Основными признаками врожденной паховой грыжи являются

Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1 — 1 , 5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается на­ружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образова­ны: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на­ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон­ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диа­метр его составляет 1 , 2 — 3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько мень­ше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и вели­чины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно заги­бается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка­натика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на во­локна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа про­ходит через наружную паховую ям­ку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыже­вого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в началь­ных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая над­чревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно суще­ствующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, по­ловой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через ме­диальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располага­ется у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мо­шонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальней­шем формируется врожденная па­ховая грыжа, при которой влага­лищный отросток является грыже­вым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%), но они бывают и у взрослых (около 10—12%).

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся па­ховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникно­вение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вер­тикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружно­го отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указатель­ным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке па­хового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме по­верхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик паль­ца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сде­лать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и паль­пации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практи­чески невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от гры­жи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает од­носторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хо­рошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со сторо­ны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в эле­ментах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отме­чается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб­лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия па­хового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана­тика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных призна­ков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встре­чается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать рас­стройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опо­рожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпя­чивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя мо­жет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференциро­вать от гидроцеле, варикоцеле, от бедренной грыжи, увеличение лимфатических узлов, киста круглой связки матки.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобрета­ет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между лист­ками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного от­верстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фо­нарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируе­мое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечива­нии будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишеч­ные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное рас­ширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опу­холью нижнего полюса почки.

Профилактика паховых грыж

В плане профилактики возникновения грыж имеют значение регулярные занятия физической культурой как средство укрепления мышц передней брюшной стенки и организма вообще. Важным также является борьба с ожирением и, что важно, с сильным похуданием после него, так как эти патологические состояния создают благоприятные условия для образования грыж. В качестве организационных мероприятий на производстве необходим правильный подбор работников на тяжёлый физический труд в соответствии с их физическими возможностями и состоянием здоровья.

Ношение бандажей, поясов, препятствующие выхождению внутренних органов.

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышц живота, m. Cremaster

2. Выделение грыжевого мешка

3. Вскрытие грыжевого мешка

5. У шейки прошиваем грыжевой мешок

6. Удаление грыжевого мешка.

Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна­чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза на­ружной косой мышцы живота. Нижний лос­кут апоневроза фиксируют швами на верх­нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является моди­фикацией способа Боброва—Жирара и отли­чается от него лишь тем, что к паховой связ­ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­цы живота.

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­нала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом алло­пластики пахового канала. Автор считает нелогичным примене­ние швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыже­вого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей се­менной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом внача­ле к латеральному краю прямой мыш­цы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фикси­руют к куперовой и пупартовой связ­кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее уши­вают «край в край» края апоневроза наружной косой мышцы живота. Пре­имущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеопи­санных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методи­ки, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2% .

источник

Врожденная паховая грыжа – явление не такое уж редкое. Встречается она чаще у мальчиков, так как у девочек паховый канал укреплен лучше. Часто эта патология сочетается с водянкой яичка или семенного канатика. Единственным радикальным методом лечения врожденной паховой грыжи является операция.

Любая грыжа представляет собой выпячивание внутреннего органа или его части через различные отверстия под кожу, в межмышечные пространства или в какие-то полости. Так, при грыжах живота органы брюшной полости выходят через различные отверстия под кожу живота или в другие места.

· грыжевые ворота — отверстие, через которое выходят внутренние органы;

· грыжевой мешок – он образован брюшиной — оболочкой, в которую заключены все органы брюшной полости;

· содержимое грыжевого мешка – им может быть любой орган брюшной полости.

Врожденная паховая грыжа встречается у детей очень часто, но иногда она может встречаться и у взрослых.

У мальчиков грыжа образуется в процессе опущения яичка из брюшной полости в малый таз и мошонку, у девочек – опущения яичника. Их покрывает брюшина, отверстие в которой в норме зарастает, а если не зарастает, то через это отверстие вслед за яичком (яичником) могут выходить внутренние органы, у мальчиков это обычно часть кишечника. При этом полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки – необходимое условие для развития врожденной грыжи. Опасностью в данном случае является ущемление грыжи, сдавливание петли кишки и ее омертвение (некроз).

Врожденная паховая грыжа часто сочетается с водянкой яичка или семенного канатика, а также с кистами семенного канатика.

Признаки врожденной паховой грыжи

Врожденная паховая грыжа может проявляться в виде припухлости продолговатой формы по ходу пахового канала с одной стороны, которая становится особенно заметной при чихании, смехе, плаче и кашле ребенка. Эта припухлость на ощупь мягкая, в положении лежа уменьшается, а при вдавливании в брюшную полость быстро исчезает. У девочек припухлость может распространяться на половые губы с одной или с двух сторон.

После снижения внутрибрюшного давления припухлость может исчезать, но затем она появляется вновь. В момент исчезновения грыжи у мальчиков при внимательном осмотре можно обнаружить уплотнение семенного канатика. Этот признак получил название симптома шелковой перчатки.

Для подтверждения диагноза проверяется симптом кашлевого толчка: если кончиком пальца провести от мошонки к наружному отверстию пахового канала, ребенок напрягается, что проявляется в виде кашля, плача, смеха и так далее.

Если врожденная паховая грыжа ущемляется, то при прощупывании выпячивания ребенок кричит, грыжа при этом не вправляется. Ущемление грыжи может сопровождаться сначала срыгиванием, затем рвотой, вздутием живота и задержкой стула. У мальчиков чаще ущемляется кишечная петля, у девочек – яичник.

Так как левое яичко у мальчиков обычно опускается в область мошонки раньше правого, справа паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем слева. Встречаются и двусторонние паховые врожденные грыжи, но реже.

Врожденная паховая грыжа — лечение

В зависимости от состояния ребенка лечение врожденной паховой грыжи может быть проведено сразу после рождения или отложено на неопределенное время. За ребенком в таком случае осуществляется постоянное наблюдение хирурга.

У детей от рождения до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между не заращенным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью Оптимальным возрастом для проведения операции является возраст 6-8 месяцев. Врожденная паховая грыжа оперируется без вскрытия пахового канала, так как причиной развития грыжи является наличие врожденного грыжевого мешка, а не слабость соответствующих мышц. В процессе операции выделяют грыжевой мешок, рассекают его, содержимое вправляют в брюшную полость, отделяя при этом семенной канатик и яичко вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка. После этого грыжевые ворота аккуратно ушивают и проводят пластику передней стенки пахового канала.

При ущемленной паховой грыже у детей в течение первых 12 часов обычно проводится консервативное лечение, рассчитанное на самовправление грыжи. Это связано с тем, что ущемление у детей протекает легче, чем у взрослых. Если консервативное лечение в виде теплой ванны, спазмолитиков (лекарственных препаратов, вызывающих расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов), приподнятого положения таза не помогает, то поводится экстренная операция.

Врожденная паховая грыжа встречается часто и требует индивидуального подхода к лечению каждого ребенка.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Паховая грыжа – это наиболее распространенная хирургическая патология в детском возрасте. В основном она встречается у мальчиков, но может диагностироваться и у взрослых мужчин. Паховая грыжа у мужчин – это грыжевое выпячивание, которое опускается в паховый канал и мошонку.

Чаще всего встречаются односторонние паховые грыжи — справа или слева. Но они могут быть и двусторонними. В большинстве случаев патологией страдают лица мужского пола, хотя встречаются и женские паховые грыжи. Это связано с тем, что в процессе внутриутробного развития у мальчиков яички, находящиеся в брюшной полости, постепенно опускаются в мошонку.

Все паховые грыжи классифицируются на основании:
1.Величины и положения грыжевого мешка:

• собственно паховая грыжа: мешок находится исключительно в паховом канале;
• пахово-мошоночная канатиковая грыжа опускается в мошонку, но не достигает яичка;
• пахово-мошоночная яичковая грыжа спускается в мошонку и достигает яичко, может располагаться вокруг него.

2.В зависимости от места и характера образования грыжи:

• прямая паховая грыжа проходит прямо через брюшную стенку, минуя паховый канал (образуется при физических нагрузках, и связана со слабостью связочного аппарата);
• косая паховая грыжа проходит через паховый канал – естественное отверстие организма, которое в норме заполнено семенным канатиком и сосудами яичек.

3.В зависимости от причин возникновения:

• врожденная паховая грыжа является врожденным пороком развития (механизм ее образования будет рассмотрен ниже);
• приобретенная паховая грыжа чаще всего является результатом сочетания двух факторов: врожденной слабости связочного аппарата и чрезмерных физических нагрузок (эта разновидность паховой грыжи встречается намного реже).

4.Также паховые грыжи делятся на:

• мужские – возникают у мальчиков, причины их возникновения рассмотрены ниже;
• женские или, как их называют хирурги, девичьи – намного более редкое явление.

5.В зависимости от наличия ущемлений:

• ущемленная паховая грыжа – острое угрожающее состояние, которое требует экстренной медицинской помощи;
• неущемленная паховая грыжа.

Предпосылкой к появлению косых паховых грыж является наличие у человека такого анатомического образования, как паховый канал. Он начинается внутри брюшной полости, на внутренней поверхности передней стенки живота, затем проходит кнутри и вниз, открываясь наружным отверстием немного выше мошонки у мужчин, и чуть выше больших половых губ у женщин.

Стенки пахового канала образованы мышцами и связками. В норме этого отверстия не существует. Оно заполнено семенным канатиком у мужчин и круглой связкой матки у женщин. Но при определенных условиях именно паховый канал может стать местом выхода грыжевого выпячивания.

Для того чтобы понять, почему патологии подвержены чаще всего именно мальчики, рассмотрим процесс внутриутробного развития.

Когда плод мужского пола еще находится в животе матери, его яички расположены в брюшной полости, недалеко от почек. Постепенно они опускаются вниз, и к моменту рождения должны занять свое привычное место в мошонке. Но, опускаясь, яичко увлекает за собой кусочек брюшины – пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри брюшную полость. В итоге в мошонке образуется как бы небольшой кармашек из брюшины. У новорожденного мальчика он должен полностью зарасти и превратиться в тяж из соединительной ткани.

Однако это случается не всегда. Иногда влагалищный отросток брюшины (именно так называется этот кармашек) остается открытым. Он образует грыжевой мешок, в который могут выпадать внутренние органы, находящиеся в животе.

Яичники у девочек всегда остаются на своем месте, поэтому у них не существует влагалищного отростка брюшины — соответственно, намного реже возникают и паховые грыжи.

У девочек в паховую грыжу часто попадают маточные трубы и яичники.

Иногда толстый кишечник ребенка обладает повышенной подвижностью. В этом случае в грыжевой мешок попадает слепая кишка. В итоге у грыжи как бы отсутствует задняя стенка, и хирурги называют ее скользящей.

Симптомы врожденной паховой грыжи обычно выявляются сразу же после рождения. У новорожденного ребенка имеется выпячивание, расположенное в паховой области:

• если это обычная паховая грыжа, то выпячивание имеет округлую форму;
• если же грыжевой мешок спускается в мошонку, то выпячивание является вытянутым.

Оно имеет плотноэластическую консистенцию, его можно легко прощупать самостоятельно.

Для паховой грыжи характерны следующие дополнительные симптомы:

• выпячивание может существенно уменьшаться или вовсе исчезать, когда ребенок находится в положении лежа, и напротив, появляться и увеличиваться в вертикальном положении;
• если нажать на грыжевое выпячивание, то его зачастую можно вправить, при этом будет слышно характерное урчание;
• когда ребенок кашляет, чихает или натуживается, то грыжа увеличивается в размерах и становится более напряженной — это легко можно почувствовать, если приложить к ней руку;
• когда паховая грыжа находится во вправленном состоянии, через кожу можно легко прощупать расширенное паховое кольцо;
• если грыжевой мешок спускается в мошонку, то ее соответствующая половина увеличивается в размерах.

Девичья паховая грыжа практически всегда имеет шарообразную форму. Но иногда она бывает настолько большая, что спускается в половую губу на соответствующей стороне, приводя к ее увеличению в размерах.

Обычно паховые грыжи не сопровождаются какими-либо иными симптомами. Иногда ребенка могут беспокоить боли, нарушения пищеварения, вздутие живота. У детей в возрасте до года вообще сложно сказать, чем вызвана подобная симптоматика — паховой грыжей, или какими-то иными причинами.

Очень часто пупочная грыжа, которая имеется у новорожденного ребенка, проходит самостоятельно. Она возникает из-за слабости пупочного кольца, а как только оно укрепляется, грыжевое выпячивание полностью исчезает. Обычно это происходит к 3–5 годам.

В связи с этим некоторые родители интересуются, может ли подобным образом самостоятельно, без хирургического вмешательства, пройти паховая грыжа?

Врожденные паховые грыжи никогда не проходят сами по себе. Ведь их возникновение связано с наличием влагалищного отростка брюшины, который в норме должен зарасти и превратиться в тяж. Без хирургического лечения он никуда не денется и не исчезнет.

При приобретенной паховой грыже имеет место все те же признаки, что и при врожденной. Больной сам у себя обнаруживает выпячивание в паховой области, которое исчезает в положении лежа, снова возникает и увеличивается в положении стоя, и при натуживании.

Перед появлением грыжи, как правило, имеет место интенсивная физическая нагрузка.

Если грыжа имеет небольшие размеры, больного не беспокоят никакие дополнительные симптомы.
Если же паховая грыжа у мужчин существует очень долго, и сильно увеличивается в размерах — могут возникать следующие признаки:

• постоянные ноющие боли в области грыжевого выпячивания, внизу живота, в поясничной области, за счет сдавления большого количества кишечных петель или иных органов;
• запоры — также обусловлены сдавлением кишечника в грыжевом мешке;
• могут встречаться и другие симптомы нарушения пищеварения, например, вздутие живота.

Если в грыжевой мешок попадает часть мочевого пузыря, что случатся крайне редко, могут наблюдаться проблемы с мочеиспусканием.

Иногда опадание в мешок слепой кишки приводит к развитию острого аппендицита. При этом возникают характерные симптомы: сильная боль в животе, тошнота и рвота, поносы и запоры, повышение температуры тела, нарушения общего самочувствия.

Это состояние является наиболее распространенным осложнением паховой грыжи. При ущемлении петли кишечника или части сальника пережимаются в паховом кольце, за счет чего в них нарушается кровообращение, а впоследствии может развиваться некроз (омертвение).

Ущемлению паховой грыжи способствуют интенсивные физические нагрузки, сильный кашель, чихание, рвота, различные расстройства пищеварения, вздутие живота.

В момент ущемления сразу же возникает сильная боль внизу живота за счет сдавления нервов и сосудов ущемленной кишки. Дети старшего возраста и взрослые обычно самостоятельно указывают на появление данного симптома и сообщают врачу, когда он появился. У маленького ребенка это проявляется признаками общего беспокойства. Он сучит ножками, громко плачет.

Если в этот момент ощупать живот больного, он оказывается сильно напряженным. При нажатии грыжа не вправляется внутрь, но при этом значительно усиливается боль.

Спустя некоторое время боль может стихнуть. Однако больной становится вялым, жалуется на слабость, плохое самочувствие. У него отсутствует стул.

Несмотря на то, что ущемление паховой грыжи проявляется такой яркой симптоматикой, не всегда удается точно установить диагноз. Иногда под аналогичными проявлениями может маскироваться лимфаденит (воспаление пахового лимфатического узла) или острая киста семенного канатика. Тем не менее, ущемление паховой грыжи является слишком опасным состоянием, поэтому во всех сомнительных ситуациях хирург все-таки решается на оперативное вмешательство.

Очень сложно бывает поставить диагноз при ущемленных паховых грыжах у девочек и женщин. Если в грыжевом мешке ущемляется маточная труба и яичник, то это состояние не сопровождается сильными болями. Состояние пациентки кажется вполне удовлетворительным. Но, в то время как больная хорошо себя чувствует, ущемленный яичник может полностью омертветь. Поэтому, если у девочки имеется хотя бы небольшое подозрение на ущемление паховой грыжи, сразу же проводится хирургическое вмешательство.

Ущемленная паховая грыжа у детей имеет некоторые особенности по сравнению с взрослыми. Кровоток в детском кишечнике более интенсивен, а паховое кольцо не может слишком сильно пережать попавшие в него органы. Однако ребенок может реагировать на ущемление грыжи очень бурными симптомами: повышением температуры тела, нарушением сознания, тошнотой и рвотой.

Как бы то ни было, ущемленная паховая грыжа – это экстренное, очень опасное состояние. Оно требует немедленного оказания медицинской помощи. Операция должна быть проведена как можно раньше, иначе могут развиться такие осложнение, как омертвение ущемленного органа и перитонит (воспаление в брюшной полости).

Часто постановка диагноза паховой грыжи бывает очень проста. Уже после короткого осмотра пациента врач может точно диагностировать заболевание и назначить соответствующее лечение.

Но иногда возникают сложности.
Паховую грыжу у детей и взрослых приходится отличать от таких состояний, как:
1. Водянка яичка – гидроцеле. Патология имеет то же происхождение, что и паховая грыжа. Но в данном случае влагалищный отросток брюшины имеет более узкий просвет, в нем находятся не петли кишки, а жидкость. Паховая грыжа у женщин никогда не может быть спутана с гидроцеле, потому что у девочек такое заболевание просто не встречается. Лечение обоих патологий очень похоже, поэтому неясность диагноза перед операцией не является критичной. Иногда только произведя разрез и добравшись до яичка, хирург может точно отличить гидроцеле от паховой грыжи.
2. Паховый лимфаденит – воспаление лимфатического узла, который находится в паху. При этом не всегда отмечаются сильные боли, повышение температуры тела и прочие признаки воспалительного процесса. Лимфатический узел в паховой области может быть просто увеличен. По сравнению с паховой грыжей, увеличенный лимфатический узел имеет более плотную консистенцию.

2. Менее информативным, но более простым в проведении методом является диафаноскопия – просвечивание мошонки при помощи обычной лампы. При этом если внутри находится жидкость, световые лучи проходят очень легко. Плотные структуры не пропускают их, делают проходящий свет неравномерным.

Кроме того, перед тем, как планировать хирургическое лечение, при паховой грыже проводятся следующие общеклинические исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• при необходимости выполняется анализ крови на свертываемость.

Да, паховая грыжа должная обязательно подлежать лечению, которое было назначено врачом. Выше были рассмотрены осложнения данного заболевания, которые и обуславливают необходимость лечебных мероприятий.

Ущемленная паховая грыжа является состоянием, которое может угрожать даже жизни пациента. Поэтому ее хирургическое лечение должно осуществляться экстренно, как можно скорее.

Историческая справка
В начале прошлого столетия американские врачи уверяли мировую медицину в том, что они отыскали консервативный метод лечения паховой грыжи. Были разработаны лекарственные препараты, которые, будучи введены в грыжевой мешок, вызывали его спадение и превращение в рубцовую ткань. Методика была достаточно сложна, имела высокую стоимость и требовала длительной подготовки в виде ношения специальных бандажей. Она применялась в течение некоторого времени, а затем была позабыта, так как часто имела тяжелые осложнения:

• развитие воспалительного процесса, перитонита в ответ на инъекцию;
• рубцевание не только грыжевого мешка, но и семенного канатика;
• повреждение в ходе процедуры артерий и вен.

После череды неудач все врачи были вынуждены признать, что единственным эффективным методом лечения паховых грыж является хирургическое вмешательство. Консервативные методики применяются и ныне, но их использование является скорее исключением, чем правилом.

Ношение бандажей при паховых грыжах
Единственная консервативная методика, используемая для лечения паховых грыж в настоящее время – это ношение специальных бандажей.

Показанием к применению данного метода являются:

• послеоперационные большие паховые грыжи, когда повторная операция еще не может быть произведена;
• послеоперационные грыжи, когда повторная операция не может быть выполнена из-за развития нагноительного процесса;
• рецидив рыжи после хирургического лечения;
• паховые грыжи у больных, которые имеют противопоказания к операции: пожилой возраст, болезни сердца и сосудов, значительное нарушение свертываемости крови и пр.;
• у детей, у которых нельзя выполнять хирургическое вмешательство из-за каких-либо заболеваний, также может использоваться бандаж.

Бандаж не является радикальным методом лечения паховых грыж. Он только облегчает состояние пациента, предотвращает увеличение грыжи и ее ущемление. Но как только больной перестает носить бандаж, все симптомы паховой грыжи возвращаются.
Тем не менее, бандаж обладает и многими положительными эффектами:

• грыжевое выпячивание на время ношения перестает беспокоить пациента;
• восстанавливается до прежнего уровня трудоспособность;
• внутренние органы надежно удерживаются внутри полости живота, грыже не способна увеличиться в размерах или ущемиться.

Бандаж всегда стоит одевать в положении лежа, только на голое тело. Сперва его ношение может причинять некоторые неудобства, но со временем пациент привыкает. При этом большую роль играет правильный подбор бандажа. На ночь его обычно снимают, но при кашле и чихании во сне можно оставлять.

При ношении бандажа его нужно снимать хотя бы раз в день, чтобы помыть и протереть кожу в тех местах, где она соприкасалась с тканью.

Если носить бандаж в течение очень длительного времени, постепенно мышцы нижней части брюшного пресса и паховой области могут атрофироваться. Поэтому, за редким исключением, хирургическое удаление паховой грыжи все же является неизбежным. Ношение бандажа должно осуществляться под контролем лечащего врача, например, хирурга в поликлинике.

Существует несколько техник удаления паховой грыж у детей, но все они по большей части сводятся к одной схеме:

• осуществляется небольшой разрез под общим наркозом в паховой области, врач рассекает ткани и добирается до пахового кольца – того места, где в мошонку спускается грыжевой мешок;
• затем хирург аккуратно отделяет грыжевой мешок от яичка: кажется, как будто яичко находится прямо в мешке, но на самом деле это не так – они просто немного склеены между собой;
• после этого хирург надрезает грыжевой мешок и проверяет: не остались ли внутри петли кишечника или иные органы?
• если внутри паховой грыжи что-то находится, то оно вправляется назад в брюшную полость;
• затем грыжевой мешок отсекается, а та его часть, которая выходит из пахового канала, перевязывается;
• на этом операция заканчивается, хирург зашивает рану.

Само по себе хирургическое вмешательство, при отсутствии осложнений, достаточно быстрое и простое. Иногда оно занимает всего 15 минут.

Хирургические вмешательства по поводу врожденных грыж у детей имеют некоторые особенности:

• Паховое кольцо ребенка сформировано не до конца, с возрастом оно может сузиться. Поэтому у детей хирурги всегда ограничиваются только отсечением грыжевого мешка, и никогда не укрепляют во время операции паховое кольцо. Это облегчает вмешательство.
• У детей подобные операции всегда проводятся под общим наркозом, в то время как у взрослых может применяться местная анестезия. Наркоз дается легкий, непродолжительный, поскольку операция выполняется быстро.
• У детей операцию можно выполнять через очень маленький разрез, иногда 1 – 1,5 см. В этом случае операция считается практически эндоскопический. Рубец после нее практически незаметен.
• Паховая грыжа у девочек оперируется еще проще, чем у мальчиков, потому что она не связана с яичком. Эта операция настолько проста, что грыжесечение девичьей грыжи практически всегда становится дебютом молодых хирургов.

Ущемление паховой грыжи – экстренное состояние, которое требует немедленной помощи. Операция должна быть выполнена как можно раньше. Больной экстренно доставляется в отделение хирургии.

Во время ущемления всегда существует вероятность, что петли кишки или часть сальника, которые находятся в грыжевом мешке, омертвели. Поэтому, вскрыв грыжу, хирург должен очень внимательно осмотреть содержимое мешка.
Далее возможны три варианта:
1. Если кишка выглядит совершенно нормальной и имеет все признаки жизни, хирург просто вправляет ее внутрь живота и завершает операцию, как обычно.
2. Если имеются начальные признаки омертвения органа, врач пытается восстановить жизнеспособность кишки при помощи лекарственных средств.
3. Часть кишки или сальника окончательно погибла, то она иссекается.

Иногда ущемление паховой грыжи возникает у недоношенных и ослабленных детей, у больных, у которых по тем или иным причинам не может быть выполнена операция.
В подобном случае ущемление сначала пытаются устранить консервативными методами:

• введение лекарственных средств;
• теплые ванны;
• положение лежа с приподнятыми ногами и тазом.

Если вышеперечисленные мероприятия не приносят эффекта в течение 2 часов, врач решается на операцию.

После операции по поводу паховой грыжи больной еще несколько дней находится в стационаре под наблюдением врача. Выполняются перевязки послеоперационной раны.

Обычно швы с раны снимаются на 7 – 10 сутки. В этот же день пациента выписывают из стационара. Детям сегодня все чаще стремятся накладывать косметические швы из рассасывающихся нитей, которые не нужно снимать, и после которых практически не остаются рубцы.

В течение 2 – 4 недель детям советуют избегать физических нагрузок, а взрослым рекомендуют носить специальный бандаж.

Полное восстановление работоспособности после операции по поводу паховой грыжи происходит на 3–6 месяц после хирургического лечения.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Врожденная паховая грыжа – это выпячивание близлежащих элементов внутренних органов в область пахового канала, что является аномалией с рождения. Наиболее часто в паховый мешочек могут попасть кишечная петелька и часть сальника, реже – яичко, округлая маточная связка, участок мочевого пузыря и пр. Такая патология может встречаться самостоятельно, либо в сочетании с другими аномалиями. Например, с такими дефектами, как гидроцеле или патология семенного канатика.

• K00-K93 Заболевания пищеварительных органов.
• K40-K46 Грыжи.
• K40 Паховая грыжа.
• K40.0 Двухсторонние паховые грыжи с явлениями непроходимости.
• K40.1 Двухсторонние паховые грыжи с гангренозным осложнением.
• K40.2 Двухсторонние паховые грыжи неосложненные.
• K40.3 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с явлениями непроходимости.
• K40.4 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с гангренозным осложнением.
• K40.9 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи без осложнений.

Врожденная паховая грыжа формируется, благодаря существованию внутри человеческого организма пахового канала. Канал берет свое начало в середине брюшной полости, проходит внутри по передней стенке брюшного пресса, далее располагаясь внутрь и книзу, образуя отверстие чуть повыше мошонки в мужском организме, либо выше половых губ в женском организме.

Такое отверстие считается патологией. Паховый канал сформирован из мышц и связок. При нормальных обстоятельствах через него проходит мужской семенной канатик, либо женская круглая маточная связка. Однако в некоторых случаях через этот канал может выходить грыжевой мешочек. Что этому способствует:

• врожденная слабость брюшной стенки;
• незаращение тканей после того, как яичко опустится в мошонку.

Как известно, врожденная паховая грыжа у мальчиков обнаруживается приблизительно в 20 раз чаще, чем у девочек. Это объясняется особенностями анатомии мужского организма. При этом процент появления патологии у недоношенных деток гораздо выше.

Во-первых, большое значение в развитии грыжи имеет влагалищный брюшинный отросток, который можно представить как некий бугорок пристеночного участка брюшины (слепой мешок). Этот отросток вместе с яичком должен проследовать в мошонку, причем все эти действия имеют место ещё во время роста плода в утробе матери. Перечисленные процессы во многом зависят от гормональных изменений в организме, и если возникают какие-либо расстройства, то может наблюдаться незаращение влагалищного отростка и задержка яичка в области пахового канала. Вследствие этого у ребенка образуется грыжа, и одновременно с нею, как правило, возникает гидроцеле, либо кистозное образование семенного канатика.

Врожденная паховая грыжа у девочек наблюдается крайне редко. Это можно объяснить тем, что у девочки просвет пахового канала намного более узкий, и в нем уже находится круглая маточная связка. Тем не менее, в редких ситуациях влагалищный отросток может не закрыться, и отверстие останется свободным. Такое явление называют «формированием нуккиева канала» именно в нем и может оказаться яичник.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Первые признаки грыжи появляются у детей непосредственно после рождения. При этом основное, на что можно обратить внимание при осмотре ребенка – это непонятный выпяченный бугорок в области паха, что выглядит как продолговатая припухлость, проходящая вдоль пахового канала. Грыжа обладает мягкой и эластичной консистенцией, безболезненна и практически не доставляет малышу дискомфортных ощущений.

В состоянии покоя и в положении лежа выпячивание «прячется», создавая видимость отсутствия патологии. В такой ситуации заболевание можно распознать по уплотнению семенного канатика, которое можно заметить во время тщательного осмотра. Такой симптом называют «симптомом шелковой перчатки».

Однако тогда, когда ребенок принимает вертикальное положение, либо натуживается, смеётся, плачет – паховая грыжа становится намного более заметной.

У девочки выпячивание может иметь вид односторонней или двухсторонней отечности на больших половых губах.

Ущемление паховой грыжи может выявить себя следующими симптомами:

• становится сложно прощупать грыжу (ребенок плачет и кричит);
• грыжа не поддается самостоятельному вправлению;
• у ребенка появляется тошнота (срыгивает), потом рвота, повышенное газообразование и запор.

Объектом ущемления у мальчиков обычно становится петля кишечника, а у девочек – придаток.

Осложнения врожденной паховой грыжи могут наблюдаться следующие:

• ущемление – наиболее распространенное последствие, которое можно устранить только хирургическим способом;
• некроз оказавшихся в ущемленном грыжевом мешке органов – кишечных петелек, участков сальника, придатка или трубы матки;
• перитонит – воспалительная реакция, затрагивающая всю брюшную полость (также может возникнуть в результате ущемления);
• острый приступ аппендицита – воспалительная реакция в аппендиксе, которая возникает вследствие сжатия сосудов червеобразного отростка паховым кольцом;
• симптоматическими последствиями паховой грыжи могут стать расстройства процесса пищеварения, нарушения работы кишечника, метеоризм и пр.

Наиболее грозным осложнением считается ущемление грыжи – такая ситуация требует срочной врачебной помощи, с госпитализацией в стационар и проведением неотложного хирургического вмешательства.

[7], [8], [9], [10]

Диагностические процедуры при врожденной грыже начинаются с осмотра детского хирурга. Доктор оценит проблему снаружи, проведет пальпацию в разных положениях ребенка.

При пальпации определяется характер внутреннего состава грыжевого выпячивания:

• петля кишечника имеет упругую и эластичную консистенцию, а во время прощупывания может доноситься урчание;
• участок сальника более мягкий, дольчатой структуры;
• попавшие в грыжевой мешок яички напротив, наиболее плотные.

Доктор определяет возможность вправления грыжи при помощи пальца. При прослушивании зоны выпячивания, содержащей кишечную петлю, можно ощутить перистальтические движения.

Вид содержимого можно уточнить при помощи рентгена ЖКТ, а также ультрасонографии грыжи.

Инструментальная диагностика также может включать следующие виды исследований:

• ультразвуковое исследование мошонки, которое позволяет определить содержимое мешка (жидкость или участок кишечника). Дополнительно при помощи УЗИ можно отличить грыжу от гидроцеле;
• диафаноскопия – это процедура просвечивания мошонки – простой и доступный метод диагностики. Если содержимое мешка жидкое, то лучи проникают через него без проблем. Более плотная структура не пропустит лучи, и свет будет выглядеть блекло и неравномерно.

Помимо этого, прежде чем приступить к лечению, доктор назначит общие клинические анализы:

• анализ крови и мочи;
• биохимия крови;
• кровь на гепатит, СПИД, сифилис;
• анализ сворачиваемости крови.

Дифференциальная диагностика проводится в основном с гидроцеле или увеличением паховых лимфоузлов.

При гидроцеле наблюдается выраженное увеличение отекшей части мошонки. Кашлевой толчок не подтверждается. Мошонка увеличивается днем, а ночью (в период отдыха) её объемы нормализуются.

Увеличение лимфоузлов сопровождается их уплотнением, одновременно повышается температура. Над пораженными лимфатическими узлами кожа краснеет, становится горячей на ощупь.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Врач при осмотре обязательно должен принять решение о том, проводить ли лечение грыжи у ребенка сразу, либо отложить на несколько лет. Оптимально операция должна проводиться в возрасте от 6 до 8 месяцев, либо после 5 лет.

Лечение грыжи является обязательным, так как самостоятельно данное заболевание не проходит. Именно поэтому консервативное и народное лечение грыжи считается бессмысленной тратой времени и средств – единственным радикальным средством избавления от патологии является оперативное вмешательство.

Еще столетие назад доктора с уверенностью заявили о том, что нашли консервативный способ лечения грыжи паха. Они предоставили специально разработанные лекарственные средства, которые предполагалось вводить в грыжевой мешочек, что вызывало спадание его стенок и рубцевание. Такой метод был непрост в применении, достаточно дорог и длителен. Однако впоследствии врачи вынуждены были отказаться от данной процедуры, так как были обнаружены многочисленные побочные эффекты такого консервативного способа:

• развитие воспаления после инъекции;
• появление рубцовых изменений также и в семенном канатике;
• возможность одновременного повреждения ближайших сосудов.

После ряда неудачных попыток специалисты были вынуждены признаться, что единственной успешной процедурой по устранению паховой грыжи сможет стать только операция.

Единственным способом консервативной терапии, который применяют и поныне, считается использование бандажа.

Показаниями к ношению бандажа служат:

• невозможность осуществления операции в данное время;
• повторное появление грыжи после операции;
• наличие противопоказаний к операции (например, плохая сворачиваемость крови).

Бандаж не вылечивает грыжу радикально, а только служит профилактикой её дальнейшего роста и ущемления.

Операция при врожденной паховой грыже у ребенка чаще всего проводится таким способом:

• проводится общая анестезия;
• проводится разрез в паху на участке пахового кольца, где опускается грыжевой мешочек;
• врач проводит отделение мешочка и яичка, так как они, в основном, как бы приклеены друг к другу;
• далее хирург делает надрез в грыжевом мешочке и обследует его, убеждаясь, что он пуст;
• после этого мешочек отсекают, выходящая его часть перевязывается;
• врач ушивает рану – операция подошла к концу.

Если нет никаких индивидуальных сложностей, то операция длится недолго – около получаса.

Операция в детском возрасте имеет свои особенности, которые хирург всегда учитывает:

• детское паховое кольцо, как правило, ещё не полностью сформировано, поэтому с годами оно может уменьшаться в диаметре. По этой причине у ребенка доктор только отсекает мешочек, не проводя процедуру укрепления пахового кольца. В связи с этим операция проходит быстрее и легче;
• операция в детском возрасте всегда делается под общей анестезией;
• у ребенка операцию можно проводить, сделав совсем небольшой разрез – не более 10-15 мм;
• у девочек операция проводится ещё проще. Как правило, она занимает всего до 15 минут.

Обозначить какие-либо профилактические мероприятия для предотвращения врожденных паховых грыж достаточно сложно, так как достоверно неизвестно, что именно и в какой момент внутриутробного развития вызывает ослабление соединительной ткани. Более того, примерно в 18% случаев врожденная грыжа обусловлена генетической предрасположенностью, то есть, семейной наследственностью.

Женщине в период беременности рекомендуется полноценно питаться, избегать употребления каких-либо медикаментов без рекомендации врача, исключить все вредные привычки, способные негативно повлиять на здоровое развитие плода (алкоголь, курение, наркотики). Рекомендуется больше гулять на свежем воздухе, употреблять больше овощей и фруктов, не переутомляться и не нервничать.

Послеоперационный период ребенок проводит в стационаре под контролем хирурга. Доктор ежедневно осматривает и перевязывает рану.

Как правило, в снятии швов нет необходимости: детям обычно накладываются саморассасывающие косметические швы, которые в большинстве случаев совсем не оставляют рубцов.

Полностью ребенок восстанавливается через 3-6 месяцев после оперативного вмешательства.

Необходимо понимать, что врожденная паховая грыжа не может исчезнуть сама по себе. Появление грыжи происходит из-за влагалищного брюшинного отростка, который не зарастает и не превращается в тяж. Без операции он никуда не пропадет самостоятельно и не рассосется.

[21], [22], [23], [24]

источник