Меню Рубрики

Операция стопа при паховых грыжах

Перед операцией следует опорожнить мочевой пузырь. Положение больного — на спине.

Обезболивание — местная анестезия; у детей предпочтительнее наркоз.

Техника операции (рис. 147). Разрез кожи проводят на один поперечный палец выше и параллельно паховой связке от наружного отверстия пахового канала до наружной трети пупартовой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и ее lamina profunda. Апоневроз наружной косой мышцы живота разрезают по желобоватому зонду, введенному через наружное отверстие пахового канала. Выделяют грыжевой мешок, имеющий беловатый цвет. Осторожно отделяют мешок от семенного канатика, так как они находятся под одной оболочкой — f. Spermatica interna. Грыжевой мешок вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. В районе шейки мешок прошивают и перевязывают, отсекая его на 1,5—2 см выше лигатуры. При ущемленной грыже, чтобы не ускользнуло содержимое грыжевого мешка, его выделяют и рассекают до вскрытия ущемляющего кольца. Удерживая ущемленные органы, разрезают кольцо, ущемляющее грыжевой мешок и его содержимое. Рассекают грыжевой мешок и в зависимости от состояния ущемленных органов (петель кишки, сальника) либо вправляют их в брюшную полость, либо удаляют нежизнеспособные участки. При этом Н. И. Блинов рекомендует приводящий участок кишки отсекать на расстоянии 25—30 см от места некроза, а отводящий — на 15—20 см. Грыжевой мешок удаляется обычными приемами.


Рис. 147. Операция при паховой грыже.
I — разрез на передней брюшной стенке; II — показана линия разреза апоневроза наружной косой мышцы живота; III — грыжевой мешок выделен; IV — грыжевой мешок вскрыт; V — грыжевой мешок перекручен в области шейки и прошивается; VI — грыжевой мешок отсечен; 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — грыжевой мешок; 4 — петля кишки; 5 — культя мешка.

Способы пластики канала разнообразны. Одни основаны на укреплении задней стенки пахового канала (способ Бассини), другие — на укреплении его передней стенки (Жирар, С. И. Спасокукоцкий и др.).

Способ Бассини. Семенной канатик выделяют на протяжении пахового канала и приподнимают на марлевой полоске. Под канатиком 3—5 швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Канатик укладывают на упомянутые мышцы, представляющие теперь заднюю стенку пахового канала. Узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом оставляют отверстие, пропускающее кончик мизинца, для прохождения семенного канатика. Малое отверстие ущемляет канатик. Накладывают кетгутовые швы на фасции и шелковые — на кожную рану. Способ рекомендуется при прямых паховых грыжах.

Способ С. И. Спасокукоцкого. Поверх семенного канатика верхний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают 4—5 узловыми швами к паховой связке. Швы у внутреннего края при их затягивании не должны ущемлять семенной канатик. Поверх созданного шва накладывают нижний лоскут рассеченного апоневроза и укрепляют узловыми швами — создается дубликатура листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ рекомендуется при косых паховых грыжах.


Рис. 148. Этапы операции пластики пахового канала. I и II — по Бассини, III и IV — по Спасокукоцкому, 1 — внутренняя косая и по перечная мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — апоневроз наружной косой мышцы живота.

источник

Показание к операции при паховой грыже — это наличие самой грыжи. Только хирургическое лечение может избавить пациента от недуга. Даже не надейтесь, что «пройдет само» — оттягивание обращения к хирургу только увеличит риск ущемления.

Операция при паховой грыже — одна из наиболее отработанных в общей хирургии, ее в состоянии провести любой интерн (выпускник мед. ВУЗа, который только начал работать по специальности). Обычно пациенты хорошо переносят вмешательство, осложнения возникают редко.

В типичных случаях операция дает полное пожизненное излечение. Правда у человека два паховых канала, и удаление выпячивания с одной стороны паха совсем не гарантирует от ее появления с другой.

Показание к данной операции по удалению — это присутствие самой грыжи, никаких других условий не требуется.

Если выпячивание хорошо вправляется и не имеет признаков воспаления, то хирургическое вмешательство выполняют в плановом порядке. Перед процедурой проводят определенную медицинскую подготовку пациента для профилактики возможных осложнений, которая занимает до нескольких недель.

Если же произошло ущемление или возникла кишечная непроходимость, то хирургическое вмешательство проводят по экстренным показаниям: немедленно после установления диагноза.

Противопоказания к плановой операции по удалению паховой грыжи такие же, как и к любым другим хирургическим вмешательствам:

  • лихорадка любого происхождения;
  • острые инфекционные процессы либо обострение хронических;
  • выраженная почечная, сердечная, дыхательная или печеночная недостаточность;
  • беременность;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • преклонный возраст;
  • нарушения в системе свертывания крови;
  • острый период инфаркта либо инсульта.

Экстренная операция при выпячивании в паху противопоказаний не имеет, однако и риск возможных осложнений вырастает на порядок.

Во времена СССР плановые хирургические вмешательства при данной патологии проводили под местной анестезией в 80% случаев. Сегодня все чаще используют общее обезболивание — наркоз. Да и безопасность наркоза в наши дни возросла в разы.

Экстренную операцию почти всегда проводят под общей анестезией.

При открытых операциях на паховой грыже делают кожный разрез значительных размеров. После послойного рассечения тканей хирург выделяет и иссекает грыжевой мешок. Затем он проводит пластику задней стенки пахового канала для ликвидации причины появления грыжи.

По способу пластики пахового канала операции делят на 2 большие группы:

(если таблица видна не полностью — листайте ее вправо)

Укрепление задней стенки производят собственными тканями организма. Вариантов существует много, но описывать их не имеет смысла, т. к. без медицинского образования разобраться в них невозможно. Перечислю лишь названия наиболее популярных в России: операция по Шоулдеру, по Бассини, по Холстеду, по Постемпски.

Заднюю стенку укрепляют при помощи искусственных материалов. Как правило, это полипропиленовая сетка, которую пришивают к собственным тканям пахового канала.

Операции при осложненных грыжах (при ущемлении, кишечной непроходимости, воспалении грыжевого мешка и др.) в большинстве случаев проводят открытым способом.

Полипропиленовые сетки для укрепления пахового канала

Суть эндоскопической операции состоит в закрытии входа в паховый канал изнутри искусственным трансплантатом (обычно это та же полипропиленовая сетка).

Через проколы в брюшной стенке в полость живота врач вводит оптический прибор и 2 (реже 3 и более) манипулятора, при помощи которых грыжу вправляют, а к брюшной стенке изнутри пришивают синтетическую сетку.

Удаление паховой грыжи любым способом имеет свои плюсы и минусы.

(если таблица видна не полностью — листайте ее вправо)

1. Натяжные методики 2. Ненатяжные методики
Метод Преимущества Недостатки
Натяжные методики
  • Простота исполнения,
  • отработанность техники,
  • можно проводить под местной анестезией,
  • самая низкая цена (от 25 до 57 тыс. руб.).
  • Самая высокая частота рецидивов,
  • длительный период восстановления,
  • неприемлемы у стариков в большинстве случаев,
  • нельзя лечить рецидивные грыжи и грыжи больших размеров.
Ненатяжные методики
  • Можно лечить грыжи любых размеров;
  • самая низкая частота рецидивов, особенно у пожилых;
  • меньше период реабилитации.
  • Требуется специальный расходный материал,
  • более сложная техника,
  • иногда требуется наркоз.
Эндоскопические методики
  • Минимальная операционная травма,
  • самый короткий период реабилитации,
  • наилучший косметический эффект (отсутствие грубых шрамов),
  • возможность одновременно вылечить грыжу с обеих сторон.
  • Требуется специальное оборудование и высокая квалификация хирурга,
  • необходим наркоз,
  • самая высокая стоимость (около 90 тыс. руб.).

По отзывам пациентов, лучше всего переносится эндоскопическая операция при паховой грыже. Причины понятны: меньше болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, самая низкая продолжительность госпитализации, короткий период реабилитации.

После грыжесечения плотный рубец формируется примерно в течение 6 месяцев — именно столько продолжается период реабилитации после хирургического вмешательства при паховой грыже.

Продолжительность госпитализации при открытых методиках составляет около недели, при эндоскопических — 1-2 дня.

Сразу после операции пациент по удалению выпячивания может чувствовать боль в области пахового канала — тогда ему назначают обезболивающие. У одних пациентов этот период составляет 2-3 дня, у других может продолжаться несколько недель.

Постельный режим в раннем послеоперационном периоде не требуется.

После снятия швов пациенту рекомендуется не поднимать вес более 5 кг и не допускать запоров.

После открытых методик пациент может приступить к труду через 1-1,5 мес., после эндоскопической операции этот период составляет 2-3 недели.

Да, возможно. Оно заключается в ношении специального бандажа, который препятствует вхождению органов брюшной полости в расширенное паховое кольцо. Обычно такую терапию применяют в период подготовки к операции, или когда операция по удалению паховой грыжи невозможна по каким-либо причинам (преклонный возраст, выраженная сердечная или дыхательная недостаточность, истощение).

источник

Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см производят на 2 см выше паховой связки (рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут – от m. obliquus internus abdominis, а наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой или тупфером, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения. Следует помнить, что грубые манипуляции с семенным канатиком могут вызвать повреждение его элементов, что приводит к отеку яичка; в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают.

Рис. 19. Оперативный доступ к грыжевому мешку при паховой грыже.

При наличии спаек между стенкой мешка, и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения, и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне. Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения (рис.20).

Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапы грыжесечения при паховой грыже. а – рассечение грыжевых ворот; б – выделение грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого мешка; г – ревизия содержимого грыжевого мешка; д – погружение содержимого в брюшную полость с прошиванием шейки; е – отсечение грыжевого мешка.

Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.

После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку (рис. 21). Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5 — 7 швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Рис. 21. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару. а – подшивание краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в – создание дубликатуры апоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.

После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостаток метода – возможное разволокнение паховой связки и недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластика передней стенки пахового канала по способу Спасокукоцкого.

Недостаток метода – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Способ Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив 4 – 5 таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза (рис. 23).

Способ А.В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А.В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

Рис. 23. Пластика передней стенки пахового канала. а – по Кимбаровскому; б – по Мартынову.

Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 6968 . Нарушение авторских прав

источник

Грыжи могут появиться в различных частях тела. Когда они возникают в месте, где соединяются бедра и тело (так называемый пах), они именуются паховыми или бедренными грыжами. Паховая грыжа располагается немного выше на паху, чем бедренная. Как правило, лечение паховых грыж – оперативно.

Паховая грыжа – образование мешочка, содержащего петлю кишечника или кусочек жировой ткани (сальник), которая выталкивается из внутри брюшной полости. Паховая грыжа может возникать у мужчин и женщин, но чаще встречается у мужчин, около 70 -80% всех случаев грыж. После рождения у мальчиков яички должны опуститься в мошонку, это нормальный физиологический процесс. Когда яички двигаются вниз по паховому каналу, то образуются разрывы в брюшной мышце и создают больше условий (в десять раз) для развития грыжи.

Некоторые факторы риска для паховой грыжи включают:

    жидкость или давление в брюшной полости; тяжелая атлетика; напряжение во время мочеиспускания или дефекации; ожирение; хронический кашель; поднятие тяжестей; неправильные тренировки в тренажерном зале.

