Операции при рецидивных паховых грыжах

Рецидив паховой грыжи возникает после хирургического лечения как следствие ошибки врача или по причине послеоперационных осложнений. Повторное заболевание встречается у каждого 10 пациента. Рецидив грыжи является показанием к проведению повторной операции, но уже по другой схеме. Если ранее дефект ушивался тканями, повторное лечение будет проводиться с установкой сетки, вероятнее всего, по методу Лихтенштейна.

Следует различать рецидив и вентральную грыжу. В первом случае дефект появляется в том же месте, заболевание полностью повторяется. Вентральная или послеоперационная грыжа – это выпячивание органов в области хирургического рубца. Рецидивная грыжа не всегда связана с операцией, ее причиной могут стать факторы до и уже после хирургического вмешательства. Причина вентральной грыжи – только операция.

Паховая грыжа может появиться повторно неоднократно, после 2-3 проведенных операций. Многократно рецидивирующий дефект относится к наиболее сложным формам заболевания, и справиться с ним под силу не каждому опытному хирургу.

Причины повторного появления паховой грыжи после операции разделяют на 3 группы:

Неблагоприятные факторы до операции.
Ошибка врача в ходе операции.
Послеоперационные осложнения.

Основными причинами хирурги считают неправильный выбор техники операции и недостаточное обследование пациента. Оперирование по всем правилам полностью исключает какие-либо риски во время и после лечения. Но если в период подготовки или в процессе операции врач упускает что-то из виду, это будет иметь последствия.

Хирург В.Д. Федоров в своих работах высказывает мнение, что все факторы появления грыжи, существующие до операции, сохраняются после хирургического лечения и в любой момент могут спровоцировать рецидив. А наиболее значимой из всех причин врач выделяет врожденную слабость соединительной ткани.

Основная часть рецидивов наблюдается в первый год после операции. Чаще это происходит при больших, косых и скользящих грыжах. Склонность к повторному развитию патологии наблюдается у 30-45% оперируемых, но реально сталкиваются с этой проблемой только 10% больных после грыжесечения. Из этого можно сделать вывод, что многое зависит от послеоперационной реабилитации, мероприятий со стороны врача и заботы о своем здоровье самого пациента.

Паховая грыжа может долгое время не тревожить больного, но это не значит, что ее не нужно удалять. Лечение дефекта проводится только хирургически как при врожденной, так и при приобретенной форме заболевания. Когда операция долго откладывается, это уже будет фактором риски рецидива.

Самолечение в домашних условиях, отказ от обследования и грыжесечения заканчиваются тяжелым состоянием, когда операция уже проводится экстренно. В таких условиях выше риск допустить ошибку, что приведет к послеоперационным осложнениям и повторному заболеванию.

В группу риска попадают пожилые люди, что связано с возрастными изменениями, дегенеративными процессами в области паха. С повторным заболеванием могут столкнуться пациенты с сопутствующими заболеваниями брюшной полости и мочеполовой системы, которые сопровождаются запором, кашлем, повышенным внутрибрюшным давлением.

Недостаточная подготовка перед грыжесечением также играет роль в появлении рецидива. Когда не была проведена санация организма, упущенные из виду инфекционные очаги могут стать причиной гнойного воспаления, вследствие которого появляется грыжа.

Вторая группа причин рецидива грыжи связана со следующими факторами:

неправильный выбор техники – укрепление только передней брюшной стенки при рецидивной и прямой грыже может привести к повторному заболеванию за счет высокого пахового промежутка и глубокого канала, а чтобы избежать такой проблемы, нужно провести ряд исследований, учесть патогенетические особенности недуга;
ошибки хирурга в ходе операции – ушивание с большим натяжением тканей, повреждение нервов и сосудов, недостаточное выделение грыжевого содержимого и многие другие действия могут спровоцировать рецидив.

Условием успешной операции всегда будет качественная подготовка и санация. Детям и взрослым пациентам с показанием к хирургическому лечению рекомендуется обследоваться у нескольких врачей, выслушать мнение каждого и довериться мнению большинства специалистов. Врач обязательно должен знать о перенесенных заболеваниях и операциях. Некоторые оперативные техники противопоказаны при ранее проведенном хирургическом лечении органов ЖКТ и малого таза.

Уже после операции спровоцировать заболевание могут осложнения, в особенности гнойное воспаление, кровотечение и повреждение внутренних органов.

Какие осложнения появляются в ранний и поздний период после грыжесечения:

инфицирование раны – нагноение происходит при попадании инфекции во время операции или уже после при несоблюдении правил ухода за послеоперационным рубцом;
гематома – появляется в результате разрыва сосудов;
повреждение семенного канатика – происходит во время выделения грыжевого мешка, ошибка типична для неопытного хирурга, это осложнение чаще происходит уже во время удаления повторного дефекта и грозит бесплодием;
тромбоз вен голени – случается у пожилых людей и молодых пациентов, ведущих малоактивный образ жизни, для лечения применяются антикоагулянты;
водянка – наиболее частое осложнение, лечится только повторной операцией;
повреждение кишки – возникает при неаккуратной обработке грыжевого мешка, также хирург может задеть мочевой пузырь;
нарушение бедренного сустава – случается при неправильном наложении швов, в случае использования грубого материала, что может привести к кровотечению.

Различают истинный и ложный рецидив. В первом случае заболевание полностью себя повторяет. Ложный рецидив случается при развитии дефекта в другой области или иной формы. Чаще встречаются истинные и ложные прямые грыжи в паху, в соотношении 1/5 диагностируются косые выпячивания.

Повторная паховая грыжа бывает следующих видов:

косая – окружена семенным канатиком, полностью повторяет ход пахового канала;
прямая – медиальные или надлобковые в боковой части пахового канала;
латеральная – расположена около пахового кольца вне семенного канатика;
надлобковая – случается при недостаточном укреплении пахового канала;
промежуточная – по форме напоминает гриб, расположена в паховом треугольнике;
полная – при полном разрушении паховой стенки промежуток канала заполняется большой грыжей.

Паховая грыжа чаще удаляется по методу Лихтенштейна, и типичными формами повторного заболевания после этой операции являются латеральный и медиальный рецидивы.

Способ лечения будет зависеть от степени сложности:

Первая степень – объем грыжи до 100 см³, метод Кукуджанова, Шоулдайса.
Вторая степень – объем грыжи до 300 см³, метод Лихтенштейна.
Третья степень – объем грыжи до 400 см³, метод Ривера.
Четвертая степень – объем грыжи от 400 см³, метод ТЭП, ТАБП.

Выбор методики определяется видом ранее проведенной пластики, расположением грыжи и ее состоянием. Универсальной операцией будет лапароскопическая герниопластика, она может проводиться на любом этапе выпячивания, за исключением ущемленной грыжи. Надежными техниками считаются операция по Лихтенштейну и реконструктивная обтурационная герниопластика.

Операция проводится двумя способами – через открытый и лапароскопический доступ. Оперирование через послеоперационный рубец осуществляется классическим методом по Лихтенштейну, путем полной реконструктивной герниопластики или частичной обтурационной пластики. Лапароскопический способ предполагает создание доступа к грыже путем трех проколов в области брюшной полости, через которые вводятся инструменты для грыжесечения и камера для визуального контроля.

