Паховая грыжа диагностика и дифференциальная диагностика

Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1 — 1 , 5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается на­ружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образова­ны: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на­ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон­ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диа­метр его составляет 1 , 2 — 3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько мень­ше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и вели­чины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно заги­бается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка­натика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на во­локна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа про­ходит через наружную паховую ям­ку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыже­вого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в началь­ных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая над­чревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно суще­ствующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, по­ловой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через ме­диальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располага­ется у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мо­шонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальней­шем формируется врожденная па­ховая грыжа, при которой влага­лищный отросток является грыже­вым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%), но они бывают и у взрослых (около 10—12%).

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся па­ховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникно­вение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вер­тикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружно­го отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указатель­ным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке па­хового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме по­верхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик паль­ца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сде­лать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и паль­пации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практи­чески невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от гры­жи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает од­носторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хо­рошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со сторо­ны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в эле­ментах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отме­чается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб­лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия па­хового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана­тика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных призна­ков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встре­чается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать рас­стройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опо­рожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпя­чивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя мо­жет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференциро­вать от гидроцеле, варикоцеле, от бедренной грыжи, увеличение лимфатических узлов, киста круглой связки матки.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобрета­ет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между лист­ками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного от­верстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фо­нарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируе­мое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечива­нии будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишеч­ные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное рас­ширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опу­холью нижнего полюса почки.

Профилактика паховых грыж

В плане профилактики возникновения грыж имеют значение регулярные занятия физической культурой как средство укрепления мышц передней брюшной стенки и организма вообще. Важным также является борьба с ожирением и, что важно, с сильным похуданием после него, так как эти патологические состояния создают благоприятные условия для образования грыж. В качестве организационных мероприятий на производстве необходим правильный подбор работников на тяжёлый физический труд в соответствии с их физическими возможностями и состоянием здоровья.

Ношение бандажей, поясов, препятствующие выхождению внутренних органов.

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышц живота, m. Cremaster

2. Выделение грыжевого мешка

3. Вскрытие грыжевого мешка

5. У шейки прошиваем грыжевой мешок

6. Удаление грыжевого мешка.

Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна­чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза на­ружной косой мышцы живота. Нижний лос­кут апоневроза фиксируют швами на верх­нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является моди­фикацией способа Боброва—Жирара и отли­чается от него лишь тем, что к паховой связ­ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­цы живота.

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­нала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом алло­пластики пахового канала. Автор считает нелогичным примене­ние швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыже­вого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей се­менной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом внача­ле к латеральному краю прямой мыш­цы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фикси­руют к куперовой и пупартовой связ­кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее уши­вают «край в край» края апоневроза наружной косой мышцы живота. Пре­имущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеопи­санных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методи­ки, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2% .

источник

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и кли­ническим признакам, течению и методам лечения.)В связи

с этим принято различать: 1) грыжи пуповины (эмбри­ональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупоч­ные грыжи у взрослых.

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

Пупочные грыжи у детей (hernia umbilicalis infantum) являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом. Если имеет­ся недоразвитие брюшной фасции, то она прикрывает изнутри пупочное кольцо только частично, образуя дефек­ты, или бывает слишком истончена и недостаточно прочна. При этом все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления, могут привести к возникнове­нию грыжи. Пупочные грыжи у детей встречаются довольно часто, особенно у девочек (в 2 раза чаще, чем у мальчи­ков), и возникают, как правило, в первые месяцы жизни.

Клиника. Диагностика пупочных грыж обычно не вызывает затруднений. В вертикальном положении ребен­ка и при натуживании в области пупка появляется гры­жевое выпячивание округлой или овальной формы, кото­рое обычно самостоятельно вправляется при горизон­тальном положении ребенка на спине. Тогда легко паль­пировать расширенное пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Ворота могут быть достаточно широкими, и тогда грыжа легко выходит и вправляется в брюшную полость, не причиняя ребенку беспокойства, и не вызывает травматизации внутренних органов. В слу­чаях, когда грыжевые ворота узкие, ребенок периоди­чески ведет себя беспокойно, плачет. Вправление грыжи происходит труднее. Такое состояние уже может быть расценено как частичное ущемление грыжи. Однако пол­ное ущемление встречается редко.

