Опросники – один из способов оценить интенсивность и выраженность боли, поставить диагноз, проконтролировать эффективность лечения. При жалобах на боль в пояснице, шее или другом отделе позвоночника практикующие врачи и исследователи чаще всего прибегают к нескольким вариантам шкал и опросников:
- ВАШ – визуально-аналоговая шкала;
- ШВО – шкала вербального оценивания;
- Опросник боли Мак-Гилла;
- Опросник боли Роланда-Морриса.
Большинство из этих анкет универсальные, они служат для работы с пациентами, которые жалуются на боль любой локализации. Но существуют также специфические опросники, разработанные для пациентов с болями в позвоночнике: Роланда-Морриса, Освестри, Хопкинса.
Общие опросники при болях в спине
- Шкала ВАШ – универсальный метод субъективной оценки болевого синдрома, он применяется при болях разной этиологии и локализации, речь необязательно идет о лечении позвоночника. Пациента просят отметить на 10-сантиметровой линии точку, которая соответствует степени выраженности болевых ощущений. При этом левая граница обозначает «боли нет», а правая – «невыносимая боль, худшая, которую когда-либо испытывал». Для этих целей подойдет любая линейка, но к пациенту она должна быть обращена неградуированной стороной. Потом врач перевернет линейку, чтобы увидеть шкалу, и внесет полученные значения в лист наблюдения.
Недостаток шкалы ВАШ кроется в ее одномерности и неточности – под влиянием эмоций пациент способен сильно преувеличить интенсивность боли. Зато врач получает возможность эффективно отслеживать изменение болевых ощущений до лечения, в его процессе и после завершения процедур.
- Шкала ШВО также принадлежит к универсальным методам определения интенсивности боли, ее задача – помочь проконтролировать выраженность болевого синдрома до, в процессе и после лечения. Шкала представляет собой перечень словесных описаний градаций боли: «нет боли», «слабая», «умеренная», «сильная», «очень сильная», «нестерпимая». Она может дополняться цифровыми значениями. Пациента просят выбрать соответствующий его состоянию вариант, однако описательные шкалы в последнее время используются все реже.
- Шкала Цунга – один из методов определения депрессивных состояний, которые нередко развиваются у пациентов с хроническими болями в пояснице. Вместо шкалы Цунга можно использовать шкалу Бека и Гамильтона или другие опросники, направленные на определение душевного состояния человека. Тест учитывает 20 факторов, с помощью которых определяются 4 степени депрессии.
- Опросник Мак-Гилла призван качественно оценить характер боли – обычно используют короткую версию этого опросника. Полученные результаты позволяют судить не только о характере боли, но также об эмоциональном состоянии пациента. Пациент потратит на заполнение опросника около 5–15 минут, а все, что ему нужно, – выбрать описания, которые соответствуют его состоянию. Использование опросника Мак-Гилла дает достоверные результаты, его можно применять как одно из средств диагностики, потому что предложенные слова соответствуют определенным синдромам. Врач высчитывает индекс боли в зависимости от количества выбранных позиций.
Короткая версия опросника Мак-Гилла состоит из 20 классов. Каждый класс описывает одну группу явлений, но предлагает разные степени выраженности боли.
Дайте описание Вашей боли, подчеркнув те или иные ее характеристики в любых из 20 вопросов, необязательно в каждом, но только по одной в каждом вопросе.
- Какими словами Вы можете описать свою боль?
- пульсирующая, схватывающая, дергающая, стегающая, колотящая, долбящая.
- подобная электрическому разряду, удару тока, выстрелу.
- колющая, впивающаяся, буравящая, сверлящая, пробивающая.
- острая, режущая, полосующая.
- давящая, сжимающая, щемящая, стискивающая, раздавливающая.
- тянущая, выкручивающая, вырывающая.
- горячая, жгучая, ошпаривающая, палящая.
- зудящая, щиплющая, разъедающая, жалящая.
- тупая, ноющая, мозжащая, ломящая, раскалывающая.
- распирающая, растягивающая, раздирающая, разрывающая.
- разлитая, распространяющаяся, проникающая, пронизывающая.
- царапающая, саднящая, дерущая, пилящая, грызущая.
- немая, сводящая, леденящая.
- Какие чувства вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику?
- утомляет, изматывает.
- .чувство тошноты, удушья.
- чувство тревоги, страха, ужаса.
- угнетает, раздражает, злит, приводит в ярость, приводит в отчаяние.
- обессиливает, ослепляет.
- боль — помеха, досада, страдание, мучение, пытка.
- Как Вы оцениваете свою боль?
- слабая, умеренная, сильная, сильнейшая, невыносимая.
Специальные опросники
Опросник Роланда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» служит для оценки качества жизни пациента, он составлен с учетом специфики заболеваний позвоночника, ближайший его аналог – опросник Освестри. Пациенту предлагают подчеркнуть те утверждения, которые являются для него актуальными в день обращения за медицинской помощью. Затем специалист считает количество пунктов. С помощью опросника Роланда-Морриса может оценить выраженность нарушений и контролировать эффективность лечения.
Когда у Вас болит спина, Вам может быть трудно выполнять некоторые из тех дел или действий, которые Вы обычно выполняете. Подчеркните только те утверждения, которые характеризуют Ваше состояние на сегодня.
- Я остаюсь дома большую часть времени из-за спины.
- Я хожу медленнее, чем обычно, из-за моей спины.
- Из-за моей спины я не могу делать обычную работу по дому.
- Из-за моей спины мне приходится пользоваться палкой, чтобы ходить по лестнице.
- Из-за моей спины мне достаточно часто приходится лежать и отдыхать.
- Из-за моей спины мне приходится держаться за что-либо, чтобы подняться со стула (кресла).
- Из-за моей спины мне приходится просить других людей что-то делать для меня.
- Я одеваюсь медленнее, чем обычно, из-за моей спины.
- Я стою только короткое время из-за моей спины.
- Из-за моей спины я не пытаюсь нагибаться или вставать на колени.
- Мне очень трудно вставать со стула (кресла) из-за моей спины.
- Моя спина или ноги болят почти все время.
- Мне трудно поворачиваться в постели из-за моей спины.
- У меня есть проблемы с надеванием носков из-за моей спины.
- Я сплю меньше из-за моей спины.
- Я избегаю тяжелой работы по дому из-за моей спины.
- Из-за болей в спине я более раздражен и резок с другими людьми, чем обычно.
- Из-за болей в спине я хожу по лестнице медленнее, чем обычно.
Опросник Освестри – одна из самых популярных в мире анкет, с помощью которых определяют качество жизни пациента с болями в пояснице. Состоит из 10 разделов, каждый из которых посвящен определенной сфере жизни. Когда пациент заполнил анкету, врач проставляет напротив ответов баллы, соответствующие порядковому номеру ответа (счет начинается не с единицы, а с нуля). Индекс ответов представляет собой сумму баллов, умноженную на два. Опросник Освестри дает исчерпывающую картину состояния человека, от предыдущих анкет он отличается подробностью и всесторонностью охвата.
Раздел 1. ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ
- Я могу переносить боль без приема болеутоляющих средств
- Боль сильная, но я справляюсь с ней без приема болеутоляющих средств
- Болеутоляющие средства полностью избавляют меня от боли
- Болеутоляющие средства умеренно облегчают боль
- Болеутоляющие средства очень слабо уменьшают боль
- Болеутоляющие средства не действуют на боль
Раздел 2. САМООБСЛУЖИВАНИЕ (умывание, одевание, приготовление, прием пищи и т.д.)
- Самообслуживание не нарушено и не вызывает дополнительной боли
- Самообслуживание не нарушено, но вызывает дополнительную боль
- При самообслуживании из-за усиливающейся боли я действую замедленно
- При самообслуживании я нуждаюсь в некоторой помощи, однако большинство действий выполняю самостоятельно
- Я нуждаюсь в помощи при выполнении большинства действий по самообслуживанию
- Я не могу одеться, умываюсь с большим трудом и остаюсь в постели
Раздел 3. ПОДНИМАНИЕ ПРЕДМЕТОВ
- Я могу поднимать тяжелые предметы без появления дополнительной боли
- Я могу поднимать тяжелые предметы, но это усиливает боль
- Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу поднять их, если они удобно расположены, например, на столе
- Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу поднимать предметы средней тяжести, если они удобно расположены
- Я могу поднимать только очень легкие предметы
- Я не могу поднимать или удерживать никакие предметы
- Боль не мешает мне проходить любые расстояния
- Боль мешает мне пройти более 1 километра
- Боль мешает мне пройти более 1/2 километра
- Боль мешает мне пройти более 1/4 километра
- Я могу холить только при помощи палки или костылей
- В основном я лежу в постели и с трудом добираюсь до туалета
- Я могу сидеть на любом стуле как угодно долго
- Я могу сидеть долго только на моем любимом стуле
- Боль мешает мне сидеть долее 1 часа
- Боль мешает мне сидеть более 1/2 часа
- Боль мешает мне сидеть долее 10 минут
- Из-за боли я совсем не могу сидеть
- Я могу стоять как угодно долго без усиления боли
- Я могу стоять как угодно долго, но это вызывает усиление боли
- Боль мешает мне стоять долее 1 часа
- Боль мешает мне стоять более 30 минут
- Боль мешает мне стоять более 10 минут
- Из-за боли я совсем не могу стоять
- Сон у меня хороший и боль не нарушает его
- Крепко спать я могу только с помощью таблеток
- Даже приняв таблетки, я сплю менее 6 часов ночью
- Даже приняв таблетки, я сплю менее 4 часов ночью
- Даже приняв таблетки, я сплю менее 2 часов ночью
- Из-за боли я совсем не сплю
Раздел 8. СЕКСУАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ
- Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает дополнительной боли
- Моя сексуальная жизнь нормальна, но вызывает усиление болей
- Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но резко усиливает боли
- Боль значительно ограничивает мою сексуальную жизнь
- Боль почти полностью препятствует сексуальной жизни
- Из-за боли сексуальная жизнь невозможна
Раздел 9. ОБЩЕСТВЕННАЯ ЖИЗНЬ
- Моя общественная жизнь нормальна и не вызывает усиления болей
- Моя общественная жизнь нормальна, но вызывает усиление болей
- Боль существенно не нарушает мою общественную жизнь, но ограничивает те виды деятельности, которые требуют больших затрат энергии (например, танцы)
- Боль ограничивает мою общественную жизнь, и из-за боли я часто не могу выйти из дома
- Боль ограничила мою общественную жизнь только областью моего дома
Из-за боли я совсем не участвую в общественной жизни
- Я могу ездить куда угодно без усиления боли
- Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли
- Боль мешает мне совершать поездки более 1 часа
- Из-за боли я могу совершать лишь самые необходимые поездки длительностью не более 30 минут
- Боль мешает всем моим поездкам, кроме визитов к врачу
Симптоматический опросник Хопкинса – клиническая анкета, помогающая составить комплексное представление о состоянии пациентов, страдающих хронической болью в пояснице. Состоит из 20 пунктов, сгруппированных в 4 шкалы: настроение, межличностные отношения, психосоматические симптомы и приспособление к болезни. Поскольку у пациентов с хроническими заболеваниями позвоночника наблюдаются расстройства невротического спектра, опросник Хопкинса позволяет зафиксировать не только боль, но также тревогу, депрессию и другие сопутствующие симптомы. Этой анкетой можно заменить шкалу Цунга, однако опросник Хопкинса считается немного устаревшим – специалисты отдают предпочтение разработанному позже опроснику Освестри.
источник
1. Чем обусловлена пупочная грыжа?
Задержкой замыкания пупочного кольца.
2. Чем обусловлена большая плотность нижней части пупочного кольца по сравнению с верхней?
В нижней части пупочного кольца проходят пупочные артерии и желчный проток, окруженные плотной соединительной тканью.
3. Чем обусловлена меньшая плотность верхней части пупочного кольца?
Недоразвитием брюшной фасции и недостаточным количеством соединительной ткани.
4. Что приводит к развитию пупочной грыжи?
Нарушение тонуса мышц и тургора тканей.
5. Чем отличается эвентрация от грыжи?
Нарушением целостности брюшины.
6. У ребенка 3 лет в области пупочного кольца определяется выпячивание, в горизонтальном положении полностью вправляющееся в брюшную полость. Предположительный диагноз.
7. Что лежит в основе консервативного лечения пупочной грыжи?
Укрепление мышц брюшного пресса.
8. Чем обусловлены грыжи белой линии живота?
Наличием небольших дефектов апоневроза.
9. У ребенка 4 лет в области пупочного кольца определяется выпячивание, в горизонтальном положении полностью вправляющееся в брюшную полость. При пальпации определяется замкнутое пупочное кольцо. Предположительный диагноз?
10. У ребенка 5 лет определяется округлое эластическое образование по средней линии живота. Симптом кашлевого толчка отрицательный, но образование полностью вправляется в брюшную полость. Что может быть содержимым грыжевого мешка?
11. Чем обусловлена скользящая грыжа?
В состав грыжевого содержимого входит орган, покрытый брюшиной с 3 сторон.
12. Чем обусловлена невправимость грыжи?
Образованием спаек и фиксацией грыжевого содержимого.
13. Почему при косых паховых грыжах необходимо с особой осторожностью выделять грыжевой мешок?
Потому что грыжевой мешок входит в состав семенного канатика.
14. у ребенка при операции по поводу вентральной грыжи при попытке вскрыть грыжевой мешок с внутренней стороны наблюдается подтекание мочи в рану. Предположительный диагноз.
Скользящая грыжа, ранение мочевого пузыря.
15. у ребенка при операции по поводу вентральной грыжи при попытке вскрыть грыжевой мешок с наружной стороны наблюдается истечение в рану кишечного содержимого. Предположительный диагноз.
Скользящая грыжа, ранение слепой кишки.
16. Чем обусловлен болевой синдром при грыжах белой линии живота?
Вовлечением в грыжевой мешок париетальной брюшины.
17. Почему паховые грыжи чаще встречаются у мальчиков?
В связи с процессом опускания яичка.
18. Чем обусловлены врожденные паховые грыжи?
Отсутствием облитерации влагалищного отростка брюшины.
19. У ребенка 1 года имеется увеличение правой половины мошонки тугоэластической консистенции, диафаноскопия положительна. Предположительный диагноз.
Сообщающаяся водянка оболочек яичка.
20. Что лежит в основе операций по поводу паховой грыжи у детей?
Перевязка шейки грыжевого мешка.
21. Почему укрепление передней стенки грыжевого мешка у детей не имеет большого значения?
Потому что в основе паховых грыж у детей лежит сохранение сообщения с брюшной полостью.
22. С чем связана особая опасность ущемления паховой грыжи у девочек?
Развитие некроза яичника и маточной трубы.
23. С чем связана возможность консервативного лечения при ущемленной паховой грыже у детей?
С лучшим кровоснабжением кишечных петель и большей эластичностью сосудов.
24. С чем связано вздутие живота, задержка стула и газов при ущемленной паховой грыже?
С развитием кишечной непроходимости.
25. Чем обусловлены срединные кисты и свищи?
Нарушением обратного развития щито-язычного протока.
26. Чем обусловлено нагноение срединных кист?
Проникновением инфекции по тонким свищевым ходам.
27. Чем обусловлено развитие рецидивов срединных кист?
Неполным удалением эмбрионального протока.
28. Чем обусловлено возникновение боковых кист шеи?
Нарушением облитерации протоков вилочковой железы.
29. Чем обусловлено развитие брахиогенных кист и свищей?
Персистенцией остатков жаберной щели.
30. У ребенка 3 лет за задней небной дужкой обнаружен точечный ход со слизистым отделяемым. Предположительный диагноз?
