Операция дюамеля при паховой грыже

В хирургической практике грыжесечение проводится несколькими методами, каждый из которых имеет достоинства и недостатки. Операции классифицируются по способу укрепления тканей (натяжная, ненатяжная) и наличию прямого доступа к грыжевому мешку (открытая, эндоскопическая).

При натяжной пластике стенки пахового канала укрепляются путем ушивания или дублирования собственными тканями. При ненатяжном методе выполняется аллопластика — операция с применением синтетических материалов (сеток из полиэстера, полипропилена и др.), которые подшиваются мышцам и связкам после вправления дефекта и удаления грыжевого мешка.

Сетчатый эндопротез способствует образованию прочной стенки из соединительной ткани.

Паховая герниопластика (устранение грыжи) может проводиться следующими методами:

1. По Бассини. Относится к методам натяжной пластики.
2. По Шолдайсу. Характеризуется наложением непрерывного двухслойного или трехслойного шва. Отличается высоким (до 10%) риском рецидива.
3. По Лихтенштейну. Подразумевает традиционную полостную операцию с пластикой тефлоновой или полипропиленовой сеткой. Риск повторной грыжи составляет не более 1%.
4. Обтурационная пластика. Доступ и укрепление стенки обеспечивается так же, как для метода Лихтенштейна. Вместо вскрытия грыжевого мешка он погружается на место полипропиленовой сеткой в виде волана, узкий конец которой направлен внутрь брюшины. После вправления основание «волана» прикрепляется к окружающим тканям.
5. С применением PHS. Пластика канала при этом методе выполняется аналогично операции по Лихтенштейну, но вместо двухмерной сетки применяется сложный трехмерный протез.

В лечении детей широко применяется герниопластика по Дюамелю, при котором грыжу выделяют через наружное паховое кольцо, а затем ушивают и отрезают. Вмешательство проходит без вскрытия пахового канала.

Лапароскопия, или эндоскопическая пластика грыжи, осуществляется через 3 небольших (до 1,5 см) прокола. В них вводятся хирургические инструменты и видеокамера. В область грыжи нагнетается углекислый газ, который раздвигает внутренние органы и дает хирургу возможность действовать. Сама герниопластика проводится по Лихтенштейну.

Все разрезы могут выполняться не традиционными инструментами, а лазером: это позволяет избежать кровотечения и некоторых послеоперационных осложнений.

Оперативное вмешательство — единственный эффективный метод лечения паховой грыжи. Все остальные способы (бандажи, лекарственные препараты) могут применяться только в качестве временной меры, либо в тех случаях, когда хирургическое лечение по какой-либо причине противопоказано.

Операции грыжесечения делятся в зависимости от доступа (открытые и лапароскопические) и от способа укрепления стенок пахового канала (с использованием собственных тканей пациента или искусственных трансплантантов).

При открытых операциях проводится один разрез кожи от 5 до 8 см, при лапароскопических — три, длиной 1,5-2 см (см. рис.

2). При эндоскопических операциях в один разрез вводится оптический прибор (лапароскоп) для визуального контроля, в другие — манипуляторы для непосредственного проведения вмешательства.

На экране компьютера выводится картина операции, за которой может следить хирург и его ассистенты.

Рис. 2 — Разница между разрезом обычной операции и лапароскопией.

Дальнейшие этапы при обоих доступах состоят в удалении части брюшины, выпячивание которой и послужило причиной образования грыжи, а также дальнейшей пластике (укреплении или формировании нового) пахового канала. Пластика задней стенки канала проводится при помощи сухожильных пластинок косой мышцы живота пациента (натяжные методики) или путем подшивания искусственной сетки (ненатяжные методы).

В современной хирургии используются как нерассасывающиеся (полипропиленовые), так и частично рассасывающиеся (пропиленовые в сочетании с монокрилом) трансплантанты. Преимуществом последних является то, что в течение нескольких месяцев они рассасываются до половины своего объема, и в результате в теле пациента остается меньше инородного материала.

Таблица 1 — Преимущества и недостатки различных вариантов грыжесечения.

От выбора вида герниопластики зависят косметический эффект и вероятность рецидива в каждом конкретном случае. Но основной акцент при выборе вмешательства делают на разновидности и тяжести течения заболевания.

Натяжной способ — классика хирургии, которая активно применяется по сей день. Суть метода основана на вправлении органов брюшины посредством открытого доступа к пораженному месту.

Дальнейшие действия — сшивание краев обычным хирургическим швом. При таком виде процедуры натягиваются мышечные структуры пахового канала. Главный недостаток — дискомфорт, болевой синдром и возможность рецидива.

Ненатяжной метод подразумевает внедрение трансплантатов на пораженное место. Трансплантат представляет собой полимерную сетку, неактивную по отношению к тканям человека. Такая сетка хорошо приживается, а процедура имеет минимальную травматичность, чем и обусловлена популярность метода, известного как метод Лихтенштейна.

Паховой грыжей называют выпячивание брюшины в паховый канал. Из-за анатомических особенностей тела заболевание чаще поражает мужчин. Представители сильного пола предпочитают игнорировать изменения до тех пор, пока изменения в организме не начинают доставлять серьезного дискомфорта.

Главным пугающим фактором, мешающим своевременно обратиться к врачу, является необходимость хирургического вмешательства. Специалистами доказано, что консервативное лечение и использование средств народной медицины способны только усугубить течение болезни и нанести серьезный вред всему организму.

На первом этапе он замечает только небольшую припухлость. Постепенно она увеличивается, достигая размеров способных мешать передвижениям.

Паховая грыжа удаляется преимущественно хирургическим способом. Однако, это не единственный выход из ситуации.

Итак, паховая грыжа может лечиться следующими способами:

1. Статистика показывает, что консервативное лечение в большинстве случаев оборачивается рецидивами либо не способно полностью избавить больного от проблемы. К нему прибегают на самых ранних этапах заболевания либо при наличии противопоказаний к проведению операции.
2. Хирургическое вмешательство. Паховую грыжу можно удалять одним из нескольких способов, что позволяет полностью исключить повторное развитие заболевания и скорейшую реабилитацию с минимальным риском осложнений.
3. Народная медицина. Допускаются только средства местного применения для облегчения состояния, но исключительно с разрешения лечащего врача. Самолечение способно только усугубить ситуацию и спровоцировать состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства для сохранения жизни мужчины. Курс из натуральных препаратов специалист может порекомендовать лишь при обнаружении грыжи на самых ранних стадиях.

К признакам паховой грыжи относятся:

• появление в области паха (мошонки) выпячивания округлой формы;
• тянущие боли в области дефекта;
• увеличение размеров выпячивания при физическом напряжении (в т. ч. при дефекации);
• нарушения стула и мочеиспускания;
• рвота, тошнота, резкая боль, жар, изменение цвета выступа при ущемлении дефекта.

У мужчин данные симптомы встречаются в 6-10 раз чаще, чем у женщин, но риск ущемления грыжи намного ниже.

Уже упоминалось, что единственно действенным способом устранения грыжи в настоящее время является только хирургическая операция. Ни один из других способов не сможет помочь пациенту полностью излечиться.

Конечно, многие цепляются за мнимую возможность избежать оперативного вмешательства и пытаются устранить ПГр с помощью выполнения специальных физических упражнений, акупунктурой, сеансами физиотерапии и другими способами.

Такие варианты максимум дают эффект поддержания состояния и не делают хуже. Но отсутствие квалифицированного лечения может привести к увеличению размеров паховой грыжи, а в худших случаях приводят к ущемлению ПГр.

В случае произошедшего ущемления, пациенту проводят операцию в максимально быстрые сроки. Однако в этом случае процедура является более сложной.

И все же во врачебной практике есть случаи, в которых доктора предпочитают консервативные способы оперативным. Происходит такое, правда, исключительно в таких случаях, если больному противопоказано незамедлительное вмешательство хирурга.

После того как поставлен диагноз, подготовка к операции проводится, как можно раньше. На протяжении подготовительного периода в обязательном порядке рекомендуется:

• Сдать общий анализ крови и биохимию;
• Пройти ЭКГ, УЗИ и рентген грудной клетки;
• Пройти общее обследование;

После лечения паховой грыжи возможен рецидив, но если способ операции был выбран правильно, хирург обладает должной квалификацией, то его вероятность очень мала.

Оперирование паховой грыжи исключается для пациентов с:

• инфарктом;
• инсультом;
• сахарным диабетом в тяжелой форме;
• легочной недостаточностью;
• аденомой простаты;
• почечной недостаточностью;
• беременностью.

Устранение ПГр проведением операции возможно двумя основными методами: ненатяжным и натяжным.

Одним из способов оперативного устранения ПГр является классический прием при котором укрепляется стенка канала паха с помощью тканей пациента. Такой вариант назван ненатяжным.

Существует множество его вариантов: метод Бассини, Купера, Постемски, Холстеда, Шоулдайса. Во время проведения операции грыжевой мешок вскрывается, далее в брюшную полость возвращаются внутренние органы. Далее выполняется пластика и анатомическая особенность канала восстанавливается. В процессе проведения пластики канала стенки канала паха удваиваются хирургом.

Натяжная герниопластика — это другой способом избавления от грыжевого пахового образования. Смысл данной операции состоит в применении специализированного имплантата сетчатой структуры. Кроме того, натяжную герниопластику могут применять для лечения рецидивных либо послеоперационных грыжевых проявлений.

Во течение проведения данной операции устранения ПГр, специалистами выполняется укрепление стенок пахового канала при помощи особого имплантата, который изготовлен из синтетического материала. Порядок выполнения операции будет зависеть от того метода, который будет использован хирургом.

Достоинства данного способа заключаются в выполнении операции с помощью 10-сантиметрового разреза и фиксации сетчатого имплантата с применением непрерывного шва, тем самым происходит укрепление задней стенки канала паха.

Также метод Лихтенштейна характеризуется минимальным процентом случаев рецидивов. Проводится он с применением разных вариантов наркоза.

Послеоперационная реабилитация проходит достаточно оперативно.

При постановке диагноза паховая грыжа решается вопрос об оперативном вмешательстве. Чем скорее будет проведена операция по удалению паховой грыжи, тем выше шанс избежать осложнений. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с бедренной грыжей, врачу достаточно провести осмотр и пальпацию выпячивания в паху.

Есть ряд противопоказаний к проведению операции по удалению грыжи:

• декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы;
• цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;
• хроническая болезнь почек;
• беременность.

В предоперационном периоде пациенту предстоит сдать ряд анализов и придерживаться определённых правил. На этом этапе могут быть диагностированы состояния, являющиеся противопоказанием к хирургическому вмешательству, либо показанием к переносу оперирования на определенный срок.

Обязательными являются следующие анализы:

• клинический (общий) анализ крови;
• биохимия крови;
• реакция Вассермана (на сифилис);
• анализ на наличие антител к вирусам гепатита В, С;
• тест на ВИЧ;
• ЭКГ.

При наличии в анамнезе сопутствующих заболеваний проводят дополнительные исследования:

• анализ мочи;
• рентгенограмма органов грудной клетки;
• УЗИ брюшной полости.

Подготовка к плановой операции предполагает полный отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотических средств. Пациентам, которые вынуждены принимать какие-либо препараты по состоянию здоровья должны сообщить об этом врачу. Следует откорректировать свой рацион, ограничить количество потребляемой пищи и отдать предпочтение мягкой и нетяжелой еде.

За день до операции ужин должен быть не позже семи вечера. При сильном волнении можно принять лёгкое снотворное, чтобы обеспечить себе полноценный 8-часовой сон. Утром, непосредственно перед процедурой, запрещается есть и пить, пациенту ставят очистительную клизму и отправляют в операционную.

Удаление паховой грыжи в современной медицине – рутинная операция для любого абдоминального хирурга. Известно более трехсот видов операций по удалению грыжи, многие из которых используются до сих пор. Операция при этой патологии, как и всякое хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов. Каждый из них имеет свои особенности в зависимости от типа грыжи.

На первом этапе операции проводится анестезия: местная или общая. Если человек поступает с неосложненной грыжей, то целесообразнее использовать местное обезболивание. Этот способ может быть выбран еще и в том случае, если у пациента имеются противопоказания к общей анестезии. В случае осложненной грыжи, например ее ущемления, или при рецидиве врач отдаёт предпочтение общему наркозу.

Хирургический доступ. Возможны три варианта доступа:

1. Открытый – стандартный метод, использующийся дольше других. Однако с появлением лапароскопии его популярность падает.
2. Лапароскопический — менее травматичный вид хирургического доступа. Снижает вероятность рецидива грыжи до минимума.
3. Комбинированный – способ, при котором часть операции проводится при открытом доступе, а часть с использованием лапароскопа.

Грыжесечение при открытом доступе

Это непосредственное вскрытие грыжи и вправление ее содержимого. Врач послойно рассекает ткани над областью выпячивания, выделяет дно и тело грыжевого мешка.

После его вскрытия обязательно следует провести ревизию органов, которые оказались в мешке, так как на этом этапе могут быть выявлены воспалительные или некротические изменения. При отсутствии таковых содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость.

Сам грыжевой мешок в области шейки отсекается и ушивается.

Грыжесечение при лапароскопии

Во время операции используется специальный аппарат – лапароскоп, который через троакар вводится в брюшную полость. Еще через два троакара вводятся инструменты необходимые для вскрытия брюшины изнутри, устранения выпячивания и закрытия дефекта в стенке пахового канала.

Этот метод подходит не всем пациентам, так как он предполагает использование общего наркоза. Также его проводят тем, кто не имеет каких-либо системных заболеваний.

От выбранного метода грыжесечения зависит:

1. Размер послеоперационных рубцов. Очевидно, что при лапароскопическом методе они будут минимальны и практически незаметны.
2. Болевой синдром, который более выражен при открытой операции на паховую грыжу.
3. Скорость реабилитации и возможность вернутся к обычному образу жизни. При открытом доступе рубец формируется порядка четырех месяцев и всё это время пациент имеет ограничения в физической нагрузке. При лапароскопическом доступе реабилитация занимает 14 дней.

Это следующий шаг после удаления грыжевого мешка. Проводится укрепление стенок пахового канала для профилактики возможных рецидивов. Методы пластики при паховой грыже были объединены в две большие группы:

1. Натяжная герниопластика собственными тканями пациента – укрепление стенки пахового канала проводится с помощью мышечно-апоневротической пластинки пациента.
   

Основной способ на котором базируются более современные методы пластики – по Бассини. Суть операции состоит в том, что мышцы, образующие глубокий слой переднебоковой стенки живота, подшивают к паховой связке.

Таким образом, они натягиваются и укрепляют заднюю стенку пахового канала, то место, где проходят грыжи. Передняя стенка образуется за счет сшивания концов апоневроза наружной косой мышцы живота.

1. Ненатяжная герниопластика – более новый и перспективный способ укрепление стенок с помощью дополнительных материалов (как биологических, так и искусственных).

Несколько веков врачи усовершенствовали способы пластики, и в конечном итоге ими был найден метод, который сегодня является «золотым стандартом». Таковым является герниопластика по Лихтенштейну. Метод относится к ненатяжному способу укрепления стенок пахового канала и основан на использовании синтетических материалов.

Сетка для операции выполнена из полипропилена – материала, который отлично приживается в организме и не вызывает иммунного ответа. Естественные ткани человека при этом практически не повреждаются и не натягиваются, поэтому вероятность рецидива при таком методе снижена до минимума.

Способ укрепления слабых мест паховой области после грыжесечения с помощью искусственных материалов называется аллопластикой. Ослабленные паховые промежутки укрепляют сеткой либо при лапароскопическом, либо при открытом доступе.

Нельзя сказать однозначно, сколько длится операция, так как эта цифра индивидуальна. Она зависит от тяжести патологического процесса, общего состояния больного, профессионализма хирурга, выбранного врачом метода грыжесечения и многого другого. В среднем операция при открытом доступе займет от часа до полутора, а при лапароскопии один час.

После того, как пациента прооперировали, он обязан соблюдать все указания врача, потому что успех операции во многом зависит от того, как пройдёт послеоперационный период.

Формирование рубца при открытом доступе проходит ряд стадий и важно не нарушить этот процесс. Восстанавливаться организм будет достаточно долго – до 4-ех месяцев. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой, где он должен еще неделю соблюдать постельный режим.

Нужно ли носить бандаж в этот период решать врачу, но скорее всего он понадобиться чуть позже, в то время, когда пациенту нужно будет возвращаться к обычному образу жизни. Полностью избегать физической активности нельзя, так как в небольших количествах она способствует естественному укреплению стенок и профилактике рецидива паховой грыжи.

Реабилитационный период при лапароскопии более короткий и проходит намного легче. Уже в день операции пациенту можно ходить, а на следующий день он может вернуться домой.

Детей и пациентов с сопутствующими патологиями могут задержать на несколько дней в стационаре и пронаблюдать. Две недели надо воздерживаться от физической нагрузки, длительной ходьбы и вождения.

После можно вернуться к обыкновенному образу жизни.

Эндовидеохирургическая коррекция или лапароскопия – современный и безопасный способ малоинвазивного лечения паховой грыжи, как у мужчин, так и у женщин. Благодаря лапароскопу врач осматривает внутренние органы и грыжевой мешок без разреза кожи. Удаление дефекта возможно через проколы не более 3 см (во время обычной операции делается разрез 12 см).

Реабилитационный период длится от нескольких недель до полугода. Все это время мужчина должен следовать рекомендованным врачом правилам, которые нужны для профилактики осложнений, улучшения самочувствия и быстрого восстановления.

Общие рекомендации в послеоперационный период:

1. Ежедневная обработка шва антисептическим раствором;
2. Сбалансированное питание, соблюдение диеты;
3. Прием обезболивающих препаратов;
4. Ношение пахового бандажа во время физической работы;
5. Нормализация психологического состояния, прием успокоительных средств.

Поздний восстановительный период включает занятия гимнастикой. Лечебная физкультура помогает поддерживать состояние мышц передней брюшной стенки для предотвращения вторичного появления грыжи.

• инфицирование раны;
• аллергия на анестетик;
• кровотечение при повреждении сосудов;
• нагноение шва, сепсис.

Операция на паховой грыже не дает гарантии на полное излечение. Мужчина должен понимать, что повторное влияние негативного фактора может вернуть грыжу. Также после операции некоторое время тревожат боли, деятельность будет ограничена на неопределенный срок, но уже скоро качество жизни будет улучшено и мужчина сможет вернуться к работе, спорту и нормальному питанию.

При плановой операции врач назначает полное обследование пациента, которое включает:

• клинические анализы мочи и крови, анализ на глюкозу крови;
• биохимический анализ;
• исследование свертываемости крови;
• анализ на гепатит, ВИЧ, сифилис;
• ЭКГ;
• флюорографию;
• УЗИ паховой области.

Во время подготовки к операции необходимо:

• не принимать ацетилсалициловую кислоту и не курить за 2 недели до операции;
• не употреблять алкоголь, наркотические и психотропные препараты;
• накануне операции сделать клизму, поесть не позже 18.00-20.00 и тщательно выбрить зону вмешательства.

Паховая грыжа встречается довольно часто. Это один из самых распространенных дефектов брюшной полости человека. Кроме того, именно паховая грыжа считается, по большей степени, мужским недугом. Связано это с особенным строением мужского тела, в том числе со строением пахового канала.

У женщин и детей выпячивание также встречается. Но, как правило, значительно реже и является скорее следствием ослабления мышц.

Лечение паховой грыжи проходит исключительно при помощи операции, или грыжесечении, как еще называют такой вид оперативного вмешательства. Другие способы, именуемые, как народные, не приносят желаемого результата и могут вызвать осложнения.

Когда у человека диагностировали паховую грыжу, следует пройти необходимые обследования. Суть в том, чтобы определить серьезность грыжевого выпячивания и возможность ущемления. Ущемление может повлиять на ход операции, поскольку при защемлении удаление паховой грыжи необходимо провести немедленно.

Человек в такие моменты не успевает подготовиться, поскольку оперативное вмешательство требует моральной и физической подготовки. Поэтому, если у человека есть все показания для паховой операции, следует все же на нее согласиться.

Если операция по удалению паховой грыжи назначена, задача хирурга объяснить, что это за операция, как она будет проходить, какой наркоз будет задействован, что нужно сделать, чтобы подготовиться к удалению.

Разные люди по-разному воспринимают предстоящую операцию паховой грыжи. Некоторые спрашивают советов у родных, другие – лезут на форумы и в интернет. Но самый квалифицированный ответ можно получить лишь у врача, который будет делать удаление выпячивания.

Что нужно знать при подготовке к операции? Важно, чтобы на момент совершения операции паховой грыжи не было других сопутствующих болезней. Поэтому, если хирургия пахового выпячивания плановая, следует тщательно обследовать организм на наличие других заболеваний.

Затем пациента осматривает врач-анестезиолог, который будет делать наркоз при удалении паховой грыжи. Таким образом, можно снизить возможность осложнений в ходе операции.

Выбор наркоза в основном зависит от самого выпячивания. На ранней стадии, как правило, назначают местную анестезию.

Современная хирургия из необходимых анализов перед оперативным вмешательством требует сдать анализ на инфекции, анализ крови, мочи, коагулограмму. Пациенту предстоит также рентген грудной клетки и электрокардиограмма.

Для удаления паховой грыжи существует несколько видов современных операций.

• При проведении пластики собственными тканями производится закрытие грыжевых ворот посредством использования собственных тканей больного (мышца, фасций и апоневрозов). После проведения подобных операций варьирование частоты рецидивов лежит в пределах от 2-х до 15-ти процентов, что зависит от способа и правильности выбора герниопластики, состояния тканей больного. К основным недостаткам относятся сохранение выраженного болевого синдрома в течение нескольких дней после операции, что объясняется натяжением тканей и длительными сроками физической реабилитации. После операции противопоказан интенсивный физический труд в течение 3-х месяцев.
• К современным операциям, позволяющим производить удаление паховой грыжи, относится проведение лапароскопических способов пластики. Чаще всего закрытие дефекта брюшной стенки осуществляется изнутри брюшной полости, для этого используется синтетический сетчатый протез. После данного метода пластики частота рецидивов составляет 2-5%, что зависит от вида грыжи и степени подготовленности хирурга. К преимуществам данного метода лечения относятся маленькая травматичность, следовательно, появление после операции незначительного болевого синдрома, быстрая реабилитация. Недостатками лапороскопического метода является необходимость введения в брюшную полость газа, чтобы создать оперативное пространство, необходимость общего наркоза, дороговизна оборудования и техническая сложность.
• Все большую популярность приобретает использование способов пластики “без натяжения” собственных тканей больного. При проведении данной операции частота рецидивов составляет не более 1%. Болевой синдром после операции минимален, поскольку не происходит натяжения собственных тканей. Допускается возможность интенсивного физического труда через месяц после выполнения операции, нет ограничений по бытовой физической активности, благодаря чему данная операция может проводиться в условиях амбулатории. Операции может проводиться под спинальной и местной анестезией.

Период восстановления после проведения операции по удалению паховой грыжи занимает немного времени и находится в прямой зависимости от вида анестезии, применяемой при хирургическом вмешательстве. Если операция проводилась под общим наркозом, то пациент может направиться домой на следующий день, при выполнении операции под местной анестезией пациенту необходимо провести в стационаре всего несколько часов.

Амбулаторный период занимает 7-10 дней, в течение которого пациент должен посещать оперирующего хирурга для перевязок и консультаций, в ходе которых при необходимости корректируются назначения.

Гликогенозы — типы, симптомы, лечение Гликогенозы относятся к наследственным заболеваниям. Типы гликогенозов. Причины гликогенозов. Симптомы и диагностика гликогенозов. Лечение гликогенозов.

Причины сахарного диабета Рассмотрим наиболее частые причины сахарного диабета. Диабет 1 типа, иначе называемый инсулинзависимым диабетом. Диабет 2 типа, или иначе известный как инсулиннезависимый диабет.

Причины боли в левом подреберье Причины боли в левом подреберье довольно разнообразны. Симптомы заболеваний, вызывающих боль в левом подреберье, частые причины таких болей.

В предоперационную подготовку по удалению паховой грыжи входит:

• полное обследование (общий анализ мочи и крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, УЗИ, ЭКГ),
• выяснение наличия хронических заболеваний,
• информирование врача о приеме любых лекарственных препаратов,
• отказ от употребления алкоголя, наркотических средств, курения за несколько недель до операции,
• запрет приема пищи за 8 часов до операции,
• очистительная клизма при необходимости.

Бесперспективность консервативной терапии и высокий риск развития осложнения, опасного для жизни – ущемления, диктует необходимость исключительно оперативного метода лечения паховой грыжи, причем, независимо от вида и размеров выпячивания.

Операция по удалению паховой грыжи выполняется под:

• местной анестезией (на ранних стадиях развития грыжи),
• спинно-мозговой анестезией,
• общим наркозом.

Восстановление сразу после операции паховой грыжи зависит от вида анестезии и занимает не так уж много времени. Если операция выполнялась под общим наркозом, пациент уходит домой на следующий день, а если под местным обезболиванием – через 4-5 часов после хирургического вмешательства.

В течение 7-10 дней необходимо посещать хирурга для консультаций и перевязок, швы обычно снимают на 8-е сутки. Если беспокоят боли в области рубца, можно принять анальгетики.

В течение двух недель рекомендуется половой покой, так как при сексе может повыситься внутрибрюшное давление, что приведет к рецидиву грыжи.

При выполнении всех врачебных рекомендаций после устранения паховой грыжи, послеоперационный период будет протекать без осложнений, полное восстановление произойдет уже через месяц.

Реабилитация после удаления паховой грыжи проходит гораздо быстрее, если ограничить физические нагрузки и, особенно, поднятие тяжестей (не более 3-х килограмм) в течение шести месяцев после оперативного вмешательства.

Для успешного проведения операции и сведения риска осложнений в послеоперационный период к минимуму хирургу необходимо получить наиболее полные и достоверные сведения о состоянии своего пациента.

Целью вмешательства является вправление органов на их естественное место и удаление грыжевого мешка.

Для проведения операции используется местная или общая анестезия. Обращение к общему наркозу необязательно. Это является вынужденной мерой при работе с подростками и слишком нервными пациентами. Если больной впадая в состоянии истерии на хирургическом столе, гарантировать его безопасность с использованием местной анестезии невозможно.

Длительность процедуры зависит сразу от нескольких факторов:

1. Опыт хирурга.
2. Форма, размер и расположение грыжи.
3. Общее состояние здоровья пациента.

Важно! Избавление от двусторонней грыжи происходит в два этапа. За одну операцию можно удалить проблему только с одной стороны. Между плановыми операциями должно пройти не менее полугода.

Стоимость оперативного вмешательства определяется границами в 15000-50000 рублей .

В большинстве случаев после вмешательства разрез постепенно затягивается, швы снимают, а мужчина медленно увеличивает физическую активность. Напоминанием о патологии остается шрам.

Само по себе наличие выпячивания уже служит поводом к проведению операции. Исключение составляют только невозможность оперативного вмешательства в принципе по факту наличия других патологий.

Перед проведением герниопластики пациент проходит полное медицинское обследование, которое включает в себя:

• лабораторные анализы крови;
• обследование на наличие инфекций, в том числе ВИЧ;
• коагулограмму;
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ мочи;
• УЗИ брюшной полости с целью выявления ущемления и других патологий;
• ЭКГ;
• сбор сведений в анамнезе на наличие хронических болезней;
• по необходимости проводится антигистаминная подготовка.

Перед проведением вмешательства назначают очищающую клизму и за 8 часов до грыжесечения пациенту уже запрещен прием пищи.

При повышенной возбудимости пациенту дают транквилизаторы или вводят снотворное за сутки перед процедурой.

Медицинская подготовка происходит еще и посредством гигиенических процедур: место локализации начисто выбривают и санируют. Из полости рта удаляют съемные протезы, а также снимают контактные линзы.

Наличие грыжи в паху при отсутствии противопоказаний к операции уже является показанием к хирургическому удалению дефекта. Однако определяющую роль в решении врача играет вид дефекта (вправимый или невправимый), осложнения и состояние пациента.

Вид патологии определяется простым тестом: в горизонтальном положении тела или при надавливании вправимый дефект исчезает, проявляясь снова при физической нагрузке (смехе, кашле, дефекации, поднятии тяжестей).

Удаление грыжи в паху является полноценной операцией, поэтому к ней существует ряд противопоказаний:

• инфекционные заболевания в острой стадии (в т. ч. простуда, грипп и др.);
• декомпенсированные тяжелые хронические патологии (сахарный диабет, органная недостаточность, злокачественные опухоли, болезни кроветворной и сосудистой систем);
• послеоперационный период после вмешательства по поводу других заболеваний;
• аденома простаты 2 или 3 стадии;
• беременность;
• общее истощение организма;
• возраст до 6 месяцев.

Относительными противопоказаниями к операции также считаются пожилой возраст и высокая степень ожирения.

Плановая герниопластика зачастую переносится хорошо, но при этом выделяют случаи, когда жить с патологическим выпячиванием безопаснее, чем проводить вмешательство.

Противопоказания к герниопластике обусловлены наличием болезней разной этиологии, особыми состояниями и индивидуальными особенностями каждого пациента.

Как противопоказания выступают следующие пункты:

• беременность (операцию грыжесечения откладывают на послеродовой период);
• возрастные показатели свыше 70 лет;
• сепсис;
• сердечную и почечную недостаточность;
• легочные патологии;
• нарушения свертываемости крови;
• инфекционные заболевания;
• гипоксию органов и нарушения обменных процессов (терминальные состояния);
• шоковые состояния;
• цирроз печени и сопутствующие ему нарушения функциональности органов.

Современная медицина знает 300 вариаций хирургического воздействия при лечении болезни. Такие возможности хирургии сводят противопоказания и риски к минимуму даже для тяжелобольных. Вид процедуры в каждом конкретном случае подбирает только врач, исходя из данных анамнеза.

Питание должно быть сбалансированным. Рекомендуется употреблять больше жидкости для предотвращения запоров. Следует отказаться от продуктов, усиливающих газообразование: сладости, конфеты, сдобы, йогурты.

Нельзя употреблять алкоголь, кофе, жирную пищу (сало, окорок, корейка, жирное мясо, сливочное масло, сметана) и шоколад. Не следует переедать. Необходимо увеличить в своем рационе количество фруктов и овощей. Полезны различные супы, каши, постное мясо, рыба, оливковое масло.

До операции мужчине следует исключить продукты, ведущие к запорам, острую пищу. Под запретом должны оказаться и блюда, способные спровоцировать газообразование. Опасны при паховой грыже сладости, йогурты, кисломолочные продукты, многие фрукты и сырые овощи, алкоголь.

Если до операции мужчина и может позволить себе некоторое «послабление режима», то уже после вмешательства ему необходимо строго придерживаться рекомендаций доктора.

В реабилитационный период основу всех блюд в меню должны составлять:

1. Яйца,
2. Рыба,
3. Нежирное мясо (курица, кролик, козлятина),
4. Гречка,
5. Молоко и творог с низкой долей содержания жира.

Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет избавиться от патологии быстро и без последствий.

Сама операция отнимает не более 2 часов. Уже через 10 дней швы будут сняты, а мужчина может сесть за руль любимого автомобиля, заниматься простыми бытовыми делами. Обращение к лапароскопии позволяет полностью восстановиться за 2 недели, но стоит значительно дороже.

Лечение в домашних условиях невозможно, но современная медицина оставляет пациенту право выбора способа борьбы с патологией.

источник

Паховая грыжа. Методом выбора является оперативное лечение паховой грыжи. Современное развитие детской хирургии, анестезиологии, службы ре­анимации и интенсивной терапии позволяет проводить операции у де­тей любого возраста. В настоящее время считается, что оперативное лечение по поводу паховой грыжи показано в любом возрасте ребенка по установлению диагноза. Однако, грыжесечение у новорожденно­го при необходимости возможно лишь в детском хирургическом учреждении, где имеется центр или отделение хирургии новорожденных. При не осложненной паховой грыже плановое оперативное вмешательство оптимально в возрасте 6 месяцев. При наличии частых повторных ущемлений срок плановой коррекции рационально уменьшить до 3 мес. При наличии относительных противопоказаний /ослабленное состояние ребенка, гипотрофия, рахит и т.д., паховой грыже, сопровождающейся гнойничковыми поражениями кожи, опрелостями, пневмонией и пр. / срок оперативного вмешательства откладывают на более старший возраст /6-12 месяцев/.

Единственно радикальным способом лечения па­ховых грыж у детей является оперативное вмешательство. Консерва­тивное лечение /применение бандажей и др./ успеха в детском возрасте не имеет.

В связи с тем, что причиной грыж у детей служит наличие необлитерированного влагалищного отростка брюшины, основной целью оперативного лечения является удаление грыжевого мешка. Укрепление передней стенки и сужение наружного отверстия пахового канала имеют второстепенное значение. Поэтому у детей применяют более простые методы грыжесечения, чем у взрослых.

У детей применяют следующие основные способы грыжесечения: по Дюамелю, по Ру-Краснобаеву и по Мартынову. Операции Дюамеля и Ру- Краснобаева показаны детям младшего возраста /до 5 лет/ при наличии неосложненной паховой грыжи. Способ Мартынова применяют у детей старшего возраста, при ущемленных паховых грыжах и при боль­ших грыжах в любом возрасте.

Все хирургические вмешательства проводят под общим обезболиванием.

Рис. 3. Оперативный доступ при грыжесечении.

Оперативным доступом (рис. 3) чаще всего служит косой разрез кожи по ходу пахового канала, реже пользуются поперечным разрезом по кожной складке паховой области. После разреза кожи обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, наружное паховое кольцо и пупартову связку. Затем, начиная от шейки, производят выделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. После вскрытия грыжевого мешка его прошивают у шейки шелком, перевязывают и отсекают. Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после отсечения должна уйти вверх под мышцы живота. Удаление оставшейся дистальной части грыжевого мешка необязательно.

При операции Дюамеля (рис.4) обработка грыжевого мешка осуществляется через «окончатый» разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, пластика пахового канала не производится и оперативное вмешательство заканчивается после отсечения грыже­вого мешка.

Рис. 4. Схема грыжесечения по Дюамелю.

Метод Ру-Краснобаева предусматривает проведение пластики пахо­вого канала без его вскрытия: на ножки наружного пахового кольца накладывают шов с таким расчетом, чтобы суженное отверстие свободно пропускало элементы семенного канатика /для контроля вводят кончик мизинца/. Затем для сужения пахового канала накладывают несколько швов на апоневроз, формируя его дупликатуру (рис. 5).

Рис. 5. Схема грыжесечения по Ру-Краснобаеву.

У девочек паховый канал зашивают наглухо, так как нет необходимости оставлять просвет для семенного канатика.

При операции по Мартынову после обнажения апоневроза вскрывают паховый канал, грыжевой мешок выделяют до внутреннего пахового кольца, прошивают, отсекают. Затем внутренний лоскут рассеченного апоневроза подшивают изнутри к пупартовой связке, а наружный лоскут фиксируют к внутреннему сверху в виде «полы пальто» (рис. 6).

Рис. 6. Схема грыжесечения по Мартынову.

Модификацией операции является способ Рошаля, при котором лос­кут апоневроза фиксируется к пупартовой связке гофрирующим швом путем дополнительного вкола иглы.

Основными причинами рецидива паховой грыжи служит недоста­точно высокое пересечение вагинального отростка, а также техни­ческий «конфликт» оперирующего хирурга с шейкой грыжевого мешка. Оперативное лечение в подобных наблюдениях проводят, соблюдая приведенные выше принципы.

Ущемленная паховая грыжа. Наличие ущемленной паховой грыжи является показанием к срочной операции. Однако, у недоношенных ново­рожденных и грудных детей, а также у детей старшего возраста с сопутствующими заболеваниями /ОРИ, пневмония, диспептические расстройства, гнойничковые поражения кожи и др./ возможно проведение консервативного лечения, в том случае, если с момента ущемления прошло не бо­лее 12 часов.

Абсолютными показаниями к операции являются случаи, когда не из­вестен анамнез или с момента ущемления прошло более 12 часов; на­личие воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания; ущемление у девочек (независимо от срока его возникновения, так как содержимым грыжевого мешка у них обычно бывают придатки матки, ко­торые не только ущемляются, но и ротируются, что ведет к их быст­рому некрозу), безуспешность попыток консервативного вправления.

Консервативное лечение включает в себя комплекс мероприятий, направленных на создание условий для самостоятельного вправления грыжевого содержимого. С этой целью больному вводят спазмолитики, обезболивающие препараты в возрастной дозировке, назначают теплую ванну или грелку на область грыжевого выпячивания, после чего ук­ладывают ребенка с приподнятым ножным концом. Консервативное лече­ние проводят в течение 1,5-2 часов, после чего, при его неэффективности, переходят к оперативному вмешательству. Приблизительно в 1/3 случаев удается ликвидировать ущемление консервативным путем. Следует помнить, что попытки вправить грыжу руками абсолютно недопустимы, так как может произойти повреждение ущемленных органов.

В случае вправления грыжи в результате консервативных мероприя­тий или после премедикации до начала наркоза ребенка оставляют в стационаре для динамического наблюдения /опасность повторного ущемления и некроза вправленного грыжевого содержимого/, проводят необходимое исследование и оперируют в плановом порядке.

Техника операции при ущемленной паховой грыже имеет некоторые особенности: вначале необходимо вскрыть грыжевой мешок и произвес­ти ревизию его содержимого. При ущемлении 2-х кишечных петель нужно помнить об опасности ретроградного ущемления, для исключения которого осматривают промежуточную петлю. Если ущемленные органы не изменены, их вправляют в брюшную полость. Перед вправлением ущемляющее наружное паховое кольцо рассекают вместе с апоневрозом. В ряде случаев бывает необходимым рассечь и внутреннее паховое коль­цо. После погружения органов в брюшную полость грыжевой мешок обрабатывают обычным способом. В дальнейшем ревизуют весь семенной канатик. Особое внимание обращают на яичко, осторожно возвращая его в мошонку. Если ущем­ление грыжи сочеталось с крипторхизмом, то грыжесечение заканчи­вают обязательным низведением и фиксацией яичка. Предпочтение от­дают методу Петривальского-Шумакера. Пластику пахового канала у мальчиков производят по методу Мартынова или Рошаля, у девочек паховый канал ушивают наглухо.

Если при ревизии грыжевого содержимого обнаруживаются признаки нарушения кровообращения в стенке кишки, в ее брыжейку вводят 0,25 % раствор новокаина, согревают кишку салфетками, смоченными в теплом, физиологическом растворе. При отсутствии эффекта от этих мероприя­тий нежизнеспособный участок кишки резецируют с наложением межкишечного анастомоза. В тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка являются придатки матки или сальник, их также резецируют в пределах здоровых тканей.

Прогноз при паховой грыже благоприятный. При плановой oneрации летальные исходы не наблюдаются. Однако они могут быть в 0,8-2,5% случаев при ущемленной грыже и связаны с общими осложне­ниями (пневмонии и др.). Следует отметить, что улучшение результатов грыжесечения и сни­жение числа осложнений связано с постоянной информацией большого и часто меняющегося коллектива хирургов, с совершенствованием тактики и техники грыжесечения, а также с обучением и строгим контролем работы молодых хирургов.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика. В связи с тем, что в течение первых лет жизни водянка нередко рассасывается, оперативное лечение производят после 2-3-го года жизни ребенка.

У детей раннего возраста при большой, напряженной водянке яичка во избежание его атрофии иногда показано применение пункционного метода лечения.

Для хирургического лечения водянки оболочек яичка и семенного канатика применяют операцию Росса, Винкельмана и Бергмана. При всех типах операций доступ к паховому каналу и вагинальному отростку брюшины аналогичен таковому при операции по поводу паховой грыжи.

Рис. 7. Схема устранения водянки оболочек яичка ( А – по Россу; Б,В – по Винкельману).

Операция Росса (рис. 7 – А) показана при сообщающихся формах водянки. Целью ее является устранение сообщения между водянкой и брюшной полостью и создание условий для оттока водяночной жидкости. После перевязки и отсечения вагинального отростка в собственных оболочках яичка образуется «окно», через которое водяночная жидкость свободно отте­кает и рассасывается окружающими тканями.

Операция Винкельмана (рис. 7 – Б,В) показана при изолированной водянке яичка. После выделения и удаления вагинального отростка его дистальную часть (собственно оболочки яичника) продольно рассекают на стороне противоположной придатку, выворачивают вокруг яичка и сшивают несколькими швами.

При больших водянках и рецидивирующих их формах применяют операцию Бергмана, при которой оболочки яичка иссекают, не сшивая их. Следует отметить, что данная операция, ввиду её нефизиологичности и травматичности, практически не имеет использования в детской хирургии

При наличии кисты семенного канатика, ее выделяют от окружающих тканей и целиком вылущивают.

В случае развития остро возникшей кисты или водянки у ослабленных детей с сопутствующими заболеваниями допустима оторочка оперативного вмешательства и проведение пункционного способа лечения.

источник

Паховая грыжа — это патология, которая проявляется выпячиванием внутренних органов через паховый канал вследствие слабости соединительной ткани. Дефект не является исключительно эстетическим: он вызывает дискомфорт и боль при ходьбе, а при ущемлении может спровоцировать длительный запор, воспаление участка кишки и яичек и др. Операция паховой грыжи является единственным способом лечения патологии: другие методы, включая бандаж, способны лишь помочь предотвратить ее ущемление и разрастание.

Паховая грыжа — это патология, которая проявляется выпячиванием внутренних органов через паховый канал вследствие слабости соединительной ткани.

Врожденная грыжа образуется при отсутствии заращения отверстия в брюшине после выхода яичка или яичника в мошонку или малый таз. Из-за более позднего опускания правой железы правосторонние паховые грыжи диагностируются чаще левосторонних. У новорожденных встречаются только косые грыжи.

Приобретенная патология, подразделяющаяся на прямую, косую и комбинированную, более редка. Ее причинами могут стать возрастные изменения в соединительной ткани, слабость мускулатуры, повышенное давление в брюшине при хроническом кашле, запорах, беременности, тяжелом труде и др.

К признакам паховой грыжи относятся:

• появление в области паха (мошонки) выпячивания округлой формы;
• тянущие боли в области дефекта;
• увеличение размеров выпячивания при физическом напряжении (в т. ч. при дефекации);
• нарушения стула и мочеиспускания;
• рвота, тошнота, резкая боль, жар, изменение цвета выступа при ущемлении дефекта.

К признакам паховой грыжи относится резкая боль.

У мужчин данные симптомы встречаются в 6-10 раз чаще, чем у женщин, но риск ущемления грыжи намного ниже.

Наличие грыжи в паху при отсутствии противопоказаний к операции уже является показанием к хирургическому удалению дефекта. Однако определяющую роль в решении врача играет вид дефекта (вправимый или невправимый), осложнения и состояние пациента.

Вид патологии определяется простым тестом: в горизонтальном положении тела или при надавливании вправимый дефект исчезает, проявляясь снова при физической нагрузке (смехе, кашле, дефекации, поднятии тяжестей).

Плановое удаление паховой грыжи рекомендуется в следующих случаях:

• при невправимой патологии;
• если патология сопровождается дискомфортом при ходьбе, нарушениями стула, вздутием живота и др.;
• при любых паховых грыжах у девочек и женщин репродуктивного возраста из-за высокого риска бессимптомного ущемления яичника.

Операция назначается при любых паховых грыжах у девочек и женщин репродуктивного возраста из-за высокого риска бессимптомного ущемления яичника.

Вправимый дефект, не доставляющий пациенту беспокойства, также рекомендуется удалить, но в этом случае в течение некоторого времени можно обойтись консервативными методами лечения.

В ряде случаев необходима экстренная операция. Показаниями к ней являются:

• кишечная непроходимость при скоплении каловых масс в грыжевом мешке;
• воспаление содержимого грыжи;
• ущемление грыжи с последующим развитием некроза органов внутри дефекта.

В хирургической практике грыжесечение проводится несколькими методами, каждый из которых имеет достоинства и недостатки. Операции классифицируются по способу укрепления тканей (натяжная, ненатяжная) и наличию прямого доступа к грыжевому мешку (открытая, эндоскопическая).

При натяжной пластике стенки пахового канала укрепляются путем ушивания или дублирования собственными тканями. При ненатяжном методе выполняется аллопластика — операция с применением синтетических материалов (сеток из полиэстера, полипропилена и др.), которые подшиваются мышцам и связкам после вправления дефекта и удаления грыжевого мешка.

Сетчатый эндопротез способствует образованию прочной стенки из соединительной ткани.

Паховая герниопластика (устранение грыжи) может проводиться следующими методами:

1. По Бассини. Относится к методам натяжной пластики.
2. По Шолдайсу. Характеризуется наложением непрерывного двухслойного или трехслойного шва. Отличается высоким (до 10%) риском рецидива.
3. По Лихтенштейну. Подразумевает традиционную полостную операцию с пластикой тефлоновой или полипропиленовой сеткой. Риск повторной грыжи составляет не более 1%.
4. Обтурационная пластика. Доступ и укрепление стенки обеспечивается так же, как для метода Лихтенштейна. Вместо вскрытия грыжевого мешка он погружается на место полипропиленовой сеткой в виде волана, узкий конец которой направлен внутрь брюшины. После вправления основание «волана» прикрепляется к окружающим тканям.
5. С применением PHS. Пластика канала при этом методе выполняется аналогично операции по Лихтенштейну, но вместо двухмерной сетки применяется сложный трехмерный протез.

Методика по Лихтенштейну подразумевает традиционную полостную операцию.

В лечении детей широко применяется герниопластика по Дюамелю, при котором грыжу выделяют через наружное паховое кольцо, а затем ушивают и отрезают. Вмешательство проходит без вскрытия пахового канала.

Лапароскопия, или эндоскопическая пластика грыжи, осуществляется через 3 небольших (до 1,5 см) прокола. В них вводятся хирургические инструменты и видеокамера. В область грыжи нагнетается углекислый газ, который раздвигает внутренние органы и дает хирургу возможность действовать. Сама герниопластика проводится по Лихтенштейну.

Все разрезы могут выполняться не традиционными инструментами, а лазером: это позволяет избежать кровотечения и некоторых послеоперационных осложнений.

Лапароскопия это когда все разрезы выполняются не традиционными инструментами, а лазером.

Удаление грыжи в паху является полноценной операцией, поэтому к ней существует ряд противопоказаний:

• инфекционные заболевания в острой стадии (в т. ч. простуда, грипп и др.);
• декомпенсированные тяжелые хронические патологии (сахарный диабет, органная недостаточность, злокачественные опухоли, болезни кроветворной и сосудистой систем);
• послеоперационный период после вмешательства по поводу других заболеваний;
• аденома простаты 2 или 3 стадии;
• беременность;
• общее истощение организма;
• возраст до 6 месяцев.

источник

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж (дословный перевод с латинского языка – пластика грыж). Ранее в медицине использовались термины: операция грыжесечение или удаление грыжи.

Существует следующие виды герниопластики:

• натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
• ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
• при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.

В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.

Фото: лапароскопическая герниопластика

Проводят операцию несколькими способами:

• открытый;
• эндоскопический (лапароскопический).

Этапы грыжесечения:

1. Разрез тканей и организация доступа к грыже.
2. Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
3. Ушивание грыжевых ворот.

Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.

Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.

Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.

Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.

Фото: герниопластика с использованием сетки по методике Лихтенштейна

Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых.

Методика операции:

1. Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
2. Вправляют образование.
3. Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
4. Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.

Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.

При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.

Это натяжная пластика. Анестезия во время операции местная. При этом паховый канал полностью удаляется, создается дублирующий канал с размещенным в нем в физиологичном направлении семенным канатиком. Мышцы под каналом сшиваются таким образом, чтобы они его не сдавливали.

Применяется при пластике пупочных грыж.

Методика операции:

1. Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах).
2. Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.
3. Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении вверх и вниз до места, где белая линия живота не изменена.
4. Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры .

Фото: подготовка операционного поля при герниопластике

Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка.

Методика операции:

1. Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка.
2. После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается.
3. На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается.
4. Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.

Широко применяется в детской хирургии пластики грыж. Вмешательство производят, не вскрывая пахового канала, шейку грыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают.

Натяжной способ герниопластики, применяемый, в основном, при устранении косой паховой грыжи. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, мышцы при этом оставляют нетронутыми, а подшивают их поверх имеющегося шва к нижнему лоскуту апоневроза.

Применяется для пластики грыж детей с 6-ти месячного возраста.

Интересна техника ведения оперативного вмешательства тем, что апоневроз не затрагивается.

Подкожный слой механически сдвигают, после проведения кожного разреза выделяют мешок с грыжевым содержимым и отсекают его, накладывая шелковый шов. После этого на сформированную складку апоневроза накладывают еще 2-4 шва, они укрепляют стенку пахового канала.

Метод ненатяжной, применяется сетчатый трансплантат. Техника схожа с методом Лихтенштейна, но имеет некоторые преимущества. Во-первых, разрез на коже меньше в два раза. Во-вторых, грыжевой мешок вправляют в полость, не вскрывая его. Затем накладывают сетку и ушивают рану послойно.

Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект.

Фото: полипропиленовая сетка для герниопластики

Как при любом ином виде оперативного вмешательства возможны случаи осложнений. К ним можно отнести:

• воспаление и нагноение послеоперационных швов;
• гематому;
• рецидив патологии;
• повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.);
• чрезмерное натяжение сшитых тканей;
• смещение импланта, в результате неправильной фиксации;
• осложнения после проводимого наркоза.

Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.

Проходит грыжесечение без сильных болей в раннем реабилитационном периоде, но иногда они все же присутствуют, тогда назначают обезболивающие препараты.

Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.

При грыжесечении стоимость определяется несколькими факторами:

• видом оперативного вмешательства;
• видом обезболивания, проводимого при операции (общее или местное обезболивание);
• стоимостью сетки для герниопластики;
• ведением пациента в реабилитационном периоде (применение лекарственных средств, процедуры в более позднем восстановительном периоде).

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Грыжа – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит [1].
Паховая грыжа – это разновидность грыжи передней брюшной стенки, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом канале [5].

Основной критерий грыжи – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.

Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок[1, 3, 4, 5].

Различают следуюшие виды грыж:
— Бессимптомная паховая грыжа не сопровождается дискомфортом или болевым синдромом;
— Паховая грыжа с минимальной симптоматикой — наличие жалоб, которые не оказывают влияния на повседневную активность человека;
— Симптоматическая паховая грыжа — наличие симптомов, характерных для паховой грыжи [6, 14];
Невправимая паховая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление [2, 4, 5].
Ущемленная паховая грыжа — паховая грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости. [2, 4, 5]

Различают следующие виды герниопластик:
— Передняя пластика — пластика пахового канала по Lichtenstein (Лихтенштейн);
— Задняя пластика — эндоскопическая пластика пахового канала;
— IPOM — intraperitoneal onlay mesh (внутрибрюшинная герниопластика по методу «onlay»;
— ТЕP — total extra peritoneal plastic. Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика, при которой и доступ к паховобедренной области, и размещение протеза — внебрюшинные;
— TAPP — transabdominal preperitoneal. Трансабдоминальная предбрюшинная эндоскопическая операция паховой грыжи, при которой доступ к паховобедренной области — трансабдоминальный (чрезбрюшной), а окончательное размещение протеза — внебрюшинное (экстраперитонеальное) [1-6, 12-14].

Название протокола: Паховая грыжа
Код протокола:

Код по МКБ 10:
K40 Паховая грыжа
K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
КТ — компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ — паховая грыжа;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭКГ – электрокардиография;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
TAPP — transabdominal preperitoneal (чрезбрюшинная предбрюшинная пластика грыжи);
TEP — totally extraperitoneal (полностью внебрюшинная пластика грыжи).

Дата разработки протокола: 19.04.2013г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с одно- или двухсторонней паховой грыжей без непроходимости или гангрены.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины»[17], (в пересмотре марта 2009года) с уровнями доказательности (таблица1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица2), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 2. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация
Паховые грыжи делятся на:
— врожденные,
— приобретенные
— рецидивные.

Врожденные паховые грыжи образуются при полном не заращении влагалищного отростка брюшины, который становится грыжевым мешком. Если его не заращение сегментарное, то образуются кисты семенного канатика. Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка [2,5].

Приобретённые паховые грыжи бывают косые и прямые. Они образуются под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. При этом грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области медиальной или латеральной паховых ямок. Выделяются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия [4].
Чаще встречается сочетание косой и прямой грыж. К редким формам паховых грыж относят внутристеночные (интрапариетальные), осумкованные (грыжи Купера) и наружные надпузырные паховые грыжи [2,4].
Внутристеночные паховые грыжи характеризуются выхождением грыжевого мешка из оболочек семенного канатика между слоями передней брюшной стенки. Чаще такие грыжи встречаются при крипторхизме. Осумкованная грыжа имеет два мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.
Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через надпузырную ямку[5].

В своем развитии грыжи проходят ряд стадий.
В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:
1) начинающаяся грыжа – характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании;
2) канальная грыжа – дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала;
3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) – грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика;
4) пахово-мошоночная грыжа – грыжевой мешок располагается в мошонке.

По строению внутренней стенки грыжевого мешка выделяют обычные и скользящие грыжи. Частью внутренней стенки скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах) [1, 2, 4].

Содержимым паховой грыжи чаще всего бывают тонкая кишка или сальник, однако встречаются случаи выхода слепой или сигмовидной представляет сложности.

Рецидивные паховые грыжи не имеют четких анатомических особенностей. Их характеристика зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива.

По клиническому течению грыжи делятся на:
— неосложненные (вправимые)
— осложненные.
К последним относятся невправимые и ущемленные грыжи.

По классификации Л.М. Нихуса (Nyhus L.M.) все грыжи делятся на четыре типа [11]:
I тип – косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (в отечественной литературе этот тип называют «канальные паховые грыжи»).
II тип – косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании определяется грыжевое выпячивание под кожей в паховой области.
III тип подразделяется на прямые и косые паховые, а также бедренные грыжи:
IIIа тип – все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала;
IIIb тип – косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут встречаться одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа»;
IIIc тип – все бедренные грыжи;
IV тип – рецидивные грыжи:
IVа тип – рецидивные прямые паховые грыжи;
IVb тип – рецидивные косые паховые грыжи;
IVc тип – рецидивные бедренные грыжи;
IVd тип – комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Классификация Л.М. Нихуса позволяет достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр паховой области
3. Пальпация паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Ректальное исследование
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. ЭКГ
9. Микрореакция
10. Анализ крови на ВИЧ
11. Флюорография
12. Определение глюкозы крови
13. Коагулограмма
14. Кал на яйца глистов

Дополнительно:
1. УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин)
2. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
3. Рентгеноконтрастная герниография
4. Ирригоскопия
5. УЗИ абдоминальное и малого таза
6. Консультации (по показаниям) онколога, уролога; гинеколога; терапевта

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на припухлость в паховой области выше пупартовой связки, которая увеличивается при натуживании и кашле. Больные отмечают боли при натуживании и кашле. C грыжами больших размеров появляются жалобы на неудобства при ходьбе и диспептические нарушения.

При грыже с вовлечением в нее мочевого пузыря симптомы паховой грыжи очень специфичны: при мочеиспускании возникают дизурические расстройства.

При надавливании на грыжевое выпячивание появляется позыв к мочеиспусканию. Моча может содержать кровь. Инструментальные исследования подтверждают степень вовлечения в грыжу мочевого пузыря.

Физикальное обследование
Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи чаще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку.

При пальцевом исследовании наружного пахового кольца находят значительное расширение наружного отверстия пахового канала, положительный симптом кашлевого толчка. У больных косой паховой грыжей кашлевой толчок ощущается в области глу­бокого отверстия пахового канала. Медиально от пальца определяется пульсация a. epigastrica inferior. Для прямой паховой грыжи типично наличие кашлевого толчка возле поверхностного отверстия пахового канала, а пульсации a. epigastrica inferior – с латеральной стороны.

Надпузырные паховые грыжи имеют округлую форму. Они располагаются над мочевым пузырем, у средней линии живота.

Пальцевое исследование при начальных грыжах позволяют хирургу выявить расширение наружного пахового кольца, его направление, длину, размеры и форму наружного, в ряде случаев и внутреннего, отверстий пахового канала. Пальцем выявляют симптом “кашлевого толчка”.

Правильный диагноз редких видов паховых грыж устанавливается, как правило, только во время операции.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) паховая грыжа не влияет на показатели в общем анализе крови и мочи.

Инструментальные исследования
(Уровень 1b): при очевидном грыжевом выпячивании будет достаточно не инструментального обследования. Дифференциальная диагностика прямой и непрямой грыжи не обязательна [6,14].
Только в случае неясной боли и/или неприятных ощущений в области выпячивания в паховой области требуется более тщательная диагностика.

В современной клинической практике чувствительность и специфичность УЗИ для диагностики паховой грыжи мала. Компьютерная томография (КТ) занимает ограниченное место в диагностике паховых грыж. Магнитно-резонансная томография (МРТ) чувствительна более чем в 94 % случаев для диагностики паховых грыж, а также применяется для диагностики другой мышечно-сухожильной патологии. Герниография имеет высокую чувствительность и специфичность для уточнения диагноза, но не идентифицирует липомы связок.

УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин) позволяет выявить тип грыжи, размеры и содержимое грыжевого мешка. Применение ультразвукового исследования паховых промежутков перед операцией облегчает выбор способа герниопластики.

Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva) проводится в случаях малой информативности УЗИ.

Рентгеноконтрастная герниография это введение в брюшную полость специального контрастного вещества (Натрия амидотризоат, Йогексол) и проведение рентгенографии для обследования паховой грыжи. Герниография должна применяться для выявления и уточнения вида двусторонней грыжи пахово-бедренной области в диагностически трудных случаях (если УЗИ, МРТ, КТ не дали полной информации). Ирригоскопия проводится для дифференциальной диагностики паховой грыжи и патологии толстой кишки. УЗИ органов малого таза проводится так же для дифференциальной диагностики и выявления патологии малого таза.

Показания для консультации специалистов:
— консультация онколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи от опухолевых поражений паховых лимфоузлов;
— консультация уролога для выявления аденомы и рака предстательной железы;
— консультация гинеколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи и гинекологической патологии, в том числе и опухолевого генеза;
— консультация терапевта для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цель лечения при паховой грыже – устранение грыжевого выпячивания через паховый промежуток, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.

Тактика хирургического лечения
Уровень 1А: герниопластика с сеткой приводит к меньшей частоте рецидивов, чем при использовании методик без нее. Герниопластика по Шолдайсу является наилучшей без использования сетки [6]. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом и способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein, но более длительна по времени проведения и ассоциируется с большим риском возникновения сером.

Уровень 1В: герниопластика с использованием сетки скорее уменьшает риск возникновения хронической боли, чем повышает его. Эндоскопические методики также ассоциируются с очень низким риском возникновения хронической боли. В отдаленный послеоперационный период (3—4 года) хроническая боль уменьшается, но пониженная чувствительность (при наличии в ранний послеоперационный период) со временем не исчезает [9].
При рецидивных грыжах после стандартной открытой герниопластики эндоскопическая методика уменьшает риск возникновения послеоперационной боли и способствует более быстрой реконвалесценции, чем пластика по Lichtenstein [13].
Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения, но при этом часто повышается риск возникновения рецидива паховой грыжи (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).
Другие открытые герниопластики с сеткой: Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco), в ранних сроках чаще ассоциируются с рецидивами по сравнению с методикой Lichtenstein [6].
У молодых мужчин (18—30 лет) с односторонней паховой грыжей риск возникновения рецидива составляет около 5% при герниопластиках без использования сетки (наблюдение более 5 лет) [14].

Уровень 2С: эндоскопическая герниопластика с использованием маленькой сетки (размером не более чем 8×12 см) ассоциируется с более высоким риском возникновения рецидивов по сравнению с методикой по Lichtenstein [12]. Женщины подвержены более высокому риску возникновения рецидива (паховых или бедренных грыж), чем мужчины. Причем у женщин чаще встречаются бедренные грыжи.
При больших мошоночных (невправимых) паховых грыжах при наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости и в случаях, когда общая анестезия невозможна, операция Lichtenstein является методом выбора [13].
Для рецидивных грыж после задней пластики отдается предпочтение открытой передней пластике с альтернативным препарированием тканей и имплантацией сетки. Операция Stoppa до сих пор является операцией выбора при комбинированных грыжах [6].

Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров)[4].

Медикаментозное лечение:
Открытая герниопластика может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.

При лапароскопических герниопластиках операцию проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Уровень 1В: Передняя открытая ненатяжная аллопротезирование паховой грыжи по Лихтенштейн может быть выполнено под местной анестезией, за исключением тревожных пациентов, при морбидном ожирении и ущемлении.
Региональная анестезия с использованием высоких доз и/или длительно действующих препаратов не имеет преимуществ при открытых герниопластиках и повышает риск возникновения задержки мочи. Следует избегать применения спинальной анестезии с введением высоких доз длительно действующих анестетиков.
Уровень 1В: инфильтрационная анестезия во время операции приводит к снижению болевого синдрома в послеоперационный период.
Уровень 1А: при традиционной герниопластике (без сетки) антибиотикопрофилактика уменьшает количество случаев раневой инфекции несущественно.
Уровень 1В: при открытой герниопластике с использованием сетки у пациентов с низким риском антибиотикопрофилактика не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции.
Уровень 2В: при эндоскопической герниопластике антибиотикопрофилактика так же не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции [6, 12].

Другие виды лечения
Консервативное лечение (грыжевой бандаж) и наблюдение в динамике приемлемо для мужчин с бессимптомными паховыми грыжами или с минимальной симптоматикой (Уровень 1В) [10].
У пожилых пациентов старше 65 лет, которые носят грыжевой бандаж, риск смертности при паховой грыжи не больше, чем у пациентов после паховой герниорафии (Уровень 3) [8].

Принципы хирургического лечения
В случае приобретенных паховых грыж открытая операция выполняется в четыре этапа [4,5].
1. Первый этап – подготовка доступа к паховому каналу. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8-12 см и на 2 см выше и параллельно паховой связке. Проводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отслаивают от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный отслаивают от семенного канатика, одновременно выделяя желоб паховой связки до лонного бугорка.

2. Второй этап герниопластики – выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика разрезают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют обратно в брюшную полость. Стенку грыжевого мешка рассекают до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.

3. Третий этап грыжесечения – ушивание глубокого пахового кольца до обычных размеров. Наиболее удобно его производить по методу Иоффе: на верхние и нижние края медиальной части глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие зашивают обвивным швом до нужного диаметра. В шов захватывают также оболочку семенного канатика.

4. Четвертый этап герниопластика – пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2)способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия; б) с укреплением задней или передней стенки пахового канала.

(Уровень1A) Согласно международного опыта в герниологии и на основании современных клинических руководств рекомендуется использование не натяжной технологии (tension free), которая снижает вероятность рецидива грыжи и имеет лучшие долгосрочные (отдаленные) результаты [13].
При этом, согласно клинического руководства Европейского Общества герниологов, выбор метода техники операции может быть следующим [6]:
1. Первичная односторонняя или двухсторонняя паховая грыжа: Показано применение ненатяжного эндопротезирования сеткой по методу Лихтенштейн (Lichtenstein) или использование эндоскопической герниопластики (ТЕР или ТАРР). При пахово-мошоночной грыже, особенно при противопоказаниях к общей анестезии рекомендуется операция Лихтенштейн. У женщин более предпочтителен эндоскопический вариант операции из-за опасности возникновения бедренной грыжи. При эндоскопических методах должна использоваться сетка размерами не менее10 × 15 см.
2. Рецидивная паховая грыжа: в случае если укреплялась передняя стенка то применяют открытую внебрюшинную аллопластику с укреплением задней стенки или эндохирургическую технику (ТЕР или ТАРР), а в случае укрепления задней стенки применяют операцию Лихтенштейн или эндоскопическую технику (ТЕР или ТАРР) [14].

Виды оперативного лечения

1. Операция Лихтенштейн
Американский хирург И.Л. Лихтенштейн (1986) разработал, апробировал и ввел в широкую практику технику операции при паховых грыжах с укреплением задней стенки пахового канала сеткой из полипропилена [9]. Методика признана в настоящее время как «золотой стандарт» («Gold standart») открытого лечения паховой грыжи [14].
В отличие от методов Э. Бассини, Э.Э. Шоулдайса, С.Б. МакВэя и др., пластика при паховых грыжах по методу И.Л. Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого материала [9].
В 1993 г. И.Л. Лихтенштейн описал следующие технические детали операции [9, 13]. Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи длиной 5–6 см производят в проекции пахового канала параллельно паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают обычным способом. Его верхний листок отделяют от подлежащей внутренней косой мышцы на 3–4 см вверх. Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы позволяет визуализировать подвздошно-подчревный нерв и создает достаточное пространство для расположения сетчатого протеза. Далее выделяют семенной канатик и паховую связку. При выполнении вмешательства волокна m. cremaster пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Если грыжа косая, то грыжевой мешок находят и выделяют среди элементов семенного канатика. Мешок небольших размеров просто погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах, если выделение мешка не вызывает затруднений, его иссекают. При больших пахово-мошоночных грыжах, когда выделение грыжевого мешка травматично, его пересекают посередине пахового канала. Проксимальную часть выделяют и погружают в брюшную полость, дистальную – продольно рассекают и оставляют на месте. После выделения грыжевого мешка тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж. При прямых грыжах грыжевой мешок после выделения инвагинируют в брюшную полость. Полипропиленовую сетку моделируют, а предполагаемый ее латеральный край продольно рассекают. При этом ширина верхней бранши составляет 2/3 от поперечного размера сетки, а нижней – 1/3. Сетку располагают под семенным канатиком и фиксируют сначала непрерывным швом к лонному бугорку и паховой связке до внутреннего пахового кольца (рис.1 , а). В медиальной части раны сетка должна перекрыть лонную кость на 1,5–2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости может привести к рецидиву грыжи. Надкостница лонной кости в шов не берется. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют четырьмя–пятью швами к сухожильной части внутренней косой мышцы живота и к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу сетки располагают над семенным канатиком и за внутренним паховым кольцом фиксируют к паховой связке (см. рис.1,б). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Излишек протеза по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки.

Бранши сетчатого протеза заправляют в латеральном направлении под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над семенным канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. Описанная техника является основной. После прорастания сетки соединительной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь синтетического протеза. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления [5].
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 1В: облегченные сетки имеют преимущества в отношении длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения при открытых герниопластиках (если подразумевается только хроническая боль).
Уровень 2А: резекция подвздошно-пахового нерва с целью профилактики не уменьшает риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 2В: идентификация всех паховых нервов во время открытой герниопластики уменьшает риск повреждения нерва и возникновение послеоперационной хронической боли в паховой области [6].

2. Трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховой грыжи (ТАРР)
Положение больного на операционном столе — на спине со сведенными ногами. Головной конец стола опускают на 20°. Монитор располагают в ногах больного на стороне грыжи, хирург встает со стороны, противоположной ей. После ревизии брюшной полости плоскость стола наклоняют на 15–20° в сторону, противоположную локализации грыжи. Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:
1) троакары 12, 10 и 5 мм;
2) изогнутые ножницы;
3) захватывающие щипцы, диссектор;
4) телескоп с косой оптикой;
5) герниостеплер.

Рис. 2. Места установки троакаров при ТАРР

Операция начинается с установки первого троакара (на 10 мм) для введения лапароскопа, которая производится тотчас над пупком. После введения лапароскопа производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. Главными ориентирами паховой области (кроме самого грыжевого мешка) являются нижние надчревные сосуды и семенной канатик. Возможно введение троакара ниже пупка. Второй и третий троакары устанавливают в правой и левой подвздошных областях. Троакар 5 мм вводят в брюшную полость на стороне грыжи. В зависимости от вида используемого герниостеплера (Endouniversal, Protack и др.) используют третий порт диаметром 12 мм или 5 мм. Точки установки троакаров показаны на рис. 2. Возможна установка боковых портов параректально на уровне пупка или несколько ниже его.

Вмешательство начинают с захватывания и втягивания в брюшную полость грыжевого мешка (рис. 3,а). Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот (см.рис. 3,б), который дугообразно продлевается в медиальном и латеральном направлениях. При этом разрез должен огибать латеральную и медиальную паховые ямки. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика. Плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами с коагуляцией. Среди таких тяжей следует отметить дифференцируемый иногда облитерированный влагалищный отросток брюшины, который можно принять за ductus deferens. Отличие заключается в том, что он начинается от брюшины. Следует помнить, что электрокоагуляцией в связи с близостью элементов семенного канатика следует пользоваться только в случае явной необходимости. Более щадящим и безопасным является тупое разделение тканей. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды. Нужно быть осторожным и при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Другим опасным участком является область лонного бугорка и Куперовой связки, где возможно повреждение стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также перенесенные ранее оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости [5].

Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал (см. рис.3 ,в). Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается электрокоагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения гематом мошонки, предбрюшинного пространства и кровотечения в брюшную полость. Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Это обеспечит надежность фиксации сетчатого протеза. Также полезным будет отделить верхний край брюшины от подлежащих тканей для того, чтобы поместить сетку под него.

а б

в г

Рис.3 ТАРР (косая паховая грыжа слева): а – грыжевой мешок втянут в брюшную полость; б – линия рассечения брюшины; в – брюшина отделена от подлежащих тканей, сформировано ложе для сетки; г – установлен и фиксирован сетчатый протез

Диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), т.е. верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Следует четко дифференцировать Куперову связку и лонный бугорок. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между медиальной и латеральной паховыми ямками. Латерально от внутреннего пахового кольца выделяют нижний край поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт. Размер синтетического сетчатого протеза должен составлять не менее 10 × 15 см или более в зависимости от местных характеристик зоны операции. Производят подготовку сетчатого протеза к пластике. При этом могут использовать различные виды кроя материала, возможно также применение сетки без ее кроя. Раскрой протеза чаще производят следующим образом (см. рис. 3,г). Отступив на 1/3 от длинного края сетки, с короткой ее стороны выполняют разрез длиной около 5 см для размещения структур семенного канатика. Края протеза можно закруглить ножницами. Не раскроенная сетка помещается на элементы семенного канатика. Если производят крой, то семенной канатик помещается в выкроенное отверстие. При использовании раскроенного сетчатого протеза элементы семенного канатика выделяют у места их перегиба через край внутреннего пахового кольца. При этом чаще используют диссектор. После подготовки протеза его сворачивают трубочкой и при помощи вставочной гильзы вводят в брюшную полость через троакар 10 или 12 мм. Сетку расправляют и располагают в подготовленном ложе в нужном положении. При этом она должна с избытком перекрывать все зоны возможного выхода паховых, бедренных грыж (медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки) и точки фиксации. Более узкую браншу раскроенного протеза протаскивают под мобилизованными элементами семенного канатика в латеральную сторону (см. рис.3, г). Через троакар в брюшную полость вводят герниостеплер. Наиболее удобны герниостеплеры с функцией вращения и изменения геометрии рабочей части (Endouniversal и др.). Должным образом разместив сетку, ее фиксируют к брюшной стенке скрепками общим количеством от 5 до 10 штук. Фиксацию обычно начинают с раскроенной части сетки с захватом в скрепки обеих бранш. Ее продолжают по пери метру к поперечной фасции, лонному бугорку, подвздошно-лонному тракту и связке Купера. Избегают случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов, расположения скрепок в проекции «рокового треугольника» и «треугольника боли». При прикреплении сетки иногда используют прием умеренного «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка смещается в сторону рабочей части герниостеплера. Если крой сетки не производили (рис. 4,а) и она помещена перед семенным канатиком (чаще при прямых паховых грыжах), то важно первоначально фиксировать сетку к Куперовой связке и поперечной фасции. После прикрепления сетки восстанавливается при помощи герниостеплера брюшина (рис. 4,б). На этом этап пластики можно считать законченным. Инструменты извлекают из брюшной полости. Ушивают раны передней брюшной стенки [5].

(Уровень 2B) Нет никаких научных доказательств в поддержку использования щелевидного разреза сетки для лапароскопической аллопластики паховой грыжи [15].
(Уровень 2B) Одно исследование показало, некоторые рецидивы грыжи связаны с недостаточным закрытием щелевидного разреза сетки. Поэтому желательно не разрезать сетку, так как это не приносит никаких технических преимуществ для хирурга или лучшие клинические результаты для пациента [16]
При выраженной несостоятельности задней стенки пахового канала или больших грыжевых воротах считается, что необходимо ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующим выполнением пластики. Трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика имеет существенные достоинства: быстрота исполнения при надлежащем опыте, слабовыраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, ранняя социальная и трудовая реабилитация.

Рис. 4. ТАРР (прямая паховая грыжа слева): а – нераскроенный сетчатый протез; б – восстановлена брюшина

3. Тотальная (полностью) экстраперитонеальная пластика при паховых грыжах (ТЕР)
Операцию выполняют под общей анестезией. Пациент на операционном столе находится в положении Тренделенбурга. Размещение операционной бригады такое же, как при герниопластике ТАРР. Первый троакар размещают под пупком по средней линии (рис. 5). Его вводят до предбрюшинного пространства без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать «открытым» методом. При этом производят мини-разрез 1–2 см кожи, клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжи. Прямую мышцу отодвигают в сторону и смещаются вниз создавая пространство баллонным диссектором или эндоскопом. Затем перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке, где поперечная фасция образует дугообразную линию (Arcuate line of rectus sheath). Брюшину не вскрывают, а тупо баллонным диссектором или эндоскопом осторожно отслаивают от поперечной фасции [13].

Рис. 5. Места установки троакаров при ТЕР

По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм, а через него эндоскоп со скошенной оптикой. Концом эндоскоп производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. Можно так же извлечь эндоскоп а пространство создавать специальным троакаром с баллоном-диссектором, так же по по направлению к лобковой кости (рис. 6,а). Баллон-диссектор или эндоскоп проводят до лона (см. рис. 6,б). После этого под давлением через обычный троакар или раздувая специальный баллон, называемый spacemaker, с введением углекислоты или физиологического раствора создаю рабочее пространство(см. рис. 6,в). Процесс отслойки брюшины проводится под визуальным контролем изображения, получаемого на экране монитора через эндоскоп, введенный через троакар непосредственно или через полость баллона (см. рис. 6,в). Баллон удерживают в раздутом состоянии 3–4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии устанавливают два рабочих троакара диамет ром 10–12 и 5 мм (см. рис. 5). Второй троакар диаметром 10–12 мм размещают по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей третий, диаметром 5 мм, – по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечных пальца выше лобковой кости.

а б

в г

Рис.6 . ТЕР. Операционный доступ: а – ввод эндоскопа в предбрюшинное пространство; б – эндоскоп с баллоном проведен до лона; в – баллон раздут; г – в предбрюшинное пространство введен троакар с обтуратором

После создания рабочего пространства в рану под пупком вводят троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 6,г). В случае безбаллонного выполнения рабочего пространства герметизацию троакара под пупком выполняют введением марлевого тампона.
Очень важно при выполнении вмешательства не повредить брюшину или не провалиться инструментом в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится затруднительным. В предбрюшинное пространство через рабочие троакары вводят необходимые инструменты, тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей, элементы семенного канатика и поперечную фасцию. Через троакары 10 или 12 мм вводят сетчатый протез, который расправляют и укладывают так же, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию его фиксируют герниостеплером (рис. 7). При данном виде герниопластики более удобно использовать герниостеплер с вращающейся и сгибаемой до угла 45° рабочей частью (Endouniversal и др.). Достоинством данного вида оперативной техники является возможность выполнения эндоскопической паховой герниопластики при спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости [5].

Рис. 7. ТЕР. Сетка фиксирована в зоне грыжевого дефекта

Техника герниопластики по методу IPOM была впервые предложена в 1991 году как способ для уменьшения или устранения технических трудностей или возможных осложнений предбрюшинного метода и сохранения «не натяжной» концепции.
(Уровень1B) Однако, по данным валидной литературы с высоким уровнем доказательности, частота рецидивов на 41 месяцев составила 43% для IPOM и 15% для открытого метода [12].
(Уровень1B) При сравнении IPOM и TAPP выявлено, что если через 32 месяцев у TAPP не было рецидивов, то в этот же срок при использовании техники IPOM выявлено 11,1% случаев рецидивов грыжи [14].
Учитывая высокую частоту рецидивов в отдаленном сроке техника IPOM не должна широко применяться.

Профилактические мероприятия
(Уровень 1b) Пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед операцией.
Поперечную фасцию рассекают с осторожностью при открытых операциях при прямой грыже. Мочевой пузырь может быть содержимым грыжи, при наличии большого грыжевого мешка выполняют его пересечение до дистальной части во избежание ишемического орхита. Следует избегать повреждения структур семенного канатика.
Пациентам с наличием в анамнезе большого оперативного вмешательства на нижних отделах живота или лучевой терапии тазовых органов запрещено проведение эндоскопической герниопластики. Для эндоскопической герниопластики используют ТЕР-методику во избежание спаечной болезни кишечника и риска кишечной непроходимости. Дефекты передней брюшной стенки после введения троакара 10 мм или больше должны быть ушиты.
Первый троакар при эндоскопической методике герниопластики ТАРР должен быть установлен путем открытой техники [6, 14].

Период послеоперационной реабилитации
Кроме обезболивания, в первый день после операции пациенты мужского пола должны носить специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. Рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты.
Как правило, после эндоскопического аллопротезирования через три часа после операции пациент уже может самостоятельно ходить.

Перевязка проходит ежедневно, продолжительностью до девяти дней. Швы снимают на 7-9 сутки в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

После операции пациенту в течение двух – трех недель нельзя поднимать ничего тяжелого (максимальный вес до пяти килограмм). Нормальные физические нагрузки нужно возвращать постепенно в течение месяца. Тяжести поднимать нельзя в течение полугода, так как в брюшной стенки прооперированной области еще нет крепости. Спустя полгода можно заниматься полноценным физическим трудом

Уровень 1А: эндоскопическая герниопластика способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein. Поэтому, когда необходимо быстрое послеоперационное восстановление, рекомендована эндоскопическая герниопластика.
Уровень 3: не являются необходимыми временные ограничения занятий спортом или работы после герниопластики. Необходимо лишь ограничение в отношении подъема тяжестей в течение 2-3 недель.
Класс В: при открытой герниопластике необходима эвакуация гематомы оперативным путем, так как гематома может приводить к натяжению кожи. Дренирование раны используют только по показаниям (массивная кровопотеря, коагулопатии).
Класс С: серомы не аспирировать.
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Предоперационное наличие хронической боли коррелирует с развитием хронической боли в послеоперационный период. Сильная боль в ранний послеоперационный период коррелирует с развитием хронической боли. Женщины более подвержены развитию синдрома хронической боли после герниопластики, чем мужчины [6, 14].

Индикаторы эффективности лечения:
1. Исчезновение после операции проявлений грыжи
2. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением
3. Отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжи
4. Полное восстановление трудоспособности

источник