Лечение. Необходимо учитывать, что у маленьких детей по мере развития брюшного пресса часто проис­ходит самоизлечение в период от 6 мес до 2—3 лет, а иногда даже к 5—6 годам. В связи с этим в тех случаях, когда грыжа не причиняет ребенку беспокойства, в течение первых 3 лет жизни применяют консервативное лечение: назначают массаж и лечебную гимнастику, способствующую укреплению и развитию брюшного прес­са. Если к 3—5 годам под влиянием консервативной терапии излечение не наступило, то в дальнейшем само­стоятельного заращения пупочного кольца уже не про­исходит. В этом случае показано оперативное лечение. Кроме того, в настоящее время показания к хирурги­ческому вмешательству расширены за счет группы детей, у которых часто происходят частичные ущемления гры­жи. В этом случае операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни. Показанием к проведению более ранней операции является также быстрое увеличе­ние грыжи.

Техника операции. Обезболивание общее. Пупок необходимо сохранить. Производят полукруглый разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя на 1— 1,5 см от основания грыжевого выпячивания по нижней его полуокружности. Кожу с подкожной клетчаткой мобилизуют в стороны, стремясь обнажить основание грыжевого мешка. Мешок тупым и острым путем выделя­ют кверху от основания, не нарушая, однако, его связи

с кожей в области дна, где кожа истончена и интим­но спаяна с грыжевым мешком. Мешок вскрывают. Его содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок пересекают, а его культю после прошивания и перевязки погружают в предбрюшинное прос­транство. Остатки мешка на кожном лоскуте по воз­можности иссекают. Пластику грыжевых ворот произ­водят путем наложения отдельных швов лавсановыми нитями № 3 на края дефекта в продольном направле­нии. Если ворота маленькие, то бывает достаточно нало­жить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера). Для лучшего формирования пуп­ка и ликвидации остаточной полости можно наложить несколько швов из тонких синтетических нитей между остатками грыжевого мешка и клетчаткой с одной сторо­ны и апоневрозом — с другой. Далее накладывают швы на кожу. При редко встречающихся у детей больших пупочных грыжах показаны более сложные пластические операции с использованием способов Сапежко и Мейо

Пупочные грыжи возникают преимущественно у жен­щин старше 30 лет

Хирургическая анатомия пупочных грыж и анатомо-физиологические пред­посылки их возникновения. В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежит, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного коль­ца, с другой — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стен­ки.

Из причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и растяжение брюшной стенки, на­ибольшее значение имеют беременность и ожирение.

Величина грыжи может быть самой различной: от 1— 2 см в диаметре до 20—30 см и более. Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Это, с одной стороны, облегчает пластику, а с другой является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечни­ка, каловые завалы, ущемление грыжи.

Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и спо­соба операции.

Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истон­ченной кожей и краями грыжевых ворот. При неболь­ших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При боль­ших грыжах грыжевой мешок очень часто бывает много­камерным. Его содержимым обычно являются сальник и петли тонкой кишки. Значительно реже содержимым

грыжи могут быть другие органы: поперечная обо­дочная и слепая кишки, желудок, печень с желч­ным пузырем и даже двенадцатиперстная киш­ка. Клиника. Клинические проявления зависят от ве­личины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженнос­ти спаечного процесса, наличия или отсутствия осложне­ний, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пу­почные грыжи не причиняют больным особых беспо­койств, если они вправимы и не имеют наклонности у ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампони­рует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако чаще из-за узости ворот выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяже­ния припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наиболее выраженная клиническая картина наблюда­ется, как правило, при грыжах значительной величины.

Большие размеры при относительно узких воротах за­трудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющи­мися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых гры­жах. Состояние больных отягощается еще и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочета­нии с грыжей причиняет им значительные неудобства и тягостные ощущения.

Распознавание пупочной грыжи трудностей не пред­ставляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикаль­ном положении и при натуживании. При этом нередко через истонченную кожу отчетливо контурируются ки­шечные петли и видна их перистальтика. Важные допол­нительные сведения можно получить с помощью рент­генологического исследования желудочно-кишечного тракта, которое позволяет судить о содержимом грыжи, обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника.

Лечение. В самом начале развития хирургии пупочные грыжи из-за сложности и опасности операции подвергались хирургическому вмешательству лишь при ущемлении, а для неущемленных форм конструировали различные, подчас весьма сложные, бандажи. И в наши дни многие хирурги предпочитают не оперировать пожи­лых тучных больных, особенно если у них имеются интеркуррентные заболевания, хотя именно у них наиболее часто наблюдаются такие осложнения грыжи, как ущем­ление и спаечная непроходимость в грыжевом мешке. В связи с этим в плановом оздоровлении этой группы больных заложен существенный резерв уменьшения все еще высокой летальности при ущемленных пупочных грыжах.

Основными операциями, которые в настоящее время 1рименяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные в на­чале XX века К. С. Сапежко (1900) и Мейо (1901). Дру­гие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики ввиду их ненадежности или чрезмерной сложности почти не применяются.

Способ Мейо. Обезболивание общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообраз­ными разрезами, захватывающими всю излишнюю сви­сающую жировую складку. У основания грыжевого меш­ка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5—6 см окружности. Осуществляют тща­тельный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разде­ляют сращения, припаянный сальник резецируют и вну­тренности вправляют в брюшную полость. Мешок ис­секают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расши­ряют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутрен­него края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виду дупликатуры Затем накла­дывают швы на клетчатку и кожу. недостатком этого способа то, что белая линия жи­вота не суживается, а, наоборот, расширяется. Дефор­мируются и прямые мышцы, что является в функцио­нальном отношении невыгодным. Кроме того, этот метод не устраняет диастаз прямых мышц, который также под­лежит хирургической коррекции.

Способ Сапежко. Производят два продоль­ных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пу­пок можно сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Гры­жевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если та­ковая имеется. Рубцово-измененные края грыжевых во­рот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаива­ют ножницами на 2—4 см от задней поверхности вла­галища одной из прямых мышц. Осуществляют тщатель­ный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5—6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, — с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2—4 см

При наложении первого ряда швов с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать нежелательного сдавления сосудов и нервов мы во всех случаях, когда используем принцип дупликатуры, приме­няем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от двух до пяти редких сквозных П-образных швов, а между ними — отдельные несквоз­ные швы между краем апоневроза и задней стенкой вла­галища прямой мышцы. Второй ряд швов на дупликатуру накладываем обычным способом. Подкожную клет­чатку и кожу зашиваем послойно.

Метод Сапежко является более физиологичным, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Все это поло­жительно сказывается на восстановлении силы брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устра­нение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с от­вислым животом вертикальные разрезы не позволяют ис­править этот серьезный косметический недостаток. В та­ких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта про­изводить по Сапежко.

У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска операция при пупочной грыже должна быть минималь­ной. Следует отказаться от одномомёнтной ликвидации

диастаза прямых мышц живота и ограничиться лишь пластикой грыжевых ворот.

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у муж­чин (60%) в возрасте 20—35 лет и по своим проявле­ниям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому такие грыжи нередко на­зывают эпигастральными

У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц жи­вота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.

Анатомо-физиологические предпо­сылки. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У мо­лодых мужчин оно чаще всего носит конституциональ-ный характер, а у женщин является следствием пов­торных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбо­видных щелей, образующихся перекрещивающимися во­локнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жиро­вой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клет­чатки.

Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бы­вают небольших размеров. Вначале они не имеют грыже­вого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным добро­качественным опухолям из жировой ткани они не имеют.

У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апо­неврозе белой линии, а имеется только углубление на его задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми (hernia epigastrica occulta). Иногда они могут обусловить болевой син­дром [Напалков П. Н., 1939; Иванникова Г. П., 1953]. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается в виде конуса прилежащий отдел париетальной брюшины. Если грыжа продолжает увели­чиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, ре­же — круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавше­го сальника, и грыжа часто становится невправимой.

Клиника. Эпигастральные грыжи редко превыша­ют в диаметре 4—5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Паль­пацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удается прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае, если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно паль­пировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удается. Паль­пация часто бывает болезненной. Грыжи могут быть мно­жественными. Одновременно выясняют наличие и степень диастаза прямых мышц живота. Б.А.Барков (1958) выделяет три степени диастаза в зависимости от его величины на уровне середины расстояния между мече­видным отростком и пупком: 1 степень—до 5—7 см, II — более 5—7 см и III— большой диастаз, сочетающий­ся с отвислым животом.

Эпигастральные грыжи могут не давать клинических проявлений, сопровождаться местными симптомами и обусловливать общую симптоматику, симулирующую забо­левания внутренних органов живота. Бессимптомно про­текающие грыжи обычно являются случайной находкой при осмотрах, предпринятых по другому поводу. Местные симптомы проявляются болями при пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе. К общим симптомам относятся боли ноющего характера в эпигастральной области, чувство давления в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, а у пожилых женщин — с хроническим холе­циститом. Болевой синдром может быть обусловлен на­тяжением припаявшегося сальника, круглой связки пе­чени и др. При выраженном диастазе прямых мышц живота следует учитывать наличие симптомов, связанных со спланхноптозом, который при этом заболевании на­блюдается почти всегда. Больные при этом жалуются на диспепсические расстройства: отрыжку, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры. Кислот­ность желудочного сока снижается.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от вели­чины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия ослож­нений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» мож­но не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмеша­тельства зависит от величины грыжи, прочности апонев­роза белой линии живота, наличия или отсутствия со­путствующих заболеваний брюшной полости. При не­больших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому. Детей и больных с неустойчивой нервной системой оперируют под наркозом.

Техника операции. Производят срединный разрез длиной 5 см и более, если имеются множествен­ные грыжи. После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удается обнаружить грыжевое выпячива­ние. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1—2 см. Верхушку выпячивания, обычно представля­ющую собой жировую массу, захватывают двумя зажи­мами и с помощью тупфера отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остается связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевой мешок обнаружить не удается («предбрюшинная липо­ма»). Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удается обнаружить небольшой грыжевой ме­шок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. На дефект в апоневрозе накладывают в про­дольном направлении узловые швы.

Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. Эти способы подробно описаны в главе II. При сочетании грыжи белой линии живота с диастазом II—III степени желательно его одновремен­ное устранение. Исключение составляют пожилые боль­ные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У них объем операции должен быть минимальным. Хороший клинический результат отмечается при использовании способов апоневротической пластики по Напалкову и Мартынову.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи в зави­симости от происхождения грыжевого мешка бывают врожденными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими дву­мя формами косых паховых грыж уместно напомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка.

Врожденная паховая грыжа (hernia inguinalis congenita). При этой форме влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком. Врожденная паховая грыжа формируется постепенно.

Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты: 1) влага­лищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежа­щая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращенным у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врожденной грыжи с кистами семенного канатика.

(Приобретенная паховая грыжа (hepnia inguinalis acquisita). Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влага­лищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. Таким об­разом, косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последова­тельных стадий. 1) начинаю­щуюся косую грыжу (hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino-scrotalis), когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Таким образом, возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке паховогоканала, прежде всего рас­ширения глубокого (внут­реннего) пахового отвер­стия, которое в данном случае является грыже­выми воротами. вота; 3) прямую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguinalis directa scrotalis), при которой грыжевое выпя­чивание выходит из пахового канала через anulus ingui­nalis superficialis, опускаясь вниз, в область корня мошонки, располагаясь, однако, вне семенного канатика. Прямые паховые грыжи составляют 5—10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин гиперстенического типа телосложения.

Прямые паховые грыжи (hernia inguinalis interna s. directa). Прямой паховой называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретенная. 1) начинающуюся прямую,паховую грыжу (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; 2) прямую, или интерстициальную, паховую грыжу (hernia inguina­lis directa), при которой выпячивание достигает значи­тельных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота

При подозрении на наличие скользящей грыжи целе­сообразно применить дополнительные методы исследова­ния: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При на­личии опухолевидного образования в паховой области следует прежде всего исключить лимфаденит и натечные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен.Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покро­вов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. Натечные абсцессы наблюдаются при тубер­кулезе позвоночника.

Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рент­генологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволя­ют исключить грыжу.

Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой и бедренной грыж. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонталь­ном положении, точно определить проекцию паховой связки.

Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж

Вид паховой грыжи
косая	прямая
Выходит из брюшной полости кнаружи от plica umbilicalis laterateralis (s. plica epigastrica). По вторяет ход пахового канала	Выходит из брюшной полости кнутри от plica umbilicalis lis Проходит в прямом направлении через па- ховый промежуток, выпячивая впереди себя поперечную фасцию
Бывает врожденной. Чаще встречается в детском и среднем возрасте. Семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание продолговатой формы	Врожденной не бывает. Чаще встречается в пожилом возрасте. Семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, определя­ ется у медиальной части пупартовой связки (у края лона)
Чаще односторонняя	Чаще, особенно у пожилых больных, двусторонняя
Чаще опускается в мошонку	В мошонку опускается исклю­ чительно редко
Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку, со стороны канала глубокого отверстия пахового ка­нала	Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала
Пульсация определяется кнутри от пальца, введенного в паховый	Пульсация определяется кнаружи от пальца, введенного в паховый канал

Если грыжевое выпячивание выше этой проекции, то грыжа паховая, если ниже — бедренная.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, четкие границы, плотноэластическую консистенцию. При перкуссии в случае наличия водянки определяется тупой звук, тогда как при грыже чаще — тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против ис­точника света — электрической лампы и выявляют про­свечивание через стетоскоп (диафаноскопия), пристав­ленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретенную косую грыжу от врожденной до операции можно только предпо­ложительно, но это не имеет большого практического значения.

Дата добавления: 2015-11-23 ; просмотров: 1569 | Нарушение авторских прав

источник

Дифференциальный диагноз грыжи проводится в зависимости от ее локации, для отличия от других заболеваний с похожими симптомами, например, гидроцеле. Диагностика грыжи применяется при ее появлении на паху, позвоночнике, бедренной части ноги, диафрагме, при ущемлении грыжевого мешочка.

В современной медицине широко используется метод дифференцирования заболеваний. Это позволяет различать схожие по симптоматике болезни и ставить точный диагноз. Для исследования грыж и их отличия от похожих недугов существуют следующие методы дифференциальной диагностики:

1. При исследовании паховых недугов их дифференцируют от варикоцеле, гидроцеле или бедренной грыжи.
2. Диагностика ущемления грыжевого мешка.
3. Дифференцирование болезней на бедре.
4. Исследование диафрагменного недуга.

Все эти методики позволяют четко зафиксировать грыжу и отличить ее от других поражений в организме пациента.

Это образование, которое не поддается вправке, увеличивает габариты мошонки, похоже на гидроцеле (водянку в яичках). Различие только в форме — грыжа похожа на грушу с гладкой поверхностью, а гидроцеле овального типа. Различие этих двух схожих поражений четко выявляется при просвечивании, которое проводится в специально затемненной комнате. Это делают фонариком, который приставляется к мошонке больного. Гидроцеле обычно при просвечивании приобретает красноватый оттенок, а грыжа практически непрозрачна.

Для отличия паховой грыжи от варикозного расширения вены на семенном канатике (варикоцеле) используется пальпация. При этом у больного часто бывают тупые боли в яичке, и мошонка немного увеличена. При нажатии на вену она легко спадает, а грыжа остается плотной.

Такое поражение надо отличать от лимфаденита, метастаз злокачественного характера, варикоза на бедрах, доброкачественной опухоли в зоне бедренного треугольника и других заболеваний.

Распознают грыжу на бедре по выпячиванию под связкой, которая находится снаружи лобкового бугорка. Этим бедренная грыжа, которая больше поражает женщин, отличается от пахового аналога.

Лимфаденит в отличие от бедренной грыжи характеризуется следующим:

1. Поражает верхнюю треть бедра.
2. Вызывает боль.
3. На ноге имеется очаг воспаления.
4. У больного может подняться температура.
5. Возможен озноб и появление симптоматики лейкоцитоза.

Для отличия грыжевого поражения от метастаз раковой опухоли надо знать, что последние практически малоподвижны, безболезненны, если человек тужится, то метастазы не изменяют своих размеров. У них ускоренная СОЭ по крови. Для различия можно употребить биопсию.

Чтобы отличить этот вид заболевания от варикоза, надо знать, что при последнем кожный покров отсвечивает синевой. При пальпации варикозного узла его можно свободно сдавить, а при снятии давления он восстанавливает свою форму. Грыжа при перкуссии дает тупой звук.

Доброкачественные новообразования (липомы и фибромы) можно дифференцировать от бедренного недуга следующим образом:

1. Липома имеет мягкую и эластичную консистенцию, неподвижна, безболезненна, не вправляется.
2. Фиброма на ощупь плотная, состоит из соединительных тканей, имеет очень четкие границы, не болит. При кашле или натуге не увеличивается.

От аневризмы грыжа на бедре отличается отсутствием пульсации крови. Натечный абсцесс можно отделить от грыжи по следующим признакам: нет пограничного валика, образуется припухлость, которая может немного побаливать. Абсцесс содержит гной, который может двигаться по рыхлым тканям, а затем образует капсулу.

Обычно ущемление происходит на животе. Вначале делается попытка вправить грыжу, что при многокамерном мешке этого образования может принести определенные трудности.

Может возникнуть проблема при различении ущемления грыжи и калового завала, который бывает у пациентов с невправляемым недугом. Последний никогда не сдавливает брыжейки кишок, болезненность при этом нарастает постепенно. Каловый завал надо устранить обязательно, но только с помощью клизмы.

Может иметь место так называемое сложное ущемление, которое вызывается патологией на брюшной полости, например, печеночной коликой, перитонитом и другими заболеваниями. Такое положение опасно тем, что может привести к неправильному планированию хирургической операции по ликвидации болезни, что в последующем может вызвать осложнения.

Часто этот вид недуга поражения путают с релаксацией самой диафрагмы. Для различия одного заболевания от другого используют рентгеновскую аппаратуру.

Похожее явление происходит и при необходимости распознавания язвенной, желчнокаменной болезни от грыжи. От легочной кисты грыжевой мешок легко отличить при помощи контрастного вещества при обследовании рентгеном.

Определенные трудности возникают при различии диафрагменной и скользящей грыж, рака пищевода. Для этого используются рентген, ультразвуковая аппаратура, выполняется биопсия при помощи эндоскопа. Может возникнуть трудность в дифференцировании описываемого вида поражения от различных травм в пищеводе, или грыжевых мешочков в слабых областях диафрагмы. Для их опознавания применяют контраст при рентгене. Рассматриваемый недуг от стенокардии и коронарной болезни отличают путем использования непрерывной электрокардиографии или снятия приступа у больного нитроглицерином, который при грыже практически бесполезен.

В некоторых, особо сложных случаях, когда грыжи, несмотря на наличие различной аппаратуры, трудно отличить от других поражений, дифференциальные методы позволяют снизить вероятность постановки неправильного диагноза.

Но в целом дифференциальная методика позволяет в 90% случаев поставить правильный диагноз.

источник

Косая паховая грыжа	Прямая паховая грыжа
Входит в брюшную стенку через расширенное внутреннее кольцо пахового канала в латеральной паховой ямке	Входит в брюшную стенку через растянутую поперечную фасцию или ее дефект в медиальной паховой ямке
Проходит через весь паховый канал в косом направлении	Проходит в прямом сагитальном направлении, пересекая паховый канал
Грыжевой мешок расположен внутри семенного канатика среди его элементов	Семенной канатик расположен кнаружи от грыжевого мешка и никак с ним не связан

Косая паховая грыжа	Прямая паховая грыжа
Выпячивание продолговатой формы располагается по ходу пахового канала	Выпячивание округлой формы располагается над медиальной частью пахового канала
Часто опускается в мошонку	Крайне редко опускается в мошонку
Встречается чаще у людей молодого и зрелого возраста	Встречается чаще у людей пожилого возраста
Бывает врожденной и приобретенной	Бывает только приобретенной
Чаще бывает односторонней	Часто бывает двусторонней
Наружное кольцо пахового канала всегда расширено, часто значительно	Наружное кольцо пахового канала может быть не изменено
Паховый промежуток, как правило, не расширен	Паховый промежуток всегда расширен

Дифференциальная диагностика паховых грыж с некоторыми заболеваниями, имеющими схожие клинические признаки

К этой группе заболеваний относят водянку оболочек яичка, кисту и липому семенного канатика, варикоцеле, крипторхизм, паховый лимфаденит, натечные абсцессы при туберкулезе позвоночника. В диагностике паховых грыж большую роль отводят сбору так называемых субъективных симптомов грыжи: в первую очередь — выявлению характера болевых ощущений в области припухлости и их связи с физическими нагрузками. Необходимо также выяснить, не было ли связано появление выпячивания с подъемом тяжестей (как у нашего больного) или с резким похуданием пациента. Для всех перечисленных заболеваний такие признаки не характерны. Вправимость грыжи, изменение размеров выпячивания при кашле, правильная форма образования и его эластическая консистенция, тимпанит при перкуссии и урчание кишки при пальпации позволяют считать опухолевидное образование в паховой области вправимой грыжей. Определенные сложности возникают при выявлении начальных форм паховых грыж, особенно у тучных пациентов, и невправимых паховых грыж. В сложных случаях обязательно использование инструментальных методов диагностики.

Большинство хирургов считает, что наличие паховой грыжи является показанием к выполнению плановой операции, за исключением тех пациентов, у которых риск любого хирургического вмешательства оценивается как “очень высокий” из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Такие грыженосители вынуждены все время пользоваться бандажами с целью удержания грыжевого содержимого в брюшной полости

Оперативные вмешательства по поводу паховых грыж можно принципиально разделить на “традиционные” (“открытые”) и эндовидеохирургические (лапароскопические и ретроперитонеоскопические). В настоящее время подавляющее большинство больных оперируются традиционным способом, и лишь в некоторых специализированных стационарах широко применяется эндовидеохирургическое лечение.

Традиционные операции могут выполняться как с использованием синтетических сетчатых материалов (эксплантатов), так и без них. Эндовидеохирургические методики обязательно предусматривают применение сетчатых эксплантатов.

Принципиальными этапами “открытых” операций являются:

— выделение и удаление грыжевого мешка;

— пластика стенок пахового канала.

Оперативный доступ при традиционных вмешательствах может быть паховым (классический доступ), надпаховым и надлонным.

В течение многих десятилетий при косых паховых грыжах широко выполнялись операции, направленные на укрепление передней стенки пахового канала (методики Мартынова, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого–Кимбаровского). Однако любой из этих вариантов имеет под собой явно недостаточное топографо-анатомическое и этиопатогенетическое обоснование. Пластика передней стенки пахового канала не предусматривает коррекцию (сужение) внутреннего пахового кольца и устранение дефекта (укрепление) поперечной фасции. Таким образом, существенные предпосылки к повторному возникновению грыжи через какое-то время после операции сохраняются. Статистика подтверждает этот факт очень высокой частотой рецидивов (15–25%) после перечисленных вмешательств. И наконец выполнение последних при прямых грыжах следует считать грубой ошибкой.

Методики пластики задней стенки пахового канала имеют несомненные преимущества при косых паховых грыжах и являются обязательными при традиционном лечении прямых грыж.

Классическими операциями являются методики Бассини, Кукуджанова, Шоулдайса (E. Shouldice).

Пластика задней стенки пахового канала по Бассини (E. Bassini) предполагает фактическое устранение пахового промежутка за счет подшивания нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Поверх пластики укладывается семенной канатик и ушивается апоневроз наружной косой мышцы.

Операция Кукуджанова предусматривает формирование узловыми швами дубликатуры поперечной фасции с ушиванием до нормальных размеров внутреннего кольца пахового канала. Затем сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к связке Купера 2–3-мя швами с целью уменьшения высоты пахового промежутка.

Пластика пахового канала по Шоулдайсу заключается в следующем: после рассечения передней стенки пахового канала и мобилизации семенного канатика выделяется и удаляется грыжевой мешок. Поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) рассекается от лобкового бугорка до внутреннего кольца пахового канала и затем ушивается двухрядным непрерывным швом с формированием дубликатуры, при этом внутреннее кольцо ушивается до нормальных размеров (кончик пальца). Далее выполняется операция Бассини.

В случаях несостоятельности поперечной фасции с выраженным истончением мышечно-апоневротических структур правомочен выбор операции Постемпского: апоневроз наружной косой мышцы вместе с истонченными краями внутренней косой и поперечной мышц подшивается к пупартовой связке под семенным канатиком, который оказывается под кожей. Таким образом, паховый канал практически ликвидируется. Операция Постемпского может повлечь негативные последствия для семенного канатика и поэтому ее нежелательно выполнять лицам моложе 50 лет.

Перечисленные виды пластики задней стенки пахового канала могут выполняться в ряде случаев рецидивных и “сложных “паховых грыж.

Оперативные вмешательства с использованием сетчатых эксплантатов являются методом выбора при рецидивных и больших паховых грыжах, так как истонченные, разволокненные и рубцово измененные ткани в зоне пахового промежутка исключают возможность прочной пластики собственными тканями пациента. В таких ситуациях обычная операция обречена на неудачу у каждого третьего больного.

Классическим вариантом “ненатяжной “пластики пахового канала сетчатым полипропиленовым эксплантатом является операция Лихтенштейна: выкроенный по размерам в ходе вмешательства сетчатый лоскут подшивают под семенным канатиком к пупартовой связке и нижним краям внутренней косой и поперечной мышц, а также сшивают эксплантат вокруг канатика у внутреннего кольца пахового канала. Семенной канатик укладывается на сформированную “синтетическую “заднюю стенку пахового канала, и восстанавливается целостность апоневроза наружной косой мышцы.

Существуют методики устранения косых и прямых паховых грыж без вскрытия пахового канала надпаховым и надлонным доступами. Суть операции состоит в обнажении задней поверхности передней брюшной стенки в паховой области, пластике поперечной фасции в зоне обеих паховых ямок или протезировании этой зоны брюшной стенки сетчатым эксплантатом. Существенными преимуществами подобных вмешательств являются: возможность полноценной ревизии поперечной фасции в зоне обеих паховых ямок и, следовательно, возможность надежной коррекции имеющихся дефектов; меньшая травматизация семенного канатика; дегенеративно- и рубцовоизмененные ткани в области пахового промежутка при рецидивных грыжах не используются для пластики; хорошие отдаленные результаты — частота рецидивов не превышает 2%.

Лапароскопические вмешательства при косых и прямых паховых грыжах имеют такое же этиопатогенетическое обоснование, как и упомянутые выше операции из внебрюшинного доступа. После отслойки газом, рассечения и мобилизации париетальной брюшины в зоне обеих паховых ямок сетчатый эксплантат фиксируется стаплером к поперечной фасции. Восстанавливается целостность париетальной брюшины над сеткой. Таким образом осуществляется протезирование задней поверхности передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

Бедренные грыжи располагаются под паховой связкой в области бедренного (скарповского) треугольника. Границами его являются: вверху — паховая связка, медиально — длинная приводящая мышца бедра, латерально — портняжная мышца. Под паховой связкой имеются два пространства — мышечная и сосудистая лакуны. Первая занимает латеральные 2/3 промежутка между паховой связкой и верхней ветвью лонной кости и содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и бедренный нерв. Медиальную треть промежутка составляет сосудистая лакуна. Через нее проходят бедренные артерия и вена, располагаясь непосредственно под пупартовой связкой. Лакуны разделены между собой подвздошно-гребешковой связкой (lig. ilеo-pectineum). Медиальный угол сосудистой лакуны прикрыт лакунарной (жимбернатовой) связкой. По верхнему краю лонной кости проходит куперова связка. Под паховой связкой хорошо развита подкожно-жировая клетчатка, параллельно сосудистому пучку расположены многочисленные лимфатические узлы, один из которых носит имя Н. И. Пирогова и располагается в проекции наружного кольца бедренного канала. В подавляющем большинстве случаев бедренная грыжа спускается в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди и сверху медиальной частью пупартовой связки, сзади и снизу — горизонтальной ветвью лонной кости, снаружи — бедренной веной и с медиальной стороны — лакунарной связкой. Такая грыжа называется типичной бедренной грыжей.

Поперечные размеры внутреннего бедренного кольца у мужчин составляют 1,2 см, у женщин — 1,8 см. В норме бедренный канал представлен в виде узкой щели, он расширяется по мере образования бедренной грыжи. Лакунарная связка у мужчин более прочная, в пожилом возрасте, особенно у женщин, эта связка опускается и прочность ее уменьшается. Указанные анатомические особенности обусловливают наибольшую частоту образования бедренных грыж у женщин пожилого возраста, а плотные ткани, образующие стенки бедренного канала, являются причиной очень частого (20%) ущемления бедренных грыж.

Редкие виды бедренных грыж:

1. Мышечно-лакунарная грыжа (грыжа Хессельбаха);

2. Грыжи, выходящие из- под паховой связки латеральнее бедренной артерии или над бедренными сосудами;

3. Грыжи, выходящие через дефект лакунарной связки.

По мере формирования бедренная грыжа может быть начальной, канальной и полной.

Диагностика начальной и канальной стадий бедренной грыжи крайне затруднительна в связи с отсутствием видимого грыжевого выпячивания. Единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании такой грыжи — это жалобы на боли в нижних отделах живота и пахово-бедренной области при ходьбе, физической нагрузке, кашле. При этом боли могут носить как ноющий, так и острый характер. Последний признак свидетельствует о частичном ущемлении грыжи во внутреннем кольце бедренного канала.

Для полной вправимой бедренной грыжи характерно округлое эластическое выпячивание, располагающееся под паховой связкой (ниже ее проекции) в непосредственной близости от лонного бугорка. Выпячивание не бывает больших размеров, самостоятельно исчезает в положении больного лежа.

В первую очередь бедренную грыжу следует дифференцировать с паховой, диагностические критерии которой изложены выше. Кроме того, схожие клинические признаки могут быть при пахово-бедренном лимфадените, у пациентов с липомой скарповского треугольника, при варикозной болезни нижних конечностей с выраженной несостоятельностью остиального клапана большой подкожной вены. Острый лимфаденит, протекающий с болевым синдромом и выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей, может настолько симулировать ущемленную бедренную грыжу, что хирурги вынуждены прибегать к неотложной операции.

Высокая вероятность ущемления бедренной грыжи диктует необходимость активной хирургической тактики. Оперативные вмешательства, как и при паховых грыжах, делятся на “традиционные” и эндовидеохирургические. Традиционные операции выполняются из разных доступов: бедренного, пахового, надпахового и надлонного. Грыжевые ворота закрываются как местными тканями, так и с синтетическими материалами.

Классическим вариантом вмешательства из бедренного доступа является пластика бедренного канала по Бассини. Суть операции заключается в фактической в ликвидации бедренного канала за счет подшивания медиальной части паховой связки к связке Купера.

Очень часто используется паховый доступ и выполняется операция Руджи-Парлавечио: после рассечения передней и задней стенок пахового канала ушивается глубокое бедренное кольцо узловыми швами за паховую и куперову связки. Затем выполняется пластика пахового канала.

Значительно более выгодными в плане широты операционного поля и возможности одновременной ревизии обеих паховых ямок и запирательного отверстия представляются внебрюшинные надпаховые или надлонный доступы, причем последний позволяет осмотреть вышеперечисленные “слабые” места брюшной стенки с обеих сторон и при необходимости надежно устранить имеющиеся дефекты брюшной стенки.

источник