Грыжа бедренная — это выход нижних органов брюшной полости за ее пределы, проявляющийся выпиранием в области, расположенной под паховой складкой. При этой патологии смещаться вниз могут: сальник, петли тонкого кишечника, реже — слепая кишка, маточная труба, яички. В медицинской практике встречается всего 5-8% случаев бедренного выпирания в соотношении с другими видами грыж. Но, несмотря на редкое проявление, это заболевание тяжело диагностируется и часто приводит к осложнениям.
Грыжа бедренная — это выход нижних органов брюшной полости за ее пределы, проявляющийся выпиранием в области, расположенной под паховой складкой.
Главными причинами появления патологии считаются: ослабление стенки брюшины и резкое повышение давления внутри нее. Из-за этого происходит растяжение мышц пресса и пластинок живота, которые вдавливаются в бедренный канал или лакуны (промежутки между тканями) и образуют грыжевой мешок. Постепенно в него начинают смещаться находящиеся вблизи органы. Мешок увеличивается и выпячивается над верхней внутренней частью ноги.
Внутрибрюшное давление быстро повышается под воздействием следующих факторов:
- запоров;
- длительного кашля;
- затрудненной дизурии (мочеиспускания);
- сложных родов;
- поднятия тяжестей.
Передняя стенка брюшины может ослабнуть в результате травмы, частых беременностей, быстрого похудения или ожирения, образования рубцов после операций. У некоторых людей она бывает недостаточно крепкой от рождения.
Симптомы заболевания зависят от его стадии и от того, какой орган смещается из брюшной полости. Вначале грыжа протекает скрытно, изредка человек может ощущать внизу живота легкий дискомфорт, который проявляется при ходьбе, беге, занятиях спортом, поднятии и ношении тяжестей.
По мере развития патологии возникают и другие ее признаки, самым ярким из них служит выпячивание полусферической формы. Его можно увидеть, когда человек стоит или напрягает живот, а в горизонтальном положении оно не просматривается. Если больной надавливает пальцем на предполагаемые грыжевые ворота и кашляет, у него проявляется симптом кашлевого толчка.
Первоначальный дискомфорт при любой физической активности позже сменяется тянущей болью и запорами. Они свидетельствуют о том, что из брюшины вышла слепая кишка или сальник.
Если характер боли схваткообразный, наблюдается вздутие живота, то в грыжевой мешок выпятился тонкий кишечник. В этом случае, когда человек вправляет орган внутрь, он слышит урчание в брюшной полости.
Редко образуется отек ноги, над которой расположена патология, а также происходит онемение конечности из-за сдавливания выпяченным органом бедренной вены. При выпирании мочевого пузыря у людей начинаются дизурические расстройства.
Первоначальный дискомфорт при любой физической активности позже сменяется тянущей болью и запорами.
Женщины могут чувствовать стреляющую боль в тазобедренном суставе, во влагалище и яичниках. Поскольку дискомфорт и болевые ощущения усиливаются во время полового контакта, женщины отказываются от занятий сексом.
Иногда имеющееся у себя заболевание человек может спутать с паховой грыжей.
- Патологии различают по их локализации. Бедренное выпирание располагается ниже паховой связки и лонного бугорка, а паховое наблюдается выше их.
- Еще одним отличительным признаком является размер образования. У первой патологии он небольшой, вторая характеризуется крупным выпячиванием.
Поскольку вначале заболевание протекает бессимптомно, его ранняя диагностика проводится редко. Когда человек обращается в медицинское учреждение с внешними признаками, первым методом его обследования является пальпация. Этот способ позволяет определить размер грыжи и увидеть, вправляется она или нет. Доктора проводят перкуссию (простукивают участки брюшины и анализируют звуки, которые слышат при этом).
Бедренная патология аналогична по своим симптомам не только паховому выпиранию, но и лимфадениту, злокачественным новообразованиям, варикозу, тромбофлебиту и липоме (доброкачественной опухоли из жировой ткани), поэтому врачи большое значение придают дифференцированной диагностике. Для установления правильного заключения назначается ирригоскопия (рентгеноконтрастное исследование толстой кишки), проводится герниография (обследование брюшной полости рентгеном после введения в нее препарата Йогексол). Выпяченную область изучают с помощью УЗИ.
Когда человек обращается в медицинское учреждение с внешними признаками, первым методом его обследования является пальпация.
У людей могут развиваться разные выпирания органов брюшной полости. Их классифицируют по месту расположения и морфологическим признакам.
Полусферические образования в области бедренного треугольника только в 10% диагностированных случаев бывают двусторонними. Чаще у пациентов обнаруживают односторонние выпирания. Слева они появляются в 30%, а справа — в 60% случаев.
В зависимости от места расположения грыжевого мешка различают патологии сосудистой и мышечной лакун.
В первый группе выделяют 5 разновидностей выхода органов:
- Типичную. В этом случае грыжа выпирает через внутреннюю часть лакуны, которая становится бедренным каналом.
- Тотальную. Органы выпячиваются по всей сосудистой лакуне, но такое явление происходит редко.
- Внутривлагалищную. Выпирание происходит в области женского полового органа.
- Патологию лакунарной связки. Она возникает, когда органы выпадают через гребешковую часть паховой связки.
- Латеральную. Часть содержимого брюшной полости выпячивается между артерией и повздошно-гребешковой связкой.
Грыжу Гессельбаха можно идентифицировать еще до проведения хирургического вмешательства.
Выпирание органов, которое происходит в месте прохождения бедренного нерва, называют патологией мышечной лакуны, или грыжей Гессельбаха. Ее можно идентифицировать еще до проведения хирургического вмешательства. Все остальные разновидности болезни врачи определяют в процессе операции.
По морфологическому признаку патологии классифицируются на 3 типа:
- Вправимые. Это самые легкие выхождения, которые пропадают, когда человек надавливает на них рукой или ложится на кровать.
- Невправимые грыжи. Такие дефекты органов нельзя вправить. Когда на них нажимают, они болят и только немного деформируются. При их наличии человек даже в состоянии покоя чувствует дискомфорт или боль.
- Ущемленные образования считаются самыми опасными видами выпирания. Они способны зажать орган, попавший в грыжевые ворота, и со временем может произойти его некроз (отмирание). Поскольку бедренный канал представляет собой узкую щель, то чаще всего ущемление развивается при типичной разновидности патологии.
Во многих случаях органы зажимаются в мешке из-за того, что человек долго игнорирует свое заболевание и запускает его. Но, помимо некроза, этот тип выпячивания способен привести к таким осложнениям, как гангрена части кишки, перитонит, копростаз (задержка кала в кишечнике).
Во многих случаях органы зажимаются в мешке из-за того, что человек долго игнорирует свое заболевание и запускает его.
Бедренная грыжа в своем развитии проходит 3 стадии:
Каждый этап протекает по-разному.
На первой стадии болезни внутренние органы остаются в полости брюшины и в пределах внутреннего кольца, находящегося со стороны стенки живота. У большинства людей симптоматика патологии в этот период отсутствует.
Этот этап заболевания называют канальным, потому что органы начинают выпячиваться во внутреннее кольцо и образуют канал. В это время человек уже чувствует боль и другие признаки патологии, которые возникают из-за сдавливания органов, попавших в канал. На неполной стадии уже может случиться ущемление содержимого грыжи.
На первой стадии болезни внутренние органы остаются в полости брюшины и в пределах внутреннего кольца, находящегося со стороны стенки живота.
Эта стадия характеризуется прохождением внутренностей через бедренный канал и выходом их в подкожную клетчатку. Происходит образование мешка, в области под паховой складкой возникает сферическая опухоль, которую легко можно увидеть в положении стоя. Симптоматика проявляется сильнее.
На первом и втором этапах развития грыжи, когда она поддается вправлению, врачи, обследовав больного, назначают ему безоперационное лечение патологии. Это возможно в тех случаях, когда заболевание появилось из-за ослабления брюшной стенки.
Пациенты должны выполнять лечебную гимнастику для тренировки связок, косых и передних мышц живота. Благодаря упражнениям, разработанным профессионалами, человек укрепит брюшной пресс, и грыжа не будет развиваться дальше. Но такую гимнастику нужно будет выполнять на протяжении всей жизни. Помимо физических упражнений, пациентам прописывают ношение бандажа.
Если патология вызвана травмой, резким повышением давления внутри брюшной полости или она уже сместилась из области тазобедренного сустава под кожу, ее можно вылечить только хирургическим путем. Какой вид операции положен пациенту, может определить лишь опытный врач.
Пациенты должны выполнять лечебную гимнастику для тренировки связок, косых и передних мышц живота и грыжа не будет развиваться дальше.
При вправимых грыжах или патологиях легкой формы бандаж можно надевать только на время физической активности, занятий спортом, чтобы предотвратить выпирание органов. Его рекомендуют носить и тем пациентам, у которых имеются противопоказания к проведению хирургического вмешательства. Постоянное ношение пояса показано на третьей стадии заболевания перед операцией, чтобы уменьшить болезненность и предотвратить ущемление. Длительное использование бандажа может привести к сращению мешка с органами, находящимися в нем, и тогда патология станет невправимой.
Оперативным лечением грыжи является герниопластика, выполняемая несколькими методами. Вначале делается разрез кожи и мешка, осматривается содержимое, происходит вправление выпавших органов в брюшную полость, выполняется перевязка, а мешок иссекается, после проводится пластика.
При способе Бассини доступ к грыжевому содержимому происходит со стороны бедра, при методах Руджи и Парлавеччио разрез делают со стороны пахового канала. При ушивании дефекта используются ткани пациента. Часто вместо сшивания канала перед брюшиной устанавливают сетчатый имплант.
При вправимых грыжах или патологиях легкой формы бандаж можно надевать только на время физической активности, занятий спортом, чтобы предотвратить выпирание органов.
Восстановление пациента после операции зависит от ряда факторов:
- Возраста больного. У людей молодого возраста реабилитация проходит быстрее, чем у пожилых пациентов.
- Вида патологии, ее стадии. Чем раньше человек обратится к доктору, тем легче пройдет восстановительный период и больной сможет избежать осложнений. Больше времени требуется на реабилитацию при ущемленных грыжах, когда приходится удалять часть кишечника.
- Способа хирургического вмешательства. Если операция проводилась малоинвазивным путем (методом эндоскопии), то пациента могут выписать уже через 24 часа. При хирургии открытым доступом на восстановление потребуется от 7 до 14 дней.
- Анестезии. Применение местного обезболивания часто позволяет пациенту отправиться домой в день операции. После использования общего наркоза человек задерживается в больнице дольше.
В период реабилитации главной задачей врачей является восстановление функциональности органов, побывавших в грыжевом мешке, а также предотвращение инфекции и тромбообразования. Для снятия боли, которую пациенты чувствуют в первые дни в области оперированного участка, им прописывают антибиотики и препараты, улучшающие кровообращение.
Для снятия боли, которую пациенты чувствуют в первые дни в области оперированного участка, им прописывают антибиотики и препараты, улучшающие кровообращение.
Больным положено соблюдать постельный режим и избегать физических нагрузок. Следует придерживаться лечебной диеты, содержащей много белковых и молочных продуктов, и избегать копченых, соленых и жареных блюд. Питаться нужно 4-5 раз в день небольшими порциями. Чтобы не было запоров, людям рекомендуют пить много жидкости.
В период реабилитации пациентам нельзя наклоняться вперед, кашлять и набирать вес. Необходимо на протяжении 3 месяцев носить бандаж. Через несколько недель после заживления раны и снятия швов пациенту разрешают небольшие физические нагрузки (быструю ходьбу, бег) и назначают восстановительную гимнастику. Спустя месяц человек возвращается к привычному для него образу жизни.
При своевременном проведении операции прогноз будет благоприятным. Чтобы не было рецидивов, нужно соблюдать меры профилактики. При затяжном заболевании увеличивается процент развития невправимой грыжи, ущемленной патологии. Эти виды выпирания могут вызвать ряд осложнений и привести к летальному исходу.
Чтобы предотвратить возникновение заболевания, следует придерживаться правил профилактики. Нужно вовремя лечить патологии органов мочевыделительной системы и ЖКТ, употреблять в пищу полезные продукты. Стоит заниматься спортом, вести подвижный образ жизни, отказаться от вредных привычек (курения, приводящего к частому кашлю). Всем людям следует укреплять мышцы брюшного пресса, а беременным женщинам обязательно носить бандаж.
Чтобы предотвратить возникновение заболевания, следует придерживаться правил профилактики и отказаться от вредных привычек (курения, приводящего к частому кашлю).
В зависимости от возраста и пола людей, грыжа протекает у них по-разному.
У женщин 30-60 лет бедренная патология диагностируется чаще, чем у мужчин, потому что их таз шире, в нем больше слабых мест (лакун) для образования каналов, а соединительная ткань менее прочная. Особенностью женского заболевания является его скрытость. Часто сферическая выпуклость под паховой складкой не проявляется, т. к. грыжа образуется глубоко в тазу, поэтому женщины в течении нескольких месяцев не подозревают о наличии дефекта или считают, что у них гинекологическое заболевание. Когда появляются симптомы, они ощущаются сильнее и проходят дольше, чем у мужчин.
Бедренная патология у мужчин встречается в 4 раза реже, чем у женщин, в 6-7% случаев всех видов выпирания. Вызывается она поднятием тяжестей или служит следствием операций на внутренних органах. У мужчин выпирание проявляется больше и может выйти в мошонку.
Грыжи этого вида редко встречаются у детей, они чаще наблюдаются у младенцев первого года жизни, т. к. в это время мышцы живота еще развиваются и недостаточно крепкие. Если ребенок часто плачет или мучается запорами, органы его брюшины выпячиваются под паховую связку. Заболевание у детей (девочек и мальчиков) протекает и лечится так же, как и у взрослых (женщин и мужчин), но оперировать детей можно только после достижения ими возраста 12 месяцев и под общим наркозом.
источник
Бедренная грыжа — это патология, которая сопровождается выпячиванием петель кишечника, сальника и других органов через расширенное бедренное кольцо.
Бедренная грыжа — это патология, которая сопровождается выпячиванием петель кишечника, сальника и других органов через расширенное бедренное кольцо.
Данное состояние крайне опасно, т. к. часто становится причиной появления тяжелых осложнений. В международной классификации болезней эта патология значится под кодом МКБ-10 — К41.
Проникновение органов в формирующийся грыжевой мешок в большинстве случаев является результатом влияния различных внутренних и внешних факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления и ослаблению мышц и связок передней стенки.
Создать условия для появления грыжи данного типа могут врожденные аномалии развития. В этом случае патология может быть выявлена уже в раннем возрасте. К внешним и внутренним факторам, способствующим формированию грыжевого выпячивания в бедренном кольце, относятся:
- быстрая потеря веса;
- многочисленные беременности;
- травмы живота;
- повышенная физическая активность;
- проведение операционных манипуляций;
- запоры;
- сидячий образ жизни;
- заболевания органов ЖКТ;
- нарушения мочеиспускания.
Нередко увеличение размера грыжевого мешка наблюдается на фоне интенсивного кашля. Развитие патологии чаще встречается у людей пожилого возраста, у которых наблюдается ослабление мышц и связок живота.
На начальной стадии развития патологии клинические проявления выпячивания органов брюшной полости в бедренное кольцо могут быть выражены слабо. Периодически появляющийся дискомфорт нередко списывается пациентами на другие заболевания. В дальнейшем по мере увеличения размера грыжевого мешка появляются такие симптомы, как:
- дискомфорт в паховой области;
- тянущие боли;
- метеоризм;
- вздутие живота.
Если образование сдавливает бедренную вену, могут появляться жалобы на отек, онемение конечности и боль в тазобедренном суставе. При этом выраженно проявляется симптом кашлевого толчка, т. е. дефект под кожей при кашле, поднятии тяжестей и повышении внутрибрюшного давления сильно увеличивается в размере.
Нередко это состояние сопровождается появлением симптомов со стороны органов, попавших в мешок. В дефект выпячиваются петли кишечника, поэтому часто развивается копростаз, т. е. нарушение отведения кала из кишечника.
На начальной стадии развития патологии клинические проявления выпячивания органов брюшной полости в бедренное кольцо могут быть выражены слабо, зато появляется дискомфорт в паховой области, тянущие боли.
Если в грыжевые ворота смещается мочевой пузырь, возникают дизурические расстройства. Появляются сильные боли в паховой области. В дальнейшем наблюдается изменение цвета урины, недержание мочи или ее произвольное выделение.
Существуют некоторые отличия грыжи бедренного кольца от паховой. В первом случае наблюдается формирование грыжевого мешка ниже паховой связки, а во втором — выше нее. Паховая грыжа сопровождается прободением мешка в паховый канал. Подобная патология не сопровождается поражением бедренных сосудов.
Бедренное выпячивание характеризуется появлением внешнего дефекта сбоку от лобкового бугорка. Эта патология реже сопровождается появлением выраженных болей. Кроме того, при грыже тяжелее определить расположение ворот дефекта.
Существуют некоторые отличия грыжи бедренного кольца от паховой.
Отсутствие на ранних стадиях развития патологии выраженной симптоматики затрудняет ее своевременное выявление. Часто определение грыжи, характеризующейся прободением мешка в расширенное бедренное кольцо, происходит случайно при диагностике других заболеваний или при появлении острых симптомов, сопровождающих осложнения.
При крупных грыжах на присутствие подобного дефекта может указывать наличие сферической шишки под кожей в области бедренного треугольника. Этот симптом наиболее часто выражен, когда пациент стоит. Когда человек находится в горизонтальном положении, все органы, которые вышли в мешок, могут смещаться назад на свое анатомическое место.
В рамках первичного осмотра нередко проводится перкуссия, т. е. простукивание нижней части живота и анализ звуков, которые получаются в процессе проведения данного диагностического теста. Нередко для постановки диагноза используются следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- общий и биохимический анализы крови;
- УЗИ органов брюшной полости;
- ирригоскопия;
- МРТ.
Это патологическое состояние необходимо отличать от паховой грыжи, аневризмы, лимфаденита, тромбофлебита и злокачественных образований. Комплексное обследование позволяет определить тип имеющегося дефекта и назначить адекватное лечение.
Грыжи такого типа подразделяются по ряду важнейших параметров. Главными из них являются расположение дефекта и его морфологические признаки.
В зависимости от локализации такие грыжи бывают как односторонними, так и двусторонними. Первые встречаются наиболее часто. Они могут быть как право-, так и левосторонними. В правосторонние грыжи могут выпадать апединдикс и слепая кишка. В левосторонние дефекты проникает сигмовидная кишка. В такие грыжи могут выпадать: часть мочевого пузыря, яичко у мужчин и яичник с маточной трубой у женщин.
Двусторонние дефекты встречаются крайне редко. В зависимости от места расположения в клинической практике выделяют тотальную, латеральную и внутривлагалищную грыжу. Такие образования являются наиболее распространенными. Кроме того, в отдельную категорию выделяют дефект мышечной лакуны.
По морфологическим признакам грыжи подразделяются на 3 формы:
Каждый вариант грыжи имеет свои особенности. При вправимых грыжах органы, выпадающие в мешок, могут вправляться самостоятельно. При невправимых дефектах петли кишечника не возвращаются на свое анатомическое место. Ущемленные грыжи характеризуется сдавливанием органов, попавших в мешок.
Это состояние крайне опасно, т. к. если не будут своевременно приняты меры для освобождения ущемленных петель кишечника, то возрастает риск развития некротического поражения их стенок из-за нарушения кровообращения и насыщения питательными веществами и кислородом.
В дальнейшем на фоне данных процессов в тканях кишечника, подвергшихся компрессионному воздействию, может наблюдаться перфорация стенки. Это ведет к появлению такого осложнения, как перитонит.
При вправимых грыжах органы, выпадающие в мешок, могут вправляться самостоятельно. При невправимых дефектах петли кишечника не возвращаются на свое анатомическое место. Ущемленные грыжи характеризуется сдавливанием органов, попавших в мешок.
Выделяется 3 стадии развития грыжи, сопровождающейся выходом мешка через бедренное кольцо. Каждая из них имеет свои особенности течения и прогноз.
В данный период развития патологии мешок не проникает за пределы бедренного кольца. Из-за маленького объема дефекта симптоматические проявления отсутствуют. На этой стадии патологического процесса органы, которые проникают в мешок, могут беспрепятственно возвращаться на свое анатомическое место. Развитие осложнений редко наблюдается в данный период, но возможно появление пристеночного ущемления.
На этой стадии патологического процесса наблюдается увеличение грыжевого мешка и его смещение к области передней стенки бедра. В этот период периодически появляются слабо выраженные симптомы. Подобный дефект уже имеет внешние признаки. В области бедренного треугольника выявляется небольшой бугорок. Симптомы заболевания полностью исчезают, когда пациент находится в положении лежа.
На этой стадии мешок грыжи увеличивается настолько, что он полностью проходит через кольцо и располагается в клетчатке. Симптомы становятся более выраженными. Характерный дефект в области бедренного треугольника может сохраняться у пациентаи во время пребывания как в вертикальном, так и в горизонтальном положении. В данный период высок риск развития осложнений, в т. ч. компрессии попавших в грыжевой мешок петель кишечника и других органов брюшной полости.
Выделяется 3 стадии развития грыжи, сопровождающейся выходом мешка через бедренное кольцо. Каждая из них имеет свои особенности течения и прогноз.
Учитывая, что грыжа такого типа может приводить к различным осложнениям и нарушению работы тазобедренного сустава, требуется направленное лечение данной патологии. Консервативные методы терапии применяют только в случаях, когда для проведения оперативного вмешательства имеются противопоказания.
Лекарства и физиотерапия не способны полностью устранить грыжу. Единственным методом, позволяющим навсегда излечить это патологическое состояние, является хирургическое вмешательство. Существует несколько видов операций, которые позволяют добиться полного восстановления.
Могут подбираться препараты для устранения симптоматических проявлений патологии. При наличии болей нередко назначаются анальгетики и спазмолитики. В схему лечения могут вводиться препараты, способствующие улучшению перистальтика кишечника.
Людям, страдающим запорами, могут назначаться слабительные. Для снижения риска ущемления вышедших в полость грыжевого мешка органов может быть рекомендован бандаж. Он подбирается с учетом особенностей имеющегося у пациента дефекта.
Консервативные методы терапии применяют только в случаях, когда для проведения оперативного вмешательства имеются противопоказания.
Надевать бандаж следует в положении лежа сразу после пробуждения. Это предотвратит выпячивание органов в грыжевую полость на протяжении дня. Бандаж нередко противопоказан в случаях, когда у пациента имеется невправляемый дефект, т. к. при данном течении патологии велика вероятность того, что компрессионное воздействие спровоцирует передавливание органов, располагающихся в мешке.
Ограниченно при терапии патологии может использоваться массаж. Кроме того, в схему лечения включается ЛФК. Даже в совокупности данные методы не позволяют добиться полного устранения грыжи, но они помогают замедлить процесс ее прогрессирования.
Существует несколько вариантов хирургических процедур, применяющихся при грыжах этого типа. Часто выполняется герниопластика. Нередко применяется метод Бассини, т. е. выполнение манипуляций через разрез, достигающий 6-8 см.
В ряде случаев возможно эндоскопическое вмешательство с помощью специальных инструментов, введенных через небольшие проколы. При этой процедуре выполняются вправление органов, вышедших в мешок, и пластика оставшихся ворот. В этом случае может выполняться как ушивание дефекта, так и установка специальной сетки, снижающей риск рецидива.
Существует несколько вариантов хирургических процедур, применяющихся при грыжах этого типа.
В первые дни после проведения оперативного вмешательства по удалению грыжи у пациента могут наблюдаться боли в нижней части живота. Для их устранения назначаются анальгетики. В первые 2 суток после хирургического лечения дефекта больному следует соблюдать постельный режим. Вставать можно только на короткие периоды.
Любые физические нагрузки следует исключить. Запрещены наклоны вперед. Регулярно должна проводиться перевязка. После выписки из больницы пациенту необходимо стараться поддерживать вес тела в тех пределах, каким он был во время оперативного вмешательства. Нужно носить корсет на протяжении не менее 3 месяцев после манипуляции
После водных процедур место, где сформировался послеоперационный шрам, следует обрабатывать детской присыпкой. По рекомендации врача в схему реабилитационных мероприятий может быть включен комплекс ЛФК.
Обязательным условием быстрого востановления является правильное питание. Продукты должны быть калорийными, включать большое количество белка и растительной клетчатки. В рацион рекомендуется вводить:
- грибы;
- куриное филе;
- каши;
- нежирные сорта рыбы;
- кисломолочные продукты;
- овощи и фрукты.
Принимать пищу следует небольшими порциями 4-6 раз в день. Все блюда должны быть в отварном, тушеном или пропаренном виде. Это позволит избежать появления запоров и повышения внутрибрюшного давления.
В первые 2 суток после хирургического лечения дефекта больному следует соблюдать постельный режим. Вставать можно только на короткие периоды.
При своевременном выявлении и адекватном оперативном лечении прогноз благоприятный. Возможно полное восстановление. Развитие перитонита, копростаза и других осложнений ухудшает прогноз. Эти состояния повышают риск неблагоприятного исхода и развития остаточных явлений, в т. ч. спаечной болезни после хирургического лечения, которые могут негативно отразиться на дальнейшей жизни пациента.
Для снижения риска развития этого нарушения необходимо регулярно выполнять физические упражнения, способствующие укреплению мышц живота и ног.
Рекомендуется следить за правильностью питания для недопущения хронических запоров. Это снизит риск повышения внутрибрюшного давления и формирования грыжевого мешка.
Людям, которые заняты тяжелым физическим трудом, и женщинам во время беременности для снижения риска формирования грыжевого дефекта необходимо носить специальное компрессионное белье.
Для снижения риска развития этого нарушения необходимо регулярно выполнять физические упражнения, способствующие укреплению мышц живота и ног.
У представителей разных полов и возрастов течение патологии имеет некоторые отличия и встречается с разной частотой. Это обусловлено анатомическими особенностями и процессами, протекающими в организме у мужчин и женщин в разном возрасте.
Подобные дефекты чаще наблюдаются у женщин. Это связано с наличием менее развитых мышц брюшной полости и различными факторами, способствующими их растяжению, в т. ч. беременности и случаев резкого похудения. У женщины грыжи нередко быстро увеличиваются в размере, поэтому чаще отличаются осложненным течением.
У мужчин грыжи такого типа часто сочетаются с паховыми. Подобные дефекты нередко возникают из-за чрезмерных физических нагрузок. Из-за более развитого мышечного каркаса у мужчин реже встречаются крупные грыжи, сопровождающиеся выпадением мешка через бедренное кольцо. Несмотря на более легкое течение, высокая вероятность развития осложнений сохраняется, поэтому данный дефект у мужчин требует хирургического лечения.
Наиболее подвержены появлению грыжи дети младше года. Это связано с физиологической слабостью мышц и связок. Данное патологическое состояние даже у маленьких детей требует хирургического лечения.
Бедренная грыжа — это выпячивание, которое образуется при .
источник
Грыжи значительно снижают трудоспособность лиц, занимающихся физическим трудом, а в случае ущемления могут привести к серьёзным осложнениям.
Согласно статистическим данным, грыжи встречаются часто – у 3-4% всего населения.
Паховые и бедренные грыжи являются наиболее часто встречающимися разновидностями грыж живота и составляют 71,0 и 10,4% соответственно по отношению к грыжам другой локализации.
Возникновение паховых и бедренных грыж связано с особенностями анатомического строения брюшной стенки. Передняя брюшная стенка имеет отверстия и щели, которые служат для прохождения сосудов и нервов, семенного канатика, круглой маточной связки. При повышения внутрибрюшного давления или ослаблении брюшной стенки через эти слабые места происходит грыжевое выпячивание. В детском и юношеском возрасте появление паховой грыжи может быть обусловлено незаращением влагалищного отростка брюшины (врождённая грыжа). У взрослых появление грыжи в 10-80% случаев связано с физическим напряжением, действующим в течение длительного срока, или чрезмерным однократным напряжением брюшного пресса. В одних случаях грыжа развивается постепенно, в других появляется сразу после подъёма большой тяжести или при попытке её удержать. Повышение внутрибрюшного давления может наблюдаться при длительном кашле, постоянном натуживании во время дефекации при запорах, трудных родах и т.д.
Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин, тогда как бедренные – чаще у женщин.
Паховая грыжа образуется путём выхождения какого-либо органа через паховый канал. Нормально в паховом канале у мужчин лежит семенной канатик, проходящий в мошонку к яичку, а у женщин – круглая связка матки, идущая в толщу большой губы. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховое кольцо. Внутреннее кольцо закрыто пристеночной брюшиной, которая по мере образования грыжи постепенно выпячивается во внутреннее кольцо, проходит вдоль пахового канала и выходит через наружное кольцо, иногда опускаясь в мошонку. Это выпячивание пристеночной брюшины образует грыжевой мешок. Содержимым грыжевого мешка может быть какой-либо орган брюшной полости – сальник, петля тонкой кишки, реже толстая кишка в её подвижных отделах. Если грыжевое выпячивание спускается в мошонку, то такая грыжа становится пахово-мошоночной.
Бедренная грыжа выходит через бедренный канал, занятый рыхлой клетчаткой. Со стороны брюшной полости канал выстлан пристеночной брюшиной. Вдаваясь в канал, эта брюшинная пластинка образует грыжевой мешок бедренной грыжи, который по мере увеличения образует выпячивание округлой формы на передне-внутренней поверхности бедра.
Различают вправимые, невправимые и осложнённые грыжи. Содержимое грыжевого мешка может свободно перемещаться, то вправляясь в брюшную полость, то выпадая из неё в грыжевой мешок. Такая грыжа называется вправимой. В ряде случаев содержимое грыжи остаётся всё время в полости мешка в результате того, что находящиеся в мешке органы спаялись со стенками мешка, хотя они и не ущемлены. Такая грыжа называется невправимой. И, наконец, грыжевое содержимое может ущемляться.
Появление грыжи сопровождается болевыми ощущениями в месте грыжевого выпячивания, животе, пояснице. Боли усиливаются при физическом напряжении, после еды, особенно обильной. При больших грыжах, если содержимым является стенка мочевого пузыря, могут наблюдаться дизурические явления: учащенное мочеиспускание, боли и рези при нём. Помимо этого, наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Больные жалуются на тошноту, иногда рвоту, отрыжки, запоры, вздутие живота. Болезненные явления при невправимых грыжах выражены ярче – чаще бывают боли, диспептические и дизурические расстройства.
Основным объективным признаком, характерным для паховых и бедренных грыж, является наличие припухлости в местах, по своему расположению типичных для грыжевых образований. При пальцевом исследовании здесь определяется выпячивание, имеющее различную форму – овальную, грушевидную, цилиндрическую, шаровидную и т.д. Величина и форма выпячивания могут изменяться при изменении положения тела, натуживании, кашле, надавливании на грыжу. Исчезновение припухлости в положении больного лёжа свидетельствует о вправимости грыжи, в то время как при невправимых грыжах припухлость и выпячивание не исчезают в любом положении больного и даже при надавливании на грыжу, при попытке вправления.
Исследование грыжи производится пальцем, введённым через кожу мошонки в наружное паховое кольцо. При этом определяются размер грыжевых ворот, характер окружающих тканей, смещаемость грыжи, наличие сращений и т.д. Размер пахового кольца оценивают числом пропускаемых пальцев – конец пальца, 2 пальца, 3 пальца и т.д.
Пальцем, введённым в паховый канал, при кашле или натуживании ощущается удар внутренностей о кончик пальца – симптом «кашлевого толчка». Этот симптом подтверждает диагноз в самом начале развития грыжи, когда видимого глазом выпячивания может и не быть, а оно определяется только пальпацией. В самых ранних стадиях образования грыжи пальцевое исследование позволяет выявить «расширение пахового кольца».
Бедренная грыжа отличается от паховой расположением ниже пупартовой связки. У тучных лиц, когда прощупать пупартову вязку не удаётся, бедренную грыжу определяют по выхождению её кнаружи от лобкового бугорка в отличие от паховой грыжи, при которой выпячивание располагается кнутри от него.
Паховую грыжу следует дифференцировать с водянкой оболочек яичка и семенного канатика, с увеличенным паховым лимфатическим узлом и с увеличенным венозным узлом этой области.
Водянка яичка и семенного канатика в отличие от грыжи характеризуется чёткой границей у наружного отверстия пахового канала, не вправляется в брюшную полость. Образование не изменяется в размере при натуживании и кашле, при перкуссии даёт тупой звук, а при рассматривании на свет с помощью стетоскопа отмечается его просвечивание. Пахово-мошоночная грыжа в отличие от водянки яичка или семенного канатика, сообщающихся с полостью брюшины, опускается от наружного пахового кольца вниз.
Увеличенный лимфатический паховый узел не связан с наружным паховым кольцом, имеет чёткие границы, плотен, не вправляется, не меняется в размерах при натуживании. Расширенный венозный узел в отличие от бедренной грыжи при сдавлении пальцем ниже припухлости или при поднятии конечности кверху спадается.
Профилактика грыж в раннем детском возрасте состоит в предупреждении всякого повышения внутрибрюшного давления. В этом плане вредны тугое пеленание, раннее вертикальное положение, подбрасывание ребёнка кверху, длительный кашель и т.д. В дальнейшем нужно заботиться об укреплении мышц передней брюшной стенки, чему способствует гимнастика, езда на велосипеде, катание на коньках и лыжах. Занятия физкультурой и спортом надо дозировать, так как перенапряжение ведёт к обратному эффекту.
Во всех случаях, когда нет противопоказаний, больным грыжей следует рекомендовать оперативное лечение. Консервативным методом лечения грыж является ношение бандажа. Бандаж – стальная пружина, которая охватывает таз и мягким пелотом прикрывает грыжевое отверстие, предохраняя внутренности от выпадения. Применим бандаж при вправимых грыжах и наличии противопоказаний к операции. Длительное ношение бандажа приводит к уплотнению и утолщению шейки грыжевого мешка, что может вызвать ущемление грыжи или образование сращений грыжевого мешка с грыжевым содержимым, вследствие чего грыжа становится невправимой.
Наиболее частое и опасное осложнение грыжи – ущемление её содержимого. Под ущемлением следует понимать внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Сдавлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке, но чаще всего это происходит с петлёй тонкой кишки – при сильном натуживании, кашле, после поднятия больших тяжестей и пр., т.е. при значительном напряжении мышц брюшного пресса. Реже сдавливание грыжевого содержимого наступает в узком грыжевом мешке или в сращения внутри него.
Патологические изменения в ущемлённом органе зависят от степени сдавления и срока, прошедшего от его начала. Нужно помнить, что иногда кратковременное ущемление приводит к полному омертвению органа, в то время как при более длительных (более 5-6 часов) сроках, прошедших с момента ущемления, нарушения в ущемлённом органе могут быть незначительными и обратимыми. После диагностики ущемления грыжи основной задачей является скорейшая доставка больного в хирургический стационар.
Клиническая картина ущемлённой грыжи, как при паховой, так и при бедренной, сходна и чаще всего определяется тем, какой орган ущемлён. При вправимой грыже последняя перестаёт вправляться, появляются сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания и во всём животе. Выпячивание увеличивается, становится напряжённым, резко болезненным при ощупывании, главным образом у шейки. Попытка больного самому вправить грыжу не достигает цели. Задерживаются стул и газы. Однако в первые часы после ущемления стул может быть самостоятельным или вызывается поставленной клизмой за счёт каловых масс, находившихся в толстой кишке до ущемления. Вначале живот бывает мягким. В дальнейшем по мере развития кишечной непроходимости в связи с ущемлением кишки боли нарастают, приобретают схваткообразный характер, появляется тошнота, икота, повторная рвота. Вначале в рвотных массах определяется обычное желудочное содержимое, но вскоре они становятся тёмными с примесью желчи, а затем приобретают каловый запах. При развитии перитонита появляются вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно по всему животу определяется тимпанит. Черты лица больного заостряются, температура тела повышается, пульс становится частым, артериальное давление падает – это происходит вследствие отравления организма кишечными токсинами, раздражения нервных рецепторов и т.д. В запущенных случаях больные умирают от перитонита и интоксикации.
Выше говорилось об ущемлении петли тонкой кишки, которое происходит наиболее часто. При ущемлении сальника преобладает болевой синдром, иногда наблюдается рвота, которая носит рефлекторный характер, явления непроходимости и выраженного перитонита отсутствуют. Ущемление мочевого пузыря сопровождается частым и болезненным мочеиспусканием с выделением небольших количеств мочи.
Диагностика ущемлённой грыжи, как правило, несложна. Трудности возникают при небольших пристеночных грыжах, особенно у тучных больных. Тщательное исследование симптомов раздражения брюшины в сочетании с локальной болезненностью в области пахового или бедренного канала помогает поставить правильный диагноз. Если при осмотре больного с невправимой грыжей возникает малейшее подозрение на ущемление, то такого больного следует немедленно доставить в хирургический стационар.
Прогноз при ущемлённой грыже зависит от быстроты диагностики и своевременности хирургического вмешательства. Сейчас летальность при грыжах благодаря своевременной хирургической помощи сократилась до 2,5%. Неблагоприятные исходы связаны с поздней диагностикой, а, следовательно, и поздним оперативным вмешательством (при операции, предпринятой на третьи сутки после ущемления, смертность возрастает в 10 раз).
Профилактика ущемлений грыж состоит в планомерном оперативном лечении всех паховых и бедренных грыж, особенно невправимых или имевших в прошлом тенденцию к ущемлению. Насильственное вправление ущемившейся грыжи может привести к тяжёлым последствиям, вплоть до разрывов кишки.
Единственно правильным методом лечения ущемлённой грыжи является операция. Попытки ручного вправления ущемлённой грыжи (сдавление, массаж грыжевого выпячивания) недопустимы, это может привести к кровоизлиянию в стенку кишки, тромбозу сосудов брыжейки, разрыву ущемлённой кишки, вправлению омертвевшей кишки.
Помимо ущемления, грыжа может осложниться каловым застоем (копростазом), который возникает в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке. Чаще всего это осложнение бывает у больных с невправимыми грыжами, страдающими многолетними запорами. Клинические проявления нередко могут напоминать таковые при ущемлении кишки. Однако в отличие от ущемления общее состояние больного остаётся удовлетворительным, боли носят умеренный характер, рвота незначительная, грыжевое выпячивание нерезко чувствительно и напряжено. Лечение при копростазе состоит в назначении высоких клизм, опорожнении желудка с помощью зонда, что облегчает состояние больного. При отсутствии эффекта необходима операция.
Острое воспаление грыжи встречается реже. Оно может носить серозный, гнойный и гнилостный характер. Источником воспаления чаще всего является грыжевое содержимое: кишка, червеобразный отросток, придатки матки и др. Реже воспалительный процесс начинается с кожных покровов, а затем переходит на грыжевой мешок и его содержимое. Это можно наблюдать при ношении бандажа, который вызывает ссадины, экзему, изъязвления кожи. Лечение острого воспаления оперативное.
Больным с паховой или бедренной грыжей необходима операция. В случае отказа больных от операции этих больных не следует направлять на работу, связанную с большим физическим напряжением. Лиц, имеющих грыжу, нельзя направлять в командировки, где невозможно получить экстренную хирургическую помощь при ущемлении грыжи.
После операции грыжесечения больных выписывают на работу через месяц. Лиц, занятых тяжёлым физическим трудом, нужно на 1-3 месяца переводить на лёгкую работу.
источник
Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5 — 8% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики и чаще ущемляются. У женщин они встречаются в 5 раз чаще, чем у мужчин, т.к. у женщин более широкий таз и большая выраженность мышечной и сосудистой лакун, меньшая прочность паховой связки.
Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны — мышечную и сосудистую. Через мышечную на бедро проходят проходят подвздошно- поясничная мышца и бедренный нерв. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы и лимфатические сосуды. Наиболее слабое место — бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиально — лакунарной связкой, спереди — паховой связкой, сзади — куперовской связкой, латерально — бедренной веной. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой и лимфоузлом Пирогова-Розенмюллера. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным — овальная ямка, отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена. Иногда, медиально, к бедренному предлежит запирательная артерия, при повреждении которой может развиться опасное для жизни кровотечение («корона смерти»).
При формировании бедренная грыжа проходит 3 стадии — начальную, канальную и полную. Наиболее характерный ее клинический признак — наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Обычно, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием, вправляться в брюшную полость.
Дифференцировать бедренную грыжу чаще всего приходится с паховой грыжей, лимфаденитом, липомой, варикозным узлом большой подкожной вены, аневризмой бедренной артерии. От паховой грыжи бедренная отличается тем, что располагается ниже паховой связки, а паховая — выше. При липоме определяется ее дольчатое строение, она подвижна, не связана с наружным отверстием бедренного канала. При лимфаденитах увеличение лимфоузлов часто бывает системным. При локальном бедренном лимфадените необходимо искать входные ворота инфекции на нижней конечности с этой стороны, кроме того, в отличие от грыжи, лимфоузел легко захватывается пальцами и подтягивая его можно установить отсутствие связи с бедренным каналом. Варикозный узел синеватого цвета, консистенция его очень мягкая. Аневризма бедренной вены пульсирует, над ней выслушивается систолический шум.
В лечении бедренных грыж используют 2 вида пластик бедренного канала — бедренный и паховый. Из бедренных наибольшее распространение получил способ Бассини.
Пластика бедренного канала по Бассини
При этом способе доступ осуществляется со стороны наружного бедренного отверстия. После выделения и обработки грыжевого мешка, производят подшивание отдельными узловыми швами паховой связки к надкостнице лонной кости (куперовой связке). Недостатком способа является увеличение пахового промежутка, что может привести к возникновению паховой грыжи. Для предотвращения такого осложнения применяют паховый способ. Наиболее известный — способ Руджи-Парлавеччо.
Пластика бедренного канала по Руджи-Парлавеччо
При этом способе вскрывают паховый канал, отводят на держалках круглую связку матки или семенной канатик, рассекают поперечную фасцию, грыжевой мешок переводят в паховую область, где его и обрабатывают. После этого ушивают одновременно и паховый промежуток и бедреный канал, подшивая нижний край поперечной и внутренней косой мышц живота вместе с паховой связкой к куперовой связке. Затем восстанавливается задняя стенка пахового канала, укладывается круглая связка матки или семенной канатик и производится пластика передней стенки пахового канала.
источник
Паховая грыжа является сложной хирургической патологии, говорящей о слабости мышечного канала. Чаще диагностируется паховая грыжа у мужчин, поскольку их труд связан в большинстве случаев с тяжелыми физическими нагрузками. У женщин паховая грыжа зачастую является прямым следствием проводимого хирургического вмешательства на органах полости малого таза.
Бедренная паховая грыжа диагностируется с одинаковой частотой у представителей обоих полов. Это выпячивание формируется в щели, образуемой мышцами бедренной и паховой зоны. Важно знать, как выглядит эта патология и какие приемы мануального исследования используются в диагностике. Типичные симптомы ущемления позволят своевременно обратиться за медицинской помощью. Обратите внимание на их описание в материале.
Посмотрите, как выглядит паховая грыжа – на фото выпячивания различной конфигурации и степени:
Наиболее распространена косая паховая грыжа, она может быть врожденной и приобретенной, одно- и двусторонней. Начинаясь с выпячивания брюшины во внутреннее отверстие пахового канала, грыжа идет параллельно семенному канатику (в составе его элементов) и выходит вместе с ним через наружное отверстие пахового канала. Увеличиваясь, грыжа у мужчин может спускаться в мошонку среди элементов семенного канатика (у женщин она опускается в большую половую губу). Различают несколько этапов развития грыжи. Во многом они зависят от того, где паховая грыжа данного типа располагается.
Начинающаяся косая паховая грыжа. Вершина ее мешка начинает растягивать поперечную фасцию в зоне внутреннего пахового кольца. Грыжевое выпячивание находится у входа в паховый канал. Больной испытывает тянущие боли в паховой области при физическом напряжении. Грыжевое выпячивание еще не видно. Палец, введенный в паховый канал через наружное паховое кольцо, ощущает в глубине легкий кашлевой толчок или некоторое «напирание» брюшины. Нужно знать, как выглядит паховая грыжа, чтобы своевременно дифференцировать её от воспаления лимфатических узлов.
Грыжа пахового канала, или канальная паховая грыжа (неполная косая паховая грыжа). Грыжевой мешок заполняет весь паховый канал, но не выходит за пределы брюшной стенки. При натуживании ощущается округлое или вытянутое выпячивание под апоневрозом у наружного отверстия пахового канала.
При полной косой паховой грыже выпячивание видно под кожей наружного отверстия пахового канала. У больных с длительно существующими косыми вправимыми паховыми грыжами постоянное повышение внутрибрюшного давления (фактора, приводящего к образованию грыж) обусловливает значительные изменения анатомии пахового канала.
Так, при больших сроках грыженосительства происходит прогрессирующее и необратимое разрушение задней стенки пахового канала вследствие расширения в медиальном направлении его внутреннего отверстия (места выхода из брюшной полости грыжевого мешка). Вследствие этого у ряда больных происходят практически полное разрушение задней стенки пахового канала и изменение его направления: вместо косого — прямое (наружное отверстие канала начинает определяться на одном уровне с внутренним). В этих условиях возникает одна из разновидностей косых паховых грыж — косая грыжа с выпрямленным ходом — пахово-мошоночная.
У больных с большими (гигантскими) пахово-мошоночными грыжами отмечается значительное увеличение мошонки в размерах: половой член скрывается в складках кожи, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость.
Косая паховая грыжа может сочетаться с крипторхизмом, расширением вен семенного канатика, его кистой, периорхитом, перифуникулитом.
Далее показано, как выглядит паховая грыжа у мужчин на фото, иллюстрирующих характерные признаки:
Прямая паховая грыжа или внутренняя встречается примерно в 5-10% случаев. Развитию этой формы паховой грыжи особенно благоприятствует так называемый мягкий, податливый пах. Эти грыжи чаще встречаются у людей зрелого возраста, особенно часто — в преклонном возрасте. Начинается прямая паховая грыжа в виде небольшого выпячивания задней стенки пахового канала через его наружное отверстие. Вместе с брюшиной выпячивается и поперечная фасция, которая покрывает грыжевой мешок кнаружи. В связи с этим прямая паховая грыжа обычно не опускается в мошонку (половую губу), поскольку ее удерживает неподатливая fascia transversa.
Прямым грыжам свойственно приобретать характер «скользящей грыжи», когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например, сигмовидная и слепая кишка, мочевой пузырь.
Посмотрите, как выглядит паховая грыжа – на фото показаны разные виды этих патологий:
Диагностика паховой грыжи начинается с исследования наружного отверстия пахового канала у мужчин включает 3 этапа:
- Указательный палец руки исследующего, захватывая значительный участок складчатой кожи мошонки, вводят по направлению к паховому каналу;
- •Определяют лонный бугорок;
- Палец продвигают несколько проксимальнее и кзади, и он попадает в наружное отверстие пахового канала, острые края которого (ножки апоневроза наружной косой мышцы) определяются довольно отчетливо.
В ходе исследования определяют размеры грыжи в паховой области и кашлевой толчок. Перед тем, как определить паховую грыжу, нужно проверить симптом кашлевого толчка (восприятие введенным в предполагаемые грыжевые ворота пальцем толчка при кашле больного) расценивается как признак неосложненной грыжи живота. При осложненных (невправимость, ущемление) грыжах кашлевой толчок не определяется. Сравнивают оба наружных отверстия паховых каналов. В норме наружное отверстие пахового канала пропускает только конец указательного пальца.
Введенный через наружное отверстие пахового канала палец (особенно при прямой грыже или косой с выпрямленным ходом) входит в контакт с париетальной брюшиной передней брюшной стенки в области ее медиальной ямки. Пальцевое сотрясение этого участка брюшины (при наличии выпота воспалительного характера в этой зоне вследствие деструктивного аппендицита) вызывает появление или усиление болезненности в правой боковой (подвздошной) области — симптом Крымова. Исследование наружного отверстия пахового канала у женщин более затруднено, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении его наружного отверстия.
Бедренная грыжа у мужчин и женщин встречается значительно реже. Она располагается ниже пупартовой связки, выходя чаще кнутри от бедренной вены, реже — внутри сосудистого пучка. Наружным отверстием бедренной грыжи у женщин является овальная ямка на бедре (внутреннее отверстие бедренного канала соответствует fovea femoralis). Грыжевой мешок покрыт предбрюшинной клетчаткой, fascia transversa, septum femoraie, fascia cribrosa с ее жировой клетчаткой (здесь же располагается лимфатический узел Розенмюллера—Пирогова).
При диагностике бедренной грыжи по расположению следует различать ее сосудисто-лакунарную, жимбернатово-связочную и мышечно-лакунарную разновидности. Самая частая разновидность бедренной грыжи — сосудисто-лакунарная, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами; выйдя из-под пупартовой связки, она располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.
Бедренные грыжи чаще располагаются у женщин из-за большей ширины таза, его особого наклона, больших размеров овального отверстия и укорочения его верхнего рога, а также направления внутрибрюшного давления. Врожденных бедренных грыж не бывает. Чаще грыжи встречаются слева, нередко бывают двусторонними. Бедренная грыжа характеризуется небольшой припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра латерально книзу от лонного бугорка. Она сопровождается болями в паху, иногда в сочетании с диспепсическими явлениями, метеоризмом или запором. Правосторонняя бедренная грыжа нередко бывает скользящей.
Посмотрите, как выглядит бедренная грыжа у женщин – на фото представлены характерные внешние признаки:
При распознавании бедренной грыжи ее приходится отличать от:
- Лимфаденита области овальной ямки;
- Метастаза злокачественной опухоли в ЛУ;
- Натечного абсцесса при туберкулезе позвоночника;
- Липомы семенного канатика;
- Варикозного расширения вены в овальной ямке;
- Аневризмы бедренных сосудов.
Далее показано, как выглядит бедренная грыжа у мужчин – на фото видны все внешние признаки этой патологии:
Нужно уточнить, чем опасна паховая грыжа у мужчин и женщин, какие последствия этой патологии встречаются. К осложнениям относятся невправимость, ущемление, копростаз, воспаление, повреждение, новообразования, инородные тела в грыжах.
Особенность невправимой грыжи в том, что, по словам больного, с некоторых пор перестает поддаваться вправлению, но не сопровождается в области ее локализации схваткообразными болями в животе, связанными с усилением перистальтики кишечника выше места препятствия. Как показывает осмотр, болезнь паховая грыжа может проявляться припухлостью, не изменять величину и форму либо несколько уменьшаться в горизонтальном положении или при надавливании.
Кожа над большими и длительно существующими грыжами (пупочная грыжа) обычно истончена. Перкуссия грыжевого мешка, содержащего сальник, дает тупой звук; тимпанит же определяется над содержащейся в грыжевом мешке петлей. Пальпаторно в грыжевом мешке определяют плотноватые (иногда болезненные) жировые дольки большого сальника и тяжи спаек либо мягкоэластической консистенции кишку.
Четко прощупать грыжевые ворота не представляется возможным. Кашлевой толчок обычно не определяется (если он пальпаторно обнаруживается, то выражен меньше, чем при вправимой грыже). Симптоматика невправимой паховая грыжа живота обычно выражена несколько ярче, чем вправимой. Диспепсические явления, особенно запор, бывают очень часто. Невправимая грыжа часто осложняется механической кишечной непроходимостью (сращения, перегибы, стриктуры), воспалением оболочек-яичка, ее ущемлением.
Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого в воротах (грыжевом кольце), в устье (шейке грыжевого мешка), среди сращений в грыжевом мешке или во входе в природный, а также патологический карман в брюшной полости. Ущемлению паховой грыжи у мужчин подвергаются любые органы, находящиеся в грыжевом мешке (кишка, сальник, дивертикул Меккеля), матка, ее придатки, мочевой пузырь; чаще ущемляются тонкая кишка и большой сальник.
Иногда ущемляется лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления. Этот вид ущемления грыж, представляющий значительные трудности для своевременной диагностики, характеризуется ущемлением одной (противоположной линии прикрепления брыжейки) стенки — грыжа Рихтера. Ущемленная грыжа живота с вовлеченим лишь части стенки кишки (без брыжейки) проявляется частичной непроходимостью кишечника.
Примерно такой же механизм лежит в основе ущемления малоподвижных или неподвижных органов (например, слепой кишки, мочевого пузыря) при обычной и скользящей грыже. Иногда ущемляется лишь брыжейка — «ретроградное» ущемление.
Механизм ущемления может быть двояким. При эластическом ущемлении происходит сдавление органа сократившимся отверстием, которое при первоначальном внезапном расширении пропустило ряд внутренних органов, не соответствующих его размерам. В основе калового ущемления лежит обильное поступление каловых масс в кишечную петлю, находящуюся в грыжевом мешке. Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, может сдавить в грыжевых воротах отводящий конец кишки. При этом дальнейшее продвижение содержимого кишки прекращается. При поступлении в приводящее колено кишки новых порций содержимого она растягивается еще больше и начинает сдавливать не только отводящий конец кишки, но и питающие ее сосуды. Таким образом, может происходить ущемление даже в широких грыжевых воротах.
Классическими клиническими признаками ущемления паховой грыжи являются 3 симптома:
- Внезапно появившаяся боль в месте грыжевого выпячивания или вообще в животе;
- Быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания, сделавшегося напряженным, плотным, резко болезненным при пальпации;
- Внезапно исчезнувшая возможность вправления грыжи.
Иногда боль настолько интенсивная, что больной находится в состоянии, близком к шоку, ведет себя беспокойно, стонет, мечется, взывает о помощи. Лишь в редких случаях, преимущественно у старых людей, сильных болей не бывает. Боли иногда иррадиируют в область пупка и поясницу. Над выпячиванием, при наличии в грыжевом мешке жидкости, сальника, мочевого пузыря выявляется притупление перкуторного звука; если его содержимым является раздутая петля кишки, определяется тимпанит.
Будучи одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости, ущемление кишки сопровождается и соответствующими клиническими проявлениями. На фоне постоянных болевых ощущений возникают схваткообразные боли в животе, связанные с усилением перистальтики кишечника выше места препятствия, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Со временем, несмотря на продолжающееся ущемление, боли могут ослабевать, что ни в коем случае не должно успокаивать клинициста.
Изменения, развивающиеся в петле ущемленной кишки, связаны в первую очередь со сдавлением сосудов брыжейки. В результате венозного застоя возникают типичные симптомы ущемления паховой грыжи: кишка приобретает синюшную окраску, возникает отек ее стенки, происходит пропотевание транссудата как в просвет ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка — образуется так называемая «грыжевая вода». Через несколько часов с момента ущемления вследствие нарушения артериального кровообращения в стенке кишки развиваются деструктивные изменения.
Появляются соответствующие признаки ущемления грыжи: она становится проницаемой для микрофлоры кишечного содержимого. Вследствие транслокации микроорганизмов инфицируются исходно стерильные и прозрачные грыжевые воды. С прогрессированием заболевания развивается гангрена ущемленной кишки с последующим ее прободением. Поступающее в грыжевой мешок кишечное содержимое вызывает тяжелое воспаление с переходом на окружающие ткани — возникает флегмона грыжевого мешка.
При пахово-мошоночных невправимых грыжах необходимо проводить дифференциальный диагноз с гангреной Фурнье — острым некрозом тканей полового члена и мошонки, обусловленным внедрением в кожу анаэробных микроорганизмов.
В ряде случаев приходится проводить дифференциальный диагноз между ущемлением грыжи и копростазом. Существующие виды ущемления грыж зачастую не позволяют проводить своевременную диагностику опухолевых и воспалительных процессов.
Копростаз как осложнение грыжи представляет собой застой каловых масс в петле толстой кишки. Появлению грыжевого мешка способствует снижение тонуса кишечной стенки. Он чаще встречается у тучных больных, лиц пожилого и старческого возраста, ведущих малоподвижный образ жизни и страдающих запором, у мужчин при паховых, у женщин при пупочных грыжах. Нередко копростазом страдают больные с невправимыми грыжами.
Явления копростаза развиваются медленно. В клинической картине заболевания превалируют симптомы хронической обтурации кишечника (упорный запор, боли в животе, тошнота, иногда рвота, вздутие живота), нарастающие по мере заполнения кишки каловыми массами. Разработаны дифференциально-диагностические критерии копростаза и эластического ущемления.
Ложное ущемление возникает при поступлении воспалительного экссудата из свободной брюшной полости в полость сообщающегося с ней грыжевого мешка. Чаще причинами ложного ущемления служат острые аппендицит, холецистит, панкреатит, прободение полых органов. Ранее вправимая грыжа увеличивается в размерах, становится напряженной, болезненной и невправимой. Установлению истинного диагноза помогают анамнез заболевания и данные физического обследования. Развитию ложного ущемления предшествуют боли в животе, обусловленные соответствующей хирургической патологией, при ней отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости, остается положительным симптом кашлевого толчка.
Посмотрите, как выглядит ущемления грыжи – на фото представлены варианты клинических признаков, характерных для разных видов поражения:
Воспаление грыжи — результат инфицирования грыжевого мешка. К его развитию приводят следующие факторы:
- Острые воспалительные изменения органов, содержащихся в грыжевом мешке, в частности, червеобразного отростка, дивертикула Меккеля, придатков матки, равно как и перфорация расположенных в грыже петель кишечника (повреждение рыбьей костью, косточками плодов).
- Воспалительные процессы кожных покровов (пиодермия, фурункулез, мацерация, ссадины, расчесы) и органов, расположенных в непосредственной близости от грыжи (лимфаденит, орхит, эпидидимит).
При воспалении грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной, появляется покраснение кожных покровов над грыжевым выпячиванием. Прилегающие к нему ткани становятся отечными и инфильтрированными. Вправить грыжевое содержимое становится невозможным. Заболевание сопровождается признаками системного ответа на воспаление (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз) и расстройствами функции ЖКТ (метеоризм, задержка стула и газов, тошнота, рвота).
Повреждение грыжи может быть следствием травмы грыжи (ушибы, ранения) или самопроизвольного разрыва полого органа, содержащегося в грыжевом мешке; возникает в результате прямого удара или падения. Ушиб может сопровождаться признаками повреждения только мягких тканей (кожи и подкожной клетчатки) и проявляться болезненной припухлостью, кровоизлияниями кожи и подкожной клетчатки.
При более сильном ударе возможно повреждение органов, находящихся в грыжевом мешке, кровоизлияния в стенку кишки, надрывы серозного покрова, разрывы кишки, отрывы брыжейки. Разрыв содержимого грыжи может произойти и при ударе, нанесенном по животу вдали от грыжи.
При таком ушибе происходят сокращение мышц передней брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления, вследствие чего в грыжевой мешок проникает кишка и разрывается в нем. Одновременный ушиб яичка может вообще сопровождаться картиной шока. Ранение холодным или огнестрельным оружием может привести к открытому повреждению кишки и ее брыжейки, в результате чего возникает кровотечение или происходит выхождение кишечного содержимого за пределы грыжевого мешка.
Редко встречается повреждение грыжи вследствие самопроизвольного разрыва кишки в грыжевом мешке при резком внезапном повышении внутрибрюшного давления или разрыв гигантской грыжи при значительном истончении и изъязвлении кожных покровов.
Новообразования грыжи представлены липомами, фибромами, фибролипомами, а также саркомами и мезотелиомами. Новообразования сопровождаются увеличением грыжевого выпячивания; при значительном увеличении грыжа становится невправимой. В конечном итоге новообразование может привести к ущемлению грыжи.
В качестве инородных тел в грыжах могут встречаться свободно лежащие образования в виде фибринозных отложений (частых травм, асептического воспалительного процесса), подвергшихся гиалинизации. Поверхность их бывает гладкой или шероховатой; отложения известковых солей делают эти образования плотными, похожими на костную ткань или конкременты.
Увеличенные паховые или бедренные ЛУ при остром лимфадените могут создавать впечатление ущемления. Как и при ущемлении, острый лимфаденит характеризуется появлением плотного, болезненного образования с четкими контурами. Гиперемия кожных покровов, нередко сопровождающая острое воспаление, может быть ошибочно принята за начинающуюся грыжевую флегмону. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что для острого воспаления ЛУ характерно более медленное развитие заболевания с повышением температуры тела, числа лейкоцитов периферической крови, увеличением СОЭ, отсутствием симптомов кишечной непроходимости и указаний в анамнезе на наличие грыжи. Как правило, при остром лимфадените удается обнаружить и входные ворота инфекции, чаще в дистальных отделах соответствующей конечности (инфицированные трещины, потертости, ссадины).
Диагностические ошибки иногда возникают при метастазах злокачественных опухолей в ЛУ, расположенных в местах фыжевых выпячиваний (бедренных, паховых, пупочных). Подобные метастазы возможны при раке прямой кишки, гениталий, желудка. Пораженные ЛУ плотной консистенции, невправимые, но в отличие от ущемленной грыжи безболезненные. Правильная оценка анамнестических данных, результатов физического обследования и обнаружение первичной опухоли позволяют исключить ущемленную грыжу.
Острый тромбоз венозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену может симулировать ущемленную бедренную грыжу. При тромбозе, как и при ущемленной грыже, под паховой связкой определяется плотное, невправимое и болезненное образование, однако отсутствует боль в животе, нет симптомов кишечной непроходимости и выявляются расширенные вены на голени.
Посмотрите, как диагностируется паховая грыжа у мужчин – на видео продемонстрированы все приемы и техники мануального исследования:
источник
Ущемление паховой грыжи встречается в 60% общего количества ущемлений, что соответствует наибольшей частоте этого вида грыж в хирургической практике. Ущемляются, как правило, косые грыжи в наружном отверстии пахового канала.
Клиническая картина ущемлённой паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки, соответственно локализации латеральной паховой ямки, удаётся прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.
Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхоэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемлённой бедренной грыжи. В первом случае обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты. Боли сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный осмотр, при котором удаётся определить неизменённое наружное кольцо пахового канала. Кроме того, важно установить наличие ссадин, царапин, гнойников на нижней конечности (входные ворота инфекции), признаков простатита, проктита или острого геморроя, которые могут вызывать сопутствующий лимфаденит.
При орхоэпидидимите всегда удаётся определить увеличение и болезненность яичка и его придатка. Новообразования яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемлённую паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле в отличие от ущемлённой грыжи безболезненна.
У женщин не всегда просто отличить ущемлённую паховую грыжу от бедренной. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, а наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в обоих случаях показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, выбирают соответствующий способ пластики.
Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, необходимо выполнить экстренную операцию, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемлённую паховую грыжу.
Особенности экстренного оперативного вмешательства.
При ущемлении паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.
Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением свидетельствует о скользящей грыже. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на переднемедиальной его поверхности. Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Дизурические явления у больного подтверждают это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы не повредить мочевой пузырь.
Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно это наружное отверстие пахового канала. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (см. рис. 49-3).
Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторону от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.
При необходимости, например, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию: рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу в целях осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.
Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится:
- при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, мешающем выведению необходимых для резекции отделов кишки через доступ в паховой области;
- необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;
- некрозе слепой или сигмовидной ободочной кишки;
- флегмоне грыжевого мешка;
- разлитом перитоните и/или острой кишечной непроходимости.
Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемлённой паховой грыжи (косая или прямая) лучше производить пластику задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надёжные способы пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (см. рис. 68-4).
Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.
Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединённого мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и гребенчатой связке, которая расположена на верхней поверхности симфиза. Подшивают края внутренней косой и поперечной мышц с захватом поперечной фасции к паховой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путём рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Сшивают рассечённые листки апоневроза наружной косой мышцы «край в край». При этом формируют наружное отверстие пахового канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик (должно пропускать кончик указательного пальца).
При значительном «разрушении» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизменённой операции Бассини — методики Постемпского.
Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и гребенчатой связке. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 49-4а). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожной жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза (рис. 49-5б). При такой пластике паховый канал ликвидируют.
Рис. 49-4. Пластика пахового канала по Постемпскому: а — первый этап; б — второй этап.
Пластику пахового канала у женщин выполняют с помощью тех же приёмов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен из-за незначительно выраженного пахового промежутка, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к паховой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.
При ущемлении рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных мышечно-фасциально-апоневротических тканей в целях укрепления задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату (см. рис. 68-11).
Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а — подшивание аллотрансплантата; б — формирование глубокого пахового кольца; в — схема операции в сагиттальной плоскости.
Ущемлённая бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Дифференциальную диагностику проводят с острым бедренным лимфаденитом, ущемлённой паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.
Установить диагноз острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи, и результаты объективного обследования. Следует обращать внимание на ссадины, язвы и гнойники на нижних конечностях, служащих входными воротами инфекции. Тем не менее иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время операции, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. При этом воспалённый лимфатический узел не иссекают из-за последующей длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.
Выявлению ущемлённой бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не принципиальна, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание явления острой кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, и дизурические расстройства, вызванные ущемлением мочевого пузыря.
Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального соустья в большинстве случаев не вызывает затруднений. Необходимо учитывать локальные признаки тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и пальпируемый шнуровидный тяж). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.
Операция по поводу ущемлённой бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам из-за узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки. Ликвидация ущемления возможна только в медиальную сторону за счёт рассечения лакунарной связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15% случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант в старых руководствах получил название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.
Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если всё же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать основной её ствол или запирательную артерию сразу же у места отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счёт рассечения одной лишь лакунарной связки не удаётся.
Многие хирурги, оперируя больных с ущемлённой бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключается в следующем. После иссечения грыжевого мешка паховую связку 2-3 швами подшивают к верхней лобковой связке (утолщённой надкостнице лобковой кости). Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трёх швов не рекомендуют, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены. Основные недостатки способа Бассини: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляют длинную культю; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и особенно резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.
Целесообразно чаще использовать способ Руджи-Парлавекьо, в первую очередь, при длительном ущемлении кишки, когда весьма вероятна необходимость её резекции. Разрез производят как при паховой грыже или в виде «хоккейной клюшки», переходящей на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемлённый орган. Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку — со стороны вскрытого пахового канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под паховой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступив от бедренной вены, между лобковой и паховой связками. Производят пластику пахового канала и ушивают рану. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
источник