Особенности разных видов операций при рецидивной грыже в паху:

метод Лихтенштейна – при большом размере грыжевого мешка и повторном рецидиве, выполняется с подшиванием сетчатого импланта, период госпитализации – до 3 дней;
полная реконструктивная герниопластика – при рецидиве после пластики с сохранением структуры, в ходе операции имплант фиксируется швами для профилактики смещения, период госпитализации – до 3 дней;
частичная герниопластика – при ранее проведенной пластике задней стенки пахового канала, в случае небольшого размера грыжевых ворот, это наименее травматичный метод, пациент выписывается из стационара сразу после операции;
лапароскопический метод – при двухсторонней грыже, предполагает введение импланта через брюшную полость к грыжевым воротам изнутри, это сложный вариант операции, может проводиться только под общим наркозом, потому назначается реже открытой техники.

Зависимо от типа операции, находиться в стационаре потребуется от 1 до 5 дней. Когда врач увидит, что все в порядке, и никаких осложнений нет, он даст рекомендации по поводу ухода за рубцом и образа жизни в первые недели после лечения.

Если же появились какие-то проблемы сразу после операции, врач выясняет, может ли это быть связано с хирургическим вмешательством или наркозом. После выявления причины специалист назначит дополнительное лечение, которое нужно будет проходить дома. Если же повторная грыжа появилась сразу, проводится повторное обследование и назначается вторая операция.

Общие правила в ранний период реабилитации после грыжесечения:

ежедневная смена повязки и обработка раны антисептиком;
соблюдение диеты, исключение любой физической работы;
ношение бандажа по несколько часов во время выполнения повседневных дел;
посещение врача через неделю для осмотра и в случае осложнений.

После операции могут появиться симптомы осложнений, с которыми нужно пойти к врачу:

припухлость в области паха не проходит несколько дней;
сильная боль и нагноение послеоперационной раны;
отек тканей в паху с общим недомоганием и повышением температуры тела;
жжение, онемение или повышение чувствительности кожи в месте операции.

Нормальными симптомами после операции будут легкий дискомфорт во время ходьбы, незначительное жжение в паху, припухлость. Состояние улучшается через несколько дней, но еще в течение 1-2 месяцев нужно исключать физическую нагрузку, а во время зарядки и выполнения упражнений всегда использовать бандаж.

Режим питания – это важнейшая часть послеоперационного восстановления. Диета назначается для профилактики запора и вздутия живота, ведь эти нарушения приводят к повышению внутрибрюшного давления, а это фактор развития повторной грыжи.

Как правильно питаться первые 2 недели после грыжесечения:

кушать нужно маленькими порциями, тщательно все пережевывая;
пища должна быть комфортной температуры и не острой;
важно повысить содержание белка в рационе;
выпивать нужно много чистой воды, но не во время еды, а за 30 минут до или после;
диета может включать вареное белое мясо, творог, каши, рыбу;
исключаются закрепляющие и газообразующие продукты.

Поддерживающий бандаж после операции можно носить не всегда и не постоянно. Он противопоказан при нагноении кожи и первые несколько дней после грыжесечения. Когда рана заживет, врач порекомендует лечебный пояс для ношения во время выполнения домашних дел и занятий физкультурой. Бандаж уменьшит давление на швы, предупредив их расхождение, а также поможет предупредить рецидив.

Пояс после операции обязательно должен быть с мягкими вставками, пропускать воздух и впитывать влагу. Перед тем как надевать пояс, его нужно обрабатывать антисептическим средством. Носить послеоперационный бандаж рекомендовано не более 5 часов в сутки, на ночь его нужно обязательно снимать.

источник

При рецидивных грыжах вопрос о ранней операции является актуальным. Длительное существование рецидива ведет к значительным рубцовым изменениям тканей, значительной атрофии апоневроза наружной косой мышцы. Грыжевой мешок непосредственно прилегает к истонченной, руб-цово измененной коже. Широкие грыжевые ворота и значительное отхождение мышц от паховой связки препятствуют полноценному закрытию дефекта обычными способами. Осложняет операцию и невправимость грыжевого содержимого, обусловленная сращениями грыжевого мешка с вышедшими органами, и сращения последних между собой, а также спаяние семенного канатика с кожным рубцом и с окружающими тканями.

Вопрос об обезболивании решается индивидуально. Основным методом остается анестезия по Вишневскому, но при подготовке больного необходимо учитывать возможность применения наркоза.

При больших грыжах необходимо за неделю до операции выдерживать больного в постели с несколько приподнятым тазом, чтобы адаптировать брюшную полость к большей вместимости и освоить положение на операционном столе.

При подготовке учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и легких.

Операция при рецидивных грыжах, возникших после операций с нагноением, не должна проводиться в ближайшие месяцы во избежание осложнений, связанных с латентной инфекцией.

При составлении плана операции большое внимание необходимо уделить больным, оперированным по поводу скользящих грыж, и учесть жалобы, касающиеся дизурии.

Иссечение кожного рубца необходимо. Ф. И. Валькер предлагал разрезать кожу не по рубцу, а несколько в стороне от него, т.е. сбоку и параллельно ему. Наиболее удобно иссекать рубец овоидным разрезом на всем протяжении с последующей отсепаровкой кожи до апоневроза наружной косой мышцы живота. Необходима большая осторожность при иссечении значительно истонченного рубца с учетом возможного прилегания кишечных петель. При сращении их с рубцом следует начать сепаровку в пределах неизмененной кожи. Надо обращать также внимание на рассечение тканей в области поверхностного пахового кольца, так как в ряде случаев семенной канатик непосредственно прилегает к рубцу, срастаясь с ним. В таких случаях можно рекомендовать оставление части тканей на семенном канатике. Подход к шейке грыжевого мешка со стороны неизмененных тканей обеспечивает наименьшую травматичность.

При выделении из окружающих рубцов грыжевого мешка, особенно при рецидиве прямой паховой грыжи, необходимо проявить осторожность, чтобы не нарушить целость мочевого пузыря, прилегающего нередко к стенке мешка, или сращенной со стенкой мешка кишечной петли.

При пластике пахового канала следует обратить внимание на значительно измененные участки паховой связки, прилегающие к бедренным сосудам и к наружной подвздошной артерии, чтобы не повредить их при накладывании швов. Н. И. Краковский (1961) демонстрировал больного 33 лет после наложения обходного сосудистого анастомоза в связи с перевязкой наружной подвздошной артерии, поврежденной при операции по поводу рецидивной паховой грыжи. Большие технические трудности могут представить операции при так называемых ложных рецидивных грыжах. С. И. Ворончихин (1941) описал случай операции по поводу повторного рецидива паховой грыжи у больного 24 лет. При операции грыжевой мешок не был обнаружен, а «грыжевое выпячивание» представляло собой выпавшие петли тонких кишок. Таким образом, имело место выпадение кишечных петель в грыжевые ворота без грыжевого мешка.

Для закрытия дефекта в подобных случаях необходимо подойти непосредственно к брюшине со стороны неизмененных тканей, отсепаровав ее в пределах грыжевых ворот с последующим наложением швов после погружения выпавших внутренностей. При такой ситуации полезно опустить головной конец стола и прибегнуть к наркозу.

Грыжевой мешок при рецидивных (истинных) грыжах необходимо выделять по возможности высоко во избежание повторного рецидива. Если не удается выделить шейку мешка вследствие весьма массивных рубцовых наложений, приходится наложить внутренний кисетный шов возможно выше, что, однако, не является лучшим выходом из затруднения. Но более опасно повреждение мочевого пузыря или сосудов при столь интимных спайках.

При рецидивах паховых грыж обычные методы пластики пахового канала не всегда бывают эффективными. Мы пользуемся предложенным нами вариантом пластики пахового канала — созданием тройного мышечно-апоневротического затвора. Операция состоит из следующих этапов:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки, тщательная отсепаровка жировой и рубцовой ткани от апоневроза наружной косой мышцы с иссечением массивных рубцов и возможное восстановление анатомических отношений.

2. Выделение грыжевого мешка и высокая перевязка его.

3. Проведение П-образных швов через край мышц и паховую связку с выведением их наружу (рис. 79, а).

4. Пришивание края нижней створки апоневроза наружной косой мышцы к краю апоневротического растяжения внутренней косой мышцы (при умеренном натяжении) (рис. 79, б).

5. Накладывание края верхней створки апоневроза наружной косой мышцы на нижнюю, уже подшитую к апоневрозу внутренней косой мышцы живота, и фиксация у паховой связки ранее выведенными, но не завязанными швами (рис. 79, е).

В итоге получается прочный затвор в области пахового канала. Внутренняя косая мышца, а также поперечная, получив первую опорную линию у паховой связки, приобретает вторую опорную линию на апоневрозе (апоневротическом растяжении) внутренней косой мышцы. Таким образом укрепляется стенка живота в паховой области и уменьшается нагрузка на паховую связку и переднюю стенку пахового канала. Этот вариант пригоден и при больших пахово-мошоночных грыжах с выпрямленным, каналом.

Изложенный вариант пластики можно провести и с перемещением семенного канатика. Из распространенных способов пластики следует предпочесть операции Бассини — Постемпского с перемещением при возможности культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру. Для замещения больших дефектов при рецидивных грыжах и значительно ослабленных тканях паховой области можно применить свободную пластику широкой фасцией бедра по Киршнеру (рис. 80), а также пластику лоскутом широкой фасции бедра на ножке (Н. И. Краковский, Уонжестин (Wangesteen). Операция, предложенная Н. И. Краковским при рецидивных паховых грыжах, представлена на рис. 81.

Перспективны методы применения аллопластических материалов при рецидивных грыжах. Б. В. Петровский, С. И. Бабичев, Н. О. Николаев (1958) при рецидивных грыжах подшивали пластины поливинилалкоголя

над семенным канатиком к остаткам паховой связки и надкостнице лонной кости и к внутренней поверхности лоскута апоневроза с рубцово-измененной внутренней косой и поперечной мышцами с последующей дупликатурой апоневроза. Для семенного канатика по внутреннему краю пластины проводилась вырезка.

В 5 случаях рецидивных паховых грыж (в том числе и повторных рецидивов) В. А. Жмур и В. М. Буянов (1959) применили капроновую и нейлоновую сетку.

Рис. 79. Вариант пластики пахового канала при рецидивных грыжах (по С. Л. Горелику и Н. В. Воскресенскому).

Рис. 80. Пересадка свободного лоскута широкой фасции бедра (по Киршнеру).

В. И. Мусиенко (1962) при дряблом апоневрозе накладывает лоскут из мелкопетлистого капрона или нейлона, подшивая его к апоневрозу.

Ашер, Коген и Лоури ( Usher, Kogen, Lowry ) считают, что при рецидивных грыжах, особенно при прямых паховых, где швы на паховый канал накладываются с большим натяжением, нашивание аллопластической сетки не предупреждает рецидива. Авторы предлагают заместить сеткой самое слабое место — заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком. Они применяют вязаную сетку из полиэтилена («марлекс»).

На приведенных фотографиях и схеме из работы авторов ясно иллюстрирована предлагаемая ими конструктивная операция (рис. 82, 83). Нам все же представляется, что в большинстве случаев при рецидивных паховых грыжах следует стараться тщательно отсепаровать ткани и восстановить анатомические соотношения с последующим выделением грыжевого мешка и его иссечением; паховый канал лучше всего закрыть путем усиления задней его стенки (по Бассини — Постемпскому). Аллопластика может быть полезной при повторных рецидивах с полным нарушением анатомии и структуры тканей.

Дата добавления: 2014-12-14 ; просмотров: 695 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Рецидив паховой грыжи (т.е. повторное появление грыжи на том же месте) – является самым главным послеоперационным осложнением после общехирургических осложнений (кровотечение, нагноение).

Несмотря на кажущуюся простоту, рецидив паховой грыжи, равно как и рецидив любой другой грыжи – это крайне сложная проблема. Именно это осложнение как раз и подтолкнуло несколько десятилетий назад к поиску новых нетрадиционных методов хирургического лечения. И если лечением первичных паховых и других грыж широко и активно занимаются хирурги стационаров общего профиля, то проблема рецидивных грыж должна решаться только в условиях специализированного грыжевого центра. На сегодняшний день ни один современный хирург не представляет себе лечение рецидивной грыжи без использования сетчатого импланта. Но при стандартном подходе, операции при рецидивных грыжах весьма травматичны и сложны технически.

Принципиально можно выделить два основных способа операции в зависимости от доступа: открытый и лапароскопический.

Основываясь на современных тенденциях, за 9 лет существования Грыжевого Центра, нами выработана определенная тактика лечения, показавшая, что даже такую сложную проблему зачастую (конечно же не всегда) можно решить простыми способами. Мы больше не будем повторяться, что все операции, выполняются только с применением сетчатых имплантов ( в нашем Центре это двухкомпонентные системы PerFix Plug фирмы BARD и подобные системы фирмы Tyco, последнее время стали появляться системы других производителей).

Все операции можно разделить условно на 3 вида, для каждого из которых есть свои строгие показания и противопоказания:

классическая операция Лихтенштейна
полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика
частичная обтурационная герниопластика

Первые два вида при всех своих положительных качествах, основным из которых является надежность (т.е. крайне низкий риск рецидива) более сложны и длительны.

Выбор одной из трех методик определяется следующими факторами:

вид пластики (передняя или задняя), выполненный при первой операции
количество операций, выполненных ранее
интраоперационная оценка (размеры, местонахождение грыжевых ворот, состояние тканей в области грыжевых ворот)

Показания: повторный рецидив, большие размеры дефекта пахового промежутка .

Выполняется нами лишь в 11% случаев. У всех пациентов имелся больших размеров дефект брюшной стенки – не менее 8 см. Операция произведена по классической технологии с подшиванием плоского сетчатого импланта по всему периметру непрерывным нерассасывающимся швом. Время госпитализации 1-2 суток.

Показания: рецидив грыжи после ранее выполненных пластик передней стенки пахового канала с сохранением его анатомических структур.

Выполняется по стандартной методике (описание смотри на странице паховая грыжа), с использованием двухкомпонентной системы BARD Perfix Plug. Техника выполнения операции как и при первичных грыжа, но с дополняется фиксацией плоской части импланта швами в области лонного бугорка и нижнего края сетки с целью предупреждения её смещения. Время госпитализации 1-2 суток

Показания: ранее была произведена пластика задней стенки пахового канала, с небольшим по размерам грыжевыми воротами

Выполняется в 50% случаев рецидива. Используется только моделированная часть импланта. Грыжевые ворота при этом имеют вид четкого плотного ригидного кольца. Во время операции они обтурируются (пломбируются ) моделированной частью импланта. Плоская часть протеза не используется. Эта техника операции очень проста в исполнении, наименее травматична и может быть выполнена под местной анестезией. Пациент выписывается в этот же день.

