Паховая грыжа операция по постемскому

Идея пластики заключается в двойном перемещении семенного канатика и создании нового пахового канала с формированием нового внутреннего отверстия пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке.

Пластика по Постемпскому (Postempsky). Апоневроз наружной косой мышцы рассекается по латеральному краю наружного пахового кольца, ближе к паховой связке (а). После мобилизации семенного канатика и обработки грыжевого мешка рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от внутреннего пахового кольца, для того чтобы переместить семенной канатик в верхне-латеральный угол этого разреза. Задняя стенка пахового канала не вскрывается (б):

1 — внутренняя косая и поперечные мышцы живота;
2 — семенной канатик;
3 — паховая связка;
4 — поперечная фасция

Выделяют семенной канатик, берут его на держалку, обрабатывают грыжевой мешок, затем рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхне — латеральный угол этого разреза. После этого мышцы зашивают.

Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краем внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечную фасцию и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пластика по Постемпскому (Postempsky) (2). Собственно пластический этап операции заключается в том, что производится перемещение семенного канатика из пахового канала в подкожную клетчатку, а сам паховый канал ликвидируется. В один шов захватываются оба листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция и все вместе подшиваются к паховой связке. Сверху укладывается семенной канатик и рана ушивается

Пластика по Постемпскому (Postempsky). Схематическое изображение операции в сагитальной плоскости:

1 — семенной канатик;
2 — апоневроз наружной косой мышцы живота;
3 — внутренняя косая мышца;
4 — поперечная мышца живота;
5 — поперечная фасция;
6 — брюшина;
7 — куперова связка;
8 — лонная кость;
9 — паховая связка

А Вы знали, что 89% населения России и стран СНГ больны гипертонией? Причем большинство людей даже не подозревают этого. По статистике две трети пациентов умирает в течение первых 5 лет развития болезни.

Если у вас часто повышается давление, болит голова, вы чувствуете хроническую усталость и, практически, привыкли к плохому самочувствию, не спешите глотать таблетки и ложиться на операционный стол. Скорее всего, вам поможет простая чистка сосудов.

В рамках Федеральной программы, при подаче заявки до (включительно) каждый житель РФ и СНГ может почистить свои сосуды бесплатно. Читайте подробности в официальном источнике .

Пластика по Постемпскому (Postempsky). Апоневроз наружной косой мышцы рассекается по латеральному краю наружного пахового кольца, ближе к паховой связке (а). После мобилизации семенного канатика и обработки грыжевого мешка рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от внутреннего пахового кольца, для того чтобы переместить семенной канатик в верхне-латеральный угол этого разреза. Задняя стенка пахового канала не вскрывается (б):

1 — внутренняя косая и поперечные мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — поперечная фасция

Пластика по Постемпскому (Postempsky) (2)

Собственно пластический этап операции заключается в том, что производится перемещение семенного канатика из пахового канала в подкожную клетчатку, а сам паховый канал ликвидируется. В один шов захватываются оба листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция и все вместе подшиваются к паховой связке. Сверху укладывается семенной канатик и рана ушивается

Пластика по Постемпскому (Postempsky). Схематическое изображение операции в сагитальной плоскости:

Следующая информация выходит за рамки данной статьи, но не написать об этом было бы грубым неуважением к посетителям сайта. Информация крайне важная, просим прочитать ее до конца.

В России и странах СНГ 97.5% постоянно страдают от: простуд, головных болей и хронической усталости.

Неприятный запах изо рта, высыпания на коже, мешки под глазами, понос или запор — эти симптомы стали на столько обыденными, что люди перестали обращать на это внимание.

Не хотим Вас запугивать, но при наличии хоть одного из симптомов — с вероятностью в 85% можно сказать, у вас в организме присутствуют паразиты. И с ними нужно срочно бороться! Ведь глисты смертельно опасны для человека – они способны очень быстро плодиться и долго жить, а болезни, которые они вызывают, проходят тяжело, с частыми рецидивами. Большинство людей даже не подозревают о том, что они заражены паразитами.

Сразу хотим предупредить, что не нужно бежать в аптеку и скупать дорогущие лекарства, которые по словам фармацевтов вытравят всех паразитов.

Большинство лекарств крайне неэффективны, кроме того они наносят огромный вред организму. Травя глистов, в первую очередь вы травите себя!

Как победить заразу и при этом не навредить себе? Известный врач — Дворниченко Виктория Владимировна в недавнем интервью рассказала про действенный домашний метод по выведению паразитов.

1 — семенной канатик; 2 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца живота; 5 — поперечная фасция; 6 — брюшина; 7 — куперова связка; 8 — лонная кость; 9 — паховая связка

Операция при грыже живота должна быть радикальной, по возможности простой и наименее травматичной. При этом нужно учитывать, что если при большинстве неосложненных грыж брюшной стенки (паховых, пупочных и т. д) можно добиться хороших результатов с помощью сравнительно простых способов закрытия грыжевых ворот, то при некоторых формах (послеоперационных, рецидивных) приходится использовать сложные технические приемы, включая реконструктивные и пластические. Залогом успеха грыжесечения является знание топографии.

Операция грыжесечения состоит из трех этапов:

1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;

2) обработка и удаление грыжевого мешка;

3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).

К доступам предъявляются следующие требования: простота и безопасность; возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия. При этом доступ должен учитывать состояние тканей в области грыжевых ворот (воспалительные очаги, рубцы).

Обработка и удаление грыжевого мешка составляют второй этап операции. Этот этап слагается из нескольких последовательных приемов:

Здравствуйте! Меня зовут
Людмила Петровна, хочу высказать свою благодраность Вам и вашему сайту.

Наконец-таки я смогла избавиться от грыжи. Веду активный образ жизни, живу и радуюсь каждому моменту!

В 45 лет у меня вылезла грыжа. Когда стукнуло 58 лет, начались осложнения, я уже практически не могла ходить, а эти страшные боли, вы просто не представляете как я мучалась, все было очень плохо. Чего только не пробовала, больницы, поликлиники, процедуры, дорогущие мази. ничего не помогало.

Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете . Не представляете на сколько я ей за это благодарна. Эта статья буквально подняла меня с постели. Не поверите, но всего за 2 недели я полностью вылечила грыжу. Последние несколько лет начала много двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, с мужем ведём активный образ жизни, много путешествуем. Все удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 62 года.

Кто хочет прожить долгую и энергичную жизнь без грыжи, уделите 5 минут и прочитайте эту статью .

1. Тщательное выделение париетальной брюшины, составляющей грыжевой мешок, из окружающих тканей, что особенно важно в областях, где грыжевой мешок находится в тесном контакте с важными анатомическими образованиями (семенной, канатик при паховой грыже, бедренная вена при бедренной грыже и т. д.). Это достигается с помощью так называемого метода «гидравлического препарирования», то есть введения вокруг стенки грыжевого мешка 0,25 % раствора новокаина для облегчения разделения париетальной брюшины от прилежащих тканей – внутрибрюшной фасции, предбрюшинной клетчатки, пупочного кольца, семенного канатика или круглой связки матки,

2. Выделение шейки грыжевого мешка. При неполном удалении шейки грыжевого мешка остается карман париетальной брюшины» что способствует рецидиву грыжи. В грыжевых воротах имеются анатомические ориентиры, помогающие определению -«достаточности» выделения шейки грыжевого мешка. Так, например, в паховом канале на уровне шейки мешка нужно увидеть пульсирующую нижнюю надчревную артерию; при натяжении грыжевого мешка вместе с его шейкой в грыжевых воротах появляется неизмененная предбрюшинная клетчатка и т. д.

3. Ревизия содержимого грыжевого мешка с целью выявления патологических изменений грыжевого содержимого, рассечение спаек (резекция некротизированных участков органов при ущемленных грыжах и др.).

4. Прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка для герметизации брюшной полости с последующим отсечением мешка над лигатурами. Перевязывать шейку следует в натянутом состоянии во избежание оставления карманов, углублений брюшины.

5. После отсечения грыжевого мешка удаляют предбрюшинную клетчатку из грыжевых ворот. Предбрюшинная клетчатка, внедряясь в грыжевые ворота, препятствует их прочному закрытию и в дальнейшем под действием внутрибрюшного давления расширяет их, способствуя развитию рецидива.

