Особенности лечения грыж у детей

Паховые грыжи у детей раннего возраста обычно являются врожденными. Приобретенные грыжи встречаются редко, главным образом у мальчиков старше 10 лет. Оптимальным сроком оперативного лечения является возраст ребенка 6—8 мес [Баиров Г. А., 1965; Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я., 1978]. Операция в более ранние сроки технически трудна, требует большого опыта хирурга и специальных условий для выхаживания ребенка. Ткани у детей, особенно младшего возраста, нежные и тонкие, склонные к отеку, разрывам и образованию гематом. В связи с этим необходимым условием является стремление к минимальной травматизации их во время операции, что достигается применением специальных инструментов и бережным отношением.

Относительными противопоказаниями к плановому грыжесечению у детей являются экссудативный диатез, несоответствие массы и возраста ребенка, недавно перенесенные инфекционные заболевания или подозрение на инкубационный период. Недоучет этих состояний может привести к возникновению тыжелых осложнений в послеоперационном периоде.

В большинстве случаев при операциях по поводу паховых грыж у детей применяют общее обезболивание. Лишь у детей старшего возраста может быть применено местное обезболивание.

Детей младшего возраста, особенно до года, в операционной необходимо предохранять от охлаждения. Для этого применяют столы со специальным электрическим подогревом, грелки, обертывание ребенка тонким слоем ваты.

У детей применяют различные способы операций: от простой ампутации грыжевого мешка до сложных реконструктивных операций, предусматривающих укрепление задней стенки пахового канала. Однако, учитывая анатомо-физиологические особенности пахового канала ребенка, а также его дальнейший рост и развитие, предпочтение следует отдавать наименее травматичным методикам, вызывающим минимальную дезорганизацию структурных элементов в зоне операции.

У детей от 0 до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между необлитерированным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью. Рассечения и пластики передней стенки пахового канала при этом не производят, так как причиной возникновения грыжи является наличие врожденного грыжевого мешка, а не слабость апоневроза наружной косой мышцы живота.

Техника операции. Производят разрез кожи длиной 2—3 см параллельно паховой связке. Обнажают переднюю стенку пахового канала. Затем тупым путем с помощью анатомических пинцетов расслаивают в продольном направлении покрывающую элементы семенного канатика фасцию и выделяют грыжевой мешок в непосредственной близости к наружному отверстию пахового канала. Осторожно, с помощью гидравлической препаровки, шейку грыжевого мешка отделяют от элементов семенного канатика, максимально подтягивают, перевязывают и пересекают (рис. 31). На этом грыжесечение заканчивается, так как выделение дистального отдела грыжевого мешка сопряжено с опасностью повреждения элементов семенного канатика, лимфатических путей, образования макро- и микрогематом и нарушения трофики яичка. С. Я. Долецкий и А. Б. Окулов (1978), применив такой способ операции у 605 детей в возрасте до 5 лет, при наблюдении за ними до 10-летнего возраста осложнений, связанных с операцией, и рецидивов грыжи не отметили. Подобная операция может быть применена и у детей более старшего возраста (от 5 до 10 лет), однако с целью устранения «воронки» грыжевого мешка со стороны брюшной полости необходимо рассечь переднюю стенку пахового канала на всем ее протяжении или путем создания «окна» в апоневрозе наружной косой мышцы живота (рис. 32). При больших паховых грыжах размером 6 х 8 см и более, а также при операциях по поводу рецидивов и у детей старшего возраста применяют более радикальные способы Мартынова или Ру — Краснобаева.

Рис. 31. Способ грыжесечения у детей до 5 лет без рассечения передней стенки пахового канала. Грыжевой мешок отделен от элементов семенного канатика и пересечен у шейки.

Рис. 32. Способ грыжесечения у детей от 5 до 10 лет. Обработка грыжевого мешка производится через окно в передней стенке апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Мартынова. Производят разрез длиной 6—7 см параллельно пупартовой связке. По желобоватому зонду, введенному в паховый канал через наружное его отверстие, рассекают переднюю стенку. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Его фаециальный футляр вместе с волокнами m. cremaster рассекают в продольном направления на небольшом протяжении. Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка у щейки и рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, после чего с помощью гидравлической препаровки отделяют заднюю стенку мешка от элементов семенного канатика. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении и тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика. Шейку грыжевого мешка прошивают под контролем зрения как можно проксимальнее, перевязывают и отсекают.

В рану выводят яичко и дистальный отдел грыжевого мешка, излишки которого удаляют. При значительном рубцовом процессе, развивающемся после многократных ущемлений, дистальная часть грыжевого мешка может быть оставлена. Пластику передней стенки пахового канала производят путем пришивания внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке с последующим подшиванием наружного листка апоневроза к внутреннему по типу дубликатуры (рис. 33).

Рис. 33. Способ Мартынова.

Способ Ру — Краснобаев а. После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала без рассечения передней его стенки. Первый шов на апоневроз накладывают на ножки наружного пахового отверстия и внутренний угол пупартовой связки. При этом следует избегать глубокого вкола иглы во избежание повреждения крупных кровеносных сосудов. Затем на образовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые швы, заканчивая создание дубликатуры (рис. 34). Применение сложных пластических операций у детей нефизиологично. Эти способы слишком травматичны: нарушаются топографоанатоми-ческие взаимоотношения тканей и функция пахового канала, происходит девиация семенного канатика и атрофия яичка у 4—9% оперированных детей [Бакшеев Ю. А., 1967].

Рис. 34. Способ Ру — Краснобаева.

При ущемленных паховых грыжах у детей раннего возраста, в отличие от взрослых, считается допустимым [Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я., 1978] в первые 12 ч от момента ущемления проводить консервативное лечение, рассчитанное на самовправление грыжи. Это связано с тем, что ущемление зачастую возникает у детей, у которых имеются сопутствующие заболевания, такие, как ОРЗ, кишечная инфекция, диатез и т. д., требующие предварительной подготовки и обследования. Кроме того, в отличие от взрослых ущемление паховой грыжи у детей характеризуется гораздо меньшими изменениями в ущемленных отделах кишечника и отличается сравнительной легкостью течения. Ткани ребенка более мягкие и податливые, паховый канал имеет прямое направление, и ущемление происходит в наружном отверстии пахового канала за счет спазма его эластических стенок, поэтому вначале ребенку вводят спазмолитические и обезболивающие средства, назначают теплую ванну (37 °Q на 10—15 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазовым концом. Под воздействием данного терапевтического комплекса он успокаивается, наступает расслабление мышц, окружающих паховый канал, и нередко происходит самовправление грыжи. Так, по данным С. Я. Долецкого (1978), при использовании консервативного лечения у 267 из 479 детей (56%) удалось добиться самостоятельного вправления грыжи. Все эти дети были прооперированы в плановом порядке. Однако нельзя проводить консервативное лечение более одного часа. Если к этому времени грыжа не вправится, то ребенку показана экстренная операция.

Противопоказаниями к консервативному лечению детей с ущемленной грыжей являются

1) длительность ущемления более 12 ч или те случаи, когда анамнез неизвестен;
2) воспалительные изменения кожных покровов в области грыжевого выпячивания;
3) ущемленные грыжи у девочек, когда содержимым грыжи могут быть ротированные придатки матки, склонные к быстрому омертвению.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник

Это самая распространенная хирургическая патологии у детей. Первопричина развития грыж — дефект развития брюшной стенки. Однако есть некоторые особенности, которые мы рассмотрим отдельно.

На 4-5 сутки после рождения ребенка отпадает пуповина. Пупочное кольцо состоит из двух частей. Нижняя часть, где проходят пупочные артерии и мочевой проток, хорошо сокращаются и образуют плотную рубцовую ткань. В верхней части проходит пупочная вена. Ее стенки тонкие, не имеют мышечной оболочки, плохо сокращаются в дальнейшем. Нередко при слабой брюшинной фасции и незаращенной пупочной вене образуется пупочная грыжа. Кроме этого важнейшим фактором, способствующим возникновению этой патологии, является частое повышение внутрибрюшного давления. Оно может быть вызвано, например, частым плачем ребенка. Отверстие в верхней части пупочного кольца может быть широким, и не причинять беспокойство ребенку. Но в случае небольшого дефекта с твердыми краями беспокойство ребенка возможно. Как правило, пупочная грыжа всегда вправимая. Ущемленную пупочную грыжу чаще встретить во взрослой практике. Однако нам нередко приходится оперировать детей с невправимыми грыжами (когда грыжевой содержимое прикрепляется к внутренней стенки кожи передней брюшной стенки спайками).

Опыт амбулаторного наблюдения детей с пупочными грыжами, диагностированными в раннем возрасте, позволяет с уверенностью сказать, что к 5-7 летнему возрасту часто наступает самоизлечение. Ликвидации грыжи способствует укрепление брюшной стенки. Это конечно массаж, укладывание детей на животик, гимнастика. Хирургическое лечение начинаем не ранее 5 летнего возраста. Правильно и аккуратно проведенная операция, позволяет устранить грыжу с хорошим косметическим эффектом. Как правило, рецидивов не бывает.

Грыжа «белой линии» живота (предбрюшинная липома).

Если провести линию между пупком и мечевидным отростком грудины – это и есть «белая линия» живота. У прямой мышцы живота, формирующую данную область, есть от 3-6 сухожильные перемычки. В месте пересечения этих перемычек и «белой линии» живота иногда бывают небольшие дефекты. В них часто выпячивается предбрюшинный жир. Если они располагаются в непосредственной близости от пупочного кольца, их называют околопупочными (параумбиликальными) грыжами. К сожалению, эти грыжи не склонны к самопроизвольному закрытию. Лечение только оперативное, подобное операции при пупочной грыже.

Очень частое хирургическое заболевание у детей. Как правило, все грыжи у детей раннего возраста врожденные. Каковы же причины возникновения этой патологии? Много мнений по этому поводу у детских хирургов. Это и слабость передней брюшной стенки и особенности строения паховой области и незаращение вагинального отростка брюшины и наследственность. Попробуем по-порядку, на примере врожденной паховой грыжи у мальчика. Примерно с 6-го месяца внутриутробного развития мальчика яички опускаются из брюшной полости в мошонку по паховому каналу. Поэтому эти грыжи называют косыми. Для наглядности представьте себя, что по трубке (вагинальному отростку брюшины), как на лифте, яичко, ведомое опускающим механизмом (гюнтеровом тяжем) из брюшной полости спускается в мошонку. Затем по плану идет закрытие трубы (вагинального отростка брюшины) и тем самым прекращение сообщения между брюшной полостью и мошонкой. Если же этого не происходит, то при повышении внутрибрюшного давления в незаращенный вагинальный отросток брюшины выходит содержимое брюшной полости. Это паховая грыжа. Зачем организму напрягаться и растягивать живот, когда есть возможность сбросить лишнее напряжение в «грыжевое содержимое». И зачастую растет ребенок и … увеличивается грыжевое выпячивание. Лечение данной патологии только оперативное. Технически проще ее выполнять у ребенка старше 1 года. Однако нередко операция ребенку показана сразу при постановке диагноза. Ждать опасно. Возможно возникновение грозного осложнения — ущемление паховой грыжи. Грыжевое выпячивание в паховой области раньше то возникающее, то исчезающее вдруг стало твердым, ребенок забеспокоился и заплакал, возникла рвота, отказ от еды. При дотрагивании до твердой «шишки» в паху ребенку очень больно. Скорее всего, у вас произошло ущемление паховой грыжи. Не кормить, не поить и срочно в больницу. Мышцы живота ущемили содержимое грыжевого мешка. Это может быть участок кишки, мочевого пузыря или яичник у девочек. Если срочно не помочь ребенку, то через некоторое время участок, лишенный кровоснабжения, может некротизироваться, т.е. омертветь. В таком случае лечение очень тяжелое и длительное. В моей практике было 2 случая, грыжевым содержимым при ущемленной грыже был участок слепой кишки с вторично измененным аппендикулярным отростком. Пришлось провести одновременно с грыжесечением и аппендектомию.

Поверьте, лучше до ущемления не доводить. Оперировать ребенка с грыжей нужно здорового, с хорошими анализами и в светлое время суток. А это возможно только при плановой операции. Каждый год в нашем отделении, примерно 500 детям с данной патологией, проводятся плановые оперативные вмешательства. Операции длятся около 15-20 минут, проходят под масочным наркозом и контролем опытных анестезиологов. И вот, после небольшого периода реабилитации — Ваш ребенок полностью здоров.

Диафрагмальная грыжа это выпячивание в грудную клетку органов брюшной полости. Локализуется она в пяти участках диафрагмы:

• на месте пищеводного отверстия;

• щель Богдалека на месте заднелатерального отдела (врожденный дефект);

• передний отдел диафрагмы в области грудины;

• сочетание эмбриональной грыжи пупочного канатика с дефектом в диафрагме и перикарде приводит к грыжевому выпячиванию в перикард;

• истончение мышечной или сухожильной частей, аплазия диафрагмы.

Диафрагма разделяет грудную и брюшную полости, представляет собой фиброзно-мышечную перегородку и играет важную роль в акте дыхания Фиброзная часть диафрагмы занимает 35% всей ее поверхности, а в вертеброкостальном треугольнике бывают врожденные дефекты или истончение, что является причиной возникновения заднелатеральных грыж.

Заднелатеральные диа-фрагмальные грыжи широко варьируют как по размерам, так и по локализации (от маленькой щели до полного отсутствия диафрагмы). В пренатальном периоде кишечник может выпячиваться в грудную клетку и может находиться в брюшной полости Степень развития легкого — один из важных обстоятельств в выживании детей при данном виде грыж. Легочная гипоплазия возникает в том случае, когда развивающиеся легкие плода сдавлены кишечником, выпячивающимся в грудную клетку. При этом уменьшается количество бронхиальных ветвей и альвеол. Кроме того, поражается сосудистая сеть легких: артерии имеют меньший диаметр и более толстую мышечную стенку. Поэтому у таких детей часто возникает легочная гипертензия.

врожденная диафрагмальиая грыжа встречается с частотой 1 на 2000 рождений. Многие из детей с ВДГ и многоводней у матери умирают после рождения, так как желудок пролабирует в плевральную полость и имеет место значительное недоразвитие легкого. После рождения у ребенка возникают трудности в прохождении воздуха в легкие, так как нет сокращения диафрагмы и, кроме того, сдавление усугубляется пневмотизацией кишечника. Наблюдается цианоз, гипоксия, алкалоз. У таких детей уменьшен живот в размерах (ладьевидный живот), некоторая асимметрия грудной клетки, смещение тонов сердца, отсутствие дыхания на стороне грыжи.

Диагноз может быть установлен пренатально при ультразвуковом исследовании, после рождения — при рентгенологическом. По литературным данным, от 5 до 25% диафрагмальных грыж выявляются от 1 месяца до старости. Диагноз устанавливают случайно при обследовании грудной клетки по поводу респираторной инфекции или непроходимости.

Предоперационная подготовка Ребенок после установления диагноза должен быть заинтубирован и переведен на ИВЛ с мышечными релаксантами. Обязательна декомпрессия желудка. Вентиляционное давление должно быть снижено до 45 мм рт.ст. и менее во избежание повреждения гипоплазированно-го легкого. Готовят ребенка к операции 24 часа и больше до установления оптимальной величины вентиляции, ликвидации легочной гипертензии.

Хирургическое лечение проводят поперечным разрезом в эпигастральной области. После извлечения органов брюшной полости из грудной клетки, ушивают дефект нерассасывающимися швами, а в грудную полость ставят дренаж. Брюшную стенку растягивают, чтобы увеличить объем или формируют искусственную грыжу.

Из перенесших операцию умирает 35-50%. Столь высокие показатели летальности не меняются последние 10 лет. После операции рост тканевых легочных элементов продолжается до 8-10 лет, компенсируя задержку развития имевшую место при рождении. В последующем отклонений от нормы в физическом развитии нет.

Релаксация или эвентрация диафрагмы обусловлена нейрогенными причинами или повреждением диафрагмального нерва при операциях на шее и в средостении. Наблюдается и врожденная релаксация диафрагмы небольшого ее участка или всей грудобрюшной преграды чаще слева, однако описано и двустороннее поражение. Во время вдоха отрицательное внутриторокальное давление приводит к парадоксальному увеличению грыжевого выпячивания и смещению средостения в противоположную сторону. Клинически это проявляется респираторным дистрессом и пневмонией. Высокое стояние диафрагмы, выявленное при рентгенографии, подтверждает диагноз. На УЗИ можно увидеть парадоксальные движения во время вдоха и выдоха.

Лечение — хирургическая коррекция. Доступ — торокотомический в 7 межреберье. Диафрагму гофрируют в складки широкими швами нерассасывающимся материалом.

Ретростерналъные грыжи бывают двух видов: дефект в ретростерналь-ном отделе и перикарде, сочетающийся с эпигастральным диастазом или грыжей пупочного канатика; парстернальная или грыжа через отверстие Морганьи (между стернальным и реберным краем диафрагмы). Лечение оперативное.

источник

Дата публикации: 20.11.2015 2015-11-20

Статья просмотрена: 2113 раз

Хамраев А. Ж., Джалилов Н. А. Особенности хирургического лечения паховых грыж у детей (обзор литературы) // Молодой ученый. 2015. №22. С. 303-308. URL https://moluch.ru/archive/102/22048/ (дата обращения: 15.05.2019).

Особенности хирургического лечения паховых грыж у детей (обзор литературы)

Хамраев Абдураших Журакулович, доктор медицинских наук, профессор;

Джалилов Низами Акиф-угли, магистрант

Ташкентский педиатрический медицинский институт (Узбекистан)

Упоминание о грыжах встречается в работах Гиппократа (V век до н. э.), Галена (I век до н. э.), Цельса (I век до н. э.) и др. авторов. В частностиЦельс дал классическое определение грыжи как выпячивания-, внутренностей через приобретенные и врожденные «ворота», назвав ее hernia. Оперативные пособия того периода были примитивными и калечащими. Иссечение грыжевого мешка производилось вместе с яичком, а перевязка грыжевого мешка осуществлялась вместе с семенным канатиком: Рассечение ущемляющего кольца (келотомия) и последующее суживания грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость проводилось путем прижигания, каленым железом. Подобные операции, как правило, заканчивались трагически для пациентов. Первые упоминания о паховой- грыже у детей раннего возраста встречается в. 1767 году [1, 3, 6].

