Меню Рубрики

Определение понятия и классификация грыж

Вопрос 1: Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Причиной возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.

-Общие факторы: предрасполагающие и производственные

-Местные факторы (особенности анатомического строения области).

К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.

В патогенезе срединных грыж живота основное значение имеет асинхронное возникновение структурно-метаболических нарушений апоневроза с образованием дефектов в области влагалищ прямых мышц и белой линии живота. Процесс грыжеобразования завершается полной дезорганизацией гистологической структуры, дисфункцией передней брюшной стенки.

-грыжевое содержимое (петли кишечника, сальник);

-грыжевой мешок (париетальная брюшина): устье, шейка, тело, дно;

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда од­ной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брю­шиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Они возни­кают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных се­розного покрова.

Наиболее весомой мерой профилактики грыж является занятие спортом. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых. Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Избегать поднятия больших тяжестей, сильного перенапряжения, чрезмерных физических перегрузок, а также травм передней брюшной стенки. Следует лечить заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, простудные болезни, сопровождающиеся кашлем, запоры, нарушение мочеиспускания вследствие урологических заболеваний…).

Во время беременности важно правильно питаться, избегать запоров, простудных заболеваний (кашель), дозировано заниматься физкультурой. Женщинам после родов необходимо носить эластический бандаж, заниматься фитнесом, также способствует повышению мышечного тонуса и улучшению кровообращения мышц и апоневрозов массаж передней брюшной стенки.

У новорожденных для профилактики образования пупочных грыж очень важна правильная перевязка пуповины и тщательный уход за пупком в первые дни после родов. Необходимо правильно кормить ребенка, избегать переедания и запоров. Грудных детей следует 3-4 раза в сутки класть на живот, поскольку это укрепляет мышцы брюшного пресса. Необходимо избегать тугого пеленания грудного ребенка, раннего вертикального положения, либо частого подбрасывания его вверх.

Лицам, перенесшим полостную операцию на органах брюшной полости, следует соблюдать следующие рекомендации: в течение 2 месяцев после вмешательства носите эластичный бандаж, не поднимайте тяжести более 8-10 килограммов, не перенапрягайтесь, не «качайте» в этот период мышцы брюшного пресса, избегайте резких наклонов или поворотов туловища в сторону.

источник

Грыжа: определение, составные части грыжи, классификация грыж. Принципы операций при грыжах передней брюшной стенки, основные этапы операции

Грыжей живота называется выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности

В состав грыжи входят:

— грыжевые ворота — слабое место брюшной стенки, через которое внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке, выходят за ее пределы;

— грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами;

— грыжевое содержимое — чаще всего большой сальник и петли тонкой кишки.

Классификация грыж

I. Наружные грыжи:

1) паховая грыжа (косая и прямая);

3) грыжа белой линии живота;

5) грыжа спигелиевой (полулунной) линии;

8) послеоперационная грыжа.

II. Внутренние грыжи:

1) грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана;

2) грыжа сальниковой сумки;

4) различные виды диафрагмальных грыж.

III. По этиологическому признаку:

IV. По клиническим признакам:

· ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера), встречается при узких

грыжевых воротах (например, при пупочной грыже);

· ретроградное ущемление (W-образное) — при ущемлении двух и более кишечных петель, кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в петлях, находящихся в брюшной полости, имеющих с выпавшими петлями общую брыжейку;

· скользящие грыжи — грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (например, мочевой пузырь, слепая кишка).

Принципы операций при грыжах передней брюшной стенки

I. Устранение грыжевого выпячивания.

II. Пластическое укрепление слабого места брюшной стенки для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят:

1) с помощью апоневрозов (апоневротическая пластика);

2) с помощью мышц и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика);

3) с помощью мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика);

4) с помощью искусственных материалов (полипропиленовые сетки).

Основные этапы операции

1) послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;

2) рассечение грыжевых ворот;

3) выделение грыжевого мешка;

4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого;

5) перевязка и отсечение мешка у его шейки;

6) пластическое закрытие грыжевых ворот.

Строение пахового канала. Складки и ямки задней поверхности передней брюшной стенки. Треугольники паховой области. Косая и прямая паховая грыжа.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 9491 — | 6697 — или читать все.

176.59.109.97 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Грыжи живота. Определение понятия. Элементы грыжи живота. Классификация грыж по происхождению, локализации, течению. Топография пахового канала.

Грыжа – это выхождение органа или его части через ослабленный отдел мышц брюшной стенки. Эта слабость может быть врожденной или возникнуть в течение жизни (подъем тяжестей, запоры, кашель и проч.) Чаще всего встречаются пупочные, паховые, бедренные и послеоперационные грыжи.

В области грыжи определяется выпячивание, которое может содержать жир или петлю кишки. При натуживании это выпячивание увеличивается.

Определяют такие элементы как “грыжевые ворота”, “грыжевой мешок”, состоящий из шейки, тела и верхушки и “грыжевое содержимое”.

Грыжевые ворота представляют собой врожденное или приобретенное отверстие, через которое под влиянием различных причин происходит выпячивание грыжи. Грыжевые ворота ограничивают, так называемый, грыжевой дефект. Грыжевые ворота могут иметь размер в диаметре от нескольких сантиметров при грыжах белой линии живота или пупочных грыжах и до 20-30 см и более при послеоперационных грыжах и диастазах (расхождениях) прямых мышц живота.

Форма грыжевых ворот может быть круглой, овальной, треугольной, щелевидной или неопределенной. В некоторых случаях грыжа может не иметь грыжевых ворот. Это характерно для, так называемых, невропатических грыж, когда вследствие денервации (потери функции нервных волокон) на большом протяжении брюшной стенки атрофируется или теряет тонус мышечный слой и полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда в этом месте начинает выпячиваться часть брюшной стенки. Такая патология может возникнуть, например, вследствие операционной травмы.

Грыжевой мешок представляет собой часть брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. Брюшина – тонкая серозная оболочка, покрывающая брюшную полость (париетальная брюшина) и внутренние органы (висцеральная брюшина). Под воздействием внутрибрюшного давления брюшина начинает постепенно растягиваться и проникает в грыжевые ворота, образовав, таким образом, грыжевой мешок.

Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления. Наружная стенка грыжевого мешка рыхло связана с окружающими тканями, поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость мешок остается на месте. Кроме того, стенки грыжевого мешка могут сращиваться с внутренними органами.

Грыжевой мешок состоит из шейки, тела и верхушки. Шейкой грыжевого мешка является его отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело – наиболее широкая часть грыжевого мешка, а верхушка – наиболее удаленная часть. Грыжевой мешок обычно имеет грушевидную или овальную форму и может быть однокамерным либо многокамерным. Его величина широко варьирует, от небольшой, при начальных формах образования грыжи, и до огромных размеров, при длительном ее существовании.

Грыжевое содержимое может быть представлено разными органами. Обычно в грыжевой мешок попадают подвижные органы брюшной полости: петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная, слепая кишка, сальник, и т.д. Наиболее часто грыжевое содержимое представлено подвижной петлей тонкой кишки. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, печень, почки, селезёнка.

Классификация

o Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.

o Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное) или пристеночным (грыжа Рихтера).

o Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно)

o Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи)

o Начальные (только начинают внедряться)

o Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала)

o Полные (грыжи, вышедшие под кожу)

o поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта,

Паховый канал (canalis inguinalis) — представлен щелью, расположенной в толще передней брюшной стенки, над внутренней половиной паховой связки. Протяженность его у мужчин 4—5 см, у женщин — 5—6 см.

Передняя стенка канала представлена апоневрозом наружной косой мышцы живота, верхняя — нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — паховой (пупартовой) связкой, образующей желоб из волокон апоневроза наружной косой мышцы живота, и задняя — поперечной фасцией. Треугольный участок, расположенный между верхней и нижней стенками канала и наружным краем прямой мышцы живота, составляет паховый промежуток.

Наружное отверстие пахового канала (anulus inguinalis superficialis) образовано разошедшимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота. Его верхняя (внутренняя) ножка фиксирована к верхнему краю симфиза, а нижняя (наружная) — к лонному бугорку. Верхний угол разошедшихся ножек дополнен поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза (fibrae intercrurales). Нижний край отверстия закругляется фиброзными пучками, отщепившимися от паховой связки (lig. reflexum). Это придает наружному отверстию канала форму кольца диаметром от 1 до 2,5 см, пропускающего кончик указательного пальца.

Внутреннее отверстие пахового канала (anulus inguinalis profundus) расположено на 1—1,5 см выше середины паховой связки и кнаружи от a. et v. epigastrica inferior, т. е. соответственно fossa inguinalis lateralis.

В паховом канале у женщин проходит круглая связка матки. Эта связка отходит от угла матки, следует через полость таза, далее через паховый канал и, выйдя через его наружное отверстие, расщепившимися пучками теряется в больших срамных губах.