Причиной появления грыж у мальчиков может быть несвоевременное опущение половых органов через влагалищный отросток. Нормальное опущение завершается в конце третьего семестра беременности, после чего происходит заращивание «слепого кармана». Нарушение сроков данного процесса приводит к возможности возникновения грыж. У подростков причины появления грыж такие же, как и у взрослых.

Паховая грыжа у мальчиков

Симптомы паховой грыжи включают:

    выпуклость в области паха и болевые ощущения; давление на выпуклость, особенно при подъеме, наклоне или кашле.

Эти симптомы обычно утихают во время отдыха. Также могут быть припухлости вокруг яичек. Можно не заметить каких-либо симптомов, если паховая грыжа мала.

Если процесс развит или запущен, возникают трудности:

У детей появляется припухлость в области паха, которая увеличивается под нагрузкой (сильный плач или крик, напряжение, активность малыша). Грыжа у мальчиков имеет овальную форму, у девочек – круглую.

При осложнении процесса присоединяются:

Во многих случаях паховые грыжи могут быть диагностированы путем оценки симптомов и осмотром специалиста паховой области. Если вздутие не очевидно, врач будет пальпировать паховую область. Врач может также назначить УЗИ (безболезненный тест делается путем перемещения пластиковой палочкой над областью, чтобы создать картину органов на внутренней стороне, используя звуковые волны) или компьютерную томографию (специализированный рентген, позволяющий увидеть органы с внутренней стороны). Эти обследования дают возможность определить, если у пациента другие причины, вызывающие подобные симптомы.

Одним из способов исправить паховую грыжу является хирургическое вмешательство. Показание к удалению будет зависеть от размера грыжи и общего состояния здоровья пациента.

Пациент проходит общее обследование организма:

    анализ крови общий развернутый; на группу и резус-фактор; реакцию Вассермана (RW); ВИЧ и гепатиты; свертываемость; сахар крови; анализ мочи общий и на сахар в моче (для диабетиков); флюорографию легких; электрокардиограмму.

Если пациент принимает лекарственные препараты (гормоны, противозачаточные, аспирин, противоаллергические) нужно предупредить хирурга и анестезиолога. Предусмотрено диетическое питание, отказ от алкоголя и минимум курения, а лучше исключить вовсе. За сутки до операции назначается прием пищи не позднее 19:00 вечера (легкий ужин), для очищения кишечника делается клизма.

Непосредственно перед операцией:

Медперсонал подготавливает область проведения операции (удаляют волосяной покров в паху), бинтуют ноги эластичным бинтом (предотвращают тромбоэмболические осложнения).

Очень важную роль в подготовке к плановой операции играет психологический настрой пациента. Он должен преодолеть свой страх, принять серьезность состояния, научиться доверять специалисту, не бояться наркоза и осложнений. Настроиться на позитивный исход.

Подготовка детей к операции происходит практически так же как и взрослого. Сдача анализов, обследование кардиолога, невропатолога, исключение инфекционных заболеваний обязательно. На момент проведения операции ребенок должен быть здоров.

Операция может быть сделана открытой или лапароскопической (то есть через небольшие отверстия в брюшную стенку). Доктор обсудит тип операции, которая рекомендуется конкретному пациенту.

Как избавиться от паховой грыжи у женщин, читайте здесь.

Во время открытой операции хирург делает надрез возле грыжи. Затем осторожно толкает выпуклые ткани обратно на место, сшивает слабый мышечный слой вместе так, чтобы ничто не выпирало. Почти во всех случаях хирург укрепляет зону сеткой (из медицинского класса). Слои ткани и кожа сшиваются над верхней частью сетки. Введение протезной сетки позволяет укрепить мышечные слои, а также значительно снизить риск рецидива грыжи, быстрее вернуться к работе.

Если имеются петли кишечника, скопившиеся в грыже, хирургу, возможно, потребуется удалить эту часть кишечника (если кишечник нездоров из-за недостатка кровоснабжения) и сшить два его конца вместе. Как правило, это делается только в чрезвычайных ситуациях и требует большого разреза в брюшной полости. Операция может проходить как под общим, так и под местным наркозом.

Лапароскопическая операция грыж проводится под общим наркозом, пациент полностью спит. С помощью лапароскопа специальными трубками делается три прокола, углекислым газом создается пространство между двумя слоями брюшной стенки. Сетка помещается в этом пространстве, что предотвращает содержимое брюшной полости от выталкивания через ослабленную зону в брюшной стенке. Преимущество данного метода в минимуме травматизма и быстрой реабилитации, практически отсутствие рецидивов, отсутствие рубцов. Длительность операций около двух часов.

источник

Я посвятил эту статью достаточно сложной теме — причинам образования, анатомическим особенностям и способам лечения паховых грыж. Людей, страдающих грыженосительством, очень много. Цель этой статьи — помочь разобраться в проблеме. Я собрал все вопросы, наиболее часто задаваемые мне во время консультаций, и постарался как можно подробнее ответить на них. Немалое место отведено вопросам анатомии и особенностям образования грыж. Без этих знаний, мне кажется, невозможно понять основных принципов лечения, а главное, преимуществ одних операций перед другими.

Кроме того, я позволил себе описать некоторые случаи из собственной практики. Не знаю, понравятся ли мои откровения. Но так было.

Грыжи возникают у 4-5% населения Земли. Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем другие грыжи передней брюшной стенки. Они составляют 75-80% от всех заболеваний хирургического профиля. Страдают от этой патологии чаще мужчины. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1. Связано это с анатомическими особенностями пахового канала. У женщин он имеет щелевидную форму, длиннее и уже, чем у мужчин, кроме того, лучше укреплен мышечным и сухожильным слоями.

Первые упоминая о паховой грыже встречаются еще в древнегреческих папирусах, датированных 1500 годом до н. э. Описание грыжи можно встретить в работах Гиппократа (V век до н.э.), Галена (I век н.э.), Цельса (I век н.э.). Цельс дал определение грыжи, как выпячивания внутренностей через приобретённые и врождённые ворота, назвав её «hernia».

Человеку свойственно интересоваться медициной. Во время приема я часто вижу пациентов, весьма информированных в этой области. А уж про свою болезнь они, как им кажется, знают все и даже вступают в «азартные» споры с доктором. Виной тому природное любопытство и возможность пользоваться услугами «всемирной паутины». А что. Здесь есть все и обо всем! Нажал на кнопку, и ты уже в теме. Может доктор и не все знает, так я ему расскажу. Получается, как в том анекдоте про сумасшедший дом — «кто первый одел халат, тот и доктор». Однако, хочу предостеречь любопытствующих: между любителем и профессионалом все же есть определенная разница. Доктор прошел долгий путь учебы. Ежедневная практика, клинические наблюдения и операции дают хирургу те необходимые знания, которые и обеспечивают возможность правильно установить диагноз, выбрать единственно правильный метод лечения, применить его для окончательного устранения болезни и получить хороший результат — избавить больного от недуга.

Как известно, с древних времен нечто «живое», безмерно размножившись в «бульоне» первичного океана, вынужденно было выйти из него на сушу. Необходимо это было для поиска источников питания и освоения нового, дотоле неведомого пространства. При этом древние «пионеры» захватили внутрь себя капельку первичного океана с его уникальным водно-солевым составом, облачив ее в особую защитную оболочку. По мере развития появились многоклеточные организмы, произошла дифференцировка клеток и тканей. Капелька океана уже не была просто кодовым наполнителем, заключенным в закрытом пространстве. Среда организма усложнилась. Внутреннее «море» уже было заключено в артерии, вены, лимфатические сосуды. Обмен веществ на уровне клетки и межклеточного пространства принял цивилизованный характер. При этом развились внутренние органы и системы. В общем, все усложнилось. Но богатство это надо было держать внутри организма, в особой, более усовершенствованной оболочке — в «чехле», в латах. Иначе мы выглядели бы хуже медуз.

Над оболочкой природа тоже работала достаточно продуктивно. Вначале она облачила животных во внешние скелеты. В дальнейшем, поняв, что жизнь — это скорость, природа загнала твердый костный остов (позвоночник) внутрь организма, а снаружи одела животных в мягкие мышечно-апоневротические каркасы, призванные не только сохранять форму, но и быстро передвигать тело в пространстве.

Человек имеет уникальный мышечно-апоневротический каркас, можно сказать, он заключен в своеобразную эластическую «крепость». Но в любой крепости есть сообщения с внешней средой — бойницы. Например, пупочное кольцо у человека. Паховые каналы — это тоже естественные окна. Мышечная стенка многослойна. И особенно она массивна внизу живота. Нагрузка на эту область при прямохождении велика. Паховый канал имеет весьма сложное строение, начинаясь внутренним кольцом он проходит между наружными и внутренними мышцами передней брюшной стенки и заканчивается наружным паховым кольцом.

Из брюшной полости через внутренний канал, через все слои брюшной стенки, наружу выходит у мужчин — семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки. Канатик у мужчин несет к яичку кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, семявыносящий проток.

Теперь мы готовы воспринять некоторые специальные определения. А как учил Сократ, для обеспечения правильных выводов необходимо прежде уметь определять понятия.

Грыжей живота называется выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности брюшины.
В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевыми воротами называется слабое место брюшной стенки, через которое внутренние органы брюшной стенки, находящиеся в грыжевом мешке, выходят за ее пределы.

Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. Париетальная брюшина представляет собой тонкую пленку, которая выстилает брюшную полость изнутри. Грыжевым содержимым могут быть прядь большого сальника, петли тонкой кишки, реже ободочная кишка или другие органы.

Для того, чтобы понять, как образуются паховые грыжи надо увидеть брюшную стенку изнутри и кое-что узнать про ее «слабые места». В паховой области мест этих три — медиальная и латеральная паховые ямки и бедренный канал. Эти ямки хорошо обнаруживаются при осмотре паховой области изнутри, например при лапароскопии. Медиальная ямка расположена ближе к лону (к средней линии), а латеральная ямка находится соответственно наружнее медиальной. В проекции этой ямки находится наружное паховое кольцо — вход в паховый канал. Бедренный канал в норме не существует, но место его образования (бедренное кольцо) располагается ниже пупартовой связки.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают приобретенными и врождёнными.

В норме паховый канал узкий и пропускает только канатик у мужчин или круглую связку у женщин. В случаях чрезмерного расширения колец и канала появляется пространство, которое может помимо канатика или связки вмещать из брюшной полости петли кишки, сальника и т.д. Так образуются приобретенные паховые грыжи.

Для более глубокого понимания формирования косых паховых грыж следует знать особенности эмбрионального развития паховой области. Все завязано с процессом опускания яичка из брюшной полости в мошонку.

Эмбриональное развитие.

В первые месяцы внутриутробной жизни плода яичко располагается высоко в забрюшинном пространстве, примыкая к первичной почке. По мере роста плода яичко начинает свое движение к конечному пункту назначения — мошонке. Параллельно с процессом опускания яичка париетальная брюшина образует выпячивание (так называемый влагалищный отросток брюшины), способствуя окончательному формированию пахового канала. К 4–6-му месяцу яичко лежит у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит в паховый канал и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая дна к моменту рождения ребёнка. Вместе с яичком и его придатком в канал уходит семенной канатик.

