Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота

Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать как экстраперитонеальным так и интраперитонеальным способами. Экстраперитонеальный способ применяется редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений. В остальных случаях вскрывают грыжевой мешок.

К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера, К.М. Сапежко, Мейо и др. Способ Лексера применяют при небольших пупочных грыжах. При средних и больших пупочных грыжах целесообразнее способы К.М. Сапежко или Мейо.

В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи, которые изображены на рис. 28.

Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже – циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют.

Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок. Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3 – 4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов (рис. 29).

Рис. 28. Разрезы при пупочных грыжах. 1 – разрез по средней линии живота; 2 – окаймляющий разрез; 3 – полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.

Рис. 29. Пластика пупочного кольца по способу Лекснера.

Способ К.М. Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10 – 15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто (рис. 30 а).

Рис. 30. Пластика при пупочной грыже: а – по Сапежко; б – по Мейо.

Операцию заканчивают наложением швов на кожу. В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку.

Способ Мейо (Mayo). Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5 – 7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему (рис. 30 б).

Разрез кожи зашивают несколькими узловыми швами.

источник

Операции при грыжах белой линии чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.

Пластику грыжевых ворот производят по способу Сапежко—Дьяконова, т. е. создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2—4 П-образных швов, подобно тому как это производится при способеМейо, с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами.

К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера, К. М. Сапежко, Мейо и др. Способ Лексера применяют при небольших пупочных грыжах. При средних и больших пупочных грыжах целесообразнее способы К. М. Сапежко или Мейо.

Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже — циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок.

Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3—4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

Способ К. М. Сапежко.Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку.

Способ Мейо (Mayo).Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему.

Разрез кожи зашивают несколькими узловыми шелковыми швами.

источник

Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.

Пупочные грыжи.

Основные доступы при пупочных грыжах:

1 – разрез по срединной линии живота на уровне пупка

3 – полулунный разрез, окаямляющий пупок снизу

Слои пупка: 1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой тканью 2. пупочная фасция (участок поперечной фасции) 3. брюшина.

Классификация пупочных грыж:

1. пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле)

2. пупочные грыжи у детей

3. пупочные крыжи у взрослых:

а) прямые пупочные грыжи взрослых – при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу

б) косые пупочные грыжи взрослых – при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо

Техника операции при пупочной грыжи по Мейо-Дьяконову:

1. Одним или двумя окаямляющими пупок разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза

2. Грыжевой мешок вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, ушивают его края.

3. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота.

4. Апоневроз ушивают в поперечном направлении с помощью П-образных швов так, чтобы верхний лоскут ложился на нижний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуру.

5. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу

Недостатки способа: белая линия не суживается, а расширяется; деформируются прямые мышцы живота; не устраняется диастаз прямых мышц

Суть способа Сапежко — наиболее физиологичный метод, т.к. при его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс; позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи.

1. Вертикальный разрез в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени)

2. После удаления грыжевого мешка и ушивания брюшины формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (1-ый П-образный, 2-ой отдельные узловые). Для этого подшивают край правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, левый лоскут апоневроза подшивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Суть способа Лексера:

1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его.
2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва.

У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко.

Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху.

Дата добавления: 2015-01-29 ; просмотров: 82 ; Нарушение авторских прав

источник

Способ Лексера (рисунок 1). При маленьких пупочных грыжах и предбрюшинных околопупочных липомах грыжевой мешок изолируют от краев отверстия, вытягивают в рану, рассекают, перевязывают шейку грыжевого мешка и отсекают его. Отверстие закрывают кисетным швом.

Способ Сапежко. Применяют при средних и больших грыжах белой линии живота. Двумя разрезами, окаймляющими грыжу, иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Рассекают грыжевые ворота вертикально по белой линии живота до мест, где она суживается и не изменена. Вскрывают грыжевой мешок, вправляют содержимое в брюшную полость. У шейки иссекают грыжевой мешок и сшивают его края.

