Меню Рубрики

Операции при скользящих паховых грыжах

При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Во избежание повреждения такого органа при выделении грыжевого мешка следует обращать внимание на толщину его стенок, особенно боковых.

При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок в таких случаях следует вскрывать по передне-внутренней поверхности. При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка при этом следует осторожно с медиальной и задней стороны, а вскрывать мешок необходимо по передне-наружной поверхности.

Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность, чтобы установить границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка.

Максимально выделив брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган. Ниже кисетного шва мешок отсекают, а стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость (рис. 27).

Рис. 27. Ушивание грыжевых ворот кисетным швом при скользящей грыже.

Н.И. Кукуджанов при скользящих грыжах мочевого пузыря рекомендует не ограничиваться частичной резекцией брюшинной части грыжевого мешка, а отделять мочевой пузырь на некотором протяжении от брюшины, чтобы исключить подтягивание его при перевязывании шейки грыжевого мешка, которое впоследствии может привести к образованию рецидива пузырной грыжи.

После обработки грыжевого мешка производят пластику пахового канала по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкого, Мартынова и др.

Хирургическое лечение пупочных эмбриональных грыж имеет свои особенности, обусловленные как недоразвитием передней брюшной стенки, так и состоянием грыжевой опухоли.

Новорожденных с эмбриональными пупочными грыжами следует оперировать в первые сутки их жизни, поскольку бессосудистые грыжевые оболочки быстро некротизируются.

Очень большие грыжи, которые наблюдаются у нежизнеспособных плодов, обычно не оперируют. Не следует также производить хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ребенка могут исчезнуть сами собой или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет.

В хирургической практике нашли широкое распространение два способа оперативного лечения эмбриональных грыж: экстраперитонеальный и интраперитонеальный.

Операцию обычно производят под общим обезболиванием, хотя небольшие легко вправимые грыжи можно оперировать и под местной анестезией.

Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen). Кожу на границе с грыжей рассекают и осторожно отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень. После этого перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость; освежают края кожи и сшивают их шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота.

Иногда, в случаях небольших и вправимых грыж, производят перевязку грыжевого мешка. При этом способе грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок перевязывают на границе кожи с амниотической оболочкой и отсекают. После этого края кожи освежают и сшивают шелковыми швами.

Интраперитонеальный способ. При интраперитонеальном способе вскрывают грыжевой мешок и содержимое его вправляют в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является печень и ее нельзя вправить через грыжевые ворота в брюшную полость, то необходимо рассечь брюшную стенку кверху по белой линии. Иногда в грыжевом мешке находятся остатки кишечного протока или аллантоиса; их необходимо отсечь и тщательно перитонизировать.

После вправления грыжевого содержимого полностью резецируют грыжевые оболочки и брюшную стенку послойно зашивают.

Интраперитонеальный способ грыжесечения применяют значительно чаще, чем экстраперитонеальный.

источник

Операция скользящей паховой грыжи. Наложение внутреннего кисетного шва:

При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Во избежание повреждения такого органа при выделении грыжевого мешка следует обращать внимание на толщину его стенок, особенно боковых.

При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок в таких случаях следует вскрывать по передне-внутренней поверхности. При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка.

Выделять шейку грыжевого мешка при этом следует осторожно с медиальной и задней стороны, а вскрывать мешок необходимо по передне-наружной поверхности.

Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность, чтобы установить границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка.

Максимально выделив брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган. Ниже кисетного шва мешок отсекают, а стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость.

Н. И. Кукуджанов при скользящих грыжах мочевого пузыря рекомендует не ограничиваться частичной резекцией брюшинной части грыжевого мешка, а отделять мочевой пузырь на некотором протяжении от брюшины, чтобы исключить подтягивание его при перевязывании шейки грыжевого мешка, которое впоследствии может привести к образованию рецидива пузырной грыжи.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

А — околобрюшинная; Б — внебрюшинная. 1 — peritoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка. В некоторых случаях наблюдаются комбинированные паховые грыжи: одновременно косая и прямая, прямая паховая грыжа и грыжа мочевого пузыря и другие сочетания. Комбинированные паховые грыжи встречаются редко, однако они заслуживают особого внимания в связи с…

Операция при врожденной паховой грыже. Рассечение fasciae cremastericae, m. cremaster et tunicae vaginalis communis. Операция при врожденной паховой грыже. Вскрытие передней стенки грыжевого мешка: После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster…

Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных. Рассечение апоневроза m. obliqui externi abdominis Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8—12 см производят на 2 см выше паховой связки. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края раны обкладывают…

Операция при врожденной паховой грыже. Инфильтрация раствора новокаина между задней стенкой грыжевого мешка и семенным канатиком: Операция при врожденной паховой грыже. Рассечение задней стенки грыжевого мешка: «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут — от m. obliquus internus abdominis, а наружный — от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного…

источник

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно. Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже – мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже – под паховой связкой через бедренный канал.

Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой, как изображено на рис. 65 (Schaukelbruch — грыжа в виде качалки). Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж.

Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.

  1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
  2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
  3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
  4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.
  1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость
  2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки
  3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед)

В связи со своеобразием анатомотопографических условий при скользящих грыжах, значительными патологоанатомическими изменениями, а также длительностью заболевания и возрастом больных (обращаются к хирургу чаще всего люди пожилого возраста) операции эти технически довольно трудны даже для опытных хирургов, и часто наблюдаются рецидивы.

источник

2.
приобретенные (особый вид – скользящие
грыжи, образующиеся от соскальзывания
органа по позади- органной клетчатке;
при этом орган покрыт брюшиной мезо -,
или экстраперитонеально).

*
ущемленные (эластическое, каловое,
комбинированное, пристеночное и
ретроградное ущемление).


а)
дистальная – удаляют 2/3 желудка

б)
проксимальная – удаляют 95% желудка

1.
операбельная злокачественная опухоль
пилорического отдела

2.
осложненные формы язвенной болезни
желудка и 12-перстной кишки (прободная,
кровоточащая, малигнизированная,
стенозирующая, пенетрирующая, хроническая
каллезная, рефрактерная к медикаментозной
терапии язвы)

2.
декомпенсация сердечно-сосудистой и
дыхательной систем

3.
патологические изменения почек и печени


1.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия

2.
В пределах резекции проводят мобилизацию
желудка по большой и малой кривизне.

3.
На желудок и 12-перстную кишку накладывают
зажимы. Между зажимами желудок пересекают,
отворачивают влево и резецируют.

4.
Верхнюю часть культи желудка ушивают
двухрядным швом (непрерывный сквозной
кетгутовый шов чистые серозно-мышечные
швы Ламбера). У большой кривизны оставляют
неушитым участок диаметром с 12-перстную
кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5.
Неушитую часть желудка подводят к
12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными
швами задние стенки желудка и 12-перстной
кишки. Длинной кетгутовой нитью
накладывают на заднюю губу анастомоза
сквозной непрерывный кетгутовый шов,
начиная снизу вверх, этой же нитью
переходят на переднюю губу анастомоза
и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

6.
После смены инструментов и белья
накладывается серозно-мышечный шов и
заканчивается формирование анастомоза.
Рану передней брюшной стенки послойно
ушивают.

Преимущества
способа:
наиболее физиологичен, пассаж пищи
происходит через 12-перстную кишку,
демпинг-синдром не выражен. Недостатки:
трудность мобилизации 12-перстной кишки;
несоответствие просветов желудка и
12-перстной кишки.

1.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.


2.
Мобилизация желудка путем освобождения
удаляемой его части от связок с
одновременной перевязкой сосудов.

3.
Находим начальную петлю тощей кишки и
проводим ее через отверстие, сделанное
в безсосудистой зоне брыжейки поперечной
ободочной кишки в верхний этаж, где
удерживаем ее наложением на ее брыжейку
эластического жома.

Оперативное вмешательство — единственный эффективный метод лечения паховой грыжи. Все остальные способы (бандажи, лекарственные препараты) могут применяться только в качестве временной меры, либо в тех случаях, когда хирургическое лечение по какой-либо причине противопоказано.

Операции грыжесечения делятся в зависимости от доступа (открытые и лапароскопические) и от способа укрепления стенок пахового канала (с использованием собственных тканей пациента или искусственных трансплантантов).

У
детей грудного возраста живот имеет
форму конуса, обращенного узкой частью
книзу. Передняя брюшная стенка в грудном
возрасте выпячена вперед и несколько
отвисает, что связано с недостаточным
развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем,
когда ребенок начинает ходить, с усилением
тонуса мышц выпуклость постепенно
исчезает.

Кожа
живота у детей нежная, подкожно-жировой
клетчатки сравнительно много, особенно
в надлобковой и паховой области, где
толщина ее может достигать 1,0–1,5 см.
Поверхност-ная фасция очень тонкая и
имеет один листок даже у полных и
физически развитых детей.

Мускулатура
брюшной стенки у детей до года слабо
развита, апоневрозы нежные и относительно
Широкие. По мере роста ребенка происходит
дифференциация мышц, а апоневротическая
часть их постепенно уменьшается и
утолщается.

Между спигелиевой линией
и латеральным краем прямых мышц живота,
от реберной дуги до пупартовой связки
с обеих сторон тянутся апоневротические
полосы шириной 0,5- 2,5 см. Эти участки
брюшной стенки являются у маленьких
детей наиболее слабыми и могут служить
местами образования грыжевых выпячиваний
(грыжи спигелиевой линии).

Влагалище
прямой мышцы живота слабо развито,
особенно ее задняя стенка.

Белая
линия живота у грудных детей отличается
относительно большой шириной и малой
толщиной. Книзу от пупочного кольца она
постепенно суживается и переходит в
очень уз-кую полоску.

В верхней части
ее, вблизи пупка, нередко наблюдаются
истонченные участки, в которых между
апоневротиче- скими волокнами
обнаруживаются дефекты в виде продолговатых
узких щелей. Через некоторые из них
проходят сосудисто- нервные пучки.

Они
нередко являются воротами грыж белой
линии живота. Поперечная фасция и
париетальная брюшина у маленьких детей
плотно соприкасаются друг с другом, так
как предбрюшинная жировая клетчатка
не выражена.

Она начинает формироваться
после двух лет жизни, с возрастом
количество ее нарастает, особенно резко
в период полового созревания.

Внутренняя
поверхность передней брюшной стенки у
маленьких детей выглядит более гладкой,
чем у взрослых. Надпу- зырная ямка почти
отсутствует.

В боковых пупочно-пузырных
складках некоторое время после рождения
остаются еще проходимыми пупочные
артерии. Кровеносные сосуды, расположенные
в слоях передней брюшной стенки, у
маленьких детей очень эластичные, легко
спадаются и мало кровоточат при раз-резе.

После
отпадения пуповины (5–7 день после
рождения) на ее месте в результате
сращения кожи с краем пупочного кольца
и париетальным листком брюшины образуется
«пупок», представляющий собой втянутый
соединительнотканный рубец.

Одновременно
с формированием пупка происходит
замыкание пупочного кольца. Наиболее
плотной является его нижняя полуокружность,
где оканчиваются три соединительнотканных
тяжа, соответствующие облитерированным
пупочным артериям и мочевому протоку.

Пупочная фасция у новорожденных иногда
не доходит до верхнего края пупочного
кольца, создавая анатомическую предпосылку
к формированию грыжевых ворот. У годовалых
детей фасция полностью или частично
закрывает пупочную область.

У
маленьких детей паховый канал короткий
и широкий, а направление почти прямое
– спереди назад. С ростом ребенка, по
мере увеличения расстояния между
крыльями подвздошных костей, ход канала
становится косым, увеличивается его
длина. Паховый канал у новорожденных и
часто у детей первого года жизни выстлан
изнутри серозной оболочкой незаросшего
влагалищного отростка брюшины.

Паховые грыжи у детей – это в основном врожденная (всегда косая) паховая грыжа у мальчиков. У девочек эта патология встречается крайне редко.

Врожденная грыжа может быть выявлена уже у новорожденного ребенка (особенно часто у недоношенных детей и детей с другими пороками, обусловленными недоразвитием соединительной ткани), или проявиться по мере роста ребенка в любом возрасте.

Довольно частая патология у детей — это врожденная пахово-мошоночная грыжа, сочетающаяся с водянкой яичка.

Лечение паховых грыж у детей также оперативное, так как грыжа у детей даже больше склонна к ущемлению, чем у взрослых. У младенцев плановая операция может быть отложена до возраста 7-8 месяцев, некоторые врачи не рекомендуют оперировать детей до 4-х лет.

До операции рекомендовано ношение бандажа и по возможности ограничение физических напряжений, которые повышают внутрибрюшное давление (у детей это плач, кашель, запоры).

Сама операция мало чем отличается от таковой у взрослых. Единственный момент: у детей оперативное лечение проводится только под общим наркозом. Лапароскопическое удаление грыж у детей также получает широкое распространение.

При
скользящей грыже одной из стенок
грыжевого мешка является стенка полого
органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально
или экстраперитонеально. Чаще всего
это мочевой пузырь или слепая кишка.

Скользящая грыжа диагностируется на
этапе обработки грыжевого мешка. По
месту перехода брюшины на орган
накладывается внутренний кисетный шов,
и мешок отсекается дистальнее.

Орган
вместе с остатком грыжевого мешка
вправляется в брюшную полость и
производится пластика грыжевых ворот.

Суть
операции при врожденных паховых грыжах
состоит не в удалении мешка, а в закрытии
сообщения его с брюшной полостью.

1.
обезболевание (общий наркоз);

2.
оперативный доступ к грыжевому мешку;

3.
обнажение грыжевого мешка из окружающих
тканей до шейки;


4.
вскрытие мешка в области шейки и
вправление его содержимого;

5.
обработка шейки грыжевого мешка
(прошивается внутренним кисетным швом);

6.
рассечение грыжевого мешка до дна, его
выворачивание и сшивание позади яичка
(профилактика водянки – операция
Винкельмана);

7.
пластика грыжевых ворот, как при обычной
косой грыже. Операции при грыжах пупочного
канатика

Дети
с врожденной грыжей пупочного канатика
подлежат срочному оперативному лечению
в течение первых суток после рождения.
Задержка с операцией ведет к инфицированию
оболочек, покрывающих грыжевое
выпячивание, их расплавлению и развитию
перитонита.

Операцию
можно выполнять одномоментно (при
небольших и средних грыжах до 5–8 см в
диаметре) с восстановлением анатомической
целостности передней брюшной стенки и
двухмоментно (при больших грыжах и
несоответствии размеров грыжи и объема
брюшной полости).

На первом этапе операции
выполняется перевод грыжи пупочного
канатика в вентральную грыжу, а на втором
этапе производится ликвидация вентральной
грыжи.

Не
всегда производят хирургическое
вмешательство при небольших грыжах
пупочного канатика, которые с ростом
ребенка могут исчезнуть сами собой, или
их можно оперировать в дальнейшем, когда
ребенок подрастет и окрепнет.

Операции
при врожденных свищах пупка При полном
незаращении желточного протока с
выделением из свища жидкого кала закрытие
его производят в первые недели жизни
ребенка, при частичном незаращении
протока операцию выполняют на 5–6 месяце
жизни ребенка.

В случае наличия мочевого
свища хирургическое вмешательство
производят не ранее 10-го месяца жизни.

При
прямых паховых грыжах укрепляют заднюю
стенку пахового канала.

1.
Семенной канатик отделяем от стенок
пахового канала с помощью тупфера и
отводим кнутри и кверху на держалке.

2.
Под семенным канатиком накладываем 1-2
шва между наружным краем прямой мышцы
живота, ее влагалищем и паховой связкой
и 5-6 швов между свободными краями
внутренней косой и поперечной мышц и
паховой связкой, полностью закрывая
таким образом паховый промежуток.

3.
Семенной канатик укладываем на
новообразованное мышечное ложе и поверх
него сшиваем края рассеченного апоневроза
наружной косой мышцы живота.

1.
Повреждение нижних надчревных сосудов
в верхнем углу раны.


2.
Зияние внутреннего бедренного кольца
и возможность образования бедренной
грыжи в результате чрезмерного
подтягивания кверху паховой связки.

3.
Повреждение бедренных артерий и вены
под паховой связкой в результате ее
прокола.

Ущемленная
грыжа
– сдавление грыжевого содержимого в
грыжевых воротах или грыжевом мешке,
сопровождаемое нарушением кровоснабжения
и иннервации

Ущемление
может быть: а) эластического б) калового
в) смешанного генезов.

Ущемленная
паховая грыжа подлежит операции в
экстренном порядке (в течение 2 часов
после ущемления).


Насильственное
вправление ущемленной грыжи недопустимо
в связи с возможностью вправления
нежизнеспособных омертвевших органов.

Желательно
использовать местную анестезию, т.к.
общая может привести к самопроизвольному
вправлению грыжи.

1.
Послойное рассечение мягких тканей до
апоневроза наружной косой мышцы

2.
Обнажение апоневроза и наружного
пахового кольца. Паховое кольцо не
рассекают, чтобы не дать ускользнуть
грыжевому содержимому в брюшную полость

3.
Выступающую из канала наружную часть
грыжевого мешка выделяют, обкладывают
изолирующими салфетками для защиты
операционной раны от изливающейся при
вскрытии мешка грыжевой воды.


4.
Вскрывают грыжевой мешкой и, удерживая
ущемленный орган марлевой салфеткой,
рассекают грыжевое кольцо и переднюю
стенку пахового канала.

1
– апоневроз наружной косой мышцы живота

3
– палец, осторожно подведенный под
ущемляющее кольцо, приподнимает его,
чтобы можно было подвести ножницы для
рассечения

4
– ущемленная петля кишки

5.
Определяют состояние кишечной петли
(ущемленная петля обычно темно-багровая)

Такую петлю можно погрузить
в брюшную полость.

б)
если определяются стойкие признаки
некроза или перфорация кишки: лапаротомия
с выведением петли грыжевого содержимого,
резекцией кишки в пределах здоровых
участков (отступив в сторону приводящей
части на 40 см, а в сторону отводящей на
20), восстановлением проходимости ЖКТ,
ушивание брюшной полости

NB!
Чем длительнее ущемление, тем больше
изменения со стороны ущемленных органов.


6.
Остальная часть операции с пластикой
грыжевых ворот производится по одному
из вышеописанных способов.

источник

Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см производят на 2 см выше паховой связки (рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут – от m. obliquus internus abdominis, а наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой или тупфером, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения. Следует помнить, что грубые манипуляции с семенным канатиком могут вызвать повреждение его элементов, что приводит к отеку яичка; в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают.

Рис. 19. Оперативный доступ к грыжевому мешку при паховой грыже.

При наличии спаек между стенкой мешка, и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения, и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне. Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения (рис.20).

Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапы грыжесечения при паховой грыже. а – рассечение грыжевых ворот; б – выделение грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого мешка; г – ревизия содержимого грыжевого мешка; д – погружение содержимого в брюшную полость с прошиванием шейки; е – отсечение грыжевого мешка.

Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.

После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку (рис. 21). Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5 — 7 швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Рис. 21. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару. а – подшивание краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в – создание дубликатуры апоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.

После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостаток метода – возможное разволокнение паховой связки и недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластика передней стенки пахового канала по способу Спасокукоцкого.

Недостаток метода – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Способ Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив 4 – 5 таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза (рис. 23).

Способ А.В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А.В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

Рис. 23. Пластика передней стенки пахового канала. а – по Кимбаровскому; б – по Мартынову.

Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 6938 . Нарушение авторских прав

источник

Я посвятил эту статью достаточно сложной теме — причинам образования, анатомическим особенностям и способам лечения паховых грыж. Людей, страдающих грыженосительством, очень много. Цель этой статьи — помочь разобраться в проблеме. Я собрал все вопросы, наиболее часто задаваемые мне во время консультаций, и постарался как можно подробнее ответить на них. Немалое место отведено вопросам анатомии и особенностям образования грыж. Без этих знаний, мне кажется, невозможно понять основных принципов лечения, а главное, преимуществ одних операций перед другими.

Кроме того, я позволил себе описать некоторые случаи из собственной практики. Не знаю, понравятся ли мои откровения. Но так было.

Грыжи возникают у 4-5% населения Земли. Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем другие грыжи передней брюшной стенки. Они составляют 75-80% от всех заболеваний хирургического профиля. Страдают от этой патологии чаще мужчины. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1. Связано это с анатомическими особенностями пахового канала. У женщин он имеет щелевидную форму, длиннее и уже, чем у мужчин, кроме того, лучше укреплен мышечным и сухожильным слоями.

Первые упоминая о паховой грыже встречаются еще в древнегреческих папирусах, датированных 1500 годом до н. э. Описание грыжи можно встретить в работах Гиппократа (V век до н.э.), Галена (I век н.э.), Цельса (I век н.э.). Цельс дал определение грыжи, как выпячивания внутренностей через приобретённые и врождённые ворота, назвав её «hernia».

Человеку свойственно интересоваться медициной. Во время приема я часто вижу пациентов, весьма информированных в этой области. А уж про свою болезнь они, как им кажется, знают все и даже вступают в «азартные» споры с доктором. Виной тому природное любопытство и возможность пользоваться услугами «всемирной паутины». А что. Здесь есть все и обо всем! Нажал на кнопку, и ты уже в теме. Может доктор и не все знает, так я ему расскажу. Получается, как в том анекдоте про сумасшедший дом — «кто первый одел халат, тот и доктор». Однако, хочу предостеречь любопытствующих: между любителем и профессионалом все же есть определенная разница. Доктор прошел долгий путь учебы. Ежедневная практика, клинические наблюдения и операции дают хирургу те необходимые знания, которые и обеспечивают возможность правильно установить диагноз, выбрать единственно правильный метод лечения, применить его для окончательного устранения болезни и получить хороший результат — избавить больного от недуга.

Как известно, с древних времен нечто «живое», безмерно размножившись в «бульоне» первичного океана, вынужденно было выйти из него на сушу. Необходимо это было для поиска источников питания и освоения нового, дотоле неведомого пространства. При этом древние «пионеры» захватили внутрь себя капельку первичного океана с его уникальным водно-солевым составом, облачив ее в особую защитную оболочку. По мере развития появились многоклеточные организмы, произошла дифференцировка клеток и тканей. Капелька океана уже не была просто кодовым наполнителем, заключенным в закрытом пространстве. Среда организма усложнилась. Внутреннее «море» уже было заключено в артерии, вены, лимфатические сосуды. Обмен веществ на уровне клетки и межклеточного пространства принял цивилизованный характер. При этом развились внутренние органы и системы. В общем, все усложнилось. Но богатство это надо было держать внутри организма, в особой, более усовершенствованной оболочке — в «чехле», в латах. Иначе мы выглядели бы хуже медуз.

Над оболочкой природа тоже работала достаточно продуктивно. Вначале она облачила животных во внешние скелеты. В дальнейшем, поняв, что жизнь — это скорость, природа загнала твердый костный остов (позвоночник) внутрь организма, а снаружи одела животных в мягкие мышечно-апоневротические каркасы, призванные не только сохранять форму, но и быстро передвигать тело в пространстве.

Человек имеет уникальный мышечно-апоневротический каркас, можно сказать, он заключен в своеобразную эластическую «крепость». Но в любой крепости есть сообщения с внешней средой — бойницы. Например, пупочное кольцо у человека. Паховые каналы — это тоже естественные окна. Мышечная стенка многослойна. И особенно она массивна внизу живота. Нагрузка на эту область при прямохождении велика. Паховый канал имеет весьма сложное строение, начинаясь внутренним кольцом он проходит между наружными и внутренними мышцами передней брюшной стенки и заканчивается наружным паховым кольцом.

Из брюшной полости через внутренний канал, через все слои брюшной стенки, наружу выходит у мужчин — семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки. Канатик у мужчин несет к яичку кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, семявыносящий проток.

Теперь мы готовы воспринять некоторые специальные определения. А как учил Сократ, для обеспечения правильных выводов необходимо прежде уметь определять понятия.

Грыжей живота называется выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности брюшины.
В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевыми воротами называется слабое место брюшной стенки, через которое внутренние органы брюшной стенки, находящиеся в грыжевом мешке, выходят за ее пределы.

Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. Париетальная брюшина представляет собой тонкую пленку, которая выстилает брюшную полость изнутри. Грыжевым содержимым могут быть прядь большого сальника, петли тонкой кишки, реже ободочная кишка или другие органы.

Для того, чтобы понять, как образуются паховые грыжи надо увидеть брюшную стенку изнутри и кое-что узнать про ее «слабые места». В паховой области мест этих три — медиальная и латеральная паховые ямки и бедренный канал. Эти ямки хорошо обнаруживаются при осмотре паховой области изнутри, например при лапароскопии. Медиальная ямка расположена ближе к лону (к средней линии), а латеральная ямка находится соответственно наружнее медиальной. В проекции этой ямки находится наружное паховое кольцо — вход в паховый канал. Бедренный канал в норме не существует, но место его образования (бедренное кольцо) располагается ниже пупартовой связки.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают приобретенными и врождёнными.

В норме паховый канал узкий и пропускает только канатик у мужчин или круглую связку у женщин. В случаях чрезмерного расширения колец и канала появляется пространство, которое может помимо канатика или связки вмещать из брюшной полости петли кишки, сальника и т.д. Так образуются приобретенные паховые грыжи.

Для более глубокого понимания формирования косых паховых грыж следует знать особенности эмбрионального развития паховой области. Все завязано с процессом опускания яичка из брюшной полости в мошонку.

Эмбриональное развитие.

В первые месяцы внутриутробной жизни плода яичко располагается высоко в забрюшинном пространстве, примыкая к первичной почке. По мере роста плода яичко начинает свое движение к конечному пункту назначения — мошонке. Параллельно с процессом опускания яичка париетальная брюшина образует выпячивание (так называемый влагалищный отросток брюшины), способствуя окончательному формированию пахового канала. К 4–6-му месяцу яичко лежит у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит в паховый канал и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая дна к моменту рождения ребёнка. Вместе с яичком и его придатком в канал уходит семенной канатик.

Влагалищный отросток брюшины может не исчезнуть. Тогда он остается в виде вытянутого брюшинного мешка в мошонке вместе с спустившимся за ним яичком. И в данном случае речь уже идет о врожденной косой грыже. На операции при лапароскопии, входя в паховый канал, мы видим яичко, лежащее внутри и на дне брюшинного мешка.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу у корня мошонки и может при дальнейшем развитии спуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. У женщин грыжа может дойти до клетчатки больших половых губ.

По мере формирования грыжа проходит несколько стадий:

  • начинающуюся косую грыжу, когда грыжевое выпячивание входит в канал через расширенное внутреннее кольцо, и врач при пальцевом исследовании пахового канала ощущает только «грыжевой толчок» при покашливании пациента;
  • внутриканальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного кольца пахового канала;
  • сформированную косую паховую грыжу, когда грыжевое выпячивание выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;
  • косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание опускается в мошонку.

Косые паховые грыжи с прямым каналом встечаются у пожилых больных с длительно существующими грыжами. На фоне резкой атрофии и ослабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований происходит разрушение задней стенки и укорачивание пахового канала. Внутреннее и наружное отверстия сближаются. Сам канал расширяется, теряет косое направление, превращаясь в прямое широкое отверстие. Такие грыжи могут достигать очень больших размеров.

Наряду с этими классическими видами существуют атипичные виды косых грыж. Встречаются они чрезвычайно редко и представляют интерес скорее для специалистов. К атипичным видам косых грыж относятся 5 видов: внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.

При внутристеночных грыжах грыжевой мешок меняет свое направление, отходит от канатика и проникает в межмышечное пространство брюшной стенки. Часто он располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота. В зависимости от направления грыжевого мешка различают предбрюшинную грыжу, при которой брюшинный мешок направляется в слой предбрюшинной клетчатки; межмышечную, при которой грыжевой мешок помещается между мышцами, не выходя из наружного отверстия пахового канала; подкожную — грыжевой мешок выходит из пахового канала через наружное его отверстие, не опускается в мошонку, а располагается в подкожной клетчатке. Наиболее частой причиной образования внутристеночных грыж является неопустившееся в мошонку яичко.

Осумкованная паховая грыжа (грыжа Купера) имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. Встречается исключительно редко. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Образование осумкованных паховых грыж связано с аномалиями влагалищного отростка брюшины, который при обратном развитии облитерируется только в области наружного пахового кольца. В результате образуются две полости, которые, внедряясь одна в другую, и формируют осумкованную грыжу. Нельзя исключить и приобретенный характер этого вида грыж.

При околопаховых грыжах грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Эта грыжа всегда приобретенная и возникает с случаях разрушения задней стенки пахового канала. Прямая грыжа выпячивает брюшину в области медиальной ямки и проникает в паховый канал вне семенного канатика.

По A. Gilbert (1995) различают прямую грыжу с большим дефектом задней стенки пахового канала (тип IV); прямую грыжу с небольшим дефектом задней стенки пахового канала (тип V) и сочетание косой и прямой грыж (тип VI).

Прямые паховые грыжи составляют 5–10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин.

С бедренным каналом сложнее. Это слабое место находится ниже пупартовой связки. В норме его как бы и нет, но при определенных условиях он может стать местом грыжеобразования. Чаще бедренные грыжи возникают у женщин.

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны: мышечную и сосудистую. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы и лимфатические сосуды. Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо, которое заполнено жировой клетчаткой. В возникновении бедренных грыж предрасполагающими и производящими являются те же факторы, которые способствуют возникновению грыж вообще. Анатомо-физиологическими предпосылками являются растяжение и разволокнение связочного аппарата, повышение внутрибрюшного давления. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.

Комбинированные паховые грыжи характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. Примером тому являются т.н. «панталонные грыжи», сочетающие признаки прямой и косой грыжи.

Скользящие грыжи возникают преимущественно у пожилых больных с ослабленными тканями. Утрата опорной функции создает условия для медленного «соскальзывания» близко расположенных к мешку органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом орган может стать одной из стенок грыжевого мешка. Определить это во время операции достаточно сложно, поскольку он тоже покрыт брюшиной. И если хирург не имеет достаточного опыта, возникает опасность повреждения стенки органа в процессе выделения грыжевого мешка. Наиболее часто составной частью скользящей грыжи является стенка мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки).

И у меня был неудачный опыт лечения таких грыж. Я начал свою деятельность интерном и работал в районной больнице. Было это еще в начале 80-х. Встать к операционному столу было тогда праздником для начинающего хирурга. Молодые и неопытные оперировали под присмотром старших. Правда, «старшие» эти тоже были разными. Досталась мне большая и тяжелая «кела» (грыжа). Ковырялся, я помню, до полного самозабвения. Вот и мешок. И что-то не так. Старший шипит: «давай режь!» А у меня рука не поднимается. Однако дальнейшее выделение тканей затруднено. У меня испарина. Завязли. И вот под это «режь, режь!» я секанул ткань и получил мочу. В общем, грыжа оказалась той самой «скользящей». Стенкой мешка, которая не поддавалась препаровке, оказался мочевой пузырь, его-то я так неловко и вскрыл. Конечно, ушили рану. Закатетеризировали пузырь. Сделали пластику. Ощущая свою вину, я не отходил от больного, буквально ночевал у его кровати. Но все обошлось. Он был благополучно выписан домой. Все.

Нет не все. Через месяц на имя главного хирурга больницы пришло письмо. Пациент этот оказался каким-то старшим начальником мемориала «Горки Ленинские», что в Ленинском районе Московской области. Позвав меня к себе в кабинет, Главный развернул письмо, начал читать: «Хочу принести слова благодарности молодому хирургу. такая молодежь — на передовых рубежах строителей Коммунизма. Наше поколение передает новому. ». Ну такая радостная бумага! Прочитав письмо до конца, главный вытер слезы умиления кусочком бинта.
— Вот видишь. — сказал он.
— Вижу.
— Я это письмо не буду читать на общем собрании. Сам понимаешь. Но хочу, чтобы ты знал.
— Я понял, — сказал я, сникнув.
Я, правда, все понял. Про скользящие грыжи. На всю жизнь.

Рецидивные паховые грыжи — грыжи, которые возникают вновь после операции грыжесечения. Ситуация очень неприятная как для пациента, так и для хирурга. Фактически, наличие или отсутствие рецидивов является основным показателем качества хирургического лечения. Основное число рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Истинное количество рецидивов грыж оценить достаточно трудно, поскольку больные с рецидивом часто не возвращаются к своему хирургу, предпочитая искать другого специалиста и, таким образом, исчезают из поля статистической видимости. Да и чего греха таить, сами хирурги не очень-то спешат сообщать о своих неудачах.

Причиной рецидива грыж является сочетание многих факторов.

  • Первое и основное — состояние мышечно-апоневротического каркаса. У пожилых больных, как правило, мышцы и апоневроз ослаблены из-за дегенеративных изменений. И «традиционные» открытые герниопластики, при которых сшиваются собственные, ветхие ткани, часто обречены на рецидив. Сшивание тканей создает определенное натяжение конструкции. Это обстоятельство приводит к тому, что даже у молодых пациентов натяжение может со временем истончить ткани и привести к неудаче.
  • Неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи, а также технические погрешности самой операции.
  • Особенности течения раннего послеоперационного периода. Имеются ввиду осложнения после первой герниопластики, например, нагноение операционной раны. При глубоких воспалительных поражениях тканей в области операции вероятность рецидива весьма высока.
  • Качество шовного материала. Очень часто на операциях используется нерассасывающийся шовный материал. Оставшиеся в тканях длительно существующие узелки образуют вокруг себя гранулемы с дремлющей инфекцией. В этих местах возникают «пролежни» апоневроза, которые ослабляют ткани и способствуют образованию рецидива.

Следует обращать внимание на мочеиспускание у мужчин. В случаях его затруднения надо обратиться к урологу. Если имеет место аденома, следует сначала разобраться с этой проблемой. Постоянное натуживание при мочеиспускании после герниопластики недопустимо и может стать причиной рецидива.

Не представляет трудностей. Чаще всего пациенты приходят уже с готовым диагнозом. Найти у себя опухолевидное образование в паху в состоянии каждый цивилизованный человек. Однако, консультация хирурга все равно необходима. Только специалист в состоянии определить вид грыжи, особенности строения пахового канала. Часто пациенты требуют направить их на УЗИ. Уверяю, этот способ диагностики ничего не дает. Только пальцевая ревизия паховых колец дает хирургу необходимую информацию.

Помню случай когда ко мне обратился пациент с уже диагностированной грыжей. Когда я посмотрел его, то нашел внутриканальную грыжу с другой стороны. Как мы теперь знаем, такая грыжа еще не выходит под кожу. Больной, конечно, об этом не догадывался. Наличие второй грыжи так его расстроило, что он обиделся на меня. До этого он уже был у хирурга, и никакой такой второй грыжи тот у него не нашел. Известное дело, частный госпиталь, хотят заработать, вот вам и два вместо одного. Ушел.
Через два месяца к моему удивлению тот же пациент приходит и показывает, что та самая маленькая грыжа вылезла и стала даже больше, чем первичная, с которой он обратился вначале.
— Вот, доктор, Вы были правы.
Сегодня у него уже все хорошо.

К нам обратилась молодая женщина с жалобами на периодически возникающее в паху опухолевидное образование. При осмотре я не смог определить у нее грыжи. Наружное паховое кольцо оставалось узким. «Кашлевого толчка» не определялось. Нет грыжи. Но женщина настаивала. Более того, при появлении выпячивания ее беспокоили боли. Собрали консилиум, осмотрели. Нет грыжи. Решили пойти на компромисс. Пусть погуляет месяц, придет снова, там решим. Через означенный срок пришла. Жалобы те же. При осмотре признаков сформированной грыжи нет. Что делать? Решились на лапароскопию (осмотр паховой области изнутри). Но к удивлению своему ничего не нашли. Внутреннее кольцо выглядело нормальным. Снова возник вопрос: что делать? Как вы понимаете, залез в живот, должен понять и извлечь болезнь. Иначе зачем? При этом хорошо было бы, чтобы никто не пострадал. И решились. Сделали разрез снаружи, в паховой области, осмотрели наружное паховое кольцо и обнаружили большую липому (что-то типа жировика) в паховом канале, каковую и удалили. Эта липома долгое время имитировала грыжу. Права была пациентка, можно сказать, сама заставила себя вылечить.

У грыжи нет пути назад. И основной путь ее эволюции — это увеличение. Если пациент не желает решать проблему, грыжевое выпячивание может достигать весьма впечатляющих размеров и стать, как говорится, «с голову крупного ученого». В этом случае операция может быть весьма травматичной.

В случаях, когда возникают спайки между содержимым мешка и его стенками, грыжа становится невправимой. При этом грыжевой комок, оставаясь мягким, перестает исчезать при попытках его вправления. Края грыжевых ворот не определяются.

Но если пациент сделал неудачное движение и грыжевые ворота сомкнулись, ущемив содержимое мешка, возникает весьма опасная ситуация — ущемленная грыжа. Больной жалуется на появление болей в паху. Грыжевое выпячивание становится туго-эластическим, резко болезненным, перестает вправляться в брюшную полость. Это тот случай, когда больного необходимо доставить в хирургический стационар в самые кротчайшие сроки, рассечь ущемляющее окно и осмотреть содержимое. Ущемленные органы, лишенные кровоснабжения, могут некротизироваться (отмереть), и тогда вопрос стоит о весьма травматичных вмешательствах.

Особенно опасно Рихтеровское ущемление, когда ущемляется не целая петля кишки, а всего лишь участок ее стенки. Опасность такого ущемления состоит в том, что его трудно определить. Возникают острые боли. Но при осмотре нет привычного грыжевого выпячивания, оно еще не прошло паховый канал. Участок стенки кишки ущемляется глубоко, на уровне внутреннего пахового кольца. И надо иметь не только определенный опыт ревизии пахового кольца, но и всегда помнить о существовании такого вида ущемленной грыжи. Это приходит с опытом.

Опять возвращаюсь в начало 80-х. Ночное дежурство в районной больнице. Надо отметить, что в то время хирург принимал любую хирургическую острую патологию, которую везли со всего района вездесущие и суетливые, как пчелы, машины «скорой помощи». Мой учитель, очень опытный хирург, Валерий Яковлевич говорил мне: «Запомни, враг номер один для дежурного хирурга — скорая помощь! Притащат такое, всю ночь ковыряться будешь. А они скинут, уедут и еще притащат».

Экстренную помощь приходилось оказывать всем, включая больных с травмами, больным урологического профиля и еще детям. Последних я боялся больше всего. Кричат, объяснить, что и где болит, не могут, осмотреть себя не дают, выкручиваются. Ты для них Барабас с ножиком, и все дела. На родителей надежды еще меньше. Паника, переходящая в слезы и агрессию. Дети более разумные на вопрос, где болит, всегда показывают на пупок. Я только потом понял, что они показывают на основную «чакру» тела, интуитивно понимая, что именно она сломалась, нарушился обмен с энергетикой космоса. А уж где болит, все вторично.

И вот смотрю ребенка полутора лет. Мама говорит, что плачет, показывает на живот, не ест, была рвота. О возможности поговорить с мальчиком речи нет. Жмется к матери, при попытке пощупать живот, отталкивает руку. С трудом осмотрел, пока не понятно, но явного криминала нет. Дежурство оказалось насыщенным. Пришел на повторный осмотр уже ночью. Вообще буйных детей лучше осматривать во сне. Сонные они почти не сопротивляются. Реакция на пальпацию живота есть, но вялая, без остроты. Может отравление? Предупредив маму, чтобы вызывала, коли что, отпустил ситуацию на время. Но ясности и четкого диагноза все-таки не было.

Утром зашел в палату и сразу почувствовал неладное. Ребенок вялый, бледен. На мой осмотр уже не реагирует. А это плохо. Очень плохо. Должен возражать, отталкивать, сопротивляться. Живот вздут. На дотрагивания реагирует вяло. Взял стетоскоп, кишечные шумы слабые. Пульс учащен. Язык хирурги называют «зеркалом» живота. А язык-то сухой. И это тоже плохо.

Все не так. Хотел отругать мамашу, что не позвала раньше, но понял, что бесполезно. Та сама, какая-то заторможенная, без эмоций. Все повторяет: «он спал всю ночь». Винить некого, кроме себя. Это я не понимаю, что происходит с ребенком, и не могу понять, отчего ему все хуже. Поспешил в ординаторскую. И, на счастье, увидел своего друга и учителя Валерия Яковлевича. Он пришел рано и переодевался в операционную робу. Не обращая внимания на еще не совсем одетые штаны, потащил его в детское отделение. По пути сбивчиво объясняю ситуацию. И вот мы у постели маленького пациента. Валерий Яковлевич осматривает ребенка, осторожно щупает живот. И если вы поверите моим впечатлениям, вижу — «умные» руки сантиметр за сантиметром осторожно изучают тело больного. Они ищут, они знают, что где-то есть эта болезнь, обязательно нащупают и определят ее. Валерий Яковлевич пальцем стал «осматривать» паховые каналы. И вдруг ребенок болезненно вздрогнул и заплакал.

— Вот, смотри, тут ущемилась кишка, — Валерий Яковлевич уступил место мне, чтобы я мог убедиться тоже. Я провел палец через весь канал и только на кончике почувствовал болезненную припухлость. Я похолодел. Значит, я пропустил ущемление.

— Но видимой грыжи у ребенка не было, да и паховые кольца я смотрел, — оправдания эти были глупыми, и я это понимал.

— Такое ущемление не видно снаружи, поэтому и определить его сложно. Запомни, это и есть «рихтеровская» грыжа. Ущемляется только небольшой участок кишки, хрен найдешь. Подавай ребенка в операционную.

На операции у меня стучала в висках только одна мысль: лишь бы ущемленный участок не некротизировался. Времени-то прошло немало. Когда рассекли ущемляющее кольцо, освободили кишку, отогрели горячими салфетками. И слава Богу! Ущемленный участок, похожий на багровый пятак, порозовел, принял участие в перистальтике кишки. Живой.

Почему я пишу обо всем этом? Потому, что не люблю сухой подачи материала. Особенно, если статья не для специалиста, а для человека, далекого от медицины, который понимает, что, может быть (и даже скорее всего), рано или поздно придется обратиться к врачу. Ему трудно понять описательную анатомию. Это специальные знания. Но примеры из жизни, мне думается, помогают усвояемости материала.

После этого случая при осмотре любого пациента с болями я обязательно пальцем делаю ревизию паховых каналов. Может, больного это и смущает несколько, но я знаю, почему и зачем это делаю.

Я не стесняюсь писать о своих неудачах. Только тот, кто не работает, не делает ошибок. Но каждая неудача или сложная ситуация в моей голове откладывалась самым прочным знанием. Шло накопление неоценимого личного опыта. Недаром в хирургии есть такое понятие — «неопытный хирург». Это как бы «детство» специалиста. Вот он и хлебает по полной, пока не подрастет. Очень важно при этом, чтобы рядом был опытный наставник, учитель. И у меня он был. Сегодня с этим сложнее. Очень сложно. Сегодня мы больше заняты оптимизацией.

В свете выше сказанного становится понятно, что лечение грыж передней брюшной стенки только хирургическое. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров писал: «у нас считается, что грыжа есть операция лёгкая. на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.»

Хирургия грыж имеет более, чем вековую историю. За это время она прошла длительный и трудный путь.

Небольшой экскурс в историю.

Способы лечения грыж в древности (до V-IX веков нашей эры) были просты и оригинальны. Например, при паховых грыжах производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, рассечение ущемляющего кольца (келотомия), вправление внутренностей в брюшную полость и прижигание краёв грыжевого дефекта калёным железом или едкими веществами. Вот и все дела.

Понятно, что после такого лечения пациенты выходили хоть и со способностью петь высоким тенором, но с сомнительными детородными функциями.

Лечением больных занимались преимущественно дилетанты. Их называли «кильными лекарями» или «грыжесеками». Широко практиковались такие уродующие операции, как отщемление мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемлённых грыжах – рассечение ущемляющего кольца с помощью герниотома вслепую, вместе с ущемленными тканями. Ужас . Тяжёлые осложнения таких операций и высокая летальность привели к тому, что во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение.

Сохранению опыта античной медицины мы обязаны мыслителям Византии и Востока. Например, арабский врач Альбуназис (Абул Квазим Аль-Захрави, 1013–1106 гг.) в отличие от Галена и Павла Агинского уже не считал целесообразным удаление яичка в ходе пахового грыжесечения. Он писал: «…сделайте разрез кожи шириной в три пальца поперечно через припухлость. Затем рассеките подкожный жир так, чтобы оголить белую мембрану. Возьмите зонд и введите его в отверстие между ножками мембраны. Затолкайте внутренности в живот, а ножки мембраны сшейте над зондом. Ни в коем случае не рассекайте оболочки и не тревожьте ни яичка, ни какой-либо другой структуры. ». И это был первый шаг к гуманному отношению к грыженосителям.

Только в эпоху Возрождения медицинская деятельность, наконец, становится одной из наиболее почитаемых. В это время появились великие имена эпохи Ренессанса: Амбруаз Паре (1510–1590), Пьер Франко (1500–1565), которые подняли профессию хирурга от сомнительного ремесла до уровня высокого искусства. Большим вкладом в развитие хирургии грыж были книги Амбруаза Паре «The Apologie and Treatise» и Пьера Франко «Traite des Hernies». В этот же период Каспар Страмайер (XVI в.) выпустил в свет хорошо иллюстрированный манускрипт «Practica copiosa» (1559), посвящённый в основном лечению грыж.

Первые пластические операции при паховой грыже были произведены в 1885 г. L. Championniere во Франции. Первую подобную операцию в России произвёл А.А. Бобров в 1892 г. В этот же период, с появлением работ E. Bassini (1887), Postempski (1887), Wolfler (1892), Girard (1894), С.И. Спасокукоцкого (1902), были заложены принципиальные основы современного пахового грыжесечения.

В настоящее время.

Сегодня существуют два принципиальных метода лечения грыж паховой локализации.

Традиционные «открытые» операции предполагают рассечение тканей, выделение и иссечение мешка. Грыжевой дефект ушивается местными тканями с использованием различных видов пластик. Пластика — это специальный метод ушивания тканей для создания плотного и надежного рубца. Используются пластики, укрепляющие переднюю, заднюю стенку грыжевого канала, различные дуликатуры, методики с формированием новых каналов.

В конце XIX века итальянский хирург Е. Bassini совершил переворот в лечении паховых грыж, предложив способ укрепления задней стенки пахового канала. Он долгое время оставался «золотым стандартом» при лечении паховых грыж. Затем «золотым стандартом» стала и многослойная пластика по Шоулдайсу. Следует отметить, что различных пластик существует на сегодняшний день около четырехсот. А о чем говорят эти цифры? Только об одном: ни одна из заявленных методик не является гарантом надежности. Основным недостатком является натяжение сшиваемых тканей, что рано или поздно приводит к ослаблению конструкции.

Второй метод — пластика грыжевого дефекта с использованием сетчатых трансплантантов. Это так называемая «tension–free» (ненатяжная) методика. Все большее число хирургов используют именно эту операцию и считают ее наиболее надежной. Принцип прост: когда ребенок протер штаны, мать не сшивает ветхие ткани через край. Это бесполезно. А вот заплатка — надежный способ устранения проблемы.

Еще Т. Бильрот (1871) высказал мнение: «Секрет радикального грыжесечения будет найден лишь тогда, когда появится возможность производства искусственной ткани столь же прочной, как фасция и сухожилия».

И снова история.

Более 170 лет назад Belams (1832) впервые осмелился закрыть грыжевой дефект стенкой воздушного пузыря рыбы. Целью его использования было вызвать «слипчивое воспаление». Он применил эту методику сначала на собаках, а в последующем — у 3 пациентов и, к удивлению скептиков, достиг успеха.

За долгие годы жестких эксперементов для закрытия грыжевого дефекта использовались самые разные ткани и материалы. В ход шло все — надкостница большеберцовой кости, широкая фасция бедра, трупная мозговая оболочка, серебряная нить, сетки из тантала и нержавеющей стали, резина, каучук и т.д. Многие из перечисленных материалов вызывали выраженную реакцию тканей с частым нагноением и отторжением. Поэтому не получили широкого применения.

Революция в использовании сетчатых имплантатов произошла после появления новых синтетических полимеров, в частности полиэстерового сетчатого эндопротеза Mersilene (Ethicon Inc., Norderdtedt, Германия; 1954) и полипропиленового сетчатого эндопротеза Marlex (C.R. Bard, Inc., Billerica, MA, США; 1962). Полипропилен остается наиболее часто используемым материалом для пластики дефектов брюшной стенки при паховых и вентральных грыжах.

Наибольшее распространение среди таких методик получили операция Лихтенштейна и лапароскопические герниопластики.

Операция Лихтенштейна предполагает закрытие грыжевого дефекта сетчатым трансплантантом через открытую рану. Она доступна широкому кругу хирургов, так как не требует использования дорогой аппаратуры. В настоящее время она выполняется у 80% больных в США и у 60-70% больных в Европе. Положительной стороной методики является возможность выполнения ее под местной анестезией, что немаловажно для пациентов старческого возраста, когда наркоз сопряжен с серьезным риском. Тем не менее, операция Лихтенштейна является, несомненно, травматичным вмешательством, что снижает ее популярность.

Среди лапароскопических герниопластик наибольшее распространение получили экстраперитонеальная предбрюшинная герниопластика – «the totally extraperitoneal (TEP) repair», и трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика – «the transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair». При экстраперитонеальной предбрюшинной лапароскопической герниопластике сетка устанавливается и фиксируется забрюшинно без контакта с брюшной полостью. Операция считается малотравматичной и безопасной. Однако, эта методика достаточно сложна в техническом отношении, требует специального инструментария и подготовки хирурга. Трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика в этом отношении технически более проста, обеспечивает широкий обзор брюшной полости.

Техника лапароскопической герниопластики

Операция производится из трех проколов передней брюшной стенки. В области пупка — для лапароскопа (глаз хирурга). Два других для инструментов — по бокам и ниже. Изнутри хирург хорошо видит внутреннее паховое кольцо и степень его разрушения. Далее производится рассечение брюшины, выделение грыжевого дефекта. Очень важно хорошо знать анатомию этой области. Здесь проходят крупные сосуды и ветви нервов, повреждение которых может иметь тяжелые последствия. Избежать осложнений помогает только высокая квалификация хирурга. Сетка укладывается таким образом, чтобы укрыть все слабые зоны паховой области, о которых мы упоминали ранее. При правильной ее установке закрывается и латеральная ямка — источник косых грыж, и медиальная ямка — источник прямых грыж, и бедренный канал — источник бедренных грыж. Сетка фиксируется к плотным тканям танталовыми клипсами. Заканчивается операция перитонизацией сетки (укрыванием брюшиной). Таким образом, сетчатый трансплантант «вшивается» внутрь брюшной стенки. С течением времени она прорастает тканями и становится как бы «собственной фасцией».

Сегодня уже на самом высоком международном уровне хирургами однозначно признано, что лапароскопическая герниопластика является наиболее надежным, малотравматичным и эффективным методом лечения грыж паховой локализации и сопровождается незначительным болевым синдромом, коротким послеоперационным периодом, более ранними сроками реабилитации больных.

Хирургическая бригада нашего Центра полностью разделяет это мнение, и вот уже более 25 лет успешно выполняет лапароскопические герниопластики.

Сегодня вопрос стоит даже не в выборе методики, а в выборе сетчатого трансплантанта. Наш Центр работает с самыми ведущими зарубежными фирмами, выпускающими грыжевые сетки. Сегодня сетчатые трансплантанты представлены тяжелыми, средними и легкими сетками. К установке каждой из них существуют определенные показания. Нельзя экономить на расходном материале, поскольку речь идет о результатах операций и качестве жизни пациентов. Но только хирург определяет, какую сетку надо использовать во время операции.

Ранний послеоперационный период протекает достаточно легко. Больные выписываются через день после операции. При этом они вполне могут соблюдать «офисный» режим.

