Лекция №5. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Хирургия грыж Переднебоковая стенка живота
Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем.
С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области.
Проекции органов на переднюю брюшную стенку
1. надчревная область — желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;
2. правое подреберье — правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
3. левое подреберье — дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
4. пупочная область — петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;
5. правая боковая область — восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;
6. лобковая область — мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;
7. правая паховая область — слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;
8. левая паховая область — сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).
2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10–15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:
* поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп- ку;
* поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню;
* наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам.
Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены.
Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.
Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер- вйруют кожу непарных областей.
3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.
4. Собственная фасция — покрывает наружную косую мышцу живота.
5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.
* Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.
* Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
* Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
* Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция.
* Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.
* Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа:
– верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);
– три нижних тяжа представляют собой запустевший мочевой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.
6. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.
7. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены:
* верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;
* нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота;
* глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, является ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;
* пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;
* четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами.
Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas- tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.
8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.
1. срединная пупочная складка — идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;
2. медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;
3. латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.
Между складками брюшины располагаются ямки:
1. надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;
2. медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;
3. латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.
Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.
источник
Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:
1. вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;
2. медиально – наружный край прямой мышцы живота;
В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.
Отверстия пахового канала:
1. поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж- ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;
2. глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.
1. передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;
2. задняя – поперечная фасция;
3. верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц;
Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.
Содержимое пахового канала:
1. семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);
3. половая ветвь бедренно-полового нерва.
Бедренный канал формируется при образовании бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку).
Отверстия бедренного канала:
1. внутреннее отверстие соответствует бедренному кольцу, которое ограничено:
* сзади – гребенчатой связкой;
* медиально – лакунарной связкой;
* латерально – бедренной веной;
2. наружное отверстие – подкожная щель (такое название получает овальная ямка после разрыва решетчатой фасции).
1. передняя – поверхностный листок собственной фасции бедра (в этом месте он носит название верхнего рога серповидного края);
2. задняя – глубокий листок собственной фасции бедра (в этом месте он носит название гребенчатой фасции);
3. латеральная – влагалище бедренной вены.
У детей грудного возраста живот имеет форму конуса, обращенного узкой частью книзу. Передняя брюшная стенка в грудном возрасте выпячена вперед и несколько отвисает, что связано с недостаточным развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем, когда ребенок начинает ходить, с усилением тонуса мышц выпуклость постепенно исчезает.
Кожа живота у детей нежная, подкожно-жировой клетчатки сравнительно много, особенно в надлобковой и паховой области, где толщина ее может достигать 1,0–1,5 см. Поверхност-ная фасция очень тонкая и имеет один листок даже у полных и физически развитых детей. Мускулатура брюшной стенки у детей до года слабо развита, апоневрозы нежные и относительно Широкие. По мере роста ребенка происходит дифференциация мышц, а апоневротическая часть их постепенно уменьшается и утолщается. Между спигелиевой линией и латеральным краем прямых мышц живота, от реберной дуги до пупартовой связки с обеих сторон тянутся апоневротические полосы шириной 0,5- 2,5 см. Эти участки брюшной стенки являются у маленьких детей наиболее слабыми и могут служить местами образования грыжевых выпячиваний (грыжи спигелиевой линии). Влагалище прямой мышцы живота слабо развито, особенно ее задняя стенка.
Белая линия живота у грудных детей отличается относительно большой шириной и малой толщиной. Книзу от пупочного кольца она постепенно суживается и переходит в очень уз-кую полоску. В верхней части ее, вблизи пупка, нередко наблюдаются истонченные участки, в которых между апоневротиче- скими волокнами обнаруживаются дефекты в виде продолговатых узких щелей. Через некоторые из них проходят сосудисто- нервные пучки. Они нередко являются воротами грыж белой линии живота. Поперечная фасция и париетальная брюшина у маленьких детей плотно соприкасаются друг с другом, так как предбрюшинная жировая клетчатка не выражена. Она начинает формироваться после двух лет жизни, с возрастом количество ее нарастает, особенно резко в период полового созревания.
Внутренняя поверхность передней брюшной стенки у маленьких детей выглядит более гладкой, чем у взрослых. Надпу- зырная ямка почти отсутствует. В боковых пупочно-пузырных складках некоторое время после рождения остаются еще проходимыми пупочные артерии. Кровеносные сосуды, расположенные в слоях передней брюшной стенки, у маленьких детей очень эластичные, легко спадаются и мало кровоточат при раз-резе.
После отпадения пуповины (5–7 день после рождения) на ее месте в результате сращения кожи с краем пупочного кольца и париетальным листком брюшины образуется «пупок», представляющий собой втянутый соединительнотканный рубец. Одновременно с формированием пупка происходит замыкание пупочного кольца. Наиболее плотной является его нижняя полуокружность, где оканчиваются три соединительнотканных тяжа, соответствующие облитерированным пупочным артериям и мочевому протоку. Последние в течение первых недель жизни ребенка вместе с покрывающим их вартоньевым студнем превращаются в плотную рубцовую ткань и, срастаясь с нижним краем пупочного кольца, обеспечивают его прочность на растяжение Верхняя половина кольца является более слабой и может служить местом выхода грыж, так как здесь проходит тонкостенная пупочная вена, прикрытая лишь тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией. Пупочная фасция у новорожденных иногда не доходит до верхнего края пупочного кольца, создавая анатомическую предпосылку к формированию грыжевых ворот. У годовалых детей фасция полностью или частично закрывает пупочную область.
У маленьких детей паховый канал короткий и широкий, а направление почти прямое – спереди назад. С ростом ребенка, по мере увеличения расстояния между крыльями подвздошных костей, ход канала становится косым, увеличивается его длина. Паховый канал у новорожденных и часто у детей первого года жизни выстлан изнутри серозной оболочкой незаросшего влагалищного отростка брюшины.
источник
Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:
Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.
Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.
Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж
При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.
Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:
1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);
2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала
Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.
1. прочный рубец из однородных тканей;
2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.
Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.
Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.
1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;
2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.
источник
Принципы операции при грыжах передней брюшной стенки состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюшной стенки для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью апоневрозов (апоневротическая пластика), мышц и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика).
Оперируют чаще под местным обезболиванием. При больших невправимых и ущемленных грыжах предпочтителен наркоз.
Операция включает в себя следующие этапы: 1) оперативный доступ к грыжевому мешку; 2) рассечение грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка; 4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5) перевязка и отсечение мешка у его шейки; 6) пластическое закрытие грыжевых ворот.
Паховые грыжи встречаются значительно чаще других: на их долю приходится 73,4% всех грыж.
Целью операции при паховых грыжах является ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.
Для закрытия грыжевых ворот предложено свыше 100 различных способов, из которых только немногие нашли применение в хирургической практике (способы Жирара, С.И. Спасокукоцкого, А.В. Мартынова, Бассини, М.А. Кимбаровского и др.).
Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см производят на 2 см выше паховой связки (рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.
Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут – от m. obliquus internus abdominis, а наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой или тупфером, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения. Следует помнить, что грубые манипуляции с семенным канатиком могут вызвать повреждение его элементов, что приводит к отеку яичка; в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают.
Рис. 19. Оперативный доступ к грыжевому мешку при паховой грыже.
При наличии спаек между стенкой мешка, и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения, и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне. Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения (рис.20).
Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского, Боброва.
Рис. 20. Этапы грыжесечения при паховой грыже. а – рассечение грыжевых ворот; б – выделение грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого мешка; г – ревизия содержимого грыжевого мешка; д – погружение содержимого в брюшную полость с прошиванием шейки; е – отсечение грыжевого мешка.
Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.
После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку (рис. 21). Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5 — 7 швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.
Рис. 21. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару. а – подшивание краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в – создание дубликатуры апоневроза; г – схема.