Далее производят пластику П-образными швами, создавая дупликатуру за счет левого и правого мышечно-апоневротического листка (лоскута) белой линии живота. При этом отдельными швами захватывают с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы живота.

Способ Мейо—Стоуна (рисунок 2). Также применяется при средних и больших пупочных грыжах. Двумя окаймляющими грыжу поперечными разрезами вокруг пупка иссекают кожу вместе с пупком (при больших пупочных грыжах не удается сохранить пупок). Подкожную клетчатку рассекают до апоневроза. Узкую полоску апоневроза, сращенную с шейкой грыжевого мешка, иссекают циркулярно, чтобы облегчить выделение шейки мешка.

Отсепаровывают апоневроз от подкожной клетчатки по окружности на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот. Грыжевой мешок отделяют от окружающих тканей, вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Иссекают грыжевой мешок, грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц до их внутренних краев.

Окаймляющий разрез дает возможность наложить швы без особого натяжения и надежно удвоить брюшную стенку с помощью верхнего и нижнего листков апоневроза. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который затем отдельными швами подшивают к нижнему.

В настоящее время успешно применяют и другие, более сложные методы пластики грыжевых ворот, такие как аутодермопластика кожным лоскутом. При этом эпидермис кожи подвергают предварительной обработке электрокоагулятором или удаляют дерматомом. При широких грыжевых воротах рекомендуют также подшивание различных синтетических материалов к краям ворот или поверх дупликатуры для укрепления брюшной стенки.

Летальность при ущемленных пупочных грыжах составляет до 5,4 %. Рецидивы, особенно при больших ущемленных грыжах, составляют от 15 до 40 %.

источник

Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать экстраперитонеальным и интраперитонеальным способами. В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи (рис. 6).

Рис. 6. Разрезы кожи при операции пупочных грыж

1 — разрез по срединной линии живота на уровне пупка, 2 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу, 3 — овальный разрез. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Экстраперитонеальный способ применяют редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений.

К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относят способы Лексера (при небольших пупочных грыжах), Сапежко, Мейо (при средних и больших грыжах) и др.

Операцию производят чаще у детей при небольших пупочных грыжах. Ушивают пупочное апоневротическое кольцо шёлковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы (рис. 7).

Техника. Проводят полулунный разрез кожи. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают её и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шёлковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот.

Рис. 7. Операция при пупочной грыже по Лексеру

а — выделение грыжевого мешка, б — наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Для этого под контролем указательного пальца, введённого в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шёлковый кисетный шов, который затем затягивают. Поверх кисетного шва накладывают ещё 3-4 узловых шёлковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.

Техника. Разрез кожи проводят по срединной линии живота. Отсепаровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10-15 см.

Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Вскрывают грыжевой мешок, проводят его ревизию, вправляют содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсекают его дистальный конец.

Левый край апоневроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шёлковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше.

После этого рядом узловых шёлковых швов подшивают край рассечённого апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Свободный левый край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шёлковых швов.

В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто, и достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки (рис. 8).

Рис. 8. Операция при пупочной грыже по Сапежко

а — подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, б — подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Техника. Проводят овальный разрез кожи и подкожной клетчатки. Кожу с пупком отсепаровывают, обнажают края грыжевого отверстия. Кожный лоскут захватывают зажимами и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5-7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Попутно отсепаровывают грыжевой мешок до шейки. Грыжевой мешок вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Для закрытия грыжевых ворот отверстие пупочного кольца рассекают в поперечном направлении вправо и влево (рис. 9-11).

Рис.9. Операция при пупочной грыже по Мейо

а— отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка, б — рассечение грыжевого кольца. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 10. Операция при пупочной грыже по Мейо

а — вскрытие грыжевого мешка, б — ушивание брюшины непрерывным кетгутовым швом. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Верхний край апоневроза отсепаровывают от подлежащих мышц. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шёлковых швов так, чтобы при завязывании нижний край апоневроза перемещался под верхний, и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута вторым рядом отдельных узловых швов.

