Меню Рубрики

Операция грыжи диафрагмы пищевода проводимые академиком черноусовым

Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15.

А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев

Кафедра факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова » (заведующий — академик РАМН А.Ф. Черноусов)

А.Ф. Черноусов — академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»;

Т.В. Хоробрых — профессор кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»;

Ф.П. Ветшев — канд. мед. наук, врач-хирург университетской клинической больницы № 1 ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».

В статье проанализировано многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций. Представлен собственный опыт повторных операций 15 больных. Показано, что для предотвращения развития осложнений перед первой операцией по поводу рефлюкс-эзофагита и грыжи пощеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) необходимо учитывать степень укорочения, тяжесть воспалительных и склеротических изменений в пищеводе, функциональный резерв пропульсивной моторики органа. Обоснована также необходимость проведения хирургического лечение этого контингента больных в специализированных стационарах. Ключевые слова: повторные антирефлюксные вмешательства, неудачи антирефлюксной хирургии.

Антирефлюксная операция в настоящее время наиболее частое оперативное вмешательство на пищеводе, что отражает превалирование рефлюкс-эзофагита (РЭ) и его осложнений в ряду гастроэнтерологических заболеваний среди населения высокоразвитых стран [6-8, 19, 34, 37]. Вопросам хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и РЭ посвящено большое число работ [1, 5, 7, 12, 15, 19, 34, 37, 48, 58, 62], авторы которых сходятся во взглядах по двум вопросам: 1) показанием к операции является тяжелый РЭ, не поддающийся консервативному лечению, или его осложнения; 2) операция должна заключаться в создании надежного антирефлюксного клапана на уровне пищеводно-желудочного перехода.

За последние 60 лет в результате интенсивного изучения этой проблемы были разработаны основные методологические и технические подходы к антирефлюксным операциям [1,4, 16, 17, 19, 25, 34, 37, 39]. Однако ни одна из существующих методик полностью не гарантирует от рецидива РЭ, который выявляют в 11-24% наблюдений [2, 12, 15, 25, 34, 62]. Вместе с тем стали широко известны и некоторые специфические осложнения антирефлюксных операций, требующие нередко повторных вмешательств [1, 2, 15, 17, 19, 34, 38,40, 41, 45, 48]. Несмотря на все возрастающий интерес к антирефлюксной хирургии, работ, специально посвященных показаниям, технике и анализу преимуществ и недостатков различных повторных антирефлюксных операций, мало [2, 14, 25, 34, 38, 45].

Как правило, антирефлюксная операция, проводимая опытным высококвалифицированным хирургом в специализированном стационаре при неосложненном РЭ дает положительный результат в 80-95% наблюдений [46, 51, 54]. Однако, если подобную операцию выполняет менее квалифицированный хирург, число положительных результатов значительно ниже и достигает всего 40-50% в течение первого года после операции. [15, 34, 57]. Помимо этого, даже у опытного специалиста в отдаленном послеоперационном периоде число больных с рецидивом симптомов РЭ может достигать 15-20%. Продолжающийся рост числа антирефлюксных oпeраций, многие из которых выполняют вне крупных специализированных центров, неминуемо приводит к увеличению числа больных с неэффективно проведенным хирургическим лечением и рецидивом заболевания, что становится значимой медико-социальной проблемой.

Бесспорно, неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т. д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов РЭ или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20% больных после операции из лапаротомного доступа и у 6-30% больных после лапароскопической фундопликации [17, 23, 37, 40, 41, 56]. К настоящему времени в свет вышло множество публикаций касающихся результатов повторных операций после неудачного антирефлюксного вмешательства. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60%) и дисфагия (10-30%), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20%) [15, 21, 24, 37]. В мировой литературе описана эффективность первой адекватно выполненной антирефлюксной операции в 90-96% наблюдений. Однако при рецидиве заболевания нередко необходима повторная операция. При этом хорошие результаты описаны лишь у 80-90% больных, перенесших ранее одну операцию, у 55-66% больных, перенесших ранее две операции, и только у 42% — после трех и более неудачных операций [22, 30, 31, 34, 35, 41, 42, 45, 46]. Таким образом, вероятность достижения хорошего результата хирургического вмешательства прогрессивно уменьшается с увеличением числа операций. Поскольку четвертая реконструктивная операция редко приносит положительный результат многие специалисты считают целесообразным после третьей неудачной операции выполнять резекцию или экстирпацию пищевода [7, 16, 19, 24, 34, 37, 59, 63].

Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что при выборе объема оперативного вмешательства у больных с РЭ важно учитывать наличие и тяжесть его осложнений: степень укорочения пищевода, пептическую стриктуру пищевода, результаты гистологического исследования биопсии терминального отдела пищевода, а также тяжесть сопутствующих заболеваний. Происходящее в условиях хронического воспаления неизбежное укорочение пищевода существенным образом влияет на хирургическую тактику. Укорачиваясь, пищевод увлекает за собой в заднее средостение кардиальный отдел желудка, вытягивая его в трубку и способствуя полному нарушению жомно-клапанного антирефлюксного механизма [8, 18, 19]. Это не только значительно утяжеляет деструктивные изменения стенки пищевода, в том числе развитие пептической стриктуры, хронической круглой язвы, пищевода Барретта, но и оказывает существенное патологическое влияние на его моторику. Исчезает не только жомный механизм кардии: после непродолжительного компенсаторного усиления сократительной активности (направленной на более эффективное самоочищение слизистой от агрессивного желудочного содержимого) угнетается пропульсивная моторика пищевода. Недавно проведенные проспективные исследования в 8 крупных центрах Италии позволили интраоперационно диагностировать укороченный пищевод у 20% больных, которым рутинно выполняли антирефлюксную операцию, что, по мнению авторов [49], является одной из ведущих причин возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, проведенные исследования позволили также установить прямую корреляционную связь между частотой неудачных антирефлюксных операций и индексом массы тела — при индексе массы тела более 30 частота развития осложнений достигает 31% [56].

Неправильная трактовка данных одномоментной манометрии без учета результатов рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень укорочения пищевода и характер ГПОД (она практически всегда будет причиной и следствием тяжелого РЭ), может служить основой для диагностических и тактических ошибок [20]. В частности, тяжелый РЭ трактуют как кардиоспазм или ахалазию кардии и пытаются выполнить лапароскопическую миотомию с неполной фундопликацией [32]. Возникающая после подобных вмешательств дисфагия требует весьма сложной коррекции, а иногда и экстирпации пищевода. Частичная задняя фундопликация (Toupet), по мнению ряда авторов, показана больным с неадекватной моторикой пищевода. Однако недавно проведенное рандомизированное исследование показало, что выявленные до операции нарушения моторики пищевода не влияют на частоту возникновения послеоперационной дисфагии независимо от типа фундопликации [36]. К тому же частота неудовлетворительных результатов после неполной фундопликации остается выше, нежели при полной фундопликации [33, 35].

По данным мировой литературы [10, 19, 34, 37, 49], операция Nissen является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания желудочно-пищеводного рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. Как известно, наиболее частыми осложнениями операции Nissen являются «gas-bloat»-синдром, метеоризм, невозможность отрыжки [2, 15, 17, 19, 34]. Повреждение блуждающих нервов во время антирефлюксной операции может стать причиной замедления опорожнения желудка и обусловить симптомы вздутия живота, чувства переполнения в желудке, тошноту, рвоту [2, 27].

Согласно данным литературы [2, 7, 9, 15, 23, 29, 34, 50], до 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии (рис. 1), что не может удовлетворять хирургов и требует поиска путей улучшения тактики и техники выполнения вмешательств. Причинами ее могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардии при акте глотания или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также «соскользнувшая» антирефлюксная манжетка [11, 60].

Рис. 1. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а — дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б — дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки

Другим важным и довольно частым осложнением операции Nissen является феномен «телескопа» (slipped Nissen, или «скользящий» Nissen) — соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (схема 1, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзывнию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая — ниже (рис. 2). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции [11, 30, 34, 40]. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. схему 1, в). По мнению ряда авторов если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции. В частности, именно поэтому при большей технической простоте операция Rossetti применяется редко [9, 31].

Схема 1. Осложнения после фундопликации Nissen. а — полный разворот манжетки при прорезывании швов; б — «slipped» Nissen; в — сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г — втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода
Рис. 2. Рентгенограмма. «Соскользнувшая» фундопликационная манжетка («slipped» Nissen). а — соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в — при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего РЭ)

Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «missing» Nissen («недостаточный» Nissen). При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. схему 1, а) [34].

С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка [34, 42].

Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундоплиационной манжетки ниже диафрагмы (см. схему 1, г). Некоторые авторы также считают, что неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию ГПОД либо к развитию параэзофагеальной ГПОД с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки [28].

С 2006 по 2011 гг. мы наблюдали 15 больных (7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 25 до 72 лет), перенесших различные операции по поводу ГПОД и РЭ, результат которых оказался неудовлетворительным. Все за исключением одного больного первично были оперированы в других лечебных учреждениях. Характер первичных операций отражен в табл. 1. В большинстве случаев в качестве первичной операции выполняли фундопликацию.

Антирефлюксные хирургические вмешательства:

фундопликация Nissen-Rosetti (лапароскопическая)

источник

Если у больного грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, операция — наиболее радикальный способ лечения, который рекомендуют врачи. В настоящее время медицинская наука достигла значимых вершин в лечении заболеваний. Однако не все удается сотрудникам медицинских учреждений, не всегда случается долгожданное чудо, и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) операция — это единственное оптимальное решение, которое может быть предложено больному с целью предотвращения дальнейшего развития патологии.

Что за недуг ГПОД, к чему приведет грыжа пищеводного отдела диафрагмы, если не осуществить своевременного вмешательства? Диафрагмальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа) — постоянно проявляющееся заболевание хронического течения, при котором имеет место смещение через расширенный проход пищевода диафрагмы в полость грудной клетки, а позже — в нижний отдел пищевода, который находится рядом с желудком.

Как распознать ГПОД? Симптоматика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы типичная. Болевой синдром — постоянный признак имеющейся патологии. Болевой синдром носит жгучий характер, эпицентр — области поджелудочной железы и за грудиной Часто боли отдают в левое подреберье, становятся сильными при движении, физических нагрузках.

Длительная по времени изжога мучительного характера появляется после употребления пищи, иногда возникает и натощак, усиливается в положении лежа, при выполнении наклонов вперед.

Самым явным симптомом недуга является отрыжка. Чаще всего отрыгивается горьким и кислым, нередко срыгивание происходит с болью.

При ГПОД характерным синдромом выступает затруднение при проглатывании, как будто в горле застрял ком, в момент глотания присутствует болевой синдром. Если вы пытаетесь проглотить пищу, столкнетесь с усилением боли, чувством дискомфорта в области грудной клетки, переходящим в боли распирающего характера, отдающим в левое плечо, лопатку (при стенокардии).

При грыжевых симптомах имеется чувство жжения, недостаточность вдоха, чувство нехватки воздуха. Больным характерно беспричинное повышение давления.

В ночные часы беспокоит сильный приступообразный кашель, с удушьем, повышенным отделением слюны.

Голос становится сиплым. При диагностировании данного заболевания специалист назначает курс медикаментозной терапии, представленной консервативными методами. Совместно с терапией грыжи пищевода производится лечение рефлюкс-эзофагита. Ожидаемый результат — устранение симптомов и облегчение состояния больного. Во время приема медикаментов, соблюдения правил диетического питания и рекомендаций врача есть возможность добиться удовлетворительного состояния. После завершения курса медикаментозной терапии клинические проявления (болевой синдром, постоянная отрыжка и длительное по времени чувство изжоги) исчезают.

Читайте также:  Упражнения при смещение диска и грыжи

Консервативная терапия осуществляется под тщательным контролем гастроэнтеролога, допустимо лечение грыж нефиксированного характера с незначительными параметрами. При выборе подобного способа лечения больной должен знать, что прием лекарственных препаратов должен осуществляться на протяжении всей жизни. Медикаментозное воздействие направлено на смягчающий эффект и профилактику развития рефлюкс-эзофагита. Большую опасность для больного представляет ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Почему врачи рекомендуют пациентам хирургическое лечение заболевания? Отказ от лечения — к чему он приведет? Если у человека грыжа пищевода, операция — это наиболее радикальный способ лечения. При игнорировании рекомендаций специалиста и отказе от операбельного вмешательства грыжа может вызвать серьезное осложнение — онкологию пищевода.

Согласно статистическим данным, после 6 лет от начала болезни вероятность развития рака увеличивается в 3 раза, по прошествии 12 лет — в 5 раз. Наличие опухолевых образований в данном случае вызывается развитием метаплазии диафрагмального эпителия как результата воздействия желудочного сока на протяжении длительного времени.

В то же время данный недуг может выступать первопричиной развития рака желудка. При регулярном приеме медикаментов, отличающихся способностью к понижению показателя кислотности желудочного сока, — Кватемал, Омез, Ранитидин, по прошествии 5-летнего периода развития недуга риск возникновения онкоопухоли в желудке равен 4% случаев, по прошествии 12-летнего периода частота возникновения равна 6% случаев.

Развитие онкологического заболевания желудка по причине сбоя в деятельности кишечной моторики, который приводит к попаданию звеньев содержимого кишечника с желчью в камеру желудка, становится фактором развития метаплазии эпителия желудка.

Прочими осложнениями грыжи могут быть:

  • пептическая язва пищевода;
  • рефлюкс-эзофагит эрозивной или язвенной природы;
  • кровотечение пищевода (хронического или острого течения);
  • пептическая стриктура пищевода;
  • смещение слизистой желудка в область пищевода;
  • перфорация пищевода;
  • процесс ущемления диафрагмальной грыжи.

Возможно ли осуществление терапии данного заболевания народными средствами? Народные способы избавления от диафрагмальной грыжи пищевода могут дать облегчение симптоматики только на небольшой промежуток времени, устраняя ненадолго признаки рефлюкс-эзофагита. По этой причине периоды кратковременной ремиссии иногда расцениваются больными и их родственниками как излечение от недуга, но это не так.

При лечении грыжи травами рекомендованы следующие рецепты:

  • отвар коры, молодых побегов, листьев и плодов дуба;
  • отвар красного, крупноцветущего башмачка;
  • настой листьев травы костяники каменной;
  • отвар лапчатки гусиной.

Эффективность от их приема соизмерима с результатами коррекции образа жизни:

  • отказ от курения;
  • снижение массы тела;
  • сокращение количества потребляемой пищи;
  • отказ от приема алкогольной и спиртосодержащей продукции;
  • ограничение в потреблении шоколада, кофе, цитрусовых.

Операбельное вмешательство назначается в случае низкой эффективности медикаментов либо при ее отсутствии. Удаление грыжи пищевода выступает радикальным способом лечения недуга. Цель — восстановление естественных соотношений пораженных органов и систем.

Операцию делают в случае:

  • неэффективности медикаментозного лечения;
  • наличия грыж существенных разме
  • ров;
  • фиксирования выпячиваний в воротах грыжи;
  • развития сопутствующих осложнений;
  • околопищеводной грыжи скользящего типа;
  • дисплазии слизистой пищевода.

Операция по удалению грыжи пищевода может проводиться разными способами. Фундопликация по Ниссену — формирование муфты в результате оборота манжетки, параметры которой 50 мм в диаметре, вокруг нижней области пищевода на 360º.

Основные функции операции:

  • повышение тонуса;
  • сокращение случаев переходящего расслабления в результае растягивания камеры желудка;
  • стимулирование моторики желудка;
  • улучшение процесса опорожнения.

Подобное вмешательство осуществляется двумя способами: открытым и лапароскопическим.

Открытый тип вмешательства в основном не применяется из-за наличия существенных недостатков. При операбельном вмешательстве чаще всего используется лапароскопия, помимо нее применим ряд инновационных разработок.

Суть лапароскопического вмешательства — выделение области пищевода, расположенной вверху желудка, из спаек, с последующим выведением в брюшную область до полного соответствия анатомическим параметрам.

После этого проводится крурорафия — уменьшение диаметра пищевода до нормы.

Далее фундопликация — на стенке желудка делается манжета, присутствие которой исключает возможность попадания содержимого желудка в область пищевода.

источник

Да рефлюкс может и не дойти выше, он может остаться в пищеводе. Язвы скорее всего образовались из-за воспаления в желудке, еще возможно у вас присутствует бактерия хилакабактер пилори. А насчет диеты вам врач ничего не объяснил разве? Мое мнение вам стоит теперь задуматься над здоровьем, чтобы в будущем не стало хуже. При грыже не желательно поднимать тяжести, и работать в наклон. У меня тоже аксиальная грыжа и рефлюкс. Все начиналось с тошноты по утрам, потом добавилась изжога а потом боли в грудине; пока сильно не беспокоило тоже вела обычный образ жизни, тоже физнагрузки были.

всем привет. Мне 56 лет. из низ 25 в Армии.. Последние 5 лет- диагноз ГПОД, Что только не делал и как не лечил. Но возраст и жизнь берет свое. От операции отговаривали все, кроме лечившего врача.. Решился на операцию. И вот как третий день пошел, я валяюсь на больничной кроватке и предвкушаю исцеление. Надеюсь. Хотя врач сказал, что операция помогает 90% оперируемых. Надеюсь, что я попаду в это число. . Оперировался в Симферополе в клинике ГИНЕЗИС, хирург- Белоконь Алексей Юрьевич. Молодой, откровенный, живой и не заевшийся. Операция стоила с палатой одноместной-60 т р на 5 ночей. анализы все делал по месту жительства и так сэкономил 8 тысяч. Самочувствие как после операции. Третий день по вечерам не высокая температура. Пищу ем только водянистую. Вода, компот, отвар из овсянки. Тяжело было после операции сходить в туалет, но это не та проблема. .Грыжа была прогрессирующая и стоял вопрос о ее удалении. Но , операция прошла успешно и грыжа , со слов врача- стала на свое место и теперь ее практически нет. Рефлюкс искусственно как то там сжали таким образом прекращен доступ желчи и самой грыжи в пищевод. Ем и пью маленькими глотками. Самочувствие на третьи сутки -так себе. Слабость присутствует, но все меркнет перед будущим Завтра уже выписывают. Сажусь за руль и еду домой. На животе 4 маленьких шрамика. Как дальше и что будет?- думаю, что зависит от нас самих. Диета, прогулки, свежий воздух и покой- сделают свое дело. Надеюсь на лучшее. На операцию шел осознанно и верил в ее успех.Хуже чем было не будет. .. Сейчас рою интернет в поисках диет и образа жизни первые два месяца. С уважением Александр..

Добрый день!
Поделюсь своей историей: около 5 лет назад поставили диагноз ГЭРБ на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Проходил консультации у разных гастроэнтерологов. Принимал разные ИПП + другие препараты. Всегда был один и тот же результат — через 2-3 дня после прекращения приема таблеток изжога и боль возвращались. в итоге «созрел» на операцию. по совету знакомой обратился к Черноусову Ф.А. в СМ-Клинике. (не реклама, но работает он там). он — хирург, специализирующийся на различных проблемах ЖКТ и устраняющий ГПОД по авторской методике своего отца. В результате консультации он подтвердил, что в моем случае может помочь только операция. В итоге в конце октября был прооперирован. В больницу лег в понедельник, во вторник — операция, в пятницу выписался на домашний больничный. На диете находился один месяц. Был и дискомфорт и спазмы. но это нормально. сейчас ем все, но скорректировал немного количество и частоту приема пищи. В итоге еще и похудел на 14! кг. Через месяц в спортзал. По ощущениям — если переем, чувствую дискомфорт и тяжесть. Поэтому количество употребляемой за раз пищи — вопрос принципиальный. Не жалею ли об операции? Нет, не жалею. Через 1,5 месяца предстоит ФГДС и рентген с барием для контроля состояния. Конечно, это недешевое удовольствие. Операция обошлась больше 100 т.р. вместе с прибыванием в клинике, не считая анализов. Но оно того стоило. Всем, кто мучается с проблемой ГПОД/ГЭРБ, я бы рекомендовал сходить хотя бы на консультацию к Черноусову Ф.А. Всем здоровья!

Добрый день!Поделюсь своей историей: около 5 лет назад поставили диагноз ГЭРБ на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Проходил консультации у разных гастроэнтерологов. Принимал разные ИПП + другие препараты. Всегда был один и тот же результат — через 2-3 дня после прекращения приема таблеток изжога и боль возвращались. в итоге «созрел» на операцию. по совету знакомой обратился к Черноусову Ф.А. в СМ-Клинике. (не реклама, но работает он там). он — хирург, специализирующийся на различных проблемах ЖКТ и устраняющий ГПОД по авторской методике своего отца. В результате консультации он подтвердил, что в моем случае может помочь только операция. В итоге в конце октября был прооперирован. В больницу лег в понедельник, во вторник — операция, в пятницу выписался на домашний больничный. На диете находился один месяц. Был и дискомфорт и спазмы. но это нормально. сейчас ем все, но скорректировал немного количество и частоту приема пищи. В итоге еще и похудел на 14! кг. Через месяц в спортзал. По ощущениям — если переем, чувствую дискомфорт и тяжесть. Поэтому количество употребляемой за раз пищи — вопрос принципиальный. Не жалею ли об операции? Нет, не жалею. Через 1,5 месяца предстоит ФГДС и рентген с барием для контроля состояния. Конечно, это недешевое удовольствие. Операция обошлась больше 100 т.р. вместе с прибыванием в клинике, не считая анализов. Но оно того стоило. Всем, кто мучается с проблемой ГПОД/ГЭРБ, я бы рекомендовал сходить хотя бы на консультацию к Черноусову Ф.А. Всем здоровья!

Здравствуйте! Очень рада за вас. Дай Бог чтобы вас навсегда покинули все неприятности связанные с этой проблемой. Скажите что вас очень сильно мучало до операции? У вас были боли и жжение в грудине и в солнечном сплетении?

В грудине никогда не жгло. Хотя эрозия нижней трети пищевода периодически появлялась. А вот в солнечном сплетении — да. и жжение, и боль. Причем даже после приема обычной воды.

В грудине никогда не жгло. Хотя эрозия нижней трети пищевода периодически появлялась. А вот в солнечном сплетении — да. и жжение, и боль. Причем даже после приема обычной воды.

Здравствуйте! Очень рада за вас. Дай Бог чтобы вас навсегда покинули все неприятности связанные с этой проблемой. Скажите что вас очень сильно мучало до операции? У вас были боли и жжение в грудине и в солнечном сплетении?

Все эти симптомы притуплялись при приеме ИПП. Но на них все время сидеть нельзя. Желудок может сильно пострадать. Да и в 30 лет жить с ограничениями, типа не наклоняться, спать с поднятой головой, не поднимать тяжести, никакого спортзала, не нервничать, жесткая диета, никакого алкоголя, — это перебор.

Я вас полностью поддерживаю мне тоже 30 лет, а самочувствие как у пожилой женщины (((( Я тоже пила курсами Ипп толку нет. Сейчас не пью их. У меня боли в солнечном сплетении появляются если плотно покушать или даже на голодный желудок когда наклоняюсь (( Скажите , Черноусов по какому методу сделал вам операцию?

У него (в интернете можно найти) операция проводится по Методу Черноусова. Как я писал — это методика его отца. Кстати, его отец его тоже оперирует. Кажется при Первом Мединституте. Если нет сильного укорочения пищевода, то делает Федор Александрович посредством лапороскопического метода. пять проколов на животе. очень аккуратных. Лечащим хирургом в СМ-Клинике у меня был Симаков А.А. (подготовка, анализы, курирование) А саму операцию делал Черноусов Ф.А.

Что за чушь. Грыжа перейдет. Представляю картину, у грыжи вырастают ноги и она переходит к плоду. Вот бред.

Лечение самих эрозий и хеликобактара дней 10 с антибиотиками,потом 2 недели денол, ганатон. Ну ганатон вроде уже по части рефлюкс.потом восстанавливающее что нить для печени.хофитол или урсосан.в 6 больнице принимал заведующий таракальный хирург.я так поняла,что он сам и оперирует. Познакомилась случайно с молодой женщиной, которая делала там операцию на гпод не так давно.созваниваюсь с ней. Вроде ничего. Потихоньку восстанавливается.

Я пока в раздумьях. Плюс ко всему у меня обнаружили хилакабактер пилори, + ко всему очаговый атрофический гастрит. Надо лечиться. У меня грыжа 23 мм на 43 мм. Вероника скажите вы долго лечили эрозивный гастрит?
Здравствуйте Вероника! скажите пожалуйста,чем вы лечили свой эрозивный атрофический гастрит, и как долго?

Я пока в раздумьях. Плюс ко всему у меня обнаружили хилакабактер пилори, + ко всему очаговый атрофический гастрит. Надо лечиться. У меня грыжа 23 мм на 43 мм. Вероника скажите вы долго лечили эрозивный гастрит? Здравствуйте Вероника! скажите пожалуйста,чем вы лечили свой эрозивный атрофический гастрит, и как долго?

Андрей вы из какого города?

Всем привет. У меня вопрос может покажется глупым, но все таки. Кто будет выпивать на Новый Год? Как считаете можно чуть-чуть? Я так то вообще не пью, последний раз в мае на свой день рождения. Просто не представляю как буду сидеть в кругу друзей и не пить. Буду сидеть с грустной рожей((( У меня ГПОД и рефлюкс (((

всем привет. Мне 56 лет. из низ 25 в Армии.. Последние 5 лет- диагноз ГПОД, Что только не делал и как не лечил. Но возраст и жизнь берет свое. От операции отговаривали все, кроме лечившего врача.. Решился на операцию. И вот как третий день пошел, я валяюсь на больничной кроватке и предвкушаю исцеление. Надеюсь. Хотя врач сказал, что операция помогает 90% оперируемых. Надеюсь, что я попаду в это число. . Оперировался в Симферополе в клинике ГИНЕЗИС, хирург- Белоконь Алексей Юрьевич. Молодой, откровенный, живой и не заевшийся. Операция стоила с палатой одноместной-60 т р на 5 ночей. анализы все делал по месту жительства и так сэкономил 8 тысяч. Самочувствие как после операции. Третий день по вечерам не высокая температура. Пищу ем только водянистую. Вода, компот, отвар из овсянки. Тяжело было после операции сходить в туалет, но это не та проблема. .Грыжа была прогрессирующая и стоял вопрос о ее удалении. Но , операция прошла успешно и грыжа , со слов врача- стала на свое место и теперь ее практически нет. Рефлюкс искусственно как то там сжали таким образом прекращен доступ желчи и самой грыжи в пищевод. Ем и пью маленькими глотками. Самочувствие на третьи сутки -так себе. Слабость присутствует, но все меркнет перед будущим Завтра уже выписывают. Сажусь за руль и еду домой. На животе 4 маленьких шрамика. Как дальше и что будет?- думаю, что зависит от нас самих. Диета, прогулки, свежий воздух и покой- сделают свое дело. Надеюсь на лучшее. На операцию шел осознанно и верил в ее успех.Хуже чем было не будет. .. Сейчас рою интернет в поисках диет и образа жизни первые два месяца. С уважением Александр..

Читайте также:  Что делают при грыже позвоночника

источник

Грыжа пищевода: как делают операцию, и как проходит реабилитационный период после хирургического лечения

Нужна ли операция при грыже пищевода? Не всегда. Оперативное лечение при ГПОД является единственным кардинальным методом терапии. При всех остальных методах лечения (без хирургического вмешательства) не устраняется причина болезни, все меры направлены на ослабление симптомов и предотвращение осложнений. Хирурги предпочитают консервативный путь лечения. Если есть возможность не делать операцию, то ее отодвигают на неопределенное время.

Существуют строгие показания к проведению операции:

  • если консервативное лечение не дает результатов;
  • большие размеры грыжи;
  • осложнения ГПОД (защемление грыжи, стеноз пищевода, метаплазия слизистой, кровотечения).

При аксиальной ГПОД 1 степени и в большинстве случаев 2 степени операция не делается. Больному предписывается особый образ жизни, диета, медикаментозная терапия, используются методы народной медицины. При аксиальной грыже 3 степени операция показана. Ее делают, в основном в плановом порядке, после тщательной подготовки.

Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет

Большие размеры грыжи, конечно, являются одним из показаний для операции при ГПОД. Дело в том, что грыжа большого размера сдавливает торакальные органы, вызывая развитие кардиальной и пульмональной патологии. Кроме того, у таких пациентов часто возникает осложнения и ущемления ГПОД. Консервативное лечение таких больных практически всегда неэффективно. Ущемленные грыжи, требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако выбор метода операции остается предметом дискуссии ученых.

Выделяют 4 степени ГПОД по объему:

  • 1 степень – до 100 см³;
  • 2 степень – до 300 см³;
  • 3 степень – до 400 см³;
  • 4 степень – свыше 400 см³.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени – это гигантские грыжи, при таких размерах оперативное лечение показано. Важным является тот факт, что отдаленные результаты операций при грыжах больших размеров весьма неудовлетворительны. До сих пор не определены четко показания и противопоказания к проведению различных вмешательств у пациентов со скользящими и фиксированными ГПОД.

При операции добиваются:

  • восстановления анатомически правильного расположения органов;
  • устраняют грыжевые ворота;
  • выполняют один из видов фундопликации, что позволяет восстановить нижний сфинктер пищевода (НПС) и угол Гиса.

Операцию проводят двумя способами:

  • полостная операция с широким абдоминальным разрезом по срединной линии живота;
  • лапароскопическая операция с применением эндоскопической оптики.

Операция длится 1-2 часа. Проводится операция по удалению грыжи пищевода в несколько этапов.

Ход операции следующий:

  1. Перед началом операции больному обязательно делают обезболивание. В случае ГПОД предпочтительным является местное обезболивание (возможна спинальная анестезия и общий наркоз).
  2. Возвращение органов в анатомически правильное положение.
  3. Ушивают растянутое эзофагеальное отверстие диафрагмы и делают пластику.
  4. Проводится один из видов фундопликации, для восстановления НПС и предупреждения рефлюкса.

Существует около четырех десятков различных модификаций операции при грыже пищевода. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками. В каждом отдельном случае способ выбирает лечащий хирург, исходя из данных предварительного обследования и сопутствующей патологии пациента.

Основой операции является формирование симметричной манжетки из стенок дна желудка, ею окутывают пищевод на 270 градусов, оставляя свободным левый блуждающий нерв.

Операция по удалению грыжи пищевода по этой модификации дает меньшее число дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с классической фундопликацией Ниссена). Но она чаще осложняется рецидивами ГЭРБ.

Операция по методике Hill является наиболее эффективной из группы гастроплексий методикой. Она создает прочную фиксацию нижнего отдела пищевода к парааортальной фасции. Это дает возможность удержать этот отдел пищевода ниже диафрагмы, кроме того создается точка опоры для перистальтической активности органа. Отрицательной стороной методики является трудность выполнения и высокие требования, предъявляемые к оперирующему хирургу.

Операции при хиатальных грыжах пищевода проходят на фоне хронического воспалительного процесса, что нередко приводит к укорочению органа. У больных, прооперированных по классической методике, быстро наступает рецидив заболевания. По методике Черноусова часть желудка превращают в трубку сборивающими швами. Далее эту надставку пищевода симметрично окутывают желудочной стенкой, создавая манжетку, верхнюю часть которой фиксируют к пищеводу.

Метод Ниссена является самым распространенным при хирургическом лечении нефиксированных и параэзофагеальных грыжах пищевода. Основой операции является формирование из стенок дна желудка манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода со всех сторон. Если пищеводное отверстие диафрагмы очень велико, то ставят протез из нерассасывающегося синтетического материала.

Наиболее часто в настоящее время при операциях в отношении аксиальной грыжи пищевода пользуются лапароскопическим методом. Главными достоинствами лапароскопии является незначительная травматизация и короткий реабилитационный период.

При проведении лапароскопии делается 4 прокола в брюшной стенке, для введения лапароскопа и инструментария. Далее, вправляют в анатомически правильное положение органы брюшной полости, ушивают растянутое грыжевое отверстие, проводят фундопликацию по выбранному методу. При лапароскопических операциях риск рецидива минимальный, а при назначении дополнительной медикаментозной терапии, отрицательные последствия могут быть сведены к минимуму.

При лапароскопии, как при всякой другой операции, могут быть осложнения:

  • кровотечения;
  • перфорация внутренних органов;
  • повреждение блуждающих нервов;
  • вследствие раздражения поддиафрагмальной области и брюшины возможно появление болей в спине и левом плече.

Несмотря на это, лапароскопия является эффективным хирургическим методом лечения ГПОД. При правильном подходе и соответствующей квалификации хирурга, риск незначителен.

В наиболее оснащенных хирургических клиниках сейчас применяется эндоскопический метод с помощью специального аппарата Esophyx. Аппарат вводят через рот, с его помощью формируются острый угол Гиса, а также манжетка в месте соединения пищевода и желудка.

В ряде случаев во время проведения операции по поводу удаления грыжи пищевода, непосредственно после нее или через некоторое время могут возникнуть осложнения.

Все осложнения делят на:

  1. Интраоперационные – последствия, возникающие в ходе операции.
    1. Кровотечения из паренхиматозных органов, сосудов желудка, диафрагмы.
    2. Перфорации пищевода, желудка.
    3. Повреждения стволов блуждающих нервов.
  2. Осложнения, возникшие после операции:
    1. Кровотечение.
    2. Перитонит.
    3. Непроходимость кишечника.
    4. Транзиторная дисфагия.
    5. Диарея.
  3. Поздние осложнения – сужение пищевода, рецидив заболевания, метеоризм.

После операции по поводу грыжи пищевода в оперируемой области в течение нескольких суток может сохраняться болезненность и отечность. Отек сужает просвет пищевода, что может вызвать преходящую дисфагию. Поэтому несколько дней больной может ощущать, что плохо проходит пища. Из-за преходящих нарушений моторики ЖКТ могут возникнуть проблемы с кишечником. Реакцией организма на операцию может быть повышение температуры до субфебрильных цифр, это не требует никакого лечения и проходит самостоятельно.

В постоперационный период назначают антибиотики, обезболивающие препараты, в случае нарушения моторики ЖКТ назначают прокинетики.

Уже на первые сутки больной может подниматься с кровати, употреблять жидкость. Швы снимаются на 7 сутки, после чего больной выписывается из стационара.

Питание после операции по поводу ГПОД такое же, как и после других полостных хирургических манипуляций.

В первый день – разрешается выпить немного воды (до 300 мл).

Во второй день – разрешено съесть немного жидкой пищи (супа-пюре на овощном бульоне, порцию жидкой каши на воде).

Постепенно прооперированный переводится на диету №1 по Певзнеру, из рациона должны быть исключены все продукты, вызывающие раздражение и метеоризм. Пища должна быть теплой и мягкой. Такой диеты больной должен придерживаться 1-2 месяца.

Если больному была сделана лапароскопическая операция, и осложнений не было, то больничный лист закрывают через 7 дней, если работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Однако реабилитационный период на этом не заканчивается.

Длительность реабилитационного периода после оперативного удаления грыжи пищевода зависит от компенсаторных возможностей каждого конкретного больного, а также травматичности проведенного вмешательства.

В реабилитационном периоде следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру не менее 2 месяцев, с последующим ее расширением под наблюдением врача. Есть надо в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи. Пища должна быть теплой, вареной (или приготовленной на пару).

В зависимости от метода, которым проводилась операция, интенсивность длительность болевого синдрома может быть различной. Так при лапароскопических операциях больной после выписки из стационара практически не испытывает болей, тогда как при полостных операциях боли могут быть длительными и сильными, зная это, врачи назначают обезболивающие средства.

Что касается физических нагрузок, занятий спортом, то их разрешают не раньше чем через 2,5 месяца после операционного вмешательства, если не было осложнений.

Очень важно исключить потребление алкоголя и курения.

Если операция прошла успешно, и больной тщательно соблюдал все врачебные рекомендации, то через 9-12 месяцев наступает полное восстановление организма и больной может вернуться к обычной жизни.

После операции по удалению ГПОД под руководством инструктора лечебную гимнастику начинают с первого послеоперационного дня в положении лежа. Инструктор показывает, как правильно надувать шарик, делать кашлевые упражнения, самомассаж ног, рук, живота. По мере расширения двигательного режима движения становятся более разнообразными, меняется исходное положение, увеличивается число повторений. Двигательный режим включает подъем и спуск по ступенькам, дозированную ходьбу в парке.

Основные задачи лечебной гимнастики сводятся к профилактике:

  • бронхолегочных осложнений;
  • тромбозов;
  • пареза кишечника;
  • контрактур плечевого сустава.

Прооперированный человек должен строго соблюдать диету в течение 8 недель. Диета после операции ГПОД должна соответствовать столу № 1 по Певзнеру. Диету назначает гастроэнтеролог, курирующий больного после операции, и только он может вносить в нее изменения. Все продукты должны быть свежими и высококачественными, не содержать консервантов и вкусовых добавок. Очень важно наладить режим приема пищи. Есть надо регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями и часто.

После 8 недель начинается расширение пищевого режима. Процесс этот постепенный, требующий внимания пациента к своему здоровью. Если какие-то продукты вызывают боль или изжогу, от них надо отказаться. Только умеренность и постепенность дадут возможность пациенту, перенесшему удаление грыжи пищевода, перейти к общему столу без ущерба для здоровья.

Хирургическое лечение ГПОД проводится по строгим показаниям, когда отказ от операции грозит жизни и здоровью пациента. В последние годы проведено множество рандомизированных исследований по выявлению частоты осложнений ГПОД и рецидивов заболевания при проведении полостных и лапароскопических операций, по выявлению осложнений при применении различных операционных модификаций, с учетом как ранних, так и отдаленных осложнений.

В результате выявился явный приоритет лапароскопических операций над полостными. Хороший клинический эффект лапароскопии по удалению ГПОД отмечен почти во всех случаях. Рецидивы заболевания отмечались лишь в единичных случаях. Транзиторная дисфагия (до 1 месяца) чаще отмечается при циркулярной фундопликации.

Жизнь пациентов даже после успешной операции должна быть свободна от того, что вызвало заболевание. Больные должны:

  • регулярно и правильно питаться,
  • избегать физических и психических перенапряжений;
  • полноценно отдыхать ночью,
  • исключить алкоголь и курение.

Если ваш доктор рекомендует хирургическое лечение, значит, на то есть веские причины. В этом случае отказываться не стоит.

источник

Т.Л. ШАРАПОВ 1 , В.И. ФЕДОРОВ 1 , М.В. БУРМИСТРОВ 1,2 , Е.И. СИГАЛ 1,2 , А.И. ИВАНОВ 1,2 , Р.Е. СИГАЛ 2

Республиканский клинический онкологический диспансер, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Шарапов Том Леонидович — кандидат медицинских наук, врач-онколог торакального отделения №2, тел. +7-960-055-33-32, е-mail: [email protected]

Федоров Владимир Игоревич — врач-онколог, тел. +7-965-588-51-88, е-mail: [email protected]

Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, врач-онколог торакального отделения №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

Сигал Евгений Иосифович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, заведующий торакальным отделением №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, врач отделения эндоскопии, тел. (843) 519-27-70, е-mail: [email protected]

Сигал Родион Евгеньевич — врач-интерн кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-927-248-33-35, e-mail: [email protected]

В работе представлен 18-летний опыт хирургического лечения пациентов с диагнозом «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД). На базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД МЗ РТ выполнено 922 оперативных вмешательства пациентам с данной патологией. В основу работы положены результаты 43 повторных операций после хирургического лечения ГПОД. Причинами повторных вмешательств являлись: кровотечение, стойкая дисфагия, перфорация желудка, вторичная параэзофагеальная ГПОД, послеоперационная грыжа и рецидив гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Наиболее частым осложнением явился рецидив ГЭР. Проведено 33 реконструктивных операции, некоторым пациентам выполнено два, а одному три реконструктивных вмешательства. Проанализированы причины рецидива ГПОД, а также представлены отдаленные результаты реконструктивных операций.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения лапароскопических антирефлюксных операций, повторная операция.

T.L. SHARAPOV 1 , V.I. FEDOROV 1 , M.V. BURMISTROV 1,2 , E.I. SIGAL 1,2 , A.I. IVANOV 1,2 , R.E. SIGAL 2

Читайте также:  Как одевать бандаж при паховой грыже на голое тело

1 Tatarstan Сancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029

2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Analysis of repeat operation in patients with hiatal hernia

Sharapov T.L. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Thoracal Department №2, tel. +7-960-055-33-32, е-mail: [email protected]

Fedorov V.I. — oncologist, tel. +7-965-588-51-88, е-mail: [email protected]

Burmistrov M.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, oncologist of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

Sigal E.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

Ivanov A.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, doctor of the Department of Endoscopy, tel. (843) 519-27-70, е-mail: [email protected]

Sigal R.E. — resident doctor, Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. +7-927-248-33-35, e-mail: [email protected]

The article presents 18 year experience of operations in patients with hiatal hernia. At the Esophagus Surgery Department, 922 operations in patients with this pathology were performed. The work is based on 43 reoperation. The reasons for reoperations were: bleeding, persistent dysphagia, perforation of the stomach, secondary paraesophageal hernia, troacar hernia and recurrence of gastroesophageal reflux disease (GERD).The most common complication was the recurrence of GERD. We performed 33 reconstructive operations, some patients underwent two and one patient – three reconstructive surgery. The causes of relapse were analyzed. The long-term results of reconstructive operations are presented.

Key words: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, complications of laparoscopic anti-reflux surgery, reoperation.

Лидирующее место среди доброкачественной патологии пищевода принадлежит грыжам пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1]. Их доля составляет более 90% всех диафрагмальных грыж 2. Появление эффективных препаратов привело к снижению показаний к хирургическому лечению ГЭР [5]. Однако медикаментозная терапия не в состоянии устранить анатомические и физиологические нарушения у пациентов с ГЭР. Консервативная терапия рефлюкса не приводит к излечению, а часто дает лишь временный эффект [6]. Разработка и появление большого количества оперативных методик по коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы (более 100) так и не привели к выработке единой тактики в хирургическом лечении этой патологии. Это связано с неудовлетворительными результатами как в ближайший, так и в отдаленный послеоперационный период [7]. К наиболее частым осложнениям в ходе лапароскопических фундопликаций (ЛФ) относятся перфорация пищевода и желудка [8].

Частота интраоперационных осложнений, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляет в среднем 4-5% [9]. В отдаленном периоде возврат симптомов заболевания или появления новых жалоб после оперативного лечения наблюдается в 3-15% случаев [10]. Необходимость выполнения рефундопликации возникает у 3-6% пациентов. Наиболее распространенными показаниями являются возврат симптомов ГЭР и послеоперационные осложнения [11]. По мнению некоторых авторов, главным показанием к реконструкции фундопликационной манжеты (ФМ) является симптом «телескопа» [12, 13].

А.Ф. Черноусов с соавт. (2011) описывают опыт 15 повторных операций. По их результатам, основными причинами явились феномен «телескопа» и неправильно сформированная манжета [14]. G. Makdisi и соавторы (2014) приводят данные 75 повторных операций. Положительные результаты оказались у 72 (96%) пациентов, отрицательные у 3 (4%) [15]. Следует отметить, что данные сведения приведены учитывая только ранний послеоперационный период. J.E. Richter (2013) считает, что проведение третьей и более повторной операции, приносит успех лишь в 50% случаев [16]. В.В Анищенко с соавт. (2014) представили опыт 67 реконструктивных операций. «Хороших» и «отличных» результатов — 13 (22,8%) [17].

Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших повторные операции.

Материал и методы

Представлен опыт выполнения 922 операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Данный объем оперативных вмешательств выполнялся на базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД МЗ РТ в период 1996-2014 годов. Все операции выполнялись лапароскопическим доступом. Использовались следующие виды лапароскопических фундопликаций (ЛФ): Ниссена – Розетти — 769 (83%), Ниссена — 143 (16%), Тупе — 6 (0,6%), Дора — 4 (0,4%). Эффективность проведенных операций оценивали исходя из жалоб пациентов, данных эндоскопического и рентгенологического обследований.

Повторной операции подверглись 43 (4,7%) пациента. Выявлены следующие показания: кровотечение, стойкая дисфагия, перфорация желудка, рецидив ГЭР, вторичная параэзофагеальная ГПОД, послеоперационная грыжа, синдром Мириззи. Однако основным показанием явился рецидив ГЭР. В раннем послеоперационном периоде (до одного месяца наблюдения) рецидив ГЭР диагностирован у 8 (0,9%) пациентов, в позднем послеоперационном периоде (более одного месяца наблюдения) — у 47 (5%) из 922 больных. Из 55 пациентов с рецидивом ГЭР 33 больным были выполнены реконструктивные операции. 22 пациента отказались от повторной операции, им была назначена консервативная терапия — ингибиторы протонной помпы «по требованию». Данная группа больных регулярно проходит обследование в нашей клинике, свое качество жизни расценивают как удовлетворительное.

Результаты исследований

Повторные хирургические вмешательства выполнены 43 пациентам. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у трех (6,9%) пациентов. В двух случаях данное осложнение удалось ликвидировать лапароскопическим доступом, а одному больному выполнена лапаротомия. Источниками кровотечения явились: троакарные проколы у двух (66%) пациентов, короткие сосуды желудка у одного (34%) больного. По поводу дисфагии одному (2,5%) больному выполнена рефундопликация по Ниссену, причиной явилось натяжение желудочно-селезеночной связки (вследствие непересеченных коротких сосудов желудка). У двух (4,8%) пациентов диагностирована незамеченная во время операции перфорация задней стенки желудка. Обоим больным выполненф лапаротомия и ушивание дефекта. Вторичная параэзофагеальная ГПОД возникла у двух (4,8%) пациентов (рис. 1).

Рисунок 1. Вторичная параэзофагеальная ГПОД

Данное осложнение диагностировано в поздний послеоперационный период при динамическом рентгенологическом контроле. Во время повторной операции обнаружено прорезывание швов диафрагмы и миграция желудка в средостение, при нормальном расположении ФМ. Причиной данного осложнения являлись: чрезмерная физическая нагрузка, а также несоблюдение диетических рекомендаций. Послеоперационная троакарная грыжа возникла у 1 (2,5%) больного, интраоперационно наблюдалось ущемление петли тонкой кишки по Рихтеру. Пациенту выполнена герниопластика с установкой аллотранстплантата по Трабукко. У 1 (2,5%) больного после выполнения симультанной операции (ЛФ и ЛХЭ) в послеоперационном периоде отмечалось желчное отделяемое по дренажу. Выполнена лапаротомия, ушивание дефекта желчного протока.

Наиболее частым осложнением, как было сказано ранее, явился рецидив ГЭР — 33 (76%) случая. 28 (85%) пациентам с рецидивом рефлюкс-эзофагита операции выполнены лапароскопическим доступом, в 5 (15%) случаях была конверсия к лапаротомии, показанием к которой являлся выраженный спаечный процесс.

Во время операции выявлены следующие причины рецидива ГЭР, представленные в табл. 1.

Таблица 1.

Причины и частота рецидива гастроэзофагеального рефлюкса

Причины: Количество больных
Абсолютное %
Деструкция манжеты 18 54
Деструкция и миграция манжеты 5 15
Миграция манжеты 5 15
Феномен «телескопа» 4 13
Ротация манжеты 1 3
Всего 33 100

Как видно из представленной таблицы, наиболее частой причиной явилась деструкция, т.е. полное или частичное разрушение сформированной фундопликационной манжеты у 18 (54%) пациентов (рис. 2).

Рисунок 2. Деструкция манжеты

Причина деструкции, по нашему мнению, в излишнем натяжении коротких сосудов желудка. Операция заключалась в реконструкции манжеты, с пересечением коротких сосудов желудка и выполнения операции по Ниссену. Деструкция с одновременной миграцией манжетки через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в средостение 5 (15%), причиной, как правило, являлась чрезмерная физическая нагрузка пациента в послеоперационном периоде. В одном случае причиной параэзофагеальной грыжи оказался неиссеченный грыжевой мешок. Миграция манжетки с болевым синдромом — 5 (15%) (рис. 3).

Рисунок 3. Миграция манжеты

Причиной данного осложнения послужило прорезывание ножек диафрагмы.

Феномен «телескопа» 4 (13%) (рис. 4).

Рисунок 4. Феномен «телескопа»

Следствием явилось использование рассасывающего шовного материала или ушивание ножек диафрагмы при коротком пищеводе. Ротация манжеты вокруг пищевода 1 (3%), была связана с прорезыванием швов передней стенки пищевода. Виды реконструктивных вмешательств: рефундопликация по Ниссену – Розетти —22 (66,6%), из которых одна выполнена с использованием У-образного аллотрансплантата на пищеводное отверстие диафрагмы; рефундопликация по Ниссену — 9 (27%), по Дору — 2 (6,4%).

Из 33 пациентов у 15 (45%) получен положительный эффект, у 18 (55%) диагностирован повторный рецидив ГЭР. Девять больных отказались от второй реконструкции, а девять согласились на повторную операцию. Из девяти повторно оперированных пациентов у троих рецидив ГЭР не выявлен, у шести возобновились прежние жалобы, пять из них отказались от операции, один больной согласился на третью реконструктивную операцию, результат оказался неудовлетворительным. Далее представлена результативность реконструктивных операций (рис. 5).

Рисунок 5.

Результативность реконструктивных операций

Как видно из представленного рисунка, результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй реконструкции положительных — 33%, неудовлетворительных — 67%. После третьей реконструкции в 100% случаев неудовлетворительный результат. Качество жизни оценивалось по шкале Visik. В послеоперационном периоде хороший результат реконструктивных операций наблюдался у 8 (25%) пациентов, удовлетворительный — у 10 (30%) и неудовлетворительный в 15 (45%) случаях.

Возникновение рецидива в раннем послеоперационном периоде мы интерпретировали как техническую погрешность хирурга, на 33 пациента их оказалось 6 (18%) случаев. Из них на долю деструкции манжеты пришлось 2 (34%) пациента, миграция манжеты — 1 (16%), феномен «телескопа» — 2 (34%) и ротация манжеты — 1 (16%). Рецидив в позднем послеоперационном периоде был связан со следующими причинами: чрезмерная физическая нагрузка, ожирение, преклонный возраст (инволюция связочного аппарата ПОД), несоблюдение диетических рекомендаций. Таких пациентов оказалось 27 (81%). В данном периоде деструкция манжеты отмечена в 16 (59%) случаях, деструкция и миграция манжеты — 5 (19%), миграция манжеты — 4 (14%), феномен «телескопа» — 2 (8%). На следующем графике представлены сроки возникновения рецидива (рис. 6).

Рисунок 6. Сроки возникновения рецидива

Обсуждение результатов

ГПОД является одним из ведущих заболеваний желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени так и не определилось единого мнения в лечении данной патологии. Хирургическое лечение подразумевает более 100 видов операций, однако ни одна из существующих методик не исключает возможности рецидива данного заболевания. По нашему мнению и мнению большинства хирургов, операциями выбора являются фундопликации по Ниссену, Ниссену – Розетти. Что же касается пожизненной консервативной терапии, то ей подвергались только пациенты, отказавшиеся от повторной антирефлюксной операции. Отечественные и зарубежные авторы считают [13, 14], что рецидив ГЭР может достигать 15% и более, по нашим данным, — 6% на 922 больных, что вполне укладывается в рамки мировой статистики. По мнению других авторов [15], лидирующие позиции среди причин рецидива заболевания занимают миграция и феномен телескопа. Опираясь на собственные данные, мы выносим на первое место деструкцию шовной линии манжеты, в нашем исследовании в 66% случаев деструкции послужило причиной рецидива заболевания. По нашему мнению, причинами могут быть неправильно сформированная манжета, применение рассасывающегося шовного материала, неполное иссечение грыжевого мешка при параэзофагеальных грыжах, некорректная подготовка страдающих ожирением больных, несоблюдение пациентами ограничения физической нагрузки и диеты, а также неправильный выбор оперативной тактики лечения больных с коротким пищеводом.

Выводы

1. Основными причинами повторной операции явились: деструкция и/или миграция фундопликационной манжеты — 28 (65%) случаев, феномен «телескопа» — 4 (9%).

2. Выявлены следующие показатели реконструктивных операций: результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй положительных 33%, неудовлетворительных — 67%. После третьей реконструкции в 100% случаев неудовлетворительный результат.

3. Лапароскопическая фундопликация должна проводиться опытными специалистами в центрах, владеющими не только лапароскопическими вмешательствами, но и имеющими опыт открытых антирефлюксных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Пациенты, которым выполнена операция по поводу ГПОД, должны тщательно следовать регламенту жизни, придерживаться диетических рекомендаций, контролировать вес и соблюдать ограничение физической нагрузки.

  1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. — 1998. — №1. — С. 25.
  2. Кашин С.В., Иваников И.О. Пищевод Барретта: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. —2006. — №6. — С. 73-77.
  3. Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — №2. — С. 70-78.
  4. Dodds W J., Dent J., Hogan W.J., Helm J.F., Hauser R., Patel G.K., Egide M.S. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // N. Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P. 1547-1552.
  5. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М.: Медпрактика-М. — 2003. — С. 172.
  6. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. — 2005. — №2. — С. 8-14.
  7. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. —1985. — №9. — С. 5-10.
  8. Abubakar A., Bello M., Chinda J. et al. Challenges in the management of early versus late presenting congenital diaphragmatic hernia in a poor resource setting // Afr J Paediatr Surg. — 2011. — Vol. 8. — Р. 29-33.

9.Van Der Walt H. Laparoscopic modified toupet operation for treatment of gastroesophageal reflux disease. H. Van Der Walt, J. Van Dew Bogaerde. 6-th // World congress of endoscopic surgery. — NY., 2008. — Pat. 1. — Р. 727-733.

источник