Острый аппендицит в ущемленной грыже

Редкие случаи деструктивного аппендицита в паховой грыже Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Майстренко Николай Анатольевич, Ромащенко Павел Николаевич, Ягин Михаил Васильевич, Лысанюк Максим Викторович, Бессонов Дмитрий Евгеньевич,

Н. А. Майстренко, П. Н. Ромащенко, М. В. Ягин, М. В. Лысанюк, Д. Е. Бессонов

РЕДКИЕ СЛУЧАИ ДЕСТРУКТИВНОГО АППЕНДИЦИТА В ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ

Кафедра факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова (зав. — академик РАН Н. А. Майстренко), Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Ключевые слова: грыжа Амианда, острый аппендицит, паховая грыжа, хирургическое лечение

Острый аппендицит (ОА) занимает I место в структуре острых хирургических заболеваний живота как в России, так и в мире [1, 3, 8]. Клиническое течение заболевания характеризуется большой вариативностью симптоматики вследствие топографоанатомических особенностей червеобразного отростка (ЧО) и возникающих патоморфологических изменений в нем, что определяет сложность дифференциальной диагностики с другой острой хирургической патологией живота. Возможности лабораторно-инструментальной диагностики ОА ограничены. Поэтому очень важным является правильная оценка выявленных данных, полученных при субъективном и физи-кальном обследовании пациентов с подозрением на ОА. Но даже соблюдение всех методических рекомендаций не всегда позволяет избежать сложностей в диагностике ОА, особенно когда идет речь о его редком сочетании грыжи с каловым свищом.

Первая в мире документально засвидетельствованная аппендэктомия (АЭ) при подобном сочетании была выполнена в Англии 6 декабря 1735 г. военным хирургом C. Amyand. Успешно был оперирован 11-летний мальчик, у которого правосторонняя пахово-мошоночная грыжа осложнилась образованием калового свища вследствие воспаленного ЧО с перфорацией [4, 9]. В честь этого хирурга в 1953 г. по инициативе А. Creese был введен термин «грыжа Амианда» (Amyand’s hernia) [цит. по 14]. В последующие года возникли споры, что же считать «грыжей Амианда»? R. Singal и соавт. используют его при ущемлении червеобразного отростка в

грыжевом мешке паховой или послеоперационной грыже с развитием гангренозного аппендицита [14]. J. Fernando и соавт. [6] определяют термин как паховая грыжа, содержащая: а) невоспаленный ЧО; б) воспалительно-измененный ЧО и в) перфорированный ЧО. В отечественной литературе отсутствует этот термин при описании клинических случаев развития ОА в грыжевом мешке. Однако в монографиях, посвященных как ОА, так и грыжам живота, присутствуют упоминания о возможном их сочетании [2]. При этом отросток может быть как неизмененным, так и со всеми формами воспаления. В 2008 г. J. Losanoff, M. Basson [10] опубликовали клинико-морфологическую и лечебную классификацию «грыжи Амианда», которая включает 4 типа возможных вариантов сочетания паховой грыжи с ЧО (таблица). В 2010 г. R. Singal и соавт. [14] дополнили ее, включив 5-й тип — послеоперационную грыжу, содержащую ЧО.

Отечественные авторы также уделяли внимание вариантам расположения ЧО в паховой грыже, причем значительно раньше вышеупомянутой классификации. В 1955 г. Н. И. Краковский выделил 3 варианта расположения отростка в грыжевом мешке: 1) весь ЧО лежит в грыжевом мешке; 2) слепой конец отростка расположен в грыжевом мешке, а остальная часть — в брюшной полости; 3) слепой конец — в брюшной полости, а основание — в грыжевом мешке с характерными особенностями клинической картины и хирургической тактики [2].

Частота встречаемости «грыжи Амианда» составляет, по данным разных авторов, от 0,070,13 до 2-4%. Чаще всего наблюдается у мужчин (паховые грыжи у женщин редкость), а по возра-

Майстренко Николай Анатольевич (e-mail: nik.m.47@mail.ru), Ромащенко Павел Николаевич (e-mail: romashchenko@rambler.ru), Ягин Михаил Васильевич (e-mail: yagin-1984@yandex.ru), Лысанюк Максим Викторович (e-mail: lysanjuk-maksim@rambler.ru), Бессонов Дмитрий Евгеньевич (e-mail: bizon235@yandex.ru), кафедра факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6

Классификация грыж Амианда [10]

Тип Характеристика(особенности) Хирургическое лечение

1-й Неизмененный ЧО в паховой грыже Устранение грыжи сетчатым аллотрансплантатом, АЭ в зависимости от возраста

2-й ОА в паховой грыже, перитонит отсутствует Аппендэктомия через герниотомию, пластика собственными тканями грыжевых ворот

3-й ОА в паховой грыже, перитонит Аппендэктомия через лапаротомию, пластика собственными тканями грыжевых ворот

4-й ОА в паховой грыже, наличие других заболеваний брюшной полости Лечебная тактика как при 1-3-м типах, соответствующее обследование и лечение других заболеваний брюшной полости

сту — у детей и пожилых людей, что объясняется повышенной мобильностью кишечника и атро-фическими изменениями в соединительной ткани задней стенки пахового канала [2, 14, 15]. Кроме этого, существуют приобретенные (заболевания дыхательной системы, ожирение, дизурия, запоры) и врожденные (длинная брыжейка отростка, длинный ЧО, анатомическая близость с местом выхода паховых грыж) предрасполагающие факторы. Большое значение имеет длительность существования паховой грыжи, влияющая на состояние разрушения анатомических структур паховой области и вероятность ущемления [7].

Исследователи, рассматривая механизмы этиопатогенеза и отвечая на важный вопрос: что же первично — ущемление грыжи со сдав-лением ЧО, приводящее к его воспалению в грыжевом мешке, или же самостоятельное воспаление отростка приводит к ущемлению? — разделились во мнении на две стороны. Однако в последние годы сторонников развития воспалительно-деструктивных изменений в отростке вследствие его ишемии в результате ущемления становится больше [14].

Спорными вопросами хирургического лечения являются целесообразность выполнения АЭ при неизмененном ЧО в грыжевом мешке (1-й тип «грыжи Амианда» по Д. ЬоэапоГГ и М.Вазэоп) [10] и выбор способа грыжепластики (натяжная или ненатяжная), который зависит от решения первого вопроса [5, 11, 12]. Авторы разработанной классификации подходят к выполнению АЭ взвешенно, в зависимости от возраста пациента, объясняя свое решение тем, что нет научно обоснованных данных развития ОА. Так, у молодых пациентов с «грыжей Амианда» 1-го типа риск развития ОА при оставленном ЧО в дальнейшем значительно больше, чем у взрослых, поэтому им рекомендовано выполнение АЭ с герниопла-стикой собственными тканями [10]. У взрослых в этом случае АЭ может не выполняться, что позволяет использовать сетчатый эксплантат для выполнения герниопластики. Я. 81^а1 рекомендует пациентам всех возрастов выполнять АЭ

при отсутствии ОА в грыже с пластикой пахового канала собственными тканями [14]. Однако существует альтернативное мнение, при котором авторы выполняли АЭ с использованием сетки для пластики задней стенки пахового канала и при этом не имели каких-либо неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде [11, 13].

Приводим 2 клинических наблюдения грыжи Амианда, представляющих интерес для практических хирургов.

