Операция при ущемленной диафрагмальной грыжи

Ущемленная диафрагмальная грыжа – неотложное состояние, возникающее при сдавлении узким кольцом грыжевых ворот анатомических структур, расположенных в области диафрагмы. Патология сопровождается выраженной болью, чаще в левой половине груди и живота, многократной рвотой, запором, метеоризмом. По мере нарастания симптомов развивается гипотония, тахикардия, одышка, нарушение сознания. Диагностируется на основании хирургического осмотра, данных рентгенографии органов грудной и брюшной полости. Лечение – хирургическое: выполняют рассечение грыжевых ворот, освобождение пережатого органа и герниопластику.

Ущемленная диафрагмальная грыжа возникает при сдавлении грыжевого мешка с его содержимым в грыжевых воротах. В результате нарушается кровообращение пережатого органа, развивается ишемия, а затем и некроз ущемленных тканей. В состав грыжевой сумки может входить абдоминальный отрезок пищевода, петли тонкого и толстого кишечника, желудок, большой сальник. Ущемлению подвергаются до 20% всех диафрагмальных грыж, чаще – грыжи травматического и врожденного генеза. Наибольшую опасность ввиду выраженных кардиореспираторных нарушений представляет ущемление ложных врожденных грыж диафрагмы, не имеющих грыжевого мешка.

Вероятность ущемления не зависит от размеров грыжи и диаметра грыжевого кольца. Все виды диафрагмальных грыж (параэзофагеальные, врожденные и др.), за исключением аксиальной грыжи пищеводного отверстия, обладают склонностью к сдавлению. Существуют факторы, в результате воздействия которых увеличивается риск развития патологии:

• Травмы. Ущемленная грыжа возникает вследствие открытой или закрытой торакоабдоминальной травмы (ножевых ранений живота и груди, падений с высоты, тяжелых ДТП). В момент физического воздействия появляется дефект диафрагмы, через который органы (желудок, кишка др.) перемещаются в грудную полость и при напряжении мышц брюшного пресса (например, в результате боли) ущемляются.
• Операции. Сдавление органов может возникать после хирургических вмешательств на пищеводе (эзофагэктомии), диафрагме (удаление опухоли, резекция купола диафрагмы) в результате хирургической ошибки и оставления мышечного дефекта диафрагмы. Впоследствии через образовавшееся отверстие выходят и ущемляются близлежащие анатомические структуры.
• Повышение внутрибрюшного давления. Ущемление может спровоцировать резкий скачок давления внутри брюшной полости в результате кашля, тяжелых физических нагрузок, тяжелых родов, многократной рвоты, хронических запоров. При повышении давления происходит растяжение дефекта диафрагмы и выход грыжевого содержимого в плевральную полость. После возвращения давления на исходный уровень грыжевое кольцо сужается – возникает пережатие грыжевого мешка.

При ущемлении грыжевого содержимого в грыжевой сумке формируется замкнутая полость, которая может содержать различные анатомические структуры (пищевод, часть сальника, желудка, кишки). Сдавление сопровождается недостаточным кровоснабжением в ущемлённом участке органа и образованием на месте пережатия странгуляционной борозды. В результате нарушения питания развивается застой венозной крови и лимфы, который способствует появлению отека стенки сдавленного органа. Ишемизация приводит к постепенному отмиранию ущемленной структуры и образованию некроза. Происходит пропотевание плазмы и диапедез лейкоцитов, эритроцитов в грыжевую сумку, что сопровождается появлением вначале прозрачного, а затем розового или бурого транссудата. При ущемлении органов ЖКТ возникает постепенное разложение и гниение содержимого желудка или кишечника. Стенка пораженного органа истончается, токсические продукты распада диффундируют в грыжевой мешок, вследствие чего транссудат грыжевой сумки инфицируется и приобретает гнойный характер.

Сдавление диафрагмальной грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное возникает при одномоментной физической сверхнагрузке или травме. В результате образуется и странгулируется ранее не существовавшая грыжа. Вторичное ущемление возникает на фоне уже сформировавшейся диафрагмальной грыжи. По степени перекрытия просвета полого органа в гастроэнтерологии выделяют полные и неполные странгуляции. Исходя из механизмов развития патологии, различают два вида ущемления:

• Эластическое. Формируется вследствие выхода наиболее подвижных органов (кишка, желудок) через дефект диафрагмы под воздействием повышенного внутрибрюшного давления или в результате травмы. Внутренние органы, расположенные в грыжевом мешке, самостоятельно не вправляются, а при сужении грыжевого кольца, ущемляются. Данный вид сопровождается яркой клинической картиной и быстрым омертвлением тканей.
• Каловое. Образуется при чрезмерном наполнении и растяжении приводящей части кишки, расположенной в грыжевой сумке. Отводящая область кишечника при этом сдавливается в грыжевых воротах. Некроз формируется медленнее, чем при эластическом ущемлении, преобладающими являются симптомы непроходимости кишечника. Чаще возникает при длительном течении грыжи пищеводного отверстия.

Клиническая картина зависит от механизма ущемления и органа, вовлеченного в патологический процесс. Основным симптомом болезни является резкая выраженная боль в районе эпигастрия, левой половине живота и грудной клетке, подреберье слева. Болезненные ощущения могут носить схваткообразный характер и иррадиировать в лопатку, спину, подключичную область. Патология сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, характер которой зависит от уровня странгуляции. При ущемлении пищевода возникает рвота сразу после глотка жидкости, желудка — рвота фонтаном с примесью желчи или крови (рвота «кофейной гущей»). Сдавление тонкой кишки сопровождается большим количеством зловонной рвоты, толстой – редкой «каловой» рвотой. При полном пережатии желудка рвота отсутствует, пациенты жалуются на мучительные рвотные позывы.

У многих больных развивается типичная картина кишечной непроходимости: запор, вздутие живота, сухой язык, обложенный коричневым налетом. Ухудшается общее состояние пациента, нарастают симптомы интоксикации: возникает выраженная одышка, тахикардия, снижение АД, появляется вначале акроцианоз, а затем диффузный цианоз, холодный пот. Сознание угнетается до уровня оглушения и сопора.

Ущемление кишки сопровождается кишечной непроходимостью, которая при отсутствии экстренного лечения может привести к инфекционно-токсическому шоку. При перфорации ущемленной части кишки, переходе воспаления на брюшину или плевру возникает перитонит либо плеврит соответственно. Особую опасность представляет образование и прободение флегмоны грыжевого мешка, которое может сопровождаться проникновением инфекции в кровь и развитием сепсиса. Летальный исход при ущемленной грыже встречается в 20-40% случаев в зависимости от этиологии болезни, характера осложнений и сроков оказания неотложной помощи.

Ошибки во время диагностического поиска связаны не столько с трудностью диагностики, сколько с редкостью патологии и слабым знакомством торакальных и абдоминальных хирургов с клиникой ущемленной грыжи диафрагмы. Для верификации диагноза выполняют следующие обследования:

• Осмотр хирурга. Заподозрить ущемленную грыжу возможно уже на этапе сбора анамнеза. Специалист обращает внимание на травмы, операции в прошлом, наличие диафрагмальной грыжи. С помощью перкуссии и аускультации грудной клетки врач определяет тимпанические зоны, ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, отставание пораженной половины во время акта дыхания.
• Рентгенография грудной клетки. Во время исследования удается обнаружить горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой, газовый пузырь больших размеров. В тяжелых случаях визуализируется поджатое легкое и смещение органов средостения в здоровую сторону.
• Рентгенография органов брюшной полости. Во время обзорной рентгенографии определяются раздутые петли кишки, чаши Клойбера (при кишечной непроходимости). При контрастном исследовании ЖКТ можно обнаружить уровень сдавления (на уровне странгуляции происходит «обрыв контраста»).