В паховом канале у мужчин формируется семенной канатик (funiculus spermaticus). Он тянется от внутреннего отверстия канала и до яичка, расположенного в мошонке. Канатик содержит следующие элементы: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) сопровождающие его сосуды (a. et v. ductus deferentis); 3) артерию яичка (a. testicularis), отходящую от аорты на уровне I—II поясничного позвонка; 4) вены яичка, проходящие в форме сплетения; 5) симпатические нервы семявыносящего протока и яичка; 6) лимфатические сосуды яичка; 7) остаток влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis peritonaei). Семявыносящий проток с сопровождающими его сосудами, расположен позади прочих элементов семенного канатика. Все элементы канатика окутаны отростком поперечной фасции, именуемой здесь f. sper-matica interna. Более поверхностно канатик окружают отроги поперечной и внутренней косой мышц живота, они формируют мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster). Эту мышцу в свою очередь покрывает поверхностная фасция семенного канатика (f. spermatica externa).

Через паховый канал проходят n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis. Первый нерв прилежит к передней стенке пахового канала; при рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота возможно его повреждение. Второй нерв расположен снизу от семенного канатика.

Паховая грыжа представляет собой выпячивание в паховый канал грыжевого мешка, состоящего из пристеночной брюшины и поперечной фасции (рис. 132). При запущенной болезни этот мешок способен продвигаться по всему каналу и, выйдя через его наружное отверстие, спускаться в мошонку. Паховые грыжи по локализации грыжевых ворот разделяются на косые и прямые. При косой грыже выпячивание брюшины происходит через боковую паховую ямку, а при прямой через внутреннюю паховую ямку.

Врожденная паховая грыжа возникает при незаращении влагалищного отростка брюшины.

Разновидностью паховой грыжи является скользящая грыжа, когда брюшина, выпячивающаяся в форме грыжевого мешка, увлекает за собою связанные с ней органы (слепую и восходящую кишки, мочевой пузырь).

источник

Грыжи живота разделяют на две группы: наружные (hemiae abdominales externae) и внут­ренние (herniae abdominales internae), входящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости.

• Внутренние грыжи диагностируют, как пра-

вило, во время лапаротомии по поводу ост­рой кишечной непроходимости. К ним от­носятся:

♦ грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана (hernia recessus duodenojejunalis);

♦ грыжа сальниковой сумки (hernia bursae omentalis);

♦ ретроцекальная грыжа (hernia retrocecalis);

♦ диафрагмальные грыжи и др.

• Наружные грыжи встречаются значительно

чаще внутренних (рис. 12-37).

Классификация грыж по анатомическим признакам в зависимости от области, где про­исходит грыжевое выпячивание:

• Паховые грыжи (косые и прямые).

• Грыжи белой линии живота (эпигастральные

передней брюшной стенке и органах живота ♦■ 113

Рис. 12-38. Схема строения невправимой грыжи живота.

1 — париетальная брюшина, 2 — грыжевой мешок, 3 — со­держимое грыжевого мешка (кишка), 4 — сращения содер­жимого грыжевого мешка (кишки) с грыжевым мешком (па­риетальной брюшиной) и грыжевыми воротами.

Рис. 12-37. Схема строения наружной грыжи живота. Пальпаторное определение симптома кашлевого толч­ка(стрелками указана передача внутрибрюшного давления на палец при кашле). 1 — кишка (содержимое грыжевого мешка), 2 — париетальная брюшина, 3 — апоневроз, 4 — мышца, 5 — поверхностная фасция и подкожная клетчатка, 6 — кожа, 7 — грыжевые ворота, 8 — грыжевой мешок (па­риетальная брюшина), 9 — оболочки грыжи, 10 — устье гры­жевого мешка, 11 — тело грыжевого мешка, 12 — дно гры­жевого мешка.

Классификация грыж по этиологии:

• Послеоперационные грыжи. » Рецидивные грыжи.

Классификация грыжпо клиническим при­знакам:

• Вправимые грыжи (herniae reponibilis) — гры-

жевое содержимое свободно выходит из брюш­ной полости и легко вправляется обратно.

• Невправимые грыжи отли­чаются от вправимыхналичием сращений гры­жевого содержимого со стенками мешка и не­возможностью его вправления; признаков непроходимости кишечника нет (рис. 12-38).

Ущемлённые грыжи составляют 4,5% от чис­ла всех острых хирургических заболеваний

брюшной полости. Из всех ущемлённых грыж на долю паховых приходится от 50 до 75%, обычно они возникают у мужчин. Правосто­ронние грыжи наблюдаются гораздо чаще, чем левосторонние.

Грыжа считается ущемлённой, когда в гры­жевом мешке на уровне грыжевых ворот проис­ходит сдавление выпавших внутренних органов с последующим нарушением кровоснабжения, иннервации и функции органов, что приводит к развитию кишечной непроходимости и некрозу ущемлённых органов. Ущемление грыжевого со­держимого — самое тяжёлое осложнение грыжи.

Различают эластическое, каловое и комби­нированное ущемление.

• Эластическое ущемление происходит вслед-

ствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краёв. Ущемления в глубоком отверстии пахового канала почти всегда сильнее, чем в поверхностном. Эластические ущемления встречаются в 75-85% случаев (рис. 12-39).

• При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок послед­ней и её брыжейку. Данный вид ущемления наблюдают редко, он, как правило, разви­вается медленно при застарелых больших невправимых пахово-мошоночных грыжах (см. рис. 12-39, а).

Взапущенных случаях каловое ущемление заканчивается эластическим, т.е. образуют-

114♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

Рис. 12-39. Схемы ущемлен­ных грыж,а — эластическое ущемление, б — каловое ущемление, в — грыжа Рихте-ра-Литтре, г — ретроградное (обратное) W-образное ущемле­ние, д—скользящая грыжа сле­пой кишки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Буда­пешт, 1970.)

ся комбинированные формы ущемлённых грыж. В связи с большей степенью измене­ний в приводящем отрезке кишки, чем в отводящем, становится понятным, почему при определении верхних границ резекции в приводящем отрезке ошибки бывают го­раздо чаще.

Среди разновидностей ущемления различа­ют пристеночную грыжу(грыжа Рихтера—Лит-трё) и ретроградное ущемление.• Пристеночные ущемлённые грыжи характе­ризуются сдавлением в узком ущемляющем кольце не всей стенки кишки, а только не­большой её части, обычно противополож­ной брыжейке по свободному краю. В 1785 г. Рихтер, впервые описавший пристеночные грыжи, назвал их малыми грыжами, в на­стоящее время их обычно называют присте­ночными рихтеровскими грыжами. В сред­нем пристеночные грыжи встречаются в 2—4% случаев, реже у мужчин, чем у жен­щин. Пристеночная грыжа Рихтера—Литтре возникает при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах, несколько реже — при паховых гры­жах. Ввиду того что пристеночное ущемле­ние не нарушает проходимость кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена

(см. рис. 12-39,в). При косых грыжах при­стеночные ущемления стенки кишки в боль­шинстве случаев происходят в глубоком от­верстии пахового канала. В достаточно редких случаях при больших обык­новенных грыжах в дивертикуле грыжевого мешка может происходить ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля легко мо­жет вправиться, кроме этого небольшого ущем­лённого отдела. Эта разновидность пристеноч­ных грыж очень опасна тем, что может быть принята за полностью вправимую грыжу, тог­да как являются частично невправимой. Ретроградное ущемление возникает, когда ущем­лённые петли (чаще тонкой, реже толстой) киш­ки располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости (в виде латинской буквы W). При ущемлении двух кишечных петель и более кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в промежуточных петлях, расположенных между выпавшими и имеющими с ними общую бры­жейку. Ретроградные ущемления составляют от 1 до 3% ущемлённых паховых грыж. Почти 80% случаев ретроградных ущемлений приходится на паховые грыжи, причём при косых паховых грыжах ущемлению в большей степени подвер­гается петля, находящаяся в брюшной полости, и в меньшей степени — петля, распо-

Операции на пере/шей брюшной стенке и органах живота ♦ 115

ложенная в грыжевом мешке (см. рис. 12-39, г).Если при операции в грыжевом мешке находят две петли, стало правилом, даже если эти ущем­лённые петли небольших размеров и не изме­нены, неспешить с их вправлением, а обяза­тельно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсут­ствии омертвения.

Особым видом грыж являются так называе­мые скользящие грыжи (см. рис. 12-39,д), при которых грыжевой мешок представлен частич­но стенкой полого органа, не покрытой брю­шиной (например, мочевой пузырь, слепая и восходящая ободочная кишки и др.). При на­полнении мезоперитонеально расположенно­го органа грыжевой мешок скользящей грыжи может обратно войти в брюшную полость.

Дата добавления: 2015-08-27 ; просмотров: 2059 . Нарушение авторских прав

источник

Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

1. Определение понятия «грыжи живота»

2. Классификация грыж живота.

3. Причины возникновения грыж. Предрасполагающие факторы. Производящие факторы.

4. Основные клинические симптомы.

5. Клинические и инструментальные методы исследования.

6. Дифференциальная диагностика.

7. Принципы консервативного и оперативного лечения.

8. Осложнения, их профилактика.

Грыжа — выхождение орга­нов брюшной полости, покры­тых брюшиной, через естест­венные или искусственные от­верстия в соседние полости (внутренняя грыжа) или под кожу (наружная грыжа).