Преимущества: в большинстве случаев (почти 50%) удается избежать больших травмирующих реконструктивных вмешательств, койко-день не более 1 дня, легкий послеоперационный период, короткий срок реабилитации, любой вид анестезии (даже местная анестезия)

Данная операция выполняется по стандартной технологии. Сетчатый имплант вводится в брюшную полость и фиксируется в области грыжевых ворот изнутри.

Данный способ имеет свои преимущества перед открытой операцией только при двухсторонней рецидивной паховой грыже. Но с учетом сложности операции, необходимости использования сложного оборудования, и главное необходимости проведения операции только под общим эндотрахеальным наркозом, данная методика постепенно в мире теряет свою популярность в пользу открытого метода.

источник

Рецидивная паховая грыжа — повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.

Рецидивное грыжеобразование — одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже — мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин — яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.

Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:

Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки — поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).

По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% — пролапсом митрального клапана, до 5% — дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.

Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.

Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:

Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.

Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры, чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.

При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение — ущемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом.

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:

Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.

Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин — с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.

Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:

Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства — отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.

Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, — отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.

Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.

источник

«Радикальная операция при рецидивах является исключительно трудной главой в хирургии».

Рецидивам паховых грыж в последнее время уделяется большое внимание. Ближайшие и отдаленные результаты не могут удовлетворять хирургов, так как количество рецидивов снижается весьма медленно.

Я. Л. Яновский на III Всеукраинском съезде хирургов в 1928 г. представил большой материал об отдаленных результатах операций при паховых грыжах. Среди 608 больных с паховыми грыжами рецидивы были обнаружены у 26,6%. Берман (1937) насчитывает 23% рецидивов после операций по поводу прямых паховых грыж, произведенных по способу Жирара — Спасокукоцкого, и 11,6% — после операций по поводу косых паховых грыж.

По материалам М. В. Дунье (1939), рецидивы среди оперированных по способу Жирара наблюдались у 28,7% при косых грыжах и у 37,5% — при прямых.

Операции, произведенные по способу Ру, в 22% случаев дали рецидив при косых грыжах и в 35,7% — при прямых. Как указывает Кунц (1951), количество рецидивов после операций паховых грыж и у опытных хирургов составляет от 2 до 20%. По С. 3. Горшкову (1955), рецидивы после операций прямых паховых грыж по способу Мартынова наблюдались в 15%, по А. М. Абдуллаеву (1957) —в 12,9%, по А. И. Барышникову (1960) — в 19,3%, при прямых грыжах и в 10,4% при косых паховых грыжах.

Рецидивы в детском возрасте редки и наблюдаются, по данным С. Д. Терновского, после нагноений и технических ошибок. Отдаленные результаты оперативного лечения свободных паховых грыж у детей по материалам Ленинградского педиатрического медицинского института за 1951—1953 гг. приведены Р. Г. Гавриловой. За указанный период оперировано 603 больных с паховыми грыжами. Среди 219 детей, обследованных в сроки от 2.5 до 5.5 лет, у 4 (1,6%) обнаружен рецидив.

Литературные данные, касающиеся причин рецидивов, многочисленны и разнообразны. Рецидивы объясняются в основном дефектами техники операций.

С. А. Флеров отмечает, что для развития рецидивов имеет значение торопливость хирурга при выполнении грыжесечения; он обращает внимание на отдельные детали выполнения операции, очень важные для надлежащего укрепления брюшной стенки в паховой области.

С. Л. Горелик и А. А. Бусалов в своих клинико‑экспериментальных исследованиях пришли к выводу, что правильный выбор способа операции (пластики) наряду с тщательным выполнением деталей хирургической техники при паховой грыже является главным условием для предотвращения рецидивов. Не меньшее значение имеет недостаточно тщательное выделение грыжевого мешка, особенно при прямых грыжах, при которых это выделение не всегда бывает легким. С. С. Аведисов приводит данные о 80 операциях по поводу рецидивных паховых грыж; в 42 случаях были обнаружены не выделенные при первой операции грыжевые мешки.

Селинджер (Selinger), Эндрюс (Andrews), Розенблат (Rosenblatt), Kyнц (Coontz), Н.И.Кукуджанов, С.Л.Горелик и А. А. Бусалов показали, что при операции в первую очередь следует стремиться к соединению гистологически однородных тканей; нужно тщательно удалять рыхлые соединительнотканные наложения на сшиваемых мышцах, апоневрозе, паховой связке, благодаря чему устраняется интерпозиция, значительно понижающая устойчивость рубца. Очистка соединяемых тканей от рыхлых ареолярных наложений является conditio sine qua поп для достижения благоприятных результатов.

При наличии широкого апоневротического растяжения внутренней косой мышцы и низкого пахового промежутка следует использовать возможность подшивания апоневротического растяжения внутренней косой мышцы к паховой связке, обеспечивая тем самым подшивание гистологически однородных тканей («белое к белому» 19 ).

При подшивании к паховой связке следует брать на иглу отчетливо выраженную блестящую складку ее.

С. А. Флеров указывает на ошибочное выделение грыжевого мешка, еще покрытого tunica vaginalis communis а также на подшивание к паховой связке m. cremaster вместо m. obliquus abdominis internus и т. transversus abdominis. Ошибкой является также попытка к выделению грыжевого мешка при прямой паховой грыже без предварительного рассечения поперечной фасции. Я. Л. Леви отмечает как ошибку подшивание поверхностного слоя мышц к паховой связке.

П. П. Ситковский, оперируя больных с рецидивными грыжами, установил, что внутренняя косая и поперечная мышцы были подшиты не к паховой связке, а кпереди от нее. Паховая связка при этом была совершенно свободна от рубцов. Было выяснено, что при откидывании латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы для обнажения паховой связки на перегибе этого лоскута образуется складка, которая может симулировать паховую связку. При этом большую роль играет длина разреза апоневроза наружной косой мышцы. Малые разрезы способствуют этой ошибке.

Проведенные П. П. Ситковским наблюдения над 30 больными показали, что расстояние этой «предпупартовой» связки от паховой связки равно в среднем 1—1,5 см. О подшивании не к пупартовой связке, а выше сообщает также А. Ю. Созон‑Ярошевич.

При операции по поводу рецидивных паховых грыж отмечается отставание подшитых мышц к паховой связке, что при слабости апоневроза наружной косой мышцы и большом паховом промежутке значительно ослабляет паховую область и способствует рецидиву. Учитывая это, хирурги стали реже применять операции с раздельным подшиванием мышц к паховой связке и перешли к способам, при которых мышцы и апоневроз наружной косой мышцы подшиваются одновременно.

Пиарди и Сартори (A. Piardi и U. Sartori) придают большое значение в патогенезе рецидивов паховых грыж слабости (гипотрофии) паховой связки, что подтверждается многочисленными наблюдениями. Для профилактики рецидивов после операций паховых грыж при слабой паховой связке и особенно у пожилых они предлагают операцию Bassin i— Ruggi, т. е. подшивание краев мышц и поперечной фасции одновременно к паховой и лонной (куперовой) связкам, что важно и для предупреждения возникновения бедренной грыжи после обычной пластики пахового канала. При рецидивных паховых грыжах авторы предлагают пользоваться, по показаниям, аллопластической сеткой.

Операции при рецидивных паховых грыжах

При рецидивных грыжах вопрос о ранней операции является актуальным. Длительное существование рецидива ведет к значительным рубцовым изменениям тканей, значительной атрофии апоневроза наружной косой мышцы. Грыжевой мешок непосредственно прилегает к истонченной, руб‑цово измененной коже. Широкие грыжевые ворота и значительное отхождение мышц от паховой связки препятствуют полноценному закрытию дефекта обычными способами. Осложняет операцию и невправимость грыжевого содержимого, обусловленная сращениями грыжевого мешка с вышедшими органами, и сращения последних между собой, а также спаяние семенного канатика с кожным рубцом и с окружающими тканями.

При подготовке учитывается возраст больного, состояние сердечно‑сосудистой системы и легких.

При рецидивах паховых грыж обычные методы пластики пахового канала не всегда бывают эффективными. Мы пользуемся предложенным нами вариантом пластики пахового канала — созданием тройного мышечно‑апоневротического затвора. Операция состоит из следующих этапов:

2. Выделение грыжевого мешка и высокая перевязка его.

3. Проведение П‑образных швов через край мышц и паховую связку с выведением их наружу (рис. 79, а).

В итоге получается прочный затвор в области пахового канала. Внутренняя косая мышца, а также поперечная, получив первую опорную линию у паховой связки, приобретает вторую опорную линию на апоневрозе (апоневротическом растяжении) внутренней косой мышцы. Таким образом укрепляется стенка живота в паховой области и уменьшается нагрузка на паховую связку и переднюю стенку пахового канала. Этот вариант пригоден и при больших пахово‑мошоночных грыжах с выпрямленным, каналом.

над семенным канатиком к остаткам паховой связки и надкостнице лонной кости и к внутренней поверхности лоскута апоневроза с рубцово‑измененной внутренней косой и поперечной мышцами с последующей дупликатурой апоневроза. Для семенного канатика по внутреннему краю пластины проводилась вырезка.

Рис. 79. Вариант пластики пахового канала при рецидивных грыжах (по С. Л. Горелику и Н. В. Воскресенскому).

Рис. 80. Пересадка свободного лоскута широкой фасции бедра (по Киршнеру).

источник

Варианты операций у пациентов с рецидивной паховой грыжей после протезирующей герниопластики Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Белоконев В. И., Насибян А. Б., Пономарева Ю. В.

Цель. Улучшить результаты лечения пациентов с рецидивной паховой грыжей после протезирующей герниопластики путем разработки способов операций, позволяющих минимизировать повреждение элементов пахового канала и закрыть дефект в зоне пахового канала с учетом разрушения в нем тканевых элементов. Материал и методы. Проведен анализ лечения 24 пациентов с рецидивной паховой грыжей с использованием синтетических материалов способом Лихтенштейна – у 16 (66,7%), комбинированным способом – у 3 (12,5%), лапароскопической герниопластики – у 5 (20,8%) человек. При повторной пластике использовали комбинированный способ (модификацию операции Лихтенштейна) и новый разработанный вариант операции , сочетающиеся со способами восстановления разрушенной частично или полностью паховой связки, при котором выделение грыжевого мешка, закрытие вновь образованных грыжевых ворот проводили с исключением непосредственного контакта с семенным канатиком. Результаты. В процессе выполнения повторных операций было установлено, что после протезирующих герниопластик , рецидивы могут быть обусловлены смещением протеза по верхнему и нижнему контурам без и с разрушением паховой связки. Для профилактики осложнений при повторных операциях у пациентов с рецидивной паховой грыжей технически должно быть исключено отделение протеза от семенного канатика, что достигается доступом выше зоны рассечения апоневроза проведенного во время предшествующей операции. Из 9 пациентов, оперированных комбинированным способом, осложнения возникли у 4, а у 15 после нового способа операции – только у 1. Интраоперационная орхэктомия, не связанная с повреждением семенного канатика, потребовалась одному пациенту. Рецидивов грыжи в сроки от 1 года до 5 лет не отмечено. Заключение. Использование нового варианта операции , при котором вмешательство осуществляется вне зоны контакта семенного канатика с синтетическим протезом, подтвердило эффективность такого подхода.

Текст научной работы на тему «Варианты операций у пациентов с рецидивной паховой грыжей после протезирующей герниопластики»

В.И. БЕЛОКОНЕВ 12, А.Б. НАСИБЯН 13, Ю.В. ПОНОМАРЕВА 1

ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВНОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» 1, ММБУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» г. Самара 2, ГБУЗ СО «Кинельская ЦБГ и Р» 3, Российская Федерация

Материал и методы. Проведен анализ лечения 24 пациентов с рецидивной паховой грыжей с использованием синтетических материалов способом Лихтенштейна — у 16 (66,7%), комбинированным способом — у 3 (12,5%), лапароскопической герниопластики — у 5 (20,8%) человек. При повторной пластике использовали комбинированный способ (модификацию операции лихтенштейна) и новый разработанный вариант операции, сочетающиеся со способами восстановления разрушенной частично или полностью паховой связки, при котором выделение грыжевого мешка, закрытие вновь образованных грыжевых ворот проводили с исключением непосредственного контакта с семенным канатиком.

Результаты. В процессе выполнения повторных операций было установлено, что после протезирующих герниопластик, рецидивы могут быть обусловлены смещением протеза по верхнему и нижнему контурам без и с разрушением паховой связки. Для профилактики осложнений при повторных операциях у пациентов с рецидивной паховой грыжей технически должно быть исключено отделение протеза от семенного канатика, что достигается доступом выше зоны рассечения апоневроза проведенного во время предшествующей операции. Из 9 пациентов, оперированных комбинированным способом, осложнения возникли у 4, а у 15 после нового способа операции — только у 1. Интраоперационная орхэктомия, не связанная с повреждением семенного канатика, потребовалась одному пациенту. Рецидивов грыжи в сроки от 1 года до 5 лет не отмечено.

Заключение. Использование нового варианта операции, при котором вмешательство осуществляется вне зоны контакта семенного канатика с синтетическим протезом, подтвердило эффективность такого подхода.

Ключевые слова: протезирующая герниопластика, рецидивная паховая грыжа, варианты операций

Methods. The analysis of the treatment of 24 patients with recurrent inguinal hernia by Lichtenstein hernioplasty (with synthetic materials application) — in 16 (66,7%), the combined method — in 3 (12,5%), laparoscopic hernioplasty — in 5 (20,8%) has been conducted. In re-plasty a combined method (modification of Lichtenstein hernioplasty) is used with the new developed technique of operation combined with the methods of restoration of the destroyed inguinal ligament partially or completely in which the allocation of the hernial sac, the closing of the newly formed hernial gate have been conducted with the exception of direct contact with spermatic cord.

Results. During performance of repeated operations it was found that after prosthetic hernioplasty, recurrences can be caused by displacement of the prosthesis along the upper and lower contours without and combined with the destruction of the inguinal ligament. To prevent the complications of repeated operations in patients with the recurrent inguinal hernia the separation of prosthesis from spermatic cord technically should be excluded that achieved by localization of the access above the zone of incision of aponeurosis made during the previous operation. Out of 9 patients operated by a combined method, the complications occurred in 4 patients, only 1 case out of 15 underwent a new method of the operation. Intraoperative orchiectomy not connected with the spermatic cord damage was required in 1 case. Hernia recurrences were not noted in the observed period (1-5 years).