После обработки и удаления грыжевого мешка приступают к завершающему этапу операции – закрытию (пластике) грыжевых ворот.

Способов закрытия или укрепления грыжевых ворот насчитывается несколько сотен, их можно разделить на три группы:

Простые способы укрепления грыжевых ворот предусматривают закрытие имеющегося дефекта брюшной стенки с помощью швов. Эти способы применяются при простых формах грыж. Примером простого способа закрытия грыжевых ворот может служить способ Лексера, используемый при пупочных грыжах. Этот способ заключается в наложении вокруг расширенного пупочного кольца кисетного шва, при затягивании которого грыжевые ворота закрываются, дополнительно узловыми швами сводятся медиальные края влагалищных мышц живота.

Вылечила грыжу дома. Прошло уже 2 месяца, как я забыла о своей грыже. Ох, как же я раньше мучалась, жуткая была боль, в последнее время толком ходить нормально не могла. Сколько раз я ходила по поликлиникам, но там только дорогущие таблетки да мази назначали, от которых не было толку вообще. И вот уже 7 неделя пошла, как грыжа ни капельки не беспокоит, через день на дачу езжу работать, а с автобуса идти 3 км, так вот вообще легко хожу! Все благодаря этой статье . Всем у кого грыжа — читать обязательно!

При небольших паховых грыжах у детей с целью уменьшения травматичности операции применяют способы укрепления передней стенки пахового канала без его вскрытия. На первом этапе суживают наружное кольцо пахового канала (путем наложения нескольких узловых или П-образных швов. Второй этап заключается в подшивании П-образными швами апоневроза наружной косой мышцы (Краснобаева) или апоневроза и мышц (внутренней косой и поперечной) к паховой связке (Ру-Оппеля).

К простым можно отнести способ Руджи для закрытия грыжевых ворот при бедренных грыжах, заключающийся в подшивании паховой связки к гребешковой связке.

Простые способы имеют ограниченное применение, так как не могут использоваться при значительных изменениях топографии тканей в области грыжевых ворот, что наблюдается при больших грыжах.

Реконструктивные способы направлены на изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Реконструкция может быть выполнена либо с помощью фасций и апоневрозов (фасциально-апоневротические способы), либо с использованием как мышц, так и апоневрозов (мышечно-апоневротические способы).

К фасциально-апоневротическим способам относится, например, укрепление грыжевых ворот с помощью удвоения (создание дубликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота, из белой линии, внутрибрюшной фасции и т. д.).

Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота используется, в частности, при укреплении передней стенки пахового канала по А. В. Мартынову. По этой методике дубликатура создается за счет подшивания верхнего края рассеченного по ходу пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы.

К фасциально-апоневротическим способам относятся используемые при пупочных грыжах способы Мейо и К. М. Сапежко. При способе Мейо пупочное кольцо рассекают двумя поперечными разрезами на всю ширину белой линии, вскрывая влагалище прямой мышцы до появления ее внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний край разреза ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний апоневротический край прикрепляется к нижнему. Относительным недостатком этого способа является то, что белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется. Кроме того, деформируются и прямые мышцы живота, что является в функциональном отношении невыгодным

Способ Сапежко заключается в том, что грыжевые ворота рассекаются на несколько сантиметров вверх и вниз. После этого накладывают швы, захватывающие край апоневроза с одной стороны и заднюю стенку влагалища прямой мышцы с другой, чтобы создать дубликатуру в продольном направлении. Второй шов соединяет оставшийся свободным край разреза белой линии с передней стенкой влагалища противоположной прямой мышцы. Метод Сапежко более выгоден, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота и внутренние края их приближаются друг к другу.

Мышечно-апоневротические способы реконструкции широко используются при оперативном лечении паховых грыж. При этом производят укрепление либо передней, либо задней стенки пахового канала (мышечно-апоневротические ткани сшиваются с паховой связкой спереди или позади от семенного канатика или круглой связки матки).

К способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Бассини.

После вскрытия пахового канала, и иссечения грыжевого мешка позади семенного канатика накладывают швы между краем прямой мышцы живота с ее влагалищем и надкостницей лобкового бугорка, а затем подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с внутрибрюшной фасцией к паховой связке. Эти швы ликвидируют паховый промежуток.

Способы укрепления передней стенки пахового канала чаще используют при косых паховых грыжах у молодых людей. По способу А. А. Боброва свободные края внутренней косой и поперечной мышц подшивают, после вскрытия пахового канала и удаления грыжевого мешка, к паховой связке кпереди от семенного канатика или круглой связки матки. Затем соединяют края рассеченного при доступе апоневроза наружной косой мышцы.

По способу Жирара после удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого отверстия пахового канала внутреннюю косую и поперечную мышцы пришивают к паховой связке на всем протяжении пахового канала кпереди от семенного канатика. Затем накладывают второй ряд швов между верхним краем рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. После этого нижний край апоневроза укладывают поверх подшитого к паховой связке, формируя дубликатуру. Недостатком способа Жирара является многорядность швов на паховую связку, которые сильно ее травмируют и разволокняют.

При способе Жирара-Спасокукоцкого для укрепления передней стенки канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке мышц вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы, как при способе Жирара.

Одним из неприятных осложнений при операциях по поводу паховой грыжи являются послеоперационные боли вследствие повреждения или захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва. Этот нерв проходит вблизи нижнего края внутренней косой мышцы живота и легко попадает в лигатуру при прошивании мышцы. В результате развиваются сильные боли, отдающие в яичко и медиальную поверхность бедра. Во избежание этого осложнения необходимо накладывать швы под контролем глаза, предварительно выделив нерв. Мышечно-апоневротическое укрепление передней или задней стенки пахового канала в большинстве случаев обеспечивает радикальность оперативного вмешательства, закрывая паховый промежуток. Недостатком этих способов реконструкции является относительная непрочность послеоперационного рубца вследствие соединения разнородных тканей.

Низведение мышц для уменьшения пахового промежутка облегчается при проведении послабляющих разрезов передней стенки влагалища прямой мышцы живота. К ним приходится прибегать, если высота промежутка превышает 3 см и при наложении швов возникает большое напряжение.

При пришивании паховой связки необходимо учитывать, что под нею на границе медиальной и средней трети длины проходят бедренные сосуды – артерия и вена. Неосторожное проведение иглы может привести к повреждению этих сосудов и опасному кровотечению.

Пластические способы применяют при больших «застарелых» грыжах, значительном расширении грыжевых ворот, когда собственных тканей недостаточно для радикальной герниопластики.

В качестве пластического материала используют апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, реже аутодермальные лоскуты, консервированные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки.

Основным условием для применения апоневротического или мышечного лоскута на питающей ножке является отсутствие какого-либо натяжения тканей, перегибов снабжающих лоскут сосудов. При небольших грыжах, расположенных по средней линии живота в нижнем отделе и в паховой области, могут быть использованы лоскуты из апоневроза передней стенки влагалища прямой мышцы или апоневроза наружной косой мышцы. Для пластики при рецидивных паховых грыжах, а также при бедренных грыжах рекомендуются лоскуты из широкой фасции бедра или портняжной мышцы. Проводя подготовленные лоскуты к зоне пахового канала под паховой связкой, удается закрыть как паховый промежуток, так и расширенное внутреннее кольцо бедренного канала. Это выгодно при сочетанных бедренных и паховых грыжах.

Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Лавсановые и фторлоновые сетки длительное время сохраняют прочность, они не вызывают реакции отторжения, хорошо прорастают соединительной тканью при имплантации.

Возможны два варианта применения синтетического материала – закрытие грыжевых ворот со стороны передней или задней поверхности. Считается, что при грыжах передней брюшной стенки выгоднее располагать эксплантат под мышцами, подшивая его в виде заплаты к грыжевым воротам сзади. В этом случае синтетическая сетка замещает участок внутрибрюшной фасции, которая здесь обычно истончена и не обладает механической прочностью.

Наиболее частым и опасным для жизни осложнением грыж является их ущемление.

Различают следующие варианты ущемлений: пристеночное (ущемление стенки кишки без нарушения продвижения содержимого), антеградное (ущемленная петля кишки находится в грыжевом мешке) и ретроградное (ущемленная петля кишки находится в брюшной полости) сопровождаются развитие клиники кишечной непроходимости. При операциях по поводу ущемленных грыж должна соблюдаться определенная последовательность этапов оперативного вмешательства:

— выделение грыжевого мешка;

— фиксация грыжевого содержимого;

— рассечение ущемляющего кольца (грыжевых ворот);

— ревизия грыжевого содержимого и оценка жизнеспособности органа по цвету, блеску, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки);

— при некрозе или подозрении на нежизнеспособность ущемленного органа – резекция в пределах здоровых тканей;

На этапе ликвидации ущемления хирург должен четко знать границы грыжевых ворот и какую из стенок можно рассекать.

Источники: http://meduniver.com/Medical/Abdomen/45n.html, http://www.globalmedics.ru/lwos-548-1.html, http://studopedia.ru/1_91314_osnovnie-printsipi-operatsii-grizhesecheniya.html

Дорогой читатель, я готов с тобой поспорить, что у тебя или твоих близких в той или иной степени болят суставы. По началу это просто безобидный хруст или небольшая боль в спине, колене или других суставах. Со временем болезнь прогрессирует и суставы начинают болеть от физических нагрузок или при смене погоды.

Обычная боль в суставах может быть симптомом более серьезных заболеваний:

Острый гнойный артрит;
Остеомиелит — воспаление кости;
Сепс — заражение крови;
Контрактура — ограничение подвижности сустава;
Патологический вывих — выход головки сустава из суставной ямки.

В особо запущенных случаях все это приводит к тому, что человек становится инвалидом, привязанным к постели.

Как же быть? — спросите вы.
Мы изучили огромное количество материалов и самое главное проверили на практике большинство средств для лечения суставов. Так вот, оказалось, что единственный препарат, который не убирает симптомы, а по-настоящему лечит суставы — это Artrodex .

Данный препарат не продается в аптеках и его не рекламируют по телевизору и в интернете, а по акции стоит он всего 1 рубль.

Чтобы вы не подумали, что вам втюхивают очередной «чудо-крем», я не буду расписывать, какой это действенный препарат. Если интересно, читайте всю информацию о Artrodex сами. Вот ссылка на статью .

источник

В современной хирургии оперативное вмешательство – единственный способ лечения паховых грыж. Перед врачом стоит задача не только удалить образовавшийся грыжевой мешок и вправить его содержимое, но и в профилактике рецидива заболевания путем проведения герниопластики паховой грыжи.

Паховая грыжа – это результат ослабления стенки пахового промежутка и выхода содержимого брюшной полости в паховый канал. Различают грыжи не осложненные и ущемленные. Вторые более опасны для человека, так как чреваты развитием некроза, инфекционного процесса и нарушением кишечной проходимости.

При постановке диагноза паховая грыжа решается вопрос об оперативном вмешательстве. Чем скорее будет проведена операция по удалению паховой грыжи, тем выше шанс избежать осложнений. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с бедренной грыжей, врачу достаточно провести осмотр и пальпацию выпячивания в паху.

Есть ряд противопоказаний к проведению операции по удалению грыжи:

декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы;
цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;
хроническая болезнь почек;
беременность.

В предоперационном периоде пациенту предстоит сдать ряд анализов и придерживаться определённых правил. На этом этапе могут быть диагностированы состояния, являющиеся противопоказанием к хирургическому вмешательству, либо показанием к переносу оперирования на определенный срок.

Обязательными являются следующие анализы:

клинический (общий) анализ крови;
биохимия крови;
реакция Вассермана (на сифилис);
анализ на наличие антител к вирусам гепатита В, С;
тест на ВИЧ;
ЭКГ.

При наличии в анамнезе сопутствующих заболеваний проводят дополнительные исследования:

анализ мочи;
рентгенограмма органов грудной клетки;
УЗИ брюшной полости.

Подготовка к плановой операции предполагает полный отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотических средств. Пациентам, которые вынуждены принимать какие-либо препараты по состоянию здоровья должны сообщить об этом врачу. Следует откорректировать свой рацион, ограничить количество потребляемой пищи и отдать предпочтение мягкой и нетяжелой еде.

За день до операции ужин должен быть не позже семи вечера. При сильном волнении можно принять лёгкое снотворное, чтобы обеспечить себе полноценный 8-часовой сон. Утром, непосредственно перед процедурой, запрещается есть и пить, пациенту ставят очистительную клизму и отправляют в операционную.

Удаление паховой грыжи в современной медицине – рутинная операция для любого абдоминального хирурга. Известно более трехсот видов операций по удалению грыжи, многие из которых используются до сих пор. Операция при этой патологии, как и всякое хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов. Каждый из них имеет свои особенности в зависимости от типа грыжи.

На первом этапе операции проводится анестезия: местная или общая. Если человек поступает с неосложненной грыжей, то целесообразнее использовать местное обезболивание. Этот способ может быть выбран еще и в том случае, если у пациента имеются противопоказания к общей анестезии. В случае осложненной грыжи, например ее ущемления, или при рецидиве врач отдаёт предпочтение общему наркозу.

Хирургический доступ. Возможны три варианта доступа:

Открытый – стандартный метод, использующийся дольше других. Однако с появлением лапароскопии его популярность падает.
Лапароскопический — менее травматичный вид хирургического доступа. Снижает вероятность рецидива грыжи до минимума.
Комбинированный – способ, при котором часть операции проводится при открытом доступе, а часть с использованием лапароскопа.

В ходе этого этапа можно выделить два основных момента:

Грыжесечение при открытом доступе

Это непосредственное вскрытие грыжи и вправление ее содержимого. Врач послойно рассекает ткани над областью выпячивания, выделяет дно и тело грыжевого мешка. После его вскрытия обязательно следует провести ревизию органов, которые оказались в мешке, так как на этом этапе могут быть выявлены воспалительные или некротические изменения. При отсутствии таковых содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость. Сам грыжевой мешок в области шейки отсекается и ушивается.

Грыжесечение при лапароскопии

Во время операции используется специальный аппарат – лапароскоп, который через троакар вводится в брюшную полость. Еще через два троакара вводятся инструменты необходимые для вскрытия брюшины изнутри, устранения выпячивания и закрытия дефекта в стенке пахового канала.

Этот метод подходит не всем пациентам, так как он предполагает использование общего наркоза. Также его проводят тем, кто не имеет каких-либо системных заболеваний.

От выбранного метода грыжесечения зависит:

Размер послеоперационных рубцов. Очевидно, что при лапароскопическом методе они будут минимальны и практически незаметны.
Болевой синдром, который более выражен при открытой операции на паховую грыжу.
Скорость реабилитации и возможность вернутся к обычному образу жизни. При открытом доступе рубец формируется порядка четырех месяцев и всё это время пациент имеет ограничения в физической нагрузке. При лапароскопическом доступе реабилитация занимает 14 дней.

Это следующий шаг после удаления грыжевого мешка. Проводится укрепление стенок пахового канала для профилактики возможных рецидивов. Методы пластики при паховой грыже были объединены в две большие группы:

Натяжная герниопластика собственными тканями пациента – укрепление стенки пахового канала проводится с помощью мышечно-апоневротической пластинки пациента.

Основной способ на котором базируются более современные методы пластики – по Бассини. Суть операции состоит в том, что мышцы, образующие глубокий слой переднебоковой стенки живота, подшивают к паховой связке. Таким образом, они натягиваются и укрепляют заднюю стенку пахового канала, то место, где проходят грыжи. Передняя стенка образуется за счет сшивания концов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Ненатяжная герниопластика – более новый и перспективный способ укрепление стенок с помощью дополнительных материалов (как биологических, так и искусственных).

Несколько веков врачи усовершенствовали способы пластики, и в конечном итоге ими был найден метод, который сегодня является «золотым стандартом». Таковым является герниопластика по Лихтенштейну. Метод относится к ненатяжному способу укрепления стенок пахового канала и основан на использовании синтетических материалов.

Сетка для операции выполнена из полипропилена – материала, который отлично приживается в организме и не вызывает иммунного ответа. Естественные ткани человека при этом практически не повреждаются и не натягиваются, поэтому вероятность рецидива при таком методе снижена до минимума.

Способ укрепления слабых мест паховой области после грыжесечения с помощью искусственных материалов называется аллопластикой. Ослабленные паховые промежутки укрепляют сеткой либо при лапароскопическом, либо при открытом доступе.

