Отличие скользящей грыжи от обычной грыжи

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно. Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже – мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже – под паховой связкой через бедренный канал.

Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой, как изображено на рис. 65 (Schaukelbruch — грыжа в виде качалки). Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.

Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.

Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость
Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки
Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед)

В связи со своеобразием анатомотопографических условий при скользящих грыжах, значительными патологоанатомическими изменениями, а также длительностью заболевания и возрастом больных (обращаются к хирургу чаще всего люди пожилого возраста) операции эти технически довольно трудны даже для опытных хирургов, и часто наблюдаются рецидивы.

источник

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.

Остеоартроз голеностопа пока не поддается окончательному излечению. Возникшие деструктивно-дегенеративные изменения хрящевых тканей необратимы, поэтому основными задачами терапии становится устранение симптоматики и профилактика прогрессирования патологии. Снизить интенсивность болей помогут анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. А с отеками и скованностью движений, возникающими на этапе ремиссии, справятся народные средства. Это компрессы, мази домашнего изготовления, растирки, травяные отвары, аппликации. Их курсовое использование помогает улучшить кровообращение в голеностопном суставе, восполнить запасы питательных и биоактивных веществ, стимулировать восстановление мягких тканей и связочно-сухожильного аппарата.

К клиническим проявлениям патологии относятся тугоподвижность голеностопного сустава, его утренняя припухлость и скованность движений. В официальной медицине на этой стадии остеоартроза практикуется применение мазей с НПВС. Но, несмотря на их наружное использование, в некоторых случаях они провоцируют развитие местных и системных побочных реакций. Средства, изготовленные по рецептам народных целителей, практически не оказывают токсичного воздействия на организм, обладают многими положительными свойствами:

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

устраняют отеки мягких тканей, возникающие при их повреждении костными наростами;
выводят из голеностопного сочленения шлаки, токсины, продукты распада тканей;
улучшают трофику в суставах за счет устранения дефицита полезных веществ, витаминов и микроэлементов;
стимулируют регенерацию мягких тканей и соединительнотканных структур;
нормализуют микроциркуляцию, повышают выработку синовиальной жидкости.

Лечение остеоартроза голеностопного сустава народными средствами проводится только при достижении стойкой ремиссии. На этой стадии пациент испытывает ноющие, тянущие боли при резкой смене погоды, переохлаждении или после интенсивных физических нагрузок.

В терапии остеоартроза хорошо зарекомендовали себя настои и отвары из целебных растений для внутреннего употребления. Они оказывают тонизирующее воздействие на весь организм, выводят из него вредные вещества, служат источником биофлавоноидов, органических кислот, фитонцидов, жиро- и водорастворимых витаминов.

Из наружных средств нужно отдавать предпочтение тем, которые одобрены официальной медициной. Это компрессы с глиной, аппликации с озокеритом, парафином, бишофитом. Для профилактики болезненных рецидивов можно применять компрессы с водкой или спиртом и отказаться от них при обострении патологии.

В состав мазей домашнего приготовления должны входить компоненты, оказывающие лечебное воздействие именно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Это эфирные масла, полученные из деревьев и кустарников хвойных пород (можжевельник, пихта, ель, сосна), живичный скипидар, камфорное масло.

При острых, пронизывающих болях в голеностопе категорически запрещено любое тепловое воздействие на них. Нельзя использовать спиртовые растирки, мази со скипидаром и эфирными маслами, горячие ножные ванночки, аппликации с парафином и озокеритом. Острая боль указывает на воспаление мягких тканей, расположенных около сустава. При тепловом воздействии кровообращение ускорится, а в системный кровоток проникнут токсичные соединения.

Не стоит применять народные средства с сомнительной терапевтической эффективностью — компрессы с овсяными хлопьями, яичной скорлупой, активированным углем. Они не содержат ингредиентов, способных улучшить функционирование голеностопа.

В Интернете можно часто встретить рекомендации по употреблению большого количества холодца, рыбного заливного или ягодного желе. В нем содержится коллаген, обладающий хондропротекторными (стимулирующими регенерацию хрящей) свойствами. Однако почти весь коллаген из желатина расщепляется в пищеварительном тракте и эвакуируется из организма. Употребление больших порций холодца с высоким содержанием жира и холестерина приведет к ухудшению состояния кровеносных сосудов и повышению массы тела. А это значительно понизит функциональную активность сустава.

Компрессы с водкой или разбавленным равным объемом воды 96% этиловым спиртом оказывают согревающее, отвлекающее местнораздражающее действие. Провести лечебную процедуру в домашних условиях очень просто. Стерильный бинт складывают в 5-6 слоев, пропитывают водкой, отжимают и накладывают на больной сустав. Сверху компресс накрывают полиэтиленовой пленкой и плотной тканью, повязку закрепляют марлевым или эластичным бинтом. После высыхания компресс удаляют, а кожу обильно смазывают питательным кремом. По такому же принципу можно провести процедуру с лекарственными средствами, продающимися в любой аптеке:

желчь медицинская. Вязкая темная жидкость с примесями этанола и фурацилина оказывает выраженное обезболивающее, противоотечное и противовоспалительное действие;
бишофит. Густой бурый раствор, насыщенный хлоридом магния, стимулирует регенерацию тканей, улучшает кровообращение, восполняет запасы необходимых для правильной работы сустава микроэлементов.

В народной медицине для устранения болей и утренней припухлости голеностопа применяются компрессы с морской солью. В отличие от обычной каменной она содержит много йода. Этот микроэлемент проявляет антисептическую, анальгетическую активность, выводит из сустава скопившуюся жидкость. Для приготовления раствора в 0,5 стакана теплой воды разводят столовую ложку морской соли. Затем смачивают в нем стерильную салфетку, накладывают на больной сустав раз в день до полного высыхания.

В терапии остеоартрозов используется косметическая глина, в состав которой входят различные микроэлементы — хром, марганец, медь, железо, молибден, фосфор. Для аппликаций лучше приобрести голубую или зеленую глину. Ее разводят обычной или минеральной водой до состояния густой сметаны и наносят толстым (1-1,5 см) слоем на больной сустав. Сверху прикрывают пленкой, плотной тканью и закрепляют эту конструкцию бинтом. Продолжительность лечебной процедуры — 1-3 часа. Для лечения остеоартроза применяются и такие аппликации:

около 50 г озокерита расплавляют на водяной бане и остужают до 50°C. Кистью или лопаткой наносят на пораженный болезнью сустав несколько слоев густой жидкости, при этом дожидаясь подсыхания предыдущего. Закрепляют пленкой, утепляют тканью и оставляют на час;
30-40 г кристаллического парафина расплавляют на водяной бане, остужают до комфортной температуры и наносят в несколько слоев на голеностоп. Парафин хорошо удерживает тепло, поэтому аппликацию можно не утеплять. Длительность процедуры — 1-3 часа.

Для купирования отеков и устранения болей используется димексид. Его разводят равным количеством воды и втирают в кожу над суставом. Затем смачивают в растворе широкую стерильную салфетку, слегка отжимают, накладывают на голеностоп до полного высыхания. Терапевтический курс состоит из 10-15 ежедневных аппликаций.

В аптеках продаются разнообразные биологически активные добавки для наружного применения. Они нередко содержат больше двух десятков ингредиентов растительного и животного происхождения — фитоэкстрактов, ядов пчел и змей, камфору, ментол и других полезных для суставов органических и неорганических соединений. Такие компоненты «забивают» лечебные свойства друг друга, что отрицательно сказывается на эффективности БАД. Народные целители рекомендуют готовить мази в домашних условиях. Концентрацию ингредиентов можно варьировать, исключать одни компоненты и увеличивать концентрацию других.

Для приготовления обезболивающей мази потребуется два больших молодых листа хрена. Их перетирают в ступке до образования кашицы. В процессе измельчения добавляют по 2 капли пихтового, эвкалиптового и можжевелового эфирных масел. Затем при постоянном размешивании вводят небольшими порциями 200 г медицинского вазелина. Полученную зеленную массу перекладывают в емкость из темного стекла, плотно закрывают крышкой и хранят на нижней полке холодильника. При появлении ноющих болей втирают средство в голеностопный сустав 2-3 раза в день.

Устранить утреннюю припухлость и скованность движений помогает горчичная мазь. В ступку кладут по столовой ложке густого меда и косметического масла миндаля, тщательно смешивают. Не прекращая растирать, вводят по частям чайную ложку горчичного порошка и 50 г детского крема. Мазь хранится в холодильнике не дольше месяца. Используется раз в день на стадии ремиссии остеоартроза.

Для улучшения состояния голеностопного сустава используются растирки, оказывающие согревающее, местнораздражающее, анальгетическое действие. Хорошо зарекомендовало себя в терапии артроза средство с терпентинным маслом (скипидаром). Для его приготовления потребуется чайная ложка скипидара, 2 капли эфирного масла туи, 50 мл любого растительного масла. Все ингредиенты помещают во флакон, закрывают его крышкой и тщательно взбалтывают. При тугоподвижности сустава втирают в него небольшое количество средства 1-2 раза в день. Народные целители рекомендуют приготовить растирку, устраняющую практически все симптомы остеоартроза:

с начала весны и до конца лета собирать и высушивать молодые листочки одуванчика, хрена, полыни, репейника, подорожника, девясила, зверобоя;
в начале осени заполнить, не утрамбовывая, непрозрачную емкость растительным сырьем и залить водкой;
настаивать в темном месте 2 месяца, периодически взбалтывая.

Очень популярны в народной медицине растирки со жгучим стручковым перцем. Такое средство подойдет для лечения людям с жирным или нормальным типом кожи. Для приготовления растирки 5-7 стручков помещают в литровую банку, заливают водкой, настаивают 2-3 недели в темном месте.

Лечение суставов Подробнее >>

Для очищения полости голеностопного сустава от вредных веществ следует ежедневно выпивать не менее 2 л жидкости. Можно использовать обычную или минеральную воду, кисло-сладкие ягодные, фруктовые кисели, морсы, компоты, овощные соки. В народной медицине применяются настои из сухого растительного сырья:

Можно заваривать каждую траву отдельно, но наибольшей терапевтической эффективностью обладает растительная смесь. Столовую ложку сухих листьев или цветков помещают в керамический чайник, заливают 1,5 стаканами кипятка, накрывают крышкой и оставляют на час. Процеживают, пьют по 0,5 стакана 3 раза в день после еды. После заваривания получается базовый настой, в которые можно добавлять цветочный мед, ломтики цитрусовых, кусочки яблока, слегка раздавленные ягоды.

Общеукрепляющим, тонизирующим, антисептическим действием обладает прополис, собираемый пчелами с древесных почек. Для приготовления целебного напитка кипятят 2 стакана молока, добавляют 0,5 чайной ложки измельченного прополиса и томят на водяной бане 10 минут. Принимают по 100 мл 3-4 раза в день после еды.

Перед проведением лечения следует проконсультироваться с ортопедом. Они скептически относятся к большинству народных средств из-за их недоказанной клинической эффективности. Но некоторые смеси для компрессов и аппликаций, травяные настои содержат ингредиенты, повышающие функциональную активность голеностопа. Врач подберет именно такие средства, что позволит сэкономить не только время, но и деньги, потраченные на изначально бесперспективное лечение.

В возрасте после 40 лет (хотя всё чаще и в более молодом возрасте) многих людей начинают мучить периодически возникающие боли в пояснице. С годами такая боль усиливается, приобретает более разлитой характер, иногда делая невозможными любые движения в пояснице во время приступа.

В подавляющем большинстве случаев причина этих неприятных симптомов – дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника, в частности грыжа межпозвонкового диска этой области. Такая выпячивающаяся грыжа давит на залегающие неподалёку нервы спины и даёт соответствующие боли. Кроме того, грыжей может быть задето и поясничное нервное сплетение, иннервирующее нижние конечности. В этом случае боль может распространяться в ягодицы и заднюю поверхность бедра, ноги могут неметь и слабеть.

Чтобы не допустить прогрессирования симптомов, предотвратить их появление, а иногда и избавить себя от них, применяется гимнастика по Бубновскому. Данная ЛФК была разработана специально для поясницы и призвана помочь в тех случаях, когда обычная ЛФК малодейственна.

В отличие от обычной ЛФК, гимнастика по Бубновскому достаточно интенсивная и дает хорошую посильную нагрузку. Если пациент потеет во время выполнения упражнений, значит, гимнастика идет на пользу. С чем же борется данная методика? Вот основные причины болей в пояснице:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Уже упоминавшаяся ранее причина. Является основной причиной болей в поясничном отделе позвоночника. Изношенный позвоночник в компенсаторных целях «выращивает» на своей поверхности костные выросты (остеофиты), которые могут давить на нервы спины и давать сильные боли.
Грыжа в поясничном отделе позвоночника. Также уже упоминавшаяся причина. «Вылезший» в окружающее пространство межпозвонковый диск (собственно грыжа) может по тому же принципу передавливать нервы и давать неприятную симптоматику.
Стеноз спинномозгового канала. Характерное уже для более пожилых людей изменение организма. Представляет собой сужение просвета спинномозгового канала посредством разросшихся мягких тканей с последующим защемлением спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника.
Инфекционное воспаление поясничных нервов. Оно даёт боль в поясничном отделе. К такому воспалению может приводить огромное количество различных микроорганизмов.
Травма поясницы. Кроме всего прочего, нерв можно повредить чисто механически и без всякого защемления, например, упав с высоты на спину (в области поясницы).

Именно против этих причин гимнастика по Бубновскому и направлена. При должном старании она будет иметь хороший эффект при лечении позвоночника.

Гимнастика, придуманная Бубновским, ставит своей целью укрепление мышц, окружающих поясничный отдел позвоночника.

Упражнения при должном усердии снимают воспаление поясничных нервов и снижают болевой симптом, усиливают кровоснабжение, уменьшают отёчность тканей, помогают снять спазм в мышцах поясницы.

В некоторых случаях отмечается даже уменьшение грыжи благодаря её частичному рассасыванию. Всё это снижает давление на нервы, усиливает регенераторные процессы и частично или полностью убирает неприятные симптомы.
Упражняться по Бубновскому нужно делать не менее получаса в день. Как уже упоминалось ранее, доказательством эффективности тренировки является проступающий во время неё пот. Основные упражнения для гимнастики поясничного отдела по Бубновскому следующие:

Лёжа на животе. Ноги не согнуты (распрямлены) в коленях. По очереди подымать то одну ногу, то другую вверх на половину от максимально возможного и задерживать на 1-2 секунды.
Лёжа на животе. Ноги не согнуты (распрямлены) в коленях. Уперевшись обеими ногами в пол, необходимо стараться немного поднимать туловище аналогично описанному в предыдущем упражнении подъёму нижних конечностей.
Лёжа на животе. Упереться ладонями в пол и стараться приподнять туловище, при этом опору делая на носочки.
Стоя. Вдыхать и выдыхать через закрытый (не до конца – небольшую щель придётся оставить) рот. Ладонями в это время нужно давить на живот, таким образом помогать брюшной стенке делать дыхательные движения.
Сидя на пятках. При вдохе поднять своё тело вверх и развести руки в стороны; при выдохе – вернуться в исходное положение.
В положении сидя на коленях. Произвести наклон вперёд, сделать небольшую паузу и сделать аналогичный наклон кзади, также задержавшись на несколько секунд.
В положении сидя на коленях. Стараться подымать колени поворотами таза влево и вправо поочерёдно.
Сидя на ягодицах. Стараться двигаться вверх относительно пола, попеременно напрягая ягодичные мышцы.
В позе на четвереньках. Поочерёдно делать движения ногами взад и вперёд (махи).
В положении лёжа на боку. Поднимать ту ногу, которая прислоняется к полу, задержать её на 50% от максимально возможной амплитуды на две-три секунды. После выполнения одной ногой лечь на противоположный бок и повторить такое же количество подходов для другой ноги.
В положении лёжа на спине. Согнуть ноги в коленях и на выдохе немного подымать туловище вверх.
В положении лёжа на спине. Перекрестить ноги и делать те же движения туловища вверх, но не строго вертикально, а уходя немного вбок (по диагонали).
В положении лёжа на спине. При согнутых в коленях ногах подымать таз вверх и плавно опускать вниз.
В положении лёжа на спине. Согнуть обе ноги в коленях и поочерёдно стопами как бы описывать в воздухе круг (иными словами, двигать так, как будто едете на велосипеде).

Проделывать эти упражнения не обязательно в том порядке, в котором они здесь даны. Также нет чётких указаний по количеству повторов для каждого упражнения – нужно рассчитать лично для себя этот комплекс так, чтобы он занял не менее 30 минут.

Хоть гимнастика по Бубновскому и ориентирована на достаточную нагрузку для организма, нельзя переусердствовать. При усилении болевых после гимнастики необходимо прекратить занятия и обратиться к специалисту!

Помимо улучшения кровообращения в поясничной области и снятия боли и отёка, данный комплекс упражнений оказывает следующие благоприятные воздействия:

Укрепление поясничных мышц и глубоких мышц спины.
Положительное влияние на сердечнососудистую систему, в частности при эссенциальной гипертонической болезни.
Снижение нагрузки на позвоночник и суставы ног, благодаря развитию мышц.
И другие.

Для гимнастики по Бубновскому существуют противопоказания! С ними надо внимательно ознакомиться перед тем, как бороться с болью от грыжи позвоночника, и ни в коем случае не пытаться «закрывать глаза» на болезни, запрещающие выполнение вышеописанных упражнений.

Список этот не такой длинный, но всё же заслуживает самого пристально внимания:

Ранний послеоперационный период. После операции организм ещё находится «в состоянии стресса» и только восстанавливается от хирургического вмешательства. Выполнение упражнений может привести к расхождению швов, появлению кровотечений, рецидивам и многим другим страшным осложнениям.
Злокачественные опухоли в области позвоночника. Недопустимо выполнение упражнений раковым больным. В этом случае упражнения не облегчат боль, а лишь усугубят ситуацию.
Нарушения кровоснабжения сердечной мышцы. Иными словами, состояние, способное привести к инфаркту. Когда сердце «висит на волоске» и вот-вот может быть подвержено инфаркту, не стоит давать организму хоть какие-то нагрузки и тем самым толкать сердечную ткань в объятья некроза сердечной ткани.
Нарушения кровоснабжения головного мозга. Или предынсультное состояние. Причина ограничения физической нагрузки такая же.

Не стоит забывать, что и инфаркты, и инсульты – патологии с достаточно высокой летальностью. Да и развитие онкологии и послеоперационные осложнения не лучше в плане прогноза. Поэтому игнорировать противопоказания ни в коем случае нельзя!

источник

«Не часто, но далеко и не очень редко, встречается форма грыжи, представляющая особые анатомические условия со стороны грыжевого мешка, затруднительные для малоопытных хирургов и требующие другого лечения, чем обыкновенные грыжи; это так называемая hernia par glissement, скользящая грыжа. С этой формой надо быть знакомым и об анатомии ее надо иметь ясное представление, чтобы справиться с теми затруднениями, которые представляет их лечение»

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.

Рис. 64. Скользящая грыжа слепой кишки (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).

Терминология грыж разнобразна: «грыжи от скольжения», «грыжи от соскальзывания», «соскальзывающие грыжи». Большинство авторов применяет термин «скользящие грыжи». А. П. Крымов определяет скользящие грыжи в зависимости от органа, спустившегося и прилегающего к грыжевому мешку — бедренная грыжа слепой кишки, паховая грыжа слепой кишки.

Под термином «грыжа» следует понимать выхождение из брюшной полости в брюшинный (грыжевой) мешок органов, которые могут быть введены обратно в брюшную полость. Соскальзывание же забрюшинных органов может произойти и без наличия грыжевого мешка, и выпятившиеся внутренности, не покрытые брюшиной, лишь условно обозначаются как грыжа; в действительности имеется выпадение, соскальзывание, а грыжевой мешок может появиться потом, по мере увеличения выпячивания. А. П. Крымов указывает, что эти выпячивания клинически имеют все признаки обыкновенных грыж, и отсутствие грыжевого мешка выясняется часто лишь во время операции, а потому название «грыжа» дла этих выпячиваний «освящено временем и клиникой».

Скользящие грыжи занимают небольшое место среди других грыж брюшной стенки. Однако трудности в распознавании, оперативной технике и частые опасные осложнения при хирургическом лечении привлекли к этим грыжам внимание многих видных хирургов [(Шпренгель (Sprengel), Финстерер (Finsterer), В. Р. Брайцев, В. Н. Розанов)].

По данным А. В. Гижицкого, скользяшие грыжи составляют 3,5 % всех грыж, по данным М. И. Лотоцкого (1958), — 3,06 %. По другим сводным статистикам частота сколь-зяших грыж колеблется между 0,5 и 7 % (А. Г. Сосновский, В. У. Таболова, А. В. Ильяшенко).

По данным С. Я. Долецкого, Т. Ф. Ганжулевича, Риян (Ryan), скользящие грыжи наблюдаются и в детском возрасте (от 2,9 до 4,5 %).

Патогенез и виды скользящих грыж. Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную (И. Л. Цимхес, 1926).

Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.

Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин. По данным А. В. Ильяшенко, из 70 оперированных им больных было 67 мужчин.

Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи. По данным М. И. Лотоцкого, на 50 случаев скользящих грыж косых паховых было 41, прямых — 7 (в том числе правосторонних 33, левосторонних 15), бедренные грыжи встретились всего 2 раза. Примерно такие же соотношения приведены у А. Г. Сосновского.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) —• истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой, как изображено на рис. 65 (Schaukelbruch — грыжа в виде качалки). Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

В практике хирурга чаще всего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.

1 А. П. Крымов и Зудек подчеркивают необходимость различать грыжи толстой кишки от скользящих грыж. Скользящая грыжа того или иного отдела толстой кишки является лишь разновидностью грыж толстой кишки.

Клиника и распознавание. Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции. По данным П. С. Кахидзе (1956), на 94 операции скользящих грыж ранение слепой кишки наблюдалось 14 раз. Нераспознанное во время операции ранение мочевого пузыря дает летальность в 27 % случаев (А. М. Гаспарян).

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости (Н. И. Краковский). Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.

Рис. 65. Скользящая грыжа (грыжа без грыжевого ущемления может быть мешка)

1 По Международной анатомической номенклатуре название «червеобразный отросток» (processus vermicularis) заменено термином «appendix vermicularis» на том основании, что слово «аппендицит» постоянно применяется в патологии.

Патологические явления в червеобразном отростке, сместившемся в грыжевой мешок, разнообразны, начиная с катаральных явлений и кончая деструктивными процессами вплоть до перфорации (грыжевой аппендицит).

Аппендицит в грыжевом мешке может наблюдаться как в неущемленной, так и в ущемленной грыже.

Клиническая картина аппендицита, развивающегося в грыжевом мешке, начинается с болевых ощущений, которые сосредоточиваются в самом грыжевом выпячивании.

При остром аппендиците, развившемся в грыжевом мешке паховой грыжи, отмечается значительная гиперестезия кожи мошонки, отек ее. Явления непроходимости кишечника развиваются позднее, чем при ущемлении грыжи.

В связи с деструктивными процессами в червеобразном отростке наблюдается гнойный экссудат в грыжевом мешке, а также в брюшной полости (сообщающийся перитонит). Пальцевое исследование прямой кишки позволит получить данные о воспалительном процессе в брюшной полости. При обычной ущемленной грыже болевые ощущения выражены не так резко, как при ущемлении грыжи с одновременным воспалением червеобразного отростка.

При деструктивных изменениях в отростке может развиваться флегмона с образованием калового свища в неопери-рованных случаях (А. М. Нечаев). После удаления отростка тактика хирурга соответствует общепринятой методике для осложненных ущемленных грыж. Закрытие пахового канала производится по наиболее простому способу. При случайном обнаружении неизмененного червеобразного отростка в грыжевом мешке необходимо обязательное удаление его. В случае удаления червеобразного отростка как при неущемлен-ных, так и при ущемленных грыжах необходимо в справке, выдаваемой больному, указать об аппендэктомии.

Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:

1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).

2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.

3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.

4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.

Дата добавления: 2014-11-18 ; Просмотров: 923 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Скользящими грыжами называют патологии, при которых одной стенкой грыжевого мешка выступает внутренний орган, расположенный забрюшинно, и частично покрытый брюшиной. Для хирургов эти грыжи представляют трудности. Встречаются они не так часто, как обычные грыжи живота, но для успешного их лечения врач должен в совершенстве знать и представлять анатомические особенности скользящих грыж. Без знания особенностей можно по неосторожности вскрыть вместо грыжевого мешка мочевой пузырь или стенку кишечника.

Хронические запоры.
Возрастные изменения.
Вредные привычки.
Малоактивный способ жизни.
Генетическая предрасположенность.
Избыточная масса тела.
Непосильный физический труд.
Заболевания позвоночника.

Причин для образования скользящей грыжи предостаточно. Они могут быть связаны с анатомическим строением тела человека. Пол, возраст и телосложение тоже оказывают прямое влияние на появление грыжи. Генетическая предрасположенность проявляется в 25% случаев. Чаще скользящие грыжи диагностируются у детей до года. Но максимальная частота их встречается у людей от 30 лет.

Повышенное внутрибрюшное давление тоже способно вызвать развитие грыжи. К провоцирующим факторам следует отнести расстройство желудка, кашель, проблематичное мочеиспускание, надрывистый крик, ношение плотного бандажа, роды и тяжелую работу.

Причины, по которым происходит ослабление брюшной стенки:

Содержимым скользящих грыж могут быть:

мочевой пузырь;
почки;
мочеточник;
отделы толстой кишки;
тонкий кишечник;
матка и др.

По типу возникновения они встречаются врожденные и приобретенные. Сначала выпячивания органов, не покрытых брюшиной можно назвать грыже лишь условно. Но по мере развития они обрастают грыжевым мешком. По анатомическому строению их делят на:

инграпариетальные — кишка сращена брыжейкой с грыжевым мешком, на фоне чего происходит сползание прикрепленной брыжейки;
параперитонеальные — кишка частично пребывает за брюшиной, являясь стенкой грыжевого мешка;
интрапараперитонеальная – скользящая грыжа соединена брыжейкой с грыжевым мешком;
экстраперитонеальные — кишка располагается за брюшиной, при этом отмечается отсутствие грыжевого мешка.

Изжога.
Жгучая боль в подреберье или за грудиной.
Отрыжка.
Дисфагия, что представляет собой нарушение глотания.
Хронический бронхит и трахеит.

Клиническая картина данного заболевания обусловлена развитием рефлюкс-эзофагита, что представляет собой возврат желудочного содержимого в пищевод. Высокий уровень соляной кислоты в желудочном содержимом приводит к раздражению слизистой пищевода, провоцируя повреждение его стенок. Это нередко становится причиной возникновения язвенных образований и эрозий.

Скользящая грыжа вызывает болезненные ощущения за грудиной, в подреберье и эпигастрии. В некоторых случаях боли распространяются на область лопатки и левого плеча. Такая симптоматика очень схожа с признаками стенокардии, поэтому больные могут продолжительный период времени ошибочно состоять на учете у кардиолога.

Усиление болей может происходить при смене положения тела или при физических нагрузках. При этом может отмечаться срыгивание, изжога или отрыжка. Прогрессирование болезни приводит к развитию дисфагии.

При скользящей грыже возможно появление скрытого кровотечения. Определить это можно по кровяной рвоте или стулу со сгустками крови.

Как правило, источниками кровотечения выступают язвы или эрозии в пищеводе. Еще один немаловажный признак, который свидетельствует о скрытом кровотечении, — это анемия.

Часто поставить диагноз — скользящая грыжа, непросто. Внешне и по общим проявлениям они почти не отличаются от обычных. Но при детальном сборе анамнеза, врач может заподозрить или предположить отсутствие брюшины под кожей, прикрывающей выпавшие органы и назначить дополнительно рентгенологическое обследование.

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, пациенту придется пройти рентгенологическое обследование и фиброгастродуаденоскопию. Такие способы диагностики позволяют выявить расширение или укорочение пищевода, его опущение в желудок.

Осмотр пациента.
Детальное рентгенологическое исследование пищевода и желудочно-кишечного тракта.
Прохождение эзофагометрии.
Ультразвуковое исследование.
Компьютерная томография.

Среди перечисленных методов диагностики самый точный считается рентгенологический. При помощи УЗИ тоже можно определить месторасположение скользящей грыжи и зону поражения, то точность в таком случае гарантировать сложно. Правда, хороший результат способна дать компьютерная томография. Если есть возможность пройти такое обследование, то точность диагностирования будет обеспечена.

Лечение производится оперативным путем. Операция затруднена анатомическими особенностями, особенно, если грыжа очень большая и не вправляется. Часто в ходе оперативного вмешательства осуществляют:

вправление выпавших органов;
закрытие дефекта в брюшине;
фиксацию соскользнувших органов;
пластику брыжейки кишечника.

Чтобы предупредить опасные последствия скользящей грыжи, при диагностике заболевания врач должен всегда помнить о возможности развития грыжи без грыжевого мешка. В связи с этим нужно с большой внимательностью изучать анамнез больного и симптоматику, не пренебрегать дополнительными методами обследования. Во время проведения операции рассечение тканей нужно проводить осторожно, слой за слоем.

При повреждении стенки органов важно быстро среагировать и принять решение о дальнейших действиях: резекции или герниолапаратомии поврежденного органа. Успех операции во многом зависит от опыта и мастерства хирурга.

Если заболевание находится на стадии развития, то консервативная терапия может принести неплохие результаты, но только при условии соблюдения рекомендаций врача. Принцип лечения заключается в устранении изжоги (Мотилиум), болевых ощущений (Но-шпа) и прочих неприятных симптомов. Для понижения кислотности в желудке, иногда назначают Квамател. Чтобы защитить слизистую пищеварительного тракта, можно прибегнуть к помощи препарата Де-нол. Для лечения можно использовать и другие медикаментозные средства:

прокиненики (Домперидон);
ингибиторы (Омепрозол, Омез);
антациды (Алмагель, Маалокс, Гастал).

Если на фоне кровотечения отмечается анемия, больному рекомендуется принимать препараты железа. Пациент должен избегать серьезных физических нагрузок. На время сна рекомендуется немного приподнимать верхнюю часть туловища. Кроме этих правил, потребуется соблюдать и другие:

исключить из рациона острые и копченые блюда;
свести к минимуму употребление жирной пищи;
убрать из рациона продукты, провоцирующие выработку желудочного сока;
отказаться от курения и алкоголя.

Также необходимо стараться не переедать и придерживаться правильного питания по режиму. Это позволит избежать запоров и метеоризма. Но основной мерой в профилактике скользящей грыжи является укрепление мышц живота.

Вокруг пищевода формируют манжеты, которые предотвращают выброс содержимого желудка непосредственно в пищевод. При этом верхняя часть главного пищеварительного органа располагается в брюшном отделе, а концы диафрагмы сшиваются. В результате происходит уменьшение отверстия пищевода в диаметре. К числу плюсов такой операции стоит отнести незначительное травмирование пациента, сокращение периода нахождения в больнице и уменьшение рисков появления последствий, связанных с операцией.

Метод Аллисона.

Основная суть операции — уменьшение грыжевых ворот путем их ушивания.

В данном случае происходит закрепление нижней части пищевода вместе со сфинктером прямо к диафрагме, а дно желудка закрепляется на стенке пищевода. Операция Белси отличается от первого метода лечения наличием болевого синдрома.

Гастрокардиопексия.

Как правило, больных оперируют под местным наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от самой операции. Также учитывается возраст и состояние пациента. При осложненных грыжах операцию проводят под спинномозговым обезболиванием или под местной анестезией с поликомпонентным обезболиванием внутривенно. Но оптимальным вариантом остается эндотрахеальный наркоз и адекватная вентиляция легких.

В процессе операции разрез делают над пупком посередине живота. Далее происходит подшивание верхней части желудка вместе с пищеводом. Такой способ операции позволяет избежать возможных осложнений.

Выбор подходящего метода операции по удалению скользящей грыжи зависит от ее вида и состояния содержимого. При неправильной технике хирургического вмешательства может произойти нарушение целостности просвета органа, который выступает стенкой грыжевого мешка.

Вскрытие мешка должно происходить на стороне, которая находится напротив соскользнувшего органа, причем на самом ее тонком участке. Важным процессом во время оперативного лечения является выявление частичек семенного канатика. Далее сместившуюся кишку аккуратно выделяют, стараясь избежать повреждения целостности стенок и кровеносных сосудов, питающих ее или близлежащие органы. После чего кишка вправляется в брюшинную полость.

Если отмечается наличие большой скользящей грыжи, то обработка грыжевого мешка не может происходить привычным способом, поскольку велика вероятность деформации полого органа.

Прошивание и перевязывание грыжевого мешка осуществляется вблизи кишки, чаще – изнутри, используя кисетный шов. Обнаруженные повреждения на кишке ушиваются. Аналогичные действия должны проводиться и по отношению к мочевому пузырю.

При выявлении некроза петли кишки специалист обязан прибегнуть к срединной лапаротомии с последующей резекцией отрезка ущемленной кишки. Когда некроз наблюдается на какой-либо стенке мочевого пузыря, значит, резекция проводится с накладыванием эпицистостомы. Также возможно использование катетера Фоллея, чтобы обеспечить постоянную катетеризацию мочевого пузыря. Но такой способ приемлем только для женщин.

источник

Патогенез и виды скользящих грыж.

Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную.

Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой.Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции.

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости. Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.

Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:

1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).

2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.

3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.

Способы оперативного лечения скользящих грыж

1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).

2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).

3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).

4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).

5. Способ Морестена (Morestin) рекомендуется при скользящих грыжах сигмовидной кишки. Во время лапаротомии (или герниолапаротомии) кишку, входящую в состав грыжи, втягивают со стороны брюшной полости, причем в грыжевом мешке образуется по две складки, которые сближаются тем больше, чем больше втягивается кишка в брюшную полость. Обе эти складки сшивают между собой, образуя как бы новую «брыжейку» кишки. Вновь образованную «брыжейку» подшивают к пристеночной брюшине (рис. 66, и, к, л, м).

6. Способ А. Г. Сосновского (1950) основан на перитонизации слепой кишки двумя лоскутами, выкроенными из грыжевого мешка; автор назвал этот способ «гамаком».

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

источник