источник
ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛ И АНКЕТ В ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
1 ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздравсоцразвития России ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛ И АНКЕТ В ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Методические рекомендации Иркутск 2013
2 УДК ББК П75 Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника: методические рекомендации / В.А. Бывальцев, Е.Г. Белых, Н.В. Алексеева, В.А. Сороковиков. Иркутск: ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, с. В пособии представлены шкалы, опросникм и анкеты в вертебрологии. Описаны особенности использования и обработки полученных с их помощью данных. Методические рекомендации будут полезны для нейрохирургов, неврологов, вертебрологов. Рецензент Ларионов С.Н. д.м.н., зав. лабораторией нейрохирургии НКО нейрохирургии и ортопедии ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ГБОУ ДПО ИГМАПО Утверждено Ученым советом ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, 2013 ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013
3 СОДЕРЖАНИЕ 1. Актуальность проблемы Актуальность проблемы грыж поясничных межпозвонковых дисков Актуальность применения шкал Объект исследования Сферы исследования Время исследования Оценка качества жизни Анкета качества жизни Освестри Анкета Роланда-Морриса Шкала Стратфорда Шкала боли в спине Квебек Оценка боли Патофизиология боли Визуальные аналоговые шкалы боли Шкала оценки хронического болевого синдрома Вон Корф Анкета боли МакГилл Учет применения анестетиков Оценка исхода лечения Субъективная оценочная шкала Макнаб Шкала удовлетворенности пациентов Шкала функционально-экономическогоисхода Проло Шкала исходов для пояснично-крестцовой области Шкала Нурик Оценка нетрудоспособности Анкета ограничений в работе Значимость полученных при измерении различий Работа с оценкой данных, полученных при использовании шкал, анкет и опросников Основные принципы подготовки научного исследования, с использованием шкал, анкет и опросников Заключение Литература
4 4 1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ 1.1. Актуальность проблемы грыж поясничных межпозвонковых дисков Актуальность проблемы грыж поясничных межпозвонковых дисков складывается из ряда причин. Первое и главное то, что в мире от этой патологии страдает огромное количество человек свыше 80 % населения земного шара [3 5]. Причем более часто грыжи поясничных межпозвонковых дисков встречаются в развитых странах, где широко распространен малоподвижный, сидячий образ жизни. Распространенность патологии в популяции составляет %, а заболеваемость составляет 4 33 % [45, 52]. Заболеваемость «болью в пояснице» (low back pain) в Нидерландах составила 28 случаев на 1000 населения в год, причем для поясничной боли с ишиасом 11,6 случаев на 1000 человек в год. Грыжи межпозвонковых дисков являются частой причиной боли в пояснице. При этом боль в пояснице, «low back pain», определяется как боль, локализованная в области спины, ограниченной сверху двенадцатым ребром, а снизу нижними ягодичными складками [26]. В России распространенность хронической боли в спине среди взрослого населения оценивается % [2, 11]. Чаще грыжи межпозвонковых дисков встречаются на поясничном уровне (около 65 %), реже на шейном (30 %), совсем редко (до 5 %) на грудном уровне. Это обусловлено тем, что формирование грыжи позвонкового диска в большинстве случаев является крайним проявлением дегенеративного процесса. При этом различные отделы позвоночника в разной мере подвержены дегенеративным изменениям и образованию грыж. Мужчины болеют немного чаще, чем женщины [9]. Большую часть больных составляют люди трудоспособного возраста лет. Зачастую их заболевание связано с профессиональной деятельностью [4, 52]. Грыжи поясничных межпозвонковых дисков оказывают значительное влияние как на жизнь пациента, так, и ввиду высокой распространенности, и экономических последствий, на общество в целом. Причиняемые этим недугом страдания боль, неврологические нарушения делают невозможным или сводят к минимуму способность полноценно работать до 70 % больных. Учитывая высокую заболеваемость в масштабе государства это приводит к временной утрате трудоспособности значительного количества людей, что неизбежно ведет к огромным убыткам (рис. 1). Кроме того, государство затрачивает колоссальные средства на лечение и реабилитацию таких пациентов. Вертеброгенная патология в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности занимает второе место, уступая только респираторным инфекциям, и составляет до % [3]. Среди всех случаев заболевания нервной системы на долю обсуждаемой патологии приходится % и
5 60 70 % случаев поражения периферической нервной системы [9]. В структуре неврологической заболеваемости пояснично-крестцовые радикулиты прочно удерживают первое место по количеству дней и случаев нетрудоспособности на 100 работающих день и 5 23 случая в год. Уровень инвалидизации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника составляет 4 случая на 100 тыс. населения [10]. С каждым годом показатели заболеваемости только увеличиваются. Так, например, Palmer и соавт. выявили рост заболеваемости в Великобритании с 1980 по 2000 г. [17]. В 2004 г. Американская Академия ортопедической медицины подсчитала, что средние потери бюджета США, причиняемые поясничной болью «low back pain» в большинстве случаев вследствие грыж поясничных межпозвонковых дисков, составляют ежегодно $100 млрд., включая $20 млрд. в качестве оплаты медицинских счетов [29, 32, 34, 51]. Затраты на лечение Упущенная прибыль Пособия по нетрудоспособности, инвалидности Экономические потери Боль, снижение качества жизни, нетрудоспособность Трудоспособное население Большая распространенность патологии Рис. 1. Схема, иллюстрирующая экономическую значимость проблемы грыж поясничных межпозвонковых дисков. Большое количество таких специалистов как нейрохирурги, ортопеды, неврологи работают над решением проблемы грыж поясничных межпозвонковых дисков. Несмотря на это, хороших результатов удается добиться не во всех случаях, и это является постоянным стимулом к совершенствованию технологий и подходов к лечению данной патологии. Увеличение темпа жизни в современных условиях диктует необходимость разработки способов хирургического лечения, позволяющих проводить раннюю реабилитацию пациентов и скорейшее восстановление трудоспособности. 5
6 Актуальность применения шкал Оценка результатов лечения пациентов с использованием стандартизированных заполняемых анкет вошла в повседневную практику для клинических исследований во всех центрах хирургии позвоночника Европы и ряда клиник России. Конечной целью применения анкет является сравнение результатов лечения, прогнозирование исходов операции, определение групп риска и адекватного подбора пациентов [2, 24, 40, 41]. Все медицинские суждения основаны на определении относительных позитивных и негативных оценок клинической картины, при этом окончательное решение принимается при умственном балансировании между этими относительными оценками. Наличие общепринятых и доступных методов оценки болевого синдрома очень важно, как в клинической практике, так и при проведении исследований [7, 12, 15]. Англоязычные анкеты и опросники широко представлены в научной литературе. Наиболее широкое описание шкал в неврологической практике можно найти в работах А.Н. Беловой [4]. Мы так же рекомендуем ознакомиться с книгой С. Гланца [6], в которой даны основные методологические понятие, необходимые для проведения и планирования исследования с применением анкет, шкал и опросников. В настоящее время в нашей стране отсутствует единый подход к использованию количественных оценочных шкал, хотя это помогло бы стандартизировать и унифицировать изучение различных аспектов данной проблемы. Мы сделали попытку систематизировать наиболее часто используемые в хирургии позвоночника шкалы и анкеты, а также дать рекомендации по оценке данных, получаемых с помощью этих шкал [8]. Унификация критериев исследований в области хирургии позвоночника по указанным анкетам и шкалам позволит сопоставлять и сравнивать результаты лечения в разных клиниках и центрах, облегчая профессиональное общение специалистов. 2. ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящие рекомендации разработаны для специалистов, работающих с пациентами, имеющими проблемы с позвоночником. Описываемые шкалы могут применяться у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника: грыжами поясничных межпозвонковых дисков, остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночника. 3. СФЕРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основными сферами жизни, для изучения изменений которых применяются описываемые в пособии шкалы и опросники являются «качество жизни» и «боль». Оба этих аспекта могут быть предметом изучения практически при любой патологии. Поэтому существуют как универсальные шкалы, которые