Отсутствие хирургического опыта предыдущих поколений в проведении операций у детей, а также слабое развитие медицины как таковой, привело к тому, что длительное время основополагающим моментом в лечении было консервативное вправление грыжевого мешка в брюшную полость [14].

Различные способы грыжесечения были предложены в конце XVIIIвека.Вскрытие грыжевого мешка и дальнейшее ушивание изнутри кетгутовыми швами осуществил в 1881 году Хан. Такой способ оперативного лечения в дальнейшем нарушал функцию яичка.Погружение грыжевого мешка вместе с яичком в предбрюшинную клетчатку, за внутреннее паховое кольцо, рекомендовал Рицоли (1871). Напротив, Валь (1880) ушивал грыжевой мешок наружными узловыми швами.Мак Юен (1887) закрывал паховый канал из собственной ткани грыжевого мешка, создавая из него подобие пробки.Кохер (1882–1894) инвагинировал и перемещал грыжевой мешок с целью ликвидировать воронку в области внутреннего отверстия пахового канала, предрасполагающую к рецидиву.Каревский А. С. (1892) удалял грыжевой мешок, перевязывая его шейку, а производить пластику канала у детей не находил нужным Трудности при удалении грыжевого мешка диктовали различное поведение хирургов в отношении к последнему.

В России оперативное лечение у ребенка с патологией вагинального отростка успешно осуществил А. А. Бобров в 1892 году [2].

В свое время, С. Ю. Каревский и О. С. Бокастова, в 1937 году утверждали, что во время операции у детей достаточно ограничиться только удалением грыжевого мешка, без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы живота. А. В. Мартынов в 1927 году подчёркивал качество техники операции грыжесечения и считал её «одной из наиболее деликатных операций» [1, 3, 5].

Д. М. Барановский упоминал об «осторожном подходе и волнении», с которым общий хирург приступает к операции у ребёнка.В своих работах С. Я. Долецкий отмечал, что многие хирурги под разными предлогами избегали этих операций, требующих специальной техники, осторожного наркоза и большого внимания к послеоперационному уходу [2].

На протяжении развития детской герниологии, отношение к рассечению пахового канала при грыжесечении у хирургов было неоднозначным.

Многие хирурги утверждали, что оперативное вмешательство необходимо проводить без рассечения пахового канала и апоневроза наружной косой мышцы живота через поверхностное паховое кольцо [7, 14].

По другим данным, при грыжесечении у детей всегда рассекали переднюю стенку пахового канала.Ру в 1899 году предложил прошивать апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы к пупартовой связке четырьмя петлеобразными швами.Л. Грачёв (1902, 1905) после перевязки и удаления грыжевого мешка, не вскрывая апоневроза, накладывал 2–3 шва только на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота.Т. П. Краснобаев (1904) накладывал на ножки наружного пахового кольца, шов. В результате апоневроз наружной косой мышцы живота собирался в две складки, которые сшивались ещё одним-тремя швами [6].Получалось сужение и укреплялась передняя стенка паховогоканала. А. А. Оппель (1919) упростил способ Ру: подлежащие мышцы брались в первый шов, а последующими ушивалась складка апоневроза наружной косой мышцы живота.

Начиная с 1963 года, появляются первые исследовательские работы, в которых уделялось особое внимание лечению паховых грыж у новорождённых, недоношенных детей, а так же у детей грудного возраста и младшей возрастной группы [8; 12]. По срокам хирургического лечения, многие авторы признавали, что грыжесечение в детском возрасте ответственное оперативное вмешательство, так как ткани очень нежны, и легко; ранимы и; по этому рекомендовали оперировать детей; не ранее шести месяцев [2, 12]. Хотя; описаны примеры о целесообразности проведения операции не ранее десятинедельного возраста [13]; Другие исследователи полагали, что выполнение, операции детям; двух — четырех месяцевпри массе тела не менее 5 кг, проходят с меньшими осложнениями [4].

Вопрос о сроках оперативного лечения паховых грыж; у новорождённых в последние годы подвергается серьёзному пересмотру.Большинство авторов придерживаются мнения, что оперировать детей необходимо, как-только диагноз; установлен, так как- данный факт является профилактикой ущемлений содержимого грыжевого мешка [11,14]:

В своих трудах Н. В. Шварц (1948) и И.Литтман (1988) указывали на то, что возраст ребенка не должен служить противопоказанием к производству радикальной операции; но при этом немаловажное значение должно придаваться адекватному обезболиванию, условиям; послеоперационного ухода личному опыту непрофессиональному мастерству хирурга [5].

В литературе имеются лишь единичные сообщения об оперативном лечении паховой грыжи у детей первого месяца жизни. Авторы отмечали трудности в проведении; дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как водянка-оболочек яичка, киста семенного канатика, увеличенным: лимфатическим узлом АПирогова-Розенмюллера, паховым лимфаденитом [4, 9].

Грыжесечение при паховой грыже включает в себя три основных момента: 1) вскрытие пахового канала; 2) удаление грыжевого мешка; 3) пластика пахового канала.

Разрез кожи при грыжесечении- производился в области пахового канала. При этом часто используется косой паховый разрез над выпячиванием параллельно паховой складки. Последнее время проводится поперечный разрез над выпячиванием параллельно поперечной складки в низу живота. Исключение составляет предложение Фелисе, который производил поперечный разрез по pliedeVenus. Преимущество такого разреза кожи заключается в некотором отдалении от промежности, что собственно сохраняет операционную рану в чистоте. К тому же, в этой области меньше кровеносных сосудов и манипуляции у шейки грыжевого мешка производятся достаточно свободно [6].

Объём и характер оперативного вмешательства при паховой грыже ребенка со временем менялись, в- зависимости от ряда факторов, один из которых является наиболее значимым — приобретение опыта при проведении оперативных вмешательств у детей, а также изучение отдаленных результатов операций. В результате многолетнего наблюдения за больными и анализарезультатов, стала упрощаться техника самого вмешательства.

Авторы, акцентировали внимание на возможность высокого выделения грыжевого мешка, вплоть до внутреннего отверстия пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, как у новорождённых, так и у детей младшего возраста. Этому способствовал короткий, относительно широкий, имеющий прямое, почти сагиттальное направление паховый канал и не большое расстояние между поверхностным и глубоким паховыми кольцами, не более 1–2,5 см [10, 13]:

Изучение литературных данных показывает, что среди существующих методов грыжесечения- разные авторы отдают предпочтение разным способам операции. Проведение операции при тестикулярной грыжи труднее, так как грыжевой мешок интимно сращён с элементами семенного канатика и яичком от которого его практически не возможно отделить [1]. Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика, по мнению отечественных и зарубежных авторов, является наиболее кропотливым этапом в проведении всей операции.

Впервые мысль об оставлении грыжевого мешка на месте при операции паховой грыжи встречается в 1903 году в работах Р. И. Венгловского. Положительную оценку этому методу дали- Б. С. Стечкин, А. П. Попов,Е. Н. Воронина, Н. В. Булыгина и Э. М. Каплина, DiB.Gahukamble, A. S. Khamage.

С. А. Мезенев (1948) не рекомендовал выделять дно и тело грыжевого мешка у детей.Н. В. Шварц (1950) удалял мешок только при канатиковой грыже и не делал этого при яичковой грыже.А. П. Биезинь (1964) рекомендовал, оставлять на месте грыжевой мешок в случае его затруднительного выделения, после предварительного продольного рассечения [5, 8, 14].

Я.Долецкий (1957) и А. Б. Окулов (1978) отказались от шаблонного применения грыжесечения, оставляя дистальный отдел грыжевого мешка не зависимо от того, является ли грыжа яичковой или канатиковой, так как во время операции сохраняется угроза повреждения семенного канатика при выделении грыжевого мешка, особенно у детей раннего возраста [2]. Утверждение, что выделение грыжевого мешка из окружающих тканей сопряжено с техническими трудностями неизбежно ведут к повреждению элементов семенного канатика и окружающих тканей, что вполне заслуживает особого внимания. В проведённых исследованиях была отмечена трудность свободного выделения грыжевого мешка при ущемленной тестикулярной паховой грыжи в 25 случаях и в 6 случаях фуникулярных грыж из 248 грыжесечений [3, 5].

Большинство-хирургов говорят об обязательном удалении грыжевого мешка у детей раннего возраста, так как существует опасность травматизации элементов семенного канатика и яичка. Нежность анатомических образований, малые размеры органов, на которых проводится» оперативное вмешательство, трудность выделения истонченного грыжевого мешка, особенно при тестикулярных грыжах у новорожденных, создают условия, которые могут стать причиной осложнений при выполнении указанного этапа операции [1, 7, 13]. Одни авторы в своих работах утверждали, что удаление грыжевого мешка не влияет на состояние здоровья в послеоперационном периоде [16]. По данным других авторов полного выделения грыжевого мешка во всех случаях тестикулярных грыж не проводилось [14]. Результаты проведенных операций были удовлетворительными.

Авторы, В. П. Синькевич, Н.Мазченко; C.Hogger; D. A. Partrick, D.Bensard, F. M. Karrer, S. Z. Ruyleописывали повреждение- семенного канатика, которое возникает именно в момент выделения грыжевого мешка. Данное осложнение было выявлено у 26,5 % обследованных, которые были оперированы, по поводу паховой грыжи: В связи с этим хирурги рекомендовали относиться.к удалению грыжевого мешка более ответственно (второй момент оперативного лечения) [5, 14].

Как известно, в норме в брюшной полости жидкости не бывает, хотя брюшина обладает экссудативными свойствами. Брюшина грыжевого мешка так же обладает всасывающим свойством и, поэтому, скопление экссудата в области пахового канала и в мошонке не наблюдается ни в раннем послеоперационном, ни в последующем периодах.

Опасения относительно образования водянки или кисты в дистальном отделе оставленного грыжевого мешка не подтверждались наблюдениями авторов, изучавших отдалённые результаты грыжесечения сроком более 10 лет [4, 6, 11].

При выполнении третьего момента операции грыжесечения (пластики пахового канала) уделялось внимание укреплению передней стенки пахового канала [5, 7, 10].

Р. И. Венгловский и А. С. Обысов (1973) обосновали укрепление пахового канала. Авторами было предложено рассматривать паховый канал с анатомической и физиологической точек зрения. В связи с чем проведение операции с использованием простого хирургического приема предусматривало восстановление нарушенных анатомических образований пахового канала.R.Packard, C.Mak, Lothlin; A.Jodice (1974) утверждали, что пластика пахового канала не влияет на эффективность хирургического вмешательства.

По мнению Н. В. Булыгина и Э. М. Каплина (1972) проведение пластики пахового канала у детей была бесполезной и вредной, такого же мнения придерживался и Дюамел (1970), который рекомендует проводить грыжеиссечение без укрепления передней стенки пахового канала. На целесообразность грыжесечения без пластики грыжевых ворот указывал в своих работах Ю. Б. Салов (1981).

Учитывая многочисленные преимущества лапароскопической герниопластики перед «открытым» способом, а именно: отсутствие травматизации семенного канатика, минимальный послеоперационный болевой синдром, косметический эффект 3 и 5 мм доступов, возможность диагностики незаращения вагинального отростка брюшины с контрлатеральной стороны с проведением симультанной герниопластики с этой стороны, данный метод лечения, по мнению Куватова С. С. и соавторов (2011), без сомнений должен считаться методом выбора.

На современном этапе развития детской хирургии основные её принципы требуют подхода к разрешению проблем детской герниологии с позиции рассматривающих детский организм, как постоянно развивающийся и растущий, а паховую область, как область временно находящуюся в состоянии диспропорции роста, согласно концепции С. Я. Долецкого (1955). В этом плане наиболее целесообразно применение в детской практике простых, физиологичных способов грыжесечения; с учётом индивидуальных особенностей ребёнка (сочетанная патология) [13].

Достоверность частоты двусторонних грыж зависит, прежде всего, от представлений о том, что же входит в понятие «грыжа» или «потенциальная грыжа». Открытый влагалищный отросток брюшины представляет собой «ход» (сообщение) из брюшной полости в паховый канал или мошонку, но истинные потенциальные возможности для развития грыжи при этом не известны [13].

При проведении обследования и анализа большого числа наблюдений установлено, что при наличии открытого влагалищного отростка с одной стороны, наблюдается не заращение последнего у 50–90 % детей. [3, 12].

По другим данным, при использовании пневмоперитонеографии во время герниорафии, частота открытого влагалищного отростка с противоположной стороны составляет не более 22–29 % [3].

Это подтверждает длительное наблюдение за пациентами, которое показало, что только у 20 % больных, оперированных с одной стороны, позднее развилась контралатеральная грыжа. Эти данные подтверждают предположение о том, что не у всех пациентов с открытым влагалищным отростком в последующем развивается грыжа.

Частота двусторонних грыж в детском возрасте у недоношенных детей составляет — 28 %, у детей до шести месячного возраста — 33,8 %.Данное исследование имеет большое значение так как, некоторые хирурги считают одновременные операции с противоположной стороны «не нужной» и советуют избегать её любой ценой. Подобный подход должен быть тщательно взвешен и сопоставлен с риском повторного наркоза у ребёнка в том случае, если контралатеральная грыжа развивается позже.

Установлено, что вероятность позднего возникновения паховойгрыжи у мальчиков с противоположной стороны при оперированной ранее односторонней грыжи сомнительна. У девочек целесообразней проводить операцию с двух сторон, при наличии даже одностороннего грыжевого выпячивания [3].

В тоже время оперируя только с одной стороны; хирург оставляет потенциальные возможности для развития контралатеральной грыжи, а значит и для ущемления-его в. последующем, что несёт в себе угрозу для яичка и опасность возникновения странгуляции. Возникшие осложнения’ влекут за собой проведение значительно большей по объему операции; вплоть, до резекции кишки [16, 11].

С возрастом, в котором, появились клинические признаки “первичной” грыжи; в значительной степени связана частота контралатерального открытого влагалищного отростка и, соответственно; возможность развития в последующем грыжи с противоположной стороны. Наиболее часто открытый влагалищный отросток на противоположной стороне (63 %) отмечается у детей в возрасте до 2 месяцев [13]. Частота, развития контралатеральной грыжи составляет 40–50 % у пациентов; подвергнутых первичной операции после I года жизни[12].

У пациентов с сочетанной патологией, например с вентрикулоперитонеальным шунтом, асцитом, дефектами развития соединительной ткани, кистофиброзом, отмечается высокая частота двустороннего поражения. Поскольку крайне нежелательно подвергать таких детей повторному наркозу, то при перечисленных сопутствующих заболеваниях вполне оправдано проведение двустороннего оперативного вмешательства [5].К другим факторам, определяющим частоту развития двусторонних грыж, относится, половая, принадлежность, ребенка, сторона первичного поражения (грыжа, с права или слева), наличие сочетанной патологии, повышение внутрибрюшного давления, скопление жидкости в брюшной полости [14]. Во всех возрастных группах двусторонние грыжи, значительно чаше встречаются у девочек — до 50 % [10].Этот факт, в сочетании с чрезвычайно низкой частотой повреждения репродуктивных органов во время герниорафии у девочек, позволяет многим хирургам настоятельно рекомендовать двустороннее вмешательство у всех девочек [10].

Обобщив полученные результаты предшественников, были сформулированы показания к проведению двусторонней герниорафии. Данное вмешательство необходимо проводить у мальчиков в возрасте до двух лет, а у девочек и больных с сочетанной патологией и клинически определяемой грыжей, оперативное вмешательство проводится в любом возрасте [11].

При лечении детей с ущемлённой паховой грыжей хирурги придерживались различной тактики.А. П. Биезинь (1964) при ущемлённой грыже в первую очередь рекомендовал производить попытку вправления.По данным A.Bonnard, Y.Aigrain30 % ущемлений чаще наблюдались у детей грудного возраста.Н. А. Пейсах (1968) рекомендовал дополнять консервативное лечение ущемлённых грыж у детей раннего возраста разведением и ротацией нижних конечностей, что способствует вправлению грыжи.А.Ангелов (1964) проводил консервативное лечение, если с момента лечения прошло, не более 12 часов и нет признаков воспаления в грыжевом мешке. И.Литтман (1978) у новорождённых проводил вправление грыжи впервые 3–4 часа от начала ущемления.P. M. James (1950) рекомендовал проводить вправление грыжи в течение 48–72 часов от момента ущемления, а лишь затем оперировать.

Известно, что консервативное лечение состоит из следующих основных компонентов: седатация, придание ребёнку положение с приподнятой нижней половиной-туловища (положение Тренделенбурга) и прикладывания холода к грыжевому выпячиванию с целью снятия отёка. У новорождённых и недоношенных детей холод следует применять с большой осторожностью из-за риска развития переохлаждения [9].

У доношенных детей применялись седативные препараты, таких как: меперидин (димедрол), прометазин (пипольфен), хлорпромазин (аминазин), мидазолам (Versed) или фентанил (внутримышечно или внутривенно), которые положительно влияли на последующее состояние ребенка и клинические проявления [10].Седативные препараты, как правило, вводят больному при условии тщательного наблюдения за пациентом, с целью предупредить вероятность появления побочных эффектов проводится мониторинг и пульсоксометрия [5].У недоношенных детей, с признаками дегидратации или наличия бессознательного состояния, данные препараты необходимо применять с особой осторожностью, так как высока опасность появления осложнений — угнетения дыхания или апноэ [14].

Данные лечебные мероприятия являются предоперационной подготовкой. В тех случаях, когда грыжа самопроизвольно вправлялась, доначала наркоза или ущемление ликвидировано консервативными мероприятиями ребёнка оставляли в стационаре, где проводились необходимые исследования для дальнейшего оперативного лечения в «плановом порядке» [6].

Срочное оперативное вмешательство по настоящее время-проводится в тех случаях, когда неизвестно начало заболевания- или когда с момента ущемления прошло более 12 часов, при наличии клинических признаков: воспаление в области мошонки и паховой области, с целью предотвращения некроза [4, 8].Дети, которые не имели абсолютных показаний к, проведению операции, проводили консервативное лечение ущемлённой грыжи.

До сих пор обсуждается вопрос о необходимости длительного консервативного лечения детей раннего- возраста. Раньше консервативное лечение составляло от 30 минут до 6-часов. Еслив течение этого времени, грыжа не вправилась, то- ребёнку было показано проведение оперативного вмешательства.

Э. А. Сусленникова, В. М. Соловская и В. И. Кусковая (1974), полагали, что консервативные мероприятия по вправлению грыжи представляются мало эффективными и достаточно опасными, так как изменения в грыжевом содержимом не всегда- зависят от давности ущемления. Комплекс консервативных мероприятий (тёплая ванна, инъекции пантопона, атропина) проводился у 54 детей. Из них, только у шести детей произошло вправление грыжи.

Современные хирурги учитывают возросшие возможности детской хирургии и, поэтому, время, когда произошло ущемление, остается-наиболее актуальным. Установлено, что первые 8–12 часов при; отсутствии клинических проявлений: гиперемия, отечность, резкая болезненность, применяют консервативные мероприятия, рассчитанные на самовправление ущемлённой грыжи. Исключение составляют дети, у которых с момента ущемления прошло 12 часов [14].

Большинство исследователей, отмечают трудность определения состояния ущемившегося органа и произошедших изменений в нем за короткий период времени, что является сомнительным для проведения консервативного лечения. Придерживаясь консервативной тактики ведениябольного, возрастает вероятность пропустить такие заболевания как: странгуляцию отростка и дивертикул Меккеля [13, 14].

Осложнения у детей в послеоперационном периоде при ущемлённых паховых грыжах колеблются от 7,2 % до 25 %. Рецидив возникновения повторной паховой грыжи отмечался в 0,9 %-5,4 % случаях, нагноения — в 7,8–12,5 %, возникновение гематомы — в 4,8 %, определения инфильтрата — в 2,2 % и отёка мошонки — до 50 % [7].

Послеоперационные осложнения при паховых грыжах по данным различных авторов составляют 6–6,8 % из них нагноения — 1,2 % -1,7 %, послеоперационные инфильтраты — 0,9–2 % [7, 13].

Наряду с вышеуказанными осложнениями наблюдалось также повреждение мочевого пузыря» и бедренных сосудов. Причина осложнений, по-видимому, заключалась в нарушении проведения техники самой операции [10, 11].

В настоящее время, наиболее частым осложнением при паховом грыжесечении в детском возрасте является появление отёка и гематомы мошонки, которые возникают в результате повреждения капилляров и лимфатических сосудов при выделении грыжевого мешка. Для предотвращения образования отёка и гематомы, на дне мошонки через дополнительный разрез-вводится выпускник.

И. С. Кальтер и Б. И. Басов (1985); MtN.Evoy(1966) указывали, чтоотёк семенного канатика, встречался в 2–3 % случаях. Авторы акцентироваливнимание на вероятность возникновения ишемии яичка из-за сдавления собственных сосудов. Клиническая картина последней проявляется в послеоперационном периоде, спустя 2–3 часа, и сопровождается гиперемией 1 и пастозностью соответствующей половины мошонки [12].

Увеличение объема яичка связано с чрезмерным ушиванием наружного пахового кольца, с травмой семенного канатика и оболочек яичка или с большой гематомой в глубоких отделах раны, которая сдавливает семенной канатик, что ведет к затруднению оттока. [11, 12].По данным Н. Д. Ковалёва(1970) самый высокий процент (52 %) осложнений наблюдался у детей первого года жизни.Н. В. Булыгина и Э. М. Каплина сообщали, что если при иссечении грыжевого мешка производилась пластика пахового канала, то отёк мошонки встречался у 68,5 % оперированных, а без пластики — 35 %, т. е. почти в два раза меньше, что свидетельствует о малой травматичности.

Однако при удаление грыжевого мешка, по статистическим данным, также ведёт к возникновению отёка мошонки у каждого третьего оперированного ребенка [10].

Вэтом отношении весьма показательны данные А. Н. Геллера с соавт. (1968), которые применяли осторожную методику обработки грыжевого мешка во время грыжесечения [3]. Авторы утверждали, что выделение грыжевого мешка связано со значительной травматизацией семенного канатика, нередко приводящей к образованию гематом, послеоперационных инфильтратов, лигатурных свищей, нагноению. Эти осложнения способствовали возникновению рецидива заболевания, поэтому удаление грыжевого мешка не производилось, так как оно не является главным условием успешного лечения грыжи. Оставляя грыжевой мешок в ране не тронутым, авторы отмечали, что в послеоперационном периоде возникновения осложнений выявилось только в 5,4 %. Общепринятое полное иссечение мешка удлиняло продолжительность операции, и увеличивают местные осложнения (воспалительный инфильтрат, гематома, отёк мошонки, нагноение шва) до 20 %, а также удлиняло среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре.

Среди других осложнений, связанных с грыжесечением, обращает на себя внимание высокое положение яичка после операции, которое встречается у 0,6–4,5 % детей, атрофия яичка на стороне операции у 1–2,3 % детей и в 5,8 % — у оперированных детей.

При обследовании 70 ранее оперированных мальчиков по поводу ущемленной грыжи у пяти С. Hoggerвыявил атрофию яичка на сторонеоперации, у восьми; — уменьшение яичка на одну треть, по сравнению со здоровым, у четырех — уменыиение размеровшичка с двух сторон.Такие осложнения, по мнению J. Falshstronсвязаны с тем, что большинство хирургов применяют идентичные методы хирургического лечения и синтетические шовные материалы, как у взрослых, так и у детей [9]. Что касается особенностей применения синтетического, рассасывающегося шовного материала, то данный вопрос требует своего научного изучения.

Летальность у детей старшего возраста при ущемлённой паховой грыже составляет 0,5–5 % [8].Послеоперационная смертность у детей грудного возраста достигает 7,5 % в связи с сопутствующим тяжелым заболеванием глубокая недоношенность или поздним поступлением в стационар.У новорождённых неблагоприятный исход при грыжесечениисоставляет 0,8–2,5 % [6].

В последние годы; летальность при ущемлённых грыжах значительно снизилась в связи с широким применением антибиотиков улучшением диагностики сокращением сроков госпитализации и оперативного вмешательства [13]:

Таким образом, несмотря, на значительный опыт в детской герниологии многие, вопросы, остаютсяоткрытыми и требуют дальнейшего анализа и возможного разрешения данной проблемы.

Паховые грыжи у детей по-прежнему занимают одно из ведущих мест в хирургической деятельности; стационаров, так. как является: одним из наиболее распространенных заболеваний у детей, особенно до 3-х лет. Основное внимание уделяется вопросам хирургической техники или отдельным хирургическим методам. Выбор способа оперативного лечения в зависимости от возраста ребёнка, вида, грыжи, её размеров и выбора шовного материала при пластике, осталось не решенным до настоящего времени: Не учитываются относительная диспропорция, роста и развития морфофункциональной незрелости детского организма при применении методов пластики применительно к паховым грыжам. Современная диагностика ущемленных паховых грыж, особенно у новорожденных и детей грудного возраста сохраняет высокий процент диагностических и технических ошибок при экстренных ситуациях. Атрофия яичка является не менее серьезным социальным осложнением, чем рецидив паховой грыжи, что заслуживает пристального внимания хирурга и тщательного изучения проблемы. Принятые в настоящее время методы хирургического лечения паховых грыж у детей не лишены ряда недостатков, что является поводом для поиска новых обоснованных методов лечения.

источник

Некоторые особенности лечения паховых грыж у детей Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Thus, in children, unlike adults, the anterior abdominal wall hernia has different origins and pathogenesis. Most common oblique hernia, cleft-related vaginal processus ventral. The main method of treatment of inguinal hernias in children is surgical and the choice of surgical intervention should be approached rationally and individually, taking into account the child’s age and the anatomic and physiologic features of the organism.

Некоторые особенности лечения паховых грыж у детей

Умешов А.У. АГИУВ, курс детской хирургии

Герниология — учение о грыжах (hernia — грыжа, logos — учение), раздел абдоминальной хирургий, изучающий этиологию, патогенез, виды и локализацию грыж живота, а также методы их лечения и профилактики.

По данным литературы, заболеваемость грыжами превышает 50 случаев на 10000населения. Потребность в операциях по поводу грыж велика как в общей, так и детской хирургий. Ежегодно в России по поводу грыж выполняется более 200 000операции. Хирурги старшего поколения считали герниологию азбукой хирургии. Говоря о методах оперативного лечения грыж, Н.В.Воскресенский, А.А.Немилов, А.В.Мартынов и др. подчеркивали значение качество техники его выполнения. Дело не в том, каким способом оперировать, а в том как оперировать.

Радикальные операций произведенные по поводу грыж, носят название «грыжесечение или герниопластика». Под грыжесечением понимают операцию, заключающуюся в иссечении грыжевого мешка. Ее можно проводить как со вскрытием пахового канала, так и без него. Под грыжепла-стикой подразумевают с последующей пластикой грыжевых ворот мышечно-апоневротическими элементами брюшной стенки.

Педиатрическая герниология имеет свои особенности. Грыжи передней брюшной стенки у детей при сходных клинических проявлениях могут иметь различное происхождение и патогенез, чем во взрослой практике. В детском возрасте чаще встречаются паховые грыжи. Анатомической предпосылкой образования врожденных паховых грыж, водянок оболочек яичка и семенного канатика у детей является врожденная патология вагинального отростка брюшины. Незаращенный вагинальный отросток брюшины обнаруживают у 80% новорожденных и у 50% детей, достигших 1 года. Заболеваемость детей грыжами передней стенки, по нашим многолетним наблюдениям, составляет 4,5-4,6% всего детского населения, что согласуется с данными литературы.

Основным методом лечения паховых грыж является хирургический. Операция грыжесечения у детей — одно из наиболее распространенных хирургических вмешательств. Ежегодно в отделение плановой хирургии нашей клиники поступают от 350 до 400детей с различными видами грыж передней брюшной стенки, что составляет 23,5% всех госпитализируемых больных. На долю грыжесечения приходится 65% числа плановых операции и 9,8% всех экстренных операции.

Выжидательная тактика при грыже у детей не оправдана. Ранняя плановая операция является эффективной мерой профилактики ущемления грыжи и рецидива заболевания. При анализе частоты грыжесечений у детей в разных возрастных группах выявлено, что ущемление паховой грыжи у детей в возрасте до 1 года встречалось в 40% от числа всех паховых грыж, наблюдаемых в этом возрасте. В возрасте от 1 до 3лет оно наблюдалось у 22%, а возрасте от 4 до 7 лет -у 4% пациентов. Среди грыженосителей в возрасте от 8 до 15лет ущемленных паховых грыж мы не встречали. Поэтому целесообразно проведение планового лечения в любом возрасте ребенка, с момента установления диагноза свободной паховой грыжи. Такой метод- эффективный метод профилактики ущемлений. Своевременная санация свободных паховых грыж в плановом порядке значительно уменьшает число операций по экстренным показаниям. Противопоказаниям к плановым операциям свободной паховой грыжи должны

Балалардыц шап жарыцтарын емдеу ерекшелгктерг.

Алматы мемлекеттж дэриерлер бШмт жеттд1ру институты.

Балаларда, ересек адамдармен салыстырганда шап жарыцтарыныц болу себептерi мен патогенезi взгеше болады. Негiзiнен iштен туа бткен сырцат, уацтылы емделмесе шап жарыгына шек цысылым цалып, баланыц вмiрiне цауin твндiруi де MYMKiH. Сол себеnтi шап жарыгыныц негiзгi емi -уацтылы ота жасау. Сонымен цатар оташалау тэсiлдерi де ересек адамдармен салыстырганда, взгеше болады жэне эр баланыц жас ерекшелiктерiне байланысты взгерт отырады.

Some features of the treatment of inguinal hernias in children.

AGIUV, the rate of pediatric surgery.

быть серьезно аргументированы и обусловлены тяжестью сопутствующей патологий. Абсолютными противопоказаниями к выполнению операции при свободной грыже являются острые гнойно-воспалительные инфекционные заболевания. Показаниями для отсрочки операции на более поздний срок следует считать гипотрофию, рахит, астенический синдром после перенесения острых соматических заболеваний, анемию, нарушения свертывающей системе крови. Должны быть расширены показания к плановой операции свободной грыжи у девочек, у которых в грыжевом мешке часто находят придатки матки. Не следует откладывать операцию у мальчиков при сочетании грыжи и крипторхизма . В связи с тем что при этой патологии яичко не фиксировано, в любой момент может возникнуть перекрут семенного канатика с последующими дегенеративными процессами в гонадах.

Общеизвестно, что при ущемленных грыжах следует проводить экстренную операцию. Однако у детей раннего возраста при наличий противопоказаний к срочному оперативному вмешательстве допускается проведение консервативной терапий. Если со времени ущемления паховой грыжи прошло не более 12ч, рекомендуется в течение первых 2 часов нахождения больного в стационаре провести пособия, направленные на ликвидацию болевого спазма. Ребенку назначают седативные препараты в возрастных дозировках, делают теплую ванну на 15-20мин. Теплые процедуры снимают мышечное напряжение, чем способствуют ненасильственному вправлению грыжи. Больного укладывают в кровать с приподнятым тазовым концом, на паховую область, прикладывают грелку и делают легкий массаж паховой области. Насильственное ручное вправление грыж категорический противопоказано! У детей первых 3 месяцев жизни подобную терапию следует проводить с осторожностью и быстрее решаться на операцию. Если вправление грыжи не происходит, то инъекции спазмолитиков служат средством премедикации перед экстренной операцией.

При вправлении грыжи консервативным методом больного не выписывают из стационара, а оставляют для динамического наблюдения, назначая терапию, направленную на восстановление показателей общего статуса и ликвидацию нарушении, обусловленных сопутствующей патологией. Операцию проводят в плановом порядке.

У новорожденных детей первых месяцев жизни, неотложное оперативное вмешательство при ущемлений паховой грыжи, без предварительной попытки вправления, абсолютно показано: когда с момента ущемления прошло более 12ч; при наличии в области грыжевого выпячивания воспалительных изменений; у девочек в связи с угрозой ущемления и ротации в грыжевом мешке придатков матки, приводящих к быстрому развитию деструктивных изменений; при сочетании ущемленной грыжи с крипторхизмом или эктопией яичка , что может привести к необратимой ишемии последнего.

В хирургии детского возраста паховое грыжесечение учитывает основные факторы патогенеза паховой грыжи — неполная облитерация вагинального отростка брюшины, относительно широкий и короткий паховый канал, дорсо-вентральное расположение внутреннего и наружного пахового кольца. Цель оперативного вмешательства состоит в устранении сообщения между незаросшим вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью путем высокого прошивания шейки грыжевого мешка и пересечения его ниже перевязки. Непременным условием грыжесечения у детей до 5 лет является хирургический доступ без вскрытия передней стенки пахового канала. Вмешательство происходит с минимальной травмой без рассечения паховых колец и других апоневротических структур. Кожным разрезом обнажают дистальную часть апоневроза наружной косой мышцы живота, которая образуют ножки наружного отверстия пахового канала. Тупым путем в продольном направлении расслаивают fascia cremasterica и m. cremaster, выделяя переднюю стенку грыжевого мешка от покрывающих оболочек и элементов семенного канатика до внутреннего отверстия пахового канала. С целью снижения риска травмы сосудистых элементов и семенного канатика при выделении шейки грыжевого мешка не следует пренебрегать методом послойной гидравлической препаровки тканей по А. В. Вишневскому, благодоря которому создаются условии для щадящего отделения оболочек грыжевого мешка от элементов семенного канатика.

Пластика пахового канала у детей проводится по методике Ру-Краснобаева.

Основными требованиям к послеоперационной ране должны быть следующие условия: она не должна испытывать напряжения, быть мало болезненной, иметь благоприятные условия к быстрому заживлению, не препятствовать ранним активным движением больного наши исследования показали, что всем этим требованиям отвечают поперечные разрезы, совпадающие с направлением кожной паховой складки. Длина кожного разреза при традиционным грыжесечении не превышает 3 — 3,5 см. При послойном ушивании послеоперационной раны и раннем снятии швов рана зарастает нежным и подвижным рубцом с хорошим косметическим результатом, что доказано нашими клиническими исследованиями.

Классическим методом грыжесечения у детей считается операция по Ру — Краснобаеву. Суть ее заключается в иссечении грыжевого мешка, тщательной перевязке и пересечении шейки без вскрытия передней стенки пахового канала с последующим уменьшением наружного кольца с помощью 2 — 4 узловых швов, наложенных на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. А у детей старше 5 лет, чтобы выше перевязать и пересекать шейки грыжевого мешка, вскрывается грыжевой мешок и после грыжесечении, проводится пластика пахового канала по А.В.Мартынову. В

последние десятилетия среди детских хирургов появились сторонники грыжесечения по методу В. Дюамеля, основной принцип которого заключается только в разобщении грыжевого мешка с брюшной полостью без выделения и удаления его оболочек, и тем более без укрепления стенок пахового канала, что значительно упрощает оперативное вмешательство. Операция оказалась непродолжительной по времени, не более 10-15 мин, но достаточно надежной, а вмешательство настолько простым и малотравматичным, что стало доступным любому хирургу, владеющему элементарными оперативно-техническими приемами.

Двустороннее грыжесечение одномоментно производит в случаях выявления двусторонней грыжи. Допустимо проводить грыжесечения с оперативной коррекцией других пороков развития (пупочная грыжа, гипоспадия, экстрофия мочевого пузыря, кривошея и пр.). Особенностью операции пахового грыжесечения у девочек является обязательное тщательное освобождение шейки грыжевого мешка от круглой связки. Сохранение связочного аппарата матки в будущем обеспечивает нормальную репродуктивную функцию женщины.

Типичное паховое грыжесечение у детей в настоящее время проводят под общим обезболиванием путем ингаляционного наркоза фторотаном или другими галогенсодер-жащими анестетиками, позволяющими достичь достаточной глубины анестезии во время операции и быстрого пробуждения больного. В настоящее время дети с не осложненными грыжами передней брюшной стенки и другой патологией вагинального отростка брюшины в большинстве хирургических клиник, являются амбулаторными пациентами хирургического отделения одного дня.

Анализ отдаленных результатов типичных грыжесечений у детей более чем 20-летнюю практику показал, что частота рецидивов не связана с укреплением стенок пахового канала, а обусловлена нарушениями оперативно-технических приемов, оставлением длинной культи или небрежной перевязки шейки грыжевого мешка. Такие осложнения, как высокое стояние и атрофия яичка, возникают вследствие грубых тракционных манипуляций на элементах семенного канатика или сдавлением последнего швами и послеоперационными рубцами. Рецидивы при грыжесечения последние годы в нашей клинике выявляются очень редко( в 2010 году из 386 операции встречались только у одного). Восстановительный период у детей после типичного грыжесечения занимал 3 — 4 дня. В дальнейшем реконвалесценты диспансерного наблюдения не требовали.

Результаты проведенного сравнительного анализа показывают, что к выбору оперативного вмешательства следует подходить разумно, выбирая учитывая интересы пациента. Важнейшим принципом операции при грыже является ее безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника, по меткому замечанию В.И.Добротворского «может дескредитировать любой даже найлучший способ». Грыжесечение — операция деликатная.

Таким образом у детей, в отличие от взрослых, грыжи передней брюшной стенки имеет различное происхождение и патогенез. В основном встречается косые грыжи, связанные незаращением вагинального отростка брюшины. Основным методом лечения паховых грыж у детей является хирургический и к выбору оперативного вмешательства следует подходить разумно и индивидуально, учитывая возраста ребенка и анатомо-физиологические особенности детского организма.

1. Ахмедов М.А., Мавлянов Ш.Х., Рахимов А. У. Лечение паховых грыж у детей: Метод. Рекомендации — Ташкент, 1989.

2. Бушмелев В.А., Абрамов Л.А., \\ Хирургия — 1989 — №11 -С.11 — 14.

3. Бушмелев В.А., Абрамова Н.Е., Диагностика и лечение грыж передней брюшной стенки у детей: Учебное пособие . — Ижевск,2002.

4. Воскресенский Н.В. Косая паховая грыжа и брюшно-паховый отросток: Автореф.дис.. .д-ра мед.наук. — М., 1951.

5. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей., М., 1952.

6. Долецкий С.Я., Окулов А.Б., //Хирургия — 1978 №10 — С. 55 — 63.

7. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г., Хирругия новорожденных: Руководство для врачей — М., 1980.

8. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И., Эндоскопическая хирургия у детей/Под.ред. Ю. Ф.Исакова,

9. Иоффе И.Л., Оперативное лечение паховых грыж. — М., 1968.

10. Крымов А.П. Учение о грыжах, М., 1929.

11. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота., М., 1983.

12. Окулов А.Б., Зуев Ю.Е. Гоыжи передней брюшной стенки у детей: Учебное пособие — М., 1988.

13. Созон — Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. — М, 1954.

14. Щебенков М.В.//Вестн.хир. — 1997 — Т. 156, №1 — С.94-96.

15. Duhamel B. Technique chirurgique Infantile. — Paris, 1957.

Лапароскопическое наложение холедоходуоденостомоза

Казыбаев Н.К., Аманбаев С. С. Центральная клиническая больница УДП РК

Актуальность Операции внутреннего отведения желчи в желудочно-кишечный тракт при нарушении проходимости желчных путей были впервые разработаны еще в 80-90х г XIX века. Цель этих вмешательств направлена на ликвидацию стаза и гипертензии в желчно-панкреатической системе. Одним из наиболее часто применяемых вариантов внутреннего дренирования желчных протоков являлся холедоходуоде-ноанастомоз. Эндоскопическая хирургия изменила принципы ведения больных во время и после операции в силу своей малой травматичности.

— внедрение в практику хирургического отделения больницы лапароскопического метода наложения холедоходуоденостомоза у больных с синдромами стаза и гипертензии в желчно-панкреатической системе.

Материалы и методы Было прооперировано 3 больных с диагнозом: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохоэктазия. Возраст пациентов колебался от 40 до 78 лет. Больные предъявляли жалобы на интенсивные боли постоянного характера в правом подреберье, эпигастрии, опоясывающего характера, периодически усиливающиеся, тошноту, сухость и горечь во рту, слабость. При обследовании: на УЗИ ОБП: жировой гепатоз. хр. калькулезный холецистит, холедохоэктазия, хр.панкреатит, хр.пиелонефрит; на МРТ ОБП: картина диффузно-дистрофических изменений паренхимы печени.

Умеренная гепатоспленомегалия. Хр.калькулезный холецистит. Холедохоэктазия до 1,5см. Хр. панкреатит. Всем больным была проведена операция: Лапароскопическая холецистэктомия, супрадуоденальный холедоходуоденоа-настомоз, дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период в 2-х случаях протекал без осложнений, у 1-го больного наблюдалось незначительное кровотечение из места лапароскопического прокола, которое было устранено в первые сутки. Данный метод позволил во всех случаях избежать более травматичной полостной операции, в связи с этим имела место лишь незначительная локальная болезненность в местах введения троакаров. Наркотические аналгетики не назначались. Антибиотики назначались только по показаниям. Сократилась длительность до удаления дренажа и нахождения в стационаре и составила 7-8 дней (при полостной операции — 14-15 дней). В нашем случае пациенты через 2 недели после вмешательства могли вернуться к привычному образу жизни, включая легкий труд.

Таким образом, наложение холедоходуоденостомоза у больных с синдромами стаза и гипертензии в желчно-панкреатической системе лапароскопическим методом позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить потребность в назначении антибиотиков, раньше восстановить активность пациентов и сократить сроки их пребывания в стационаре, а также повысить моральную удовлетворенность от операции в силу малой травматичности и хорошего косметического эффекта.

источник

Выпуклость на маленьком животике ребенка слишком заметна, чтобы ее можно было игнорировать. И если это грыжа — то, несомненно, это причина для тревоги. Вопрос становится особенно болезненным для молодых родителей, когда некоторые нетактичные родственники замечают выпуклость, и задают неудобные вопросы. Тем не менее, грыжи у детей полностью поддаются лечению при помощи хирургического вмешательства.

Если вы хотите узнать о причинах грыжи у малышей, и что можно с этим сделать — мы расскажем вам об особенностях грыж у младенцев, вариантах диагностики и лечения.

Если определенный орган (например, кишка) выпирает под кожей, или выходит через отверстие в мышцах, образуя видимую глазом или прощупываемую опухоль — это называется грыжей.

Грыжей белой линии живота называется экструзия петлеобразного участка тонкой кишки из брюшной стенки. Другими словами, участок тонкой или толстой кишки выдвигается через дефект брюшной стенки и создает видимую внешнюю выпуклость. У детей подобный вариант бывает редко.
Когда кишечник выпирает в области пупка — это называется пупочной грыжей.
Когда нарушение происходит в нижней части живота и в районе паха, то это называется паховой грыжей.

По данным Британского центра грыж, паховая грыжа возникает у 3-5% новорожденных и 30% недоношенных детей.

Правая паховая грыжа, при которой выпуклость находится на правой стороне живота, встречается гораздо чаще, чем левосторонняя паховая грыжа.

Причины возникновения грыжи определяются тем, где она возникает в детском организме.

Грыжа внизу живота и области паха называется паховой грыжей. Это выдвижение кишечника от нижней брюшной стенки в паховый канал, которые представляют трубчатый сегмент в нижней части брюшной стенки.

Паховая грыжа встречается примерно в 90% случаев среди младенцев мужского пола. У плода мужского пола яички развиваются на седьмом месяце беременности. После этого каждое яичко постепенно опускается в мошонку через паховой канал, после чего он становится узким, зарастает, позволяя проходить через него только кровеносным сосудам и семенному канатику.

Когда зарастание происходит неправильно — или, когда яички не опускаются к положенному сроку в мошонку, паховой канал становится местом образования грыжи. Кишечник легко проскальзывает в паховой канал, вызывая грыжевое выпячивание.

Так как кишечник смещается в мошонку, у младенцев мужского пола, его нередко ошибочно называют «яичковой» грыжей.

У девочек также имеется паховый канал, через который проходит связка матки. Если паховый канал аномально широкий, кишечник может проскользнуть в него — и вызвать грыжу, хотя она встречается реже.

В этом случае кишечник выпирает из брюшной полости в районе пупка. Плод внутри матки получает питание от плаценты через пуповину, которая соединена с животом ребенка. В мышцах живота остается зазор для прохождения сосудов пуповины (отверстие необходимо, чтобы сосуды не сдавливались). Однако эти мышцы в момент рождения ребенка сокращаются, закрывая отверстие. Если мышцы не закрывают эту зону, участок кишечника может выскользнуть из щели в мышцах живота — и вызвать грыжу.

Грыжи могут быть врожденными (дефект мышц возникает внутриутробно) или способны появиться через несколько дней или месяцев после рождения (приобретенная слабость, расхождение мышц живота).

Некоторые факторы повышают риск развития грыжи у ребенка.

Преждевременные роды
Проблемы развития половых органов или аномалии мочевыделительной системы
Диагноз муковисцидоз или синдром Дауна
Неопущение яичек у мальчиков (крипторхизм)
Грыжа у одного родителей, родного брата или близкого родственника
Если ребенок родился с дисплазией тазобедренного сустава, состоянием, при котором бедренная кость неправильно позиционируется относительно тазобедренного сустава (и бедренной кости).

Симптомы паховой и пупочной грыжи схожи, основным отличием является место выпуклости.

Округлое образование вокруг пупка, в паху или области мошонки: вы можете заметить бугорок или пальцевидный выступ вокруг пупка в случае пупочной грыжи. Сам пупок будет казаться опухшим. В случае паховой грыжи вы можете заметить шишку внизу живота и в области паха. У младенцев мужского пола паховая грыжа вызывает отек мошонки, это означает, что вы можете увидеть отек около одного или обоих яичек.
Периодически возникает и пропадает выпуклость: иногда грыжа может проявляться только тогда, когда ребенок ползает, плачет или стоит. В других случаях она может быть невидимой, поскольку кишечник возвращается внутрь, но снова выпирает там, где есть слабость мышц живота. Это свидетельствует о скользящей грыже.
Покраснение вокруг выпуклости: Кожа вокруг выпуклой области становится красной и слегка воспаленной.
Локализованная боль: прикосновение к выпуклости или области вокруг нее, заставляет ребенка визжать или плакать, указывая на боль.
Боль в желудке, рвота и тошнота: наряду с выпуклостью, у ребенка может возникать дискомфорт в области живота, рвота и тошнота из-за сжатия, ущемления кишечной петли.
Если вы подозреваете, что у ребенка грыжа, то покажите его врачу, который проведен необходимые обследования.

Врач будет использовать следующие методы диагностики грыжи у детей:

Визуальное и физическое обследование: натренированный глаз врача может обнаружить грыжу по форме выпуклости. Доктор физически осмотрит выпуклость, пытаясь возвратить кишечник на свое место. Это помогает врачу определить тяжесть грыжи.
Рентгенография: рентгеновское излучение поможет выявить точное место, где кишечник нарушает целостность тканей и как далеко он выступает. Нередко для улучшения визуализации применяют рентгено-контрастные взвеси, вводимые ребенку через рот.
Ультразвуковое обследование: при помощи ультразвукового сканирования диагностируют ущемление, которое является осложнением грыжи. Возможна также странгуляционная кишечная непроходимость, которая возникает из-за чрезмерной подвижности кишки, которая вызывает скручивание петли кишечника в узел. Врач предложит лечение грыжи после оценки тяжести патологии.

Хирургическое вмешательство — единственный радикальный способ лечения паховой и пупочной грыжи.

Даже, если грыжа вправляется — она будет продолжать возвращаться, и никогда не исчезнет сама по себе. Врач обсудит с вами — и назначит необходимый режим грудного вскармливания или особенности питания, которые необходимы ребенку за день до операции.

Вот что вам нужно знать о хирургической процедуре:

Операция проводится под общим наркозом.
Крошечный разрез делается в нижней части живота вокруг грыжевого выпячивания.
Кишечник вручную отодвигают в нормальное положение, а отверстие в брюшной стенке зашивают быстро рассасываемыми швами.
Наружный разрез зашивается, и операция завершена.

Вся процедура занимает от 30 до 45 минут.

В случае аномалии в паховом канале, врач может выполнить дополнительные хирургические манипуляции, чтобы исправить размер канала.

Хирургическая процедура очень похожа на хирургическое вмешательство по устранению паховой грыжи.

Ребенку вводят общий наркоз.
Вокруг пупка делается разрез, и кишечник отодвигается на соответствующее место.
Брюшную стенку и мышцы сшивают, чтобы предотвратить рецидив грыжи.
Разрез зашивают.

В большинстве случаев, вы можете забрать ребенка домой через несколько часов после операции. Операция редко бывает рискованной, и преимущества хирургической процедуры перевешивают возможное консервативное лечение или бездействие.

Однако обратите внимание, что послеоперационный уход играет важную роль в восстановлении ребенка после операции.

Врачи при выписке дадут несколько советов о том, как заботиться о ребенке после операции грыжи.

Держите разрез сухим и чистым: не допускайте, чтобы область шва в первые дни контактировала с водой. Купайте ребенка только тогда, когда врач дает вам разрешение на это. Обычно это происходит через 24-48 часов после операции. Лучше всего протирать ребенка губкой в течение, по крайней мере, двух дней после операции — или до тех пор, пока врач не разрешит ребенку купаться.
Не прикасайтесь к разрезу руками: вы можете случайно передать микробы с рук в область шва, что может вызвать инфекцию.
Ограничьте физическую активность: сократите активные движения ребенка, по крайней мере, в течение дня после операции. Это поможет разрезу на месте грыжи зажить быстрее. Проконсультируйтесь с врачом о том, когда ваш ребенок может вернуться к обычной физической активности.

Обязательно посетите врача для последующего наблюдения: важно посещать все последующее время, сколько он назначил – даже, если шов кажется сухим и зажившим.

Редко появляются какие-либо осложнения после операции по грыжесечению, но очень важно знать, как выявить проблему, если она возникает.

У детей раннего возраста и малышей постарше выделяют ряд осложнений и побочных симптомов после операции.

Возникновение колик и беспокойство из-за побочного влияния анестезии. Эти эффекты ослабевают через несколько дней после операции.
Воспаление и покраснение вокруг разреза. Это указывает на инфекцию, и в некоторых случаях вы также можете заметить гной.
Отек вокруг разреза и области, где присутствовала грыжа.
Кровь, гной или прозрачная жидкость, сочащаяся из области шва.
Тошнота, рвота, диарея или запор после операции.
Покраснение и воспаление вокруг швов.
Лихорадка с температурой более 38 ° C.

Если вы заметили какие-либо из вышеперечисленных симптомов, немедленно обратитесь к врачу . Хотя могут быть выше перечисленные осложнения, хирургическое вмешательство надежно защищает вашего ребенка от возможных и опасных для жизни осложнений грыжи.

Грыжа может вызвать отдаленные и острые осложнения.

Но что может произойти, если оставить грыжу ребенка без лечения?

Хронический запор: ребенок будет страдать от постоянных запоров, которые невозможно вылечить. Затрудненное и медленное прохождение пищи через кишечник влияет на функции всех органов пищеварения.
Невправляемая грыжа: такого рода грыжа появляется, когда кишечник значительно смещается от своего привычного места. Это усложняет операцию и последующий процесс заживления. Это также означает, что у ребенка могут быть другие осложнения, такие как, плохой аппетит и постоянная боль в животе или паху.
Ущемление: когда участок кишечника изгибается и превращается в узел, то грыжа называется ущемленной. В таком случае кишечник полностью блокируется, и прохождение пищи становится невозможным. Кровеносные сосуды сдавливаются, а ткань кишечника не получает кровоснабжения. Пораженная область медленно начинает отмирать, вызывая множество серьезных симптомов, включая высокую температуру, интенсивную боль, значительный отек и покраснение вокруг грыжи. Ущемление является опасным для жизни осложнением и требует экстренной операции.
Инфекция: поскольку кишечник находится вне своего обычного места, он может подвергаться воздействию патогенных микробов, которые вызывают инфекции. Инфекции также могут возникать, когда пища остается в кишечнике дольше и создает условия для активного роста условно-патогенных бактерий кишки.
Повреждение репродуктивных органов: паховая грыжа у мальчиков может оказывать давление на кровеносные сосуды, которые ведут к яичкам. В результате, яички получают меньше крови, что может вызвать повреждение тканей. Ущемление при паховой грыже может привести к необратимому повреждению яичка, и его, возможно, придется удалить хирургическим путем.

Невозможно предотвратить грыжу, и также нет никаких профилактических мероприятий, которые вы могли бы провести до или после рождения ребенка, чтобы уменьшить вероятность грыжи.

Диагностировать грыжу может педиатр во время плановых обследований.

Родители должны быть очень внимательны к любым признакам, указывающим на грыжу, чтобы своевременно провести лечение.

Да, хотя и редко, но у детей повторно развивается грыжа после операции.

Пупочная грыжа почти никогда не повторяется после операции, но паховая грыжа может рецидивировать. Дети с особыми состояниями, такими как гидроцефалия, хроническое заболевание легких или почек, муковисцедоз, имеют более высокий риск возникновения паховой грыжи даже после корректирующей операции.

У недоношенных детей и детей с синдромом Дауна повышается вероятность развития паховой грыжи снова. В таких случаях врач может предложить долгосрочный специализированный уход и периодическое наблюдение за ребенком после операции.

Грыжа — это дислокация кишечника из его привычного места в область дефекта живота или пахового канала. Вы не можете исправить это дома. Поэтому медицинское вмешательство, такое как хирургическая операция, имеет жизненно важное значение, чтобы состояние было вылечено вовремя.

Не стоит пробовать какие-либо популярные народные средства «от грыжи», которые действует на взрослых, так как это может быть опасно для младенцев.

Да, некоторые случаи пупочной грыжи могут излечиться сами по себе, но паховая грыжа всегда требует хирургического вмешательства. Размер отверстия в брюшной стенке при пупочной грыже может помочь врачам определить, возможно ли самоизлечение.

95% грыж шириной 0,5 см или меньше заживают к тому времени, когда ребенку исполняется два года. В целом, около 90% всех пупочных грыж заживают к трем годам, или максимум к 11 годам.

В некоторых случаях, пупочные грыжи заживают только после того, когда ребенок становится старше десяти лет. Если грыжа продолжает существовать после полового созревания, то для ее лечения необходимо хирургическое вмешательство.

Грыжа не похожа на любое другое заболевание, которое может возникнуть у младенца. Она может причинить значительный дискомфорт одним младенцам, пока другие могут продолжать жить здоровой жизнью, несмотря на наличие грыжи.

В любом случае, это может привести к нескольким долгосрочным осложнениям, которые могут нарушить здоровый рост и развитие ребенка.

С другой стороны, одна операция — это все, что нужно, чтобы исправить это состояние и помочь ребенку вести нормальную жизнь.

Загрузка.

источник