Элементы наружной грыжи живота:
1- грыжевые ворота;

Элементы наружной грыжи живота:

а) грыжевые ворота представляют собой слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутрен­ние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной по­лости. Возникновению грыжевых ворот может способствовать искусственное появление в ней отверстий, дефектов и ослаблен­ных мест под влиянием ранения или тупой травмы, сопровожда­ющейся нарушением целостности фасций, апоневрозов мышц в любом отделе стенки живота.

Грыжи, возникающие под влиянием острой травмы брюшной стенки, обычно называются вентраль­ными грыжами травматического происхождения.

б) грыжевой мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В нем различают устье, шейку, тело и дно.

Устьем называют часть грыжевого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой грыжевого мешка служит узкий отдел грыжевого мешка, находящийся в толще брюшной стенки — в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка — самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном. Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным.

Грыжевого мешка может не быть:

· в эмбриональных пупочных грыжах, где его заменяют так называемая примитивная оболочка и амнион;

· в скользящих грыжах — стенкой грыжевого мешка частично является орган (мочевой пузырь, слепая кишка, мочеточник);

· в ложных травматических грыжах;

в) содержимое грыжи — это внутренние органы, вышедшие в
грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме поджелудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка. Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку;

г) грыжевые оболочки с наружной стороны покрывают дно и тело грыжевого мешка. Их характер и количество в различных случаях не одинаковы. Непосредственно к внешней поверхности грыжевого мешка обычно прилежит слой предбрюшинной клетчатки. Затем идет подкожная клетчатка и кожа.

Сведения о грыжах встречаются в работах Гиппократа (V в. до н. э.), Галена и Цельса (I в. н. э.). Однако только в первой половине XIX в. стало проводиться науч­но обоснованное исследование грыж. Определенный вклад в изу­чение данной проблемы внесли Cooper (1804), Hesselbach (1816), К. И. Грум-Гржимайло (1837), П. Заболоцкий (1855), А. А. Бобров (1894) и др. В 1835 г. Gerdi впервые предложил операцию при сво­бодных грыжах, которая была произведена Sehetelle (1874). В 1885 г. Championnier произвел первую пластическую операцию при паховой грыже. Vud (1885), Geiston (1887) выполнили пласти­ку бедренной грыжи без удаления грыжевого мешка. Maydl (1886) закрыл грыжевые ворота при послеоперационной вентральной грыже лоскутом апоневроза. Мауо и К. М. Сапежко (1898) пред­ложили использование дубликатуры при пупочных грыжах. В 1989 г. группа исследователей, возглавляемая Ger, разработала ме­тод лапароскопической герниопластики.

Распространенность. Наружные грыжи живота выяв­ляются у 3-4 % населения. Наибольшая частота заболевания от­мечается у детей до 1 года и у взрослых в возрасте 30-40 лет.

В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы:

– особен­ности анатомического строения области выхождения грыжи (паховый канал, через который у мужчин прохо­дит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где име­ются свободные от мышц промежутки).

Общие факторы, способ­ствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие:

а) предрасполагающие факторы:

Ø наследственность (слабость соединительной ткани);

Ø возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей);

Ø пол (особенности строения таза и большие размеры бед­ренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин);

Ø особенности телосложения;

Ø степень упитанности (быс­трое похудание);

Ø после­операционные рубцы;

Ø паралич нервов, иннервирующих брюш­ную стенку.

б) производящие факторы — это факторы, вызывающие повы­шение внутрибрюшного давления:

Ø тяжелый фи­зический труд;

Ø затруднение мочеиспускания (аде­нома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры);

Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давле­ния, может быть един-ственным и внезапным (тяжелая работа, подъ­ем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Классификация наружных грыж.

I. По происхождению разли­чают:

v грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давле­ния);

v грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки);

II. По отношению к брюшной полости:

III. В зависимости от анатомического расположения различают грыжи:

v паховые, пахово-мошоночные;

v запирательного отверстия;

IV.По количеству:

V. По клиническому течению в зависимости от состояния входя­щих в грыжу внутренностей грыжи разделяют на:

v неосложненные (вправимые, невправимые)

v осложненные (ущемленные, с явлениями копростаза, воспаления).

Клиническая картина.

Основными симптомами наружной неосложненной грыжи явля­ются:

ü боль в области грыжи и в животе,

ü наличие опухолевидного образования в анатомически слабых местах возможно-го грыжеобразования.

Развитие грыжи происходит медлен­но. Вначале в месте деформирующейся грыжи возникает боль при физической нагрузке, натуживании, кашле, плаче, крике, в вертикальном положении больного. В последующем при тех же обстоятельствах появляется опухолевидное образование, которое исчезает или уменьшается в горизонтальном положении, после ручного вправления. В момент вправления грыжи может выслу­шиваться урчание в кишечнике.

При резком повышении внутрибрюшного давления возмож­на сильная боль, внезапно появляется опухолевидное образова­ние и кровоизлияние в окружающие ткани. Постепенно грыжа увеличивается в размерах.

Если к элементам грыжи имеют отношение определенные органы, то возможны характерные симптомы:

Ø для органов желу­дочно-кишечного тракта — тошнота, отрыжка, метеоризм, запо­ры;

Ø для органов мочевыделения — дизурические расстройства, мочеиспускание в два приема (при скользящей грыже мочевого пузыря больной может помочиться сначала самостоятельно, по­том после пальпации грыжи);

Ø для внутренних половых органов женщины — расстройства менструального цикла и др.

При раз­витии рубцовых сращений содержимого грыжи с ее мешком, частей грыжевого содержимого между собой грыжа становится невправимой. Ее невправимость бывает временной или постоянной, полной или частичной, при этом возможно увеличение грыжи в размерах.

Внутренними грыжами живота называют грыжи, образую­щиеся в результате попадания органов брюшной полости в брюш­ные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках, а так­же при проникновении внутренностей в соседние полости через дефекты и естественные отверстия в перегородках, разделяющих их. Чаще всего это диафрагмальные грыжи.

Симптоматика внутренних неосложненных грыж (кроме диафрагмальных), как правило, отсутствует, их диагностика воз­можна во время операции.

Для диафрагмальных грыж характерны желудочно-кишеч­ные и легочно-сердечные симптомы:

1. боли в эпигастральной и подреберной областях, в грудной клетке,

2. синдром кишечной непроходимости с рвотой, приносящей облегчение,

4. иногда кровотечения в области пищевода, желудочно-кишеч­ного тракта,

5. сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства.

Живот ладьевидный, запавший (симптом Гиппократа). Половина грудной клетки, содержащая грыжу, асимметрична, деформирована, дыхательные экскурсии ограничены.

Диагностика.

1. осмотр, производится в вертикаль­ном и горизонтальном положениях, обязательно при натуживании и кашле больного. Полученные данные сравниваются с со­стоянием симметричных участков брюшной стенки.

2. пальпацию — оценивают характер содержимого грыжевого мешка: кишечные петли обладают упругоэластической конси­стенцией, в момент их пальпации часто слышится урчание; большой сальник мягкий, имеет дольчатое строение; сместившие­ся в грыжу яички и матка, наоборот, очень плотные. Определяется степень вправимости грыжевого выпячивания. Неосложненная грыжа в горизонтальном положении исчезает самостоятельно или легко вправляется в брюшную полость пальцем, введенным в грыжевые ворота. При кашле больного рука исследующего, рас­положенная над грыжевой опухолью, хорошо, ощущает толчки от содержимого грыжи (симптом кашлевого толчка).

3. перкуторно у больных грыжей, содержащей большой сальник, яички, матку, выявляют притупление, а петли кишечника — чаще тимпанит.

4. аускультативно в области грыжи, содержащей кишечник, вы­слушивается перистальтика.

5. инструментальные исследования (рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря, ультрасонография гры­жевой опухоли, эндоскопическое исследование, УЗИ).

источник

Существует несколько классификаций грыж. Говоря о любой из разновидностей данной патологии, подразумевают выпячивание внутреннего органа или его фрагмента через естественные или аномально сформированные отверстия. Без лечения любые грыжевые образования могут привести к серьезным последствиям.

Формирование грыжи живота происходит из-за ослабления мускулатуры. К появлению патологии нередко приводят врожденные дефекты строения организма. Спровоцировать проблему могут различные факторы. Чаще всего грыжа живота появляется:

  • после полостной операции на брюшных органах в местах формирования рубцовой ткани;
  • в послеродовой период из-за растяжения тканей и ослабления мышц пресса у женщины;
  • на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  • в случае резкого изменения веса (набора или снижения массы тела);
  • при малоактивном образе жизни и отсутствии физических нагрузок;
  • в силу возрастной атрофии мышечных тканей.

Ткани, которые выпячиваются за пределы своей полости, со временем деформируются и покрываются плотной оболочкой, из-за чего грыжа увеличивается. Самым распространенным симптомом, который свидетельствует о развитии данной патологии, является визуально заметное выпячивание на животе. Оно может напоминать бугорок, шишку, опухоль. При надавливании и в состоянии покоя образование может полностью пропадать, а при минимальной нагрузке, чихании, кашле или во время акта дефекации – увеличиваться в размере.

Классификация нарушений мускульной сетки в виде патологического выпячивания фрагментов внутренних органов основывается на различных критериях. В первую очередь образования различают по локализации. На сегодняшний день известна наиболее распространенная классификация грыж:

Отличаются патологии и по типу приобретения. Классификация грыжи живота подразумевает образование, являющееся врожденным, приобретенным или возникнувшим после перенесенной операции. По содержимому различают выпячивания однокамерного и многокамерного типа. Медики используют и другие классификации грыж, которые определяются характером патологии и частотой рецидивов. Также грыжевые мешки бывают:

  • вправимыми;
  • невправимыми;
  • ущемленными;
  • перфоративными;
  • вызывающими кишечную непроходимость.

Другой вид классификации грыж базируется на ширине грыжевых ворот. Данный показатель обозначается следующим образом:

  • если грыжа до 5 см – W1;
  • если 5-10 см – W2;
  • от 10 до 15 см – W3;
  • более 15 см – W4.

Точно так же латинской литерой R обозначаются рецидивы формирования грыжи, а цифры рядом с буквой говорят о том, каким по счету является рецидив.

Вне зависимости от классификации брюшные грыжи на ранних стадиях имеют одну характерную особенность: во время пальпации стенки живота выпячивание будет ощущаться только при напряжении мышц пресса. В моменты, когда человек полностью расслаблен, образование пропадает, но, несмотря на это, больной все равно испытывает тянущую, ноющую боль в месте формирования грыжевого мешка.

Если у пациента возникло подозрение на появление грыжи, не стоит откладывать визит к хирургу. Для подтверждения диагноза придется пройти медицинское обследование, хотя опытный врач способен определить наличие или отсутствие данного заболевания с точностью до 99 % при первом же осмотре. Методом пальпации хирург прощупывает брюшную стенку. Специалист может попросить пациента покашлять, чтобы обнаружить выпячивание. Область поражения врач определяет путем простукивания.

Если же постановка диагноза вызывает затруднения, хирург назначит:

  • анализы крови;
  • КТ и УЗИ органов брюшной полости;
  • перитонеорентгенографию;
  • лапароскопию.

К классификации грыж передней брюшной стенки относятся патологические образования, возникнувшие в околопупочной области. Для данного заболевания характерно выпячивание околопупочного кольца. Пупочные грыжи бывают врожденными, то есть сформированными внутриутробно, и приобретенными.

У новорожденных и малышей первого года жизни такая проблема является весьма распространенной. Детям, как правило, лечение назначают консервативное. Суть терапии заключается в регулярном проведении манипуляций, направленных на вправление грыжевого мешка. Если же пупочное выпячивание провоцирует серьезные осложнения или в околопупочное кольцо оказывается вовлеченным обширный участок поражения, назначают операцию.

Хирурги отмечают отдельную классификацию грыж брюшной стенки. Так, например, врожденные выпячивания могут быть эмбриональными или зародышевыми. Грыжи, которые развиваются у взрослых, разделяют по типу поражения мышц брюшного пресса. Они бывают прямыми (подразумевается выпячивание в области пупка) и косыми, локализующимися под или над пупочным кольцом.

Второе название этого заболевания – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого типа заболевания характерно смещение органов брюшной полости (верхнего отдела желудка, нижнего отдела пищевода, кишечника, селезенки, левой доли печени, участка большого сальника) к диафрагме.

Классификация грыж данного типа создана с учетом типа происхождения. Диафрагмальные образования бывают травматическими и нетравматическими. В свою очередь, последние разделяются на ложные, которые появляются при недоразвитии диафрагмальной перегородки, и истинные, формирующиеся на участках с низким мускульным тонусом. Стоит отметить, что при ложных грыжах не зарастает промежуток между грудным и брюшным отделами, за счет чего подкожно-жировая клетчатка или внутренней орган проникает из одной части в другую. В отличие от истинных, ложные грыжи не сопровождаются появлением грыжевого кольца, поэтому случаи их ущемления крайне редки.

Благодаря подробной классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы врачи имеют возможность своевременно назначить пациенту диагностику и подобрать корректное лечение этого скрытого заболевания. Терапия, которая подбирается пациентам при рецидивах, может существенно отличаться.

Этот вид заболевания, для которого характерно патологические выпячивание брюшины в область паха, чаще обнаруживается у мальчиков. У взрослых мужчин паховая грыжа встречается не так часто. Одним из осложнений, к которым приводит выпячивание, является поражение пахового канала и нарушения в мочеполовой сфере.

Все существующие классификации паховых грыж построены по единой системе. Медики выделяют косые, бедренные и прямые виды выпячивания. В зависимости от типа грыжи в паху она может локализоваться в верхнем квадрате паховой области. На начальной стадии задняя стенка не повреждается. При увеличении грыжевого кольца образование опускается ниже, иногда достигает мошонки.

При наличии грыжи всегда возрастает риск развития перитонита и некроза. Данное заболевание негативным образом отражается на общем состоянии, работоспособности и активности пациента. Паховая грыжа для мужчин опасна ухудшением репродуктивного и сексуального здоровья. Чем раньше обнаруживается патология, тем больше шансов, что необходимость в хирургическом вмешательстве не возникнет, а после терапии от выпячивания не останется и следа.

Любая разновидность грыжи живота возникает как следствие нарушения целостности мышечной ткани брюшной стенки. Патология может развиться в результате аномального формирования внутренних органов плода в материнской утробе, травмы, повреждения мышечного корсета, надрыва мышц из-за чрезмерных физических нагрузок, особенно при резком поднятии тяжестей.

К отдельной категории относятся послеоперационные (вентральные) грыжи. Классификация патологии, как таковая, отсутствует. Различают выпячивания:

  • по локализации (в области эпигастрия, мазогастрия, гипогастрия, а также смешанные);
  • по размеру (субтотальные и тотальные).

Существует и другая классификация послеоперационных грыж. Они бывают правосторонними и левосторонними, подвздошными и подреберным, параректальными и боковыми.

Любая полостная операция подразумевает разрез мышечных тканей, после которого риск появления выпячивания возрастает. Чтобы свести к минимуму риск появления грыжи, в современной медицине предлагается масса малоинвазивных хирургических методов, исключающих необходимость протяженных разрезов.

Если ребенок появился на свет на естественным путем, а с помощью кесарева сечения, у его матери может развиться вентральная грыжа. Риск патологии возрастает и после незапланированного оперативного вмешательства в процессе родов, подразумевающего рассечение мышц живота.

С целью профилактики выпячивания на брюшной стенке всем женщинам после кесарева сечения следует соблюдать строгие ограничения. Помимо запрета поднимать тяжелые предметы, не менее важно носить послеоперационный бандаж.

Если образование было обнаружено на ранней стадии, у больного появляются неплохие шансы на решение проблемы без операции. Пациентам с грыжами больших размеров практически всегда назначают хирургическое вмешательство. При ущемлении внутренних органов удаление образования осуществляется в срочном порядке.

Что касается консервативных методов лечения, то они в основном используются с целью предупреждения осложнений, увеличения размеров грыжи и купирования симптомов. Кроме того, некоторым пациентам может быть противопоказано вмешательство хирурга в силу различных обстоятельств (пожилого возраста, беременности, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.). В таких случаях единственно возможным вариантом лечения остается только консервативная терапия.

К безоперационным методикам лечения грыж относят:

  • прием медикаментов;
  • мероприятия, направленные на стабилизацию внутрибрюшного давления;
  • коррекцию рациона;
  • лечебно-физкультурные упражнения;
  • ношение бандажа;
  • массаж.

Ни один из консервативных методов лечения грыжи не позволяет избавиться от нее. Удаление выпячивания осуществляется хирургически. Исключением может стать только пупочная грыжа у ребенка до 5 лет. Такой вид патологии нередко исчезает самостоятельно. Остальные виды грыж сами по себе не пропадают.

Чтобы удалить грыжу брюшной стенки или паха, чаще всего проводят герниопластику. Выполнять такую операцию можно тремя способами:

  • с натяжением – отверстие, появившееся на месте удаленного выпячивания, стягивают собственными тканями;
  • без натяжения – для закрытия отверстия используют синтетические импланты;
  • комбинированным методом – подразумевается применение и искусственной сетки, и тканей пациента.

Кроме того, хирурги удаляют грыжи открытым, лапароскопическим или эндоскопическим способами. Первый вариант считается традиционным. Открытую операцию проводят путем разреза брюшины и устранения грыжи. После манипуляции устанавливают имплант и ткани сшивают. Для выполнения эндоскопии и лапароскопии не требуются большие разрезы. Хирург делает всего несколько небольших проколов (размером до 5 мм), а для образования рабочего пространства в брюшную полость осуществляется подача углекислого газа. Операцию выполняют с помощью фонарика и видеокамеры, выводящей изображение на монитор.

Для полного восстановления после операции врач составляет для пациента индивидуальную программу реабилитации. На протяжении нескольких месяцев больной должен ограничивать себя в физической активности и соблюдать диету. В течение первых нескольких месяцев желательно полностью отказаться от занятий спортом.

В первые дни после операции пациенту разрешена только жидкая и нежирная пища: бульон, легкий суп, кисель. По мере восстановления в меню добавляют яйца, нежирные сорта мяса и рыбы, овощи, фрукты. Все блюда должны содержать минимум соли и специй. Под строгим запретом алкогольные напитки, кофе и газировка.

Если восстановление проходит нормально, швы удаляют спустя неделю после операции. Пациенту рекомендуется носить бандаж, который поможет вернуть тонус мышцам живота. Спустя еще 3-4 месяца можно постепенно вводить в реабилитационную программу минимальные физически нагрузки, массаж и дыхательную гимнастику.

источник

К л а с с и ф и к а ц и я :
Грыжи бывают врожденные и приобретенные, наружные и внутренние. Наружные брюшные грыжи — это выхождение органов брюшной полости (кишечных петель, сальника и др.) через деффект в брюшной стенке, при условии целостности брюшины и кожных покровов.
По локализации наружные брюшные грыжи бывают:
паховые (прямая и косая); бедренная;пупочная; белой линии; редкие формы грыж брюшной стенки: поясничная; боковая грыжа; запирательная; седалищная; промежностная; мечевидного отростка; спигелиевой линии; Дугласовой линии. послеоперационная и рецедивная грыжи; посттравматическая грыжа.
Внутренние брюшные грыжи
— это состояние, когда в брюшной мешок, имеющийся или образовавшийся в складках брюшины (после операций, воспалений, травм и т.д.), попадают органы живота (чаще кишечник).
По локализации среди внутренних грыж наиболее часто наблюдаются:
1. грыжи сальникового отверстия;
2. околодвенадцатиперстная (грыжа Трейтца);
3. околослепокишечная;
4. межсигмовидная;
5. диафрагмальные: грыжи пищеводного отверстия, передние грыжи и грыжи собственно диафрагмы.
Грыжи бывают осложненные и неосложненные .
К осложнениям грыж относятся:
Острые осложнения:
1. ущемление (эластическое, каловое, смешанное);
2. флегмона грыжевого мешка.
Хронические осложнения:
1. невправимость;
2. осложнение копростазом.
В развитии грыж выделяются 4 стадии:
1 стадия — начинающаяся грыжа (Hernia incipiens). В эту стадию формируются грыжевые ворота. Грыжевого мешка еще нет, но выходные ворота (паховые, пупочные кольца и т.д.) расширены, при кашле во время пальпации определяются толчкообразные движения брюшины (симптом кашлевого толчка).
2 стадия — неполная грыжа (Hernia incomplecta). Имеются все элементы грыжи, но грыжевой мешок находится в паховом канале, и не выходит за пределы наружного пахового кольца.
3 стадия — полная грыжа (Hernia complecta). Она свободно выходит за пределы брюшной стенки.
4 стадия — огромная грыжа (Hernia magna).
Скользящая грыжа
Бывают грыжи с содержимым, но без грыжевого мешка или содержимое лишь частично прикрыто грыжевым мешком. Такая ситуация возникает, когда через грыжевые ворота выходят внутренности, расположенные забрюшинно или мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка). Такие грыжи называются скользящими.
Необходимо отметить практическую важность представления о скользящей грыже, так как возможно ошибочное отсечение части органа вместо грыжевого мешка.
Ущемленная грыжа
Ущемление — это сдавление грыжевого мешка воротами грыжи, что может привести к некрозу органа за счет сдавления питающей его сосудистой ножки или же просто стенки. Ущемление может возникнуть за счет:
Неподатливости краев грыжевого отверстия и переполнения кишки газами или калом — так называемое каловое ущемление.
Рефлекторного спазма его мышц — это эластическое ущемление.
За счет сочетания указанных факторов – смешанное ущемление (встречается наиболее часто)(рис.1,2).
Признаками ущемления являются: невправимость грыжи, внезапная боль в области грыжевого выпячивания, увеличение в размерах. Грыжа становится плотной при пальпации, исчезает симптом кашлевого толчка, могут отмечаться напряжение мышц, тошнота, рвота, признаки острой кишечной непроходимости. Ущемление может быть прямым, в виде плотного ущемления органа (калового, эластического или смешанного) и обратным (ретроградным или Майдлевским ущемлением), когда в грыжевом мешке находятся две петли кишки, соединяющейся между собой третьей, расположенной в брюшной полости (W- образное ущемление). Необходимо особое внимание обратить на опасность такого ущемления, ибо находящаяся в брюшной полости некрозированная петля может остаться незамеченной. Необходимо помнить, что при многокамерных грыжах ущемление может наступить только в одной из камер, это осложняет диагностику.
Следует знать о возможности пристеночного ущемления кишечной петли, называемое Рихтеровским, когда в грыжевой мешок попадает не вся петля с брыжейкой, а лишь часть свободной от брыжейки стенки. При вскрытии грыжевого мешка высока опасность повреждения кишки. При данном виде ущемления отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

источник

Вопрос 1 Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж

Название Вопрос 1 Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж
Анкор khir.doc
Дата 08.12.2017
Размер 1.68 Mb.
Формат файла
Имя файла khir.doc
Тип Документы
#10796
страница 1 из 31

Вопрос 1: Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Причиной возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.

-Общие факторы: предрасполагающие и производственные

-Местные факторы (особенности анатомического строения области).

К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.

В патогенезе срединных грыж живота основное значение имеет асинхронное возникновение структурно-метаболических нарушений апоневроза с образованием дефектов в области влагалищ прямых мышц и белой линии живота. Процесс грыжеобразования завершается полной дезорганизацией гистологической структуры, дисфункцией передней брюшной стенки.

-грыжевое содержимое (петли кишечника, сальник);

-грыжевой мешок (париетальная брюшина): устье, шейка, тело, дно;

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда од­ной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брю­шиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Они возни­кают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных се­розного покрова.

Наиболее весомой мерой профилактики грыж является занятие спортом. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых. Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Избегать поднятия больших тяжестей, сильного перенапряжения, чрезмерных физических перегрузок, а также травм передней брюшной стенки. Следует лечить заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, простудные болезни, сопровождающиеся кашлем, запоры, нарушение мочеиспускания вследствие урологических заболеваний…).

Во время беременности важно правильно питаться, избегать запоров, простудных заболеваний (кашель), дозировано заниматься физкультурой. Женщинам после родов необходимо носить эластический бандаж, заниматься фитнесом, также способствует повышению мышечного тонуса и улучшению кровообращения мышц и апоневрозов массаж передней брюшной стенки.

У новорожденных для профилактики образования пупочных грыж очень важна правильная перевязка пуповины и тщательный уход за пупком в первые дни после родов. Необходимо правильно кормить ребенка, избегать переедания и запоров. Грудных детей следует 3-4 раза в сутки класть на живот, поскольку это укрепляет мышцы брюшного пресса. Необходимо избегать тугого пеленания грудного ребенка, раннего вертикального положения, либо частого подбрасывания его вверх.

Лицам, перенесшим полостную операцию на органах брюшной полости, следует соблюдать следующие рекомендации: в течение 2 месяцев после вмешательства носите эластичный бандаж, не поднимайте тяжести более 8-10 килограммов, не перенапрягайтесь, не «качайте» в этот период мышцы брюшного пресса, избегайте резких наклонов или поворотов туловища в сторону.

Вопрос 2: Классификация, общая симптоматология свободных грыж живота. Диагностика. Показания и противопоказания к операции. Результаты лечения. Причины рецидивов.

Клиническая классификация грыж

· Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.

· Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное) или пристеночным (грыжа Рихтера).

· Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно)

· Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи)

· Начальные (только начинают внедряться)

· Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала)

· Полные (грыжи, вышедшие под кожу)

Кроме того, пользуются термином «гигантская грыжа» — hernia permagna.

Основными симптомами заболевания являются выпячива­ние и болевые ощущения в об­ласти грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном поло­жении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после руч­ного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или ок­руглую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фор­мирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавли­вают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выяв­ляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содер­жащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (уп-ругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содер­жимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно ус­лышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыже­вые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпя­чивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толч­ка. Данный симптом характерен для неосложненной (вправимой) наружной грыжи живота. При невправимой грыже кашлевой толчок также определя­ется, хотя у большинства больных он бывает ослабленным.

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мо­чевого пузыря (цистографию).

Показанием к операции служит наличие у пациента паховой или бедренной грыжи.

При ее ущемлении оперативное лечение должно быть проведено не более чем через два часа от момента ущемления.

· Тяжелая сердечно-сосудистая патология

· Нарушение свертываемости крови

· Воспаление тканей брюшной стенки в области грыжи

Осложнения при операциях по поводу паховых грыж, в целом традиционны для любых других операций, и встречаются крайне редко — менее 1% случаев.

· Повреждение содержимого грыжевого мешка

· Нагноение послеоперационной раны, воспаление семенного канатика, водянка яичка при паховой грыже

· Стойкий болевой синдром в послеоперационном периоде

· Осложнения наркоза или аллергические реакции на местную анестезию

Факторами риска рецидива паховой грыжи являются длительные тяжелые болезни, такие как: эмфизема, хронический обструктивный бронхит, рак, аденома предстательной железы, нарушение обменных процессов у пациентов с сахарным диабетом или алкоголизмом. В меньшей степени рецидиву способствуют физический труд и занятия спортом. Следует отметить, что действие факторов риска проявляет себя в первые 3-5 месяцев после предыдущей операции, то есть в период незавершенной регенерации.

