Паховая грыжа врожденная или приобретенная

Врожденная паховая грыжа – это выпячивание близлежащих элементов внутренних органов в область пахового канала, что является аномалией с рождения. Наиболее часто в паховый мешочек могут попасть кишечная петелька и часть сальника, реже – яичко, округлая маточная связка, участок мочевого пузыря и пр. Такая патология может встречаться самостоятельно, либо в сочетании с другими аномалиями. Например, с такими дефектами, как гидроцеле или патология семенного канатика.

• K00-K93 Заболевания пищеварительных органов.
• K40-K46 Грыжи.
• K40 Паховая грыжа.
• K40.0 Двухсторонние паховые грыжи с явлениями непроходимости.
• K40.1 Двухсторонние паховые грыжи с гангренозным осложнением.
• K40.2 Двухсторонние паховые грыжи неосложненные.
• K40.3 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с явлениями непроходимости.
• K40.4 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с гангренозным осложнением.
• K40.9 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи без осложнений.

Врожденная паховая грыжа формируется, благодаря существованию внутри человеческого организма пахового канала. Канал берет свое начало в середине брюшной полости, проходит внутри по передней стенке брюшного пресса, далее располагаясь внутрь и книзу, образуя отверстие чуть повыше мошонки в мужском организме, либо выше половых губ в женском организме.

Такое отверстие считается патологией. Паховый канал сформирован из мышц и связок. При нормальных обстоятельствах через него проходит мужской семенной канатик, либо женская круглая маточная связка. Однако в некоторых случаях через этот канал может выходить грыжевой мешочек. Что этому способствует:

• врожденная слабость брюшной стенки;
• незаращение тканей после того, как яичко опустится в мошонку.

Как известно, врожденная паховая грыжа у мальчиков обнаруживается приблизительно в 20 раз чаще, чем у девочек. Это объясняется особенностями анатомии мужского организма. При этом процент появления патологии у недоношенных деток гораздо выше.

Во-первых, большое значение в развитии грыжи имеет влагалищный брюшинный отросток, который можно представить как некий бугорок пристеночного участка брюшины (слепой мешок). Этот отросток вместе с яичком должен проследовать в мошонку, причем все эти действия имеют место ещё во время роста плода в утробе матери. Перечисленные процессы во многом зависят от гормональных изменений в организме, и если возникают какие-либо расстройства, то может наблюдаться незаращение влагалищного отростка и задержка яичка в области пахового канала. Вследствие этого у ребенка образуется грыжа, и одновременно с нею, как правило, возникает гидроцеле, либо кистозное образование семенного канатика.

Врожденная паховая грыжа у девочек наблюдается крайне редко. Это можно объяснить тем, что у девочки просвет пахового канала намного более узкий, и в нем уже находится круглая маточная связка. Тем не менее, в редких ситуациях влагалищный отросток может не закрыться, и отверстие останется свободным. Такое явление называют «формированием нуккиева канала» именно в нем и может оказаться яичник.

Первые признаки грыжи появляются у детей непосредственно после рождения. При этом основное, на что можно обратить внимание при осмотре ребенка – это непонятный выпяченный бугорок в области паха, что выглядит как продолговатая припухлость, проходящая вдоль пахового канала. Грыжа обладает мягкой и эластичной консистенцией, безболезненна и практически не доставляет малышу дискомфортных ощущений.

В состоянии покоя и в положении лежа выпячивание «прячется», создавая видимость отсутствия патологии. В такой ситуации заболевание можно распознать по уплотнению семенного канатика, которое можно заметить во время тщательного осмотра. Такой симптом называют «симптомом шелковой перчатки».

Однако тогда, когда ребенок принимает вертикальное положение, либо натуживается, смеётся, плачет – паховая грыжа становится намного более заметной.

У девочки выпячивание может иметь вид односторонней или двухсторонней отечности на больших половых губах.

Ущемление паховой грыжи может выявить себя следующими симптомами:

• становится сложно прощупать грыжу (ребенок плачет и кричит);
• грыжа не поддается самостоятельному вправлению;
• у ребенка появляется тошнота (срыгивает), потом рвота, повышенное газообразование и запор.

Объектом ущемления у мальчиков обычно становится петля кишечника, а у девочек – придаток.

источник

Хирургия: Хирургия Детская хирургия Общая хирургия Оперативная хирургия Переливание крови Сочетанная травма Советы хирургам Травма и хирургия кисти Эндохирургия Торакальная хирургия: Хирургия груди Хирургия пищевода Хирургия легких Фтизиохирургия Хирургия туберкулеза Хирургия рака легкого Торакопластика Травма грудной клетки — груди Книги по торакальной хирургии Хирургия живота: Хирургия живота Колопроктология Неотложная абдоминальная хирургия Хирургия печени Хирургия pancreas Хирургия желудка Хирургия толстой кишки Хирургия прямой кишки Хирургия селезенки Травма живота Книги по хирургии

Косые паховые грыжи начинаются с небольшого выпячивания брюшины в глубоком кольце пахового канала, которое постепенно увеличивается вследствие расслоения или расслабления волокон поперечной фасции. Изначально глубокое кольцо расширяется латерально, но с увеличением грыжи может расширяться и медиально, разрушая заднюю стенку пахового канала.

Косые паховые грыжи могут быть врожденные и приобретенные.

Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема).
1 — peritoneum;
2 — fascia transversalis;
3 — тонкая кишка;
4 — грыжевой мешок;
5 — testis;
6 — tunica vaginalis testis;
7 — tunica dartos;
8 — кожа;
9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis;
10 — fascia spermatica interna.

Врожденные паховые грыжи тесно связаны с процессом опускания яичка. Известно, что формируется яичко на уровне 2

3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон. Затем яичко с ростом эмбриона начинает опускаться вниз, следуя так называемому проводнику (gubernaculum testis). К 4-6-му месяцу внутриутробной жизни оно лежит уже у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит паховый канал и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка. Вместе с яичком и его придатком паховый канал проходит семявыносящий проток, артерии и вены яичка, образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды. К моменту рождения ребенка проводник яичка атрофируется.

Влагалищный отросток брюшины может не облитерироваться, в этом случае формируется врожденная паховая грыжа. При этом влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком.

Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. При этом возможны различные варианты: а) от влагалищного отростка отшнуровывается его часть, которая непосредственно прилежит к яичку (является полостью водянки), а верхняя часть отростка становится грыжевым мешком; б) влагалищный отросток, оставаясь незаращенным на уровне внутреннего пахового кольца, облитерируется на отдельных участках, что приводит к сочетанию грыжи с кистами семенного канатика и т.д.

источник

Паховая грыжа – это наиболее распространенная хирургическая патология в детском возрасте. В основном она встречается у мальчиков, но может диагностироваться и у взрослых мужчин. Паховая грыжа у мужчин – это грыжевое выпячивание, которое опускается в паховый канал и мошонку.

Чаще всего встречаются односторонние паховые грыжи — справа или слева. Но они могут быть и двусторонними. В большинстве случаев патологией страдают лица мужского пола, хотя встречаются и женские паховые грыжи. Это связано с тем, что в процессе внутриутробного развития у мальчиков яички, находящиеся в брюшной полости, постепенно опускаются в мошонку.

Все паховые грыжи классифицируются на основании:
1.Величины и положения грыжевого мешка:

• собственно паховая грыжа: мешок находится исключительно в паховом канале;
• пахово-мошоночная канатиковая грыжа опускается в мошонку, но не достигает яичка;
• пахово-мошоночная яичковая грыжа спускается в мошонку и достигает яичко, может располагаться вокруг него.

2.В зависимости от места и характера образования грыжи:

• прямая паховая грыжа проходит прямо через брюшную стенку, минуя паховый канал (образуется при физических нагрузках, и связана со слабостью связочного аппарата);
• косая паховая грыжа проходит через паховый канал – естественное отверстие организма, которое в норме заполнено семенным канатиком и сосудами яичек.

3.В зависимости от причин возникновения:

• врожденная паховая грыжа является врожденным пороком развития (механизм ее образования будет рассмотрен ниже);
• приобретенная паховая грыжа чаще всего является результатом сочетания двух факторов: врожденной слабости связочного аппарата и чрезмерных физических нагрузок (эта разновидность паховой грыжи встречается намного реже).

4.Также паховые грыжи делятся на:

• мужские – возникают у мальчиков, причины их возникновения рассмотрены ниже;
• женские или, как их называют хирурги, девичьи – намного более редкое явление.

5.В зависимости от наличия ущемлений:

• ущемленная паховая грыжа – острое угрожающее состояние, которое требует экстренной медицинской помощи;
• неущемленная паховая грыжа.

Предпосылкой к появлению косых паховых грыж является наличие у человека такого анатомического образования, как паховый канал. Он начинается внутри брюшной полости, на внутренней поверхности передней стенки живота, затем проходит кнутри и вниз, открываясь наружным отверстием немного выше мошонки у мужчин, и чуть выше больших половых губ у женщин.

Стенки пахового канала образованы мышцами и связками. В норме этого отверстия не существует. Оно заполнено семенным канатиком у мужчин и круглой связкой матки у женщин. Но при определенных условиях именно паховый канал может стать местом выхода грыжевого выпячивания.

Для того чтобы понять, почему патологии подвержены чаще всего именно мальчики, рассмотрим процесс внутриутробного развития.

Когда плод мужского пола еще находится в животе матери, его яички расположены в брюшной полости, недалеко от почек. Постепенно они опускаются вниз, и к моменту рождения должны занять свое привычное место в мошонке. Но, опускаясь, яичко увлекает за собой кусочек брюшины – пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри брюшную полость. В итоге в мошонке образуется как бы небольшой кармашек из брюшины. У новорожденного мальчика он должен полностью зарасти и превратиться в тяж из соединительной ткани.

Однако это случается не всегда. Иногда влагалищный отросток брюшины (именно так называется этот кармашек) остается открытым. Он образует грыжевой мешок, в который могут выпадать внутренние органы, находящиеся в животе.

Яичники у девочек всегда остаются на своем месте, поэтому у них не существует влагалищного отростка брюшины — соответственно, намного реже возникают и паховые грыжи.

У девочек в паховую грыжу часто попадают маточные трубы и яичники.

Иногда толстый кишечник ребенка обладает повышенной подвижностью. В этом случае в грыжевой мешок попадает слепая кишка. В итоге у грыжи как бы отсутствует задняя стенка, и хирурги называют ее скользящей.

Симптомы врожденной паховой грыжи обычно выявляются сразу же после рождения. У новорожденного ребенка имеется выпячивание, расположенное в паховой области:

• если это обычная паховая грыжа, то выпячивание имеет округлую форму;
• если же грыжевой мешок спускается в мошонку, то выпячивание является вытянутым.

Оно имеет плотноэластическую консистенцию, его можно легко прощупать самостоятельно.

Для паховой грыжи характерны следующие дополнительные симптомы:

• выпячивание может существенно уменьшаться или вовсе исчезать, когда ребенок находится в положении лежа, и напротив, появляться и увеличиваться в вертикальном положении;
• если нажать на грыжевое выпячивание, то его зачастую можно вправить, при этом будет слышно характерное урчание;
• когда ребенок кашляет, чихает или натуживается, то грыжа увеличивается в размерах и становится более напряженной — это легко можно почувствовать, если приложить к ней руку;
• когда паховая грыжа находится во вправленном состоянии, через кожу можно легко прощупать расширенное паховое кольцо;
• если грыжевой мешок спускается в мошонку, то ее соответствующая половина увеличивается в размерах.

Девичья паховая грыжа практически всегда имеет шарообразную форму. Но иногда она бывает настолько большая, что спускается в половую губу на соответствующей стороне, приводя к ее увеличению в размерах.

Обычно паховые грыжи не сопровождаются какими-либо иными симптомами. Иногда ребенка могут беспокоить боли, нарушения пищеварения, вздутие живота. У детей в возрасте до года вообще сложно сказать, чем вызвана подобная симптоматика — паховой грыжей, или какими-то иными причинами.

Очень часто пупочная грыжа, которая имеется у новорожденного ребенка, проходит самостоятельно. Она возникает из-за слабости пупочного кольца, а как только оно укрепляется, грыжевое выпячивание полностью исчезает. Обычно это происходит к 3–5 годам.

В связи с этим некоторые родители интересуются, может ли подобным образом самостоятельно, без хирургического вмешательства, пройти паховая грыжа?

Врожденные паховые грыжи никогда не проходят сами по себе. Ведь их возникновение связано с наличием влагалищного отростка брюшины, который в норме должен зарасти и превратиться в тяж. Без хирургического лечения он никуда не денется и не исчезнет.

При приобретенной паховой грыже имеет место все те же признаки, что и при врожденной. Больной сам у себя обнаруживает выпячивание в паховой области, которое исчезает в положении лежа, снова возникает и увеличивается в положении стоя, и при натуживании.

Перед появлением грыжи, как правило, имеет место интенсивная физическая нагрузка.

Если грыжа имеет небольшие размеры, больного не беспокоят никакие дополнительные симптомы.
Если же паховая грыжа у мужчин существует очень долго, и сильно увеличивается в размерах — могут возникать следующие признаки:

• постоянные ноющие боли в области грыжевого выпячивания, внизу живота, в поясничной области, за счет сдавления большого количества кишечных петель или иных органов;
• запоры — также обусловлены сдавлением кишечника в грыжевом мешке;
• могут встречаться и другие симптомы нарушения пищеварения, например, вздутие живота.

Если в грыжевой мешок попадает часть мочевого пузыря, что случатся крайне редко, могут наблюдаться проблемы с мочеиспусканием.

Иногда опадание в мешок слепой кишки приводит к развитию острого аппендицита. При этом возникают характерные симптомы: сильная боль в животе, тошнота и рвота, поносы и запоры, повышение температуры тела, нарушения общего самочувствия.

Это состояние является наиболее распространенным осложнением паховой грыжи. При ущемлении петли кишечника или части сальника пережимаются в паховом кольце, за счет чего в них нарушается кровообращение, а впоследствии может развиваться некроз (омертвение).

Ущемлению паховой грыжи способствуют интенсивные физические нагрузки, сильный кашель, чихание, рвота, различные расстройства пищеварения, вздутие живота.

В момент ущемления сразу же возникает сильная боль внизу живота за счет сдавления нервов и сосудов ущемленной кишки. Дети старшего возраста и взрослые обычно самостоятельно указывают на появление данного симптома и сообщают врачу, когда он появился. У маленького ребенка это проявляется признаками общего беспокойства. Он сучит ножками, громко плачет.

Если в этот момент ощупать живот больного, он оказывается сильно напряженным. При нажатии грыжа не вправляется внутрь, но при этом значительно усиливается боль.

Спустя некоторое время боль может стихнуть. Однако больной становится вялым, жалуется на слабость, плохое самочувствие. У него отсутствует стул.

Несмотря на то, что ущемление паховой грыжи проявляется такой яркой симптоматикой, не всегда удается точно установить диагноз. Иногда под аналогичными проявлениями может маскироваться лимфаденит (воспаление пахового лимфатического узла) или острая киста семенного канатика. Тем не менее, ущемление паховой грыжи является слишком опасным состоянием, поэтому во всех сомнительных ситуациях хирург все-таки решается на оперативное вмешательство.

Очень сложно бывает поставить диагноз при ущемленных паховых грыжах у девочек и женщин. Если в грыжевом мешке ущемляется маточная труба и яичник, то это состояние не сопровождается сильными болями. Состояние пациентки кажется вполне удовлетворительным. Но, в то время как больная хорошо себя чувствует, ущемленный яичник может полностью омертветь. Поэтому, если у девочки имеется хотя бы небольшое подозрение на ущемление паховой грыжи, сразу же проводится хирургическое вмешательство.

Ущемленная паховая грыжа у детей имеет некоторые особенности по сравнению с взрослыми. Кровоток в детском кишечнике более интенсивен, а паховое кольцо не может слишком сильно пережать попавшие в него органы. Однако ребенок может реагировать на ущемление грыжи очень бурными симптомами: повышением температуры тела, нарушением сознания, тошнотой и рвотой.

Как бы то ни было, ущемленная паховая грыжа – это экстренное, очень опасное состояние. Оно требует немедленного оказания медицинской помощи. Операция должна быть проведена как можно раньше, иначе могут развиться такие осложнение, как омертвение ущемленного органа и перитонит (воспаление в брюшной полости).

Часто постановка диагноза паховой грыжи бывает очень проста. Уже после короткого осмотра пациента врач может точно диагностировать заболевание и назначить соответствующее лечение.

Но иногда возникают сложности.
Паховую грыжу у детей и взрослых приходится отличать от таких состояний, как:
1. Водянка яичка – гидроцеле. Патология имеет то же происхождение, что и паховая грыжа. Но в данном случае влагалищный отросток брюшины имеет более узкий просвет, в нем находятся не петли кишки, а жидкость. Паховая грыжа у женщин никогда не может быть спутана с гидроцеле, потому что у девочек такое заболевание просто не встречается. Лечение обоих патологий очень похоже, поэтому неясность диагноза перед операцией не является критичной. Иногда только произведя разрез и добравшись до яичка, хирург может точно отличить гидроцеле от паховой грыжи.
2. Паховый лимфаденит – воспаление лимфатического узла, который находится в паху. При этом не всегда отмечаются сильные боли, повышение температуры тела и прочие признаки воспалительного процесса. Лимфатический узел в паховой области может быть просто увеличен. По сравнению с паховой грыжей, увеличенный лимфатический узел имеет более плотную консистенцию.

2. Менее информативным, но более простым в проведении методом является диафаноскопия – просвечивание мошонки при помощи обычной лампы. При этом если внутри находится жидкость, световые лучи проходят очень легко. Плотные структуры не пропускают их, делают проходящий свет неравномерным.

Кроме того, перед тем, как планировать хирургическое лечение, при паховой грыже проводятся следующие общеклинические исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• при необходимости выполняется анализ крови на свертываемость.

Да, паховая грыжа должная обязательно подлежать лечению, которое было назначено врачом. Выше были рассмотрены осложнения данного заболевания, которые и обуславливают необходимость лечебных мероприятий.

Ущемленная паховая грыжа является состоянием, которое может угрожать даже жизни пациента. Поэтому ее хирургическое лечение должно осуществляться экстренно, как можно скорее.

Историческая справка
В начале прошлого столетия американские врачи уверяли мировую медицину в том, что они отыскали консервативный метод лечения паховой грыжи. Были разработаны лекарственные препараты, которые, будучи введены в грыжевой мешок, вызывали его спадение и превращение в рубцовую ткань. Методика была достаточно сложна, имела высокую стоимость и требовала длительной подготовки в виде ношения специальных бандажей. Она применялась в течение некоторого времени, а затем была позабыта, так как часто имела тяжелые осложнения:

• развитие воспалительного процесса, перитонита в ответ на инъекцию;
• рубцевание не только грыжевого мешка, но и семенного канатика;
• повреждение в ходе процедуры артерий и вен.

После череды неудач все врачи были вынуждены признать, что единственным эффективным методом лечения паховых грыж является хирургическое вмешательство. Консервативные методики применяются и ныне, но их использование является скорее исключением, чем правилом.

Ношение бандажей при паховых грыжах
Единственная консервативная методика, используемая для лечения паховых грыж в настоящее время – это ношение специальных бандажей.

Показанием к применению данного метода являются:

• послеоперационные большие паховые грыжи, когда повторная операция еще не может быть произведена;
• послеоперационные грыжи, когда повторная операция не может быть выполнена из-за развития нагноительного процесса;
• рецидив рыжи после хирургического лечения;
• паховые грыжи у больных, которые имеют противопоказания к операции: пожилой возраст, болезни сердца и сосудов, значительное нарушение свертываемости крови и пр.;
• у детей, у которых нельзя выполнять хирургическое вмешательство из-за каких-либо заболеваний, также может использоваться бандаж.

Бандаж не является радикальным методом лечения паховых грыж. Он только облегчает состояние пациента, предотвращает увеличение грыжи и ее ущемление. Но как только больной перестает носить бандаж, все симптомы паховой грыжи возвращаются.
Тем не менее, бандаж обладает и многими положительными эффектами:

• грыжевое выпячивание на время ношения перестает беспокоить пациента;
• восстанавливается до прежнего уровня трудоспособность;
• внутренние органы надежно удерживаются внутри полости живота, грыже не способна увеличиться в размерах или ущемиться.

Бандаж всегда стоит одевать в положении лежа, только на голое тело. Сперва его ношение может причинять некоторые неудобства, но со временем пациент привыкает. При этом большую роль играет правильный подбор бандажа. На ночь его обычно снимают, но при кашле и чихании во сне можно оставлять.

При ношении бандажа его нужно снимать хотя бы раз в день, чтобы помыть и протереть кожу в тех местах, где она соприкасалась с тканью.

Если носить бандаж в течение очень длительного времени, постепенно мышцы нижней части брюшного пресса и паховой области могут атрофироваться. Поэтому, за редким исключением, хирургическое удаление паховой грыжи все же является неизбежным. Ношение бандажа должно осуществляться под контролем лечащего врача, например, хирурга в поликлинике.

Существует несколько техник удаления паховой грыж у детей, но все они по большей части сводятся к одной схеме:

• осуществляется небольшой разрез под общим наркозом в паховой области, врач рассекает ткани и добирается до пахового кольца – того места, где в мошонку спускается грыжевой мешок;
• затем хирург аккуратно отделяет грыжевой мешок от яичка: кажется, как будто яичко находится прямо в мешке, но на самом деле это не так – они просто немного склеены между собой;
• после этого хирург надрезает грыжевой мешок и проверяет: не остались ли внутри петли кишечника или иные органы?
• если внутри паховой грыжи что-то находится, то оно вправляется назад в брюшную полость;
• затем грыжевой мешок отсекается, а та его часть, которая выходит из пахового канала, перевязывается;
• на этом операция заканчивается, хирург зашивает рану.

Само по себе хирургическое вмешательство, при отсутствии осложнений, достаточно быстрое и простое. Иногда оно занимает всего 15 минут.

Хирургические вмешательства по поводу врожденных грыж у детей имеют некоторые особенности:

• Паховое кольцо ребенка сформировано не до конца, с возрастом оно может сузиться. Поэтому у детей хирурги всегда ограничиваются только отсечением грыжевого мешка, и никогда не укрепляют во время операции паховое кольцо. Это облегчает вмешательство.
• У детей подобные операции всегда проводятся под общим наркозом, в то время как у взрослых может применяться местная анестезия. Наркоз дается легкий, непродолжительный, поскольку операция выполняется быстро.
• У детей операцию можно выполнять через очень маленький разрез, иногда 1 – 1,5 см. В этом случае операция считается практически эндоскопический. Рубец после нее практически незаметен.
• Паховая грыжа у девочек оперируется еще проще, чем у мальчиков, потому что она не связана с яичком. Эта операция настолько проста, что грыжесечение девичьей грыжи практически всегда становится дебютом молодых хирургов.

Ущемление паховой грыжи – экстренное состояние, которое требует немедленной помощи. Операция должна быть выполнена как можно раньше. Больной экстренно доставляется в отделение хирургии.

Во время ущемления всегда существует вероятность, что петли кишки или часть сальника, которые находятся в грыжевом мешке, омертвели. Поэтому, вскрыв грыжу, хирург должен очень внимательно осмотреть содержимое мешка.
Далее возможны три варианта:
1. Если кишка выглядит совершенно нормальной и имеет все признаки жизни, хирург просто вправляет ее внутрь живота и завершает операцию, как обычно.
2. Если имеются начальные признаки омертвения органа, врач пытается восстановить жизнеспособность кишки при помощи лекарственных средств.
3. Часть кишки или сальника окончательно погибла, то она иссекается.

Иногда ущемление паховой грыжи возникает у недоношенных и ослабленных детей, у больных, у которых по тем или иным причинам не может быть выполнена операция.
В подобном случае ущемление сначала пытаются устранить консервативными методами:

• введение лекарственных средств;
• теплые ванны;
• положение лежа с приподнятыми ногами и тазом.

Если вышеперечисленные мероприятия не приносят эффекта в течение 2 часов, врач решается на операцию.

После операции по поводу паховой грыжи больной еще несколько дней находится в стационаре под наблюдением врача. Выполняются перевязки послеоперационной раны.

Обычно швы с раны снимаются на 7 – 10 сутки. В этот же день пациента выписывают из стационара. Детям сегодня все чаще стремятся накладывать косметические швы из рассасывающихся нитей, которые не нужно снимать, и после которых практически не остаются рубцы.

В течение 2 – 4 недель детям советуют избегать физических нагрузок, а взрослым рекомендуют носить специальный бандаж.

Полное восстановление работоспособности после операции по поводу паховой грыжи происходит на 3–6 месяц после хирургического лечения.

источник

Врожденные паховые грыжи всегда являются косыми. Они развиваются в случае незаращения влагалищного отростка брюшины. Последний, сообщаясь с полостью брюшины, образует грыжевой мешок. На дне грыжевого мешка лежит яичко, поскольку собственная его оболочка является одновременно внутренней стенкой грыжевого мешка. Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. Диагноз паховой грыжи обычно не представляет затруднений. Характерным объективным признаком является выпячивание перед­ней брюшной стенки в паховой области, увеличивающееся при нату живании и кашле. При косой паховой грыже оно имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой паховой грыже выпячивание имеет округлую или овальную форму, расположено у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. Особенность операции при врожденной паховой грыже заключается в методике обработки грыжевого мешка. Последний выделяют у шейки, перевязывают и пересекают. Дистальную часть мешка не удаляют, а рассекают ее по всей длине вдоль, затем выворачивают и сшивают позади семенного канатика и яичка (аналогично операции Винкельмана при водянке яичка). Пластику пахового кана­ла производят по одному из перечисленных выше методов.

42 Дифференциальная диагностика различных форм паховых грыж.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. С к о л ь з я щ а я паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией. При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней. Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней. Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.

43 ХИР.ЛЕЧЕНИЕНаиболее часто используемая в настоящее время техника герниопластики без натяжения тканей называется пластикой по Lichtenstein, хотя сам Liechtenstein приписывает разработку этой методики Newman. Эта техника используется как при косых, так и при прямых паховых грыжах. При наличии косого мешка производится его диссекция и вправление через внутреннее паховое кольцо. Хирурги, не отсекающие грыжевой мешок, полагают, что пациенты испытывают меньше неприятных ощущений, если грыжевой мешок вправлен. Затем дно пахового канала закрывается сетчатым имплантатом, который разрезается с целью вмещения структур семенного канатика. Сетка может подшиваться или не подшиваться к внутренней косой мышце с медиальной стороны и паховой связке с латеральной. Сетка укрепляет дно пахового канала, чтобы предотвратить развитие прямых рецидивных грыж, а также для того, чтобы предотвратить протрузию органов через внутреннее паховое кольцо.

утолщены. Такие грыжи легче закрыть обтурирующим имплантатом, также разработанным Lichtenstein. Автор описал обтурирующий имплантат, изготовленный из полипропиленовой сетки, которую вначале складывают в форме треугольника, а затем скатывают в цилиндр. После небольшой диссекции обтуратор вводится в фасциальное отверстие и фиксируется несколькими швами. Данная методика обеспечивает быстрое врастание тканей в имплантат, частоту рецидивов менее 1%, в сочетании с минимальной диссекцией тканей и почти полное отсутствие неприятных ощущений у пациентов.

Rutkow и Robbins сделали популярной технику «пробки и заплатки» при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок (если есть) косой грыжи отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. В более поздних публикациях настоятельно рекомендуется не лигировать грыжевой мешок, в связи с тем, что это усиливает неприятные ощущения в послеоперационном периоде. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из полипропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Такой обтуратор имеет большие размеры и меньшую плотность, чем ранее описанный обтуратор Lichtenstein. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг структур семенного канатика и используется для укрепления дна пахового канала, как и при пластике по Lichtenstein. При прямых грыжах авторами проводились сходные манипуляции с первоначальным циркулярным разрезом вокруг дефекта в дне пахового канала. Затем в прямой дефект вводится конический обтуратор, фиксируется швами, а дно пахового канала укрепляется плоской сеткой. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше. Частота рецидивов при использовании данной методики также была менее 1%.

Gilbert описал «бесшовную» герниопластику. В соответствии с данной методикой косой грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через кольцо. Плоская полипропиленовая сетка складывается в «зонтиковидную заглушку» и вводится через внутреннее паховое кольцо. Затем сетка распрямляется глубже поперечной фасции, где блокирует выход рецидивных грыж через внутреннее паховое кольцо. Затем дно пахового канала укрепляется «наружным» полипропиленовым имплантатом, как и при пластике по Lichtenstein, хотя последний не фиксируется швами. По данным Gilbert частота рецидивов при использовании данной методики также не превышает 1%, однако, ее применение возможно только при паховых грыжах 1, 2 и 5 типов. При данных типах грыж внутреннее паховое кольцо имеет нормальные и уменьшенные размеры, а размер дефекта дна пахового канала также невелик. При значительном расширении внутреннего пахового кольца, как при грыжах 3 типа, или при значительном ослаблении дна пахового канала, как при грыжах 4 типа, Gilbert использует модифицированную технику по Shouldice и укрепляет его плоской сеткой, размещаемой над дном пахового канала. Данная методика была также описана Moran и широко применялась в клинической практике в Национальном Амбулаторном Институте Грыж (National Ambulatory Hernia Institute), расположенном недалеко от Лос-Анджелеса. Внешний вид зоны операции при применении данной методики очень схож с вышеописанной пластикой по Shouldice.

PROLENE Hernia System изготовлена из высокопористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченная цельная система может использоваться для лечения паховых грыж любого из шести типов. При косых паховых грыжах герниопластика начинается с отделения грыжевого мешка от структур семенного канатика по направлению к внутреннему паховому кольцу. Затем грыжевой мешок лигируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Цилиндр располагается во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию внутреннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. Наружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу их внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно пахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сшивается вокруг дна пахового канала. Затем сшиваются волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.

Герниопластика при прямых паховых грыжах может быть выполнена по одной из двух методик. В соответствии с первой из них хирург отыскивает и занимается имеющимся косым грыжевым мешком, проперитонеальное пространство расширяется через внутреннее паховое кольцо. Затем внутренний лоскут складывается и вводится через внутреннее паховое кольцо, как и при герниопластике по поводу косых грыж. Затем для закрытия грыжевого отверстия внутренний лоскут распрямляется под дном пахового канала. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и окружает структуры семенного канатика, как и при косых паховых грыжах, что было описано выше. Результат операции представлен выше на рисунке слева.

В соответствии с альтернативной техникой герниопластики при прямых паховых грыжах выполняется циркулярный разрез дна пахового канала вокруг дефекта. Действуя через грыжевое отверстие, формируется пространство между дном канала и брюшиной (создается предбрюшинное пространство). Затем внутренний лоскут имплантата вводится через дефект и расправляется под дном пахового канала в предбрюшнном пространстве. Цилиндр помещается в грыжевое отверстие для дополнительной защиты от развития рецидивов. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и ему придается форма, обеспечивающее свободное прохождение семенного канатика. Структуры семенного канатика могут располагаться поверх наружного лоскута трансплантата. На наружный лоскут имплантата по желанию хирурга могут быть наложены швы вокруг дна пахового канала. Затем наружная косая мышца сшивается над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.

44 Скользящие грыжи. Скользящими грыжами называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (рис. 3). Скользящие грыжи составляют около 1,5% всех паховых грыж. По механизму возникновения они могут быть врожденными и приобретенными. Больные при скользящих грыжах могут жаловаться на запоры, боли в животе во время дефекации, дизурические расстройства. Наличие этих симптомов требует дополнительного обследования с проведением ирриго скопии, цистографии, бимануального гинекологического исследования у женщин. Особенность скользящих грыж в том, что во время операции имеется опасность вскрытия кишки или мочевого пузыря вместо грыжевого мешка. Поэтому нужно помнить об этой разновидности грыж и распознавать ее до операции. При скользящей грыже следует четко определить тот или иной орган, составляющий стенку грыжевого мешка (мочевой пузырь, слепая кишка). Выделить до шейки грыжевой мешок при такой грыже невозможно. Поэтому после мобилизации свободной части грыжевого мешка его частично иссекают, а дефект в брюшине уши­вают узловыми швами или непрерывным швом. Пластику грыжевых ворот при скользящей грыже выполняют методами, укрепляющими заднюю стенку пахового канала.

Дата добавления: 2015-10-01 ; просмотров: 2888 . Нарушение авторских прав

источник

Большинство паховых грыж у самых маленьких детей – врожденные. И чаще всего они бывают у мальчиков. Почему? Чтобы ответить на этот вопрос совершим небольшой экскурс в физиологию.

На шестом месяце внутриутробного развития яички у мальчиков находятся на задней стенке брюшной полости. Затем они опускаются в мошонку, и чтобы этот процесс прошел как надо, им помогает отросток брюшины, который тянется в паховый канал и увлекает яички за собой.

После того, как яички оказались в мошонке, стенки отростка должны зарасти. Однако так происходит не всегда. Иногда полость не закрывается, и тогда тонкая кишка или сальник может проникнуть под кожу малыша. Так и возникает косая паховая грыжа. Как правило, она образуется с правой стороны, поскольку правое яичко опускается в мошонку позже левого, его отросток закрывается позже.

В некоторых – редких случаях – отросток брюшины открыт и у девочек. Тогда в грыжевом мешочке могут оказаться яичник или маточная труба.

В любом случае, долго ущемление этих внутренних органов приводит к серьезным последствиям: нарушается кровоснабжение, что приводит к бесплодию. Так что медлить с операцией никак нельзя. Именно с операцией, поскольку терапевтическими средствами паховую грыжу не вылечить!

Теперь – о приобретенных грыжах. Они случаются много реже, чем врожденные. Причинами приобретенных грыж бывают очень серьезные, излишне интенсивные физические нагрузки (не по возрасту), при том, что мышцы передней брюшной стенки слабы.

Так что, уважаемые родители, прежде чем записать ребенка в спортивную секцию, надо показать его детскому врачу. Если будет выявлена слабость передней брюшной стенки, то ее надо укреплять постепенными нагрузками. Есть и комплексы физических упражнений, также имеет смысл записаться в бассейн. Плавание великолепно укрепляет мышцы тела.

Сделать это просто. У малюток в паховой области наблюдается небольшое выпячивание. Оно мягкое, довольно эластичное. При этом, если ребенок возбужден, грыжа выпирает немного больше, если спокоен – меньше, а то и вовсе на время исчезает.

Если ребенку старше шести лет, то грыжевая припухлость видна после физических нагрузок, либо при кашле, или когда ребенок тужится.

Выпячивание по форме круглое – если грыжа находится в паховом канале. Если же она опустилась в мошонку у мальчиков или в половую губу у девочек, то по форме напоминает овал.

Если малыш лежит и расслаблен, то грыжа может стать незаметной. А если у ребенка запор и потому он тужится, что приводит к повышению давления внутри брюшины, то иногда возникает ущемление грыжи – внутренние органы как бы попадают «в капкан».

Сосуды пережаты, а значит, ткани плохо снабжаются кровью. Необходимы срочные меры! Ведь у тканей без кровоснабжения начинается процесс отмирания. Если ребеночек нервничает, плачет, испытывает дискомфорт – немедленно к врачу! И лучше перестраховаться, учтите. Спустя некоторое время ребенок успокоится, но это означает, что ситуация ухудшилась! Произошло вот что: живые ткани утратили чувствительность. Может появиться тошнота, рвота, у ребенка запор – а внутренние органы, тем временем, отмирают. Девочки вообще могут себя вести довольно спокойно вплоть до момента, когда начнутся уже критические изменения. При малейшем подозрении на ущемление грыжи операцию надо делать НЕМЕДЛЕННО!

Вот важный признак: выпячивание становится явным, очень заметным. Оно напряжено, а если прикоснуться к этому месту, то ребенок сразу ощущает боль, малютка сильно кричит. И тогда – немедленно в больницу! И – запомните, пожалуйста – грыжу вправлять самостоятельно нельзя. Ребенку нельзя давать никаких лекарств и нельзя ставить грелку! Только – специалисты, и только – операция, о которой пойдет речь в следующей статье.

источник

Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1 — 1 , 5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается на­ружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образова­ны: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на­ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон­ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диа­метр его составляет 1 , 2 — 3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько мень­ше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и вели­чины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно заги­бается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка­натика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на во­локна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа про­ходит через наружную паховую ям­ку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыже­вого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в началь­ных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая над­чревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно суще­ствующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, по­ловой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через ме­диальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располага­ется у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мо­шонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальней­шем формируется врожденная па­ховая грыжа, при которой влага­лищный отросток является грыже­вым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%), но они бывают и у взрослых (около 10—12%).

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся па­ховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникно­вение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вер­тикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружно­го отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указатель­ным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке па­хового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме по­верхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик паль­ца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сде­лать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и паль­пации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практи­чески невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от гры­жи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает од­носторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хо­рошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со сторо­ны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в эле­ментах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отме­чается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб­лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия па­хового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана­тика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных призна­ков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встре­чается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать рас­стройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опо­рожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпя­чивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя мо­жет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференциро­вать от гидроцеле, варикоцеле, от бедренной грыжи, увеличение лимфатических узлов, киста круглой связки матки.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобрета­ет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между лист­ками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного от­верстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фо­нарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируе­мое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечива­нии будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишеч­ные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное рас­ширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опу­холью нижнего полюса почки.

Профилактика паховых грыж

В плане профилактики возникновения грыж имеют значение регулярные занятия физической культурой как средство укрепления мышц передней брюшной стенки и организма вообще. Важным также является борьба с ожирением и, что важно, с сильным похуданием после него, так как эти патологические состояния создают благоприятные условия для образования грыж. В качестве организационных мероприятий на производстве необходим правильный подбор работников на тяжёлый физический труд в соответствии с их физическими возможностями и состоянием здоровья.

Ношение бандажей, поясов, препятствующие выхождению внутренних органов.

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышц живота, m. Cremaster

2. Выделение грыжевого мешка

3. Вскрытие грыжевого мешка

5. У шейки прошиваем грыжевой мешок

6. Удаление грыжевого мешка.

Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна­чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза на­ружной косой мышцы живота. Нижний лос­кут апоневроза фиксируют швами на верх­нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является моди­фикацией способа Боброва—Жирара и отли­чается от него лишь тем, что к паховой связ­ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­цы живота.

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­нала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом алло­пластики пахового канала. Автор считает нелогичным примене­ние швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыже­вого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей се­менной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом внача­ле к латеральному краю прямой мыш­цы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фикси­руют к куперовой и пупартовой связ­кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее уши­вают «край в край» края апоневроза наружной косой мышцы живота. Пре­имущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеопи­санных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методи­ки, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2% .

источник

Врожденные паховые грыжи составляют примерно 90% от всех грыж, встречающихся у детей. У взрослых они также обнаруживаются в 10-12% случаев. Чаще встречаются у ослабленных и недоношенных детей, у девочек в 7 раз реже, чем у мальчиков.

У малышей мужского пола нередко ее сочетание с крипторхизмом (неопущением яичка).

При врожденной паховой грыже полость влагалищного отростка свободно сообщается с полостью брюшины из-за неполного его заращения. Через это отверстие внутренние органы выходят вслед за яичком у мальчиков или яичником у девочки (в процессе их опущения во внутриутробный период развития).

Врожденная паховая грыжа у детей, в отличие от пупочной, не проходит самостоятельно, операция (цена которой зависит от вида устанавливаемого импланта) проводится в возрасте 5-12 месяцев.

Рис. 4 Врожденная и приобретенная косые паховые грыжи

При врожденных паховых грыжах в основном применяют два способа оперативных вмешательств — без вскрытия пахового канала (по Ру — Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру — Оппеля после рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковыми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыжевому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых грыжах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направлении. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его редкими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше; то его иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.

Врожденная диафрагмальная грыжа — это патология, при которой через дефект (отверстие) в диафрагме в грудную полость происходит перемещение из брюшной полости желудка, петель кишечника, даже печени и селезенки, и сдавливание ими легких и сердца. Большая грыжа приводит к недоразвитию легкого.

После рождения состояние ребенка быстро ухудшается из-за развития дыхательной недостаточности 2-3 степени.

При небольшом дефекте диафрагмы самочувствие новорожденных детей удовлетворительное, а симптомы нарастают в течение нескольких лет постепенно. Наблюдаются отставание физического развития, боли в груди, в животе, изжога, отрыжка.

При больших дефектах диафрагмы грыжа проявляет себя непосредственно после рождения ребенка яркой симптоматикой:

· грудная клетка выбухает, особенно на стороне поражения;

Врожденные грыжи диафрагмы делятся на:

1) грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

2) грыжи грудинно-реберного отдела диафрагмы:

· истинные (грыжи Ларрея — Морганьи);

Врожденные диафрагмальные грыжи у детей стараются оперировать как можно раньше. Проводится хирургическая коррекция дефекта диафрагмы после вправления органов обратно в брюшную полость. В настоящее время имеются способы внутриутробного лечения таких грыж.

источник

Уплотнения в паху новорожденного малыша встречаются многим родителям. Они заметны при достижении больших размеров, не приносят боль ребенку и легко вправляются при надавливании. Паховая грыжа у детей возникает внутриутробно.

Паховая грыжа – это состояние, при котором внутренние органы (кишечник у мальчиков, маточная труба и яичник у девочек) выходят за пределы брюшной стенки. Так называемый грыжевой мешок проходит через паховое соединение с брюшной полостью. В норме это отверстие закрывается к моменту рождения малыша. В ином случае велика вероятность образования грыжи.

Во время внутриутробного развития у малышей остается открытым канал между брюшиной и пахом. Опускание яичек в мошонку тянет за собой и внутренние органы. Поэтому патология чаще появляется у мальчиков, а у девочек – в 6-10 раз реже. Чаще она локализируется с левой стороны. Реже бывает двусторонней. Как правило, это косая паховая грыжа.

Врожденная патология у девочек в 50% случаев является двусторонней. В грыжевой мешок попадает часть маточной трубы и яичник. Такая патология встречается у 15-25% недоношенных деток. Среди рожденных в срок – лишь 5% детей подвержены образованию грыжи. Тем не менее, стоит различать врожденную и приобретенную форму.

Результат аномалий внутриутробного развития, генетической предрасположенности, перенесенных инфекций во время беременности, преждевременных или тяжелых родов. Появляется в первый же месяц жизни ребенка;

Развивается в первых год жизни ребенка. Может быть осложнением хирургических операций в паховой зоне.

• Ослабленные мышцы брюшины, передней и задней стенки пахового канала;
• Повреждение мышц живота;
• Аномалия внутриутробного развития – врожденная слабость соединительной ткани и пахового кольца;
• Преждевременные роды, недоношенные дети;
• Нагрузки на брюшину и живот – сильный плач, крик, частые рвоты, запоры;
• Заболевания органов дыхания, которые сопровождаются постоянным чиханием, кашлем;
• Нарушения работы ЖКТ;
• Инфекционные заболевания мочеполовой системы;
• Травмы в области лобка.

Главным симптомом паховой грыжи является легкое выпячивание в области паха. Оно может иметь округлую или сферическую форму, иногда продолговатую. При легком надавливании выпуклость легко вправляется, слышно тихое урчание кишечника. Бывает, что грыжу практически незаметно. Лишь при достижении больших размеров она не скроется от зоркого глаза мамы. Малышу же патология не приносит боль или дискомфорт.

Опасностью паховой грыжи является ее ущемление. Так при первых же признаках осложнения, стоит срочно направиться на прием к хирургу.

• Грыжа быстро и заметно увеличивается в размере;
• Кожа вокруг нее становится очень чувствительной, возможно покраснение;
• При надавливании выпячивание не вправляется;
• Ребенок беспокоен, чувствует боль и дискомфорт;
• Бледность лица, слабость, тошнота, иногда рвота;
• Вздутие, колики, запор;
• Повышение температуры.

Диагностика паховой грыжи включает:

• Оценку симптомов заболевания;
• Осмотр ребенка – осуществляется в положении лежа и стоя, обследуются обе мошонки, форма и величина яичек, наличие расширенных вен семенного канатика. Проводится оценка выпячивание при кашле, натуживании;
• УЗИ – определит содержимое грыжевого мешка;
• Ирригография – рентгенологическое исследование с применением контраста проводится для диагностики ущемления.

Единственным лечением паховой грыжи является оперативное вмешательство. Оно заключается в вправлении органов грыжевого мешка в брюшину. Паховый канал ушивается, стенки брюшины укрепляются. Операция может быть назначена с 6 месяцев. Решение о хирургическом вмешательстве принимает хирург на основании клинических проявлений и риска ущемления. Бывает, что лечение откладывают до 5 лет, так как грыжа не приносит малышу дискомфорт, и нет признаков возможного ущемления.

Операция при паховой грыже занимает порядка 15-20 минут. Проводится под общим наркозом. Спустя 2-3 дня малыш возвращается домой. Контрольный осмотр необходим спустя 7-10 дней после операции и спустя 3 месяца. Оперативное лечение паховой грыжи настоятельно рекомендуется.

источник

Паховая грыжа — наиболее распространённый вид грыжевых образований, составляет 70-80% общего их числа. Существует два основных вида паховых грыж, которые различаются по месту выхода из брюшной полости, — прямые и косые (рис. 68-2). К редким видам приобретённых паховых грыж относятся внутристеночная, двурогая, скользящая и околопаховая грыжи.

Рис. 68-2. Расположение грыжевых ворот при различных видах грыж паховой области.

На основании анализа огромного клинического материала общепризнано, что основной причиной формирования паховых грыж служит слабость задней стенки пахового канала. При всех видах паховых грыж поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала, растягивается, подвергается атрофии, разволокняется или разрывается, снижая прочность пахового промежутка. Определяющее значение поперечной фасции в патогенезе паховых грыж нашло своё отражение в наиболее популярной во всех странах мира классификации, представленной L. Nyhus и R. Condon в 1993 г.

Классификация паховых грыж (по L. Nyhus и R. Condon в модификации).

• Тип I. Косая грыжа с нормальным глубоким паховым кольцом (грыжа у детей).
• Тип II. Косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, задняя стенка пахового канала интактна, нижние эпигастральные сосуды смещены.
• Тип III. Грыжа с дефектом задней стенки пахового канала:
  А — прямая паховая грыжа;
  В — косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, достигающим треугольника Гессельбаха (пахово-мошоночная, скользящая).
• Тип IV. Рецидивная грыжа:
  А — прямая;
  В — косая;
  С — комбинированная.

Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины, которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал, выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённую и приобретённую.

При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило, одна из петель кишки или прядь большого сальника. Эта форма грыж характерна для детей, но изредка может встречаться и у взрослых. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи. Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла грыжа, а свидетельствует лишь об анатомических взаимоотношениях, найденных при операции.

Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название водянки яичка (hydrocele testis). Если происходит незаращение средней части влагалищного отростка брюшины, то образуется киста — водянка семенного канатика (hydrocele funiculi). Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется сообщающейся водянкой. В этих случаях полость влагалищного отростка, как и при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную полость и тем самым меняет свои размеры. Перечисленные врождённые и возникающие приобретённые изменения могут встречаться в различных комбинациях. Так, например, рядом с водянкой яичка может развиваться приобретённая косая паховая грыжа.

Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит ряд последовательных стадий:

• начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
• канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
• канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
• пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).

При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному отверстию. Паховый канал расширяется, укорачивается, теряет своё косое направление, превращаясь в прямой широкий канал. Вся задняя стенка пахового канала разрушается, нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри и нередко располагаются рядом с прямой мышцей живота.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок находится вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край прямой мышцы, с латеральной стороны — надчревные сосуды. Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря, покрытый брюшиной. Выпячивание экстраперитонеальной части мочевого пузыря без грыжевого мешка встречается также редко.

В атипичных случаях грыжевой мешок проникает между слоями передней брюшной стенки. Чаще всего в таких случаях он попадает под апоневроз наружной или внутренней косой мышц живота. Грыжевой мешок может также внедриться между внутренней косой и поперечной мышцей живота, впереди поперечной фасции, или перед брюшиной; развивается внутристеночная паховая грыжа. Наиболее частыми причинами образования внутристеночной грыжи служат узкое поверхностное паховое кольцо и крипторхизм. Яичко, не опустившееся в мошонку, служит препятствием на пути грыжевого мешка в паховом канале и вынуждает его распространяться в атипичном направлении.

Встречаются грыжи, развивающиеся в типичном месте, однако из одних грыжевых ворот выходят два грыжевых мешка; один-из них следует в характерном для паховой грыжи направлении, второй — между слоями брюшной стенки. Эта форма называется двурогой грыжей.

Отличительная особенность околопаховой грыжи в том, что грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное паховое кольцо, а через щелевидный дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Основными предрасполагающими факторами служат слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и одновременно узость наружного отверстия пахового канала.

Комбинированные паховые грыжи — сочетание нескольких, не связанных между собой грыжевых образований, имеющих отдельные грыжевые мешки и грыжевые ворота. Во время операции у 10-15% пациентов с паховой грыжей выявляют два и более грыжевых образования. Наиболее распространено сочетание косой и прямой паховых грыж. Необходимо проводить тщательную ревизию паховой области при выполнении хирургического вмешательства.

Скользящими паховыми грыжами называют те, при которых одна из стенок грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, частично покрывающей стенку прилежащего органа. Подобные виды грыж встречаются как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря и слепой (точнее, восходящей) кишки. Реже наблюдается соскальзывание нисходящей ободочной и сигмовидной кишки и женских половых органов. При лечении подобных грыж высока угроза повреждения внутренних органов, принимающих участие в их образовании.

Рецидивная паховая грыжа не имеет чётких анатомических особенностей. Её строение зависит от вида ранее выполненной пластики пахового канала и причины рецидива.

Дифференциальную диагностику паховой грыжи обычно проводят с липомой семенного канатика, кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, водянкой яичка, лимфоаденопатией и крипторхизмом. Отличить грыжу от большинства этих заболеваний позволяет комплекс клинических признаков, характерных для грыжи. При затруднениях в диагностике используют инструментальные методы. Дифференциальная диагностика между отдельными видами паховых грыж представляет определённые трудности и имеет небольшое клиническое значение, так как все они подлежат хирургическому лечению. Во время ревизии пахового канала окончательно устанавливают тип грыжи.

источник

Паховая грыжа – это грыжа, при которой грыжевой мешок выпячивается в паховый канал: у мужчин она может спускаться в мошонку, а у женщин – под кожу в области больших половых губ.

Паховая грыжа в цифрах и фактах:

• это одно из самых распространенных хирургических заболеваний у детей;
• паховая грыжа чаще встречается у мальчиков, чем у девочек – соотношение примерно 6:1;
• обычно грыжевое выпячивание имеется только с одной стороны, причем, справа в 2 – 3 раза чаще, чем слева;
• в большинстве случаев паховая грыжа является врожденной, а в возрасте старше 10 лет возникает значительно реже;
• паховые грыжи – самые распространенные среди грыж брюшной стенки;
• ущемленная паховая грыжа занимает третье место среди состояний у детей, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Чаще всего паховая грыжа выпячивается в паховый канал – небольшое пространство в виде щели (нормальная длина у взрослого человека – 4-4,5 см), которое расположено в паховой области и находится между мышцами, связками и фасциями.

Паховый канал начинается внутри брюшной полости, проходит вперед, вниз и кнутри. Его наружное отверстие находится снаружи в паху, укреплено пучками мышц. Внутри пахового канала у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин – семенной канатик (тяж, состоящий из артерий, вен, нервов яичка, семявыносящего протока).

Изнутри полость живота выстилает тонкая пленка из соединительной ткани – брюшина. Она, как мешок, обволакивает стенки живота и почти все расположенные в нем органы, являясь для них оболочкой.

Яичко у эмбрионов мужского пола изначально закладывается не в мошонке, а в животе. Оно находится позади мешка из брюшины и прикрыто ею только спереди.

Далее развитие яичка происходит следующим образом:

• у плода в первые 3 месяца – находится в животе;
• на 5 месяце – постепенно спускается вниз, к внутреннему отверстию пахового канала;
• на 7 месяце – проходит через паховый канал: перемещаясь, яичко «тянет» за собой небольшой «карман» из брюшины – влагалищный отросток;
• на 9 месяце – яичко полностью опускается в мошонку, по-прежнему увлекая за собой брюшину.

Влагалищный отросток, который образуется при опускании яичка в мошонку, является выпячиванием, карманом брюшины – он сообщается с полостью живота. К рождению он должен полностью закрыться и зарасти. Если этого не происходит, то сообщение мошонки с животом через паховый канал сохраняется. Возникают предпосылки для возникновения паховой грыжи. Во влагалищный отросток могут опускаться петли кишки и другие органы.

Механизм формирования врожденной паховой грыжи у девочек практически такой же, как у мальчиков. В период внутриутробного развития матка находится выше своего обычного места. Постепенно она опускается вниз, увлекая за собой складку брюшины.

Врожденная паховая грыжа по сути представляет собой врожденный порок развития. Она имеется с самого рождения, и для ее возникновения не нужно поднимать тяжести или испытывать чрезмерные нагрузки.

Приобретенные паховые грыжи возникают в более старшем возрасте. Они обусловлены главным образом ослаблением мышц брюшного пресса и чрезмерными физическими нагрузками.

• Недоношенность. Органы и системы недоношенного ребенка не завершили свое развитие. Более высока вероятность того, что влагалищный отросток брюшины останется открытым.
• Паховая грыжа у отца или у ближайших родственников. При наличии этого заболевания в семье, особенно если оно было не у одного человека, риски повышаются.
• Ожирение. При избыточной массе тела повышается нагрузка на брюшную полость.
• Истощение. Паховый канал в норме частично заполнен жировой тканью. Если ее количество уменьшится, то возникнет слабое место для образования грыжевого выпячивания.
• Беременность. Увеличенная матка оказывает дополнительное давление, поэтому паховые грыжи могут возникать у беременных женщин.
• Малоподвижный образ жизни. При отсутствии физических нагрузок мышцы брюшного пресса становятся слабее. У людей, которые постоянно сидят или стоят на работе, чаще возникают паховые грыжи.
• Чрезмерные физические нагрузки. Работа, во время которой приходится постоянно поднимать тяжести, прилагать большие физические усилия.
• Хронические заболевания, сопровождающиеся кашлем. Во время кашля повышается давление внутри живота.
• Хронические запоры. Повышенный риск грыжи также связан с повышением внутрибрюшного давления.

Виды паховых грыж в зависимости от расположения грыжевого мешка:

• Паховая – грыжа находится в паховом канале, возле его наружного отверстия.
• Канатиковая – грыжа спускается ниже, находится в мошонке, возле семенного канатика, но не спускается до уровня яичка.
• Пахово-мошоночная – грыжа спускается в мошонку, находится рядом с яичком.

Виды паховых грыж в зависимости от расположения грыжевого мешка:

• косые – проходят через паховый канал, рядом с семенным канатиком;
• прямые – выходят в паховый канал, минуя его внутреннее отверстие, через ослабленную брюшную стенку;
• комбинированные – две и более грыжи на одной стороне, которые не связаны между собой.

Симптом	Описание
Выпячивание в паховой области	В паховой области появляется заметное внешне безболезненное выпячивание. Если оно имеет округлую форму – грыжевой мешок, скорее всего, не спускается в мошонку. При пахово-мошоночных грыжах выпячивание имеет овальную форму. Выпячивание усиливается во время: кашля и чихания; натуживания живота; плача, крика у маленького ребенка.
Увеличение половины мошонки	Этот симптом выявляется в тех случаях, когда имеется пахово-мошоночная грыжа.
Вправление грыжи в горизонтальном положении	Выпячивание в паху заметно лучше всего, когда пациент находится в положении стоя. В положении лежа грыжа обычно легко вправляется, при этом слышно урчание. Выпячивание пропадает.
Безболезненное увеличение правой или левой большой половой губы	Симптом возникает в тех случаях, когда паховая грыжа у девочек опускается в большую половую губу.

Ущемление – основное осложнение паховой грыжи. Петля кишечника, которая выходит в грыжевой мешок, ущемляется в паховом канале – в ней нарушается кровообращение.

Основные причины ущемления паховой грыжи:

• резкое повышение давления внутри живота, например, при поднятии тяжестей;
• нарушение работы кишечника;
• скопление газов в кишке, вздутие живота.

Симптомы ущемления паховой грыжи:

• сильные боли в паховой области;
• если ущемление возникает у ребенка – он начинает плакать, становится беспокойным;
• выпячивание становится плотным, напряженным на ощупь;
• грыжевое выпячивание не удается вправить;
• через некоторое время боли стихают, но нарушается общее состояние, больной становится бледным, вялым – это свидетельствует о начале разрушения стенки кишки в результате нарушения кровообращения;
• возникают тошнота и рвота;
• может отмечаться задержка стула.

Ущемление паховой грыжи – острое состояние, которое требует немедленного хирургического вмешательства.

У девочек в грыжевом мешке может ущемиться не только петля кишечника, но и маточная труба вместе с яичником.

Обычно после осмотра пациента врач легко устанавливает диагноз.

Ход осмотра:

• Хирург просит пациента встать, спустить брюки, осматривает паховую область, мошонку. Он может увидеть непосредственно само выпячивание, увеличение одной половины мошонки.
• После этого проводится ощупывание грыжевого выпячивания. Для того чтобы лучше почувствовать его, доктор просит пациента натужиться, покашлять. Во время кашля ощущается толчок («симптом толчка»).
• Затем врач пытается прощупать пальцем наружное отверстие пахового канала. Иногда грыжевой мешок находится непосредственно возле входа в канал, не опускается ниже. Это состояние часто называют «слабым пахом».

Название исследования	Описание
УЗИ паховых каналов и мошонки	Во время ультразвукового исследования на экране хорошо виден грыжевой мешок, его содержимое, паховый канал, яичко, семенные канатики. Во время исследования можно оценить: положение грыжевого мешка; его размеры; его содержимое; состояние пахового канала.
УЗИ брюшной полости	Во время ультразвукового исследования брюшной полости можно осмотреть внутренние органы, определить какие из них (или какая часть кишечника) попали в грыжевой мешок.
УЗИ органов таза	Проводится у женщин с паховой грыжей. Можно выявить смещение в грыжевой мешок маточных труб, яичников.
Герниография	Рентгенологическое исследование с контрастным усилением. Показания: боль в паху, в тазобедренном суставе при отсутствии других симптомов паховой грыжи. У врача возникает подозрение, но подтвердить диагноз другими способами не удается. Ход исследования: Перед исследованием пациент должен помочиться. Пациента укладывают на кушетку в специальном кабинете. В стерильных условиях проводят местную анестезию (обкалывание анестетиком) брюшной стенки, в живот вводят специальную иглу. Через иглу вводят 50-80 мл контрастного вещества. Затем пациент переворачивается на живот. Его просят покашлять, натужиться. Делают рентгеновские снимки. Контрастное вещество проникает в грыжевой мешок, прокрашивает его, за счет чего он хорошо контурируется.
Ирригоскопия	Рентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастным усилением. Показания: подозрение на то, что в грыжевой мешок попала часть толстой кишки. За 3 дня до исследования пациент должен соблюдать предписанную врачом диету. В день исследования нельзя есть, от ужина накануне также необходимо воздержаться. Разрешается пить воду. В толстую кишку при помощи клизмы вводят контрастный раствор, затем выполняют рентгеновские снимки. На них хорошо видна вся толстая кишка и та ее часть, которая попала в грыжевой мешок.
Цистография	Рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря. Показания: подозрение на то, что в грыжевой мешок попала часть мочевого пузыря. Ход исследования: В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер. Через катетер вводят контрастное вещество. Выполняют рентгеновские снимки. На них хорошо виден прокрашенный мочевой пузырь и та его часть, которая попала в грыжевой мешок.

Другим распространенным видом грыж у детей является пупочная грыжа. Ее формирование связано со слабостью пупочного кольца. С возрастом оно укрепляется. У многих детей грыжа проходит к 5-летнему возрасту. Этой особенностью пользуются многие «знахари», которые «заговаривают» пупочные грыжи.

В отличие от пупочной, врожденную паховую грыжу невозможно «заговорить». Она не может пройти самостоятельно – незаросший влагалищный отросток брюшины не исчезнет со временем.

В настоящее время паховые грыжи лечат хирургическим способом.

Ношение бандажа показано только при наличии противопоказаний к операции:

• пожилые пациенты;
• сильное истощение;
• тяжелые сопутствующие заболевания;
• беременность;
• с целью профилактики при тяжелых физических нагрузках (например, у пауэрлифтеров);
• после хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи, для предотвращения рецидива.

Виды бандажей:

• правосторонние;
• левосторонние;
• двухсторонние.

Размер бандажа нужно подбирать индивидуально.

Правила использования бандажа при паховой грыже:

• надевать бандаж нужно лежа на спине;
• вкладыши-пелоты должны быть расположены строго в том месте, где находится грыжа;
• стирка бандажа должна осуществляться в теплой воде, с нейтральным мылом.

Противопоказания к ношению бандажа:

• ущемленная паховая грыжа;
• заболевания кожи в тех местах, где к ней будет прилегать бандаж.

Решение о том, чтобы не проводить хирургическое вмешательство и использовать бандаж, принимает лечащий врач. Стоит помнить о том, что ношение бандажа не поможет устранить паховую грыжу – но лишь предотвращает выпадение внутренних органов в грыжевой мешок, ущемление.

Хирургическое вмешательство – единственный эффективный способ лечения паховых грыж у детей и взрослых. Другие сегодня практически не применяются.

Подготовка к операции:

• Если паховая грыжа не ущемлена, то срочного лечения не требуется – хирургическое вмешательство выполняется в плановом порядке. Врач осматривает пациента, назначает дату госпитализации в стационар и дату операции.
• Предоперационное обследование обычно предусматривает проведение общего анализа крови и общего анализа мочи.
• В день операции с утра нельзя есть и пить воду. В противном случае во время или после наркоза может открыться рвота.
• Накануне пациента осматривает хирург, объясняет, как будет проводиться операция, отвечает на вопросы. Пациент (если операция будет проводиться ребенку – его родители) должен подписать согласие на хирургическое вмешательство.
• Также накануне пациента посещает анестезиолог, предоставляет информацию о наркозе, уточняет наличие хронических заболеваний. Необходимо подписать согласие на проведение наркоза.
• Если у пациента имеется заболевание предстательной железы, то его нужно вылечить до проведения операции.

Виды хирургических вмешательств при паховой грыже:

• через разрез;
• лапароскопические – через прокол в брюшной стенке, при помощи специального эндоскопического оборудования.

Существует много разных вариантов операций при паховой грыже. Хирург выбирает наиболее целесообразный для конкретного случая.

Вмешательство осуществляется под общей анестезией (наркозом).

Лечение паховой грыжи у взрослых:

• Хирург делает разрез в паховой области, либо делает проколы в брюшной стенке, вводит через них миниатюрную видеокамеру и специальные эндоскопические инструменты.
• Затем врач находит грыжевой мешок, отделяет его от семенного канатика, прошивает и отсекает.
• Заключительный этап – укрепление наружного отверстия пахового канала для предотвращения рецидива. Если операцию делают через разрез – проводят пластику. При лапароскопической операции используют специальную укрепляющую сетку.
• После этого операционную рану ушивают.

Лечение паховой грыжи у детей:

• Чаще всего операция проводится через разрез в паховой области. Он может быть небольшим – примерно 1,5 см.
• Хирург находит грыжевой мешок, отделяет его от семенного канатика, прошивает и отсекает. Перед этим он вскрывает влагалищный отросток, чтобы убедиться, что в нем нет петель кишки или других органов.
• На этом операция заканчивается – у ребенка, в отличие от взрослого, не нужно укреплять наружное отверстие пахового канала. Операционную рану ушивают.

Послеоперационное лечение при паховой грыже:

• Обычно на следующий день после операции пациенту разрешают вставать, через 3 дня – выписывают из стационара, через неделю – снимают швы.
• Если швы накладывают при помощи саморассасывающейся нити – снимать их не нужно.
• При необходимости применяют обезболивающие препараты.
• Ношение бандажа – по назначению врача.
• Антибиотикотерапия (обычно антибиотик применяют в течение 1 дня после операции)
• Пища для пациента, перенесшего операцию, должна быть богата клетчаткой, не вызывать запоров и образования газа в кишечнике.
• Интенсивные физические нагрузки противопоказаны в течение месяца.

Лечение ущемленной паховой грыжи

Операция при ущемленной паховой грыже выполняется в экстренном порядке. Из-за нарушения кровообращения в ущемленном органе, в любой момент может наступить его омертвение, это способно привести к значительному ухудшению состояния больного. При позднем обращении к врачу 1 из 200 пациентов погибает.

Во время операции хирург рассекает грыжевой мешок, немного подтягивает находящуюся в нем кишку и осматривает её. Если какой-то участок оказывается нежизнеспособным, его удаляют. Если у хирурга возникают сомнения, он вводит раствор новокаина и обкладывает кишку теплыми салфетками, смоченными в физрастворе.

Затем врач рассекает кольцо, в котором ущемлена кишка, погружает ее в живот и осуществляют пластику наружного отверстия пахового канала.

После операции больному назначают антибиотики на 1 – 3 дня.

После операции паховые грыжи возникают повторно у 2-10% пациентов.

Возможные причины рецидива:

• не совсем правильно выбранная хирургическая тактика, погрешности во время операции;
• интенсивные физические нагрузки после операции;
• сопутствующие заболевания, сопровождающиеся сильным кашлем;
• запоры;
• нагноение в месте операции;
• аденома предстательной железы, которая не была вылечена до операции;
• несоблюдение пациентом назначений и рекомендаций врача в послеоперационном периоде.

Единственный эффективный способ лечения послеоперационной паховой грыжи – хирургическое вмешательство. Операция достаточно сложна за счет того, что после предыдущего вмешательства изменены анатомические взаимоотношения в паховой области, имеется рубец.

Другие возможные осложнения после операции по поводу паховой грыжи:

• нагноение в области швов – необходимо лечение в отделении гнойной хирургии, вскрытие гнойника, курс антибиотиков;
• кровотечение – останавливают при помощи лекарственных препаратов или в операционной;
• сильные боли – применяются различные обезболивающие средства.

Врожденная паховая грыжа – состояние, которое невозможно предотвратить. Его можно лишь своевременно выявить и провести операцию (можно уже в возрасте 6-12 месяцев).

Профилактика приобретенных и послеоперационных паховых грыж:

источник