1. Пациент Д., 76 лет, госпитализирован 15.04.2013 г. в клинику факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова ВМедА им. С. М. Кирова с жалобами на постоянные выраженные боли в невправимом грыжевом выпячивании в правой подвздошной области, сопровождаемые тошнотой, многократной рвотой и субфебрильной температурой тела — 37,2 °С.

Из анамнеза известно, что считает себя больным в течении последних 3 сут, когда 12.04.2013 г. на фоне физической нагрузки отметил внезапное увеличение размеров длительно существовавшей паховой грыжи с развитием ее невправимо-сти, что заставило пациента обратиться в клинику.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Объективно: сознание ясное, положение активное, но пациент стремиться занять вынужденное, с приведенными к туловищу ногами на правом боку, положение. Кожный покров обычного цвета, тургор его снижен. Температура тела 37,6 °С. Пульс 90 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. ЧД 16 в 1 мин. Язык обложен белым налетом. Живот обычной формы, перистальтика равномерно ослаблена. При пальпации в правой подвздошной области мышечная защита без симптомов раздражения брюшины. Там же определяется грыжевое выпячивание, опускающееся в мошонку, размером 8×5 см, эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена.

По данным лабораторно-инструментального обследования определяются лейкоцитоз 14,3х109/л с относительным нейтрофилезом 89% и повышение мочевины до 22,9 ммоль/л. При УЗИ живота в правой половине мошонки определяется жидкость с петлей тонкой кишки и сальником. В брюшной полости расширенные (более 3 см в диаметре) петли тонкой кишки. На обзорной рентгенограмме живота толстокишечные уровни жидкости в правой половине брюшной полости.

Все это позволило диагностировать ущемленную правостороннюю пахово-мошоночную грыжу.

После часовой предоперационной подготовки (антибактериальная и инфузионная терапия, постановка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря) с

Аппендицит в паховой грыже

определением анестезиологического риска по ASA — III класс больному под местной анестезией через паховый доступ вскрыт грыжевой мешок. Выделилось 70 мл соломенно-желтого экссудата (взят на бакпосев) без запаха. Грыжевым содержимым являлись петля подвздошной кишки длиной 80 см и купол слепой кишки с гангренозно-измененным ЧО. Оперативное вмешательство продолжено под эндотрахеаль-ным наркозом. При лапаротомии установлено, что тонкая кишка — с отеком стенки и фибринозными напластованиями, перистальтика ее ослаблена, пульсация брыжеечных сосудов сохранена. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы и задней стенки пахового канала в рану свободно выведены терминальный отдел подвздошной кишки с куполом слепой кишки и ЧО. Купол слепой кишки — без воспалительно-деструктивных изменений. Выполнена АЭ с погружением культи червеобразного отростка в кисетный и Z-образный швы. Учитывая дилатацию тонкой кишки до 3 см, принято решение о назогастроинтестинальной интубации (НГИИ) с целью декомпрессии и каркасной функции с последующим дренированием малого таза двухпросветным дренажем с выведением его в правой подвздошной области. Затем выполнена обработка грыжевого мешка с выделением его до шейки и ушиванием кисетным швом, отсечением и пластикой пахового канала по Бассини. Наложены провизорные швы на кожу. Мошонка дренирована двумя дренажами, которые выведены через отдельные проколы.

Послеоперационный диагноз: гангренозный аппендицит, ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

По данным гистологического исследования диагноз гангренозного аппендицита подтвержден. Иссеченный грыжевой мешок — с признаками хронического воспаления.

По результатам микробиологического исследования экссудата высеяна Escherichia spp., чувствительная к кар-бапенемам (имипенем, меропенем) и цефалоспоринам III—IV поколения.

В послеоперационном периоде возникли осложнения: в 1-е сутки — в виде острой задержки мочи вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, потребовавшей наложения троакарной цистостомии (удалена на 10-е сутки); на 12-е сутки — в виде кровотечения из острой язвы тела желудка, остановленного эндоскопически. Выписан на 23-и сутки в удовлетворительном состоянии.

2. Пациент П., 92 года, поступил в клинику факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова 24.04.2013 г. машиной скорой помощи с диагнозом направления «Ущемленная паховая грыжа». При расспросе предъявлял жалобы на постоянные интенсивные боли в грыжевом выпячивании в правой подвздошной области, его невправимость. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы возникли 6 ч назад: сначала возникла невправимость длительно существующей паховой грыжи, а затем развился болевой синдром. Последующие часы характеризовались постоянной болью, не купируемой приемом спазмолитических средств, с нарастанием общей слабости.

Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное (в кресле) в связи с возрастными дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательной системы. Кожный покров обычного цвета. Температура тела 37,1 °С. Пульс 86 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. ЧД 14 в 1 мин. Язык у корня обложен белым налетом. Живот обычной формы, не напряжен, перистальтика равномерно ослаблена. В правой паховой области

определяется грыжевое выпячивание размером 5x6x6 см, плотноэластической консистенции, невправимое в брюшную полость, болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена.

В клиническом и биохимическом анализах крови показатели в пределах референсных значений. По данным УЗИ живота, петли кишечника не расширены, в грыжевом мешке гипоэхогенное содержимое и следы грыжевой воды. На рентгенограмме брюшной полости имеется единичный толстокишечный уровень жидкости в правой половине брюшной полости.

Поставлен диагноз: ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

После часовой предоперационной подготовки в условиях местной инфильтрационной анестезии паховым доступом вскрыт паховый канал, выделен грыжевой мешок размером 5,0×4,5 см. При его вскрытие выделилось 40 мл соломенно-желтого экссудата без запаха (взят на бакпосев). Содержимым являлся ущемленный червеобразный отросток, утолщенный до 1,5 см с некротическими изменениями стенки и налетом фибрина. Дальнейшие этапы операции осуществлялись под эндотрахеальным наркозом. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота с устранением ущемления. В рану выведен купол слепой кишки. ЧО на протяжении дистальных 2/3 некротически изменен, проксимальная 1/3 не изменена. Выполнена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Грыжевой мешок выделен до шейки, удален. Произведена пластика пахового канала по Бассини. Дренирование подкожной клетчатки по Редону.

Послеоперационный диагноз: ущемленная правосторонняя косая паховая грыжа, гангренозный аппендицит.

Гистологическое заключение: гангренозный аппендицит, грыжевой мешок с фиброзной тканью и признаками хронического воспаления.

По результатам микробиологического исследования «грыжевой воды» высеяна Klebsiella pneumonia, чувствительная к карбапенемам (имипенем, меропенем) и ко-тримоксазолу.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Таким образом, оба клинических случая можно отнести ко 2-му типу ГА по классификации J. Losanoff, M. Basson. Очевиден ключевой вопрос дооперационной диагностики — это выявление осложнений как местных, так и общих. Решение этого вопроса определяет выбор доступа. При принятии адекватных решений можно добиться положительных результатов лечения таких больных. Учитывая редкость подобных клинических ситуаций, считаем целесообразным вынести эти наблюдения на страницу нашего журнала.

1. Кригер А. Г., Фёдоров А. В., Воскресенский П. К., Дронов А. Ф.

Острый аппендицит. М.: Медпрактика-М, 2002. 244 с.

2. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи. М.: Медицина, 1969.

3. Курыгин А. А., Багненко С. Ф., Курыгин Ал. А., Синенчен-

ко Г. И. Заболевания червеобразного отростка слепой кишки.

СПб.: Изд. А. Н. Индиенко, 2005. 260 с.

4. Седов В. М. Аппендицит. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. 232 с.

5. Cankorkmaz L., Ozer H., Guney C. et al. Amyand’s hernia in the children: a single center experience // Surgery. 2010. Vol. 147. P. 140-143.

6. Fernando J., Leelaratna S. Amyand’s hernia // Ceylon Med. J. 2002. Vol. 47, № 2. P. 71.

7. Gallegos N. C., Dawson J., Jarvis M. Risk of strangulation in groin hernias // Br. J. Surg. 1991. Vol. 78. P. 1171-1173.

8. Komorowski A. L., Rodriguez J. M. Amyand’s hernia. Historical perspective and current considerations // Acta. Chir. Belg. 2009. Vol. 109. P. 563-564.

9. Lancashire J. F., Steele M., Parker D., Puhalla H. Introduction of an acute surgical unit: comparison of performance indicators and outcomes for operative management of acute appendicitis // World J. Surgery. 2014. Vol. 38, № 8. P. 1947-1953.

10. Losanoff J. E., Basson M. D. Amyand’s hernia: a classification to improve management // Hernia. 2008. Vol. 12. P. 325-326.

11. Priego P., Lobo E., Moreno I. et al. Acute appendicitis in an incarcerated crural hernia: analysis of our experience // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2005. Vol. 95. P. 707-715.

12. Saggar V. R., Singh K., Sarangi R. et al. Endoscopic total extraperitoneal management of Amyand’s hernia // Hernia. 2004. Vol. 8. P. 164-165.

13. Sharma H., Gupta A., Shekhawat N. S. et al. Amyand’s hernia: a report of 18 consecutive patients over a 15-year period // Hernia. 2007. Vol. 11. P. 31-35.

14. Singal R., Gupta S. «Amyand’s hernia» — pathophysiology, role of investigations and treatment // J. Clin. Med. 2011. Vol. 6, № 4. P. 321-327.

15. Solecki R., Matyja A., Milanowski W. Amyand’s hernia: a report of two cases // Hernia. 2003. Vol. 7. P. 50-51.

источник

Ущемление только отростка или со слепой кишкой может произойти как при правосторонних, так и при левосторонних косых паховых гры­жах. Червеобразный отросток может ущемиться с петлями тонкой кишки или другими органами.

Расположение червеобразного отростка в грыжевом мешке косой паховой грыжи встречается в 2—4% случаев (И. М. Деревянко, 1954; Н. И. Краковский, 1955; И. Ю. Ибадов, 1961, и др.). Находят червеобраз­ный отросток в паховой грыже чаще у детей (до 40—60% всех случаев) ввиду низкого расположения и большой подвижности слепой кишки, гораздо чаще справа. Например, по С. Я. Долецкому, па 32 случая ущем­ленных паховых грыж у детей червеобразный отросток располагался в 2 /₃ случаев справа и в V₃ слева.

А. А. Бочаров и Л. С. Островская на 472 оперированные ущемленные паховые грыжи (в историях болезни отмечено содержимое грыжевого мешка) обнаружили справа: в 13 случаях — слепую кишку и отросток, в 8 — только слепую кишку, в 13 — тонкую и слепую кишки; слева: в 2 случаях — только слепую, в 13 — тонкую и слепую кишки. На 211 ущемленных паховых грыж И. Ю. Ибадов наблюдал ущемления чер­веобразного отростка в 20 из 32 случаев грыжевого аппендицита справа, в 11 из 12 слева. Н. Г. Кривопуск (1938) собрал в литературе 83 случая

ущемлений червеобразного отростка у взрос­лых в левосторонней косой паховой грыже. Таким образом, ущемления слепой кишки и отростка чаще встречаются в правосторон­ней паховой грыже, но и в левосторонней они бывают не так уже редко.

Воспаления червеобразного отростка могут наблюдаться как в ущемленной, так и в неущемленной грыже. Ущемления могут наблюдаться как при неизмененных, так и при воспаленных отростках. Червеобразный от­росток, находящийся в грыжевом мешке сво­бодно, при воспалительном процессе может ущемиться. Ущемления могут наблюдаться как в узкой шейке грыжевого мешка, так и внутри его среди спаек и в дивертикуле. Нахождение ущемленного червеобразного отростка в грыжевом мешке может быть в виде обычной нескользящей или редко в виде скользящей грыжи отростка.

По Н. И. Краковскому, возможны сле­дующие варианты расположения червеобраз­ного отростка (со слепой кишкой) в ущем­ленной косой паховой грыже: а) ущемленный червеобразный отросток весь лежит в грыже­вом мешке; б) слепой конец ущемленного отростка оказывается ниже кольца ущемле­ния, а остальная часть — выше его (в брюш­ной полости); в) слепой конец ущемленного отростка (перегнутого и сложенного вдвое) располагается выше кольца ущемления (эта форма может дать ретроградное ущемление) (рис. 143 и 144).

Условия возникновения воспаления в от­ростке при ущемлениях точно не установлены. По Н. И. Краковскому, воспаление червеоб­разного отростка скорее вызывается сжатием спастически сокращенными мышцами брюш­ной стенки в глубоком отверстии пахового канала. Н. Н. Гольдбурт (1959) отмечает, что только в V₃ случаев обнаруживаются воспа­лительные изменения при ущемленных гры­жах отростка. И. Ю. Ибадов утверждает, что острый аппендицит при ущемленных грыжах отростка встречается чаще, чем при неущем­ленных.

Клиническая картина острого аппенди­цита в грыжевом мешке без ущемления может дать повод к смешению с ущемленной грыжей отростка. При ущемлениях червеобразного отростка со слепой кишкой чаще развиваются сильные боли в области пахового канала

Рис. 143. Возможные варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка в ущемленной косой паховой грыже (по Н. И. Краковскому с небольшими изменениями).

1 — ущемление слепой кишки в глл’боком паховом кольце; вос­паленный червеобразный отросток лежит целиком в мошонке: 2 — только слепой конец отростка ле­жит в мошонке; 3 — слепой конеп отростка лежит в брюшной по­лости.

и выше, в области ущемляющего кольца,

а при остром аппендиците без ущемления боль сосредоточивается ниже

в грыжевом мешке и бывает иногда настолько сильной, что больной

не дает дотронуться до мошонки. При ущемлениях отростка быстро развивается картина непроходимости; при остром воспалительном про­цессе в отростке без ущемления эти явления если и развиваются, то намного позже. При остром аппендиците довольно часто может развиться отек мошонки, а при ущемлении и одновременном остром аппендиците наряду с отеком отмечаются воспалительные явления и напряжение’ мошонки (Н. И. Краковский). К. Т. Овнатанян отмечает, что при остром аппендиците, возникшем в грыжевом мешке, чаще наблюдается повыше­ние температуры тела (при ущемлениях отростка без острого аппендици-

Рис. 144. Расположение червеобразного отростка в грыжевом мешке •— А и ретро­градное ущемление отростка — Б (по Watson). J — грыжевой мешок; 2 — червеобразный отросток; з — ретроградное ущемление отростка.

та — гораздо реже), напряжение брюшных мышц больше выражено,. нет кишечной непроходимости и бывает заметное повышение числа лей­коцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Особенности клинической картины острого аппендицита соответствен­но с расположением отростка при ущемлении, по Н. И. Краковскому, следующие: а) если отросток расположен весь в грыжевом мешке, то от­сутствует картина раздражения брюшины, обычно живот мягкий, не вздутый, не болезненный, участвует в акте дыхания, все явления сосре­доточиваются в мошонке; при деструктивном процессе гнойный выпот скопляется в мошонке; б) если при ущемлении отросток располагается частью в мошонке, а частью в брюшной полости, то наряду с местными явлениями развивается более или менее выраженная картина раздраже­ния и воспаления брюшины, а при деструктивном процессе в отростке — скопление гноя в грыжевом мешке и в брюшной полости; в) если при ущем­лениях слепой конец воспаленного отростка находится в брюшной поло­сти, может возникнуть бурная картина перитонита иногда с омертвением и отторжением отростка.

Оперативное лечение, по Н. И. Краковскому и др., при первых двух вариантах расположения ничем особенным не отличается от грыжесе­чения при обычной ущемленной грыже с удалением воспаленного»

«тростка. При третьем варианте (ретроградного ущемления) приходится производить нижне-срединную лапаротомию с аппендэктомией и дрени­рованием брюшной полости по показаниям, а в некоторых слу­чаях удаление отростка может потребовать комбинированного подхода. Если встречаются большие трудности при удалении отростка, чтобы не вызвать явления разлитого перитонита, приходится ограничиваться вскры­тием абсцесса, а в случае разлитого перитонита проводят лечение по об­щим правилам; в этих случаях к радикальной операции грыжесечения при­бегают позже, когда все явления ликвидируются.

Довольно часто ущемляется сальник с развитием в нем воспалитель­ных изменений. Ущемления сальника могут быть изолированные или комбинированные вместе с другими органами. М. Н. Конашинский (1909) собрал в отечественной литературе 16 случаев изолированных ущем­лений сальника из 135 ущемленных паховых грыж (на 1011 всех паховых грыж), что составляет 12,3%. По материалам А. А. Бочарова и Л. С. Ост­ровской, на 472 оперированные ущемленные паховые грыжи изоли­рованные ущемленные сальники были обнаружены в 64 случаях (13,5%), а вместе с тонкой кишкой — в 37 случаях (7,9%). По данным С. В. Ло-бачева и О. И. Виноградовой, на 2000 операций по поводу всех видов ущемленных грыж отмечалось 167 ущемлений сальника (8,3%), потре­бовавших его резекции. По Н. Г. Соснякову, на 113 ущемленных паховых грыж было 17 ущемлений сальника (15%), подозрительных на гангрену и требовавших его резекции. При очень сильных и длительных сдавлениях сальника с нарушением кровообращения ущемление может закончиться омертвением и даже самоампутацией его.

При ущемлении сальника вместе с кишечными петлями преобладают симптомы ущемления кишечника, при ущемлениях же только сальника симптомы бывают выражены гораздо слабее. В этих случаях грыжевое выпячивание в паховом канале и в мошонке имеет почти одинаковую рав­номерную толщину, довольно плотную консистенцию и мало болезненно; сравнительно часто удается прощупать сальниковые узелки, при перкус­сии получается тупой звук. Общее состояние больного в большинстве случаев удовлетворительное, хотя вначале может быть тошнота, а иногда рвота. Признаков кишечной непроходимости обычно не наблюдается.

Если ущемляющее кольцо очень узкое, то после ущемления сальника наступает воспаление и может образоваться «грыжевая вода». Грыжевое выпячивание становится более болезненным, постепенно состояние боль­ного ухудшается, снова появляются тошнота и рвота, особенно если наступает омертвение сальника.

В тех же случаях, когда ущемляющее кольцо не столь узко и под­дается расширению, степень ущемления может уменьшиться и постепенно перейти в хроническую форму. Сальник в этих случаях срастается с гры­жевым мешком, иногда гипертрофируется или в редких случаях кистозно перерождается, превращаясь в так называемую сальниковую грыжу, а иногда вследствие сращений — в невправимую грыжу.

Тяжелым и редким осложнением является проникновение инфекции гематогенным или лимфогенным путем в область ущемленного воспален­ного сальника с последующим образованием гнойника и прорывом его в грыжевой мешок.

В редких случаях при ущемлениях сальника могут появиться симптомы непроходимости, что большинство авторов объясняет стягиванием и пере­гибом ущемленным сальником поперечноободочной кишки. Иногда эти

явления могут быть в результате спазма кишки рефлекторного ха­рактера.

При ущемленных грыжах наблюдаются также случаи заворота саль­ника, до 6—10 раз и больше. Перекручивание сальника может быть внутри мешка и внутри брюшной полости. Ущемленный и перекрученный резко измененный сальник бывает черно-багрового цвета, отечный, иногда с тромбированными сосудами и некротическими участками. Ущемления перекрученного сальника были описаны Maketti (1851), Oberst (1882), Riedel (1904) и др. Tevanard (1911) отмечал, что перекручивание про­исходит на почве воспалительного процесса в сальнике, и если вос­паления нет, перекручивания не бывает. Чаще они наблюдаются при правосторонних грыжах. Завороты сальника с ущемлением его могут дать различные серьезные осложнения и даже со смертельными исходами. А. М. Тедеев (1961) приводит 3 наблюдения ущемленных паховых грыж с перекрученным сальником со смертельным исходом в одном случае после операции на почве тромбоза левой подвздошной вены, вен левой нижней конечности и геморрагического инфаркта легких. Чаще всего перекручивание сальника происходит на почве насильственных вправ­лений, прямой травмы в области грыжевого выпячивания, очень силь­ных напряжений с травматизацией и последующим воспалительным про­цессом. По классификации Aimes (1919), перекручивания сальника могут быть: 1) частичные: а) внутрибрюшные, б) внутримешковые; 2) полные: а) внутрибрюшные, б) внутримешковые; 3) сложные: а) связанные с опу­холью сальника (кисты, саркомы), б) связанные с воспалительным про­цессом (острый аппендицит, воспалительная киста яичника и др.), в) связанные с вправлением en bloc и другими более редкими причинами.

источник

– выпячивание под кожу органов брюшной полости через «слабые» места брюшной стенки. Наиболее часто встречаются пупочная грыжа (выпячивание через пупочное кольцо), паховая грыжа (выпячивание через паховый канал), грыжа белой линии живота (выпячивание через апоневроз брюшной стенки – по средней линии выше пупка), послеоперационные грыжи (выпячивание в области послеоперационных рубцов).

После заполнения формы доктор Ельшанский Игорь Витальевич свяжется с Вами и подтвердит Вашу запись на прием.

Грыжи появляются при наличии предрасполагающих и производящих факторов. Предрасполагающими являются: наследственный фактор – неполноценное развитие соединительной ткани, анатомические особенности (например, врожденное расширение пупочного кольца).

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления – физические нагрузки (особенно подъем тяжестей), хронические запоры, упорный кашель, внутреннее ожирение и др.

Однажды появившись, грыжа сама уже не исчезает (за исключение грыж в раннем детстве), ликвидировать ее можно только путем операции.

В одной из вышеуказанных областей (пупок, паховые области справа или слева, ближе к лобку, и др) появляется подкожное выпячивание, увеличивающееся при натуживании и исчезающее в положении лежа. Обычно грыжа безболезненна, мягкоэластической консистенции, свободно вправляется в брюшную полость. В сомнительных случаях может помочь УЗИ. Иногда пациентов беспокоят боли в области грыжи, связанные с физической нагрузкой. Размеры грыж вариабельны, от 2-3 см до 10-15 см. Появившись, грыжа постепенно увеличивается в размерах.

Наиболее грозное осложнение – ущемление грыжи. Оно характеризуется появлением выраженной боли в области грыжи, грыжа перестает вправляться в брюшную полость, становится более плотной, болезненной.

При подозрении на ущемление нужно немедленно вызвать «03», т.к если в течение 2 часов не будет сделана операция, ущемленный орган (петля кишки, сальник и др.) может омертветь, что потребует большой тяжелой операции. Нельзя пытаться самостоятельно вправить грыжу – при неумелых действиях это может вызвать тяжелые осложнения.

К другим осложнениям относят кишечную непроходимость в грыжевом мешке, нарушение функций органов, являющихся содержимым грыжи (например, частое мочеотделение при вовлечении в паховую грыжу стенки мочевого пузыря), сдавление семенного канатика и др.

– только хирургическое. В настоящее время есть различные модификации операций — пластика местными тканями, операция с установлением полипропиленовой сетки, лапароскопическая операция.

Какую именно операцию делать – зависит от конкретной ситуации, вопрос решается индивидуально. У всех методов есть свои преимущества и недостатки.

До операции пациентам рекомендуют избегать подъема тяжестей (не более 5 кг), проводить профилактику запоров, исключить другие факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.

Реабилитация после операции довольно быстрая. Нахождение в стационаре до 7 дней, при небольших неосложненных грыжах возможна операция в стационаре одного дня, анестезия – местная, возможно внутривенное потенцирование, при лапароскопической операции – только наркоз.

После выписки пациент находится на больничном в среднем еще 10 – 14 дней, затем приступает к работе. Рекомендуют ограничение физических нагрузок (подъем тяжестей до 5 кг) от 2 до 5 месяцев после операции (зависит от способа операции). Если трудовая деятельность связана с подъемом тяжестей, пациента временно переводят на легкий труд.

После операции проблем обычно не бывает. В редких случаях длительно беспокоят боли в области операции – невралгия. Иногда возникает рецидив – повторное появление грыжи (это бывает как при технических погрешностях в операции, так и при нарушением пациента ограничений подъема тяжестей). При операциях с сеткой иногда под кожей накапливается серозная жидкость, что может потребовать пункции.

– довольно распространенное явление. Может быть вызвана очень многими состояниями – от легкого гастрита до тяжелейших заболеваний.

Хотелось бы остановиться не на каком-либо конкретном заболевании, а на общих принципах подхода к боли в животе с позиций хирургии.

Основной задачей хирурга является выяснение, вызвана ли боль каким-либо острым хирургическим заболеванием или же боль является проявлением хронического или же не опасного для жизни состояния.

К острым хирургическим заболеваниям относятся такие состояния, при которых жизни человека угрожает непосредственная опасность. Такие заболевания требуют экстренной операции или обязательного лечения и наблюдения в условиях хирургического стационара.

К острым хирургическим заболеваниям относят перитонит (воспаление брюшины), острый аппендицит, острый холецистит (воспаление желчного пузыря), острый панкреатит (панкреонекроз) – воспаление поджелудочной железы), кишечную непроходимость, прободную язву (а также прободение любого полого органа – кишки и др.), мезентериальный тромбоз (закупорка артерий кишечника, ведущая к омертвению кишки), желудочно-кишечное кровотечение, ущемленную грыжу и некоторые другие.

Существуют некоторые симптомы, которые носят «тревожный» характер, т.е. могут говорить о начале какого-либо острого заболевания.

• Острое начало боли (т.н. «кинжальная боль») — бывает при прободной язве или перфорации полого органа брюшной полости.
• Боль, сопровождающаяся повышением температуры тела – бывает при остром аппендиците, холецистите, перитоните и др.
• Схваткообразная боль – когда боль как бы «накатывает» и «отпускает» — характерно для кишечной непроходимости.
• Черный стул, рвота «кофейной гущей» – характерно для желудочно-кишечного кровотечения.
• Боль сопровождается тяжелым общим состоянием – бывает при многих острых хирургических заболеваниях.
• Боль сопровождается многократной рвотой – бывает при остром панкреатите, панкреонекрозе, кишечной непроходимости.
• Боль вверху живота носит опоясывающий характер (т.е. отдает в подреберья, спину) – бывает при остром панкреатите, панкреонекрозе.
• Желтушность кожных покровов, сопровождающаяся болью в правом подреберье характерна для механической желтухи
• Начало боли вверху живота, иногда по всему животу, с последующей, в течение нескольких часов, локализацией внизу живота справа – характерно для острого аппендицита.
• Боль носит постоянный и сильный характер – встречается при многих острых заболеваниях.
• Боль в области грыжевого выпячивания – бывает при ущемленной грыже.

Важно отметить, что оценить состояние пациента и поставить диагноз может только врач. Наличие вышеуказанных симптомов не всегда говорит о тяжелом остром заболевании живота, так же, как и их отсутствие не является гарантией исключения такого заболевания.

При появлении боли в животе, а особенно с наличием «тревожных» симптомов, нужно вызвать «03». Приехавший по вызову врач определит, можно ли заподозрить острое хирургическое заболевание, и при невозможности исключения такового госпитализирует пациента. До осмотра врача запрещается принимать обезболивающие препараты, которые могут стереть клиническую картину — снять боль, снизить температуру и др., создавая впечатление мнимого благополучия.

Если при осмотре врач исключит острое хирургическое заболевание, а также другие заболевания, требующие госпитализации (пищевую токсикоинфекцию, тяжелый грипп, острый гепатит, почечную колику, инфаркт миокарда, острые гинекологические заболевания и др.), он назначает лечение, или рекомендует обратиться к профильному специалисту – гастроэнтерологу, терапевту.

Помимо острых хирургических заболеваний боль в животе может быть вызвана многими другими болезнями – гастрит, обострение язвенной болезни, хронический холецистит, хронический панкреатит, кишечная колика, синдром раздраженного кишечника, невралгия, онкопроцессы, гинекология и мн.др. Их лечением занимаются терапевты, гастроэнтерологи, невропатологи, гинекологи, урологи и др.

Чистые пруды

Тургеневская

источник

Жизненно важно вовремя определить, где болит аппендицит. Правильная диагностика, проведенная дома, необходима для дальнейших действий. Если не предпринять необходимые меры, воспаленный аппендикс может лопнуть и разнести по всему организму свое содержимое. Оперативное вмешательство в данном случае срочное и безотлагательное.

Несмотря на то, что воспаление аппендикса – явление довольно таки частое, далеко не каждый человек знает характер боли при аппендиците. Точная диагностика может быть проведена только в клинике после осмотра врача и обследования УЗИ. Согласно мировой статистике каждый 300-й житель планеты подвергается серьезному воспалению аппендикса ежегодно. Как диагностировать первые признаки аппендицита? Для начала рассмотрим, что представляет собой аппендикс?

Аппендицит – это воспаление аппендикса. В свою очередь, аппендикс представляет собой небольшой по размерам отросток слепой кишки. Чаще всего аппендикс может проявиться в интервале начиная от 10 до 30 лет. Умирают от воспаления довольно в редких случаях. Такие исключительные случаи могут произойти по вине позднего обращения в больницу. Также имеет место быть ошибочно поставленная диагностика и неопытность хирурга. Но в целом бояться нет веских причин.

Симптоматика данного заболевания может быть разнообразной. Это зависит от месторасположения отростка на слепой кишке, а также степени осложнения. Даже если вы обучены и хорошо знаете, где находиться каждый орган в организме, воспаление аппендикса можно легко перепутать с любым другим заболеванием. Первые признаки аппендицита довольно сумбурные и непонятные. Диагностика может быть составлена по тому, что больной жалуется на болезненные ощущения в верхней части живота, которые переходят в правую повздошную область. При кашле, чихании, смехе боль усиливается. Больному легче лежать на правом боку. На левом лежать не рекомендуется. Но как болит аппендицит, и какой характер боли при обострении? Об этом речь пойдет дальше.

Поскольку зачастую острая боль появляется неожиданно, необходимо ознакомиться с правилами, как определить аппендицит в домашних условиях. Боли при аппендиците носят длительный и ноющий характер. Боль то ослабевает, то снова усиливается. Часто присутствует тошнота, иногда рвота. Также обязательным признаком является частое посещение туалета, повышенная температура тела и понос. Состояние и цвет языка также может помочь в процессе диагностики. Обычно при аппендиците он влажный и обложен белым налетом. Больному тяжело ходить и двигаться. Он постоянно держится за правую сторону живота. Не стоит успокаиваться, если боль на время затихает, так как это может признаком гангрены червеобразного отростка или чувствительных нервных клеток этого отростка. Срочная операция необходима при диагнозе «острый аппендицит». Эта операция называется аппендэктомия , то есть удаление отростка слепой кишки. Есть более современные методы этой операции, например лапароскопия, которая представляет собой осуществление нескольких проколов в брюшной полости специнструментами. Не бойтесь, что вас могут «даром» прооперировать. Любая операция может быть проведена только после точного обследования пациента. Пока специалист не определится с диагнозом, никто не будет начинать оперативное вмешательство, далее если все признаки, на первый взгляд, на лицо. Только тщательная диагностика и анализы помогут специалисту принять решение по поводу операции.

Зачастую возникает путаница в связи с болями при обострении аппендицита с болями по причине других заболеваний. Одним из таких заболеваний является увеличение паховой грыжи. Сам по себе рост паховой грыжи не сопровождается интенсивными болевыми ощущениями. Если сама по себе грыжа небольшая, тогда она не должна сильно беспокоить мужчину. Но если же грыжа растет и выпячивается, тогда он чувствует сильные боли внизу живота. При этом часто бывают следующие симптомы:

1. Болезненные ощущения в пояснице;
2. Запор;
3. Вздутие живота, урчание;
4. Болезненное мочеиспускание (не во всех случаях).

Но если больного ещё беспокоит как высокая температура, острые колики в животе, тошнота, рвота, запоры или поносы, вполне возможно, что это первые признаки аппендицита. Кроме того, мужчина чувствует общую вялость и слабость. Такого рода обострение может появиться по причине попадания слепой кишки в грыжевой мешок. Чтобы избежать этого, необходимо провести операцию по удалению паховой грыжи. В противном случае, осложнения чреваты перитонитом. Не стоит чрезмерно опасаться операции по удалению паховой грыжи. Сам процесс удаления длится менее получаса. Эта сравнительно простая операция. Процесс выздоровления и восстановления проходит быстро. Какие-либо негативные последствия после удаления паховой грыжи — достаточно редкое явление. Операция по удалению паховой грыжи носит название «герниопластика». Она бывает 2 типов:

1. Абсолютное удаление паховой грыжи у мужчин с ушиванием пахового отверстия;
2. Удаление грыжевого мешка и укрепление зоны, в которой происходит процесс развития и роста паховой грыжи у мужчин. Удаление осуществляется с применением специальной сетки. При этом используется метод эндоскопии. Преимущество такой операции по удалению паховой грыжи у мужчин состоит в том, что таким образом сводятся на «нет» возможные рецидивы.

Если обострение аппендицита или паховой грыжи застали вас дома, не нужно самому делать какие-то процедуры (грелка, клизма и так далее). Нельзя пить анальгетики или другие спазмолитики, не говоря уже об алкогольных напитках. Таким образом, может смазаться и затушеваться общая картина и врачу будет сложно поставить точный диагноз. Лучшая помощь — обращение к специалисту. Если вы прочитали, как болит аппендицит и пришли к выводу, что ваши симптомы совпали с указанными выше, тогда немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь. Исходя из возможных осложнений и риска для жизни, просто жизненно важно знать, как определить аппендицит в домашних условиях или же защемление паховой грыжи.

источник

ПРЕДИСЛОВИЕ. СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Острый аппендицит Осложнения острого аппендицита Наружные грыжи живота Ущемленная

Предисловие

Острый аппендицит

Осложнения острого аппендицита

Наружные грыжи живота

Ущемленная грыжа живота

Острый холецистит

Хронический калькулезный холецистит

Механическая желтуха

Портальная гипертензия

Острый панкреатит

Хронический панкреатит

Острая кишечная непроходимость

Острый перитонит

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Желудочно-кишечное кровотечение из язвы

Пилородуоденальный рубцовый стеноз

Химический ожог пищевода

Рубцовые стриктуры пищевода

Дивертикулы пищевода

Ахалазия кардии

Зоб

Тиреоидиты

Острая артериальная непроходимость нижних конечностей

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

Варикозная болезнь вен нижних конечностей

Острый тромбофлебит нижних конечностей

Посттромбофлебитическая болезнь

Геморрой

Острый парапроктит

Хронический парапроктит

Выпадение прямой кишки

Дисгормональные заболевания и доброкачественные опухоли молочной железы

Злокачественные опухоли молочной железы

Абсцесс и гангрена легкого

Бронхоэктатическая болезнь

Эмпиема плевры

Литература

ПРЕДИСЛОВИЕ

Студентам стоматологического факультета медицинского вуза в соответствии с Государственным Образовательным Стандартом высшего профессионального образования по специальности «060105 – Стоматология» преподается дисциплина «Хирургические болезни». В настоящее время нет изданного учебника «Хирургические болезни», составленного специально для студентов-стоматологов. Это создает определенные трудности при усвоении студентами стоматологического факультета материала этой дисциплины в связи с обширностью информации, подлежащей усвоению и недостаточным количеством учебных часов, выделенных на изучение дисциплины «Хирургические болезни» в соответствии с учебной программой для студентов-стоматологов. Настоящее учебное пособие предназначено для разрешения в определенной степени этой проблемы. В пособии представлены все темы, входящие в учебную программу по дисциплине «Хирургические болезни» для студентов стоматологического факультета. По каждой из нозологических форм кратко, доступным языком и в структурированном виде излагаются следующие разделы: определение, классификация, этиология и патогенез, жалобы больного, анамнез, обследование больного, диагностика, лечение заболевания.

Следует особо подчеркнуть, что использование настоящего учебного пособия при изучении дисциплины «Хирургические болезни» ни в коем случае не отменяет необходимости усвоения материала дисциплины по учебникам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту. В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от­верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже — грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи. Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, моче­вого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока — тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой — высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит, вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.

источник

Согласно статистике, грыжа после аппендицита является распространенным послеоперационным осложнением. Удаление аппендикса — одна из несложных операций, тем не менее в процессе оперативного вмешательства нарушается целостность мышечных тканей и кровеносных сосудов. В начальном послеоперационном периоде, когда мышечный просвет только начинает затягиваться, в полость между волокнами ткани могут выпадать части кишечника. Такой процесс в медицине называется грыжей. Во избежание развития грыжевого образования в первые 3 недели после операции по устранению аппендицита пациент нуждается в особом уходе и соблюдении рекомендаций лечащего врача.

Непрофессионализм хирурга или неправильный послеоперационный уход за пациентом — причины, по которым зачастую появляются грыжевые образования после удаления аппендицита. Вызвать осложнение может также несоблюдение рекомендаций лечащего врача в течение реабилитационного периода. К другим неблагоприятным факторам, из-за которых может образоваться грыжа, относятся следующие:

• Проведение экстренного оперативного вмешательства без возможности адекватной подготовки внутренних органов.
• Выбор полосного классического метода оперирования, при котором, в отличие от современной лапароскопии, размер разреза гораздо больше. Период восстановления после традиционного оперативного вмешательства более продолжительный.
• Слабая профессиональная техника проведения операции — использование низкокачественного материала для шва, сильное натяжение при сшивании тканей, продолжительность тампонирования брюшной полости дольше допустимой нормы.
• Слаборазвитые мышцы пресса.
• Отказ от использования послеоперационного бандажа для поддержания передней стенки живота.
• Неправильное послеоперационное питание, приводящее к вздутию кишечника, диарее, запорам или другим расстройствам пищеварительной системы.
• Сильный кашель по причине болезней верхних дыхательных путей и вирусных инфекций.
• Преждевременная активность, связанная с выполнением приседаний, прыжков, наклонов, поднятием тяжестей.
• Генетическая склонность к грыжевым образованиям или слабой регенерации поврежденных тканей.
• Проникновение инфекции в послеоперационную рану.

Вернуться к оглавлению

Первые несколько дней после проведения операции по удалению аппендицита лечащий врач ведет контроль общего состояние пациента, следит за швом и прилегающими к нему тканями. В последующий период, используя врачебные рекомендации, пациент продолжает процесс восстановления в домашних условиях. Симптомы послеоперационных осложнений могут быть выявлены пациентом самостоятельно. Первые наиболее очевидные признаки образования грыжи после удаления аппендицита — припухлость на месте послеоперационного шва, боль и дискомфорт в этой области. Кроме этих симптомов, осложнение может проявиться такими негативными состояниями:

• возникают сложности с опорожнением кишечника;
• появляется вздутие кишечника;
• размеры припухлости увеличиваются в вертикальном расположении тела пациента при попытках покашливания;
• через натянутый рубец может просматриваться сокращение кишечных петель, слышатся шумы, похожие на плеск воды или урчание;
• наблюдаются примеси крови в каловых массах;
• ощущаются боли в области живота;
• не прекращаются рвота, тошнота.

Вернуться к оглавлению

Правильный выбор метода борьбы с осложнением после операции возможен только после проведения диагностики, которая всегда начинается с осмотра хирурга. В зависимости от общего состояния здоровья, локализации и размера грыжевой опухоли врач определит наиболее подходящий метод обследования. Для исследования грыжи, появившейся после удаления аппендицита, используются такие современные методы:

• Комплекс рентгеноскопии прилегающих к грыже органов. Включает в себя рентгенографию желудка и кишечника, обзорную рентгенографию, ирригоскопию, герниорафию грыжи. Комплексный анализ позволяет определить влияние грыжи на органы желудочно-кишечного тракта и их функционирование, а также выявить наличие спаек.
• Эзофагогастродуоденоскопия (гастроскопия), эндоскопическое исследование (колоноскопия). Исследования проводятся для уточнения характеристик грыжевой опухоли.
• Компьютерная томография (лучевая диагностика) брюшной полости позволяет определить оптимальный метод лечения, исследовать дополнительные параметры образования.
• Ультразвуковое исследование грыжевого образования и брюшной полости. Метод позволяет определить размер выпуклости, ее форму, а также обнаружить спаечные процессы, если они появились.

Вернуться к оглавлению

После прохождения обследования и диагностирования грыжевой опухоли после аппендицита врач подбирает соответствующий курс лечения. На начальных стадиях послеоперационные грыжи считаются вправимыми. В зависимости от величины выпуклости образования, его локализации, наличия спаек между ним и внутренними органами выбирается метод проведения грыжесечения. Если послеоперационные дефекты незначительные и их размеры меньше 5-ти сантиметров, применяется простое ушивание растяжения. Для пластики в этой операции используются местные ткани.

Грыжевое образование размером более 5-ти сантиметров нуждается в применении дополнительного укрытия, создаваемого сетчатым протезом из синтетического материала. При таком методе герниопластики проводится рассечение рубцов с разделением спаек. Встречаются случаи, когда содержимое грыжевого мешка подвергается сдавливанию. Лечение ущемления грыжи достигается путем удаления сегмента кишки и сальника.

В медицинской практике бывает, что не всегда допустимо повторное оперирование в одном и том же месте на теле человека. Если локализация грыжи не позволяет это сделать, а также при наличии у больного серьезных индивидуальных противопоказаний к операции, врач выбирает консервативный метод лечения. Пациенту назначается лечебная диета, постельный режим, прием противовоспалительных препаратов и иммуностимуляторов. Также рекомендуется использование поддерживающего бандажа. Покрывая наибольшую площадь живота, он обеспечивает целостность послеоперационного шва и снижение нагрузки на брюшную полость. Несоблюдение предписаний врача может привести к развитию невправимой грыжи или ее ущемлению.

Для предотвращения появления грыжевого образования профилактика начинается уже с момента подготовки к хирургическому вмешательству по удалению аппендицита и до полного выздоровления больного. В процессе операции и послеоперационного лечения хирургу и пациенту рекомендованы следующие профилактические действия:

Профилактические действия хирурга

Профилактические действия пациента

Обеспечение дезинфекции инструментов в течение оперирования; проведение полноценной подготовки органов к операции; использование качественного шовного материала; адекватное ведение пациента до полного восстановления его здоровья.

Выполнение всех рекомендаций лечащего врача; неукоснительное соблюдение режима питания; контроль за регулярным опорожнением кишечника; сведение к минимуму физических нагрузок (в первые дни даже прогулка легким шагом считается нагрузкой); отказ от занятий сексом до полного выздоровления; использование бандажа (особенно касается пациентов с лишним весом); прием предписанных лекарственных препаратов, в том числе укрепляющих иммунную систему; предотвращение появления сильного кашля.

источник

Чаще ущемляются паховые и бедренные грыжи, значительно реже — пупочные грыжи. Грыжи белой линии живота ущемления почти не дают.

Ущемляются чаще кишечник или сальник. В первом случае возникает кишечная непроходимость, обычно полная, по типу странгуляционной, во втором может наступить омертвение сальника.

Долго длящееся ущемление кишечной петли может вести либо к развитию перитонита, либо к тяжелой флегмоне брюшной стенки с последующим образованием в лучшем случае кишечного свища. Все эти обстоятельства требуют от врача быстрой и правильной диагностики, которая часто бывает простой.

Непосредственными причинами ущемленных грыж являются тяжелое физическое напряжение, переполнение кишечника, кашлевые толчки или чихание, чаще же сочетание всех этих причин.

При не очень широком наружном отверстии пахового канала грыжи ущемляются чаще, чем при большом отверстии. По этой причине прямые паховые грыжи, как имеющие более широкое паховое кольцо, ущемляются значительно реже косых.

Субъективные ощущения могут быть различными; главным субъективным симптомом является боль, интенсивность ее варьирует в широких пределах и зависит от характера ущемления и от того, какой орган подвергся ему. Нередко больные с ущемленной грыжей приходят сами после длительного страдания. В других случаях могут быть столь сильные боли, что больные впадают в состояние коллапса, которое обусловливается ущемлением кишечной петли вместе с ее брыжжейкой и носит характер странгуляционной непроходимости со всеми клиническими ее проявлениями.

Наибольшая болезненность локализуется в области ущемления, но имеется и иррадиация болей при паховой или бедренной грыже — у мужчин — в яичко, у женщин — в половую губу, промежность или бедро одноименной стороны, а при пупочной — в область надчревья.

Наиболее частыми из них являются тошнота и многократная рвота, обусловливаемые раздражением или воспалением брюшины. В момент рвоты часто происходит самопроизвольное вправление грыжи, боли же обычно усиливаются.

Могут наблюдаться задержка стула и газов, а также дизурические явления в виде задержки мочеиспускания или,- наоборот, болезненного учащенного мочеиспускания.

Общее состояние больных ущемленной грыжей может быть различным, иногда в течение нескольких дней остается вполне удовлетворительным, больные продолжают заниматься своим обычным трудом. Это наблюдается при ущемлении сальника или пристеночном ущемлении кишечника (грыжа Рихтера).

В других случаях, наоборот, общее состояние становится очень тяжелым с момента возникновения ущемления. При этом наблюдается клиническая картина, как и при странгуляционной непроходимости.

Иногда общее хорошее состояние прогрессивно ухудшается и становится очень тяжелым; объясняется это возникновением и развитием перитонита вследствие омертвения ущемленной кишки.

Обычно в одной из паховых областей или в области пупка определяется округлое эластическое болезненное образование там, где и раньше появлялось выпячивание, уходившее в брюшную полость при небольшом давлении на него или при горизонтальном положении больного.

Это выпячивание покрыто нормальной, не измененной кожей. При перкуссии над выпячиванием определяется или тимпанит (ущемление кишки), или притупление (ущемление сальника).

При ущемленной паховой или бедренной грыже имеется умеренное напряжение брюшной стенки в области нижнего квадранта одноименной стороны. Там же определяется болезненность, а также положительный симптом Щеткина -Блюмберга. Может наблюдаться видимая кишечная перистальтика.

При долго длящемся ущемлении и развитии флегмоны бывает отек и покраснение кожных покровов с повышением кожной температуры в области грыжевого выпячивания. Температура в начальных стадиях ущемления паховой или бедренной грыжи остается нормальной, а с развитием перитонеальных явлений повышается.

Лабораторные данные — анализ крови и мочи в начальных и даже поздних стадиях ущемления грыже при отсутствии явлений перитонита — обычно не дают каких-либо существенных или характерных изменений. При развитии перитонита или флегмоны паховой области в крови и моче обнаруживаются соответствующие изменения.

Большая изменчивость субъективного состояния и объективных данных, свойственная ущемленным грыжам, зависит от длительности, а главное от характера ущемления. Если питание ущемленного органа (будь то кишка или сальник) мало нарушено, то и клинические явления будут незначительными; при сильном нарушении питания ущемленного органа все явления более резко выражены, состояние больных быстро ухудшается, и очень рано появляются признаки перитонита, как при всякой тяжелой странгуляционной непроходимости.

Очень часто заболевание распознается самим больным. Появление неисчезающей болезненной припухлости в анатомической области обычного нахождения грыж (паховое и бедренное, грыжевые ворота, пупок) у человека, страдавшего и в прошлом, грыжевым выпячиванием, сразу наводит на мысль о наличии ущемленной грыжи. Могут встречаться такие случаи, в которых ущемление является первым проявлением этой болезни. Такие грыжи образуются внезапно при чрезмерных физических напряжениях или если ранее существовавшая небольших размеров грыжа (или только расширение пахового кольца) оставалась незамеченной, так как ни чем не беспокоила больного. О подобной возможности надо всегда помнить, ибо это может служить одной из причин диагностических ошибок при паховой или бедренной грыже.

Для распознавания заболевания важны анамнестические данные о грыже в прошлом и о бывших ущемлениях ее и объективные — наличие в соответствующей области округлого эластического болезненного выпячивания, не исчезающего при легком давлении (сильного давления не применять!), возникшего внезапно. Одновременно с установлением ущемления грыжи мы должны установить наличие или отсутствие, а также степень имеющихся перитонеальных явлений и характер содержимого грыжевого мешка (кишка, сальник), ибо это определяет нашу оперативную тактику.

В случаях, когда больной прибывает к нам после самопроизвольного вправления ущемленной паховой грыжи или, последняя, вправляется в момент приема больного перед хирургом встает вопрос о показаниях к операции и о характере ее.

Оперативное вмешательство показано, но труден выбор его, ибо надо считаться с общим состоянием больного и наличием или отсутствием перинеальных явлений. В случае отсутствия их вмешательство должно состоять только в зашивании грыжи, при наличии явлений перитонита и при вскрытии грыжевого мешка истечения геморрагического, а тем более мутного, гнойного или ихорозного экссудата из брюшной полости показана широкая лапаротомия для отыскания ущемленной кишки, ушедшей в брюшную полость.

Несмотря на всю кажущуюся простоту распознавания ущемленной грыжи, возможны диагностические ошибки.

За ущемленную грыжу в паху могут быть приняты:

• острая водянка яичка,
• перекручивание канатика
• ущемление яичка при крипторхизме,
• воспалившиеся паховые или бедренные лимфатические узлы,
• тромбоз бедренных вен.

Водянка яичка распознается по анамнезу (длительность существования), наличию флюктуации и просвечиванию опухоли. Перекручивание канатика или ущемление яичка в паховом канале бывает при крипторхизме в случае отсутствия одного из яичек в мошонке. При остром воспалении паховых или бедренных лимфатических узлов имеется, в отличие от ущемленной грыжи, плотная дольчатая (бугристая) опухоль, болезненная при пальпации, с воспалительной гиперемией кожных покровов. Часто с начала заболевания отмечаются повышенная температура и соответствующие изменения в крови.

При невправимой грыже главное значение имеют данные анамнеза — длительность существования, хорошее общее состояние больного, отсутствие болезненности в области выпячивания и перитонеальных явлений.

Обострение туберкулеза грыжевого мешка сочетается обычно с признаками туберкулеза брюшины — лихорадка, наличие асцита, изменение крови, постепенное нарастание воспалительного процесса.

Острый аппендицит в грыжевом мешке наблюдается только справа. При нем рано появляются признаки местного перитонита в правой подвздошной области. Различие между этим заболеванием и ущемленной паховой грыжей трудно ввиду редкости этой формы аппендицита.

При пристеночном ущемлении кишки в грыжевом отверстии (так называемая грыжа Рихтера) ущемленную грыжу можно принять за частичную кишечную непроходимость и использовать метод очистки. Симптомы этих болезней одинаковы: приступообразные боли, затруднение отхождения газов и стула и кишечная перистальтика.

Болезненность по ходу грыжевого канала и наличие в глубине его небольшой эластической болезненной опухоли вызывают подозрение на ущемленную грыжу.

В поздних стадиях тяжелого ущемления паховой или бедренной грыжи, это заболевание может быть признано за флегмону паховой области, и только тщательно собранный анамнез или оперативное вмешательство может позволить поставить правильный диагноз.

источник