Не без гордости скажу, что мне пришлось однажды оперировать неоднократную чемпионку мира по волейболу. Узнав о ее титулах и наградах, я ощутил высокую степень ответственности пред Российским спортом. Ее привез доктор команды, поскольку нужны были победы. Через некоторое время доктор сам обратился ко мне с такой же проблемой. Он сказал: «да когда я увидел, как она шарашит мячи на играх после операции, у меня все сомнения исчезли. «

Мне приходилось оперировать больных, которые раньше перенесли герниопластику в нашем Центре. Ну, к примеру, пришел пациент, которому лет пять лет назад мы сделали лапароскопическую герниоплатику, а сегодня надо делать другую операцию. При осмотре зоны установки сетки мы видим плотную ткань, проросшую тканями сетку. Попытки продавить сетку невозможны. Ткань надежно закрывает паховую область. И это хороший результат.

Это было в начале 90-х. Мы только начинали осваивать методику лапароскопической герниопластики. И это были начальные 90-е. Началась операция. Пациент прилетел из Грузии специально, чтобы ему сделали операцию по новой методике.

. Уже выделили мешок, отпрепарировали дефект. Наложили сетку. Я взял герниостеплер (аппарат для сшивания сетки с тканями), и он вдруг сломался. А другого у нас тогда еще не было. Можете себе представить такую глупейшую ситуацию. Но надо как-то выходить из нее. Позвонили на фирму. И вот, что называется, с мигалками, в кротчайшие сроки нам был доставлен от фирмы новый сшивающий аппарат. Операция была успешно завершена. Не скажу, сколько я лично выделил адреналина. Но главное — все обошлось.

И это еще не все. Относительно недавно ко мне пришла женщина. Она рассказала, что много лет назад я оперировал ее деда. У него была грыжа. Из разговора выяснилось, что она — внучка того давнего пациента. Женщина прилетела из Грузии по каким-то своим делам. Я сразу вспомнил тот случай. Сами понимаете, такое не забудешь. Я заволновался, что-то не так? Нет ли рецидива?
— Нет-нет, не волнуйтесь.
— И что же?
— Он умер, я пришла сообщить Вам.
— .
— Нет, не переживайте. Он не мучился. Ему просто было уже далеко за девяносто, и он умер во время работы на винограднике. Зачем я пришла? Просто он очень хорошо вспоминал о Вас. И я хочу, чтобы Вы это знали. Спасибо вам.

Лечение больших и гигантских грыж паховой локализации

Лечение такой патологии считается высшим пилотажем у специалистов. Оптимального решения этой проблемы очень долго не было найдено. До настоящего времени считается, что пахово-мошоночные грыжи большого размера могут быть оперированы только открытым методом. Не смотря на то, что нередко это сопровождается рецидивами — до 24-40%.

Уже в начале 2000 года при операциях по поводу гигантских пахово-мошоночных грыж мы разработали и стали использовать так называемую комбинированную пластику.

При этом мы использовали комбинацию открытого и лапароскопического доступов. Дело в том, что лапароскопически выделить и вынуть большой грыжевой мешок при больших грыжах крайне тяжело. Поэтому выделение и иссечение большого грыжевого мешка мы стали производить открытым доступом через небольшой (не более 4 см) разрез в паховой области. В случаях, если наружное паховое кольцо сильно расширено (3,5 см и более), мы его ушиваем. Ушивание наружного пахового кольца укрепляет переднюю стенку и является важным дополнением последующей лапароскопической герниопластики задней стенки канала. Далее производим установку сетчатого трансплантанта изнутри, используя лапароскопическую технику. Получается двойное укрепление паховой области, как снаружи, так и изнутри. Результаты такого комбинированного лечения у нас оказались весьма надежными.

Очень важно, такие операции не удлиняют сроки послеоперационного лечения. Около 98% больных выписываются через день после операции. А отдаленные результаты после такого двойного укрепления пахового канала оказались не хуже, чем после обычной герниопластики.

В 2003 году наша группа сделала сообщение на Европейском съезде хирургов в Италии. Мы показали новый способ хирургического лечения гигантских пахово-мошоночных грыж. Доклад вызвал живой интерес у специалистов. Но сложилось мнение, что Европа более всего была поражена размерами демонстрируемых грыж у представленных в исследовании больных. Такого они у себя не видели. Мало того, что «медведи по улицам гуляют», да еще такие грыжи. И тем не менее техника операция была высоко оценена.

Сегодня интернет буквально «кипит» от предложений легко и просто избавить больных от грыженосительства. И у большинства грамотные и весомые аргументы. Выбор места лечения и специалиста остается за страждущим. Но именно он-то и является наименее информированным членом форума. И его жалко. Доказать, что ты самый лучший доктор, невозможно. Всегда найдется «лучший лучшего». Однако, можно показать свой опыт, число произведенных операций, результаты.

Каждый хирург рекламирует тот способ хирургического лечения грыж, которым, собственно, лучше всего владеет. И это неплохо. Каковы возможности, таковы и предложения.

Рецидивы могут быть у любого, даже самого «звездного» хирурга. Их может быть меньше, чем у других, это верно, но совсем не быть их не может. К сожалению, на сегодняшний день эта проблема еще не решена. Над ней работают ведущие специалисты во всем мире. Может быть они близки к разгадке. Но существуют законы биологии тканей. Это не зависит уже ни от хирурга, ни от метода операции. Это свыше.

Наша группа много лет работала в общей хирургии. Лично я долгое время не мог для себя понять, традиционная или новая лапароскопическая герниопластика лучше. Это было сложное переживание. Потом начал собирать отдаленные результаты различных методов операций. И только по прошествии многих лет, отработав технику лапароскопической герниопластики, получив и оценив результаты, сделал однозначный выбор — лапароскопическая герниопластика.

Мы продолжаем искать способы совершенствования лечения грыж. Основные усилия направлены на снижение травматичности операции, изучение результатов применения новых, более совершенных типов сетчатых трансплантантов, способов их укладки и надежной фиксации. Особое место уделяется изучению причин и способов профилактики рецидива грыж. Проводится разработка оптимального способа хирургического лечения самих рецидивных грыж и сравнительный анализ результатов использования различных методик операций, применяемых в лечении этой патологии.

А все почему. Потому, что нет предела для совершенствования в хирургии. Это главный признак творческой профессии.

Иногда меня настораживает мысль: вдруг через лет сто наши методы лечения будут оценены потомками, как варварские. Вдруг будет придумано что-то совсем безболезненное и легкое. По аналогии, как мы сегодня смотрим на древних грыжесеков. Да наверняка так и будет. На сегодня все.

источник

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.

Патогенез и виды скользящих грыж.

Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную.

Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.

Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой.Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

В практике хирурга чаще всего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.

Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции.

Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости. Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.

Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:

1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).

2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.

3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.

4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.

Способы оперативного лечения скользящих грыж

1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).

2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).

3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).

4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).

5. Способ Морестена (Morestin) рекомендуется при скользящих грыжах сигмовидной кишки. Во время лапаротомии (или герниолапаротомии) кишку, входящую в состав грыжи, втягивают со стороны брюшной полости, причем в грыжевом мешке образуется по две складки, которые сближаются тем больше, чем больше втягивается кишка в брюшную полость. Обе эти складки сшивают между собой, образуя как бы новую «брыжейку» кишки. Вновь образованную «брыжейку» подшивают к пристеночной брюшине (рис. 66, и, к, л, м).

6. Способ А. Г. Сосновского (1950) основан на перитонизации слепой кишки двумя лоскутами, выкроенными из грыжевого мешка; автор назвал этот способ «гамаком».

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник