Отличие скользящей грыжи от параэзофагеальной

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются реже. Они отличаются от скользящих грыж тем, что пищеводно-желуцочный переход остается фиксированным к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке ниже диафрагмы. При этих грыжах нет недостаточности кардии. Параэзофагеальные грыжи имеют перитонеальный мешок, окружающий желудок, мигрировавший в грудную клетку. Осложнения параэзофагеальных грыж исключительно механические, иногда очень серьезные. Желудок постепенно поднимается в грудную клетку сначала фундальным отделом, а затем и большой кривизной, которая, поднимаясь, поворачивается вверх, в то время как малая кривизна остается в нижнем положении. Со временем в грудную полость может мигрировать весь желудок, окутанный париетальной плеврой. Несмотря на миграцию всего желудка в грудную клетку вместе с миграцией других органов брюшной полости, пищеводно-желуцочный переход остается фиксированным в нормальной поддиафрагмальной позиции. В некоторых случаях пищеводно-желуцочный переход может также мигрировать в грудную клетку, тогда имеет место смешанная грыжа, при которой часто встречается недостаточность кардии.

Смертность при осложнениях параэзофагеальных грыж высока, поэтому, хотя эти грыжи и протекают бессимптомно, желательно оперировать таких пациентов до возникновения осложнений, пока по общему состоянию они смогут перенести операцию. Показано, что пациентов следует оперировать, когда в грудную клетку мигрирует 60—70% желудка. Операция при параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы легче, чем при скользящей грыже, так как в большинстве случаев нет необходимости производить ангарефлюксную операцию. Низводят желудок и другие органы, мигрировавшие в грудную полость, резецируют грыжевой мешок и ушивают отверстие в диафрагме. Если пищеводно-желуцочный переход фиксирован ниже диафрагмы, необходимо принять меры предосторожности, чтобы не нарушить эту фиксацию. Антирефлюксную операцию следует производить только при смешанных грыжах. Некоторые авторы, однако, рекомендуют производить антирефлюксные операции во всех случаях параэзофагеальных грыж. Полное предоперационное обследование пациентов помогает решить вопрос о наличии сопутствующей скользящей грыжи срефлюксом. Хирургический доступ при параэзофагеальных грыжах не сложен, обычно операцию выполняют через брюшную полость. У пациентов с симптомами, свидетельствующими об осложнении грыжи заворотом, ущемлением, ишемией, гангреной или перфорацией, следует использовать торакальный или торакоабдоминальный доступ. Абдоминальный доступ автор использует в неосложненных случаях. При необходимости можно дополнить его торако-томией у пациентов, у которых грыжевой мешок сращен со средостением или желудок сращен с грыжевым мешком. Описываемый метод предложен Ellis исоавт.

Произведена верхняя срединная лапаротомия. Если необходимо более широкое операционное поле, резецируют мечевидный отросток и продлевают разрез на 5 или 6 см ниже пупка. Вскрывают брюшину, вставляют большой самоудерживающийся ретрактор Balfour. Полезно иметь в распоряжении ручной ретрактор, чтобы приподнять нижнюю часть грудины и реберного края и облегчить осмотр пищеводного отверстия диафрагмы. На рисунке показано, что у пациента с бессимптомным течением заболевания в грудную клетку мигрировало более половины желудка. Ретрактором Harrington приподнимают левую долю печени. Как отмечалось ранее, для хорошей визуализации пищеводного отверстия диафрагмы не всегда необходимо пересекать левую треугольную связку печени. У некоторых пациентов желудок целиком поворачивается и поднимается в грудную клетку. Ротация желудка может увлекать большой сальник и поперечную ободочную кишку. В некоторых случаях петли тонкого кишечника также мигрируют в грудную клетку.

С помощью осторожной тракции правой рукой желудок опускают в брюшную полость. То же самое делают, если в грудную клетку мигрировал другой орган. У некоторых пациентов имеются сращения желудка с грыжевым мешком. То же может быть и с другими мигрировавшими органами. В таких ситуациях иногда бывает очень трудно низвести орган с использованием лишь абдоминального доступа. Тогда разрез можно продлить на грудную клетку, но лучше ушить абдоминальный разрез, изменить положение пациента и далее оперировать параэзофагеальную грыжу торакальным доступом.

После низведения желудка резецируют грыжевой мешок, осуществляя тракцию вниз в брюшную полость зажимом Allis или Babcock и применяя тупое разделение тканей. Грыжевой мешок необходимо резецировать для предотвращения возможного рецидива грыжи.

Желудок низведен в брюшную полость, и грыжевой мешок резецирован. Остальная часть операции состоит в ушивании пищеводного отверстия диафрагмы отдельными шелковыми и хлопковыми швами, как можно видеть на рисунке. Ушивание производят спереди желудка, а не сзади, как при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом, чтобы не нарушить нормальную фиксацию пищеводно-желудочного перехода к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке.

Ушивание пищеводного отверстия диафрагмы спереди желудка завершено; проверяют правильность наложения шва. Если кончик правого указательного пальца можно продвинуть между стенкой пищевода с назогастральным зондом (18 F) внутри и краем пищеводного отверстия, ушивание можно считать правильным. У пациентов, у которых большая часть желудка или весь желудок, так же как и другие органы брюшной полости, мигрировали в грудную клетку, целесообразно закончить операцию гастростомиеи, как показано на вставке. Гастростома фиксирует желудок к брюшной стенке, уменьшая вероятность рецидива путем миграции желудка в грудную клетку.

источник

В чем различие диафрагмальной и параэзофагеальной грыжи? R картина у них практически одна, ктонить будь может объяснить кратко.

R картина у них практически одна, кто нибудь может объяснить кратко и вкрадчиво.

имхо: Очевидно вы имеете ввиду, в чём разница между аксиальными и параэозофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Аксиальные (осевые ) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, характеризуются смещением грыжевого мешка по оси пищевода , при этом кардия расположена выше купола диафрагмы; при параэозофагеальных грыжах каридия находится на своём месте, при этом грыжевой мешок расположен рядом с пищеводом имеющим обычный ход.

P.S. На приведённой схеме аксальная грыжа обозначена как скользящаяя (она вероятно скользящаяя, в том смысле, что нефисированная, но по механизму формироваения, кончечно аксиальная ( осевая).

«Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам».©

Спс. Получается диафрагмальная грыжа включает в себя параэзофагеальную, а не как самостоятельный вид. просто вот в чем вопрос, я уже несколько раз видел как мои коллеги пишут в заключении: параэзофагеальная грыжа стоит дифференцировать с диафрагмальной. то бишь они неправильно пишут?

с аксиальной мне все понятно.

То бишь. они просто до конца не разобрались. вот и весь сказ.

Основа — грыжа ПИЩЕВОДНОГО отверствия диафрагмы. а уж аксиальная она или параэзофагеальная — задача рентгенолога разобраться. ибо это весьма важно для оперирующего.

параэзофагеальная грыжа стоит дифференцировать с диафрагмальной. то бишь они неправильно пишут?

все понял спс, терь буду смело писать параэзофагеальная и никаких дифф диагнозов

Очевидно Андрей Юрьевич намекает на ЭТО:

_{» Среди всех грыж ПОД аксиальная встречается в 98,6-99,3 % случаев, из которых кардиальные — в 95,9%, кардиофундальные — в 2,3 % и субтотальные — в 0,4 % случаев. Параэзофагеальные грыжи и «врожденный короткий пищевод» составляют 0,4-1,4 % и 0,3 % случаев соответственно.»}

» Собственно параэзофагеальная грыжа характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения — остается фиксированной под диафрагмой, а тот или иной орган брюшной полости (например, дно и большая кривизна желудка) смещается в средостение рядом с пищеводом и появляется возможность их ущемления.

Параэзофагеальные грыжи встречаются очень редко. Б. В.Петровский и соавт. (1965 г.) выделяют следующие виды параэзофагеальных грыж:

I. параэзофагеальные ГПОД: фундальная; антральная; кишечная (тонкокишечная и толстокишечная); комбинированная кишечно-желудочная; сальниковая;

II. гигантские ГПОД: субтотальная желудочная; тотальная желудочная.»

источник

Параэзофагеальная грыжа – это смещение анатомических структур в грудную полость через диафрагму. Заболевание серьезное, оно требует хирургического лечения. Также оно довольно редкое, встречается всего в 0,5-1 % от всех случаев грыж.

В чем заключаются причины данной патологии? Каковы предпосылки? И по каким симптомам можно узнать о ее развитии? На эти и многие другие вопросы приведены ответы в статье.