В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.
После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых швов.
Недостаток метода – возможное разволокнение паховой связки и недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.
Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего (рис. 22).
Рис. 22. Пластика передней стенки пахового канала по способу Спасокукоцкого.
Недостаток метода – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.
Способ Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив 4 – 5 таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза (рис. 23).
Способ А.В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А.В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.
Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.
Рис. 23. Пластика передней стенки пахового канала. а – по Кимбаровскому; б – по Мартынову.
источник
Диагностика и процесс развития грыжи ( выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости оболочек, их ) позвоночника
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.
Такие заболевания ( это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни, и его способности поддерживать свой гомеостаз ), как грыжи позвоночника ( несущий элемент скелета позвоночных животных (в том числе, скелета человека) ), очень часто появляются в его поясничном и крестцовом отделах, но бывают и случаи возникновения ихи в шейной области. В современной медицине на сегодняшний день чаще всего используется термин грыжа межпозвонковых дисков. Принцип этого заболевания проявляется в том, что волокна фиброзных колец межпозвонковых дисков разрываются, в результате — ядро диска выходит наверх, из-за чего и появляется грыжа.
В настоящее время грыжа позвоночника представляет собой одно из самых популярных и распространенных заболеваний в этой области. Она может развиться как у детей, так и у взрослых. Этой актуальной проблеме могут подвергаться абсолютно все возрастные категории. В некоторых случаях лечение заканчивается тем, что происходит операция, а также нередко осуществляется эндоскопическая процедура.
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Основная группа риска для этой болезни — это люди от двадцати пяти до сорока лет, имеющие неправильную осанку, страдающие остеохондрозом. Кроме того, довольно часто подвержены этому заболеванию пациенты, которые перенесли различные травмы позвоночника и имеют характерную наследственную предрасположенность. После ( дипломатический представитель высшего ранга своего государства в иностранном государстве (в нескольких государствах по совместительству) и в международной организации; официальный представитель ) операции реабилитация обычно происходит по-разному (зависит от возраста и других моментов).
Проявление грыжи позвоночника может быть спровоцировано большими или умеренными физическими нагрузками либо же резкими движениями. Довольно часто какие-либо нарушения в позвоночнике появляются у людей, никогда не поднимающих тяжестей, но которые длительное время сидели или стояли. Это могут быть офисные работники или же парикмахеры, например.
Процесс развития грыжи позвоночника ( несущий элемент скелета позвоночных животных (в том числе, скелета человека) )
Так как самое большое число различных нагрузок припадает как раз на поясницу, в большинстве случаев грыжи присутствуют в пояснично-крестцовых отделах позвоночников. В таких ситуациях характерные болевые ощущения появляются в пояснице либо в ногах. К тому же грыжа ( выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости оболочек, их ) позвоночника на этой степени может быть проявлена в виде так называемой половой дисфункции, а также каких-либо нарушений с кишечника. Чтобы не доводить до операции, реабилитация после которой бывает довольно продолжительной, эндоскопическая помощь здесь будет тоже весьма актуальной.
Когда присутствует грыжи в шейных отделах ( Отдел — таксономический ранг в ботанике, микологии и бактериологии, аналогичный типу в зоологии Отдел — стратиграфическая единица, часть системы «Отдел» — российский телесериал Отдел — структурное ) позвоночников пациенты, как правило, часто жалуются на болевые ощущения либо на занемевшие руки и шею, а также на головные боли, всевозможные колебания уровня артериального давления. Болевые симптомы в межлопаточном уровне, симптомы межреберной невралгии, характерное болезненное состояние в сердце или груди при условии наличия оптимальной ЭКГ вполне могут присутствовать при грыжах грудных отделов позвоночников ( несущий элемент скелета позвоночных животных (в том числе, скелета человека) ). Реабилитация после лечения подобной болезни проходит довольно быстро. После операции пациент сразу чувствует облегчение.
Очень часто такое заболевание нарастает постепенно, однако, и присутствуют случаи, когда грыжа развивается непосредственно после различных травм позвоночника ( несущий элемент скелета позвоночных животных (в том числе, скелета человека) ). Возникшая болезнь, как правило, может вызвать многочисленные воспалительные процессы и реакции, а также — отекание тканей и давление на присутствующие нервные окончания. Это, в свою очередь, может вызвать болезненное онемение и слабость мышц ( или мускулы (от лат. musculus — мышца) — часть опорно-двигательного аппарата в совокупности с костями организма, способная к сокращению ), вследствие чего появляются невыносимые боли. Отзывы такого состояния, как правило, характеризуются неприятными воспоминаниями.
В некоторых случаях при этом заболевании помогает опрерация. Болевые синдромы при грыже позвоночника представляют собой одну из самых частых жалоб пациентов. Характерной особенностью этой боли может быть то, что она возникает в верхних или нижних конечностях, а в месте позвоночника человек обычно не чувствует никаких соответствующих неприятных ощущений. Однако это лишь на первых стадиях развития болезни. После операции подобные симптомы пропадают.
Непосредственные клинические основные проявления заболевания ( это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни, и его способности поддерживать свой гомеостаз ) отмечаются уже через некоторое время и в первую очередь зависят от степени локализации грыжи. Во всех случаях после появления самых первых признаках этого заболевания, когда возникли болезненные ощущения или чувство онемения в области позвоночника ( несущий элемент скелета ( это совокупность костей, хрящевой ткани и укрепляющих их связок ) позвоночных животных (в том числе, скелета человека) ), ногах или руках, при появлении головных болей и так далее, необходимо срочно обратиться к врачу (невропатолог). Он уже сможет принять правильное решение, что поможет — эндоскопическая операция или курс специального лечения, после которого осуществляется затяжная реабилитация. После операции боль и неприятные ощущения, как правило, пропадают.
Когда присутствует грыжа ( выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости оболочек, их ) в шейной области позвоночника, человек обычно отмечает сильные боли на уровне шеи, в плечах или руках, а также у него наблюдается характерное онемение всех пальцев, присутствуют ноющие головные боли, частые головокружения и повышается артериальное давление. Также бывают случаи, когда все эти симптомы сочетаются одновременно.
Если есть грыжа ( выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости оболочек, их ) в грудной области позвоночника, наблюдается присутствие постоянных болей в соответствующих отделах ( Отдел — таксономический ранг в ботанике, микологии и бактериологии, аналогичный типу в зоологии Отдел — стратиграфическая единица, часть системы «Отдел» — российский телесериал Отдел — структурное ) позвоночника, которые усиливаются при осуществлении каких-либо физических работ или нагрузок. При этом человек ( общественное существо, обладающее разумом и сознанием, а также субъект общественно-исторической деятельности и культуры ) принимает характерную вынужденную позу. В некоторых случаях подобные болевые симптомы могут сопровождаться еще и сколиозом. Операция является одним из основных методов лечения заболевания ( это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни, и его способности поддерживать свой гомеостаз ) ( это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни, и его способности поддерживать свой гомеостаз ).
Когда имеется грыжа в пояснично-крестцовой области позвоночника, человек обычно жалуется на болевые симптомы пораженного диска, то есть в пояснице. Как правило, эти боли увеличиваются при выполнении какой-либо физической нагрузки. Они носят название люмбалгия. В некоторых случаях боли могут переходить к ягодицам с помощью задней поверхности бедер или голеней.
Таким образом, болевые ощущения отдают в ягодичные мышцы на пораженной стороне и носят название ишиалгия. При этом вполне может проявиться онемение, характерная слабость, легкое покалывание и нарушение уровня чувствительности в ногах ( парный орган опоры и движения человека ). Когда же присутствует тяжелое течение болезни, довольно часто наблюдается нарушение мочеиспускания, а иногда — дефекация и даже паралич конечностей.
Секвестрированный тип грыжи ( выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости оболочек, их ) позвоночника представляет собой осложненную разновидность таких заболеваний и характеризуется тем, что происходит выпадение ядра диска непосредственно в спинно-мозговые каналы, в которых оно пережимает расположенные там нервы.
Грыжи ( выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости оболочек, их ) Шморля является соответствующим выпячиванием межпозвонковых дисков в вышележащий или нижележащий позвонок, но при этом спинной мозг не затрагивается.
Чтобы исключить другие заболевания, осуществляется специальная диагностика грыж позвоночника ( несущий элемент скелета позвоночных животных (в том числе, скелета человека) ). Самыми эффективными и информативными методами служат магнитная и резонансная томография, то есть — МРТ, компьютерные томографии, а также диагностика с помощью рентгена. Реабилитация после их проведения (или в результате операции) занимает короткий промежуток времени, поэтому нередко назначается операция.
Процесс лечения грыжи позвоночника следует начинать сразу же после ее возникновения, то есть — как можно раньше. Это можно объяснить тем, что появившаяся грыжа и различные неврологические симптомы, которые обычно сопутствуют с ней (болевые ощущения, слабость в мышцах, неприятное онемение) могут довольно резко повлиять на повседневную жизнь человека.
Кроме того, отзывы специалистов основываются на том, что, если лечение было начато поздно, могут развиться различные вторичные нарушения, которые обычно приводят к уменьшению темпов процессов восстановления в будущем. К тому же без наличия грамотного, правильного и, главное, своевременного лечения состояние человека по прошествии определенного времени значительно ухудшается.
Именно поэтому грыжа позвоночника в случае отсутствия своевременной помощи (эндоскопическая терапия, например) может перейти в паралич ног или рук либо же спровоцировать развитие нарушений при мочеиспускании и в процессе дефекации.
Таким образом, в основе причин появления межпозвоночной грыжи лежит перегрузка позвоночника ( несущий элемент скелета позвоночных животных (в том числе, скелета человека) ), возникшая в период поднятия различных грузов, довольно продолжительного сидячего состояния и вследствие неправильной осанки. Позвоночник человека состоит из костей, которые соединены межпозвоночными дисками, состоящими из жестких внешних колец и мягких внутренних ядер.
Из-за такого строения они позволяют позвоночнику быть подвижным и эффективным образом могут смягчить нагрузку на него. Межпозвоночная грыжа ( выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости оболочек, их ) же появляется когда под сильным и продолжительным воздействием нагрузок на позвоночник происходит разрыв твердых оболочек колец и небольшие части ядер дисков выходят на поверхность в спинно-мозговой канал.
При помощи ног человек перемещается в пространстве за счет сложного строения. Во взаимном расположении у человека находятся кости, мышцы, отходящие от них сухожилия, а также суставы, нервы и сосуды. Природа создала ногу ( парный орган опоры и движения человека ) таким образом, что во время ходьбы возникает минимальная нагрузка на органы.
Несмотря на всю сложность своего строения, нога имеет четыре отдела. Первый носит название «пояса верхних конечностей» и включает в себя кости таза, второй – бедро, третий – голень и, наконец, замыкает все стопа. Классификация топографическая, ее наиболее часто использует клиническая практика.
Начало нога берет от пояса нижней конечности, которым являются кости таза, именно к ним происходит фиксация при помощи тазобедренного сустава, его образовывает головка бедренной кости. Таз состоит из двух костей таза и крестца, при помощи которого все соединяется сзади. Сами кости таза включают в себя лобковую, седалищную, подвздошную кости, тела которых срастаются в области вертлужной впадины примерно к 16 годам.
Весь каркас из кости покрывается мышцами, они могут отходить от таза, достигать бедра. Некоторые мышцы перекрывают одна другую, чтобы обеспечить движение тазобедренного сустава и укрепить его. Из пространства малого таза на нижнюю конечность выходят многочисленные сосуды, рядом расположены нервы, они имеют свои анатомические особенности.
Начать правильно описывать строение этого участка ноги человека следует с бедренной кости. У любого человека правая или левая нижняя конечность имеет одинаковое строение. Особенности состоят в том, что бедренная кость является наиболее крупным образованием в скелете. В вертикальном положении может выдержать значительный вес за счет своего уникального строения.
Строение бедра будет неполным без костного основания – бедренной кости. Она имеет тело, два конца, один из которых принимает участие в образовании тазобедренного сустава. В нем различают головку, шейку, два вертела (малый, большой) — все эти составляющие участвуют в образовании тазобедренного сустава. Капсула тазобедренного сустава дополнительно укрепляется связками. У человека связки настолько мощные, что препятствуют вывиху и способны выдерживать вес тела.
Тело бедренной кости представляет собой прочную трубку, искривленную под углом. Стенки ее толстые и крепкие, внутри содержится желтый костный мозг. К телу бедренной кости ( мужское русское личное имя латинского происхождения; восходит к лат. constans (родительный падеж constantis) — «постоянный, стойкий» ) крепятся связки сустава, сухожилия мышц, обеспечивающие движения тазобедренного сустава.
Нижняя часть бедренной кости участвует в образовании коленного сустава. Тело плавно переходит в мыщелки, по бокам от которых располагаются надмыщелки. Есть и суставные поверхности, представляющие собой две суставные площадки с вырезкой в центре. Ко всем костным выступам прикрепляются связки, сухожилия мышц. В отличие от тазобедренного, в коленном суставе ( подвижные соединения костей скелета, разделённых щелью, покрытые синовиальной оболочкой и суставной сумкой ) капсула крепится по краю суставной поверхности, а спереди располагается надколенник.
Эта косточка является самой большой сесамовидной, она выступает в виде дополнительного рычага, который вплетается в сухожилия четырехглавой мышцы. Внутри поверхность этой кости у человека ( общественное существо, обладающее разумом и сознанием, а также субъект общественно-исторической деятельности и культуры ) ( общественное существо, обладающее разумом и сознанием, а также субъект общественно-исторической деятельности и культуры ) гладкая, что обеспечивает скольжение по поверхности мыщелков бедра.
Анатомия этого отдела, помимо бедренной кости, включает в себя еще мышцы. Мясистая часть красного цвета является мышцей, а белая часть — это сухожилия. Это связывающее звено, которое соединяет кость и мышечные волокна. Именно благодаря мышцам, ноги имеют красивую форму, если они постоянно в тонусе. Основными на бедре являются:
- За форму ягодиц отвечает большая ягодичная мышца. Она крупная и расположена сверху, прикрывая верхнюю часть бедренной кости и тазобедренного сустава.
Функция ее заключается в том, чтобы отводить ногу в сторону, в области тазобедренного сустава, разгибать ее кзади. Еще эта мышца способствует разгибанию туловища при условии фиксированных ног. - Малая и средняя ягодичные мышцы располагаются под вышеописанной. Необходимы они для того, чтобы отводить ногу в сторону в области тазобедренного сустава.
- Наиболее массивной и сильной у человека является четырехглавая мышца. Она участвует в образовании переднего и частично бокового отдела бедра. Ее задача в том, чтобы разгибать коленный сустав ( подвижные соединения костей скелета, разделённых щелью, покрытые синовиальной оболочкой и суставной сумкой ).
- А вот наиболее длинной является портняжная мышца, которая располагается по внутренней поверхности. Назначение ее состоит к том, чтобы сгибать ногу в области ( некоторая часть большей структуры ) коленного и тазобедренного сустава.
- Есть еще внутренняя группа, в нее входит гребенчатая, полуперепончатая и тонкая мышцы. Все они имеют свои сухожилия, которые фиксируются к бедренной кости. Функция их заключается в том, чтобы приводить ногу кнутри. Есть у них своя топографическая особенность, по которой ориентируются в ходе бедренной артерии и вены.
- Задняя группа обеспечивает разгибание бедренной кости в тазобедренном суставе. Также, помимо того, что она отводится назад, мышцы у человека способствуют сгибанию коленного сустава. В эту группу у человека входят двуглавая, полуперепончатая и полусухожильная мышцы.
Функция ее заключается в том, чтобы отводить ногу в сторону, в области тазобедренного сустава, разгибать ее кзади. Еще эта мышца способствует разгибанию туловища при условии фиксированных ног.
эту группу у человека входят двуглавая, полуперепончатая и полусухожильная мышцы.Имеет этот участок свои особенности кровоснабжения и иннервации. Сосуды и нервы занимают особые пространства между мышцами, которые помогают сориентироваться. Самой крупной артерией является бедренная, рядом с ней расположена вена, имеющая такое же точно название. Особенности артерии состоят в том, что она берет свое начало практически от аорты и имеет колоссальное давление в своей полости. Занимая определенные пространства, она отдает ветви на рядом расположенные образования.
А вот в области заднего отдела проходит наиболее крупный нерв, который носит название седалищного. Помимо него, есть ее бедренный нерв, который расположен в области внутреннего отдела, и много других. Все они обеспечивают чувствительность, иннервируют мышцы, за счет чего происходит движение.
После бедренной кости и тканей следует голень, которая содержит свои анатомические образования. Как и в бедренной области, тут также есть свой скелет, мышцы и сухожилия, а также кровоснабжение и иннервация.
В состав голени входят две кости: одна, которая несет на себе нагрузку, носит название большеберцовой, вторая — малая берцовая. Первая участвует в формировании коленного сустава, для чего на верхней площадке, именуемой мыщелками, есть соответствующие суставные поля. В области ( некоторая часть большей структуры ) этого отдела кости есть свои выступы, к которым крепятся сухожилия. Малоберцовая кость укрепляется несколько ниже и в строении коленного сустава участия не принимает.
У человека ( общественное существо, обладающее разумом и сознанием, а также субъект общественно-исторической деятельности и культуры ) кости ( мужское русское личное имя латинского происхождения; восходит к лат. constans (родительный падеж constantis) — «постоянный, стойкий» ) голени формируют вилку, которая охватывает блок таранной кости. По бокам в суставе располагаются лодыжки, одна внутренняя, а вторая наружная. В средней части между костями натянута сухожильная мембрана, которая ограничивает анатомические пространства.
Всего в области голени расположено двадцать мышц, они обеспечивают передвижение, выполнение ногой движений.У любого человека в области ( некоторая часть большей структуры ) этого отдела они позволяют поднять или опустить ногу, совершить движение пальцами. Некоторые мышцы берут свое начало позади коленного сустава, оканчиваются в области стопы.
Есть и топографическая классификация, которая позволяет разделить все мышцы на переднюю, наружную и заднюю группы. Передняя группа отвечает за разгибание пальцев и стопы. Наружные, или малоберцовые, позволяет совершать движения в области наружного края стопы. При помощи задних становится возможным сгибать пальцы и стопу.
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
В области этого отдела наиболее мощной считается икроножная, она берет свое начало от пятки в виде ахиллова сухожилия. Далее следует сам мышца, которая хорошо видна под кожей, образуя характерный рельеф у человека. Особенности ее в том, что она состоит он из двуглавой, которая, собственно говоря, и видна, а также камбаловидной, располагающейся под ней.
Также есть длинные сгибатели и разгибатели пальцев, которые обеспечивают движения пальцами. Они, конечно, не такие сложные, как на кисти, все связано с их функциональным назначением, которое состоит в опоре.
Сосуды и нервы голени берут свое начало от тех, которые проходят на бедре. Они заполняют определенные пространства, которые называются каналами. Артериальное кровоснабжение обеспечивается за счет передней и задней большеберцовой артерии, которая отделяется от подколенной. 
В свою очередь коленный сустав кровоснабжается восьмью артериальными стволами. Вены в области этого отдела две (одна большая, а вторая малая подкожная), которые соединяются со множеством мелких вен, в конечном итоге впадают в бедренную.
Иннервацию обеспечивают большеберцовый нерв и малоберцовый нерв, которые отходят от более крупных стволов. Иннервируют они мышцы, а чувствительность обеспечивается кожными нервами.
За счет стопы происходит опора на поверхность, человек имеет возможность максимально устойчиво передвигаться в пространстве. Всего стопа имеет три отдела, на которые проецируются кости: предплюсна, плюсна и пальцы. Кости предплюсны состоят из таранной и пяточной, которые являются наиболее крупными. За ними следуют более мелкие кости ( мужское русское личное имя латинского происхождения; восходит к лат. constans (родительный падеж constantis) — «постоянный, стойкий» ):
- ладьевидная;
- кубовидная;
- три кубовидные кости.
Все кости этого отдела имеют свои особенности, между ними образуются пространства и суставы ( подвижные соединения костей скелета, разделённых щелью, покрытые синовиальной оболочкой и суставной сумкой ) со своими связками.
Кости плюсны представлены пятью трубчатыми костями, которые имеют тело, головку и основание. Наиболее массивной является первая, а вот маленькая — пятая. 
Потом следуют кости фаланг пальцев, которые имеют по три кости в своем составе. Исключение составляет первая фаланга, которая содержит ногтевую и основную фалангу, остальные имеют между ними среднюю.
Всего выделяют мышцы тыла и подошвенной поверхности, которые способствуют сгибанию и разгибанию пальцев, дополнительное поддержание свода.На тыле проходят:
- Короткий разгибатель пальцев стопы, задача которого состоит в том, чтобы пальцы двигались в плюснефаланговых суставах и отводились наружу. Мышца отдает свои сухожилия от второго к четвертому пальцам.
- Короткий разгибатель большого пальца не только разгибает его, но и отводит кнаружи.
По подошвенной стороне мышцы имеют свои особенности, в области этого отдела ( Отдел — таксономический ранг в ботанике, микологии и бактериологии, аналогичный типу в зоологии Отдел — стратиграфическая единица, часть системы «Отдел» — российский телесериал Отдел — структурное ) их больше. Список можно представить так:
- У мизинца есть своя мышца ( или мускулы (от лат. musculus — мышца) — часть опорно-двигательного аппарата в совокупности с костями организма, способная к сокращению ), которая отводит и сгибает его.
- Есть короткий сгибатель пальцев, функция которого понятна из названия.
- Мышца ( или мускулы (от лат. musculus — мышца) — часть опорно-двигательного аппарата в совокупности с костями организма, способная к сокращению ), отводящая большой палец, сгибает и отводит его в сторону, способствует укреплению внутренней части свода стопы.
- В области этого отдела есть короткий сгибатель большого пальца.
- Червеобразные мышцы также способствуют сгибанию пальцев.
- Короткий сгибатель мизинца не только сгибает этот палец, но и отводит его и способствует укреплению свода стопы.
Между плюсневыми костями в области этого отдела также есть свои мышцы. Они расположены по тыльной поверхности, занимая пространства между костями. Помимо того, что в области этого отдела они укрепляют свод стопы, занимая свои пространства, они способствуют движению пальцев.
Определенные пространства занимают на стопе сосуды и нервы. В области подошвы есть несколько артериальных дуг, которые обеспечивают нормальное кровоснабжение тканей при нагрузке на стопы. Большее количество нервов сосредоточено в области тыла, этот участок наиболее чувствителен.
Строение ноги человека настолько сложное, что обеспечивает максимально возможную функциональность. Все составные части находятся в тесной взаимосвязи, осуществляя определенные функции. Если выходит из строя какая-либо составляющая, то нарушается работа всей ноги.
2016-08-12
источник
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
 |
Учебное пособие для студентов медицинских вузов
Под редакцией профессора В.В.Алипова
Содержание разделов дисциплины
Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота
Границы, внешние ориентиры. Индивидуальные и возрастные различия. Проекция органов и сосудисто-нервных образований брюшной полости на поверхность кожи передней боковой стенки живота: передняя боковая стенка, брюшная полость, поясничная область и забрюшинное пространство.
Передняя боковая стенка живота
Топографическая анатомия
Деление на области. Слои областей и их характеристика. Сосудисто-нервные пучки, артериальные и венозные анастомозы, клетчаточные пространства, брюшинные складки и ямки на внутренней поверхности передней боковой стенки живота.
Паховый и пупочный каналы и их особенности у детей. Топографо-анатомические предпосылки образования грыж белой и полулунной линий живота, пупочных, наружных (косых) и прямых паховых грыж. Врожденные, скользящие, ущемленные и послеоперационные грыжи. Хирургическая анатомия пупочных, прямых и косых (врожденных и приобретенных) паховых и бедренных грыж. Хирургическая анатомия врожденных пороков передней брюшной стенки: свищи, грыжи пупочного канатика.
Оперативная хирургия
Анатомо-физиологическое обоснование операций на передней брюшной стенке живота. Хирургический инструментарий и аппаратура.
Новокаиновая блокада круглой связки печени, семенного канатика и круглой связки матки. Пункция живота (лапароцентез), лапароскопия; трансумбиликальная портогепатография, спленопортогепатография.
Основные способы и этапы грыжесечений при паховых, бедренных, пупочных грыжах, грыжах белой линии живота и пупочного канатика. Особенности грыжесечений при врожденных, скользящих и ущемленных грыжах. Грыжесечение у детей. Понятие о лапароскопической методике оперирования грыж живота.
Виды лапаротомий и их сравнительная оценка. Особенности лапаротомии у детей. Косметологические операции на передней брюшной стенке.
Брюшная полость
Топографическая анатомия
Брюшина, структура и функция брюшины, отношение её к органам брюшной полости; связки, большой и малый сальники. Этажи брюшной полости, сумки, пазухи, каналы, карманы и их клиническое значение.
Брюшной отдел пищевода, желудок, двенадцатиперстная кишка, петли тонкой и толстой кишок, печень, желчный пузырь и внепечёночные желчные протоки, селезёнка, поджелудочная железа. Современное представление о долевом и сегментарном строении паренхиматозных органов.
Особенности артериального кровоснабжения и венозного оттока крови от органов брюшной полости. Топографическая анатомия чревного ствола, брыжеечных артерий, воротной вены и их ветвей, синтопия элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Иннервация органов брюшной полости, лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы. Особенности формы, размеров и положения органов брюшной полости у детей.
Хирургическая анатомия врожденных пороков желудка (пилоростеноз, кардиоспазм); тонкой и толстой кишок (Меккелев дивертикул, атрезия петель тонкой кишки, мегаколон, болезнь Гиршпрунга); желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков; поджелудочной железы (кольцевидная т добавочная железа).
Оперативная хирургия
Анатомо-физиологическое обоснование операций на брюшной полости. Хирургический инструментарий и аппаратура.
Ревизия брюшной полости при проникающих ранениях живота.
Операции на тонкой и толстой кишках. Теоретические основы и способы наложения кишечных швов. Резекция петель тонкой и толстой кишок с анастомозами «конец в конец», «бок в бок» и «конец в бок». Удаление Меккелева дивертикула. Аппендэктомия, особенности её выполнения у детей. Каловый свищ, противоестественное заднепроходное отверстие. Понятие об операциях по поводу мегаколон и болезни Гиршпрунга.
Операции на желудке. Ушивание прободной язвы; гастротомия, гастростомия; гастроэнтеростомия; резекция желудка по Бильрот-I, Бильрот-II и в модификации Гофмейстера-Финстерера. Понятие о гастропластике, ваготомии, дренирующих желудок операциях. Хирургическое лечение врожденного пилоростеноза и кардиоспазма.
Операции на печени, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. Шов раны печени; анатомическая и атипичная резекция печени. Холецистостомия, холецистэктомия, наружное и внутреннее дренирование внепеченочных желчных протолков. Понятие о хирургическом лечении абсцессов печени, портальной гипертензии, пересадке печени.
Операции на селезёнке. Спленэктомия. Понятие о шве раны селезёнки, об аутотрансплантации органа при травматическом разрыве.
Операции на поджелудочной железе, операции при остром и хроническом панкреатите, при кистах поджелудочной железы. Понятие о панкреатодуоденальной резекции, о пересадке поджелудочной железы на сосудистой ножке, В-клеток, об «искусственной поджелудочной железе». Использование лапароскопической методики в абдоминальной хирургии. Понятие о хирургических методах лечения морбидного ожирения.
Отделы живота
Брюшная полость = полость живота + полость малого таза(граница — linea terminalis проходит через мыс, крестец, подвздошную кость, лобковый гребень и симфиз).
Полость живота:
1. Брюшная полость, ограниченная париетальной брюшиной;
2. Полость брюшины (брюшинная полость) – щель между париетальной и висцеральной брюшиной;
3.Забрюшинное пространство – пространство между брюшной полостью и внутрибрюшной фасцией (покрывает позвоночник и поясничные мышцы).
— спереди – мышцы брюшного пресса;
— сзади – позвоночник и мышцы поясничной области;
Брыжейка поперечно-ободочной кишки делит брюшную полость на 2 этажа – верхний и нижний.
Нижний этаж брюшной полости
Правый боковой канал
Границы: латеральная – боковая стенка живота; медиальная – правый отдел толстой кишки; вверху задний отдел поддиафрагмального пространства; снизу – правая подвздошная ямка и малый таз.
Левый боковой канал
Границы: латерально – левая боковая стенка живота; медиально – левый отдел толстой кишки; вверху – левая диафрагмально-ободочная связка и селезенка; снизу – левая подвздошная ямка.
Правый брыжеечный синус — ограничен брыжейками поперечно-ободочной кишки, восходящей, тощей и подвздошных кишок.
Левый брыжеечный синус — ограничен брыжейками ПОК, нисходящей, сигмовидной и подвздошной кишки, снизу сообщается с малым тазом.
Топография пупочной области
Пупочное кольцо (в пренатальном периоде содержит пупочный канатик, где проходят пупочные артерия, вена и мочевой проток).
Спереди кольца – тонкая кожа и поверхностная фасция.
Сзади – fascia endoabdominalis и париетальная брюшина.
Пупочный канал: передняя стенка – задняя поверхность белой линии; задняя стенка – пупочная фасция; боковые стенки – медиальные края влагалищ прямой мышцы живота.
Париетальная — серозная оболочка, покрывает изнутри переднюю брюшную стенку от диафрагмы до паховой связки;
Висцеральная – серозная оболочка, покрывающая внутренности.
Брюшина ниже пупка образует складки и ямки:
—срединную пупочную складку (покрывает урахус);
— медиальные пупочные складки (покрывает пупочные артерии);
—латеральные пупочные складки – над нижними чревными сосудами;
— надпузырные ямки – между срединной и медиальной пупочными складками;
—медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными пупочными складками (место выхода прямых паховых грыж);
—латеральные паховые ямки — кнаружи от plica umbilicalis lateralis (место выхода косых паховых грыж).
Верхняя стенка живота (диафрагма, m.phrenicus)
Границы – от нижнего края мечевидного отростка параллельно реберной дуге к XII ребру и телам LIII-LIV.
— реберная часть: волокна поперечной мышцы по боковым отделам диафрагмы;
— грудинная (сухожильная) часть: имеет треугольную фасциальную щель (внутренние грыжи – левосторонняя парастернальная грыжа Ларрея; правосторонняя – Морганьи);
— поясничная часть: образована правой и левой ножками диафрагмы.
— выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое переднебоковой брюшной стенки под кожу.
Указанный механизм образования грыжи характеризует наружные грыжи живота.
Внутренние грыжиобразуются внутри брюшной полости в карманах, складках брюшины и брыжейки, а также в щелях или отверстиях диафрагмы.
Классификация грыж по анатомическим признакам:
Паховые грыжи (прямые и косые)
Грыжи белой линии живота (эпигастральные)
Элементы грыжи:
— грыжевые ворота – дефект стенки живота или естественное отверстие, через которое выходит грыжа;
— грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая за пределы грыжевых ворот (различают шейку, тело и дно);
— содержимое грыжевого мешка (край большого сальника, петли кишок, мочевой пузырь и другие органы).
Особым видом грыж являются скользящие грыжи. Грыжевой мешок в этих случаях представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (мочевой пузырь, слепая или восходящая кишки и т.д.)
Различают также ущемлённыегрыжи. Грыжа считается ущемлённой, если в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление внутренних органов с последующим нарушением кровообращения, развитием кишечной непроходимости и некроза органа. Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление грыжи. Среди разновидностей ущемления выделяют ретроградное ущемление (ущемлённые петли располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости) и пристеночную грыжу (сдавление в ущемляющем кольце стенки кишки, противоположной брыжеечному краю).
Паховый канал
(расположен над медиальной половиной паховой связки)
Стенки пахового канала:
— передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота;
— задняя: поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции);
— верхняя: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота;
— нижняя: паховая связка – подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота.
Паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала
Поверхностное паховое кольцо (ППК) – щель в апоневрозе наружной косой мышцы, пропускающая элементы семенного канатика или круглую связку матки. ППК образует две ножки: латеральную, прикрепляется к лобковому бугорку; медиальную (направляется к лобковому симфизу).
Верхний край – волокна апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны.
Нижний край – пучки волокон паховой cвязки в апоневрозе наружной косой мышцы.
Глубокое паховое кольцо— внутреннее отверстие в поперечной фасции (задняя стенка пахового канала), соответствует латеральной паховой ямке, через которую проходят семенной канатик или круглая связка матки.
Паховые грыжи
Чаще встречаются у мужчин в связи с тем, что паховый промежуток у них имеет треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, он шире и короче.
Основными анатомически обусловленными видами паховых грыж являются косые и прямые грыжи.
Косые паховые грыжи выходят через латеральную паховую ямку брюшины, бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные грыжи характеризуются полной облитерацией влагалищного отростка и изоляцией яичка от грыжевого мешка (париетального листка брюшины).
У мальчиков при врожденных паховых грыжах, которые бывают только косыми, грыжевой мешок образован не заросшим влагалищным отростком брюшины на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком.
Косая паховая грыжа – выход грыжевого выпячивания через глубокое паховое кольцо, затем паховый канал (под оболочками семенного канатика) и поверхностное паховое кольцо с последующим опусканием в мошонку или большие половые губы.
Прямая паховая грыжа – выхождение выпячивания через медиальную паховую ямку, затем, разрушая заднюю стенку, проходит через поверхностное паховое кольцо вне оболочек семенного канатика.
Этапы операций при грыжах
1. Оперативный доступ (простой, безопасный, достаточно широкий).
2. Обработка и удаление грыжевого мешка
а) тщательное выделение париетальной брюшины с обнажением шейки;
б) ревизия содержимого грыжевого мешка;
в) прошивание и перевязка шейки мешка;
г) после отсечения мешка удаление предбрюшинной клетчатки.
3. Закрытие или пластика грыжевых ворот.
Операции при паховых грыжах
Способ Ру-Краснобаева(у детей). Доступ: по биссектрисе угла между паховой связкой и наружным краем прямой мышцы без вскрытия пахового канала. Прием: узловые (П-образные) швы на апоневроз наружной косой мышцы от поверхностного кольца.
Ошибки лечения паховых грыж
1. Неадекватная оценка состояния пациента и выбора метода обезболивания.
2. Технические и интраоперационные ошибки.
3. Ошибка выбора способа герниопластики:
— укрепление передней стенки пахового канала могут использоваться лишь при небольших грыжах у лиц молодого возраста;
4. Эндоскопические вмешательства показаны в случае рецидивных грыж и при больших размерах дефекта
Классификация пупочных грыж
· пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика;
· прямые (при истонченной поперечной фасции внутренности выходят в подкожную клетчатку коротким прямым путем) ; косые грыжи (через пупочный канал и пупочное отверстие грыжевое содержимое выходит выше или ниже пупочного кольца).
Бедренные грыжи
При бедренной грыже грыжевые ворота располагаются под паховой связкой на уровне ее внутренней, средней или наружной части. В зависимости от расположения грыжевых ворот различают (по А.П.Крымову):
* грыжи, проходящие через мышечную лакуну;
* грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;
* грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке.
В большинстве случаев бедренная грыжа проходит через бедренное кольцо в пределах сосудистой лакуны (кнутри от бедренной вены). Над грыжевым мешком при этом проходят наружные половые артерия и вены.
Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на четыре группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) аутопластические способы, 4) гетеропластические способы. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи.
Со стороны пахового канала
Способ Руджи.Закрытие грыжевых ворот производят путем подшивания тремя-четырьмя швами паховой связки к подвздошно-лонной связке. При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
При невправимых бедренных грыжах производят Т-образный или вертикальный разрез кожи. Грыжевой мешок выделяют со стороны бедра и после вскрытия пахового канала перемещают его выше паховой связки. Мешок обрабатывают обычным путем и производят ушивание внутреннего отверстия бедренного канала, а затем пластику пахового канала.
· Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости.
· Имеет 2 стенки: переднюю и заднюю, два края – верхний (малая кривизна) и нижний (большая кривизна).
· Отделы: кардиальный, дно, тело и пилорический (привратниковый).
Синтопия желудка:
— спереди – передняя брюшная стенка;
— сверху – левая доля печени;
— по большой кривизне – поперечная ободочная кишка;
— по задней поверхности – сальниковая сумка.
Фиксация желудка
1. Поверхностные связки:
— желудочно-ободочная (ветви желудочно-сальниковых сосудов, опасность повреждения a.colica media в mezocolon);
— желудочно-селезеночная (короткие желудочные сосуды);
— левая желудочно-диафрагмальная (без сосудов);
— печеночно-желудочная (левая и правая желудочные артерии);
— печеночно-12-перстная (привратниковая) связка (проходят печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена) – 3 связки образуют малый сальник.
Глубокие связки желудка
—между задней стенкой и телом поджелудочной железы: верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связка (проходят левые желудочные сосуды);
— нижняя (правая) привратниково-поджелудочная связка;
— боковые диафрагмально-пищеводные связки.
Кровоснабжение желудка
Артерии малой кривизны:
— левая желудочная – в 75% отходит от чревного ствола; (имеет забрюшинный, внутрисвязочный и сальниковый отделы);
— правая желудочная – чаще берет начало от собственной печеночной артерии в составе печеночно-привратниковой связки и анастомозирует с левой.
Артерии большой кривизны:
— левая желудочно-сальниковая /ЖСА/ (ветвь селезеночной) образует анастомозы с правой ЖСА;
— правая ЖСА – начинается от желудочно-12-перстной артерии, расположенной между листками желудочно-ободочной связки.
— короткие артерии – из селезеночной артерии — кровоснабжают дно желудка.
Вены желудка
— левая желудочная вена – дренирует верхние 2/3 желудка, впадает в воротную;
— правая желудочная – кровь от пилорического отдела и части 12-перстной, впадает в воротную вену.
— правая ЖСВ – кровь от части желудка и привратника, впадает в верхнюю брыжеечную;
— левая ЖСВ – от дна и б.сальника – в селезеночную вену;
— короткие вены – отток от дна желудка в селезеночную вену.
(ветви блуждающего нерва и чревного сплетения)
· передний (левый) ствол блуждающего нерва – на передней поверхности пищевода и кардии, по малой кривизне;
дистальная ветвь — n.Letarge — иннервирует антральный и пилорический отделы
· задний ствол (правый)– по задней поверхности пищевода, у кардии по малой кривизне в виде ветвей к печени;
· ветви большого и малого внутренностных нервов, диафрагмального нерва.
Отделы кишечника
Тонкая кишка:12-перстная, тощая, подвздошная.
Илеоцекальный отдел (илеоцекальная заслонка).
Толстая кишка:слепая, ободочная (восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная), прямая.
Двенадцатиперстная кишка
— верхняя часть: а) зона прикрепления печеночно-12-перстной связки;
— нисходящая часть (открывается общий желчный и панкреатический протоки) б) зона за корнем mesocolon; место впадения большого дуоденального сосочка; в) зона, прикрытая брыжейкой восходящей ободочной кишки);
На месте перехода верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб – flexura duodeni superior, а в месте перехода нисходящей части в горизонтальную нижний изгиб. При переходе конечного отдела в тощую кишку образуется flexura duodeno-jejunalis (подходит связка Трейца).
Кровоснабжение: ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Венозный отток – в воротную вену.
Иннервация: ветви блуждающих нервов, чревного, печеночного, поджелудочного и желудочного сплетений.
Тощая и подвздошная кишки
Начало – от 12-перстно-тощего изгиба (место образования внутренних грыж Трейца); окончание – илеоцекальная заслонка.
На всем протяжении тощая и подвздошная кишка покрыта брюшиной (итраперитонеально), имеют брыжейку.
Артерии: ветви верхней брыжеечной артерии – нижняя панкреато-дуоденальная, кишечные, подвздошно-ободочная.
Иннервация: непарное межбрыжеечное сплетение.
Слепая кишка
Длина от 11 до 13 см, диаметр 6-8 см.
Вершина проецируется на середине паховой связки, возможно до III кресцового позвонка. Возможно подпеченочное расположение на уровне II поясничного позвонка.
Не имеет брыжейки, три продольные мышечные ленты (teniae) сходятся у основания червеобразного отростка.
Скелетотопия: проекция II поясничного позвонка.
Интраперитонеально (70%), мезоперитонеально (30%).
Кровоснабжение: передняя и задняя слепокишечные артерии (ветви подвздошно-ободочной) и одноименные вены.
Червеобразный отросток:
— покрыт брюшиной со всех сторон;
Синтопия червеобразного отростка – точка Мак-Бурнея.
Варианты расположения червеобразного отростка:
· переднее – кпереди от слепой кишки;
· латеральное (25%) –кнаружи от слепой кишки
· медиальное (17-20%) – верхушка у средней линии между петлями тонкой кишки;
· тазовое — низко, в малом тазу;
· ретроцекальное (9-13%) – позади слепой кишки.
Кровоснабжение отростка:
Аппендикулярная артерия (ветвь позвздошно-ободочной из системы верхней брыжеечной артерии).
Венозный отток –по подвздошно-ободочной вене в верхнюю быжеечную вену и воротную вену.
Лимфоотток –в лимф. узлы илеоцекального угла.
Иннервация –мейснеровское и ауэрбаховое сплетения сплетение, чревное сплетение.
Ободочная кишка
Восходящая – уровень L5. Расположена мезоперитонеально (покрыта брюшиной с трех сторон).
Кровоснабжение: ветви верхней брыжеечной артерии — правая ободочная, подвздошно-ободочная, средняя ободочная.
Правый (печеночный) изгиб: фиксирован связками — диафрагмально-ободочной и непостоянными печеночно-ободочной и желудочно-12-перстно-ободочной.
Поперечная ободочная кишка: уровень LII, расположена интраперитонеально, имеет брыжейку. Кровоснабжение: средняя ободочная артерия (из верхней брыжеечной) и левая ободочная артерия (из нижней брыжеечной), одноименные вены.
Левый (селезеночный) изгиб: фиксирован лучше правого — селезеночно-ободочная, диафрагмально-ободочная, селезеночно-диафрагмальная связки.
Нисходящая кишка: уровень LII — LV. Расположена мезоперитонеально (50%), 20%-интраперитонеально.
Кровоснабжение: левая ободочная артерия (забрюшинно) анастомозирует со средней брыжеечной (дуга Риолана) вверхе и ветвями сигмовидной артерии внизу. Отток – в верхнюю брыжеечную вену.
Сигмовидная кишка: уровень II-III кресцового позвонка. Расположена интраперитонеально, имеет брыжейку. Кровоснабжение: сигмовидные ветви нижней брыжеечной артерии и верхняя прямокишечная (от нижней брыжеечной). Отток – в нижнюю брыжеечную вену. Иннервация — верхнее, нижнее брыжеечные сплетения, тазовое сплетение, волокна блуждающего нерва.
Диафрагмальная поверхность (верхняя, передняя, правая и задняя).
Висцеральная поверхность (ямка ж/пузыря, ворота печени, сальниковый бугор и пищеводное вдавление).
Скелетотопия: верхняя граница – IV-V межреберье; нижняя – X межреберье,середина между мечевидным отростком и пупком.
Покрыта брюшиной мезоперитонеально.
Синтопия: спереди реберная часть диафрагмы; сзади – ВПВ; сверху – диафрагма; снизу – почка, надпочечник, желудок, 12-п.к., ПОК, брюшная часть пищевода.
Связки печени:
1) серповидная (между диафрагмой и долями печени);
2) круглая (от пупка до серповидной);
4) печеночно-дуоденальная (общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия).
Кровоснабжение: собственная печеночная артерия (продолжение общей); в 20% — правая и левая печеночные артерии (от общей).
Воротная вена (слияние вен всех непарных органов) доставляет кровь к печени, а кровь от печени оттекает по печеночным венам в НПВ. Соустья между воротной и полыми венами называются порто-кавальными анастомозами.
Иннервация: блуждающий, диафрагмальный нервы, ветви чревного (печеночного) сплетения.
Современное представление о долевом и сегментарном строении основано на схеме сегментарного строения печени по портальной системе. По предложению Куино (1957): в строении печени разделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Сегменты и секторы выделяются по принципу обособленного кровоснабжения, иннервации и лимфообращения. Такой подход к дифференцировке печени называется портальной системой, которая обеспечивается печеночными венами, впадающими в нижнюю полую вену и воротной веной. При этом, ход ветвей печеночной артерии и печеночных протоков также совпадает.
В паренхиме печени деление печени на правую и левую доли обосновано особенностями анатомической резекции органа по соединительнотканной перегородке, отделяющей доли.
Правая доля печени: парамедиальный сектор, правый латеральный сектор; V,VI,VII,VIII сегменты.
Левая доля печени: левые парамедиальный и латеральный секторы; II,III,IV сегменты.
Желчные протоки:
* Правые и левые протоки в воротах сливаются в общий печеночный проток (в одном футляре с воротной веной и печеночной артерией).
* После слияния пузырного и общего печеночного протоков образуется общий желчный проток (ОЖП), желчь по которому направляется в 12-перстную кишку.
Топография частей ОЖП: супрадуоденальная, ретродуоденальная, панкреатическая и интрамуральная.
Расположена в левом подреберье на уровне IX-XI ребер, различают ее передний и задний концы, висцеральную и диафрагмальную поверхности.
Сверху прилежит желудок, посередине – хвост поджелудочной железы, снизу почка и надпочечник, спереди ПОК, сзади – поясничная часть диафрагмы.
Связки: диафрагмальная, желудочная, ободочная и подвешивающая.
Выделяют селезеночную ножку, в состав которой входят сосуды, нервы и лимфатические пути.
Кровоснабжение: селезеночная артерия (из чревного ствола), селезеночная вена (впадает с верхней брыжеечной в корень воротной вены).
Иннервация: чревное сплетение, блуждающий нерв, левое диафрагмальное сплетение.
Поджелудочная железа
Три отдела: головка, тело и хвост.
Синтопия головки: кпереди – корень брыжейка ПОК, сзади – общий желчный проток, воротная вена, снизу – ПВ, сверху – изгиб 12-перстной кишки.
Синтопия хвоста (достигает ворот селезенки): вдоль нижнего края брыжейка ПОК, спереди – желудок, сзади – левые почечные артерии и вена, по верхнему краю – селезеночная артерия.
Протоки поджелудочной железы:
Большой (открывается в нисходящей части 12-п.к.) и добавочный (на 3-4 мм в стороне от большого) – уровень I поясничного позвонка.
Артерии и вены: ветви селезеночной артерии, общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии: панкреатодуоденальные верхние и нижние.
Иннервация – симпатические и блуждающие нервы.
Органов брюшной полости
Врожденный пилоростеноз возникает вследствие гипертрофии мышечной оболочки привратника. У детей отмечается рвота, снижение массы тела. Необходима хирургическая коррекция порока.
Среди пороков развития тонкой кишки различают удвоение её участка, стеноз (атрезию) кишки и дивертикул Меккеля(пальцевидное выпячивание стенки на расстоянии 40-100 см от илеоцекальной заслонки – остаток желточного протока).
К порокам развития толстой кишки относят мегаколон и болезнь Гиршпрунга(врожденное отсутствие интрамуральных узлов в стенке кишки, приводящее к нарушению иннервации и перерастяжению органа).
Атрезия жёлчного пузыря и желчных протоков проявляется нарастающей желтухой и обесцвеченным калом. К порокам развития поджелудочной железы относят кольцевидное строение органа и добавочнуюподжелудочную железу.
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА
Лапаротомия – способ хирургического доступа путём вскрытия брюшной полости.
Доступы к органам живота
Косой разрез проводится по линии направления сокращения косых мышц живота. Целесообразен в связи с меньшей травматизацией мышц и сосудисто-нервных образований передней брюшной стенки.
Подреберный косойразрез предназначен для доступов к печени, селезёнке. Косые разрезы могут обеспечивать доступ и к червеобразному отростку (разрез Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея и т.д.).
Поперечная лапаротомия выполняются для обнажения желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки, ПОК (не пересекать поперечную мышцу) Доступ обеспечивает хороший обзор удобную технику операции, однако отличается значительной травматизацией передней брюшной стенки.
Срединная лапаротомия – предусматривает вскрытие брюшной полости от мечевидного отростка до симфиза, при этом послойно вскрывают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, париетальную брюшину.
Различают следующие срединные лапаротомии:
— верхняя срединная (выше пупка) особенно выгоден при неотложных вмешательствах, особенно на органах верхнего этажа брюшной полости;
— центральная срединная лапаротомия (на 4 см выше и 4 см ниже пупка) позволяет осмотреть органы как верхнего, так и нижнего этажей живота;
— нижняя срединная (ниже пупка);
— тотальная (полная) – от мечевидного отростка до лобка с обходом пупка слева (справа проходит круглая связка печени – облитерированная пупочная вена).
Параректальный доступ – разрез параллельно латеральному краю прямой мышцы живота.
Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы, отодвигают мышцу, рассекают заднюю пластинку, внутрибрюшную фасцию и париетальную брюшину.
Трансректальный доступ – через толщу прямой мышцы над серединой ее вершины. Применяют при выполнении гастрэктомии и наложении калового свища на поперечную ободочную кишку;
Рассекают: переднюю пластину влагалища прямой мышцы, расслаивают мышцу, вскрывают заднюю пластину влагалища, внутрибрюшную фасцию и брюшину.
Ушивают переднюю и заднюю пластинки (два ряда швов).
Парамедиальный доступ (по Ленандеру) – над медиальным краем влагалища прямой мышцы (выше или ниже пупка) обеспечивает хороший доступ к желудку и поддиафрагмальному пространству.
Рассекают: поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы, мышцу отодвигают кнаружи и разрезают заднюю стенку влагалища, внутрибрюшную фасцию и брюшину.
Ушивают рану трехрядным швом.
Комбинированная лапаротомия сочетает выполнение продольного, поперечного и косого разрезов, что обеспечивает подход ко всем органам верхнего этажа живота, например, торакофреноабдоминальный доступ по Куино. – Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по 7 межреберью до пупка или с его окаймлением справа.
Тораколапаротомия – обеспечивает доступ как к органам грудной, так и брюшной полостей.
Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот или кровь при их объеме более 500 мл. Пункция выполняется через середину расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза или через задний свод влагалища (у женщин) и прямую кишку (у мужчин).
Лапароцентез с использованием «шарящего катетера»производится через разрез кожи на 2-3 см ниже пупка по средней линии. Через троакар в брюшную полость вводят полихлорвиниловую трубку. После введения новокаина или хлорида натрия проводят аспирацию содержимого с последующей его оценкой (лапароцентез).
— правое поддиафрагмальное пространство;
— правый боковой канал (на левом боку);
— левое поддиафрагмальное пространство;
— левый боковой канал (на правом боку);
— правый и левый брыжеечные синусы.
Для детального осмотра при неясной клинической картине «острого живота» показана лапароскопия.
Принципы ревизии органов брюшной полости: осмотр печени, селезенки, сосудов портальной системы, тонкой кишки, поджелудочной железы. При наличии крови в брюшной полости тщательно обследовать паренхиматозные органы. Осмотр полых органов при их перфорации предусматривает осмотр передней и задней стенок желудка, задней стенки 12-перстной кишки, тощей и подвздошной кишок (нахождение первой петли тощей кишки – прием Губарева).
Операции на желудке
Разрезы при вмешательствах на желудке:
— верхняя срединная лапаротомия;
— комбинированный (продольно-поперечный) разрез.
ГАСТРОТОМИЯ –рассечение стенки желудка с диагностической или лечебной целью с последующим восстановлением стенки желудка.
ГАСТРОСТОМИЯ —наложение наружного искусственного свища при непроходимости пищевода или его функциональном выключении.
* ранения грудного отдела пищевода;
* наличие пищеводно-трахеального (бронхиального) свища;
* рубцовые стриктуры пищевода (ожоги);
* злокачественные опухоли с обтурацией просвета.
Методы гастростомии:
· создание временной гастростомы (трубчатый или каналовидный свищ);
· формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного свища).
Гастростомия по Витцелю.Доступ: верхняя срединная лапаротомия. Оперативный прием:
1. Формирование канала: наложение серозно-мышечных швов, погружение в кисетный шов, наложение ряда серозно-мышечных швов.
2.Гастропексия –соединение висцеральной и париетальной брюшины.
3.Выведение трубки наружу.
Гастростомия по Штамму-Кадеру.Формирование прямого канала (серозного) перпендикулярно стенке желудка. Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, инвагинируют трубку и затягивают кисеты. Гастропексия.
Гастростомия по Топроверу —наложение губовидного свища (слизистого). Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, затягивают кисеты вокруг трубки, трубку удаляют, края слизистой подшивают к коже.
ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ
— наложение соустья между желудком и тонкой (тощей) кишкой.
Показания:Стеноз выходного отдела желудка язвенной или раковой природы.
Варианты: передняя впередиободочная ГЭС;
Особенности операции Б-II
(в модификации Гофмейстера-Финстерера)
1. 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в бок» накладывают у большой кривизны;
2. ГЕА на короткой петле тощей кишки проводят позади ПОК;
3. Приводящую петлю тощей кишки приши
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник