы. Клиническая картина включает в себя появление безболезненного образования в паховой области, увеличивающегося при плаче, кашле и ходьбе. Выпячивание исчезает в состоянии покоя или при принятии горизонтального положения.
Паховая грыжа у детей является относительно распространенным явлением, которому подвержены малыши любого возраста. Развитие данного недуга чаще отмечается у мальчиков. Как правило, выпячивание наблюдается с одной из сторон, в большинстве случаев — справа. После 10 лет заболевание развивается значительно реже. Основную опасность представляет не сама грыжа, а ее ущемление.
Бирюзовым цветом изображена брюшина и степень покрытия ею внутренних органов
Изнутри полость живота выстлана брюшиной, представляющей собой тонкую прослойку соединительной ткани. Данное образование представлено двумя листками:
- 1. Висцеральный — покрывает внутренние органы.
- 2. Париетальный — прилегает к стенке брюшной полости.
Соединяясь между собой, висцеральный и париетальный листки формируют полость брюшины.
Брюшина покрывает внутренние органы по-разному: с одной, трех или со всех сторон. Ее функция – удержание органов брюшной полости в правильном положении.
Важная роль в появлении паховой грыжи отводится паховому каналу. Он представляет своеобразные входные ворота, принимая в себя содержимое грыжевого мешка. С точки зрения анатомии паховый канал является щелью протяженностью около 4-5 см. Место его расположения – паховая область, в толще между мышцами, связками и фасциями соединительной ткани.
Наружное отверстие канала окружено циркулярными мышечными волокнами. У представителей мужского пола в данной области располагается семенной канатик, семявыносящие протоки, а также кровеносные сосуды и нервы, иннервирующие образование.
В процессе эмбриогенеза у будущих мальчиков развитие яичек происходит в позадибрюшинном пространстве в брюшной полости. К концу 4-го — началу 5-го месяца развития зародыша половые железы, представленные яичками, совместно с семенным канатиком постепенно опускаются, приближаясь к входному отверстию в паховый канал. Начиная с этого времени и до начала 28-й недели тестикулы медленно перемещаются по каналу.
В нормальных условиях к 36-й неделе эмбриогенеза яички, находясь в растянутом участке брюшины, должны опуститься в мошонку – своеобразный кожный мешок, являющийся вместилищем для мужских половых желез.
В норме после прохождения малыша по родовым путям сообщение между мошонкой и брюшной полостью зарастает. Однако под влиянием определенных факторов существует вероятность западения брюшины в пространство пахового канала. Вследствие подъема внутрибрюшного давления наблюдается попадание петель кишечника или иных органов в данную область.
У девочек формирование патологии происходит аналогичным образом. Круглая связка матки, проходя через паховый канал, создает анатомо-функциональные предпосылки образования паховой грыжи.
Паховая грыжа врожденного происхождения является пороком нормального развития плода.
Общий механизм образования грыжи
В зависимости от локализации грыжевого мешка выделяют следующие варианты паховой грыжи:
Грыжевой мешок и его содержимое попадает в паховый канал, однако за пределы наружного отверстия не выходит
Грыжа, достигая семенного канатика, опускается в мошонку
Грыжевой мешок локализуется на уровне яичка
В состав грыжевого мешка входит семенной канатик, семявыносящий проток и кровеносные сосуды. Данные структуры проходят на всем протяжении пахового канала.
Косая паховая грыжа бывает как врожденной, так и приобретенной
Грыжевой мешок, не затрагивая внутреннего отверстия пахового канала, располагается в его просвете
В клинической практике является достаточно редким явлением. Комбинированная грыжа представляет с собой образование 2 и более грыжевых мешков справа или слева. Каждая грыжа обладает собственными грыжевыми воротами
Интерстициальная прямая (подкожная)
Расположена в непосредственной близости от наружной косой мышцы живота, причем само содержимое входит в область апоневроза данной мышцы, не опускаясь в мошонку. Визуально грыжевое выпячивание способно определяться как на бедре, так и в промежности
Белая линия живота представляет собой полосу соединительной ткани, располагающуюся на протяжении между мечевидным отростком грудины и лобкового сращения. В случае расхождения сухожильного пучка наблюдается образование грыжи. Встречается нечасто
Характеризуется образованием дополнительного выпячивания брюшины, способным формироваться как из париетального, так и из висцерального листка. В состав грыжевого мешка входят не только петли кишечника (тонкой и слепой кишки), но и часть стенки мочевого пузыря, матка и фаллопиевы трубы, яичники и иные близко локализующиеся органы
К основным симптомам образования грыжи относятся:
В паховой области у ребенка образуется некоторое выпячивание, увеличение которого происходит при плаче, кашле, чихании, натуживании или иной физической нагрузке, а также пребывании тела в вертикальном положении. При умеренном надавливании на область выпячивания пальцами наблюдается его обратное вхождение
Болевой синдром отсутствует либо периодически появляется боль умеренной силы, способная иррадиировать в область поясницы. В случае попадания в грыжевой мешок части маточной трубы или яичника боли локализуются в области нижней трети живота
При затрагивании стенки мочевого пузыря (скользящая форма паховой грыжи) развивается дизурическая симптоматика: частое, иногда болезненное мочеиспускание
В случае захватывания в грыжевой мешок некоторого отрезка слепой кишки возникают проявления диспепсии: вздутие живота, запоры и рези
В положении лежа проявления грыжи чаще всего незаметны.
При обнаружении одного или нескольких из вышеперечисленных клинических проявлений у ребенка следует незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью в лечебное учреждение. Данные симптомы не являются специфичными, поэтому их возникновение может указывать на большое количество заболеваний. Только врач способен распознать их истинную причину, назначить эффективное лечение и реабилитацию маленького пациента.
С течением времени пупочная грыжа способна закрыться самостоятельно по мере развития и укрепления мышечной системы ребенка. В случае если возникшее выпячивание не имеет тенденции к уменьшению, возникает вопрос о хирургическом вмешательстве.
Ущемление паховой грыжи является одним из наиболее опасных и часто встречающихся осложнений патологии, которое представляет собой попадание внутренних органов (тот или иной участок кишечника, фаллопиева труба, яичко или яичник) в паховый канал и их ущемление.
В результате длительного сдавления органа наблюдается нарушение его питания и иннервации, что чревато развитием некроза тканей.
К возникновению данного состояния способны привести:
- чрезмерная физическая активность;
- значительное повышение внутрибрюшного давления;
- скопление газов в кишечнике и др.
Классическими жалобами при развитии данного осложнения являются:
- острая интенсивная боль в паховой области;
- уплотнение и напряжение грыжевого выпячивания;
- интоксикационный синдром: снижение аппетита, сонливость, тошнота, рвота, ухудшение общего состояния, подъем температуры тела до субфебрильных и (37 °C) и фебрильных (38 °С) цифр.
При пальпации грыжа не исчезает, становится малоподатливой.
При подтверждении патологии пациенту показана госпитализация и оперативное вмешательство.
Любое подозрение на возникновение грыжи является поводом для обращения к врачу.
Во время диагностики маленький пациент принимает горизонтальное положение, в то время как врач осматривает появившееся выпячивание, аккуратно его пальпируя (ощупывая). Также специалист оценивает результаты кашлевой пробы и пробы с натуживанием, при которой ребенка просят покашлять и немного натужить животик. При мануальном исследовании области паха представляется возможным определить контуры наружного отверстия пахового канала.
К дополнительным диагностическим методам, применяемым в данной ситуации, относят:
- 1. УЗИ. Обследуются мошонка, паховые каналы, а также органы брюшной полости и малого таза. При исследовании врач обращает внимание на наличие или отсутствие грыжевого мешка и его содержимого; производится оценка состояния пахового канала (его размеры и положение).
- 2. Рентгенологические методы. При помощи введения в исследуемую область рентгеноконтрастного вещества, позволяющего визуализировать то или иное анатомическое образование, проводится оценка его целостности и локализации. В клинической практике наиболее широко применяются ирригоскопия (исследование толстой кишки) и цистоскопия (визуализация стенок мочевого пузыря).
Использование бандажа показано в тех случаях, когда имеется какое-либо противопоказание для оперативного вмешательства. Данное приспособление применяется для профилактики выпадения органов в грыжевой мешок, препятствуя ущемлению грыжи.
Тип бандажа определяется лечащим врачом в соответствии с индивидуальными особенностями ребенка. Это специальный эластичный пояс, основная функция которого — поддержание органов брюшной полости и малого таза. Бандаж бывает двусторонним и односторонним (правым или левым).
Необходимо соблюдать простые правила его использования:
- 1. Бандаж следует надевать только в положении ребенка лежа на спине.
- 2. Необходимо тщательно следить за расположением функциональных элементов: оно должно строго соответствовать месту грыжевого выпячивания.
Использование данного ортопедического приспособления противопоказано при наличии воспалительных процессов в области соприкасающихся с бандажом кожных покровов.
Хирургическая операция – единственный способ устранения данного дефекта.
При развитии ущемления грыжи назначается внеплановая операция. Во всех остальных случаях иссечение грыжевого мешка проводится в плановом порядке.
На подготовительном этапе пациента еще раз осматривает врач, назначает клинический анализ мочи и крови. Перед вмешательством необходимо выдержать голодную диету.
Наиболее часто применяют следующие оперативные методики:
Суть данного типа хирургической пластики заключается в закрытии дефекта собственными тканями больного. Оперативное вмешательство включает в себя следующие этапы:
- 1. Перемещение семенного канатика.
- 2. Искусственное создание пахового канала.
- 3. Закрытие ворот грыжи мышцами живота и их фасцией
Пластика по Е. Е. Shouldice
Методика операции аналогична, однако при данном типе вмешательства дефект ушивается непрерывным швом, накладываемым в 2 или 3 слоя.
Пластика по Е. Е. Shouldice способна давать некоторый процент рецидивов (5-10%)
Герниопластика по I. L. Lichtenstein
Доступ при данном типе оперативного вмешательства традиционный – производится разрез, параллельный паховой связке, немного латеральнее от лобкового бугорка. Пластика стенки пахового канала осуществляется при помощи специальной полипропиленовой сетки.
Операция является наиболее распространенной в силу доступности, относительной простоты и низкого процента рецидивов (около 1%)
Техника «пробки и заплаты» является одной из многочисленных разновидностей герниопластики по Лихтенштейну. Отличительной особенностью этой методики является то, что грыжевой мешок не иссекается, а погружается обратно в брюшную полость при помощи специального устройства (обтуратора), представляющего собой полипропиленовую сетку, по форме напоминающую волан.
В области своего основания обтуратор фиксируется швами к рядом расположенным тканям, в то время как задняя стенка укрепляется полипропиленовой сеткой (заплатой), аналогичной таковой при традиционной операции по Лихтенштейну
Методика операции аналогична вышеописанным, однако важной чертой является доступ, формируемый при помощи малоинвазивного эндоскопического инструментария.
Хирург при помощи мини-камеры и миниатюрного манипулятора выполняет операцию по удалению грыжи или ее пластику без широкого разреза, который используется во всех вышеуказанных типах
Независимо от выбранной методики оперирующим хирургом осуществляются следующие этапы:
- 1. Отделяется грыжевой мешок от прилежащих тканей, производится его выделение.
- 2. Мешок надрезается с параллельным вправлением содержимого.
- 3. Затем мешок отсекается, производится пластика дефекта.
- 4. Операционная рана ушивается.
Чаще всего герниопластика проводится под наркозом или эпидуральной анестезией.
При ущемлении грыжи хирург тщательно исследует пораженную область. При обнаружении омертвевших участков органа производится их иссечение. Ущемление способно привести к опасным для жизни пациента последствиям, включая летальный исход.
Независимо от выбранной оперативной методики существует вероятность рецидива грыжи. Данное осложнение встречается с периодичностью от 1 до 10% в зависимости от типа операции.
К причинам повторного формирования патологии относят:
- некорректно проведенную операцию;
- несоблюдение пациентом назначений в послеоперационном и реабилитационном периодах;
- появление надсадного, сильного кашля;
- развитие запоров и др.
Специфической профилактики развития данного состояния не существует. Врачи назначают некоторое количество сеансов массажа и лечебной гимнастики, позволяющей укрепить мышцы живота. Родителям ребенка необходимо следить за его питанием, чтобы не допускать запоров, и предотвращать развитие простудных заболеваний, поскольку сильный кашель способен ухудшить течение недуга.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Паховая грыжа– это патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области.
Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота — дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза; грыжевой мешок — растянутый листок париетальной брюшины; грыжевое содержимое — органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок. Грыжевой мешок представляет собой частично или полностью необлитерированный влагалищный отросток брюшины.
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| K40.2 | Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены |
| K40.9 | Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ВПС | врожденный порок сердца |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МКБ | международная классификация болезней |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭХОКГ | эхокардиография |
Пользователи протокола: детские хирурги, педиатры, врачи общей практики.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация [1-3,5-7]:
I. По этиологии:
1) Врожденная паховая грыжа;
2) Приобретенная паховая грыжа.
II. По отношению к паховому кольцу:
1) Косая паховая грыжа;
2) Прямая паховая грыжа.
III. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины и проекции грыжевого мешка:
1) паховая;
2) пахово-мошоночная;
а) канатиковая;
б) яичковая.
IV. По локализации:
1) Правосторонняя;
2) Левосторонняя;
3) Двухсторонняя.
V. Рецидивные.
Также выделяют грыжи вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость), невправимые и ущемленные. Невправимые паховые грыжи не вызывают острых клинических проявлений и встречают их редко, чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка. Ущемленные паховые грыжи вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемленного органа проявляются острымсимптомокомплексом.
В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка становится стенка органа (например, мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).
Врожденная паховая грыжа преимущественно односторонняя, причем справа в 3 раза чаще и наблюдается главным образом у мальчиков.Среди пахово-мошоночной грыжи наиболее часто встречаются канатиковые грыжи (90%), при ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остается необлитерированным на всем протяжении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет.
Приобретенные паховые грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.
Прямые паховые грыжи у детей образуются крайне редко и в подавляющим большинстве случаев связаны с врожденной или ятрогенной патологией передней брюшной стенки.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,4,6,7,13]
Диагностические критерии
Жалобы: на опухолевидное выпячивание в паховой, пахово-мошоночной области.
Анамнез заболевания: поводом к осмотру становится диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области или увеличение в размерах мошонки.
Физикальные обследования:
При осмотре: клиническая картина неосложненной паховой грыжи проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание имеет округлую (при паховой) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму.
При пальпации эластической консистенции, безболезненное, грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно припереходе больного в горизонтальное положение, либо в результате пальцевого давления. При этом хорошо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого пальпируется расширенное наружное паховое кольцо.
У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Детей старшего возраста осматривают в положении стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования(УД – В)[1,4,6,7,13]:
· Ультразвуковое исследование паховой области, мошонки.
Перечень необходимых исследований для плановой госпитализации:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции, амилаза, калий, натрий, хлор, кальций);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, МНО, АЧТВ);
· анализ крови на гепатит В, С;
· анализ крови на ВИЧ;
· кал на яйца глистов
· ЭКГ – для исключения патологии сердца перед предстоящей опреацией;
· ЭХОКГ – при подозрении на ВПС;
· консультация узких специалистов – по показаниям (анемия-гематолога, патология сердца-кардиолога и т.д.).
Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Неущемленная(неосложненная) паховая грыжа | Наличие опухолевидного выпячивания в паховой, пахово-мошоночной области | Физикальный осмотр. Диафаноскопия УЗИ паховой области |
Опухолевидное выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. «Урчание» при пальцевом правлении. Эластической консистенции. Наружное паховое кольцо расширено. Диафаноскопия-отрицательная. УЗИ – петли кишечника, расширенное паховое кольцо. |
| Водянка оболочек яичка | Наличие опухолевидного выпячивания в паховой, пахово-мошоночной области | Физикальный осмотр. Симптом диафаноскопии. УЗИ паховой области |
Тугоэластической консистенции, кистозный характер. Утром меньших размеров, дряблая к вечеру увеличивается, становится напряженной. Диафаноскопия-положительная. УЗИ – жидкостное содержимое, наружное паховое кольцо не расширено. |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: данные пациенты лечатся только на стационарном уровне. До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, для детей старшего возраста рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: при отсутствии осложнений медикаментозная терапия не показана.
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств: нет.
Хирургическое вмешательство:нет.
Дальнейшее ведение:
· направление детей в хирургический стационар для плановой операции.
Индикаторы эффективности лечения: нет.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: единственно радикальный метод лечения паховой грыжи – оперативный.
Немедикаментозное лечение:
· Режим палатный, в раннем послеоперационном периоде — постельный.
· Возрастная диета: грудное вскармливание, стол №16, 15.
Медикаментозное лечение (см. ниже таблицу 1):
· обезболивающая терапия;
· симптоматическая терапия.
Перечень основных лекарственных средств:
· болеутоление ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.
Хирургическое вмешательство:
· Грыжесечение.
Показания:
· клиническое и инструментальное подтверждение диагноза паховой грыжи.
Противопоказания:
· острые воспаления верхних дыхательных путей;
· острые инфекционные заболевания;
· выраженная гипотрофия, рахит;
· гипертермия неясной этиологии;
· гнойные и воспалительные изменения кожи;
абсолютные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы.
Дальнейшее ведение:
Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7-10 дней и от физической нагрузки на 2 месяца. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.
Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение после операции проявления грыжи;
· заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
· отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявления рецидива грыжи.
Таблица 1. Таблица сравнения препаратов:
| № п/п |
Наименование ЛС | Пути введения | Доза и кратность применения (количество раз в день) | УД, ссылка |
| 1 | Парацетамол |
Новорожденные, рожденные более чем на 32-й недгестации — 20 мг/кг в виде однократной дозы, далее 10-15 мг/кг каждые 6-8 ч по мере необходимости; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
1-3 мес — 30-60 мг каждые 8 ч по мере необходимости; при серьезных симптомах — 20 мг/кг в виде однократной дозы, затем 15-20 мг/кг каждые 6-8 ч; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
3-12 мес — 60-120 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально 90 мг/кг — ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
Ректально.
Недоношенные, рожденные на 28-32-й недгестации — 20 мг/кг в виде однократной дозы, далее 15 мг/кг каждые 12 ч по мере необходимости; максимально — 30 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
Новорожденные, рожденные более чем на 32-й недгестации — 30 мг/кг в виде однократной дозы, далее 20 мг/кг каждые 8 ч по мере необходимости; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
1-3 мес — 30-60 мг каждые 8 ч по мере необходимости; при серьезных симптомах — 30 мг/кг в виде однократной дозы, затем 20 мг/кг каждые 8 ч; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
3-12 мес — 60-120 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг/кг однократно, далее 20 мг/кг каждые 4-6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
1-5 лет — 120-250 мг каждые 4-6 ч по мере необходимости (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг однократно, затем 20 мг/кг каждые 4-6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
5-12 лет — 250-500 мг каждые 4-6 ч по мере необходимости (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг/кг (максимально — 1 г) однократно, затем 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
12-18 лет — 500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 0,5-1,0 г каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в сутки в несколько приемов).
1-5 лет — 120-250 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
6-12 лет — 250-500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг (максимально — 1 г) каждые 6 ч (максимально 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов, не более 4 г в сутки) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч, максимально — 4 г ежедневно).
12-18 лет — 500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 0,5-1,0 г каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч).
• Болевой синдром слабой и умеренной интенсивности, лихорадочный синдром; боли и воспаление при поражениях мягких тканей.
◊ Внутрь. 1-6 мес, при массе тела более 7 кг: по 5 мг/кг 3-4 раза в сутки; максимальная суточная доза — 30 мг/кг. 6-12 мес: по 5-10 мг/кг (в среднем 50 мг) 3-4 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. 1-2 года: по 50 мг 3 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. 2-7 лет: по 100 мг 3 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. Возраст 7-18 лет: начальная доза составляет 150-300 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза — 1 г), затем по 100 мг 3 раза в сутки; в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. При лихорадке с температурой тела выше 39,2 °С назначают по 10 мг/кг×сут, при температуре тела ниже 39,2 °С — 5 мг/кг×сут.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,4-7,13]
Показания для плановой госпитализации:
· дети с диагностированной паховой грыжей при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции;
· возраст ребенка – современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях операцию переносят на более старший возраст (6-12 месяцев).
Показания для экстренной госпитализации:
· клиника ущемленной паховой грыжи.
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Ю.Ф. Исаков, А.Ю. Разумовский. Детская хирургия – Москва, 2015 г. – С. 523-525 2)Pediatric Surgery: Diagnosis and Treatment Christopher P. Coppola, Alfred P. Kennedy, Jr., Ronald J. Scorpio. Springer, 2014; 207. 3) Daniel H Teitelbaum, Hock Lim Tan, Agostino Pierro. Operative pediatric surgerySeventh edition. CRCPress, 2013; 277-288 4) П. Пури, М. Гольварт. Атлас детской оперативной хирургии.Перевод с английского под редакцией Т.К. Немиловой. 2009 г. стр. 153-159. 5) Эдоскопическая хирургия у детей. А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский. 2002 г. – С. 208-212. 6) К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер«Детская хирургия»Хардфорд. Санкт-Петербург 1996 г. Перевод с английского под редакцией Т.К. Немиловой.стр. 251-260. 7) Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов Детская хирургия национальное руководство. Москва 2009 г. стр. 685-690. 8) Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in children ≤3: a randomized controlled trial. Gause CD, Casamassima MG, Yang J., etc.PediatrSurg Int. 2017 Mar;33(3): 367-376. 9) Chan KL, Hui WC, Tam PKH. Prospective, randomized, single-center, single-blind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia. Surgical Endoscopy 2005; 19: 927-32. 10) Melone JH, Schwartz MZ, Tyson DR et al. Outpatient inguinal herniorraphy in premature infants: is it safe?Journal of Pediatric Surgery 1992; 27: 203-8. 11) Niyogi A. Tahim AS, Sherwood WJ et al. A comparative stady e[amining open inguinal herniotomy with and without hernioscopy to laparoscopic inguinal hernia repair in a pediatric population. Pediatric surgery international 2010; 26: 387-92. 12) Skinner MA, Grosfeld JL. Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children. Surgical Clinics of North America 1993; 73: 439-49. 13) BNF for children 2014-2015. 14) Электронныебазыданных (MEDLINE, PUBMED). 15) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дженалаев Дамир Булатович – доктор медицинских наук, руководитель отдела детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
2) Мустафинов Дулат Ахметкалиевич – врач отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
3) Мамлин Омар Аскарович – кандидат медицинских наук, ординатор отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
4) Рустемов Дастан Зейноллаевич – врач отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
5)Афлатонов Нуржан Бахытбекович – врач отделения хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», г. Алматы.
6) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.
Список рецензентов:
1) Аскаров Мейрам Сатыбалдинович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
источник
Хирургическая тактика при паховых грыжах у детей должна быть активной. Возраст ребенка не должен служить противопоказанием к операции, но практически удобнее оперировать детей по поводу паховой грыжи с шестимесячного возраста. Предложение откладывать операцию до 5 лет надо признать неправильным (С. Д. Терновский, С. Я. До‑лецкий).
Показания к операции у детей должны быть индивидуализированы. Увеличение грыжевого выпячивания, расстройства мочеиспускания, наблюдавшиеся явления ущемления, хотя бы и кратковременные, представляют собой абсолютные показания к операции.
Рис. 82. Пластика полиэтиленовой сеткой при рецидиве прямой паховой грыжи (Uscher, Cogen, Lowry).
а — верхний край сетки подшивается под поперечную фасцию и мышцы матрацными швами; б — нижний край сетки подшит к паховой связке.
Необходимо также учитывать, что при наличии грыжи значительно снижается активность ребенка, задерживается нормальное развитие брюшной стенки, что не может не отражаться и на функции органов брюшной полости.
Рис. 83. Схема законченной пластики (см. рис. 82).
Задняя стенка пахового канала прочно закрыта сеткой. Швы наложены без натяжения. Семенной канатик располагается над сеткой.
У детей может наблюдаться умеренное выпячивание паховой области, зависящее от слабости передней й задней стенок пахового канала. Необходимо наблюдение за ребенком, так как эти выпячивания не требуют операции и могут исчезать самостоятельно по мере роста ребенка и укрепления пахового канала.
Операции при паховых грыжах у детей сопровождаются большими техническими трудностями, чем у взрослых. Чем ребенок моложе, тем вмешательство может оказаться сложнее именно вследствие нежности анатомических образований и тонкости их соотношений (С. Я. Долецкий).
У детей поверхностная фасция выражена хорошо, она плотна, что необходимо учитывать при операции и не смешивать эту фасцию с апоневрозом наружной косой мышцы живота. Волокна m. cremaster развиты хорошо. Поперечная фасция нежна и непосредственно переходит в паховую связку; у детей старшего возраста она становится более плотной. Предбрюшинная клетчатка у детей выражена хорошо.
Основной задачей пахового грыжесечения является высокое выделение грыжевого мешка, высокая перевязка его шейки, бережное отношение к семенному канатику и применение наиболее простых способов укрепления брюшной стенки.
Подготовка к операции. Накануне дня операции — общая гигиеническая ванна, очистительная клизма. Слабительные средства не показаны. Опорожнение мочевого пузыря перед операцией.
Обработка операционного поля. Протирание кожи спиртом, смазывание ее 5 % раствором йода; у маленьких детей — смазывание операционного поля 5 % спиртовым раствором танина, подкрашенным эозином.
Обезболивание. В детской практике ингаляционный эфирный наркоз применяется чаще других видов обезболивания. Ребенок засыпает обычно через 1—2 минуты. Стадия возбуждения выражена слабо.
Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста, но подготовка должна быть проведена с учетом возможного перехода к наркозу. Местная анестезия новокаином дополнительно к эфирному наркозу позволит уменьшить количество эфира.
Операции при неущемленных паховых грыжах у детей
С. И. Спасокукоцкий считал, что при паховых грыжах у детей можно ограничиться наложением швов на ножки наружного отверстия пахового канала после простой перевязки грыжевого мешка. В дальнейшем операции у детей стали проводиться в основном без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (операции Ру, Краснобаева).
Операция по Краснобаеву без рассечения апоневроза наружной косой мышцы проводится по следующему плану. Делают кожный разрез длиной до 6 см выше паховой связки и параллельно ей. Рыхлую клетчатку, покрывающую апоневроз наружной косой мышцы, сдвигают тупым путем, чтобы обнажить переход апоневроза на паховую связку и ножки поверхностного пахового кольца. После выделения, перевязки и отсечения грыжевого мешка накладывают шелковый шов на ножки поверхностного пахового кольца. На образовавшуюся складку апоневроза наружной косой мышцы накладывают 2—3 узловатых шва, которые суживают и укрепляют переднюю стенку пахового канала.
С. Д. Терновский рекомендует у маленьких детей для большего удобства при послеоперационном уходе проводить кожный разрез несколько выше, чем принято у взрослых. Более высокий разрез кожи не мешает дальнейшему ходу операции, так как кожа у маленьких детей подвижна и легко смещается крючками.
Операции с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота
Вопрос о необходимости рассечения апоневроза решается хирургом в зависимости от величины грыжи и возраста ребенка. У детей старше 8—10 лет рассечение апоневроза дает возможность провести операцию с удвоением апоневроза и высокой перевязкой грыжевого мешка. Применимы и обоснованы способы пластики пахового канала по Мартынову и в некоторых случаях при высоком паховом промежутке по Жирару — Боброву — Спасокукоцкому.
Детали операции. Перевязку шейки грыжевого мешка необходимо проводить под контролем зрения, обращая внимание на прилегающие к шейке грыжевого мешка сальник и кишечные петли. Умеренное тренделенбурговское положение облегчает наложение шва на шейку грыжевого мешка. При затруднительном выделении грыжевого мешка рекомендуется выделить его у шейки, оставив часть его (полоску) на семенном канатике (В. И. Разумовский, Тиле). При затруднительном выделении шейки грыжевого мешка, чтобы избежать излишней травмы семенного канатика, можно в некоторых случаях наложить кисетный шов изнутри.
Послеоперационный период. Результаты операции во многом зависят от качества послеоперационного ухода. Детей, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуется не оперировать в летний период. В первые дни после операции ребенок должен находиться в постели в горизонтальном положении. В некоторых случаях можно применить фиксацию верхних и нижних конечностей манжетками. После операции по поводу больших грыж применяется суспензорий, изготовление которого и примерка должны быть проведены до операции. Если послеоперационный период протекает нормально, на 2‑й день после операции назначается обычная пища. При задержке стула ставится клизма. Активный послеоперационный режим имеет большое значение в профилактике осложнений со стороны легких. На 2‑й день начинают активные движения в кровати, на 3—4‑й день разрешается подниматься в постели, на 6—7‑й день детям старшего возраста можно разрешить ходить. Снятие швов в неосложненных случаях производится на 5—6‑й день.
Ущемленные паховые грыжи у детей
Паховые грыжи у детей ущемляются значительно чаше, чем другие виды грыж. По данным С. Д. Терновского (1949), это наблюдается в 20,7 %.
Ущемление паховых грыж у детей отмечается чаще в первые 2 года жизни. По статистике В. П. Вознесенского (1944), из 329 детей с ущемленными грыжами ущемление наблюдалось в возрасте до 1 года у 121 ребенка, от 1 года до 2 лет — у 104 детей.
По данным С. Я. Долецкого (1952), ущемление паховых грыж возникает одинаково часто на протяжении первых 2 лет и снижается с 3‑го года жизни.
Чаще ущемляются правосторонние паховые грыжи. У 248 детей с ущемленными паховыми грыжами ущемление справа наблюдалось в 74,2 %, слева — в 25,8 % (С. Я. Долецкий, 1952). Ущемление грыж наблюдалось у мальчиков в 97,3 %, у девочек — в 2,7 %.
Чаще ущемляется тонкий кишечник, слепая кишка с червеобразным отростком, реже — сальник, поперечноободочная кишка, дивертикул Меккеля.
По данным И. М. Деревянко, червеобразный отросток в грыжевом мешке наблюдался в 2—3 % случаев.
Редкость ущемления сальника у детей объясняется слабым развитием его в первый год жизни. Сальник только к 2—3 годам начинает отходить книзу от поперечноободочной кишки и к 7 годам прикрывает петли тонких кишок.
В. М. Гурко (1961) приводит случай ущемления забрюшинной энтерокистомы в ущемленной скользящей паховой грыже у мальчика 6 лет.
Пристеночное ущемление у детей наблюдается редко. Паховые грыжи у детей чаще ущемляются внезапно. Наблюдается возникновение ущемления во время сна ребенка. Сложность клинической картины, недостаточно тщательно собранный анамнез, поверхностный осмотр ребенка приводят к диагностическим ошибкам. С. Я. Долецкий (1962), анализируя материал о подтвержденных дифференциально‑диагностических ошибках, приводит 7,7 % неправильных диагнозов при ущемленных грыжах у детей.
У детей, так же как и у взрослых, может развиться внезапное ущемление грыжи, ранее не выявлявшейся. В таких случаях открытый брюшинно‑паховый отросток (грыжевой мешок) существовал и до ущемления, но ущемлению препятствовала узость устья грыжевого мешка, а кроме того, хорошее состояние мышц паховой области, которые выполняли роль сдерживающего сфинктера.
Неоднократные скоропреходящие боли в паховой области и во всем животе наблюдаются при так называемом перемежающемся ущемлении (incarcerati intermittens). Диагноз в этих случаях затруднителен, так как к приходу врача острые явления могут пройти. При осмотре детей выпячивание в паховой области может отсутствовать,что обычно наблюдается при паховых грыжах с малыми, узкими грыжевыми мешками.
При остро возникающем скоплении жидкости в узком брюшинно‑паховом отростке наблюдаются болевые ощущения в паховой области, болезненность по ходу семенного канатика, усиление болезненности при потягивании яичка. Эти симптомы могут быть связаны с ущемлением узкой полоски сальника у внутреннего пахового кольца.
В практике детских хирургов наблюдается и накопление выпота в открытом брюшинно‑паховом отростке при воспалении червеобразного отростка, располагающегося в брюшной полости, с последующей резкой реакцией и появлением припухлости в паховой области с наличием болевых ощущений (сообщающийся перитонит). Эти явления наблюдаются как при яичковых грыжах, так и при канатиковых. Здесь необходима большая бдительность хирурга и своевременная активность. Одной из ошибок хирурга при остро возникшей водянке брюшинно‑пахового отростка является пункция.
При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать следующие заболевания: острое увеличение лимфатических узлов над паховой складкой и под ней, остро возникающие кисты, располагающиеся в незаращенных участках брюшинно‑пахового отростка, остро возникающая водянка оболочек яичка, ущемление неспустившегося яичка, заворот, опухоли яичка, бедренную грыжу.
Показателен случай диагностической ошибки (С. Я. Долецкий, 1952).
У девочки 4 месяцев за 3 недели до поступления в клинику появилась припухлость в правой паховой области. Температура 37,5—38,5°. В последние дни припухлость увеличилась и стала напряженной, а кожа над ней — отечной и резко гиперемированной. Диагностирован паховый лимфаденит, по поводу которого произведена операция. Обнаружена грыжа, содержимым которой являлся перекрученный на 360° омертвевший яичник; он был удален. Произведено грыжесечение. Ребенок выздоровел.
Осмотр больного ребенка необходимо производить в полностью обнаженном состоянии, что может дать ценные диагностические сведения о наличии сопутствующих заболеваний, в том числе и инфекционных. Осмотр ягодиц, промежности, нижних конечностей по всему протяжению их является обязательным.
Заворот яичка или перекручивание семенного канатика сопровождается симптомами, весьма похожими на ущемление грыжи. Случаи заворота яичка наблюдаются и у грудных детей.
Распознать заворот яичка трудно. Больных направляют чаще с диагнозом ущемленной грыжи; экстренное вмешательство выявляет допущенную ошибку. Одной из причин заворота яичка является отсутствие направляющей связки (guber‑naculum testis).
Операции при ущемленных паховых грыжах у детей
Из всех грыж передней брюшной стенки у детей наиболее часто ущемляются паховые грыжи. При этом самостоятельное вправление наблюдается у них чаще, чем у взрослых, что объясняется большей эластичностью тканей детского организма. Омертвение ущемленного грыжевого содержимого отмечается у детей в более поздние сроки по сравнению с наступлением некроза ущемленных органов у взрослых. И все же тактика хирурга не изменяется. Нельзя рассчитывать на самостоятельное вправление, если после ущемления прошло более 12 часов. В этих случаях показана немедленная операция.
При отсутствии родителей и невозможности отложить операцию до их прибытия вопрос о необходимости срочного вмешательства решается консультацией врачей с последующим утверждением главным врачом.
Подготовка к операции. При тяжелом состоянии ребенка с ущемленной грыжей показано согревание его грелками и теплое укутывание. До операции вводят подкожно физиологический раствор хлористого натрия, 5 % раствор глюкозы, в более тяжелых случаях переливают кровь или плазму. Необходимо учитывать значительную возбудимость детей, особенно старшего возраста, в связи с чем до операции рекомендуется клизма с хлоралгидратом (Sl. Chlorali hydrati 2%, 20—50 мл). Дети хорошо переносят пантопон (в соответствующей возрасту дозировке); он не вызывает у них каких‑либо токсических явлений. Введение пантопона до операции с последующим наркозом сокращает период возбуждения.
Обработка операционного поля производится так же, как и при неущемленных грыжах.
Кожный разрез проводят вдоль грыжевого выпячивания, проходя на 1 см выше пупартовой связки. Длина разреза от 5 до 7 см. Производится послойное рассечение тканей, которые в связи с ущемлением могут быть отечны.
Выделение грыжевого мешка начинают со дна. Необходимо помнить, что семявыносящий проток расположен по задневнутренней стенке мешка, а сосуды семенного канатика проходят по переднебоковой стороне грыжевого мешка. После выделения грыжевого мешка необходимо обложить его марлевыми салфетками, чтобы предохранить кожу и клетчатку от выпота (грыжевой воды), который может быть инфицирован при начинающемся некрозе кишечной стенки. Грыжевой мешок нельзя вскрывать, не приподняв стенку мешка в складку. Эта осторожность необходима, чтобы случайно не повредить стенку кишки и тем самым не осложнить операцию. До вскрытия мешка нельзя рассекать ущемляюшее кольцо, так как ущемленные внутренности могут ускользнуть в брюшную полость без контроля хирурга. Перед рассечением ущемляющего кольца хирург при помощи марлевой салфетки осторожно фиксирует кишечные петли и другие органы брюшной полости и определяет их состояние (цвет серозного покрова, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки). После рассечения ущемляющего кольца кишечные петли и другие ущемленные органы осторожным потягиванием выводят из брюшной полости, чтобы определить состояние приводящего и отводящего концов кишечной петли и убедиться в отсутствии ретроградного ущемления. В дальнейшем операция проводится по тому же плану и с теми же предосторожностями, что и у взрослых. Паховый канал зашивают по одному из менее сложных способов. Укрепление нерассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота проводят по способу Т. П. Краснобаева.
Послеоперационный период. После операции по поводу ущемленной грыжи у детей проводится активный режим. Рвота наблюдается редко, поэтому через 2—3 часа после операции можно разрешить пить. Задержка мочи является редким осложнением. Так же редко наблюдается задержка стула и газов. Диета в первые сутки — чай, бульон, кисель, на 2‑е сутки — кашицеобразная и измельченная пища. С 3—4‑х суток разрешается общий стол соответственно возрасту. Кормление грудных детей проводится через 2—3 часа после операции. При интоксикации дается сцеженное грудное молоко в количестве 10—20 г каждые 2 часа. Рецидивы после операций ущемленных паховых грыж у детей наблюдались в 3,8 % случаев (С. Я. Долецкий, 1950), а после операций свободных паховых грыж — в 0,27— 2 % (Н. В. Шварц, С. А. Мезенев, О. С. Бокастова, Б. Я. Слободзейский).
Анализ причин рецидивов позволяет заключить, что часть из них связана с трудностями проведения операций у маленьких детей, дефектами в технике операций, а также сопутствующими заболеваниями ребенка (бронхиты, диспепсия, гипотония, рахит). Летальность у детей, оперированных по поводу ущемленных грыж, в прежние годы достигала 17—19,7% (С.П.Шиловцев, М.М.Гуляева, 1926). В настоящее время отмечается значительное снижение летальности до 0,8 % (С. Я. Долецкий). По данным 1946—1956 гг., на 82 операции по поводу ущемленных паховых грыж (В. Н. Зиновьева) смертельных исходов не было.
Снижение летальности объясняется организационными мероприятиями по улучшению медицинского обслуживания детей — открытием специальных детских хирургических отделений и больниц, работой по воспитанию кадров детских хирургов, системой организации скорой медицинской помощи, проводимой научной работой и обменом опытом в лечении больных детей и разработке показаний к оперативному лечению. Исключительное значение имеет санитарно‑просветительная работа среди населения и специальное медицинское обслуживание детей, начиная с рождения.
источник
Паховая грыжа у детей – патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области. Паховая грыжа у детей проявляется безболезненным выпячиванием в паху, которое увеличивается при плаче и ходьбе и исчезает в покое или в положении лежа; иногда у ребенка возникает ущемление паховой грыжи. Диагностика паховой грыжи у детей включает консультацию детского хирурга, пальпацию, нагрузочные пробы, УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки. Лечение паховой грыжи у детей исключительно оперативное, преимущественно лапароскопическим способом.
Паховая грыжа у детей — выход пристеночного листка брюшины и внутренних органов через паховый канал под кожу. Паховые грыжи встречаются примерно у 5% доношенных и 15-25% недоношенных детей. Довольно часто паховые грыжи у детей сочетаются с кистой семенного канатика, водянкой яичка, дисплазией тазобедренных суставов, спинномозговыми грыжами, аномалиями развития позвоночника, заболеваниями соединительной ткани (синдромом Марфана). В педиатрии и детской хирургии паховые грыжи у мальчиков диагностируются в 3-10 раз чаще, чем у девочек, что, по всей вероятности, связано с процессом миграции яичек из брюшной полости через паховое кольцо и паховый канал в мошонку.
В детском возрасте встречаются преимущественно врожденные паховые грыжи. Главная роль в формировании врожденной паховой грыжи у ребенка принадлежит влагалищному отростку брюшины, который является «проводником» гонад из брюшной полости в мошонку. В норме после опущения тестикул происходит облитерация (заращение) вагинального отростка, а при нарушении этого процесса создаются условия для развития паховых грыж у детей. По сути, влагалищный отросток брюшины служит грыжевым мешком, в который попадает петля кишки, прядь сальника, яичник и маточная труба (у девочек). Грыжевыми воротами в этом случае выступает наружное кольцо пахового канала.
В развитии паховой грыжи у детей велика роль наследственной предрасположенности: известно, что 11,5% детей с данной патологией имеют одного из родителей, ранее перенесшего операцию грыжесечения.
Приобретенные паховые грыжи у детей чрезвычайно редки. Они обычно встречаются у мальчиков школьного возраста, испытывающих повышенную физическую нагрузку и имеющих выраженную слабость мышц передней брюшной стенки.
Врожденные паховые грыжи у детей, как правило, бывают косыми, т. е. опускаются в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Прямые паховые грыжи у детей встречаются в исключительно редких случаях; они выходят через мышечный дефект в брюшной стенке в проекции наружного пахового кольца.
По локализации паховые грыжи у детей могут быть правосторонними, левосторонними и двусторонними. При этом у мальчиков в 60% случаев встречаются правосторонние паховые грыжи, в 30% — левосторонние и в 10% — двусторонние. У девочек более половины наблюдений приходится на паховые грыжи с двух сторон.
Кроме этого, у мальчиков встречаются паховые и пахово-мошоночные грыжи. В свою очередь, пахово-мошоночная грыжа у детей может быть канатиковой (фуникулярной, 90%) и яичковой (тестикулярной, 10%). При канатиковой грыже брюшинный отросток частично облитерирован только в нижней части и открыт в верхней и средней части. В случае яичковой грыжи влагалищный отросток брюшины не заращен на всем протяжении, отчего яичко, окруженное серозными оболочками, вдается в просвет грыжевого мешка.
Врожденную паховую грыжу у детей можно заметить уже в период новорожденности. Основным ее проявлением служит грыжевое выпячивание в паховой области, которое увеличивается при натуживании, кашле, плаче ребенка и уменьшается или полностью исчезает в покое. Припухлость в паховой области безболезненна, имеет овальную или округлую форму. Может отмечаться тянущая боль в нижней части живота и бедре.
При пахово-мошоночной грыже у мальчиков грыжевой мешок опускается в мошонку, приводя к растяжению и асимметрии одной ее половины. У девочек грыжевое выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Опасным осложнением паховой грыжи у детей служит ее ущемление – сдавление (странгуляция) кишечной петли, сальника или яичника, попавших в грыжевой мешок, наружным паховым кольцом, что сопровождается расстройством кровообращения в ущемленных органах. Ущемлению паховой грыжи у детей может способствовать метеоризм, запор, повышение внутрибрюшного давления.
При ущемлении паховой грыжи дети становятся беспокойными, плачут, жалуются на боль в паху. Грыжевое выпячивание становится резко болезненным, напряженным, невправляемым в брюшную полость. Вследствие развивающейся кишечной непроходимости вскоре может появиться рвота, неотхождние газов, вздутие живота. Следствием некроза кишечной стенки может являться перфорация и перитонит.
Наиболее чувствительны к нарушению кровоснабжения ткани яичника у девочек, поэтому даже недолгое по времени ущемление может вызвать гибель яйцеклеток или некроз органа. Нарушение кровоснабжения яичка встречается у 5% мальчиков с ущемленными паховыми грыжами и может способствовать атрофии тестикул. Т. о., ущемление паховой грыжи у детей является риск-фактором снижения репродуктивных способностей во взрослом возрасте.
Паховая грыжа у детей может быть обнаружена у ребенка детским хирургом или педиатром при плановом осмотре, либо самими родителями. Диагностика паховой грыжи основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и УЗИ у детей.
Для обнаружения паховой грыжи ребенка просят наклониться, натужиться, покашлять, пройтись. Пальпация выпячивания выявляет его мягкую или эластичную консистенцию. В горизонтальном положении неосложненная паховая грыжа у детей легко вправляется в брюшную полость; если же в грыжевой мешок попадает кишка, при вправлении грыжи слышится характерный урчащий звук. После вправления грыжи удается отчетливо пальпировать расширенное паховое кольцо. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ органов брюшной полости, УЗИ паховых каналов, УЗИ малого таза у девочек, при необходимости – ирригография.
Дифференцировать паховую грыжу у детей приходится от гидроцеле, кисты семенного канатика, крипторхизма (у мальчиков), кисты круглой связки матки (у девочек), пахового лимфаденита, бедренной грыжи. Определенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит диафаноскопии мошонки, УЗИ мошонки.
Единственным радикальным вариантом лечения паховой грыжи у детей является хирургическая операция. Консервативные методы (бандажи, повязки) в настоящее время в детской хирургии не используются.
Неосложненную паховую грыжу у детей оперируют в плановом порядке, обычно в возрасте 6-12 месяцев. Суть операции грыжесечения (герниопластики) состоит в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка, восстановлении нормальной анатомии пахового канала. При необходимости производится укрепление пахового канала с помощью собственных тканей либо полипропиленовой сетки. Операция грыжесечения детям может проводиться открытым способом или посредством лапароскопии. В процессе операции следует избегать травматизации элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), поскольку их повреждение может вызвать гибель яичка или нарушение детородной функции.
Ущемленная паховая грыжа у девочек во всех случаях является показанием к экстренному оперативному вмешательству (из-за высокого риска гибели ущемленного яичника и маточной трубы).
У мальчика в первые часы после ущемления паховой грыжи может быть предпринята попытка консервативного лечения для самостоятельного вправления грыжевого содержимого: теплая ванна, введение спазмолитиков, укладывание ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии желаемого эффекта в течение показано неотложное хирургическое вмешательство. Особенность хирургии ущемленных паховых грыж у детей заключается в необходимости оценки жизнеспособности содержимого грыжевого мешка до его вправления. Если жизнеспособность сальника, кишки и других элементов грыжевого мешка вызывает сомнение, производится их резекция.
Результаты хирургического лечения неосложненных паховых грыж у детей в большинстве случаев хорошие. В настоящее время операция по поводу паховой грыжи производится в условиях дневного стационара, поэтому в тот же день ребенок может быть отпущен на домашний режим. Исходы оперативного лечения ущемленных паховых грыж у детей зависят от срока вмешательства; летальность составляет около 0,5%.
Рецидивы паховой грыжи наблюдаются менее чем в 1 % случаев, обычно у недоношенных детей, при заболеваниях соединительной ткани, при экстренных вмешательствах. Среди осложнений, связанных с нарушением техники грыжесечения, встречаются лимфостаз в яичке, лимфоцеле, высокая фиксация яичка, бесплодие.
Поскольку у детей в основном отмечаются врожденные паховые грыжи, главной профилактической мерой их возникновения служит своевременное выявление факторов риска заболевания, регулярный осмотр ребенка детскими специалистами, в первую очередь, детским хирургом. Предупреждение приобретенной паховой грыжи у детей достигается рациональным питанием, регуляцией работы кишечника, лечением запоров, исключением тяжелых физических нагрузок.
источник