Операция грекова при ущемленной грыже

Отдельные виды ущемлённых грыж. Пупочная, грыжа белой линии живота, послеоперационная вентральная грыжа

Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак — наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).

Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.

Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).

Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б — этапы хирургического вмешательства.

Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.

И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.

Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

б) восстановление пульсации брыжеечных сосудов;в) восстановление перистальтики кишки.

В случае сомнения в жизнеспособности органа следует обложить его салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором на 10-15 мин. Отсутствие одного из перечисленных признаков явля­ется основанием для определения органа нежизнеспособным.При гангрене кишка имеет черный или темно-малиновый цвет, брюшина тусклая с участками кровоизлияний и мелких трещин, пе­ристальтика отсутствует, в сосудах брыжейки определяются тромбы, кишка представляется расширенным мешком.Признанный жизнеспособным орган осторожно с помощью туп-фера погружается в брюшную полость, нежизнеспособный — резеци­руется.В каких пределах выполняется резекция ущемленного органа (кишки) и из какого доступа?Если грыжевой разрез достаточной ширины и жизнеспособный орган достаточно экспонирован, можно воспользоваться типичным доступом, в противном случае больному следует дать наркоз и вы­полнить резекцию из лапаротомного разреза. Омертвевший орган фиксируется отдельным швом к мягким тканям, грыжевая рана не зашивается и закрывается салфетками. Отступя от странгуляционной борозды в сторону приводящего отдела на 30-35 см и отводящего -на 15-20 см внутрибрюшинно производится резекция кишечника, (ча­сти ущемленного органа), накладывается энтеро-энтероанатомоз ко­нец в конец (если не соответствуют просветы приводящего и отводя­щего отделов кишки, то анастомоз накладывается бок в бок) двуряд-ным швом. После ушивания брюшной полости, повторной обработ­ки рук, резецированный участок кишки удаляется через грыжевой разрез (во избежании инфицирования брюшины) и выполняется пла­стика дефекта наиболее простейшим способом.Начинающий хирург, если его техника и состояние больного (дру­гие причины) не позволяют произвести радикальную операцию, мо­жет ограничиться рассечением грыжевого мешка, отграничением некротизированной петли кишечника (органа) мазевыми тампонами и ждать сформирования свища. Однако следует подчеркнуть, что о вынужденное мероприятие может быть выполнено у безнадежных больных.Если до операции установлен диагноз «флегмона грыжи», опе­рацию следует начинать с лапаротомии. Производят внутрибрюшин­но резекцию кишки в пределах здоровых тканей, зашивают брюш­ную полость. Хирурги меняют перчатки,нструмент и выполняют разрез в области грыжи. Удаляют некротизированную кишку, по возможности ушивают у шейки грыжевой мешок и операцию заканчи­вают тампонированием раны салфетками, смоченными антисептичес­ким раствором (рис.1).

Послеоперационное ведение осуществляется как у больных с гнойными ранами. Попытка выполнить пластику в условиях инфи­цированной раны заканчивается, как правило, нагноением послеопе­рационного шва, что в значительной мере усугубляет и без того тя­желое состояние больного и удлиняет срок пребывания его на боль­ничной койке.

При резко выраженной странгуляционной борозде для предуп­реждения ее перфорации необходимо погрузить подозрительный уча­сток отдельными серо-серозными швами.

Если во время операции обнаружена некротизированная слепая кишка или участок стенки мочевого пузыря, то, в первом случае вы­полняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотран-сверзоанастомоза, во втором — резекция некротизированного участка в пределах здоровых тканей.

Некротизированная сигмовидная кишка резецируется внутри-брюшинно с наложением анастомоза конец в конец. У ослабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста следует выполнить операцию типа Греков-Н с выведением одноствольного противоес­тественного заднего прохода.

Нежизнеспособная прядь сальника удаляется в пределах здоро­вых тканей через грыжевой доступ.

При ущемленных паховых грыжах пластика пахового канала дол­жна быть наиболее простой. При косых паховых грыжах или врожден­ных у детей следует применять способы Мартынова или Жирара-Спа­сокукоцкого швом Кимбаровского. При прямых грыжах — метод Бас-сини в модификации Постемпского. Применение сложных способов пластики паховою канала при ущемленных грыжах нежелательно.

При бедренных грыжах предпочтительным доступом является бедренньгй, а пластика дефекта — по Бассини. Паховьгй доступ более сложный, но позволяет обеспечить широкий доступ к грыжевому мешку и возможность выполнить резекцию нежизнеспособного орга­на без лапаротомии. После пересечения и удаления грыжевого меш­ка грыжевые ворота закрывают путем наложения 3-4 узловатых швов, соединяющих пупартовую связку с надкостницей лобковой кости (связка Купера). Операцию заканчивают пластикой пахового канала по Мартынову.

При бедренной ущемленной грыже производят Т-образный раз­рез, вертикальная часть которого опускается на бедро, а горизонталь­ная над пупартовой связкой. После выделения на бедре грыжевого мешка, последний рассекают, содержимое его (если жизнеспособное) вправляют в брюшную полость, а оставшуюся часть операции про­водят из пахового канала, в который переводят корнцангом грыже­вой мешок из бедренного.

Операцию при ущемленной пупочной грыже производят обыч­но способом Мейо или Сапежко. Расишрять операцию с целью лик­видации диастаза прямых мышц живота или сопутствующих эпигас-тральных грыж в этом случае нельзя. Грыжевой мешок следует вскры­вать не в области дна; а с боку, в области тела. Рассечение ущемляю­щего кольца возможно в любых направлениях.

При флегмоне пупочной грыжи рационально применять способ Грекова. Производят поперечные окаймляющие грыжу разрезы сверху и снизу, постепенно суживая рану до апоневроза. Отступя на 4-5 см от ущемляющего кольца овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган (чаще — сальник) и удаляют грыжу единым блоком. Если ущем­лена кишка, то между приводящим и отводящим отделами наклады-вают анастомоз, желательно конец в конец. Дальше проводят плас­тику дефекта апоневроза указанными выше методами.

При ущемлении послеоперационной вентральной грыжи такти­ка хирурга практически ничем не отличается от таковых при бедрен­ных и паховых грыжах. Операция вьгполняется под наркозом. Во время выполнения необходима особая осторожность при вскрытии грыжевого мешка, т.к. чаще всего содержимое бьшает интимно спая­но с внутренней его поверхностью. Заканчивают ушивание дефекта местными тканями по А.В.Мельникову.

При послеоперационных ущемленных грыжах белой линии жи­вота более оптимальным является способ К.М.Сапежко (1900) (ук­репление апоневроза путем создания его дупликатуры). Более слож­ные пластические операции с пересадкой широкой фасции бедра, с перемещением аноневроза и кожной имплантацией, вживлением пла­стмассовой пленки, сеток и т.д. для ущемленных грыж не приемле­мы.

У лиц пожилого и старческого возраста в ходе операции по по­воду гигантских ущемленных грыж можно ограничиться лишь рас­сечением ущемляющего кольца, не вправляя грыжевое содержимое в брюшную полость и не производя аутопластику дефекта передней брюшной стенки. Однако подобная возможность представляется не всегда, потому что в ходе операции грыжевой мешок часто разру­шается, а нередко он представлен даже не брюшиной, а рубцово-из-мененным апоневрозом или кожным рубцом, интимно спаянным с кишечником. Оставление кишечника под кожей чревато возможной эвентрацией в послеоперационном периоде.

В последние годы широко за рубежом и в отдельньгх клиниках России внедряется новый перспективный метод лечения ущемлен­ных грыж методом лапароскопической герниопластики, что в значи­тельной мере снижает дни пребывания больного в стационаре, пос­леоперационные осложнения и рецидив грыж.

Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесече­ние при ущемлении отличается тяжестью течения. Это связано:

а) с наличием интоксикации;

в) наличием сопутствующих соматических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.

Приводим примерную схему ведения больных в первые 2-3 дня.

Обезболивающие средства (введение раствора промедола — 1 -2%, омнопона — 2% по 1 мл. 4-6 раз в сутки).

Средства стимулирующие дыхание и улучшающие гемодинами­ку (растворы кордиамина по 1 мл. х 3 раза в день, корглюкона, строфантина по 0,5-1 мл. в/венно капельно х 2.раза в день).

Для борьбьг с интоксикацией необходимо в/венное введение 1,5-2 литров жидкости: 10% раствор глюкозы, раствор Рингера-Лок-ка, физиологический раствор.

Привентавное ангаюаг>лянтное лечение лиц старше 60 лет (гепарин по 5000 ед. 3 раза в первые сутки, затем — антикоагулянты непрямого действия) под контролем время свертываемости крови и протромби-нового индекса (время свертывания должно быть 10-12 минут)

Для профилактики воспалительных заболеваний легких следует ежедневно применять содовые ингаляции, ЛФК, дыхательную гимнастику и вибромассаж груди.

В случае резекции кишки больной на трое суток переводится на парентеральное питание: инфузионная терапия в объеме 40-60 мл/кг массы в сутки под контролем ЦВД, в том числе 5-10% раствора глю­козы в количестве 500 мл. х 2 раза, рефортана, раствора Рингера-Локка в том же количестве; плазмы — 200 мл; сорбитола — 500 мл и др. Антибактериальная терапия -цефалоспорины 3-4 поколения.

Стимуляцию кишечника следует начинать не ранее 2-х суток. С этой целью в/венно назначают 10% раствор хлористого натрия в ко­личестве 50-60 мл., п/кожное введение 1-2 мл. прозерина, вводится церукал, убретид по схеме. Хороший стимулирующей эффект оказы­вает элекгроакупунктура, ДЭНаС- терапия. Полезно назначение тёп­лых (38°С) очистительных клизм.

Больным разрешено вставать с постели на 3-4 день после нео-сложненных грыжесечений; при вмешательствах на кишечнике и др. органах — на 5-6 день. Швы снимают в области грыжевого разреза на 7-8, а лапаротомного — на 10-12 день. Начиная с 3-4 дня постепенно расширяется диета до стола № I, который больной получает до вы­писки из стационара.

Послеоперационная летальность составляет от 4,1 до 12,9% (И.А. Ерюхин с соавт, 1983; М.И.Кузин, 1968: С.Я.Чикин, В.С.Савельев, 1968), достигая у лиц пожилого и старческого возраста 16% (А.С. Ткач, 1970). Наиболее частой причиной гибели больных является пе­ритонит, возникающий вследствие несостоятельности швов анасто­моза (из-за неадекватной резекции кишки), прогрессирующего некроза кишки (из-за тромбоза брыжеечных сосудов), присоединившейся пневмонии и тромбоза легочной артерии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Дальнейшее снижение послеоперационной летальности зависит от широкого внедрения в кчиническую практику лапароскопической герниопластики, которая является новым перспективным направле­нием в лечении ущемленных паховых и бедренных грыж. По данным различных авторов рецидивы паховых и бедренных грыж у лиц, пе­ренесших лапароскопическую герниопластику составляет 1,2%, а число других послеоперационных осложнений составляет 2-3% (Га-лингер Ю.И.,1993; Баланочкин А.С, 1996; Гуслев А.Б.,1996; Тимо­шин А.Д, CerR. 1992;ПолуэктовВ.Л., Клинков В.А., 1999).

После выписки из стационара больной в течение 4-8 недель (в зависимости от вида оперативного вмешательства) находится на боль­ничном листе под наблюдением хирурга поликлиники, назначается лечебная физкультура. Затем, если больной выполнял тяжелый физи­ческий труд, врачебной контрольной комиссией он переводится на легкий физический труд сроком до 3 меяцев, по истечении которого приступает к исполнению труда по профессии.

Тестовые задания для проверки знаний

1. Рихтеровским называется ущемление:

б) сигмовидной кишки в скользящей грыже

в) желудка в диафрагмальной грыже

д) червеобразного отростка

2. При ущемленной абдоминальной грыже, независимо от состо- яния больного, показано:

источник

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Промежностная грыжа – это редкая патология у людей любого возраста, характеризующаяся выпадением определенного органа тазовой полости сквозь диафрагму или мышцы тазового дна. Этот тип грыж встречается чаще у женщин, чем у мужчин, что объясняется особенностями в анатомическом строении. Рассмотрим, как можно выявить и вылечить промежностную грыжу.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

• Механизм развития грыжи
• Классификация промежностных грыж
• Симптомы промежностной грыжи
• Диагностика промежностной грыжи
• Операция при промежностной грыже
• Профилактика промежностной грыжи

При отсутствии отклонений сальник, мочевой пузырь и часть кишечника удерживаются на анатомическом месте с помощью тазовой диафрагмы. В случае нарушения ее целостности или повреждения мышц тазового дна опора становится непрочной и внутренние органы, под действием своего веса, проникают под кожу. Так образуется промежностная грыжа, имеющая по международной классификации болезней МКБ-10 код Q-00 – Q-99.

Патология чаще всего встречается у женщин. Для женской промежности характерно особое строение мочеполовой диафрагмы и прилегающих к ней мышц. У мужчин же мочеполовая перегородка имеет небольшое отверстие, через которое проходит мочеиспускательный канал, поэтому патология встречается значительно реже и возникает в задней части промежности.

Причинами промежностной грыжи могут стать следующие факторы:

• ослабление тазового дна;
• нарушение целостности мочеполовой диафрагмы при оперативных вмешательствах;
• формирование доброкачественной или злокачественной опухоли в тазовой полости;
• беременность и роды;
• некоторые заболевания (у мужчин – аденома простаты или простатит) и ожирение.

Промежностная грыжа у людей формируется, как и паховая грыжа: из участка кишечника, сальника или мочевого пузыря. В очень редких случаях возможно формирование патологии у женщин из внутренних половых органов.

Всего можно выделить два типа грыж описываемой локализации: заднюю и переднюю. Каждая имеет свои особенности.

Передняя промежностная грыжа встречается только у женщин. В этом случае внутренний орган проходит спереди поперечной мышцы промежности, раздвигает мягкие ткани и выходит, чаще всего, под большую половую губу. Одновременно выпячивается передняя стенка влагалища. Патология выглядит, как небольшая шишка, часто не обнаруживается визуально, а только при ощупывании.

Задняя промежностная грыжа встречается у людей независимо от пола. В этом случае внутренний орган проходит сзади поперечной мышцы промежности через щели между мышечной тканью, начинающейся от копчика, и сфинктером. Проявляется задняя промежностная грыжа незначительной припухлостью в области края ягодиц. У женщин патология часто осложняется выпадением прямой кишки.

Кроме классификации по характеру возникновения и локализации может применяться группирование грыж по течению. Наиболее опасными в этом случае являются ущемленные промежностные грыжи, которые трудно поддаются хирургическому лечению из-за сложного операционного доступа.

Недостаточно знать, как выглядит промежностная грыжа – схожую локализацию имеют паховый и седалищный виды. Поэтому врачам сложно поставить диагноз без дополнительного обследования. Особенно это касается грыж небольших размеров, расположенных под подкожной клетчаткой и не проявляющихся выпячиванием.

Основные симптомы такие же, как и при грыжах других видов:

• боль ноющего характера внизу живота;
• ощущение тяжести и давления в промежности;
• нарушение акта дефекации – запоры;
• проблемы с мочеиспусканием, если грыжа сформирована мочевым пузырем.

При ущемлении промежностной грыжи возможно повышение температуры тела. В некоторых случаях развивается острая боль, особенно во время наклонов и приседаний.

Диагноз ставится на основании собранного анамнеза, пальпации и данных инструментального обследования. Врач спросит о том, что предшествовало развитию патологии, какие меры принимались самостоятельно, узнает у вас о симптоматике. После чего приступит к ощупыванию выпячивания.

В некоторых случаях не удается определить расположение грыжевых ворот и характер грыжи при пальпации промежности. Поэтому потребуется исследование влагалища у женщин и прямой кишки у мужчин. Промежностная грыжа оказывает давление на эти органы, поэтому ее удается обнаружить.

Для более точного диагноза применяется рентгенография и компьютерная томография. С помощью этих методов можно получить сведения о характере грыжи и содержимом грыжевого мешка. Собрав все данные и исключив схожие патологии, врач принимает решение о лечении.

Промежностная грыжа лечится только хирургическим путем. Экстренная операция необходима только в случае осложнений, угрожающих жизни больного, например, при ущемлении грыжи. Во всех остальных случаях операция проводится в плановом порядке.

Операция проводится комбинированным методом под общим наркозом. В некоторых случаях может применяться промежностный доступ, но он имеет существенный недостаток – при ущемленной грыже и омертвении кишечника невозможно удалить прилегающие здоровые ткани. Поэтому окончательное решение о технике операции врач принимает на основании предварительной диагностики.

Промежностная грыжа часто сопровождается рецидивами. Связано это с особенностями анатомического строения тазового дна, при которых невозможно сделать пластику грыжевых ворот. Поэтому на протяжение всей жизни человеку, которому была проведена операция по удалению патологии, нужно проходить обследования.

Нет каких-либо мер, способных предупредить образование промежностной грыжи. Можно не допустить развития осложнений. Для этого необходимо систематически посещать врача и не игнорировать боли в области низа живота.

Промежностная грыжа встречается очень редко. Чаще всего патологию диагностируют у женщин, что связано с анатомическими особенностями строения тазового дна и промежности. Операция – единственный метод лечения, но и она сопряжена с высокой частотой рецидивов. Поэтому людям, у которых была обнаружена промежностная грыжа нужно периодически проверяться у врача и, при необходимости, проходить обследование.

Грыжи на пояснице есть, как правило, у каждого второго человека. Всему виной неравномерная нагрузка на позвоночник. В острых стадиях, когда ощущается сильнейшая боль, без лекарств не обойтись. Но когда наступает стадия ремиссии, появляется возможность приступить к вспомогательным методам лечения и профилактики грыж. Сюда же можно отнести и плавание. Недаром многие вспоминают про этот прекрасный спорт, когда начинаются проблемы со спиной.

• Вода и человеческий организм
• Причина возникновения грыж на позвоночнике
• Особенности плавания при грыжах на пояснице
• Рекомендованные виды плавания
• Комплекс лечебных упражнений в бассейне

Водные процедуры оказывают прекрасное действие на весь человеческий организм. Проведя ряд исследований, врачи пришли к выводу, что при грыжах на поясничной части тела плавание просто необходимо.

При регулярных упражнениях:

• снижается болевой синдром,
• восстанавливаются все обменные процессы,
• укрепляется мышечный корсет,
• восстанавливается кровоснабжение крестцового участка позвоночника,
• растягивается позвоночник,
• уменьшается загруженность позвоночника,
• нормализуются метаболические процессы организма,
• укрепляется нервная система.

Погруженное в воду тело теряет вес. «Невесомость» человеческого тела в воде позволяет снять нагрузку с позвоночника, расправить межпозвонковые диски, и таким образом, убрать боль.

Бассейн, оснащенный гидромассажем, вдвойне полезен. Тело во время процедуры полностью расслаблено. Процесс выздоровления мышечной, нервной, сердечно-сосудистой систем проходит гораздо быстрее. Улучшается кровоснабжение, кровоток в венах, снимаются мышечные спазмы, питательные вещества активизируются. Гидромассаж существенно снижает нагрузку на позвоночник. Ни один из видов вытягивания позвоночника не даст такого действенного результата по устранению болей. Система гидромассажа оказывает прекрасное релаксирующее действие на весь организм.

У человека, большую часть дня, позвоночник находится в вертикальном положении. Неправильно распределяется поднятие тяжестей. «Сидячая» работа вызывает боль в спине. Позвоночный столб большую часть времени находится под серьезной нагрузкой.

Со временем мы начинаем ощущать:

1. Тяжесть, боль в центре шеи.
2. Головную боль.
3. Слабость и ноющие боли в руках.
4. «Кол» в грудной клетке.
5. Тянущие боли в поясничном отделе.

Возникает такое заболевание, как остеохондроз. Сначала появляются протрузии, а затем и грыжи.

1. Принимать водные процедуры при стадии обострения.
2. Приступать к упражнениям без инструктора.
3. Погружаться в воду, температура которой ниже 30 градусов.
4. Прыгать с тумбы.

1. Начинать уроки только в период полной ремиссии.
2. Получить индивидуальный комплекс упражнений, разработанный специалистом.
3. Перед занятиями сделать разминку (наклоны туловища, повороты, приседания, взмахи руками и ногами).
4. Проводить водные занятия не меньше трех раз в неделю. Продолжительность занятия сорок пять минут.
5. Плавно снижать температуру воды от тридцати градусов до двадцати трех.
6. Следить за правильным дыханием. Делать глубокий вдох и быстрый выдох. Обеспечить вентиляцию легких.
7. Не допускать переутомления организма. Постепенно повышать нагрузку.
8. Подобрать индивидуальный стиль плавания.
9. Курс занятий проводить минимум полгода. Потом посещать бассейн пять, шесть раз в месяц.

При грыжах на пояснице рекомендованы стили:

При проблемах в поясничной части позвоночника не рекомендован стиль баттерфляй. Он подходит для здоровых людей с крепким телом. При данном стиле используются резкие движения. Они могут только спровоцировать и усилить боль.

• Кроль. Подходит подготовленному к плаванию организму. Мышечный корсет должен быть достаточно укреплен. Дыхательная система человека не должна иметь проблем.
• На спине. Щадящий вид плавания. Тело спокойно, нагрузка почти что отсутствует, мышцы расслабляются, позвоночник растягивается. Рекомендуется с плавания на спине начинать оздоровительные водные занятия.
• Брасс. Данный стиль показан при грыжах в поясничном и грудном отделе. Достаточно спокойный вид плавания.

1. Высоко поднимая колени, ходим в воде. Уровень воды должен доходить до грудной клетки. Руками совершаем движения такие, как если бы мы шли на лыжах с лыжными палками. Пять минут.
2. Стоим. Вода должна доходить до уровня груди. Поворачиваем тело по десять раз в каждую сторону.
3. Совершаем наклоны влево и вправо. Вода доходит до пояса. Повторяем шесть раз в каждую сторону.
4. Приседаем, держась руками за поручни. Попеременно оказываем давление то на одну ногу, то на другую. По десять раз приседаем на левую и на правую ногу. Потом, на обе ноги десять приседаний.
5. Притягиваем ноги к талии, держась за бортик. Двенадцать раз.

Этот небольшой комплекс рассчитан на людей с сильными болевыми ощущениями в области поясницы, с грыжами более 10 мм, для того, кто только начинает плавать. Данный комплекс занятий показано выполнять в течение месяца. По четыре занятия в неделю. При участии инструктора.

Успешно пройдя первый месяц водных тренировок, можно усложнить занятия. Добавить плавание, увеличить длительность водных процедур. При лордозе патологического изгиба позвоночника в грудной области, надо плавать на спине. При сильном изгибе спины назад, плавайте на животе. Подбирайте самостоятельно позы, помогающие уменьшить болевые ощущения.

Водные упражнения закаляют, развивают, укрепляют тело и дух человека. Плавание — эффективный вспомогательный метод лечения при больном поясничном отделе.

При грыжах в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, начинайте плавать и не отчаивайтесь, наслаждайтесь приятными и полезными моментами! Желаем вам полного выздоровления!

источник

Пупочные грыжи у взрослых имеют наклонность к ущемлению. По данным литературы, они ущемляются в 15—30% [Федоров В. Д., Максимов В. И., 1972; Матяшин И. М. и др., 1978]. Из больных, находившихся под нашим наблюдением, плановым операциям подвергнуто 144 больных, а экстренным — 73, что составляет 33,6% от всех оперированных. Ущемленные пупочные грыжи чаще встречаются в пожилом возрасте. Так, если в группе больных до 50 лет включительно в плановом порядке оперировано 98 больных, а в экстренном— лишь 13, то из больных старше 50 лет в плановом и экстренном порядке оперировано соответственно 46 и 60, т. е. удельный вес ургентных больных резко увеличился. Объясняется это двумя причинами. Во-первых, чем дольше существует грыжа, тем больше условий для возникновения осложнений. Во-вторых, хирурги остерегаются оперировать в плановом порядке пожилых больных, зачастую обремененных тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Возникает противоречие, которое до сих пор окончательно не разрешено. С одной стороны, для уменьшения количества осложнений необходимо шире проводить плановое оздоровление пожилых больных, а с другой — вследствие ряда объективных и субъективных причин этого не делают.

Ущемляться могут грыжи любой величины. Ущемление малых грыж встречается реже и носит характер эластического. При больших грыжах ущемление, как правило, возникает по типу калового. Признаками ущемления, как и при грыжах другой локализации, являются внезапно возникшая боль в области грыжевого выпячивания и невправимость ранее вправляющейся грыжи. Следует иметь в виду, что больные могут не фиксировать внимание на болевых ощущениях в области грыжи, так как подобные боли, хотя и меньшей силы, часто наблюдались и раньше, поэтому необходимо выяснить характер и силу болей. При ущемлении кишечных петель развиваются симптомы острой кишечной непроходимости.

Особенно внимательным следует быть при невправимых грыжах у тучных пожилых больных. У них напряженное, невправимое грыжевое выпячивание частично скрывает большой отвислый живот.

Следует также учитывать, что ущемление часто бывает в одной из камер многокамерного грыжевого мешка. При этом может наблюдаться симптом ложного вправления, когда содержимое вправляется не в брюшную полость, а в одну из камер грыжевого мешка. Создается иллюзия истинного вправления, что иногда служит причиной запоздалых оперативных вмешательств. В связи с этим усиление болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и малейшие признаки кишечной непроходимости должны служить поводом для госпитализации больного в хирургическое отделение и принятию самых экстренных мер для установления окончательного диагноза.

При больших невправимых грыжах вследствие травматизации кишечных петель в грыжевом мешке процесс образования спаек может прогрессировать и привести к возникновению спаечной непроходимости кишечника. По клинической картине это осложнение настолько напоминает ущемление грыжи, что различить их подчас можно только на операционном столе.

Операцию при ущемленной пупочной грыже производят, как правило, способом Мейо или Сапежко. Расширять операцию с целью ликвидации диастаза прямых мышц живота или сопутствующих эпигастральных грыж в этом случае нельзя. Грыжевой мешок следует вскрывать не в области дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение ущемляющего кольца можно производить как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении, после чего необходимо осмотреть ущемленные органы.

При флегмоне грыжевого мешка рационально использовать способ Грекова, суть которого в следующем: окаймляющий разрез кожи производят, постепенно суживая рану вплоть до апоневроза. Отступя на 4—5 см от ущемляющего кольца, также овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину (рис. 45). Таким образом грыжу иссекают одним блоком в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган и удаляют грыжу целиком. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно конец в конец. При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальную часть. Далее производят пластику брюшной стенки и зашивают рану.

Сразу после операции больным с пупочной грыжей необходимо применять бандаж живота, используя простыню или матерчатую ленту.

Рис. 45. Способ Грекова при пупочной грыже.

Из наблюдавшихся нами 217 больных умерли 3 (1,38%). Летальность больных, оперированных в плановом и экстренном порядке, оказалась примерно одинаковой и была равной соответственно 1,39% (умерли 2 больных из 144) и 1,37% (умерла одна больная из 73).

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник

Отсутствие кашлевого толчка. В момент ущемления полость грыжевого мешка изолируется от свободной брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления в момент кашля в этой ситуации не передается в полость грыжевого мешка.

При ущемлении кишечника (исключение составляет грыжа Рихтера) развиваются явления кишечной непроходимости с присущей ей клиникой.
При ущемлении тонкой кишки развиваются ранняя многократная рвота, резко выраженный болевой синдром, отсутствует выраженный метеоризм.

При ущемлении толстой кишки болевой синдром и рвота менее выражены, имеют место выраженный метеоризм и ассиметрия живота. Могут быть положительны симптомы Обуховской больницы (атония сфинктера и расширение ампулы прямой кишки), Цеге-Мантейфеля (малая вместимость дистальных отделов толстой кишки).

При частичном ущемлении слепой кишки в скользящей грыже явления непроходимости не возникают, но появляются тенезмы (учащенные ложные позывы к стулу). Частичное ущемление в скользящей грыже мочевого пузыря сопровождается явлениями дизурии.

При длительном ущемлении развивается флегмона грыжевого мешка. Клинически это характеризуется отеком и гиперемией кожных покровов и повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания, повышается температура, нарастают явления интоксикации.
В конечном итоге длительные ущемления заканчиваются развитием разлитого перитонита.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. В анамнезе у больных, как правило, отмечается грыженосительство в течение различных сроков.

Моменту ущемления предшествует физическое напряжение. При физикальном обследовании больного следует осмотреть все «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Это особенно важно у больных с жалобами на боли в животе и отсутствием грыжевого анамнеза. Необходимость такого осмотра обусловлена возможностью т.н. первичного ущемления грыжи, когда грыжа ущемляется в момент своего появления без предшествующего грыжевого анамнеза. Первичному ущемлению наиболее часто подвергаются грыжи редких локализаций: поясничные, запирательные, спигелевой линии и др.

При локальном осмотре грыжевое выпячивание не исчезает и не меняет своих очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно. Перкуторно в ранней стадии ущемления выявляется тимпанит, при появлении грыжевой воды тимпанит сменяется притуплением перкуторного звука.

Аускультативно можно выявить усиление перистальтики приводящего отдела ущемленной кишки. Нередко удается отметить шум плеска и другие симптомы кишечной непроходимости.

При обзорном рентгенологическом исследовании отмечаются симптомы непроходимости (пневматизация кишечника, чаши Клойбера, усиление керкрингеровских складок).

Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи проводят в первую очередь с невправимой грыжей. Невправимая грыжа лишена напряженности, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Трудности возникают в случае многокамерной грыжи, когда ущемление возникает в одной из камер, но и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение, отрицательный кашлевой толчок.

Ущемленные грыжи следует дифференцировать с копростазом в грыже. В отличие от ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Копростаз развивается постепенно с медленным развитием болевого синдрома. Боль никогда не бывают интенсивной, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. На первое место выступает задержка стула и газов.

Истинное ущемление грыжи следует отличать от ложного. Под ложным ущемлением понимается скопление воспалительного экссудата в грыже при острых заболеваниях органов брюшной полости и характеризующиеся болезненностью и невправимостью грыжи.

Кроме этого ущемления грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухолей метастазов злокачественных опухолей.

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению независимо от сроков, разновидности и локализации ущемления. Любая попытка насильственного вправления ущемленной грыжи недопустима!
Насильственное вправление может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, тромбозу сосудов, отрыву брыжейки, перфорации кишки, мнимому вправлению.

Различают следующие формы мнимого вправления.
1. Перемещение ущемленных органов из одной камеры в другую при многокамерной грыже.
2. Отделение грыжевого мешка от окружающих тканей и вправление его вместе с ущемленным органом.
3. Отрыв шейки грыжевого мешка от его тела.
4. Отрыв шейки грыжевого мешка от тела и париетальной брюшины.

Ряд авторов в виде исключения допускают возможность вправления грыжи в ситуациях, когда больной категорически отказывается от операции или находится в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, а с момента ущемления прошло не более 2 часов.

В этом случае перед вправлением производят следующие манипуляции в строго указанной последовательности:
1)введение п/к S. Atropini 0,1% — 1,0; S. Promedoli 2% — 1,0;
2)опорожнение мочевого пузыря;
3)эвакуация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда;
4)очистительная клизма теплой водой;
5)горячая ванна;
6)приподнимание таза.
Если указанные меры не дают эффекта, то больного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать.

Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи:
1. Обязательная госпитализация в хирургическое отделение.
2. Динамическое наблюдение.
3. При нарастании симптомов интоксикации, сохранении и усилении болей в животе, присоединении симптомов перитонита показана срочная срединная лапаротомия. Грыжесечение в этом случае не производят.
4. При нормализации общего состояния, исчезновении болей, отсутствии перитонеальных симптомов показана герниотомия в плановом порядке.

В случае, если вправление органа произошло на этапе операции до выделения и вскрытия грыжевого мешка, необходимо после вскрытия последнего обнаружить и осмотреть ущемленный орган. Если это не удается, показана срединная лапаротомия или лапароскопия через грыжевой мешок.

Оперативное лечение ущемленной паховой грыжи

Следует отметить, что основной целью операции является не пластика пахового канала, которая отходит на второй план, а ликвидация ущемления и его последствий.
При вскрытии грыжевого мешка существует опасность инфицирования операционной раны. Для профилактики этого необходима тщательная изоляция раны от грыжевого мешка. По вскрытии мешка производят эвакуацию «грыжевой воды», осматривают грыжевое содержимое и его фиксируют. После этого рассекают ущемляющее кольцо и проводят оценку жизнеспособности ущемленного органа, в частности, кишки.
В тех случаях, когда кишка признается жизнеспособной, ее вправляют в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, рану промывают растворами антисептиков и выполняют пластику пахового канала.
В случае нежизнеспособности кишки, когда показана ее резекция, ряд хирургов рекомендует выполнять ее из герниотомного доступа. Мы не являемся сторонниками подобной тактики и считаем более правильным переход на нижне-срединную лапаротомию.
Тактика хирурга в этом случае следующая: нежизнеспособную кишку вправляют в брюшную полость, выполняют грыжесечение и пластику пахового канала, ушивают рану. Больного переводят на общее обезболивание, выполняют нижне-срединную лапаротомию. Нежизнеспособную тонкую кишку выводят в рану, резецируют в необходимых пределах (30-40 см проксимально от линии некроза, 15-20 см дистально). Проходимость восстанавливают анастомозом «конец в конец».
При расположении дистальной границы некроза подвздошной кишки вблизи от илеоцекального угла на расстоянии до 20см резекцию кишки проводят по границе соединения с толстой, ушивая при этом область баугиниевой заслонки. В проксимальном направлении резецируют кишку в пределах 30-40 см от некроза. Проходимость кишечной трубки восстанавливают формированием илеоасцендоанастомоза. Из возможных вариантов этого анастомоза наиболее физиологичны конце-боковой поперечный и конце-боковой инфвагинационный анастомозы.
При ущемлении и некрозе в паховой грыже слепой кишки или илеоцекального отдела кишечника показана правосторонняя гемиколонэктомия.
При ущемлении и некрозе сигмовидной кишки выполняют резекцию сигмовидной кишки по типу обструктивной резекции (операция Гартмана) или с формированием 2-ствольного противоестественного ануса.
При выборе метода пластики пахового канала предпочтение следует отдавать более простым способам. Пластику передней стенки пахового канала обычно осуществляют способами Мартынова или Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского, пластику задней стенки – способами Бассини или Постемского.

Ущемленные бедренные грыжи

Бедренные грыжи наиболее склонны к ущемлению, частота ущемления бедренных грыж составляет 30-55%. В целом среди других ущемленных грыж бедренные грыжи занимают 2-е место. Преобладают женщины.
Ущемленные бедренные грыжи нередко бывают небольших размеров, это создает определенные трудности в диагностике особенно у тучных больных.
Особенно трудно распознается пристеночное ущемление, которое может быть первым клиническим проявлением бедренной грыжи.
Среди симптомов наиболее важными являются острая боль в паху, невправимость и болезненность при пальпации грыжевого выпячивания, нарастание симптомов острой кишечной непроходимости. Однако, если кишка в ущемленном содержимом отсутствует, признаков непроходимости не бывает.
У больных с запущенными формами ущемления под паховой связкой отмечается резкая гиперемия, отечность и болезненность тканей, что симулирует диагноз острого лимфаденита или аденофлегмоны.
Характерен симптом «натянутой струны», проявляющийся резкиме усилением болей при выпрямлении туловища больного вследствие натяжения фиксированных в области грыжи сальника или брыжейки тонкой кишки.
В клиническом течении ущемленных бедренных грыж при ущемлении кишечника выделяют три периода:
1-й период (1-2 часа) – кишка жизнеспособна, явления ОКН выражены нерезко;
2-й период (2-8 часов) – кишка нежизнеспособна, выражены признаки ОКН, явления перитонита отсутствуют;
3-й период (позднее 8-10 часов) – запущенное ущемление, отчетливая картина перитонита.
Операцию в первом и втором периодах производят под местной анестезией. Бедренный доступ показан у больных преклонного возраста, у молодых предпочтение следует отдавать паховому доступу.
Ущемляющее кольцо рассекают кнутри через лакунарную связку. При этом следует помнить о возможности аномально расположенной a. obturatoria.
При обнаружении некроза кишечника тактика хирурга аналогична таковой при паховых грыжах, т.е. обязателен переход на нижнесрединную лапаротомию.
При клинике перитонита и при флегмоне грыжевого мешка операцию производят под общим обезболиванием и начинают ее со срединной лапаротомии. Герниотомию выполняют после ушивания лапаротомной раны. При наличии флегмоны разрез со стороны бедра не зашивают, используют его для дренирования.

Ущемленные пупочные грыжи

Ущемляются в 15-30% случаев. Ущемление малых грыж встречается реже и носит характер эластичного, при больших грыжах. Ущемление развивается по типу калового.
Клиническая картина достаточно типична. Затруднения в диагностике возникают при ущемлении невправимых грыж у тучных пожилых больных.
Операцию при ущемленной пупочной грыже производят, как правило, способом Мейо или Сапежко. Рассечение ущемляющего кольца производится либо в горизонтальном, либо в вертикальном направлении, соответственно способу.
При некрозе кишки резекцию ее производят из этого же доступа.
При флегмоне грыжевого мешка используют способ Грекова, суть которого в следующем: производят окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Отступя 4-5 см от ущемляющего кольца, овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину. Войдя в брюшную полость, дифференцируют ущемленный орган, резецируют его в необходимых пределах и удаляют грыжу целиком. Сальник резецируют в пределах неизмененных тканей, тонкую кишку по общепринятым правилам. При ущемлении и некрозе поперечно-ободочной кишки, ее резецируют и формируют либо 2-ствольный анус, либо две концевые трансверзостомы. Формировать первичный трансверзотрансверзоанастомоз не рекомендуется, т.к. в условиях непроходимости очень велик риск несостоятельности анастомоза.

Ущемленные эпигастральные грыжи

Частота ущемлений эпигастральных грыж достигает 30%. Клиническая картина такая же, как при ущемленных пупочных грыжах. Чаще ущемляется сальник, могут ущемляться и другие органы: поперечно-ободочная кишка, тонкая кишка, стенка желудка.
Оперативное лечение каких-либо особенностей не представляет. Используются способы Мейо, Сапежко, Напалкова, Мартынова.

Ущемленные послеоперационные грыжи

Осложняются 20-30% послеоперационных грыж. В структуре ущемленных грыж они составляют 3-10%. Клиническая картина зависит от величины грыжи, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости.
Для ущемления грыж с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало, выраженный болевой синдром, быстрое развитие симптомов кишечной непроходимости. Ущемление носит эластический характер.
Ущемление обширной или гигантской послеоперационной грыжи с большими воротами протекает по типу калового ущемления.
Острое начало не характерно, боли нарастают постепенно, могут носить схваткообразный характер, появляются на общем фоне симптомокомплекса кишечной непроходимости.
Тактика хирурга при грыжах малых и средних размеров особенностей не представляет, при обширных и гигантских грыжах в условиях непроходимости показана в предоперационном периоде более интенсивная корригирующая и дезонтоксикационная терапия.
При отсутствии перитонита целесообразно проведение мероприятий, направленных на ликвидацию ущемления (паранефральная блокада, спазмолитики, сифонные клизмы). Насильственное вправление грыжи недопустимо.
Таким образом, лечебная тактика у больных с ущемленными обширными и гигантскими грыжами приближается к таковой при спаечной кишечной непроходимости.
Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж следует выполнять под общим обезболиванием. Пластику грыжевых ворот при обширных и гигантских грыжах производят с использованием пластических материалов. Предпочтение следует отдавать из биологических материалов твердой мозговой оболочке, из небиологических – полипропиленовой сетке. При отсутствии трансплантатов и больших грыжевых воротах необходимо ограничиваться лишь рассечением ущемляющего кольца и устранением непроходимости.

источник

Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).

При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.

— абсцесс, — перитонит, — флегмона, — илеус, — свищ

По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот,в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи.

При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста.Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке,происходит сдавление отводящей петли этой кишки , давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние.

Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации,уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания.Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях,когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Общие симптомы -явление кишечной непроходимости; -воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейкоцитарной формулы влево; -изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром интоксикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.

При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратитьускользание ущемленных органов в брюшную полость.Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки.Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевогомешка.

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения,чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов.Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка,отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды,

субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

источник

Ущемление грыжевого содержимого является самым тяжелым осложнением грыжи. По данным различных авторов, ущемленные грыжи составляют 6—29 % всего количества грыж (Н. В. Воскресенский). Чаще всего ущемляются паховые (57,3 %) и бедренные (31 %) грыжи, реже пупочные (5,4 %) и грыжи белой линии живота (3,6 %) (С. В. Лобачев, О. И. Виноградова).

Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

Различают эластическое и каловое ущемление, а также сочетание их. Эластическое ущемление происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

Иногда возникает ретроградное ущемление. При этом виде ущемления петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (рис. 119). При этом, как правило, больше страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

119. Ретроградное ущемление. Петля тонкой кишки располагается в грыжевом мешке и брюшной полости в виде латинской буквы W.

В некоторых случаях наблюдается пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре), при котором возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

Ввиду того что пристеночное ущемление не нарушает проходимости кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена.

Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %) (С. В. Лобачев, О. И. Виноградова).

Ущемленная грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов. Больные, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, подлежат клиническому наблюдению в условиях хирургического стационара.

Операцию по поводу ущемленной грыжи в большинстве случаев производят под местной анестезией. Иногда местную анестезию сочетают с эфирным наркозом.

Грыжесечение по поводу ущемленной наружной грыжи независимо от ее локализации состоит из ряда моментов, последовательность выполнения которых является обязательной.

При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи (рис. 120) выделяют грыжевой мешок (рис. 121), стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают (рис. 122). Не следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

120. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Рассечение кожи.

121. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Выделение грыжевого мешка.

122. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Вскрытие грыжевого мешка.

В момент вскрытия грыжевого мешка нередко из его полости выделяется выпот — „грыжевая вода», по характеру которого можно судить о происшедших изменениях в ущемленном органе. Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого.

После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху (рис. 123).

123. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Рассечение кольца ущемления.

При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в медиальном направлении. Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной связки.

Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.

После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. Появление перистальтики и нормальной окраски ущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности. Восстановлению функции ущемленной кишечной петли способствует обкладывание ее салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При появлении нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшную полость. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции.

При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки, а также в ее брыжейке (тромбоз сосудов) показана первичная резекция кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 20—30 см в сторону приводящего и на 15—20 см в сторону отводящего колена (С. В. Лобачев, О. В. Виноградова, А. Н. Шабанов и др.).

Резекцию ущемленной петли кишки начинают с перевязки и пересечения ее брыжейки (рис. 124). При этом следует проверить состояние и расположение кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участков кишки. Лигировать сосуды надо так, чтобы не нарушалось питание стенки кишки, участвующей в образовании анастомоза. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мобилизация кишки ведет к несостоятельности швов анастомоза.

124. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Перевязка брыжейки омертвевшей петли кишки.

После мобилизации кишки на удаляемый участок ее накладывают жомы и кишку отсекают (рис. 125).

125. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Резекция кишечной петли в пределах здоровых тканей.

Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок (технику наложения кишечного анастомоза см. раздел III, гл. II).

Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. После этого перевязывают и иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу.

Если имеется пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре), то ущемленный участок кишечной стенки погружают рядом серозно-мышечных швов, наложенных в поперечном направлении (рис. 126).

126. Операция ущемленной пристеночной грыжи (грыжа Рихтера—Литтре). Наложение ряда узловых серозно-мышечных швов на стенку кишки.

В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Содержание
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ Апоневротическая пластика Способ Шампионера (Schampioner) Способ А. В. Мартынова Способ Генриха (Henrich) Способ Бреннера (Brenner) Способ Н. З. Монакова Способ Н. И. Напалкова Мышечно-апоневротическая пластика Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова Способ А. В. Габая Другие виды пластики Аллопластика Послеоперационные грыжи составляют 2,4 % от общего числа грыж (Н. З. Монаков) и могут возникать в различных областях брюшной стенки соответственно местам операционного разреза. У мужчин наиболее часто они возникают после операций на желудке, у женщин — после операций на органах таза. Различают три формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидная — с широким основанием и широкими грыжевыми воротами, 2) сплющенная спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности, и 3) типичная, имеющая узкую шейку и расширенное дно. Послеоперационные грыжи могут располагаться под кожным рубцом, рядом с ним или же на небольшом расстоянии от рубца. Они могут быть едва заметными или достигать огромных размеров, что в значительной мере зависит от величины дефекта в брюшной стенке. Большие грыжи иногда растягивают рубцово измененные ткани до такой степени, что возникают надрывы или полные разрывы как грыжевого мешка, так и покрывающих его тканей. Обезболивание при небольших послеоперационных грыжах применяют местное. При больших послеоперационных грыжах операцию лучше производить под наркозом с применением релаксантов. Техника грыжесечения.Разрез кожи проводят в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца (рис. 127). Последний иссекают (рис. 128) или оставляют в операционной ране, покрывая марлевой салфеткой, и удаляют вместе с грыжевым мешком. Края кожи отделяют от сращений вокруг грыжевых ворот (рис. 129), а затем очищают апоневроз от жировой клетчатки, сдвигая ее пальцем, обвернутым марлей, на стенку грыжевого мешка (рис. 130). Ощупывая шейку грыжевого мешка, определяют наиболее тонкую стенку его, где нет сращений с грыжевым содержимым, и осторожно рассекают скальпелем. В этот разрез вводят палец, под контролем которого на расстоянии 1 см от грыжевых ворот отсекают весь грыжевой мешок (рис. 131). Спайки между грыжевым мешком и его содержимым, а также сращения между петлями кишки осторожно рассекают (рис. 132), применяя при этом гидропрепаровку тканей новокаином. Сальник, сращенный с грыжевым мешком, прошивают отдельными швами, перевязывают и отсекают. Десерозированный участок сальника во избежание прирастания к другим органам перитонизируют кисетным швом. После отсечения грыжевого мешка дополнительно обезболивают брюшину и осматривают органы брюшной полости. Закончив ревизию брюшной полости, приступают к пластике грыжевых ворот. 127. Операция послеоперационной грыжи. Линия разреза кожи. 128. Операция послеоперационной грыжи. Иссечение кожного рубца. 129. Операция послеоперационной грыжи. Рассечение сращений у грыжевых ворот. 130. Операция послеоперационной грыжи. Отделение жировой клетчатки от апоневроза. 131. Операция послеоперационной грыжи. Отсечение грыжевого мешка. 132. Операция послеоперационной грыжи. Рассечение сращений между петлями тонкой кишки. Для этой цели применяют различные способы, которые можно подразделить на три группы в зависимости от того, какие ткани используются для пластики: 1) апоневротические, 2) мышечно-апоневротические, 3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, фасции, аллопластика и т. п.). Апоневротическая пластика Способ Шампионера (Schampioner) Способ А. В. Мартынова Способ Генриха (Henrich) Способ Бреннера (Brenner) Способ Н. З. Монакова Способ Н. И. Напалкова Мышечно-апоневротическая пластика Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова Способ А. В. Габая Другие виды пластики Аллопластика

АПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА

• Способ Шампионера (Schampioner)
• Способ А. В. Мартынова
• Способ Генриха (Henrich)
• Способ Бреннера (Brenner)
• Способ Н. З. Монакова
• Способ Н. И. Напалкова

Чтобы закрыть дефект в брюшной стенке, можно произвести простое ушивание краев апоневроза, соединить их путем удваивания ,,в накрой», а также подшить к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Распространенными способами апоневротической пластики являются способы Шампионера, А. В. Мартынова, Генриха, Бреннера, Н. З. Монакова и Н. И. Напалкова.

• Способ Шампионера (Schampioner)
• Способ А. В. Мартынова
• Способ Генриха (Henrich)
• Способ Бреннера (Brenner)
• Способ Н. З. Монакова
• Способ Н. И. Напалкова

Способ Шампионера (Schampioner). При этом способе дефект в брюшной стенке последовательно ушивают тремя рядами узловых швов. Вначале накладывают узловые швы на края апоневроза и грыжевого мешка (рис. 133), затем этот ряд швов погружают вторым рядом швов, наложенным несколько кнаружи от предыдущего. Наконец, третий ряд накладывают на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота (рис. 134). Кожу зашивают узловыми швами.

133. Операция послеоперационной грыжи. Способ Шампионера. Наложение узловых швов на края апоневроза и грыжевого мешка.

134. Операция послеоперационной грыжи. Схема закрытия грыжевых ворот по способу Шампионера.

Способ А. В. Мартынова. Апоневроз белой линии рассекают по краю влагалища правой прямой мышцы живота, после чего сшивают внутренние края обоих влагалищ (рис. 135). Оставшийся слева от белой линии свободный лоскут апоневроза накладывают на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота и подшивают отдельными узловыми швами (рис. 136). Здесь используется принцип удваивания апоневроза.

135. Операция послеоперационной грыжи. Способ А. В. Мартынова. Шейка грыжевого мешка ушита рядом узловых швов. Наложение отдельных узловых швов на края влагалищ прямых мышц живота.

136. Операция послеоперационной грыжи. Способ А. В. Мартынова. Подшивание лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

Способ Генриха (Henrich). Суть способа заключается в укреплении белой линии живота лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы. Вначале непрерывным кетгутовым швом зашивают шейку грыжевого мешка и отдельными узловыми швами соединяют края апоневроза по белой линии живота. Затем из передней стенки влагалища одной из прямых мышц живота выкраивают полулунный лоскут, выпуклостью обращенный кнаружи, так, чтобы основание лоскута находилось вблизи белой линии (рис. 137).

137. Операция послеоперационной грыжи. Способ Генриха. Выкраивание полулунного лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Лоскут отделяют от подлежащей мышцы, перегибают через белую линию и фиксируют узловыми швами к передней стенке влагалища противоположной прямой мышцы живота (рис. 138). Лоскут необходимо выкраивать так, чтобы он полностью прикрывал швы, наложенные на края апоневроза по белой линии живота.

138. Операция послеоперационной грыжи. Способ Генриха. Подшивание выкроенного апоневротического лоскута к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

Способ Бреннера (Brenner). При этом способе грыжевые ворота укрепляют двумя апоневротическими лоскутами, выкроенными из передних стенок влагалищ прямых мышц живота. После закрытия шейки грыжевого мешка выкраивают два полулунных лоскута из передних стенок влагалищ прямых мышц живота так, чтобы основания их находились вблизи грыжевых ворот. Лоскуты отделяют от подлежащих мышц. Один из них перегибают у основания и пришивают узловыми швами к противоположному краю грыжевых ворот, затем другой лоскут накладывают поверх первого и также фиксируют отдельными узловыми швами (рис. 139). Таким образом апоневротические лоскуты или прикрывают грыжевые ворота, если невозможно сшить края дефекта в белой линии, или покрывают зашитые грыжевые ворота.

139. Операция послеоперационной грыжи. Схема закрытия грыжевых ворот по способу Бренера.

Способ Н. З. Монакова. Если послеоперационная грыжа локализуется в боковом отделе передней брюшной стенки, что иногда наблюдается после операций на печени, селезенке, а также после ранений, то края мышечного дефекта по возможности сближают отдельными узловыми швами. Затем выкраивают полукруглый лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота так, чтобы основание его находилось у латерального края влагалища (рис. 140). Этот апоневротический лоскут накладывают на грыжевые ворота и подшивают узловыми швами к мышцам, окружающим дефект. Если же имеется дефект мышечно-апоневротического слоя в области прямой мышцы живота, то поступают примерно так же, только лоскут в таком случае выкраивают или из передней стенки влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны, или же из передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне повреждения. Если необходимо дополнительно укрепить дефект в мышечно-апоневротическом слое, то поверх имеющегося уже лоскута подшивают еще один или два апоневротических лоскута, выкроенных из передней стенки влагалища прямой мышцы живота этой же или противоположной стороны (рис. 141).

140. Операция послеоперационной грыжи. Способ Н. З. Монакова I. Выкраивание апоневротического лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы живота для закрытия грыжевых ворот.

141. Операция послеоперационной грыжи. Способ Н. З. Монакова II. Выкраивание двух апоневротических лоскутов из передней стенки влагалища прямой мышцы живота для закрытия грыжевых ворот.

При выпячивании прямой мышцы живота вследствие перерезки или паралича нервов, иннервирующих определенный участок мышцы, можно поступить следующим образом. Над областью выпячивания выкраивают П-образный апоневротический лоскут с основанием у нижней границы выпячивания. Этот лоскут отпрепаровывают; верхний край разреза апоневроза подтягивают и подшивают к основанию лоскута, а затем выкроенным лоскутом прикрывают подшитый апоневроз и фиксируют его к передней стенке влагалища прямой мышцы живота отдельными узловыми швами. В случае необходимости можно выкроить лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и подшить его поверх предыдущего лоскута.

Способ Н. И. Напалкова. При послеоперационных грыжах, расположенных по белой линии живота, Н. И. Напалков рекомендует закрывать дефект в брюшной стенке следующим образом. Вначале зашивают шейку грыжевого мешка и края апоневроза по белой линии, затем рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ближе к средней линии с одной и другой стороны на всю длину грыжевых ворот и узловыми швами поочередно сшивают внутренние и наружные края рассеченных апоневротических влагалищ (рис. 142). В результате этой операции по средней линии располагается один над другим три ряда узловых шелковых швов.

142. Операция послеоперационной грыжи. Схема закрытия грыжевых ворот по способу Н. И. Напалкова.

источник