В тяжелых или сомнительных случаях проводят МСКТ органов грудной, брюшной полости. При подозрении на ущемление кишки выполняют эндоскопическое исследование кишечника (интестиноскопию, колоноскопию). Дифференциальную диагностику следует проводить с различными заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину и интенсивный болевой синдром: острая патология поджелудочной железы (панкреонекроз, панкреатит), мезентериальный тромбоз, непроходимость кишечника, острый коронарный синдром. Патологию необходимо дифференцировать с заворотом желудка, который может встречаться при диафрагмальных грыжах крупных размеров и релаксации диафрагмы.

Данное заболевание относится к экстренной патологии и требует неотложного хирургического вмешательства, которое может осуществляться трансторакальным и чрезбрюшинным доступом. Во время операции рассекают грыжевое кольцо и аккуратно освобождают грыжевое содержимое. Проводят оценку жизнеспособности ущемленных тканей. При некрозе производят резекцию пораженного органа (части желудка, кишечника, сальника). Грыжевую сумку перевязывают в области шейки и иссекают, затем выполняют ушивание дефекта диафрагмы с пластикой грыжевых ворот. При нагноениях герниопластику проводят без использования аллопластических методов. На заключительном этапе операции устанавливают дренажи в грудную и брюшную полость. На протяжении всего периода лечения больному показана дезинтоксикационная, антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая терапия.

Прогноз заболевания зависит от объема поражения ущемленного органа, времени диагностического поиска и сроков начала лечения. При своевременном обращении пациентов, вовремя проведенном оперативном вмешательстве и тщательном наблюдении в реабилитационном периоде прогноз благоприятный. Запущенные случаи с развитием обширного некроза, кишечной непроходимости и осложнений (перитонита, сепсиса) значительно ухудшают течение болезни и могут привести к летальному исходу. Основу профилактики составляет вовремя проведенное плановое лечение диафрагмальной грыжи и исключение факторов риска, способных спровоцировать ущемление.

источник

Диафрагмальная грыжа это выхождение органов живота в грудную полость через отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. Этот термин обобщает несколько различных заболеваний, имеющих все же некоторые общие клинические черты.

Предложено несколько десятков классификаций диафрагмальных грыж. Одной из простых и распространенных является деление всех диафрагмальных грыж на травматические и нетравматические. Грыжи нетравматические располагаются в типичных местах (грыжи пищеводного отверстия, через отверстие Бохдалека, Ларрея, в куполе диафрагмы). Целесообразно объединить в одной графе грыжи врожденные и грыжи, развившиеся на местах врожденного предрасположения, так как нередко трудно установить, какой механизм образования грыжи имелся в конкретном случае.

В большинстве случаев закрытых повреждений, особенно после сдавления живота, часть брюшных органов тотчас перемещается в грудную полость. Причиной этого нужно считать разницу давлений в полостях тела с учетом повышения давления в момент травмы. При открытых повреждениях нередко непосредственно после торакоабдоминального ранения наблюдается выпадение брюшного органа через рану. Однако во многих случаях перемещение органов происходит значительно позже и, по-видимому, постепенно.

По сводной статистике, 57% диафрагмальных грыж являются результатом огнестрельных ранений, 25% — колоторезаных ран, 18% образуются после закрытых травм.

Края отверстия в диафрагме, рубцуясь, становятся плотными, но гладкими, если покрываются серозной оболочкой. Нередко в грыжевых воротах имеются сращения с брюшными органами.

Органы живота, вышедшие через дефект в диафрагме, оказываются, как правило, в одной из плевральных полостей. Описаны единичные случаи перемещения органов живота в полость перикарда. Крайней редкостью является перемещение сердца в живот в результате повреждения диафрагмы.

При перемещении массивных брюшных органов в грудь соответствующее легкое сдавливается. Сердце при левосторонних грыжах смещается вправо.

При дефекте диафрагмы вблизи прикреплений к ребрам, ниже синуса плевры, возможно выхождение органов живота через диафрагму и межреберье или дефект в ребре под кожу, без прохождения через плевральную полость. Такие грыжи называются диафрагмально-межреберными. Они наблюдаются только слева. На грудной стенке обнаруживается выпячивание, иногда вправимое.

Внезапное перемещение объемистых органов в грудную полость приводит к смещению органов груди. Это проявляется в виде расстройств дыхания, кровообращения. При постепенном перемещении или после того, как организм справится с острыми расстройствами, возникает картина хронической диафрагмальной грыжи. У одних больных наблюдается хроническое течение болезни с малыми симптомами или постепенным ухудшением, у других — периоды благополучия сменяются тяжелыми приступообразными обострениями.

Частой жалобой являются указания на боли под ложечкой, отдающие иногда в лопатку, плечо. Боли усиливаются после еды, зависят от ее количества, но не связаны с характером пищи. У части больных возникновение болей после еды или исчезновение их бывает обусловлено определенным положением тела. Объясняется это различной быстротой опорожнения желудка.

Невозможность нормального питания из-за болей приводит иногда к исхуданию, истощению. Изредка отмечается ощущение задержки пищи: больные вынуждены запивать плотную пищу водой. Иногда плотная пища проходит лучше. Объясняется это тем, что плотная пища лучше расправляет изогнутый пищевод. Часто бывает рвота.

Запор отмечается редко, даже если селезеночный угол выходит в диафрагмальную грыжу.

Если на основании жалоб больного возникает мысль о диафрагмальной грыже, необходимо выяснить, не был ли больной в прошлом ранен или не подвергался ли он тяжелой тупой травме.

Объективное исследование нужно начинать с поисков рубцов и попытки восстановить ход раневого канала. При осмотре живота иногда видно вздутие в верхней половине вследствие затруднения для прохождения содержимого по толстому кишечнику. При перемещении желудка и кишечника в грудную полость изредка можно обнаружить ладьеобразное втяжение живота.

При скоплении в желудке, находящемся в груди, большого количества жидкости и газов можно обнаружить симптом плеска в груди.

При диафрагмальной грыже очень часто устанавливается смещение сердца в противоположную сторону. При больших сращениях в плевральной полости после ранений изредка возможно смещение сердца в ту сторону, где образовалась грыжа.

Зависимо от группировки симптомов в определенные симптомо-комплексы можно выделить чаще встречающуюся группу больных с преобладанием диспепсических симптомов и другую группу, где преобладают явления со стороны органов груди. Больные второй группы жалуются на одышку, сердцебиение. При объективном исследовании определяется декстрокардия, изменения перкуторного звука, ослабленное дыхание. Симптомы со стороны диафрагмы иногда присоединяются к одному из указанных симптомокомплексов, но лишь крайне редко группируются в отдельный синдром («левосторонняя желчнокаменная болезнь»).

Рентгенодиагностика . Рентген является основным в диагностике диафрагмальных грыж.

При рентгене иногда удается установить контуры диафрагмы хотя бы на части ее протяжения. Можно обнаружить расположение брюшных органов выше этого уровня. Однако при исследовании без контрастной массы вместо диафрагмальной грыжи иногда ошибочно диагностируются другие заболевания, в частности спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит, абсцесс легкого, плевральные наложения. Врач считает, что жидкость и газ находятся в плевральной полости или в толще легкого, не думая о возможности перемещения желудка или кишечной петли.

Нередко диафрагма не контурируется, а в нижнем легочном поле видно диффузное затемнение с неправильной верхней границей, поднимающееся более-менее высоко. После дачи контраста видно, что желудок высоко вдается в грудную полость, располагаясь частично над диафрагмой.

Сначала заполняется резервуар в области кардии, а затем содержимое желудка переливается в другой резервуар у привратника. При исследовании больного только в вертикальном положении контрастная взвесь может пройти из пищевода в ту часть желудка, которая расположена под диафрагмой. Толстая кишка расположена высоко в не попасть в участок желудка над диафрагмой.

Правильную картину даст только исследование в положении по Тренделенбургу. При этом иногда видно, что пограничная грудобрюшная линия образована большой кривизной желудка.

При систематическом рентгене можно обнаружить появление контрастного вещества в петлях кишечника высоко в грудной полости. Ход толстого кишечника должен быть прослежен во всех случаях, если нужно — с помощью контрастной клизмы.

Обнаружив локализацию сдавления желудка и кишки и степень их сужения, могли установить место дефекта в диафрагме и его размер. Томография может помочь в уточнении диагноза.

Если контуры диафрагмы неразличимы, трудно иногда сказать, находятся ли брюшные органы над или под диафрагмой, так как последняя может быть истонченной и высоко вдается в грудную полость (релаксация диафрагмы). Сплошную пограничную грудобрюшную линию, тянущуюся от тени сердца до боковой поверхности груди, можно отнести за счет диафрагмы. Если контрастное вещество растекается по всей этой линии, ясно, что либо она образована стенкой желудка, либо он располагается по всей длине под диафрагмой. Можно в момент рентгеноскопии изменить степень наполнения желудка, что даст возможность отделить его от диафрагмы. При этом в случае релаксации диафрагмы будут видны два контура. Иногда видны волны перистальтики по большой кривизне желудка, обращенной кверху.

При исследовании в положении по Тренделенбургу с одновременным заполнением контрастной взвесью желудка и толстой кишки устанавливается неизменность пограничной линии при релаксации диафрагмы. При грыже органы живота вдаются в грудную полость на разную высоту. При повторных исследованиях рентгенологическая картина остается постоянной в случаях релаксации; для грыжи характерна изменчивость полученных данных.

Рентгенодиагностика спаек . Когда в грыжевых воротах спаек нет, брюшной орган при перемене положения то больше вдается в грудную полость, то частично возвращается в брюшную. При сращениях в грыжевых воротах брюшной орган при дыхательных движениях следует за диафрагмой. На отсутствие или наличие сращений в плевральной полости указывает изменение расположения органов при повороте туловища или постоянная фиксация органа в какой-то точке, вне зависимости от положения.

Осложнения диафрагмальной грыжи. Невправимость обусловлена спайками и сращениями, фиксирующими брюшные органы в грудной полости. Дооперационная диагностика невправимости имеет большее значение, так как высвобождение органов из сращений является одним из трудных этапов операции, во многом определяющим выбор оперативного доступа. Невправимость устанавливается при рентгене.

Ущемление является самым тяжелым осложнением. Никакой срок благополучного состояния не гарантирует от ущемления. По сводным данным отечественной литературы, процент ущемленных диафрагмальных грыж равен 52,2. Вероятность ущемления тем больше, чем меньше величина грыжевых ворот.

При клинической картине, определяемой как ущемленная диафрагмальная грыжа, в одних случаях находят ущемление грыжевого содержимого, в других — поворот брюшных органов, находящихся в груди, вокруг своей оси или перегиб органа без истинного ущемления.

Из ущемленных органов на первом по частоте месте стоит толстая кишка, потом желудок, потом тонкая кишка. Возможно пристеночное ущемление. При ущемлении толстой кишки омертвение стенки наступает, как правило, быстро. Сдавление стенки желудка лишь редко приводит к тяжелым расстройствам кровообращения и некрозу. Омертвение полого органа, находящегося в груди, сопровождается развитием гнилостного плеврита. Одновременное развитие перитонита встречается не всегда, так как сращения в грыжевых воротах могут отделить одну полость от другой. Иногда омертвевшая петля выскальзывает из грудной полости в брюшную.

Чаще всего ущемление диафрагмальной грыжи протекает при клинической картине непроходимости.

В других случаях на первый план выступают легочные расстройства. Они сопровождаются рвотой, задержкой стула. Сочетание явлений со стороны брюшной и грудной полостей, картина непроходимости кишечника с симптомами поражения легких и декстрокардией должна заставить подумать об ущемленной диафрагмальной грыже.

Прогноз при ущемлении диафрагмальных грыжах зависит от срока вмешательства, а это определяется быстротой и точностью диагностики. Наиболее тяжелой ошибкой при ущемленной диафрагмальной грыже является неправильно устанавливаемый диагноз заболевания грудной полости.

Язва н рак в дистопированном желудке. Неоднократно описаны случаи развития пептической язвы в дистопированном желудке, что связывают с ухудшением условий кровообращения. Так как клинические симптомы язвы желудка и диафрагмальной грыжи во многом совпадают, поставить диагноз язвы желудка, находящегося в груди, можно только на основании рентгена. Описания случаев рака желудка, находящегося в груди, в основном касаются не травматической диафрагмальной грыжи, а грыжи пищеводного отверстия.

Аппендицит может развиться в грудной полости, если туда переместится слепая кишка. Подобная патология более свойственна врожденным грыжам, чем травматическим.

Вопросы дифференциальной диагностики диафрагмальной грыжи имеют существенное значение, так как число диагностических ошибок при данном заболевании очень велико. Правильный диагноз редко устанавливается при первом осмотре больного. Ошибки в диагностике возникают как в результате недооценки анамнеза и неправильной трактовки клинических симптомов, так и из-за неполноты рентгенологического обследования.

У большой группы больных диафрагмальную грыжу принимают за заболевание плевры или легкого. Как при неущемленной, так и при ущемленной диафрагмальной грыже ставят диагноз экссудативного плеврита или гидро- (пио-, гемо-) пневмоторакса на основании физикальных данных и обнаружения при рентгеноскопии жидкости в груди. Особенно следует предостеречь от производства «плевральной» пункции без учета всего симптомокомплекса болезни; о таких ошибках сообщалось много раз. Аспирация содержимого желудка или кишки при таком проколе не всегда позволяет поставить диагноз, если врач не думает о диафрагмальной грыже.

Растяжение расположенного в груди желудка воздухом может быть ошибочно оценено как пневмоторакс, а выявление при рентгене кишечной петли на фоне легочной ткани дает повод к неправильному диагнозу туберкулеза, абсцесса или эхинококка легкого.

При диафрагмальной грыже ошибочно диагностируются заболевания ЖКТ, чаще всего язвенная болезнь или хронический гастрит. Ущемление грыжи нередко диагностируется как прободная язва или как непроходимость кишечника. Хотя при последних заболеваниях показано срочное оперативное вмешательство, как и при ущемленной грыже, однако неправильная дооперационная диагностика приводит к ошибкам в выборе доступа, а главное — к ошибкам во время самой операции, когда поддиафрагмальное пространство не обследуется и источник страдания не выявляется и во время лапаротомии.

Наличие диафрагмальной грыжи есть абсолютным показанием к операции. Опасность оперативного вмешательства в настоящее время невелика. При оценке показаний к операции нужно учитывать, что ущемление угрожает каждому больному с диафрагмальной грыжей больше, чем при любой иной грыже, а операция при ущемлении дает худший прогноз.

Основным методом обезболивания есть интубационный эфирно-кислородный наркоз с применением релаксантов. Преимущества общего обезболивания перед местной анестезией при данной операции определяются тем, что вмешательство распространяется на две полости тела, четкие границы устанавливаются только по ходу операции, необходимо разделять многочисленные сращения.

Манипуляции на диафрагме, приближение ее к операционной ране, особенно при трансабдоминальном доступе, ликвидация дефекта в ней облегчаются, если диафрагма парализована. С этой целью в диафрагмальный нерв вводили растворы новокаина и спирта. Применение мышечных релаксантов делает это излишним.

Выбор правильного доступа во многом определяет безопасность, быстроту и радикальность операции. Диафрагмальную грыжу можно оперировать путем торакотомии, либо лапаротомии, либо комбинированно, производя торако-френо-лапаротомию из одного разреза или делая два разреза, отдельно на груди и на животе.

На выбор доступа влияют особенности строения грудной клетки больного, так как при узкой нижней апертуре путь к диафрагме через брюшную полость будет особенно затруднен.

Для операции диафрагмальной грыжи путем торакотомии больного кладут на здоровый бок, подкладывая под него валик. Наилучший доступ получается при разрезе в седьмом межреберье. Разрез должен иметь достаточную длину — от задней аксиллярной, а иногда от лопаточной линии до реберной дуги. Небольшой разрез создает излишние трудности при операции. Резекция ребра большей частью не нужна. Широко открывается плевральная полость при пересечении реберной дуги, что целесообразно при торако-лапаротомии, для большинства же случаев торакотомии это не нужно.

Некоторые хирурги считают лапаротомию основным путем операции травматической диафрагмальной грыжи. Они указывают, что лапаротомия сопровождается меньшей опасностью развития операционного шока, легче переносится больным, облегчает разделение спаек органов с нижней поверхностью диафрагмы. Несомненно, что в легких случаях операция путем лапаротомии менее травматична. Когда нет спаек, низведение брюшных органов производится легко. При расположении дефекта позади грудины или реберных хрящей лапаро- томия обеспечивает достаточный доступ. Однако следует учитывать те огромные трудности, которые создаются при лапаротомии, если брюшные органы фиксированы спайками в грудной полости. Нужно помнить, что лапаротомия не избавляет этих больных от пневмоторакса, так как воздух проникает в плевральную полость через дефект в диафрагме. Результаты операции при лапаротомии хуже, чем при торакотомии. Грыжа не была обнаружена у 9,6% оперированных путем лапаротомии, вправление не удалось у 23,3%, невозможно было зашить отверстие у 49,3% больных. Летальность после лапаротомии выше, чем после торакотомии.

Если диагноз диафрагмальной грыжи окончательно не установлен, особенно при симптомах непроходимости кишечника, операцию приходится начинать путем лапаротомии. Этим доступом можно пользоваться в части случаев грыж после закрытых повреждений. Для большинства же больных тяжесть операции будет меньше при торакальном доступе.

При лапаротомии применяют различные разрезы, в том числе срединный и параректальный. Операционное поле увеличивается, если к продольному разрезу присоединить поперечный (от нижнего угла) или разрез вдоль реберной дуги. Рекомендовали разрез вдоль реберного края, отвертывая кверху или резецируя реберную дугу и поперечный через прямую мышцу живота.

Если операция, начатая путем торакотомии или лапаротомии, представляет большие технические трудности, может помочь одновременное открытие обеих полостей тела. Тяжесть вмешательства окупается меньшей травматичностью манипуляций хирурга при широком доступе. Рекомендуется разрез, идущий на грудной стенке по седьмому межреберью, далее через реберную дугу с пересечением ее и по стенке живота до края левой прямой мышцы или через эту мышцу. Диафрагму рассекают от грыжевых ворот до прикрепления к ребрам.

Грудная и брюшная полости могут быть открыты двумя отдельными разрезами на груди и животе, что создает менее широкий доступ, чем торако-лапаротомия из одного разреза. Производство двух самостоятельных разрезов оправдано, если второй из них преследует какую-либо специальную цель.

Вправление брюшных органов может быть затруднительным при переполненном содержимым желудке. Тогда следует ввести желудочный зонд, но не прибегать к проколу стенки желудка для освобождения его от содержимого. Освобождение сальника, припаянного в грудной полости, производится путем пересечения его между клеммами. При широких сращениях желудка с грудной стенкой он обычно высвобождается острым путем, иногда вместе с париетальной плеврой. Сращения желудка с висцеральной плеврой и перикардом устраняют с возможной потерей серозного покрова на желудке. Помогает выделению органов гидравлическая препаровка. Если возникают трудности при выделении из сращений селезенки, переместившейся в грудь, ее следует удалить. С. В. Гейнац пересек в подобном случае селезеночную ножку между лигатурами и оставил селезенку в грудной полости, считая, что кровоснабжение ее будет обеспечено сращениями.

Успех операции при диафрагмальной грыже обеспечивается закрытием грыжевого отверстия. При травматических грыжах края дефекта обычно сближаются легко даже при большой величине его. Освежение краев дефекта не является обязательным. Края его сшивают узловыми шелковыми швами, проведенными через все слои диафрагмы. Поверх первого ряда швов желательно наложить второй ряд, захватывающий серозную оболочку и мышцу. Можно пользоваться П-образными швами. При повреждениях, доходящих до купола, диафрагму следует зашивать в радиальном направлении, начиная сближение с тех участков, где оно достигается легче. При расположении дефекта в периферических отделах диафрагмы параллельно грудной стенке можно пришить внутренний край дефекта к боковой стенке груди (операция Фрей — Троянова).

При очень больших дефектах диафрагмы и невозможности зашить отверстие следует прибегнуть к одному из способов пластического закрытия. В настоящее время редко применяют операции, когда путем резекции ребер грудная клетка делается податливой и за этот счет могут быть сближены края дефекта. Свободная пластика фасцией бедра недостаточно надежна и не гарантирует от повторных выпячиваний. По-видимому, несколько лучшие результаты обеспечивают лоскут на ножке или в виде свободной пластики. Многочисленные методы мышечной пластики на ножке не дали нужного успеха. Попытки закрыть дефект в диафрагме путем подшивания близлежащих органов — желудка, сальника, легкого — себя не оправдали. Несколько большую гарантию от рецидива дает использование печени при дефектах справа.

Наиболее целесообразным нужно считать применение аллопластических материалов, в частности дакрона, лавсана. Обрастающая их соединительная ткань образует крепкую рубцовую пластинку.

Операция при ущемленной диафрагмальной грыже производится с учетом возможности омертвения ущемленных органов. Большинство хирургов высказывается за комбинированные операции в этих случаях. Начинать операцию лучше путем торакотомии. При омертвении кишечной петли можно иногда произвести резекцию ее через плевральную полость. Если это невыполнимо, следует открыть брюшную полость, отграничить поле тампонами и затем перевести омертвевший орган из грудной полости в брюшную. После шва диафрагмы и закрытия плевральной полости (с дренажем) следует резекция кишки. Когда операцию начинают путем лапаротомии, нужно, по уточнении диагноза, произвести отграничивающую тампонаду и сделать торакотомию.

При межреберно-диафрагмальных грыжах разрез проводят через выпячивание вдоль ребра. Удаляют участок близлежащего ребра. Пересекают сальник, находящийся обычно в грыже; культю его вправляют. Отверстие в диафрагме ушивают, а рану грудной стенки закрывают с использованием лоскутов надкостницы выше- и нижележащего ребра.

Летальность после операции при неущемленной грыже, еще недавно довольно большая, в настоящее время резко снизилась и приближается к нулю. При ущемленной диафрагмальной грыже послеоперационная летальность остается высокой, превышая 30%.

Результаты оперативного лечения диафрагмальных грыж хорошие, рецидивы наблюдаются лишь крайне редко.

К диафрагмальным грыжам относят и грыжи от некроза диафрагмы на почве поддиафрагмального абсцесса, абсцесса печени, гнойного плеврита или от давления дренажа. Дефект образуется обычно в задних отделах диафрагмы. Симптоматика зависит от характера выпавших органов и величины грыжи; она во многом маскируется основным заболеванием.

источник

Все виды диафрагмальных грыж, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и релаксации диафрагмы, могут ущемляться. По данным А. Ф. Греджева и Я. Г. Колкина (1975), частота ущемлений при врожденных и травматических грыжах примерно одинаковая — 21 и 20,8%. В основном ущемляются ложные грыжи. На практике с ущемленными диафрагмальными грыжами приходится встречаться довольно редко. Это обусловлено тем, что диафрагмальные грыжы вообще наблюдаются редко, а также улучшением диагностики и расширением показаний к плановым операциям при них.

Клиника острого ущемления довольно характерна. Нередкие, к сожалению, диагностические ошибки вызваны не столько сложностью диагностики, сколько редкостью заболевания и слабым знакомством большинства врачей с его клиникой [Постолов М. П. и др., 1975].

Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине груди и в животе. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находит себе места. Часто развиваются явления шока. По мере нарастания непроходимости кишечника боли в животе могут приобретать схваткообразный характер. Вскоре к болям присоединяется рвота. Ее характер зависит от уровня ущемления/ При ущемлении желудка обычно бывает рвота с кровью. Общее состояние больного тяжелое. Наблюдаются резкая одышка, цианоз, тахикардия, черты лица заостряются, язык сухой. Явления интоксикации и обезвоживания постепенно нарастают, а болевой синдром уменьшается.

Короче говоря, налицо катастрофа, поэтому требуются немедленные энергичные действия для установления диагноза. Тяжесть состояния больного и сильные боли диктуют необходимость немедленно госпитализировать его в хирургическое отделение, где срочная электрокардиография, многоосевая рентгеноскопия грудной и брюшной полости, контрастная рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, при необходимости лапароскопия и другие методы исследования помогут уточнить диагноз.

Дифференциальную диагностику ущемленной диафрагмальной грыжи наиболее часто приходится проводить с инфарктом миокарда, острым геморрагическим панкреонекрозом, тромбозом мезентеральных сосудов, странгуляционной непроходимостью кишечника. Значительные трудности для дифференциального диагноза представляет острый заворот желудка, который встречается при больших параэзофагальных грыжах и релаксации диафрагмы. По клиническим и рентгенологическим проявлениям это осложнение имеет большое сходство с ущемлением желудка в диафрагмальной грыже. При рентгенологическом исследовании уровень жидкости над диафрагмой, большой газовый пузырь, поджатое легкое нередко наводят на мысль о спонтанном гидро- или гемопневмотораксе. Опрометчиво произведенная при этом плевральная пункция приводит к инфицированию плевральной полости. В связи с этим в таких случаях вначале следует ввести per os бариевую взвесь, что помогает провести дифференциальную диагностику.

Лечение ущемленной диафрагмальной грыжи — экстренная хирургическая операция. При выраженных явлениях шока и интоксикации необходима кратковременная, но интенсивная предоперационная подготовка. При установленном диагнозе ущемленной грыжи операцию необходимо проводить трансторакальным доступом. Исключение составляют лишь маленькие дети с небольшим сроком ущемления, у которых предпочтительнее абдоминальный доступ. Если ущемленная грыжа обнаружена только после лапаротомии, то можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо, обычно в латеральном направлении. После этого следует попробовать осторожно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. Недопустимо, однако, применение какого бы то ни было насилия, которое могло бы привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва следует перейти на чресплевральный доступ.

Технические особенности операции ущемленной диафрагмальной грыжи трансторакальным доступом. Среди главных задач следует выделить необходимость проведения таких осторожных манипуляций с грыжевым содержимым, которые предупредили бы возможность инфицирования или вторичного инфицирования плевральной полости и тем более брюшной полости. В связи с этим нежелательно производить пункцию ущемленного органа с целью его освобождения. По желобоватому зонду осторожно рассекают ущемляющее кольцо. Ущемленные органы должны быть полностью освобождены. Ущемленную кишечную петлю и желудок выводят в плевральную полость, отогревают и производят оценку их жизнеспособности. При омертвении, а также в сомнительных случаях показана резекция кишечника.

Чаще всего ущемляется поперечная ободочная кишка. Петли тонкой кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым. Наилучшим методом их освобождения является трансназальное зондирование 3-метровым полихлорвиниловым зондом с множественными перфоративными отверстиями по методу, разработанному в Харьковском научно-исследовательском институте общей и неотложной хирургии. Зонд проводят до конца подвздошной кишки. Его следует держать в течение 4—7 сут. Однако через небольшой дефект в диафрагме провести зонд в кишечник подчас нелегко. В таких случаях при запущенной непроходимости кишечника следует решиться на дополнительную лапаротомию для проведения зонда. Пластику грыжевых ворот осуществляют по тем же принципам, что и при плановых операциях. Использование пластических материалов недопустимо, да в этом, как правило, и нет необходимости. В послеоперационном периоде больные с ущемленными диафрагмальными грыжами нуждаются в интенсивной терапии в полном объеме.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник

Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость (или средостение) через естественные или приобретенные слабые отверстия или дефекты в диафрагме врожденного либо травматического происхождения.

Классификация. По происхождению различают травматические и нетравматические диафрагмальные грыжи. Нетравматические грыжи делят на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Грыжу называют ложной, когда при ней отсутствует грыжевой мешок, при наличии его грыжа называется истинной.

При истинной грыже грыжевой мешок образован пристеночной брюшиной, сверху покрытой пристеночной плеврой. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий (пищеводное) диафрагмы.

К истинным грыжам слабых зон диафрагмы относятся парастернальные грыжи («передняя диафрагмальная грыжа», «реброксифоидальная», «субстернальная», «грыжа Морганьи», «грыжи Ларрея»). Парастернальная грыжа бывает ретростернальной, когда выходит через грудино-реберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы (Ю.М. Панцырев, 1988).

Содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах обычно бывает сальник или поперечная ОК. В грыжевом мешке часто оказываются парастернальные липомы. При них через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека) встречаются редко.

Еще реже встречаются истинные грыжи атипичной локализации.

При подобных грыжах нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления. При этом брюшные органы перемещаются через указанные пространства. Ложные врожденные грыжи диафрагмы возникают в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Клиническая картина истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера переместившихся в грудную клетку брюшных органов и от степени их сдавления и перегиба в грыжевых воротах, а также от выраженности коллапса легкого и смешения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Нередко даже большие диафрагмальные грыжи протекают без каких-либо клинических симптомов и обнаруживаются случайно при РИ. Жалобы больных при парастернальных грыжах весьма нехарактерные, особенно при небольших грыжах. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области и грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи. Одышка усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в вертикальном положении. При завороте желудка развивается парадоксальная дисфагия (твердая пиша проходит лучше жидкой).

Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в соответствующей половине грудной клетки или в надчревной области, иррадиирующими в спину, лопатку.

О наличии диафрагмальной грыжи может свидетельствовать перенесенная раньше травма, перечисленные выше жалобы, а также такие симптомы, как уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника; выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне и одновременное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, смещение тупости средостения в противоположную поражению сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при РИ. При перемещении желудка в грудную полость выявляется большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. Для перемещения петель тонкой кишки характерно появление на фоне легочного поля отдельных участков просветления и затемнения. Для перемещения селезенки или печени характерно затемнение в соответствующем отделе легочного поля. В отдельных случаях виден купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его.

При контрастном РИ ЖКТ определяют характер переместившихся в грудную полость органов, уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот. Для уточнения диагноза в отдельных случаях накладывают пневмоперитонеум.

Лечение истинных грыж диафрагмы оперативное. При правостороннем расположении грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальном расположении лучшим доступом считают верхнюю срединную лапаротомию, при левосторонних грыжах используют трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, применяют трансторакальный доступ.

После разделения спаек, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших дефектах диафрагмы производят аллопластику с замещением дефекта протезами из капрона, нейлона, тефлона и др.

При парастернальных грыжах низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально с образованием дупликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка и вправляют в брюшную полость при жизнеспособности выпавших органов, а при необратимых изменениях их резецируют. Восстанавливают дефект диафрагмы.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.

Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм — истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная — дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы:

3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.

Классификация ущемлений

Ущемление встречается при всех типах диафрагмальных грыж, кроме скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Ущемление может появиться как следствие имевшихся до этого симптомов диафрагмальной грыжи, так и на фоне полного здоровья. Вслед за ущемлением появляется механическое препятствие проходимости пищеварительного тракта с характерной картиной непроходимости (см. раздел «Краткое описание»), а также развивается ишемия ущемленных в грыжевом мешке органов.
Чаще всего ущемляются поперечная ободочная или тонкая кишка. Петли приводящего участка кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым.

Возраст: преимущественно пожилые

Признак распространенности: Редко

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникает внезапный приступ очень резкой боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки (чаще всего слева) либо в верхних отделах живота. Боль часто иррадиирует Иррадиация — распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в надключичную область.

При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (рвота, схваткообразная боль и т.д.).

При ущемлении эзофагокардиальной области возникают мучительные позывы к рвоте, однако сама рвота может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. В этом случае отмечается полная дисфагия Дисфагия — общее название расстройств глотания
.

Краевое ущемление желудка отличается тем, что в начале приступа возникает рвота желудочным содержимым, после чего в рвотных массах появляется примесь желчи, а затем, зачастую, кровь.

Для ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, характерно чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, интенсивность которого зависит от объема ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиления вздутия ущемленных половых органов и накопления плеврального Серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости.
выпота Выпот — скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
нарастает одышка.

2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.

источник

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.

Боли в области поясницы относятся к частым жалобам на приеме врача. Они занимают второе место после катаральных симптомов, возникающих в результате респираторно-вирусных заболеваний (ОРВИ). Чаще болит поясница слева, что может быть вызвано различными причинами: патологией опорно-двигательного аппарата, заболеваниями внутренних органов с хроническим или острым течением, опухолями, травмами, воспалением мышц.

Для назначения комплексного лечения важным аспектом является установить природу болевого синдрома, его характер и интенсивность. В зависимости от причины патологического процесса, терапия заболевания может в корне отличаться.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В области нижней части спины находится поясничный отдел позвоночного столба и массив крупных мышц, поддерживающих позвоночник и участвующих в движении туловища. В районе поясницы слева на коже находятся рефлекторные зоны Захарьина-Геда, куда проецируются болевые импульсы из внутренних органов: левой почки и яичника, петель кишечника левой половины живота, селезенки, головки поджелудочной железы, желудка, нижней доли левого легкого, диафрагмальной поверхность сердца.

Слева в пояснице боль появляется в следующих случаях:

• хронические заболевания мочевыделительной системы, приступ почечной колики при прохождении камня по мочеточнику или закупорке конкрементом мочевыводящих протоков;
• левостороннее воспаление легких с вовлечением в патологический процесс плевры и диафрагмы (плевропневмонии);
• острое воспаление яичника (оофорит) или обострение хронического процесса в женских половых железах;
• нарушение проходимости кишечника, хронический энтерит и колит;
• воспалительный процесс в поджелудочной железе (острый и хронический панкреатит);
• патология селезенки с увеличением органа в размерах;
• заболевания желудка (гастриты, язвы);
• ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда);
• воспаление мышечных массивов левой стороны поясницы;
• патология позвоночника воспалительной, дистрофической, опухолевой природы (остеохондроз, спондилез, сколиоз);
• период вынашивания плода.

В зависимости от причины болевого синдрома и тяжести патологического процесса назначают консервативное лечение или проводят оперативное вмешательство на внутренних органах, мышцах, позвоночнике.

Наиболее часто болит спина при патологии позвоночника и воспалении мышц. Заболевания позвоночного столба могут быть врожденные и приобретенные. К врожденным недугам относятся позвоночные грыжи, аномалии развития позвонков, ахондроплазия, слабое развитие мышечного аппарата. Приобретенные болезни включают сколиоз, кифоз, остеохондроз с появлением межпозвоночных грыж, опухолевое поражение позвоночного столба.

Воспалительно-дистрофические процессы в позвонках приводят к нестабильности позвоночного столба, истончению межпозвоночных дисков (хрящевых прослоек), ущемлению сосудисто-нервных пучков в области спинномозгового канала. Это вызывает воспаление задних чувствительных корешков, отходящих от спинного мозга, что обусловливает болевой синдром ниже поясницы. Боль может быть тянущей и постоянно беспокоить больного, усиливаться после сна и долгого нахождения в сидячем положении. При резком ущемлении нервов болевой синдром интенсивный, по типу прострела, приводит к резкому ограничению движений в поясничном отделе позвоночника, возникает при перепадах температур, физической нагрузке, переохлаждении.

Тупая боль затрагивает низ поясницы и может распространяться на ягодицы, иррадиировать в верхние отделы позвоночника, простреливать в левую ногу. Это указывает на поражение нервных корешков нижнего поясничного отдела позвоночного столба. Длительная компрессия нервных образований приводит к их атрофии, что вызывает чувство покалывания и жжение в пальцах нижней конечности (парастезии), а затем онемение ноги на стороне поражения, а также к нарушению чувствительной и двигательной функции (парезы, параличи). Одним из опасных заболеваний нервных стволов считается воспаление седалищного нерва, которое приводит к развитию стойкого болевого синдрома и формированию осложнений.

Воспаление мышц спины (миозит) возникает при переохлаждении, простудных заболеваниях, снижении иммунных резервов организма, интенсивной физической нагрузке, резких неловких движениях туловища. Боль носит постоянный ноющий характер в месте патологии, усиливается при поворотах, наклонах тела, глубоком вдохе, кашле, чихании. Состояние покоя и тепло уменьшают ощущение дискомфорта и обычно приводят к быстрому выздоровлению.

Хронические воспалительные процессы в левой почке (левосторонний пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь) вызывают тупые, тянущие, изматывающие боли выше поясницы слева. При движении камня по лоханке и мочеточнику характерны острые, режущие, колющие боли высокой интенсивности в результате повреждения острыми краями конкремента слизистой оболочки мочевыводящих протоков. Закупорка мочевых путей вызывает нарушение оттока мочи, увеличение почки с растяжением почечной капсулы, что приводит к распирающим болям в левой стороне поясничного отдела, которые распространяются в левое бедро и пах. Для заболевания почек характерен симптом Пастернацкого – усиление болевого синдрома при поколачивании в области проекции органа.

При левосторонней пневмонии с вовлечение в патологический процесс плевры болит спина выше поясницы. Дискомфорт появляется из-за трения листков плевры между собой и возникновения контактного воспаления диафрагмы. При этом заболевание сопровождается повышением температуры, кашлем с отделением мокроты, а боль усиливается при дыхании, покашливании и уменьшается в положении тела на стороне поражения.

Хронический панкреатит обусловливает периодические неинтенсивные боли сзади с преимущественной локализацией слева и выше поясницы, часто болевой синдром имеет опоясывающий характер. Острый панкреатит и непроходимость кишечника вызывают нестерпимые боли колющего или режущего характера, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, интоксикацией организма.

Гастриты и язвенное поражение желудка могут вызывать боли разной интенсивности слева выше поясницы, возникающие на фоне диспептических растройств (запор, понос, тошнота, отрыжка, рвота). Патология селезенки развивается вследствие приобретенных и наследственных заболеваний, в результате чего она увеличивается в размерах, растягивается капсула органа и появляется болевой синдром.

Спленомегалия сопровождается лихорадкой, общим недомоганием, нарушением работы печени, желтушностью кожных покровов. Стенокардия и инфаркт миокарда с поражением нижне-диафрагмальных отделов сердца приводит к атипичной клинической картине заболевания. При этом боль возникает не за грудиной, как в классическом варианте болезни, а может располагаться в эпигастрии, левой половине поясницы, распространяться в левую ногу. Сердечный приступ сопровождается страхом смерти, одышкой, цианозом кожи, потерей сознания.

Во время беременности постоянно растущая матка сдавливает окружающие внутренние органы, повышает внутрибрюшное давление, оказывает высокую нагрузку на позвоночный столб. Компрессия левой почки и мочеточника, поджелудочной железы, кишечника может вызывать хронический болевой синдром в левой половине спины в области поясницы. Давление на позвоночник и ущемление спинномозговых корешков нарушает чувствительность и приводит к нарушению двигательной функции нижних конечностей. В тяжелых случаях повышается тонус матки и развивается самопроизвольный выкидыш, сопровождающейся кровяными выделениями из половых путей и усилением болей внизу поясницы. Воспаление левого яичника также дает болевые ощущения в нижних отделах спины, паху, промежности и сопровождается выделениями из влагалища, нарушением менструального цикла, повышением температуры тела.

Делать прогнозы и назначать лечение по поводу болей в левой половине спины необходимо после консультации с врачом, по результатам всестороннего диагностического обследования. Для постановки правильного диагноза назначают лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и мочи, гематологические маркеры заболеваний), инструментальное обследование (рентгенография, томография, УЗИ, ЭКГ). Терапию, которая может включать как консервативные, так и хирургические методы, назначают согласно причине и тяжести патологического процесса. Следует помнить: чем раньше начато лечение по поводу болевого синдрома в пояснице, тем благоприятнее прогноз болезни и меньше вероятности развития тяжелых осложнений.

Моя спина.ру © 2012—2018. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

источник

Диафрагмальная грыжа – это выпячивание через пищеводное отверстие диафрагмы органов пищеварительного тракта. Причинами развития данного заболевания могут быть: тяжелый физический труд, хронические недуги дыхательных путей, беременность, тяжелые роды, хронические запоры, повышенное давление в брюшной или грудной полостях, занятие спортом, травмы диафрагмы, ожирение, генетическая предрасположенность, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит или панкреатит, пожилой возраст и другое.

Следующие симптомы являются наиболее характерными для грыжи пищеводного отверстия:

1. Боли – самый яркий признак болезни. Имеют жгучий характер, возникают в загрудинной, подложечной области, иногда – в левом подреберье, значительно усиливаются во время движений, физической нагрузки, наклонах.
2. Мучительная, продолжительная изжога – возникает как натощак, так и после приема пищи, усиливается в положении лежа или при наклонах.
3. Отрыжка горьким, кислым воздухом, а также срыгивание, сопровождающееся острой болью.
4. Затрудненное глотание, чувство, как будто в горле застрял комок, больно проглатывать пищу. Сам процесс проглатывания сопровождается усилением болевого синдрома, ощущением дискомфорта за грудиной, перерастающее в боли распирающего характера, нередко отдающие в левое плечо, лопатку.
5. Появляются чувство жжения, трудности при дыхании, ощущение нехватки воздуха.
6. В отдельных случаях безо всяких причин повышается артериальное давление.
7. В ночное время наступают приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышается слюноотделение.
8. Может появиться осиплость в голосе.

Если человек не придает значения симптомам и не приступает к необходимому лечению грыжи, тогда существует большая вероятность развития очень серьезных осложнений, вплоть до рака пищевода. Медицинские исследования и данные статистики показывают, что через шесть лет после появления заболевания вероятность развития злокачественной опухоли возрастает в три раза, а через десять лет – почти в пять раз. Появление злокачественной опухоли в таком случае происходит в следствии развития метаплазии диафрагмального эпителия в результате продолжительного воздействия сока желудка.

Еще одно серьезное осложнение — это рак желудка. При регулярном приеме лекарственных препаратов таких как: омеза, кваматела, ранитидин, с целью понижения уровня кислотности желудочного сока, через пять лет после начала заболевания риск появления злокачественного новообразования в желудке повышается примерно в четыре раза, спустя двенадцать лет – почти в шесть раз.

Рак начинает развиваться из-за нарушений кишечной моторики, в результате чего в желудочную камеру попадает желчь из тонкого кишечника, это приводит к метаплазии желудочного эпителия.

Другие возможные осложнения:

1. пептическая пищеводная язва;
2. язвенный или эрозивный рефлюкс-эзофагит;
3. кровотечение из пищевода (может иметь как хронический, так и острый характер);
4. пептическая структура пищевода;
5. ущемление диафрагмальной грыжи;
6. перфорация пищевода.

Если говорить просто, эндоскопическая хирургия – это новый тип оперативной техники, с использованием специальных деликатных инструментов.

Во время проведения эндоскопической операции в брюшную полость или внутрь оперируемого органа вводятся специализированные инструменты-манипуляторы. Для введения таких инструментов не требуется делать разрезы большого размера. Лапароскоп (инструмент со встроенной видеокамерой для проведения эндоскопической операции на органах брюшной полости) и другие необходимые инструменты вводят через небольшие проколы. Размер проколов колеблется от 0,5 до 1 см, их заживание в после операционный период происходит намного быстрее, и в дальнейшем они практически незаметны на коже пациента

Во время хирургической операции осуществляется выделение верхней части желудка и пищевода из спаек с дальнейшим возвращением в брюшную полость до достижения корректного анатомического уровня.

После проводят крурорафию, цель которой заключается в уменьшении размера пищеводного отверстия до необходимого нормального состояния. Дальше производится фундопликация, в процессе которой используя желудочную стенку создается особая манжетка, которая не допускает попадание содержимого желудка в пищевод.

Хирургическая операция не проводится в случаях серьёзных сопутствующих заболеваний, таких, как нарушения в работе сердечно-сосудистой или бронхо-лёгочной систем, цирроз печени, выраженный тромбофлебит, тяжёлые онкологические патологии, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, проблемы со свёртыванием крови.

Противопоказана операция в период беременности, во время острых инфекционных болезней, после недавно перенесенной полостной операции.

1. Сокращается период реабилитации (быстрый возврат к привычному образу жизни).
2. Снижается риск травмировать соседние органы и появление в дальнейшем послеоперационных грыж.
3. Практически незаметны послеоперационные рубцы.
4. Минимальный риск образования спаек.
5. Небольшая кровопотеря.
6. Высокая точность диагностики и лечения.
7. Минимум послеоперационных болей.
8. Органосохраняющий принцип.
9. Длительность хирургического вмешательства не более двух часов. Продолжительность постоперационного периода составляет не более трех дней.

Удаление диафрагмальной грыжи при помощи лапароскопической фундопластики — приоритетный метод, который применяют специалисты клиники Maya Clinic. Такой вид хирургической операции является малоинвазивным, благодаря чему возможно не только эффективно устранить причину заболевания, но и исключить возможность возникновения постоперационных осложнений, сократить период госпитализации и ускорить реабилитацию. Высококвалифицированные специалисты Maya Clinic подходят со всей серьезностью к лечению каждого пациента, назначая ему медикаментозную терапию с приемом обезболивающих препаратов, антибиотиков и антикоагулянтов. Также пациент проходит лечебную физиотерапию. Доброго вам здоровья!

источник

6. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика. Показания и методы хирургического лечения. Релаксация диафрагмы.

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через

дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием

грыжевых ворот, гры мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии

грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок

образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел

«Повреждения диафрагмы») и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф, истинные грыжи атипичной

локализации, грыжи естествен отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,

редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы внутрибрюшного

давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство

(грыжа Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное

про (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развито

грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от

релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель группу, так как они

возникают наиболее часто, имеют особен анатомического строения,

клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел

«Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы

(щели симпатического нерва, отверстия ниж полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра симптомов

диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в

плевральную полость, их объе, степени наполнения перемещенных полых органов,

сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и

смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания

в связи с увели содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной

клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема

пищи. Часто отмечают буль и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нято

пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемс

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности

клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей

половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,

лопатку. Ущемление полого орга может привести к некрозу и перфорации его

стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана травмы,

перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж грудной клетки и сглаживании

межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших

длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над

соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен в зависимости

от степени наполнения желудка и кишеч, выслушивании перистальтики кишечника

или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии

дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в

грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного

тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой

половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении

петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре отдельные участки

просветления и затемнения. Перемеще селезенки или печени дает затемнение в

ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф и брюшные

органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер

выпавших органов (полый или паренхима), уточняют локализацию и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отвер в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для

уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной

грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг грыже показана

операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах

лучший до — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан

трансторакальный доступ в седьмом — восьмом меж.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят

перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами

с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают

и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф ушивают

трансабдоминально отдельными швами с образо дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора. После рассечения

ущемляющего кольца исследуют содер грыжевого мешка. При сохранении

жизнеспособности выпав орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изме — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Патофизиология. Особенности клиники аксиальных и параэзофагеальных грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения аксиальных и параэзофагеальных грыж.

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)

и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы .

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании

стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.

Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,

кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу), при

которых происходит заворот желудка в грудную по. Скользящая грыжа может

быть фиксированной и нефикси. Кроме того, выделяют приобретенный

короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,

выше 4 см — II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По

этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и

смешанными. Основное зна в развитии приобретенных скользящих грыж

отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении

продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и

других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К

развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной

тка, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие

повышению внутрибрюшного давления. При сколь грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел «Недостаточность кардии»).

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи отверстия диафрагмы

симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые

боли за гру, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в

подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко

больных наблюдают терапевты по поводу стенокар. Боль усиливается в

горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах

туловища вперед (симптом, «шнурования ботинка»), т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,

изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической

стриктуры пищевода. Частый симптом — кровотечение, которое обычно бывает

скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе.

Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод отверстия диафрагмы

имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло больного и в

положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли оболочки

кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения

пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение

газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком

кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас и укорочен. Эзофагоскопия

целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,

кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,

определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных

дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными

внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел «Пищевод»,

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,

кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное

отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка

или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах

возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого

грыжи, степени смещения окружающих ор. Замыкательная функция кардии не

нарушена (нет симпто желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает

перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении наблю резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд клетки выявляют в

заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем

жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению

к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд клетку части желудка и ее

взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при

подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод отверстия диафрагмы

проводят консервативное лечение, ко направлено на снижение

желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение

повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновени

рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть

небольшими порциями 5—6 раз в день последний прием пищи за 3—4 ч до сна. В

зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую

диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль количество

белков. Назначают ощелачивающие, обволаки, вяжущие средства,

местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные

средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного

отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры

пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных

с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел «Пищевод»).

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур лечение в

связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных

органов и сшивании кра пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади

пище. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос кардии

операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных

оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

источник

Если у больного грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, операция — наиболее радикальный способ лечения, который рекомендуют врачи. В настоящее время медицинская наука достигла значимых вершин в лечении заболеваний. Однако не все удается сотрудникам медицинских учреждений, не всегда случается долгожданное чудо, и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) операция — это единственное оптимальное решение, которое может быть предложено больному с целью предотвращения дальнейшего развития патологии.

Что за недуг ГПОД, к чему приведет грыжа пищеводного отдела диафрагмы, если не осуществить своевременного вмешательства? Диафрагмальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа) — постоянно проявляющееся заболевание хронического течения, при котором имеет место смещение через расширенный проход пищевода диафрагмы в полость грудной клетки, а позже — в нижний отдел пищевода, который находится рядом с желудком.

Как распознать ГПОД? Симптоматика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы типичная. Болевой синдром — постоянный признак имеющейся патологии. Болевой синдром носит жгучий характер, эпицентр — области поджелудочной железы и за грудиной Часто боли отдают в левое подреберье, становятся сильными при движении, физических нагрузках.

Длительная по времени изжога мучительного характера появляется после употребления пищи, иногда возникает и натощак, усиливается в положении лежа, при выполнении наклонов вперед.

Самым явным симптомом недуга является отрыжка. Чаще всего отрыгивается горьким и кислым, нередко срыгивание происходит с болью.

При ГПОД характерным синдромом выступает затруднение при проглатывании, как будто в горле застрял ком, в момент глотания присутствует болевой синдром. Если вы пытаетесь проглотить пищу, столкнетесь с усилением боли, чувством дискомфорта в области грудной клетки, переходящим в боли распирающего характера, отдающим в левое плечо, лопатку (при стенокардии).

При грыжевых симптомах имеется чувство жжения, недостаточность вдоха, чувство нехватки воздуха. Больным характерно беспричинное повышение давления.

В ночные часы беспокоит сильный приступообразный кашель, с удушьем, повышенным отделением слюны.

Голос становится сиплым. При диагностировании данного заболевания специалист назначает курс медикаментозной терапии, представленной консервативными методами. Совместно с терапией грыжи пищевода производится лечение рефлюкс-эзофагита. Ожидаемый результат — устранение симптомов и облегчение состояния больного. Во время приема медикаментов, соблюдения правил диетического питания и рекомендаций врача есть возможность добиться удовлетворительного состояния. После завершения курса медикаментозной терапии клинические проявления (болевой синдром, постоянная отрыжка и длительное по времени чувство изжоги) исчезают.

Консервативная терапия осуществляется под тщательным контролем гастроэнтеролога, допустимо лечение грыж нефиксированного характера с незначительными параметрами. При выборе подобного способа лечения больной должен знать, что прием лекарственных препаратов должен осуществляться на протяжении всей жизни. Медикаментозное воздействие направлено на смягчающий эффект и профилактику развития рефлюкс-эзофагита. Большую опасность для больного представляет ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Почему врачи рекомендуют пациентам хирургическое лечение заболевания? Отказ от лечения — к чему он приведет? Если у человека грыжа пищевода, операция — это наиболее радикальный способ лечения. При игнорировании рекомендаций специалиста и отказе от операбельного вмешательства грыжа может вызвать серьезное осложнение — онкологию пищевода.

Согласно статистическим данным, после 6 лет от начала болезни вероятность развития рака увеличивается в 3 раза, по прошествии 12 лет — в 5 раз. Наличие опухолевых образований в данном случае вызывается развитием метаплазии диафрагмального эпителия как результата воздействия желудочного сока на протяжении длительного времени.

В то же время данный недуг может выступать первопричиной развития рака желудка. При регулярном приеме медикаментов, отличающихся способностью к понижению показателя кислотности желудочного сока, — Кватемал, Омез, Ранитидин, по прошествии 5-летнего периода развития недуга риск возникновения онкоопухоли в желудке равен 4% случаев, по прошествии 12-летнего периода частота возникновения равна 6% случаев.

Развитие онкологического заболевания желудка по причине сбоя в деятельности кишечной моторики, который приводит к попаданию звеньев содержимого кишечника с желчью в камеру желудка, становится фактором развития метаплазии эпителия желудка.

Прочими осложнениями грыжи могут быть:

• пептическая язва пищевода;
• рефлюкс-эзофагит эрозивной или язвенной природы;
• кровотечение пищевода (хронического или острого течения);
• пептическая стриктура пищевода;
• смещение слизистой желудка в область пищевода;
• перфорация пищевода;
• процесс ущемления диафрагмальной грыжи.

Возможно ли осуществление терапии данного заболевания народными средствами? Народные способы избавления от диафрагмальной грыжи пищевода могут дать облегчение симптоматики только на небольшой промежуток времени, устраняя ненадолго признаки рефлюкс-эзофагита. По этой причине периоды кратковременной ремиссии иногда расцениваются больными и их родственниками как излечение от недуга, но это не так.

При лечении грыжи травами рекомендованы следующие рецепты:

• отвар коры, молодых побегов, листьев и плодов дуба;
• отвар красного, крупноцветущего башмачка;
• настой листьев травы костяники каменной;
• отвар лапчатки гусиной.

Эффективность от их приема соизмерима с результатами коррекции образа жизни:

• отказ от курения;
• снижение массы тела;
• сокращение количества потребляемой пищи;
• отказ от приема алкогольной и спиртосодержащей продукции;
• ограничение в потреблении шоколада, кофе, цитрусовых.

Операбельное вмешательство назначается в случае низкой эффективности медикаментов либо при ее отсутствии. Удаление грыжи пищевода выступает радикальным способом лечения недуга. Цель — восстановление естественных соотношений пораженных органов и систем.

• неэффективности медикаментозного лечения;
• наличия грыж существенных разме
• ров;
• фиксирования выпячиваний в воротах грыжи;
• развития сопутствующих осложнений;
• околопищеводной грыжи скользящего типа;
• дисплазии слизистой пищевода.

Операция по удалению грыжи пищевода может проводиться разными способами. Фундопликация по Ниссену — формирование муфты в результате оборота манжетки, параметры которой 50 мм в диаметре, вокруг нижней области пищевода на 360º.

Основные функции операции:

• повышение тонуса;
• сокращение случаев переходящего расслабления в результае растягивания камеры желудка;
• стимулирование моторики желудка;
• улучшение процесса опорожнения.

Подобное вмешательство осуществляется двумя способами: открытым и лапароскопическим.

Открытый тип вмешательства в основном не применяется из-за наличия существенных недостатков. При операбельном вмешательстве чаще всего используется лапароскопия, помимо нее применим ряд инновационных разработок.

Суть лапароскопического вмешательства — выделение области пищевода, расположенной вверху желудка, из спаек, с последующим выведением в брюшную область до полного соответствия анатомическим параметрам.

После этого проводится крурорафия — уменьшение диаметра пищевода до нормы.

Далее фундопликация — на стенке желудка делается манжета, присутствие которой исключает возможность попадания содержимого желудка в область пищевода.

источник