7 уместно применять при любой болезни, так и специализированные, которые были разработаны для оценки определенных состояний. 4. ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Обычно исследование с помощью шкал проводят до непосредственного воздействия (лечения) и после него. В ряде случаев оценку (например, боли) проводят на всем протяжении проведения лечения. В таком случае заполнение анкет или шкал должно производиться в одно и то же время суток. В зависимости от поставленной цели исследования, оценка эффекта лечения производится в ближайшем и отдаленном времени. Ближайший период может означать: Следующий день после операции оценка на следующий день после вмешательства с одной стороны может показать моментальную его эффективность, с другой стороны следует помнить о том, что в первые сутки пациенты могут получать сильные анальгетики, иметь ограничение в режиме, сопутствующие физиологические изменения, связанные с перенесенным наркозом и прочее. Все вышеперечисленное может влиять на результат оценки и тем самым вносить погрешность в измерение. День выписки удобное время с позиции того, что эффект оценивается на момент окончания лечения пациента. Пациенту и исследователю удобно провести измерение в момент передачи выписного листа. С другой стороны, следует помнить, что в России количество койко-дней, проведенных пациентом в стационаре регламентировано, поэтому не у всех пациентов оно отражает реальное изменение в страданиях пациента. Иногда пациенты находятся в отделении долго уже в «хорошем состоянии», а иногда наоборот, приходится выписывать «еще не до конца пролеченного пациента». Описанные моменты являются скорее исключениями, но их в любом случае необходимо учитывать. Десятые сутки после операции. Выбор такого промежутка времени удобен с позиции того, что на 10-е сутки обычно уже зажила послеоперационная рана, снимают швы. Отдаленные результаты оцениваются через 1, 3, 6, 12 месяцев после проведения лечения. При этом следует иметь ввиду, что при оценке эффекта лечения, в промежутке времени между 1 и 3 месяцами после него, пациент может дополнительно получить еще один курс лечения, что может внести ошибку в измерение. Т.е. получив хороший исход спустя 3 месяца после «вмешательства 1» можно сделать ошибочное заключение о его эффективности, хотя пациент на 2-м месяце получил «курс лечения 2». В данном примере нельзя уверенно сказать, какое же лечение в действительности помогло пациенту 1 или 2. Следует так же иметь в виду, что в течение года после вмешательства у пациента может развиться новое заболевание, например грыжа диска на смежном уровне. Тогда измеренное состояние следует дифференцировать как «плохо». Является ли эта плохая оценка отражением страдания от нового заболевания 7
8 или это ухудшение имевшегося процесса, возникшее после лечения. На позвоночнике данная проблема особенно актуальна. С одной стороны дегенеративный процесс, остеохондроз протекает во всем позвоночнике, и оперированный сегмент провоцирует «болезнь смежного диска». С этой позиции ухудшение в отдаленном периоде связано с общим заболеванием позвоночника. С другой стороны, субъективное ухудшение в отдаленном периоде может быть связанно с впервые возникшим процессом на данном уровне. И мы не знаем, возникла бы эта проблема или нет после проведенного вмешательства. С этой точки зрения, ухудшение в отдаленном периоде связанно с «другим» заболеванием и поэтому не должно сравниваться с дооперационным измерением, так как дает ошибочное представление о плохом эффекте лечения. Еще один момент, который следует учитывать при использовании относительных шкал (под относительными шкалами мы понимаем те, которые оценивают состояние пациента относительно его прежних ощущений по типу «лучше хуже» (например Macnab, Nurick)). При проведении измерений такими шкалами за точку отсчета (тот момент, по сравнению с которым пациент или исследователь оценивает настоящее состояние) следует брать состояние «до лечения» ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ При проведении исследований рекомендуется оценивать обобщенную характеристику качество жизни, а так же указывать характеристики пациентов в соответствии с рекомендациями CONSORT (Consol >
9 16 (сумма набранных баллов) / 45 (максимально возможно количество баллов) х 100 = 35,5. Таблица 1 Анкета Освестри РАЗДЕЛ 1 интенсивность боли В данный момент у меня нет боли. В данный момент боль очень слабая. В данный момент боль умеренная. В данный момент боль весьма сильная. В данный момент боль очень сильная. В данный момент боль настолько сильная, что даже трудно себе представить. РАЗДЕЛ 2 Самообслуживание (например, умывание, одевание) Я могу нормально о себе заботиться и это не вызывает особой боли. Я могу нормально о себе заботиться, но это весьма болезненно. Чтобы заботиться о себе, я вынужден из-за боли быть медленным и осторожным. Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за некоторой посторонней помощью, хотя большую часть действий могу выполнять самостоятельно. Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за посторонней помощью при выполнении большей части действий. Я не могу одеться, с трудом умываюсь и остаюсь в постели. РАЗДЕЛ 3 Поднятие предметов Я могу поднимать тяжелые предметы без особой боли. Я могу поднимать тяжелые предметы, но это вызывает усиление боли. Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу с ними обращаться, если они удобно расположены (например, на столе). Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу обращаться с легкими или средними предметами, если они удобно расположены (например, на столе). Я могу поднимать только очень легкие предметы. Я вообще не могу поднимать или носить что-либо. РАЗДЕЛ 4 Ходьба Боль не мешает мне ходить на любые расстояния. Боль не позволяет мне пройти более 1 километра. Боль не позволяет мне пройти более 500 метров. Боль не позволяет мне пройти более 100 метров. Я могу ходить только при помощи трости или костылей. Я большую часть времени нахожусь в постели и вынужден ползком добираться до туалета. РАЗДЕЛ 5 Положение сидя Я могу сидеть на любом стуле столько, сколько захочу. Я могу сидеть столько, сколько захочу, только на моем любимом стуле. Боль не позволяет мне сидеть более 1 часа. Боль не позволяет мне сидеть более получаса. Боль не позволяет мне сидеть более чем 10 минут. Боль совсем лишает меня возможности сидеть. Баллы 9
10 РАЗДЕЛ 6 Положение стоя Я могу стоять столько, сколько захочу, без особой боли. Я могу стоять столько, сколько захочу, но при этом боль усиливается. Боль не позволяет мне стоять более 1 часа. Боль не позволяет мне стоять более получаса. Боль не позволяет мне стоять более 10 минут. Боль совсем лишает меня возможности стоять. РАЗДЕЛ 7 Сон Мой сон никогда не прерывается из-за боли. Мой сон редко прерывается из-за боли. Из-за боли я сплю менее 6 часов. Из-за боли я сплю менее 4 часов. Из-за боли я сплю менее 2 часов. Боль совсем лишает меня возможности спать. РАЗДЕЛ 8 Сексуальная жизнь (если возможна) Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает особой боли. Моя сексуальная жизнь нормальна, но немного усиливает боль. Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но значительно усиливает боль. Моя сексуальная жизнь существенно ограничена из-за боли. У меня почти нет сексуальной жизни из-за боли. Боль полностью лишает меня сексуальных отношений. РАЗДЕЛ 9 Досуг Я могу нормально проводить досуг и не испытываю при этом особой боли. Я могу нормально проводить досуг, но испытываю усиление боли. Боль не оказывает значительного влияния на мой досуг, за исключением интересов, требующих наибольшей активности, таких как спорт, танцы и т.д. Боль ограничивает мой досуг, и я часто не выхожу из дома. Боль ограничивает мой досуг пределами моего дома. Боль лишает меня досуга. РАЗДЕЛ 10 Поездки Я могу ездить куда угодно без боли. Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли. Несмотря на сильную боль, я выдерживаю поездки в пределах 2-х часов. Боль сокращает мои поездки менее чем до 1 часа. Боль сокращает самые необходимые поездки до 30 минут. Боль совсем не дает мне совершать поездки, я могу отправиться только за медицинской помощью Анкета Роланда-Морриса (Roland-Morris Disability Questionary, RDQ) Оценивает влияние боли в поясничной области на нарушение жизнедеятельности. RDQ используется при острых и подострых болевых синдромах в
