Меню Рубрики

Паховая грыжа военно медицинская академия

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.

После операции по удалению грыжи l4-l5 мучают резкие боли в пояснице. От этого не могу нормально ходить. Поясницу хватает так, что кричу от боли даже в лежачем состоянии. Что делать? Получаю физиолечение.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Тянущие послеоперациионные боли в пояснице появляются при раздражении нервных рецепторов пораженных тканей при хирургических разрезах – это нормально. Сильный болевой синдром через 2 недели после операции в норме не наблюдается. О причинах его приходится только догадываться. Очевидно, что патогенетическим звеном не является компресссия нервных корешков межпозвонковой грыжей, так как была проведена операциия по ее удалению.

На наш взгляд в такой ситуации без дополнительного обследования не обойтись. Для облегчения состояния мы назначили бы препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, кеторолак) и миорелаксанты (мидокалм, тинидизин) для снятия воспалительных изменений и устранения компресссии нервных корешков в мышечной ткани.

Послеоперациионный болевой синдром может возникать также по причине образования послеоперациионных спаек или рубцов. В такой ситуации следует обращаться к хирургу, проводившему операциию.

Учитывая высокую интенсивность боли, в данной ситуации можно предположить все-таки воспалительные изменения в мягких тканях позвоночного столба, которые усиливают давление на спинной мозг. От них необходимо избавляться, как можно быстрее.

Добавьте к физиотерапии нестероидные противовоспалительные средства (но только если нет язвы в кишечнике). Практически не дают побочного эффекта на кишечник селективные противовоспалительные препараты (нимесулид, найз). Если боли будут продолжаться, следует попросить врача назначить стероидные гормоны или провести новокаиновую блокаду (в зависимости от вашего состояния).

Современные детские ортопеды утверждают, что очень серьезным вопросом является дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных.

У младенцев очень трудно заметить симптомы этой патологии.

Поскольку аномальное развитие суставов является врожденным, то самая первая диагностика в обязательном порядке должна проводиться сразу после того, как родоразрешение завершилось. Это поможет избежать множества жутких последствий, которые могли бы возникнуть при позднем обнаружении заболевания.

Что же такое дисплазия тазобедренных суставов у детей? Это ситуация, при которой кость бедра новорожденного младенца имеет неправильное расположение и сдвинута со своего положенного места. Наиболее часто болезнь возникает у девочек, особенно если в утробе они находились в тазовом предлежании. Если последующее лечение начато вовремя, то абсолютное большинство детей затем полностью выздоравливают без наличия последствий.

Дисплазия тазобедренных суставов делится на 4 степени:

  1. Незрелость сустава, отставание в развитии, часто наблюдается у недоношенных;
  2. Предвывих – имеется скошенность вертлужной впадины, но головка кости не смещена;
  3. Подвывих – наблюдается скошенность и уплощение впадины, положение головки смещается наружу и кверху;
  4. Вывих – головка вышла из впадины и сдвинулась максимально высоко.

Наиболее сложным проявлением заболевания считается врожденный вывих бедра у новорожденных. Такая патология имеется у 1-2% детей.

К основным причинам дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных относят:

  • Наследственная предрасположенность;
  • Ряд гормональных нарушений, возникших у беременной;
  • Маловодие, крупный плод;
  • Гинекологические заболевания у будущей мамы, из-за которых затрудняется активность малыша в утробе;
  • Беременность матери в очень раннем возрасте;
  • Тазовое предлежание младенца перед рождением;
  • Сильный токсикоз;
  • Малый вес новорожденного (до 2500 г);
  • Дисплазия тазобедренного сустава у грудничка может возникнуть из-за преждевременных родов.

Список симптомов тазобедренных суставов у детей зависит от их возраста.

Для определения врожденного вывиха тазобедренного сустава у новорожденного врач делает ряд манипуляций.

Симптомами дисплазии будут:

  • узкий угол развода ножек лежа на спине;
  • наличие сухого щелчка при разводе ног;
  • асимметрия ягодичных кожных складок;
  • укороченные ножки;
  • возможна легкая вывернутость стопы наружу.

При дисплазии тазобедренного сустава у детей до года будут следующие проявления:

  • неполное разведение бедер;
  • асимметрия складок в паху и на ягодицах (с пораженной стороны их много, и они глубже);
  • если имеется вывих, то с пораженной стороны нога будет короче.

Большую диагностическую ценность при дисплазии тазобедренного сустава у детей после года имеет укорочение конечности с больной стороны.

Также в этом возрасте врачи не обходят вниманием то, что ребенок ходит на цыпочках, прихрамывает или ходит «утиной» походкой.

Если же у ребенка хрустят суставы, то причины могут быть другими. Подробнее читайте в этой статье…

Любой родитель задумывается, как проявляется дисплазия тазобедренных суставов у ребенка. Первые симптомы можно заметить самостоятельно.
О возможном наличии заболевания будут говорить такие факты:

  • трудно вращать бедра малыша в позе лежа на спинке;
  • ножки разной длины;
  • неравномерное количество складок.

Врачебная диагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей предполагает использование УЗИ и рентгена.
Признаки врожденного вывиха бедра на УЗИ сводятся к следующему:

  • изменение углов;
  • скошенная вертлужная впадина;
  • нечеткое определение хрящей и костей;
  • ядра окостенения запаздывают.

Рентген при дисплазии тазобедренных суставов является наиболее достоверным методом после полугодичного возраста малыша. Для данной диагностики используют специальную разметку, которая позволяет вычислить наклонный угол вертлужной впадины.

Рассчитывают два типа углов: альфа – развитие костной крышки, бета – развитие хрящевой крышки. Альфа-угол в норме должен быть больше 60 градусов, бета-угол не превышать 55 градусов.
Таким образом, углы при дисплазии тазобедренных суставов говорят о их отдаленности от нормы.
Зная всю описанную информацию, родители могут быть вооружены, и вопрос, как определить дисплазию тазобедренных суставов у новорожденных, кажется уже не таким загадочным.

О всех современных методах аппаратной диагностики заболеваний суставов читайте в этой статье…

Последствия дисплазии тазобедренных суставов у детей, если оставить данную проблему без внимания, могут быть следующими:

  • Нарушения в функционировании нижних конечностей и позвоночного столба;
  • Диспластический коксартроз – прогрессирующее заболевание у людей 25-55 лет, которые имеют тазобедренную дисплазию; такой коксартроз доставляет много дискомфорта и боли;
  • Если дисплазия тазобедренного сустава у малыша сохраняется долго, то это приводит к неоартрозу, при котором более плоской становится головка бедра и формируется новое соединение, способность ходить и работоспособность при этом сохраняются;
  • Если дисплазия ног у детей исправлялась хирургическим путем, то может возникнуть асептический некроз бедренной головки, приводящий к нарушению кровообращения и отсутствию движений в поврежденном месте.

Чаще всего определяется дисплазия односторонняя, двухсторонняя диагностируется в семь раз меньше. Лечение дисплазии тазобедренного сустава у ребенка зависит от тяжести заболевания, от нее же зависит и длительность восстановления сустава.

Первый вид патологии – незрелость суставных структур. Как лечить дисплазию тазобедренного сустава у ребенка при таком нарушении?

Незрелость суставных структур часто проходит сама собой, если только ей не мешать. Поэтому ножки малыша должны находиться в естественном положении, чтобы дать структуре сустава полностью сформироваться.

Мамам следует применять широкое пеленание при дисплазии тазобедренных суставов или же одевать малыша в ползунки или комбинезон. Ошибочное мнение, что при тугом пеленании ножки ребенка будут ровнее, приводит к обратному эффекту – незрелость суставных структур может привести к выпадению головки кости из впадины, и тогда родители столкнутся с более серьезной проблемой.

Главная задача при лечении дисплазии — это фиксация головки кости в углублении вертлужной впадины. Терапия состоит из таких мероприятий:

  • широкое пеленание;
  • использование специальных ортопедических конструкций;
  • массаж;
  • ЛФК при дисплазии тазобедренных суставов у детей;
  • физиотерапия.

Для малышей до трех месяцев при лечении дисплазии I степени используют метод широкого пеленания, который позволит укрепить тазобедренный сустав в правильном положении. Для этого между ножек ребенка кладут прямоугольник шириной 15-16 см из сложенной фланелевой пеленки и закрепляют лямками через плечи.

После трех месяцев вместо пеленки применяется подушка Фрейка при дисплазии тазобедренных суставов, отзывы о которой свидетельствуют, что чем раньше было применено приспособление, тем быстрее сустав принимает правильное положение.

«Подушка» представляет собой мягкий валик с широкими лямками (как у обычного комбинезона), который удерживает ножки в разведенном состоянии.

Приспособление имеет шесть парных размеров и подбирается по росту малыша. Надевают приспособление на одетого ребенка.

При II и III стадиях дисплазии применяют специальные ортопедические конструкции:

  • cтремена Павлика;
  • шину Виленского;
  • штанишки Беккера и другие.

Стремена Павлика – это мягкое и эластичное приспособление, позволяющее малышу свободно двигаться, применяют на I и II cтадии заболевания.

Стремена состоят из следующих элементов:

  • бандаж на грудь, который держится за счет лямок, перекинутых через плечи;
  • бандажи на голенях;
  • лямки, скрепляющие бандаж на груди с бандажами голеней.

Для защиты кожи от натирания под бандаж необходимо надевать легкую распашонку и тонкие носочки до колен.

Важным условием успешного результата лечения является то, что ребенок находиться в стременах должен постоянно.

В более тяжелых или запущенных случаях целесообразно применение фиксирующих шин и распорок.
Шина Виленского — это два кожаных манжета с металлической телескопической распоркой между ними. Манжеты одевают на ножки ребенка, фиксируя тем самым их положение. Шина при дисплазии тазобедренных суставов должна подбираться и регулироваться врачом-ортопедом, недопустимо менять параметры приспособления самостоятельно.

Шина-распорка рассчитана на детей от месяца до года и выпускается в трех размерах.

Шина Виленского изготавливается во многих ортопедических центрах России и зарубежья, в целом они идентичны, разница может быть в деталях.

Поэтому можно подобрать любые распорки при дисплазии тазобедренных суставов, цена изделия будет зависеть только от производителя.

Массаж при дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных — неотъемлемая часть терапии заболевания. Лечебный массаж улучшает микроциркуляцию крови в пораженном суставе, укрепляет мышцы, в сочетании с гимнастикой помогает стабилизировать тазобедренный сустав.
Специальный массаж назначается врачом-ортопедом. Проводить сеанс должен массажист, специализирующийся на таких нарушениях у детей. При соблюдении частоты массажных процедур положительную динамику можно увидеть уже через месяц.
Дома дополнительно можно делать общеукрепляющий массаж, который полезен как больному дисплазией, так и здоровому ребенку. Делая массаж младенцу, нужно соблюдать несколько правил:

  • поверхность, на которую кладут ребенка, должна в меру твердой;
  • движения массажиста поглаживающие и растирающие;
  • массаж нужно делать, когда ребенок в веселом настроении, не хочет кушать или спать.

Гимнастика при дисплазии тазобедренных суставов у детей показывает хорошие результаты при лечении этой проблемы. Упражнения лечебной физкультуры несложные, после обучения врачом-ортопедом гимнастику можно делать дома. Заниматься физкультурой можно до 4-х раз в день, выбирая время, когда ребенок в хорошем настроении.

Обычно такие занятия нравятся малышам, особенно когда проделывает их мама.

Популярные упражнения при дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных:

  1. Ребенок на спине. Мама держит его за колени, отводит ножки в стороны, совершая круговые движения.
  2. Упражнение «велосипед». Мама берет ребенка за ножки, поочередно сгибая в колене и выпрямляя их.
  3. Малыш на спине, мама выпрямляет ему ножки, затем разводит в стороны.
  4. Ребенок на спине, мама поднимает его ножки к голове и в этом положении разводит в стороны.
  5. Малыш на животе. Мама сгибает ему ножки, как при ползании.
  6. Упражнение «лягушка». Малыш на животике. Мама берет его пяточки и придавливает к ягодичкам.
  7. Малыш на спине. Мама складывает ему ножки в позе «полулотоса».
  8. Ребенок на спине. Мама попеременно сгибает ножки в тазобедренном, затем в коленном суставах.
  9. Упражнение «ладушки». Ребенок на спине, мама совершает похлопывающие движения стопами.

Примерный комплекс упражнений смотрите в видео:

Помните, что упражнения принесут пользу, если у ребенка приподнятое настроение. Если малыш плачет и сопротивляется, гимнастику стоит отложить. Не стоит заниматься, если у ребенка повышена температура.
ЛФК и массаж категорически противопоказаны в случаях:

  • наличия у ребенка невправленной грыжи;
  • наличия острого вирусного заболевания;
  • при врожденном пороке сердца.

Помимо вышеперечисленных методов для лечения дисплазии широко используются физиопроцедуры. Электрофорез при дисплазии тазобедренных суставов у детей назначается чаще всего. Введение медикаментозных средств при помощи тока низкого напряжения позволяет локализировать накопление лекарства в одном месте и обеспечивает его «работоспособность» до трех недель. Да и сам ток действует на организм положительно, улучшая обмен веществ, крово- и лимфоток.

Актуальным методом физиотерапии в этом случае является и теплолечение. Для тепловых процедур при вывихе бедра применяют парафин, который способен долго сохранять тепло.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Для деток используют только белый парафин, который не содержит примесей и вредных веществ. Парафинотерапия улучшает микроциркуляцию крови и обмен веществ. Парафиновые аппликации при дисплазии тазобедренных суставов служат отличным дополнением к массажу и ЛФК.
Для процедуры нужно растопить парафин на водяной бане, вылить на форму, застланную пленкой. Через 10-15 минут, когда парафин слегка остынет, пленку вынимают из формы и прикладывают к тазобедренному суставу. Сверху прикрывают пеленкой и укутывают, процедура парафинотерапии длится один час.
Как проводить парафинотерапию — смотрите в видео:

Кроме электрофореза и парафинотерапии для лечения дисплазии используют магнитотерапию, аппликации из озокерита.

Главное в лечении физиотерапевтическими методами – это своевременность и постоянство.

Нельзя самовольно отменять назначенные врачом процедуры, иначе лечение будет безуспешным.

Гипсование, пожалуй, самый неприятный из всех методов лечения врожденного вывиха тазобедренного сустава, и для ребенка, и для родителей. Его применяют при необходимости удлинения сухожилий в паховой области, что обеспечит естественное положение головки кости в тазобедренном суставе. Перед наложением гипса вывих бедра вправляют, а ноги фиксируются кокситно-гипсовой повязкой. При этом гипс при дисплазии тазобедренных суставов, на фото показаны варианты повязок, ребенок носит от одного месяца до полугода. При всем разнообразии ортопедических конструкций, отказаться вовсе от гипсования невозможно.

В терапии сложных или запущенных форм дисплазии, а также при неэффективности других методов консервативной терапии гипс оказывается незаменим.

Операция при дисплазии тазобедренных суставов у детей проводится при неэффективности вышеперечисленных методов лечения. Во время операции проводится вправления головки в вертлужную впадину и фиксирование сустава. Операции делают деткам 2-3 лет.
После оперативного вмешательства потребуется длительный период восстановления.
Консервативное лечение при этом не отменяется. Ношение шин, физиопроцедуры, ЛФК и массаж необходимы до полного выздоровления ребенка.

Прогноз при врожденном вывихе тазобедренного сустава в целом благоприятный. При своевременной диагностике, актуальном методе лечения, и что важно, при исполнении родителями всех рекомендаций и назначений врача можно надеяться на 100% выздоровление.

В случае же позднего выявления заболевания (после двух лет) прогноз менее утешительный, потому что изменения уже коснулись не только тазобедренного сустава, но и нижнего отдела позвоночника.

И в этом случае период восстановления будет более длительным, а полное выздоровление возможно только у половины пациентов.

Профилактика может заключаться в использовании одноразовых подгузников и отсутствии тугого пеленания. Также рекомендуют носить ребенка с помощью слинга в такой позе, чтобы у малыша сохранялся развод ножек в стороны. С первых дней крохи стоит делать ежедневную гимнастику, в которую входят отводяще-круговые движения бедер.
Детям постарше, входящим в зону риска, стоит плавать в бассейне, ездить на велосипеде, делать различные упражнения по закаливанию и укреплению мышц ног.
Как делать гимнастику — смотрите в видео:

Врожденная дисплазия тазобедренных суставов – это заболевание, на которое не влияет родительское поведение. Его невозможно предотвратить и никто не виноват в его появлении.

Часто родители, услышав такой диагноз, не могут совладать с эмоциями. Но после первых волнений все становится на свои места.

Главное – обратиться к грамотному специалисту, определить вид заболевания (ацетабулярная, ротационная или дисплазия Майера) у детей, запастись терпением и во всем слушаться врача.

Грыжа межпозвоночных дисков является одной из самых серьезных патологий позвоночника. Ведь в результате выпячивания диска возможно сдавливание нервных окончаний или спинного мозга. Чаще всего встречается грыжа в поясничном отделе позвоночника, так как эта область подвергается самым большим нагрузкам. Обычно патология развивается у людей 30-50 лет, но может возникнуть даже у подростков. У некоторых пациентов симптомы грыжи поясничного отдела позвоночника постоянны, сильно выражены и причиняют серьезный дискомфорт. Другие же почти не замечают заболевания. Но в любом случае очень важно вовремя обратиться к врачу и начать лечение патологии.

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 позвонков. Между ними располагаются межпозвоночные диски, которые выполняют функции амортизатора и обеспечивают подвижность. Поясница в течение всего дня выдерживает повышенные нагрузки. Этот отдел является основой позвоночника, именно на него приходится весь вес тела. При этом позвонки от разрушения защищают диски, которые принимают на себя почти всю нагрузку.

Межпозвоночные диски представляют собой плоское хрящевое образование. Внутри оболочки из фиброзной ткани располагается полужидкое ядро, которое выполняет функции амортизатора. При нагрузках или травмах диск сжимается, пружинит, защищая позвонки. Но иногда фиброзная оболочка разрывается, сквозь нее просачивается ядро. Оно может сдавливать спинной мозг или нервные корешки. Так образуется грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела.

Причиной разрушения фиброзного кольца могут быть дегенеративные изменения в хрящевой ткани, возникающие из-за нарушения кровоснабжения и питания тканей. Такое случается в последнее время все чаще из-за малоподвижного образа жизни, так как оболочка диска получает питательные вещества только при движении позвоночника. Потому фиброзное кольцо постепенно начинает трескаться, а пульпозное ядро понемногу просачивается наружу.

Но при определенных ситуациях может произойти разрыв фиброзного кольца. Такое случается при травме, резком наклоне или повороте туловища, поднятии тяжестей. При этом возникает резкая боль, которая связана со сдавливанием нервных корешков.

У каждого человека патология проявляется по-разному. Иногда симптомы межпозвоночной грыжи поясничного отдела нарастают постепенно или же вообще не возникает серьезного дискомфорта. В других случаях сразу появляется сильная боль. Зависит это от того, в какую сторону выпячивается пульпозное ядро, как сильно оно затрагивает позвоночный канал или спинномозговые нервы. Именно симптомы и их особенности становятся для врача диагностическим критерием.

Все проявления грыжи можно разделить на три большие группы:

  • болевой синдром;
  • позвоночный синдром;
  • корешковый синдром.

Степень выраженности этих симптомов может быть разной и зависит от стадии заболевания, от того, насколько поражены нервные корешки и от общего состояния позвоночника.

На поздних стадиях патологии характерные признаки грыжи составляют так называемый синдром «конского хвоста». Он включает паралич одной стопы, отсутствие ахиллова рефлекса, потерю чувствительности ног, нарушение работы органов таза.

На первом этапе разрушения диска, когда на фиброзном кольце только появляются трещины, патология не доставляет особых проблем пациенту. Но эффективность лечения зависит от того, как рано оно начато. Поэтому очень важно вовремя распознать первые симптомы поясничной грыжи и обратиться к врачу.

Сначала пациент ощущает тупые ноющие боли в пояснице. Они несильные, даже не все обращают на них внимание. Может появиться утомляемость и некоторая скованность в движениях. Такие симптомы часто непостоянны и возникают время от времени, поэтому диагностика заболевания за этом этапе случается редко.

Постепенно симптомы нарастают. Боль усиливается при наклоне тела, поворотах, поднятии тяжестей. Она начинает распространяться по ходу седалищного нерва на ногу. Может нарастать мышечная слабость. Но такие признаки обычно возникают после нагрузки и проходят в положении лежа. На этой стадии еще легко избавиться от грыжи, но если пациент не обращается к врачу, постепенно симптомы будут нарастать.

Боль – это основной признак межпозвоночной грыжи поясничного отдела позвоночника. Она может быть разной интенсивности, проявляться самостоятельно или вместе с другими симптомами. Но возникает она в любых случаях.

На начальной стадии грыжи боль появляется в области поясницы. Она несильная, обычно связанная с нагрузкой. Но при прогрессировании патологии болевые ощущения нарастают и распространяются. Связано это с тем, что грыжа растет и сдавливает оболочки спинного мозга или нервные корешки.

В это время боль усиливается при наклоне, поворотах туловища, поднятии ноги со стороны пораженного нерва, при длительной ходьбе или поднятии тяжестей. Усиление болевых ощущений может также вызвать кашель или чихание, любое сотрясение тела. Постепенно, когда выпячивание диска затрагивает нервные корешки, боль становится острой, стреляющей или жгучей. Возникает прострел в пояснице, который может длиться от нескольких часов до нескольких дней.

Теперь боль чувствуется не только в спине. Она захватывает ягодицу, бедро, голень и даже стопу. Обычно такие ощущения возникают только с одной стороны. Часто стреляющая боль в ноге мешает пациенту ходить и даже стоять. Она может усиливаться при длительном сидении, а утихает только в положении лежа на здоровом боку с согнутой ногой.

В тяжелых случаях межпозвонковой грыжи боль становится настолько сильной, что пациент спасается только обезболивающими препаратами. Ведь даже в положении лежа она не проходит. Больной старается меньше двигаться, что приводит к прогрессированию дегенеративных изменений в диске из-за ухудшения его питания.

Читайте также:  Можно в баню при позвоночной грыже

Из-за постоянных болей при грыже позвоночника возникает спазм мышц спины. В результате того, что пациент ищет положение тела, в котором ему легче, часто возникает перекос тела. Развивается сутулость или сколиоз. Иногда одна нога оказывается короче другой. Это приводит к нарушению походки и потере устойчивости. Кроме боли и спазма мышц развиваются и другие симптомы. Они связаны с тем, в какую сторону выпячивается грыжа.

При боковом выпячивании сдавливаются корешки спинного мозга. При этом может нарушаться работа внутренних органов, за которые отвечают эти нервы. Если выпячивается грыжа в заднем направлении, сдавливается ствол спинного мозга. При наличии такого вертебрального симптома возможно нарушение работы органов малого таза, чаще всего – недержание мочи или кала. Часто развивается расстройство кишечника, не зависящее от принимаемой пищи. Могут возникнуть частые позывы к мочеиспусканию, причем, моча выделяется в малых количествах. У мужчин постепенно снижается потенция, появляется простатит, а у женщин развиваются гинекологические заболевания и фригидность.

Кроме того, локализация нарушений связана с тем, какие сегменты позвоночника повреждены. Чаще всего грыжа возникает между 4 и 5 поясничными позвонками или же в области пояснично-крестцового сочленения. Сдавливание спинномозговых нервов перед 5 позвонком вызывает боли и онемение на наружной поверхности бедра, в области большеберцовой кости, на тыльной стороне стопы. Характерным признаком такого поражения является невозможность пошевелить большим пальцем, а также свисание стопы. Если поражается область крестцового сочленения, симптомы распространяются по ягодице и задней поверхности ноги. Боль отдает в пятку, наблюдается также отсутствие ахиллова рефлекса.

Длительное сдавливание позвоночной грыжей корешков спинного мозга может привести к их отмиранию. Такое состояние сопровождается определенными симптомами.

  • На начальном этапе возникает слабость мышц ноги. Она постепенно нарастает, так что возникают проблемы в приседании, прыжках, поднятии на носки.
  • Постепенно развивается атрофия мышц. Нога становится тоньше, сильно слабеет. Из-за этого заметна асимметрия туловища.
  • Может нарушиться работа коленного и тазобедренного суставов. Это сопровождается трудностями в передвижении, например, возникает такое явление, как перемежающаяся хромота.
  • Часто развивается нарушение чувствительности. Это проявляется в онемении кожи, ощущении бегающих мурашек, покалывания, похолодании пальцев.
  • По ходу действия поврежденного нерва меняется состояние кожи. Это может быть повышенная работа сальных желез или, наоборот, сухость, перестают расти волосы.
  • В тяжелых случаях отмирание нервных корешков приводит к параличу нижних конечностей.

В некоторых случаях необходимо срочно начать лечение. Например, при сдавливании ствола спинного мозга или при секвестированной грыже, когда пульпозное ядро полностью выходит из фиброзного кольца. Эти патологии могут угрожать жизни пациента.

Поэтому нужно срочно вызывать скорую помощь, если появляются такие симптомы:

  • сильная невыносимая боль, не снимаемая никакими способами;
  • полная потеря чувствительности бедер, ягодиц, паховой области;
  • проблемы с опорожнением кишечника или мочевого пузыря;
  • паралич стоп, свисающая стопа, которая приводит к невозможности стать на носочки;
  • сильно ограничивается движение позвоночника;
  • возникает синдром «конского хвоста».

Игнорирование такого состояния опасно, так как может привести к полному параличу нижних конечностей. Но даже в легких случаях больной теряет возможность вести нормальный образ жизни. Поэтому лечение грыжи нужно начинать как можно раньше, при появлении первых симптомов.

источник

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Новиков Константин Васильевич. Новые подходы к хирургическому лечению паховых грыж : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.27 / Новиков Константин Васильевич; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия»].- Санкт-Петербург, 2004.- 282 с.: ил.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ (обзор литературы) 19

История вопросов хирургического лечения паховых грыж 19

Методы и способы хирургического лечения паховых грыж 37

Клинико-топографические варианты расположения грыжевых мешков 40

Предбрюшинные липомы пахового канала 43

Обезболивание во время операций по поводу паховых грыж в амбулаторных условиях и в послеоперационном периоде 46

Сложности в изучении отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж 48

Лечение паховых грыж в амбулаторных условиях. Возникновение и развитие амбулаторной герниологии 53

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 59

2.1. Общая характеристика больных и видов паховых

Характеристика методов исследования 64

Разработанные в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии методики проведения этапов паховой герниопластики 68

Глава 3. ИЗМЕНЕНИЯ БРЮШИННОГО ЛИСТКА, ПОМЕЩЕННОГО
МЕЖДУ АПОНЕВРОТИЧЕСКИМИ СЛОЯМИ В ЭКСПЕРИМЕН
ТЕ (Экспериментальное исследование) 81

Глава 4. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПРИ ПАХОВЫХ
ГРЫЖАХ В КЛИНИКЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ И
ЦЕНТРЕ АМБУЛАТОРНОЙ ГЕРНИОЛОГИИ 86

Методология хирургического лечения паховых грыж 86

Анатомические формы грыжевых мешков и возможные варианты их использования при

паховой герниопластике 89

Клинико-топографические варианты расположения грыжевых мешков при косых паховых грыжах и их влияние на выбор способа герниопластики 89

Топография и варианты форм грыжевых мешков при прямых паховых грыжах и их влияние на выбор

способа герниопластики 95

Предбрюшинная липома пахового канала как фактор, способствующий развитию паховых грыж. Формы и влияние таких липом на технику и выбор способа герниопластики 100

Синдром широкой и глубокой паховой ямки 103

Кремастерная миопластика как один из приемов, способствующих укреплению задней стенки пахового канала 115

Принципы обезболивания и снижение болевого синдрома после операций по поводу паховых грыж

в условиях дневного хирургического стационара 119

4 Глава 5. СОЗДАНИЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК

РАБОТЫ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ГЕРНИОЛОГИИ. 123

Создание Центра амбулаторной герниологии 123

Размещение и оснащение Центра амбулаторной герниологии 125

Штатное расписание Центра амбулаторной герниологии 131

Задачи Центра амбулаторной герниологии 133

Режим работы и отбор больных для лечения в Центре амбулаторной герниологии 135

Подготовка больных к операциям в Центре амбулаторной герниологии 136

Послеоперационное ведение больных в Центре амбулаторной герниологии и в «стационаре на дому». 140

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 144

6.1. Методологические принципы лечения паховых грыж

в амбулаторных условиях 144

Анализ хирургического лечения паховых грыж в Санкт-Петербурге 148

Способы пластики пахового канала с сохранением грыжевых мешков при косых паховых грыжах 151

Способы пластики пахового канала с сохранением грыжевых мешков при прямых паховых грыжах 154

Синдром широкой и глубокой паховой ямки 160

Особенности герниопластики при рецидивных паховых грыжах в условиях дневного хирургического стационара 162

Предбрюшинные липомы пахового канала 169

Пластика поперечной фасции 172

Кремастерная миопластика 176

Роль анестезиологического пособия при проведении герниопластики в условиях дневного хирургического стационара и снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде 179

6.11. Проблемные вопросы в изучении отдаленных

результатов герниопластики 184

6.12. Нерешенные вопросы деятельности Центра

амбулаторной герниологии 187

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 209

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВМедА — Военно-медицинская академия
МЦДР — Медицинский центр диагностики и реабилитации
СПбМАПО — Санкт-Петербургская медицинская академия после
дипломного образования
ЦАГ — Центр амбулаторной герниологии

ЦАХ — Центр амбулаторной хирургии

Лечение наружных грыж живота, несмотря на более чем вековую историю, остается актуальной проблемой современной хирургии. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью патологии. Во всем мире ежегодно выполняется более 2 миллионов операций по поводу грыж различных локализаций. Около 90 процентов из них — в связи с паховой грыжей. В одних только США каждый год оперируется около 600 000 больных с паховыми грыжами (Pollak R. et Nyhus L.M., 1983; Millikan К., Deziel D., 1996; van-den-Ocver R. et al, 1996; и др.). Во Франции по числу операций эти вмешательства занимают второе место после аппендэктомий, а ежегодные трудопотери составляют до 500 000 стационарных и 3 500 000 амбулаторных дней освобождения (Millat В., 1997). В Швеции ежегодно выполняется около 20 000 операций по поводу паховых грыж (Nilsson Е. et al, 1997), в Великобритании — около 150 000, в ФРГ — до 90 000 (Rowe M.J., Clatworthy H.W., 1971).

В России всеохватывающей статистики по паховой герниопластике нет. Отдельные публикации на этот счет не отражают полноты сведений. М.И.Кузин в 1990 году сообщил, что в СССР ежегодно осуществляется до 600 000 грыжесечений. В перестроечной России некоторые исследователи называют число 180 000 в год (Мамалыгина Л.А. с соавт., 1997; и др.). В Санкт-Петербурге ежегодно выполняется до 15 000 операций по поводу грыж (Отчет о деятельности стационаров Санкт-Петербурга за 1993-1997 гг.) Структура этих заболеваний и диапазон применяемых методов пластики, за исключением отобранного опыта отдельных клиник, в печати не публикуется.

С самого начала развития хирургии грыж, особенно — паховых, до настоящего времени перед хирургами широкой практики неизменно ставился вопрос либо о выборе наилучшего способа пластики для каждого больного (Лебедев Ю.Г.,1986; Гринев М.В. с соавт., 1986; Нестеренко Ю.А.,1991; Рудин Э.П. с соавт., 2002; Салихов И.А. с соавт., 1984; Седов В.М., 1966;), либо о стандартизации операций в этой области ( Baita G. et al, 1996; Di Vita D. et al, 2000; el-

8 Alaoui M. et al, 1996; Lichtenstein I.L. et al, 1993; Loke M. et al, 1997; Pare I., Po-

card M., 1996; Grabenhorst R., 1993; Waninger J., 1997; Wantz G.E.,1997; и др.), либо о создании универсального способа для всех ситуаций (Дерюгина М.С.,1999; Арчвадзе В.Ш., 1999; Ороховский В.И.,2000; Северин В.И. с со-авт.,1997; Guarded A. et al, 1992; Kultys J. et al, 1997; Rutledge R.H., 1993; Oh-sawaJ. etal,1991, 1998; Friis Т., 2000; Benfatto G. et al, 2000; Shulman A.G. et al, 1994, 1995; Simons M.P. et al, 1996; Welsh D.R., Alezander M.A., 1993; и др.). В литературе часто встречаются сведения о приоритетном применении в каком-то регионе или даже в стране одного способа, хотя и в различных модификациях (Shouldice Е., 1953; Nyhus L., 1960; Lichtenstein I.L, 1991; Kron С., Kron В., 1995; Bauer K.H. et al, 1998; Hair A. et al, 2000; Schoots I.G. et al, 2001; и др.).

Немаловажным для определения исходов лечения на протяжении всего времени являлся вопрос о рецидивах заболевания после перенесенных вмешательств. Ответом на этот вопрос было утверждение о применении неадекватного вмешательства, хотя хирурги, выполнявшие первичную операцию, по всей видимости, были твердо убеждены в выборе наилучшего способа герниопла-стики (Усов В.Д. с соавт., 1984; Спасюк М.И. с соавт., 1974; Стойко Ю.М. с со-авт.,1989; Шаров Н.А. с соавт., 1992; Gutny Е. et al, 1983; Mansberger J.A. et al, 1992; Guarnieri A. et al, 1992; Kux M. et al,1998; Caravello A. et al, 2000; и др.)

За всю историю существования паховой герниопластики некоторые авторы фиксировали до 300 методов и способов этих операций (Барышнков А.И., 1966; Нестеренко Ю.А.,1991; Черенько М.П., 1995; Мариев А.И. и Ушаков Д.И., 1998; и др.). При этом в литературных источниках можно встретить значительные расхождения в трактовке понятий «метод», «способ», «методика», «модификация» и т.д.

Большое число литературных источников, в которых публикуется опыт определенных коллективов, занимающихся такими операциями, содержит утверждения о необходимости использовать некоторый, довольно ограниченный, набор способов, из которых можно выбирать нужный при выявлении опреде-

9 ленного спектра изменений тканей пахового канала (Гринев М.В. с соавт., 1986;

Janu P.G. et al, 1998; Rulli F. et al, 1998; и др.). Между тем, число повторных герниологических операций, выполняющихся в крупных хирургических учреждениях, неизменно на протяжении многих лет остается стабильно высоким и достигает 10-20 и более процентов от общего числа операций (Гринев М.В. с соавт., 1986, 1988; Тарбаев С.Д., 1999; Усов Д. В. С соавт., 1985; Thieme Е.Т., 1971; Wine Н., 1983; Bauer К.Н. et al, 1998; Champault G. et al, 1998; Kald A., Nilsson E., 1991; Кунат У., 1994; Nilsson E. et al, 1997; Schnorrer N.I. et al, 1998; Schoots I.G. et al, 2001 и др.). Очевидно, что истинная частота развития рецидивов паховых грыж не попадает в информационный круг первых операторов. Причины этого факта, сами по себе, представляют объект для серьезных исследований, в том числе и методологического характера. Ряд авторов отмечает значительный процент невыявляемых рецидивов из-за отсутствия надежных следящих систем, являющихся наилучшей формой физической экспертизы (Beets G.L. et al, 1997; Cheek CM. et al, 1998; Nilsson E. et al, 1997; Simons M.P. et al, 1996; Vos P.M. et al, 1998; и др.). Решать эти проблемы, очевидно, можно только в крупном, хорошо оснащенном, специализированном лечебном учреждении с современной компьютеризированной системой динамического учета, поиска и анализа архивных материалов, долго и тщательно (Wente M.N. et al, 2000; и др.).

Ежегодно во всем мире в хирургическую практику внедряются все новые и новые методы, способы, методики и модификации паховой герниопластики. Такая необходимая информационная и аналитическая работа, с одной стороны, требует специального и постоянного изучения их, которое неизбежно повлечет за собой огромные потери времени практических хирургов, но не решит многих вопросов методики, выбора материалов и тактики (Fleming W.R. et al, 2001; и др.). С другой стороны, неизбежно возникает потребность в концентрации всех накопленных знаний, апробирования или тщательного изучения предлагаемых способов, анализа опыта практических хирургов в системе здравоохранения

10 страны (Paul A. et al, 1994; и др.). Следовательно, герниология ( и как часть ее —

паховая герниология) должна стать большим разделом науки с определенной самостоятельностью, централизацией специалистов, хорошо владеющих методологическими принципами научного анализа, поиска достоверной литературной информации и имеющих большие собственные материалы. Лучшие возможности проведения такой работы возможны в специализированных Центрах (Bondet М. et al, 1994; и др.).

На протяжении последних 40 лет как за рубежом, так и в нашей стране (в последние 15 лет — в России, особенно — в Санкт-Петербурге) активно развиваются стационарозамещающие технологии в хирургии догоспитального звена, вбирающие в себя ряд нозологических форм заболеваний, которые по обычным меркам лечебной практики раньше были уделом больничных (госпитальных) стационаров. Внимание к этому разделу хирургии было обусловлено значительным уменьшением экономических затрат на пребывание больного на госпитальной койке, уменьшением числа послеоперационных осложнений, более быстрой реабилитацией пациентов, психологическим комфортом в послеоперационном периоде в домашних условиях, уменьшением нагрузки на госпитальную койку с расширением возможностей лечения более тяжелых контингентов больных на высвобождающихся стационарных площадях (Лисицын А.С. с со-авт., 1999, 2000; Назаренко Г.И. с соавт., 2000; Durant G.D., 1989; Paron L. et al, 2000; и др.). Однако внедрение стационарозамещающих технологий в хирургическую практику здравоохранения в Российских условиях требовало несколько иного, чем за рубежом, подхода к ним с разработкой целого ряда принципов и критериев (Брюсов П.Г. с соавт., 1997; Кутин А.А. с соавт., 1995; Лисицын А.С. с соавт.,1993, 1997, 1999; и др.). Одним из наиболее сложных вопросов перенесения центра тяжести лечения больных в амбулаторные условия в 90-х годах XX века явился вопрос хирургического лечения больных с паховыми грыжами (Апанасенко Б.Г., 1989; Горбашко А.И. с соавт., 1994; Новиков К.В., 2000; Doran F.S. et al, 1972; Morgan M. et al, 1992; и др.). Потребовалось

еще значительное время на широкие дискуссии в литературе и на представительных конференциях между сторонниками и противниками осуществления специфических и сложных реконструктивных операций, каковыми являются герниопластики.

Вопросы хирургического лечения паховых грыж в виде выбора методов и способов пластики пахового канала (в том числе — в амбулаторных условиях), стандартизации или индивидуализации герниопластики, принципов отбора больных, правил проведения вмешательств, обезболивания и ведения послеоперационного периода, возможностей централизации информационного поля деятельности хирургов, занимающихся герниологией, и идеологии герниопластики в современных условиях, а также сложностей изучения отдаленных результатов операции побудили нас специально их изучить и определить пути совершенствования научно-практической деятельности в этом разделе хирургии.

Цель исследования Оценить практику современных подходов к хирургическому лечению паховых грыж, определить наиболее целесообразную тактику при выборе методов и способов герниопластики с учетом возможностей ее выполнения в амбулаторных условиях.

Изучить предложенные в литературе методы и способы хирургического лечения паховых грыж и определить критерии индивидуального выбора способа герниопластики.

Оценить современное состояние хирургического лечения паховых грыж в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и наметить пути совершенствования организации системы герниологической помощи в условиях городского (регионального)здравоохранения.

Изучить морфологическое состояние анатомических слоев паховой области (поперечной фасции, кремастерной мышцы, грыжевого мешка, роль предбрюшинных липом) у больных с паховыми грыжами, определить их влияние на выбор способов герниопластики, а также возможности использования для укрепления задней стенки пахового канала.

Изучить современное состояние хирургического лечения так называемых «сложных форм» паховых грыж. Разработать методологические подходы к определению и лечению «синдрома широкой и глубокой паховой ямки».

5. Разработать наиболее целесообразную методику оперативного лечения
паховых грыж в дневном хирургическом стационаре с учетом литератур
ных данных и собственных экспериментальных и клинических исследо
ваний. м

Определить условия расширения амбулаторной герниологии в практику здравоохранения. Установить принципы отбора и хирургических вмешательств в амбулаторных условиях у больных с паховыми грыжами.

Изучить возможности современных методов обезболивания при хирургическом лечении паховых грыж в амбулаторных условиях. *

Установить пути улучшения сбора и анализа результатов хирургического лечения паховых грыж.

Разработать организационные основы создания в Санкт-Петербурге амбулаторного герниологического Центра.

Научная новизна исследования Впервые наиболее полно изучены предложенные и опубликованные в литературе более чем за 100 лет герниологической практики методы и способы хирургического лечения паховых грыж (более 720 способов). Определены положительные и отрицательные стороны некоторых критериев выбора способов и методик герниопластики. Высказаны предложения по унификации термино-

13 логических понятий: «метод», «способ», «методика», «модификация» гернио-

Проведен анализ хирургического лечения паховых грыж в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга. Предложены пути централизации научно-практической работы герниологического направления в системе здравоохранения города. Разработаны некоторые аспекты методологии этого раздела хирургии.

Изучено морфологическое и топографо-анатомическое состояние слоев паховой области у 238 больных с паховыми грыжами, оперированных в условиях дневного стационара клиники амбулаторной хирургии и амбулаторного герниологического Центра в Санкт-Петербурге. Определены условия и возможности использования собственных тканей больного для укрепления задней стенки пахового канала. Выполнено экспериментальное исследование изменений брюшинного листка, помещенного между апоневротическими слоями. Показана возможность отказа от обязательного иссечения грыжевого мешка при герниопластике и использования его в качестве дополнительного слоя, укрепляющего заднюю стенку стенку пахового канала.

Определены новые подходы к паховой герниопластике с учетом клинических и экспериментальных исследований и разработана наиболее целесообразная методика ее выполнения.

Разработаны методологические подходы к оценке комплекса патологических изменений тканей пахового промежутка, названного «синдромом широкой и глубокой паховой ямки», дано наиболее полное его описание. Предложены способы реконструкции ослабленных канала при этом синдроме.

Определены условия внедрения в практику хирургической службы самостоятельного раздела общей хирургии в виде амбулаторной герниологии. Разработаны и внедрены в повседневную работу клиники амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии и Центра амбулаторной герниологии принципы

14 отбора больных, выбора метода и способа хирургических вмешательств и обезболивания в амбулаторных условиях.

Разработаны организационные основы герниологического направления в системе хирургической службы Санкт-Петербурга. Впервые в России создан и начал работу Центр амбулаторной герниологии с научно-методическим обоснованием этого раздела хирургии, принципами отбора больных, хирургических вмешательств, обезболивания и послеоперационного ведения.

Основные положения, выносимые на защиту.

Методы и способы хирургического лечения паховых грыж представляют различные методологические понятия. Способы, методики и приемы паховой герниопластики, применяемой в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии, имеют ряд принципиальных особенностей.

Индивидуальность морфологии слоев пахового канала имеет преимущественное влияние на выбор способа герниопластики. Во время операций по поводу паховых грыж в целом ряде случаев возможно использование способов и технических приемов, предложенных и применяемых нами в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж, применяющегося в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии, и существующих в широкой хирургической практике методик выявило ряд проблемных вопросов. Наиболее полное решение их возможно при централизации сбора и анализа информации в крупных герниологических Центрах.

Большую часть больных с паховыми грыжами предпочтительно лечить в амбулаторных условиях. Создание Центра амбулаторной герниологии в Санкт-Петербурге является в настоящее время лучшим решением многих вопросов практики хирургического лечения грыж живота.

Практическая значимость работы

Доказано, что максимальная индивидуализация в выборе метода и способа хирургического лечения паховых грыж в большей части обеспечивает хорошие результаты лечения. Предпочтение следует отдавать тем способам и методикам, при которых соблюдаются принципы пластической хирургии и, прежде всего, отказ от механического натяжения тканей стягивающими швами. Предлагаемые технические приемы герниопластики малотравматичны, высокоэффективны и физиологически оптимальны. При их использовании у больных появляется возможность максимально быстрой физической активизации и медицинской реабилитации, что ведет к значительному снижению опасностей хирургического вмешательства и вероятности возникновения послеоперационных осложнений.

Проведен анализ состояния современной паховой герниохирургии по мировым публикациям и хирургической практики в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга (городе с большим опытом лечения грыж передней брюшной стенки). Намечены пути совершенствования герниологической помощи в системе городского и регионального здравоохранения.

Использование всех слоев паховой области в зависимости от их анатомического состояния, без удаления даже резко измененных тканей уменьшает ин-траоперационную травму, резко снижает болевой синдром во время операции и в послеоперационном периоде. Сделаны предложения по использованию индивидуальных свойств каждой анатомической структуры пахового канала.

Изучены случаи паховых грыж с анатомическими изменениями зоны пахового канала, которые по принятым в литературе критериям расцениваются как «сложные формы паховых грыж». Установлено, что сложности и опасности для выполнения пластических операций представляет большая часть из всех форм паховых грыж. Паховую герниопластику следует считать сложным ре-конструктивно-пластическим вмешательством. Осуществлять такие операции

необходимо в специализированном хирургическом учреждении. Недооценка множества интраоперационных факторов и обстоятельств может послужить причиной тактических и технических ошибок.

Отработаны принципы отбора больных, показания и противопоказания для выполнения хирургических вмешательств по поводу паховых грыж в амбулаторных условиях. Разработаны оптимальное штатное расписание, режим и порядок деятельности, оснащение и возможные практические мощности Центра амбулаторной герниологии, которые можно брать за основу при формировании аналогичных лечебных структур. Определены условия для внедрения амбулаторной герниологии в практику здравоохранения больших городов и регионов.

Результаты исследования нашли применение в клинике амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии, центрах амбулаторной хирургии Санкт-Петербурга и в больницах Ленинградской области.

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в педагогической практике кафедры амбулаторной хирургии и при проведении практических занятий на факультетах подготовки врачей и факультете послевузовского и дополнительного образования по кафедре амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии.

Апробация работы Основные материалы доложены на Первом Конгрессе хирургов имени Н.И.Пирогова (Ташкент, 1996), Всеармейской научно-практической конференции «Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных Силах РФ» (Санкт-Петербург, 1997), научно-практической конференции ассоциации хирургов Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи» (Санкт-Петербург, 1999), совме-

17 стной II республиканской и всеармейской конференции «Актуальные проблемы

амбулаторной хирургии» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга «Стандарты оказания хирургической помощи населению в стационарах Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции «Совершенствование организационно-методической работы в учреждениях Северо-западного региона России» (Санкт-Петербург, 2000), Всеармейской и региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургической инфекции в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2002).

По теме диссертации опубликовано 46 работ, представлено 2 заявки на изобретение в Федеральный Институт промышленной собственности. Получены приоритетные справки. Внедрено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 294 страницах, содержит 25 рисунков, 10 таблиц и 10 приложений. Библиографический указатель включает в себя 656 источников, из которых 261 -отечественных и 395 иностранных.

18 Приношу искреннюю благодарность за оказанную помощь в работе и

терпение профессору Владимиру Владимировичу Воробьеву, доценту Алексею Серафимовичу Лисицыну. Я безмерно благодарен руководителям и сотрудникам клиник и Центров амбулаторной хирургии Санкт-Петербурга, в которых мне посчастливилось работать, всем товарищам по совместной многотрудной и многолетней работе, с которыми постоянно делился мыслями и сомнениями, а также — соратникам и ученикам за их помощь и уважительное отношение ко всему, что я делал.

источник

Гуренев Юрий Витальевич, хирург

Герниопластика паховой грыжи – хирургическое лечение, направленное на устранение патологии с последующим укреплением ослабленной стенки брюшной полости. Выполняется открытым и закрытым способом, с использованием натяжения либо синтетических протезов с целью укрепления и профилактики рецидива грыжи.

Паховая грыжа представляет собой образование, состоящее из мешочка, содержимого и грыжевых ворот. Образуется в месте ослабления стенки брюшной полости на фоне повышенного внутрибрюшного давления. Опасность состоит в склонности к ущемлению. Ущемленная грыжа, оставленная без лечения, может стать причиной развития гангрены из-за сужения сосудов.

В отличие от других локаций, паховая грыжа без осложнений, и если она совсем маленькая, может быть вправлена вручную без операции. Но, как правило, эта патология лечится хирургическим способом, который дает хороший результат и отсутствие рецидива.

Есть и ряд противопоказаний к проведению герниопластики любым методом, особенно открытым:

  • Болезни сердца и сосудов, перенесенный инфаркт.
  • Тяжелая форма сахарного диабета.
  • Инсульт.
  • Цирроз печени.
  • Легочная и почечная недостаточность.
  • Аденома простаты 2-3 стадии.

Операция также противопоказана беременным женщинам. Пациентам с нарушением сворачиваемости крови противопоказана полостная хирургия.

Лечение паховой грыжи хорошо освоено и проводится по отработанным длительным опытом методикам в клинике «АндроМеда». Сущность этого заболевания состоит в патологическом выпячивании брюшины, которая смещается в полость пахового канала. Паховый же канал представляет собой небольшую полость треугольного сечения. В нем у женщин находится круглая связка матки, а у мужчин проходит семенной канатик. Нужно сказать, что у мужчин паховая грыжа встречаются значительно чаще, чем у женщин. Для сильного пола риск данного заболевания оценивается в 27 процентов, тогда как для слабого – лишь в 3%. Лечение паховой грыжи — только операция.

Пациентам с ожирением требуется предварительная подготовка, направленная на снижение веса до нормального, и укрепление мышечного каркаса. Каким образом этого лучше всего достичь, может сказать только хирург во время консультации.

Всем остальным пациентам достаточно стандартной предоперационной подготовки: легкое питание за 3-5 дней до операции, отказ от крепкого чая и кофе, исключение алкоголя и курения.

Перед операцией необходимо сдать кровь на анализ, пройти повторную компьютерную диагностику. За 8 часов до операции не употреблять пищу. Можно пить только воду. Операция проводится натощак.

Грыжесечение проводится как под местной, так и под общей анестезией в зависимости от сложности патологии и состояния здоровья пациента. Также индивидуально подбирается методика операции. На сегодняшний день их используется достаточно много. Наиболее популярные из них:

  • По Мартынову.
  • Бассини.
  • Жирару.
  • Спасокукоцкому.
  • Кимбаровскому.
  • Лихтенштейна и Трабукко (бесшовная операция, выполняемая закрытым способом).

Очередность проведения у всех видов грыжесечения одинаковая: получение доступа к грыжевому мешочку, его выделение, вправление и укрепление тканями пациента либо сетчатыми имплантатами.

Все виды операций по устранению дефекта проходят в стационаре. После завершения хирургии пациент пребывает в палате нашей клиники 1-3 часа.

После операции нельзя поднимать тяжести, интенсивно заниматься спортом, выполнять физически тяжелую работу. Только после полного восстановления (около 3 месяцев) можно вернуться в спортзал и заниматься легкой физкультурой.

Некоторым пациентам в процессе реабилитации показано ношение бандажа.

Наличие в клинике «АндроМеда» квалифицированных хирургов, собственной оборудованной операционной, комфортабельных послеоперационных палат и профессионального персонала позволяет проводить хирургические операции по лечению, удалению паховых грыж на высоком уровне.

Традиционное хирургическое удаление паховой грыжи в нашей клинике «АндроМеда» проводится под местным обезболиванием (обкалывание уколом), без применения общего наркоза, что значительно удешевляет цену на саму операцию для пациента.

В общем, очень просто. Под воздействием внутрибрюшного давления некоторое слабое место брюшной стенки начинает растягиваться, в результате чего образуется «грыжевый мешок». Со временем часть тонкой кишки кишечника получает возможность проникать в это образование, мешок выходит под кожу.

Припухлость в области паха, дискомфорт, болезненность в этом месте, особенно после физической нагрузки на пресс живота. Боль, дискомфорт, распирание в животе последние полгода — год.

Узнать цены, сколько стоит герниопластика паховой грыжи в СПб, во сколько обойдутся все расходы по подготовке к хирургической операции герниопластике паховой грыжии после ее, какое будет лечение и профилактика можно на первом приеме у врача-специалиста нашей клиники.

Цена операции удаления паховой грыжи 29 000
Удаление паховой грыжи с постановкой укрепляющей сетки, цена операции 38 500
Двухсторонняя паховая грыжа, операция с двух сторон сразу, цена 45 000
Выдача больничного листа после операции паховая грыжа на 3 — 7 дней, при необходимости 0 руб
Хирургическое удаление паховой грыжи лапароскопической операцией, цена операции от 40 000

Оплата за операцию хирургического лечения паховой грыжи — наличными, по карте или по полису ДМС.

Записаться удаление паховой грыжи в СПб можно прямо сейчас, заполнив «Записаться на прием» или по телефону +7 (812) 572-12-26 , +7 (812) 346-47-51 .

Сравнить не с чем, удаляла паховую грыжу впервые. Но отношение человеческое, вежливое. Все чисто, без излишеств. Девочки сестрички ухаживают эти несколько часов пребывания в палате после самой операции. Но и так хорошо все. Не больно, встала и ушла, придерживая живот. Предлагали свой бандаж, отказалась.Юрий Витальевич делал перевязку через 3 дня, боялась, но вообще не больно, ничего не чувствуется. Самое главное — сразу прошли боли в животе. Спасибо всем!

источник

ВОЕННО- МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ.КИРОВА
КАФЕДРА ХУВ 2(ХИРУРГИЯ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ)
НА БАЗЕ СПБ МУЗ ГБ№20

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПРИМЕНЕНИЮ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Выполнил: слушатель ординатуры 3 года
обучения поспециальности хирургия
капитан м/с Амиров Марат Мунирович
Проверил: Преподаватель кафедры ХУВ 2
к.м.н. Есютин Игорь Николаевич

1.1. Актуальность проблемы…………………………………..1.2. Современные представления о лечении паховых грыж ……

1.3. Удельный вес паховых грыж в общехирургической патологии и причины неудовлетворённостью результатами их оперативного лечения……………………………….………………………………

1.4. Современные способы оперативного лечения паховых грыж…………………………………………………… ………….
1.5. Роль эндовидеохирургии в лечении паховых грыж……….

1.6. Собственные наблюдения…………………………………… ..

1.6.1. Характеристика больных в сравниваемых
группах………….

1.6.2. Виды и техника оперативных вмешательств……

1.7. Инструменты и оборудование……………………………………..

1.8. Использование различных аллопластических материалов…

ОСНОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ВКУРСОВОЙ РАБОТЕ

AT — герниопластика традиционными способами, при которых в качестве пластического материала используются местные аутоткани.

TAPP — Trans-Abdominal Pre Peritoneal. Лапароскопическая внебрюшинная герниопластика.

ТЕР — Total Extra Peritoneal. Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика.

TF — Tension – Free. Ненатяжная открытая герниопластика, известная как операцияЛихтенштейна.

Актуальность проблемы
Грыжи живота входят в число самых распространённых заболеваний, являясь одной из основных патологий любого общехирургического отделения. В нашей стране ежегодно выполняется более полумиллиона герниопластик, в США около 700000 герниопластик, в Европе более миллиона.
К настоящему времени в мировой практике накоплен большой материал поизучению патогенеза и этиологии паховых грыж, отработке техники оперативного вмешательства. Однако проблемы герниологии не стали менее актуальными, прежде всего потому, что результаты операций не могут удовлетворять ни больных, ни хирургов. Рецидив грыжи составляет до10% при простых формах и до30% при сложных (рецидивные, гигантские, скользящие, ущемленные) [Антонов А.М., Хаматзянов З.Х., Гриненко2001г.]. Следует отметить, что лишь в отдельных клиниках, занимающихся специально вопросами герниологии, частота рецидивов сведена к минимуму, что достигается за счет совершенствования оперативной техники, дифференцированного подхода к выбору оптимального способа герниопластики, использования дополнительных материалов для пластики брюшной стенки [Малиновский Н.Н., Золотов В.П., Сацукевич., 2001,Нагибин В.И, Чижиков В.В. 1992]. Использование аллопластических материалов имеет принципиальное значение в уменьшении рецидивов, так как именно традиционные операции, направленные на устранение грыжи и пластику стенок пахового канала местными тканями (наиболее распространённые в общехирургических стационарах нашей страны), дают самое большое количество рецидивов [Тоскин К.Д., Жебровский В.В.2005г, Фёдоров В.Д., Андреев С.Д., Адамян А.А. 1991].
Несмотря на указания таких корифеев хирургии как С.П. Фёдоров, С.А. Флёров, А.В. Мартынов, до настоящего времени операция по устранению паховой грыжи ошибочно считается несложным, простым

вмешательством.
Актуальность лечения паховых грыж определяется высокой частотой ущемлённых грыж. Так.

Чтобы читать весь документ, зарегистрируйся.

источник

Паховые грыжи входят в число самых распространенных хирургических заболеваний. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [1].

Еще в конце XIX века были определены основные принципы хирургического лечения паховых грыж. Классический способ паховой герниопластики по Bassini послужил основой для различных вариантов паховых аутогерниопластик. Некоторые из них получили широкое распространение в хирургической практике. Однако выполняемая с использованием собственных тканей пациента аутогерниопластика не приводит к достаточной прочности восстанавливаемых структур паховой области и часто сопровождается рецидивам (10% при первичных и до 30% при повторных герниопластиках) [1; 2].

Хирургическое лечение паховых грыж традиционными методами подразумевает проведение пластики, направленной на укрепление передней либо задней стенки пахового канала. Операция производится без применения инородных материалов.

Пластика по Marcy была разработана в 1892 г. и используется только при косых паховых грыжах. Данная методика подразумевает вправление грыжевого мешка и закрытие внутреннего пахового канала путем наложения от одного до трех швов. Это приводит к натяжению тканей внутреннего пахового кольца, что в свою очередь вызывает формирование рецидивных косых паховых грыж, и к изменению направления усилий в области дна пахового канала, что может привести к формированию прямых рецидивных паховых грыж.

Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя, таким образом, дубликатуру.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

При пластике связки Купера или пластике по McVay дно пахового канала подтягивается в латеральном направлении и фиксируется к связке Купера под паховой связкой. Это приводит к натяжению тканей в области дна пахового канала. Для ослабления натяжения тканей дна пахового канала, являющегося результатом применения данного метода, часто делаются разрезы передней прямой мышцы живота.

Способ М.А. Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив четыре-пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.

Пластика по Shouldice является модификацией пластики по Bassini, подразумевает четырехслойное закрытие дна пахового канала. После диссекции косого грыжевого мешка (если он есть) дно пахового канала вскрывается от внутреннего пахового кольца до лобка. Затем дно пахового канала закрывается с использованием четырех слоев непрерывных швов, чтобы медиальный край дна пахового канала перекрывал его латеральный край. Два последующих слоя перекрывают два первых слоя, при этом край прямой мышцы живота подтягивается ближе к паховой связке. При использовании данной методики основное натяжение тканей происходит в области дна пахового канала.

Способ Бассини направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Заключается в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (Купера) от лонного бугорка до фасциальных футляров подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке [2; 4; 6].

I. Lichtenstein и соавт. в поисках путей уменьшения количества рецидивов (1987, 1991) создали концепцию безнатяжной методики. По мнению авторов, сшивание с натяжением разнородных тканей — это основная причина рецидивов грыж, так как не соответствует биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов привело к значительному уменьшению числа рецидивов. Результаты использования пластики по Лихтенштейну в неспециализированных хирургических центрах близки к результатам лечения в специализированных клиниках, что доказывает простоту, безопасность и эффективность методики. За последние десятилетия во всем мире пластика Лихтенштейна получила широкое распространение [4].

Для радикального лечения применяются только хирургические методы лечения, так как дефекты в брюшной стенке не способны к восстановлению и регенерации. Хирургические методы лечения многочисленны, а отдаленные результаты не всегда успешны, так как длительное время не уделялось должного внимания задней стенке пахового канала как основной опорной анатомической структуры [2; 3].

Современные герниологи L. Nyhus, R.E. Condon и др. утверждают, что любая паховая грыжа является следствием растяжения или возникновения дефекта поперечной фасции. По литературным данным, в России за 1 год выполняется более 200 000 герниопластик при паховых грыжах, из них более 70% традиционными способами. В США из 700 000 грыжесечений в 10-15% отмечается возникновение рецидивов, расходы на повторное лечение составляют более 28 млн долларов [4].

Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами была и остается актуальной, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста (3-7% мужского трудоспособного населения) [2].

К настоящему времени накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, описаны многочисленные способы оперативного лечения, а результаты полностью не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. Согласно литературным данным, рецидивы грыж возникают в 10% случаев при простых формах, и в 30% — при сложных (рецидивные, гигантские, ущемленные, скользящие). Рецидивы после традиционных способов герниопластики у 20%, а повторные — у 35-40% пациентов.

За последние 40 лет предложено около 50 новых способов грыжесечения, а общее число методов и модификаций устранения паховых грыж приблизилось к 300 [2]. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и лечения.

На сегодняшний день многообразие способов устранения паховых грыж можно сгруппировать в два принципиально различных метода: пластика местными тканями и «ненатяжная» с использованием сетчатых эндопротезов. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

На современном этапе происходит широкое внедрение в практику эндолапароскопической герниопластики. Недостатками этого метода являются сложность методики, дороговизна оборудования и расходных материалов, большое число противопоказаний, возможность возникновения редких, но весьма опасных осложнений [2]. Количество рецидивов после эндоскопии достигает 15-20%. Несмотря на увлеченность эндовидеохирургией, основная часть вмешательств еще долгое время будет выполняться внебрюшинно, соответственно вопрос о широком использовании лапароскопической герниопластики при паховых грыжах требует дальнейшего анализа эффективности и жизнеспособности данной методики.

Christian Helblinq в 2003 году написал, что пластика по Лихтенштейну является популярной ввиду ее минимальной инвазивности, легкой и удобной техники исполнения, низкого количества рецидива. Однако отмечают повышенное количество хронических болей в паху, возникающих, вероятно, из-за натяжения или ущемления пахового нерва швами при герниопластике по Лихтенштейну [5].

Возросшие претензии к оценке послеоперационной реабилитации пациентов с позиции качества жизни вынуждают пересмотреть требования к предлагаемым способам. Успех хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами, особенно при рецидивных и сложных формах с измененными соотношениями слоев брюшной стенки и пахового канала, может быть обеспечен надежным укреплением задней стенки. Разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и предупреждения развития рецидивных форм паховых грыж определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения паховых грыж за счет усовершенствования технологии укрепления задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

  1. Разработать патогенетически обоснованную методику пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота; и комбинированным способом — в сочетании с эндопротезированием — при сложных и рецидивных грыжах.
  2. Изучить ближайшие результаты предлагаемого метода герниопластики.

Материалы и методы

Работа выполнена на клинических базах кафедры общей хирургии – в I и II хирургических отделениях МБУЗ «ГКБ № 7», с 2003 по 2007 г. Всего прооперировано 73 больных.

Все больные поступали как в плановом, так и в экстренном порядке. Следует отметить, что преобладали пациенты, которым были выполнены плановые вмешательства — 65 человек (89%), у 8 человек (11%) операции были произведены по экстренным показаниям.

Средний возраст для мужчин составил 51±14,5 года, для женщин 50±12,2 года.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у женщин и мужчин, страдающих паховыми грыжами, средние возрастные параметры приблизительно равны.

С увеличением возраста выявляется тенденция к повышению числа больных паховыми грыжами — количество пациентов с грыжами среди пенсионного возраста было равно 32,2%.

Прямые паховые грыжи были выявлены у 21 человека (29%): из них левосторонних – 4 (6%), правосторонних — 17 (23%).

Косые паховые грыжи с выпрямленным каналом имели место у 52 больных (71%): из них левосторонних – у 12 (15%), правосторонних – у 39 (52%); двухсторонние паховые грыжи наблюдались у 3 (4%).

Нами разработан принцип выбора пластики пахового канала в зависимости от анатомо-топографических характеристик пахового канала (высота пахового промежутка, степень разрушения поперечной фасции, выраженность объединенного сухожилия) (табл. 1)

Выбор вида герниопластики в зависимости от анатомических особенностей пахового канала

Степень разрушения поперечной фасции

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Новые подходы к хирургическому лечению паховых грыж

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ (обзор литературы).

1.1. История вопросов хирургического лечения паховых грыж.

1.2. Методы и способы хирургического лечения паховых грыж.

1.3. Клинико-топографические варианты расположения грыжевых мешков.

1.4. Предбрюшинные липомы пахового канала.

1.5. Обезболивание во время операций по поводу паховых грыж в амбулаторных условиях и в послеоперационном периоде.

1.6. Сложности в изучении отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж

1.7. Лечение паховых грыж в амбулаторных условиях. Возникновение и развитие амбулаторной герниологии.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

2.1. Общая характеристика больных и видов паховых грыж.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.3. Разработанные в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии методики проведения этапов паховой герниопластики.

Глава 3. ИЗМЕНЕНИЯ БРЮШИННОГО ЛИСТКА, ПОМЕЩЕННОГО МЕЖДУ АПОНЕВРОТИЧЕСКИМИ СЛОЯМИ В ЭКСПЕРИМЕН

ТЕ (Экспериментальное исследование).

Глава 4. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ В КЛИНИКЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ И ЦЕНТРЕ АМБУЛАТОРНОЙ ГЕРНИОЛОГИИ.

4.1. Методология хирургического лечения паховых грыж.

4.2. Анатомические формы грыжевых мешков и возможные варианты их использования при паховой герниопластике.

4.2.1. Клинико-топографические варианты расположения грыжевых мешков при косых паховых грыжах и их влияние на выбор способа герниопластики.

4.2.2. Топография и варианты форм грыжевых мешков при прямых паховых грыжах и их влияние на выбор способа герниопластики.

4.3. Предбрюшинная липома пахового канала как фактор, способствующий развитию паховых грыж. Формы и влияние таких липом на технику и выбор способа герниопластики.

4.4. Синдром широкой и глубокой паховой ямки.

4.5. Кремастерная миопластика как один из приемов, способствующих укреплению задней стенки пахового канала.

4.6. Принципы обезболивания и снижение болевого синдрома после операций по поводу паховых грыж в условиях дневного хирургического стационара.

Глава 5. СОЗДАНИЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК

РАБОТЫ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ГЕРНИОЛОГИИ.

5.1. Создание Центра амбулаторной герниологии.

5.2. Размещение и оснащение Центра амбулаторной герниологии.

5.3. Штатное расписание Центра амбулаторной герниологии.

5.4. Задачи Центра амбулаторной герниологии.

5.5. Режим работы и отбор больных для лечения в Центре амбулаторной герниологии.

5.6. Подготовка больных к операциям в Центре амбулаторной герниологии.

5.7. Послеоперационное ведение больных в Центре амбулаторной герниологии и в «стационаре на дому».

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

6.1. Методологические принципы лечения паховых грыж в амбулаторных условиях.

6.2. Анализ хирургического лечения паховых грыж в Санкт-Петербурге.

6.3. Способы пластики пахового канала с сохранением грыжевых мешков при косых паховых грыжах.

6.4. Способы пластики пахового канала с сохранением грыжевых мешков при прямых паховых грыжах.

6.5. Синдром широкой и глубокой паховой ямки.

6.6. Особенности герниопластики при рецидивных паховых грыжах в условиях дневного хирургического стационара.

6.7. Предбрюшинные липомы пахового канала.

6.8. Пластика поперечной фасции.

6.9. Кремастерная миопластика.

6.10. Роль анестезиологического пособия при проведении герниопластики в условиях дневного хирургического стационара и снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.

6.11. Проблемные вопросы в изучении отдаленных результатов герниопластики.

6.12. Нерешенные вопросы деятельности Центра амбулаторной герниологии.

Лечение наружных грыж живота, несмотря на более чем вековую историю, остается актуальной проблемой современной хирургии. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью патологии. Во всем мире ежегодно выполняется более 2 миллионов операций по поводу грыж различных локализаций. Около 90 процентов из них — в связи с паховой грыжей. В одних только США каждый год оперируется около 600 ООО больных с паховыми грыжами (Pollak R. et Nyhus L.M., 1983; Millikan К., Deziel D., 1996; van-den-Ocver R. et al, 1996; и др.). Во Франции по числу операций эти вмешательства занимают второе место после аппендэктомий, а ежегодные трудопотери составляют до 500 000 стационарных и 3 500 000 амбулаторных дней освобождения (Millat В., 1997). В Швеции ежегодно выполняется около 20 000 операций по поводу паховых грыж (Nilsson Е. et al, 1997), в Великобритании — около 150 000, в ФРГ — до 90 000 (Rowe M.J., Clatworthy H.W., 1971).

В России всеохватывающей статистики по паховой герниопластике нет. Отдельные публикации на этот счет не отражают полноты сведений. М.И.Кузин в 1990 году сообщил, что в СССР ежегодно осуществляется до 600 000 грыжесечений. В перестроечной России некоторые исследователи называют число 180 000 в год (Мамалыгина Л.А. с соавт., 1997; и др.). В Санкт-Петербурге ежегодно выполняется до 15 000 операций по поводу грыж (Отчет о деятельности стационаров Санкт-Петербурга за 1993-1997 гг.) Структура этих заболеваний и диапазон применяемых методов пластики, за исключением отобранного опыта отдельных клиник, в печати не публикуется.

С самого начала развития хирургии грыж, особенно — паховых, до настоящего времени перед хирургами широкой практики неизменно ставился вопрос либо о выборе наилучшего способа пластики для каждого больного (Лебедев Ю.Г.,1986; Гринев М.В. с соавт., 1986; Нестеренко Ю.А.,1991; Рудин Э.П. с соавт., 2002; Салихов И.А. с соавт., 1984; Седов В.М., 1966;), либо о стандартизации операций в этой области ( Baita G. et al, 1996; Di Vita D. et al, 2000; el

Alaoui M. et al, 1996; Lichtenstein I.L. et al, 1993; Loke M. et al, 1997; Pare I., Po-card M., 1996; Grabenhorst R., 1993; Waninger J., 1997; Wantz G.E.,1997; и др.), либо о создании универсального способа для всех ситуаций (Дерюгина М.С.,1999; Арчвадзе В.Ш., 1999; Ороховский В.И.,2000; Северин В.И. с со-авт.,1997; Guamieri A. et al, 1992; Kultys J. et al, 1997; Rutledge R.H., 1993; Oh-sawa J. et al,1991, 1998; Friis Т., 2000; Benfatto G. et al, 2000; Shulman A.G. et al, 1994, 1995; Simons M.P. et al, 1996; Welsh D.R., Alezander M.A., 1993; и др.). В литературе часто встречаются сведения о приоритетном применении в каком-то регионе или даже в стране одного способа, хотя и в различных модификациях (Shouldice Е., 1953; Nyhus L., 1960; Lichtenstein I.L, 1991; Kron С., Kron В., 1995; Bauer K.H. et al, 1998; Hair A. et al, 2000; Schoots I.G. et al, 2001; и др.).

Немаловажным для определения исходов лечения на протяжении всего времени являлся вопрос о рецидивах заболевания после перенесенных вмешательств. Ответом на этот вопрос было утверждение о применении неадекватного вмешательства, хотя хирурги, выполнявшие первичную операцию, по всей видимости, были твердо убеждены в выборе наилучшего способа герниопластики (Усов В.Д. с соавт., 1984; Спасюк М.И. с соавт., 1974; Стойко Ю.М. с со-авт.,1989; Шаров Н.А. с соавт., 1992; Gutny Е. et al, 1983; Mansberger J.A. et al, 1992; Guamieri A. et al, 1992; Kux M. et al,1998; Caravello A. et al, 2000; и др.)

За всю историю существования паховой герниопластики некоторые авторы фиксировали до 300 методов и способов этих операций (Барышнков А.И., 1966; Нестеренко Ю.А.,1991; Черенько М.П., 1995; Мариев А.И. и Ушаков Д.И., 1998; и др.). При этом в литературных источниках можно встретить значительные расхождения в трактовке понятий «метод», «способ», «методика», «модификация» и т.д.

Большое число литературных источников, в которых публикуется опыт определенных коллективов, занимающихся такими операциями, содержит утверждения о необходимости использовать некоторый, довольно ограниченный, набор способов, из которых можно выбирать нужный при выявлении определенного спектра изменений тканей пахового канала (Гринев М.В. с соавт., 1986; Janu P.G. et al, 1998; Rulli F. et al, 1998; и др.). Между тем, число повторных герниологических операций, выполняющихся в крупных хирургических учреждениях, неизменно на протяжении многих лет остается стабильно высоким и достигает 10-20 и более процентов от общего числа операций (Гринев М.В. с соавт., 1986, 1988; Тарбаев С.Д., 1999; Усов Д. В. С соавт., 1985; Thieme Е.Т., 1971; Witte Н., 1983; Bauer К.Н. et al, 1998; Champault G. et al, 1998; Kald A., Nilsson E., 1991; Кунат У., 1994; Nilsson E. et al, 1997; Schnorrer N.I. et al, 1998; Schoots I.G. et al, 2001 и др.). Очевидно, что истинная частота развития рецидивов паховых грыж не попадает в информационный круг первых операторов. Причины этого факта, сами по себе, представляют объект для серьезных исследований, в том числе и методологического характера. Ряд авторов отмечает значительный процент невыявляемых рецидивов из-за отсутствия надежных следящих систем, являющихся наилучшей формой физической экспертизы (Beets G.L. et al, 1997; Cheek C.M. et al, 1998; Nilsson E. et al, 1997; Simons M.P. et al, 1996; Vos P.M. et al, 1998; и др.). Решать эти проблемы, очевидно, можно только в крупном, хорошо оснащенном, специализированном лечебном учреждении с современной компьютеризированной системой динамического учета, поиска и анализа архивных материалов, долго и тщательно (Wente M.N. et al, 2000; и др.).

Ежегодно во всем мире в хирургическую практику внедряются все новые и новые методы, способы, методики и модификации паховой герниопластики. Такая необходимая информационная и аналитическая работа, с одной стороны, требует специального и постоянного изучения их, которое неизбежно повлечет за собой огромные потери времени практических хирургов, но не решит многих вопросов методики, выбора материалов и тактики (Fleming W.R. et al, 2001; и др.). С другой стороны, неизбежно возникает потребность в концентрации всех накопленных знаний, апробирования или тщательного изучения предлагаемых способов, анализа опыта практических хирургов в системе здравоохранения страны (Paul A. et al, 1994; и др.). Следовательно, герниология ( и как часть ее -паховая герниология) должна стать большим разделом науки с определенной самостоятельностью, централизацией специалистов, хорошо владеющих методологическими принципами научного анализа, поиска достоверной литературной информации и имеющих большие собственные материалы. Лучшие возможности проведения такой работы возможны в специализированных Центрах (Bondet М. et al, 1994; и др.).

На протяжении последних 40 лет как за рубежом, так и в нашей стране (в последние 15 лет — в России, особенно — в Санкт-Петербурге) активно развиваются стационарозамещающие технологии в хирургии догоспитального звена, вбирающие в себя ряд нозологических форм заболеваний, которые по обычным меркам лечебной практики раньше были уделом больничных (госпитальных) стационаров. Внимание к этому разделу хирургии было обусловлено значительным уменьшением экономических затрат на пребывание больного на госпитальной койке, уменьшением числа послеоперационных осложнений, более быстрой реабилитацией пациентов, психологическим комфортом в послеоперационном периоде в домашних условиях, уменьшением нагрузки на госпитальную койку с расширением возможностей лечения более тяжелых контингентов больных на высвобождающихся стационарных площадях (Лисицын А.С. с со-авт., 1999, 2000; Назаренко Г.И. с соавт., 2000; Durant G.D., 1989; Paron L. et al, 2000; и др.). Однако внедрение стационарозамещающих технологий в хирургическую практику здравоохранения в Российских условиях требовало несколько иного, чем за рубежом, подхода к ним с разработкой целого ряда принципов и критериев (Брюсов П.Г. с соавт., 1997; Кутин А.А. с соавт., 1995; Лисицын А.С. с соавт.,1993, 1997, 1999; и др.). Одним из наиболее сложных вопросов перенесения центра тяжести лечения больных в амбулаторные условия в 90-х годах XX века явился вопрос хирургического лечения больных с паховыми грыжами (Апанасенко Б.Г., 1989; Горбашко А.И. с соавт., 1994; Новиков К.В., 2000; Doran F.S. et al, 1972; Morgan M. et al, 1992; и др.). Потребовалось еще значительное время на широкие дискуссии в литературе и на представительных конференциях между сторонниками и противниками осуществления специфических и сложных реконструктивных операций, каковыми являются герниопластики.

Вопросы хирургического лечения паховых грыж в виде выбора методов и способов пластики пахового канала (в том числе — в амбулаторных условиях), стандартизации или индивидуализации герниопластики, принципов отбора больных, правил проведения вмешательств, обезболивания и ведения послеоперационного периода, возможностей централизации информационного поля деятельности хирургов, занимающихся герниологией, и идеологии герниопластики в современных условиях, а также сложностей изучения отдаленных результатов операции побудили нас специально их изучить и определить пути совершенствования научно-практической деятельности в этом разделе хирургии.

Цель исследования Оценить практику современных подходов к хирургическому лечению паховых грыж, определить наиболее целесообразную тактику при выборе методов и способов герниопластики с учетом возможностей ее выполнения в амбулаторных условиях.

1. Изучить предложенные в литературе методы и способы хирургического лечения паховых грыж и определить критерии индивидуального выбора способа герниопластики.

2. Оценить современное состояние хирургического лечения паховых грыж в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и наметить пути совершенствования организации системы герниологической помощи в условиях городского (регионального)здравоохранения.

3. Изучить морфологическое состояние анатомических слоев паховой области (поперечной фасции, кремастерной мышцы, грыжевого мешка, роль предбрюшинных липом) у больных с паховыми грыжами, определить их влияние на выбор способов герниопластики, а также возможности использования для укрепления задней стенки пахового канала.

4. Изучить современное состояние хирургического лечения так называемых «сложных форм» паховых грыж. Разработать методологические подходы к определению и лечению «синдрома широкой и глубокой паховой ямки».

5. Разработать наиболее целесообразную методику оперативного лечения паховых грыж в дневном хирургическом стационаре с учетом литературных данных и собственных экспериментальных и клинических исследований.

6. Определить условия расширения амбулаторной герниологии в практику здравоохранения. Установить принципы отбора и хирургических вмешательств в амбулаторных условиях у больных с паховыми грыжами.

7. Изучить возможности современных методов обезболивания при хирургическом лечении паховых грыж в амбулаторных условиях. >

8. Установить пути улучшения сбора и анализа результатов хирургического лечения паховых грыж.

9. Разработать организационные основы создания в Санкт-Петербурге амбулаторного герниологического Центра.

Научная новизна исследования Впервые наиболее полно изучены предложенные и опубликованные в литературе более чем за 100 лет герниологической практики методы и способы хирургического лечения паховых грыж (более 720 способов). Определены положительные и отрицательные стороны некоторых критериев выбора способов и методик герниопластики. Высказаны предложения по унификации терминологических понятий: «метод», «способ», «методика», «модификация» герниопластики.

Проведен анализ хирургического лечения паховых грыж в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга. Предложены пути централизации научно-практической работы герниологического направления в системе здравоохранения города. Разработаны некоторые аспекты методологии этого раздела хирургии.

Изучено морфологическое и топографо-анатомическое состояние слоев паховой области у 238 больных с паховыми грыжами, оперированных в условиях дневного стационара клиники амбулаторной хирургии и амбулаторного герниологического Центра в Санкт-Петербурге. Определены условия и возможности использования собственных тканей больного для укрепления задней стенки пахового канала. Выполнено экспериментальное исследование изменений брюшинного листка, помещенного между апоневротическими слоями. Показана возможность отказа от обязательного иссечения грыжевого мешка при герниопластике и использования его в качестве дополнительного слоя, укрепляющего заднюю стенку стенку пахового канала.

Определены новые подходы к паховой герниопластике с учетом клинических и экспериментальных исследований и разработана наиболее целесообразная методика ее выполнения.

Разработаны методологические подходы к оценке комплекса патологических изменений тканей пахового промежутка, названного «синдромом широкой и глубокой паховой ямки», дано наиболее полное его описание. Предложены способы реконструкции ослабленных канала при этом синдроме.

Определены условия внедрения в практику хирургической службы самостоятельного раздела общей хирургии в виде амбулаторной герниологии. Разработаны и внедрены в повседневную работу клиники амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии и Центра амбулаторной герниологии принципы отбора больных, выбора метода и способа хирургических вмешательств и обезболивания в амбулаторных условиях.

Разработаны организационные основы герниологического направления в системе хирургической службы Санкт-Петербурга. Впервые в России создан и начал работу Центр амбулаторной герниологии с научно-методическим обоснованием этого раздела хирургии, принципами отбора больных, хирургических вмешательств, обезболивания и послеоперационного ведения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методы и способы хирургического лечения паховых грыж представляют различные методологические понятия. Способы, методики и приемы паховой герниопластики, применяемой в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии, имеют ряд принципиальных особенностей.

2. Индивидуальность морфологии слоев пахового канала имеет преимущественное влияние на выбор способа герниопластики. Во время операций по поводу паховых грыж в целом ряде случаев возможно использование способов и технических приемов, предложенных и применяемых нами в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии.

3. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж, применяющегося в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии, и существующих в широкой хирургической практике методик выявило ряд проблемных вопросов. Наиболее полное решение их возможно при централизации сбора и анализа информации в крупных герниологических Центрах.

4. Большую часть больных с паховыми грыжами предпочтительно лечить в амбулаторных условиях. Создание Центра амбулаторной герниологии в Санкт-Петербурге является в настоящее время лучшим решением многих вопросов практики хирургического лечения грыж живота.

Практическая значимость работы

Доказано, что максимальная индивидуализация в выборе метода и способа хирургического лечения паховых грыж в большей части обеспечивает хорошие результаты лечения. Предпочтение следует отдавать тем способам и методикам, при которых соблюдаются принципы пластической хирургии и, прежде всего, отказ от механического натяжения тканей стягивающими швами. Предлагаемые технические приемы герниопластики малотравматичны, высокоэффективны и физиологически оптимальны. При их использовании у больных появляется возможность максимально быстрой физической активизации и медицинской реабилитации, что ведет к значительному снижению опасностей хирургического вмешательства и вероятности возникновения послеоперационных осложнений.

Проведен анализ состояния современной паховой герниохирургии по мировым публикациям и хирургической практики в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга (городе с большим опытом лечения грыж передней брюшной стенки). Намечены пути совершенствования герниологической помощи в системе городского и регионального здравоохранения.

Использование всех слоев паховой области в зависимости от их анатомического состояния, без удаления даже резко измененных тканей уменьшает ин-траоперационную травму, резко снижает болевой синдром во время операции и в послеоперационном периоде. Сделаны предложения по использованию индивидуальных свойств каждой анатомической структуры пахового канала.

Изучены случаи паховых грыж с анатомическими изменениями зоны пахового канала, которые по принятым в литературе критериям расцениваются как «сложные формы паховых грыж». Установлено, что сложности и опасности для выполнения пластических операций представляет большая часть из всех форм паховых грыж. Паховую герниопластику следует считать сложным ре-конструктивно-пластическим вмешательством. Осуществлять такие операции необходимо в специализированном хирургическом учреждении. Недооценка множества интраоперационных факторов и обстоятельств может послужить причиной тактических и технических ошибок.

Отработаны принципы отбора больных, показания и противопоказания для выполнения хирургических вмешательств по поводу паховых грыж в амбулаторных условиях. Разработаны оптимальное штатное расписание, режим и порядок деятельности, оснащение и возможные практические мощности Центра амбулаторной герниологии, которые можно брать за основу при формировании аналогичных лечебных структур. Определены условия для внедрения амбулаторной герниологии в практику здравоохранения больших городов и регионов.

Реализация работы Результаты исследования нашли применение в клинике амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии, центрах амбулаторной хирургии Санкт-Петербурга и в больницах Ленинградской области.

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в педагогической практике кафедры амбулаторной хирургии и при проведении практических занятий на факультетах подготовки врачей и факультете послевузовского и дополнительного образования по кафедре амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии.

Апробация работы Основные материалы доложены на Первом Конгрессе хирургов имени Н.И.Пирогова (Ташкент, 1996), Всеармейской научно-практической конференции «Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных Силах РФ» (Санкт-Петербург, 1997), научно-практической конференции ассоциации хирургов Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи» (Санкт-Петербург, 1999), совместной II республиканской и всеармейской конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга «Стандарты оказания хирургической помощи населению в стационарах Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции «Совершенствование организационно-методической работы в учреждениях Северо-западного региона России» (Санкт-Петербург, 2000), Всеармейской и региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургической инфекции в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2002).

По теме диссертации опубликовано 46 работ, представлено 2 заявки на изобретение в Федеральный Институт промышленной собственности. Получены приоритетные справки. Внедрено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 294 страницах, содержит 25 рисунков, 10 таблиц и 10 приложений. Библиографический указатель включает в себя 656 источников, из которых 261 -отечественных и 395 иностранных.

источник