Нельзя сказать однозначно, сколько длится операция, так как эта цифра индивидуальна. Она зависит от тяжести патологического процесса, общего состояния больного, профессионализма хирурга, выбранного врачом метода грыжесечения и многого другого. В среднем операция при открытом доступе займет от часа до полутора, а при лапароскопии один час.

После того, как пациента прооперировали, он обязан соблюдать все указания врача, потому что успех операции во многом зависит от того, как пройдёт послеоперационный период.

Формирование рубца при открытом доступе проходит ряд стадий и важно не нарушить этот процесс. Восстанавливаться организм будет достаточно долго – до 4-ех месяцев. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой, где он должен еще неделю соблюдать постельный режим.

Нужно ли носить бандаж в этот период решать врачу, но скорее всего он понадобиться чуть позже, в то время, когда пациенту нужно будет возвращаться к обычному образу жизни. Полностью избегать физической активности нельзя, так как в небольших количествах она способствует естественному укреплению стенок и профилактике рецидива паховой грыжи.

Реабилитационный период при лапароскопии более короткий и проходит намного легче. Уже в день операции пациенту можно ходить, а на следующий день он может вернуться домой. Детей и пациентов с сопутствующими патологиями могут задержать на несколько дней в стационаре и пронаблюдать. Две недели надо воздерживаться от физической нагрузки, длительной ходьбы и вождения. После можно вернуться к обыкновенному образу жизни.

Чтобы понять то, сколько стоит операция на паховую грыжу, надо учитывать следующие моменты:

город, в котором находится клиника;
престижность медицинского учреждения;
профессионализм врача;
выбранный способ операции;
степень заболевания, размер грыжи;
тип используемой анестезии.

Ниже приведена средняя стоимость операции по Москве и МО. В других городах цена может быть меньше.

Открытый доступ + пластика собственными тканями + анестезия ≈ 20000 руб.
Открытый доступ + пластика грыжи с сеткой + анестезия ≈ 30000 руб.
Лапароскопический доступ + аллопластика + анестезия ≈ 45000 руб.

источник

Главной задачей таких операций является укрепление задней стенки пахового канала. При высоком паховом промежутке и сильно растянутой поперечной фасции укрепление только передней стенки пахового канала не является надежным способом восстановления его и закрытия грыжевых ворот.

Наиболее известной операцией при прямых паховых грыжах является способ Бассини (1890), который оказался наи более распространенным как в России, так и в других странах .

Профессор Падуанского университета (Италия).

Способ Бассини. Разрез кожи проводят параллельно паховой связке; апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают так, чтобы паховая связка была видна на всем протяжении разреза. Края рассеченного апоневроза отводят в стороны. Внутренний листок апоневроза должен быть хорошо отделен от внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик выделяют и под него подводят

Рис. 68. Операция по Бассини.

а — мышцы подшиваются к паховой связке; б — мышцы подшиты к паховой связке под семенным канатиком, в — над семенным канатиком наложены швы на апоневроз наружной косой мышцы.

марлевую полоску, с помощью которой канатик отводится в сторону (рис. 68. а). После выделения грыжевого мешка, прошивания шейки и отсечения мешка внутреннюю и поперечную мышцы, а также поперечную фасцию подшивают к паховой связке под семенным канатиком (рис. 68, б). Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке. Семенной канатик укладывают на вновь образованную мышечную стенку, а рассеченный апоневроз сшивают, оставляя отверстие для прохождения семенного канатика (рис. 68, е). Накладывают швы на кожу. При способе Бассини укрепляют заднюю стенку пахового канала и медиальную часть пахового промежутка, прилегающую к апоневрозу прямой мышцы живота, поэтому принцип операции Бассини вполне применим при прямых паховых грыжах. Однако сшивание неоднородных тканей (мышц и паховой связки) нередко вело к отхождению пришитых мышц, особенно при высоком паховом промежутке, в связи с чем многие хирурги отрицательно отнеслись к этому способу пластики. Для более надежного укрепления задней стенки пахового канала в медиальном его отделе можно вместе с мышцей подшивать к паховой связке и верхний листок апоневроза, что устраняет упомянутые выше недостатки способа. Шов через все слои брюшной стенки к паховой связке с перемещением семенного канатика был впервые предложен Постемпским (Postempski, 1887). Вариант пластики по методу Бассини следует называть способом Бассини—Постемпского.

Операция прямой паховой грыжи по Постемпскому. При операции прямой паховой грыжи хирург встречает следующие анатомические слои: кожа с подкожножировой клетчаткой, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы и fascia cremasterica, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, брюшина (собственно грыжевой мешок). Первый этап операции — послойное рассечение тканей со вскрытием пахового канала— проводится так же, как и при косой паховой грыже.

Для анатомического и нетравматичного выделения грыжевого мешка необходимо прежде всего рассечь покрывающую грыжевой мешок поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала).

Рис. 71. Операция при прямой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.

а — поперечная фасция рассечена. Выделен грыжевой мешок с окружающей его жировой пластинкой; б— рассечение жировой пластинки; в разрезе видна стенка грыжевого мешка.

Края поперечной фасции целесообразно взять на зажимы, после чего перейти к выделению грыжевого мешка. Семенной канатик, лежащий кнаружи от грыжевого мешка, лучше взять на марлевую или резиновую полоску и отвести кнаружи (рис.71).

При выделении грыжевого мешка полезно ввести раствор новокаина (0,25%) у основания его гидравлической препаровки. Такая препаровка в значительной степени гарантирует от случайного повреждения мочевого пузыря, довольно близко прилегающего к медиальной стенке грыжевого мешка. В случае повреждения стенки мочевого пузыря надо тщательно изолировать рану марлевыми салфетками и аккуратно зашить стенку пузыря двухэтажным, лучше длительно рассасывающимся шовным материалом на захватывая в шов слизистую оболочку (профилактика образования мочевых камней). На несколько дней ставится катетер в мочевой пузырь.

Выделенный грыжевой мешок прошивают у основания и завязывают в обе стороны.

Рис. 74. Операция при прямой паховой грыже. Швы на поперечную фасцию.

При наличии плоскостных сращений вблизи от околопузырной клетчатки (ношение бандажа, ущемления, воспалительные процессы) лучше прошивать грыжевой мешок кисетным швом изнутри.

При укреплении задней стенки необходимо обратить особое внимание на медиальный отдел пахового промежутка, укрепление которого особенно важно, поскольку в патогенезе прямой грыжи имеется ослабление задней стенки пахового канала.

Рис. 75. Операция при прямой паховой грыже. Укрепление задней стенки пахового канала по Постемпскому.

а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшит к паховой связке иод семенным канатиком; 6 — швы накладываются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком.

В первую очередь необходимо сшить рассеченную ранее при выделении грыжевого мешка поперечную фасцию (рис. 74). При сильно растянутой поперечной фасции ее можно укрепить либо удвоением, либо наложением кисетного шва с погружением в этот кисет избытка растянутой фасции.

Апоневроз наружной косой мышцы и края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке под семенным канатиком.

При дряблых тканях можно укрепить заднюю стенку пахового канала дубликатурой апоневроза (рис. 75).

Рис. 76. Операция при прямой паховой грыже. Наложение швов на поверхностную фасцию.

Семенной канатик укладывают на вновь созданную прочную заднюю стенку пахового канала , а кнаружи от нового места его выхода накладывают 2-3 шелковых шва на внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы и паховую связку (рис.75,в). Для профилактики сдавления семенного канатика можно слегка надсечь в поперечном направлении внутренний листок апоневроза у места выхода семенного канатика. Швами на клетчатку и поверхностную фасцию надежно прикрывают семенной канатик ( при прямых паховых грыжах поверхностная фасция обычно хорошо выражена) (рис.76).

Таким образом, вновь созданное наружное кольцо пахового канала смещается в сторону от внутреннего кольца, что уменьшает верояность рецидива грыжи.

Паховые грыжи у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин. У женщин преимущественно наблюдаются косые паховые грыжи.

У женщин апоневроз наружной косой мышцы живота гораздо крепче, межножковые волокна плотнее сконцентрированы над поверхностным отверстием пахового канала, а само кольцо в среднем наполовину меньше пахового кольца у мужчин. Поверхностное паховое кольцо у женщин узко, в связи с чем обследование пальцем крайне затруднено.

Внутренняя косая и поперечная мышцы более тесно прилегают к паховой связке, исключая тем самым образование значительного пахового промежутка.

У женщин, так же как и у мужчин, наблюдаются различные этапы развития косой паховой грыжи. В начальной стадии при осмотре выпячивание незаметно и только при сильном натуживании можно прощупать овоидной формы образование, исчезающее при расслаблении брюшного пресса. При этой форме грыжевой мешок мал, узок и не всегда выполнен. Периодические боли в паховой области могут зависеть от ущемления быстро вправляющегося сальника. В некоторых случаях наблюдается приращение сальника к грыжевому мешку, что также

Рис. 77. Косая паховая грыжа, спускающаяся в большую губу.

сопровождается болевыми ощущениями. Требуется наблюдение, чтобы установить наличие грыжевого мешка, а при резко возникших болях, сосредоточивающихся в области глубокого пахового кольца, нельзя исключить ущемление сальника или пристеночное ущемление кишки.

При так называемой канальной форме косой паховой грыжи грыжевой мешок располагается в пределах пахового канала. Дно мешка не всегда удается определить путем прощупывания через поверхностное паховое кольцо, особенно при его узости и хорошо развитом подкожном жировом слое. При осмотре наблюдается некоторая асимметрия паховой области.

Грыжевое выпячивание косой паховой грыжи может выйти за пределы поверхностного пахового кольца, проникая далее в большую половую губу (рис. 77). При значительном увеличении грыжевого выпячивания, особенно при широком паховом кольце, выпячивание может опускаться на бедро в область скарповского треугольника и симулировать типичную бедренную грыжу.

Дата добавления: 2015-11-23 ; просмотров: 596 | Нарушение авторских прав

источник

Дата публикации: 11.04.2018 2018-04-11

Статья просмотрена: 547 раз

Кухарев Д. Ю., Сверчинская А. А., Вечёра Е. А., Стукачев И. Н., Барсуков Е. А., Сечко В. В., Байгачёв Д. И., Новикова Е. А. Сравнение видов герниопластики паховой грыжи // Молодой ученый. 2018. №15. С. 166-167. URL https://moluch.ru/archive/201/49297/ (дата обращения: 02.05.2019).

Паховая грыжа является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Среди всех наружных брюшных грыж она составляет до 70–80 %. От 4 до 6 % и более всех операций в хирургических отделениях проводятся по поводу паховых грыж.

С незапамятных времен это столь частое заболевание интересовало хирургов всего мира, так как оно приводит к значительному снижению работоспособности человека, а иногда и к тяжелым осложнениям. Паховые грыжи многообразны, и знание их особенностей для оперирующего хирурга обязательно для выбора методики операции.

Сегодня привычно смотреть на оперативное лечение всех форм паховых грыж как на простую, давно разрешенную главу хирургии, однако проблема во многом еще не решена, а потому заслуживает более серьезного внимания. Об актуальности данной проблемы говорят частота производимых герниопластик (в мире ежегодно 20 миллионов), количество методик оперативного лечения паховых грыж (более 400), высокий процент рецидивов и осложнений.

Ключевые слова: паховая грыжа, методы герниопластики, отдаленные результаты.

Целью работы являлся сравнительный анализ методов традиционной и лапароскопической герниопластики, изучение результатов проведенных операций.

Изучено 200 случаев оперативного вмешательства пациентов, находившихся на лечении в УЗ «5-я городская клиническая больница» по поводупаховой грыжи в 2017 году. При изучении результатов оперативного лечения пациентов выявлено, что93 % составили мужчины, что можно объяснить особенностями строения у них пахового канала, а также большими физическими нагрузками. Средний возраст мужчин составил 59 лет. Женщины составили 7 % оперативных вмешательств (средний возраст — 53 года). Из 200 пациентов с паховой грыжи, косая грыжа была диагностирована в 113 случаях, прямая — 87. Существует несколько способов герниопластики: традиционные и лапароскопические. Также выделяют «натяжные» методы, при которых используются местные ткани, окружающие паховые промежуток (Бассини, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого), и «ненатяжные» — с использованием синтетических заплат или эндопротезов (Лихтенштейн). В зависимости от того, какая стенка пахового канала укрепляется, выделяют пластику передней стенки (Мартынова, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого) и пластику задней стенки (Бассини).

Выявлено, что из традиционных методов (92,2 %) в 59 % был использован метод по Бассини, в 20,6 % — по Постемскому, в 6,7 % — по Лихтенштейну. Также использовались методы по Жирару — Спасокукоцкому, Шолдайсу, аутогерниопластика Десарта (5,9 %). Лапароскопическая герниопластика использовалась только в 7,8 % случаев.

Основными достоинствами «традиционных» методов герниопластики являются: относительная простота выполнения, выполнение под местной или спинальной анестезией, меньшая стоимость операции. Недостатками являются высокий риск рецидивов (так как большинство методов являются натяжными), высокий риск осложнений, длительные послеоперационные боли.

Лапароскопические операции при паховых грыжах являются одним из наиболее бурно развивающимся направлением герниопластики. В наше время все больше организаций здравоохранения внедряют данный метод в лечение патологии пахового канала. При лапароскопической герниопластики имеется возможность обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства для выявления сочетанной патологии, определения оптимального объема и методики герниопластики. Также к достоинствам следует отнести малоинвазивность, безнатяжную технологию операцию, малую частоту рецидивов и осложнений. В послеоперационном периоде отмечается меньшая вероятность возникновения хронической боли. При лапароскопическом методе возможно выполнение герниопластики с обеих сторон одномоментно без дополнительного доступа, что является наилучшим вариантом для пациентов с двусторонними паховыми грыжами. Также следует отметить высокоэстетичность метода, сокращение времени госпитализации и общих сроков нетрудоспособности пациентов.

Для оценки ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения пациенты группы наблюдения были опрошены по поводу своего состояния в послеоперационный период. Выяснилось, что у пациентов, которым проводилась герниопластика открытым методом, наблюдались длительные послеоперационные боли, которые продолжались от 2-х недель до 6 месяцев (одна из пациенток чувствует дискомфорт спустя 1,5 года после операции). Рецидивов не наблюдалось.

Пациенты, которым был применен лапароскопический метод, отмечали незначительное присутствие боли в послеоперационном периоде. Рецидивов также не наблюдалось.

По вербальной описательной шкале боли (Verbal Descriptor Scale) у пациентов, перенесших открытые операции, наблюдалась боль от слабой до сильной, что соответствует 2–6 баллам. После выполненных лапароскопических операций прооперированные пациенты либо вообще не ощущали боль, либо характер ее был умеренный.

Вербальная описательная шкала оценки боли

источник

Владельцы патента RU 2338467:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и герниопластике, может быть использовано для пластики пахового канала при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возрастов. Готовят трансплантат по форме пространства между пупартовой связкой, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с учетом угла в области лобкового бугорка. Трансплантат превышает размеры упомянутого пространства по периметру на 1,5-2 см. В трансплантате выкраивают отверстие с вертикальным разрезом для семенного канатика. Трансплантат фиксируют сначала к пупартовой связке. При этом отступают от края трансплантата и укладывают его в щелевидное пространство между пупартовой связкой и поперечной фасцией. Затем трансплантат фиксируют к оъединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц после подведения трансплантата под него. Затем край трансплантата подводят под край внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к последнему через толщу мышц. Восстанавливают переднюю стенку пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами. Способ позволяет проводить раннюю активизацию больных, обеспечивает надежную фиксацию протеза в паховом промежутке, исключая его миграцию, образование плотного инфильтрата в послеоперационном периоде. 7 ил., 4 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к области герниопластики, и может быть использовано для пластики пахового канала при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возрастов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно паховые, наиболее часто встречаются в пожилом возрасте. Это во многом связано с атрофией мышц в зоне пахового канала, понижением эластичности апоневротических структур, наличием у лиц пожилого и старческого возрастов патологических состояний, повышающих внутрибрюшное давление. Ситуация при оперативном лечении паховых грыж усугубляется и тем, что у этой категории больных имеет место множество сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому немаловажным является вопрос ранней активизации больных в послеоперационном периоде.

При решении вопроса оперативного лечения пациентов пожилого и старческого возрастов важнейшим моментом является выбор способа пластики пахового канала. Из предложенных способов пластики наиболее часто применяемых у взрослых пациентов являются методы Бассини, Постемского, Шолдаса и Лихтенштейна. Многие авторы считают их, особенно последнюю модификацию, «золотым стандартом» (С.И.Емельянов и соавт., 2000; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2003; А.М.Шулутко и соавт., 2003; А.Д.Тимошин и соавт., 2003).

Тем не менее, при пластике пахового канала имеют место рецидивы заболевание и не так редки различные послеоперационные осложнения. По данным многих авторов, частота рецидивов паховой грыжи составляет 5-47% (В.Н.Егиев, Ю.Л.Шевченко и соавт., 2003; А.М.Шулутко и соавт., 2003).

Причина рецидива грыж во многом связана с тем, что при пластике пахового канала зачастую утрачивается функция мышц пахового промежутка, происходит нарушение целостности апоневротических структур и самое главное остается причина, способствующая возникновению грыжи, и вопрос устранения ее довольно проблематичен.

В процессе жизнедеятельности человека складываются определенные структурные и функциональные изменения в органах и системах организма и к возрасту старше 70 лет они имеют устойчивый характер.

Изменения уже сложившихся взаимоотношений анатомических структур в области грыжевого выпячивания не обеспечивает должного сопротивления стремлению внутренних органов в сторону среды с пониженным давлением и не улучшает качество жизни больных.

Учитывая изложенные обстоятельства, был внедрен в клиническую практику метод «ненатяжной» пластики грыжевых ворот (Lichtenstein I., 1987, 1991). Идеальным протезом при «ненатяжной» герниопластике является полипропиленовая сетка. По данным Ю.Л.Шевченко и соавт., (2003) полипропиленовая сетка является физически, химически и биологически инертным алломатериалом, обладающим высокой механической прочностью и пригодностью для стерилизации.

Наиболее распространенным и отличающимся от других методик несколькими положительными признаками (простота способа, возможность ранней активизации больных, значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрое улучшение качества жизни больных и т.д.) является методика пластики паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки по Лихтенштейну.

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 шва; 2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы (5-6) полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Бассини широко используют зарубежные хирурги для лечения косых и прямых паховых грыж. В нашей стране применение его весьма ограниченно — лишь при сложных грыжах. Этот способ несколько более сложен и травматичен, чем комплексный способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского. Слабым местом операции следует считать также необходимость сопоставления швами разнородных тканей. Для устранения этого недостатка A.Nigus предложил свою модификацию, суть которой сводится к следующему. После обнажения задней стенки пахового канала поперечную фасцию рассекают на всем протяжении до внутреннего отверстия канала. Затем ее верхний листок несколько отслаивают от предбрюшинной клетчатки с той целью, чтобы швы на мышцы и мобилизованный листок поперечной фасции, с одной стороны, а на паховую связку — с другой, накладывали таким образом, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной фасцией, а не с мышцами.

Способ Шолдайса (многослойная паховая герниопластика). Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m.cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы.

Этот шов завязывают у внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.

Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают от лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступя от предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы. Шов завязывают у лона. Непрерывные швы накладывают атравматичной иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

Способ Постемского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик [Кукуджанов Н.И., 1969].

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи, так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов [Иоффе И.Л., 1968]. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между наружным и внутренним лоскутами апоневроза.

1. Длительный реабилитационный период.

2. Учитывая частоту рецидивов (10%), методы, основанные на ликвидации пахового канала (Постемский), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае рецидива грыж.

3. Высокая травматичность операций при двухсторонних паховых грыжах.

4. После операции по методике Шолдайса послеоперационный болевой синдром длительный (1,5 месяца), период полной реабилитации также длительный.

Методика пластики пахового канала, предложенная американским хирургом И. Лихтенштейном, является в настоящее время, по-видимому, одним из наиболее распространенных способов пластики и, безусловно, наиболее широко распространенным среди группы ненатяжных, неэндоскопических пластик. Способ предусматривает выполнение традиционного переднего пахового доступа к грыжевому мешку и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой. Говоря о современном состоянии методики, считаем необходимым коснуться эволюции взглядов автора на технику выполнения пластики. В работе 1987 г. «Hemiorrhaphy. A personal experience with 6.321 cases» I.Lichtenstein отмечает ключевую роль дезорганизации поперечной фасции в развитии рецидивных паховых грыж. Как следствие данной точки зрения, автор с 1969 г. отказался от высокой перевязки и иссечения грыжевого мешка во всех случаях косых паховых грыж у взрослых. Грыжевой мешок вскрывался, отделялся от элементов семенного канатика и затем погружался в брюшную полость. Показанием к использованию синтетической сетки являлось только наличие прямой или рецидивной грыжи. Причем аллотрансплантат укладывался поверх поперечной мышцы живота и затем под семенным канатиком сшивался апоневроз наружной косой мышцы живота. Использовался также послабляющий разрез переднего листка влагалища прямой мышцы живота. В 1989 г. в работе «The tension free hernioplasty» I. Lichtenstein вновь обращает внимание на способ обработки грыжевого мешка. Так при косых паховых грыжах грыжевой мешок вскрывался и инвертировался в брюшную полость без иссечения, ушивания или лигирования. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружался несколькими отдельными швами на поперечную фасцию рассасывающимся шовным материалом. Полипропиленовая сетка фиксировалась непрерывным швом сначала к Куперовой и Пупартовой связкам, затем к влагалищу прямой мышцы живота и внутренней косой мышце. Особым образом в виде «ласточкина хвоста» раскраивался трансплантат в латеральной своей части и одиночным швом за внутренним отверстием пахового канала верхний «хвост» сетки фиксировался к Пупартовой связке. Следует отметить, что операция выполнялась под местной анестезией. Возможность выполнения вмешательства под местной анестезией автор считает одним из достоинств методики. В 1993 г., описывая детали ненатяжной пластики, I.Lichtenstein отмечена необходимость идентификации во время операции п. ilioinguinalis и п. genitofemoralis. При проведении операции волокна m. cremaster пресекались до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Грыжевой мешок вскрывался в области шейки, проводилась пальпаторная ревизия бедренного канала и затем грыжевой мешок вворачивался в брюшную полость без перевязки, которая могла послужить причиной болезненного послеоперационного периода. При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекался примерно посередине пахового канала и дистальная часть грыжевого мешка оставлялась после предварительного продольного рассечения для профилактики гидроцеле. Полипропиленовая сетка моделировалась по форме пахового канала и фиксировалась непрерывным швом к Пупартовой связке до внутреннего пахового кольца. Следует отметить, что в медиальной части раны сетка перекрывала лонную кость на 1,5-2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости — путь к рецидиву. Надкостница лонной кости в шов не бралась. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетка фиксировалась к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекался на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика. Верхний «хвост» захватывался, протягивался над семенным канатиком и отдельными швами фиксировался к Пупартовой связке. Описанная выше техника являлась основной и получила широкое признание хирургов. Вид задней стенки пахового канала после пластики Лихтенштейна представлен на фиг.1.

Результаты применения первого способа пластики были впервые опубликованы Лихтенштейном в 1989 году.

Были доложены результаты лечения 1000 пациентов. В этой группе вообще не было отмечено рецидивов. Однако в работе подчеркивалось небольшое время послеоперационного наблюдения. Для профилактики послеоперационных осложнений использовались антибиотики. Были отмечены две гематомы послеоперационной раны, самостоятельно рассосавшиеся. Септические осложнения не зарегистрированы. 99% герниопластик было выполнено под местной анестезией и больные были в состоянии вернуться домой в день операции. Все двухсторонние грыжи были прооперированы с обеих сторон одновременно. В течение последующих двух лет было опубликовано 4 работы, посвященные результатам пластики пахового канала по методике Lichtenstein.

В литературе уже имеются публикации по модификации классического варианта операции Лихтенштейна (A.Gilberf, 1991; I.Rutkow, A.Robbins, 1993; M.Kux, 1993, K., Л.Шевченко и соавт., 2003; С.С.Харнас и соавт.. 2003 и др.). Связано это с тем, что в клинической практике отмечаются негативные моменты, связанные с методикой прикрепления аллотрансплантата к анатомическим структурам пахового треугольника. Это миграция протеза, свертывание его с последующим образованием в паховом промежутке рядом с семенным канатиком плотного инфильтрата уже с «Corpora aliena», который причиняет пациенту массу неудобств. Это может дискредитировать известный метод пластики пахового канала, который получил широкое клиническое применение.

Целью изобретения является повышение надежности фиксации протеза в паховом промежутке и тем самым улучшение результатов лечения паховых грыж у лиц пожилого и старческого возрастов.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, в нашей клинике применяется несколько видоизмененный вариант операции Лихтенштейна. Основными принципами операции герниопластики являются:

— традиционный передний паховый доступ к грыжевому мешку;

— наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих;

— восстановление всех слоев семенного канатика при косых паховых грыжах;

— пластика задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, при рецидивных грыжах — PHS фирмы «Ethicon»;

— восстановление пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота, рассеченного при вскрытии пахового канала.

В нашей модификации операция Лихтенштейна содержит следующие основные этапы:

— подготовка трансплантата по форме пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны; объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота с медиальной стороны; нижним краем внутренней косой и поперечный мышц с верхней стороны. При выкраивании трансплантата следует учесть величину угла указанного пространства в области лобкового бугорка. В одних случаях он может быть острым, а в других — ближе к прямому (фиг.1 и 2);

— для семенного канатика в верхней части трансплантата делается вертикальный разрез длиной 1.5-2 см с выкраиванием круглого отверстия (фиг.1а, 2а);

— трансплантат подготавливают таким образом, чтобы его размеры по периметру превышали размеры вышеуказанного пространства на 1.5-2,0 см;

— протез ниже выкроенного отверстия укладывают под семенной канатик. На прорез в верхней части сетки накладывают два узловых шва (фиг.4).

— медиальный край протеза укладывают под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксируют к надкостнице лобкового бугорка также П-образным швом (фиг.5);

— верхний край протеза подводят под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксируют П-образными швами, проведенными через толщу указанных мышц (фиг.6);

— фиксирование сетки непрерывным швом к пупартовой связке мы не проводим. При этом отмечается гофрирование сетки и после такой фиксации трансплантат плохо моделируется в паховом промежутке. Вид задней стенки пахового канала после герниопластики по модификации нашей клиники представлен на фиг.7.

Пример конкретного выполнения:

Больной Гамзатов А., 74 г., поступил в ГВ РМЦ 18.12.03 г. с диагнозом: Правосторонняя прямая паховая грыжа; Артериальная гипертония 3 ст. Болеет более 10 лет. Начало заболевания обусловлено подъемом тяжести, после чего отмечает появление опухолевидного выпячивания в правой паховой области, которой со временем стало увеличиваться в размерах. Последнее время отмечает появление периодических приступообразных болей при физической нагрузке.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин.

Cor-тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке и над аортой. ЧСС=70 в мин; АД=180/110 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St.loc: В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 6×7×8 см, мягкоэластичной консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость в положении лежа. Поверхностное паховое кольцо пропускает 2 поперечных пальца. Симптом «кашлевого» толчка положительный. Элементы семенного канатика расположены латеральнее.

Общий анализ крови: Эр-4,4×10 12 /л; Hb — 130 г/л; ЦП — 0,9; СОЭ — 10 мм/ч; Л — 3,9×10 9 /л.

Коагуллограмма: ПТИ-100%; фибриноген А — 2,5 г/л; АЧТВ — 32 с; фибринолитическая активность — 7 мин; тромботест — 5 ст.; эталоновый тест — отр.; фибриноген В — отр.; время рекальцификации — 120 с. О/б — 69,9 г/л; креатинин — 59,6 ммолъ/л; АЛТ — 27,1; АСТ — 25,2; сахар — 5,6.

Общий анализ мочи: уд.вес — 1023, белок — следы, Л — 4-5-6 в п/зр.;

ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС=75 в мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка миокарда.

На 5-е сутки после госпитализации больному произведена операция — Грыжесечение с пластикой пахового канала по Лихтенштейну в модификации клиники.

Под м/о Sol.Novacaini 0,25% — 400,0 произведен послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, паховый канал вскрыт путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота параллельно и 2 см выше правой паховой связки.

— Выделен грыжевой мешок размерами 7,0×4,0, грыжевой мешок вскрыт и содержимое грыжевого мешка (сальник) вправлен в брюшную полость, наложен кисетный шов на шейку грыжевого мешка, перевязан, отсечен.

Подготовлен трансплантат с учетом формы пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота с медиальной стороны, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с верхней стороны, превышающий размеры пространства 2,0 см с вертикальным разрезом длиной 1,5 см с выкраиванием округлого отверстия в верхней части трансплантата для семенного канатика;

— трансплантат фиксирован к пупартовой связке узловыми швами, отступя от протеза на 1,5 см. При этом край протеза уложен в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией;

— протез ниже выкроенного отверстия уложен под семенной канатик, на прорез в верхней части сетки наложены два узловых шва;

— медиальный край протеза помещен под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксирован к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксирован к надкостнице лобкового бугорка П-образным швом;

— верхний край протеза подведен под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксирован П-образными швами через толщу указанных мышц. Паховый канал восстановлен путем сшивания латерального и медиального листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами над семенным канатиком.

Контроль на гемостаз. Послойные швы на рану, асептическая наклейка. Течение послеоперационного периода гладкое. В первые же сутки больной активизирован, разрешено вставать, ходить. На седьмые сутки больной выписан на амбулаторное лечение.

В нашей клинике выполнено 226 операций с использованием полипропиленовой сетки SPMM фирмы «Auto Suture» и PHS фирмы «Ethicon» при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста. В 43 случаях была выполнена герниопластика по Лихтенштейну, а 168 пациентам — грыжесечение и пластика задней стенки пахового канала в модификации клиники. Все больные были лицами мужского пола в возрасте старше 60 лет. Косая паховая грыжа имела место у 84 пациентов, прямая у 116. У 15 больных процесс был двусторонним. Рецидивная паховая грыжа была у 11 больных. У 187 (82,7%) пациентов имелась сопутствующая патология.

Характеристика клинического материала в зависимости от вида грыжевого выпячивания, возраста, сопутствующей патологии представлена в таблице 1.

Таблица 1
Характеристики клинического материала
Вид грыжи	Возраст (лет)	Сопутствующие заболевания	Всего,
60-70	70-80	Свыше 80	Серд.-сосуд. система	Дыхательная система	Пищеварительная система	Мочевыделительная система	ЦНС	Эндокринная система	п/%
1. Косая паховая грыжа	44	26	14	31	23	6	11	4	3	83/39, 8
2. Прямая паховая рыжа	38	41	22	49	24	5	8	3	2	111/4 7,8
3. Рецидивная паховая грыжа	6	3	2	4	1	2	11/5,2
4. Двусторонняя паховая грыжа	7	5	3	3	4	2	2	15/7,2
Итого, п/%	95/4 5,0	75/35,5	41/19,5	87/41,2	52/24,6	13/6,2	23/10,9	7/3,3	5/2,4	211

Как видно из таблицы 1, большинство пациентов находились в возрасте 70 лет и старше, и почти у 90% больных имелись заболевания со стороны жизненно важных органов и систем.

Характеристика больных в зависимости от методики герниопластики и вида паховой грыжи представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, в наших случаях преобладали пациенты с прямой паховой грыжей, что характерно для пожилого и старческого возраста. В 15 случаях герниопластика выполнена с двух сторон одномоментно.

На этапе внедрения методики «ненатяжной» герниопластики мы имели 3 случая с неудовлетворительными результатами, то есть пришлось удалить трансплантат в связи с его перемещением. У всех трех пациентов имелся рецидив грыжи. При повторной операции им выполнена пластика пахового канала по Постемскому с учетом негативного отношения пациентов к протезу. В остальных 208 случаях получены удовлетворительные и хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Не отмечено осложнений, связанных с применением полипропиленовой сетки.

Таблица 2
Методики герниопластики и вид паховых грыж
Методика герниопластики	Вид паховой грыжи
Косая п/%	Прямая п/%	Рецидивная п/%	Двусторонняя прямая п/%
Герниопластика по Лихтенштейну N=168(177)	15/7,1	22/10,4	3/1,4	3(6)/1,5
Герниопластика в модификации клиники, N=168 (177)	69/32,7	79/37,4	8/3,8	12(24)/5,7
Итого:	84/39,8	101/47,8	11/5,2	15/7,2

Примечание: N=43(49) — 43 — количество больных; 49 — количество выполненных операций; N=168 (177) — 168 количество больных; 177 — количество выполненных операций.