Conclusions. The use of a new method of the operation in which the intervention carried out outside of the contact zone of spermatic cord with a synthetic graft confirmed the effectiveness of this approach.

Keywords: prosthetic hernioplasty, recurrent inguinal hernia, options of operations

Novosti Khirurgii. 2013 Jul-Aug; Vol 21 (4): 33-39

Options of operations in patients with reccurent inguinal hernia after prosthetic hernioplasty V.I. Belokonev, A.B. Nasibyan, J.V. Ponomareva

Введение ние в широкую практику операции по способу

Лихтенштейна, предусматривающего исполь-У пациентов с паховой грыжей внедре- зование синтетических протезов, позволило

значительно улучшить результаты лечения. В то же время избежать рецидивов заболевания и после этого, казалось бы, самого совершенного на сегодня способа, полностью не удается. По данным литературы, частота рецидивов после протезирования пахового канала колеблется от 1,2% до 9,9% [1, 2, 3, 4]. повторные операции у данного контингента пациентов существенно отличаются по своей сложности от вмешательств после рецидивов пластики пахового канала местными тканями. Это обусловлено тем, что синтетический материал при имплантации в зону пахового канала интимно срастается с апоневрозом наружной косой мышцы живота, поперечной фасцией, семенным канатиком. Для закрытия вновь образованного дефекта в зоне пахового канала возникает необходимость его вскрытия, что может сопровождаться травмой его составляющих элементов и прежде всего семенного канатика, следствием чего может быть потеря яичка. другой проблемой рецидивной грыжи является частичное или полное разрушение после предшествующей операции паховой связки, что создает проблему закрытия грыжевых ворот вследствие отсутствия места фиксации как собственных тканей, так и синтетического протеза. по этим причинам необходима разработка способов операций, позволяющих преодолеть существующие сложности [5, 6, 7, 8]. Анализ известных вариантов операций показывает, что они разработаны недостаточно.

Цель работы — улучшить результаты лечения пациентов с рецидивной паховой грыжей после протезирующей герниопластики путем разработки способов операций, позволяющих минимизировать повреждение элементов пахового канала и закрыть дефект в зоне пахового канала с учетом разрушения в нем тканевых элементов.

проведен анализ лечения 24 пациентов с рецидивной паховой грыжей после протезирующих герниопластик способом Лихтенштейна — у 16 (66,7%), комбинированным способом — у 3 (12,5%), лапароскопической герниопластики — у 5 (20,8%) человек. Все пациенты были лицами мужского пола, возраст у которых колебался от 40 до 70 лет. Среди них у 5 пациентов, ранее оперированных в базовом лечебном учреждении, техника предшествующих вмешательств была известна. У 19 госпитализированных с рецидивом грыжи после протезирующих пластик из других лечебных учреждениях, техника вмешательств была неизвестна.

При рецидивных грыжах после протезирующей пластики использовали комбинированный способ — модификацию операции по Лихтенштейну и предложенный нами новый вариант операции (НВО) «Способ лечения рецидивных паховых грыж» (патент на изобретение № 2473315 от 27.01.2013) [9]. Параллельно паховой складке иссекали послеоперационный рубец после предшествующего вмешательства. Послойно обнажали апоневроз наружной косой мышцы живота, который рассекали вместе с протезом параллельно пупартовой связке не по рубцу, а выше зоны расположения семенного канатика. После вскрытия пахового канала проводили ревизию его задней стенки и глубокого пахового кольца. При этом избегали отделения семенного канатика от синтетического протеза, а все манипуляции выполняли на границе верхней стенки пахового канала, то есть у краев внутренней косой и поперечной мышц живота, и прилежащим к ней семенным канатиком, из которого выделяли до шейки и обрабатывали рецидивный грыжевой мешок. семенной канатик обходили диссектором и брали на держалку на уровне глубокого пахового кольца под протезом, обнажали место фиксации ранее использованного протеза к пупартовой связке на всем протяжении. После определения размеров дефекта, моделировали протез с окном в полипропиленовой сетке, который устанавливали между первым протезом и поперечной фасцией в паховом промежутке, пропустив через него семенной канатик. Протез фиксировали изнутри к ранее установленному протезу по нижнему контуру, а по верхнему контуру — к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Операцию завершали наложением швов на апоневроз для закрытия передней стенки пахового канала, дренированием подкожной клетчатки трубкой, которую соединяли с вакуумным аспиратором после наложения швов на кожу. При втором варианте операции («Способ проведения грыжесечения при сложных паховых грыжах» (патент на изобретение № 2365340 от 21.03.2006) [10]) после обработки грыжевого мешка в паховом промежутке устанавливали смоделированный синтетический протез, верхний край которого подшивали к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота, а затем листки апоневроза сшивали между собой край в край под семенным канатиком, располагая его в подкожной жировой клетчатке.

При атрофии и разрушении паховой связки использовали «Способ образования паховой связки» (патент на изобретение № 2460475 от 10.09.2012) [11]. При полном раз-

Оценка степени спаечного процесса семенного канатика с окружающими тканями у пациентов с рецидивной паховой грыжей

I степень Семенной канатик спаян с окружающими тканями рыхлыми сращениями, не

препятствующими его выделению

II степень Семенной канатик спаян с окружающими тканями грубыми сращениями на

ограниченных участках, не препятствующими его выделению

III степень Семенной канатик спаян с окружающими тканями грубыми сращениями на всем

протяжении, препятствующими его выделению без повреждений

IV степень Попытка мобилизации семенного канатика от протеза приводит к его повреждению и

рушении пупартовой связки использовали протез из полипропиленовой сетки шириной 20 мм или шнурок из лавсана, который складывали вдвое так, чтобы один конец — нижний был короче верхнего. сложенный конец протеза фиксировали к передней верхней ости подвздошной кости, верхний конец к лонному бугорку, а нижний — к верхне-гори-зонтальной ветви лонной кости кнаружи от сосудистого пучка. На этом уровне верхний и нижний концы сближали между собой лигатурой из нерассасывающегося материала, формируя окно, в котором проходит бедренная артерия и вена. При укреплении задней стенки пахового канала полипропиленовый протез и местные ткани фиксировали к сформированной из синтетического материала пупартовой связке.

При частично разрушенной паховой связке ее восстанавливали путем наложением непрерывного шва нитью из нерассасывающе-гося материала, захватывая разволокненную пупартовую связку, среднюю часть и край латерального лоскута наружной косой мышцы живота по всей длине вскрытого пахового канала. Таким образом, получали соединительнотканную дупликатуру являющейся опорой при выполнении герниопластики.

Технические сложности выполнения операций (таблица 1) оценивали по степени вовлечения в спаечный процесс семенного кана-

тика и возможности мобилизации без повреждения его элементов.

Оценку непосредственных и отдаленных результатов операций у пациентов с рецидивными паховыми грыжами проводили по критериям представленным в таблице 2.

Обработка полученного цифрового материала проведена с помощью статистического пакета программ ‘^аИвИса 6.0″. Для сравнения качественных переменных был применен критерий Пирсона. Оценка эффективности способов операций проведена с помощью показателей, рекомендованных в доказательной медицине в соответствии со стандартными методиками [12, 13].

Из общего числа пациентов у 20 (83%) была только односторонняя рецидивная паховая грыжа, у 4 (17%) — рецидив сочетался с грыжей другой стороны. По классификации Ь.М. ^Иш (1993) [14] рецидивные паховые грыжи отнесены к IV типу. По размеру грыжи у 12 пациентов были канальные грыжи, у 8 — канатиковые, у 3 — пахово-мошоночные, у 1 — гигантская пахово-мошоночная грыжа. У 16 пациентов был один рецидив, у 5 — два, у 2 — три, у 1 — более трех рецидивов. У 4 пациентов с двусторонними паховыми грыжами были выполнены одномоментные операции.

Критерии оценки результатов лечения рецидивной паховой грыжи

жалоб нет, рана зажила первичным натяжением

инфильтрат, отек мошонки и яичка, заживление послеоперационной раны вторичным натяжением, гематома раны и мошонки

повреждение органов брюшной полости, нагноение раны, орхэктомия

рецидива грыжи нет, половая функция не нарушена

чувство инородного тела и боли в зоне операции, половая функция нарушена, снижение систолической скорости артериального кровотока более чем на 2,5 см/с, лигатурный свищ

рецидив грыжи, атрофия яичка

Способы оперативных вмешательств у пациентов с рецидивной паховой грыжей

Способ пластики в Абс. (%) Повторный способ пластики n=24 Абс. (%)

по Лихтенштейну 16 (66,7%) Комбинированный + ППСА 1 (4,2%)

Комбинированный (КС) 3 (12,5%) Комбинированный + ППСА 1 (4,2%)

_Комбинированный + ППСП_2 (8,35%)

Лапароскопическая 5 (20,8%) Комбинированный 2 (8,35%)

Комбинированный + ППСА 3 (12,5%)

При рецидивных грыжах у 15 пациентов операции проведены под спинальной анестезией, у 9 — под эндотрахеальным наркозом. Способы операций, предшествующие рецидиву грыжи и выполненные повторные вмешательства, у пациентов представлены в таблице 3. Из 16 пациентов с рецидивом грыжи после выполнения классического способа Лихтенштейна, когда семенной канатик расположен между апоневрозом и сетчатым протезом, у 15 — применен разработанный нами новый вариант операции. Среди них в двух наблюдениях при частичном разрушении паховой связки, он сочетался с пластикой паховой связки из ау-тоткани (ППСА), а в трех (при полном разрушении паховой связки) — с пластикой паховой связки из синтетического протеза (ППСП).

У 3 пациентов с рецидивом после комбинированного способа пластики во время повторной операции был выявлен отрыв нижнего края протеза от паховой связки. в одном наблюдении при частичном разрушении связки выполнена ее аутопластика, в двух — при полном разрушении паховой связки она была создана из полипропиленовой сетки, после чего к ним был подшит оторвавшийся край протеза.

Рецидивные паховые грыжи у 5 пациентов после лапароскопической герниопластики были устранены путем выполнения открытой операции с пластикой пахового канала комбинированным способом. При этом у трех из них вследствие атрофии паховой связки потребовалась ее аутопластика.

В процессе выполнения повторных операций были установлены следующие причины рецидивов грыж: а — отрыв протеза по верхнему контуру от фасции внутренней косой мышцы живота у 4; б — отрыв протеза по нижнему контуру от паховой связки и лонного бугорка у 11; в — отрыв «хвоста ласточки» от внутренней косой мышцы живота у 1; г — разволокнение

протеза в «окне» для семенного канатика и расхождение ножек апоневроза под давлением содержимого грыжевого мешка у 1; д — выход грыжевого мешка между протезом и поперечной фасцией, а далее через глубокое паховое кольцо по типу «запонки» у 5. После пластики по лихтенштейну наблюдали а, б, в, г причины; комбинированного способа — б и г; лапароскопической герниопластики — д.

Интраоперационные наблюдения у пациентов с рецидивом грыжи после протезирующих пластик выявили следующие изменения в зоне пахового канала: как правило, вновь образованный грыжевой мешок был частично прикрыт протезом; спаечный процесс семенного канатика с окружающими тканями после операции по способу лихтенштейна чаще был IV степени, после комбинированного способа и лапароскопической герниопластики — II-III степени; при косых рецидивных паховых грыжах отмечено расширение внутреннего пахового кольца; визуализация элементов семенного канатика и n. ilioinguinalis крайне сложна.

Подтверждением сложности выполнения операций у пациентов с рецидивной грыжей являются возникшие осложнения, которые разделены на интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние, развившиеся в сроки от 1 года до 5 лет (таблица 4).

Анализ таблиц показывает, что осложнения зависели от примененного способа операции. Так, из 9 пациентов, оперированных разными вариантами комбинированного способа, осложнения возникли у 4, а из 15 после нового способа операции — только у 1. Из 24 оперированных пациентов орхэктомия выполнена у 1 пациента в возрасте 65 лет с пятым рецидивом правосторонней гигантской паховой грыжи сочетающейся с водянкой, в полости которой располагались оба яичка, а семенные канатики, распластанные по поверхности оболочек,

Осложнения после повторной протезирующей герниопластики у пациентов, оперированных по поводу рецидивной паховой грыжи

Осложнения КС п Способ пластики = 9 НВО п = 15

а) гематома и инфильтрат раны 1 —

б) отек мошонки и яичка, орхоэпидидимит 1 —

б) нарушение половой функции — 1

не дифференцировались. После консилиума с участием урологов было принято решение о двусторонней орхэктомии по техническим причинам. Операция завершена пластикой пахового канала комбинированным способом. У второго пациента с левосторонней огромной пахово-мошоночной грыжей, после пластики по Лихтенштейну, были использованы приемы, позволившие при повторном грыжесечении исключить непосредственный контакт с семенным канатиком, который был сохранен. Все остальные осложнения после операций по поводу рецидивной грыжи были устранены консервативными мероприятиями.

сравнение результатов лечения пациентов, у которых применен НВО и КС с позиции доказательной медицины [12, 13], представлено в таблицах 5 и 6.

Сравнение отдаленных результатов у пациентов с рецидивной паховой грыжей в зависимости от способа выполненной операции представлено в таблице 7, из которой следует, что удовлетворительный результат при рецидивах грыжи отмечен у 2 пациентов, у которых рецидив сочетался с разрушенной паховой связкой.

Лечение пациентов с рецидивной паховой грыжей является одной из проблем в гернио-логии. При рецидивных грыжах после пластик с использованием местных тканей в настоящее время с успехом используются способы ненатяжной протезирующей герниопластики по Лихтенштейну и его модификаций [15]. Вопрос

Сравнение результатов НВО и КС у пациентов с рецидивной паховой грыжей

Эффект лечения осложнения есть осложнений нет

Сравнение результатов НВО и КС у пациентов

с рецидивной паховой грыжей

Показатель Показатель Значение

ЧИЛ Частота исхода в группе лечения = 1/14 6,7% (1,2-29,8%)

ЧИК Частота исхода в группе контроля =4/5 44,4% (18,9-73,3%)

СОР = ПОП Снижение относительного риска или Повышение 85,0% (0-98,0%)

относительной пользы. В скобках приведен 96%

САР Снижение абсолютного риска или Повышение абсолютной 37,8%(3,3-67,2%)

ЧБНЛ Число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы 3(2-30)

предотвратить неблагоприятный исход у одного пациента

Сравнение отдаленных результатов у пациентов с рецидивной паховой грыжей в зависимости от способа выполненной операции

Способ пластики Результаты

же о способах операций при рецидиве грыжи, после протезирующей герниопластики, остается открытым. По статистике при герниопла-стике местными тканями доля рецидивов при пластике передней стенки составляет 60,2%, задней стенки — 38,8%. Частота рецидивов при пластике по Постемпскому колеблется от 3% до 16,6%, после протезирующей лапароскопической герниопластики составляет 0,87%, после операции по способу Лихтенштейна — 0,66%. Хотя частота рецидивов после протезирующих пластик невелика, однако с учетом числа выполняемых операций их абсолютное значение постоянно увеличивается. Попытки использовать подходы и технику известных операций у данной категории пациентов выявили в них серьезные недостатки, которые обусловлены развивающимися изменениями в тканях в зоне пахового канала при расположении в нем синтетического материала. Особенностью рецидивных паховых грыж после протезирующих пластик были выраженный рубцовый процесс между протезом и семенным канатиком, протезом и поперечной фасцией [16, 17]. Это затрудняло выполнение повторной операции, требующей выделения грыжевого мешка и повторного укрепления задней стенки пахового канала. Вероятность повреждения элементов семенного канатика при рецидиве грыжи после операции Лихтенштейна была выше, чем после пластики комбинированным способом, при которой семенной канатик изолирован от протеза апоневрозом наружной косой мышцы живота. Интраоперационная орхэктомия была выполнена у 2 пациентов с многократно рецидивными грыжами, у которых были признаки атрофии яичка. Использование нового варианта операции, при котором вмешательство осуществляли вне зоны контакта семенного канатика с синтетическим протезом, подтвердило эффективность такого подхода. рецидивов заболевания в сроки от 1 года до 5 лет мы не наблюдали.

1. После протезирующих герниопластик, рецидивы могут быть обусловлены смещением протеза по верхнему и нижнему контурам без

и с разрушением паховой связки.

2. У пациентов с рецидивными паховыми грыжами после протезирующих герниопластик проведение повторных операций требует особой техники ее выполнения.

3. Для профилактики осложнений при повторных операциях у пациентов с рецидивной паховой грыжей технически должно быть исключено отделение протеза от семенного канатика, что достигается доступом выше зоны рассечения апоневроза проведенного во время предшествующей операции.

4. При частичном разрушении паховой связки ее можно восстановить путем ее аутопластики, а при полном разрушении — путем создания из синтетического материала.

1. Подергин А. В. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой / А. В. Подергин, В. Л. Хальзов // Герниология. — 2007. — № 2. — С. 22-24.

2. Опыт лечения паховых грыж с применением ма-лоинвазивных технологий / Я. С. Березницкий [и др.] // Укр. журн. хирургии. — 2009. — № 4. — С. 11-13.

3. The tension free hernioplasty / I. L. Lichtenstein [et al.] // Am J Surg. — 1989 Feb. — Vol. 157, N 2. — Р. 188—93.

4. The first 1000 laparoscopic hernia repairs / V. Brough [et al.] // Minimally Invasive Therapy. — 1995. — Vol.

5. Transinguinal preperitoneal memory ring patch versus Lichtenstein repair for unilateral inguinal hernias / F. Berrevoet [et al.] // Langenbecks Arch Surg. — 2010 Jun. — Vol. 395, N 5. — P. 557—62.

6. The transinguinal preperitoneal hernia correction vs. Lichtenstein’s technique; is TIPP top? / G. G. Koning [et al.] // Hernia. — 2011 Feb. — Vol. 15, N 1. — P. 19—22.

7. Transinguinal preperitoneal groin hernia repair using a preperitoneal mesh preformed with a permanent memory ring: a good alternative to Lichtenstein’s technique / J. F. Maillart [et al.] // Hernia. — 2011 Jun. — Vol. 15, N 1. — P. 289—95.

8. The transrectus sheath preperitoneal mesh repair for inguinal hernia: technique, rationale, and results of the first 50 cases / G. G. Koning [et al.] // Hernia. — 2012 Jun. — Vol. 16, N 3. — P. 295—99.

9. Способ лечения рецидивных паховых грыж : пат. РФ 2473315 A61B17/00 / В.И. Белоконев, А.Б.

Насибян, О.Н. Ревин ; заявл. 12.01.2011 ; опубл. 27.01.2013.

10. Способ проведения грыжесечения при сложных паховых грыжах : пат. РФ 2365340 A61B17/00 / В. И. Белоконев, О. А. Пономарев, А. С. Пономарев, К. Ю. Чухров, 3. В. Ковалева, Д. А. Заводчиков, Р. Ф. Подгорнова ; патентообладатель Самар. гос. мед. ун-т ; заявл. 21.03.2006 ; опубл. 27.08.2009.

11. Способ образования паховой связки : пат. 2460475 РФ A61B17/00 / В.И. Белоконев, А.Б. Насибян, О.Н. Ревин, А.Г. Нагога ; патентообладатель: Белоконев В. И. ; заявл. 12.01.2011 ; опубл. 10.09.2012.

12. Власов В. В. Введение в доказательную медицину / В. В.Власов. — М. : Медиа Сфера, 2001. — 392 с.

13. Котельников Г. П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика : монография / Г. П. Котельников, А. С. Шпигель. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 242 с.

14. Nyhus L. M. Individualization of hernia repair: a new era / L. M. Nyhus // Surgery. — 1993 Jul. — Vol.

Белоконев В.И., Заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Насибян А.Б., врач-хирург ГБУЗ СО «Кинельская ЦБГ и Р», заочный аспирант кафедры хирургиче-

15. Kiladze M. Modified Lichtenshtein hernioplasty prevents male infertility / M. Kiladze, T. Gvenetadze, G. Giorgobiani // Ann Ital Chir. — 2009 Jul-Aug. -Vol. 80, N 4. — P. 305-309.

16. Hernia repair: the search for ideal meshes / S. Bringman [et al.] // Hernia. — 2010 Feb. — Vol. 14, N 1. — P. 81-87.

17. Damage to the spermatic cord by the Lichtenstein and TAPP procedures in a pig model / K. Junge [et al.] // Surg Endosc. — 2011 Jan. — Vol. 25, N 1. — P. 146-52.

Адрес для корреспонденции

443099, Российская Федерация, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89,

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», кафедра хирургических болезней №2, тел. раб.: +7 846 337-02-96, e-mail: nbelokoneva@yandex.ru, Белоконев Владимир Иванович

ских болезней №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Пономарева Ю.В., к.м.н., старший научный сотрудник Института экспериментальной медицины и биотехнологий ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

5-7 декабря 2013 года в городе Познань (Польша) состоится

III международная конференция: «вызовы XXI ВЕКА: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА. НОВыЕ ВОЗМОЖНОСТИ эНДОВАСКУЛЛРНОГО ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ»

Приглашаются заинтересованные научные сотрудники, практикующие специалисты в области сосудистой хирургии, ангиологии, радиологии, эндокринологии.

источник

Операции при рецидивных паховых грыжах

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Белоконев В. И., Насибян А. Б., Пономарева Ю. В.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Белоконев В.И., Насибян А.Б., Пономарева Ю.В.,

Текст научной работы на тему «Варианты операций у пациентов с рецидивной паховой грыжей после протезирующей герниопластики»