11 спине [20]. Оригинальная версия опросника была опубликована профессором Martin Roland и профессором Richard Morris в 1983 г. [42]. Анкета состоит из 24 пунктов, на которые отвечает пациент (табл. 2). Врач подсчитывает общее количество отмеченных больным пунктов, получая сумму от 0 до 24. Чем больше сумма, тем более выражено нарушение жизнедеятельности у пациента. Для контроля динамики лечения опросник заполняется повторно и подсчитывается, на сколько пунктов произошло улучшение, которое затем выражается в процентах. Несмотря на кажущуюся простоту и краткость, а так же мнение отдельных ученых о низкой достоверности [20, 43, 48], анкету Роланда-Морриса одобряют большинство исследователей и рекомендуют ее применение в клинических исследованиях. Таблица 2 Анкета Роланда-Морриса Инструкция: Отметьте только те утверждения, которые характеризуют ваше состояние на сегодня Из-за моей спины большую часть времени я провожу дома. Я часто меняю положение для того, чтобы моей спине было удобнее. Из-за моей спины я хожу медленнее, чем обычно. Из-за моей спины я больше не выполняю по дому ничего из того, что делал раньше. Из-за моей спины я вынужден пользоваться перилами для подъема вверх по лестнице. Из-за моей спины я чаще ложусь, чтобы отдохнуть. Из-за моей спины я должен держаться за что-либо, когда встаю с мягкого кресла. Из-за моей спины, я прошу людей выполнять работу за меня. Из-за моей спины я одеваюсь медленнее, чем обычно. Из-за моей спины я могу стоять только непродолжительное время. Из-за моей спины я стараюсь не наклоняться или становиться при этом на колени. Из-за моей спины мне сложно вставать со стула. Моя спина болит почти все время. Из-за моей спины мне трудно поворачиваться в постели. Из-за боли в спине у меня не очень хороший аппетит. Из-за боли в спине мне сложно надевать носки (чулки). Из-за моей спины я могу пройти только небольшое расстояние. Я хуже сплю на спине. Из-за боли в спине мне приходится одеваться с посторонней помощью. Из-за моей спины я практически целый день сижу. Из-за моей спины я избегаю тяжелой работы по дому. Из-за боли в моей спине, я более раздражителен и несдержан по отношению к другим людям, чем обычно. Из-за моей спины, я поднимаюсь вверх по лестнице медленнее, чем обычно. Из-за моей спины я почти целый день лежу в постели. 11
12 5.3. Шкала Стратфорда (The Back Pain Function Scale of Stratford, BPFS) [21]. Шкала разработана канадским исследователем профессором Paul Stratford и американским профессором Daniel L. R >
13 6. ОЦЕНКА БОЛИ Изучение такого субъективного симптома как боль не имеет однозначного истолкования разными людьми. При определении критериев хорошего исхода операции на позвоночнике большинство нейрохирургов сходятся во мнении, что облегчение боли является главным параметром, определяющим исход как «хороший» [41, 49, 50]. Тем не менее, трудно оценить, какое улучшение по шкале соответствует клинически значимому улучшению. Изменение функциональной активности, повседневной деятельности, возвращение к труду являются вторыми по частоте упоминаемыми критериями положительного исхода. Большинство пациентов так же ожидают от оперативного вмешательства значительного или полного избавления от боли [51]. Именно поэтому, мы считаем одним из главных критериев в исследованиях хирургии позвоночника оценку болевого синдрома. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль: неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения [30]. Измерение «тяжести» (выраженности, силы) боли отличается от измерения влияния боли на самочувствие в целом «аффекта боли». Тяжесть боли определяется тем, насколько человек страдает, тогда как «аффект боли» является более комплексным понятием, отражающим измененное болью психическое состояние человека и в целом влияние боли на качество жизни человека. Оценка тяжести боли относительно глубоко разработана, в то время как много нерешенных вопросов остается в концепции оценки «аффекта боли». Таким образом, нельзя грубо разделить анкеты и шкалы на те, что исключительно оценивают тяжесть боли и те, что оценивают только качество жизни Патофизиология боли По патогенетическому механизму возникновения боль классифицируют на: Соматогенную, возникающую вследствие активации ноцицептивных рецепторов; Нейрогенную, связанную с повреждением структур нервной системы, которую в свою очередь подразделяют на: Нейропатическую, возникающую при повреждении периферических нервов, например, тригеминальная, межреберная невралгия, ишалгия, фантомный болевой синдром. Центральную, возникающую при повреждении структур ЦНС, например, таламические боли [14]. Психогенную, связанную с психологическим фактором, индуцирующим боль при отсутствии серьезного соматического повреждения. При изучении боли выделяют 5 составляющих ее компонент: 13
14 1. Перцептуальный компонент, который позволяет определить локализацию повреждения. 2. Эмоционально-аффективный компонент, отвечающий за негативное психоэмоциональное переживание. 3. Вегетативный компонент, вызывающий рефлекторные изменения функции внутренних органов и симпатической системы. 4. Двигательный компонент, устраняющий действие повреждающих стимулов. 5. Когнитивный компонент, ответственный за субъективное отношение к испытываемой в данной момент боли на основе имеющегося опыта [5]. Одной из основных теорией механизма боли является теория «воротного контроля», предложенная Melzack и Wall в 1965 г., несмотря на то, что ее анатомические и физиологические основы до сих пор не являются полностью доказанными. Основное положение теории состоит в том, что импульсы, проходящие по тонким («болевым») периферическим волокнам открывают «ворота» в нервную систему, чтобы достичь ее центральных отделов. Два обстоятельства могут закрыть ворота: параллельные восходящие импульсы, проходящие по толстым («тактильным») волокнам и нисходящие импульсы из высших отделов нервной системы [31]. Клинически соматогенная боль может проявляться участками с повышенной болевой чувствительностью к раздражающим стимулам, называемые зонами гипералгезии. Механизмы развития гипералгезии подразделяют на первичные, связанные с повышенной чувствительностью в зоне повреждения, и вторичные, связанные со сниженной болевой толерантностью вне зоны повреждения. Патофизиологической основой первичной гипералгезии является сенситизация ноцицепторов, происходящая в результате действия медиаторов воспаления, брадикинина, субстанции Р и других биоактивных молекул а также эффектов симпатической нервной системы. Вторичная гипералгезия связана с механизмами центральной нейропластичности. Таким образом, локальное повреждение запускает каскад патофизиологических процессов, протекающих во всей ноцицептивной системе, от тканевых рецепторов до нейронов коры головного мозга [14]. Изучая механизмы возникновения боли при дегенерации межпозвонкового диска, установлены следующие интересные факты. Так, на поздних стадиях дегенерации в изначально безсосудистую и не инервируемую ткань МПД начинают прорастать нервные окончания и сосуды. Причиной этому может быть потеря анти-ангиогенных и анти-нейрогеных факторов, обычно присутствующих в безсосудистой и не инервируемой тканях, а так же индукция локальной продукции ангиогенных и нейрогенных факторов в связи с заболеванием. Установлено, что при хронической боли в спине происходит врастание ноцицептивных волокон в дегенерированный межпозвонковый диск, увеличение 14
15 экспрессии GAP43 маркера пролиферации нервов и субстанции Р, ноцицептивного и вазорегуляторного нейротрансмиттера [38]. Врастание нервов в дегенерированный диск происходит совместно с врастанием кровеносных сосудов [44]. В процессе неоангиогенеза, эндотелиальные клетки сосудов, врастающих в межпозвонковый диск, синтезируют нейрогенные стимуляторы, фактор роста нервов, один из семейства нейротрофинов. Таким образом, первично нервы прорастают в диск как спутники сосудов, выполняя вазорегуляторную роль, но в какой-то момент по неизвестным причинам они начинают посылать ноцицептивные сигналы Визуальные аналоговые шкалы боли (рис. 2). Наиболее простой, удобной и широко используемой в повседневной практике шкалой, оценивающей «тяжесть» боли, является визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ, visualanalogscalevas) [36]. ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах. Другой, широко используемой является цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ, numerical rating scale, NRS), которая также предназначена для определения интенсивности боли и состоит из 11 пунктов от 0 «боль отсутствует» до 10 «боль, которую невозможно терпеть». Преимуществом ЦРШ является то, что ее применение не требует хорошего зрения у пациента, наличия ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Ее использование возможно при анкетировании по телефону. Для детей общепринятыми являются шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц (faces pain scales). Рис. 2. Шкалы, оценивающие интенсивность боли. ЦРШ цифровая рейтинговая шкала, ВАШ Визуальная аналоговая шкала. 15
16 ВАШ, ЦРШ предназначены для определения субъективного ощущения боли пациентом в момент исследования. Для детального исследования выраженности боли при различных хирургических доступах и эффективности лечения в хирургии позвоночника возможно отдельно оценивать выраженность боли в области оперативного вмешательства [19]. Все остальные шкалы в большей или меньшей степени оценивают боль и качество жизни совместно, причем в разных соотношениях: в одних шкалах больше внимания уделяется влиянию боли, в других боль является лишь небольшим аспектом, влияющим на качество жизни. Например, в анкете SF-36 два раздела посвящены боли: тяжесть боли (6 уровней: полное отсутствие, очень слабая, слабая, умеренная, сильная, очень сильная) и «насколько боль препятствует жизнедеятельности» (5 уровней: нисколько, немного, умеренно, достаточно, чрезвычайно). При оценке хронического и рецидивирующего болевого синдрома важным является оценка тяжести боли за определенный интервал времени, а не в определенный момент времени, как например, визит в больницу. ВАШ и ЦРШ могут быть использованы для определения динамики интенсивности боли в течение суток или недели. При этом следует учитывать, что воспоминания о боли могут быть неточными и зачастую искаженными за счет влияния прочих обстоятельств. Исследуя пациентов с корешковым болевым синдромом, можно выбрать две стратегии оценки боли. Первая заключается в раздельном измерении боли в конечности и в области позвоночного столба. Преимуществом такого подхода является то, что можно разделить боль в области операции (в проекции позвоночного столба) и непосредственно корешковую боль, на устранение которой направлена операция. И, таким образом, оценить эффективность лечения. Вторая стратегия заключается в оценке общего параметра «боль» без разделения его по областям тела. Положительным моментом такого подхода является то, что происходит обобщенное измерение выраженности боли у пациента. Ведь лечение направлено на избавление пациента от боли в целом, и по большому счету, страдания человека не сильно различаются в зависимости от локализации боли, если она одинаковой силы Шкала оценки хронического болевого синдрома Вон Корф (chronic pain grade questionnaire, CPGQ) Шкала предложена в 1992 г. английскими учеными Von Korff и Ormel J. с соавторами. Разработанная шкала может эффективно применяться для оценки хронического болевого синдрома. Особенностью является учет продолжительности боли и ее силы, а также влияние боли на повседневную деятельность, отдых, работу в течение последнего месяца [28]. 16
17 6.4. Анкета боли МакГилл (McGill Pain Questionnaire, MPQ) Анкета боли МакГилл и ее краткая форма определяют сенсорные, аффективно-эмоциональные и другие аспекты при болевом синдроме у пациента для количественной оценки хронической боли. Анкета разработана в 1975 г. профессором Ronald Melzack в Монреале (Канада), в университете McGill и переведена на несколько языков [19, 34, 37]. Анкета боли МакГилл состоит из 11 сенсорных и 4 аффективных вербальных характеристик: семьдесят восемь наиболее часто употребляемых прилагательных, описывающих боль, распределены по двадцати классам и по нарастанию смыслового значения. Высчитываются три параметра боли: сенсорный, аффективный и общий. Опросник MPQ может с успехом использоваться для детальной оценки изменения характеристик боли до и после хирургии позвоночника. Высчитываются два основных показателя: 1-й ранговый индекс боли (сумма порядковых номеров, сверху вниз выбранных слов в классах или их среднеарифметическая величина) и 2-й число выбранных слов. Результаты опроса могут служить для оценки не только боли, но и психоэмоционального состояния пациента. Полученные данные не являются параметрическими величинами, но поддаются статистической обработке. Тем не менее, в исследованиях хирургии позвоночника MPQ встречается реже, ввиду относительно большого объема, а также из-за того, что детальная характеристика боли не всегда необходима исследователям. Таким образом, СPGQ, SP-12, ODI стоят в промежутке между шкалами, оценивающими в большей степени качество жизни (SP-36) и шкалами, оценивающими исключительно болевой синдром (ВАШ, НРШ) (рис. 3). Рис. 3. Степень оценки выраженности боли в общем объеме шкалы. VAS визуальная аналоговая шкала, NRS цифровая рейтинговая шкала, MPQ Анкета боли МакГилл, СPGQ Шкала оценки хронического болевого синдрома Вон Корф, SPF-12 короткая версия SF-36, ODI Опросник качества жизни Освестри, RDQ Опросник Роланда-Морриса Учет применения анестетиков Следует учитывать тот факт, что оценка только «выраженности болевого синдрома» (например, по ВАШ), сама по себе являющаяся субъективной, не 17
18 может в полной мере отражать состояние пациента. Так, на выраженность боли оказывает влияние не только степень хирургической агрессии, но и прием анальгезирующих препаратов, которые у каждого пациента индивидуально уменьшают боль в зависимости от дозы, частоты приема и действующего вещества. В связи с этим, при сравнении выраженности послеоперационного болевого синдрома видится логичным применение комплексного подхода, в котором бы учитывались доза и вид принимаемого пациентом анальгетика. Например, чтобы сделать сравнение эффективности той или иной операции с позиции боли необходим учет обезболивающей терапии в послеоперационном периоде. При таком подходе становится возможным объективизировать изучение состояния боли пациента. Для сравнения групп с учетом приема анальгетиков можно использовать схему анальгезирующей терапии ВОЗ [33] (рис. 4). MarcoBrock с соавторами провели анализ приема анальгетиков после дискэктомии на пояснично-крестцовом уровне, используя схему ВОЗ: каждый пациент получал первый уровень анальгезирующей терапии в первый день после операции. Дальнейшее назначение анальгетиков производилось по необходимости. Оценка проводилась в «анальгезирующих баллах», набираемых пациентом за каждый прием анальгетика. Каждый дополнительный прием, сверх планового назначения, оценивался как дополнительный балл: 1/3 балла за терапию 1 уровня, ½ балла 2 уровня, 1 балл 3 уровня. В среднем пациенты этой серии набирали 4,8 2,6 «анальгезирующих баллов» за весь послеоперационный период [19]. Рис. 4. Стратегия анальгезии ВОЗ. 18
19 7. ОЦЕНКА ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ Важным критерием исхода лечения является «удовлетворенность» пациента. Существует множество подходов к оценке удовлетворенности пациента. Некоторые анкеты содержат лишь несколько общих вопросов, тогда как другие состоят из множества разнонаправленных вопросов. В своей работе для субъективной оценки эффективности операции можно рекомендовать шкалу Макнаб Субъективная оценочная шкала Макнаб (Macnab) Является наиболее часто упоминаемой и простой в использовании [36]. Ее описал в 1971 г. профессор ортопедии Ian Macnab талантливый спинальный хирург, ученый, внесший весомый вклад в понимание патогенеза боли в позвоночнике, который работал в Университете г. Торонто, Канада. По этой шкале пациент оценивает результат своего лечения как отличный, хороший, удовлетворительный либо неудовлетворительный (табл. 3). Так же в литературе используется модифицированный вариант этой шкалы (табл. 4). Он отличается тем, что каждому из уровней удовлетворенности пациента соответствуют критерии. В соответствии с этими критериями, исследователь определяет исход операции для пациента. Результат Шкала Macnab Симптоматика Таблица 3 Отлично Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно Полный регресс симптоматики Умеренные боли, полностью регрессировавшие к выписке из стационара Умеренная боль тянущего характера, исчезнувшая в течение недели после выписки Рецидив грыжи, потребовавший реоперацию Модифицированная шкала Macnub (перевод с англ.) Таблица 4 Результат Отличный Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Критерии Нет боли Нет ограничения мобильности Способность вернуться к нормальной работе и деятельности Редкая нерадикулярная боль Облегчение предшествующих симптомов Способность вернуться на модифицированную работу Некоторое улучшение функциональных возможностей Инвалидизация или невозможность работать Продолжающиеся симптомы вовлеченности нервного корешка Требуется дополнительное оперативное вмешательство на данном уровне, вне зависимости от продолжительности и частоты послеоперационного наблюдения 19
20 7.2. Шкала удовлетворенности пациентов (The Patient Satisfaction Scale) Шкала удовлетворенности пациентов, разработанная в 2002 г. в Японии доктором Tatsuya Morita для оценки удовлетворенности пациентов с онкологическими заболеваниями, может применяться в исследованиях, посвященных хирургии позвоночника. Она содержит вопросы, отражающие информированность, эмоциональную поддержку, эффективность проведенного специализированного лечения. В целом эта шкала отражает в большей степени удовлетворенность обслуживанием пациента в клинике. Действительно, удовлетворенность лечением состоит из множества аспектов, и оценить их все в одной шкале невозможно. Например, некоторые пациенты первостепенное значение придают тому, как их выслушает доктор, а не тому, на каком уровне выполнено оперативное лечение. По нашему мнению, беседа с пациентом позволяет улучшить его эмоционально психологический настрой, что, не являясь определяющим фактором, может позитивно влиять на исход лечения Шкала функционально-экономического исхода Проло Шкала (табл. 5) разработана калифорнийским нейрохирургом Donald James Prolo в 1986 г. Предназначена специально для исследования пациентов при операциях на позвоночнике. Используя шкалу Проло, можно выполнить объединенную оценку: экономического исхода с позиции утраты трудоспособности, функционального исхода с позиции способности к физической деятельности [40]. 20 Баллы Шкала функционально-экономического исхода Prolo 1 Полная нетрудоспособность 2 Критерии Экономический статус Работа без сохранения прежней заработной платы (сохранена возможность выполнять работу по дому или жизнь на пенсию) 3 Возможность работать, но не на прежнем месте работы Таблица 5 4 Работа на прежнем месте, но с ограничением по времени работы или по статусу 5 Возможность работы на прежнем месте без любых ограничений Функциональный статус 1 Полная недееспособность (или хуже, чем до операции) Умеренный или средний уровень выраженности боли в спине и/или ишиаса (или боль такая же, как до операции, но с возможностью выполнять повседневную работу) Низкий уровень боли и возможность выполнять все виды деятельности, кроме спорта Отсутствие боли, но пациент имел один или более эпизодов боли в пояснице или ишиаса Полное восстановление, без эпизодов поясничной боли, возможность выполнять всю предшествующую спортивную деятельность
21 Итоговая оценка по этой шкале рассчитывается как сумма бальных оценок двух критериев: за экономический и функциональный статусы. Результат оценивается как отличный (9 10 баллов), хороший (7 8 баллов), удовлетворительный (5 6 баллов) и плохой ( 22 В своей работе мы используем модификацию шкалы Nurick, исходя из оценки динамики неврологического статуса (табл. 7). Модифицированная шкала Nurick 1 уровень Полный регресс неврологической симптоматики 2 уровень Улучшение неврологической симптоматики 3 уровень Состояние без изменений неврологической симптоматики 4 уровень Ухудшение неврологического статуса Таблица ОЦЕНКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Определением степени нетрудоспособности занимается специально для этого созданная структура государства бюро медико-социальной экспертизы, которое в своей деятельности руководствуется законами, и актами РФ, а так же Международной классификацией нарушения функционирования, жизнедеятельности и здоровья [6]. Исследованию исходов с точки зрения профессиональной пригодности и возможности к трудовой деятельности уделяют недостаточное внимание в печати. В то же время исследование нетрудоспособности имеет высокое значение при экономическом анализе, а так же для изучения влияния лечения на качество жизни и удовлетворенность результатами как самого пациента, так и его работодателя и хирурга. Как минимум, профессиональный статус должен быть оценен при первом визите к врачу, а также при завершении курса реабилитационной терапии после операции. Рекомендуется измерять время утраты трудоспособности и продолжительность восстановительного периода, группу инвалидности, если таковая имеется [28]. Например, анкета SF-36 содержит вопросы об ограничении труда в разделах ролевого функционирования. Но в целом SF-36 не отражает непосредственно нетрудоспособность, а оценивает совокупность возможностей к различным видам деятельности Анкета ограничений в работе (The Work Limitations Questionnaire, WLQ) Анкета предназначена для оценки нетрудоспособности при хронических болевых синдромах. Разработка шкалы WLQ началась в 1994 г. Вопросы были тщательно подобраны из множества анкет, шкал и в 2001 г. Debra Lerner из Бостона, штат Массачусетс, с соавторами опубликовали эту анкету [47]. Она содержит 24 пункта, объединенных в 4 шкалы: 1. Шкала «Управление временем» состоит из 5 пунктов, которые отражают трудности с управлением своим расписанием, выполнением требований.
23 2. Шкала «Физические запросы», состоящая из 6 пунктов, оценивает возможности анкетируемого выполнять поставленные на работе задачи, используя физическую силу, движения, выносливость, координацию и гибкость. 3. Шкала «Умственно-психических запросов» имеет 9 пунктов и отражает интеллектуальную деятельность и социальные взаимодействия на работе. 4. Шкала «Производительности труда» содержит 5 пунктов, оценивающих снижение продолжительности и качества труда. Шкала ранжируется от 0 (нет ограничений в труде) до 100 (ограничения в труде постоянно) и отражает то, какое количество времени за прошедшие 2 недели респондент был ограничен в своей трудовой деятельности. Аспекты исследования нетрудоспособности являются объектом оценки не только специально разработанных шкал, но также составляющей частью анкет оценки качества жизни. В большинстве случаев исследователей интересует степень и сроки утраты трудоспособности после проведенной хирургической операции. Поэтому во многих шкалах, оценивающих результат или исход лечения, присутствуют вопросы относительно утраты трудоспособности. 9. ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ИЗМЕРЕНИИ РАЗЛИЧИЙ Оценочные шкалы качества жизни, интенсивности боли, утраты трудо- и дееспособности предназначены для проведения межгруппового сравнения. Многие эксперты считают, что их так же можно использовать для принятия индивидуальных клинических решений. Для этого необходимо учитывать и знать, какое изменение в баллах для каждой шкалы является значимым. Значимость различий может быть двух типов: статистически значимой и клинически значимой. С точки зрения статистики, значимыми считаются такие различия, при оценке возможной ошибки которых доказано, что произошло изменение достаточно большое, необходимое для того, чтобы быть уверенным, с определенным уровнем статистической достоверности, что такое изменение произошло на самом деле. Наличие статистически значимых различий в шкальной оценке еще не означает наличия соответствующих клинически значимых различий. Поэтому важно определять «Минимальное клинически значимое различие» наименьшее изменение в шкальной оценке, которое значимо для пациента. Знание «Минимального клинически значимого различия» позволяет оценивать результаты до и после лечения и делать выводы относительно того, насколько действительно значимо произошло улучшение для пациента. В связи с этим, некоторые авторы считают «Минимальное клинически значимое различие» самой главной характеристикой 23
24 при формулировании хирургического суждения и принятии клинического решения. Более того, «минимальное клинически значимое различие» полезно для определения размера выборки, необходимого для клинического исследования. В основном в качестве внешних стандартов для определения клинически значимого различия используются глобальные анкеты качества жизни, например, SF-36. В исследовании, проведенном в рамках «VIII International Forumon Primary Care Researchon Low Back Pain» Амстердам, июнь 2006 г. предварительно определено минимальные клинически значимые различие для шкалы ВАШ 15 мм, ЦРШ 2, шкала Роланда-Морриса 5, Освестри 10, Шкала боли в спине Квебек 20. В исследовании также отмечено, что изменение в оценке на 30 % можно считать клинически значимым [35]. 10. РАБОТА С ОЦЕНКОЙ ДАННЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ШКАЛ, АНКЕТ И ОПРОСНИКОВ Большинство анкет и шкал (LBOS, ODI, MPQ, Prolo, Macnab, CPGQ и др.) использует принцип построения вопросов, предложенный американским психологом Rensis Likert. Он заключается в следующем: поставленное утверждение респондент оценивает исходя из любых объективных или субъективных критериев. Производится оценка согласия или несогласия с утверждением по 5-уровням: 1. полностью не согласен; 2. не согласен; 3. ни то, ни другое; 4. согласен; 5. полностью согласен. Обрабатывая данные, полученные с использованием шкалы Линкерта, возможно вычислить центральную тенденцию и дисперсию, которые следует представлять медианой, либо модой с интерквартильным размахом, то есть анализировать данные, используя непараметрические методы статистики. Провести параметрический анализ средних значений, позволяет центральная предельная теорема [6]. В связи с этим мы рекомендуем применять непараметрические критерии при обработке данных, полученных при использовании шкал и анкет. Это обусловлено тем, что большинство из шкал описывают номинальные данные, и распределение признака не всегда получается Гаусовским. Проведение статистического анализа в настоящее время облегчено благодаря использованию компьютерных программ, таких, например, как STATISTICA (StatSoft, Inc.). 24
источник
Анкета для опроса пациентов
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, изучая отношение населения к реформам в системе медицинского обслуживания, убедительно просит Вас высказать свое мнение, ответив на вопросы нашей анкеты.
Заполнить анкету несложно. Ко многим вопросам анкеты даются возможные варианты ответов. Выберите из предложенных ответов тот, который соответствует Вашему мнению, и отметьте его. Если ни один из предложенных вариантов ответа Вас не устраивает, напишите ответ сами.
Анонимность Ваших ответов гарантируется!
Заранее благодарим за сотрудничество!
Просим Вас ответить на вопросы, касающиеся Вашего здоровья
1. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?
1. Хорошее => переходите к вопросу 3
2. Чем Вы объясняете состояние своего здоровья? (можно указать несколько ответов)
2. Неудовлетворительным экологическим и санитарным состоянием района проживания (работы)
4. Отсутствием возможности регулярного отдыха
6. Длительной конфликтной ситуацией дома
7. Длительной конфликтной ситуацией на работе
8. Невниманием к своему здоровью, вредными привычками
9. Недоступностью качественной медицинской помощи
10. Наследственной предрасположенностью
3. По поводу каких заболеваний Вы обращались в поликлинику за последний год? (можно указать несколько ответов)
1. Болезни сердца и сосудов (ИБС, гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз, аритмия, тахикардия, ревматизм, порок сердца, инсульты, варикозное расширение вен, тромбофлебиты и др.)
2. Болезни органов пищеварения (болезни зубов и полости рта, пищевода, гастрит, дуоденит, энтерит, колит, холецистит, желчно-каменная болезнь, панкреатит, гепатит, цирроз печени, язвенная болезнь, грыжа и др.)
3. Болезни опорно-двигательного аппарата (заболевания суставов, искривление позвоночника, радикулит, остеопороз, остеомиелит, остеохондроз, грыжа позвоночника и
4. Болезни органов дыхания (бронхиальная астма, бронхит, пневмония, эмфизема, пневмосклероз, аллергические и вазомоторные риниты, назофарингит, синусит, грипп, ОРВИ и др.)
5. Эндокринные заболевания (диабет, болезни щитовидной железы, гормональные нарушения и др.)
6. Болезни мочеполовой системы (гинекологические заболевания, аденома предстательной железы, простатит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, гематурия, цистит и др.)
7. Болезни нервной системы (паркинсонизм, тремор, эпилепсия, рассеянный склероз, мигрень и др.)
8. Болезни уха (отит, болезни слухового нерва и др.)
9. Болезни глаз (катаракта, глаукома, болезни сетчатки и др.)
10. Онкологические заболевания
11. Кожные болезни (дерматит, псориаз, лишай, крапивница, болезни ногтей и др.)
12. Расстройства психики и поведения
13. Болезни крови и иммунодефициты
14. Травмы, ожоги, обморожения, отравления и их последствия
4. Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями?
2. Нет => переходите к вопросу 10
5. Состоите ли Вы на диспансерном учете?
6. Проходите ли Вы ежегодное диспансерное обследование?
1. Не имею => переходите к вопросу 10
2. Оформляю сейчас => переходите к вопросу 10
4. Имею II группу (с правом работы)
5. Имею II группу (без права работы)
8. В результате реформы по монетизации льгот Вы выбрали получение:
2. Денежной компенсации => переходите к вопросу 10
9. Возникали ли у Вас трудности в получении льготных лекарств?
При выписке рецепта в поликлинике
При получении лекарства в аптеке
10. Пользуетесь ли Вы услугами народных целителей, гомеопатов, экстрасенсов и т.п.? (можно указать несколько ответов)
1. Пока ни разу не приходилось => переходите к вопросу 12
2. Обращался(лась) к гомеопату
6. Другими услугами (напишите)
11. Помогло ли Вам это нетрадиционное лечение?
12. В случае болезни обращаетесь ли Вы за помощью в Храм?
1. Да, и это моя основная опора
2. Да, но у меня есть и другие формы поддержки
4. Скорее хорошо => переходите к вопросу 15
5. Хорошо => переходите к вопросу 15
6. Затрудняюсь ответить => переходите к вопросу 15
14. С чем Вы связываете плохое питание? (можно указать несколько ответов)
1. С материальными трудностями
2. Нет => переходите к вопросу 19
16. Предоставляет ли Ваш работодатель какую-либо поддержку при получении медицинской помощи?
2. Нет => переходите к вопросу 19
3. Затрудняюсь ответить => переходите к вопросу 19
17. Каким образом работодатель оказывает Вам поддержку? (можно указать несколько ответов)
1. Организует медицинские пункты
2. На предприятии имеется медицинское учреждение для работников (например, поликлиника, МСЧ)
3. Предоставляет санаторное лечение
4. Предоставляет дополнительное медицинское страхование (в форме добровольного медицинского страхования)
5. Производит оплату (полную или частичную) медицинской помощи
18. Какой вид медицинских услуг был предоставлен Вам за счет Вашего работодателя за последний год? (можно указать несколько ответов)
3. Лечение в медицинском учреждении предприятия
6. Стоматологическая помощь
9. Я не пользовался(ась) никакими медицинскими услугами со стороны работодателя
Просим ответить на вопросы, связанные с Вашими контактами с системой здравоохранения (без учета стоматологической помощи)
19. Где Вы обычно лечитесь? (можно указать несколько ответов)
1. В районной поликлинике по месту прописки
2. В поликлинике по месту фактического проживания
3. В ведомственной поликлинике
20. Оцените качество оказываемых Вам медицинских услуг. Оцените степень удовлетворенности по шкале от 1 до 5
(1 — очень плохое качество, 2 — плохое, 3 — удовлетворительное, 4 — хорошее, 5 — очень хорошее, 6 — затрудняюсь ответить):
| jViii/n | 1 к лик.пыжа | Наллы | |||||
| 1 | 2 | ? | 4 | $ | a | ||
| 1 | IVrtTOJПГЙЯ ПОЛНКИ’ПППСН ПОМОСТУ ТфОПИСКН | ||||||
| 1 | 1 Іиігиклшшка по месту факти*гескпі п
ІІрОЖИНГіНИЯ |
||||||
| Всдпмстпйтптая тщтгтткщпшка | |||||||
| Л | 1Г латные учреждения | ||||||
| $ | Другие учреждении (укажите KrJKMV) | ||||||
| 21. Как часто за последний год Вы обращались в поликлинику?
1. Ни разу => переходите к вопросу 23 22. С какой целью Вы пришли в поликлинику? (можно отметить несколько вариантов) 2. Прохождение медицинского осмотра (диспансеризации) 4. Получение справок, направлений, рецептов и др. документов 1.
Терапевту Общее количество дней больничного листа (напишите)_ 25. Сколько времени уходит у Вас на дорогу до поликлиники, где Вы обычно лечитесь? 2. От 10 до 30 мин включительно 3. От 30 мин до 1 ч включительно 26. Удобен ли для Вас график работы врачей и служб поликлиники? 27. Через какой период времени в среднем после записи Вы можете попасть на прием к врачу-специалисту? 5. Вообще не могу попасть на прием к нужному специалисту 28. Сколько времени у Вас уходит на ожидание приема врача? 29. Считаете ли Вы достаточной продолжительность врачебного приема? 30. Как Вы считаете, достаточной ли квалификацией обладают медицинские работники поликлиники? 31. Как Вы считаете, проводят ли медицинские работники профилактические мероприятия (информационную, санитарно-просветительскую работу, диспансеризацию, вакцинацию и др.)? Просим Вас ответить на вопросы, касающиеся Ваших взаимоотношений с медицинскими работниками 32. Какие в основном эмоции Вы испытываете по отношению к медицинским работникам поликлиники? 33. Из каких источников Вы в основном получаете медицинскую информацию о заболеваниях, методах их лечения и лекарственных препаратах? 1. От медицинских работников 2. Из информационных объявлений в поликлинике 3. От знакомых и родственников 4. Из научно-популярной литературы 5. Из периодических изданий 34. Скажите, достаточно ли информации о состоянии своего здоровья Вы получаете от медицинских работников поликлиники? 1. Информации слишком много 2. Да, ровно столько, сколько нужно 1. Полное доверие и взаимопонимание 2. Частичное доверие и понимание 3. Отсутствие всякого доверия и взаимопонимания 36. Понятно ли Вам то, что объясняет врач? 1. Да, полностью => переходите к вопросу 38 37. Из-за чего возникают сложности в понимании объяснений медицинских работников? 1. Они используют слишком много сложных, специальных терминов 2. Говорят неразборчиво, быстро, не повторяют и не уточняют непонятное 3. Не объясняют, а пишут неразборчиво 38. Проводя осмотр и назначая Вам лечение, врач учитывает Ваше состояние здоровья, перенесенные заболевания и операции, возраст и т.д.? 39. Как Вам кажется, внимательно ли врач выслушивает Ваши жалобы? 40. Как Вы оцениваете профессиональные качества Вашего врача? Оцените приведенные ниже качества по шкале от 1 до 5 (1 — очень плохо, 2 — плохо, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 — очень хорошо, 6 — затрудняюсь ответить):
| |||||||||||||||||||||||||