Ближайшие и отдаленные результаты операций представлены в таблице 3.

Таблица 3
Результаты герниопластики
п/о койко-день М±	Сроки активизации	Удаление протеза п/%	Нагноение раны п/%	Гематомы, серомы п/%	Рецидивы п/%
Герниопластика по Лихтенштейну N=43	8,1±1,7	1,3±0,4	3/6,9	—	4/9,3	3
Герниопластика в модификации клиники, N=168	7,9±1,6	1,2±0,3	—	—	5/2,9	—

Как следует из таблицы 3, средняя длительность стационарного лечения во всех случаях не превышала 8,1 койко-дня с учетом возраста больных и наличия у подавляющего большинства пациентов сопутствующей патологии. Сроки активизации больных минимальные, этим видимо обусловлено отсутствие тромбоэмболических осложнений у этой категории больных. Самым основным моментом является отсутствие среди больных с нашей модификацией герниопластики случаев миграции трансплантата.

Немаловажным моментом в успешном исходе этих операций является способ фиксации протеза. Предлагаемая методика сочетает в себе высокую эффективность, позволяет проводить раннюю активизацию больных, что немаловажно при выполнении операции у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией.

Таким образом, «ненатяжные» методики герниопластики с использованием полипропиленовой сетки являются наиболее перспективными в герниологии, и этим вполне объяснимо столь широкое их клиническое применение.

Таблица 4
Сравнительная характеристика существенных признаков прототипа и изобретения.
Прототип	Изобретение
1. Герниопластика пои паховых грыжах	1. Герниопластика при паховых грыжах
2. Традиционный передний паховый доступ	2. Традиционный передний паховый доступ
3. При косых паховых грыжах грыжевой мешок вскрывается и инвертируется в брюшную полость без иссечения, ушивания, лигирования. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружается несколькими отдельными швами на поперечную фасцию рассасывающимся шовным материалом.	3. Иссечение грыжевого мешка, наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих.
4. Пластика задней стенки с использованием	4. Пластика задней стенки с использованием
полипропиленовой сетки.	полипропиленовой сетки.
5. Полипропиленовая сетка моделируется по форме пахового канала так, чтобы в медиальной части сетка перекрывала лонную кость на 1,5-2 см.	5. Трансплантат подготавливают по форме пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц с медиальной стороны; нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с верхней стороны с учетом величины угла указанного пространства в области лобкового бугорка. В одних случаях он может быть острым, а в других ближе к прямому.
6. Полипропиленовая сетка моделируется по форме пахового канала в виде «ласточкина хвоста». латеральный край сетки рассекают на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика.	6. Для семенного канатика в верхней части трансплантата делается вертикальный разрез длиной 1,5-2 см с выкраиванием округлого отверстия.
7. Полипропиленовая сетка укладывается поверх поперечной мышцы живота и фиксируется непрерывным швом сначала к куперовой и пупартовой связкам, затем к влагалищу прямой мышцы живота и внутренней косой мышцы. Одиночным швом за внутренним отверстием пахового канала верхний «хвост» сетки фиксируется к пупартовой связке. — Оба «хвоста» сшиваем узловыми швами и заводим под апоневроз наружной косой мышцы живота. Медиальный край протеза фиксируют к внутренней косой мышце узловыми швами. В нижней медиальной части сетка на 1,5-2 см перекрывает лонную кость. Надкостница в шов не берется.	7. Трансплантат вначале фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, отступя от края протеза на 1.5 см. При этом край протеза уходит в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией; протез ниже выкроенного отверстия укладывают под семенной канатик. На прорез в верхней части сетки накладывают два узловых шва; медиальный край протеза укладывают под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксируют к надкостнице лобкового бугорка также П-образным швом; верхний край протеза подводят под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксируют П-образными швами, проведенными через толщу указанных мышц.
8. Под семенным канатиком сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота.	8. Восстановление пахового канала путем сшивания латерального и медиального листков апоневроза наружной косой мышцы узловыми швами над семенным канатиком.

Как видно из таблицы 4, одинаковыми признаками прототипа и изобретения (подчеркнуты) являются:

— традиционный передний паховый доступ;

— пластика задней стенки с использованием полипропиленовой сетки.

Отличительными признаками прототипа и изобретения являются:

— наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих;

— трансплантат подготавливают по форме пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц с медиальной стороны; нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с верхней стороны с учетом величины угла указанного пространства в области лобкового бугорка. В одних случаях он может быть острым, а в других ближе к прямому;

— для семенного канатика верхняя часть трансплантата делается вертикальный разрез длиной 1,5-2 см с выкраиванием округлого отверстия;

— трансплантат вначале фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, отступя от края протеза на 1.5 см. При этом край протеза уходит в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией; протез ниже выкроенного отверстия укладывают под семенной канатик. На прорез в верхней части сетки накладывают два узловых шва; медиальный край протеза укладывают под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксируют к надкостнице лобкового бугорка также П-образным швом; верхний край протеза подводят под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксируют П-образными швами, проведенными через толщу указанных мышц;

— восстановление пахового канала путем сшивания латерального и медиального листков апоневроза наружной косой мышцы узловыми швами над семенным канатиком.

Применение в клинике разработанного нами варианта пластики пахового канала позволит значительно снизить рецидив заболевания, проводить раннюю активизацию больного, что очень важно в профилактике тромбоэмболических осложнений у герниатрических больных, значительно сократит сроки пребывания больных в стационаре и тем самым уменьшит затраты на лечение больных.

1. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Использование двухслойной перфорированной пластины политетрафторэтилена при лечении паховой грыжи. // Хирургия, 2003. — №4, с.23.

2. Емельянов С.И., Протасов А.В., Руктенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. // Санкт-Петербург, Фолиант. — 2000. — с.156-160.

3. Чижов Д.В., Шурыгин С.П., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. // Герниология. — 2004. — №1. — с.43-51.

4. Шевченко Ю.А., Харнас С.С., Егоров А.В., Бекшоков А.С. Выбор метода пластики передней брюшной стенки при паховой грыже. // Анналы хирургии. — 2003. — №1 — с.20.

5. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Особенности ведения операционной раны после аллогерниопластики. // Анналы хирургии. — 2003. — №2. — с.77-80.

6. Шулутко А.М., Эль-Саяд А.Х., Данилов А.И. Результаты пластики «без натяжения» по методике Лихтенштейна у больных с паховыми грыжами. // Анналы хирургии, 2003. — №2. — с.74-77.

7. Харнас С.С., Егоров А.В., Бекшоков А.С. Опыт лечения паховой грыжи с помощью полипропиленового эндопротеза. // Материалы 1 Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов», Москва. — 2003. — с.111-112.

8. Gilberf A.I. Sutulereless repair of inguinal hernia. // Am.J.Surg. — 1991. — V.163 — P.331.

9. Rutkov J.M., Robbins A.W. The mesh plug technigul for recurrent groin herniorrhophy: a nine year experience of 407 repairs. // Surgery. — 1998. Nov. — V.124 (5), 124 (5), р.844-847.

10. Kux M. Einsatz von Prothesen bei Leisten-bruch-reparationen. // Chir. Gastroenterol. 1993. — V9. — p.350.

11. Lichtenstein I.L. Herniorrhaphy: A personal Expierence with 6321 cases/ // Am.l. Surg. — 1987. — V.153. p.553-559.

12. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty guestions about hernioplasty. // Am. Surg. L991. — v.57 — p.730-733 (прототип)

Способ герниопластики при паховых грыжах, включающий пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, отличающийся тем, что готовят трансплантат по форме пространства между пупартовой связкой, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота с учетом угла в области лобкового бугорка, превышающий размеры упомянутого пространства по периметру на 1,5-2 см, выкраивают в трансплантате круглое отверстие с вертикальным разрезом для семенного канатика; далее трансплантат фиксируют П-образными швами сначала к пупартовой связке, отступя от края трансплантата и укладывая его в щелевидное пространство между пупартовой связкой и поперечной фасцией, затем к объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц живота после подведения трансплантата под него, после чего край трансплантата подводят под край внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему через толщу указанных мышц; затем восстанавливают переднюю стенку пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами.

источник