Паховая грыжа этиология патогенез лечение

Паховая грыжа. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Способ Бассини, способ Жирара, способ Кимбаровского.

встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько короче и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1.

Паховый канал — щелевидное пространство , в котором у М проходит семенной канатик, у Ж — круглая связка матки.

Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал, canalis inguinalis. В нем различают четыре стенки и два отверстия. Верхней стенкой пахового канала является нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота, передней — апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales, нижней — желоб паховой связки и задней — поперечная фасция живота.

Наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis, находится над паховой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие, anulus inguinalis profundus, представляет собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Длина пахового канала у мужчин достигает 4 см, у женщин она несколько меньше.

Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые и прямые грыжи.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок выходит через наружную паховую ямку, повторяя ход пахового канала, часто опустается в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Часто ущемляется ножками апоневроза наружной косой.

Врождённая паховая грыжа, при которой грыжевым мешком является влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика.

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннее отверстие, выпячивая поперечную фасцию. Чаще у женщин, из-за широкого таза, редко ущемляется.

Скользящие паховые грыжи— грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка скользящей грыжи образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно, если её производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде.

Рецидивные паховые грыжи. Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2-3 и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга.

Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико.
Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных. Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного — вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона.

Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж.

В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца — симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.

При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо.

Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.

При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При наличии опухолевидного образования в паховой области следует прежде всего исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли безболезненна. Натёчные абсцессы наблюдаются при туберкулёзе позвоночника. Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рентгенологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотно-эластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже — чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света — электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако, нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретённую косую грыжу от врождённой до операции можно только предположительно, но это не имеет большого практического значения.

Основные этапы грыжесечения.Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап— доступ к паховому каналу.

Второй этап— выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.

Третий этап— ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.

Четвёртый этап— пластика пахового канала.
Косые- пластика передней стенки, у прямых — пластика задней стенки.

После удаления гр.мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик уклядывают на сформированную мышечную стенку, Наложение глубоких швов. Края апоневроза наружной косой сшивают край в край.

Над семенным канатиком к паховой связке подшивают сначала края внутренней косой и поперечной, затем отдельными швами подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой. Нижкий лоскут фиксируют на верхнем лоскуте.

Краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой окутывают края внутренней косой и поперечной. Первое введение иглы на 1 см от края верхнего лоскута, проводим иглу через мышцы, потом опять прошиваем апоневроз наружной косой у самого края. Этой же иглой прошиваем пах связку.

источник

✓ Статья проверена доктором

Паховая грыжа — одна из наиболее распространенных хирургических патологий. Данной болезни подвержены пациенты всех возрастных категорий, но, согласно статистике, у представителей мужского пола данную патологию диагностируют в 6 раз чаще, чем у женщин. Причина тому, анатомо-физиологические особенности строение мужского тела.

Паховая грыжа – это выпячивание внутренних органов брюшной полости с изменением их физиологического положения сквозь паховый канал. Данный участок тела человека образовывается из:

• паховой связки в нижней части канала;
• косой мышцей в верхней части;
• соединительной тканью внутри канала.

У мужчин паховый канал имеет больший диаметр и меньшую длину, чем у женщин. К тому же мышечное и сухожильное укрепление канала, намного слабее, чем и объясняется распространенность данной патологии среди мужчин.

Прежде, чем определить причину возникновения болезни, врачи устанавливают этиологию развития грыжи. По способу появления грыжи делятся на врожденные и приобретенные.

Врожденные выпячивания появляются у детей в результате неполного заращивания брюшного листка во время внутриутробного развития и диагностируются после рождения. После опускания гонадов (яички у мальчиков, и яичники у девочек), возможно опущение и других внутренних органов.

Способствуют развитию данной патологии такие факторы:

• недоношенность ребенка;
• недостаточно сбалансированное питание женщины во время беременности;
• употребление алкоголя, никотина и наркотиков во время вынашивания плода.

Причина появления приобретенных грыж — слабость мышечно-сухожильного слоя брюшной стенки. Способствующими факторами являются:

• возрастные изменения в соединительной ткани;
• ожирение;

У людей с ожирением часто диагностируют паховые грыжи

Поднятие тяжестей — еще одна из возможных причин появления паховой грыжи

Постоянное воздействие одного или нескольких факторов, приводит к тому, что в паховом канале образовываются грыжевые ворота и сама грыжа.

Причины приобретенных паховых грыж

Учитывая особенности этиологии и патогенеза, выделяют несколько видов грыж.

По анатомическим особенностям грыжи бывают:

Степень развития косых паховых грыж

Оценивая клиническое течение болезни врачи определяют характер грыж по наличию или отсутствию осложнений.

На заметку! Если паховая грыжа появилась повторно после хирургически проведенного лечения, то ее называют рецидивирующей.

Клинические проявления данной болезни могут иметь острый или постепенный характер появления. Первым тревожным симптомом чаще всего выступает само выпячивание в паху, напоминающее опухоль. При выполнении работ с повышенной физической нагрузкой, в области грыжи возникает тупая ноющая боль, которая может распространяться на крестцовую область, пах и нижнюю часть живота. Интенсивность боли, как и размеры самого новообразования, могут изменяться.

Боль в паху может быть симптомом образования паховой грыжи

Если выпячивание имеет большие размеры, появляется дискомфорт во время ходьбы или выполнения физической нагрузки. Также характер и тип грыжи может провоцировать появление дополнительных симптомов. Если в грыжевой мешок попала часть слепой кишки, то пациент будет жаловаться на боли в кишечнике. Постоянное чувство тяжести в нижней части брюшной полости, повышенное газообразование, колики и нарушение стула (запор).

Пр развитии паховой грыжи часто наблюдаются проблемы с пищеварением, боли, нарушения работы кишечника

Часто грыжи скользящего типа вовлекают в патологический процесс стенку мочевого пузыря, тогда мужчины жалуются на боль и рези в области мочевого пузыря во время мочеиспускания, а пациенты преклонного возраста сталкиваются с острой задержкой мочи. Длительность болезни зависит от осознанности самого пациента, чем раньше диагностируют патологию и проведут оперативное вмешательство, тем быстрее он восстановит привычный здоровый образ жизни.

Болезненное мочеиспускание также может быть симптомом и следствием развития грыжи

Важно! Как показывает практика, мужчины редко обращаются к врачам с грыжей, которая развивается постепенно.Самой распространенной причиной обращения является ущемление грыжи.

Данный диагноз ставят в случаях, когда грыжевой мешок вместе с его содержимым внезапно ущемился. Пациент отмечает резкое ухудшение самочувствия и выраженную острую боль в области новообразования.

Симптоматика паховых грыж

Также могут возникать дополнительные симптомы.

Иллюстрация	Описание
	гипертермия тела (38 градусов Цельсия и выше)
	диспепсия в виде тошноты, переходящей в рвоту
	общая слабость
	нарастающая тахикардия
	покрытие кожи каплями холодного липкого пота

При появлении тревожных симптомов, необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью и доставить пациента в хирургический стационар.

Учитывая то, что в защемленном состоянии симптомы грыжи будут схожи с симптомами других заболеваний брюшной полости, врач должен провести дифференциальную диагностику и поставить точный диагноз.

Комплексное обследование включает в себя:

• осмотр пациента и пальпаторное исследование грыжи, при этом оцениваются размеры новообразования и возможность их вправления;
• сбор анамнеза жизни и болезни;
• проведение обязательных лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи);
• УЗИ брюшной полости и органов малого таза.

При скользящих грыжах дополнительно могут назначать инструментальные и рентгенологические исследования кишечника и органов мочевыделительной системы.

Чаще всего паховую грыжу дифференцируют с лимфаденитом, водянкой, варикоцеле, бедренной грыжей.

Лечение данного заболевания должно проводиться под контролем хирурга и медицинского персонала. Не допускается применение самолечения. В основном, лечение паховой грыжи проводится оперативным путем. Только у пациентов детского возраста врачи применяют методы консервативной терапии и вправления грыжевого мешка.

При своевременном обращении и выявлении болезни проводят плановую операцию, при защемлении грыжи – экстренную. Оперативное вмешательство проводится в два этапа:

Герниопластика является важным этапом в проведении операции, потому что при правильном ее проведении, минимизируется или полностью исключается риск развития рецидивирующей грыжи. С помощью данной методики закрывают грыжевой канал. До недавнего времени закрывали грыжевой канал с помощью апоневроза, плотного сшивания мышечных волокон и связок, что приводило к их натяжению, и чревато было появлением побочных эффектов и длительным реабилитационным периодом. В конце ХХ века, хирургами было введено новый метод герниопластики с помощью применения протезирующей сетки, которая прорастает соединительной тканью и служит прочным каркасом для поддержания брюшной стенки.

Герниопластика паховой грыжи

Сегодня, данное оперативное вмешательство можно проводить двумя методами: натяжным и ненатяжным. Последняя методика имеет много преимуществ и широко используется в современной хирургии. Благодаря применению полипропиленового сетчатого каркаса удается предупредить повторное появление грыжи, ускорить процесс восстановления после проведенной операции. При плановом проведении операции возможно применение лапароскопии, которая характеризуется меньшей травматизацией тканей и коротким реабилитационным периодом. Особенность данного оперативного вмешательства, что для удаления грыжи делают несколько небольших разрезов на брюшной стенке, не рассекая ее полностью. За счет этого период восстановления существенно сокращается. Все манипуляции проводятся с помощью лапароскопа.

Противопоказания к проведению оперативного вмешательства

После проведенного лечения рекомендуется носить поддерживающий бандаж.

Прогноз врачей при данной патологии положительный. Пациент имеет высокий шанс на полное выздоровление, при условии своевременного обращения за медицинской помощью.

После операции по удалению паховой грыжи иногда возникают некоторые осложнения, к которым может привести множество факторов – от ошибки хирурга до физиологических особенностей организма пациента. И, невзирая на то, что операция по удалению грыжи не представляет собой ничего сложного, последствия этой процедуры могут быть самыми серьезными. На нашем сайте вы найдете самую подробную информацию о последствиях после оперативного удаления паховой грыжи.

Специфической профилактики грыжи нет, но существует ряд правил, соблюдая которые можно максимально снизить риск развития данной болезни:

питаться полноценной сбалансированной пищей, богатой клетчаткой;

Лучший способ предотвратить обезвоживание — поставить на стол бутылку и каждый раз, когда взгляд упадёт на воду, делать глоток

Рекомендуется регулярно плавать в бассейне с целью укрепления мышц ног и брюшного пресса

Ну и самое главное правило – при появлении первых признаков болезни, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

источник

Существует два основных фактора развития паховой грыжи – врожденная аномалия и слабость мышц брюшной стенки.

Врожденные паховые грыжи формируются в момент зарастания влагалищного отростка. Это происходит приблизительно к концу VII месяца внутриутробного развития плода. Процесс сопровождается опусканием органов репродуктивной системы в область малого таза. При частичном или полном незаращении влагалищного отростка образуется врожденная паховая грыжа.

Основной причиной развития приобретенной патологии является слабость соединительной ткани и наличие предрасполагающих факторов, приводящих к увеличению внутрибрюшного давления. У детей это долгий и сильный плач, запоры.

У мужчин причиной выпячивания может стать поднятие тяжестей, ожирение, сильный хронический кашель. Для женщин такими факторами становятся частые беременности, роды, хронические запоры и резкое увеличение или снижение массы тела.

Существует несколько классификаций заболевания.

По этиологии.

Правосторонняя паховая грыжа подразделяется на множество видов.

В зависимости от области и характера формирования:

• Косая паховая грыжа – проходит через паховый канал. Она особенно выражена при физических нагрузках. Боль и вздутие – самые распространенные симптомы.
• Прямая паховая грыжа. Она проходит через брюшную стенку, мимо пахового канала. У пациентов с таким недугом прямая паховая грыжа выступает через отверстие внизу брюшной стенки.
• Скользящая. В формировании скользящего типа участвует также и висцеральная брюшина. При скользящем типе заболевания одна из стенок грыжевого мешка формируется соскальзывающим органов в грыжу, который расположен за брюшинной (слепая кишка, в редких случаях матка, мочевой пузырь). Во время операции по удалению скользящей грыжи повышается вероятность вскрытия стенки какого-нибудь органа.

В зависимости от причин образования:

1. Врожденная грыжа – это врожденный порок развития, который с самого рождения может сопровождаться болями, неприятными ощущениями. При паховой грыже врожденной единственным методом лечения является хирургическое вмешательство, особенно эффективна методика с использованием имплантата сетки.
2. Приобретенная. Очень часто она образуется из-за совокупности двух факторов – слишком сильные физические нагрузки и врожденное наличие слабого связочного аппарата. Ожирение также может стать причиной, потому что лишние килограммы оказывают сильное давление на фиксирующие структуры и вызывают растяжение связочного аппарата, увеличение просвета пахового канала.

Различают две основные стадии развития заболевания.

1. Начальная. Патологическое выпячивание визуально не определяется. Основные жалобы – дискомфорт в паху, при физической нагрузке переходящий в сильную боль. Возможно развитие метеоризма, нарушения стула и общего недомогания.
2. Сформировавшаяся. В паховой области образуется выпячивание, хорошо заметное при осмотре. Болевые ощущения постоянные и носят ноющий характер. При резкой перемене положения тела или при минимальной нагрузке боль становится более интенсивной. В области крестца и поясницы может ощущаться чувство дискомфорта.

1. Основным способом профилактики паховой грыжи является исключение повышенных нагрузок, в частности – поднятия тяжелых предметов. Такая мера особенно важна в случае врожденной слабости брюшной стенки.
2. ажным моментом является нормализация стула, предупреждение запоров, которые повышают давление внутри брюшной полости и нередко провоцируют появление грыжи. При склонности к запорам, других нарушениях необходимо соблюдать диету с высоким содержанием клетчатки растительного происхождения.
3. Необходимо избавиться от лишнего веса, повышающего нагрузку на мышцы пресса и способствующего их ослаблению.
4. Ежедневно заниматься спортом, делая акцент на упражнениях по укреплению брюшной стенки.

В период ожидания ребенка у женщины увеличивается давление на переднюю брюшную стенку. Из-за этого довольно часто образуются небольшие выпячивания в области паха. Сильных болей при этом нет, в основном женщин беспокоит только небольшой дискомфорт.

Хирургическое лечение во время беременности противопоказано. Поэтому вся терапия паховой грыжи у будущих мам сводится к ношению специального бандажа и к выполнению упражнений, направленных на укрепление мышц передней брюшной стенки.

Признаки грыжи развиваются постепенно или проявляются неожиданно.

При небольших размерах паховая грыжа может не причинять неудобств и не болеть.

При развитии заболевания у ребенка основными симптомами становятся появление округлого выпячивания в паховой области и постоянный плач. Также отмечается вздутие живота, при пальпации брюшная стенка напряженная, в вертикальном положении грыжа увеличивается в размерах.

К основному симптому паховой грыжи относится выпячивание в виде опухоли в паховой области или в мошонке.

Появляется данное выпячивание резко, обычно сразу после подъема тяжести, резкого сгибания, напряженного смеха или кашля. Болезненности может не быть вовсе.

Так же к проявлениям паховой грыжи можно отнести: отечность, ощущение тяжести в животе, усиленная пульсация в месте патологии, чувство жжения там же. Все эти симптомы заметно снижаются во время принятия пациентом горизонтального положения.

Для грыжи характерна следующая симптоматика:

• наличие в области паха опухолевидного выпячивания, которое болит и доставляет дискомфорт, данное образование может существенно увеличиваться во время физических нагрузок, либо покашливании;
• нередко больные страдают хроническим запором.

Вышеперечисленные симптомы характерны для мужчин. У женщин при этом также усиливаются боли во время менструаций.

Чаще всего определить паховую грыжу удается уже при внешнем осмотре пациента.

Для диагностики болезни в первую очередь проводится обследование, в которое входят:

• изучение жалоб пациента;
• визуальный осмотр;
• пальпация области паха.

Осуществляется оценка величины и формы выпячивания в горизонтальном и вертикальном положении, возможность его вправления.

Чтобы определить образующие содержимое грыжи структуры, проводятся:

• герниография (представляет собой рентгенологическое исследование грыжи после введения в брюшную полость контрастного вещества);
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• исследование мошонки и паховых каналов;
• при необходимости — УЗИ мочевого пузыря;
• у женщин – УЗИ органов малого таза.

В случае скользящих грыж иногда требуется дополнительное проведение следующих исследований:

При паховых грыжах требуется дифференциация со следующими заболеваниями:

• гидроцеле;
• бедренной грыжей;
• варикоцеле (варикозом вен семенного канатика);
• лимфаденитом.

Первичная диагностика проводится на приеме врача-хирурга. Она заключается в сборе анамнеза и жалоб, визуальном и пальпаторном обследовании пациента. Определяется расположение грыжи, ее размер и степень вправляемости. После этого назначаются дополнительные методы диагностики.

Лабораторное обследование включает в себя определение следующих параметров.

1. Общий анализ крови с формулой – повышение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов свидетельствует о начале развития воспалительного процесса.
2. Биохимический анализ крови – позволяет определить нарушение работы органов брюшной полости, в том числе и мочевыводящей системы.
3. Анализы на определение группы крови пациента, коагулограмму, ВИЧ и гепатиты (при подготовке к оперативному вмешательству).

Для получения полной картины назначается инструментальная диагностика.

В зависимости от локализации грыжевого образования назначают определенные виды обследования.

Основная дифференциальная диагностика проводится с варикоцеле, бедренной грыжей и гидроцеле.

Основной и единственно результативный способ лечения грыжи в паху — операция. В случае длительного течения и при осложненных формах хирургическое вмешательство может потребовать намного больше времени.

На сегодняшний день одним из максимально эффективных методов является так называемая методика Per Fix Plug, или обтурационная герниопластика. Суть операции заключается в закупоривании грыжевого отверстия, через которое выходит выпячивание, имплантом — особой обтурационной сеткой.

По строению она максимально приближена к человеческим тканям, благодаря чему удается избежать реакции отторжения. Имплант прекрасно приживается, не причиняет пациенту неудобств, спустя некоторое время после операции обрастает тканями и становится практически неразличимым.

Лечение паховой грыжи проводится только оперативным путем. Самолечение или применение народных методов может только усугубить ситуацию и привести к развитию серьезных осложнений.

В зависимости от стадии развития болезни удаление паховой грыжи может проводиться как в плановом, так и в экстренном порядке. Для плановой операции пациента предварительно готовят – проводят лабораторную и инструментальную диагностику и оговаривают способ хирургического воздействия.

Экстренные операции чаще всего обусловлены тяжестью состояния больного и развитием осложнения. В этом случае хирургическое вмешательство проводится без предварительной подготовки, и способ операции определяется врачом в соответствии с состоянием пациента.

В зависимости от размера образования удаление паховой грыжи может проводиться как под общим, так и под местным наркозом.

Во время операции удаляется грыжевой мешок. При нахождении в нем органов брюшной полости, они осторожно вправляются обратно. После завершения этого этапа укрепляется брюшная стенка. Без этого возможно вторичное образование грыжи.

Укрепление передней брюшной стенки проводится двумя способами.

1. Натяжение собственных мышц. Этот метод применяется все реже вследствие его неэффективности. Постоянное перерастяжение мышц приводит к нарушению их питания и развитию дистрофии. Это опасно повторным образованием патологического выпячивания.
2. Установка специальной сетки. Она изготавливается из полипропилена, через определенное время после проведения операции через нее прорастает соединительная ткань, что является надежным препятствием для выпадения органов.

При грыжах небольшого размера и отсутствии осложнений оперативное лечение проводится с помощью лапароскопии. В этом случае на животе делается несколько небольших разрезов, через которые и удаляют образование.

В ситуации, когда происходит ущемление паховой грыжи, операция проводится в экстренном порядке. Вскрывается грыжевой мешок, иссекаются омертвевшие ткани, здоровые органы вправляются в брюшную полость, и только после этого укрепляются стенки живота.

После проведения операции пациент еще 5–7 дней находится в стационаре под наблюдением медперсонала. После выписки необходим щадящий режим с ограничением физической нагрузки. Несоблюдение этого условия опасно повторным образованием патологического выпячивания.

Лечение паховой грыжи зависит от сложности патологии и возраста пациента. Как правило, детям в возрасте до пяти лет хирургические операции не проводят, проблему пытаются решить консервативными (нехирургическими) методами. Им приписывают ношение специальных поясов (бандажей), которые поддерживают паховую область.

В остальных случаях в основном показано удаление паховой грыжи. Какой именно тип хирургического вмешательства будет выбран, зависит от характера заболевания.

Если ущемления не обнаружено, тогда проводится вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Параллельно укрепляются слабые стенки пахового канала, для чего используют специальные швы и сетки, укрепляют паховое кольцо или перевязывается незаращенное соединение между мошонкой и брюшной полостью.

Все пациенты с данной патологией обеспокоены вопросом, как лечить паховую грыжу у мужчин? В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство.

Если ущемление всё-таки выявлено, то в ходе операции паховой грыжи производится вскрытие грыжевого мешка. Если выясняется, что содержимое последнего жизнеспособно, то операция сводится к зашиванию брюшной стенки и ее укреплению.Обращаться за медицинской помощью нужно своевременно.

Это обусловлено тем, что такая патология практически не поддается без операционной терапии. Удаление паховой грыжи у мужчин проводится путем устранения образовавшегося грыжевого мешка и вправления сместившегося внутреннего органа на его место.

Оно практически не сопровождается серьезными осложнениями. При такой операции не во всех случаях предусматривается извлечение и удаление грыжи. На начальных стадиях развития данной патологии применяется обтурационная пластика.

Если этого не сделать, то весьма высока вероятность развития спаечных процессов, которые значительно усложнят или исключат вправляемость содержимого грыжевого мешка.

В процессе этой операции новообразование вправляют в брюшину через маленький разрез, а затем укрепляют специальной сеткой.

Все манипуляции по устранению этой патологии необходимо производить при первых же признаках заболевания, тогда вероятность осложнений сводится к нулю.

Как было сказано выше, все методы лечения паховой грыжи необходимо обговорить с лечащим врачом, а лучше с несколькими специалистами в данной области. Самостоятельно лечиться нельзя, иначе можно только усугубить свое положение. Можно попробовать согласовать с докторами следующие народные средства:

• использование компресса из коры дуба. Нужно взять сушеную кору дерева, растереть ее и залить 1 чайную ложку коры стаканом кипятка. Поставить на слабый огонь и дать потомиться 10 минут. Закрыть крышкой и оставить остывать. После этого можно использовать средство – смочить им марлю и приложить на место грыжи. Чтобы компресс не сползал, необходимо зафиксировать его. Для этого можно накрыть полиэтиленовой пленкой и приклеить скотчем (пластырем) или же обмотать бинтом. Менять компресс следует через 3 часа;
• рассол квашеной капусты также может уменьшить боли. Компресс делается просто – берется марлевая салфетка или бинт, сложенный в несколько слоев, и смачивается в капустном соке, накладывается на больную область;
• компрессы можно приготовить из разных ингредиентов – из сухой размолотой полыни, заваренной кипятком; из раствора уксуса и воды (2 столовые ложки 4% уксуса на стакан воды) и так далее.

Лечение паховой грыжи может заключаться не только в использовании компрессов, но и в употреблении настоев из трав. Например, приготовить отвар можно из цветков василька, для этого заварить пол стакана кипятка 3 столовые ложки растения.

Распространено средство для лечения паховой грыжи на основе свиного жира. С его помощью приготавливают лечебную мазь.

Наиболее частым и одним из самых опасных осложнений паховой грыжи является ее ущемление, суть которого заключается во внезапном сдавливании содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. При этом появляются следующие симптомы:

• тошнота;
• рвота;
• следы крови в кале;
• отсутствие стула;
• затрудненность выхода газов;
• боли нарастающего характера в паховой области и мошонке;
• невозможность вправить выпячивание при нахождении в горизонтальном положении.

При наличии описанной клинической картины необходима срочная операция.

Другими возможными осложнениями являются:

• воспаление яичка (ишемический орхит);
• воспаление грыжи;
• застой каловых масс (копростаз);

Одним из самых частых осложнений паховой грыжи является ее ущемление. Характерными признаками этого состояния считаются: сильная нарастающая боль в паху, тошнота, рвота, ухудшение общего состояния и наличие примеси крови в каловых массах. При появлении подобной симптоматики необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Основная профилактика развития паховой грыжи заключается в соблюдении здорового образа жизни. Необходима рациональная физическая нагрузка, направленная на укрепление мышц. В период повышенных тренировок рекомендуется ношение поддерживающего бандажа.

Большое значение имеет правильное питание. Важно не допускать набора избыточной массы тела. Питание должно быть сбалансированным и содержать все необходимые микроэлементы.

И для детей, и для взрослых, независимо от пола, существует одинаковый список превентивных мер. Если их соблюдать, то во многих случаях операции и длительного периода восстановления после паховой грыжи удастся избежать.

При первых подозрениях на образование брюшного выпячивания необходимо носить паховые бандажи. Физические нагрузки даже в здоровом состоянии должны быть умеренными, согласно возрасту и полу, а в случае развития заболевания их придется ограничить ещё больше.

источник

Паховые грыжи составляют 80-90% других грыж. Среди больных мужчины 95% и связано это с особенностями развития и анатомического строения паховой области. Бывают врожденные и приобретенные(косая-наружная и прямая внутренняя).Клиника и диагностика – выпячивание брюшной стенки при натуживании, боль,дизурия.,диспептические явления Делают диафаноскопию(просвечивание), пальпация, перкуссию.Диферинциальная диагностика – 1)косая паховая грыжа бывает врожденная чаще у детей, продолговатой формы,часто опускается в мошонку,чаще односторонняя, утолщение семенного канатика 2)прямая паховая грыжа – чаще у пожилых,округлая, чаще 2х сторонняя,редко опускается в мошонку.,расположен кнутри семенного канатика. Хирургическое лечение выделение и удаление грыжевого мешка., пластика пахового канала .Способы пластики:способ жирара, шов кимбаровского,способ бассини , способ маквея венгловского,способ постемского. Профилактика — бороться с ожирением и истощением, занятие физ-рой,укрепление организма.

Не рекомендуется ношение бандажей. Из операций наиболее часто применяют пластики с применением полипропиленовых сеток. пластика пахового канала по методике Лихтенштейна. Более современный вариант операции является пластика «волан и сетка», которую также называют трехмерной пластикой пахового канала.

Вопрос 3. Доброкачественные опухоли. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Опухоль – патолог. Образование, самопроизвольно возникающее п в разл. Органах, отличающиеся полиморфизмом строения, обусловленностью прогресс. неогранич.ростом. Доброкач.опухоль характеризуется наличием капсулы отделяющей их от окружающих тканей, экспанивным медленным ростом, остутсвием прорастания, в окружающие ткани. Классификация: по виду в зависимости от ткани роста (фиброма-соединит.ткань) представлены 2 вида тканей (фибролипома) Диагностика строится на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли, или нарушения функции какого-либо органа (полип кишки — кишечная непроходимость). Лечение хирургическое или хирург. + гормонотерапия (при лечении гормонозависимых органов).

Обязанности ст.м/с опер.блока: 1. Знакомит вновь принятых на работу в операционный блок м/с и санитарок с правилами асептики и антисептики. 2. Обеспечивает рациональную расстановку операционных м/с и санитарок согласно плану операций и графику дежурств. 3. Ссвоевременно замещает, не вышедших на работу. 4. В случае необходимости выполняет обязанности операционной медицинской сестры. 5. Проверяет подготовку больного к операции, обеспечивает сопровождение больного в послеоперационную палату и сдачу его дежурной медицинской сестре. 6. Ежедневно получает список больных, назначенных на операцию, обеспечивает установленную очередность операций. 7. Выписывает из аптеки и со складов больницы необходимые медикаменты, материалы, инструменты; следит за их постоянным пополнением и контролирует правильное расходование. 8. Регулярно, не реже одного раза в месяц, посылает в лабораторию материалы на проверку стерильности: вату, марлю, шелк, кетгут, белье, воздух, смывы с рук, со стен, с оборудования. 9. Ведет учет и обеспечивает сохранность оборудования, аппаратуры, инструментария операционного блока. 10. Подготавливает к списанию имущество операционного блока, пришедшее в негодность. 11. Обеспечивает своевременную заготовку и стерилизацию шовного материала, салфеток, масок, белья. 12. Контролирует своевременное направление на гистологическое и бактериологическое исследование материала, взятого во время операции от больного. 13. Ведет необходимую учетно-отчетную документацию: журнал учета посевов на стерильность, журнал осмотра персонала врачом-отоларингологом, книги учета инструментария и оборудования, тетрадь занятий со средним и младшим медицинским персоналом по повышению квалификации, табели, графики работы персонала. 14. Контролирует санитарно-гигиеническое содержанием операционного блока. 15. Разрабатывает планы повышения квалификации среднего и младшего медицинского персонала. 16. Проводит занятия по повышению квалификации для операционных медицинских сестер и санитарок операционной. 17. Участвует в работе Совета медицинских сестер больниц.19. Систематически повышает профессиональную квалификацию.

Задачи ст.м/с хир.отделения. Обеспечение лечебного процесса, выполнение врачебных назначений в отделении и уходе за больными, соблюдение правил внутреннего распорядка в отделении. Старшая медсестра организует необходимый уход за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии; своевременное снабжение медикаментами, мед. инструментарием, инвентарем. Обеспечивает рациональную расстановку кадров среднего и младшего медицинского персонала в отделении. Обеспечивает систематическое проведение мероприятий по повышению квалификации младшего и среднего персонала и его воспитанию, требует от него точного, своевременного выполнения своих обязанностей, чуткого, внимательного отношения к больным, аккуратного обращения с медикаментами, инструментарием, бельем и другим имуществом,соблюдения медицинской тайны.. Обязанности Строго следить за соблюдением медицинской формы одежды, соблюдением правил внутреннего распорядка больными и сотрудниками; контролирует работу медсестер, немедленно устраняя все замеченные недостатки, проводит систематический инструктаж сестер и санитарок и организует практические занятия с ними по утвержденному плану. Систематически проверять выполнение медсестрами назначений врача, правильное содержание постелей и прикроватных столиков, гигиенический уход за больными, а также санитарное состояние палат и других помещен Осуществляет контроль по выявлению педикулеза у поступающих в отделение. Составлять график работы среднего и младшего персонала и представлять его на утверждение заведующей отделением. Составлять табель работы персонала в отделении в целом. Обеспечивать своевременное замещение медсестер и санитарок, не вышедших на работу. Своевременно подавать донесения об отсутствующих на работе и о выходе персонала на работу. Проверять правильность составления порционных листков на питание больных. Наблюдать за точным выполнением персоналом и посетителями установленных правил распорядка посещения больных. Повседневно контролировать передачу дежурств средним и младшим медицинским персоналом и проверять правильность обслуживания больных. Обеспечивать своевременное получение медикаментов и инструментария по требованиям палатных сестер и контролировать соответствующее их распределение и расход. Проверять наличие и своевременное оформление установленной документации выписываемых из отделения больных. Вести строгий учет получения, хранения, расходования наркотиков, ядов, сильнодействующих средств и других медикаментов. Ежедневно контролировать правильность учета, хранения и расходования ядов, наркотиков, сильнодействующих средств и других медикаментов, спирта и перевязочных средств в соответствии с действующей инструкцией на постах. Ведет учет, хранение и регистрацию больничных листов. Журнал учета поступления больных и журнал инфекционных заболеваний. Ответственна за подготовку больного к демонстрации на лекциях и обходах. Совместно с зав. отделением оповещает родственников больного о дне и часе выписки, поступления в клинику, оформляет документацию на выписку больного, в случае необходимости организует транспорт и сопровождающее лицо. Ответственна за правильность хранения продуктов больных, за состояние холодильников.

источник

Паховая грыжа — наиболее распространённый вид грыжевых образований, составляет 70-80% общего их числа. Существует два основных вида паховых грыж, которые различаются по месту выхода из брюшной полости, — прямые и косые (рис. 68-2). К редким видам приобретённых паховых грыж относятся внутристеночная, двурогая, скользящая и околопаховая грыжи.

Рис. 68-2. Расположение грыжевых ворот при различных видах грыж паховой области.

На основании анализа огромного клинического материала общепризнано, что основной причиной формирования паховых грыж служит слабость задней стенки пахового канала. При всех видах паховых грыж поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала, растягивается, подвергается атрофии, разволокняется или разрывается, снижая прочность пахового промежутка. Определяющее значение поперечной фасции в патогенезе паховых грыж нашло своё отражение в наиболее популярной во всех странах мира классификации, представленной L. Nyhus и R. Condon в 1993 г.

Классификация паховых грыж (по L. Nyhus и R. Condon в модификации).

• Тип I. Косая грыжа с нормальным глубоким паховым кольцом (грыжа у детей).
• Тип II. Косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, задняя стенка пахового канала интактна, нижние эпигастральные сосуды смещены.
• Тип III. Грыжа с дефектом задней стенки пахового канала:
  А — прямая паховая грыжа;
  В — косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, достигающим треугольника Гессельбаха (пахово-мошоночная, скользящая).
• Тип IV. Рецидивная грыжа:
  А — прямая;
  В — косая;
  С — комбинированная.

Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины, которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал, выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённую и приобретённую.

При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило, одна из петель кишки или прядь большого сальника. Эта форма грыж характерна для детей, но изредка может встречаться и у взрослых. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи. Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла грыжа, а свидетельствует лишь об анатомических взаимоотношениях, найденных при операции.

Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название водянки яичка (hydrocele testis). Если происходит незаращение средней части влагалищного отростка брюшины, то образуется киста — водянка семенного канатика (hydrocele funiculi). Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется сообщающейся водянкой. В этих случаях полость влагалищного отростка, как и при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную полость и тем самым меняет свои размеры. Перечисленные врождённые и возникающие приобретённые изменения могут встречаться в различных комбинациях. Так, например, рядом с водянкой яичка может развиваться приобретённая косая паховая грыжа.

Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит ряд последовательных стадий:

• начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
• канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
• канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
• пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).

При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному отверстию. Паховый канал расширяется, укорачивается, теряет своё косое направление, превращаясь в прямой широкий канал. Вся задняя стенка пахового канала разрушается, нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри и нередко располагаются рядом с прямой мышцей живота.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок находится вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край прямой мышцы, с латеральной стороны — надчревные сосуды. Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря, покрытый брюшиной. Выпячивание экстраперитонеальной части мочевого пузыря без грыжевого мешка встречается также редко.

В атипичных случаях грыжевой мешок проникает между слоями передней брюшной стенки. Чаще всего в таких случаях он попадает под апоневроз наружной или внутренней косой мышц живота. Грыжевой мешок может также внедриться между внутренней косой и поперечной мышцей живота, впереди поперечной фасции, или перед брюшиной; развивается внутристеночная паховая грыжа. Наиболее частыми причинами образования внутристеночной грыжи служат узкое поверхностное паховое кольцо и крипторхизм. Яичко, не опустившееся в мошонку, служит препятствием на пути грыжевого мешка в паховом канале и вынуждает его распространяться в атипичном направлении.

Встречаются грыжи, развивающиеся в типичном месте, однако из одних грыжевых ворот выходят два грыжевых мешка; один-из них следует в характерном для паховой грыжи направлении, второй — между слоями брюшной стенки. Эта форма называется двурогой грыжей.

Отличительная особенность околопаховой грыжи в том, что грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное паховое кольцо, а через щелевидный дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Основными предрасполагающими факторами служат слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и одновременно узость наружного отверстия пахового канала.

Комбинированные паховые грыжи — сочетание нескольких, не связанных между собой грыжевых образований, имеющих отдельные грыжевые мешки и грыжевые ворота. Во время операции у 10-15% пациентов с паховой грыжей выявляют два и более грыжевых образования. Наиболее распространено сочетание косой и прямой паховых грыж. Необходимо проводить тщательную ревизию паховой области при выполнении хирургического вмешательства.

Скользящими паховыми грыжами называют те, при которых одна из стенок грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, частично покрывающей стенку прилежащего органа. Подобные виды грыж встречаются как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря и слепой (точнее, восходящей) кишки. Реже наблюдается соскальзывание нисходящей ободочной и сигмовидной кишки и женских половых органов. При лечении подобных грыж высока угроза повреждения внутренних органов, принимающих участие в их образовании.

Рецидивная паховая грыжа не имеет чётких анатомических особенностей. Её строение зависит от вида ранее выполненной пластики пахового канала и причины рецидива.

Дифференциальную диагностику паховой грыжи обычно проводят с липомой семенного канатика, кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, водянкой яичка, лимфоаденопатией и крипторхизмом. Отличить грыжу от большинства этих заболеваний позволяет комплекс клинических признаков, характерных для грыжи. При затруднениях в диагностике используют инструментальные методы. Дифференциальная диагностика между отдельными видами паховых грыж представляет определённые трудности и имеет небольшое клиническое значение, так как все они подлежат хирургическому лечению. Во время ревизии пахового канала окончательно устанавливают тип грыжи.

источник

Врожденная паховая грыжа – явление не такое уж редкое. Встречается она чаще у мальчиков, так как у девочек паховый канал укреплен лучше. Часто эта патология сочетается с водянкой яичка или семенного канатика. Единственным радикальным методом лечения врожденной паховой грыжи является операция.

Любая грыжа представляет собой выпячивание внутреннего органа или его части через различные отверстия под кожу, в межмышечные пространства или в какие-то полости. Так, при грыжах живота органы брюшной полости выходят через различные отверстия под кожу живота или в другие места.

· грыжевые ворота — отверстие, через которое выходят внутренние органы;

· грыжевой мешок – он образован брюшиной — оболочкой, в которую заключены все органы брюшной полости;

· содержимое грыжевого мешка – им может быть любой орган брюшной полости.

Врожденная паховая грыжа встречается у детей очень часто, но иногда она может встречаться и у взрослых.

У мальчиков грыжа образуется в процессе опущения яичка из брюшной полости в малый таз и мошонку, у девочек – опущения яичника. Их покрывает брюшина, отверстие в которой в норме зарастает, а если не зарастает, то через это отверстие вслед за яичком (яичником) могут выходить внутренние органы, у мальчиков это обычно часть кишечника. При этом полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки – необходимое условие для развития врожденной грыжи. Опасностью в данном случае является ущемление грыжи, сдавливание петли кишки и ее омертвение (некроз).

Врожденная паховая грыжа часто сочетается с водянкой яичка или семенного канатика, а также с кистами семенного канатика.

Признаки врожденной паховой грыжи

Врожденная паховая грыжа может проявляться в виде припухлости продолговатой формы по ходу пахового канала с одной стороны, которая становится особенно заметной при чихании, смехе, плаче и кашле ребенка. Эта припухлость на ощупь мягкая, в положении лежа уменьшается, а при вдавливании в брюшную полость быстро исчезает. У девочек припухлость может распространяться на половые губы с одной или с двух сторон.

После снижения внутрибрюшного давления припухлость может исчезать, но затем она появляется вновь. В момент исчезновения грыжи у мальчиков при внимательном осмотре можно обнаружить уплотнение семенного канатика. Этот признак получил название симптома шелковой перчатки.

Для подтверждения диагноза проверяется симптом кашлевого толчка: если кончиком пальца провести от мошонки к наружному отверстию пахового канала, ребенок напрягается, что проявляется в виде кашля, плача, смеха и так далее.

Если врожденная паховая грыжа ущемляется, то при прощупывании выпячивания ребенок кричит, грыжа при этом не вправляется. Ущемление грыжи может сопровождаться сначала срыгиванием, затем рвотой, вздутием живота и задержкой стула. У мальчиков чаще ущемляется кишечная петля, у девочек – яичник.

Так как левое яичко у мальчиков обычно опускается в область мошонки раньше правого, справа паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем слева. Встречаются и двусторонние паховые врожденные грыжи, но реже.

Врожденная паховая грыжа — лечение

В зависимости от состояния ребенка лечение врожденной паховой грыжи может быть проведено сразу после рождения или отложено на неопределенное время. За ребенком в таком случае осуществляется постоянное наблюдение хирурга.

У детей от рождения до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между не заращенным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью Оптимальным возрастом для проведения операции является возраст 6-8 месяцев. Врожденная паховая грыжа оперируется без вскрытия пахового канала, так как причиной развития грыжи является наличие врожденного грыжевого мешка, а не слабость соответствующих мышц. В процессе операции выделяют грыжевой мешок, рассекают его, содержимое вправляют в брюшную полость, отделяя при этом семенной канатик и яичко вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка. После этого грыжевые ворота аккуратно ушивают и проводят пластику передней стенки пахового канала.

При ущемленной паховой грыже у детей в течение первых 12 часов обычно проводится консервативное лечение, рассчитанное на самовправление грыжи. Это связано с тем, что ущемление у детей протекает легче, чем у взрослых. Если консервативное лечение в виде теплой ванны, спазмолитиков (лекарственных препаратов, вызывающих расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов), приподнятого положения таза не помогает, то поводится экстренная операция.

Врожденная паховая грыжа встречается часто и требует индивидуального подхода к лечению каждого ребенка.

источник

В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похудание), частые роды, паралич нервов, иннервирующих травма брюшную стенку, послеоперационные рубцы. Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), запоры, длительный кашель (туберкулез, хронический бронхит). Усиление, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Механизм образования грыж различен в зависимости от происхождения грыжи (врожденная или приобретенная). При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутренние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания париетальной брюшины.

На основании предъявленных жалоб больного на грыжевое выпячивание в левой паховой области, боли при физической нагрузки.

Anamnesis morbi: Со слов больного грыжевое выпячивание около 1 года, постепенно увеличивалось в размерах, последний месяц появились боли при физической нагрузки. Обратился к хирургу по месту жительства, обследован, дано направление в ХО ГБУЗ ККБ № 2

Status localis: в вертикальном положении в левой паховой области вправимое безболезненное грыжевое выпячивание овоидной формы до 5,0*4,0 см., паховое кольцо расширено, кожа обычной окраски.

паховый грыжа лечение этиология

Лечение оперативное — грыжесечение в плановом порядке, по методу Бассини. Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

После операции были назначены обезболивающие и антимикробные средства:

Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0 D.S.: вм 3 раза в сутки.Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0 D.S.: вм 3 раза в день.Rp.: Tab. Doxiciclini 2 D.S.: Внутрь 2 раза в день.

После выписки больному рекомендовано:

1. Больному после выписки рекомендовано в течение 6-8 недель воздержаться от: тяжелого физического труда, занятием спортом (легкой и тяжелой атлетикой) и другими упражнениями вызывающие напряжение брюшной стенки.

3. Наблюдение у хирурга по месту жительства

В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача большая вероятность того, что грыжа не рецидивирует. Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный, т.к. жизни не угрожает, а в после операционный период трудоспособность восстановится.

источник

Паховые грыжи: Современные аспекты этиопатогенеза и лечения Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Визгалов С. А., Смотрин С. М.

Проблема выбора вида пластики при лечении паховых грыж остается открытой. Грыжесечение является частым вмешательством в структуре плановых операций. Многообразие существующих способов герниопластики объясняется неудовлетворительными результатами лечения. Не смотря на многочисленные научные исследования и практический опыт лечения, до конца не решены многие клинические вопросы. Не решен вопрос о выборе оптимального способа оперативного вмешательства при косых и прямых грыжах. Высокая частота рецидивов паховой грыжи держит эту патологию в центре внимания клиницистов. Разработка новых способов пластики, приводящих к снижению частоты рецидивов, оставляет желать лучшего. Основная масса больных с грыжами – мужчины работоспособного возраста. Экономические аспекты в лечении обусловлены огромными затратами на госпитализацию и амбулаторную реабилитацию. В литературе описаны анатомические предпосылки образования грыжи, но не исследованы морфологические и метаболические изменения соединительно-тканных структур паховой области. В обзорной статье представлены взгляды как отечественных, так и зарубежных ученых на проблему этиопатогенеза, лечения и предпосылки на дальнейшее изучение причин грыжеобразования на морфологическом и биохимическом уровнях.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Визгалов С.А., Смотрин С.М.,

The choice of plastic treatment of inguinal hernias is still a problem. Herniotomy is a frequent intervention in the structure of elected operations. The variety of the existing methods of hernioplasty is explained by unsatisfactory treatment outcomes. Despite the numerous scientific researches and practical experience, many clinical problems haven’t been solved yet. The problem of optimal choice of the operative intervention method in case of direct and oblique hernias has not been solved yet as well. High frequency of inguinal hernia relapses makes this pathology a central one for many clinicians. The elaboration of new plasty methods, which can lead to the decrease in relapse frequency remains unsatisfactory. Able-bodied men make the majority of hernia patients. Economic aspects of treatment are based on huge expenses on hospitalization and out-hospital rehabilitation. Anatomical preconditions of hernia development are described in the literature data, however metabolic and morphological changes of connective structures of the inguinal region have not been studied yet The article presents the view points of national and foreign researchers one the problem of etiopathogenesis, treatment and preconditions for further study of the causes of hernia development at the biochemical and morphological levels.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА И

С.А. Визгалов; С.М. Смотрин, д.м.н, профессор Кафедра хирургических болезней № 2 с курсом урологии УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Проблема выбора вида пластики при лечении паховых грыж остается открытой. Грыжесечение является частым вмешательством в структуре плановых операций. Многообразие существующих способов герниоплас-тики объясняется неудовлетворительными результатами лечения.

Не смотря на многочисленные научные исследования и практический опыт лечения, до конца не решены многие клинические вопросы. Не решен вопрос о выборе оптимального способа оперативного вмешательства при косых и прямых грыжах.

Высокая частота рецидивов паховой грыжи держит эту патологию в центре внимания клиницистов. Разработка новых способов пластики, приводящих к снижению частоты рецидивов, оставляет желать лучшего.

Основная масса больных с грыжами — мужчины работоспособного возраста. Экономические аспекты в лечении обусловлены огромными затратами на госпитализацию и амбулаторную реабилитацию.

В литературе описаны анатомические предпосылки образования грыжи, но не исследованы морфологические и метаболические изменения соединительно-тканных структур паховой области.

В обзорной статье представлены взгляды как отечественных, так и зарубежных ученых на проблему этиопа-тогенеза, лечения и предпосылки на дальнейшее изучение причин грыжеобразования на морфологическом и биохимическом уровнях.

Ключевые слова: паховая грыжа, «ненатяжной» метод герниопластики, высокополимерные соединения.

The choice ofplastic treatment of inguinal hernias is still a problem. Herniotomy is a frequent intervention in the structure ofelected operations. The variety of the existing methods ofhernioplasty is explained by unsatisfactory treatment outcomes.

Despite the numerous scientific researches and practical experience, many clinical problems haven’t been solved yet. The problem of optimal choice of the operative intervention method in case of direct and oblique hernias has not been solved yet as well.

High frequency of inguinal hernia relapses makes this pathology a central one for many clinicians. The elaboration of new plasty methods, which can lead to the decrease in relapse frequency remains unsatisfactory.

Able-bodied men make the majority of hernia patients. Economic aspects of treatment are based on huge expenses on hospitalization and out-hospital rehabilitation.

Anatomical preconditions of hernia development are described in the literature data, however metabolic and morphological changes of connective structures of the inguinal region have not been studied yet

The article presents the view points of national andforeign researchers one the problem of etiopathogenesis, treatment and preconditions for further study of the causes of hernia development at the biochemical and morphological levels.

Key words: inguinal hernia, non-intention method of hernioplasty, highly-polymeric compounds.

Важность проблемы лечения паховых грыж определяется большой распространенностью данного заболевания с неудовлетворенностью отдаленными результатами операции как при рецидивных, так и при впервые появившихся грыжах [1]. Около 4% жителей земли страдают грыжами брюшной стенки. При этом мужчины трудоспособного возраста составляют 7% [9]. У мужчин пожилого возраста грыжи встречаются в 45% — 60% случаев [22].

На паховые грыжи приходится до 75% из всех грыж, из них 90-95% паховых грыж встречаются у мужчин. Правосторонняя паховая грыжа встречается в 54% случаев, а левосторонняя — в 46%. При этом процент косых паховых грыж соответствует 70%, а прямых 30% [6].

Операции по поводу грыж брюшной стенки традиционно занимают значительную часть спектра оперативной деятельности хирургических стационаров (5-25%) [21]. В мире ежегодно выполняется свыше 1,5 млн. вмешательств по поводу грыж брюшной стенки, в США эта цифра составляет около 700 тыс.; в Германии 153 тыс. [20].

Послеоперационная летальность при плановых грыжесечениях обычно не превышает 0,2-0,3%, а при ущемлении составляет не менее 2-8%.

Патогенез грыжи сложен и многообразен. Доказана взаимосвязь между структурными изменениями и функциональным состоянием мышц передней брюшной стенки при грыжах [3]. Данные морфологических исследований участков мышц и апоневроза, взятых во время операции, свидетельствуют об их рубцовом перерождении, наличии гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов при минимальном количестве или отсутствии эластических и аргирофильных волокон. Одной из причин рецидивов грыжи является врожденная несостоятельность соединительной ткани [2]. В последнее время большое внимание уделяется изучению дисплазии соединительной ткани. По данным ряда авторов, одним из основных факторов возникновения грыж паховой области является дисплазия соединительной ткани [5]. Это подтверждается и тем фактом, что у лиц с фенотипичес-кими проявлениями признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани возможность наличия грыж паховой области составляет 19,2%, при этом рецидивный характер носят 20% данных грыж.

На современном этапе возрос интерес к биохимическим и структурным аспектам герниологии, изучение которых привело к открытию молекулярных и клеточных структур в фасциях и коллагенсодержащих тканях, кото-

рые в норме препятствуют возникновению грыжи. Как известно, коллаген является основным элементом, из которого состоят фасции и апоневрозы человеческого тела. Образование коллагена и его разрушение в норме находятся в состоянии равновесия. При изучении скорости синтеза и разрушения коллагена в фасции поперечной мышцы живота на стороне грыжи и на противоположной стороне было обнаружено, что скорость процессов разрушения коллагена на стороне грыжевого выпячивания выше. Эти исследования позволяют предположить, что локальные нарушения метаболизма коллагена могут влиять на развитие грыж [40]. Известно, что гидроксип-ролин — это кислота, которая является основой коллагена, и недостаток последней приводит к развитию аномалий в строении молекулы коллагена. У больных с паховой грыжей обнаружено значительное снижение количества гидроксипролина в апоневротических тканях. Следовательно, низкое содержание гидроксипролина является предрасполагающим фактором развития грыж [18]. Для данной категории больных характерна депрессия активности пролиферации фибробластов.

Недавние исследования ферментов сыворотки крови показали, что у курящих была обнаружена повышенная протеолитическая активность ферментов сыворотки крови с пониженным уровнем альфа-антитрипсина, который является главным ингибитором протеаз сыворотки крови. При таком состоянии нарушается динамическое равновесие в метаболизме коллагена в сторону катаболизма, снижается прочность апоневрозов и возникают предпосылки для развития грыж.

Стенки пахового канала участвуют в сложном защитном механизме рефлекторной деятельности мышечных и сухожильно-апоневротических образований стенок канала и его отверстий, возникающей при напряжении брюшного пресса и оказывающей сопротивление внут-рибрюшинному давлению [13].

Защитная деятельность стенок пахового канала реализуется посредством 5 защитных механизмов [39] при повышении внутрибрюшинного давления:

1. При напряжении прямых мышц живота уменьшается высота пахового промежутка, нижний край поперечной и внутренней косой мышцы приближается к паховой связке, перекрывая своими сухожилиями заднюю стенку пахового канала.

2. При сокращении внутренней косой и поперечной мышц живота перекрывается ими внутреннее паховое кольцо и паховый канал приобретает более косое направление.

3. Органы брюшной полости вызывают компрессию задней стенки пахового канала, прижимая ее к передней. При этом канал несколько суживается и уплотняется, препятствуя формированию грыжевого мешка.

4. Мышца, поднимающая яичко, при сокращении подтягивает семенной канатик вверх, и подобно пробке, перекрывает паховый канал.

5. Наружная косая мышца живота при сокращении подтягивает вверх пупартову связку, тем самым уменьшая размеры пахового промежутка.

Недостаточность одного из указанных механизмов может стать причиной формирования паховой грыжи.

Значительным шагом в достижении хороших результатов в лечении паховых грыж явилось выделение типов грыж, так как оно помогает хирургам в правильном выборе способа операции [27]. Так, издавна было ясно, что совершенная классификация является ключом к достижению этой высокой цели.

В настоящее время распространена классификация американского хирурга Lloyd M. Nyhus, предложенная им в 1993 г. [37]. Эта классификация позволяет достаточно точно определить тип грыж и при изучении различных видов герниопластики объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж. По классификации L. M. Nyhus грыжи делятся на 4 типа:

I тип — косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей и подростков. При этом внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется до средней трети канала (канальная грыжа).

II тип — косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. Грыжевое выпячивание при натуживании определяется под кожей в паховой области.

Ша тип — все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

III6 тип — косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа».

^а тип — рецидивные прямые паховые грыжи.

IV6 тип — рецидивные косые паховые грыжи.

^в тип — рецидивные бедренные грыжи.

IVr тип — комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Необходимо отметить, что участниками 1 Международной конференции «Современные методы герниоп-ластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» (2003) [11] единодушно принята резолюция о целесообразности использования классификации L. M. Nyhus вместо традиционной.

Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini и H.O.Marcy [17].Основываясь на знании причин, патогенеза паховых грыж и историческом опыте их лечения, были сформулированы главные принципы хирургического лечения паховых грыж [15]: полное вскрытие пахового канала, высокое удаление или сохранение грыжевого мешка; восстановление внутреннего отверстия пахового канала до нормальных размеров при его расширении или разрушении; восстановление поперечной фасции в пределах ее укрепленных отделов; низведение при высоких паховых промежутках боковых мышц живота только за их сухожильную часть и воссоздание функционирующего свода пахового канала без пришивания мышц к пупартовой связке; восстановление косого направления пахового канала с прикрытием мышцами внутреннего его отверстия; подшивание поперечной фасции, сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц к гребешковой связке Купера в медиальном отделе пахового промежутка и подвздошно-лонному тяжу в латеральном его отделе; использование тканей при восстановлении пахового канала строго по слоям; эксплантация, аутопластика передней или задней стенки пахового канала как дополнительное укрепление, особенно при несостоятельности тканей и рубцовом перерождении мышц.

С 1992 года в РНЦХ РАМН была пересмотрена традиционная концепция в отношении лечения паховых грыж [17]. Выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца [17].

В настоящее время выделяется две группы паховых герниопластик:

I — с натяжением тканей (традиционные или аутопла-стические);

II — без натяжения тканей (атензионные или аллопла-стические ).

Основным недостатком пластики пахового канала традиционным способом является необходимость сближения шовным материалом краев тканей, вызывая тем самым их натяжение, что противоречит основным принципам пластической хирургии [5]. Биохимические исследования показывают, что реакцией соединительной ткани на натяжение является нарушение синтеза коллагена. В результате этого не происходит образования полноценного рубца в зоне грыжевого дефекта. Развивается атрофическая дегенерация сопоставленных в шов тканей, следствием чего является рецидив грыжи [21].

Длительность восстановительного периода после данного способа грыжесечения в среднем составляет 4-6 недель, что в современных экономических условиях немаловажно. При использовании традиционных методик пластик пахового канала могут повреждаться n.n. ilioinguinalis, r.genitalis, iliohypogastricus.

Не является редкостью нарушение кровоснабжения яичка [7].

Ненатяжные методики вызывают менее значительный болевой синдром в послеоперационном периоде, в отличие от натяжных методик [5].

Основным критерием для выбора метода герниопластики является состояние задней стенки пахового канала. На современном этапе при хирургическом лечении паховых грыж у взрослых применение способов пластики передней стенки пахового канала нецелесообразно. Пластика задней стенки пахового канала местными тканями при небольших изменениях задней стенки пахового канала показана у больных молодого возраста.

При значительных изменениях задней стенки пахового канала пластика должна выполняться «без натяжения» тканей, т.е. с применением аллопластики. Методом выбора является герниопластика по Lichtenstein.

Лапароскопическую герниопластику целесообразно применять при рецидивных грыжах, двухсторонних пластиках и необходимости сочетанных операций в брюшной полости [9, 17].

Проблема выбора рационального способа хирургического лечения паховых грыж была и остается актуальной, и свидетельство тому — более 400 оперативных способов и модификаций от аутопластических способов до реконструктивных операций с использованием биологических и искусственных материалов [9]. Однако, как показывает клинический опыт, ни один из предложенных способов не страхует от рецидива и послеоперационных осложнений [1, 14].

В 1887 году Reisel вскрыл паховый канал, благодаря чему удалось полностью иссечь грыжевой мешок и выполнить герниопластику впереди семенного канатика. Girard дополнял эту операцию дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота. Среди способов со вскрытием пахового канала и пластикой передней стенки наиболее известны способы Боброва, Жирара, Мартынова. Пластики такого типа имеют отрицательные мо-

менты: не оказывается воздействие на заднюю стенку пахового канала и глубокое паховое кольцо, не учитываются форма и размеры пахового промежутка. Эффективность данных методов примерно одинакова. О крайней непригодности этого типа операций для лечения рецидивных паховых грыж свидетельствует сообщение Ю.А. Нестеренко, получившего до 36 % неблагоприятных исходов. В Европе и США тактика укрепления задней стенки пахового канала существовала всегда. Методики типа Жирара использовались как дополнение к пластике задней стенки [19].

Описаны методики с изменением хода семенного канатика, например, с размещением его в подкожной клетчатке, согласно методике Р.Е. Postempski. Пластика по Постемпскому критикуется многими авторами [39], которые получили 12,28-24,4% рецидивов. Кроме того, расположение семенного канатика в подкожной клетчатке не исключает развития бесплодия [45].

Основополагающей операцией со вскрытием пахового канала и пластикой задней стенки долгое время являлся и является способ Бассини. Плюсы ее в патогенетически обоснованном укреплении задней стенки. Однако при сложных формах грыжи A. Sjogren, O. Elmer отмечают ее малую эффективность [44]. Авторы получили возврат заболевания при первичных грыжах — 14,6%, при рецидивных — 20,1%. D. Schlenkhoff и J.P.Chevally получили 8,9% и 10,3%, соответственно. J. Magnusson и B. Isaksson отметили рецидивирование в 2,7% и 5,6% случаев, соответственно [35].

Способ Мак-Вэя (McVay), предложенный в середине прошлого века, несостоятелен в 29,2% случаев при рецидивных грыжах и в 4,8 — 7% случаев при первичных [8].

Восстановление поперечной фасции признано сегодня стандартным методом надежного и достаточного укрепления пахового промежутка [31]. Поэтому из неэксп-лантационных методов особое внимание привлек способ Е. Shouldies [28], по сути являющийся модернизированным, более проработанным способом Бассини.

Способ Шоулдайса охарактеризовывают с положительной стороны многие авторы. По их данным, после герниопластики по Шоулдайсу отмечено всего 3,3% рецидивов. Но с выраженностью деструктивных процессов в паховом канале эффективность данного способа уменьшается, приводя к 14,5% рецидивов [30, 41].

При сложных и рецидивных паховых грыжах, когда пластика местными тканями гарантированно приведет к рецидиву грыжи, предложено множество материалов, замещающих имеющиеся неполноценные, разрушенные собственные ткани пахового канала [23].

В середине прошлого века предложено применение искусственных материалов. Употребляли металлические сетки из нержавеющей стали со специальным отверстием для семенного канатика, а с 1945 года — из тантала, виталия. Отрицательными свойствами таких металлических сеток оказалась их ломкость, небезопасность их близости к магистральным бедренным сосудам, возможность появления свищей [39].

Поистине революцию в пластических материалах произвело изобретение полимеров.

Синтетические материалы (полимеры) — капрон, нейлон, дакрон, тефлон, поливинилалкоголь, перлон, поролон, лавсан, политетрафторэтилен — использовались для пластики пахового канала в разное время в разных странах [25].

Описывались случаи аллергической реакции на имплантированную ткань, имелись опасения по поводу возможной канцерогенности используемых материалов.

Некоторые хирурги негативно относились и относятся к использованию эксплантатов в пластике паховых грыж. Наряду с этим, статистические данные ряда авторов о применении перечисленных пластических материалов, особенно при сложных формах паховых грыж, свидетельствовали о значительном снижении количества рецидивов.

В 1959 году F. Usher с соавторами сообщают о первом клиническом применении в США полипропилена (пролен, марлекс), об исключительно слабой реакции больного на этот полимер. Дальнейшие всесторонние исследования, проведенные многими авторами у десятков тысяч пациентов в сроки более двадцати лет после грыжесечения, подтвердили высокую пригодность указанного синтетического материала для герниопластики [24, 26, 33, 34, 36, 43]. Имеются указания ряда авторов на появление, в зависимости от биологических, химических, физических и механических свойств большинства сетчатых эксплантатов, умеренной воспалительной реакции со значительной экссудацией до 10 и более дней, с образованием в дальнейшем грубоволокнистой соединительной капсулы. Мелкие отверстия сетчатых протезов постепенно прорастают соединительной тканью, в результате чего образуется прочный слой, состоящий из биологической ткани, которая армирована сеткой из синтетического материала. Таким образом, при наличии сетки в тканях удается использовать выгодные свойства каждого из этих взаимосвязанных компонентов. Оказалось, что хроническая инфекция материала возможна при по-розности его волокон менее 10 микрон. В таких порах бактерии способны размножаться и надежно укрываться от нейтрофилов, размер которых 10 — 15 микрон [8, 26]. Поэтому в случаях инфицирования такие материалы проходится полностью удалять. Поры такого размера встречаются в плетеных и крученых нитях.

В связи с этим, хороший протезный материал должен состоять из монофиламентных нитей. С появлением полипропилена проблема создания прочных и инертных монофиламентных нитей была решена. Изучение влияния полипропилена на организм человека в сроки до 21 года не обнаружило признаков рассасывания со временем, отторжения и канцерогенности [33, 34, 38].

В зависимости от вида плетения нитей, из одного материала можно получить различные ткани. На основе полипропилена были созданы ткани: «марлекс» — моно-филаментная, «пролен» — бифиламентная, «сурджипро»-полифиламентная полипропиленовые сети. Недостатком последней является возможность хронического инфицирования [8]. Сетку «марлекс» за её положительные свойства принято считать эталоном протезного материала.

В Европе первые сообщения о герниопластике «без натяжения» относятся к 1967 году [42], с использованием дакрона. Безнатяжная герниопластика по I.L.Lichtenstein, опубликованная в 1989 году [34], обретает все большее признание хирургов.

Существенным преимуществом пластики по Лихтенштейну является относительная простота и доступность для общего хирурга [32]. Пластика «без натяжения» имеет принципиальное значение для существенного ослабления болевого синдрома, ранней активизации и быстрой реабилитации больных. Возвращение к физическому труду возможно уже через 2 недели после операции, в то время как при традиционных видах пластики этот срок растягивается до 1,5-2 месяцев [19]. Частота рецидивов при применении данной методики колеблется от 0,1% до 0,77%, частота инфекции — менее 0,5%. Отторжения эндопротезов не наблюдали [34].

Уязвимыми местами герниопластики по Лихтенштейну являются: небольшой косметический эффект, манипуляции на семенном канатике с возможной его травма-тизацией, которые могут вести к нежелательным последствиям в плане нарушения репродуктивной функции, необходимость специальных расходных материалов, невозможность закрытия зон образования бедренных грыж.

Темпы роста процента выполнения герниопластики по Лихтенштейну значительны. Частота ее использования в Северной Америке и Европе составляет, соответственно, 90% и 60% [8, 19].

В последнее время за рубежом и в некоторых клиниках России при операциях паховых и бедренных грыж получили распространение предбрюшинные доступы. За 20 лет использования методики Stoppa было получено 1,1% рецидивов при повторных грыжах и 0,56% — при первичных [8, 15].

С развитием малоинвазивной хирургии наиболее популярные методики Лихтенштейна, Нигуса, Стоппа и другие легли в основу способов, выполняемых при помощи современной эндоскопической техники.

Отличаясь малой травматичностью и достаточно высокой эффективностью, эндоскопические методы во многих случаях стали альтернативой традиционным способам лечения.

Лапароскопическая герниопластика была разработана в 1989 году в США. Операцию выполняют из интрапери-тонеального доступа (трансабдоминальная предбрюшин-ная герниопластика) или экстраперитонеального доступа (тотальная экстраперитонеальная пластика) [29]. Среднее число рецидивов при использовании данной методики составляет до 2% [36] .

В последнее время появилось заметное охлаждение к методике лапароскопической герниопластики. Так, по данным зарубежных авторов был сделан вывод об отсутствии преимуществ трансабдоминальной предбрюшин-ной герниопластики перед пластикой Лихтенштейна в том, что касается осложнений, динамики уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде или времени послеоперационной реабилитации. Преимущества трансабдоминальной предбрюшинной герниоплас-тики отмечены лишь в лечении двусторонних паховых грыж и выявлении скрытых грыж.

Подавляющее большинство работ в области гернио-логии посвящено изучению надежности того или иного способа, т.е. уменьшению количества рецидивов. Частота рецидивирования паховых грыж в отдаленном периоде после грыжесечения является фактически единственным критерием его эффективности. Хирурги, оценивая отдаленные результаты пахового грыжесечения с позиции радикальности операции, не уделяют должного внимания таким осложнениям, как послеоперационные отеки яичка и мошонки, гипо- и атрофия соответствующего яичка. И хотя эти осложнения нередки, они не расцениваются как возможные причины нарушений функции яичка, приводящие порой к бесплодию. В то же время исследование репродуктивной функции у мужчин, перенесших грыжесечение [16], позволяет сделать вывод, что паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к достоверному нарушению спермато-генной и гормональной функции яичек. Данные литературы о частоте возникновения бесплодия после операции по поводу паховой грыжи, весьма противоречивы и колеблются в очень широких пределах — от 1 до 45-50%.

Довольно часто нарушение функции яичка после грыжесечения наступает вследствие расстройства кровообращения и иннервации [10], так как секреторная и

инкреторная функции половой железы зависят от ее кровоснабжения.

При операции по поводу паховой грыжи могут возникать острое и хроническое расстройство кровообращения яичка. Острое расстройство артериального кровоснабжения яичка с его некрозом развивается довольно редко и может быть связано с перевязкой или тромбозом яичковой артерии, а также с интраоперационным перекрутом семенного канатика. Хроническая ишемия яичка в послеоперационном периоде отмечается в случае сдавления артерий, питающих половую железу, вовлечения их в формирующийся рубец [12]. Наблюдающееся при этом расстройство кровообращения сопровождается некротическими изменениями сперматогенного эпителия и понижением гормонопродукции.

Послеоперационные нарушения артериального кровоснабжения хотя и имеют место, но значительно реже, чем затруднения крово- и лимфооттока от яичка. Последние приводят к гипоксии половой железы и влекут за собой стойкие расстройства сперматогенной функции с атрофией и фиброзом яичка. Между выраженностью стаза и степенью атрофических изменений существует прямая связь и зависимость.

Выделение и перемещение семенного канатика может также привести к расстройству крово- и лимфообращения, иннервации яичка. Возрастает угроза вовлечения семенного канатика в процесс рубцевания при перемещении его под кожу (операция Постемпского — Кры-мова), что также может привести к нарушению кровоснабжения и является одной из причин гипогонадизма.

Пересечение мышцы, поднимающей яичко, оказывает отрицательное трофическое влияние на половую железу, приводит к застою крови в венозной системе семенного канатика и последующему расстройству кровообращения, нарушению иннервации яичка [4]. Кроме того, может быть повреждена внутренняя кремастерная мышца, что затрудняет дренирование семявыносящего протока и вен гроздевидного сплетения.

Развивающееся нарушение функции яичка после пахового грыжесечения полностью нельзя объяснить цир-куляторной гипоксией железы. А.С. Асимов и И.Б. Насу-ри видят причину этих нарушений в том, что в результате расстройства кровообращения нарушается терморегуляция во всей мошонке.

Таким образом, хирургу, оперирующему лиц мужского пола по поводу паховой грыжи, следует помнить, что операция является по существу вмешательством на нервно-сосудистом пучке семенной железы, выполняющей важную гормональную и внешнесекреторную функции.

На основании вышесказанного становится очевидна необходимость разработки более совершенных методов герниопластики с целью снижения негативных воздействий на элементы семенного канатика во время и после грыжесечения, нивелировать негативное влияние на фер-тильность, уменьшения количества рецидивов.

1. Абдулаев, А.Д. Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27/ А.Д. Абдулаев; Дагестанская гос. мед. акад. — Махачкала, 2007. — 19 с.

2. Белоконев, В.И. Биохимическая концепция патогенеза паховой грыжи / В.И. Белоконев //Мат. 1 Междунар. конф. «Современные технологии и возможности реконструктивно-восста-новительной и эстетической хирургии». — Москва,2008. — С.87 -88.

3. Белоконев, В.И. Биохимическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж/ В.И. Белоконев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2000. — № 5. — С. 23 — 27.

4. Васильев, В.И. К вопросу о ятрогенной обтурационной аспермии/ В.И. Васильев // Тезисы I-го конгресса Профессиональной ассоциации андрологов России // Андрология и гени-тальная хирургия: Приложение. — М., 2001. — С.72.

5 . Володькин, В.В. Вопросы патогенеза и лечения паховых грыж / В.В. Володькин// Новости хирургии. — 2007. — Т.15, вып.2.

6. Гвенетадзе, Т.К. Новый способ лечения паховых грыж/ Т.К. Гвенетадзе, Н.Г. Григолия, Г.Т. Гиоргобиани// Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки: материалы научно-практического семинара, Москва, 23 октября 2003/ Рос. акад. мед. наук; редкол.: А.Д. Тимошин [и др.]. — С15.

7. Егиев, В.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах/ В.Н. Егиев, Д.В. Чижов, М.Н. Рудакова // Хирургия. — 2000.

8. Егиев, В.Н. Ненатяжная герниопластика/ В.Н. Егиев. -М.: Медпрактика — М, 2002. — 148с.

9. Зезарахова, М.Д. Выбор рационального способа лечения паховых грыж у больных с факторами риска: автореф. . дис. канд. мед. наук: 14.00.27/ М.Д. Зезарахова; Кубанский гос. мед. ун-т. — Краснодар, 2007. — 21 с.

1 0 . Кажлаева, Л. Вопросы диагностики мужского бесплодия по Азербайджанской ССР: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.40/ Л. Кажлаева. — Баку, 1972. — 19с.

11. Классификация паховых грыж/ А.А. Адамян, А.В. Федоров, Б.Ш. Гогия, Р.Р. Аляутдинов // Юбилейная конференция на тему «Актуальные вопросы герниологии». Герниология. — 2006.

1 2 . Котов, М.С. Сперматогенез и влияние пахового грыжесечения на репродуктивную функцию/ М.С. Котов, В.И. Подлуж-ный, И.Н. Зайков // Медицина в Кузбассе. — 2008. — № 1. — С. 3 -7.

13. Котов, М.С. Хирургическое лечение паховых грыж/ М.С. Котов, В.И. Подлужный// Журн. мед. в Кузбассе. — 2007. — № 3.- С. 7 — 14.

1 4. Новый способ оперативного лечения паховых грыж/ Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, С.В. Миллер и др.// Успехи современного естествознания. — 2009. — № 2. — С.77 — 79.

15. Ороховский, В.И. Основные грыжесечения/ В.И. Орохов-ский. — Ганновер; Донецк; Котбус: МУНЦЭХ, КИТИС, 2000. -236с.

1 6 . Репродуктивная функция мужчин после пахового грыжесечения/ А.В.Протасов, Г.М. Рутенберг, А.С. Сегал и др. // Урология и нефрология. 1999. — № 2. — С.46 — 48.

1 7. Современные методики хирургического лечения паховых грыж: метод. рекомендации/ сост. А.Д.Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков, Д.А. Федоров. — Москва, 2002. — 36с.

1 8. Современные методы лечения брюшных грыж/ В.В. Груб-ник, А.А. Лосев, Н.Р. Баязитов, Р.С. Парфентьев. — К.: Здоровье, 2001. — 97с.

1 9 . Тимошин, А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки/ А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков; под ред. А.Д. Тимошина. — М.: «Триада

20. Харнас, С.С. Грыжи передней брюшной стенки (клиника, диагностика, лечение): учеб. пособие/ С.С. Харнас, А.В. Самохвалов, Л.И. Ипполитов; под ред. С.С. Харнаса — М.: «Русский врач», 2009. — 84с.

21 . Шляховский, И.А. Современные аспекты хирургического лечения грыж брюшной стенки/ И.А. Шляховский, И.А. Чекмазов // Абдоминальная хирургия. — 2002. — Т.04, вып. 7. — С.44 — 47.

22. Abrahamson, J. Hernias. Maingot’s Abdominal Operations. -10th ed. — Vol.1. — 1997.-P.247.

23. Amid, J.P. Classification biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery/ J.P. Amid // Hernia. -1997. — №1. — Р.15 — 21.

24. Amid, P.K. Critical scrutiny of the open «tension-free» hernioplasty/ P.K. Amid // Am. J. Surg. — 1993. — Vol. 16, №5. — P. 369 — 372.

25. Bellon, J.M. Pathologic and clinical aspects of repair of large incisional hernias after implant of a polytetrafluoroethylene prothesis / J.M. Bellon, L.A. Contreras, C. Sabater // World J. Surg. — 1997. -Vol.21, №4. — P. 402 — 406.

26. Bound, W.C. Use of Marlex mesh in acute loss on the abdominal wall due to infection / W.C. Bound // Surg. Gyn. Obst. — 1997. — vol. 144, №2. — P.251 — 252.

27. Condon, R. In book: Abdominal wall hernia. Edit. Bendavid R. et al. Springer. Edinb. Med. J. — 2000. — P.3 — 10.

28. Glassow, F. The Shouldice Hospital Technique/. F. Glassow // Int. Surg. — 1986. — Vol.71. — P. 148 — 153.

29. Heikkinen, T.J. A prospective randomized outcome and cost comparison of totally extraperitoneal endolaparoscopic hernioplasy versus Lichtenstein hernia operation among employed patients/ T.J. Heikkinen, K. Haukipuro, S.P. Koivukanga // Surg. Laparosc. Endosc. — 1998. — Vol. 8, №5. — P. 338 — 344.

3 0 . Hetzer, F.H. Gold standart for inguinal hernia repair: Schouldice or Lichtenstein? /F.H.Hetzer // Hernia. — 1999. — №3 (3). — P. 117 -120.

3 1 . Kux, M. Hernienoperationen/ M. Kux // Barth, Heidelberg. -Leipzig, 1997. — P.221.

32. Lichtenstein, I.L. Simpified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a «plug» technic/ I.L. Lichtenstein, J.M. Shore // Am. J. Surg.- 1974. — V.128. — P.439.

33. Lichtenstein, I.L. The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia / I.L. Lichtenstein, A.G. Shulman, P.K. Amid / / Surg. Clin. North. Am.- 1993. — Vol.73. — P. 529 — 544.

34. Lichtenstein, I.L. The tension-free hernioplasty/ I.L. Lichtenstein, A.G. Shulman, P.K. Amid // Surg. Clin.North. Am. -1989. — Vol. 157. — P. 188.

35. Magnusson, J. Recurrence after inguinal hernioplasty/ J. Magnusson, B. Isaksson // Acta Chir. Scand. — 1983. — V.149. — Р.157 — 159.

36. Neufang, T. Laparascopische Hernioplastik/ T. Neufang, G. Lepsien // Zentralbl. Chir. — 1994. — Vol. 34, №6. — Р.53 — 56.

37. Nyhus, L.M. Individualization of hernia repair, a new cra / L.M. Nyhus // Surgery. — 1993; 114: 1-2.

38. Nyhus, L.M. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurent hernia. The evolution of a technique / L.M. Nyhus, R. Pollak, T. Bombeck // Ann. Surg. — 1988. — V.208, № 6. — Р. 733 — 737.

39. Patino, J.F. A History of the Treatment of Hernia/ J.F. Patino, L.M. Nyhus, R.E. Condon // Hernia: 4 th. -1995.-Р. 3- 15.

40. Peacock, E.E. Internal reconstruction of the pelvis floor for recurrent groin hernia/ E.E. Peacock // Ann. Surg. — 1984.-№4- P. 321 — 325.

41 . Peiper, C. Intraoperative measurement of suture forces in Shouldice repair of primary inguinal hernias/ C. Peiper, K. Junge, A. Futing // Chirurg. — 1998. — Vol. 69, № 10. — P. 1077 — 1081.

42. Rivers, I. Surgical treatment of the inguinal hernias with dacron patch/ I. Rivers // Inf. Surg. — 1967.-Vol.47.-P.360-361.

43. Robbins, A.W.The mesh-plug hernioplasty/ A.W. Robbins, I.A.Rutkow // Surg. Clin. North. Am. — 1993. — Vol. 73. — P. 501.

44. Sjogren, A. Outcome of inguinal hernia surgery / A. Sjogren, O. Elmer // Ann. Chir. Gynecol. — 1987. — Vol. 76, № 6. — Р.314-317.

источник