Паховая грыжа у детей по дюамелю

Паховые грыжи у детей раннего возраста обычно являются врожденными. Приобретенные грыжи встречаются редко, главным образом у мальчиков старше 10 лет. Оптимальным сроком оперативного лечения является возраст ребенка 6—8 мес [Баиров Г. А., 1965; Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я., 1978]. Операция в более ранние сроки технически трудна, требует большого опыта хирурга и специальных условий для выхаживания ребенка. Ткани у детей, особенно младшего возраста, нежные и тонкие, склонные к отеку, разрывам и образованию гематом. В связи с этим необходимым условием является стремление к минимальной травматизации их во время операции, что достигается применением специальных инструментов и бережным отношением.

Относительными противопоказаниями к плановому грыжесечению у детей являются экссудативный диатез, несоответствие массы и возраста ребенка, недавно перенесенные инфекционные заболевания или подозрение на инкубационный период. Недоучет этих состояний может привести к возникновению тыжелых осложнений в послеоперационном периоде.

В большинстве случаев при операциях по поводу паховых грыж у детей применяют общее обезболивание. Лишь у детей старшего возраста может быть применено местное обезболивание.

Детей младшего возраста, особенно до года, в операционной необходимо предохранять от охлаждения. Для этого применяют столы со специальным электрическим подогревом, грелки, обертывание ребенка тонким слоем ваты.

У детей применяют различные способы операций: от простой ампутации грыжевого мешка до сложных реконструктивных операций, предусматривающих укрепление задней стенки пахового канала. Однако, учитывая анатомо-физиологические особенности пахового канала ребенка, а также его дальнейший рост и развитие, предпочтение следует отдавать наименее травматичным методикам, вызывающим минимальную дезорганизацию структурных элементов в зоне операции.

У детей от 0 до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между необлитерированным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью. Рассечения и пластики передней стенки пахового канала при этом не производят, так как причиной возникновения грыжи является наличие врожденного грыжевого мешка, а не слабость апоневроза наружной косой мышцы живота.

Техника операции. Производят разрез кожи длиной 2—3 см параллельно паховой связке. Обнажают переднюю стенку пахового канала. Затем тупым путем с помощью анатомических пинцетов расслаивают в продольном направлении покрывающую элементы семенного канатика фасцию и выделяют грыжевой мешок в непосредственной близости к наружному отверстию пахового канала. Осторожно, с помощью гидравлической препаровки, шейку грыжевого мешка отделяют от элементов семенного канатика, максимально подтягивают, перевязывают и пересекают (рис. 31). На этом грыжесечение заканчивается, так как выделение дистального отдела грыжевого мешка сопряжено с опасностью повреждения элементов семенного канатика, лимфатических путей, образования макро- и микрогематом и нарушения трофики яичка. С. Я. Долецкий и А. Б. Окулов (1978), применив такой способ операции у 605 детей в возрасте до 5 лет, при наблюдении за ними до 10-летнего возраста осложнений, связанных с операцией, и рецидивов грыжи не отметили. Подобная операция может быть применена и у детей более старшего возраста (от 5 до 10 лет), однако с целью устранения «воронки» грыжевого мешка со стороны брюшной полости необходимо рассечь переднюю стенку пахового канала на всем ее протяжении или путем создания «окна» в апоневрозе наружной косой мышцы живота (рис. 32). При больших паховых грыжах размером 6 х 8 см и более, а также при операциях по поводу рецидивов и у детей старшего возраста применяют более радикальные способы Мартынова или Ру — Краснобаева.

Рис. 31. Способ грыжесечения у детей до 5 лет без рассечения передней стенки пахового канала. Грыжевой мешок отделен от элементов семенного канатика и пересечен у шейки.

Рис. 32. Способ грыжесечения у детей от 5 до 10 лет. Обработка грыжевого мешка производится через окно в передней стенке апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Мартынова. Производят разрез длиной 6—7 см параллельно пупартовой связке. По желобоватому зонду, введенному в паховый канал через наружное его отверстие, рассекают переднюю стенку. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Его фаециальный футляр вместе с волокнами m. cremaster рассекают в продольном направления на небольшом протяжении. Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка у щейки и рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, после чего с помощью гидравлической препаровки отделяют заднюю стенку мешка от элементов семенного канатика. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении и тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика. Шейку грыжевого мешка прошивают под контролем зрения как можно проксимальнее, перевязывают и отсекают.

В рану выводят яичко и дистальный отдел грыжевого мешка, излишки которого удаляют. При значительном рубцовом процессе, развивающемся после многократных ущемлений, дистальная часть грыжевого мешка может быть оставлена. Пластику передней стенки пахового канала производят путем пришивания внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке с последующим подшиванием наружного листка апоневроза к внутреннему по типу дубликатуры (рис. 33).

Рис. 33. Способ Мартынова.

Способ Ру — Краснобаев а. После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала без рассечения передней его стенки. Первый шов на апоневроз накладывают на ножки наружного пахового отверстия и внутренний угол пупартовой связки. При этом следует избегать глубокого вкола иглы во избежание повреждения крупных кровеносных сосудов. Затем на образовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые швы, заканчивая создание дубликатуры (рис. 34). Применение сложных пластических операций у детей нефизиологично. Эти способы слишком травматичны: нарушаются топографоанатоми-ческие взаимоотношения тканей и функция пахового канала, происходит девиация семенного канатика и атрофия яичка у 4—9% оперированных детей [Бакшеев Ю. А., 1967].

Рис. 34. Способ Ру — Краснобаева.

При ущемленных паховых грыжах у детей раннего возраста, в отличие от взрослых, считается допустимым [Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я., 1978] в первые 12 ч от момента ущемления проводить консервативное лечение, рассчитанное на самовправление грыжи. Это связано с тем, что ущемление зачастую возникает у детей, у которых имеются сопутствующие заболевания, такие, как ОРЗ, кишечная инфекция, диатез и т. д., требующие предварительной подготовки и обследования. Кроме того, в отличие от взрослых ущемление паховой грыжи у детей характеризуется гораздо меньшими изменениями в ущемленных отделах кишечника и отличается сравнительной легкостью течения. Ткани ребенка более мягкие и податливые, паховый канал имеет прямое направление, и ущемление происходит в наружном отверстии пахового канала за счет спазма его эластических стенок, поэтому вначале ребенку вводят спазмолитические и обезболивающие средства, назначают теплую ванну (37 °Q на 10—15 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазовым концом. Под воздействием данного терапевтического комплекса он успокаивается, наступает расслабление мышц, окружающих паховый канал, и нередко происходит самовправление грыжи. Так, по данным С. Я. Долецкого (1978), при использовании консервативного лечения у 267 из 479 детей (56%) удалось добиться самостоятельного вправления грыжи. Все эти дети были прооперированы в плановом порядке. Однако нельзя проводить консервативное лечение более одного часа. Если к этому времени грыжа не вправится, то ребенку показана экстренная операция.

Противопоказаниями к консервативному лечению детей с ущемленной грыжей являются

1) длительность ущемления более 12 ч или те случаи, когда анамнез неизвестен;
2) воспалительные изменения кожных покровов в области грыжевого выпячивания;
3) ущемленные грыжи у девочек, когда содержимым грыжи могут быть ротированные придатки матки, склонные к быстрому омертвению.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник

Врожденная прямая паховая грыжа у ребенка Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Лапшин В.И., Разин Максим Петрович, Смирнов А.В., Батуров М.А.

