• Врожденные. В процессе опускания яичек, они увлекают за собой брюшину, но не находятся в брюшной полости т.к. влагалищный отросток облитерируется. Если не облитерируется врожденная грыжа. Необходимо разобщить влагалищный отросток с брюшиной. Вскрывают грыжевой мешок, отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, изнутри накладывают кисетный шов на шейку грыжевого мешка либо перевязывают. Влагалищный отросток во избежание образования водянки яичка: иссекают вдоль семенного канатика оставляя вокруг яичка полоску брюшины 1,5-2 см либо выворачивают его и позади канатика яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана).
• Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, преимущество — малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала.
• Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расширенное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофрируют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и поперечной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.
Скользящая грыжа – содержимое одновременно являемся и грыжевым мешком. При рассечении соблюдают осторожность. Если отсечь, например, слепую кишку, то образуется каловый свищ. Изнутри осматривают, место рассечения ушивают, а содержимое вправляют в брюшную полость и делают пластику.
Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное.
• Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами подшивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.
• Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
• Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх накладывают отдельные узловые швы.
Грыжи белой линии. Небольшие грыжи – края соединяют узловыми швами. Большие грыжи — пластика из передней стенки влагалища прямой мышцы.
Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.
Пластика по способу доступа:
— паховый (по Руджи-Парлавеччо).
• По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.
• По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя швами подшивают паховую связку к лонной.
Недостаток: паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.
• По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.
Ущемленные грыжи – это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.
Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и органы самопроизвольно вправятся,
При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.
• Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наружном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксировать содержимое.
• Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздошной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накладывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содержимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резекция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, перистальтика, то выполняется резекция и анастомоз.
Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки.
источник
 |
 |
 |
 |
Паховые грыжи у детей раннего возраста обычно являются врожденными. Приобретенные грыжи встречаются редко, главным образом у мальчиков старше 10 лет. Оптимальным сроком оперативного лечения является возраст ребенка 6—8 мес [Баиров Г. А., 1965; Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я., 1978]. Операция в более ранние сроки технически трудна, требует большого опыта хирурга и специальных условий для выхаживания ребенка. Ткани у детей, особенно младшего возраста, нежные и тонкие, склонные к отеку, разрывам и образованию гематом. В связи с этим необходимым условием является стремление к минимальной травматизации их во время операции, что достигается применением специальных инструментов и бережным отношением.
Относительными противопоказаниями к плановому грыжесечению у детей являются экссудативный диатез, несоответствие массы и возраста ребенка, недавно перенесенные инфекционные заболевания или подозрение на инкубационный период. Недоучет этих состояний может привести к возникновению тыжелых осложнений в послеоперационном периоде.
В большинстве случаев при операциях по поводу паховых грыж у детей применяют общее обезболивание. Лишь у детей старшего возраста может быть применено местное обезболивание.
Детей младшего возраста, особенно до года, в операционной необходимо предохранять от охлаждения. Для этого применяют столы со специальным электрическим подогревом, грелки, обертывание ребенка тонким слоем ваты.
У детей применяют различные способы операций: от простой ампутации грыжевого мешка до сложных реконструктивных операций, предусматривающих укрепление задней стенки пахового канала. Однако, учитывая анатомо-физиологические особенности пахового канала ребенка, а также его дальнейший рост и развитие, предпочтение следует отдавать наименее травматичным методикам, вызывающим минимальную дезорганизацию структурных элементов в зоне операции.
У детей от 0 до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между необлитерированным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью. Рассечения и пластики передней стенки пахового канала при этом не производят, так как причиной возникновения грыжи является наличие врожденного грыжевого мешка, а не слабость апоневроза наружной косой мышцы живота.
Техника операции. Производят разрез кожи длиной 2—3 см параллельно паховой связке. Обнажают переднюю стенку пахового канала. Затем тупым путем с помощью анатомических пинцетов расслаивают в продольном направлении покрывающую элементы семенного канатика фасцию и выделяют грыжевой мешок в непосредственной близости к наружному отверстию пахового канала. Осторожно, с помощью гидравлической препаровки, шейку грыжевого мешка отделяют от элементов семенного канатика, максимально подтягивают, перевязывают и пересекают (рис. 31). На этом грыжесечение заканчивается, так как выделение дистального отдела грыжевого мешка сопряжено с опасностью повреждения элементов семенного канатика, лимфатических путей, образования макро- и микрогематом и нарушения трофики яичка. С. Я. Долецкий и А. Б. Окулов (1978), применив такой способ операции у 605 детей в возрасте до 5 лет, при наблюдении за ними до 10-летнего возраста осложнений, связанных с операцией, и рецидивов грыжи не отметили. Подобная операция может быть применена и у детей более старшего возраста (от 5 до 10 лет), однако с целью устранения «воронки» грыжевого мешка со стороны брюшной полости необходимо рассечь переднюю стенку пахового канала на всем ее протяжении или путем создания «окна» в апоневрозе наружной косой мышцы живота (рис. 32). При больших паховых грыжах размером 6 х 8 см и более, а также при операциях по поводу рецидивов и у детей старшего возраста применяют более радикальные способы Мартынова или Ру — Краснобаева.
Рис. 31. Способ грыжесечения у детей до 5 лет без рассечения передней стенки пахового канала. Грыжевой мешок отделен от элементов семенного канатика и пересечен у шейки.
Рис. 32. Способ грыжесечения у детей от 5 до 10 лет. Обработка грыжевого мешка производится через окно в передней стенке апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Мартынова. Производят разрез длиной 6—7 см параллельно пупартовой связке. По желобоватому зонду, введенному в паховый канал через наружное его отверстие, рассекают переднюю стенку. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Его фаециальный футляр вместе с волокнами m. cremaster рассекают в продольном направления на небольшом протяжении. Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка у щейки и рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, после чего с помощью гидравлической препаровки отделяют заднюю стенку мешка от элементов семенного канатика. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении и тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика. Шейку грыжевого мешка прошивают под контролем зрения как можно проксимальнее, перевязывают и отсекают.
В рану выводят яичко и дистальный отдел грыжевого мешка, излишки которого удаляют. При значительном рубцовом процессе, развивающемся после многократных ущемлений, дистальная часть грыжевого мешка может быть оставлена. Пластику передней стенки пахового канала производят путем пришивания внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке с последующим подшиванием наружного листка апоневроза к внутреннему по типу дубликатуры (рис. 33).
Рис. 33. Способ Мартынова.
Способ Ру — Краснобаев а. После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала без рассечения передней его стенки. Первый шов на апоневроз накладывают на ножки наружного пахового отверстия и внутренний угол пупартовой связки. При этом следует избегать глубокого вкола иглы во избежание повреждения крупных кровеносных сосудов. Затем на образовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые швы, заканчивая создание дубликатуры (рис. 34). Применение сложных пластических операций у детей нефизиологично. Эти способы слишком травматичны: нарушаются топографоанатоми-ческие взаимоотношения тканей и функция пахового канала, происходит девиация семенного канатика и атрофия яичка у 4—9% оперированных детей [Бакшеев Ю. А., 1967].
Рис. 34. Способ Ру — Краснобаева.
При ущемленных паховых грыжах у детей раннего возраста, в отличие от взрослых, считается допустимым [Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я., 1978] в первые 12 ч от момента ущемления проводить консервативное лечение, рассчитанное на самовправление грыжи. Это связано с тем, что ущемление зачастую возникает у детей, у которых имеются сопутствующие заболевания, такие, как ОРЗ, кишечная инфекция, диатез и т. д., требующие предварительной подготовки и обследования. Кроме того, в отличие от взрослых ущемление паховой грыжи у детей характеризуется гораздо меньшими изменениями в ущемленных отделах кишечника и отличается сравнительной легкостью течения. Ткани ребенка более мягкие и податливые, паховый канал имеет прямое направление, и ущемление происходит в наружном отверстии пахового канала за счет спазма его эластических стенок, поэтому вначале ребенку вводят спазмолитические и обезболивающие средства, назначают теплую ванну (37 °Q на 10—15 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазовым концом. Под воздействием данного терапевтического комплекса он успокаивается, наступает расслабление мышц, окружающих паховый канал, и нередко происходит самовправление грыжи. Так, по данным С. Я. Долецкого (1978), при использовании консервативного лечения у 267 из 479 детей (56%) удалось добиться самостоятельного вправления грыжи. Все эти дети были прооперированы в плановом порядке. Однако нельзя проводить консервативное лечение более одного часа. Если к этому времени грыжа не вправится, то ребенку показана экстренная операция.
Противопоказаниями к консервативному лечению детей с ущемленной грыжей являются
- 1) длительность ущемления более 12 ч или те случаи, когда анамнез неизвестен;
- 2) воспалительные изменения кожных покровов в области грыжевого выпячивания;
- 3) ущемленные грыжи у девочек, когда содержимым грыжи могут быть ротированные придатки матки, склонные к быстрому омертвению.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
источник
Передняя бр. стенка.
Особенности;
- Это место через которое проводятся оперативные доступы ко многим внутренним органам.
- Много слабых мест.
- Место пальпации внутренних органов.
Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга;
Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости;
Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).
• подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);
• поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);
• собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);
• мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);
Кровоснабжение: две системы поверхностная и глубокая.
Иннервация: надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus).
Слабые места (ворота выхода грыж):
— спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.
Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пупочная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.
Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внутренней косой и поперечной мышц.
38), Грыжа – выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естественные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной.
Строение грыжи:
- Грыжевые ворота.
- Грыжевой мешок.
- Грыжевое содержимое.
Механизмы формирования грыж; предрасполагающие факторы – анатомические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления.
Грыжесечение – операция по удалению, рассечению грыж.
- Убрать грыжу.
- Создать препятствие повторному ее образованию (пластика).
1-обнажение грыжевого мешка;
2-выделение его из окружающих тканей;
3-рассечение грыжевого мешка;
5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение;
• различие – пластика грыжевых ворот.
Паховые грыжи.
- Прямые (через,Fossa medialis укрепляют заднюю стенку пахового канала).
- Косые (черезFossa lateralis, укрепляют переднюю стенку).
- Врожденные.
- Скользящие.
Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запущенных косых укрепляют заднюю стенку.
Способы пластики:
• Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.
Недостатки: На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец непрочный из-за сшивания разнородных тканей.
• По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вторым рядом швов в виде дубликатуры.
Недостаток: может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процесс заживления.
• Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.
• Укрепление задней стенки по Бассини. Семенной канатик на держалке отводится в сторону. Под ним к паховой связке подшиваются внутренняя косая и поперечная мышцы. Семенной канатик укладывают в это ложе. Апоневроз сшивают без образования дубликатуры.
Грыжи у детей.
• Врожденные. В процессе опускания яичек, они увлекают за собой брюшину, но не находятся в брюшной полости т.к. влагалищный отросток облитерируется. Если не облитерируется врожденная грыжа. Необходимо разобщить влагалищный отросток с брюшиной. Вскрывают грыжевой мешок, отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, изнутри накладывают кисетный шов на шейку грыжевого мешка либо перевязывают. Влагалищный отросток во избежание образования водянки яичка: иссекают вдоль семенного канатика оставляя вокруг яичка полоску брюшины 1,5-2 см либо выворачивают его и позади канатика яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана).
• Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, преимущество — малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала.
• Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расширенное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофрируют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и поперечной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.
Скользящая грыжа – содержимое одновременно являемся и грыжевым мешком. При рассечении соблюдают осторожность. Если отсечь, например, слепую кишку, то образуется каловый свищ. Изнутри осматривают, место рассечения ушивают, а содержимое вправляют в брюшную полость и делают пластику.
Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное.
Оперативные методы;
• Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами подшивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.
• Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
• Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх накладывают отдельные узловые швы.
Грыжи белой линии. Небольшие грыжи – края соединяют узловыми швами. Большие грыжи — пластика из передней стенки влагалища прямой мышцы.
Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.
Пластика по способу доступа:
— паховый (по Руджи-Парлавеччо).
• По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.
• По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя швами подшивают паховую связку к лонной.
Недостаток: паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.
• По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.
Ущемленные грыжи – это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.
Особенности:
- Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и органы самопроизвольно вправятся,
- При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.
• Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наружном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксировать содержимое.
• Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздошной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накладывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содержимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резекция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, перистальтика, то выполняется резекция и анастомоз.
Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки.
источник
— При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Чтобы не повредить такой орган при выделении грыжевого мешка следует учитывать толщину его стенок, особенно боковых.
— При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок следует вскрывать по среднее-внутренней поверхности.
— При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка необходимо осторожно с медиальной и задней стороны, вскрывать мешок – по переднее-наружной поверхности.
1.Грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность; 2.Устанавливают границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка; 3.Максимально выделяют брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган; 4.Ниже кисетного шва мешок отсекают; 5.Стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость; 6.Пластика грыжевых ворот (по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкому, Мартынову).
Особенности грыжесечений при ущемленных грыжах
— Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.
— Эластическое ущемление – происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев.
— Каловое ущемление – переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.
— Ретроградное ущемление – петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (при этом больше повреждается та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита). При грыжесечении необходимо извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.
— Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре) – возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.
— Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %)
Грыжесечение по поводу ущемленной грыжи
1.Рассечение кожи; 2.Выделение грыжевого мешка; 3.Вскрытие стенки грыжевого мешка; 4.Осмотр содержимого грыжевого мешка; 5.Удаление выпота; 6.Фиксация грыжевого содержимого рукой, рассечение кольцо ущемления;
— ущемление грыжи в наружном отверстии пахового канала – производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху;
— ущемление грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала – кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.
— кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения, в медиальном направлении.
— рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.
7.Из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают его до границ здоровых тканей; 8.Решение вопроса о жизнеспособности ущемленного органа; 9.Резекция ущемленной петли кишки, наложение анастомозов; 10.Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость; 11.Перевязка и иссечение грыжевого мешка; 12.Производят пластику грыжевых ворот; 13.Зашивают кожу.
Грыжесечение у детей.
Паховые грыжи у детей: врожденные и приобретенные.
Врожденные грыжи
«Предшествующий грыжевой мешок» – необлитерированный вагинальный отросток брюшины, шейка грыжевого мешка находится во внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок опускается в машонку через наружное отверстие пахового канала; По расположению грыжи косые; Семенной канатик лежит медиально и кзади от грыжевого мешка
Приобретенные грыжиПо расположению грыжевого мешка прямые;Грыжевой мешок берет начало у основания пахового канала в области средней паховой ямки, спускается через наружное паховое кольцо в машонку. Осложнения:ущемление. Лечение:оперативное. Устранение сообщения между незаросшим вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью путем полного поперечного пересечения и высокой перевязки шейки грыжевого мешка;Укрепление задней брюшной стенки;Поперечный разрез без вскрытия передней стенки пахового канала;Апоневротическую пластику пахового канала не проводят
Техника операции грыжесечения по Ру-Краснобаеву:
Операцию детям производят под общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз). Доступ – поперечный разрез по естественной кожной складке. Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области. Выделение и препаровка грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка. Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость. Перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки. Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после отсечения уходит под мышцы живота. Пластика – образование дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала.
Грыжесечение по Duhamel:
Разобщение грыжевого мешка с брюшной полостью. Это достигается путем выделения шейки грыжевого мешка на протяжении 1,5 см , прошивания ее и пересечения без последующего выделения и удаления всего мешка, без укрепления стенок пахового канала.
Пупочные грыжи у детей всегда врожденного генеза.
Анатомические предпосылки образования — нарушение формирования пупочного кольца. Грыжевой мешок представлен брюшиной и кожей, содержимое мешка – внутренности живота. Лечение: консервативное (массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление брюшного пресса); оперативное. Операция Мейо: делают полулунный кожный разрез, очерчивающий основание грыжевого выпячивания снизу или сбоку. Мобилизуют кожу, выделяют ножку и сам грыжевой мешок, оставляя верхушке его, спаянную с кожей пупка. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, мешок вскрывают и осматривают его полость. Шейку прошивают и перевязывают на обе стороны. Мешок отсекают, края апоневроза сближают узловыми швали; культю грыжевого мешка погружают под апоневроз; на кожу накладывают съемные узловые швы.
Грыжи белой линии живота. Грыжевые выпячивания по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком подразделяют на а) эпигастральные; б) параумбиликальные; в) подпупочные. Возникновение грыж связано с недоразвитием белой линии живота. Особенность белой линии живота у детей – относительная ее ширина при сравнительно малой толщине тканей. Грыжевой мешок – предбрюшинная клетчатка с прилежащей париетальной брюшиной; грыжевое содержимое – сосудисто-нервные пучки Осложнения:ущемление. Лечение:оперативное. Кожу рассекают над грыжевым выпячиванием в поперечном направлении; выше и ниже разреза освобождают апоневроз; выделяют края дефекта и на зонде Кохера, введенном в грыжевое кольцо, рассекают апоневроз вверх и вниз. При отсутствии ущемления, когда выпячиванием является предбрюшинная жировая клетчатка, ее перевязывают под основанием и иссекают; при ущемлении грыжевое выпячивание отделяют от апоневроза, клетчатку расслаивают. Если в жировой клетчатке обнаруживают грыжевой мешок, то его вскрывают, осматривают на наличие припаянной стенки кишки. Рану послойно ушивают, накладывают на брюшину и апоневроз узловые швы. При большом дефекте апоневроза накладывают П – образные швы.
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-23; Нарушение авторского права страницы
источник
ОПЕРАЦИИ НА НЕФИКСИРОВАННОМ БИОМАТЕРИАЛЕ.
ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ, БЕДРЕННЫХ И ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ
ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
| 1. Операции с пластикой передней стенки пахового канала ( без ее рассечения ) | методы Краснобаева, Roux — Оппеля |
| 2. Операции с пластикой передней стенки пахового канала ( с ее рассечением ) | методы Мартынова, Girard ‘ а, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Постемпского, Венгловского, Боброва — Shampionniere |
| 3. Операции с пластикой задней стенки пахового канала 4. Операции комбинированные | методы Bassini, Кукуджанова, Shearburn ’ а — Shouldice ‘ а , Леви — Шафера, Нечипорука |
| Операция грыжесечения по Краснобаеву | выполняется у детей до 3 лет, сочетается с операцией Ру — Оппеля, используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание – наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез кожи с жировой клетчаткой вдоль паховой складки, произвести гемостаз; | длина 5 — 6 см; параллельно и выше паховой складки на 1 — 1,5 см с выходом на корень мошонки ( мальчики ); |
| 3. Рассечь глубокий листок поверхностной фасции, обнажить апоневроз наружной косой мышцы живота; | отсепаровать жировую клетчатку от апоневроза вверх и вниз, обнажить наружное паховое кольцо; |
| 4.Извлечь в рану грыжевой мешок с яичком; | при наличии врожденной грыжи; |
| 5.Ввести раствор новокаина под париетальный листок брюшины грыжевого мешка; | гидравлическая отслойка париетального листка брюшины от висцерального; висцеральный лиисток прочно фиксирован к элементам семенного канатика; |
| 6. Рассечь париетальный листок брюшины; | вдоль участка семенного канатика; вскрывается грыжевой мешок; |
| 7. Иссечь париетальный листок брюшины; | иссечение наружной части грыжевого мешка : а ) ближе к яичку; б ) ближе к внутреннему паховому кольцу; |
| 8. Сшить остатки париетального и висцерального листков брюшины друг с другом; | а ) непосредственно у яичка; б ) непосредственно у внутреннего пахового кольца; |
| 9. Наложить гофрирующие швы на апоневроз наружной косой мышцы живота; | апоневроз не рассекается; 5 — 6 отдельных узловых швов вдоль пахового канала ( Краснобаев ) или 2 — 3 П-образных шва ( Ру ); |
| 10. Наложить швы на ножки наружного пахового кольца; | 2 — 3 узловых шва над семенным канатиком ( круглой связкой матки ) ( Оппель ) ; |
| 11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Мартынову | выполняется у детей с предшкольного возраста, у взрослых; создает 8- 10 % рецидивов; метод используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия, наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез кожи, жировой клетчатки и поверхностной фасции вдоль паховой складки, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см с выходом на корень мошонки ( мужчины); |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | отсепаровать жировую клетчатку от апоневроза вверх и вниз; рассекать апоневроз по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки рассеченного апоневроза от подлежащей мышцы; | тугим тупфером; обнажить медиальную поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; | отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1см; вкол иглы 0,7 — 1 см от края апоневроза, выколчерез паховую связку под контролем зрения (близость бедренной сосудистой лакуны ); |
| 7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см ; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонким кетгутом и шелком, соответственно; |
| метод не позволяет укрепить растянутую заднюю стенку пахового канала и сузить паховый промежуток | |
| Операция грыжесечения по Girard‘ у | метод Жирара ( 1894 ) создает 20 — 25 % рецидивов; используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия, наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 7. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; | отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 8. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 9. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 10. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонким кетгутом и шелком, соответственно; наложение двух рядов швов на паховую связку разволокняет ее; метод предусматривает сшивание неоднородных тканей (мышц с апоневрозом). Это снижает прочность шва; |
| Операция грыжесечения по Спасокукоцкому | метод ( 1922 ) создает 7 — 8 % рецидивов, используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | апоневроз и мышцы подшивать одним блоком над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк , соответственно |
| метод предусматривает сшивание неоднородных тканей (мышц с апоневрозом). Это снижает прочность шва | |
| Операция грыжесечения по Кимбаровскому | метод ( 1922 ) создает 7 — 8 % рецидивов; используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей и апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | вкол иглы в апоневроз произвести на 2,5 см от края, прошить мышцы, выкол иглы из апоневроза произвести на 0,5 см от края; подшивать над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк , соответственно; |
| метод предусматривает сшивание однородных тканей (апоневроза и связки), слабо укрепляет растянутую заднюю стенку пахового канала | |
| Причины рецидивирования грыж 1. Неполное удаление грыжевого мешка; 2. Недостаточное ушивание поперечной фасции; 3. Ошибки в укреплении пахового треугольника; 4. Нарушение трофики тканей в пожилом возрасте; 5. Сшивание разнородных тканей; | оставление “ воронки “ в париетальной плевре; в том числе атрофия мышц после наложения на них поперечных швов; |
| Операция грыжесечения по Венгловскому | метод применяется при отсутствии прочного мышечно — апоневротического пласта в области грыжевых ворот; метод создает 5 — 10 % рецидивов; используют при косых и прямых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 -12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается прямая мышца живота и медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | перевязать и иссечь вытянутый париетальный листок брюшины; |
| 6. Выкроить неполный фасциально — мышечный лоскут из прямой мышцы живота, выполнить гемостаз донорского ложа; | основание аутотрансплантата у латерального края мышцы; расчет выкраивания- закрытие грыжевых ворот; |
| 7. Отвести семенной канатик вниз и латерально, развернуть лоскут на ножкена 180°, наложить на паховый промежуток; | закрывается медиальный отдел пахового промежутка и внутреннее паховое кольцо; |
| 8. Подшить фасциально — мышечный аутотрансплантат к внутренней косой мышце живота и паховой связке; | сзади семенного канатика; отдельные узловые шелковые швы с шагом 0,5 — 0,7 см; |
| 9. Поместить семенной канатик впереди аутотрансплантата, сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; затягивание шва на выходе семенного канатика под контролем пальца; |
| 10. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк , соответственно; |
| метод предусматривает сшивание разнородных тканей ( мышцы и связки ) Метод Постемпского ( 1890 ) предусматривает выкраивание и подшивание к апоневрозу наружной косой мышцы живота лоскута на ножке из широкой фасции бедра. ; Метод слабо укрепляет растянутую заднюю стенку пахового канала; | |
| Операция грыжесечения по Боброву — Shampionniere | метод Боброва — Шампионьера создает 20 — 25 % рецидивов; используют при косых и прямых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | перевязать и отсечь вытянутый париетальный листок брюшины; |
| 6. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 7. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Bassini | метод Бассини ( 1890 ) создает 1 — 5 % рецидивов, используют при прямых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию над выпячиванием грыжи, обработать грыжевой мешок; | в медиальном участке пахового канала; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; | щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли ) вперед и вверх; |
| 7. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке с захватом поперечной фасции; | под семенным канатиком; от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка; |
| 8. Подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке; | |
| 9. Расположить семенной канатик на вновь образованном мышечном ложе; | |
| 10. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; восстанавливается передняя стенка пахового канала; |
| 11. Ввести кончик мизинца ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 12. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| метод предусматривает перемещение семенного канатика, что сопряжено с его излишней травматизацией после операции | |
| Операция грыжесечения по Кукуджанову | метод ( 1949 ) создает 1 — 5 % рецидивов |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию над выпячиванием грыжи, обработать грыжевой мешок; | в медиальномучастке пахового канала; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; | щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли ) вперед и вверх; |
| 7. Сшить предбрюшинную клетчатку; | отдельные узловые швы; |
| 8. Низвести край футляра прямой мышцы живота до гребенчатой связки; | отдельные узловые швы; при необходимости сделать косой послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота; создается новая задняя стенка пахового канала; |
| 9. Сшить верхний листок поперечной фасции с подвздошно — лобковым тяжем; | позади семеного канатика ; отдельные узловые швы; |
| 10. Сузить глубокое паховое кольцо; | отдельные узловые швы на поперечную фасцию; |
| 11. Уложить семенной канатик на мышечное ложе, подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; | над семенным канатиком; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 12. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 13. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 14. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Sholdice — Shearburn‘ у | метод Ширбарна — Шулдайса ( 1945 ) создает 0,8% рецидивов; предполагает трехслойную реконструкцию задней стенки пахового канала |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении от глубокого пахового кольца, обработать грыжевой мешок; | отсечь вытянутый париетальный листок брюшины; |
| 6. Подшить нижний листок поперечной фасции к задней поверхности верхнего листка; | непрерывный шов с шагом 3 — 4 мм до семенного канатика; |
| 7. Подшить свободный край верхнего листка поперечной фасции к паховой связке; | непрерывный шов этой же нитью в обратном направлении с шагом 5 — 7 мм; создается дубликатура из поперечной фасции; |
| 8. Подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке; | позади семенного канатика на всем протяжении мышечно- апоневротического края; |
| 9. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец — в конец; отдельые узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 10. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Леви — Шаферу | укрепление задней стенки пахового канала за счет передней; метод создает 1,5 — 2 % рецидивов |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении грыжевого выпячивания, обработать грыжевой мешок; | перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; | щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли )вперед и вверх; |
| 7. Наложить сборивающие швы на рыхлые пучки поперечной фасции; | зашить в фасции грыжевой дефект на всем протяжении задней стенки канала; |
| 8. Подшить паховый серп с желобом паховой связки; | Использовать медиальную часть поперечной фасции; подшивать над семенным канатиком; |
| 9. Рассечь нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота перпендикулярно паховой связке; | над верхним краем пахового промежутка; образуются нижне — медиальный и нижне — латеральный несвободные лоскуты; |
| 10. Подшить нижне — медиальный несвободный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к латеральному краю влагалища прямой мышцы живота; | поверх семенного канатика; под приподнятыми краями поперечной и внутренней косой мышц; отдельные узловые швы; |
| 11. Подшить верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к бугорку лонной кости и наружному краю паховой связки; | создается фиксированная дубликатура из апоневроза в области пахового промежутка; |
| 12. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 13. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Нечипоруку | укрепление задней стенки пахового канала за счет передней; метод создает 1 % рецидивов |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении грыжевого выпячивания, обработать грыжевой мешок; | перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Выкроить прямоугольную полоску из медиального лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота; | длина полоски ( аутотрансплантата ) 5 см, ширина 1 — 1,5 см; |
| 7. Обработать грыжевой мешок; | отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 8. Сузить внутреннее паховое кольцо; | непрерывный лавсановый шов; |
| 9. Гофрировать поперечную фасцию на всем протяжении пахового канала; | ликвидируется растянутость фасции; |
| 10. Провести выкроенную апоневротическую полоску под семенным канатиком, подшить к паховой связке и поперечной фасции; | подшивание в зоненижне — медиального края внутреннего пахового кольца; узловые швы в шахматном порядке; |
| 11. Прошить ( вкол иглы ) медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и дистальный конец аутотрансплантата с захватом поперечной фасции; | замыкание внутреннего пахового кольца в зоне верхне — медиального края; выкол нити — через влагалище прямой мышцы живота и повторно через медиальный лоскут апоневроза; при затягивании узла снаружи конец трансплантата уходит под мышцы; |
| 12. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц к верхней лонной связке; | |
| 13. Подшить нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему; | сшивание по типу конец — в бок ( внизу ) и конец — в конец ( вверху ); отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 14. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 15. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Метод технически сложно замыкает внутреннее паховое кольцо и предусматривает излишнее подшивание мышц к паховой связке |
Пластика передней стенки пахового канала, каким бы способом она не выполнялась, оставляет возможность прогрессирования или рецидива грыж.
Важнейший технический прием, устраняющий патогенетическое звено формирования косых и прямых грыж, заключается в укреплении задней стенки пахового канала
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Я уже писала в одном из своих отзывов о том, что у сына открылась паховая грыжа в конце весны. Но вряд ли те, кто будет искать информацию об этой процедуре, выйдет на ту информацию. Поэтому я бы хотела более полно рассказать о процедуре.
Итак, паховая грыжа у сына открылась случайно. Он у меня очень активный ребенок, любит добывать себе впечатления и отвоевывать пространство. Поэтому для него нормально принести себе стул и достать что-то с комода, пока мама отвернулась. Т. е. тяжести мы таскали время от времени. Относительно его веса, разумеется. Но грыжа открылась не в тот момент, когда сын напрягался. Папа всего лишь взял его на руки. Но, видно, в этот момент что-то «замкнулось», и грыжа вылезла. Слава Богу, не защемилась.
Выглядит паховая грыжа, как большая шишка. Никаких покраснений или других изменений. Всего лишь выпячивание на коже и истошно орущий ребенок у вас на руках. Когда ты еще не понимаешь, что произошло, реально страшно становится, когда твой малыш кричит, а ты ничем не можешь его успокоить или как-то ему помочь…
Хотя во многих источниках написано, что грыжа безболезненное явление, если она не ущемлена. Вот не знаю. У меня ребенок не успокаивался примерно час, хотя врач позже сказал, что ущемления не было. Она просто выпятилась. Позже прочла в интернете, что грыжа явление чаще всего врожденное, проявляет себя в течение 2 лет после рождения ребенка. У нас так и получилось: сыну было почти 1,8 года.
Конечно, можно предположить, что у сына год назад была операция на брюшной полости (ушивали ожог), так что скорее всего это аукнулись последствия того воздействия или во время ожога повредились мягкие ткани. Но в этом случае грыжу обычно вправить нельзя. Но когда мы по «Скорой» приехали в приемный покой больницы, врач нам за несколько минут вправил грыжу на место, показал мне, как это делается, чтобы я могла делать так сама.
Но несмотря на то, что грыжу можно отлично вправить обратно (а при повторном выпячивании боли у ребенка уже не было, только эстетический «дискомфорт»), я решила не откладывать дело в долгий ящик и сразу сделать плановую операцию. Так и врач советовал. Еще сказал, что в один прекрасный момент грыжа может ущемиться, тогда операцию придется проводить по «скорой», да еще и с возможными осложнениями.
Пара слов о том, как вправлять грыжу. Нужно аккуратными круговыми движениями пытаться вдавить ее обратно в брюшную полость. Не знаю, как объяснить более подробно: это должен показать детский хирург после осмотра ребенка. Доктор должен выяснить, не ущемлена ли грыжа, нет ли показаний к экстренной госпитализации. Но ничего страшного и ужасного в самостоятельном вправлении нет. Родители, если вам показал специалист, как это делается и дал «добро» на самостоятельные действия, не бойтесь хуже ребенку вы не сделаете. По крайней мере, скоротаете время до операции, необходимое на прохождение всех обследований.
Я не стала откладывать плановую операцию. Для госпитализации и последующего грыжесечения нужна флюорография мамы (или того человека, который будет госпитализирован вместе с ребенком если необходима совместная госпитализация), анализы ребенка, его кардиограмма и справка о том, что он здоров. Вроде, ничего не забыла.
В стационар необходимо прийти за день до операции, т. к. плановые операции на то и плановые, что доктора заранее заказывают все необходимое (прежде всего, речь идет о наркозе). Операция называется сложным словом герниопластика, у нас ее выполняют по методу пресечения по Краснобаеву.
В больнице, где мы лежали, в день операции ребенку нельзя было не только кушать, но и пить. Но это, думаю, от типа наркоза зависит.
Кстати, о наркозе. Если грыжа открылась во взрослом или хотя бы сознательном возрасте, то удаление паховой грыжи могут делать, насколько я поняла, под местным наркозом. Но т. к. двухлетнему ребенку (даже меньше нам было!) не объяснишь, что надо полежать спокойно, «пока дядя с твоим животиком что-то сделает». Так что малышам делают общий наркоз.
Наркоз вводят внутривенно, ребенок во время процедуры дышит самостоятельно. Сама операция длится примерно 30 минут, столько же малыш лежит под присмотром анестезиолога и отходит от наркоза.
Сама операция несложная, т. к. пресечение по Краснобаеву это поверхностный надрез с последующим аккуратным раздвиганием мягких тканей. Где само отверстие ушивается шелковыми нитками. Затем небольшой надрезик просто зашивается обратно.
Отход от наркоза, думаю, более сложен. Здесь все зависит от индивидуальной переносимости и возраста. Как ни странно, чем меньше ребенок, тем легче он отходит от наркоза. Кушать и пить после операции можно, но не сразу. Нам разрешили через час после того, как сына привезли в палату, т. е. примерно через 1,5 часа после самой операции. Можно и раньше попробовать дать что-нибудь, но возможна рвота. А зачем она вам? Так что лучше потерпеть и дать ребенку прийти в себя.
Никаких специальных повязок после герниопластики не делают: место пресечения заклеивают марлей с пластырем. Уйти домой можно уже на следующий день после операции, если нет противопоказаний к домашнему режиму. Но числится ребенок все равно в больнице, так что при любом ухудшении состояния или другом вопросе можно вернуться в стационар.
Выписываются маленькие пациенты после пресечения паховой грыжи на 6-7 сутки (опять же у малышей раньше снимают швы и выписывают) сразу после снятия швов. Т. е. рано утром приезжаешь со своей «больнушкой» в отделение, ждешь конца обхода, затем доктор проверяет, все ли в порядке и приглашает в процедурную. Там медсестра быстренько достает ниточку шва. Все! Свобода!
Кстати, забыла сказать: после операции, пока не сняли швы, это место мочить нельзя. Т. е. душ заказан, придется потерпеть.
Возможно ли лечение паховой грыжи народными средствами? Врачи в один голос уверяют, что нет. Если пупочную грыжу еще можно вылечить самостоятельно (особенно у маленьких детей), то паховая уже не лечится. Хотя моя свекровь, когда у ее сына (моего мужа) открылась паховая грыжа, водила его к какой-то бабке, чтобы не делать операцию. Помогло. Грыжа ушла. Можно было бы сказать, что это яркий пример лечения паховой грыжи народными средствами, если бы муж время от времени не испытывал боль в этой области после особенно тяжелых нагрузок или неудобной одежды. Уже после того, как сыну была сделана операция, муж задумывается, а не пойти ли и ему убрать этот недостаток и больше не мучиться…
Так что если вдруг у ваших детей или знакомых открылась паховая грыжа (не дай, Бог, конечно), то лучше сразу делать операцию, а не ждать у моря погоды, пока она «сама рассосется», не бегать по бабкам-шептухам. Сильные, они действительно способны «усыпить» грыжу, но саму проблему это не решит. Будьте здоровы!
источник
Паховая грыжа. Методом выбора является оперативное лечение паховой грыжи. Современное развитие детской хирургии, анестезиологии, службы реанимации и интенсивной терапии позволяет проводить операции у детей любого возраста. В настоящее время считается, что оперативное лечение по поводу паховой грыжи показано в любом возрасте ребенка по установлению диагноза. Однако, грыжесечение у новорожденного при необходимости возможно лишь в детском хирургическом учреждении, где имеется центр или отделение хирургии новорожденных. При не осложненной паховой грыже плановое оперативное вмешательство оптимально в возрасте 6 месяцев. При наличии частых повторных ущемлений срок плановой коррекции рационально уменьшить до 3 мес. При наличии относительных противопоказаний /ослабленное состояние ребенка, гипотрофия, рахит и т.д., паховой грыже, сопровождающейся гнойничковыми поражениями кожи, опрелостями, пневмонией и пр. / срок оперативного вмешательства откладывают на более старший возраст /6-12 месяцев/.
Единственно радикальным способом лечения паховых грыж у детей является оперативное вмешательство. Консервативное лечение /применение бандажей и др./ успеха в детском возрасте не имеет.
В связи с тем, что причиной грыж у детей служит наличие необлитерированного влагалищного отростка брюшины, основной целью оперативного лечения является удаление грыжевого мешка. Укрепление передней стенки и сужение наружного отверстия пахового канала имеют второстепенное значение. Поэтому у детей применяют более простые методы грыжесечения, чем у взрослых.
У детей применяют следующие основные способы грыжесечения: по Дюамелю, по Ру-Краснобаеву и по Мартынову. Операции Дюамеля и Ру- Краснобаева показаны детям младшего возраста /до 5 лет/ при наличии неосложненной паховой грыжи. Способ Мартынова применяют у детей старшего возраста, при ущемленных паховых грыжах и при больших грыжах в любом возрасте.
Все хирургические вмешательства проводят под общим обезболиванием.
Рис. 3. Оперативный доступ при грыжесечении.
Оперативным доступом (рис. 3) чаще всего служит косой разрез кожи по ходу пахового канала, реже пользуются поперечным разрезом по кожной складке паховой области. После разреза кожи обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, наружное паховое кольцо и пупартову связку. Затем, начиная от шейки, производят выделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. После вскрытия грыжевого мешка его прошивают у шейки шелком, перевязывают и отсекают. Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после отсечения должна уйти вверх под мышцы живота. Удаление оставшейся дистальной части грыжевого мешка необязательно.
При операции Дюамеля (рис.4) обработка грыжевого мешка осуществляется через «окончатый» разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, пластика пахового канала не производится и оперативное вмешательство заканчивается после отсечения грыжевого мешка.
Рис. 4. Схема грыжесечения по Дюамелю.
Метод Ру-Краснобаева предусматривает проведение пластики пахового канала без его вскрытия: на ножки наружного пахового кольца накладывают шов с таким расчетом, чтобы суженное отверстие свободно пропускало элементы семенного канатика /для контроля вводят кончик мизинца/. Затем для сужения пахового канала накладывают несколько швов на апоневроз, формируя его дупликатуру (рис. 5).
Рис. 5. Схема грыжесечения по Ру-Краснобаеву.
У девочек паховый канал зашивают наглухо, так как нет необходимости оставлять просвет для семенного канатика.
При операции по Мартынову после обнажения апоневроза вскрывают паховый канал, грыжевой мешок выделяют до внутреннего пахового кольца, прошивают, отсекают. Затем внутренний лоскут рассеченного апоневроза подшивают изнутри к пупартовой связке, а наружный лоскут фиксируют к внутреннему сверху в виде «полы пальто» (рис. 6).
Рис. 6. Схема грыжесечения по Мартынову.
Модификацией операции является способ Рошаля, при котором лоскут апоневроза фиксируется к пупартовой связке гофрирующим швом путем дополнительного вкола иглы.
Основными причинами рецидива паховой грыжи служит недостаточно высокое пересечение вагинального отростка, а также технический «конфликт» оперирующего хирурга с шейкой грыжевого мешка. Оперативное лечение в подобных наблюдениях проводят, соблюдая приведенные выше принципы.
Ущемленная паховая грыжа. Наличие ущемленной паховой грыжи является показанием к срочной операции. Однако, у недоношенных новорожденных и грудных детей, а также у детей старшего возраста с сопутствующими заболеваниями /ОРИ, пневмония, диспептические расстройства, гнойничковые поражения кожи и др./ возможно проведение консервативного лечения, в том случае, если с момента ущемления прошло не более 12 часов.
Абсолютными показаниями к операции являются случаи, когда не известен анамнез или с момента ущемления прошло более 12 часов; наличие воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания; ущемление у девочек (независимо от срока его возникновения, так как содержимым грыжевого мешка у них обычно бывают придатки матки, которые не только ущемляются, но и ротируются, что ведет к их быстрому некрозу), безуспешность попыток консервативного вправления.
Консервативное лечение включает в себя комплекс мероприятий, направленных на создание условий для самостоятельного вправления грыжевого содержимого. С этой целью больному вводят спазмолитики, обезболивающие препараты в возрастной дозировке, назначают теплую ванну или грелку на область грыжевого выпячивания, после чего укладывают ребенка с приподнятым ножным концом. Консервативное лечение проводят в течение 1,5-2 часов, после чего, при его неэффективности, переходят к оперативному вмешательству. Приблизительно в 1/3 случаев удается ликвидировать ущемление консервативным путем. Следует помнить, что попытки вправить грыжу руками абсолютно недопустимы, так как может произойти повреждение ущемленных органов.
В случае вправления грыжи в результате консервативных мероприятий или после премедикации до начала наркоза ребенка оставляют в стационаре для динамического наблюдения /опасность повторного ущемления и некроза вправленного грыжевого содержимого/, проводят необходимое исследование и оперируют в плановом порядке.
Техника операции при ущемленной паховой грыже имеет некоторые особенности: вначале необходимо вскрыть грыжевой мешок и произвести ревизию его содержимого. При ущемлении 2-х кишечных петель нужно помнить об опасности ретроградного ущемления, для исключения которого осматривают промежуточную петлю. Если ущемленные органы не изменены, их вправляют в брюшную полость. Перед вправлением ущемляющее наружное паховое кольцо рассекают вместе с апоневрозом. В ряде случаев бывает необходимым рассечь и внутреннее паховое кольцо. После погружения органов в брюшную полость грыжевой мешок обрабатывают обычным способом. В дальнейшем ревизуют весь семенной канатик. Особое внимание обращают на яичко, осторожно возвращая его в мошонку. Если ущемление грыжи сочеталось с крипторхизмом, то грыжесечение заканчивают обязательным низведением и фиксацией яичка. Предпочтение отдают методу Петривальского-Шумакера. Пластику пахового канала у мальчиков производят по методу Мартынова или Рошаля, у девочек паховый канал ушивают наглухо.
Если при ревизии грыжевого содержимого обнаруживаются признаки нарушения кровообращения в стенке кишки, в ее брыжейку вводят 0,25 % раствор новокаина, согревают кишку салфетками, смоченными в теплом, физиологическом растворе. При отсутствии эффекта от этих мероприятий нежизнеспособный участок кишки резецируют с наложением межкишечного анастомоза. В тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка являются придатки матки или сальник, их также резецируют в пределах здоровых тканей.
Прогноз при паховой грыже благоприятный. При плановой oneрации летальные исходы не наблюдаются. Однако они могут быть в 0,8-2,5% случаев при ущемленной грыже и связаны с общими осложнениями (пневмонии и др.). Следует отметить, что улучшение результатов грыжесечения и снижение числа осложнений связано с постоянной информацией большого и часто меняющегося коллектива хирургов, с совершенствованием тактики и техники грыжесечения, а также с обучением и строгим контролем работы молодых хирургов.
Водянка оболочек яичка и семенного канатика. В связи с тем, что в течение первых лет жизни водянка нередко рассасывается, оперативное лечение производят после 2-3-го года жизни ребенка.
У детей раннего возраста при большой, напряженной водянке яичка во избежание его атрофии иногда показано применение пункционного метода лечения.
Для хирургического лечения водянки оболочек яичка и семенного канатика применяют операцию Росса, Винкельмана и Бергмана. При всех типах операций доступ к паховому каналу и вагинальному отростку брюшины аналогичен таковому при операции по поводу паховой грыжи.
Рис. 7. Схема устранения водянки оболочек яичка ( А – по Россу; Б,В – по Винкельману).
Операция Росса (рис. 7 – А) показана при сообщающихся формах водянки. Целью ее является устранение сообщения между водянкой и брюшной полостью и создание условий для оттока водяночной жидкости. После перевязки и отсечения вагинального отростка в собственных оболочках яичка образуется «окно», через которое водяночная жидкость свободно оттекает и рассасывается окружающими тканями.
Операция Винкельмана (рис. 7 – Б,В) показана при изолированной водянке яичка. После выделения и удаления вагинального отростка его дистальную часть (собственно оболочки яичника) продольно рассекают на стороне противоположной придатку, выворачивают вокруг яичка и сшивают несколькими швами.
При больших водянках и рецидивирующих их формах применяют операцию Бергмана, при которой оболочки яичка иссекают, не сшивая их. Следует отметить, что данная операция, ввиду её нефизиологичности и травматичности, практически не имеет использования в детской хирургии
При наличии кисты семенного канатика, ее выделяют от окружающих тканей и целиком вылущивают.
В случае развития остро возникшей кисты или водянки у ослабленных детей с сопутствующими заболеваниями допустима оторочка оперативного вмешательства и проведение пункционного способа лечения.
источник
Операции при паховых грыжах. Грыжесечение по Ру. Грыжесечение по Бассини. Операции при врожденной паховой грыже и крипторхизме
Предложено большое количество методов грыжесечения, однако практическое применение имеют способы:
Ру — при небольших грыжах у детей;
Бассини — при рецидивных грыжах;
Жирара — Кимбаровского — как основной метод операций;
Жирара—Шалимова — при слабости апоневроза паховой области; грыжесечение с модификацией обработки грыжевого мешка по Ворониной — у больных, когда требуется как можно меньше манипуляций; по Кукуджанову — при прямых паховых грыжах; грыжесечение с низведением яичка — при врожденной паховой грыже с крипторхизмом.
Параллельно и выше на 2 см пупартовой связки разрезом длиной 8—12 см в пределах ее медиальных двух третей рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. При этом пересекают и перевязывают ветви поверхностной подчревной и наружной срамной артерий и вен, а также пересекают ветви подвздошно-подчревного нерва. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное паховое кольцо. Последнее тупо освобождают от 
клетчатки. Захватив тупым крючком апоневроз верхнего края наружного пахового кольца, выделяют частично тупо, частично остро ножницами грыжевой мешок, отделив его от семенного канатика. Этому способствуют фиксация грыжевого мешка зажимами, гидравлическая препаровка и рассечение оболочек. Грыжевой мешок вскрывают, прошивают у основания в несколько натянутом положении, перевязывают под контролем зрения и отсекают выше места наложения лигатуры. На апоневроз наружной косой мышцы и паховую связку снаружи кладут шелковые погружные швы, сшивая при этом и ножки апоневроза наружного пахового кольца (рис. 248, а, б) и образуя дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы. Если грыжевой мешок еще не образовался, то делают только дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы с ушиванием пахового кольца. Рану зашивают послойно.
а — швы на апоневроз; б — второй погружной ряд швов на апоневроз.
Параллельно и выше на 2 см пупартовой связки разрезом длиной 10—12 см в области ее внутренних двух третей рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружную фасцию. По желобоватому зонду, введенному через наружное паховое кольцо, рассекают апоневроз наружной косой мышцы и наружное паховое кольцо. Выделяют грыжевой мешок частично тупо, частично остро, отделив его от семенного канатика и оболочек до самой шейки. Грыжевой мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. Основание грыжевого мешка прошивают, перевязывают и выше места наложения лигатуры отсекают. Культя уходит под апоневроз. Прошивать и перевязывать медиальную стенку грыжевого мешка следует осторожно под контролем зрения, так как при сильном натягивании и у больных со скользящей грыжей можно прошить и перевязать стенку мочевого пузыря. Семенной канатик приподнимают на тесемках и сзади него внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к пупартовой связке 3—5 узловатыми шелковыми швами вплоть до лонного бугорка, когда также следует остерегаться прошивания мочевого пузыря. В верхнем углу раны, в месте прохождения семенного канатика, отверстие должно пропускать кончик мизинца, чтобы не сдавить семенной канатик. Этими швами укрепляют заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на подшитые мышцы и поверх него узловатыми шелковыми швами сшивают апоневроз наружной косой мышцы и ножки наружного пахового кольца, через который выходит семенной канатик, так, чтобы отверстие пропускало кончик мизинца (рис. 249, а, б, в, г). Рану зашивают послойно.
249. Грыжесечение по Бассини.
а — выделение грыжевого мешка; б — прошивание грыжевого мешка; в — подшивание внутренней косой мышцы к паховой связке; г — окончательный вид операции.
Грыжесечение по Жирару — Кимбаровскому.
Этой усовершенствованной методике предшествовал ряд приемов, которые способствовали окончательному формированию операции.
А. А. Бобров разработал методику грыжесечения при паховой грыже; он подшивал внутреннюю косую и поперечную мышцу узловатыми швами к пупартовой связке поверх семенного канатика, а апоневроз наружной косой мышцы просто сшивал, как и в методике Бассини. Жирар также подшивал внутреннюю косую и поперечную мышцы к пупартовой связке узловатыми швами поверх семенного канатика. Затем отдельными шелковыми швами подшивал верхнюю полу апоневроза наружной косой мышцы к пупартовой связке, а нижнюю полу апоневроза — к верхней в виде дубликатуры, как полу пальто.
С. И. Спасокукоцкий подшивал к пупартовой связке одновременно внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним листком апоневроза наружной косой мышцы одними стежками шелковых узловатых швов, а нижний лоскут апоневроза подтягивал кверху, укладывал, как полы пальто, на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и подшивал отдельными шелковыми швами.
А. В. Мартынов, исходя из данных о том, что одноименные ткани срастаются лучше, чем разноименные, предложил подшивать к пупартовой связке только верхнюю (медиальную) пластинку апоневроза наружной косой мышцы, а нижнюю (латеральную) заворачивал поверх верхней в виде полы пальто и подшивал узловатыми швами, т. е. делал дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы, не подшивая внутреннюю косую и поперечную ободочную мышцы к пупартовой связке.
М. А. Кимбаровский предложил сшивать одноименные ткани пупартовой связки с апоневрозом наружной косой мышцы, беря в шов, не соприкасающийся с пупартовой связкой, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Для этого он прошивал апоневроз наружной косой мышцы, отступя на 1 см от края, подхватывал этим же стежком внутреннюю косую и поперечную мышцы и вновь прошивал апоневроз наружной косой мышцы сзади наперед у самого края его, а затем — пупартовую связку. Получился несколько сложный шов. Латеральный лоскут апоневроза укладывали поверх медиального в виде полы пальто и подшивали, как в методике Жирара.
источник