Причинами рецидива грыж являются анатомические условия и погрешности техники оперирования.

К анатомическим особенностям относятся следующие: разволокненость апоневроза наружной косой мышцы живота и атрофия мышц.

Погрешности оперативной техники заключаются иногда в том, что в послеоперационном периоде возникает нагноение раны и глубокие швы отторгаются. Недостаточная препаровка ткани приводит к тому, что ушивание грыжевых отверстий производится на недостаточном протяжении, вследствие этого возникает рецидив.

Послеоперационные осложнения, особенно со стороны дыхательных путей, способствуют рецидиву грыжи. При возникновении послеоперационной пневмонии или при обострении бронхита больной начинает сильно кашлять, что вызывает повышение внутрибрюшного давления и приводит к расхождению швов.

Причиной рецидива грыж может явиться и выбор метода оперирования. Примерно в 10% случаев наступает рецидив грыжи, при этом 80% из них возникает в течение первого года после операции, а на второй, третий и четвертый год приходится меньшее количество рецидивов.

В возникновении рецидивов нередко повинен неправильно проведенный послеоперационный период. Ранняя выписка на работу и преждевременное поднятие тяжестей способствуют возникновению рецидивов.

Вопрос 3: Невправимая грыжа. Причины. Клиника, диагностика, лечение. Подготовка больных к операции. Ведение послеоперационного периода. Профилактика.

Невправимость (полная либо частичная) является наиболее частым осложнением грыж живота и заключается в том, что они становятся фиксированы в грыжевом мешке и перестают вправляться в брюшную полость. Возникает данная проблема вследствие развития спаечного процесса, на фоне которого образуются соединительнотканные сращения между стенками грыжевого мешка и его содержимым.

При данном осложнении, как правило, изменяется прежняя клиническая картина, к примеру, начинают беспокоить ранее отсутствовавшие тянущие боли в области образования, в ряде случаев иррадиирующие в поясницу. При физикальном осмотре врач отмечает, что выпячивание уже не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи. Хотя, в принципе, последняя, будучи невправимой, может при действиях подобного рода несколько уменьшиться в своих размерах, но полного вправления с возможностью пропальпировать грыжевое кольцо так и не наступит.

При начальных степенях невправимости грыжи большинство пациентов не испытывает каких-либо особых болезненных ощущений, проходимость кишечника на ранних этапах сохранена. С течением времени постепенно развиваются симптомы калового застоя, возникновению которого способствует наличие в грыжевом мешке петель толстой кишки. Вскоре присоединяются запоры, тошноты, общая слабость, недомогание, боли в подложечной области, ухудшается аппетит, снижается работоспособность. Нередко отмечаются дизурические явления, в частности болезненное учащённое мочеиспускание, скорее всего обусловленное прилеганием мочевого пузыря либо его дивертикула к стенке грыжевого мешка.

Постоянная травматизация дислоцированных внутренних органов сопровождается различными реактивными изменениями, страдает крово- и лимфообращение, происходит скопление фибринозного выпота, и, в конце концов, образуются более плотные и обширные сращения, формирующие конгломерат, препятствующий нормальному функционированию задействованных в его образовании анатомических структур.

Во время осмотра больных с невправимыми грыжами обнаруживают по­ложительные симптомы кашлевого толчка, пальпируемое обра­зование мягкоэластической консистенции. При аускультации над ним определяется кишечная перистальтика, а при перкуссии — тимпанит (содержимое — кишечник) или притупление (содержи­мое — сальник).

Лечение невправимой грыжи только хирургическое. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого – экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.

Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника.

После этого мешок выделяют, перевязывают у шейки и пересекают. Дальше выполняют операцию как при обычной грыже.
Если содержимым мешка является сальник, который из-за спаек невозможно вправить, и его выделение излишне травматично, то выполняется резекция сальника.

При подготовке к операции больных с объемистыми грыжами, чаще паховыми, пупочными и послеоперационными, необходимо учитывать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания. Для профилактики этих осложнений при подготовке больных с большими паховыми, пупочными, послеоперационными грыжами необходимо выдерживать в постели со слегка при поднятым ножным концом кровати и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевого выпячивания накладывать пилот или мешочек с песком (рис. 12). Такое положение (в течение нескольких часов ежедневно) позволяет больному привыкнуть и лучше переносить операцию и послеоперационный период.

Накануне операции больные соблюдают обычный режим и диету, назначается клизма, вечером — ванна и бритье операционного поля. Перед операцией больной должен помочиться. За 30 минут до операции вводится подкожно 1 мл 1 % раствора наркотика (морфина, омнопона, промедола). В операционную больного доставляют на каталке.

Обязательным является правило трех катетеров: катетер в центральную вену, зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь.

Производим катетеризацию центральной и периферической вен с целью инфузионной дезинтоксикационной терапии в объеме 40 мг на кг веса под контролем центрального венозного давления и почасового диуреза, включающая в себя:

Производят катетеризацию мочевого пузыря с целью определения почасового диуреза.

Производят зондирование желудка с целью его декомпрессии + диагностической целью.

В первые 1—2 дня после операции часто наблюдается паретическое состояние кишечника, метеоризм, что является реакцией на операционную травму. На 3й день после операции назначаются небольшие клизмы из гипертонического раствора (5—10%) поваренной соли.

Снятие швов производится на 7й день, у пожилых больных — позднее на 2—3 дня. При операциях по поводу больших послеоперационных, пупочных, рецидивных грыж швы снимаются позже на 2—3 дня; иногда можно на 6—7й день провести частичное снятие швов (через один).

источник

Ущемленная грыжа: определение понятия и классификация. Механизм образования ущемленной грыжи, основные симптомы и методы лечения

Ущемление грыжи относится к одному из неотложных хирургических состояний и характеризуется внезапным сдавливанием в грыжевых воротах какого-либо органа брюшной полости или его части. При этом наблюдается резкое нарушение кровообращения содержимого грыжевого мешка, что приводит к развитию некроза.

По своей локализации ущемленные грыжи разделяются на наружные и внутренние. К последним относятся диафрагмальные грыжи. В этом случае орган брюшной полости (желудок, сальник, нижний отдел пищевода) который проник в грудную полость, ущемляется мышечными волокнами диафрагмы. Это относительно редкий вид ущемленной грыжи, так как в подавляющем большинстве диафрагмальные грыжи являются скользящими и диагностируются на ранних этапах своего развития, что позволяет своевременно начать их лечение и не допустить развития осложнений.

Если часть органа «выходит» через отверстие в передней брюшной стенке, такая ущемленная грыжа называется наружной. Различают паховые (прямые и косые), а также вентральные (расположенные на белой линии живота) наружные грыжи.

Еще одна классификация ущемленных грыж подразумевает их разделение на первичные и вторичные. Первый тип встречается достаточно редко и характеризуется появлением грыжи с одномоментным ее ущемлением. Такая патология развивается при резкой значительной физической нагрузке у человека, имеющего предрасположенность к грыжеобразованию.

Вторичными называются все остальные грыжи. В таких случаях в анамнезе больного присутствует более или менее длительно существующая грыжа, которая и ущемляется.

Если в передней брюшной стенке имеется дефект, через него под влиянием повышенного внутрибрюшного давления могут выходить части органов. Так образуется грыжа, в которой воротами является отверстие в брюшной стенке. При нарастании давления мышцы живота способны увеличивать силу своего сокращения и спазмироваться, в результате чего часть органа, которая оказалась за пределами брюшной полости, оказывается зажатой воротами грыжи. При нарастании спазма нарушается кровообращение органа, оказавшегося снаружи, что приводит к ишемизации и некротизации тканей.

В отличие от диафрагмальной грыжи, как правило, ущемлению грыжи предшествует резкое и чрезмерное физическое усилие, после которого сразу возникает боль, постоянно нарастающая по своей интенсивности. В области грыжи заметно напряженное выпячивание, которое не вправляется в брюшную полость и является болезненным. Больной становится беспокойным, появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов. Некоторые виды, например ущемленная пупочная грыжа, могут проявляться симптомами непроходимости кишечника, если в грыжевой мешок попадает целый участок кишки.

Патогномоничным признаком ущемленной грыжи является отсутствие передачи кашлевого толчка на выпячивание. Этот симптом указывает, что грыжевое содержимое полностью отделено от брюшной полости.

Ущемленная паховая грыжа незначительных размеров может сопровождаться пристеночным ущемлением кишки, когда не нарушается проходимость органа, и больной чувствует себя относительно удовлетворительно. У него могут отсутствовать диспепсические явления (рвота, задержка стула, тошнота), из жалоб присутствует только боль в области грыжевых ворот, а при осмотре обнаруживается болезненное невправимое выпячивание. Задержка с оперативным лечением в таких случаях может привести к появлению некроза участка кишечной стенки и образованию перитонита.

Симптомами ущемленной диафрагмальной грыжи могут быть нарастающие боли в нижней части грудной клетки и эпигастрии. Если зажатыми в области грыжевых ворот оказывается нижний участок пищевода или кардиальная часть желудка, больного могут беспокоить позывы к рвоте, которая физически невозможна ввиду непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Постепенно в плевральной полости появляется выпот, что сопровождается нарастанием одышки. Состояние больного динамично ухудшается: нарастает слабость, снижается давление, появляется учащенное сердцебиение и повышается температура.

Нарушение кровообращения в ущемленной части органа приводит к омертвлению не только зажатой ткани, но и части органа, находящегося в грыжевом мешке (вне брюшной полости). Если через некоторое время спазм мышц в области грыжевых ворот снижается, и происходит расщемление грыжи, в брюшной полости оказывается некротически поврежденный участок ткани.

При этом токсины практически мгновенно попадают в кровь и разносятся по всему организму, что сопровождается резким ухудшением состояния больного. В области пораженного участка развивается асептическое воспаление, и в течение нескольких часов содержимое кишечника может попасть в просвет брюшной полости. Развивается разлитой перитонит — одно из самых опасных состояний, характеризующееся высокой летальностью.

Ущемление любой грыжи вне зависимости от давности и локализации является показанием к неотложной госпитализации пациента и оперативному лечению. Недопустимыми являются попытки вправить грыжу в ходе оказания первой медицинской помощи, так как существует опасность спровоцировать перемещение обратно в брюшную полость ишемизированного органа.

Во время хирургического лечения вначале врач оценивает жизнеспособность органа, оказавшегося в грыжевом мешке. Если некротических изменений ткани не наблюдается, орган опускается в брюшную полость, после чего осуществляется ушивание и пластика отверстия брюшной стенки (ворот грыжи). Если в тканях вследствие длительного сдавления произошли необратимые изменения, производится резекция или удаление органа.

Если ввиду тяжелых сопутствующих заболеваний проведение оперативного лечения противопоказано больному, в случае защемления грыжи может быть произведена попытка ее вправления. Однако такое тактическое решение должен принимать только врач в хирургическом стационаре. Если лечение ущемленной грыжи было произведено консервативными методами, больной госпитализируется в хирургический стационар на период от 2 суток для постоянного наблюдения. Это позволяет своевременно выявить прогрессирование возможного некроза и предотвратить развитие перитонита.

источник

Анатомические сведения. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа — это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой различные врожденные и приобретенные слабые места в брюшной стенке: паховый, бедренный и запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе в области белой и спигелиевой линии живота, дефекты в области послеоперационных рубцов и после травм.

Грыжевой мешок это часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и дно. Шейкой называют проксимальный отдел мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы, одно- или многокамерным.

Содержимым грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкой кишки и сальник, реже различные отделы толстого кишечника, придатки матки, мочевой пузырь и др.

Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы.

Необходимо дифференцировать понятия “грыжа”, “эвентрация” и “выпадение”.

Эвентрация — остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины.

Выпадение — это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки).

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

Наружные грыжи живота

— врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

— приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

— паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

— спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

неполная — имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

полная — грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

скользящая — содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

— вправимая — содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

— невправимая — грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная, при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Диагностика наружных грыж живота основана на сборе анамнеза и объективном обследовании. Больные предъявляют жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). При осмотре и пальпации определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Трудности возникают случае небольшого размера грыжевого выпячивания при начинающейся или неполной грыже. Уточнить диагноз помогает определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке.

Лечение. Единственным способом устранения грыжи является операция. Основной принцип оперативного лечения заключается в индивидуальном дифференцированном подходе к выбору метода грыжесечения с учетом целого ряда факторов: локализации и формы грыжи, её патогенеза, состояния тканей брюшной стенки и величины грыжевого дефекта. Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, но при этом обеспечивать радикальность лечения.

Основные этапы грыжесечения:

  1. 1. Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка
  2. 2. Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость
  3. 3. Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление
  4. 4. Пластика грыжевых ворот

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

  1. 1. Фасциально-апоневротическая
  2. 2. Мышечно-апоневротическая
  3. 3. Мышечная
  4. 4. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов.
  5. 5. Комбинированная

Первые три относятся к аутопластическим методам герниопластики.

При использовании фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, что является залогом формирования надежного рубца. Наиболее распространенным является применение дупликатуры апоневроза в способах Мартынова и Оппеля-Краснобаева при паховых грыжах, Мейо при пупочных, Напалкова и Вишневского при лечении послеоперационных грыж.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. Важнейшее преимущество её заключается в использовании для укрепления дефекта брюшной стенки мышечной ткани, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. К данному виду пластики относятся способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини при паховых грыжах, Руджи — при бедренных, Монакова при послеоперационных вентральных грыжах.

Показаниями к пластике с применением различных биологических и синтетических трансплантатов следует считать:

  • рецидивные грыжи
  • первичные грыжи больших размеров при атрофии местных тканей
  • послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами
  • гигантские грыжи с размерами грыжевых ворот более 10 х 10 см

В качестве трансплантата наиболее часто применяют аутокожу (способы Янова, Шиловцева), фасцию или апоневроз. Реже используют аллогенные материалы — твердую мозговую оболочку, лиофилизированный перикард. В последние годы, особенно в связи с быстрым внедрением новых эндоскопических методов лечения грыж, все шире применяются синтетические полимерные трансплантаты.

Особенности отдельных видов грыж.

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин 50 — 60 лет, встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. Особенностью грыжесечения является возможность применения при небольших размерах грыжи у молодых людей пластики передней стенки пахового канала (способ Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. При скользящих, рецидивирующих, больших косых паховых грыжах (особенно при т. наз. выпрямленном канале) укрепляют заднюю стенку пахового канала (способ Бассини, Кукуджанова).

Прямая паховая грыжа выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 — 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов.

Пупочная грыжа — выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 — 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередко бывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа — выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны. К факторам, способствующим развитию послеоперационных грыж относят гематому, нагноение раны, широкое дренирование брюшной полости через рану, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях, ожирение, старческий возраст и связанную с ним атрофию мышечно-апоневротических образований и т.п. Особенностями этих грыж часто являются большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, при больших размерах грыжевых ворот дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

Внутренние грыжи

К внутренним грыжам относят диафрагмальные и внутрибрюшинные грыжи.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1990 г.)

I. Грыжи собственно диафрагмы

а). Реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

б). Грудино-реберного отдела диафрагмы:

— истинные (грыжи Ларрея — Морганьи)

в). Грыжи купола диафрагмы (ложные и истинные)

г). Аплазия диафрагмы (односторонняя и тотальная)

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Врожденный короткий пищевод

— приобретенный короткий пищевод

3. Параэзофагеальные грыжи

Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления. Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от её содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник и т.д.).

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушением функции пищеводно-желудочного клапана. Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись.

В диагностике диафрагмальных грыж имеют значение данные перкуссии и аускультации грудной клетки, когда в зависимости от состояния выпавших органов над легочными полями может определяться притупление или тимпанит и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза используют данные обзорной и контрастной рентгенографии, ФГДС и УЗИ.

Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении. Выбор метода операции в остальных случаях определяется характером грыжи и заключается в пластике дефекта диафрагмы с использованием как местных тканей, так и аллопластических материалов через торакальный (в 7 межреберье), абдоминальный или комбинированный доступ.

Классификация внутрибрюшинных грыж

  1. 1. Предбрюшинные (чревные, надчревные, подчревные, околопузырные)
  2. 2. Забрюшинные (грыжа Трейца, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-фасциальная)
  3. 3. Собственно внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, Винслова отверстия и сальниковой сумки, серповидной связки печени, Дугласова кармана)
  4. 4. Области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки)

Диагностика неосложненных внутрибрюшинных грыж сложна в виду скудности или отсутствия симптоматики. Возникновение клиники связано с ущемлением грыжи и проявляется симптомами кишечной непроходимости при ущемлении полых органов или перитонита при развитии некроза кишечной стенки. Окончательно диагноз устанавливается только на операции.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Внутренние грыжи преимущественно осложняются ущемлением.

Ущемление грыжи — это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 — 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин — бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.)

По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (комбинированное).

Эластическое ущемление развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Этот вид ущемления чаще встречается в молодом возрасте, развитию его способствуют хорошо развитый мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, узкие грыжевые ворота и физическая нагрузка.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот. Постепенно к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

При возникновении ущемления происходит сдавление сосудов брыжейки с развитием венозного стаза и экссудации, что приводит к скоплению вначале прозрачной, а затем геморрагической жидкости в грыжевом мешке (“грыжевая вода”). При некрозе кишечной стенки микрофлора кишечника проникает в полость грыжевого мешка, вызывая инфицирование, а затем нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка. Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в приводящей и отводящей петлях за счет нарушения кровообращения и нарастания кишечной непроходимости, что в итоге приводит к развитию гнойного перитонита.

Наряду с типичными формами ущемления необходимо помнить ретроградном (грыжа Майдля) и пристеночном (грыжа Рихтера) вариантах этого осложнения.

При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде буквы W. Данный вид ущемления приводит к быстрому развитию перитонита.

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка кишки.

Редко встречающееся ущемление меккелева дивертикула в грыже носит название грыжа Литтре (Littre).

Типичными клиническими симптомами ущемленной грыжи являются:

  1. 1. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи
  2. 2. Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания
  3. 3. Напряжение грыжевого выпячивания
  4. 4. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
  5. 5. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

Наиболее характерная картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В её течении выделяют три периода: 1) болевой (шоковый), когда имеются локальные симптомы ущемленной грыжи, а затем присоединяется клиника острой кишечной непроходимости; 2) мнимого благополучия, во время которого с наступлением некроза кишечной стенки и гибели её интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается; 3) разлитого перитонита, при котором прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводят к развитию перитонита.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют с ложным ущемлением, невправимостью, копростазом, опухолями и туберкулезом в области грыжевого выпячивания

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление (грыжа Брока). В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или к ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Обнаружение во время операции по поводу ущемленной грыжи воспалительных изменений грыжевого мешка и его содержимого при отсутствии признаков ущемления требует выявления истинного источника инфицирования и его адекватной санации.

Ущемленные пахово-мошоночные грыжи приходится дифференцировать с орхоэпидидимитом, водянкой оболочек, опухолью, перекрутом яичка.

При ущемлении бедренной грыжи проводят дифференцировку с лимфаденитом узла Розенмюллера — Пирогова, метастазом опухоли в лимфоузел, тромбофлебитом варикозного узла в устье большой подкожной вены, туберкулезным натечным абсцессом.

Ущемленные грыжи белой линии живота дифференцируют с доброкачественными опухолями и метастазами рака желудка, а пупочные, кроме того, с омфалитом и воспалением кисты урахуса.

Лечение. Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции.

  1. I. Выделение грыжевого мешка
  2. II. Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата

III. Рассечение ущемляющего кольца

— при бедренной грыже в медиальном направлении

— при паховой косовертикально по ходу пахового канала

— при пупочной в поперечном направлении

При выполнении этого этапа следует помнить об опасности повреждения артериальных стволов: нижней надчревной артерии при паховой грыже, бедренной и запирательной артерии (corona mortis) при бедренной грыже.

IV. Определение жизнеспособности ущемленных органов, признаками которой являются: цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 — 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 — 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

  1. V. Резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишки резекция проводится по следующим правилам: отступают от странгуляционной борозды в проксимальном направлении на 30 — 40 см, в дистальном — на 15 — 20 см, накладывают межкишечный анастомоз предпочтительно бок в бок, при декомпенсации кишечной непроходимости и перитоните — оба конца резецированной кишки выводят наружу. Ущемленный в грыжевом мешке червеобразный отросток и меккелев дивертикул подлежат удалению.

VI. Пластика грыжевых ворот. Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной для изоляции грыжевого мешка от брюшной полости. Затем ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

Иногда течение ущемленной грыжи сопровождается самопроизвольным её вправлением, опасность которого заключается в возможном прогрессировании некроза кишки и развитии перитонита. Поэтому такие больные нуждаются в обязательной госпитализации и динамическом наблюдении. При неосложненном течении выполняют грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов воспаления брюшины показана экстренная операция.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае:

  1. 1. перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую
  2. 2. отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство
  3. 3. разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за тяжелой сопутствующей патологии, при каловом характере ущемления, отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 часов допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводят спазмолитики и анальгетики, производится аспирация желудочного содержимого, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, возможно погружение больного в теплую ванну. Затем осуществляют пассивное (за счет перемены положения тела) или активное вправление. При этом хирург равномерно, без особых усилий оттягивает грыжевой мешок в вертикальном направлении от ворот к его дну, стараясь переместить содержимое грыжи в брюшную полость. Безуспешность попытки является показанием к экстренной операции.

Невправимость

Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной.

При пальпации грыжевое выпячивание мягкой, эластической консистенции, может определяться положительный симптом кашлевого толчка, при аускультации над ним определяется перистальтика кишечника. Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление и развитие спаечной кишечной непроходимости.

Лечение оперативное в плановом порядке.

Воспалением грыжи называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается:

  1. 1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника)
  2. 2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости
  3. 3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.).

Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей болью в области грыжевого выпячивания, увеличением его в объеме, появлением невправимости и местных симптомов воспаления (отек, инфильтрация, затем флюктуация) на фоне на нарастания общей интоксикации. Впоследствии может присоединяться клиника острой кишечной непроходимости.

Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после стихания воспаления в плановом порядке. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.

Копростаз (каловый застой) — это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи.

Копростаз развивается медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, ненапряженное, симптом кашлевого толчка определяется. Могут появляться боли в животе, рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Прогрессирование копростаза осложняется развитием калового ущемления.

Лечение консервативное. Выполняется сифонная клизма, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Применение слабительных средств не рекомендуется в связи с угрозой развития калового ущемления.

Контрольные вопросы.

  1. 1. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи.
  2. 2. Анатомическая и клиническая характеристика бедренных грыж.
  3. 3. Виды осложнений, встречающиеся в клиническом течении грыж.
  4. 4. Типы ущемления грыж, этиопатогенетические различия.
  5. 5. Атипичные варианты ущемления.
  6. 6. Дифференциальная диагностика ущемленных грыж.
  7. 7. Отличительные особенности невправимой грыжи и ущемленной.
  8. 8. Особенности оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи.
  9. 9. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, флегмоне грыжевого мешка.

10. Причины развития воспаления грыжи.

11. Классификация диафрагмальных грыж

12. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

13. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж.

14. Особенности диагностики и лечения внутренних грыж.

Ситуационные задачи

1. Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами : на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38 0 С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД — 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с “металлическим” оттенком. Определяется “шум плеска”. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о . При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

Какой диагноз следует поставить в данном случае? Этиопатогенез данной патологии? Классификация заболевания? Объем обследования больной в данном случае? Тактика лечения данного заболевания? Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае? Послеоперационное ведение больной?

2. Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно — тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева — не расширено, справа — четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

О каком заболевании можно думать? Классификация заболевания? Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания? Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Тактика лечения? С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

3. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на “тупые” боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились полгода назад, имеют тенденцию к прогрессированию. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД — 18 в 1 минуту. Пульс — 76 в 1 минуту, ритмичный. АД — 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Классификация данного заболевания? Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе? Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз? Какие могут развиться осложнения? Методы лечения данного заболевания?

4. Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными, погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот. Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

Какое осложнение возникло у больного и почему? Лечебная тактика в данной ситуации? Как определить жизнеспособность кишки? Определение понятий “ложное ущемление” и “мнимое вправление”. Какие основные симптомы ущемленной грыжи? Виды и типы ущемления?

5. Больной, 55 лет, был доставлен в приемное отделение с явлениями ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Ущемление развилось 1,5 часа назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. В порядке оказания экстренной медицинской помощи взят в операционную. На операционном столе, во время обработки операционного поля, произошло самопроизвольное вправление грыжи.

Ваши дальнейшие действия? Обоснуйте выбранную Вами тактику. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи. Основные симптомы ущемленной грыжи? Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной?

Основные этапы операции при ущемленной грыже. Методика определения жизнеспособности ущемленного органа. С какими осложнениями может встретиться хирург на операции по поводу ущемленной грыжи? В каких условиях и в течение какого времени допустимы попытки вправления ущемленной грыжи (как исключение из общепринятой тактики)?

6. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 – 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД – 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? На основании чего Вы поставили диагноз? С чем следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика лечения в данном случае? Патогенез и классификация данного заболевания? Возможные осложнения послеоперационного периода?

1. У больной на фоне ущемления грыжи развилась флегмона грыжевого мешка. Показана срединная лапаротомия в экстренном порядке с резекцией нежизнеспособной кишки, после ушивания брюшной полости вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот не производится.

2. У больного невправимая косая пахово-мошоночная грыжа, необходимо дифференцировать с водянкой оболочек, опухолью яичка. Показана плановая операция с пластикой задней стенки пахового канала (с учетом больших размеров грыжи).

3. Имеет место диафрагмальная грыжа, вероятнее всего, травматического происхождения. Необходимо рентгенологическое обследование больного. Лечение оперативное в плановом порядке.

4. Хирург во время операции не диагностировал ретроградное ущемление грыжи, т.к. не вывел в рану всю ущемленную петлю кишки для оценки её жизнеспособности. В данном случае вследствие некроза кишки развился перитонит, показана экстренная лапаротомия.

5. Больной нуждается в динамическом наблюдении и обследовании. При благоприятном течении – грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов перитонита – экстренная лапаротомия.

6. Имеет место рецидив грыжи белой линии живота, осложненной невправимостью и копростазом. Подлежит обследованию и оперативному лечению в плановом порядке. В случае угрозы развития калового ущемления – срочная операция.

  1. 1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия. — Минск, 1998.- 558 с.
  2. 2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
  3. 3. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. — Иркутск, 1990.
  4. 4. Крымов А. Л. Брюшные грыжи. — Киев, 1950. -279 с.
  5. 5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В. С. Савельева. — М.,1986.
  6. 6. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. — М., Медицина, 1990- 272 с.

источник