Операции при паховых грыжах презентация

План лекции 1. Анатомо-физиологические особенности. 2. Паховые грыжи (клиника, диагностика, дифдиагностика, тактика, лечение). 3. Бедренные грыжи (клиника, — презентация

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемВладлена Рогачева

Презентация на тему: » План лекции 1. Анатомо-физиологические особенности. 2. Паховые грыжи (клиника, диагностика, дифдиагностика, тактика, лечение). 3. Бедренные грыжи (клиника,» — Транскрипт:

2 План лекции 1. Анатомо-физиологические особенности. 2. Паховые грыжи (клиника, диагностика, дифдиагностика, тактика, лечение). 3. Бедренные грыжи (клиника, диагностика, дифдиагностика, тактика, лечение). 4. Пупочные грыжи (клиника, диагностика, дифдиагностика, тактика, лечение). 5. Грыжи белой линии живота (клиника, диагностика, дифдиагностика, тактика, лечение). 6. Диафрагмальные грыжи (клиника, диагностика, дифдиагностика, тактика, лечение). 7. Осложнения грыж: (ущемление, воспаление, копростаз, повреждение, опухоль)

4 Брюшные грыжи. Грыжа живота — заболевание, клинико- морфологическим проявлением которого является выход брюшных органов под кожу или в другие межтканевые пространства через отверстия, которые соединяют эти грыжи с брюшной полостью. Грыжа живота — заболевание, клинико- морфологическим проявлением которого является выход брюшных органов под кожу или в другие межтканевые пространства через отверстия, которые соединяют эти грыжи с брюшной полостью. Грыжи живота занимают значительное место в структуре хирургической заболеваемости населения. Они встречаются в 6-7% мужчин и в 2-3% женщин. Чаще наблюдаются грыжи у детей первых лет жизни и у людей преклонного возраста. В общехирургических стационарах больные с грыжами составляют около 10% от общего количества больных. Грыжи живота занимают значительное место в структуре хирургической заболеваемости населения. Они встречаются в 6-7% мужчин и в 2-3% женщин. Чаще наблюдаются грыжи у детей первых лет жизни и у людей преклонного возраста. В общехирургических стационарах больные с грыжами составляют около 10% от общего количества больных.

5 Классификация грыж По происхождению бывают врожденные и приобретенные грыжи. По происхождению бывают врожденные и приобретенные грыжи. По размещении грыж относительно брюшной стенки разделяют на наружные и внутренние. По размещении грыж относительно брюшной стенки разделяют на наружные и внутренние. По месту возникновения или топографии выделяют грыжи паховые, бедренные, седалищные, промежностные, пупочные, околопупочные, белой линии живота, спигелевой линии, треугольников ПТИ и Лесгафта-Грюнфельта, мечевидного отростка (наружные) и диафрагмальные (внутренние). По месту возникновения или топографии выделяют грыжи паховые, бедренные, седалищные, промежностные, пупочные, околопупочные, белой линии живота, спигелевой линии, треугольников ПТИ и Лесгафта-Грюнфельта, мечевидного отростка (наружные) и диафрагмальные (внутренние).

6 В зависимости от патогенеза приобретенные грыжи делятся на травматические и дистрофичные или грыжи слабости. К травматическим относят грыжи обусловленные повреждением тканей той анатомической обасти, где они возникли — как при случайной травме так и специальной, в том числе и операционной (послеоперационные грыжи). Грыжи разделяют также на неосложненные, или свободные и осложненные. Из осложнений выделяют невправимость, ущемление, кишечная непроходимость, воспаление, повреждение, развитие опухолей, посторонние тела в грыже. Существует деление грыж и по их размерам: малые (грыжевые ворота до 2 см), средние (до 4 см) и большие — когда грыжевые ворота более 4 см. Большие грыжи называют еще гигантскими.

7 Паховые грыжи Паховые грыжи — заболевание, при котором через паховые ямки в паховый канал через незаросший влагалищный отросток брюшины или в заново образованный грыжевой мешок, который размещен в семенном канатике или вне него, происходит выхождение внутренних органов. Паховые грыжи — заболевание, при котором через паховые ямки в паховый канал через незаросший влагалищный отросток брюшины или в заново образованный грыжевой мешок, который размещен в семенном канатике или вне него, происходит выхождение внутренних органов. Наибольшее количество паховых грыж приходиться на самый ранний детский возраст (1-2 года), когда появляются косые врожденные грыжи. Потом количество их уменьшается, а затем постепенно нарастает и особенно увеличивается в возрасте от 40 до 70 лет. Паховой грыжей чаще болеют мужчины (85- 90%) и намного реже женщины. У женщин в большинстве случаев бывают косые грыжи; прямые грыжи у женщин редкость. Соотношение паховых грыж у мужчин и женщин от 5:1 до 10:1. Наибольшее количество паховых грыж приходиться на самый ранний детский возраст (1-2 года), когда появляются косые врожденные грыжи. Потом количество их уменьшается, а затем постепенно нарастает и особенно увеличивается в возрасте от 40 до 70 лет. Паховой грыжей чаще болеют мужчины (85- 90%) и намного реже женщины. У женщин в большинстве случаев бывают косые грыжи; прямые грыжи у женщин редкость. Соотношение паховых грыж у мужчин и женщин от 5:1 до 10:1.

9 Классификация. По анатомическому строению и соответственно месту их выхода из брюшной полости выделяют два вида грыж: косые (hernia inguinalis ехterna s.obligua) и прямые (hernia inguinalis interna s.directa). По анатомическому строению и соответственно месту их выхода из брюшной полости выделяют два вида грыж: косые (hernia inguinalis ехterna s.obligua) и прямые (hernia inguinalis interna s.directa). В зависимости от происхождения грыжевого мешка паховые грыжи бывают врожденными (hernia congenitalis) и приобретенными (hernia aegvisita). В зависимости от происхождения грыжевого мешка паховые грыжи бывают врожденными (hernia congenitalis) и приобретенными (hernia aegvisita). В связи с разными вариантами размещения грыжевого мешка редко могут наблюдаться другие разновидности паховых грыж: косые с прямым каналом, передбрюшинные, внутристеночные, осумкованые, околопаховые, надпузырные, комбинированные. В связи с разными вариантами размещения грыжевого мешка редко могут наблюдаться другие разновидности паховых грыж: косые с прямым каналом, передбрюшинные, внутристеночные, осумкованые, околопаховые, надпузырные, комбинированные.

10 Стадии развития паховых грыж 1. Начальная 1. Начальная 2. Канальная 2. Канальная 3. Паховая. 3. Паховая. 4. Пахово- мошоночная 4. Пахово- мошоночная

11 Врожденная и приобретенная паховая грыжа

13 Операции сужения пахового канала без его раскрытия. 1.Способ Черни. После перевязки и удаление мешка, не раскрывая апоневроз внешней косой мышцы накладуют швы на его ножки. Потом накладывают 3-4 шва захватывая сверху образованную складку апоневроза внешней косой мышцы, а снизу апоневроз чуть выше паховой складки. 1.Способ Черни. После перевязки и удаление мешка, не раскрывая апоневроз внешней косой мышцы накладуют швы на его ножки. Потом накладывают 3-4 шва захватывая сверху образованную складку апоневроза внешней косой мышцы, а снизу апоневроз чуть выше паховой складки.

14 Операции сужения пахового канала без его раскрытия. 2. Способ Ру. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка не раскрывая апоневроз наружной косой мышцы, начиная от внешнего отверстия пахового канала накладывают 4-5 швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с расположенными под ней мышцами, а снизу паховую связку. 2. Способ Ру. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка не раскрывая апоневроз наружной косой мышцы, начиная от внешнего отверстия пахового канала накладывают 4-5 швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с расположенными под ней мышцами, а снизу паховую связку.

15 П. Операции восстановления пахового канала до его нормального состояния. 1. Способ Мартынова. После удаления грыжевого мешка накладывают 4-5 швов между краем верхнего лоскута апоневроза внешней косой мышцы и паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза внешней косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют швами без особенного натяжения. 2. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка край внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке спереди от семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке. Нижний лоскут фиксируют поверх верхнего несколькими швами, образовывая дубликатуру.

18 3.Способ Спасокукоцкого. Все выполняют так, как при способе Жирара, но нижний край мышц и верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы пришивают вместе, чтобы не разволокнить и не травмировать паховую связку двойным рядом швов. 4.Способ Кимбаровского. Это видоизмененный метод Спасокукоцкого. Суть его заключается в том, что отступив 1 см от края круглой иглой прихватывают верхний лоскут апоневроза вместе с нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы и, проведя шов опять сзади заранее возле самого края апоневроза пришивают к паховой связке. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему без особенного натяжения.

20 III. Операции укрепление задней стенки пахового канала. 1.Способ Бассини. После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отводят кпереди семенной канатик. Потом накладывают так называемые глубокие швы. В них захватывают сверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию. В два первых от лобкового соединения шва захватывают и край прямой мышцы вместе с ее влагалищем и пришивают на протяжении 5-7 см к паховой связке, причем в первый шов захватывают и надкостницу в области лобкового бугорка. Укладывают семенной канатик на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узелковых швов края апоневроза наружной косой мышцы. 1.Способ Бассини. После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отводят кпереди семенной канатик. Потом накладывают так называемые глубокие швы. В них захватывают сверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию. В два первых от лобкового соединения шва захватывают и край прямой мышцы вместе с ее влагалищем и пришивают на протяжении 5-7 см к паховой связке, причем в первый шов захватывают и надкостницу в области лобкового бугорка. Укладывают семенной канатик на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узелковых швов края апоневроза наружной косой мышцы.

21 2. Способ Кукуджанова. Используется в основном для тяжелых форм паховых грыж: прямых, больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и выделения и отведения кпереди семенного канатика удаляют жировую клетчатку из поперечной фасции обнажая ее. Продольно рассекают поперечную фасцию, отделяют заднюю ее поверхность от подсерозной оболочки и внизу этого промежутка выделяют связку Купера (верхне-лобковую). Над культей грыжевого мешка сшивают кисетним швом или 2-3 узелковыми швами подсерозную оболочку. Избытки поперечной фасции высекают. В медиальном отделе высокого пахового промежутка захватывают 3-4 швами край выделенного глубокого листка влагалища прямой мышцы живота. Снизу прошивають верхнюю лобковую и частично жимбернатову связки. В латеральном отделе пахового промежутка сверху 3-5 швами прошивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции, а снизу утолщенную часть поперечной фасции (подвздошно-лобковый тяж) или, если он недостаточно развит, задний верхний отдел паховой связки. Все наложенные швы завязывают позади семенного канатика.

22 IV. Операции создания нового ложа для семенного канатика и ликвидация пахового канала. Способ Постемпского. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик. Потом рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхний латеральный угол этого разреза. После этого мышцы сшивают. Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, край внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию; в первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы. Поверхностную фасцию зашивают сверху от семенного канатика. Способ Постемпского. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик. Потом рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхний латеральный угол этого разреза. После этого мышцы сшивают. Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, край внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию; в первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы. Поверхностную фасцию зашивают сверху от семенного канатика.

23 V. Способы, при которых проводится ауто-, гомо-, гетеро- или аллопластика для укрепления передней или задней стенки пахового канала. Применяются эти методы пластики при больших, рецидивных грыжах в случаях невозможности пластики пахового канала местными тканями. В этих случаях применяют свободную пластику широкой фасцией бедра (метод Киршнера, лоскут кожи (метод Барнова), или с использованием аллопластичного материала (танталовой сетки, ткани из капрона, нейлона и других химических материалов. Применяются эти методы пластики при больших, рецидивных грыжах в случаях невозможности пластики пахового канала местными тканями. В этих случаях применяют свободную пластику широкой фасцией бедра (метод Киршнера, лоскут кожи (метод Барнова), или с использованием аллопластичного материала (танталовой сетки, ткани из капрона, нейлона и других химических материалов.

24 Осложнения интраоперационного и раннего послеоперационного периода. 1.Повреждение крупных сосудов (бедренной вены или артерии с последующим кровотечением). 1.Повреждение крупных сосудов (бедренной вены или артерии с последующим кровотечением). · 2. Повреждение сосудов семенного канатика. · 3. Операционные и послеоперационные кровотечения в брюшную полость из сосудов сальника или других органов после рассоединения спаек. · 4. Гематомы в области послеоперационной раны или мошонки. · 5. Ранение мочевого пузыря. · 6. Нагноение послеоперационной раны. · 7. Сдавливание семенного канатика, отек яичка или мошонки. · 8. Послеоперационные эпидидимиты, орхиты, ранние атрофии яичка. · 9. Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиацией боли в мошонку, бедро. · 10. Послеоперационные пневмонии и тромбоэмболические осложнения.

25 Бедренные грыжи. Классификация. Классификация. Классификация Крымова, в основе которой лежит анатомический принцип. Согласно ей бедренные грыжи разделяют на два вида: Классификация Крымова, в основе которой лежит анатомический принцип. Согласно ей бедренные грыжи разделяют на два вида: Сосудистого отдела: Сосудистого отдела: занимает всю ширину сосудистого отдела. занимает всю ширину сосудистого отдела. занимает только часть сосудистого отдела (медиальную, срединную, внешнюю, выходит через дефект в жимбернатовий связке). занимает только часть сосудистого отдела (медиальную, срединную, внешнюю, выходит через дефект в жимбернатовий связке). 2. Мышечного отдела. 2. Мышечного отдела.

27 Способы хирургического лечения бедренных гриж 1). Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 1). Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2). Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 2). Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3). Аутопластические способы; 3). Аутопластические способы; 4). Гетеропластические способы. 4). Гетеропластические способы.

28 Из операций со стороны бедра По Ловкуду после рассекания кожи и подкожной основы выделяют грыжевой мешок, раскрывают его, содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. Закрытие бедренного канала осуществляют путем подшивки паховой связки к надкостнице лонной кости 2-3 узелковыми швами. По Ловкуду после рассекания кожи и подкожной основы выделяют грыжевой мешок, раскрывают его, содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. Закрытие бедренного канала осуществляют путем подшивки паховой связки к надкостнице лонной кости 2-3 узелковыми швами.

30 Модификация операции Бассини 1. Модификация операции Бассини заключается в том, что после подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребенчастую связку.

31 Модификация операции Бассини

32 Метод Руджи 1. Для закрытия бедренных грыжевых ворот через паховый канал применяют метод Руджи. Раскрывают паховый канал, содержимое его отводят кверху. Рассекают заднюю стенку пахового канала. Грыжевой мешок переводят в паховый канал, обрабатывают и удаляют. Бедренное грыжевое кольцо закрывают путем подшивания задней стороны паховой связки к подвздошно-лонной связке 3-4 швами. Возобновляют паховый канал.

34 Пластические способы 1. Способ Караванова — после обработки грыжевого мешка проводят пластику грыжевых ворот лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Лоскут выкраивают длиной 2-4 см, отступив на 1,5 см выше паховой связки, проводят его через бедренный канал и подшивают к надкостнице лонной кости, лонной связки и лакунарной связки. 2. Аллопластические и гетеропластические способы закрытия бедренных грыжевых ворот на сегодня почти не используются.

35 Пупочные грыжи. Пупочными грыжами называют выпячивания, которые выходят через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку области пупка. Пупочными грыжами называют выпячивания, которые выходят через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку области пупка.

37 Классификация. Различают: Различают: 1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи); 1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи во взрослых 3) пупочные грыжи во взрослых

38 Пупочные грыжи взрослых разделяют на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают в случае утонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренние органы выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образовывая так называемый пупочный канал, а затем через пупочное кольцо выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

39 Лечение пупочных грыж у детей В первые три года жизни применяют консервативное лечение. Оно включает: массаж брюшной стенки, лечебную гимнастику, повязку с липким пластирем. Если к возрасту 5 лет вылечивания не наступает — показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под общим обезболиванием. В первые три года жизни применяют консервативное лечение. Оно включает: массаж брюшной стенки, лечебную гимнастику, повязку с липким пластирем. Если к возрасту 5 лет вылечивания не наступает — показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После обработки грыжевого мешка пластику грыжевых ворот проводят по Лексеру наложением кисетного шва по краям апоневротического дефекта. После обработки грыжевого мешка пластику грыжевых ворот проводят по Лексеру наложением кисетного шва по краям апоневротического дефекта. При больших грыжах у детей пластику грыжевых ворот выполняют по Сапежко, то есть с созданием дубликатуры апоневроза. Операцию выполняют из вертикального разреза с высеканием пупка. При больших грыжах у детей пластику грыжевых ворот выполняют по Сапежко, то есть с созданием дубликатуры апоневроза. Операцию выполняют из вертикального разреза с высеканием пупка. Нередко применяется поперечная пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по способу Мейо. Операция выполняется из двух поперечных окаймляющих разрезов из высечением пупка. Нередко применяется поперечная пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по способу Мейо. Операция выполняется из двух поперечных окаймляющих разрезов из высечением пупка.

40 Грыжи белой линии живота. Грыжи белой линии живота (hernia lineae albae) составляют 11% от общего числа брюшных грыж. Они могут возникать в разных участках белой линии. Грыжи белой линии живота (hernia lineae albae) составляют 11% от общего числа брюшных грыж. Они могут возникать в разных участках белой линии.

42 Классификация. По локализации различают надчревные (hernia еріgastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica). Наиболее распространенные надчревные грыжи (81,5%), реже — околопупочные (15,1%), подчревные грыжи оказываются в 0,3% больных. Множественные грыжи разных локализаций оказываются в 3,1% больных грыжей белой линии живота. По локализации различают надчревные (hernia еріgastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica). Наиболее распространенные надчревные грыжи (81,5%), реже — околопупочные (15,1%), подчревные грыжи оказываются в 0,3% больных. Множественные грыжи разных локализаций оказываются в 3,1% больных грыжей белой линии живота.

43 Диафрагмальние грыжи. Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость через дефекты в природных отверствиях и слабых зонах диафрагмы. Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость через дефекты в природных отверствиях и слабых зонах диафрагмы.

44 Локализация диафрагмальных грыж

45 Классификация. Грыжи диафрагмы по происхождению можно разделить на травматические и не травматические. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка соответственно распределяются на истинными и ложными. Грыжи диафрагмы по происхождению можно разделить на травматические и не травматические. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка соответственно распределяются на истинными и ложными. Травматические грыжи практически всегда бывают ложными, потому что они возникают в результате разрыва диафрагмы. Травматические грыжи практически всегда бывают ложными, потому что они возникают в результате разрыва диафрагмы. Среди нетравматических грыж диафрагмы выделяют ложные врожденные грыжи или дефекты диафрагмы. Остальные нетравматические грыжи диафрагмы являются истинными и могут быть разделены на грыжи слабых участков диафрагмы, грыжи атипичной локализации и грыжи естественных отверствий диафрагмы. Среди нетравматических грыж диафрагмы выделяют ложные врожденные грыжи или дефекты диафрагмы. Остальные нетравматические грыжи диафрагмы являются истинными и могут быть разделены на грыжи слабых участков диафрагмы, грыжи атипичной локализации и грыжи естественных отверствий диафрагмы.

46 Лабораторные и инструментальные методы диагностики. При рентгеноскопии или графии выше диафрагмы определяется газовый пузырь желудка или петли кишечника в виде диффузного затемнения легочных полей с участками просветлеия или на фоне газа, гаустрацией. При рентгеноскопии или графии выше диафрагмы определяется газовый пузырь желудка или петли кишечника в виде диффузного затемнения легочных полей с участками просветлеия или на фоне газа, гаустрацией. При контрастном исследовании желудочно- кишечного тракта контрастируемые органы находятся выше диафрагмы, а место их прохождения через диафрагму определяется как «симптом грыжевых ворот » «симптом обтекания «. При контрастном исследовании желудочно- кишечного тракта контрастируемые органы находятся выше диафрагмы, а место их прохождения через диафрагму определяется как «симптом грыжевых ворот » «симптом обтекания «.

47 Лечебная тактика и выбор метода лечения. Целью операции при диафрагмальний грыже является опущение перемещенных органов на свое анатомическое место и зашивание дефекта в диафрагме. Края дефекта в диафрагме сшиваются узелковыми толстыми шелковыми нитями с созданием дубликатури. Целью операции при диафрагмальний грыже является опущение перемещенных органов на свое анатомическое место и зашивание дефекта в диафрагме. Края дефекта в диафрагме сшиваются узелковыми толстыми шелковыми нитями с созданием дубликатури.

48 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (hiatus hernia) являются распространенным заболеванием. Рентгенологически оно диагностируется в 5-10% больных при рентгеноскопии желудка по поводу «желудочных жалоб «. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (hiatus hernia) являются распространенным заболеванием. Рентгенологически оно диагностируется в 5-10% больных при рентгеноскопии желудка по поводу «желудочных жалоб «. Чаще болеют люди преклонного возраста. Больные, младше 40 лет составляют 19%. Скользящие или аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются чаще всего и составляют 80-90% всех диафрагмальних грыж. Чаще болеют люди преклонного возраста. Больные, младше 40 лет составляют 19%. Скользящие или аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются чаще всего и составляют 80-90% всех диафрагмальних грыж.

49 Классификация по Б.В. Петровским. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. І. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия. І. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия. Без укорочения пищевода; Без укорочения пищевода; С укорочением пищевода С укорочением пищевода 1 — кардиальная 1 — кардиальная 2 — кардиофундальная 2 — кардиофундальная 3 — субтотальная желудочная 3 — субтотальная желудочная 4 — тотальная желудочная 4 — тотальная желудочная ІІ. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия. ІІ. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия. 1 — фундальная 1 — фундальная 2 — антральная 2 — антральная 3 — кишечная 3 — кишечная 4 — кишечно-желудочная 4 — кишечно-желудочная сальниковая

50 Хирургический доступ может быть черезплевральный или трахеоабдоминальный. Операция при скользящей грыже должна решать два вопроса: ликвидация самой грыжи и, в первую очередь, возобновление клапанной функции кардии. Основным этапом операции, который может быть выполнен как через живот так и через плевральную полость есть сшивание сзади пищевода друг к другу медиальных ножек диафрагмы. Такую операцию принято называть крурорафия. Ее выполняют только в сочетании с тем или другим вмешательством, специально направленным на возобновление клапанной функции кардии. Для возобновления кардиального клапана выполняют эзофагофундорафию, то есть сшивание дна желудка с пищеводом, в результате чего возобновляется острый угол Гиса.

51 В случаях, когда функция пищеводно-желудочного жома значительно нарушена, эзофагофундорафия неэффективна. Таким больным показанная операция создания вокруг пищевода вентильного клапана — фундопликация. Операцию фундопликацию следует дополнять пилоропластикой, потому что в результате сдавливания блуждающих нервов может развиваться пилороспазм.

52 Послеоперационные грыжи. Послеоперационные грыжи образуются после оперативных вмешательств на органах брюшной полости в области послеоперационного рубца. Послеоперационные грыжи образуются после оперативных вмешательств на органах брюшной полости в области послеоперационного рубца.

53 Классификация. По состоянию грыжевого содержимого: вправимые, частично невправимые, невправимые. По состоянию грыжевого содержимого: вправимые, частично невправимые, невправимые. 2. По размерам: малые — до 5 см, средние — от 6 до 15 см, большие — от 16 до 25 см, огромные — от 26 до 40 см, гигантские — более 40 см. 2. По размерам: малые — до 5 см, средние — от 6 до 15 см, большие — от 16 до 25 см, огромные — от 26 до 40 см, гигантские — более 40 см. 3. По локализации грыжевого выпячивания: верхнесерединные; среднесерединные; нижнесрединные; боковые. 3. По локализации грыжевого выпячивания: верхнесерединные; среднесерединные; нижнесрединные; боковые. 4. По форме грыжевого выпячивания: 4. По форме грыжевого выпячивания: Однокамерные, Однокамерные, многокамерные. многокамерные. 5. По числу грыжевых выпячиваний: 5. По числу грыжевых выпячиваний: Одиночные, Одиночные, множественные. множественные. 6. По частоте и времени возникновения грыжи: 6. По частоте и времени возникновения грыжи: 7. Первичные, рецидивы супутствующих заболеваний: 7. Первичные, рецидивы супутствующих заболеваний: Без сопутствующей патологии; Без сопутствующей патологии; С сопутствующей патологией. С сопутствующей патологией. 8. По степени нарушения работоспособности: 8. По степени нарушения работоспособности: Без нарушения работоспособности; Без нарушения работоспособности; С ограничением работоспособности; С ограничением работоспособности; С потерей работоспособности. С потерей работоспособности.

54 Известны на сегодня более 200 методов пластики мышечно-апоневротических дефектов. Ни один из них не является абсолютно эффективным. Известны на сегодня более 200 методов пластики мышечно-апоневротических дефектов. Ни один из них не является абсолютно эффективным.

55 Способы пластики грыж. 1 — апоневротическая; 1 — апоневротическая; 2 – мышечно-апоневротическая; 2 – мышечно-апоневротическая; 3 — другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика). 3 — другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика).

56 Апоневротическая пластика предусматривает пластику грыжевых ворот по типу «полы пиджака » с помощью лоскутов, выкроенных из апоневроза. Мышечно-апоневротическая пластика включает в себя закрытие грыжевых ворот с использованием апоневроза и мышц. (Способ Сапежко, Вознесенского и другие). Апоневротическая пластика предусматривает пластику грыжевых ворот по типу «полы пиджака » с помощью лоскутов, выкроенных из апоневроза. Мышечно-апоневротическая пластика включает в себя закрытие грыжевых ворот с использованием апоневроза и мышц. (Способ Сапежко, Вознесенского и другие).

57 Осложнение грыж. Невправимость. Ущемление грыжи Воспаление грыжи Копростаз Повреждение грыжи Опухоли грыжи

58 Ущемленные грыжи По патогенезу различают три формы ущемления: эластическое, каловое, смешанное. Наиболее частое эластическое ущемление (inearceratio hernice elastica асuta). Оно развивается в результате внезапного повышения внутрибрюшного давления, в результате которого грыжевые ворота излишне растягиваются, а после уменьшения внутрибрюшного давления — сокращаются и сдавливают органы, которые при повышенном давлении, вышли в грыжевой мешок. Ущемление преимущественно происходит при наполненном кишечнике. Факторами, которые способствуют эластическому ущемлению могут быть малые размеры ущемляющего кольца (малые грыжевые ворота), сниженная эластичность и податливость тканей грыжевых ворот, внедрения в грыжевой мешок каких-либо других органов. Обобщая причинные факторы можно сказать, что защемление предопределяется несоответствием объема выпавших внутренностей с размерами пропустившого их ущемлюющего отверстия. По патогенезу различают три формы ущемления: эластическое, каловое, смешанное. Наиболее частое эластическое ущемление (inearceratio hernice elastica асuta). Оно развивается в результате внезапного повышения внутрибрюшного давления, в результате которого грыжевые ворота излишне растягиваются, а после уменьшения внутрибрюшного давления — сокращаются и сдавливают органы, которые при повышенном давлении, вышли в грыжевой мешок. Ущемление преимущественно происходит при наполненном кишечнике. Факторами, которые способствуют эластическому ущемлению могут быть малые размеры ущемляющего кольца (малые грыжевые ворота), сниженная эластичность и податливость тканей грыжевых ворот, внедрения в грыжевой мешок каких-либо других органов. Обобщая причинные факторы можно сказать, что защемление предопределяется несоответствием объема выпавших внутренностей с размерами пропустившого их ущемлюющего отверстия.

59 Каловое ущемление Каловое ущемление (incarceratio herniae stercoralis) наблюдается более редко, развивается медленно, особенно у больных преклонных лет, которые склонны к запорам. Это ущемление часто развивается при невправимих грыжах. Основным условием образования калового ущемления является накопление в кишечной петле значительного количества жидкого или твердого кала. При этом возникает или каловое ущемление по типу странгуляционной непроходимости без сдавливания или каловое ущемление по типу флексионной непроходимости от перегиба соответствующей части кишечной петли по отношению к излишне растянутому приводящему отделу. Каловое ущемление (incarceratio herniae stercoralis) наблюдается более редко, развивается медленно, особенно у больных преклонных лет, которые склонны к запорам. Это ущемление часто развивается при невправимих грыжах. Основным условием образования калового ущемления является накопление в кишечной петле значительного количества жидкого или твердого кала. При этом возникает или каловое ущемление по типу странгуляционной непроходимости без сдавливания или каловое ущемление по типу флексионной непроходимости от перегиба соответствующей части кишечной петли по отношению к излишне растянутому приводящему отделу.

60 Смешанное ущемление Смешанное ущемление. В случаях когда каловое уащемление своевременно не ликвидировано, оно может заканчиваться эластическим. Смешанное ущемление. В случаях когда каловое уащемление своевременно не ликвидировано, оно может заканчиваться эластическим.

61 По формам ущемления выделяют ретроградное и пристеночное Ретроградное ущемление (incarceratio retrograda) такое ущемление, когда ущемлению подвергается не та часть петли, которая лежит в грыжевом мешке, а тот отдел, который находится в брюшной полости. Ретроградное ущемление (incarceratio retrograda) такое ущемление, когда ущемлению подвергается не та часть петли, которая лежит в грыжевом мешке, а тот отдел, который находится в брюшной полости. Пристеночное ущемление такое, при котором в узкое ущемлющее кольцо внедряется и сдавливается не вся стенка кишки, а только небольшая часть преимущественно по свободному от брыжейки краю. Пристеночное ущемление такое, при котором в узкое ущемлющее кольцо внедряется и сдавливается не вся стенка кишки, а только небольшая часть преимущественно по свободному от брыжейки краю.

64 Классификация. По патогенезу: По патогенезу: 1. Эластическое 1. Эластическое 2. Каловое 2. Каловое 3. Смешанное 3. Смешанное По клиническому течению: По клиническому течению: 1. Острое 1. Острое 2. Хроническое 2. Хроническое По формам ущемления: По формам ущемления: 1. Ретроградное 1. Ретроградное 2. Пристеночное 2. Пристеночное

65 Перед вправлением следует в такой последовательности провести следующие манипуляции: 1. Подкожно ввести 1 мл 0,1% раствора атропина; 1. Подкожно ввести 1 мл 0,1% раствора атропина; 2. Опорожнить мочевой пузырь; 2. Опорожнить мочевой пузырь; 3. Зондом промыть желудок; 3. Зондом промыть желудок; 4. Поставить очистительную клизму; 4. Поставить очистительную клизму; 5. Сделать теплую ванну. 5. Сделать теплую ванну.

66 Экстренная операция При ущемленной грыже первоочередным заданием хирурга является быстрое открытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Последуючий этап — освобождение ущемленного органа. Он реализируется рассечением ущемляющего кольца. Направление рассечения грыжевого кольца должно выбираться с учетом топографо-анатомических взаимоотношений его с окружающими сосудами, нервами и другими анатомическими образованиями. При ущемленной грыже первоочередным заданием хирурга является быстрое открытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Последуючий этап — освобождение ущемленного органа. Он реализируется рассечением ущемляющего кольца. Направление рассечения грыжевого кольца должно выбираться с учетом топографо-анатомических взаимоотношений его с окружающими сосудами, нервами и другими анатомическими образованиями.

67 Рассечение ущемляющего кольца

68 Следующий этап — оценка жизнеспособности ущемленного органа. Она определяется по таким признакам: 1. Возобновление обычного розового цвета серозной оболочки; 1. Возобновление обычного розового цвета серозной оболочки; 2. Возобновление перистальтики кишки; 2. Возобновление перистальтики кишки; 3. Возобновление пульсации сосудов брыжейки, которые втянуты в странтуляцию. 3. Возобновление пульсации сосудов брыжейки, которые втянуты в странтуляцию.

69 Оценка жизнеспособности и резекция кишки

70 При флегмоне грыжевого мешка После лапаротомии подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то выполняют резекцию кишки по приведенным выше правилам и накладывают анастомоз. После наложения анастомоза брюшную полость зашивают наглухо и переходят к операции в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, раскрывают дно грыжевого мешка, надсекают ущемляющее кольцо. На грыжевой мешок в области шейки, не выделяя его из окружающих тканей, накладывают кисетний шов. Операцию заканчивают дренированием полости грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана. После лапаротомии подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то выполняют резекцию кишки по приведенным выше правилам и накладывают анастомоз. После наложения анастомоза брюшную полость зашивают наглухо и переходят к операции в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, раскрывают дно грыжевого мешка, надсекают ущемляющее кольцо. На грыжевой мешок в области шейки, не выделяя его из окружающих тканей, накладывают кисетний шов. Операцию заканчивают дренированием полости грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана.

71 Воспаление грыжи Воспаление грыжи (inglanimatio herniae) называется такое состояние, когда возникающий от разных причин воспалительный процесс распространяется на грыжевой мешок, его содержание, или на оба разом. Воспаление грыжи (inglanimatio herniae) называется такое состояние, когда возникающий от разных причин воспалительный процесс распространяется на грыжевой мешок, его содержание, или на оба разом. Острое воспаление грыжи может быть разного происхождения: Острое воспаление грыжи может быть разного происхождения:

72 Копростаз. Копростаз, каловый завал, закупорка грыжи (obstryctio herniae) называют такое состояние, когда просвет кишечной петли в грыже закрывается каловыми массами с развитием нарушения проходимости кишки. Чаще наблюдается у лиц с ослабленной перистальтикой толстой кишки. Признаки кишечной непроходимости при копростазе развиваются медленно, грыжевое выпячивание увеличивается постепенно. Расстройства кровообращения в кишке как правило не развиваются. Копростаз, каловый завал, закупорка грыжи (obstryctio herniae) называют такое состояние, когда просвет кишечной петли в грыже закрывается каловыми массами с развитием нарушения проходимости кишки. Чаще наблюдается у лиц с ослабленной перистальтикой толстой кишки. Признаки кишечной непроходимости при копростазе развиваются медленно, грыжевое выпячивание увеличивается постепенно. Расстройства кровообращения в кишке как правило не развиваются.

73 При копростазе помощь необходимо оказывать срочно. Рекомендуется проводить легкий массаж грыжевого выпячивания, накладывать слегка давящую пов язку, применить холод на область грыжи, пузырь со льдом. Применяют также малые клизмы с гипертоническим раствором или глицерином или повторные сифонные клизмы. Слабительные средства полностью исключаются до тех пор, пока копростаз в грыже продолжается.

источник

Работу выполнила: Студентка 3 курса Отделения: Сестринское дело Лоза Елена Ущемленная грыжа

Ущемленной грыжей называется остро возникшее сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Это осложнение наблюдается, по разным статистикам, у 8—20 % больных грыжами живота. Пациенты с ущемленными грыжами составляют в среднем около 4—5 % от всех больных «острым животом». Ущемление грыж встречается в 1,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Ущемленная грыжа обычно сопровождается явлениями непроходимости кишечника, что обусловливает довольно высокую летальность — 8—11%, причем летальность прогрессивно повышается с увеличением времени от момента ущемления до операции.

Ущемление без надлежащей скорой помощи медицинской в итоге приводит к некрозу части или всего органа. Ущемлению могут быть подвержены наружные грыжи (которые находятся в дефектах тазового дна или стенок живота) и внутренние грыжи (находящиеся в стенках диафрагмы или в карманчиках брюшины). Ущемленные грыжи бывают разных видов. Зависит принадлежность ущемленной грыжи и к тому или иному виду от анатомической области. Первая классификация ущемленных грыж – это наружные и внутренние грыжи.

Клиническая картина. Боль в животе в области грыжи является основным признаком ущемления; она возникает, как правило, остро в связи с физическим напряжением, сильным кашлем и т. п. Нередко боль, хотя и возникает внезапно, но усиливается постепенно, и возникновение ее больные связывают с длительными запорами. В ряде случаев она бывает настолько сильной, что пациенты не могут удержаться от стонов и криков. Боли носят в основном постоянный характер. Особенно сильные боли возникают при сдавлении брыжейки кишки в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровоснабжения ущемленных петель кишок.

Виды ущемленных грыж Ущемленные грыжи различаются по анатомическим областям. В первую очередь они разделяются на внутренние и наружные. К внутренним относятся — диафрагмальные грыжи. Они образуются, когда часть органов брюшной полости «входит» в полость грудной клетки и пережимается мышцами диафрагмы. Эти грыжи встречаются нечасто и, как правило, еще реже становятся ущемленными, так как их признаки появляются очень рано. Чаще всего, подвергаться ущемлению могут: желудок, малый сальник (соединительнотканный фартук с большим количеством жировой ткани, покрывающий желудок, печень и другие органы верхнего отдела живота.) и нижний отдел пищевода. Все остальные грыжи являются наружными. Потому, что в их основе лежит «выход» части органов брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Они, в свою очередь, бывают: паховые косые и паховые прямые. Такое разделение основано на стороне направления грыжевого выпячивания. вентральные или грыжи белой линии живота — линии, которая делит живот на две половины.

Различают эластическое и каловое ущемление. Эластическое ущемление возникает внезапно, обычно под влиянием какого-то напряжения (например, подъем тяжести, тяжелая физическая работа). В этом случае происходит выталкивание из брюшной полости большего, чем обычно, количества внутренностей, например петель кишки, которые переполняют грыжевой мешок. В узком месте, в грыжевых воротах, происходит их сдавление, причем в первую очередь сдавливаются тонкостенные вены, в то время как по артериям некоторое время кровь еще продолжает поступать. Развивается венозный застой и начинается пропотевание жидкости из вен в полость грыжевого мешка; вскоре кишечная стенка становится проницаемой для бактерий и «грыжевая жидкость» инфицируется. Через некоторое время кишечные петли омертвевают. Кроме петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, поражается приводящая петля кишки, которая тоже теряет жизнеспособность. Развивается воспаление брюшины, от которого и наступает смерть.

Каловое ущемление развивается медленно, постепенно. Оно бывает обычно при больших паховых грыжах у больных, страдающих запорами. Дело здесь в том, что кал, переполняя кишку, находящуюся в грыжевом мешке, не может преодолеть препятствие — перегиб отводящей части кишки в грыжевых воротах. Постепенно в мешок втискиваются еще петли кишок и брыжейка сдавливается, так же как и при эластическом ущемлении. Стало быть, эта форма ущемления очень коварная, ее можно ожидать при больших грыжах у пожилых людей, страдающих запорами.

Помимо описанного выше полного ущемления, при небольших, особенно при бедренных и пупочных грыжах может произойти так называемое пристеночное ущемление. Это эластическое ущемление, но в грыжевых воротах ущемляется не брыжейка петли кишки, а участок ее стенки. Поставить диагноз пристеночного ущемления часто бывает очень трудно. Пассаж кишечного содержимого не нарушается, переполнения грыжевого мешка не происходит. Больной жалуется только на более или менее сильные боли в области грыжи, и лишь при очень внимательном исследовании можно обнаружить резкую болезненность на месте грыжевых ворот. Пристеночное ущемление нередко бывает первым признаком бедренной грыжи.

Вследствие нарушения питания ущемленных петель у больного развиваются механическая непроходимость и перитонит, появляется выраженная интоксикация. В случае присоединения перитонита боли в животе, в области грыжевых ворот, могут значительно уменьшиться.

Другим основным осложнением ущемленных грыж является флегмона грыжевого мешка, развивающаяся вследствие гнойного расплавления ущемленных тканей. Тогда к клинике ущемленной грыжи присоединяются признаки воспаления: лихорадка, гиперемия кожи под грыжевым выпячиванием и пр. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.

Основные осложнения В первую очередь, опасность ущемленной грыжи, заключается в появлении некроза (омертвения) ткани, которая подвергается сдавлению. А также, и той части, которая находиться за пределами брюшной полости. Если, спустя некоторое время, происходит расщемление (обратный процесс ущемлению) грыжи, в брюшной полости оказывается участок мертвой ткани. Токсины практически сразу, начинают поступать в кровь. И достаточно быстро к месту некроза «подходят» иммунные клетки, которые вызывают асептическое воспаление. Через несколько часов, флора кишечника проникает за его пределы и развивается перитонит. А данное состояние, даже на современно этапе развития медицины, отличается высокой летальностью.

Лечение. Лечение ущемленных грыж только оперативное. Жизнь больного прямо зависит от времени, прошедшего с момента ущемления до операции. Противопоказаний для операции по поводу ущемленной грыжи нет. При подозрении на ущемление или же самостоятельное вправление грыжи необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. В случае тяжелого состояния больного при развернутой картине перитонита или непроходимости кишечника показана инфузионная терапия во время транспортировки.

Категорически запрещается производить вправление ущемленной грыжи, так как при этом можно очень легко разорвать ущемленную кишку. Это приведет к развитию перитонита. Бывает так, что при перекладывании или транспортировке больного происходит самостоятельное вправление ущемленной грыжи. Таких больных все равно нужно госпитализировать для наблюдения, так как нередко вправившаяся петля кишки бывает нежизнеспособной.

источник

Паховые грыжи образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого является пупартова связка, верхней – горизонтальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пересечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольника будет перпендикуляр, идущий от лонного бугорка до указанной выше горизонтальной линией, что соответствующего наружному краю прямой мышцы живота.

Паховой канал имеет четыре стенки и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мышцы живота, заднюю – поперечная фасция живота, верхнюю – края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю – пупартова связка.

Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лонному бугорку.

Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответственно наружной паховой ямке (fоvеа inguinаlis ехtеrnа). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин – только круглая связка матки.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от аrt. ерigаstriса infеriоr. Ход косой паховой грыжи строго соответствует ходу и направлению семенного канатика, т. е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, расположенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наружным отверстием, а лежит вбок от него на 4 – 5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен пройти этот косой путь длиной 4 – 5 см, поэтому такие грыжи и называют косыми.

Косые паховые грыжи могут быть приобретенные и врожденные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком. При врожденных паховых грыжах необходимо обращать внимание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в процессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшино-паховой отросток), а только подходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брюшиной.

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку (fоvеа inguinаlis mеdiа), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой а. ерigаstriса infеriоr (рliсаерigаstriса).

Прямая паховая грыжа имеет прямое направление из-за того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) расположена против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок идет в прямом (сагиттальном) направлении, и в связи с этим такие грыжи называются прямыми паховыми. При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отношению к элементам семенного канатика, поэтому их называют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика.

По своей этиологии прямые паховые грыжи всегда приобретенные и наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста.

Иногда при скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефекации, частые позывы к мочеиспусканию, а также боли, отдающие в поясничную область.

Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж большое значение имеет рентгенологическое исследование. У женщин до операции поставить диагноз помогает бимануальное исследование. Однако точный диагноз скользящих паховых грыж чаще всего устанавливают во время операции, но надо помнить, что во время операции вместо грыжевого мешка можно вскрыть полый орган.

Дифференциальная диагностика. Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, необходимо дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки семенного канатика.

Водянка яичка (hуdrосаеlе) развивается медленно, не причиняя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной оболочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яичком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напряженной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наружного отверстия пахового канала при hуdrосаеlе можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается. Также можно провести диафаноскопию. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопления серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.

Клиническим отличием (hуdrосаеlе соmmuniсаns) от водянки яичка является феномен опорожнения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику.

Кроме того, паховые грыжи необходимо дифференцировать с расширением вен семенного канатика (vаriсосаеlе), которое бывает преимущественно слева, где семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно-расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.

Также нужно проводить дифференциальную диагностику с лимфаденитом, при котором, кроме боли в зоне выпячивания, может быть покраснение кожи, локальная гипертермия, отрицательный симптом кашлевого толчка, лейкоцитоз.

Еще следует проводить дифференциальную диагностику пазовых грыж с опухолевым поражением как яичка, так и лимфоузлов.

Лечение. Для решения вопроса об оперативном вмешательстве при паховых грыжах необходимо тщательно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Задача оперативного вмешательства при паховых грыжах – ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще проводят местное 0,25%-ным раствором новокаина, у возбудимых лиц его можно сочетать с нейролептанальгезией, у детей – только общее.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см на 2 см выше паховой связки; рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение периферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов.

При пластике пахового канала чаще применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, В. И. Лихтенштейна, а также другие методы операций, которыми хорошо владеет хирург.

Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разреза – внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу – шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а наружный лоскут апоневроза – поверх внутреннего. Многие хирурги пользуются смешанным способом Жирара – Спасокукоцкого.

Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный – укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разреза; вторично проводят иглу только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.

Но все вышеописанные методики относятся к натяжным, в настоящее время все большее внимание уделяется ненатяжным методикам (когда дефект в апоневрозе закрывается без натяжения тканей), к ним относят пластику грыжевых ворот с помощью алло– или аутотрансплантатов. В качестве аутотрансплантатов может служить специальным образом обработанная кожа больного, фасциально-мышечный лоскут, взятый с другой части тела. В качестве аллотрансплантатов используется специальные гипоаллергенные сетки (пластика по Лихтенштейну). Из трансплантатов выкраивают необходимый по размерам лоскут и пришивают.

По данным различных авторов, частота рецидивов грыж после выполнения ненатяжной пластики в несколько раз ниже, чем при натяжной.

Операции при прямых паховых грыжах. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок обычно имеет широкое основание, поэтому шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дистальнее лигатуры.

Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова.

Способ Бассини заключается в следующем:

1) семенной канатик отводят кверху и кнаружи;

2) узловыми шелковыми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке;

3) в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой мышцы живота;

4) завязав поочередно все швы, на созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, двумя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагалище прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах. При врожденных паховых грыжах в основном применяют два способа оперативных вмешательств – без вскрытия пахового канала (по Ру – Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру – Оппеля после рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковыми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой – паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыжевому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых грыжах. По ходу семенного канатика рассекают fаsсiа сrеmаstеriса вместе с волокнами m. сrеmаstеr и fаsсiа sреrmаtiса intеrnа выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направлении. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его редкими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше; то его иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.

источник

Особенности техники операции при врожденных паховых грыжах

Косые паховые грыжи начинаются с небольшого выпячивания брюшины в глубоком кольце пахового канала, которое постепенно увеличивается вследствие расслоения или расслабления волокон поперечной фасции. Изначально глубокое кольцо расширяется латерально, но с увеличением грыжи может расширяться и медиально, разрушая заднюю стенку пахового канала. Косые паховые грыжи могут быть врожденные и приобретенные.

Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема). 1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; 4 — грыжевой мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna.

Врожденные паховые грыжи тесно связаны с процессом опускания яичка. Известно, что формируется яичко на уровне 2

3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон. Затем яичко с ростом эмбриона начинает опускаться вниз, следуя так называемому проводнику (gubernaculum testis). К 4-6-му месяцу внутриутробной жизни оно лежит уже у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит паховый канал и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка. Вместе с яичком и его придатком паховый канал проходит семявыносящий проток, артерии и вены яичка, образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды. К моменту рождения ребенка проводник яичка атрофируется. Влагалищный отросток брюшины может не облитерироваться, в этом случае формируется врожденная паховая грыжа. При этом влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком.

Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. При этом возможны различные варианты: а) от влагалищного отростка отшнуровывается его часть, которая непосредственно прилежит к яичку (является полостью водянки), а верхняя часть отростка становится грыжевым мешком; б) влагалищный отросток, оставаясь незаращенным на уровне внутреннего пахового кольца, облитерируется на отдельных участках, что приводит к сочетанию грыжи с кистами семенного канатика и т.д.

Паховые грыжи у детей раннего возраста обычно являются врождёнными. Приобретенные грыжи встречаются редко, главным образом у мальчиков старше 10 лет. Оптимальным сроком оперативного лечения является возраст ребёнка 6–8 месяцев [Г. А. Баиров, 1965; Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978]. Операция в более ранние сроки технически трудна, требует большого опыта хирурга и специальных условий для выхаживания ребёнка. Ткани у детей, особенно младшего возраста, нежные и тонкие, склонны к отёку, разрывам и образованию гематом. В связи с этим, необходимым условием является стремление к минимальной травматизации их во время операции, что достигается применением специальных инструментов и бережным отношением.

Относительными противопоказаниями к плановому грыжесечению у детей являются: экссудативный диатез, несоответствие массы и возраста ребёнка, недавно перенесенные инфекционные заболевания или подозрение на их инкубационный период. Недоучёт этих состояний может привести к возникновению тяжёлых осложнений в послеоперационном периоде. В большинстве случаев, при операциях по поводу паховых грыж у детей применяют общее обезболивание. Лишь у детей старшего возраста может быть применено местное обезболивание. Детей младшего возраста, особенно до 1 года, в операционной необходимо предохранять от охлаждения. Для этого применяют столы со специальным электрическим подогревом, грелки, обёртывание ребёнка тонким слоем ваты.

У детей от периода новорождённости до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между необлитерированным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью. Рассечения и пластики передней стенки пахового канала при этом не производят, так как причиной возникновения грыжи является наличие врождённого грыжевого мешка, а не слабость апоневроза наружной косой мышцы живота.

Техника операции. Производят разрез кожи длиной 2–3 см, параллельно паховой связке. Обнажают переднюю стенку пахового канала. Затем тупым путём, с помощью анатомических пинцетов, расслаивают в продольном направлении покрывающую элементы семенного канатика фасцию и выделяют грыжевой мешок в непосредственной близости к наружному отверстию пахового канала. Осторожно, с помощью гидравлической препаровки, шейку грыжевого мешка отделяют от элементов семенного канатика, максимально подтягивают, перевязывают и пересекают (рис. 92). На этом грыжесечение заканчивается, так как выделение дистального отдела грыжевого мешка сопряжено с опасностью повреждения элементов семенного канатика, лимфатических путей, образования макро — и микрогематом и нарушения трофики яичка. С. Я. Долецкий и А. Б. Окулов (1978), применив такой способ операции у 605 детей в возрасте до 5 лет, при наблюдении за ними до 10-летнего возраста осложнений, связанных с операцией, и рецидивов грыжи не отметили. Подобная операция может быть применена и у детей более старшего возраста (от 5 до 10 лет), однако с целью устранения «воронки» грыжевого мешка со стороны брюшной полости необходимо рассечь переднюю стенку пахового канала на всем её протяжении или путём создания «окна» в апоневрозе наружной косой мышцы живота (рис. 93). При больших паховых грыжах размером 6х8 см и более, а также при операциях по поводу рецидивов и у детей старшего возраста применяют более радикальные способы Мартынова или Ру–Краснобаева.

Способ Мартынова. Производят разрез длиной 6–7 см, параллельно пупартовой связке. По желобоватому зонду, введённому в паховый канал через наружное его отверстие, рассекают переднюю стенку. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Его фасциальный футляр вместе с волокнами m. cremaster рассекают в продольном направлении на небольшом протяжении. Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка у шейки и рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, после чего, с помощью гидравлической препаровки, отделяют заднюю стенку мешка от элементов семенного канатика. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении и тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика. Шейку грыжевого мешка прошивают под контролем зрения как можно проксимальнее, перевязывают и отсекают.

Способ Ру–Краснобаева. После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала без рассечения передней его стенки. Первый шов на апоневроз накладывают на ножки наружного пахового отверстия и внутренний угол пупартовой связки. При этом следует избегать глубокого вкола иглы, чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды. Затем, на образовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые швы, завершая создание дубликатуры (рис. 95). Применение сложных пластических операций у детей нефизиологично. Эти способы слишком травматичны: нарушаются топографо-анатомические взаимоотношения тканей и функция пахового канала, происходит девиация семенного канатика и атрофия яичка у 4–9% оперированных детей [Ю. А. Бакшеев, 1967].

Противопоказаниями к консервативному лечению детей с ущемлённой грыжей являются: 1) длительность ущемления более 12 часов или те случаи, когда анамнез неизвестен; 2) воспалительные изменения кожных покровов в области грыжевого выпячивания; 3) ущемлённые грыжи у девочек, когда содержимым грыжи могут быть ротированные придатки матки, склонные к быстрому омертвению.

источник

Грыжи живота – выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.

Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus).

Подкожная эвентрация (eventratio) – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшейся ране кожных покровов (после хирургических вмешательств).

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) – выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний.

По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita).

Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним.

Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.

Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.

Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств.

Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д.

Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.

По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления).

При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота.

Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи, – визуально определяемое опухолевидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, кашлем (симптом «кашлевого толчка»), а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.

При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.

По степени развития различают грыжи:

2) неполные, или внутриканальные;

4) грыжи огромных размеров.

Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации – ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотный орган (например, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рентгенологическое исследование с введением в мочевой пузырь контрастного вещества.

Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к оперативному лечению: относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокачественные новообразования.

Относительные противопоказания к оперативному лечению – ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности.

Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.

Большинство грыжесечений проводится под местным обезболиванием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям.

Эти больные не требуют специальной предоперационной подготовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ванну, им бреют волосы (за 1 – 2 ч до операции, так как в противном случае может развиться раздражение кожи, как следствие – воспаление и плохое заживление раны послеоперационной) на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь.

Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилактики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.

После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2 – 3 месяцев.

Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопоказаниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Таким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:

1. Повышающие внутрибрюшное давление:

1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);

4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);

5) игра на духовых инструментах;

6) тугое затягивание живота;

9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).

2. Ослабляющие брюшную стенку:

1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;

2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;

3) всевозможные травмы брюшной стенки.

Профилактическим средством, предупреждающим образование грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражнения, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы передней брюшной стенки.

Для предупреждения грыж в детском возрасте большое значение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.

Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин – только круглая связка матки.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответствует ходу и направлению семенного канатика, т. е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, расположенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наружным отверстием, а лежит вбок от него на 4 – 5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен пройти этот косой путь длиной 4 – 5 см, поэтому такие грыжи и называют косыми.

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).

Водянка яичка (hydrocaele) развивается медленно, не причиняя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной оболочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яичком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напряженной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наружного отверстия пахового канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается. Также можно провести диафаноскопию. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопления серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.

Клиническим отличием (hydrocaele communicans) от водянки яичка является феномен опорожнения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику.

Кроме того, паховые грыжи необходимо дифференцировать с расширением вен семенного канатика (varicocaele), которое бывает преимущественно слева, где семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно-расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.

Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова.

Способ Бассини заключается в следующем:

1) семенной канатик отводят кверху и кнаружи;

4) завязав поочередно все швы, на созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыжевому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых грыжах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направлении. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его редкими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше; то его иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.

Локализация бедренных грыж соответствует области Скарповского треугольника, верхней границей которого является пупартова связка. От пупартовой связки к лонному бугорку отходит подвздошно-гребешковая связка, которая делит все пространство, находящееся между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) – наружный отдел – и сосудистую (lacuna vasorum) – внутренний отдел.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховую связку, сзади – подвздошную кость, изнутри – подвздошно-гребешковую связку.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая и сращенный с нею поверхностный листок широкой фасции, сзади – подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начинающаяся от нее гребешковая фасция, снаружи – lig. iliopectineum, изнутри – lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, из которых бедренная артерия располагается снаружи, вена – изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Знание всех анатомических пространств имеет большое значение при дифференциальной диагностике различных видов бедренных грыж, образующихся под пупартовой связкой на всем ее протяжении.

Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, называется внутренним бедренным кольцом. Спереди оно ограничено пупартовой связкой, сзади – подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены.

Путь, который прокладывает себе бедренная грыжа, называется бедренным каналом (длина его – 1 – 2 см). Он имеет треугольную форму, а его стенками служат: спереди – серповидный отросток широкой фасции, сзади и кнутри – гребешковая фасция, снаружи – влагалище бедренной вены. В норме бедренного канала не существует.

В отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки: в пределах верхней половины овальной ямки, внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала.

Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на:

1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха);

2) выходящие в пределах сосудистой лакуны:

а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии;

б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними;

в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой;

3) грыжи лакунарной связки.

Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, что объясняется большими размерами женского таза.

Различают следующие формы типичных бедренных грыж:

1) начальную, когда небольшой грыжевой мешок располагается в области внутреннего отверстия бедренного канала;

2) канальную – грыжевой мешок перемещается в бедренный канал, доходит до наружного бедренного кольца, образуя неполную бедренную грыжу;

3) полную грыжу, вышедшую за пределы бедренного канала и определяющуюся при осмотре и пальпации.

Бедренные грыжи необходимо дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами этой области при различных заболеваниях, метастазами злокачественных новообразований в лимфатические узлы этой области, доброкачественными опухолями бедренной области, варикозным расширением вен нижних конечностей, аневризматическими узлами, специфическими натечными абсцессами, кистами, располагающимися под пупартовой связкой.

Лечение. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра наиболее распространенным является способ Локвуда. Разрез кожи длиной 10 – 12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью, начало которого находится на 2 – 3 см выше пупартовой связки, или косой разрез, проходящий над грыжевой опухолью параллельно и ниже пупартовой связки. Грыжевой мешок выделяют от дна к шейке, вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путём подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости двумя-тремя узловыми шелковыми лигатурами.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра по способу Локвуда применяются модификации Бассини, А. П. Крымова, а также способ А. А. Абражанова.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способы Руджи, Парлавеччио, Райха, Праксина.

Способ Руджи состоит в следующем:

1) кожу разрезают выше и параллельно пупартовой связке, как и при паховых грыжах;

2) вскрывают паховой канал;

3) рассекают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию;

4) выделяют и вывихивают в рану из-под пупартовой связки грыжевой мешок;

5) вскрывают грыжевой мешок и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость;

6) прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры;

7) тремя-четырьмя швами подшивают паховую связку к подвздошно-лонной, чем производят закрытие грыжевых ворот;

8) восстанавливают паховой канал.

Если большие грыжевые ворота трудно закрыть путем подшивания паховой связки к подвздошно-лонной, то прибегают к пластическим способам Г. Г. Караванова, Уотсона – Чейне и др.

Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) – выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка.

Слои, образующие пупок, состоят из плотной ткани, передняя поверхность которой спаяна с кожей, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная вена, идущая от пупка к печени, находится в канале, который нередко называется пупочным.

Как пупочное кольцо, так и пупочный канал могут быть местом выхода грыжи. Пупочный канал имеет косое направление, поэтому пупочные грыжи, выходящие через него, называются косыми.

Пупочные грыжи по частоте следуют за паховыми и бедренными, хотя фактически анатомическая предрасположенность к ним возникает со дня рождения.

Н. В. Воскресенский все пупочные грыжи делит на грыжи: взрослых, детского возраста, эмбриональные, развивающиеся при недоразвитии брюшной стенки по средней линии, пупочного канатика.

Эмбриональные пупочные грыжи подлежат оперативному лечению сразу после рождения ребенка. Хирургическое лечение противопоказано при очень больших или, наоборот, незначительных по размерам врожденных грыжах.

Существуют три способа лечения эмбриональных пупочных грыж: перевязка грыжевого мешка, внебрюшинный и внутрибрюшинный. Простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом применяют при небольшой и вправимой грыже. Однако этот метод используют редко.

Внебрюшинный способ Ольстгаузена состоит в следующем: на границе с грыжей рассекают кожу и отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень. Далее перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с его содержимым вправляют в брюшную полость. Края кожи освежают и сшивают шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота.

При внутрибрюшинном (интраперитонеальном) способе вскрывают грыжевой мешок и его содержимое вправляют в брюшную полость, полностью резецируют грыжевые оболочки и послойно зашивают брюшную стенку.

Пупочные грыжи детского возраста и взрослых можно оперировать как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным способом. Однако в большинстве случаев оперируют внутрибрюшинно.

При средних и больших пупочных грыжах применяют способы К. М. Сапежко и Мейо, а при небольших – способ Лексера.

Способ Сапежко состоит в следующем. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, выделяют грыжевой мешок, а грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. По общепринятой методике обрабатывают грыжевой мешок. Узловыми шелковыми швами подшивают край одной стороны рассеченного апоневроза к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют рядом узловых шелковых лигатур. Накладывают швы на кожу.

При способе Мейо проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. После отслаивания кожного лоскута от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5 – 7 см грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом узловых П-образных швов так, чтобы при их завязывании верхний лоскут наслаивался на нижний, свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Накладывают узловые шелковые швы на кожу.

При способе Лексера полулунный разрез кожи, полуокаймляющий грыжевую опухоль, проводят снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают, а его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и мешок отсекают. Грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, поверх которого накладывают 3 – 4 шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

При данном способе пластики грыжевых ворот пупок можно удалить или оставить.

Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мышцы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, которые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них – сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Обычно размеры таких грыж незначительны. Чаще всего содержимым грыжевого мешка является сальник, реже – тонкий кишечник и поперечно-ободочная кишка (только при больших грыжах).

Клиническое течение грыж белой линии живота разнообразное. Иногда они обнаруживаются случайно. Некоторые больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их беспокоит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области.

Осмотр больного с грыжей белой линии живота необходимо проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полном расслаблении брюшной стенки.

При жалобах больного на боли в животе и диспепсические расстройства необходимо исключить у него язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, аппендицит методами общего и специального исследования.

Грыжи белой линии живота оперируют способом Сапежко – Льяконова. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием проводят и продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении, накладывая вначале 2 – 4 П-образных шва, как при способе Мейо. Край свободного лоскута апоневроза подшивают узловыми швами к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Швы на кожу.

Причины рецидивов грыж белой линии живота:

1) заживление послеоперационной раны вторичным натяжением вследствие ее инфицирования;

2) дряблость тканей или их рубцовые изменения в области грыжи;

3) чрезмерная физическая нагрузка, особенно в раннем послеоперационном периоде;

4) технические ошибки во время операции.

Соответственно месту оперативного вмешательства послеоперационные грыжи могут быть различной локализации. Чаще всего они образуются при оперативном доступе по белой линии живота. У мужчин они возникают после операций на желудке, у женщин – после операций на органах малого таза. Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны.

В. М. Войленко различает три формы послеоперационных грыж:

1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами;

2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности;

3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном.

Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие – под местным обезболиванием.

Послеоперационные грыжи оперируют следующим образом:

1) кожу разрезают в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают;

2) освобождают апоневроз от жировой клетчатки;

3) рассекают грыжевой мешок и проводят ревизию брюшной полости;

4) отсекают весь грыжевой мешок;

5) проводят пластику грыжевых ворот.

Все способы пластики В. М. Войленко делит на три группы:

3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, аллопластика и др.).

При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики – методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера.

При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая.

В практике наиболее распространен способ Вознесенского, который состоит в следующем:

1) делают срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца;

2) вскрывают брюшную полость;

3) левую и правую прямые мышцы живота на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины и затем поочередно завязывают их, начиная с верхнего угла раны;

4) второй ряд накладывают более поверхностно, захватывая прямые мышцы;

5) избыток брюшины и апоневроза иссекают, их края сшивают непрерывным шелковым швом; накладывают швы на кожу.

Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, затем назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10 – 12-й день.

К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.

Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие.

Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.

Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мышцы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стенки, а вследствие травмы – в любом месте брюшной стенки. При недоразвитии какой-либо из мышц брюшной стенки возникают врожденные грыжи живота, которые могут проявляться клинически в любом возрасте.

Различают три вида боковых грыж живота: грыжи влагалища прямой мышцы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стенки.

Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы.

Грыжи спигелиевой линии могут быть подкожными, интерпициальными и преперитонеальными. Такие грыжи локализуются по линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, но иногда они располагаются ниже или выше

Основные симптомы боковой грыжи живота – боль и грыжевое выпячивание различных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот.

Лечение боковых грыж живота только оперативное. При небольших грыжах после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мышцы, а также на апоневроз наружной косой мышцы. При грыжах больших размеров применяют пластические способы.

Поясничная грыжа – грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области.

Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта – Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом – увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения – оперативный.

Запирательная грыжа появляется через запирательный канал, проходящий под лобковой костью, и встречается преимущественно у женщин пожилого возраста. Симптоматика их может быть самой разнообразной. Лечение запирательных грыж только оперативное. Операцию проводят бедренным способом, с помощью лапаротомий или комбинированным путем.

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие, встречается преимущественно у пожилых женщин с широким тазом и большими размерами седалищных отверстий. Различают три вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под грушевидной мышцей и через малое седалищное отверстие.

Лечение седалищных грыж только оперативное. Техника операций весьма разнообразна и зависит от подхода к грыжевым воротам.

Наиболее частым осложнением седалищной грыжи является ее ущемление. Ущемленную седалищную грыжу рекомендуют оперировать комбинированным способом, начиная с лапаротомии, а при рассечении грыжевых ворот следует помнить о возможности ранения ягодичных сосудов.

Диафрагмальная грыжа – выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологическое или патологическое отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. При этом можно говорить о грыжевых воротах и грыжевом содержимом, но грыжевой мешок большей частью отсутствует.

Диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. Фактор травмы имеет большое значение в развитии заболевания, определяет тип грыжи, диагностику и прогноз.

Нетравматические грыжи располагаются в определенных типичных местах – в пищеводном отверстии, отверстии Бохдалека, щели Ларрея, куполе диафрагмы.

По клиническому течению травматические диафрагмальные грыжи делят на острые и хронические.

Симптоматика диафрагмальных грыж связана с нарушением функции как переместившихся органов брюшной полости, так и сдавленных органов грудной полости. Таким образом, при диафрагмальной грыже могут наблюдаться расстройства со стороны пищеварительного тракта, нарушения дыхания и кровообращения, а также диафрагмальные симптомы.

Рентгенологический метод исследования является основным при диагностике диафрагмальных грыж. Он дает возможность установить, какие органы вышли из брюшной полости, где находится грыжевое отверстие и какова его величина, имеются ли сращения вышедших органов в грыжевых воротах и с органами грудной полости.

Наиболее тяжелое осложнение диафрагмальной грыжи – ущемление, которое может наступить тотчас после повреждения и образования грыжи, но чаще развивается значительно позже, через 2 – 3 и даже 10 – 15 лет.

Наличие диафрагмальной грыжи является абсолютным показанием к операции. Ее можно оперировать путем торакотомии, лапаротомии или комбинированным способом.

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.

Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).

При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.

Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.

При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.

При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже – из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.

Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.

При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляцию крови.

Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз, и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении.

Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.

При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.

Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты:

1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;

2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;

3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость;

4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке.

Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.

Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.

Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать.

При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:

1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;

2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости;

3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления;

4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.

Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см приводящей петли и 20 см – отводящей.

После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.

Копростаз. При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).

Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Лечение – срочная операция.

При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.

источник