Нижняя часть пищевода (кардия) в нормальных условиях выполняет барьерную функцию. Она препятствует попаданию через диафрагмальное отверстие органов из брюшной полости. Однако под воздействием негативных факторов защитная сила ослабевает. Из-за этого органы проникают в грудную полость. Разумеется, данное патологическое явление сопровождается ощущением тяжести и специфическими симптомами (они будут перечислены далее).

Иногда слабость стенки называют недостаточностью кардия. Это явление сопровождается увеличением в брюшной полости уровня давления, и его понижением в грудной части.

Как правило, наличие данной патологии выявляется в ходе обследования у гастроэнтеролога. Чем старее с физиологической точки зрения орган – тем выше риск возникновения параэзофагеальной грыжи. С возрастом хронические заболевания крепнут, развиваются, и это способствует выпячиванию органов брюшной полости.

По статистике пациенты, возраст которых не превышает 35-ти лет, с данным заболеванием сталкиваются в 40 % случаев. После 60-ти лет риск увеличивается до 60 %. Как правило, параэзофагеальная грыжа чаще возникает у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями их организма.

Причиной возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (код по МКБ-10: К44) являются хронические респираторные заболевания и высокое брюшное давление. Однако всегда могут возникнуть провоцирующие факторы. К таковым относятся:

Недуги, которые сопровождаются нарушениями соединительной ткани – геморрой, плоскостопие, синдром Марфана и варикозное расширение вен.
Заболевания ЖКТ, связанные с нарушением моторики: хронический панкреатит, дискинезия, гастродуоденит, язвы.
Грыжи пупочной области, белой линии живота, бедренное выпячивание.
Слабость связочного аппарата диафрагмы приобретенного характера.
Резкое повышение давления, которое может спровоцировать хронический запор, обильная рвота, травма брюшной полости или повышенная активность.
Повторная беременность.
Рубцевание и деформация пищевода.
Гормональные нарушения.
Операции на органах брюшной полости.

Важно отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (код по МКБ-10: К44) может начать развиваться не только в какой-то определенный момент жизни – она бывает еще врожденной.

Как и любое другое заболевание, данная патология имеет несколько форм проявления. Две, если быть точнее. Отличие скользящей грыжи от параэзофагеальной (фиксированной) заключается в том, что при ней диагностируется выпячивание через естественное отверстие тех органов, которые находятся ниже диафрагмы.

Данная форма патологии развивается в результате ослабевания связок мышечных соединительных тканей и из-за их пониженной эластичности.

Из этиологических факторов выделяют:

Повышенное давление в брюшной полости.
Нарушенная моторика органов ЖКТ.
Наличие патологий хронического характера, которые касаются печени, желудка, респираторного тракта.
Слабость связочного аппарата и прочих соединительнотканных элементов.

Рассказывая о причинах и симптомах грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (о лечении речь пойдет далее), необходимо отметить, что среди всех недугов ЖКТ эта патология занимает 3-е место, она встречается чуть реже язвы и холецистита.

Она встречается реже той формы, которая упоминалась выше. В данном случае часть желудка просто выталкивается через диафрагму, где затем и остается. У этой патологии есть риск – приток крови к органу может оказаться заблокирован. А это чревато серьезными повреждениями.

Наиболее часто патология проявляется отрыжкой. Она возникает из-за попадания в отдел пищевода воздуха. Иногда он оказывается там вместе с примесью желудочного сока или желчи. В таком случае отрыжка приобретает характерный запах и привкус.

Часто люди, страдающие фиксированной грыжей, жалуются на сильные боли в области сердца. Это не значит, что у них есть проблемы данного характера. Просто боль, ощущаемая ими действительно напоминает имитирует сердечную.

Ранняя диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволяет избежать тяжелых осложнений и развития заболевания. На ранней стадии вполне реально обойтись без хирургического вмешательства. А всего их три:

Первая. Самая легкая. Характеризуется поднятием в грудную полость отдела пищевода. Размеры отверстия не дают желудку добраться до верха, потому он остается на месте.
Вторая. В грудной полости располагается уже целый абдоминальный отдел пищевода. В области отверстия диафрагмы наблюдается часть желудка.
Третья. Характеризуется тем, что большая часть желудка (порой даже вплоть до привратника) поднимается в грудную полость.

Изучив причины параэзофагеальной грыжи, можно перейти к рассмотрению симптомов, указывающих на ее наличие. К наиболее ярким признакам можно отнести:

Болевой синдром, локализующийся в эпигастрии. Он иррадиирует в спину и область между лопатками, распространяясь по ходу пищевода.
Усиление боли после физического напряжения и приема пищи. Это же наблюдается при глубоком вдохе и кишечном метеоризме.
Дискомфортные ощущения в загрудинной боли.
Икота, жжение в горле, изжога, охриплость и позывы к рвоте.
Повышенное артериальное давление.
Рвота с кровью, цианоз.
Сильные приступы кашля, особенно в ночное время. Могут сопровождаться повышенным слюноотделением и удушьем.

Возникающие при параэзофагеальной грыже неприятные ощущения можно отличить, взяв за основу такие признаки:

Боли возникают при физической нагрузке, после употребления пищи, а также при повышенном газообразовании и во время долгого нахождения в горизонтальном положении.
Дискомфорт исчезает или смягчается после отрыжки, глубокого вдоха, смены позы или питья.
Усиливается боль из-за наклона вперед.
Иногда дискомфорт носит опоясывающий характер, который напоминает панкреатит.

Боли могут сопровождаться появлением изжоги, икоты, неприятных ощущений в языке (возможно даже жжение), охриплостью голоса, тошнотой, рвотой, а еще неспособностью выпустить газы и опорожнить кишечник.

Чем опасна параэзофагеальная грыжа? Если ее не лечить, возникнут осложнения. А именно:

Желудочно-кишечное кровотечение, причиной которого становятся эрозии желудка пищевода, пептические язвы.
Рефлюкс-эзофагит.
Перфорация стенки желудка и ущемление грыжи.
Анемия.

Реже последствиями параэзофагеальной грыжи становится инвагинация пищевода и ретроградный пролапс слизистой. Эти осложнения определяются при проведении эндоскопии и рентгеноскопии.

Нужно рассказать и о ее проведении перед тем, как обсуждать принципы терапии и лечения. Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы специфичны, а потому, заметив какие-либо проявления из ранее перечисленных, надо отправиться к гастроэнтерологу.

После опроса и визуального осмотра проводятся инструментальные исследования:

Рентген с контрастированием.
Манометр и эндоскопическое исследование.
Общий анализ крови.
УЗИ брюшной полости.
Электрокардиография.

Возможно, потребуется проведение и других мероприятий. Все зависит от анамнеза пациента и особенностей его организма.

Выше были рассмотрены причины и симптомы диафрагмальной грыжи. Лечение также необходимо описать. Начинают его с проведения консервативной терапии. Направлена она на устранение симптомов гастроэзофагеального рефлюкса.

Но в целом, опираясь на клинические признаки и патогенетические механизмы, задачи терапии можно сформулировать следующим образом:

Снижение агрессивных свойств выделяемого желудком сока. Уменьшение содержания в нем соляной кислоты.
Ограничение и предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса.
Уменьшение желудочной и пищеводной дискинезии. В идеале – полное ее устранение.
Локальное воздействие посредством медикаментов на воспаленную слизистую.
Ограничение и предупреждение травм в пролабирующей части желудка, а также в грыжевых воротах пищеводного абдоминального отрезка.

Раз речь идет об устранении симптомов диафрагмальной грыжи и лечении данного недуга, необходимо перечислить и медикаменты, которые способны помочь с ним справиться. Их подбирает врач в индивидуальном порядке, но, как правило, назначают такие средства:

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Сводят к минимуму выработку кислоты.
Антациды. Они нейтрализуют желудочную кислоту.
Ингибиторы протонной помпы. Являются эффективными средствами в устранении кислотозависимых заболеваний желудка.
Комбинированные препараты: «Омез», «Пантопразол», «Ранитидин», «Омепразол», «Гастрозол». Они совмещают действие блокаторов и ингибиторов.
Прокинетики. Позитивно влияют на слизистую пищевода и желудка, оптимизируют их моторику, избавляют от боли и тошноты. Лучшими препаратами являются «Тримебутин», «Мотилак», «Итомед», «Мотилиум», «Ганатон» и «Метоклопрамид».
Витамины группы В. Их необходимо принимать, чтобы ускорить регенерацию тканей желудка.

Операция – это самый эффективный способ устранения грыжи. И единственно верный метод в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается безрезультатной.

Операцию проводят после подробного обследования и тщательной подготовки. Вмешательство планируют, но изредка случаются экстренные случаи, обусловленные кровотечением, прободением ли ущемлением.

В последнее время чаще выполняют фундопликацию по Ниссену. Принцип операции заключается в создании из части стенки желудка манжета, фиксируемого вокруг отверстия с расширением.

Оперируют двумя способами. Может быть выполнен полостной, открытый разрез, либо лапароскопия, подразумевающая использование эндоскопа.

Есть противопоказания. Среди них:

Обострения недугов хронического характера.
Заболевания крови.
Сахарный диабет (некомпенсированный).
Инфекционные заболевания.
Дыхательная недостаточность, проблемы легких.
Сердечные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации.
Онкологические новообразования.
Беременность.
Недавно проведенная полостная операция.

Реабилитация занимает определенное время. Швы убирают через неделю, все это время человек должен пить обезболивающие, антибиотики и прокинетики (если нарушена моторика).

Разумеется, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы меню пациенту придется пересмотреть. В рацион нужно будет ввести такие продукты:

Слизистые крупяные супы.
Подсушенные хлебобулочные изделия, приготовленные из пшеничной муки.
Кисломолочные продукты.
Макароны и каши.
Нежирную рыбу и мясо, приготовленные на пару либо посредством запекания/отваривания.
Масла животного и растительного происхождения.
Протертые овощи и фрукты, кисели, овощные супы, кисели.

Отказаться нужно будет от сахара, приправ, всего соленого, пряного, жирного, острого. Пищу принимать 5-6 раз в день, после еды в течение 60 минут не ложиться. Ужинать как минимум за 2-3 часа до сна. Перед едой рекомендуется употреблять 1 ст. л. оливкового масла. Также запрещено курить.

А в качестве профилактики рекомендуется пить отвар из ромашки или чай с календулой. Напитки готовятся элементарно – 2-3 ст. л. травы заливают крутым кипятком. Перед употреблением их настаивают и процеживают.

источник

Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых происходит заворот желудка в грудную полость. Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см — I степень, выше 4 см — II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, который возникает при сокращении продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов из желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость промежуточной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто развивается недостаточность кардии, которая приводит к желудочно-пищеводного рефлюксу.

Рис.1. Разные виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы (схема).

1 расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме; 2 — пищеводная; 3 — кардиальная; 4 — кардиофундальная; 5 — субтотальная желудочная; 6 — тотальная желудочная; 7 — приобретенный короткий пищевод; 8 — врожденный короткий пищевод; 9 — фундальная; 10 — антральная; 11 — кишечная; 12 — сальниковая.

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подкладочной области, в подреберьях, сердца, которые иррадиируют в область лопатки, левое плечо. Нередко больных наблюдают терапевты по поводу стенокардии. Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед (симптом «шнуровки ботинка»), то есть когда легче происходят желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частый симптом — кровотечение, которое обычно бывает скрытым, редко проявляется рвотой кровью ярко-красного цвета или цвета «кофейной гущи», дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование.

Исследования проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным главным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличия или отсутствия укорачивания пищевода, развернутого угла Гиса, высокого впадения пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные, сальника. Кардия остается на месте, а через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит сдвиг в средостение желудка или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно развитие ущемление. Чаще наблюдаются фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого грыжи, степени смещения окружающих органов. Запирательная функция кардии не нарушена (нет симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса). Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Чаще всего бывает перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающие после еды, дисфагией, отрыжкой. При ущемлении наблюдаются резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии грудной клетки обнаруживают в заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме, изучают состояние перемещенной в грудную клетку части желудка и ее взаимоотношения с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшения явлений эзофагита, предупреждения повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать положений тела, которые облегчают возникновение рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника. Питание должно быть небольшими порциями 5-6 раз на день, последняя еда за 3-4 ч. ко сну. В зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую диету (стол 1а, 1б, 1 по Певзнеру). Еда должна содержать большое количество белков. Назначают обволакивающие, местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, прокинетики, седативные средства и витамины. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирургическое лечение в связи с возможностью развития ее ущемления. Операция заключается во вправлении брюшных органов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

5.6. Синдром верхней полой вены (СВПВ) (syndromum venae cavae superioris) — сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отека лица с повышением внутричерепного давления, обусловленное сдавливанием или тромбозом верхней полой вены.

СВПВ возникает в результате препятствия току крови или при тромбозе сосуда, или при сдавливании опухолью из вне. Часто оба процесса встречаются вместе. В верхнюю полую вену (ВПВ) кровь поступает от головы, шеи, верхних конечностей и верхней половины грудной клетки. ВПВ проходит через узкое пространство среднего средостения в окружении лимфоузлов, трахеи, аорты, правого главного бронха, легочной артерии и грудины. Аномальное увеличение любого из них может сдавить вену и вызывать СВПВ.

До 1950 г. как наиболее частые «доброкачественные» причины этого синдрома упоминались туберкулез и сифилитическая аневризма аорты.

«Доброкачественные» причины составляют около 20% СВПВ, и у большинства обусловлены тромбозом в результате катетеризации центральных вен или ношения пейсмейкеров (водителей ритма). Другими частыми «доброкачественными» причинами является фиброз средостения при инфекциях, саркоидозе, доброкачественных опухолях и воспалительные заболевания. В настоящее время 75-85% случаев СВПВ имеют злокачественную этиологию и при этом на рак легких придется до 80%. Он чаще всего встречается при мелкоклеточном раке легких. Остальные причины обусловлены лимфомами и опухолями средостения как первичными, так и их метастазами.

СВПВ долго рассматривался как угрожающее жизни клиническое состояние, что часто оправдывало эмпирическое лечение (без установления причины). Однако такому подходу брошен вызов, хотя обструкция полой вены может приводить к выраженному отеку верхней части туловища, вызывая головную боль, головокружение, нарушение зрения. Однако эти симптомы исключительно редко прогрессируют и приводят к отеку гортани, инсульта, коме или смерти. При отсутствии этих истинно неотложных ситуаций должно быть выбрано время для установления диагноза. Диагностические процедуры, включая бронхоскопию и медиастиноскопию, не только безопасны, но и важны для назначения соответствующего лечения.

Больные обычно жалуются на одышку, которая «незаметно подкралась», одутловатость лица, ощущения тяжести в голове и часто кашель. Медленное развитие обструкции способствует формированию коллатералей и уменьшению тяжести симптомов.

Клинические проявления синдрома верхней полой вены:

ощущение недостатка воздуха (одышка смешанного характера)

отечность лица и верхней половины туловища

расширение поверхностных вен грудной клетки, головы, подъязычной области.

Основное серьезное осложнение — нарушение проходимости ВДП при сдавливании их опухолью. Оно манифестирует возникновением одышки инспираторного характера (стридорозного дыхания), нарастающей по интенсивности вплоть до стридора.

У 2/3 больных отмечается застойное кровенаполнение вен шеи и поверхностных вен грудной клетки, которое отображает коллатеральное кровообращение через внутригрудные вены, боковые вены грудной стенки, непарную вену, паравертебральные вены и вены пищевода. У половины больных отмечается отек лица и у 1/4 — плетора и периферический цианоз.

У 15% больных на ретгенограмме грудной клетки не оказывается отклонений, расширения верхнего средостения наблюдается у 66% и плевральный випот — в 25% случаев. Опухоль ворот легких справа отмечается у 10-20% больных. КТ может помочь определить размеры опухоли и часто дает информацию о наличии и распространенности тромбоза.

При диагностировании опухоли больным предлагается лечение в зависимости от гистологического типа опухоли. Больным из МКРЛ, лимфомой или герминомою назначается химиотерапия, поскольку они чувствительны к ней. При немелкоклеточном раке легких обычно применяется облучение. К хирургическому лечению прибегают редко и только при загрудинном зобе и аневризме. При тромбозе назначаются антикоагулянты.

Миастенический криз — резкое увеличение мышечной слабости, которое может вызывать паралич всех конечностей, нарушения дыхания и разные вегетативные расстройства.

Может развиться у больных миастенией после острых инфекций, травм, физического и психического напряжения, хирургических вмешательств, после приема нейролептиков или транквилизаторов с миорелаксирующим эффектом; у женщин возможное развитие криза в менструальном периоде. Миастенический криз может быть следствием других заболеваний, инфекции, приема некоторых лекарственных средств.

Провоцируют криз экзогенные причины (чаще грипп, острые респираторные заболевания, реже интоксикации, физическое и психическое перенапряжение) или эндогенные (эндокринные сдвиги, метаболические нарушения).

В основе кризисных состояний лежит грубый блок нервно-мышечной проводимости по типу конкурентного (курареподобного) блока нечувствительности в результате привыкания к антихолинэстеразным препаратам при их длительном приеме.

Клинически миастенический криз оказывается таким, что быстро генерализирует миастенические расстройства с выраженными глазодвигательными и бульбарными нарушениями. Последние могут достигать степени бульбарного паралича (миастенический бульбарний паралич Эрба-Гольдфлама) с афонией, дизартрией, дисфагией. Больные не могут проглатывать не только еду, но и слюну. Появляется затруднение дыхания, оно становится частым, поверхностным. Развивается парез диафрагмы, межреберных мышц, а также паралич конечностей. Характерное психомоторное возбуждение, которое будет сменяться вялостью, апатией, типичные вегетативные расстройства: мидриаз, тахикардия, слабый пульс, сухость кожи или гипергидроз, парез кишечника и сфинктеров. Интенсивность всех симптомов быстро нарастает, иногда в течение 20-30 мин., может развиться острая гипоксия мозга, потеря сознания и наступить летальный исход.

Криз различают по степени тяжесть от легкого к тяжелому и молниеносный.

Лечение. Начинают с в/в медленного введения 0,5-1 мл 0,05% раствора прозерина, потом еще 2- 3 мл в/м, при необходимости прозерин применяют повторно через 40-60 мин. Для лучшего эффекта совмещают с введением 1 мл 10% раствора эфедрина п/к, с препаратами калия или калийзберигающими диуретиками (верошпирон). Кроме прозерина, используют 0,01 г оксазила внутрь или в свечах и 0,06 г местинона (калимин) внутрь, препараты прозерина с оксазилом или оксазила с местиноном.

Если, несмотря на терапию, которая проводится, антихолинэстеразными препаратами, состояние не улучшается, необходима срочная интубация или трахеостомия для проведения ИВЛ. Следует постоянно отсасывать слизь из носоглотки и трахеи, для уменьшения гиперсаливации и трахеобронхиальной секреции назначают 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина п/к.

Из дополнительных средств используют сердечные гликозиды, кофеин, кордиамин, при сосудистом коллапсе – адреномиметики (мезатон, адреналин, дофамин), инфузии реополиглюкина и полиглюкину.

источник

Для того, чтобы понимать, что стоит за представительным диагнозом “параэзофагеальная грыжа”, необходимо разобраться, что это такое. Буквальный перевод означает, что около пищевода произошло выпячивание части внутреннего органа за пределы своего физиологического пространства.

Давайте разбираться, как диагностируется это заболевание и чем оно может быть опасно для пациентов, которые с ним столкнулись.

Околопищеводная, хиатальная грыжа – это патология пищеводного отверстия в диафрагме, из-за которой происходит расширение и ослабление параэзофагеального кольца и выход или выпадение частей органа за пределы привычного пространства. Правильно называть это заболевание грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, для упрощения понимания и произношения диагноза его произносят как грыжа пищевода. Разновидность болезни, при которой через ослабленное диафрагмальное кольцо в грудную полость выходит часть большой кривизны желудка называют параэзофагеальной.

Таким образом, происходит выпячивание через диафрагмальное отверстие петель кишечника, верхней части желудка, сальника. Это может быть изолированное проникновение одного органа или комбинация частей нескольких. Существует несколько разновидностей параэзофагеальных грыж, однако по МКБ – 10 они объединены общим кодом К44, различие только в дополнительных цифрах, которые и будут обозначать ту или иную патологию более детально.

Привести к развитию такого неприятного явления, как параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, могут несколько причин:

врожденные патологии;
увеличение сдавления органов брюшной полости;
соединительнотканные патологии;
дисбаланс перистальтики органов пищеварения.

Если врожденный дефект небольшого масштаба, то человек может спокойно прожить долгое время, не подозревая у себя проблемы с пищеводным кольцом в диафрагме. Зачастую небольшие затруднения с пищеварительным процессом, болезненность в абдоминальной области или некоторые расстройства не позволяют заподозрить у себя грыжу.

Часто это обнаруживается при рентгенологическом исследовании с контрастным веществом, по показаниям у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при подозрениях на полипы или новообразования желудка.

Повышенное давление в брюшной полости и на ее органы вызвано чрезмерными физическими нагрузками, которые постоянно приводят в состояние повышенного напряжения переднюю брюшную стенку. Такими же последствиями может обладать беременность и повторная беременность, особенно при вынашивании крупных плодов. Особенно негативно может повлиять на развитие параэзофагеальной грыжи уже имеющаяся грыжа пупочного кольца, расхождения и разрывы белой линии живота, травмы мышечной стенки вследствие оперативных вмешательств, ранений.

Давление на диафрагму растет при натужной рвоте, крике. Грыжа диафрагмального кольца может стать осложнением заболеваний, связанных с расстройством пищеварения. Часты позывы на рвоту, которые непременно заставят напрягаться мышцы пресса, а следовательно, повысят давление на органы брюшной полости, сопровождают такие заболевания, как: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Патологии соединительной ткани различных органов касаются всего организма. При плоскостопии происходит нарушение походки, которое может негативно отразиться на общем состоянии организма, в том числе, приводит мышцы пресса в напряженное состояние.

В здоровом состоянии кольцо диафрагмы плотно обхватывает пищевод у входа в желудок. Такое строение позволяет разграничивать грудную и брюшную полости, удерживая при этом органы в своих физиологических границах. При нарушении плотности или растягивании диафрагмального кольца, желудок или петли кишечника или сальник, получают возможность продвижения в грудную полость.

На начальных этапах развития заболевания такое продвижение происходит только при дополнительной, непривычной нагрузке или заболевании. Впоследствии регулярное растягивание пищеводного отверстия диафрагмы приводит к стойкому нарушению органом своих границ.

Также может сначала выпячивание носить временный характер, то есть при прекращении действия причинного фактора желудок или другой орган возвращается на место. Если на этой стадии не устранить патологию или она не проявляет себя клиническими симптомами, то процесс принимает хроническое течение и становится необратимым.

Как любое заболевание, параэзофагеальная грыжа может иметь несколько клинических и анатомических разновидностей. Принято выделять следующие виды:

фундальную грыжу;
антральную грыжу;
сальниковое выпячивание;
комбинированная форма;
кишечная форма.

Антральное выпячивание означает, что в грудную полость выходит часть желудка, расположенная непосредственно рядом со входом в желудок. Это может быть часть большой кривизны желудка или часть органа, равномерно расположенная вокруг входного отверстия.

Фундальная форма неблагоприятнее, нежели антральная, поскольку объем патологии гораздо больше. Здесь уже в грудную полость может входить и нижняя часть желудка.

Это более объемное поражение и в этом случае возвращение в физиологическое состояние после исчезновения провоцирующего фактора гораздо проблематичнее, чем при изолированной антральной форме. Часть сальника может выходить в грудную полость при натужном кашле, рвоте, при этом желудок не страдает. Это обусловлено индивидуальными особенностями строения органов брюшной полости.

Кишечная форма патологии параэзофагеальной грыжи встречается в небольшом проценте случаев от всех форм этой грыжи. Петли кишечника расположены под желудком и только индивидуальные отличия благоприятствуют такому негативному течению болезни как выпячивание части кишечника в грудную полость.

Наиболее встречаемая форма патологии диафрагмального отверстия – комбинированная. При ней за пределы брюшной полости может выходить часть петель кишечника, желудка или сальника.

Что еще важно знать о грыже озвучено в предлагаемом к просмотру видео.

В первую очередь, параэзофагеальная грыжа опасна своими осложнениями. Безусловно, клинические проявления влекут за собой нарушения привычного образа жизни и понижают ее качество. Постепенно развивается дисфагия. Это расстройства пищеварения на любом этапе. Сюда можно отнести: отрыжку, тошноту, рвоту, нарушения аппетита, изменения вкусовых предпочтений, отказ от пищи, вздутие живота метеоризм.

Характерным отличием при вышеперечисленных симптомах является безрезультатность применения фармакологических препаратов. Не приносят облегчения средства, улучшающие моторику, ферменты или спазмолитики.

Самым грозным осложнением любой грыжи, параэзофагеальная – не исключение, является ее ущемление. Это означает, что та часть внутреннего органа, которая вышла в ослабленное отверстие не может вернуться на правильное место. Постепенно происходит отек поврежденного органа, он сдавливается в кольце и кровообращение может совсем прекратиться. Такое развитие событий клинически проявляется болью, нарушением функции. Могут присоединиться симптомы расстройства дыхания, бронхита или астмы.

Субъективная диагностика не дает полной вероятности диагноза. Необходимо рентгенологическое подтверждение. Непосредственными признаками параэзофагеальной грыжи является высокое расположение входного отверстия желудка, это хорошо видно на рентгеноконтрастном снимке.

Одновременно просматривается более низкое по сравнению с кардией положение сфинктера пищевода.

Эндоскопические методы менее эффективны в диагностике параэзофагеальных грыж, поскольку не дают информации о взаимном расположении органов. Однако, их результаты помогают установить наличие косвенных признаков воспаления или ущемления внутренних органов.

Обязательно тщательно собирается анамнез жизни пациента с целью установления наличия провоцирующих факторов: физического напряжения, тяжелых родов, беременностей, расстройств пищеварения или симптомов онкологического заболевания. Также для дифференциальной диагностики грыжи пищеводного отверстия от новообразований необходимо сдать кровь на выявление онкологических маркеров, биохимического состава.

источник

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Скользящая, параэзофагеальная, комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы »

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Начальной стадией скользящей хиатальной грыжи является так называемая пищеводная грыжа, которая характеризуется перемещением в средостение только абдоминальной части пищевода, в то время как пищеводно-желудочное соединение остается расположенным на уровне диафрагмы. Она рассматривается как пограничное состояние между нормой и патологией и нередко обнаруживается у лиц пожилого возраста, привлекая к себе внимание лишь при развитии рефлюкс-эзофагита. В дальнейшем возможно последовательное смещение пищеводно-желудочного соединения и кардиального отдела желудка вверх через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение, в результате чего образуется кардиальная грыжа. При этом происходит дальнейшее расширение внутренних ножек диафрагмы и ее пищеводного отверстия соответственно размеру пролабированного желудка. Именно этот тип хиатальной грыжи принято считать истинной скользящей грыжей, поскольку при выхождении внутрибрюшинного органа за пределы грыжевых ворот в средостение не формируется типичный грыжевой мешок и часть грыжевого содержимого (абдоминальный отдел пищевода) оказывается не покрыт висцеральным листком брюшины.

Пищеводно-желудочное соединение в зависимости от положения тела, наполнения желудка, давления в брюшной полости может в разные периоды времени совершать скользящие движения вверх и вниз по вертикальной оси, находясь при этом в грудной полости или в своем нормальном внутрибрюшном положении, что позволило назвать этот тип грыжи аксиальной или осевой скользящей хиатальной грыжей, составляющей около четверти всех скользящих брюшных грыж.

Параэзофагеальная грыжа является истинной грыжей и имеет грыжевой мешок, образованный изнутри перитонеальным и снаружи плевральным листками. Изолированная или «чистая» параэзофагеальная грыжа встречается крайне редко, она почти всегда комбинированная с некоторой степенью скользящей кардиальной грыжи.

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Параэзофагеальная грыжа встречается реже, чем скользящая, но потенциально более опасна. Полагают, что дефект диафрагмы начинает формироваться рядом с пищеводом вследствие возросшего интраабдоминального давления и ослабления окружающей мышечной и соединительной тканей в области пищеводного отверстия. Через это расширенное отверстие диафрагмы фундальная часть желудка может смещаться вверх под действием положительного интраабдоминального давления при отрицательном внутригрудном давлении. При большой параэзофагеалыгай грыже весь свод и тело желудка перемещаются в средостение, подтягивая за собой пилороантральный отдел, который оказывается в зоне пищеводного отверстия диафрагмы, тогда как пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном положении под Диафрагмой. В крайних случаях весь желудок, как бы перевернутый вверх дном, может лежать в грудной полости впереди пищевода и позади перикарда. В грыжевом мешке могут оказаться другие органы (поперечно-ободочная и тонкая кишка, большой сальник, селезенка).

Согласно другому мнению, первоначально дефект в диафрагме образуется между мышечными волокнами ее внутренних ножек с последующим формированием парахиатальной грыжи. При этом дно желудка находится в грыжевом мешке, будучи отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции.

Комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Комбинированная (скользящая и параэзофагеальная) или кардиофундальная грыжа образуется в результате последовательного смещения вверх через пищеводное отверстие диафрагмы дна желудка при уже сформировавшейся скользящей грыже, или вследствие перемещения пищеводно-желудочного соединения и кардиального отдела желудка при параэзофагеальной грыже.

В случае скользящей и комбинированной грыж пищеводно-желудочное соединение может находиться высоко в средостении — в 5-15 см от пищеводного отверстия диафрагмы и оставаться вместе с желудком, фиксированным в грудной полости. У этих больных пищевод вторично укорочен, что в большинстве случаев связано с рефлюкс-эзофагитом и трансмуральными фиброзно-склеротическими изменениями его стенки или спазмом ее продольной мускулатуры. При коротком пищеводе при нахождении пищеводно-желудочного соединения более, чем 4-5 см от пищеводного отверстия диафрагмы, могут встречаться технические трудности при низведении его в брюшную полость без натяжения. У больных с длительно существующей большой хиатальной грыжей пищеводное отверстие диафрагмы становится широким — до четырех «поперечных» пальцев и более (в норме при на
хождении обычного зонда в пищеводе оно пропускает только кончик указательного пальца). Иногда в этой ситуации пищеводное отверстие диафрагмы сливается с аортальным отверстием диафрагмы и образуется единое пищеводно-аортальное отверстие. При этом сама грыжа может достигать больших размеров, до 10 см в диаметре и более, и занимать значительное пространство в грудной полости.

Хиатальные грыжи и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

До сих пор существует мнение, что скользящая хиатальиая грыжа играет основную роль в развитии слабости нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и расстройств моторики пищевода, ведущих к возникновению гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни (ГЭРБ). По данным рентгенологического и эндоскопического исследований, выполненных по другим показаниям, она обнаруживается приблизительно у 40-50% обследованных старше 50 лет. В то же время около 50% больных ГЭРБ имеют скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Примерно одна треть больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия не имеют признаков несостоятельности НПС и патологического рефлюкса.

В 1940-50-х гг. многие считали, что наличие скользящей хиатальной грыжи является непременным условием рефлюкс-эзофагита. Однако эти представления оказались недостаточно убедительными, когда стало очевидным, что больные с хиатальной грыжей часто не имеют рефлюкс-эзофагита и соответствующих симптомов, в то время как другие больные имеют рефлюкс-эзофагит при отсутствии хиатальной грыжи.

В 1960-70-х гг. было доказано, что решающим фактором в развитии ГЭРБ является несостоятельность НПС, после чего не стали придавать большого значения скользящей хиатальной грыже при клинической оценке больных с рефлюкс-эзофагитом.

В настоящее время не вызывает сомнения факт, что скользящая хиатальная грыжа часто сопутствует рефлюкс-эзофагиту. Тяжелый рефлюкс-эзофагит редко наступает без сопутствующей скользящей хиатальной грыжи.

Большинство авторов, занимающихся этой проблемой, считают, что смещение абдоминальной части пищевода и пищеводно-желудочного соединения в грудную полость выше пищеводного отверстия диафрагмы лишает НПС наружной, в основном, диафрагмальной поддержки и ослабляет его тонус. Потеря фиксации нижней части пищевода приводит к нарушению его моторной функции и кислотного клиренса. Тракции НПС натянутой диафрагмально-пищеводной связкой также ослабляют его замыкательную функцию. Полагают, что наличие скользящей хиатальной грыжи стимулирует более частые эпизоды транзиторной релаксации НПС. Остается, однако, неясным, является ли скользящая хиатальная грыжа предрасполагающим или причинным фактором нарушения функции НПС? Чтобы объяснить связь между рефлюкс-эзофагитом и скользящей хиаталыюй грыжей, необходимы дальнейшие исследования.

Обычно сама скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) не вызывает клинических симптомов, пока не наступит существенное увеличение ее размеров и компрессия соседних органов средостения. Симптомы появляются лишь при наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом или певоспалительными изменениями пищевода.

«Чистая» параэзофагеальная грыжа часто протекает без клинических проявлений и в таких случаях диагностируется при рентгенологическом исследовании грудной клетки, выполненном по другим показаниям, в виде содержащего воздух затенения позади и справа от сердечной тени. Первыми клиническими проявлениями параэзофагеальной грыжи являются ощущение полноты, тяжести и вздутия живота в виде дискомфорта в эпигастральной области и за грудиной во время и после приема пищи, изредка сопровождающегося позывами к рвоте. Эти жалобы иногда игнорируются больным и врачом до тех пор, пока не станут более выраженными. Больные часто привыкают к ощущениям дискомфорта за грудиной и могут не обращать на них внимания. Однако после обильного приема пищи и особенно жидкости обычно наступает боль в области сердца и эпигастрия, а также одышка, связанные, прежде всего со сдавлением сердца и легких. Иногда может отмечаться икота и рвота, вызванные компрессией блуждающих нервов. Жалобы на перемежающуюся дисфагию могут быть связаны с перегибом и ротацией пищеводно-желудочного соединения. С увеличением размеров грыжи при интраторакальном положении желудка вследствие остро развившегося полного нарушения его проходимости в области кардии и пилоруса, вызванного его перегибом или заворотом, возникает постоянная интенсивная боль в эпигастральной области и за грудиной. Она обусловлена острым расширением и ишемией желудка. При этом отмечается одышка, цианоз, тахикардия и снижение артериального давления, как проявление сердечно-легочной недостаточности. Обнаруживается западение передней брюшной стенки в верхнем отделе живота, шум плеска в нижней части груди слева, что свидетельствует о нахождении желудка в грудной полости, его непроходимости и переполнении жидким содержимым.

источник

Михайленко В. М., зав. эндоскопическим отделением ГБУ РО «Областная детская больница»
Иванова Т. Н., врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГБУ РО «Областная детская больница»
Цыганок И. А., врач-эндоскопист ГБУ РО «Областная детская больница»
г. Ростов‑на-Дону

Параэзофагеальная грыжа характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка. Полагают, что дефект диафрагмы начинает формироваться рядом с пищеводом вследствие возросшего интраабдоминального давления и ослабления окружающей мышечной и соединительной тканей в области пищеводного отверстия. Согласно другому мнению, первоначально дефект в диафрагме образуется между мышечными волокнами ее внутренних ножек с последующим формированием парахиатальной грыжи. При этом дно желудка находится в грыжевом мешке, будучи отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции.

Параэзофагеальные грыжи у детей встречаются крайне редко (0,4–1,4 %). Их относят в отдельную группу грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Параэзофагеальные грыжы могут прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны при расширенном пищеводном отверстии смещается в средостение и кардия с большей частью желудка — параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Выделение параэзофагеальных грыж в отдельную группу полностью оправдано, так как в отличие от скользящих они склонны к ущемлению. Клиническая картина параэзофагеальных грыж во многом зависит от степени смещения в грыжевой мешок внутренних органов. Так, могут преобладать сердечнолегочные или желудочные симптомы. В связи с тем, что при параэзофагеальных грыжах часто происходит смещение желудка, преобладают дисфагия, загрудинные боли, болевой синдром в эпигастрии. Явления недостаточности кардии для параэзофагеальных грыж малохарактерны. Исключение составляет сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж, когда значительные размеры последней вызывают пролабирование кардии в грудную полость.

Основными методами диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и возможных осложнений являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования, и в затруднительных случаях — компьютерная томография.

Основным осложнением скользящей грыжи считается возможное развитие несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и пептического рефлюкс-эзофагита. Параэзофагеальная и комбинированная грыжи, в отличие от скользящей, дают более опасные осложнения в виде: 1) развития хронической и острой непроходимости абдоминальной части пищевода, желудка, а также тонкой и ободочной кишки вследствие перегиба, ущемления или заворота в грыжевом мешке с вероятным омертвением и перфорацией, 2) образования язв желудка с возможной перфорацией в брюшную и плевральную полости, пенетрацией в аорту, перикард и кровотечением, 3) острого панкреатита вследствие обструкции протоков поджелудочной железы при смещении ее головки в средостение вместе с пилородуоденальным отделом желудка, 4) разрыва селезенки при ротации желудка, 5) интермиттирующей сердечно-легочной недостаточности, обусловленной смещением средостения и сдавлением сердца и легких, ателектазом и пневмонией.

При «чистой» параэзофагеалыюй грыже, когда пищеводно-желудочное соединение находится в интраабдоминальном положении, нижний пищеводный сфинктер состоятелен, симптомы гастроэзофагального рефлюкса отсутствуют, операция выполняется из трансабдоминального доступа. При этом производится низведение желудка, иногда вместе с другими органами, в брюшную полость и дефект диафрагмы ушивается впереди пищевода без мобилизации последнего. Однако в большинстве случаев параэзофагеальных грыж необходима полная фундопликация по Ниссену после закрытия грыжевых ворот. Расширение пищеводного отверстия диафрагмы устраняется наложением швов на внутренние ножки диафрагмы, начиная от места их анатомического соединения позади пищевода.

В 2014 году в инфекционном боксированном отделении для грудных детей на лечении находился ребенок 1 года 8 месяцев, девочка, с жалобами на частый кашель с 6 месячного возраста, боли за грудиной. Со слов матери ребенка неоднократно лечили по месту жительства по поводу обструктивного бронхита, но без положительной динамики.

Объективно: ребенок удовлетворительного состояния питания, кожа бледно-розовая, без сыпи, в легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются, тоны сердца громкие, ритмичные, живот мягкий, безболезненный.

В плановом порядке ребенку назначено полное клинико-инструментальное обследование.

Для выяснения причин рецидивирующего бронхита, в том числе и для исключения инородного тела бронхов, ребенку проведена фибротрахеобронхоскопия под общим наркозом. По данным фибротрахеобронхоскопии: надгортанник подвижный, разделительная функция его сохранена. Голосовые складки подвижные, смыкаются. Подголосовое пространство и просвет трахеи свободные, широкие. Слизистая трахеи бледно-розовая. Карина острая, смещена влево. Сдавление главного бронха и верхнедолевого бронха справа. Слизистая главного и долевых бронхов справа и слева бледно-розовая, устья свободны, участвуют в акте дыхания.

Рентгенография в прямой (рис. 1) и боковой (рис. 2) проекции с рентгенконтрастированием бариевой взвесью пищевода и желудка показала: на обоих снимках определяется полость больших размеров с уровнем, примыкающая к средостению справа.

Видеоэзофагогастродуоденоскопия проведена под общим наркозом. Данное исследование показало: пищевод свободно проходим, слизистая его бледно-розовая, без дефектов, кардия смыкается полностью, смещена влево, Слизистая оболочка желудка бледно-розовая. Складки средних размеров, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика желудка прослеживается во всех отделах желудка хорошо. В антральном отделе по задней стенке полип на широком основании 0,4х0,5 см в диметре с гладкой верхушкой. Привратник округлой формы, сомкнут, смещен вверх и кзади, слизистая луковицы 12 перстной кишки бледно-розовая, большой дуоденальный сосочек без особенностей. При инверсии (рис. 3) возле отверстия пищевода визуализируется грыжевая полость больших размеров.

Ребенок переведен в хирургическое отделение для дальнейшего оперативного лечения.

источник

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в заднее средостение — бывают врожденными и приобретенными. Различают также скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи. Параэзофагеальные врожденные грыжи чаще всего образуются при незаращении брюшного recessus pneumatoentericus; врожденные скользящие грыжи являются пороком развития связочного аппарата желудка, пищевода и диафрагмы в области ПОД, в отличие от приобретенных наблюдаются нечасто и, как правило, в раннем детском возрасте.

Вообще грыжи ПОД встречаются в любом возрасте, но чаще у пожилых людей, а у мужчин несколько реже, чем у женщин. Отмечено нередкое их сочетание с язвенной болезнью, хроническим холециститом, дивертикулезом толстой кишки, дивертикулами и нейромышечными заболеваниями пищевода, а также с хроническими легочными заболеваниями. Например, описана так называемая триада Saint — сочетание грыжи ПОД, хронического калькулезного холецистита и дивертикулеза кишечника.

ПОД образовано главным образом правой ножкой диафрагмы, создающей петлю, через которую проходят пищевод и блуждающие нервы. Пищевод фиксирован в ПОД мышечными и фиброзными образованиями, из которых наиболее важна пищеводно-диафрагмальная связка (membrana Laimer — Bertelli). Существует мнение, что левая доля печени и жировая клетчатка под диафрагмой играют немаловажную роль в профилактике смещения брюшных органов в заднее средостение. Образование грыж ПОД бывает обусловлено падением тонуса мускулатуры, повышением внутрибрюшного давления, сильными продольными сокращениями пищевода, отрицательным давлением в грудной клетке при вдохе. Все эти изменения наблюдаются чаще у гиперстеников, стариков, беременных, а также при ожирении.

Согласно классификации Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (рис. 36), параэзофагеальные грыжи могут быть фундальными, антральными, кишечными, кишечно-желудочными и сальниковыми. Скользящие грыжи ПОД разделяют на пищеводные (в средостение смещен только абдоминальный отрезок пищевода), кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальные желудочные.

При скользящих кардиальных грыжах ПОД, встречающихся чаще других, может наблюдаться укорочение пищевода: 1-я степень — кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы; 2-я степень — кардия расположена выше (рис. 37).

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи ПОД можно разделить на три группы: пульсионные, тракционные и смешанные. Главными факторами в происхождении пульсионных грыж являются конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инволюция, а также состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (переедание, ожирение, запор, беременность, асцит и др.). Тракционный механизм становится понятным, если обратиться к экспериментам Г.Бергмана (1932), в которых было установлено, что раздражение блуждающих нервов приводит к продольным- сокращениям пищевода и подтягиванию кардии к ПОД.

В дальнейшем, исходя из экспериментальных и клинических данных, установили, что при ряде заболеваний (язвенная болезнь, хронический холецистит и др.) возникает продольное сокращение пищевода (ваговагальные рефлексы). В этом процессе выделяют две стадии — функциональную и органическую. Там, где имеется кардиальная грыжа ПОД с укорочением пищевода, наиболее вероятен тракционный генез заболевания. В тех случаях, когда имеется кардиальная грыжа без укорочения пищевода, по-видимому, повинен смешанный механизм ее происхождения, т.е. тракционный и пульсионный. Кардиофундальные грыжи, как правило, являются пульсионными.

Основным клиническим проявлением наиболее частых среди скользящих — кардиальных грыж ПОД — служит рефлюкс-эзофагит, развивающийся из-за недостаточности запирательной функции кардии.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

источник

Параэзофагеальной грыжей называется хроническое, неинфекционное заболевание, характеризующееся смещением нижней части пищевода, желудка или кишечника в грудную полость. В норме эти органы расположены под диафрагмой. Уровень заболеваемости выше в преклонном возрасте. Женщины сталкиваются с подобной проблемой чаще мужчин.

Факторами риска развития диафрагмальной грыжи являются:

Врожденные пороки развития.
Слабость связок в области пищеводного отверстия диафрагмы.
Низкая физическая активность.
Нарушение развития соединительной ткани. Наблюдается при синдроме Марфана.
Плоскостопие.
Геморрой.
Варикозное расширение вен.
Хронический запор. Способствует повышению давления в брюшной и грудной полостях, что приводит к смещению органов. Возможен при хронических кишечных инфекциях.
Тупые травмы живота.
Поднятие тяжестей.
Вздутие живота.
Скопление жидкости в брюшной полости.
Резкие наклоны туловища.
Беременность.
Интенсивный, приступообразный кашель. Наблюдается при бронхите и астме.
Рефлюксная болезнь. Наблюдается при неправильном режиме питания. Данная патология становится причиной воспаления пищевода и образования рубцов, которые приводят к укорочению органа и грыже.
Термические и химические ожоги слизистой.
Эндокринная патология.
Наличие вредных привычек.
Тяжелые роды.

Клиническими признаками этой патологии являются:

Боль. Ощущается в верхней части живота и распространяется по ходу пищеводной трубки. Она иррадиирует в спину и между лопатками. Данный симптом возникает после приема пищи или нагрузки и ослабевает при смене позы и после глубокого вдоха. Часто появляется чувство давления в грудной клетке (некоронарная кардиалгия). По своим характеристикам этот симптом напоминает стенокардию и инфаркт миокарда.
Чувство перебоев в работе сердца. Наблюдается при нарушении сердечного ритма по типу тахикардии или экстрасистолии.
Тошнота. Часто приводит ко рвоте.
Рвота с примесью крови. Часто наблюдается при внутреннем кровотечении.
Одышка.
Бледная, с синюшным оттенком кожа.
Падение артериального давления.
Учащенное сердцебиение.
Горькая или кислая отрыжка.
Горький привкус во рту.
Дисфагия (затруднение продвижения пищи по пищеводу). Является специфическим признаком грыжи. Дисфагия чаще развивается во время поспешной еды, употребления слишком горячей, холодной или жидкой пищи.
Кашель и хрипы. Возникают при попадании кусочков пищи в дыхательные пути.
Боль в языке.
Охриплость голоса.
Икота. Чаще наблюдается при аксиальной грыже. Икота может длиться несколько недель или месяцев.
Изжога (жжение за грудиной).

При подозрении на скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы требуется обратиться к врачу (гастроэнтерологу). Для уточнения диагноза понадобятся:

опрос;
пальпация живота;
перкуссия (простукивание);
аускультация (выслушивание легких и сердца);
ФЭГДС (осмотр пищевода и слизистой желудка с помощью зонда, оснащенного камерой);
рентген с использованием бариевой смеси;
УЗИ органов брюшной полости;
измерение кислотности желудочного сока;
эзофагеальная манометрия (измерение сократимости органа);
электрокардиография;
анализ рвотных масс и кала на скрытую кровь;
биопсия с цитологическим анализом;
электрофизиологическое исследование (импедансометрия).

Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, инфарктом миокарда, рефлюкс-эзофагитом, опухолями и желудочно-кишечной патологией.

Выделяют следующие виды параэзофагеальных выпячиваний:

фундальные (характеризуются смещением фундального отдела желудка вверх);
антральные (отличаются смещением заднего отдела желудка, расположенного ближе к 12-типерстной кишке);
ущемленные и неущемленные;
фиксированные и нефиксированные.

Наряду с параэзофагеальными существуют также аксиальные и смешанные грыжи. Выделяют 3 степени тяжести данной патологии. При 1 степени брюшная часть пищеводной трубки располагается ниже диафрагмы, а кардиальный отдел желудка — на уровне дыхательной мышцы. При этом желудок прилежит к диафрагме.

При 2 степени грыжи кривизна желудка находится в области пищеводного отверстия, а абдоминальная часть пищевода определяется в грудной полости.

При 3 степени патологии пищеводная трубка и большая часть желудка мигрируют в грудную полость.

Образование параэзофагеальной грыжи.

При грыже диафрагмы (ГПОД) возможны следующие осложнения:

Гастрит. Воспаляется часть желудка, которая непосредственно смещена. Характеризуется нарушением моторики органа.
Анемия. Развивается вследствие внутреннего кровотечения. Проявляется головокружением, слабостью и бледностью кожи. Снижается уровень гемоглобина и эритроцитов.
Выпадение слизистой желудка.
Ущемление грыжи.
Артериальная гипотензия.
Аспирационная пневмония (воспаление легких). Возникает при рвоте.
Трахеоброхит (сочетанное воспаление бронхов и трахеи).
Образование пептической язвы.
Укорочение пищеводной трубки.
Сдавливание аорты.
Дисфункция кардиального клапана.
Инвагинация (врастание одного участка органа в другой).
Перфорация стенки.
Рубцовое сужение пищевода и как следствие — затруднение приема пищи.
Пищеводное и желудочное кровотечение.
Развитие эрозивного эзофагита.

Постоянный заброс желудочного сока в пищевод может стать причиной перерождения клеток (рака).

Вначале проводится консервативная терапия. Она включает в себя прием медикаментов, соблюдение диеты и режима питания, отказ от вредных привычек (курения и алкоголя) и ограничение физических нагрузок.

При диафрагмальной грыже могут назначаться следующие лекарства:

Антациды (Фосфалюгель, Алмагель, Гевискон, Ренни, Маалокс). Данные препараты нейтрализуют соляную кислоту, защищая слизистую. Эти медикаменты показаны при кислой отрыжке и изжоге на фоне грыжи.
Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин-Акос, Зантак, Квамател, Фамотидин-Акос). Эти лекарства снижают кислотность желудка, помогая тем самым устранить болевой синдром.
Блокаторы протонной помпы (Омез, Париет).
Прокинетики (Итомед, Ганатон, Тримедат). Данные лекарства противопоказаны при желудочно-кишечных кровотечениях.

При данной патологии эффективны следующие народные средства:

отвар на основе семян льна;
чай на основе ромашки и ежевики;
липовый чай с малиной и медом.

Необходимо придерживаться правильного питания. При грыже нужно:

есть не позднее чем за 3 часа до сна;
отказаться от алкоголя;
исключить из меню кофе, шоколад, бобовые, капусту, кислые, жирные, острые и копченые продукты и блюда;
не пить газированные напитки.

При данной патологии полезны кисломолочные продукты, негазированная вода, соки, морсы, постное мясо, крупы, сладкие фрукты и ягоды, постный сыр и яичные белки. Питаться необходимо понемногу 4-6 раз в день.

При грыже полезна гимнастика. Разрешены следующие упражнения:

выпячивание живота на вдохе и расслабление на выдохе в положении лежа на боку с приподнятой головой;
медленные наклоны туловища вперед;
повороты туловища при неподвижном тазе;
максимальное вытягивание свободной руки назад за спину в положении лежа на боку;
задержка дыхания;
движение локтями в сторону колен в положении лежа на спине с согнутыми коленями и скрещенными за головой руками.

Занятия должны проводиться в свободной одежде перед приемом пищи. Не рекомендуются резкие наклоны туловища ввиду того, что содержимое желудка может забрасываться в пищевод, вызывая изжогу и отрыжку. Комплекс упражнений подбирает врач по ЛФК.

При грыже полезна гимнастика. Комплекс упражнений подбирает врач по ЛФК.

Операция проводится при тяжелом протекании заболевания. Наиболее эффективны следующие вмешательства:

Фундопликация по Ниссену. Она предполагает восстановление нужного угла между брюшным отделом пищеводной трубки и дном желудка. Из желудка готовится лоскут, который фиксируется в месте отверстия (расширения диафрагмы).
Резекция. Проводится в случае рубцового сужения пищеводной трубки.
Гастропексия (фиксация органов к структурам, расположенным под диафрагмой рядом с брюшной стенкой).

Операция чаще всего проводится в плановом порядке. Предварительно сдаются анализы и проводятся инструментальные исследования. Доступ к тканям может быть открытым (через разрез в брюшной стенке) или эндоскопическим.

Показаниями к хирургическому лечению грыжи являются:

безуспешность консервативной терапии;
ущемление грыжевого содержимого;
сужение пищевода;
дисплазия тканей.

Операция проводится при тяжелом протекании заболевания.

Операция противопоказана при развитии острой инфекционной патологии, декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности, нарушении свертывания крови, тяжелом поражении почек и печени, онкологической патологии и во время беременности

Хирургическое лечение больных может проводиться посредством лапароскопии (зондирования). Ее преимуществами являются меньшая травматичность ткани и простота. После предварительного обезболивания делается прокол, после чего вводится трубка с камерой. Хирург устраняет грыжу, глядя на экран монитора.

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия может развиться у молодых людей, поэтому профилактика должна проводиться с юного возраста. Нужно придерживаться следующих рекомендаций:

своевременно лечить имеющиеся заболевания органов пищеварения (язву, гастрит, панкреатит, холецистит, энтероколит);
не реже 1 раза в год посещать гастроэнтеролога и проходить ФЭГДС;
не переедать;
не есть на ночь;
придерживаться диеты;
предупреждать длительный кашель и запор;
дозировать физическую нагрузку (не поднимать тяжести);
не употреблять спиртные напитки;
не курить;
не делать резких наклонов туловища после приема пищи;
заниматься спортом;
больше двигаться;
предупреждать травмы живота;
исключить ожоги пищевода.

Специфическая профилактика грыжи отсутствует. С целью предупреждения осложнений необходимо своевременно обращаться к врачу и выполнять все его рекомендации.

источник

Параэзофагеальная грыжа относится к разновидности грыж, которые образуются в пищеводном отверствии диафрагмы. Встречается такое нарушение довольно редко, у большинства пациентов с подобным диагнозом диагностируют такие виды грыж, как аксиальная (скользящая) и короткий пищевод. Но в отличии от них, параэзофагеальная грыжа имеет отличительную черту: кардия при этой патологии не изменяет своего положения и остается зафиксированной под диафрагмой. В то же время большая кривизна желудка и его дно, тонкая или толстая кишка, смещаются в область перегородки около пищевода, в результате чего происходит ущемление этих органов.

Данная патология по своим особенностям делится на две группы: 1) параэзофагеальные грыжи пищевого отверствия диафрагмы; 2) гигантские грыжи пищевого отверстия диафрагмы.

К первой группе относятся такие типы:

Фундальная.
Антральная.
Кишечная.
Комбинированная (кишечно-желудочная).
Сальниковая.

Вторая группа представлена такими типами грыж:

Субтотальная желудочная.
Тотальная желудочная.

Образование параэзофагеальной грыжи может стать результатом таких факторов:

ослабление соединительных тканей и других структур;
повышение давления в брюшной полости;
дискенезия пищевода или других элементов пищеварительного тракта.

Симптоматика патологии может носить различный характер, в зависимости от того, насколько сильно сместились внутренние органы в полость грыжевого образования. У большого процента больных наблюдаются признаки желудочных и сердечно-легочных нарушений. Не редко при развитии грыжи происходит смещение желудка и оно сопровождается такими симптомами:

дисфалгия;
боли в полости грудной клетки;
болевой синдром в эпигастрии.

Не исключено, что при наличии этой патологии человек может умереть, по причине ущемления содержимого параэзофагеальной грыжи.

Летальный исход при развитии патологии обусловлен ущемлением важных внутренних органов. Такое патологическое явление может появится как сразу после выпадения кишки, кривизны желудка или его дна, так и через определенное время (день, месяц, год или несколько лет). Ущемление не происходит само по себе, но оно может быть спровоцировано следующими факторами:

значительная физическая нагрузка;
переедание;
падение с большой высоты;
запор и заполнение массами калла толстой кишки;
рвота;
внутреннее напряжение по причине сильного смеха или плача.

При ущемлении нарушается кровообращение в сдавленных элементах организма, прекращается венозный и артериальный отток крови. На фоне этого возникают серьезные осложнения и даже некроз тканей защемленного органа.

Дорсальная протрузия — это заболевание которое поражает поясничную область, и нередко возникает в шейном отделе позвоночника. В статье «дорсальная протрузия межпозвонковых дисков» вы узнаете какие бывают симптомы недуга, как диагностируют болезнь, а также какие могут быть последствия.

Чтобы установить наличие параэзофагиальной грыжи пищеводного отверствия диафрагмы, требуется проведение обзорной рентгенографии грудной клетки. Пациента обследуют в прямом и боковом положении, для получения более ясной клинической картины заболевания. Если у больного есть образование в полости грудной клетки, то при диагностике будет видно просветление округлой формы находящееся в заднем средостении (перегородке) и содержащее определенный уровень жидкости. Содержимое грыжи и его взаимоотношение в диафрагмой и кардией удается оценить при помощи контрастного полипозиционного исследования.

Кроме описанных методик диагностики к пациенту с диагнозом «грыжа пищеводного отверствия диафрагмы» применяют и другие меры, второстепенного значения. Речь идет о проведении эндоскопических способов исследования, в частности о эзофагогастроскопии.

При подозрении на наличие данной патологии может быть назначена компьютерная томография грудной клетки.

Если при проведении диагностики подтвердился диагноз параэзофагеальная грыжа, то пациенту выполняют операцию. Такая патология излечивается только хирургическим путем, так как никто из больных не застрахован от ущемления внутренних органов и как следствии — летального исхода. Оптимальный доступ к образованию предоставляет трансабдоминальная методика, в процессе которой производится осторожное выведение желудка в брюшную полость. После этого выполняется ушивание грыжевых ворот совместно с эзофагофундопликацией (ушивание угла Гиса).

Рецидивы патологии случаются в единичных случаях. После проведения операции существенно снижается проявление клинических признаков. Основа успеха хирургического лечения лежит в своевременно проведенной диагностике и раннем обнаружении грыжи, а также в неуклонном проведении всех необходимых операций.

При обнаружении параэзофагеальной грыжи и выборе методики лечения, лучше отдавать предпочтение лапароскопическим технологиям, которые отличаются высокой эффективностью, минимальными побочными явлениями и благоприятным итогом.

Правильно и своевременно выполненная операция значительно снижает риск летальных исходов при ущемления желудка, толстой и тонкой кишки.

источник