Рис. 11. Операция при пупочной грыже по Мейо

а — подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов, б — подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Дата добавления: 2016-04-14 ; просмотров: 1870 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Отдельные виды ущемлённых грыж. Пупочная, грыжа белой линии живота, послеоперационная вентральная грыжа

Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак — наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).

Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.

Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).

Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б — этапы хирургического вмешательства.

Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.

И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.

Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера: Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота: Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Грыжевой…

Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка: Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Выделив шейку грыжевого мешка, его…

Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых; поэтому различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых. Эмбриональные грыжи в свою очередь подразделяют на собственно эмбриональные грыжи, грыжи зародышей и смешанные грыжи (В. С. Маят). Собственно эмбриональная грыжа возникает у зародыша в тот период его развития, когда…

Рассечение грыжевого кольца: Вскрытие грыжевого мешка: «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Смешанная грыжа является сочетанием эмбриональной и зародышевой грыжи. В ней одновременно имеется грыжевой мешок и примитивная оболочка Ратке. Содержимым эмбриональных грыж может быть тонкая кишка, печень, толстая кишка, дивертикул Меккеля, желудок. В первые месяцы жизни ребенка (чаще до 6 месяцев) могут возникнуть пупочные грыжи детскоговозраста, hernia umbilicalis infantum. Они образуются в тех случаях, когда пупочное…

Рассечение спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым: Ушивание брюшины непрерывным швом: «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Топография пупочной грыжи. 1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка); 4 — m. rectus abdominis; 5 — fascia transversalis; 6 — peritoneum; 7 — грыжевой мешок. Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке,…

Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов: Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов: «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Операции при эмбриональных грыжах: Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen); Интраперитонеальный способ. Операции при пупочных грыжах детского возраста и взрослых: Способ Лексера (Lexer); Способ К. М. Сапежко; Способ Мейо (Мауо). Операции при эмбриональных грыжах Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen); Интраперитонеальный способ. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Грыжи белой линии живота, hernia lineae albae, составляют 11% общего числа встречающихся брюшных грыж (А. Н. Бакулев). Они могут возникать в различных участках белой линии, чаще в надчревной области. По месту локализации грыжи белой линии подразделяются на: надчревные, herniae epigastricae, расположенные выше пупка; околопупочные, herniae paraumbilicaies, находящиеся около пупочного кольца; подчревные, herniae hypogastricae, расположенные ниже…

Хирургическое лечение пупочных эмбриональных грыж имеет свои особенности, обусловленные как недоразвитием передней брюшной стенки, так и состоянием грыжевой опухоли. Новорожденных с эмбриональными пупочными грыжами следует оперировать в первые сутки их жизни, поскольку бессосудистые грыжевые оболочки быстро некротизируются. Очень большие грыжи, которые наблюдаются у нежизнеспособных плодов, обычно не оперируют. Не следует также производить хирургическое вмешательство при…