Влагалищный отросток брюшины может не исчезнуть. Тогда он остается в виде вытянутого брюшинного мешка в мошонке вместе с спустившимся за ним яичком. И в данном случае речь уже идет о врожденной косой грыже. На операции при лапароскопии, входя в паховый канал, мы видим яичко, лежащее внутри и на дне брюшинного мешка.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу у корня мошонки и может при дальнейшем развитии спуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. У женщин грыжа может дойти до клетчатки больших половых губ.

По мере формирования грыжа проходит несколько стадий:

  • начинающуюся косую грыжу, когда грыжевое выпячивание входит в канал через расширенное внутреннее кольцо, и врач при пальцевом исследовании пахового канала ощущает только «грыжевой толчок» при покашливании пациента;
  • внутриканальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного кольца пахового канала;
  • сформированную косую паховую грыжу, когда грыжевое выпячивание выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;
  • косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание опускается в мошонку.

Косые паховые грыжи с прямым каналом встечаются у пожилых больных с длительно существующими грыжами. На фоне резкой атрофии и ослабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований происходит разрушение задней стенки и укорачивание пахового канала. Внутреннее и наружное отверстия сближаются. Сам канал расширяется, теряет косое направление, превращаясь в прямое широкое отверстие. Такие грыжи могут достигать очень больших размеров.

Наряду с этими классическими видами существуют атипичные виды косых грыж. Встречаются они чрезвычайно редко и представляют интерес скорее для специалистов. К атипичным видам косых грыж относятся 5 видов: внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.

При внутристеночных грыжах грыжевой мешок меняет свое направление, отходит от канатика и проникает в межмышечное пространство брюшной стенки. Часто он располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота. В зависимости от направления грыжевого мешка различают предбрюшинную грыжу, при которой брюшинный мешок направляется в слой предбрюшинной клетчатки; межмышечную, при которой грыжевой мешок помещается между мышцами, не выходя из наружного отверстия пахового канала; подкожную — грыжевой мешок выходит из пахового канала через наружное его отверстие, не опускается в мошонку, а располагается в подкожной клетчатке. Наиболее частой причиной образования внутристеночных грыж является неопустившееся в мошонку яичко.

Осумкованная паховая грыжа (грыжа Купера) имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. Встречается исключительно редко. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Образование осумкованных паховых грыж связано с аномалиями влагалищного отростка брюшины, который при обратном развитии облитерируется только в области наружного пахового кольца. В результате образуются две полости, которые, внедряясь одна в другую, и формируют осумкованную грыжу. Нельзя исключить и приобретенный характер этого вида грыж.

При околопаховых грыжах грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Эта грыжа всегда приобретенная и возникает с случаях разрушения задней стенки пахового канала. Прямая грыжа выпячивает брюшину в области медиальной ямки и проникает в паховый канал вне семенного канатика.

По A. Gilbert (1995) различают прямую грыжу с большим дефектом задней стенки пахового канала (тип IV); прямую грыжу с небольшим дефектом задней стенки пахового канала (тип V) и сочетание косой и прямой грыж (тип VI).

Прямые паховые грыжи составляют 5–10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин.

С бедренным каналом сложнее. Это слабое место находится ниже пупартовой связки. В норме его как бы и нет, но при определенных условиях он может стать местом грыжеобразования. Чаще бедренные грыжи возникают у женщин.

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны: мышечную и сосудистую. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы и лимфатические сосуды. Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо, которое заполнено жировой клетчаткой. В возникновении бедренных грыж предрасполагающими и производящими являются те же факторы, которые способствуют возникновению грыж вообще. Анатомо-физиологическими предпосылками являются растяжение и разволокнение связочного аппарата, повышение внутрибрюшного давления. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.

Комбинированные паховые грыжи характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. Примером тому являются т.н. «панталонные грыжи», сочетающие признаки прямой и косой грыжи.

Скользящие грыжи возникают преимущественно у пожилых больных с ослабленными тканями. Утрата опорной функции создает условия для медленного «соскальзывания» близко расположенных к мешку органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом орган может стать одной из стенок грыжевого мешка. Определить это во время операции достаточно сложно, поскольку он тоже покрыт брюшиной. И если хирург не имеет достаточного опыта, возникает опасность повреждения стенки органа в процессе выделения грыжевого мешка. Наиболее часто составной частью скользящей грыжи является стенка мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки).

И у меня был неудачный опыт лечения таких грыж. Я начал свою деятельность интерном и работал в районной больнице. Было это еще в начале 80-х. Встать к операционному столу было тогда праздником для начинающего хирурга. Молодые и неопытные оперировали под присмотром старших. Правда, «старшие» эти тоже были разными. Досталась мне большая и тяжелая «кела» (грыжа). Ковырялся, я помню, до полного самозабвения. Вот и мешок. И что-то не так. Старший шипит: «давай режь!» А у меня рука не поднимается. Однако дальнейшее выделение тканей затруднено. У меня испарина. Завязли. И вот под это «режь, режь!» я секанул ткань и получил мочу. В общем, грыжа оказалась той самой «скользящей». Стенкой мешка, которая не поддавалась препаровке, оказался мочевой пузырь, его-то я так неловко и вскрыл. Конечно, ушили рану. Закатетеризировали пузырь. Сделали пластику. Ощущая свою вину, я не отходил от больного, буквально ночевал у его кровати. Но все обошлось. Он был благополучно выписан домой. Все.

Нет не все. Через месяц на имя главного хирурга больницы пришло письмо. Пациент этот оказался каким-то старшим начальником мемориала «Горки Ленинские», что в Ленинском районе Московской области. Позвав меня к себе в кабинет, Главный развернул письмо, начал читать: «Хочу принести слова благодарности молодому хирургу. такая молодежь — на передовых рубежах строителей Коммунизма. Наше поколение передает новому. ». Ну такая радостная бумага! Прочитав письмо до конца, главный вытер слезы умиления кусочком бинта.
— Вот видишь. — сказал он.
— Вижу.
— Я это письмо не буду читать на общем собрании. Сам понимаешь. Но хочу, чтобы ты знал.
— Я понял, — сказал я, сникнув.
Я, правда, все понял. Про скользящие грыжи. На всю жизнь.

Рецидивные паховые грыжи — грыжи, которые возникают вновь после операции грыжесечения. Ситуация очень неприятная как для пациента, так и для хирурга. Фактически, наличие или отсутствие рецидивов является основным показателем качества хирургического лечения. Основное число рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Истинное количество рецидивов грыж оценить достаточно трудно, поскольку больные с рецидивом часто не возвращаются к своему хирургу, предпочитая искать другого специалиста и, таким образом, исчезают из поля статистической видимости. Да и чего греха таить, сами хирурги не очень-то спешат сообщать о своих неудачах.

Причиной рецидива грыж является сочетание многих факторов.

  • Первое и основное — состояние мышечно-апоневротического каркаса. У пожилых больных, как правило, мышцы и апоневроз ослаблены из-за дегенеративных изменений. И «традиционные» открытые герниопластики, при которых сшиваются собственные, ветхие ткани, часто обречены на рецидив. Сшивание тканей создает определенное натяжение конструкции. Это обстоятельство приводит к тому, что даже у молодых пациентов натяжение может со временем истончить ткани и привести к неудаче.
  • Неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи, а также технические погрешности самой операции.
  • Особенности течения раннего послеоперационного периода. Имеются ввиду осложнения после первой герниопластики, например, нагноение операционной раны. При глубоких воспалительных поражениях тканей в области операции вероятность рецидива весьма высока.
  • Качество шовного материала. Очень часто на операциях используется нерассасывающийся шовный материал. Оставшиеся в тканях длительно существующие узелки образуют вокруг себя гранулемы с дремлющей инфекцией. В этих местах возникают «пролежни» апоневроза, которые ослабляют ткани и способствуют образованию рецидива.

Следует обращать внимание на мочеиспускание у мужчин. В случаях его затруднения надо обратиться к урологу. Если имеет место аденома, следует сначала разобраться с этой проблемой. Постоянное натуживание при мочеиспускании после герниопластики недопустимо и может стать причиной рецидива.

Не представляет трудностей. Чаще всего пациенты приходят уже с готовым диагнозом. Найти у себя опухолевидное образование в паху в состоянии каждый цивилизованный человек. Однако, консультация хирурга все равно необходима. Только специалист в состоянии определить вид грыжи, особенности строения пахового канала. Часто пациенты требуют направить их на УЗИ. Уверяю, этот способ диагностики ничего не дает. Только пальцевая ревизия паховых колец дает хирургу необходимую информацию.

Помню случай когда ко мне обратился пациент с уже диагностированной грыжей. Когда я посмотрел его, то нашел внутриканальную грыжу с другой стороны. Как мы теперь знаем, такая грыжа еще не выходит под кожу. Больной, конечно, об этом не догадывался. Наличие второй грыжи так его расстроило, что он обиделся на меня. До этого он уже был у хирурга, и никакой такой второй грыжи тот у него не нашел. Известное дело, частный госпиталь, хотят заработать, вот вам и два вместо одного. Ушел.
Через два месяца к моему удивлению тот же пациент приходит и показывает, что та самая маленькая грыжа вылезла и стала даже больше, чем первичная, с которой он обратился вначале.
— Вот, доктор, Вы были правы.
Сегодня у него уже все хорошо.

К нам обратилась молодая женщина с жалобами на периодически возникающее в паху опухолевидное образование. При осмотре я не смог определить у нее грыжи. Наружное паховое кольцо оставалось узким. «Кашлевого толчка» не определялось. Нет грыжи. Но женщина настаивала. Более того, при появлении выпячивания ее беспокоили боли. Собрали консилиум, осмотрели. Нет грыжи. Решили пойти на компромисс. Пусть погуляет месяц, придет снова, там решим. Через означенный срок пришла. Жалобы те же. При осмотре признаков сформированной грыжи нет. Что делать? Решились на лапароскопию (осмотр паховой области изнутри). Но к удивлению своему ничего не нашли. Внутреннее кольцо выглядело нормальным. Снова возник вопрос: что делать? Как вы понимаете, залез в живот, должен понять и извлечь болезнь. Иначе зачем? При этом хорошо было бы, чтобы никто не пострадал. И решились. Сделали разрез снаружи, в паховой области, осмотрели наружное паховое кольцо и обнаружили большую липому (что-то типа жировика) в паховом канале, каковую и удалили. Эта липома долгое время имитировала грыжу. Права была пациентка, можно сказать, сама заставила себя вылечить.

У грыжи нет пути назад. И основной путь ее эволюции — это увеличение. Если пациент не желает решать проблему, грыжевое выпячивание может достигать весьма впечатляющих размеров и стать, как говорится, «с голову крупного ученого». В этом случае операция может быть весьма травматичной.

В случаях, когда возникают спайки между содержимым мешка и его стенками, грыжа становится невправимой. При этом грыжевой комок, оставаясь мягким, перестает исчезать при попытках его вправления. Края грыжевых ворот не определяются.

Но если пациент сделал неудачное движение и грыжевые ворота сомкнулись, ущемив содержимое мешка, возникает весьма опасная ситуация — ущемленная грыжа. Больной жалуется на появление болей в паху. Грыжевое выпячивание становится туго-эластическим, резко болезненным, перестает вправляться в брюшную полость. Это тот случай, когда больного необходимо доставить в хирургический стационар в самые кротчайшие сроки, рассечь ущемляющее окно и осмотреть содержимое. Ущемленные органы, лишенные кровоснабжения, могут некротизироваться (отмереть), и тогда вопрос стоит о весьма травматичных вмешательствах.

Особенно опасно Рихтеровское ущемление, когда ущемляется не целая петля кишки, а всего лишь участок ее стенки. Опасность такого ущемления состоит в том, что его трудно определить. Возникают острые боли. Но при осмотре нет привычного грыжевого выпячивания, оно еще не прошло паховый канал. Участок стенки кишки ущемляется глубоко, на уровне внутреннего пахового кольца. И надо иметь не только определенный опыт ревизии пахового кольца, но и всегда помнить о существовании такого вида ущемленной грыжи. Это приходит с опытом.

Опять возвращаюсь в начало 80-х. Ночное дежурство в районной больнице. Надо отметить, что в то время хирург принимал любую хирургическую острую патологию, которую везли со всего района вездесущие и суетливые, как пчелы, машины «скорой помощи». Мой учитель, очень опытный хирург, Валерий Яковлевич говорил мне: «Запомни, враг номер один для дежурного хирурга — скорая помощь! Притащат такое, всю ночь ковыряться будешь. А они скинут, уедут и еще притащат».

Экстренную помощь приходилось оказывать всем, включая больных с травмами, больным урологического профиля и еще детям. Последних я боялся больше всего. Кричат, объяснить, что и где болит, не могут, осмотреть себя не дают, выкручиваются. Ты для них Барабас с ножиком, и все дела. На родителей надежды еще меньше. Паника, переходящая в слезы и агрессию. Дети более разумные на вопрос, где болит, всегда показывают на пупок. Я только потом понял, что они показывают на основную «чакру» тела, интуитивно понимая, что именно она сломалась, нарушился обмен с энергетикой космоса. А уж где болит, все вторично.

И вот смотрю ребенка полутора лет. Мама говорит, что плачет, показывает на живот, не ест, была рвота. О возможности поговорить с мальчиком речи нет. Жмется к матери, при попытке пощупать живот, отталкивает руку. С трудом осмотрел, пока не понятно, но явного криминала нет. Дежурство оказалось насыщенным. Пришел на повторный осмотр уже ночью. Вообще буйных детей лучше осматривать во сне. Сонные они почти не сопротивляются. Реакция на пальпацию живота есть, но вялая, без остроты. Может отравление? Предупредив маму, чтобы вызывала, коли что, отпустил ситуацию на время. Но ясности и четкого диагноза все-таки не было.

Утром зашел в палату и сразу почувствовал неладное. Ребенок вялый, бледен. На мой осмотр уже не реагирует. А это плохо. Очень плохо. Должен возражать, отталкивать, сопротивляться. Живот вздут. На дотрагивания реагирует вяло. Взял стетоскоп, кишечные шумы слабые. Пульс учащен. Язык хирурги называют «зеркалом» живота. А язык-то сухой. И это тоже плохо.

Все не так. Хотел отругать мамашу, что не позвала раньше, но понял, что бесполезно. Та сама, какая-то заторможенная, без эмоций. Все повторяет: «он спал всю ночь». Винить некого, кроме себя. Это я не понимаю, что происходит с ребенком, и не могу понять, отчего ему все хуже. Поспешил в ординаторскую. И, на счастье, увидел своего друга и учителя Валерия Яковлевича. Он пришел рано и переодевался в операционную робу. Не обращая внимания на еще не совсем одетые штаны, потащил его в детское отделение. По пути сбивчиво объясняю ситуацию. И вот мы у постели маленького пациента. Валерий Яковлевич осматривает ребенка, осторожно щупает живот. И если вы поверите моим впечатлениям, вижу — «умные» руки сантиметр за сантиметром осторожно изучают тело больного. Они ищут, они знают, что где-то есть эта болезнь, обязательно нащупают и определят ее. Валерий Яковлевич пальцем стал «осматривать» паховые каналы. И вдруг ребенок болезненно вздрогнул и заплакал.

— Вот, смотри, тут ущемилась кишка, — Валерий Яковлевич уступил место мне, чтобы я мог убедиться тоже. Я провел палец через весь канал и только на кончике почувствовал болезненную припухлость. Я похолодел. Значит, я пропустил ущемление.

— Но видимой грыжи у ребенка не было, да и паховые кольца я смотрел, — оправдания эти были глупыми, и я это понимал.

— Такое ущемление не видно снаружи, поэтому и определить его сложно. Запомни, это и есть «рихтеровская» грыжа. Ущемляется только небольшой участок кишки, хрен найдешь. Подавай ребенка в операционную.

На операции у меня стучала в висках только одна мысль: лишь бы ущемленный участок не некротизировался. Времени-то прошло немало. Когда рассекли ущемляющее кольцо, освободили кишку, отогрели горячими салфетками. И слава Богу! Ущемленный участок, похожий на багровый пятак, порозовел, принял участие в перистальтике кишки. Живой.

Почему я пишу обо всем этом? Потому, что не люблю сухой подачи материала. Особенно, если статья не для специалиста, а для человека, далекого от медицины, который понимает, что, может быть (и даже скорее всего), рано или поздно придется обратиться к врачу. Ему трудно понять описательную анатомию. Это специальные знания. Но примеры из жизни, мне думается, помогают усвояемости материала.

После этого случая при осмотре любого пациента с болями я обязательно пальцем делаю ревизию паховых каналов. Может, больного это и смущает несколько, но я знаю, почему и зачем это делаю.

Я не стесняюсь писать о своих неудачах. Только тот, кто не работает, не делает ошибок. Но каждая неудача или сложная ситуация в моей голове откладывалась самым прочным знанием. Шло накопление неоценимого личного опыта. Недаром в хирургии есть такое понятие — «неопытный хирург». Это как бы «детство» специалиста. Вот он и хлебает по полной, пока не подрастет. Очень важно при этом, чтобы рядом был опытный наставник, учитель. И у меня он был. Сегодня с этим сложнее. Очень сложно. Сегодня мы больше заняты оптимизацией.

В свете выше сказанного становится понятно, что лечение грыж передней брюшной стенки только хирургическое. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров писал: «у нас считается, что грыжа есть операция лёгкая. на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.»

Хирургия грыж имеет более, чем вековую историю. За это время она прошла длительный и трудный путь.

Небольшой экскурс в историю.

Способы лечения грыж в древности (до V-IX веков нашей эры) были просты и оригинальны. Например, при паховых грыжах производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, рассечение ущемляющего кольца (келотомия), вправление внутренностей в брюшную полость и прижигание краёв грыжевого дефекта калёным железом или едкими веществами. Вот и все дела.

Понятно, что после такого лечения пациенты выходили хоть и со способностью петь высоким тенором, но с сомнительными детородными функциями.

Лечением больных занимались преимущественно дилетанты. Их называли «кильными лекарями» или «грыжесеками». Широко практиковались такие уродующие операции, как отщемление мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемлённых грыжах – рассечение ущемляющего кольца с помощью герниотома вслепую, вместе с ущемленными тканями. Ужас . Тяжёлые осложнения таких операций и высокая летальность привели к тому, что во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение.

Сохранению опыта античной медицины мы обязаны мыслителям Византии и Востока. Например, арабский врач Альбуназис (Абул Квазим Аль-Захрави, 1013–1106 гг.) в отличие от Галена и Павла Агинского уже не считал целесообразным удаление яичка в ходе пахового грыжесечения. Он писал: «…сделайте разрез кожи шириной в три пальца поперечно через припухлость. Затем рассеките подкожный жир так, чтобы оголить белую мембрану. Возьмите зонд и введите его в отверстие между ножками мембраны. Затолкайте внутренности в живот, а ножки мембраны сшейте над зондом. Ни в коем случае не рассекайте оболочки и не тревожьте ни яичка, ни какой-либо другой структуры. ». И это был первый шаг к гуманному отношению к грыженосителям.

Только в эпоху Возрождения медицинская деятельность, наконец, становится одной из наиболее почитаемых. В это время появились великие имена эпохи Ренессанса: Амбруаз Паре (1510–1590), Пьер Франко (1500–1565), которые подняли профессию хирурга от сомнительного ремесла до уровня высокого искусства. Большим вкладом в развитие хирургии грыж были книги Амбруаза Паре «The Apologie and Treatise» и Пьера Франко «Traite des Hernies». В этот же период Каспар Страмайер (XVI в.) выпустил в свет хорошо иллюстрированный манускрипт «Practica copiosa» (1559), посвящённый в основном лечению грыж.

Первые пластические операции при паховой грыже были произведены в 1885 г. L. Championniere во Франции. Первую подобную операцию в России произвёл А.А. Бобров в 1892 г. В этот же период, с появлением работ E. Bassini (1887), Postempski (1887), Wolfler (1892), Girard (1894), С.И. Спасокукоцкого (1902), были заложены принципиальные основы современного пахового грыжесечения.

В настоящее время.

Сегодня существуют два принципиальных метода лечения грыж паховой локализации.

Традиционные «открытые» операции предполагают рассечение тканей, выделение и иссечение мешка. Грыжевой дефект ушивается местными тканями с использованием различных видов пластик. Пластика — это специальный метод ушивания тканей для создания плотного и надежного рубца. Используются пластики, укрепляющие переднюю, заднюю стенку грыжевого канала, различные дуликатуры, методики с формированием новых каналов.

В конце XIX века итальянский хирург Е. Bassini совершил переворот в лечении паховых грыж, предложив способ укрепления задней стенки пахового канала. Он долгое время оставался «золотым стандартом» при лечении паховых грыж. Затем «золотым стандартом» стала и многослойная пластика по Шоулдайсу. Следует отметить, что различных пластик существует на сегодняшний день около четырехсот. А о чем говорят эти цифры? Только об одном: ни одна из заявленных методик не является гарантом надежности. Основным недостатком является натяжение сшиваемых тканей, что рано или поздно приводит к ослаблению конструкции.

Второй метод — пластика грыжевого дефекта с использованием сетчатых трансплантантов. Это так называемая «tension–free» (ненатяжная) методика. Все большее число хирургов используют именно эту операцию и считают ее наиболее надежной. Принцип прост: когда ребенок протер штаны, мать не сшивает ветхие ткани через край. Это бесполезно. А вот заплатка — надежный способ устранения проблемы.

Еще Т. Бильрот (1871) высказал мнение: «Секрет радикального грыжесечения будет найден лишь тогда, когда появится возможность производства искусственной ткани столь же прочной, как фасция и сухожилия».

И снова история.

Более 170 лет назад Belams (1832) впервые осмелился закрыть грыжевой дефект стенкой воздушного пузыря рыбы. Целью его использования было вызвать «слипчивое воспаление». Он применил эту методику сначала на собаках, а в последующем — у 3 пациентов и, к удивлению скептиков, достиг успеха.

За долгие годы жестких эксперементов для закрытия грыжевого дефекта использовались самые разные ткани и материалы. В ход шло все — надкостница большеберцовой кости, широкая фасция бедра, трупная мозговая оболочка, серебряная нить, сетки из тантала и нержавеющей стали, резина, каучук и т.д. Многие из перечисленных материалов вызывали выраженную реакцию тканей с частым нагноением и отторжением. Поэтому не получили широкого применения.

Революция в использовании сетчатых имплантатов произошла после появления новых синтетических полимеров, в частности полиэстерового сетчатого эндопротеза Mersilene (Ethicon Inc., Norderdtedt, Германия; 1954) и полипропиленового сетчатого эндопротеза Marlex (C.R. Bard, Inc., Billerica, MA, США; 1962). Полипропилен остается наиболее часто используемым материалом для пластики дефектов брюшной стенки при паховых и вентральных грыжах.

Наибольшее распространение среди таких методик получили операция Лихтенштейна и лапароскопические герниопластики.

Операция Лихтенштейна предполагает закрытие грыжевого дефекта сетчатым трансплантантом через открытую рану. Она доступна широкому кругу хирургов, так как не требует использования дорогой аппаратуры. В настоящее время она выполняется у 80% больных в США и у 60-70% больных в Европе. Положительной стороной методики является возможность выполнения ее под местной анестезией, что немаловажно для пациентов старческого возраста, когда наркоз сопряжен с серьезным риском. Тем не менее, операция Лихтенштейна является, несомненно, травматичным вмешательством, что снижает ее популярность.

Среди лапароскопических герниопластик наибольшее распространение получили экстраперитонеальная предбрюшинная герниопластика – «the totally extraperitoneal (TEP) repair», и трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика – «the transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair». При экстраперитонеальной предбрюшинной лапароскопической герниопластике сетка устанавливается и фиксируется забрюшинно без контакта с брюшной полостью. Операция считается малотравматичной и безопасной. Однако, эта методика достаточно сложна в техническом отношении, требует специального инструментария и подготовки хирурга. Трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика в этом отношении технически более проста, обеспечивает широкий обзор брюшной полости.

Техника лапароскопической герниопластики

Операция производится из трех проколов передней брюшной стенки. В области пупка — для лапароскопа (глаз хирурга). Два других для инструментов — по бокам и ниже. Изнутри хирург хорошо видит внутреннее паховое кольцо и степень его разрушения. Далее производится рассечение брюшины, выделение грыжевого дефекта. Очень важно хорошо знать анатомию этой области. Здесь проходят крупные сосуды и ветви нервов, повреждение которых может иметь тяжелые последствия. Избежать осложнений помогает только высокая квалификация хирурга. Сетка укладывается таким образом, чтобы укрыть все слабые зоны паховой области, о которых мы упоминали ранее. При правильной ее установке закрывается и латеральная ямка — источник косых грыж, и медиальная ямка — источник прямых грыж, и бедренный канал — источник бедренных грыж. Сетка фиксируется к плотным тканям танталовыми клипсами. Заканчивается операция перитонизацией сетки (укрыванием брюшиной). Таким образом, сетчатый трансплантант «вшивается» внутрь брюшной стенки. С течением времени она прорастает тканями и становится как бы «собственной фасцией».

Сегодня уже на самом высоком международном уровне хирургами однозначно признано, что лапароскопическая герниопластика является наиболее надежным, малотравматичным и эффективным методом лечения грыж паховой локализации и сопровождается незначительным болевым синдромом, коротким послеоперационным периодом, более ранними сроками реабилитации больных.

Хирургическая бригада нашего Центра полностью разделяет это мнение, и вот уже более 25 лет успешно выполняет лапароскопические герниопластики.

Сегодня вопрос стоит даже не в выборе методики, а в выборе сетчатого трансплантанта. Наш Центр работает с самыми ведущими зарубежными фирмами, выпускающими грыжевые сетки. Сегодня сетчатые трансплантанты представлены тяжелыми, средними и легкими сетками. К установке каждой из них существуют определенные показания. Нельзя экономить на расходном материале, поскольку речь идет о результатах операций и качестве жизни пациентов. Но только хирург определяет, какую сетку надо использовать во время операции.

Ранний послеоперационный период протекает достаточно легко. Больные выписываются через день после операции. При этом они вполне могут соблюдать «офисный» режим.

Не без гордости скажу, что мне пришлось однажды оперировать неоднократную чемпионку мира по волейболу. Узнав о ее титулах и наградах, я ощутил высокую степень ответственности пред Российским спортом. Ее привез доктор команды, поскольку нужны были победы. Через некоторое время доктор сам обратился ко мне с такой же проблемой. Он сказал: «да когда я увидел, как она шарашит мячи на играх после операции, у меня все сомнения исчезли. «

Мне приходилось оперировать больных, которые раньше перенесли герниопластику в нашем Центре. Ну, к примеру, пришел пациент, которому лет пять лет назад мы сделали лапароскопическую герниоплатику, а сегодня надо делать другую операцию. При осмотре зоны установки сетки мы видим плотную ткань, проросшую тканями сетку. Попытки продавить сетку невозможны. Ткань надежно закрывает паховую область. И это хороший результат.

Это было в начале 90-х. Мы только начинали осваивать методику лапароскопической герниопластики. И это были начальные 90-е. Началась операция. Пациент прилетел из Грузии специально, чтобы ему сделали операцию по новой методике.

. Уже выделили мешок, отпрепарировали дефект. Наложили сетку. Я взял герниостеплер (аппарат для сшивания сетки с тканями), и он вдруг сломался. А другого у нас тогда еще не было. Можете себе представить такую глупейшую ситуацию. Но надо как-то выходить из нее. Позвонили на фирму. И вот, что называется, с мигалками, в кротчайшие сроки нам был доставлен от фирмы новый сшивающий аппарат. Операция была успешно завершена. Не скажу, сколько я лично выделил адреналина. Но главное — все обошлось.

И это еще не все. Относительно недавно ко мне пришла женщина. Она рассказала, что много лет назад я оперировал ее деда. У него была грыжа. Из разговора выяснилось, что она — внучка того давнего пациента. Женщина прилетела из Грузии по каким-то своим делам. Я сразу вспомнил тот случай. Сами понимаете, такое не забудешь. Я заволновался, что-то не так? Нет ли рецидива?
— Нет-нет, не волнуйтесь.
— И что же?
— Он умер, я пришла сообщить Вам.
— .
— Нет, не переживайте. Он не мучился. Ему просто было уже далеко за девяносто, и он умер во время работы на винограднике. Зачем я пришла? Просто он очень хорошо вспоминал о Вас. И я хочу, чтобы Вы это знали. Спасибо вам.

Лечение больших и гигантских грыж паховой локализации

Лечение такой патологии считается высшим пилотажем у специалистов. Оптимального решения этой проблемы очень долго не было найдено. До настоящего времени считается, что пахово-мошоночные грыжи большого размера могут быть оперированы только открытым методом. Не смотря на то, что нередко это сопровождается рецидивами — до 24-40%.

Уже в начале 2000 года при операциях по поводу гигантских пахово-мошоночных грыж мы разработали и стали использовать так называемую комбинированную пластику.

При этом мы использовали комбинацию открытого и лапароскопического доступов. Дело в том, что лапароскопически выделить и вынуть большой грыжевой мешок при больших грыжах крайне тяжело. Поэтому выделение и иссечение большого грыжевого мешка мы стали производить открытым доступом через небольшой (не более 4 см) разрез в паховой области. В случаях, если наружное паховое кольцо сильно расширено (3,5 см и более), мы его ушиваем. Ушивание наружного пахового кольца укрепляет переднюю стенку и является важным дополнением последующей лапароскопической герниопластики задней стенки канала. Далее производим установку сетчатого трансплантанта изнутри, используя лапароскопическую технику. Получается двойное укрепление паховой области, как снаружи, так и изнутри. Результаты такого комбинированного лечения у нас оказались весьма надежными.

Очень важно, такие операции не удлиняют сроки послеоперационного лечения. Около 98% больных выписываются через день после операции. А отдаленные результаты после такого двойного укрепления пахового канала оказались не хуже, чем после обычной герниопластики.

В 2003 году наша группа сделала сообщение на Европейском съезде хирургов в Италии. Мы показали новый способ хирургического лечения гигантских пахово-мошоночных грыж. Доклад вызвал живой интерес у специалистов. Но сложилось мнение, что Европа более всего была поражена размерами демонстрируемых грыж у представленных в исследовании больных. Такого они у себя не видели. Мало того, что «медведи по улицам гуляют», да еще такие грыжи. И тем не менее техника операция была высоко оценена.

Сегодня интернет буквально «кипит» от предложений легко и просто избавить больных от грыженосительства. И у большинства грамотные и весомые аргументы. Выбор места лечения и специалиста остается за страждущим. Но именно он-то и является наименее информированным членом форума. И его жалко. Доказать, что ты самый лучший доктор, невозможно. Всегда найдется «лучший лучшего». Однако, можно показать свой опыт, число произведенных операций, результаты.

Каждый хирург рекламирует тот способ хирургического лечения грыж, которым, собственно, лучше всего владеет. И это неплохо. Каковы возможности, таковы и предложения.

Рецидивы могут быть у любого, даже самого «звездного» хирурга. Их может быть меньше, чем у других, это верно, но совсем не быть их не может. К сожалению, на сегодняшний день эта проблема еще не решена. Над ней работают ведущие специалисты во всем мире. Может быть они близки к разгадке. Но существуют законы биологии тканей. Это не зависит уже ни от хирурга, ни от метода операции. Это свыше.

Наша группа много лет работала в общей хирургии. Лично я долгое время не мог для себя понять, традиционная или новая лапароскопическая герниопластика лучше. Это было сложное переживание. Потом начал собирать отдаленные результаты различных методов операций. И только по прошествии многих лет, отработав технику лапароскопической герниопластики, получив и оценив результаты, сделал однозначный выбор — лапароскопическая герниопластика.

Мы продолжаем искать способы совершенствования лечения грыж. Основные усилия направлены на снижение травматичности операции, изучение результатов применения новых, более совершенных типов сетчатых трансплантантов, способов их укладки и надежной фиксации. Особое место уделяется изучению причин и способов профилактики рецидива грыж. Проводится разработка оптимального способа хирургического лечения самих рецидивных грыж и сравнительный анализ результатов использования различных методик операций, применяемых в лечении этой патологии.

А все почему. Потому, что нет предела для совершенствования в хирургии. Это главный признак творческой профессии.

Иногда меня настораживает мысль: вдруг через лет сто наши методы лечения будут оценены потомками, как варварские. Вдруг будет придумано что-то совсем безболезненное и легкое. По аналогии, как мы сегодня смотрим на древних грыжесеков. Да наверняка так и будет. На сегодня все.

источник

Главной задачей таких операций является укрепление задней стенки пахового канала. При высоком паховом про­межутке и сильно растянутой поперечной фасции укрепле­ние только передней стенки пахового канала не является надежным способом восстановления его и закрытия грыже­вых ворот.

Наиболее известной операцией при прямых паховых гры­жах является способ Бассини (1890), который оказался наи более распространенным как в России, так и в других стра­нах .

Профессор Падуанского уни­верситета (Италия).

Способ Бассини. Разрез кожи проводят парал­лельно паховой связке; апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают так, чтобы паховая связка была видна на всем протяжении разреза. Края рассеченного апоневроза отводят в стороны. Внутренний листок апоневроза должен быть хорошо отделен от внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик выделяют и под него подводят

Рис. 68. Операция по Бассини.

а — мышцы подшиваются к паховой связке; б — мышцы подшиты к паховой связке под семенным канатиком, в — над семенным канатиком наложены швы на апоневроз наружной косой мышцы.

марлевую полоску, с помощью которой канатик отводится в сторону (рис. 68. а). После выделения грыжевого мешка, прошивания шейки и отсечения мешка внутреннюю и по­перечную мышцы, а также поперечную фасцию подшивают к паховой связке под семенным канатиком (рис. 68, б). Послед­ним швом в медиальном углу раны подшивают край апо­невроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке. Семенной канатик укладывают на вновь образованную мы­шечную стенку, а рассеченный апоневроз сшивают, оставляя отверстие для прохождения семенного канатика (рис. 68, е). Накладывают швы на кожу. При способе Бассини укре­пляют заднюю стенку пахового канала и медиальную часть пахового промежутка, прилегающую к апоневрозу прямой мышцы живота, поэтому принцип операции Бассини вполне применим при прямых паховых грыжах. Однако сшивание неоднородных тканей (мышц и паховой связки) нередко вело к отхождению пришитых мышц, особенно при высоком па­ховом промежутке, в связи с чем многие хирурги отрицатель­но отнеслись к этому способу пластики. Для более надежного укрепления задней стенки пахового канала в медиальном его отделе можно вместе с мышцей подшивать к паховой связке и верхний листок апоневроза, что устраняет упомяну­тые выше недостатки способа. Шов через все слои брюшной стенки к паховой связке с перемещением семенного канатика был впервые предложен Постемпским (Postempski, 1887). Вариант пластики по методу Бассини следует называть способом Бассини—Постемпского.

Операция прямой паховой грыжи по Постемпскому. При опе­рации прямой паховой грыжи хирург встречает следующие анатомические слои: кожа с подкожножировой клетчаткой, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы и fascia cremasterica, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, брюшина (собственно грыжевой мешок). Первый этап операции — послойное рассечение тканей со вскрытием пахового канала— проводится так же, как и при косой паховой грыже.

Для анатомического и нетравматичного выделения грыже­вого мешка необходимо прежде всего рассечь покрывающую грыжевой мешок поперечную фасцию (заднюю стенку пахо­вого канала).

Рис. 71. Операция при прямой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.

а — поперечная фасция рассечена. Выделен грыжевой мешок с окру­жающей его жировой пластинкой; б— рассечение жировой пластинки; в разрезе видна стенка грыжевого мешка.

Края поперечной фасции целесообразно взять на зажимы, после чего перейти к выделению грыжевого мешка. Семенной канатик, лежащий кнаружи от грыжевого мешка, лучше взять на марлевую или резиновую полоску и отвести кнаружи (рис.71).

При выделении грыжевого мешка полезно ввести раствор новокаина (0,25%) у основания его гидравлической препаровки. Такая препаровка в значительной степени гарантирует от случайного повреждения мочевого пузыря, довольно близко прилегающего к медиальной стенке грыжевого мешка. В случае повреждения стенки мочевого пузыря надо тщательно изолировать рану марлевыми салфетками и аккуратно зашить стенку пузыря двухэтажным, лучше длительно рассасывающимся шовным материалом на захватывая в шов слизистую оболочку (профилактика образования мочевых камней). На несколько дней ставится катетер в мочевой пузырь.

Выделенный грыжевой мешок прошивают у основания и завязывают в обе стороны.

Рис. 74. Операция при прямой паховой грыже. Швы на поперечную фасцию.

При наличии плоскостных сращений вблизи от околопузырной клетчатки (ношение бандажа, ущемления, воспали­тельные процессы) лучше прошивать грыжевой мешок ки­сетным швом изнутри.

При укреплении задней стенки необходимо обратить особое внимание на медиальный отдел пахового промежутка, укрепление которого особенно важно, поскольку в патогенезе прямой грыжи имеется ослабление задней стенки пахового канала.

Рис. 75. Операция при прямой паховой грыже. Укрепление задней стенки пахового канала по Постемпскому.

а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота под­шит к паховой связке иод семенным канатиком; 6 — швы накладываются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наруж­ной косой мышцы под семенным канатиком.

В первую очередь необходимо сшить рассеченную ра­нее при выделении грыжевого мешка поперечную фасцию (рис. 74). При сильно растянутой поперечной фасции ее можно укрепить либо удвоением, либо наложением кисетного шва с погружением в этот кисет избытка растянутой фасции.

Апоневроз наружной косой мышцы и края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке под семенным канатиком.

При дряблых тканях можно укрепить заднюю стенку пахового канала дубликатурой апоневроза (рис. 75).

Рис. 76. Операция при прямой паховой грыже. Наложе­ние швов на поверхностную фасцию.

Семенной канатик укладывают на вновь созданную прочную заднюю стенку пахового канала , а кнаружи от нового места его выхода накладывают 2-3 шелковых шва на внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы и паховую связку (рис.75,в). Для профилактики сдавления семенного канатика можно слегка надсечь в поперечном направлении внутренний листок апоневроза у места выхода семенного канатика. Швами на клетчатку и поверхностную фасцию надежно прикрывают семенной канатик ( при прямых паховых грыжах поверхностная фасция обычно хорошо выражена) (рис.76).

Таким образом, вновь созданное наружное кольцо пахового канала смещается в сторону от внутреннего кольца, что уменьшает верояность рецидива грыжи.

Паховые грыжи у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин. У женщин преимущественно наблю­даются косые паховые грыжи.

У женщин апоневроз наружной косой мышцы живота гораздо крепче, межножковые волокна плотнее сконцентри­рованы над поверхностным отверстием пахового канала, а само кольцо в среднем наполовину меньше пахового кольца у мужчин. Поверхностное паховое кольцо у женщин узко, в связи с чем обследование пальцем крайне затруднено.

Внутренняя косая и поперечная мышцы более тесно при­легают к паховой связке, исключая тем самым образование значительного пахового промежутка.

У женщин, так же как и у мужчин, наблюдаются различ­ные этапы развития косой паховой грыжи. В начальной стадии при осмотре выпячивание незаметно и только при сильном натуживании можно прощупать овоидной формы образование, исчезающее при расслаблении брюшного пресса. При этой форме грыжевой мешок мал, узок и не всегда выполнен. Периодические боли в паховой области могут зависеть от ущемления быстро вправляющегося сальника. В некоторых случаях наблюдается приращение сальника к грыжевому мешку, что также

Рис. 77. Косая паховая грыжа, спускающаяся в большую губу.

сопровождается болевыми ощущениями. Требуется наблюдение, чтобы установить наличие грыжевого мешка, а при резко возникших болях, сосредо­точивающихся в области глубокого пахового кольца, нельзя исключить ущемление сальника или пристеночное ущемле­ние кишки.

При так называемой канальной форме косой паховой грыжи грыжевой мешок располагается в пределах пахового канала. Дно мешка не всегда удается определить путем про­щупывания через поверхностное паховое кольцо, особенно при его узости и хорошо развитом подкожном жировом слое. При осмотре наблюдается некоторая асимметрия паховой области.

Грыжевое выпячивание косой паховой грыжи может выйти за пределы поверхностного пахового кольца, проникая далее в большую половую губу (рис. 77). При значительном увеличении грыжевого выпячивания, особенно при широком паховом кольце, выпячивание может опускаться на бедро в область скарповского треугольника и симулировать типичную бедренную грыжу.

Дата добавления: 2015-11-23 ; просмотров: 597 | Нарушение авторских прав

источник

Врожденная или приобретенная паховая грыжа относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям и представляет собой клиническую картину, когда внутренние органы и ткани выступают за естественные границы брюшины в область подкожно-жировой прослойки. Местом выхода являются естественные отверстия или слабые области паховой зоны. И, порой, единственным методом купирования проблемы является операция по удалению паховой грыжи, с которой мы и познакомимся более подробно в данной статье.

Если не лечить данный недуг, то велика вероятность развития серьезных осложнений, устранить которые с течением времени становится все сложнее. Поэтому, при обращении пациента к доктору, специалист проводит обследование и если имеются показания к операции, то с согласия больного, назначает его.

Таким показанием может служить:

  • Ущемление грыжи – данный диагноз возникает, когда часть выдавленного органа зажимается створками отверстия. Такая ситуация достаточно опасна. Она не всегда проявляется сильной болью, протекая незамеченной. Порой при проведении операции определяется, что ущемленные ткани некрозировали (омертвели).
  • Невправляемость вышедшего за брюшину органа. Такая клиническая картина может развиться в случае, когда между тканевой границей грыжевого мешочка и слизистым слоем пахового канала сформировались спайки, которые не дают выпятившемуся органу возможности вернуться на свое естественное место.
  • Кишечная непроходимость, связанная с выпадением участка кишечника в грыжевое отверстие, где она подверглась ущемлению. При этом перекрывается проходное сечение, что блокирует передвижение каловых масс по кишке к анальному отверстию.

Описанные выше прецеденты требуют немедленного хирургического лечения.

Терапия паховой грыжи происходит исключительно на базе проведенного оперативного вмешательства. Иные методики не обеспечивают пациенту желаемого результата. Но прежде чем положить больного на операционный стол, необходима специальная подготовка, через которую следует обязательно пройти оперируемому.

Первично человек проходит полное медицинское обследование. Желательно, чтобы на момент вмешательства у пациента не было других медицинских проблем:

  • Общий анализ мочи и крови.
  • Кровь на биохимию.
  • Анализ на инфекции.
  • Ультразвуковое исследование брюшины — определение серьезности патологии и возможности ущемления. Данное осложнение способно повлиять на ход операции и время ее проведения. При ущемлении хирургическое вмешательство назначается экстренно.
  • Электрокардиогафию. Операция проводится под наркозом. Специалист устанавливает возможности сердца перенести его.
  • Коагулограмму – определение уровня свертываемости крови.
  • Выяснение полного анамнеза больного, имеющиеся болезни хронического характера.
  • Получение информации о принимаемых на период лечения лекарствах.
  • За несколько недель до планируемой операции следует отказаться от вредных привычек: алкоголя, никотина, наркотиков.
  • Если медицинское мероприятие назначено, то за 8 часов до его начала больной прекращает прием пищи.
  • Проводится очищения кишечника при помощи клизмы.
  • За несколько часов до назначенного времени проводится курс премедикации. Больному на ночь приписывают снотворное, а в преддверьи могут ввести наркотический анальгетик.

На основе клинической картины хирург, совместно с анестезиологом, определяется с видом наркоза. Он может быть общим, местным и региональным. На то, какой вид избрать при проведении иссечения, влияет уровень переносимости анестезии конкретным организмом, а так же тип грыжи и ее размерные параметры.

Если в анамнезе пациента имеются проблемы с психикой, ему могут быть назначены незначительные дозы транквилизатора. Это позволит расслабиться и успокоится, что немаловажно перед такой процедурой.

При склонности организма больного к аллергическим реакциям, предварительно проводится антигистаминная подготовка.

Непосредственно перед иссечением, обязательно исследуется ротовая полость: из нее удаляют зубные протезы. Необходимо снять контактные линзы, если они есть.

Место проведения разреза выбривается и санируется. В ряде случаев медики бинтуют ноги оперируемого, чтобы предупредить развитие тромбоэмболических осложнений.

Многие больные готовы терпеть боль, боясь обратиться за помощью к медикам, а слово «операция» повергает их в настоящий ступор. Первое, что интересует пациента — опасна ли операция по удалению паховой грыжи? И каковы ее последствия?

Данное хирургическое лечение дает возможность раз и навсегда избавить пациента от «выпячивающейся» проблемы, причиняющей при этом боль и дискомфорт своему хозяину. Ее проведение позволит не допустить дальнейшее прогрессирование болезни с развитием тяжелых осложнений, предотвратить появление новых очагов паховой грыжи в данной зоне.

Методики проведения рассматриваемого хирургического вмешательства настолько отточены, что явной опасности для организма больного не представляют. Но операция есть операция и, надеясь на лучшее, следует быть готовым к любому развитию события.

Современная медицина не стоит на месте, предлагая в помощь врачам инновационные методы лечения и более совершенное хирургическое оборудование. На сегодняшний день методы удаления паховой грыжи, которыми вооружены хирурги таковы:

  • Натяжная герниопластика. При ее проведении специалист, после осмотра пораженного места на предмет защемления, вправляет кишку на место и простым хирургическим швом сшивает края грыжевых ворот. Данная методика не слишком эффективна, так как полностью не устраняет угрозы прорезывания швов и рецидив патологии.
  • Более современная методика ненатяжной герниопластики – в процессе иссечения, для закрытия грыжевых ворот, врач применяет трансплантат. Он представляет собой полипропиленовую сетку, которая, после вправления грыжи, накладывается на отверстие. Такой подход позволяет оградить больного от повторного выпадения. Данная методика известна как методом Лихтенштейна.
  • Лапароскопия – инновационная методика, позволяющая обойтись без больших разрезов и, соответственно, швов. Производится прокол в области паха. При помощи подключенного к лапароскопу компьютера, на мониторе специалист может следить за проводимыми манипуляциями. Процедура проводится микрохирургическим инструментом, нанося больному минимум дискомфорта.
  • Удаление грыжи лазером.

Из выше озвученных техник, на сегодняшний день наиболее часто используемой является техника проведения операции по методу Лихтенштейна, так как натяжная герниопластика имеет достаточно существенные недостатки:

  • Длительные послеоперационные боли.
  • Высокий риск рецидивов.
  • Более длительный восстановительный период.

Преимущество не натяжной методики в том, что устраняется вероятность повторного выпадения, восстановительный период после нее значительно меньше, наблюдается и умеренный болевой синдром.

Метод Лихтенштейна предполагает использование в закрытии грыжевых ворот синтетических полимерных материалов, обладающих высокой степенью приживляемости. Такие материалы показывают инертность при соприкосновении с тканями человеческого организма.

Последовательность проведения вмешательства такова:

  • Проведение небольшого разреза в области выпячивания.
  • Исследование паховой стенки на предмет защемления и спаечного процесса.
  • При необходимости, спайки иссекаются. Если имеются никрозирующие ткани, их так же удаляю (такая операция считается осложненной).
  • Хирург возвращает выпавший орган на его естественное место.
  • Грыжевые ворота накрываются полимерной сеткой. И, как портной, врач фиксирует «полимерный лоскут», соединяя створки окна, закрывая отверстие.
  • На разрезанный кожный покров накладывается послойный хирургический шов.

Применение полимерного материала позволяет уйти от создания натяжения мышц, при этом сетка дает возможность укрепить паховую стенку.

Еще один метод, который не так давно появился на «вооружении» медиков, но уже завоевал одобрение специалистов — лапароскопическое удаление паховой грыжи. Его суть в том, что все манипуляции проводятся специалистом через небольшое отверстие в паху. Сама процедура занимает незначительный отрезок времени. При этом восстановительный период минимален.

При проведении операции, с помощью специального видеозонда, хирург имеет возможность наблюдать ход операции и свои манипуляции на экране компьютера, на который и передается видеосигнал от камеры. Само удаление производится при помощи микрохирургического инструмента, нанося организму оперируемого минимальный ущерб.

У данного метода есть свои плюсы и минусы, которые следует учитывать, перед тем как согласится на вмешательство такого характера.

  • Небольшой разрез – небольшой шов – небольшой коллоидный рубец.
  • Незначительный реабилитационный период.
  • Значительно меньше послеоперационных осложнении, по сравнению с полосной операцией.
  • Минимальный риск развития хронических болей.
  • Короткий срок пребывания в стационаре.
  • Лапароскопию должен выполнять опытный специалист высокой квалификации.
  • Если хирург не имеет большого опыта проведения такой процедуры, велик риск рецидивов.
  • Большее время, затрачиваемое на операцию.
  • При позднем вмешательстве, после проведения лапароскопии, высока вероятность повторного выпадения.

Лазерная вапоризация (или иссечение лазером) – инновационная методика лечения, только последние годы получившая свое внедрение в нашей стране, хотя мировой практике она известна еще с 80-х годов прошлого столетия.

Удаление паховой грыжи лазером дает возможность избежать классической операции, позволяя избавить пациента от болевого синдрома. Терапия проходит под местной анестезией.

Начинается процедура с пунктирования иглой, через внутренний канал которой внутрь паховой зоны подается кварцевый световод. Энергия лазера приводит к испарению жидких субстанций, что снижает внутреннее давление, позволяя «выпадение» вернуть на место, а края створок «склеить лазером».

Преимущество данного метода:

  • Бескровность.
  • Безболезненность в послеоперационном периоде.
  • Высокая безопасность.
  • Разрешена активность пациента уже через 40 минут после процедуры.
  • Высокая эффективность.
  • Отсутствие разреза, послеоперационных рубцов и шрамов, что косметически приветствуется.
  • Мышечные ткани, при этом, практически не повреждаются.

Паховая грыжа – это патология, которая, в силу особенностей анатомического строения, больше диагностируется у представителей сильной половины человечества. При развитии данного заболевания мужчина может наблюдать проявление опухолевидного выпячивания, которое часто, на короткое время, опускается в мошонку. Такую клиническую картину медики часто именуют пахово – мошоночной грыжей.

На данный момент удаление паховой грыжи у мужчин происходит с минимальными повреждениями. Это дает больному возможность, спустя непродолжительный отрезок времени вернуться к полноценной и привычной жизни. Но такой результат можно получить, только выполняя все требования и рекомендации, которые были даны лечащим доктором.

Продолжительность восстановительного периода у всех пациентов разная, в зависимости от тяжести патологии, выбранной анестезии и метода иссечения.

В силу своего строения, женский организм менее поддается «агрессии» со стороны данной патологии. Но случаи установления рассматриваемого диагноза есть и они не единичны. Особенно большой процент проявлений приходится на послеродовый период, либо связан с возрастными изменениями в женском организме.

Наиболее эффективным и более распространенным лечением данной патологии считается метод хирургического вмешательства. Удаление паховой грыжи у женщин проводится теми – же методиками, которые уже были описаны выше. Но в силу женской физиологии, таким пациенткам доктор дает еще дополнительный ряд рекомендаций. Например, при поступлении в больницу для проведения хирургического лечения, пациенткам желательно иметь средства личной гигиены, так как предоперационный стресс способен спровоцировать более раннее начало менструация.

Если ребенку еще не исполнилось пяти лет и УЗИ не показывает ущемление грыжи, лечение обычно ведется консервативными методами. Суть такой терапии – постоянное ношение специального поддерживающего бандажа. Если ущемление есть – проводится экстренная операция.

После исполнения ребенку пяти лет, он проходит повторное обследование и если проблема не ушла, проводится у детей удаление паховой грыжи.

При отсутствии сопутствующих осложнений, хирургическое лечение исполняется одной из методик, которые вполне эффективно применяются и во взрослой терапии. Выполнять данную операцию у мальчиков несколько сложнее в силу их анатомического строения.

Во многом эффективность и длительность восстановительного периода зависит от вида применяемой анестезии. В случае использования местного наркоза, послеоперационный период будет значительно меньше. И уже спустя несколько часов прооперированный может быть отпущен домой.

При проведении операции под общим наркозом, больному придется задержаться в стационаре на пару дней. Но и в том и в другом случае ему еще требуется не один раз посетить больницу, приходя на перевязки и консультацию доктора.

Если осложнений нет – больной выписывается, в противном случае медикам приходится бороться с возникшей патологией.

Амбулаторным периодом послеоперационного восстановления обычно составляет от семи до десяти дней. В это время преобладает постельный режим и диета. Обязателен мониторинг лечащего врача. Физические нагрузки и упражнения под запретом, но это табу распространяется только на первые несколько дней реабилитации. Впоследствии именно они позволяют быстрее восстановиться и вернуться к нормальной жизни.

Ответить на данный вопрос и просто и сложно одновременно, ведь организм каждого человека так индивидуален. Но квалифицированный специалист, отвечая на вопрос, что можно после удаления паховой грыжи, все же формирует ряд аспектов, которые работают на скорейшее выздоровление любого организма.

  • Корректировка рациона питания, как в предоперационный (усиленное питание), так и в послеоперационный период (исключение ряда продуктов, склонных вызывать рассогласование в работе кишечника).
  • Физические нагрузки: минимальны в несколько первых дней после операции, с постепенным их наращиванием.
  • Комплекс специальных упражнений, которые позволят упрочнить паховые мышцы, повысив их тонус.
  • В зависимости от тяжести проведенного оперативного вмешательства и состояния здоровья самого пациента (его анамнеза, наличия в нем заболеваний хронического характера), лечащий врач может подкорректировать рекомендации, расширив дозволенное или, наоборот, наложив табу на некоторые из них.

Преимущественно плановое оперативное вмешательство проходит в утреннее время, а уже к вечеру больной получает первую перевязку и осмотр специалиста. При вечернем осмотре доктор может наблюдать из раны незначительные выделения, что считаются нормой. Повязки меняют ежедневно, и если нет нагноения, то пациент постепенно начинает возвращаться к привычным для его организма нагрузкам.

Реабилитация после удаления паховой грыжи предполагает щадящие нагрузки (не более трех — пяти килограмм) на протяжении двух – трех недель. Пациенту так же может быть выписано ношение специального поддерживающего бандажа (но это на усмотрение врача).

По истечении данного срока физические нагрузки постепенно возрастают. Вот здесь и пригодится бандаж (для подстраховки). На определенном этапе рекомендуется специально разработанный комплекс упражнений, позволяющий укрепить мышцы малого таза и переложить функции бандажа на них.

Расписывается и специальная диета. Подбор продуктов должен «проследить», чтобы в кишечнике не возникло запоров, диареи и метеоризма, вызывающих дискомфорт.

В случае выполнения рекомендаций доктора реабилитация после удаления паховой грыжи будет проходить без осложнений, а сам период восстановления заметно сокращается.

Если встал вопрос о необходимости операции, некоторые пациенты (в основном женщины) интересуются размером рубца, переживая за косметическую сторону вмешательства. Шов после удаления паховой грыжи (его размеры и контурность) напрямую зависит от того метода, который был избран доктором для решения проблемы.

Если это полостная операция, то коллоидный шов может достигать 5 – 8 см, тогда как если лечение велось при помощи лапароскопии или лазера, на кожном покрове со временем останется слегка заметная точка.

Питание в лечении многих заболеваний играет не последнюю роль в восстановлении организма. Перед операцией больному следует набраться сил, поэтому рацион должен быть разноплановым, богатым витаминами и минералами. Питание после удаления паховой грыжи преследует несколько иные цели.

В послеоперационный период, чтобы снизить нагрузку на прооперированную зону, человек должен питаться таким образом, чтобы не возникло никаких проблем с опорожнением. Так как понос, запор, так и вздутие кишечника приводит к повышенному дискомфорту и нагрузкам системы пищеварения, к которой относится и кишечник.

В этот период следует кушать не реже четырех – шести раз в сутки. При этом голодание, как и переедание не приветствуется. Правильное составление рациона даст возможность не допустить в постоперационный период развития осложнений. При этом реабилитация идет много легче.

Одним из основных пищевых элементов восстановительного послеоперационного периода является белок. Поэтому диета после удаления паховой грыжи, в своей основе базируется на:

  • Курином мясе.
  • Крупах, особенно гречке.
  • Рыбе, предпочтение отдается морской.
  • Морепродуктах.
  • Куриных яйцах.
  • Овощи и фрукты, не вызывающие повышенного газоотделения.
  • Обезжиренном твороге.
  • Молоке пониженной жирности.
  • Оливковое масло.
  • И другое.

Белок – очень важный «строительный элемент» человеческого организма. Именно он даст силы и возможности для быстрейшего восстановления.

Ряд продуктов необходимо наоборот исключить из рациона такого больного. Под запрет попадают продукты, вызывающие повышенное газообразование, понос или запор:

  • Конфеты и шоколад.
  • Бобовые.
  • Сладкие фрукты и ягоды.
  • Капуста (особенно квашенная).
  • Кофе и крепкий чай. Можно на время заменить на кофе из цикория.
  • Кисломолочные продукты.
  • Алкоголь.
  • Никотин.
  • Следует снизить потребление овощей.
  • Копченые блюда.
  • Сдоба.
  • Газированные напитки.
  • Жирная пища.
  • Йогурт.

Если придерживаться диеты, которая была рекомендована доктором, можно избежать многих неприятностей послеоперационного периода.

Ряд пациентов озадачивается проблемой, как быть с интимными отношениями? Возможен ли секс после удаления паховой грыжи? Доктор, консультирующий пациента, обычно разъясняет, что занятие сексом в первые дни после пережитой операции нежелательны. Они способны спровоцировать возникновение некоторых паталогических и неприятных последствий:

  • Послеоперационная боль может усилиться.
  • Способны увеличиться масштабы отечности.
  • Секс может способствовать появлению гематомы.
  • В еще не затянувшуюся рану может попасть инфекция со всеми вытекающими отсюда последствиями.
  • Данный процесс может спровоцировать кровотечение.
  • Привести к расхождению швов.
  • Если была проведена ненатяжная герниопластика, велика вероятность смещения имплантата.

Если восстановительный период протекает, без каких бы то ни было осложнений, интимные отношения могут быть возобновлены не ранее чем через две недели после оздоровительной процедуры. При появлении хотя бы малейшего осложнения данный период может быть увеличен. Ведь в это время следует не допустить повышенного прессинга на пострадавшую область брюшины, исключив чрезмерное напряжение.

Медицинский бандаж был разработан учеными как средство профилактики появления, и роста грыж, а так же предотвращения (при наличии выпадений) ущемлений. Современные методики избавления человека от этих проблем позволяют обойтись без этого поддерживающего каркаса. Но лучше перестраховаться, применяя его, чем допустить растяжение мышц в паховой зоне. Ведь ношение бандажа позволяет снять часть нагрузки на брюшину, что снижает риск развития осложнений и рецидивов.

Незаменимую службу оказывает бандаж после удаления паховой грыжи и тогда, когда больной начинает постепенно увеличивать физические нагрузки, стараясь вернуться к привычной жизни. Благодаря этому приспособлению удается более равномерно распределить внешнее давление и внутрибрюшное напряжение, которое возникает, как только человек прикладывает усилие для поднятия груза или преодоления сопротивления. Данный факт создает благоприятные условия для скорейшего заживления раны.

Срок, на протяжении которого больной обязан носить бандаж, определяется его лечащим доктором. Этот параметр зависит от ряда факторов: тяжесть и время проведенной операции, размерных параметров выпячивания, содержимого вышедшего капсюля.

Но, как было сказано выше, такие меры не являются обязательными, так как инновационные технологии позволяют оградить пациента от таких негативных последствий. Поэтому вопрос использования бандажа во время реабилитации остается за лечащим врачом.

Взрослые люди привыкли жить в своем ритме с его нагрузками и прессинговыми ситуациями, ребенку так же трудно объяснить, почему он должен лежать или седеть, когда остальные детки носятся по детской площадке? Поэтому вопрос допустимой нагрузки после удаления паховой грыжи стоит достаточно остро. И от того насколько точно выполняются рекомендации специалиста зависит быстрота заживления раны, вероятность рецидивов и осложнений.

Обычно медики рекомендуют прооперированным от паховой грыжи пациентам снизить свою физическую активность (первые дни вообще желательно больше лежать, чем двигаться, но и жесткий постельный режим недопустим). На протяжении месяца после операции допускается подъем не более пяти килограмм, но если боль начинает нарастать, или появилась другая негативная симптоматика, нагрузки снова необходимо исключить и обратиться за консультацией к доктору.

По истечении пары недель физическую активность, если восстановление проходит без осложнений, можно увеличивать. Но с большими нагрузками стоит все же повременить и выдержать в таком режиме около года.

Если пренебречь этими советами специалиста, возможны новые рецидивы заболевания.

После проведения оперативного вмешательства несколько первых суток больному показан покой, но затем постепенно возрастающие и правильно рассчитанные нагрузки должны только ускорить выздоровление. Чтобы помочь больному быстрее восстановиться и снизить риск рецидивов, специалистами был разработан лечебный комплекс. Упражнения после удаления паховой грыжи должны повысить тонус паховых мышц, укрепив их возможности эффективно поддерживать внутренние органы в их естественном положении.

Медики рекомендуют ряд упражнений:

Первых два упражнения исполняются лежа на спине, вытянув руки вдоль своего тела:

  • Вытянутые ноги приподнять над полом, выдерживая угол в 45 градусов. Начинаем делать «ножницы», скрещивая ноги и снова их разводя. Стартово выполняют по три – четыре подхода на каждую ногу, постепенно увеличивая амплитуду и количество подходов.
  • Поднимаем прямые ноги над полом и выполняем «езду на велосипеде». Начать с пяти подходов.
  • Принять положение на четвереньках. Опора производится на локти, носочки и колени. Начинаем без рывков медленно поднимать одну ногу, опираясь на другую. Делаем пять подходов, и меняем ногу.
  • Положение — лежа на правом боку, ноги прямые, опора на руки. Начинаем медленно поднимать левую ногу. Пять повторов, после этого меняем ногу.
  • Присесть, опершись на правую ногу, левая вытянута вперед, руками лежат на колене. Начинаем производить незначительные покачивания выпрямленной ногой. Поменять опорную ногу.
  • Принять упор лежа. Отжимания. Можно облегчить выполнение упражнения, упершись в пол не пальцами ног, а коленями.
  • Встать, поставив ноги на ширине плеч. Делаем приседания. Их амплитуда зависит от самочувствия и физических возможностей пациента.

Эти упражнения следует выполнять ежедневно, прислушиваясь к своим ощущениям. Если появилась боль или другой дискомфорт, необходимо прервать занятие. Если все идет хорошо, нагрузку можно постепенно увеличивать.

Если возникло желание добавить ряд других упражнений, это можно сделать только с разрешения врача.

Сегодня у больного достаточно широк выбор медицинских учреждений, которыми он может воспользоваться для избавления от своей проблемы. Все дело в той сумме, которую он может себе позволить потратить. Современные больницы по удалению паховой грыжи готовы предложить своим клиентам не только различные методики купирования проблемы, но и разноплановый сопроводительный сервис.

Если пациент затруднен в средствах, ему придется довериться врачам муниципальной клиники. Но все равно, какой бы бесплатной не слыла наша медицина, придется потратиться как минимум на лекарство.

Для более состоятельных клиентов открыты двери многочисленных частных центров и медицинских клиник.

Так своим респондентам можем предложить клиники как государственного подчинения – это любые государственные медицинские учреждения, на базе которых имеется хирургическое отделение. Другой вопрос, что благодаря проблемам в оснащении, такие больница не всегда готовы предложить пациентам наиболее инновационные методы лечения.

Наиболее оснащены в данном вопросе такие медицинские учреждения:

  • Клиническая больница государственного подчинения «Феофания». Адрес: Украина, г. Киев, ул. Академика Заболотного, дом 21.
  • ГЗ «Дорожная больница ГП » Одесская железная дорога». Адрес: Украина, г. Одесса, ул. Павла Шклярука, дом 4-а.
  • Львовская областная клиническая больница. Адрес: Украина, г. Львов, ул. Черниговская, дом 7.
  • Городская клиническая больница им. С.П. Боткина. Адрес: Россия, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 5.
  • Городская многопрофильная больница № 2. Адрес: Россия, Санкт – Петербург, переулок Учебный, дом 5.

Частные медицинские учреждения. К ним относятся:

  • «АНА-КОСМО», располагающаяся по адресу: Украина, г. Киев, ул. Беларусская, дом 11-Б.
  • Клиника лазерной косметологии “Эл. Эн.”, имеющая адрес: Украина, Киев, ул. Рогнединская, дом 5/14.
  • Институт пластической хирургии «ВВИРТУС». Адрес: Украина, г. Харьков, ул. Чернышевская, дом 30.
  • «MedSwiss в Жуковке» Адрес: Россия, Московская область, Одинцовский район, дер. Жуковка, Рублево-Успенское шоссе, дом 123 Б.
  • Многопрофильный медицинский холдинг «СМ – Клиника». Адрес: Россия, Санкт – Петербург, проспект Ударников, дом 19.
  • Клиника эстетической хирургии и косметологии. Адрес: Россия, Санкт – Петербург, проспект Лиговский, дом 3.

Сегодня интересующую нас операцию могут произвести практически в любом медицинском учреждении, которое имеет хирургическое отделение.

Как было озвучено выше, стоимость удаления паховой грыжи во многом зависит от статуса учреждения, в котором эта операция проводится.

При проведении калькуляции частные клиники включают в цену:

  • Непосредственно проведение самой операции, учитывая цену конкретного метода (лапароскопия или, например, натяжная или ненатяжная герниопластика).
  • Стоимость наркоза (местный или общий).
  • Стоимость имплантата, если он применяется.
  • Цена сопроводительных услуг, стоимость суток пребывания в клинике.

Приблизительный ценовой коридор рассматриваемой операции может колебаться от 4500 до 24000 гривен.

Можно озвучить некоторые расценки одной из элитных клиник. Например, внутривенная анестезия, «работающая» до получаса оплачивается в тарифе 1200 гривен, до часа – 1500 гривен; непосредственно удаление грыжи первой категории обойдется в 9000 гривен, второй категории – в 14100 гривен.

Согласитесь, для рядового человека цены впечатляют.

В муниципальной больнице такая операция обойдется несколько дешевле, но на бесплатное ее проведение рассчитывать не приходится.

Любое оперативное вмешательство – это нарушение целостности тканей. И насколько оно эффективно во многом зависит от опыта хирурга и самого пациента. Сегодня операция по удалению паховой грыжи, благодаря инновационным методам, позволяет максимально эффективно избавить больного от проблемы, сведя риск рецидивов и осложнений к минимуму. Но при возникновении нежелательного дискомфорта не следует искать совета у родных или на страницах форума. Более надежными будут ответы и рекомендации квалифицированного врача при обращении к нему за консультацией. Если встал вопрос, о необходимости операции, раздумывать нечего, следует соглашаться, но с одной оговоркой. Желательно выбрать клинику (иди врача) с хорошей репутацией и большим опытом проведения таких операций. И не забудьте о своем позитивном настрое. И тогда положительный результат операции Вам гарантирован!

источник

Читайте также:  Лечение иглоукалыванием при межпозвоночной грыже