Паховая грыжа является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний у детей , но прямые паховые грыжи встречаются в детской практике крайне редко, поэтому чаще выявляются при эндоскопической оперативной коррекции рецидивов паховых грыж , оперированных ранее открытым способом. Авторами представлено описание клинического случая прямой паховой грыжи , которая носила врожденный характер и являлась двусторонней. Ранее ребенок был без результа оперирован с обеих сторон по Дюамелю. Установить правильный диагноз удалось во время лапароскопического оперативного лечения . Герниопластика выполнена с помощью проленовой сетки. Авторы считают, что лапароскопическая герниопластика должна выполняться в обязательном порядке всем детям с рецидивами паховых грыж после их открытого оперативного лечения .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Лапшин В.И., Разин Максим Петрович, Смирнов А.В., Батуров М.А.,

Inguinal hernia is a commonest surgical pathology in children although direct inguinal hernias occur very seldom. They are usually detected during endoscopic surgical correction of relapses of inguinal hernias previously operated by the open method. The authors describe a clinical case of inborn bilateral direct inguinal hernia. The child was previously operated by the Duhamel method. The correct diagnosis was established during laparoscopic surgical treatment . Hernioplastic treatment was performed with the use of a prolene mesh. It is concluded that laparoscopic hernioplastic treatment must be obligatory given to all children with recurrent inguinal hernias after their open surgery.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(1)

ВРОЖДЕННАЯ ПРЯМАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА У РЕБЕНКА

1КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница», 610050, г. Киров; 2Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздрава России, 610998, г. Киров

Паховая грыжа является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний у детей, но прямые паховые грыжи встречаются в детской практике крайне редко, поэтому чаще выявляются при эндоскопической оперативной коррекции рецидивов паховых грыж, оперированных ранее открытым способом. Авторами представлено описание клинического случая прямой паховой грыжи, которая носила врожденный характер и являлась двусторонней. Ранее ребенок был без результа оперирован с обеих сторон по Дюамелю. Установить правильный диагноз удалось во время лапароскопического оперативного лечения. Герниопластика выполнена с помощью проленовой сетки. Авторы считают, что лапароскопическая герниопластика должна выполняться в обязательном порядке всем детям с рецидивами паховых грыж после их открытого оперативного лечения.

Ключевые слова: паховая грыжа; прямая паховая грыжа; врожденная паховая грыжа; оперативное лечение; дети.

Для цитирования: Лапшин В.И., Разин М.П., Смирнов А.В., Батуров М.А. Врожденная прямая паховая грыжа у ребенка. Детская хирургия. 2017; 21(1): 52-53. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-52-53

Для корреспонденции: Разин Максим Петрович, зав. каф. детской хирургии Кировской государственной медицинской академии, 610998, г. Киров. E-mail: mprazin@yandex.ru

Lapshin V.I., RazinM.P., SmirnovA.V., BaturovM.A.

CONGENITAL DIRECT INGUINAL HERNIA IN A CHILD

‘Kirov Regional Children’s Hospital, 610050, Kirov, Russian Federation;

2Department of Pediatric Surgery, Kirov State Medical Academy, 610000, Kirov, Russian Federation

Inguinal hernia is a commonest surgical pathology in children although direct inguinal hernias occur very seldom. They are usually detected during endoscopic surgical correction of relapses of inguinal hernias previously operated by the open method. The authors describe a clinical case of inborn bilateral direct inguinal hernia. The child was previously operated by the Duhamel method. The correct diagnosis was established during laparoscopic surgical treatment. Hernioplastic treatment was performed with the use of a prolene mesh. It is concluded that laparoscopic hernioplastic treatment must be obligatory given to all children with recurrent inguinal hernias after their open surgery.

Keywords: inguinal hernias; direct inguinal hernias; inborn inguinal hernias; surgical treatment; children.

For citation: Lapshin V.I., Razin M.P., Smirnov A.V., Baturov M.A. Congenital direct inguinal hernia in a child. Detskaya khirurgiya

(Russian Journal ofPediatric Surgery) 2017; 21(1): 52-53. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-52-53

For correspondence: Razin Maksim Petrovich, head, Dpt. of Pediatric Surgery, Kirov State Medical Academy, 610000, Kirov,

Russian Federation. E-mail: mprazin@yandex.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 02 June 2016 Acceptid 26 September 2016

Паховая грыжа остается одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний у детей. Литературные описания паховых грыж охватывают более 20 веков, но с новыми технологиями появляются и новые идеи устранения порока. В детской хирургии общепринятой является максима, согласно которой паховая грыжа у детей (как правило) -не результат облитерации влагалищного отростка брюшины, а это значит, что, во-первых, паховые грыжи у детей в подавляющем большинстве случаев — врожденные пороки развития, во-вторых, в подавляющем большинстве случаев паховые грыжи у детей косые [1, 2].

Великому Галену (176 г н. э.) принадлежит первое описание патогенеза косой паховой грыжи, он описывал открытый влагалищный отросток как «воздуховод, который спускается к яичку и является небольшим ответвлением великого перитонеального мешка в нижней части живота» [3]. Идеи Camper, Cooper, Hesselbach и Scarpa помогли Bassini и Halsted предложить основные векторы оперативной коррекции патологии 6. Ferguson впервые назвал основные этапы оперативного лечения: выделение, рассечение, высокую перевязку и удаление грыжевого мешка 10. Однако, если у взрослых на сегодняшний день основной принцип лечения

заключается в реконструкции ослабленных мышц и апоневроза, для педиатрической практики стало достаточным рассечение и высокая перевязка влагалищного отростка у внутреннего пахового кольца. Принцип Ferguson без иссечения грыжевого мешка, отточенный и модифицированный Дюа-мелем, до сих пор является основой оперативного лечения всех паховых грыж у детей [1].

Крайне редко в детской практике встречаются врожденные прямые паховые грыжи. Описывающие их авторы, изучив обширный материал, свидетельствуют о распространенности этой патологии — 0,8-0,9% от всех паховых грыж у детей 14. F. Schier также обращает внимание на тот факт, что вследствие редкости этих грыж они часто бывают изначально не диагностированы и чаще выявляются при оперативном лечении рецидивных паховых грыж 16. Классическое расположение дефекта косой грыжи — латеральнее plica umbilicalis lateralis, дефекта прямой грыжи — медиальнее plica umbilicalis medialis и бедренной грыжи — медиальнее бедренных сосудов и ниже паховой связки [17]. Еще казуистичней представляется такая врожденная патология, при которой дефекты в области fossa inguinalis lateralis и fossa inguinalis medialis могут сосуществовать («грыжи-панталоны» [12, 15,

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(1)

17]). Только лапароскопия позволяет выявлять эти редчайшие грыжи, именно она показана в случае рецидивирования грыжи после предыдущей открытой операции [17].

Представляем вниманию собственное описание следующего клинического случая.

Больная П., 3 года, жительница одного из районов Кировской области, поступила для оперативного лечения двусторонней паховой грыжи. Из анамнеза известно, что девочка 2 года назад уже была прооперирована по поводу паховой грыжи справа (герниотомия по Дюамелю I), полгода назад -слева (герниотомия по Дюамелю-II).

Общий анализ крови от 07.04.2016: Hb 141 г/л, л. 8,1 • 109/л, эр. 5,0 Ч012/л, Ht 42,2%, тр. 330 • 109/л, э. 1%, п. 1%, с. 45%, лимф. 43%, мон. 10%, СОЭ 9 мм/ч. Общий анализ мочи от 07.04.2016 г.: желтая, прозрачная, pH 5,0, плотность 1,025, белка и глюкозы нет, л. до 5 в поле зрения, эпителий плоский единичный. Копрограмма от 07.04.2016 г.: без патологии. Маркеры гепатита B и C в крови не обнаружены, протромбиновое время 96,9%, МНО 1,01, время свертываемости крови 3 мин 44 с. Электролиты крови 07.04.2016 г.: Na+ 138 ммоль/л, Cl- 102 ммоль/л, K+ 4,8 ммоль/л, группа крови и резус-фактор: 0ав (I) Rh-(d+ c+). ЭКГ без патологии. Биохимический анализ крови от 13.04.2016 г. : АЛТ 16,6 ммоль/л, АСТ 42,2 ммоль/л, альбумин 46,4 г/л, креатинин 47 мкм/л, общий белок 74,1 г/л, мочевина 3,91 ммоль/л, билирубин общий 8 мкм/л.

Ребенок был прооперирован 14.04.2016 г в плановом порядке. Под интубационным наркозом севораном после ин-суффляции гелия в брюшную полость введены 3 троакара. Выявлены довольно обширные прямые врожденные паховые грыжи с двух сторон. Дефектов в области fossa inguinalis lateralis с обеих сторон не выявлено (через брюшину просвечивали нерассосавшиеся состоятельные лигатуры (см. рисунок на вклейке). Выполнена пластика грыжевых ворот проленовой сеткой с обеих сторон (подшита этибондом). Де-суфляция, послойное ушивание ран, йод, наложены асептические повязки. 18.04.2016 г девочка в удовлетворительном состоянии выписана домой, больше за помощью не обращалась.

Таким образом, в детской практике редко, но встречаются врожденные прямые паховые грыжи; не во всех клиниках на сегодняшний день лапароскопическое лечение паховых

грыж у детей является стандартом и выполняется всем без исключения, но лапароскопическая герниопластика должна быть в обязательном порядке показана всем детям с рецидивами патологии после ее открытого оперативного лечения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 3-17 см. в REFERENCES)

1. Бушмелев В.А. Детская герниология — грыжесечение или грыжепла-стика? Детская хирургия. 2009; (6): 50-3.

2. Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. Детская урология-андрология: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.

1. Bushmelev V.A. Pediatric herniology — herniotomy and hernioplasty? Detskaja khirurgija. 2009;( )6: 50-3. (in Russian)

2. Razin M.P., Galkin V.N., Suhih N.K.. Pediatric urology-andrology [Detskaja urologija-andrologija]. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (in Russian)

3. Singer C. Galen on Anatomical Procedures. London: Oxford University press; 1956.

4. Camper I.P. Icones herniarum. Frankfurt am Main: Varrentrapp & Wenner; 1801.

5. Cooper A,P. The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia. London: Longman & Co; 1804-7,

6. Hesselbach F.K. Neueste anatomisch-pathologische Untersuchungen uber den Ursprung and das Fortschreiten der Leisten- und Schenkelbruche. Wurzburg: Baumgartner; 1814.

7. Scarpa A. Sull’ernia del perineal. Pavia, 1821.

8. Bassini E. Nuovo metodo per la cura radical dellernia. Atti Congr. Ass. Med. Ital. (1887), Pavia, 1889; 2: 179.

9. Halsted W.S. The radical cure ofhernia. JohnsHopk. Hosp. Bull. 1889; 1: 12.

10. Ferguson A.H. Oblique inguinal hernia: A typical operation for its radical cure. J.A.M.A, 1899; 33: 6.

11. Potts W.J., Riker W.L., Lewis J.E. The treatment of inguinal hernia in infants and children. Ann. Surg. 1950; 132: 566.

12. Ein S.H., Njere I., Ein A. Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias: a 35-year review. J. Pediatr. Surg. 2006; 41(5): 980-6.

13. Fonkalsrud E.W., de Lorimier A.A., Clatworthy H.W. Femoral and direct hernias in infants and children. J.A.M.A, 1965; 192: 101-3.

14. Wright J.E. Direct inguinal hernia in infancy and childhood. Pediatr. Surg. Int. 1994; 9: 161-3.

15. Schier F. Direct inguinal hernias in children: laparoscopic aspects. Pediatr. Surg. Int. 2000; 16(8): 562-4.

16. Treef W., Schier F. Characteristics of laparoscopic inguinal hernia recurrences. Pediatr. Surg. Int. 2009; 25(2): 149-52.

17. Schier F., Klizaite J. Rare inguinal hernia forms in children. Pediatr. Surg. Int. 2004; 20: 748-52

Поступила 02 июня 2016 Принята в печать 26 сентября 2016

ПОЛНЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ЛЕВОГО КУПОЛА ДИАФРАГМЫ С ДИСЛОКАЦИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ОГБУЗ «Усольская детская городская больница», 665463, г. Усолье-Сибирское, Иркутская область

КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ: представленный алгоритм диагностики и лечения ТСТ не может быть рекомендован для специализированных травматологических стационаров, но является единственным правильным выбором для спасения пострадавшего в условиях неспециализированного стационара.

Представлено описание клинического случая тяжелой сочетанной автодорожной травмы у ребенка 12 лет с одномоментным повреждением органов брюшной и грудной полости, головного мозга, переломом костей таза с нарушением тазового кольца. Освещены сложности диагностики и результаты оперативного лечения. Ключевые слова: диафрагма; травматический разрыв.

источник

а) Показания для операции при паховой грыжи у детей:
— Плановые: при установлении диагноза; информации, предоставленной родителями или педиатром достаточно. Чем младше пациент, тем выше риск ущемления и тем быстрее нужна операция.
— Альтернативные операции: нет.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: физикального обследования достаточно; ультразвуковое исследование (редко).

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив (1% случаев)
— Повреждение семенного канатика/яичка (1% случаев)
— Расхождение раны (1% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, плоская подушка под ягодицами.

е) Доступ. Поперечный разрез в нижней складке живота.

ж) Этапы операции:
— Расположение пациента
— Доступ
— Обнаружение наружного пахового кольца
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
— Смещение мышцы и нерва
— Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко — Пережатие грыжевого мешка
— Вскрытие грыжевого мешка
— Проведение ножниц под грыжевым мешком
— Диссекция основания грыжевого мешка
— Иссечение грыжевого мешка
— Фиксация культи грыжевого мешка
— Восстановление мышцы, поднимающей яичко
— Фиксация внутренней косой мышцы

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Семенной канатик всегда находится дорзальнее грыжевого мешка.
— Грыжевой мешок часто очень тонкий, и поэтому может легко порваться.
— Всегда требуется ушивание брюшины.
— Предупреждение: избегайте передавливания или грубых манипуляций с семявыносящим протоком (приведет к окклюзии).

и) Меры при специфических осложнениях. Ущемленные грыжи: после наступления общего обезболивания не предпринимайте попыток вправления, а скорее обнаружьте грыжу, возможно путем расширения грыжевого дефекта в верхнебоковом направлении, и осмотрите ее содержимое после вскрытия мешка. В неясных ситуациях может потребоваться лапаротомия.

к) Послеоперационный уход после операции на паховой грыже у ребенка:
— Медицинский уход: обычно операция проводится в однодневном стационаре, если гарантируется адекватный педиатрический уход за выздоравливающим.
— Возобновление питания: спустя 4-6 часов после окончания обезболивания.

л) Этапы и техника операции при паховой грыже у детей:
1. Расположение пациента
2. Доступ
3. Обнаружение наружного пахового кольца
4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
5. Смещение мышцы и нерва
6. Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко
7. Пережатие грыжевого мешка
8. Вскрытие грыжевого мешка
9. Проведение ножниц под грыжевым мешком
10. Диссекция основания грыжевого мешка
11. Иссечение грыжевого мешка
12. Фиксация культи грыжевого мешка
13. Восстановление мышцы, поднимающей яичко
14. Фиксация внутренней косой мышцы

1. Расположение пациента. Положение ребенка лежа на спине с плоской подушкой под ягодицами, чтобы поднять таз.

2. Доступ. Доступ через разрез кожи 2-3 см длиной в нижней складке живота.

3. Обнаружение наружного пахового кольца. Тракция нижнего края раны в каудальном направлении позволяет обнаружить наружное паховое кольцо. Оно обычно оставляется интактным.

4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота выполняется над паховым каналом с сохранением целостности наружного пахового кольца.

5. Смещение мышцы и нерва. Для захвата краев апоневроза используются зажимы, вводятся крючки и тупо разводятся мышцы. Внутренняя косая мышца и идущий поверх нее подвздошно-паховый нерв отводятся в краниомедиальном направлении. Теперь может быть введен крючок или ранорасширитель с кремальерой.

6. Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко. Волокна мышцы, поднимающей яичко, лежащие ниже внутренней косой мышцы, продольно разделяются ножницами и разводятся. Ниже обнаруживается беловатый блестящий грыжевой мешок, лежащий почти всегда спереди и латеральнее семенного канатика.

7. Пережатие грыжевого мешка. Грыжевой мешок захватывается зажимом или пинцетом и тупо отделяется от мышцы, поднимающей яичко.

8. Вскрытие грыжевого мешка. Отделенный грыжевой мешок захватывается зажимами и вскрывается между ними. Необходимо убедиться в том, что семенной канатик находится на безопасном расстоянии.

9. Проведение ножниц под грыжевым мешком. После вскрытия грыжевого мешка и захвата его четырьмя зажимами, ниже мешка, как можно ближе к внутреннему паховому кольцу, проводятся ножницы Витгенштейна. Мешок отделяется от семенного канатика путем небольшого раскрытия концов ножниц, видимых через грыжевой мешок. После окончания туннелирования под грыжевым мешком, он с осторожностью пересекается, чтобы не повредить сосуды и проток.

10. Диссекция основания грыжевого мешка. Оставшуюся дистальную часть мешка оставляют открытой. Проксимальная часть тупо отделяется от семенного канатика и выделяется до внутреннего пахового кольца. Рекомендуется захватить мешок двумя зажимами и освободить его от протока и семенных сосудов при острожном потягивании. Тонкие соединительнотканные тяжи можно пересечь ножницами. Диссекция продолжается до внутреннего кольца, при этом грыжевой мешок освобождается со всех сторон.

11. Иссечение грыжевого мешка. Грыжевой мешок закручивается, перевязывается с прошиванием у основания (4-0 PGA) и иссекается.

12. Фиксация культи грыжевого мешка. Для фиксации круглой связки матки у девочек используется техника Бастианелли, заключающаяся в фиксации грыжевого мешка под брюшной стенкой лигатурой, которой был прошит мешок и которая была оставлена длинной.

13. Восстановление мышцы, поднимающей яичко. После погружения мешка в ткани волокна мышцы, поднимающей яичко, могут быть сопоставлены одним или двумя швами (6-0 PGA).

14. Фиксация внутренней косой мышцы. При широком внутреннем паховом кольце внутренняя косая мышца фиксируется к паховой связке перед семенным канатиком одним или двумя швами (4-0 PGA). Операция завершается непрерывным швом апоневроза наружной косой мышцы, подкожными швами и рассасывающимися внутрикожными швами (6-0 PGA).

источник

Одно из самых частых хирургических патологий у детей – паховая грыжа. Проявляется в виде овального или округлого выпячивания в паху и мошоночной зоне. Очень часто выявляется врачом неонатологом в первые часы жизни ребенка, либо педиатром в первом полугодии жизни малыша.

Виды грыж в паху
Причины проявления паховой грыжи у детей
Основные симптомы паховой грыжи у детей
Лечение паховой грыжи у детей
Последствия и осложнения
Последствия после операции паховой грыжи у детей
Реабилитация и восстановление
Упражнения

Аномальный процесс представляет собой характерное выпячивание в передних бедерных складочках малышей, в зоне щелевидного промежутка (канала), проходящего через толщу мышечных волокон в стенке нижнего отдела брюшины. Обусловлено выпячивание не заращением особого канала (вагинального отростка), который является проводником яичка, опускающегося в пах.

В грыжевой мешочек мальчишек могут попасть: различные части кишечных петель, или участки подвижного сальника. В грыжевой «кармашек» девчонок выпадают яйцеводы (трубы матки) и фиксирующие связки с яичником. Проявление патологии отмечается почти у 8% новорождённых и недоношенных малышей. Повышает вероятность образований выпячивания в паху у детей генетические патологии, провоцирующие развитее дисплазий соединительных тканей (с аномальным или недостаточным развитием).

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Не редко патологии в паху сочетаются:

с ортопедическими заболеваниями – врожденной дисплазией бедренных суставов или их неполноценностью:
с пороками неврологического характера;
с врожденными пороками спинномозговых патологий.

Проявление паховой грыжи у мальчиков встречается почти в десять раз чаще, чем у девчонок. В большинстве случаев локализуется в правой зоне паха, лишь в 10% они встречаются с двусторонней локализацией. Двусторонняя локализация выпячивания проявляется у девочек изначально, хотя не исключены и другие варианты.

Паховое выпячивание может проявляться у детей в двух видах – прямой грыжей, проходящей через внутреннюю ямку паха, и косой грыжей, идущей через середину паховой связки. Среди форм косой паховой грыжи отличают канальную грыжу (дно грыжевого мешка размещающейся на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).

локализация прямых грыж находится выше лобковой зоны живота;
проявление косой разновидности характерно образованием в нижней лобковой зоне и опусканием в мошонку. Чаще являются врожденной патологией.

По своим характеристикам патологии бывают вправимыми и невправимыми:

свойство самостоятельного вправления в брюшину имеют вправимые грыжи паховой зоны;
невправимые выпячивания не поддаются манипуляциям и остаются неизменными.

Опасность самого существования у ребенка такого патологического образования обусловлена угрозой возможного ущемления органов в грыжевом мешочке грыжевыми воротами.

Этиологический процесс связан с пролапсом сальника, кишечных петель и пристеночного листка брюшиной полости в узкую межмышечную щель – открытый влагалищный отросток. Именно этот орган играет важную роль в развитии выпячивания у малышей. Основная его роль – опущение женских и мужских половых органов, заложенных высоко в полости брюшины, на законное анатомическое место к концу третьего триместра беременности.

По завершению процесса опущения яичек на законное место, начинается процесс заращения (облитерации) «слепого кармана», который зависит от гормонального уровня матери и плода. Нарушение процесса облитерации создает предпосылки к развитию грыжевых и других патологий в области паха.

Развитие патологий врожденного характера обусловлено разными провокационными факторами:

формирование грыж у мальчиков связано с аномальным развитием выходного отверстия паховой щели, что не дает возможность свободного опущения яичка малыша в мошоночное ложе, а так же в результате задержки продвижения яичка в волокнистой толще мышц брюшины, либо в паховой щели канала;

у девочек формирование грыжевых мешков происходит вследствие патологии недоразвития круглых связок матки. В периоде антенатального развития расположение матка находится значительно выше анатомического положения. После родов начинается процесс постепенного опущения органов половой системы в свое законное, анатомическое ложе. Матка, связанная с внутрибрюшинной выстилкой, при опущении тянет ее вслед за собой, провоцируя образование складки. Мышечная несостоятельность стенок брюшины способствует развитию выпячивания этой складки в углублении поперечной фасции. Такая патология у девочек, обусловлена выпадением через «открытое кольцо» яичника и фаллопиевой (маточной) трубы.

К основным причинам развития патологии врожденного характера относят генетический фактор. Не само явление грыжевых образований у близких и дальних родственников, а генетическое наследование дефектов, нарушающих функции соединительных тканей.

Паховые грыжи приобретенного характера – у детей, редкое явление. Проявляются, главным образом, в пубертатном (подростковом) периоде. Являются следствием:

слабости и неразвитости волокнистой структуры соединительных тканей брюшиной стенки;
повреждения брюшины;
повышенного давления внутри брюшины, спровоцированного криком или сильным плачем;
непомерных физических нагрузок (подъем тяжестей).

Симптоматика патологического выпячивания в паховой области очень характерна. Проявляется припухлостью в области паха, увеличивается под действием напряжения (сильного крика, натуживания или чрезмерной активности деток). Растягивание грыжевого мешка до мошоночного дна формирует пахово-мошоночное образование. Имеет вытянутую форму с выступающей заметной частью. У мальчиков обычное выпячивание имеет овальную форму, у девочек – преимущественно круглое очертание.

Грыжевой мешочек имеет эластичную плотную структуру. У лежачего ребенка выпячивание может уменьшаться в размерах или полностью исчезать. В положении стоя – резко увеличиваться в размерах. При попытке вправления можно явно ощутить расширение отверстия кольца. Вправление выпячивания в брюшину проходит при легком его надавливании.

Попадание в грыжевой мешок петель кишечника вызывает легкий урчащий звук. Вправление не осложненных грыж не сопровождается болевым симптомом или другими неудобствами. Боль, жжение, развитие запоров – характерное проявление в случае осложненных процессов.

При малейшем подозрении на паховую грыжу у детей, необходима консультация врача специалиста (хирурга, уролога). От правильного поведения родителей зависит, как легко и результативно пройдет лечебный процесс, при подтверждении диагноза.

Наличие патологии подтверждается УЗ диагностикой брюшины и зоны паха. Тактика лечебного протокола определяется по показаниям состояния грыжи, ее содержимого и размеров. Своевременность лечения предотвращает риск развития вероятных осложненных состояний.

Принцип лечение выпячивания у малышей до четырех лет – консервативная терапия, Направленна на укрепление тканей брюшины и мышц, прилегающих к щелевому каналу. Для этого применяются методики ЛФК, расслабляющий массаж и гимнастические упражнения. Самый распространенный метод консервативной медицины – односторонний, либо двусторонний поддерживающий бандаж.

Главное предназначение такого приспособления – удерживание органов брюшины и предотвращение выпадения их в грыжевой мешок. Одевают такой бандаж на ребенка только на период дневного бодрствования, в положении лежа. Исключением может быть болезнь ребенка, сопровождающаяся кашлем, тогда бандаж одевают и на ночь.

Следует отметить, что консервативные методики применяются, как временные меры, и когда имеются веские противопоказания к основному лечению – герниопластике.

Относительным противопоказанием герниопластике могут служить ряд факторов, обусловленных:

проявлением у детей экссудативного диатеза;
возрастом малыша и несоответствием его веса;
недавно перенесенными инфекционными болезнями;
инфекционным носительством (латентный период).

Несоблюдение этих норм может стать причиной развития возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Наиболее оптимальный возраст для хирургического вмешательства – второе полугодие первого года жизни малыша. Более ранние сроки не рассматриваются, что связано с особыми условиями выхаживания малышей. Герниопластика не относится к разряду сложных операций. По времени занимает не более получаса.

Проводится двумя способами – закрытым или открытым. Открытая операция предусматривает стандартный метод хирургического разреза, длиной до 10 сантиметров. Открытый доступ позволяет быстро отсечь излишние ткани, формирующие грыжевой мешочек, «закрыть» грыжевое окно, используя соединительную ткань малыша и укрепить стенку брюшины аутопластикой или пропиленовой сеткой. Операция проводится под общим наркозом с применением новейших препаратов ингаляционных анестетиков, обеспечивающих легкий выход из наркоза.

Второй способ – лапароскопия, наиболее популярен. Доступ в брюшину проводится посредством трех небольших (2-3 см.) проколов в которые вводится хирургический инструментарий и видеокамера. Видеокамера транслирует все манипуляции хирурга на монитор. Лапароскопия относится к малоинвазивным методикам, позволяет справиться с патологией в короткое время с минимальной травматизацией тканей, на много сокращая реабилитационный период.

Вместе с малышами растут и их паховые грыжи. Увеличение их размеров вызывает сдавливание петель кишечника, что ведет к полной, либо частичной его непроходимости.
Синдром кишечной непроходимости провоцируют и воспалительные процессы в грыжевом мешке
Ущемление органов – наиболее опасное состояние из всех осложнений паховых патологий. Приводит к воспалительным процессам тканей брюшины, их омертвлению, развитию нарушений функций кишечника острого характера.

Особенную опасность вызывают ущемления грыжевого выпячивания у девочек. Гибель яичников, в результате тканевого некроза, происходит всего за два часа.

Признаки защемления проявляются:

мышечным напряжением и резким болевым синдромом в зоне паха;
позывами рвоты и тошноты;
чувством вялости и слабости, общим недомоганием;
отечностью и покраснением паховой зоны;
плотной структурой грыжевого выпячивания с признаками цианоза

Вправления ущемленных органов часто безуспешны. В таких случаях необходимо экстренное хирургическое вмешательство не позднее, чем через шесть часов. Операция в ранние сроки дает шанс на полное излечение заболевания.

Послеоперационные осложнения у детей – редкое явление, но все же бывают. Детские ткани и кожа нежные и очень ранимые. Неосторожное действие хирурга может легко их травмировать, что приводит к развитию различного рода осложнений. Сюда можно отнести и неправильно выбранную тактику операции, способствующую проявлению рецидивов. Осложнения могут проявиться:

в виде высокой фиксации яичка;
послеоперационным лимфоцеле – скоплением лимфы в оболочках яичка;
нагноением швов;
воспалением яичка и его придатков;
тестикулярной атрофией – уменьшением яичка в размерах с утратой его функций;
кровотечением и гематомой;
болевой симптоматикой.

Растущий организм ребенка быстро приходит в норму после операции. Реабилитация пройдет без осложнений, если родители уделят максимум внимания своему чаду. Ребенку нужен рацион, исключающий задержки стула и вздутия живота. Рацион малыша должен быть составлен с учетом нормализации работы ЖКТ, не допуская перегрузки и сдавливания желудка.

блюда, вызывающие повышенное газообразование (дрожжевую выпечку, блюда из капусты, бобовых, помидор и редиса, яблок и винограда);
блюда, способствующие образованию запоров и тяжести в желудке – мясо и рыбу, относящиеся к жирным сортам, консерванты и копчености, наваристые бульоны и пшеничную кашу;
исключите напитки с газом, концентрированный чай и домашнее молоко.

Первые несколько дней готовьте малышу жидкую диетическую пищу – котлеты, мясо и рыбу на пару, напитки из сухофруктов и подсушенный белый хлеб, варенные яйца (1 в день).

Комплекс гимнастических упражнений, для укрепления мышц брюшной стенки, подбирает врач, индивидуально, в зависимости от вида хирургического вмешательства.

Не допускайте излишней активности ребенка. Соблюдайте все врачебные рекомендации, тогда реабилитационный период пройдет в самые короткие сроки.

источник

и всегда являются приобретенными. У детей они встречаются крайне редко.

Влагалищный отросток брюшины — это остаточное явление процесса миграции яичка в мошонку. Яичко, опускаясь из забрюшинного пространствачерезпаховыйканалвмошонку,увлекаетзасобойипрочно фиксированную к его передней поверхности брюшину. К моменту рождения у большинства детей отросток облитерируется на всем протяжении, кроме участка у самого дна, прилежащего к яичку (см. рис. 12.1 1).

Рис. 12.1. Варианты нарушений облитерации влагалищного отростка брюшины: 1 – нормальная облитерация; 2 – паховая яичковая грыжа; 3 – паховая канатиковая грыжа; 4 – водянка яичка; 5 – кисты семенного канатика;

6 – сообщающаяся водянка яичка

Этот участок остается необлитерированным на всю жизнь и называется влагалищной оболочкой яичка (tunica vaginalis testis). Клетки плоского эпителия, выстилающие влагалищную оболочку изнутри, выделяютнебольшоеколичествосерознойжидкости,всегдаимеющейсявее полости. До последнего времени считалось, что если в силу неизвестных нам причин эта секреторная деятельность усиливается, то количество жидкости начинает увеличиваться, в результате развивается водянка яичка (гидроцеле) (см. рис. 12.1 4). Если влагалищный отросток остается

необлитерированным на всем протяжении, то образуется паховая грыжа, дном которой является покрытая серозной оболочкой стенка яичка, такая грыжа называется яичковой (см. рис. 12.1 2).

Если дистальные отделы вагинального отростка облитерировались и полость влагалищной оболочки яичка не сообщается с остальной его (необлитерированной) частью, то такая паховая грыжа называется кана-

Все яичковые грыжи являются пахово мошоночными. Такими же являются и те канатиковые грыжи, у которых дно грыжевого мешка находится в мошонке. Если это дно находится до входа в мошонку, грыжа называется паховой , она всегда канатиковая.

Существуютидругиевариантынарушенийоблитерациивагинального отростка. Он может облитерироваться у шейки и в дистальном отделе, анеоблитерированнойможетостатьсялюбаяегочастьпоходусеменного канатика.В случаеесли в ней начинает копиться серозная жидкость, фор-

мируются кисты (водянки ) семенного канатика (фуникулоцеле) (рис. 12.1 5). Если находящаяся в паховом канале киста семенного канатика при натуживании ребенка перемещается через наружное отверстие пахового канала в клетчатку корня мошонки и, расправившись там, не заправляется обратно в паховый канал, говорят об «остро развившейся» кисте семенного канатика. Ее очень трудно дифференцировать с ущемленной паховой грыжей, потому дети, как правило, срочно оперируются. Найденная вместо грыжевого мешка киста легко вылущивается из тканей семенного канатика и удаляется.

Могут встречаться и другие варианты нарушения облитерации вагинального отростка. Например, в дистальном его отделе имеется киста семенногоканатика,авышеее с ней. Или имеется водянка яичка, а выше — киста семенного канатика или грыжа. Если отросток не облитерировался на всем протяжении, но имеет очень узкий просвет, не позволяющей переместиться в него органам брюшной полости, то по нему из брюшной полости в просвет влагалищной оболочки яичка может затекать и вытекать (при перемене положения) обратно в брюшную полость серозная жидкость. Такой вариант паховой грыжи обычно называют сообщающейся водянкой яичка (см. рис. 12.1 6). При расширении просвета отростка под воздействием повышенного внутрибрюшного давления в него проникают органы брюшной полости (большой сальник, червеобразный отросток и кишки),

и сообщающаяся водянка может превратиться в паховую грыжу.

связку матки на ее пути к большим половым губам, где она своими окончаниями «рассыпается» в их тканях. Этот карман брюшины, как и вагинальный отросток у мальчиков, полностью облитерируется. Если облитерация его неполная, то оставшаяся необлитерированной часть образует полость с серозной жидкостью — так называемую кисту Нука , аналог кисты семенного канатика у мальчиков.

При достаточно широком просвете необлитерированного вагинальногоотростка,илиНуковаканала,грыжасуществуетсрождения.Содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из него в брюшную полость при перемене положения. Такая грыжа называется вправимой, или свободной . Невправимые (фиксированные) паховые грыжи у детей встречаютсяоченьредко.Приузкомпросветегрыжевогомешка,особенно

в области шейки, внутренности живота могут впервые переместиться

в грыжевой мешок и проявиться клиникой паховой грыжи в любом возрасте. Происходит это при резком повышении внутрибрюшного давления (например, при сильном плаче, крике и т. п.). В таких случаях впервые появившаяся грыжа может сразу оказаться ущемленной.

Клинические признаки паховой грыжи вам известны из курса факультетской хирургии. Напомню, что паховая грыжа представляет собой мягкое опухолевидное образование в паховой области кнутри от наружного пахового кольца. Это образование вправляется в брюшную полость самостоятельно в положении лежа или с помощью рук больного или врача. Грыжа может опускаться в мошонку, и тогда она называется пахово мошоночной . При вправлении грыжи в брюшную полость может

издаваться короткий «урчащий» звук. наличия газов в кишке, являющейся содержимым грыжевого мешка, перкуторный звук над ней обычнобываеттимпаническим.Удевочексодержимымгрыжевогомешка может быть яичник, причем нередко встречается его заворот в мешке.

Вправимую паховую грыжу трудно с спутать, невправимую иногда принимают за кисту семенного канатика или водянку яичка. По консистенции (грыжа мягкая, водянка эластическая), перкуторномузвуку (надгрыжейвысокий,надводянкойтупой), поотношению к наружному паховому кольцу (грыжа его заполняет, при водянках оно свободно) провести дифференциальный диагноз не сложно .

Лечениепаховыхгрыжтолькооперативное . Еслигрыжасуществует с рождения, то оптимальным для операции считается возраст

месяцев . При повторяющихся ущемлениях или очень больших размерах грыжи, нарушающих пассаж кишечного содержимого, можно оперировать и раньше. Если грыжа проявила себя в более старшем возрасте, ребенка оперируют в плановом порядке после установления диагноза.

Операция осуществляется максимально коротким доступом к наружному паховому кольцу — то есть прямо над ним, на 1 см выше пупартовой связки. «Эксперименты» с разрезом по нижней складке живота ради косметических соображений могут плохо кончиться. Жировая прослойка в области нижней паховой кожной складки и ниже ее у маленьких детей очень значительна, и «блуждания» в ней в поисках наружного пахового кольца могут привести совсем «не туда». Нам известны случаи, когда во время этих поисков пересекались тонкие у маленьких детей пещеристые тела у корня полового члена, расслаивался апоневроз наружной косой мышцы живота и «грыжесечение» проводилось на стенке мочевого пузыря. Да и косметический результат при разрезе в области наружного пахового кольца даже при грубом рубце всегда самый выигрышный — рубец обязательно прикроется наступающим в старшем возрасте оволосением этой области.

Операция грыжесечения у детей, в отличие от взрослых, не преследует цель полного удаления грыжевого мешка. Это чревато повреждением семявыносящего протока, который у детей очень тонок и интимно прилежит к грыжевому мешку на всем протяжении. При осмотре в ходе операции видно, как этот проток просвечивает через стенку мешка. Полное удаление грыжевого мешка сопровождается также разрушением большого количества лимфатических капилляров, располагающихся в клетчатке семенного канатика, что приводит к нарушению лимфооттока из яичка и его длительному отеку в послеоперационном периоде. В последующем это чрезвычайно часто приводит к атрофии яичка и даже без нее может оказаться причиной нарушения его герминативной функции у мужчин.

У детей достаточно пересечь грыжевой мешок у шейки и перевязать его проксимальный конец, чтобы прервать сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью . После этого вагинальный отросток быстро облитерируется (Duhamel).

У маленьких детей для этого не требуется вскрывать паховый канал.

В силу близости наружного и внутреннего паховых колец мешок легко вытянуть до шейки, где его следует прошить, перевязать и пересечь у наружного пахового кольца (см. рис.

У мальчиков старшего возраста (после лет) для этого нужно сделать небольшой разрез передней стенки пахового канала в проекции внутреннего пахового кольца (см. рис. 12.2- б), а далее проделать то же самое с шейкой мешка (операции Duhamel 1 и 2).

Рис. 12.2. Схема пахового грыжесечения по Дюамелю 1 (а) и 2 ( б).

1 – внутреннее паховое кольцо; 2 – наружное паховое кольцо; 3 – грыжевой мешок; 4 – зона хирургического действия

пластики пахового канала производить не следует, с ростом ребенка после устранения паховой грыжи восстанавливаются нормальные анатомические взаимоотношения тканей пахового канала.

Уникальные возможности для еще более щадящих операций предоставила современная лапароскопическая техника. Она позволяет разобщитьбрюшнуюполостьспросветомвагинальногоотросткабрюшины через лапароскоп со стороны брюшной полости, вообще не входа в паховый канал. Эта методика успешно внедряется в практику нашей клиники.

В послеоперационном периоде после пахового грыжесечения больным назначаются только обезболивающие средства, и то по необходимости.

Серьезным осложнением паховых грыж является ущемление . Оно возникает обычно в наружном паховом кольце. При несвоевременной диагностике и запоздалом оперативном вмешательстве ущемление может оказаться смертельным. Клинические проявления его очень яркие. У больного появляются боли в паховой области, а уже имевшееся там ранее грыжевое выпячивание перестает вправляться в брюшную полость, становится тугоэластическим и болезненным. сдавления сосудовинервовбрыжейкиущемленнойпетлиуребенкаможетбытьрефлекторная рвота съеденной пищей. Стул поначалу обычный — от содержимого опорожняются отделы кишечника, расположенные ниже ущемленной петли, а это обычно тонкая кишка. Но затем нарастают симптомы странгуляционной кишечной непроходимости, рвота — зеленью, а потом и тонкокишечным содержимым, отмечаются вздутие живота и задержка стула и газов.

Диагностика проста, если ребенок прямо указывает на боли и выпячивание в правой паховой области, тем более, если до ущемления была диагностированавправимаяпаховаягрыжа.Сложнее,еслиребеноксовсем

маленький и грыжевого выпячивания раньше не было. Особенно сложно диагностировать в этом случае ужемленную грыжу, если ущемление произошло на фоне другого заболевания, что бывает нередко. При таких обстоятельствах беспокойство ребенка обычно связывают с этим заболеванием и назначают больному седативную терапию, а снять трусикииосмотретьпаховыеобластизабывают. Каждыйпедиатрдолжен взять за правило: при беспокойстве маленького ребенка обязательно осматриватьпаховыеобласти,втакомслучаепропуститьущемлениегрыжи невозможно .

Запущенное ущемление грыжи, когда в мешке некроза кишки уженачалосьвоспаление,котороеохватилоподкожнуюклетчаткуикожу, принимают за паховый лимфаденит. Разобраться здесь тоже не сложно: лимфоузлы всегда располагаются вне наружного пахового кольца, а грыжевое выпячивание связано с ним и полностью выполняет его.

Как уже отмечалось выше, могут возникнуть трудности в дифференциальной диагностике «остро развившейся» кисты семенного канатика, которая, переместившись из пахового канала наружу, не может возвратиться в паховый канал и «застревает» в наружном его кольце. натяжениясеменногоканатикавпаховомканалеребеноктожебеспокоится, хотя и не так сильно, как при ущемлении грыжи. Терять время на дифференциальную диагностику в этом случае не следует — ребенка нужно оперировать. В случае если выпячивание окажется кистой, ее следует вылущить и удалить.

При сроке ущемления не более 12 часов вполне допустимо прибегнуть к консервативным мероприятиям . Проводить их позволяет податливость ущемляющего кольца у детей и хорошее состояние сосудов кишечника. Этими особенностями детского организма объясняется тот факт, что нежизнеспособность ущемленной кишки у детей при сроке ущемления менее 24 часов обычно не встречается. Устранить ущемление консервативными мероприятиями особенно важно в тех случаях, когда нет возможности срочно доставить ребенка в хирургическое отделение из «глубинки», например,крайне неблагоприятныхтических условий (весенняя и осенняя распутица, длительные снегопады и метели на Севере и др.), а также при наличии у ребенка острых заболеваний.

Консервативные мероприятия направлены на расслабление мышц ножки наружного кольца пахового канала, не давая ему расшириться. Прежде всего, это назначение обезболивающих и спазмолитических средств (их назначение в качестве премедикации перед операцией очень

часто приводит к самопроизвольному вправлению грыжи), согревание ребенка в теплой ванне и одновременно — легкое массирование грыжевого выпячивания. насилие при этом не допускается, так какможетпривестикразрывуущемленнойкишкиспоследующимвправлением ее в брюшную полость. Успешно устранив ущемление консервативными мероприятиями, нужно принять все меры к скорейшему проведению планового грыжесечения, ибо ущемление может повториться в самый неподходящий момент.

Оперативное вмешательство при ущемлении паховой грыжи имеет свои особенности по сравнению с таковым при неосложненной грыже. Грыжевоевыпячиваниеобнажаетсяразрезомпрямонадним.Вскрывается грыжевой мешок, из которого вытекает «грыжевая вода» — экссудат из стенки и брыжейки кишки с нарушенным кровотоком. При жизнеспособной кишке он серозный, прозрачный, при нежизнеспособной — геморрагический и даже с кишечным запахом. После вскрытия грыжевого мешка ассистент удерживает ущемленную кишку, а хирург по инструменту рассекает ущемляющее кольцо (им является наружное паховое) кверху. Важно при этом не отпустить ущемленную петлю в брюшную полость, иначе найти ее там через узкие грыжевые ворота и оценить ее жизнеспособность будет сложно.

и отводящая петли, дабы не пропустить так называемое ретроградное ущемление. При нем в грыжевом мешке ущемляется брыжейка кишки, находящейся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости, и именно она можетоказатьсянежизнеспособной.Хирургоцениваетжизнеспособность пострадавшей кишки и в случае если она жизнеспособна, опускает ее в брюшную полость. Если кишка нежизнеспособна, приходится делать ее резекцию в пределах здоровых тканей, для чего необходимо расширить разрез — провести герниолапаротомию. По окончании манипуляций с кишкой пересекают по окружности грыжевой мешок у шейки

и ушивают узловыми или непрерывным швами шейку грыжевого мешка, герметизируя брюшную полость. Оставшийся в паховом канале мешок не выделяют, не удаляют и не ушивают. Затем выполняют пластику пахового канала. У детей не делают сложных пластик. Можно ограничиться наложением узловых швов на рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота и восстановить прежние размеры пахового кольца. Если апоневроз слабый, можно сделать простейшую пластику по Мартынову только на апоневрозе. Мышцы в шов брать не следует, поскольку фиксация к апоневрозу нарушит их дальнейший правильный рост.

Анатомическойпредпосылкойобразования пупочныхгрыж является наличие в апоневрозе белой линии живота врожденного дефекта — пупочного кольца. В норме при рождении ребенка оно представляет собой узкое отверстие, пропускающее лишь пупочные сосуды. В ближайшие послерождениядниионозакрываетсярубцом.Есликмоментурождения пупочное кольцо имело большие размеры, рубцеванию его мешают органы брюшной полости, выпячивающиеся кнаружи в моменты повышения внутрибрюшного давления (это, в частности, происходит при сильном плаче ребенка). Растягивающиеся при этом брюшина и кожа формируют оболочки грыжевого выпячивания.

Диагностика пупочных грыж не сложна, если осматривать ребенка во время плача: в области пупка появляется выпячивание, хорошо вправляющееся в брюшную полость. При этом пальцем отчетливо ощущаются края дефекта в апоневрозе белой линии живота.

У детей первых месяцев жизни имеется тенденция к рубцеванию пупочного кольца, но ей мешают постоянно перемещающиеся в грыжевой мешок внутренности живота, растягивающие пупочное кольцо.

Консервативное лечение направлено на создание препятствия для перемещения внутренностей. Издавна в народе для этой цели привязывали к области пупка монетку. Но эффективность этого метода мала — часто приходится видеть, как монетка лежит на грыжевом выпячивании с выпавшими в него кишками.

Гораздо эффективнее лечение пластырными повязками. После погружения содержимого грыжи в брюшную полость по средней линии живота создается глубокая кожная складка, препятствующая перемещению внутренностей в грыжевой мешок. Она фиксируется широкой лентой липкого пластыря, наложенной от одной поясничной области до другой. Повязка накладывается на 10 дней. В первый день ребенка не купают, так как повязка может отклеиться. Со второго дня его купают как обычно. На десятый день повязку снимают, к этому времени кольцо уже значительно уменьшается в размерах.

Для лечения мацерации кожи, возникшей под пластырем, ее обраба- когдаучасткимацерацииэпителизируются,вновьна10днейнакладываютхватает для того, чтобы пупочное кольцо полностью зарубцевалось, и грыжа исчезла. Такое консервативное лечение вполне могут проводить участковые педиатры, и начинать его надо вскоре после того, как зажила пупочная ранка. Консервативное лечение эффективно домесячного возраста. В дальнейшембыстрого развития мышц брюшной стенки

не удается удержать повязку на протяжении должного периода, и эффективность лечения падает. Приходится рассчитывать лишь на оперативное закрытиепупочногокольца.Снимможнонеспешить у детей практически не ущемляются, а пупочное кольцоимеет тенденцию к рубцеванию.

Оперируют детей обычно в возрасте старше трех лет . Особенно тщательно должны закрываться даже маленькие дефекты пупочного кольца у девочек. В будущем при беременности они обязательно растянутсядозначительныхразмеров,иобразуетсяпупочнаягрыжа.Наоперациях пупочное кольцо надежнее всего закрывается по методике Мейо.

Грыжи белой линии живота возникают у детей обычно при очень незначительных дефектах в апоневрозе белой линии живота — диаметром всего в несколько миллиметров. Поскольку они встречаются всегда выше пупка, их нередко называют эпигастральными грыжами. Через дефект в апоневрозе в подкожную клетчатку, как правило, выпячивается только предбрюшинная жировая клетчатка, грыжевой мешок, кактаковой,обычноотсутствует.Поэтомуэтигрыжиназываютещепредбрюшинными липомами. Они обычно не бывают больших размеров, редко их диаметр превышает 1 см. Как правило, они невправимы и очень болезненны при пальпации, а также при нагрузке на брюшной пресс. Дети жалуются на боли в эпигастрии, и врачи, не замечая маленького выпячивания по средней линии, нередко длительно лечат их от гастрита или язвенной болезни желудка.

При пальпации живота эпигастрий у ребенка в этом случае безболезнен, есть лишь очень болезненная точка по средней линии, где и определяется небольшое мягкое выпячивание. Оно лучше видно, когда ребенок поднимает голову от кушетки, в этот момент прямые мышцы живота напрягаются, а белая линия превращается в глубокий желобок, на дне которого выпячивание определяется отчетливее.

чается в иссечении выпавшей через дефект предбрюшинной жировой клетчатки (в виде шарообразного образования на ножке) и ушивании дефекта в апоневрозе.

Грыжи передней брюшной стенки у детей

1. Что является основной причиной образования паховых грыж

1.1. Повышение внутрибрюшного давления

1.2. Большие физические нагрузки

1.3. Нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины

1.5. Перенесенный внутриутробно перитонит

2. Какие грыжи в паховой области у детей встречаются наиболее часто?

3. Где локализуется грыжевое выпячивание при паховых грыжах?

3.1. Выше пупартовой связки

3.2. Ниже пупартовой связки

3.3. В области наружного пахового кольца

4. Какимиизперечисленныхклиническихпризнаковхарактеризуется грыжевое выпячивание при неосложненной паховой грыже?

4.4. С тупым перкуторным звуком над ним

4.5. С тимпаническим перкуторным звуком над ним

5. Какой возраст считается оптимальным для планового хирургического лечения существующих с рождения паховых грыж?

источник