источник

Операция грыжесечения по Majo	метод Мэйо
1. Выполнить срединный вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки сверху ® вниз до апоневроза;	начало разреза — на 4 — 5 см выше пупочного кольца, далее обход пупочного кольца слева; окончание разреза — на 4 — 5 см ниже пупочного кольца;
2. Произвести гемостаз;
3. Отсепаровать кожно — жировой лоскут слева ® направо;	отделить кожу от стенки грыжевого мешка;
4. Выделить грыжевой мешок по направлению к его основанию;	обнажить грыжевые ворота (апоневротический край пупочного кольца );
5. Отделить стенку грыжевого мешка от края пупочного кольца;	на всем протяжении;
6. Вскрыть грыжевой мешок, отделить большой сальник от его стенок;	сальник перевязать и отсечь дистальнее перевязки; мешок отсечь на 1 — 1,5 см от края пупочного кольца;
7. Ушить отверстие париетальной брюшины;	непрерывный кетгутовый шов;
8. Надсечь края пупочного кольца билатерально и кверху на 1 см;	формируется верхний дугообразный лоскут апоневроза;
9. Сформировать дубликатуру из верхнего и нижнего лоскутов апоневроза;	П-образные вертикальные швы крепким шелком; нижний край апоневроза подтянуть под верхний;
10. Сшить верхний лоскут апоневроза с нижним;	отдельные узловые шелковые швы по типу конец — в бок;
11. Уложить правый лоскут кожи с пупочным рубцовым кольцом в первоначальное положение;	узловые шелковые швы с шагом 0,7 — 1 см;
Операция грыжесечения при больших застарелых пупочных грыжах
1. Выполнить билатерально два полуовальных разреза мягких тканей до апоневроза;	разрезы очерчивают сверху и снизу грыжевое выпячивание;
2. Произвести гемостаз;
3. Отсепаровать кожные лоскуты от подлежащего апоневроза до грыжевого мешка;	обнажить основание мешка;
4. Вскрыть грыжевой мешок и рассечь по всей его окружности;
5. Отделить содержимое грыжевого мешка от внутренней его поверхности;	острым и тупым путями;
6. Удалить грыжевой мешок вместе с отсепарованной кожей;
7. Ушить отверстие париетальной брюшины;	непрерывный кетгутовый шов;
8. Надсечь края пупочного кольца ( апоневроза ) билатерально и кверху на 1 см;	формируется верхний дугообразный лоскут апоневроза;
9. Сформировать дубликатуру из верхнего и нижнего лоскутов апоневроза;	П-образные вертикальные швы крепким шелком; нижний край апоневроза подтянуть под верхний;
10. Сшить верхний лоскут апоневроза с нижним;	отдельные узловые шелковые швы по типу конец — в бок;
11. Наложить швы на правый и левый края рассеченной кожи;	отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
Операция грыжесечения по LeXer‘ у	выполняется при небольших пупочных грыжах в детском возрасте
1. Выполнить срединный вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки сверху ® вниз до апоневроза;	длина 5 — 7 см; полуовальный обход пупочного кольца слева;
2. Произвести гемостаз;
3. Отсепаровать кожно — жировой лоскут слева ® направо;	отделить кожу от стенки грыжевого мешка;
4. Выделить грыжевой мешок по направлению к его основанию;	обнажить грыжевые ворота ( апоневротический край пупочного кольца )
5. Отделить стенку грыжевого мешка от края пупочного кольца;	на всем протяжении;
6. Вскрыть грыжевой мешок, отделить большой сальник от его стенок;	сальник перевязать и отсечь дистальнее перевязки; мешок отсечь на 1 — 1,5 см от края пупочного кольца;
7. Ушить отверстие париетальной брюшины;	непрерывный кетгутовый шов;
8. Наложить и затянуть кисетный шов на апоневроз по периметру отверстия пупочного кольца;	крепкая шелковая нить; закрываются грыжевые ворота;
9. Уложить правый лоскут кожи с пупочным рубцовым кольцом в первоначальное положение;	узловые шелковые швы с шагом 0,7 — 1 см;
Операция грыжесечения при грыже белой линии живота
1. Произвести поперечный или продольный разрез кожи;	над местом грыжевого выпячивания; длина 7 — 8 см;
2. Обнаружить жировик в подкожножировом слое;	жировик заключает тонкостенный брюшинный мешок ( не постоянно );
3. Вылущить жировик до его ножки из окружающей подкожной клетчатки;	захват жировика кровоостанавливающим зажимом; использовать марлевый тупфер;
4. Обнажить края грыжевого отверстия ( апоневроза ) и надсечь с обеих сторон;	обнажение тщательное;
5. Подтянуть и рассечь жировик до стенки брюшинного мешка;	с помощью ножниц;
6. Вскрыть брюшинный мешок, вправить содержимое ( сальник ) в брюшную полость;
7. Прошить жировик с мешком, перевязать у основания и отсечь;	прошивать тонкой лигатурой, отсекать дистальную часть;
8. Погрузить культю мешка под апоневроз;
9. Сшить края апоневротического отверстия	узловые шелковые швы с шагом 0,5 — 0,7 см;
10. Наложить швы на кожу;	отдельные узловые шелком с шагом 0,7 — 1 см;

Операции при грыжах пупочного канатика

( эмбриональных пуповинных грыжах )

1. Показания — эмбриональные грыжи малых и средних размеров;	до 10 см в диаметре;
2. Противопоказания : а ) недоношенность; б ) родовая черепно — мозговая травма; в ) врожденный порок сердца; г ) явное несоответствие размеров брюшной полости и грыжевого мешка; д ) инфицирование эмбриональных оболочек;
3. Обезболивание — перидуральная анестезия или эндотрахеальный наркоз;
4. Положение больного — на спине;
5. Перевязать у основания и иссечь избыток культи пуповины;
6. Выполнить окаймляющий разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания;	отступить от края грыжевого выпячивания 0,3 — 0,5 см;
7. Отсепаровать кожу в стороны, перевязать и иссечь пупочные сосуды;	удалить узкую полоску, прилегающую к грыжевому выпячиванию;
8. Иссечь пуповинные оболочки снижнего края раны до верхнего;	удерживать кишечные петли в брюшной полости полиэтиленовой пленкой;
9. Наложить узловые швы на париетальную брюшину и заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота;	швы шелком № 3; накладывать швы одновременно с началом иссечения оболочек;
10. Наложить узловые швы на прямую мышцу и переднюю стенку ее влагалища;	швы шелком № 3;
11. Выполнить тщательный гемостаз;
12. Наложить швы на кожу;	отдельные узловые шелком с шагом 0,8 — 1 см;
Операция при эмбриональной пуповинной грыже по Gross‘ у	метод Гросса выполняется в два этапа
1. Показания — эмбриональные грыжи в диаметре от 5 до 10 см;	размеры грыжи не соответствуют ёмкости брюшной полости;
2. Обезболивание — перидуральная анестезия или эндотрахеальный наркоз;
3. Положение больного — на спине;
4. Перевязать у основания и иссечь избыток культи пуповины;
5. Выполнить окаймляющий разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания;	отступить от края грыжевого выпячивания 0,3 — 0,5 см;
6. Удалить амниотическую оболочку вместе с кожным ободком;	важное условие — сохранить целостность внутренней оболочки; при невозможности удаления оболочку 2 — 3 раза обработать 3 % настойкой йода со спиртом;
7. Перевязать и иссечь пупочные сосуды;
8. Отсепаровать широко кожу с клетчаткой от центра к периферии;	с помощью ножниц; билатерально — до передних подмышечных линий; вверх — до мечевидного отростка грудины; вниз — до лонного сочленения;
9. Отсепаровать мышцы и апоневроз по краю дефекта;	тупым и острым путем; сохранить целостность пуповинных оболочек;
10. Подшить отсепарованные мышцы и апоневроз к грыжевому мешку;	максимально высоко и близко к переднему полюсу; это обеспечит погружение грыжевого мешка в брюшную полость в отдаленном послеоперационном периоде;
11. Наложить швы на кожу над грыжевым выпячиванием;	отдельные узловые шелком с шагом 0,8 — 1 см; предварительное нанесение насечек на кожу в шахматном порядке ( 0,4 — 0,6 мм на расстоянии 1 см ) уменьшит натяжение кожных лоскутов;
12. Произвести второй этап пластики передней брюшной стенки;	в возрасте 2 — 3 лет;

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8554 — | 7374 — или читать все.

источник

Грыжей брюшной стенки, или наружной грыжей живота, называется выхождение брюшных внутренностей под кожу через естественное отверстие в мышечно-апо-невротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в результате операции или травмы 1 . Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевыми воротами называется щель или отверстие в мышечно-апо-невротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок. Грыжевым мешком называется выпячивание париетальной брюшины, проникающее через грыжевые ворота под кожу. Грыжевым содержимым могут быть кишечные петли, сальник и др. В зависимости от локализации различают паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии, запирательные и др.

Показаниямик операции по поводу грыжи являются боли, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, затруднения при физической работе, ходьбе и т. д. Жизненно важным показанием для операции является ущемление грыжи. Противопоказаниямиявляются преклонный возраст больных, особенно при наличии некомпенсированных форм сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, ожирение, дряблые перерожденные ткани, которые не позволяют рассчитывать на прочность послеоперационного рубца.

Цельоперации заключается в устранении грыжи и в предупреждении рецидива: первое достигается удалением грыжевого мешка, второе — с помощью пластического закрытия дефекта брюшной стенки.

Операции по поводу паховых, главным образом ущемленных, грыж стали делать в очень отдаленные исторические времена; они описаны еще у Цельса. В средние века предпринимали перевязывание грыжевого мешка, удаление его вместе с яичком, рассечение ущемляющего кольца, которое производили не только врачи, но и ремесленники — ярмарочные грыжесеки. В доантисептические времена все попытки радикального лечения грыж в большинстве случаев заканчивались смертью больных.

Первые сложные пластические операции со вскрытием пахового канала сделали Люка Шампионьер (1887) и Бассини (1888).

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две основные группы:

1) укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры
апоневроза наружной косой мышцы (способ А. В. Мартынова, 1926) или подшива
ния внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке над семен
ным канатиком (способы А.А.Боброва; Жирара, 1894; С.И.Спасокукоцкого,
1902; А. М. Кимбаровского, 1922; и др.);

2) укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц брюш
ной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком (способ Бассини).

1 При внутренних грыжах живота кишечные петли проникают и карманы брюшины (recessus duodenalis superior и др.), в щели диафрагмы.

Выбор способа операции обусловливается величиной грыжевых ворот, состоянием тонуса мышечно-апоневротических образований. Так, при начинающихся паховых грыжах (hernia incipiens) рекомендуется способ Мартынова; при прямых паховых грыжах предпочтительно оперировать больных по способу Бассини, дающему возможность укрепить заднюю стенку пахового канала.

У детей сложные методы грыжесечения не применяются; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо пластику передней стенки пахового канала по Мартынову.

20.1. Операции при паховых грыжах (herniotomia ingunalis) 1

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.

Техника операции по Жирару—Спасокукоцкому.Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его на-

Рис. 20.1.Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому:

а — обнажен апоневроз наружной косой мышцы. Показана линия рассечения апоневроза для вскрытия пахового канала; б — выделение грыжевого мешка: 1 — внутренняя косая мышца; 2 — медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 3 — семенной канатик; 4 — поперечная фасция; 5 — латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы

чинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнаже-

1 Применяемый в хирургической практике термин «грыжесечение» (herniotomia) остался от средних веков, когда ущемление грыжи лечили рассечением наружного пахового кольца.

ния подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis.

Рис. 20.2

Рис. 20.2. Операции при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому. Прошивание шейки грыжевого мешка; пунктиром показана линия отсечения мешка после перевязки

Рис. 20.3. Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому. Наложены швы, соединяющие апоневроз и край широких мышц с паховой связкой: 1 — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 2 — семенной канатик; 3 — оттянутый нижний лоскут апоневроза

Рис. 20.4. Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому. Образование дупликатуры из лоскутов апоневроза по Жирару

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его, рассекают оболочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный участок стенки мешка захватывают 1—2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка тупо с помощью тупфера 1 (рис. 20.1), чтобы не повредить семявынося-щего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносящий проток и внутреннюю семенную артерию (a. testicularis). В случае если отыскать грыжевой мешок трудно, боль-

ному предлагают покашлять, чтобы в мешок вышли внутренности.

Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка — его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.

Рис. 20.5.Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому. Наложение глубоких (мышечно-апоневротических) швов по Кимбаров-скому: / и 5 —верхний (медиальный) и нижний (латеральный) лоскуты апоневроза наружной косой мышцы; 2 —внутренняя косая мышца живота; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка. Показаны первый (б) и второй (7) моменты проведения швов

Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны

(рис. 20.2). При прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastnca interior. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и 4—5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца (рис. 20.3). Следует остерегаться захватывания в швы п. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов (рис. 20.4), оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгуто-

1 Марлевый шарик, взятый в зажим Кохера или подобный инструмент.

выми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу. Пластику пахового канала можно осуществить по способу Кимбаровского (рис. 20.5).

Техника операции по Бассини.Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят также, как описано выше. При этом следует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассечения fascia transversa над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового кана-

Рис. 20.6.Операция при паховой грыже по Бассини:

а — накладывание глубоких (мышеч-но-апоневротических) швов (образование задней стенки пахового канала); б — сшивание верхнего и нижнего лоскутов апоневроза наружной косой мышцы (образование передней стенки пахового канала); / и 5 — лоскуты апоневроза; 2 — паховая связка; 3 — семенной канатик; 4 — внутренняя косая мышца

ла. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной канатик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой (рис. 20.6, а).

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала (рис. 20.6, б); незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала — образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.

20.1.1. Операция при врожденной паховой грыже

При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цельоперации — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика.

Обезболивание— инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому.

Техника операции.Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают. Оставшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них культю мешка, завязывают узлы. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным канатиком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по типу операции Винкельмана. Далее производят пластику пахового канала.

У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2-3 швами либо произвести пластику передней стенки пахового канала по Мартынову.

20.1.2. Операция при ущемленной паховой грыже

При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции изменяют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу (кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость. Выступающую из канала наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают изолирующими салфетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды. Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марлевой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала. После этого определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Если даже на ее стенке нет явно некротических (черных, зеленоватых) участков, кишку сразу не вправляют, а обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, ожидая, пока она не примет нормальную окраску — розоватую или красную — и пока не вое-

становится перистальтика. Такую петлю можно погрузить в брюшную полость. Наличие стойкой черной окраски всей петли или отдельных участков и других признаков некроза, а тем более перфорации, является показанием к резекции кишки. Остальную часть операции производят по одному из описанных выше способов.

20.2. Операции при бедренных грыжах

Существующие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бедренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (Бассини и др.); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых

Рис. 20.7.Операция при бедренной грыже по Бассини (бедренный способ). Накладываниешвов, соединяющих паховую связку с лонной (куперовой) связкой: 1 — паховая связка; 2 — лонная связка; 3 — бедренная вена с впадающей в нее большой подкожной веной бедра (4)

ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо, Райх и др.). При бедренных грыжах могут применяться пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р. Р. Вреден и др.).

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, наркоз.

Бедренный способ.Производят косой или вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6—8 см вниз медиально от проекционной линии бедренных сосудов (см. рис. 21.2, Б, в, г); встречающиеся в подкожной клетчатке лимфатические узлы обходят, т. к. они могут быть инфицированы; остерегаются также повредить v. saphena magna.

Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую расширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого

Рис. 20.8.Операция при бедренной грыже паховым способом (Парлавеччо). Соединение края внутренней косой и поперечной мышц с куперовой связкой:

/ — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — лакунарная (жимбернатова) связка; 4 — лонная (куперова) связка; 5 — паховая связка; 6 — подвздошные сосуды перед вступлением в сосудистую лакуну; 7 — брюшина вместе с культей грыжевого мешка

проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пузырь; мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала.

Следующий, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale) (рис. 20.7).

Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым путем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязывают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pectine.

Паховой способ по Руджи—Парлавеччо.При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллельно ивыше паховой складки. Рассекают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик выделяют и оттягивают; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедренного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его 1 .

1 Если вытягивание грыжевого мешка затруднено или противопоказано (ущемление), то обработку и удаление его производят со стороны бедра, оттянув нижний край разреза мягких тканей.

Далее тщательно освобождают от жировой клетчатки вверху — край паховой связки, внизу — лонную (куперову) связку, медиально — лакунарную (жимберна-тову) связку, а латерально изолируют бедренную вену.

Когда внутреннее отверстие бедренного канала («воронка») становится отчетливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок (рис. 20.8) двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччо). После наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывается не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, т. к. подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка.

При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать после вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляющего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чтобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения. Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.

20.3. Операции при скользящих грыжах

Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки ее грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной. Чаще всего встречаются скользящие правосторонние паховые грыжи слепой кишки (рис. 20.9). Слепая кишка образует заднелатеральную стенку мешка. При операции возникает опасность не заметить это обстоятельство

Рис. 20.9.Скользящая паховая грыжа. Грыжевой мешок, содержащий слепую часть восходящей ободочной и терминальный отдел подвздошной кишки. В верхней левой части рисунка видно, что задняя стенка слепой и ободочной кишок расположена на подбрюшинной клетчатке вне мешка, а их висцеральный серозный покров входит в состав стенки грыжевого мешка

и вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком. В результате этого может произойти опасное загрязнение операционного поля с проникновением инфекции в брюшную полость, образование калового свища и т. п.

Чтобы избежать указанных осложнений, при скользящей грыже выделяют лишь ту часть мешка, которая находится дистальнее (ниже) расположенного в ее стенке органа. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятившегося органа. Отверстие в оставшейся части мешка ушивают непрерывным обвив-ным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость живота. Если грыжевой мешок оканчивается на уровне дна слепой кишки, то его не вскрывают и погружают вместе с кишкой в полость живота; паховой канал закрывают обычным способом.

20.4. Операции при пупочных грыжах

По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка; обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка (рис. 20.10). Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует производить осторожно, чтобы не оставить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апо-невротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1,0—1,5 см от края кольца, отсекают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный сальник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелковыми швами. Отсечение мешка можно производить и так, как показано на рис. 20.10, б, — вместе с кожей.

Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический метод удвоения апоневроза по Мейо. Для этого края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху, придавая верхнему краю отверстия форму дугообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образ-ных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к поверхности нижнего лоскута (рис. 20.10, в и г).

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и снизу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого кольца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его окружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка органы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано выше.

При небольших пупочных грыжах у детей закрытие грыжевого кольца производят по Лексеру; вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный шов, который после затягивания закрывает кольцо.

Рис. 20.10. Операция при пупочной грыже:

а — линия разреза кожи; б— грыжевой мешок обнажен; периферическая часть его связанная с кожей пупка, отсекается; в — центральная (остающаяся) часть мешка ушита в виде кисета и погружена под апоневроз; края грыжевого отверстия удлинены в стороны. Наложен шелковый шов, который должен при завязывании подтянуть нижний край апоневроза под верхний (образование дупликатуры по Мейо); г — пластическое закрытие грыжевого отверстия закончено

20.5. Операция при грыже белой линии

Техника операции.Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В подкожном жировом слое легко обнаруживается жировик, заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осторожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, уходящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоне-вротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

20.6. Операции при расхождении прямых
мышц живота

При расхождении прямых мышц живота без наличия грыжи для устранения диастаза производят сшивание влагалищ прямых мышц без вскрытия брюшины.

Техника операции.Производят срединный разрез кожи в области диастаза прямых мышц живота. Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают от влагалищ прямых мышц на всем протяжении расхождения.

Затем, начиная с верхнего угла раны, толстой нитью прошивают край влагалища левой прямой мышцы; этой же нитью прошивают край влагалища прямой мышцы. Шов не завязывают, концы нити берут в зажимы. Накладывают 8—10 таких швов. Далее ассистент стягивает одновременно 3—4 шва, сближая этим края прямых мышц, а хирург завязывает первый шов в верхнем углу раны. Таким способом завязывают все швы. Поверх первого ряда швов на всем протяжении накладывают второй ряд узловых швов, которыми захватывают передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Швы на кожу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник