Операция бассини при паховой грыже

Хирургия: Хирургия Детская хирургия Общая хирургия Оперативная хирургия Переливание крови Сочетанная травма Советы хирургам Травма и хирургия кисти Эндохирургия Торакальная хирургия: Хирургия груди Хирургия пищевода Хирургия легких Фтизиохирургия Хирургия туберкулеза Хирургия рака легкого Торакопластика Травма грудной клетки — груди Книги по торакальной хирургии Хирургия живота: Хирургия живота Колопроктология Неотложная абдоминальная хирургия Хирургия печени Хирургия pancreas Хирургия желудка Хирургия толстой кишки Хирургия прямой кишки Хирургия селезенки Травма живота Книги по хирургии

1. После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1

3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке:

Начало пластики пахового канала по Bassini. Пластика задней стенки начинается в медиальной части разреза подшиванием края прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости:
1 — надкостница лонной кости;
2 — край прямой мышцы живота

2. Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. Варианты разреза представлены на рисунке:

Варианты послабляющих разрезов влагалища прямой мышцы живота:
1- Bloodgood (1890);
2- Wolfler (1892);
3- Halsted (1903);
4- McVay (1962)

3. Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке:

Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). Сформированы швы, захватывающие сверху внутреннюю косую и поперечные мышцы, поперечную фасцию, а снизу -нижний край поперечной фасции и паховую связку. Швы накладываются на расстоянии 1-1,5 см один от другого нерассасывающейся нитью вплоть до внутреннего отверстия пахового канала:
1 — край внутренней косой и попе речной мышц живота;
2 — нижний край рассеченной попе речной фасции;
3 — паховая связка

При проведении иглы важно хорошо визуализировать n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis для предупреждения захватывания их в шов. Острие иглы при проведении ее под связкой должно быть видно через волокна связки. Швы накладываются до формирования внутреннего отверстия пахового канала диаметром 0,6-1,0 см.

4. Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика.

Пластика пахового канала по Бассини (Bassini) Нити подтягиваются на зажимах и поочередно завязываются начиная с наиболее медиального, суживая внутреннее паховое кольцо до размеров свободно пропускающих семенной канатик и кончик зажима рядом с ним. Делается послабляющий разрез влагалища прямой мышцы, если при завязывании швов ощущается большое натяжение тканей:
1 — семенной канатик;
2 — завязанные швы;
3 — послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота

5. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами:

Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). Наложение узловых швов на апоневроз наружной косой мышцы проводится последовательно в медиальном направлении, суживая наружное паховое кольцо до размеров, пропускающих лишь кончик указательного пальца (около 1 см):
1 — апоневроз наружной косой мышцы живота;
2 — семенной канатик Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). Вариант ушивания апоневроза наружной косой мышцы живота непрерывны: швом полипропиленовой нитью. Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). На поверхностную фасции наложены отдельные тонкие швы рассасывающейся нитью, после чего рана ушивается непрерывным внутрикожным косметическим швом

источник

Перед операцией следует опорожнить мочевой пузырь. Положение больного — на спине.

Обезболивание — местная анестезия; у детей предпочтительнее наркоз.

Техника операции (рис. 147). Разрез кожи проводят на один поперечный палец выше и параллельно паховой связке от наружного отверстия пахового канала до наружной трети пупартовой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и ее lamina profunda. Апоневроз наружной косой мышцы живота разрезают по желобоватому зонду, введенному через наружное отверстие пахового канала. Выделяют грыжевой мешок, имеющий беловатый цвет. Осторожно отделяют мешок от семенного канатика, так как они находятся под одной оболочкой — f. Spermatica interna. Грыжевой мешок вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. В районе шейки мешок прошивают и перевязывают, отсекая его на 1,5—2 см выше лигатуры. При ущемленной грыже, чтобы не ускользнуло содержимое грыжевого мешка, его выделяют и рассекают до вскрытия ущемляющего кольца. Удерживая ущемленные органы, разрезают кольцо, ущемляющее грыжевой мешок и его содержимое. Рассекают грыжевой мешок и в зависимости от состояния ущемленных органов (петель кишки, сальника) либо вправляют их в брюшную полость, либо удаляют нежизнеспособные участки. При этом Н. И. Блинов рекомендует приводящий участок кишки отсекать на расстоянии 25—30 см от места некроза, а отводящий — на 15—20 см. Грыжевой мешок удаляется обычными приемами.

Рис. 147. Операция при паховой грыже.
I — разрез на передней брюшной стенке; II — показана линия разреза апоневроза наружной косой мышцы живота; III — грыжевой мешок выделен; IV — грыжевой мешок вскрыт; V — грыжевой мешок перекручен в области шейки и прошивается; VI — грыжевой мешок отсечен; 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — грыжевой мешок; 4 — петля кишки; 5 — культя мешка.

Способы пластики канала разнообразны. Одни основаны на укреплении задней стенки пахового канала (способ Бассини), другие — на укреплении его передней стенки (Жирар, С. И. Спасокукоцкий и др.).

Способ Бассини. Семенной канатик выделяют на протяжении пахового канала и приподнимают на марлевой полоске. Под канатиком 3—5 швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Канатик укладывают на упомянутые мышцы, представляющие теперь заднюю стенку пахового канала. Узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом оставляют отверстие, пропускающее кончик мизинца, для прохождения семенного канатика. Малое отверстие ущемляет канатик. Накладывают кетгутовые швы на фасции и шелковые — на кожную рану. Способ рекомендуется при прямых паховых грыжах.

Способ С. И. Спасокукоцкого. Поверх семенного канатика верхний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают 4—5 узловыми швами к паховой связке. Швы у внутреннего края при их затягивании не должны ущемлять семенной канатик. Поверх созданного шва накладывают нижний лоскут рассеченного апоневроза и укрепляют узловыми швами — создается дубликатура листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ рекомендуется при косых паховых грыжах.

Рис. 148. Этапы операции пластики пахового канала. I и II — по Бассини, III и IV — по Спасокукоцкому, 1 — внутренняя косая и по перечная мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — апоневроз наружной косой мышцы живота.

источник

Паховые грыжи доставляют много неудобств и сопровождаются сильными болями. Часто, чтобы избежать серьезных последствий этой патологии, приходится прибегать к хирургическому лечению. Герниопластика необходима не только для нормализации самочувствия пациента, но, в ряде случаев, для сохранения его жизни. Грыжесечение и последующая пластика по методу Бассини, является весьма распространенной практикой.

Паховые грыжи доставляют много неудобств и сопровождаются сильными болями.

Итак, пациент решился на операцию, или обстоятельства вынудили прибегнуть к экстренному хирургическому вмешательству. За дверью операционной будет произведен ряд действий, направленный на излечение от этой патологии.

Сначала врач делает разрез кожных покровов, подкожно-жировой ткани и пластинки сухожилий наружной косой мышцы живота. Производится разрез поперечной фасции (так называют соединительную оболочку, покрывающую мышцы). Затем доктор приступает к извлечению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой ткани. Предельно аккуратно нужно выделять его удаленную стенку, чтобы не травмировать мочевой пузырь, который расположен близко к месту проведения манипуляций.

Метод Бассини — это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций.

Когда оперирующий хирург удостоверится, что стенка мешка состоит только из брюшины, он вскроет мешок и осмотрит его содержимое. После того, как патологическое образование осмотрено и удалено из брюшной полости, врач приступает к пластике стенок грыжевого канала.

С целью того, чтобы снизить негативные последствия для пациентов, а также — процент рецидивов, используют метогодику пластики по Бассини.

Это классический вариант данной методики, который широко применяется, особенно западными хирургами. В идеале данная методика выглядит следующим образом:

После того, как оперирующий хирург произвел грыжесечение, семенной канатик он выводит кверху и наружу.
Затем с помощью 2-3 узловых шелковых швов нужно подшить края мышц — внутренней косой и поперечной — вместе с поперечной соединительной пластиной к паховой связке. В верхнем углу операционной раны оставляют промежуток, достаточный для того, чтобы не травмировать семенной канатик.
В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают, как правило, двумя швами край влагалища прямой мышцы живота.
После того, как все швы поочередно завязаны, семенной канатик укладывается на созданное мышечное ложе, а поверх него доктор накладывает несколько узловых швов, сшивающих края соединительной пластины наружной косой мышцы живота.

Это наиболее популярная модель пластики по Бассини. Однако на сегодняшний день существуют и другие модификации этой манипуляции. Все зависит от индивидуальных особенностей того или иного пациента.

Герниопластика паховой грыжи приводит к расширению пахового канала. Кроме того, у пациентов наблюдается ослабление задней стенки пахового канала. По этой причине пластика по методике Бассини играет очень важную положительную роль, поскольку она подразумевает укрепление не только передней, но и задней стенки.

Это важно, и поэтому, в серьезных случаях, когда имеет место разрушение или ослабление задней стенки, необходимо выбрать ответственного и квалифицированного врача.

Герниопластика, не сопряженная с укреплением задней стенки пахового канала, может стать причиной рецидивов данной патологии.

Грыжесечение с последующей пластикой по методике Бассини зарекомендовало себя как весьма надежный способ лечения грыжевых образований паховой области. При этом, врачи должны учитывать, что эффективность методики подтверждается в случаях, когда не произошло разрушения поперечной соединительной оболочки, также при сшивании не допускается чрезмерного натяжения тканей.

Грыжесечение с последующей пластикой по методике Бассини зарекомендовало себя как весьма надежный способ лечения грыжевых образований паховой области.

Любая медицинская процедура, особенно связанная с хирургическим вмешательством, имеет и позитивные и негативные моменты.

Герниопластика не является исключением, хотя применение методики Бассини уменьшает факторы риска для пациента. Тем не менее, данная манипуляция является весьма сложной. Она проводится вблизи мочевого пузыря, что может привести к травмам.

Кроме того, даже если грыжесечение прошло успешно и необходимые процедуры были соблюдены, остается риск рецидива грыжевого образования. Правда, в данном случае он составляет не более 3%.

Негативным явлением в подобной операции является и тот факт, что необходимо соединять швами разнородные ткани. Для того, чтобы устранить данную негативную характеристику, разработали особую схему этой операции. Суть методики в том, что швы накладываются так, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной соединительной оболочкой. При этом мышцы и паховая связка не соприкасается между собой.

источник

Изобретение относится к медицине, хирургии, и может быть использовано для профилактики болевого синдрома при выполнении пластики по Бассини при хирургическом лечении паховых грыж.

Традиционным при хирургическом лечении паховых грыж с расширением внутреннего пахового кольца, но сохраненной задней стенкой пахового канала является использование способов пластики с применением собственных тканей.

Обычно это небольшие, недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена.

Такие грыжи чаще бывают у молодых мужчин, занимающихся физическим трудом.

При изучении источников информации не обнаружено способов профилактики болевого синдрома при пластике по Бассини при хирургическом лечении паховых грыж фиг.1.

В качестве симптоматического лечения для профилактики болевого синдрома в послеоперационном периоде обычно применяются медикаментозные средства, такие как, например, кеторол по схеме 3 дня дважды в день в/м в дозе 30 мг, а через три дня — по требованию пациента.

Основными этапами операции грыжесечения являются выделение и удаление грыжевого мешка, и пластика задней стенки пахового канала путем наложения швов между внутренней косой мышцей живота, поперечной мышцей живота и паховой связкой, реконструкция передней стенки пахового канала путем сшивания краев апоневроза наружной мышцы живота над семенным канатиком край в край.

Основным недостатком методики является послеоперационный болевой синдром и необходимость длительного до 1,5 месяцев периода полной реабилитации.

Новая техническая задача — создание способа профилактики болевого синдрома при операции грыжесечения с применением пластики по Бассини.

Для решения поставленной задачи в способе профилактики болевого синдрома при пластике по Бассини нитяной узел накладываемого шва разворачивают на 180 градусов, для чего первый вкол производят изнутри в паховую связку, а затем снаружи в пласт внутренней косой мышцы и, далее, при затягивании полученных швов их узлы погружают в глубину раны под мышечный пласт.

Способ осуществляют следующим образом:

Применяется спинальная анестезия. Доступ осуществляют разрезом на 2 пальца выше и параллельно паховой связке. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и таким образом вскрывают паховый канал. Семенной канатик выделяют пальцем па уровне лонного бугорка.

Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика и выделяют до уровня внутреннего пахового кольца, затем вскрывают грыжевой мешок для изучения его содержимого и вправления содержимого в брюшную полость. Мешок прошивают и перевязывают на уровне шейки, после чего иссекают.

После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону. Далее производят рассечение поперечной фасции на несколько миллиметров выше паховой связки от медиального края внутреннего пахового кольца почти до лонного бугорка. Верхний листок поперечной фасции отслаивают от предбрюшинной клетчатки.

Под семенным канатиком подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц [1] вместе с верхним лоскутом рассеченной поперечной фасции к паховой связке, производят первый вкол в паховую связку [3] изнутри, а затем снаружи в нижний край внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним лоскутом рассеченной поперечной фасции.

Все дальнейшие узлы производят аналогичным образом. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота [2] к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной канатик [4] укладывают на образованную мышечную стенку.

В результате пластики происходит восстановление ослабленной задней стенки пахового канала и сужение внутреннего отверстия его до нормальных размеров. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край.

Тщательный анализ самой методики Бассини позволил сделать вывод о возможных причинах болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при этой операции.

В классическом варианте по методике Бассини задняя стенка пахового канала укрепляется посредством отдельных швов между внутренней косой мышцей живота, поперечной мышцей живота и паховой связкой, с захватом в шов влагалища прямой мышцы живота.

При этом концы узлов шовных нитей остаются снаружи и семенной канатик укладывается прямо на эти достаточно острые концы ниток. Естественно, что в раннем послеоперационном периоде незначительное напряжение мышц брюшного пресса способно вызывать раздражение элементов семенного канатика, провоцируя выраженный болевой синдром.

Для исключения патологического звена в формировании ранних послеоперационных болей при операции Бассини было предложено при наложении швов — развернуть на 180 градусов положение нитяного узла. В результате сам узел и концы хирургических нитей оказались под вновь сформированной задней стенкой пахового канала (Фиг.1).

В этой позиции хирургического шва полностью исключается травматизация элементов семенного канатика концами хирургических нитей. Для наложения швов по предлагаемой методике необходимо первый вкол производить в паховую связку изнутри, а затем снаружи в пласт внутренней косой и поперечной мышц живота. При затягивании таких швов узлы оказываются в глубине раны, под мышечным пластом.

Выписка из истории болезни:

При пластике по Бассини выполняется стандартный доступ к грыже – выше и параллельно Пупартовой связке.

Семенной канатах обнаруживают после рассечения апоневроза. Структуры семенного канатика должны быть пересажены, поэтому необходимо выделить канатик из окружающих тканей до того, как будет идентифицирован и вскрыт грыжевой мешок.

С помощью указательного пальца, введенного под семенной канатик над лонным бугорком, его тупо отделяют и высвобождают от нижележащей Пупартовой связки. Изогнутый зажим, располагающийся над Пупартовой связкой по направлению к лонному гребню, проходит под семенным канатиком и направляется указательным пальцем.

Под семенной канатик подводят небольшую резиновую трубочку (дренаж Пенроуза). Чтобы обеспечить сухость операционного поля при пластике по Бассини, необходимо взять на зажимы и перевязать сосуды, идущие под семенным канатиком. Пересекают мышцу, поднимающую яичко, грыжевой мешок захватывается зубчатыми зажимами перед его вскрытием.

Некоторые предпочитают полностью пересечь мышцу, поднимающую яичко, вблизи внутренней косой мышцы, оставляя выделенными семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды. Такой способ пластики позволит более аккуратно закрыть внутреннее кольцо.

Вскрывают грыжевой мешок, производят подтягивания его краев с помощью изогнутых или прямых кровоостанавливающих зажимов. Пальцем, введенным в грыжевой мешок, выделяют семявыносящий проток и сопровождающий его сосуды острым и тупым способом.

Палец хирурга проникает в шейку грыжевого мешка, чтобы убедиться, что содержимое брюшины возвращено на место: накладывается кисетный шов на внутреннюю сторону проксимальнее шейки грыжевого мешка. Иногда хирургии при пластике по Бассини предпочитают несколько матрасных шелковых 00 швов. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить прилегающие эпигастральные сосуды.

Если имеется много семенных вен, особенно с левой стороны необходимо пересечь и лигировать большинство из них, оставив некоторые для адекватного кровоснабжения.

Первым этапом в завершении операции Бассини является обеспечение сокращения семенного канатика и внутренней косой мышцы, так чтобы можно было идентифицировать глубоко лежащий апоневроз поперечной мышцы живота и поперечную фасцию. Необходимо укрепить область вокруг лигированного грыжевого мешка.

Для этого сопоставляют утолщенную фасцию под свободным краем Пупартовой связки, т.н. подвздошно-лонный тракт, и край апоневроза поперечной мышцы живота . Оставшееся отверстие в мышце, поднимающей яичко, ушивается прерывистыми швами.

Может оказаться, что поперечная фасция очень истончена в месте прилегания к Пупартовой связке, но апоневроз представляет собой довольно плотную белую мембрану, образующую нижний край фасции поперечной мышцы живота. Этот апоневроз выделяется при оттягивании кверху внутренней косой мышцы.

Грыжевая пластика по Бассини может быть усилена прикреплением апоневроза к подвздошно-лонному тракту, ниже края Пупартовой связки. Паховый серп оттягивается кверху таким образом, что каждый вкол игла захватывает хорошую порцию апоневроза поперечной мышцы живота и истонченную фасцию, прилегающую к краю Пупартовой связки.

Накладывается несколько швов между подвздошно-лонным трактом и апоневрозом поперечной мышцы живота, чтобы прикрыть избыток внутреннего пахового кольца и укрепить пластику грыжи.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Лечение грыж всегда хирургическое.

Никаких способов лечения грыж без использования оперативных методик не существует, применение различного вида бандажей способно только ненадолго задержать развитие патологии.

Необходимо помнить, что затягивание операции чрезвычайно опасно, при первых признаках формирования грыжи нужно обращаться в лечебное учреждение, где может быть решен вопрос о типе необходимой операции.

Оперативное вмешательство при грыжах заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот тем или иным путем. В настоящее время существует две методики оперирования наружных грыж — местными тканями и ненатяжные.

Основы первой были сформулированы хирургом из Падуи Бассини (Е. Bassini) в 1884 году.

Принципы пластики явились руководством для самых различных вмешательств, однако суть их сводится к следующим положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами и т. п. К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований данной методики.

В середине 80-х годов прошлого века получила развитие теория ненатяжной пластики. В большей мере эти разработки касались исправления паховых грыж, но их принципы могут быть использованы и при лечении грыж иной локализации.

Существует мнение, что главной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран.

Поэтому сейчас предлагают применять для герниопластики различные синтетические имплантаты, позволяющие избежать натяжения тканей при пластике, сшивания разнородных тканей, значительно уменьшить число рецидивов. Отличить через 6 месяцев имплантат от собственных тканей практически невозможно.

Различные типы грыж требуют своих способов лечения.

Для оперативного лечения паховых грыжах в настоящее время используются следующие методики:

Пластика по Бассини и ее разновидности (пластика по Н И. Кукуджанову и т д.)
Пластика по Е Е. Shouldice
Операция I.L. Lichtenstein.
Пластика с использованием PHS (prolen hernia system)
Методика “plug and patch” (пробка и заплата)
Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год).

Пластика по Бассини относятся к пластикам собственными тканями. Суть операции сводится к трем основным положениям:

Перемещение семенного канатика;
Создание пахового канала;
Закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией.

Пластика по Е Е.Shouldice отличается наложением непрерывного шва в 2 или 3 слоя. Подобные операции дают 5—10% рецидивов.

Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ и пластику задней стенки пахового канала 2-х мерным полипропиленовым или тефлоновым сетчатым имплантатом. Рецидивы составляют около 1%.

Пластика с использованием PHS. Метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута. Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу.

Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.

Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором («пробкой») выполненным из полипропиленовой сетки в виде волана. Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям.

Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой «заплатой» так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну.

Эндоскопическая герниопластика формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L. Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа.

Грыжи белой линии живота и пупочные грыжи могут быть оперированы как традиционными методиками, так и ненатяжными.

К традиционным методикам относятся способы Мейо и Сапежко , они подразумевают пластику грыжевых ворот апоневротическими дубликутурами. В некоторых случаях (особенно у полных пациентов и при генетическом нарушении строения соединительной ткани) при создании дубликатуры можно использовать сетчатый имплантат для армирования лини швов.

При больших грыжевых воротах целесообразнее использовать синтетические протезы, помещая их над апоневрозом или под апоневрозом.

При этом грыжевой дефект ушиваем в поперечном направлении нерассасывающейся нитью край-в-край.

Синтетический протез фиксируем аналогичным непрерывным обвивным швом при расположении протеза над апоневрозом или П-образными сквозными швами с помещением сетки под апоневроз.

При гигантских грыжах, когда ушивание грыжевого дефекта невозможно или приводит к появлению выраженной дыхательной недостаточно, пластика осуществляется без использования собственных тканей. Имплантат формируется таким образом, чтобы на 5 см. превышать дефект тканей, затем подшивается двумя непрерывными швами по границе грыжевых ворот на 3—4 см отступя от края.

Кроме того в некоторых случаях (при небольших пупочных грыжах) можно использовать эндоскопические методики с укрепление грыжевых ворот имплантатом.

Пластика послеоперационных грыж осуществляется теми же методиками, что и пупочные и белой линии живота. Единственным отличием является иссечение старого послеоперационного рубца и сложность выделения апоневроза и грыжевого мешка из окружающих тканей.

Для выбора тактики лечения грыжи пациенту необходима помощь специалиста, что позволит выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства и определит перечень обязательных обследований в предоперационном периоде.

Перед операцией следует опорожнить мочевой пузырь. Положение больного — на спине.

Обезболивание — местная анестезия; у детей предпочтительнее наркоз.

Апоневроз наружной косой мышцы живота разрезают по желобоватому зонду, введенному через наружное отверстие пахового канала. Выделяют грыжевой мешок, имеющий беловатый цвет. Осторожно отделяют мешок от семенного канатика, так как они находятся под одной оболочкой — f. Spermatica interna.

Грыжевой мешок вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. В районе шейки мешок прошивают и перевязывают, отсекая его на 1,5—2 см выше лигатуры. При ущемленной грыже, чтобы не ускользнуло содержимое грыжевого мешка, его выделяют и рассекают до вскрытия ущемляющего кольца.

Удерживая ущемленные органы, разрезают кольцо, ущемляющее грыжевой мешок и его содержимое. Рассекают грыжевой мешок и в зависимости от состояния ущемленных органов (петель кишки, сальника) либо вправляют их в брюшную полость, либо удаляют нежизнеспособные участки. При этом Н. И.

Блинов рекомендует приводящий участок кишки отсекать на расстоянии 25—30 см от места некроза, а отводящий — на 15—20 см. Грыжевой мешок удаляется обычными приемами.

Рис. 147. Операция при паховой грыже.

I — разрез на передней брюшной стенке; II — показана линия разреза апоневроза наружной косой мышцы живота; III — грыжевой мешок выделен; IV — грыжевой мешок вскрыт; V — грыжевой мешок перекручен в области шейки и прошивается; VI — грыжевой мешок отсечен; 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — грыжевой мешок; 4 — петля кишки; 5 — культя мешка.

Узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом оставляют отверстие, пропускающее кончик мизинца, для прохождения семенного канатика. Малое отверстие ущемляет канатик. Накладывают кетгутовые швы на фасции и шелковые — на кожную рану. Способ рекомендуется при прямых паховых грыжах.

Швы у внутреннего края при их затягивании не должны ущемлять семенной канатик. Поверх созданного шва накладывают нижний лоскут рассеченного апоневроза и укрепляют узловыми швами — создается дубликатура листков апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ рекомендуется при косых паховых грыжах.

Передняя бр. стенка.

Особенности;

Это место через которое проводятся оперативные доступы ко многим внутренним органам.
Много слабых мест.
Место пальпации внутренних органов.

Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).

• подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

• поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

• собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

• мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

Кровоснабжение:две системы поверхностная и глубокая.

Иннервация:надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus).

Слабые места (ворота выхода грыж):

— спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.

Область пупка:кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пупочная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.

Белая линия живота– это переплетение апоневрозов наружной, внутренней косой и поперечной мышц.

38),Грыжа– выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естественные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной.

Строение грыжи:

Грыжевые ворота.
Грыжевой мешок.
Грыжевое содержимое.

Механизмы формирования грыж;предрасполагающие факторы – анатомические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления.

Грыжесечение –операция по удалению, рассечению грыж.

Убрать грыжу.
Создать препятствие повторному ее образованию (пластика).

1-обнажение грыжевого мешка;

2-выделение его из окружающих тканей;

3-рассечение грыжевого мешка;

5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение;

• различие – пластика грыжевых ворот.

Паховые грыжи.

Прямые (через,Fossa medialis укрепляют заднюю стенку пахового канала).
Косые (черезFossa lateralis, укрепляют переднюю стенку).
Врожденные.
Скользящие.

Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запущенных косых укрепляют заднюю стенку.

Способы пластики:

• Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.

Недостатки:На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец непрочный из-за сшивания разнородных тканей.

• По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вторым рядом швов в виде дубликатуры.

Недостаток:может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процесс заживления.

• Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.

• Укрепление задней стенки по Бассини. Семенной канатик на держалке отводится в сторону. Под ним к паховой связке подшиваются внутренняя косая и поперечная мышцы. Семенной канатик укладывают в это ложе. Апоневроз сшивают без образования дубликатуры.

Грыжи у детей.

• Врожденные. В процессе опускания яичек, они увлекают за собой брюшину, но не находятся в брюшной полости т.к. влагалищный отросток облитерируется. Если не облитерируется врожденная грыжа. Необходимо разобщить влагалищный отросток с брюшиной.

Вскрывают грыжевой мешок, отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, изнутри накладывают кисетный шов на шейку грыжевого мешка либо перевязывают.

Влагалищный отросток во избежание образования водянки яичка: иссекают вдоль семенного канатика оставляя вокруг яичка полоску брюшины 1,5-2 см либо выворачивают его и позади канатика яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана).

• Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, преимущество — малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала.

• Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расширенное паховое кольцо.

Суживают отверстие пахового канала. Гофрируют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и поперечной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота.

При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.

Скользящая грыжа – содержимое одновременно являемся и грыжевым мешком. При рассечении соблюдают осторожность. Если отсечь, например, слепую кишку, то образуется каловый свищ. Изнутри осматривают, место рассечения ушивают, а содержимое вправляют в брюшную полость и делают пластику.

Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное.

Оперативные методы;

• Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами подшивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.

• Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.

• Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх накладывают отдельные узловые швы.

Грыжи белой линии. Небольшие грыжи – края соединяют узловыми швами. Большие грыжи — пластика из передней стенки влагалища прямой мышцы.

Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.

Пластика по способу доступа:

— паховый (по Руджи-Парлавеччо).

• По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.

• По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя швами подшивают паховую связку к лонной.

Недостаток:паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.

• По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.

Ущемленные грыжи – это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.

Особенности:

Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и органы самопроизвольно вправятся,
При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.

• Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наружном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксировать содержимое.

• Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздошной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накладывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают.

Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содержимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резекция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl.

Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, перистальтика, то выполняется резекция и анастомоз.

Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки.

Основным признаком наличия грыжи является заметная припухлость в паховой области. Она может быть разных размеров и увеличивается во время физической нагрузки, поднятия тяжестей, при натуживании, кашле, у детей – во время плача или крика. Кроме того, иногда проявляются следующие симптомы:

чувство наполненности, тяжести в нижней части живота
небольшие болевые ощущения в положении стоя – могут носить временный характер или присутствовать постоянно, появляться в спокойном состоянии или после нагрузки;
нарушение работы кишечника;
дискомфорт во время ходьбы, других движений;
при длительном течении патологии появляются тошнота, лихорадка, тахикардия

Единственным способом лечения паховой грыжи у взрослых пациентов (женщин, мужчин, а иногда и детей) является операция.

Затягивание хирургического вмешательства может спровоцировать ущемление – осложнение, при котором находящиеся в грыжевом мешке части органов сдавливаются в узких грыжевых воротах. Очень часто странгуляции подвергаются небольшие грыжи.

Ущемление обусловлено расширением грыжевого отверстия во время интенсивной физической нагрузки и выходом через него части брюшины. После восстановления прежних размеров отверстия или при его резком сужении происходит защемление органа.

Если случилось ущемление, необходима немедленная операция – в течение самое большее 6 часов после появления признаков:

резкой боли;
напряжения и увеличения выпячивания;
невозможности его вправить;
сильной рвоты.

При отсутствии медицинской помощи происходит омертвение ущемленного органа и появляется риск развития перитонита.

На сегодняшний день существует более 300 методов грыжесечения паховой грыжи. Наиболее часто используемыми являются:

натяжная герниопластика;
герниопластика с применением эндопротеза;
лапароскопия.

Формирование натяжных методов пластики происходило около столетия назад. Вплоть до настоящего времени идет разработка оптимальных способов устранения дефектов брюшной стенки посредством дальнейшего сшивания тканей самого организма в области грыжевых ворот.

На сегодняшний день часто применяется предложенный Эрлом Шолдисом метод, ставший своеобразной “классикой жанра” среди натяжных способов пластики.

простота в выполнении (нет необходимости в высокой квалификации оперирующего хирурга);
доступность расходных материалов;
отсутствие необходимости в использовании дорогостоящего оборудования;
возможность проведения операции под любой (даже местной) анестезией.

значительный болевой синдром в постоперационный период;
высокая вероятность рецидивов и осложнений;
образование заметного рубца на месте разреза;
длительный период восстановления – в частности, к физическим нагрузкам можно вернуться лишь через полгода после хирургического вмешательства.

Одним из наиболее часто используемых видов операций является глубокая пластика, суть которой заключается в укреплении задней стенки пахового канала. Методика была предложена Эдоардо Бассини более 130 лет назад и применяется с определенными дополнениями, модификациями до сегодняшнего дня.

Другое направление – операции по укреплению передней стенки пахового канала. Их авторство принадлежит Жирару. Благодаря простоте исполнения такая техника получила широчайшее распространение. В отечественной хирургии наиболее часто применяется способ Жирара-Спасокукоцкого.

Еще одним способом является пластика ворот при паховых грыжах, при которой закрытие дефекта осуществляется посредством дополнительного использования тканей расположенных поблизости мышц и фасций. Такой способ отличается сложностью, вследствие чего применяется крайне редко.

Метод Жирара-Спасокукоцкого состоит в следующем:

В области выпячивания (немного выше паховой складки, в параллельном направлении) на коже делается 10-сантиметровый разрез.
После обнажения апоневроза косой (наружной) мышцы производится его рассечение вдоль волокон – его начинают с наружного пахового кольца.
При помощи зажимов лоскутки апоневроза откидывают в стороны.
Посредством отслаивания нижнего лоскута рассеченного апоневроза по всей длине разреза (вплоть до лонного бугорка) обнажают паховую связку.
Следующим действием является выделение грыжевого мешка из частей семенного канатика с дальнейшим прошиванием у шейки и отсечением.
Для пластики пахового канала используется созданная на основе листков рассеченного апоневроза косой мышцы дупликатура, а также сужение внешнего отверстия пахового канала.

Идею укреплять брюшную стенку начали внедрять в клиническую практику с момента начала использования искусственного материала полипропилена. Он оказался прекрасно подходящим для имплантации, благодаря чему и началось активное развитие направления ненатяжной пластики паховой грыжи.

Однако до последнего десятилетия прошлого века аллопластику осуществляли лишь некоторые хирурги. Повсеместное применение изготовленного на основе полипропилена сетчатого протеза началось со дня опубликования принципиально новой концепции Tension-free (“без натяжения”), автором которой был Лихтенштейн.

Этот метод отличается особой надежностью и доступностью для специалистов разного уровня квалификации, применяющих передний доступ к паховому каналу. Операцию можно осуществлять при всех видах паховых грыж (в том числе пахово-мошоночной).

Широкое распространение предложенного Лихтенштейном способа (в настоящее время он является самым популярным) обусловлено рядом его достоинств:

сокращение болевого синдрома в послеоперационный период;
возможность выполнения под любым типом анестезии;
возможность сохранения нормальных анатомических пропорций тканей пахового канала;
минимальная вероятность рецидивов;
короткий реабилитационный период.

В более чем трех тысячах представленных Лихтенштейном операциях удалось избежать фактора натяжения тканей, благодаря чему количество рецидивов резко сократилось (почти в 10 раз). Значительно уменьшились и случаи развития осложнений со стороны бронхолегочной системы, сердца, сосудов.

Основным аргументом противников аллопластики является нежелательность имплантирования инородного материала.

Однако стоит отметить, что двадцатилетний опыт применения ненатяжной герниопластики показал, что применение синтетических протезов приводит к развитию гнойных осложнений не чаще, чем использование классических методик.

Отсутствуют также доказательства канцерогенности имплантов, их рассасываемости, возможности аллергической реакции со стороны организма или нарушения функций половых желез после проведения операции у мужчин.

Используемые сегодня протезы отличаются высокой вживляемостью благодаря своей сетчатой структуре и ареактивности. Спустя определенное время после операции они практически неотличимы от тканей самого организма.

Значительным шагом в усовершенствовании операций на паховых грыжах стала лапароскопическая герниопластика. Ее основными преимуществами являются:

небольшая травматичность;
хорошие косметические результаты;
высокая эффективность;
короткий реабилитационный период, быстрое возвращение к обычной жизни: уже через 14 дней разрешается нормальная физическая нагрузка;
посредством лапароскопии удается устранить дефект при косых и прямых формах грыж;
при необходимости операция выполняется одномоментно с обеих сторон;

Лапароскопические методы стали широко применяться с началом освоения эндохирургической техники.

Отношение специалистов к ним довольно противоречивое. Многие врачи не признают преимуществ лапароскопии по отношению к операциям открытого типа, подчеркивают ее недостатки:

сложность выполнения;
необходимость общего наркоза с вентиляцией легких;
дороговизна;
значительным минусом является то, что лапароскопия по сути представляет собой внутрибрюшное вмешательства с непременным применением пневмоперитонеума (введения кислорода или углекислого газа в брюшную полость);
еще одна сложность метода заключается в необходимости учета так называемых “запретных зон” (“ треугольника боли”, рокового треугольника”) при фиксировании сетки посредством герниостеплера: наложение на этих участках клипс чревато значительными осложнениями.

Наличие этих недостатков обусловило недостаточно широкое применение лапароскопии при лечении паховых грыж.

Однако данный метод является абсолютным показанием при хирургических вмешательствах по поводу рецидивирующих грыж, поскольку при этом пластика осуществляется на неповрежденных тканях слоя брюшной стенки, а отсутствие необходимости в двух разрезах делает применение лапароскопии целесообразным в случае грыжи двухсторонней локализации.

Метод имеет ряд противопоказаний. От него следует отказаться:

при наличии инфекций брюшной полости;
в случае некорригируемых коагулопатий;
при невозможности общего наркоза.

Относительными противопоказаниями считаются некоторые ранее перенесенные операции.

Лапароскопическая операция при паховой грыже осуществляется следующим образом: в брюшной стенке при помощи тонкой трубки (троакара) делают прокол.

По ней оперирующий врач вводит лапароскоп с прикрепленной к нему видеокамерой миниатюрных размеров и источником света в брюшную полость.

Благодаря видеокамере изображение передается с эндоскопа на монитор, и хирург видит внутреннее расположение органов.

При помощи еще двух троакаров в полость брюшины вводятся инструменты для проведения операции. Посредством первого вводят граспер – используемый для захвата ткани зажим.

Он необходим для закрывания дефекта мышечного слоя сетчатой заплаткой на основе синтетического материала. Второй троакар нужен для введения инструментов для надежного закрепления сетки при помощи швов или скобок.

Такая сетка становится наиболее прочной частью брюшной стенки.

Длительность операции составляет не более часа. Для ее выполнения проводят общий наркоз. Как правило, пациента не оставляют в условиях стационара даже до следующего утра, хотя вопрос этот решается индивидуально.

Болевые ощущения бывают незначительными и концентрируются в местах проколов. Они сохраняются до 2 дней. После этого можно жить в обычном режиме, избегая чрезмерной нагрузки и подъема тяжестей.
До полного возвращения к привычной жизни необходимо обследование у лечащего врача.

Осуществление операции через три мини-надереза в брюшной стенке (при обычной операции делается 10-сантиметровый разрез) позволяет обойтись без травмирования мышечной ткани и длительной боли в течение послеоперационного периода. Однако не низкая травматичность является главным достоинством лапароскопии, а другой принцип устранения грыжевого дефекта.

Во время традиционного грыжесечения производится ушивание грыжевого отверстия посредством обычных швов. Вся нагрузка после хирургического вмешательства приходится на швы.

Это довольно большой минус, поскольку формирование стойкого рубца продолжается очень долго – 4 месяца, в течение которых физические нагрузки любой интенсивности могут спровоцировать растяжение рубца, что приведет к рецидиву болезни.

При устранении паховой грыжи методом лапароскопической герниопластики “заплатку” на основе искусственного материала накладывают на грыжевое отверстие изнутри брюшной полости. Благодаря такой особенности происходит равномерное распределение нагрузки на синтетическую “заплату”.

К тому же внутреннее давлением плотно прижимает протез к поверхности и удерживает его на месте, что почти исключает возможность повторного появления выпячивания. После проведения лапароскопии предусмотрено примерно 10-дневное ограничение физической нагрузки.

При лечении малышей до 5 лет предпочтительно проведение консервативной терапии. Она заключается в использовании специального бандажа. Если до достижения 5-летнего возраста паховая грыжа у ребенка не исчезает, назначают операцию.

При оперировании детей суть грыжесечения заключается в осуществлении разреза тканей над областью выпячивания, его выделении, вправлении находящихся в грыжевом мешке частей органов обратно в брюшную полость с дальнейшим иссечением самого мешка и восстановлением дефекта брюшной стенки. При лечении детей применяется несколько видов операций, но последовательность производимых при этом действий остается неизменной.

В случае возникновения признаков ущемления вне зависимости от возраста ребенка назначается немедленная операция.

В этом случае применение консервативных методов (теплой ванны или прикладываемой к животику грелки) допустимо лишь у ослабленных и недоношенных малышей в течение определенного времени – от 8 до 12 часов после ущемления. При отсутствии результата им также назначают хирургическое вмешательство.

Проводить операцию по иссечению паховой грыжи у девочек значительно проще в результате анатомических особенностей.

Во время срочных операций (в основном они проводятся при ущемлении) в первую очередь должна быть оценена жизнеспособность странгулированного (сдавленного) органа. При наличии признаков нарушения кровообращения необходимо проведение комплекса мероприятий для его возобновления. Если имеются симптомы омертвения тканей, орган удаляется частично или полностью.

У женщин паховые грыжи в основном бывают прямыми и бедренными. Бедренная располагается под паховой складкой. Выпячивание появляется под кожей бедра. В этом случае необходима пластика ингвинальной связки (соответствует паховой) и расположенного под ней пространства. При прямой грыже вмешательство проводится вышеописанными способами.

У мужчин операции при прямой паховой грыже не связаны с какими-либо проблемами. При косых разновидностях части грыжевого мешка оказываются прочно связанными с семенным канатиком. Их разделение должно проводиться крайне осторожно.

Во время осуществления пластики пахового канала и грыжевых ворот надо принять меры для предупреждения возможного сдавления семенного канатика.

Процесс грыжесечения также требует тщательного выполнения, поскольку паховая грыжа располагается в непосредственной близости от внутренней (при прямой грыже) или наружной (в случае косой) части надчревной артерии, повреждение которой провоцирует сильное кровотечение.

Проведение современных операций по грыжесечению требует высокой квалификации и наличия опыта, особенно когда речь идет о лечении малышей. От хода операции зависит вероятность рецидива болезни или развития осложнений.

При корректном осуществлении операции осложнения бывают в очень редких случаях, но все же они возможны. Наиболее часто наблюдаются:

образование гематом;
отечность места разреза;
кровотечения в области раны;
ранение кишечной петли;
повреждение стенки мочевого пузыря;
кровотечение из сальника.

Иногда спустя некоторое время после оперативного вмешательства выпячивние появляется вновь. Рецидив может быть следствием ошибок врача – например, использования неподходящего шовного материала при наложении швов или недостаточной обработки шейки мешка.

При наличии грыжевых образований больших размеров, приводящих к деформации паховых каналов, повторения болезни случаются намного чаще. Повторное появление грыжи в большинстве случаев наблюдается у недоношенных малышей и грудничков, не достигших полугодовалого возраста.

К наиболее отдаленным типам осложнений у мальчиков относится повреждение семявыносящего протока. В дальнейшем это может привести к непроходимости спермы и стать причиной бесплодия.

У девочек возникающие после операции осложнения иногда провоцируют некоторое перемещение яичника.

Подробнее о реабилитации читайте здесь.

1 . После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1

3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке. 2 .

Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. 3 .

Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке.

4 . Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика. 5 .

Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами Пластика по Е Е.Shouldiceотличается наложением непрерывного шва в 2 или 3 слоя. Подобные операции дают 5—10% рецидивов. Операция I.L.

Lichtensteinподразумевает традиционный доступ и пластику задней стенки пахового канала 2-х мерным полипропиленовым или тефлоновым сетчатым имплантатом. Рецидивы составляют около 1%. Пластика с использованием PHS .

Метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута. Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу.

Методика “plug and patch”или «пробка и заплата» может считаться разновидностью операции Лихтенштейна. При данной операции осуществляется типичный доступ к паховому каналу. Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором («пробкой») выполненным из полипропиленовой сетки в виде волана.

Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям. Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой «заплатой» так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну. Эндоскопическая герниопластикаформирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L. Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа.

92. Топографическая анатомия пупочной области. Границы, слои, основные анатомические элементы пупочного кольца. Свищи пупка. Понятие о пупочных грыжах. Основные способы герниопластики. Сроки оперативного лечения.

Пупок , umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо , anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота.

Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают.

Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical , связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены.В состав пупкавходят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой.

Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи. СВИЩИ ПУПКА Чаще всего врожденная патология. Развиваются в результате незаращения желточно-кишечного или мочевого протока.

При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется кишечно-пупочный свищ с кишечным или слизистым отделяемым. Иногда через свищевой ход выпадает слизистая оболочка кишки, реже — сальник.

При незаращении мочевого протока (урахуса) образуется пузырно-пупочный свищ, и тогда отделяемое, как правило, моча. Пупочная грыжа — это выход под кожу через образовавшееся в области пупка отверстие (грыжевые ворота) части внутренних органов брюшной полости вместе с серозной оболочкой, выстилающей лббббббббббббббббббббббббббббббббббббббббббббббббизнутри брюшную полость — брюшиной.

Способы оперативного лечения пупочной грыжи.
1) Пластика местными тканями.
2) Пластика с применением синтетических протезов.
3) Лапароскопическая герниопластика.

Виды операций (герниопластика): 1. Традиционная пластикаместными тканями производится по методам Сапежко и Мейо. Техника проведения: края апоневроза пупочного кольца ушиваются в два слоя, либо в вертикальном, либо в поперечном направлении.

В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука.

Основные недостатки операции: (длительный период реабилитации (ограничение физической нагрузки до 1 года);большой риск рецидива грыжи (повторного появления грыжи на этом же месте)). 2. Пластика с применением сетчатых имплантов.Существует два способа установки сеток.

а) Сетка помещается над апоневрозом (над пупочным кольцом), непосредственно под кожей. Такая операция выполняется в тех случаях, когда невозможно ушить грыжевые ворота из-за их больших размеров.б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное кольцо).

Это наиболее оптимальный способ лечения пупочной грыжи. Недостатков у данного метода оперативного лечения нет. Преимущества:короткий период реабилитации (не более 1 месяца даже для спортсменов);низкий процент рецидива (менее 1%);операция выполнятся под любым видом анестезии.

93. Бедренный канал: механизм образования, стенки, отверстия. Понятие о бедренной грыже. Способы оперативного лечения бедренных грыж, дифференциальная диагностика, ошибки, опасности.
Бедренный канал, canalis femoralis Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare.

Между бедренной веной и лакун арной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал (рис. 36).

Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади —гребенчатой связкой, lig. pectineal (lig. pubicum С о open; BNA), медиально-лакун арной связкой и латерально- бедренной веной.

На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки, septum femorale. Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia cribrosa.

Длина канала в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глубокой пластинке широкой фасции на гребенчатой мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный канал представляет собой трехгранную пирамиду, обращенную основанием кпереди (comu superius margo falciformis).

Он ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи —внутренней полуокружностью бедренной вены; а сну три и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу.

Глубокое бедренное кольцо при аномалиях отхождения запирательной артерии (от нижней надчревной или от наружной подвздошной артерии) может оказаться в окружении крупных сосудов: по его верхнему и медиальному краям может проходить, направляясь к тазовому отверстию запирательного канала, ан о малинная запирательная артерия; снаружи находится бедренная вена, а кнутри, на внутренней поверхности лакунарной связки,— лобковая ветвь нижней надчревной артерии. Артериальные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих случаях получили название «корона смерти» (corona mortis), так как рассечение этого кольца при ущемлении бедренной грыжи герниото-мом (вслепую) часто приводило в прежние времена к смертельному кровотечению из поврежденных артерий. Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Бедренный способ операций при бедренной грыже.

Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону.

Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжии тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения.

Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже , ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Грыжевые ворота при бедренной грыжезакрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой.

Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва.

Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини при бедренной грыже ).

источник

По данным Н. И. Кукуджанова, процент рецидивов после оперативного лечения прямых паховых грыж колеблется в среднем от 15 до 25, что в 4 — 5 раз превышает процент рецидивов после оперативного лечения косых паховых грыж. Поэтому технике выделения грыжевого мешка, обработке его и пластике пахового канала при прямых грыжах необходимо уделять особое внимание.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широким основанием. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенного мочевого пузыря. Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике пахового канала, которую производят чаще по способу Бассини.

Способ Бассини (Bassini). После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Затем рядом узловых швов подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке (рис. 24). В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой мышцы живота. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис. 24. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини.

Способ П.И. Кукуджанова. В основу операции положен принцип укрепления задней, а также передней стенки пахового канала путем тщательного восстановления их целости.

После обработки и удаления грыжевого мешка в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, подвздошно-лонную связку и самую глубокую часть паховой связки. Оба конца нитей каждого шва проводят через верхний лоскут поперечной фасции в самом верхнем отделе, где она несколько укреплена сухожильными волокнами поперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на зажим. На медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки накладывают 3 — 4 шелковых шва, проводят их через самую глубокую часть паховой связки и временно берут на зажимы. Этот момент операции необходимо производить осторожно, защищая пальцем или инструментом глубжележащие подвздошные сосуды. Матрацные швы завязывают. Затем нитями, которые наложены на медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки, прошивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные окончания внутренней косой и поперечной мышц (рис. 25).

Рис. 25. Пластика задней стенки пахового канала по Кукуджанову.

Все эти швы завязывают позади семенного канатика. Для полного закрытия заднее стенки пахового канала в наружной части его дополнительно накладывают кисетный шов, в который захватывают: сверху – апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи – часть соединительнотканных оболочек семенного канатика и снизу – глубокий отдел паховой связки. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Технику операции можно упростить, особенно если поперечная фасция слабо выражена. В таких случаях край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к подвздошно-лонной связке отдельными узловыми швами. В области выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, как было указано выше. Затем поверх семенного канатика образуют дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Применяя вышеописанную методику операции, Н.И. Кукуджанов наблюдал только 2 % рецидивов прямых паховых грыж.

Способ Постемскогосводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему. Данный способ напоминает пластику по Мартынову, только дубликатуру при этом формируют под семенным канатиком.

источник

Хирург из Италии Е. Bassini в 1884 г. одним из первых предпринял радикальную операцию при паховой грыже. Его метод выдержал испытание временем и с небольшими дополнениями успешно используется до настоящего времени в лечении косых и прямых паховых грыж. Этот классический способ заключается в укреплении задней стенки пахового канала поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами и полностью ликвидирует паховый промежуток. При этом восстанавливается как направление пахового канала, его длина, так и нормальное расстояние между паховыми кольцами.

После резекции мышцы, поднимающей яичко, и отведения семенного канатика поперечную фасцию рассекают параллельно паховой связке, отступив от последней на 1 см. Разрез проводят от медиального края глубокого пахового кольца до лонного бугорка. Верхний листок поперечной фасции отслаивают от предбрюшинной клетчатки, что в последующем при наложении швов обеспечивает его хорошее прилегание к паховой связке.

Шить начинают с медиального края пахового промежутка. Используют только нерассасывающиеся нити. Первыми двумя-тремя швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с её сухожильным влагалищем и верхним листком поперечной фасции к верхней лобковой связке (лобковой связке Купера). Эта связка представляет собой утолщённую надкостницу верхней ветви лобковой кости. Данное утолщение образуется благодаря тому, что сюда вплетаются почти все фасциально-апоневротические образования, укрепляющие паховую область. Ткань верхней лобковой связки прочнее ткани паховой связки и устойчивее в отношении расслаивания и разволокнения.

Предварительно пальпаторно убеждаются в локализации лобкового бугорка и затем, раздвигая ткани крючками, обеспечивают хороший доступ к нему. Острой режущей крутой иглой прокалывают верхнюю лобковую связку изнутри кнаружи таким образом, чтобы выкол иглы через слои паховой связки, прикрывающей верхнюю лобковую связку, произошёл, отступив от вкола на 5-8 мм. Эти швы не завязывают, а концы нитей захватывают зажимами. Затем пятью-шестью швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке (рис. 68-4).

Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.

Швы накладывают до формирования глубокого отверстия пахового канала, пропускающего лишь семенной канатик (диаметром 0,6-1,0 см). При проведении иглы через мышцы важно хорошо визуализировать нервные стволы для предупреждения захватывания их в шов.

При прошивании паховой связки следует учитывать, что связка состоит из крупных волокон, идущих параллельно её краю. Если прошивать паховую связку по всей её длине на одном и том же уровне, то возникает опасность расслоения волокон этой связки и нарушение тем самым прочности задней стенки пахового канала. Если же в шов попадет нижний свободный край связки, то при завязывании этого шва край связки будет сильно подтянут кверху, что приведёт к расширению лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала. Кроме того, следует помнить, что передняя поверхность бедренной вены и артерии отделена от нижнего края паховой связки лишь тонким фасциальным слоем, и при глубоком прошивании связки существует реальная угроза их повреждения.

Для предупреждения расслоения волокон и случайного повреждения подлежащих бедренных сосудов швы на связку следует накладывать так, чтобы:

каждый вкол иглы проходил на расстоянии 2-5 мм от свободного края паховой связки, а выкол – на 3-4 мм латеральнее вкола;

каждый шов проходил на 2-3 мм латеральнее или медиальнее предыдущего шва;

острие иглы при проведении её под связкой должно быть видно через волокна связки.

Швы завязывают по очереди, начиная с медиального угла раны. В случае, если глубокое паховое кольцо остаётся непрекрытым внутренней косой мышцей живота, накладывают дополнительный шов латеральнее семенного канатика. Таким образом, семенной канатик попадает между двумя швами.

После реконструкции задней стенки пахового канала извлекают из-под семенного канатика держалку и помещают его на вновь образованное ложе. Затем апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, восстанавливая переднюю стенку пахового канала. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Во избежание расщепления апоневроза наружной косой мышцы живота наложение швов следует начинать с латерального угла раны. Чтобы предотвратить возможность возникновения полости между кожей и подлежащими тканями, накладывают 4-5 швов на всю глубину подкожной клетчатки с обязательным захватыванием поверхностной подкожной фасции. Кожу ушивают непрерывным внутрикожным швом или отдельными узловыми швами.

При операции по оригинальной методике Бассини предусмотрена резекция мышцы, поднимающей яичко, на протяжении раны. Однако это предложение не нашло распространения. В отличие от оригинальной операции многие современные хирурги считают излишним и рассечение поперечной фасции. При растянутой или разрушенной поперечной фасции достаточно захватить в мышечно-фасциальные швы её сохранённую верхнюю часть. При этом у паховой связки образуется складка, состоящая из трёх слоев поперечной фасции. Когда паховый промежуток превышает 4 см или мышечный слой в паховой области истончён, наложение швов по Бассини сопровождается значительным их натяжением. Следствие этого – атрофия тканей и прорезывание швов; в скором времени развивается рецидив грыжи. Чтобы избежать всего этого, необходимо уменьшить натяжение по линии швов.

Решение этой задачи с помощью выполнения послабляющего разреза предложил W.S. Halsted ещё в 1911 г. Для этого медиальную часть апоневроза наружной косой мышцы живота подтягивают тупым крючком к средней линии, после чего открывается глубокий слой переднего влагалища прямой мышцы живота, образованный апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота. Этот слой рассекают в вертикальном направлении на протяжении 6-8 см. Разрез проводят на 1 см медиальнее от латерального края прямой мышцы живота (рис. 68-5).

Рис. 68-5. Послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при пластике пахового канала.

Этот послабляющий разрез позволяет с меньшим натяжением произвести низведение нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Разрез, произведённый с целью ослабления натяжения швов, затем покрывается медиальным листком апоневроза наружной косой мышцы живота.

При пластике пахового канала по Бассини примерно в 2-4% всех случаев через 1-2 года после операции наступает рецидив заболевания. Чаще всего рецидивная грыжа возникает в медиальной части вновь образованной задней стенки пахового канала.

Область бедренного кольца наполнена лимфатической и волокнистой тканью, поэтому этот участок больше других подвержен образованию грыж. Однажды выйдя за пределы брюшной полости, грыжевый мешок имеет свойство увеличиваться и все больше выпадать наружу, толкая вместе с собой паховый лимфатический узел, расположенный в бедренном канале.

В редких случаях выпадение грыжевого мешка происходит в области между веной и артерией бедра.

Бедренная грыжа, как правило, образуется в верхнем отделе бедра

Бедренная грыжа бывает разных размеров и форм. В большинстве случаев она сопровождается фоновым дискомфортом и острыми болевыми ощущениями в момент ущемления.

Бедренная грыжа появляется вследствие следующих факторов:

Чрезмерная физическая нагрузка на мышцы брюшной области.

Слабость и низкий тонус мышц пресса (наследственная, либо приобретенная).

Травмы в области живота и паха.

Вывихи и другие травмы бедра.

Резкое снижение массы тела.

Осложнения после операций в брюшной и паховой области.

Запоры и дисфункция желудочно-кишечного тракта.

Длительные приступы кашля (в том числе у курильщиков).

Ослабление мышц живота у женщин в период беременности. Риск развития грыжи возрастает после нескольких беременностей.

Довольно часто бедренные грыжи появляются у младенцев, мышцы которых еще не успели окрепнуть. Чтобы предотвратить появление подобной проблемы важно заниматься физическим развитием ребенка, заниматься аквааэробикой и делать младенцу укрепляющий массаж.

Предотвратить грыжу тазобедренного сустава у младенцев можно при помощи сеансов массажа

Предложен в 1987 году. Заключается во введении и фиксации в бедренном канале обтурирующего эксплантата (Marlex mesh).

Способ LichtensteinВведение (А) и фиксация (Б) обтурирующего эксплантата (Marlex mesh) в бедренном канале

В 1987 году Benhavid предложил протез в виде зонтика, помещаемого в преперитонеальное пространство через бедренное отверстие для лечения бедренной грыжи. Зонтик состоит из диска диаметром 8 см и ствола, облегчающего его установку в тканях. После установки и подшивания диска ствол отсекают.

Способ BenhavidА — установка диска-«зонтика» в бедренном канале (общий вид операции со стороны передней поверхности бедренного канала)Б — точки фиксации диска-«зонтика» (общий вид операции со стороны задней поверхности бедренного канала)1 — a.

lacunare (Gimbernati); 3 — lig. pectineale (Cooperi); 4 — lig.

inguinale (Pouparti);5 — m. pectineus; 6 — symphysis pubica; 7 — spina iliaca anterior superior.

Бедренным доступом тщательно выделяются связка Купера, лакунарная связка, фасциальный футляр бедренных сосудов, паховая связка. Иногда в зоне операции встречаются веточки запирательной артерии.

Диск-зонтик складывается пополам и зажимом вводится в бедренный канал. После этого диск по периметру подшивается тонкими полипропиленовыми швами к куперовой, лакунарной и паховой связкам.

Латеральная часть протеза на 2-3 см заходит на бедренную вену и фиксируется к фасциальному футляру сосудов. Стержень протеза отсекается.

С точки зрения месторасположения, выделяют односторонние и двухсторонние грыжевые образования. При односторонней локализации, грыжа выступает лишь в одной половине тела, при двусторонней — сразу в двух.

Чаще всего бедренная грыжа характеризуется односторонней локализацией

По клиническим признакам выделяют следующие формы бедренной грыжи:

Вправимые. Содержимое грыжевого мешка свободно перемещается на место и обратно.

Невправимые. Содержимое грыжевого мешка обратно не вправляется (невправимые грыжевые образования часто бывают многокамерными).

Ущемленные. В грыжевых воротах происходит сдавливание внутренних органов, приводящее к нарушению кровоснабжения, и впоследствии — к некрозу.

Большинство случаев появления грыжи требуют операционного вмешательства (грыжесечения). В случаях, когда организм молод, крепок и не ослаблен тяжелыми заболеваниями и другими факторами, прогноз на успешный исход операции достаточно велик.

Диагностика и лечение на ранней стадии повышают шансы на успех.

Перед грыжесечением врач осуществляет осмотр пациента, подробно ознакамливается с жалобами, историей болезни пациента, сопутствующих факторов (например прием пациентом лекарственных препаратов). Для полного ознакомления с клинической картиной у пациента берут следующие анализы:

Анализ крови (общий клинический; биохимический; анализ на группу крови и резус-фактор; анализ на сифилис, гепатиты и ВИЧ).

Флюорография грудной клетки.

УЗИ органов брюшной полости

Электрокардиограмма (при использовании общего наркоза).

Для женщин необходим гинекологический осмотр.

Столь подробные анализы берутся, чтобы выявить возможные сопутствующие заболевания, которые могут скорректировать лечение, повлиять на ход и дату проведения операции.

За трое суток до проведения операции, пациенту категорически запрещается употреблять алкоголь, психотропные препараты и наркотики. Рацион и режим дня перед операцией не требует особых корректировок.

Последний прием пищи перед хирургическим вмешательством — вечер дня перед операцией (не позднее 8 вечера). Для уменьшения эмоционального волнения и беспокойства, на ночь перед операцией можно принять снотворное, либо отвар успокаивающих трав.

В день операции нельзя кушать и пить, а также пользоваться косметическими средствами.

Удаление грыжевого образования (грыжесечение) это очень ответственная процедура, требующая тонкого понимания внутребедренной анатомии, аккуратного отношения к оперируемым тканям в условиях ограниченного пространства для операционных действий.

При неудачном грыжесечении могут появляться рецидивы и различные осложнения.

В зависимости от сложности, операции на бедренной грыже подразделяются на две категории:

простое грыжесечение;

грыжесечение с сопутствующей пластикой (герниопластика).

Следующий шаг к выздоровлению это последующая реабилитация. Послеоперационный режим пациента существенно отличается от привычного повседневного распорядка жизни здорового человека.

Первые дни после операции будут сопровождаться дискомфортом и болевыми ощущениями (разной степени, в зависимости от сложности случая), но это нормально.

Со временем болевые и неприятные ощущения утихнут.

Для улучшения здоровья после операции рекомендуется посещать ЛФК

Движение и ходьба может вызывать обострения, поэтому двигаться следует аккуратно, избегая чрезмерных физических нагрузок. В случаях, когда рабочая деятельность человека связана с физической нагрузкой, рекомендуется взять больничный отгул на время восстановления после операции (от 6 до 8 недель).

Людям, занимающимся интеллектуальным трудом можно вернутся к работе уже через неделю после операции, при условии, что работа не сопряжена с избыточным стрессом.

Избыточный стресс является мощным разрушительным фактором для здоровья, который следует исключить на период восстановления.

Для улучшения кровообращения и скорейшего заживления рекомендуется лечебная физкультура и умеренная физическая активность с низкой интенсивностью. Наилучшим физическим упражнением для восстановления является ходьба.

Чтобы не допустить повреждения швов и нарушения регенеративных процессов, тяжелых нагрузок и высокой активности следует избегать.

В послеоперационный период необходимо максимально поддерживать нормальное функционирование пищеварительного тракта, исключить из рациона продукты, стимулирующие активное газообразование, запор, либо вздутие.

К таким продуктам относятся: грибы, жирные виды мяса, бобовые культуры, картофель, мучная продукция, хлеб и выпечка. Пиво, квас и любые газированные напитки также следует исключить.

Необходимо сделать упор на жидкую и полужидкую пищу (супы, жидкие каши, бульоны), употреблять нежирное мясо и рыбу, а также продукты, содержащие клетчатку.

Во время реабилитационного периода важно придерживаться основ правильного питания для нормального функционирования пищеварительного тракта

Когда швы будут сняты, можно постепенно возвращаться к привычному жизненному ритму, не забывая при этом про физическую активность и физкультуру для поддержания тонуса мышц живота.

Существует несколько способов удаления грыжевого образования. Наиболее распространенные из них это пластика бедренной грыжи по Бассини (бедренный способ) и паховый способ грыжесечения.

На внутренней стороне бедра, в районе образования грыжевого мешка, делается надрез (вертикальный, или горизонтальный), рассекающий кожу и подкожную клетчатку.

В районе овального углубления в жировой ткани бедра выделяется грыжевый мешок, который аккуратно удаляется, после чего внутренности вправляются на место.

Перед удалением грыжевого мешка, его шейка прошивается синтетической нитью и перевязывается с двух сторон.

При бедренном способе удаления грыжи обычно накладывается от двух до четырех швов. Крайне важно, чтобы наложенные швы при этом не передавливали кровеносные сосуды (при сдавливании сосудов синеет нога).

Рана зашивается послойно. Грыжевые ворота закрываются пришивание пупартовой связки к соединительной ткани гребенчатой мышцы.

В случаях, когда удаление грыжевого образования бедренным способом применяют паховое грыжесечение. Данный способ подразумевает нанесение надреза выше и параллельно паховой связки.

Вскрывается кожа и жировая клетчатка пахового канала, затрагиваются внутренняя косая и поперечная мышца живота, рассекается задняя стенка пахового канала, и через образовавшееся отверстие вправляется содержимое грыжевого мешка, подшивается и удаляется деформированная ткань.

После удаления грыжи мочевой канал поэтапно зашивается.

Пупочная грыжа у детей: симптомы, лечение
Грыжа белой линии живота – лечение без операции
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы симптомы и лечение народными средствами Другой комментарий →

При эпидуральной анестезии пациент находится в сознании, но ничего не чувствует

От правильной подготовки в немалой степени зависит успешный исход операции. Особое внимание уделяется нормализации внутрибрюшного давления. С этой целью пациентам, имеющим патологически высокое давление, назначаются препараты для его снижения, а больным с ожирением назначается специальная диета для уменьшения жировой массы.

Способы и техники грыжесечения при бедренных грыжах подбираются врачом индивидуально — в зависимости от особенностей строения и состояния организма конкретного пациента. Для уточнения клинической картины проводятся дополнительные исследования: УЗИ органов и тканей брюшной полости, электрокардиография (в том случае, если операция будет проводиться под общим наркозом), гинекологический осмотр у женщин.

Со стороны пациента сложной подготовки не требуется: за три дня до её проведения необходимо прекратить употреблять алкоголь и любые психотропные медикаменты, а за 8 часов до самой операции следует прекратить прием пищи.

Выполняются операции по иссечению бедренной грыжи как под общим, так и под местным наркозом, в последнем случае часто применяется эпидуральная анестезия.

Техника операции при бедренной грыже предполагает доступ через наружное отверстие патологически сформированного бедренного канала. Преимуществами данного метода можно считать его относительно малую травматичность, возможность выполнить операцию максимально быстро, а также короткий реабилитационный период.

Операции при бедренных грыжах по Бассини проводятся наиболее часто. Пластика грыжевого канала в этом случае осуществляется через надрез, выполненный параллельно паховой связке непосредственно над грыжевым выпячиванием. После изучения содержимого грыжевого мешка петли кишечника и сальник отделяются от его внутренней поверхности и вправляются в брюшную полость, а грыжевые ворота сшиваются. Для укрепления канала край гребенчатой фасции пришивается к серповидному краю широчайшей соединительной оболочки. Далее рана послойно зашивается.

Данный вид операции сходен по методике выполнения с предыдущим. Различие состоит в способе закрытия грыжевых ворот. В этом случае гребешковая фасция сшивается не с серповидным краем широчайшей, а с пупартовской связкой. Вкол и захват серповидной мышцы более глубокий.

При выполнении операции по методу Лихтенштейн в бедренный канал вводится и фиксируется обтурирующий эксплантат, представляющий собой спиралевидно свернутую синтетическую сетку. Она подшивается к окружающим тканям без натяжения.

Метод Benhavid: в 1987 году был предложен способ оперирования бедренной грыжи при помощи протеза, напоминающего по форме зонтик с диском диаметром 8 см и ножкой, которая удаляется после установки и фиксации эксплантата. Диск протеза складывается пополам и помещается зажимом в бедренный канал, после чего расправляется и подшивается к паховой, лакунарной и куперовой связкам, после чего ствол протеза отсекается.

Операции с доступом к грыже через паховый канал технически более сложны для исполнения, считаются более травматичными и не показаны ослабленным и пожилым пациентам. Однако выполнение грыжесечения паховым способом позволяет практически полностью исключить рецидив патологии, при этом укрепив наряду с бедренным также и паховый канал.

Пластика бедренной грыжи по Руджи-Парлавеччо позволяет надежно укрепить грыжевые ворота.

Операция выполняется через разрез, проходящий параллельно паховой связке. Семенной канатик или круглая связка матки высвобождаются от окружающих тканей и отводятся в сторону, при этом паховый канал осматривается на предмет наличия паховых грыж. После вправления и наполнения грыжевого мешка в брюшную полость ворота каналов укрепляются путем подшивания краев косой и поперечной мышцы, а также рассеченной фасции с паховой и лобковой связками.

Данный способ чаще применяется у пациентов мужского пола, так как у них примерно в 50% случаев бедренной грыже сопутствует формирование грыжи паховой.

При выполнении грыжесечения задняя стенка пахового канала рассекается, нижний листок поперечной фасции разрезается до гребешкообразной связки, при этом обнажаются бедренные и подвздошные сосуды. Апоневроз поперечной брюшинной мышцы узловыми швами фиксируется с верхним слоем поперечной фасции.

Оперирование бедренной грыжи с использованием предбрюшинного доступа было предложено впервые в 1951 году, а в 1959 L.M. Nyhus дал топографоанатомическое обоснование такому методу и сделал его широко используемым.

Предполагает предбрюшинный доступ к содержимому грыжевого мешка без рассечения пахового канала, и, как следствие, без риска травмирования семенного канатика. Техника операции позволяет использовать лапароскопические способы грыжесечения и сделать вмешательство менее травматичным.

В 1967 году Дж. Райвз предложил выполнять грыжесечение предбрюшинным методом с использованием эксплантатов из полимерных материалов (дакрон, мерсилен, полиэстер). Прямоугольный лист эксплантата площадью 10 на 15 см со специальным разрезом для семенного канатика фиксируют к гребешковой связке и сформированной щели предбрюшинных мышц. Эксплантат перекрывает все пути для повторного выхода содержимого брюшины через бедренный канал.

Существует следующие виды герниопластики:

натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;

ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;

при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.

В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.

Фото: лапароскопическая герниопластика

Проводят операцию несколькими способами:

открытый;

эндоскопический (лапароскопический).

Разрез тканей и организация доступа к грыже.

Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.

Ушивание грыжевых ворот.

Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.

Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.

Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.

Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.

Фото: герниопластика с использованием сетки по методике Лихтенштейна

Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых.

Надрез делают над грыжевым выпячиванием.

Вправляют образование.

Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.

Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.

Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.

При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.

Это натяжная пластика. Анестезия во время операции местная. При этом паховый канал полностью удаляется, создается дублирующий канал с размещенным в нем в физиологичном направлении семенным канатиком. Мышцы под каналом сшиваются таким образом, чтобы они его не сдавливали.

Применяется при пластике пупочных грыж.

Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах).

Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.

Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении и вниз до места, где белая линия живота не изменена.

Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры .

Фото: подготовка операционного поля при герниопластике

Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка.

Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка.

После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается.

На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается.

Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.

Широко применяется в детской хирургии пластики грыж. Вмешательство производят, не вскрывая пахового канала, шейку грыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают.

Натяжной способ герниопластики, применяемый, в основном, при устранении косой паховой грыжи. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, мышцы при этом оставляют нетронутыми, а подшивают их поверх имеющегося шва к нижнему лоскуту апоневроза.

Применяется для пластики грыж детей с 6-ти месячного возраста.

Интересна техника ведения оперативного вмешательства тем, что апоневроз не затрагивается.

Подкожный слой механически сдвигают, после проведения кожного разреза выделяют мешок с грыжевым содержимым и отсекают его, накладывая шелковый шов. После этого на сформированную складку апоневроза накладывают еще 2-4 шва, они укрепляют стенку пахового канала.

Метод ненатяжной, применяется сетчатый трансплантат. Техника схожа с методом Лихтенштейна, но имеет некоторые преимущества. Во-первых, разрез на коже меньше в два раза. Во-вторых, грыжевой мешок вправляют в полость, не вскрывая его. Затем накладывают сетку и ушивают рану послойно.

Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект.

Фото: полипропиленовая сетка для герниопластики

Как при любом ином виде оперативного вмешательства возможны случаи осложнений. К ним можно отнести:

воспаление и нагноение послеоперационных швов;

гематому;

рецидив патологии;

повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.);

чрезмерное натяжение сшитых тканей;

смещение импланта, в результате неправильной фиксации;

осложнения после проводимого наркоза.

Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.

Проходит грыжесечение без сильных болей в раннем реабилитационном периоде, но иногда они все же присутствуют, тогда назначают обезболивающие препараты.

Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.

При грыжесечении стоимость определяется несколькими факторами:

видом оперативного вмешательства;

видом обезболивания, проводимого при операции (общее или местное обезболивание);

стоимостью сетки для герниопластики;

ведением пациента в реабилитационном периоде (применение лекарственных средств, процедуры в более позднем восстановительном периоде).

источник