Операции при грыжах пупочного канатика

Грыжа пупочного канатика — тяжелое врожденное заболевание, летальность при котором до настоящего времени остается высокой: от 20,1 до 60%. За последние 30 лет в нашей клинике наблюдались 154 ребенка с указанным патологическим состоянием. Летальность составила 18%, но следует отметить, что в период 1980—1992 гг. она снизилась до 4.1%, что обусловлено прежде всего строгим индивидуальным подходом к выбору метода лечения для каждого больного, рациональным вскармливанием и уходом.

Клиническая картина. Грыжа пупочного канатика имеет типичное внешнее проявление. При первом осмотре после рождения у ребенка в центре живота обнаруживают не покрытое кожей опухолевидное выпячивание, исходящее из основания пупочного канатика. Выпячивание имеет все элементы грыжи: грыжевой мешок, состоящий из растянутых амниотических оболочек, грыжевые ворота, образованные краем дефекта кожи и апоневроза, а также содержимое грыжи — органы брюшной полости.

Клиническая картина грыжи пупочного канатика, а также врачебная тактика зависят от величины грыжевого выпячивания, возможных осложнений и сочетанных дефектов развития. В связи с этим в нашей клинике принята следующая классификационная схема разделения порока:

1) небольшие грыжи (до 5 см в диаметре, для недоношенных — 3 см);

2) средние грыжи (до 8 см в диаметре, для недоношенных — 5 см);

3) большие грыжи (более 8 см в диаметре, для недоношенных— 5 см). Все грыжи, независимо от их размера, мы делим на две группы:

а) врожденной эвентрацией органов брюшной полости,

в) сочетанными пороками развития (встречаются у 45—50% детей),

г) гнойным расплавлением оболочек грыжевого выпячивания.

Неосложненная грыжа пупочного канатика покрыта влажными гладкими, растянутыми амниотическими оболочками сероватого цвета. В первые часы после рождения оболочки настолько прозрачны, что можно видеть содержимое грыжи: печень, петли кишечника, желудок и другие органы. Местами оболочка утолщена ввиду неравномерного распределения вартонова студня, который обычно скапливается у вершины грыжевого мешка. В месте вхождения пупочных сосудов (вены и двух артерий) прощупывается плотная циркулярная борозда. Амниотические оболочки переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки по краю «грыжевых ворот». Линия перехода имеет ярко-красную окраску (зона перерыва кожных капилляров) шириной до 2—3 мм. В ряде случаев кожа распространяется на основание грыжи в виде кольца высотой до 1,5— 2 см. Форма грыжевого выпячивания чаще полушаровидная (размеры дефекта брюшной стенки и грыжи совпадают), шаровидная (размеры выпячивания значительно превышают диаметр основания) и грибовидная (имеется высокая «ножка»). Небольшие грыжи пупочного канатика иногда напоминают расширенную пуповину. При невнимательном осмотре ребенка в родильном доме подобная «пуповина» может быть перевязана вместе с находящимися там кишечными петлями.

Содержимым небольших грыж бывает кишечник. Общее состояние таких новорожденных не страдает. Грыжи средних размеров заполнены значительным количеством кишечных петель и могут содержать часть печени. Дети обычно поступают в клинику в тяжелом состоянии, с выраженным цианозом, охлажденные. Новорожденные с большими грыжами пупочного канатика, как правило, плохо переносят транспортировку из родильного дома, и состояние их расценивается как тяжелое или крайне тяжелое. В грыжевом мешке всегда определяется, кроме кишечника, значительная часть печени. Объем грыжевого выпячивания заметно превышает размеры брюшной полости.

Осложнения грыж пупочного канатика имеют своеобразную клиническую картину, носят врожденный или приобретенный характер.

Наиболее тяжелым осложнением является разрыв оболочек грыжевого мешка. Ребенок рождается с выпавшими из брюшной полости петлями кишечника. Среди поступивших в клинику 45 детей с этим видом осложнения выделены две основные группы:

1) внутриутробная врожденная эвентрация (38 новорожденных) — характеризуется измененными выпавшими кишечными петлями, они покрыты фибринозным налетом, стенки отечны, сосуды брыжейки расширены. Дефект брюшной стенки, как правило, небольшой (3— 5 см), края его регидны, кожа частично переходит в остатки амниотических оболочек пупочного канатика;

2) «акушерская» врожденная эвентрация (7 новорожденных), возникшая в связи с частичным разрывом оболочек во время рождения ребенка с большой грыжей пупочного канатика; оболочки повреждаются обычно у основания грыжевого выпячивания; выпавшие кишечные петли вполне жизнеспособны, видимых признаков перитонита нет (серозная оболочка блестящая, чистая, фибринозные налеты не определяются); детей с врожденной эвентрацией обычно доставляют в клинику в первые часы после рождения; общее состояние их крайне тяжелое.

Эктопия сердца встречается у детей с большими грыжами пупочного канатика. Диагностика порока несложна, так как при осмотре отчетливо определяется в верхней части грыжи под амниотическими оболочками пульсирующее выпячивание — смещенное сердце.

Неполное обратное развитие (незаращение) желточного протока выявляется при первом внимательном осмотре грыжевого выпячивания: у основания пупочного остатка определяется кишечный свищ с ярко-красными краями вывернутой слизистой оболочки. Диаметр его обычно не превышает 0,5—1 см. Из отверстия периодически выделяется меконий, который загрязняет и инфицирует окружающие ткани.

Экстрофия мочевого пузыря нередко сочетается с грыжей пупочного канатика. При наличии этих пороков брюшная стенка отсутствует почти на всем протяжении — в верхнем отделе она представлена грыжевым выпячиванием, оболочки которого непосредственно переходят в слизистую оболочку расщепленного мочевого пузыря и уретры.

Врожденная непроходимость кишечника — наиболее «коварный», с диагностической точки зрения, сочетанный порок развития. Чаще наблюдается высокая непроходимость, обусловленная атрезией двенадцатиперстной кишки или нарушением нормального поворота «средней кишки». Упорная рвота с желчью, возникающая к концу первых суток после рождения, позволяет заподозрить наличие этого заболевания. При низкой непроходимости первыми признаками будет задержка мекония. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз.

Тяжелые врожденные пороки сердца резко ухудшают общее состояние новорожденного и выявляются по соответствующему комплексу клинических признаков.

Гнойное расплавление поверхностных оболочек грыжевого мешка неизбежно наступает в тех случаях, когда ребенок не был оперирован в первые сутки после рождения. У таких детей грыжевое выпячивание представляет собой грязно-серую гнойную рану со слизистым отделяемым и участками некроза в виде темных сгустков. Воспалительные изменения в первые дни распространены только на поверхностные слои грыжевого мешка (амнион, вартонов студень), и явлений перитонита не выявляется. Общее состояние новорожденного обычно бывает тяжелым, температура тела повышена, выражены явления интоксикации. Анализы крови показывают значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и анемию.

Рентгенологическое обследование новорожденного с грыжей пупочного канатика проводят для уточнения характера содержимого грыжевого выпячивания и выявления сочетанных аномалий. На обзорных рентгенограммах, произведенных при вертикальном положении ребенка в двух взаимно перпендикулярных проекциях, отчетливо видны петли

-кишки и размер выступающего в грыжевое отверстие края печени. Равномерное заполнение газом кишечных петель исключает врожденную непроходимость. Выявленные горизонтальные уровни в желудке и двенадцатиперстной кишке дают основание диагностировать высокую врожденную непроходимость. Наличие широких множественных уровней позволяет заподозрить низкую непроходимость. Для уточнения диагноза проводят ирригографию.

Лечение. Основным методом лечения грыжи пупочного канатика является немедленная операция. Ребенок непосредственно «из рук» акушера должен быть переведен в хирургическое отделение. В первые часы после рождения оболочки грыжи не воспалены, тонкие, нежные — они легче поддаются хирургической обработке, кишечник не растянут газами, и вправление его в брюшную полость проходит менее травматично. Промедление с госпитализацией вызывает ухудшение общего состояния ребенка, значительное инфицирование грыжевых оболочек, спаяние их с подлежащими органами, в первую очередь с печенью. Попытки проведения радикальной операции у новорожденных старше суток со средними и большими грыжами при наличии гнойно-некротических изменений оболочек в большинстве случаев заканчивались гибелью детей от перитонита, кровотечения или шока. Это послужило причиной изменения тактики лечения подобных больных. Мы считаем, что в таких случаях хирургическое вмешательство противопоказано и следует назначать консервативную терапию, методика которой детально разработана в нашей клинике. Консервативное лечение должно применяться также при наличии у ребенка тяжелых сочетанных пороков развития, которые делают операцию технически невозможной или непосредственно угрожающей жизни новорожденного.

Оперативное лечение. Основная цель операции — вправление органов в брюшную полость, иссечение оболочек грыжевого мешка и закрытие дефекта передней брюшной стенки. Выбор рационального метода хирургического вмешательства зависит от величины грыжи, имеющихся осложнений и наличия таких сочетанных пороков развития, которые одновременно нуждаются в срочной коррекции.

Предоперационную подготовку следует начинать с момента рождения ребенка. Сразу после обычного туалета новорожденного на грыжевое выпячивание накладывают салфетки, смоченные теплым раствором антибиотиков. В случаях врожденного разрыва оболочек с эвентрацией внутренних органов последние закрывают многослойным марлевым компрессом, обильно смоченным теплым 0,25% раствором новокаина с антибиотиками. Ребенка заворачивают в стерильные пеленки и обкладывают грелками. Подкожно вводят витамин К и антибиотики. При поступлении в хирургическое отделение больного помещают в обогреваемый кувез с постоянной подачей увлажненного кислорода. Перед операцией через тонкий зонд промывают желудок. В прямую кишку вводят газоотводную трубку.

Длительность подготовки не должна превышать 1—2 ч. За это время проводят необходимые исследования, согревают больного, повторно вводят антибиотики, сердечные средства. Детей с грыжами, осложненными разрывом оболочек, или с выявленным каловым свищом необходимо немедленно доставлять в операционную для срочной операции. Перед вмешательством всем детям назначают соответствующую медикаментозную подготовку к анестезии и ставят систему для внутривенного капельного вливания.

У больных этой группы все внутривенные инфузии как во время операции, так и после нее следует проводить только в сосуды бассейна верхней полой вены в связи с тем, что в процессе вмешательства отток из нижней полой вены может нарушиться.

Обезболивание проводят всегда по эндотрахеальному методу. Самые большие трудности возникают при ведении наркоза в период погружения грыжевого содержимого в брюшную полость. Попытка перехода на самостоятельное дыхание в момент повышения внутрибрюшного давления при вправлении грыжи не должна предприниматься, так как это ухудшает состояние ребенка и не позволяет оценить его адаптацию к новой ситуации.

Оперативное лечение несложненных грыж пупочного канатика имеет свои особенности, которые зависят от размера грыжевого выпячивания и его формы.

У. новорожденных с небольшими грыжами пупочного канатика брюшная полость развита нормально, и вправление во время операции внутренностей из грыжевого выпячивания не может вызвать осложнений так же, как и зашивание сравнительно малых дефектов передней брюшной стенки. Этим детям проводят одномоментную радикальную операцию.

Новорожденные с грыжами средних размеров в большинстве своем подлежат одномоментной радикальной операции. Однако у части из них (особенно у недоношенных II степени) вправление внутренних органов и особенно зашивание дефекта апоневроза сопровождается чрезмерным повышением внутрибрюшного давления вследствие сравнительно малых размеров брюшной полости и наличия в грыжевом мешке части печени.

Объективным критерием возможности одномоментной коррекции грыжи может быть только сопоставление динамики давления в верхней и нижней полых венах. Если в процессе погружения органов давление в нижней полой вене прогрессивно растет (для измерения давления до операции ребенку производят венесекцию большой подкожной вены бедра с введением катетера на 5—6 см), а в верхней полой вене (катетеризация по Сельдингеру) падает до нуля или также увеличивается до уровня давления в нижней полой вене, то глубина погружения кишечника и печени в брюшную полость должна быть минимальной.

Хирургу необходимо изменить план операции, закончив ее первым этапом двухмоментной методики.

Оперативное лечение новорожденных с большими грыжами пупочного канатика представляет значительные трудности, и прогноз до последнего времени остается крайне тяжелым. Это связано с тем, что брюшная полость у таких детей очень мала, и в нее при радикальной операции не может быть вправлено содержимое грыжи (часть печени, кишечные петли, иногда селезенка). Насильственное погружение внутренностей неизбежно вызывает повышение внутрибрюшного давления и сопровождается тяжелыми осложнениями:

1) нарушением дыхания вследствие смещения диафрагмы и органов средостения;

2) сдавлением нижней полой вены с последующим затруднением оттока крови;

3) сдавлением кишечных петель и желудка, вызывающим частичную непроходимость.

Перечисленные осложнения для новорожденного настолько тяжелы, что обычно ведут к смерти в период от нескольких часов до 2 сут. после операции. В. связи с этим при лечении детей с большими грыжами пупочного канатика может быть применена только двухмоментная операция, которая позволяет избежать перечисленных осложнений.

Недоношенные новорожденные с массой тела до 1,5 кг (III степень), имеющие средние и большие грыжи, подлежат консервативному лечению. Только в случае осложнения разрывом оболочек и эвентрацией внутренних органов следует проводить попытку хирургической коррекции порока.

Техника одномоментной радикальной операции. Обработку операционного поля осуществляют 3% спиртовым раствором йода и спиртом. Вначале обрабатывают грыжевые оболочки, затем кожу вокруг выпячивания. Производят окаймляющий разрез кожи, отступая 2— 3 мм от перехода ее в амниотические оболочки. Последние удаляют (рис. 29, а, б). Если имеется прочное сращение небольшой части амниотических оболочек с подлежащей петлей кишки, то полное удаление этих участков становится невозможным, и их оставляют.. Пупочные сосуды препарируют до апоневроза, раздельно перевязывают шелковыми лигатурами и отсекают. Затем по краю грыжевого отверстия тщательно мобилизуют прямые мышцы и апоневроз, которые должны быть освобождены настолько, чтобы при легком подтягивании они встречались по средней линии. В брюшную полость вводят антибиотики и погружают пролабированные органы. Если имеется шаровидная или грибовидная форма грыжи, то дефект брюшной стенки сравнительно невелик, и вправление содержимого в брюшную полость затруднено. Для уменьшения травматизации органов при вправлении следует расширить кожно-апоневротическое кольцо путем рассечения его кверху и книзу на 1 —1,5 см.

Техника двухмоментной операции. I этап — сшивание над грыжевым выпячиванием кожи. Производят «окаймляющий» разрез, отступая 2—3 мм от линии перехода кожи на грыжевое выпячивание. Затем остро и тупым путем удаляют амниотическую оболочку вместе с вартоновым студнем (рис. 30, а). Если часть амниотической оболочки отделить не удается, то ее оставляют и несколько раз обрабатывают антибиотиками. Важно сохранить целость внутренней оболочки (примитивная брюшина). Это предупреждает развитие спаек между органами брюшной полости и кожей, что очень важно для удачного проведения II этапа операции — ликвидации вентральной грыжи. Пупочные сосуды лигируют и отсекают. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вокруг дефекта в апоневрозе во всех направлениях — от мечевидного отростка, боковых поверхностей живота и лобка. Мобилизацию производят в таких пределах, чтобы кожа могла полностью закрыть грыжевое выпячивание (рис. 30, б). На края кожи накладывают узловые шелковые швы <рис. 30, в). На кожных лоскутах делают мелкие разрезы-насечки (3—5 мм) в шахматном порядке на расстоянии 1,5 см друг от друга. Появившееся кровотечение из ран и нормализация окраски лоскутов говорят об эффективности примененного метода.

II этап двухмоментной операции — ликвидацию дефекта брюшной стенки (вентральной грыжи) — проводят в возрасте после 1 года.

Оперативное лечение осложненных грыж пупочного канатика является чрезвычайно трудной задачей. Новорожденные с внутриутробным разрывом оболочек грыжи и эвентрацией внутренних органов поступают в хирургический стационар, как правило, в первые часы после рождения. Состояние детей этой группы крайне тяжелое из-за развивающегося перитонита и охлаждения выпавших кишечных петель.

Среди наблюдаемых нами 52 новорожденных с выраженной эвентрацией 14 были недоношенными и у 12 имелись тяжелые сочетанные пороки развития. Эти обстоятельства резко отягощают исход лечения, Однако у 16 детей срочное хирургическое вмешательство было успешным.

Техника операции. После обычного туалета операционного поля и амниотических оболочек несколько раз промывают выпавшие петли кишечника раствором антибиотиков, производят блокаду брыжейки эвентрированных кишечных петель 0,25% раствором новокаина (5—7 мл) и имеющиеся остатки оболочек грыжевого мешка иссекают с каемкой кожи, отступая от края на 2—3 мм. Дальнейший ход операции зависит от величины дефекта брюшной стенки и размеров эвентрации.

Наличие эвентрации «малых» размеров (выпадение петель тонкой кишки протяженностью до 20—25 см, дефект брюшной стенки до 5 см) является показанием к одномоментной радикальной операции (послойное ушивание дефекта).

При более «обширной» внутриутробной эвентрации или «акушерских» разрывах оболочек грыжи вправление выпавших петель тонкой и толстой кишки, желудка, печени невозможно. Операцию заканчивают сшиванием над эвентрированными органами отсепарованной кожи (I этап двухмоментной операции). Ликвидацию вентральной грыжи производят в обычные сроки.

Объем хирургического вмешательства зависит от выявленных у ребенка сочетанных пороков. Операция может осложниться в связи с наличием неполного обратного развития (незаращение) желточного протока, который мы наблюдали у 9 детей с грыжей малого и среднего размеров.

Техника операции. После обработки операционного поля закрывают каловый свищ. Для этого края выступающего желточного протока отсепаровывают, смазывают свищевой ход спиртовым раствором йода и зашивают его просвет краевым непрерывным шелковым швом (атравматичной иглой, шелк 00), предупреждая выпадение кишечного содержимого. Производят смену белья и инструментов. Затем, после иссечения амниотических оболочек, последние отводят в сторону вместе с петлей кишки, имеющей свищ. Обычным способом резецируют желточный проток, зашивая тонкую кишку в поперечном направлении двухрядным швом. Вновь производят смену белья и инструментов и заканчивают операцию пластикой дефекта брюшной стенки по изложенной выше методике.

Врожденная кишечная непроходимость должна быть ликвидирована одновременно с операцией, производимой по поводу грыжи пупочного канатика.

Техника операции. При малых и средних грыжах ревизию кишечника проводят после рассечения грыжевого мешка. Если у ребенка имеется грыжа больших размеров, то вначале иссекают амниотические оболочки и вартонов студень, а затем параллельно наружному краю дефекта рассекают апоневроз, вскрывают брюшную полость и извлекают измененную петлю кишки. Восстанавливают проходимость кишечной трубки (выбор метода операции зависит от характера патологического состояния). Заканчивают операцию радикальным зашиванием грыжевых ворот (при малых и средних грыжах). При грыжах больших размеров производят I этап двухмоментной операции. Кишечные петли для предупреждения сращений изолируют от кожных лоскутов оставшимся брюшинным листком грыжевого мешка.

В редких случаях, при больших грыжах пупочного канатика, встречаются множественные комбинированные пороки пищеварительного тракта, создающие крайние трудности в планировании хирургического вмешательства. Выбор метода операции осуществляется индивидуально, однако основным и обязательным принципом является первоочередное устранение порока развития, не совместимого с жизнью ребенка.

Послеоперационное лечение. Характер послеоперационного лечения зависит от общего состояния ребенка, его возраста и метода оперативного вмешательства.

Всем детям в первые 2—3 сут после операции проводят продленную эпидурзльную анестезию, создают возвышенное положение. В ку-вез постоянно поступает увлажненный кислород. Назначают антибиотики широкого спектра действия (5—7 дней), сердечные средства (по показаниям) и физиотерапию (УВЧ — 5 сут, затем электрофорез калия йодида). Производят 1—2 раза в неделю трансфузии крови или плазмы.

Детей с небольшими и средними грыжами кормить через рот начинают спустя б ч после операции (в более тяжелых случаях — через 10— 12 ч), дозирование по 10 мл через 2 ч, прибавляя с каждым кормлением по 5 мл. Дефицит жидкости восполняют капельно внутривенно. К концу 2-х суток ребенок должен получать нормальное (по массе тела и возрасту) количество грудного молока; к груди прикладывают на 3— 4-й день. Швы на коже снимают на 8—10-е сутки.

Детям с грыжами больших размеров после I этапа двухмоментной операции проводят парентеральное питание в течение 48 ч. С начала 3-го дня начинают давать через рот 5—7 мл 5% раствора глюкозы, затем— сцеженное грудное молоко каждые 2 ч по 10 мл. Общее суточное количество жидкости, вводимой per os и внутривенно, не должно превышать возрастную дозу с учетом массы тела ребенка. Постепенно увеличивая количество грудного молока, к 8-му дню ребенка переводят на нормальное кормление (сцеженным молоком). К груди матери прикладывают на 12—14-й день.

Детям ежедневно проводят контрольные перевязки и тщательный уход за раной. Швы снимают на 9—12-й день в зависимости от степени натяжения краев операционной раны.

При оперативных вмешательствах на кишечнике ребенку назначают режим питания, показанный после резекции кишки у новорожденного.

Самой существенной проблемой ведения послеоперационного периода при I этапе двухмоментного вмешательства или радикальной коррекции является адаптация ребенка к высокому внутрибрюшному давлению. Способствует этой адаптации комплекс мероприятий, который включает в себя оксигенобаротерапию, продленную эпидуральную блокаду и позднее начало кормления ребенка. У недоношенных детей после I этапа коррекции больших грыж, при появлении еще на операционном столе признаков нарушения кровообращения в нижних конечностях целесообразно в течение 1—2 сут применять продленную назо-трахеальную интубацию. Она сокращает мертвое пространство и уменьшает нарушения вентиляции, возникшие вследствие высокого стояния диафрагмы и ограничения ее подвижности. Оксигенотерапию необходимо проводить в тех же случаях повторными сеансами каждые 12—24 ч в течение 12 сут.

Осложнения в послеоперационном периоде. Повреждение в

момент операции внутренней пластинки оболочек грыжи (бессосудистой брюшины) может привести к спаечному процессу и развитию непроходимости (обычно через 3—4 нед после операции). Мы наблюдали подобное осложнение, которое, видимо, можно было предупредить назначением с первых дней после операции противоспаечной терапии. Осложнение проявляется периодическим нерезким беспокойством ребенка. Возникает рвота, которая носит упорный характер. Через кожу брюшной стенки (грыжевого выпячивания) видна перистальтика кишечных петель. Стул может быть, но скудный, затем отхождение кала прекращается. Характерно постепенное нарастание симптомов непроходимости. Исследование желудочно-кишечного тракта с контрастированием помогает установлению диагноза: длительная задержка (4—5ч) введенного через рот йодолипола указывает на непроходимость. В таких случаях показаны лапаротомия и ликвидация непроходимости.

Консервативное лечение. В нашей клинике наблюдались 54 ребенка, у которых в связи с тяжелыми пороками развития, делающими операцию технически невозможной (или угрожающими жизни ребенка), а также гнойным расплавлением амниотических оболочек хирургическая коррекция не была произведена.

Среди этих больных 30 выздоровели. Это доказывает, что при наличии противопоказаний к операции консервативное лечение следует рассматривать как эффективный метод. Проводить его следует по рациональной схеме.

Консервативная методика слагается из общеукрепляющих мероприятий и местного лечения. Ниже приводим примерную схему ведения новорожденного с грыжей пупочного канатика при консервативном методе.

Общеукрепляющие мероприятия. Кормление сцеженным грудным молоком строго по норме. С 8—10-го дня жизни, когда ребенок достаточно окрепнет, его прикладывают к груди матери (обязательны контрольные взвешивания). Если ребенок сосет вяло или бывает рвота, то дефицит жидкости восполняют внутривенным введением растворов глюкозы, плазмы крови, альбумина, витаминов.

Со дня поступления начинают вводить антибиотики широкого спектра действия. Смена антибиотиков необходима через 6—7 дней в зависимости от результатов посева гнойного отделяемого и чувствительности микробов (начиная со 2-го курса вводят нистатин). Антибиотики отменяют после появления грануляций и очищения раны от некротических налетов (15—20 дней).

Местное лечение. Ребенку ежедневно производят смену мазевых повязок и туалет грыжевого выпячивания. Снятие повязки и обработка раны требуют большой осторожности из-за опасности разрыва оболочек. Участки поверхност-ного некроза амниотической оболочки отходят самопроизвольно, и затем начинают появляться грануляции, идущие от периферии к центру. Очищению раны способствуют электрофорез с антибиотиками и облучение раны во время перевязок ультрафиолетовыми лучами.

После появления грануляций (7—10-й день лечения) применяют ежедневные гигиенические ванны. Краевая эпителизация и рубцевание ведут к уменьшению грыжевого выпячивания. Этому способствует тугое бинтование, применяемое в процессе лечения. Рана заживает к 40— 50-му дню после рождения ребенка (рис. 31, а, б).

Образовавшуюся в результате консервативного лечения вентральную грыжу ликвидируют оперативным путем так же, как при двухмоментной операции, в возрасте после 1 года.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Хирургическое лечение пупочных эмбриональных грыж имеет свои особенности, обусловленные как недоразвитием передней брюшной стенки, так и состоянием грыжевой опухоли.

Новорожденных с эмбриональными пупочными грыжами следует оперировать в первые сутки их жизни, поскольку бессосудистые грыжевые оболочки быстро некротизируются.

Очень большие грыжи, которые наблюдаются у нежизнеспособных плодов, обычно не оперируют. Не следует также производить хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ребенка могут исчезнуть сами собой или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет.

В хирургической практике нашли широкое распространение два способа оперативного лечения эмбриональных грыж: экстраперитонеальный и интраперитонеальный.

Операцию обычно производят под общим обезболиванием, хотя небольшие легко впра-вимые грыжи можно оперировать и под местной анестезией.

Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen)
Интраперитонеальный способ

Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen). Кожу на границе с грыжей рассекают и осторожно отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень (рис. 59). После этого перевязывают (рис. 60) и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость; освежают края кожи и сшивают их шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота (рис. 61).

59. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Отделение амниотической оболочки от грыжевого мешка.

60. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Перевязка образований пупочного канатика.

61. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Зашивание кожи.

Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ).

Иногда, в случаях небольших и вправимых грыж, производят перевязку грыжевого мешка. При этом способе грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок перевязывают на границе кожи с амниотической оболочкой и отсекают (рис. 62). После этого края кожи освежают и сшивают шелковыми швами (рис. 63, 64).

62. Операция при эмбриональной грыже. Перевязка и отсечение грыжевого мешка.

63. Операция при эмбриональной грыже. Рассечение кожи на границе с амниотической оболочкой.

64. Операция при эмбриональной грыже. Ушивание кожи.

Интраперитонеальный способ. При интраперитонеальном способе вскрывают грыжевой мешок и содержимое его вправляют в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является печень и ее нельзя вправить через грыжевые ворота в брюшную полость, то необходимо рассечь брюшную стенку кверху по белой линии. Иногда в грыжевом мешке находятся остатки кишечного протока или аллантоиса; их необходимо отсечь и тщательно перитонизировать.

После вправления грыжевого содержимого полностью резецируют грыжевые оболочки и брюшную стенку послойно зашивают.

Интраперитонеальный способ грыжесечения применяют значительно чаще, чем экстраперитонеальный.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ВЗРОСЛЫХ

Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать как экстраперитонеальным так и интраперитонеальным способами. Экстраперитонеальный способ применяется редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений. В остальных случаях вскрывают грыжевой мешок.

К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера, К. М. Сапежко, Мейо и др. Способ Лексера применяют при небольших пупочных грыжах. При средних и больших пупочных грыжах целесообразнее способы К. М. Сапежко или Мейо.

В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи, которые изображены на рис. 65.

источник

Операции при врожденной паховой грыже

Способ Мейо

Способ Сапежко

Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии

разрез кожи по срединной линии живота; отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления

грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка;

рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по бе-лой линии живота;

обработка и удаление грыжевого мешка; подшивание правого края апоневроза к левому с внутрен-

ней стороны; фиксация свободного левого края апоневроза к передней

стенке влагалища прямой мышцы живота (этим достигает-ся апоневротическое удвоение брюшной стенки в продоль-ном направлении).

овальный разрез кожи и подкожной клетчатки;

отсепаровка кожи с пупком; обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в по-

перечном направлении; обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным

лоскутом; подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П-

образными швами; подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капро-

новыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении).

Суть операции при врожденных паховых грыжах состоит не в удалении мешка, а в закрытии сообщения его с брюшной полостью.

Этапы оперативного лечения врожденной паховой грыжи:

обезболевание (общий наркоз); оперативный доступ к грыжевому мешку;

обнажение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки;

вскрытие мешка в области шейки и вправление его содер-жимого;

обработка шейки грыжевого мешка (прошивается внутрен-ним кисетным швом);

рассечение грыжевого мешка до дна, его выворачивание и сшивание позади яичка (профилактика водянки – операция Винкельмана);

пластика грыжевых ворот, как при обычной косой грыже.

Дети с врожденной грыжей пупочного канатика подлежат

срочному оперативному лечению в течение первых суток после рождения. Задержка с операцией ведет к инфицированию обо-лочек, покрывающих грыжевое выпячивание, их расплавлению и развитию перитонита.

Операцию можно выполнять одномоментно (при неболь-ших и средних грыжах до 5- 8 см в диаметре) с восстановлением анатомической целостности передней брюшной стенки и двух-моментно (при больших грыжах и несоответствии размеров

грыжи и объема брюшной полости). На первом этапе операции выполняется перевод грыжи пупочного канатика в вентральную грыжу, а на втором этапе производится ликвидация вентральной грыжи.

Не всегда производят хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ре-бенка могут исчезнуть сами собой, или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8131 — | 7133 — или читать все.

176.59.97.115 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Грыжей пупочного канатика, или пуповинной грыжей (omphalocele), называется порок развития, при котором к моменту рождения ребенка часть органов брюшной полости располагается вне брюшинно — в пуповинных оболочках, состоящих из амниона, вартонова студня и первичной примитивной брюшины (рис. 149). Встречается у 1 на 5000—6000 новорожденных.

Рис. 149. Грыжа пупочного канатика (схема).

Происхождение грыжи связывают с нарушением развития эмбриогенеза на первых неделях внутриутробной жизни. В это время брюшная полость не может вместить быстро увеличивающиеся в объеме кишечные петли. Располагаясь внебрюшинно, в пуповинных оболочках, они проходят временную стадию «физиологической эмбриональной грыжи», а затем, проделав процесс вращения, возвращаются в увеличивающуюся брюшную полость. Если в результате нарушения процесса вращения кишечника, недоразвития брюшной полости или нарушения замыкания передней брюшной стенки часть органов остается в пуповинных оболочках, ребенок рождается с грыжей пупочного канатика.

В зависимости от времени остановки развития передней брюшной стенки различают два основных вида пуповинных грыж — эмбриональные и фетальные. При эмбриональных грыжах печень не имеет глиссоновой капсулы и срастается с оболочками пуповины, что играет большую роль при проведении оперативного вмешательства.

По клиническим признакам грыжи пупочного канатика подразделяют следующим образом:

по размерам грыж: небольшие — до 5 см, средние — до 10 см, большие — более 10 см;
по состоянию грыжевых оболочек: неосложненные (с неизмененными оболочками), осложненные (разрыв оболочек, гнойное их расплавление, кишечные свищи).

Примерно у 65% детей с грыжами пупочного канатика встречаются сочетанные пороки развития (сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы).

Клиническая картина. При осмотре ребенка обнаруживают, что часть органов брюшной полости находится в пуповинных оболочках. Грыжевое выпячивание располагается в проекции пупка, над дефектом передней брюшной стенки. От верхнего полюса грыжевого выпячивания отходит пуповина. Если остановка в развитии происходит рано, то вне брюшной полости находится значительная часть печени и большая часть кишок. В случаях более поздней задержки развития внебрюшинно остается только часть кишечных петель. Практически содержимым эмбриональной грыжи могут быть все органы, кроме прямой кишми. При дефекте диафрагмы наблюдается эктопия сердца.

В первые часы после рождения пуиовинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блестящи, прозрачны, белесые. Однако уже к исходу первых суток они высыхают, мутнеют, затем инфицируются и покрываются фибринозными наложениями. Если не проводятся мероприятия по профилактике и лечению инфицированных оболочек, могут развиться перитонит и сепсис. При истончении и разрыве оболочек наступает эвентрация.

Рис. 150. Лечение грыжи пупочного канатика (схема). а — радикальная операция с послойным ушиванием тканей брюшной стенки; б — операция по Гроссу (ушивание кожи над невскрытыми оболочками грыжи); в — аллопластический метод; г — консервативное лечение.

Лечение. Детей с грыжами пупочного канатика начинают лечить сразу по установлении диагноза. Применяют два метода лечения: оперативный и консервативный (рис. 150).

Абсолютными противопоказаниями к оперативному методу лечения являются врожденный порок сердца, глубокая недоношенность ребенка и тяжелая родовая черепно-мозговая травма. У этих детей применяется консервативное лечение, которое состоит в ежедневной обработке пуповинных оболочек 2% настойкой йода, спиртом. После отхождения коагуляционных корок и появления грануляций переходят на мазевые повязки (мазь Вишневского, бальзам Шостаковского). Назначают антибиотики, физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, электрофорез с антибиотиками), общеукрепляющую и стимулирующую терапию. Грыжевой мешок медленно покрывается эпителием и, сморщиваясь, уменьшается. Полная эпителизация наблюдается через 2—3 мес.

Относительным противопоказанием к операции являются грыжи больших размеров при явном несоответствии их с объемом брюшной полости, так как одномоментное вправление внутренних органов в недоразвитую брюшную полость приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, ограничению подвижности диафрагмы и развитию резкой дыхательной недостаточности, которая часто служит причиной летального исхода.

Однако у этих детей, если они родились доношенными и без тяжелых сопутствующих пороков развития и заболеваний, может быть с успехом применена двухэтапная операция по Гроссу или закрытие дефекта аллопластическим материалом. По методике, предложенной Гроссом, иссекают только избыточную часть пуповины. Оболочки обрабатывают 5% настойкой йода, кожу широко мобилизуют в стороны. Выделенный край мышечно-апоневротического дефекта подшивают к оболочкам грыжевого мешка возможно ближе к верхнему полюсу. Кожу сшивают над грыжевым мешком узловыми шелковыми швами. Для уменьшения натяжения производят насечки кожи в шахматном порядке. Мышечно-апоневротическую пластику производят вторым этапом у детей старше года.

При применении аллопластического материала грыжевой мешок покрывают дакроном, тефлоном, подшивая его по краю мышечно-апоневротического дефекта. В ближайшие дни послеоперационного периода емкость грыжевого мешка уменьшают с помощью сборивающих швов, что дает возможность постепенно погрузить органы в брюшную полость и произвести отсроченную пластику передней брюшной стенки на 7—10-й день после рождения ребенка.

Радикальному хирургическому вмешательству подлежат новорожденные с малыми и средними грыжами при хорошо сформированной брюшной полости.

Радикальная операция сводится к иссечению пуповинных оболочек, вправлению внутренностей и пластике передней брюшной стенки. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Применение мышечных релаксантов нежелательно, так как при этом не удается вовремя диагностировать повышение внутрибрюшного давления, возникающего при грыжах больших размеров.

На границе кожи и пуповинных оболочек вводят 0,25% раствор новокаина и осторожно, не вскрывая брюшную полость, делают окаймляющий разрез вокруг грыжевого выпячивания. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость. Оболочки постепенно, начиная с верхнего полюса, иссекают и одновременно начинают пластику передней брюшной стенки. Узловыми швами сшивают брюшину вместе с апоневрозом, а иногда и с краем мышц. Второй ряд швов накладывают на кожу. Если имеется натяжение при ушивании апоневроза, на кожу накладывают два ряда швов (П-образные и узловые шелковые). Если оболочки грыжи плотно припаяны к печени, их оставляют, обрабатывают настойкой йода и погружают вместе с печенью в брюшную полость. Это необходимо в связи с тем, что отделение оболочек от печени, лишенной глиссо-новой капсулы, ведет к повреждению органа и упорному кровотечению.

После операции Гросса и консервативного лечения формируется вентральная грыжа (рис. 151). Для профилактики тяжелых форм вентральных грыж после выписки ребенка из стационара необходимы ношение бандажа, массаж, гимнастика.

Рис. 151. Вентральная грыжа.

Вентральную грыжу устраняют оперативным путем у детей старше года. Предварительно проводят функциональную пробу, позволяющую выяснить, насколько компенсировано повышение внутрибрюшного давления. Исследуют газы крови до и после вправления грыжи. Простейшими тестами являются определение частоты пульса и дыхания. Если после вправления грыжи они остаются в пределах нормы, устранение грыжи возможно. Если наблюдаются учащение пульса и одышка, операцию откладывают до тех пор, пока брюшная полость не достигнет достаточного объема и оперативное вмешательство не станет возможным.

Наиболее распространены два способа пластики передней брюшной стенки при вентральных грыжах.

Один из них заключается в мышечно-апоневротической пластике дефекта: выкраивают лоскуты из наружных листков апоневроза, которые сшивают по средней линии. При операции по способу Шиловцева деэпидермизированный кожный лоскут, покрывающий вентральную грыжу, смещают под кожу.

Паховые грыжи, которые нередко сопровождают вентральные грыжи, устраняют хирургическим путем через 3—6 мес после операции по поводу вентральной грыжи.

Прогноз при грыжах пупочного канатика всегда серьезен. Летальность при оперативном лечении грыж пупочного канатика остается высокой и колеблется от 30% при малых грыжах до 80% при больших и осложненных грыжах. Дети, успешно оперированные в периоде новорожденности, в дальнейшем растут и развиваются нормально.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

источник

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0

Пуповинные или зародышевые грыжи как дефект развития плода образуются после 3-го месяца внутриутробной жизни. При нормальном развитии в этом периоде брюшная стенка близка к своему оформлению, пупочный канатик и пупочное кольцо принимают анатомические соотношения, обеспечивающие нормальное развитие плода и полноценность его к моменту рождения.

К 3 месяцам брюшина плода формируется как анатомический пласт, покрывая собой и область пупка; задержка же развития брюшины благоприятствует образованию грыжевого выпячивания.

Покровы зародышевой грыжи имеют три слоя: амнион, вартонов студень и брюшину (рис. 25). Наружная оболочка грыжевого выпячивания переходит на пупочный канатик с образованием на месте перехода заметной борозды, которая наблюдается не во всех случаях. Грыжевое выпячивание может входить в пупочный канатик между сосудами, ниже их, а также располагаться справа или слева от них.

Рис. 25. Грыжа пупочногоканатика (Kossakowski).

Рис. 26. Операция при эмбриональной грыже. Разрез кожи на расстоянии нескольких миллиметров от мешка, перевязка пупочных артерий и пупочной вены (Duhamel).

Грыжевые ворота обычно имеют круглую форму. Пупочный канатик за пределами грыжевого выпячивания имеет свой обычный вид. Грыжевое выпячивание у своего основания может иметь суженную шейку, и пупочное отверстие является грыжевыми воротами. Увеличение грыжевого выпячивания происходит при крике ребенка. При грыжах канатика, так же как и при эмбриональных, наступает мацерация наружной оболочки, сморщивание ее с постепенным отторжением отдельных участков. Возможен и разрыв оболочек выпячивания с выпадением брюшных внутренностей и последующим развитием перитонита.

По данным П. И. Тихова, одна грыжа пупочного канатика встречается на 3000—5000 родов. Консервативное лечение не дает результатов и единственное обоснованное мероприятие — срочное оперативное вмешательство в первые часы после рождения; в более поздние сроки исходы операции неблагоприятны.

Н. В. Шварц (1935) предлагал при грыжах пупочного канатика больших размеров отказаться от операции и применять консервативное лечение, чтобы получить заживление дефекта брюшной стенки путем рубцевания. Несмотря на то, что в литературе имеются сведения о единичных случаях самостоятельного излечения эмбриональных грыж и грыж пупочного канатика (зародышевых), в данный период развития хирургии нельзя говорить о консервативном лечении как методе, и мнение С. Д. Терновского (1959) о том, чтозащита консервативного метода является «направлением неправильным», вполне обосновано.

Показания и противопоказания к операциям при эмбриональных грыжах и грыжах пупочного канатика в каждом случае должны ставиться с учетом общего состояния новорожденного и сопутствующих дефектов развития. Значительный дефект брюшной стенки, исключающий возможность закрытия брюшной раны, недоразвитие диафрагмы, выстояние в дефект стенки сердца, недоношенность новорожденного являются противопоказаниями к операции.

При показаниях к операции необходимо быстрое вмешательство в ближайшие часы после рождения ребенка.

Перед операцией матери сообщают о состоянии ребенка и показаниях к операции, которая является единственным мероприятием, могущим устранить врожденный дефект.

Новорожденного по предложению Я. Коссаковского укладывают на специально подготовленную крестообразную пластину, конечности фиксируют мягкими бинтами.

Операция при грыжах пупочного канатика производится из овального разреза, окружающего основание грыжевого выпячивания. Далее разделяют послойно ткани, вскрывают грыжевой мешок, разделяют имеющиеся спайки. Если при отделении оболочек, приросших к вышедшим органам, возникает кровотечение, часть оболочек можно не удалять. Перевязывают пупочную вену и артерии; брюшину и апоневроз ушивают по возможности раздельно (рис. 26). При введении органов в брюшную полость рекомендуется приподнимать края кожного разреза. При невозможности стянуть края кожного разреза производятся два боковых ослабляющих разреза, поверхности которых заживают путем гранулирования (Я. Коссаковский).

источник

Как устраняется пупочная грыжа после операции? На этот вопрос, как и многий другой, ответит врач. Грыжа в области пупка — это одно из состояний, при котором внутренние органы (такие как кишечник) выступают за границы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в районе пупка. Проявляется заболевание в виде выпячивания в области пупка, которое может увеличиваться или, напротив, становиться менее заметным при принятии горизонтального положения. Иногда образование может занимать большую площадь.

Лечит этот сложное заболевание хирург, и обращаться к нему надо сразу же, как только появились неприятные ощущения. К симптомам пупочной грыжи можно отнести следующие явления:

боли в области живота при кашле или физических нагрузках;
присутствие тошноты;
расширенное пупочное кольцо.

Диагностировать пупочную грыжу можно несколькими способами:

Пройти обследование у узкого специалиста.
Сделать рентген желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сделать УЗИ.
Пройти процедуру гастроскопии.
Сделать такую процедуру, как герниография — рентгенологический метод, заключающийся во введении в брюшную полость особого контрастного вещества, которое позволяет исследовать грыжу.

Пупочные грыжи могут быть двух видов: врожденная и приобретенная. Врожденную можно обнаружить сразу же после рождения ребенка. В области пупка, где была пуповина, имеется шаровидное выпячивание с широким основанием, переходящее в пупочный канатик. Если младенец сильно кричит, грыжевое выпячивание увеличивается. Насколько разными могут быть врожденные или приобретенные грыжи, можно посмотреть на видео, которое демонстрируют пациентам в медицинском учреждении. Как лечить пупочную грыжу? Обычно лечение грыжи хирургическим путем до пятилетнего возраста не проводится. Ее пытаются устранить при помощи массажа и лечебной физкультуры. Если ничего не помогает и пупок не уменьшается, приходится прибегнуть к оперативному вмешательству на грыжу.

Удаление пупочной грыжи у взрослых проходит только оперативным методом, лечение назначается сразу, причем строго в условиях стационара.
Традиционный вид пластики (метод Сапежко и Мейо) имеет некоторые недостатки:

период восстановления организма может длиться достаточно долго (большие нагрузки запрещены в течение одного года);
высокий риск того, что образование после операции проявится вновь в той же области.

Практикуется удаление грыжи с использованием сетчатых имплантов, которые могут устанавливаться несколькими способами. Достоинства операции:

восстановление может происходить не больше одного месяца, оперированный пациент может заниматься физическими нагрузками и даже спортом;
небольшой процент рецидива заболевания — 1%;
операция может быть произведена при любом виде анестезии, имеющей долгое действие, необязательно общей.

Лапараскопический метод по удалению грыжи живота — один из наиболее щадящих форм операций, поскольку он может протекать без разрезов на теле, достаточно нескольких проколов. Реабилитация проходит легко и быстро, однако такой метод имеет противопоказания. К ним относятся:

состояния иммунодефицита, в том числе и ВИЧ,
нарушения работы печени,
время менструаций у женщин.

Нередко операцию проводят в комбинации с постановкой сетчатого импланта. Операции по удалению пупочной грыжи у взрослых проводятся по следующей схеме. Сначала пациента помещают в стационар для осмотра и подготовки к оперативному вмешательству. Если пациент поступает в экстренном состоянии, подготовка к операции на пупочную грыжу у взрослых сводится к минимуму.

Затем пациенту делается анестезия (местная или проводниковая; общий наркоз как более сложный используют при повторных проявлениях). Если образование небольшого размера, операция на пупочной грыже сводится к тому, что ушивается пупочное кольцо. Если образование имеет больший размер, его приходится закрывать хирургическим способом. Возникшие спайки рассекаются, что позволяет оставаться внутренним органам в грыжевом мешке. Можно заниматься и профилактикой грыж. Обычно врачи рекомендуют соблюдать некоторые простые правила:

тренировка мышц живота (это позволит поддержать их в тонусе);
правильное питание, которые поможет контролировать массу тела;
в период беременности необходимо носить пупковый бандаж;
избегать больших физических нагрузок.

Почему появляется пупочная грыжа? У малышей причиной появления может быть замедленное срастание пупочного кольца. Взрослое население чаще подвержено развитию пупочной грыжи после 40 лет. Особенно это касается беременных женщин.

К предрасполагающим факторам относят:

слабость соединительной ткани;
медленное срастание пупочного кольца;
ожирение;
послеоперационные рубцы.

Факторы риска, способные привести к повышению внутрибрюшного давления:

частый плач и крик у младенцев;
перенапряжение в физическом плане;
запоры;
период беременности;
асцит;
продолжительный сильный кашель.

Детский возраст до пяти лет. Есть определенная вероятность, что грыжа уберется самостоятельно вместе с ростом организма. Если она не является причиной сильного дискомфорта и не создает никаких осложнений, операцию откладывают на несколько лет. После пяти лет мальчикам тоже не всегда рекомендуется делать операцию сразу. А вот девочкам удалять грыжу необходимо. Связано это с ростом репродуктивной системы.

Не делают операции при активных инфекциях в организме потому что операция — это определенный риск, возможны осложнения.

Болезни, которые не излечимы. Так как грыжевая опухоль не является опасным заболеванием, особенно когда находится на ранних стадиях, неизлечимо больных не подвергают риску, связанному с операцией.

Вторая половина беременности. Любая операция — это стресс для организма и, соответственно, риск как для мамы, так и для малыша. Поэтому подобных ситуаций лучше не допускать при беременности. Если образование не несет определенные риски, хирургическое вмешательство откладывают до прекращения грудного вскармливания.

Противопоказанием является инсульт или инфаркт. В таких случаях пациентами тяжело переносится наркоз, из-за этого их не подвергают таком риску.

Нарушения в сердечно-сосудистой и легочной деятельности также являются препятствием для операции.

Большие образования у людей, которые старше семидесятилетнего возраста, удаляют крайне редко. Хирургическое вмешательство такими пациентами переносится плохо.

Операция по удалению пупочной грыжи противопоказана пациентам с диабетом, а также при почечной недостаточности, протекающей в тяжелой форме, циррозе печени с осложнениями, варикозном расширении вен пищевода.

источник

Грыжа пупочного канатика – один из врожденных пороков развития плода. Ген этой патологии предположительно связан и…

Грыжа пупочного канатика – один из врожденных пороков развития плода. Ген этой патологии предположительно связан и Х-хромосомой. Возникает болезнь из-за ослабления мышц брюшной стенки или иного их дефекта, вследствие чего через пупочное кольцо выпячивается брюшной мешок. При этом часть органов оказывается вне брюшины. Степень выраженности грыжи пупочного канатика различна, иногда такие пороки внутриутробного развития могут привести к гибели плода еще в утробе матери.

Процесс внутриутробного развития – это четкая последовательность морфологических, биохимических и физиологических изменений, характерных совей спецификой для каждого периода развития плода. Если в момент так называемых критических периодов генезиса кишечника брюшина отстает в развитии, не может вместить в себя развивающиеся кишечные петли, то они располагаются в пупочной оболочке, а немного позже возвращаются назад в брюшную полость. Такая болезнь называется физиологической эмбриональной грыжей и не носит патологического характера. В том же случае, если кишечным петлям некуда вернуться, то есть брюшина не развивается должным образом, то часть петель так и остается во внебрюшинных пупочных оболочках.

У большинства детей заболевание пупочного канатика может сочетаться с другими патологиями внутриутробного развития. Чаще всего заболевание встречается у мальчиков.

Классификация. Грыжи удобнее всего классифицировать по их размеру. Ущемления до пяти сантиметров классифицируются как небольшие, до десяти сантиметров от носятся к средним, а большие представляют собой десяти сантиметровые и больше. Как правило, небольшие грыжи содержат в себе только кишечные петли, средние могут содержать желудок, кишечные петли и захватить часть печени. А большие кроме всего этого могут захватывать и другие органы. Также они могут быть неосложненными (когда диагностируется только оболочка с петлями) и осложненными (когда есть наличие разрыва оболочек, гнойного расплавления, образование свищей в кишках).

Клиника заболевания. Течение заболевания зависит от того, в каком состоянии ребенок поступает на лечение. Как правило, врачи оценивают общее состояние ребенка, размер грыжи и состояние оболочек, наличие сопутствующих патологий. При осмотре необходимо оценить размер грыжевых ворот, форму мешка и наличие органов, которые оказались ущемлены.

Состояние здоровья новорожденных с таким диагнозом, как правило, очень тяжелое – у них диагностируется травматический шок, интоксикация, перитонит и пневмония. Разрыв оболочки брюшины может случиться как в утробе матери, так во время родоразрешения.

Диагностика. Для диагностики грыжи проводится рентгенологическое и ультразвуковое исследование. С помощью такого исследования можно уточнить грыжевое содержимое, определить наличие кишечной непроходимости, сделать снимки полостей в двух проекциях. Грыжи пупочного канатика можно спутать с похожими заболеваниями – гастрошизисом, пупочной грыжей и сочетанной с диафрагмальной грыжей. Здесь важно провести грамотную дифференциальную диагностику.

Грыжи пупочного канатика можно лечить консервативным и оперативным методом. Выбор лечения строго индивидуален и зависит от многих факторов. В первую очередь нужно оценить величину выпяченного мешка и объем брюшины. Следующим фактором должно стать наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. В последнюю очередь оценивают степень общего развития ребенка (доношенность).

Оперативному лечению подвергаются дети, у которых заболевание пупочного канатика небольшая, брюшина хорошо развита и нормально сформирована. При этом вправление грыжи при операции не принесет в дальнейшем негативных последствий. За одну и ту же операцию детям удаляют деформированный мешок и закрывают дефекты брюшной стенки.

Более сложно обстоит лечение детей с большими грыжами, которые осложнены выхождением за пределы брюшины других органов и разрывом оболочек. Такие дети поступают в крайне тяжелом состоянии. В таком случае проводят операцию по вправлению грыжи в два этапа. На первом этапе проходит непосредственное вправление, а на втором этапе – закрывается брюшинный дефект либо собственными тканями ребенка либо плацентой матери (при расплавлении оболочек). Такие операции чаще всего проводятся непосредственно в роддоме, поскольку диагностирование патологии должно произойти как можно быстрее, чтобы ребенок не переохладился, и не наступило инфицирование.

Послеоперационный период характеризуется возможностью множества осложнений. Среди них такие заболевания, как отторжение оболочек, нагноение раны, перитонит. Очень велик процент летальных исходов. После того, как тяжесть неотложного состояния устранена, лечение продолжают после того, как ребенку исполнится хотя бы полгода.

Консервативное лечение применяется в том случае, если операция для ребенка невозможна (пороки сердца, недоношенность, малый размер брюшной полости, гнойное расплавление оболочек) и грозит летальным исходом. Основная цель медиков – приспособить жизнедеятельность ребенка к такому пороку и значительно снизить возможность смерти. Для этого проводят терапию антибиотиками, организовывают правильный уход за патологией. Чтобы расширить размеры брюшной полости, на нее давят самим грыжевым выпячиванием, которое туго бинтуют или накладывают на него эластичный чулок.

Прогноз. При неосложненных состояниях и правильно начатом своевременном лечении грыжи пупочного канатика поддаются излечению, но для этого может потребоваться несколько операций и длительное пребывание ребенка в стационаре в зависимости от того, есть ли риск возникновения сопутствующих заболеваний. Консервативное лечение также приносит хорошие прогнозы, однако здесь важно систематично тренировать брюшину новорожденного с целью ее расширения.

источник

При грыжах пупочного канатика малых и средних размеров всеми хирургами обычно производится и предпочитается радикальное вмешательство (рис. 44-8).

Грыжевой мешок иссекают, проводят ревизию брюшной полости и коррекцию мальротации. Иногда при ревизии обнаруживают дивертикул Меккеля, который следует резецировать, если это возможно. Затем производят деликатное мануальное растяжение брюшной стенки, после чего радикально ушивают ее. Можно ушить брюшную стенку и поверх грыжевого мешка, не трогая его.

Однако подобный метод лишает хирурга возможности ревизовать брюшную полость. Если в грыжевом выпячивании находится печень, то внутренний слой грыжевого мешка (брюшина) обычно интимно связан с капсулой печени. Этот участок брюшины должен быть оставлен на месте, его не следует отделять от печени.

Хотя во многих случаях грыжа пупочного канатика может быть ликвидирована с помощью первичной радикальной операции, однако при очень больших омфалоцеле брюшная полость обычно недостаточно развита, чтобы вместить все органы. К осложнениям «слишком тугого» ушивания брюшной стенки относятся дыхательная недостаточность, нарушение оттока по системе нижней полой вены и снижение ренального артериального кровотока.

Гросс предлагал использовать кожные лоскуты для закрытия брюшной полости. Хотя этот метод и применялся достаточно успешно в прошедшие годы, однако при его использовании создается большая вентральная грыжа, требующая повторного вмешательства, которое само по себе может также потребовать этапной коррекции (рис. 44-9).

Концепция ликвидации дефектов брюшной стенки претерпела радикальные изменения в 1967 году, когда появилось сообщение об этапном хирургическом лечении больших грыж пупочного канатика с применением синтетических покрытий с целью увеличения брюшной полости. Первоначально предложенная техника подразумевала подшивание синтетического покрытия к краям фасциального дефекта, но в последующем появился ряд модификаций этого метода.

В настоящее время для закрытия больших грыж пупочного канатика и иногда при гастрошизисе хирурги в основном используют силастиковое покрытие, подшивая его к краям фасциального дефекта и сшивая края самого покрытия таким образом, чтобы создать экстраабдоминальный мешок или «silo» («башня», «бункер»). Мешок постепенно уменьшают в объеме путем ежедневного погружения его содержимого в брюшную полость с последующим первичным ушиванием фасции.

Мы убедились, что у большинства детей удается очень быстро, за 2—4 дня, погрузить содержимое грыжи в брюшную полость. Хотя и описаны многочисленные приспособления для уменьшения объема мешка, однако мы просто надавливаем на мешок, погружая содержимое в брюшную полость и осуществляя эту манипуляцию путем наложения двух или трех стерильных скобок на обе стенки силастикового мешка (процедура очень похожа на выдавливание зубной пасты из тюбика).

Данная процедура производится без наркоза в отделении интенсивной терапии. Окончательное ушивание фасции осуществляют в операционной. При омфалоцеле данный метод обычно показан при наличии большого дефекта брюшной стенки, когда в грыжевом выпячивании находится печень (рис. 44-10).

В тех случаях, когда по тем или иным причинам предполагается отложить оперативное вмешательство, некоторые хирурги проводят местное консервативное лечение омфалоцеле. Подобная тактика может быть использована при огромных грыжах пупочного канатика или при их сочетании с множественными тяжелыми пороками развития.

Наиболее часто для этих целей применяются растворы мербромина (merbromine) и повидон-йодина, однако они могут вызывать, соответственно, отравление ртутью и гипотиреоидизм. В связи с этим их следует приберечь для тех экстраординарных случаев, когда первостепенная задача в лечении больного — «выиграть время».

В связи с тем, что при гастрошизисе брюшная стенка развита обычно достаточно хорошо и ушивание ее не представляет таких сложностей, как при больших омфалоцеле, первичная радикальная операция при этом пороке очень распространена и предпочитается большинством хирургов. Радикальное ушивание облегчается, если тонкая и толстая кишка опорожняются с помощью либо дооперационного промывания, либо интраоперационного «выдавливания» содержимого толстой кишки через предварительно расширенный анус.

Первичная радикальная операция может быть произведена у большинства пациентов с гастрошизисом. Исключение составляют лишь те случаи, когда имеются какие-либо вентиляционные расстройства или нарушение венозного возврата к сердцу, возникающие, как уже было сказано выше, чаще всего интраоперационно.

В подобных обстоятельствах, когда радикальное вмешательство невозможно, используют подшивание мешка («silo»), как при грыжах пупочного канатика. Однако опыт показывает, что после первичной радикальной пластики брюшной стенки при гастрошизисе выживаемость выше и число послеоперационных осложнений минимально. Таким образом, следует всегда попытаться произвести радикальную операцию, а другие методы применять лишь в тех случаях, когда первичное радикальное вмешательство оказывается невозможным.

Лечение гастрошизиса, сочетающегося с атрезией кишечника. Поскольку, как известно, кишечник при гастрошизисе имеет гистологически нормальное строение, в любом случае сочетания гастрошизиса с атрезией кишечника следует попытаться максимально сохранить тонкую кишку. Подобная тактика особенно трудна для осуществления, но зато и особенно важна в случаях множественной атрезии.

Обычно при атрезии тощей или проксимальных отделов подвздошной кишки целесообразно наложение прямого анастомоза. При атрезии дистальных отделов подвздошной кишки или при наличии значительного расширения кишечника более логично наложение кишечного свища с последующим его закрытием.

Особенно сложную проблему представляет собой множественная атрезия кишечника. Поскольку при множественных резекциях и анастомозах возникает, как правило, синдром короткой кишки, а атрезия при гастрошизисе чаще всего бывает мембранозной, то целесообразно иметь в виду возможность альтернативного подхода, а именно — применить метод «стентирования» тонкой кишки. С этой целью используют силастиковый катетер, которым последовательно перфорируют участки мембранозной атрезии.

Таким образом создаются множественные анастомозы, но при этом максимально сохраняется длина кишечника.

Практически во всех случаях гастрошизиса и омфалоцеле, за исключением небольших грыж пупочного канатика, в послеоперационном периоде необходима искусственная вентиляция легких, которая проводится обычно в течение 48—72 часов после операции.

Необходимость в более длительной вентиляции возникает, как правило, в тех случаях, когда имеется сопутствующее поражение легких либо когда во время радикального вмешательства брюшная стенка была ушита со слишком большим натяжением. Жидкостные потери у этих пациентов больше, чем в норме, и они должны быть восполнены.

Мы обеспечиваем 130% ежедневных потребностей, добавляя объем на компенсацию патологических потерь, в частности желудочного содержимого. Применение альбумина преследует цель поддержать не только его нормальный уровень, но и онкотическое давление. Введение антибиотиков продолжают до тех пор, пока не будут удалены искусственные покрытия и пока не купируются воспалительные изменения со стороны брюшной стенки.

У детей с сочетанными тяжелыми аномалиями в послеоперационном периоде должен быть решен вопрос о лечении этих аномалий, что нередко требует консультации с другими специалистами, например, с неонатологами, урологами, кардиохирургами. Особое внимание должно быть уделено пациентам с синдромом Беквита-Видемана, у которых следует проводить тщательный мониторинг уровня глюкозы сыворотки, дабы избежать гипогликемии.

Невозможно преувеличить значение парентерального питания у больных данной группы. В тех случаях, когда предполагается длительное восстановление функции кишечника или позднее начало энтерального питания в связи с сопутствующими аномалиями, например пороками сердца, показана постановка центрального венозного катетера для осуществления парентерального питания в послеоперационном периоде.

Результаты лечения детей с омфалоцеле и гастрошизисом постоянно улучшаются. И хотя лечение именно в периоде новорожденности — главный шаг на пути достижения успехов, однако и другие факторы, действующие на протяжении последующей жизни, отражаются на выживаемости этих детей. В ряде работ отражены результаты обследования пациентов с гастрошизисом и омфалоцеле в отдаленные сроки — от 5 до 10 лет после операции.

Имеется сообщение об успешно протекавшей беременности у пациентки в возрасте 20 лет, которой после рождения проводилось этапное лечение большой грыжи пупочного канатика. Можно было бы в отдаленные сроки ожидать у этих больных возникновения разных проблем, обусловленных сочетанными аномалиями кишечника при гастрошизисе и омфалоцеле, особенно при наличии у детей с гастрошизисом кишечной атрезии или короткой кишки. Однако серьезные проблемы возникают у этих пациентов относительно редко.

источник

Способ Лексера

Применяется чаще у детей при небольших пупочных гры-

полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпя-чивание снизу;

выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление со-держимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают

е и грыжевое содержимое вправляют в брюшную по-лость);

прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка;

закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз во-круг кольца накладывают капроновый кисетный шов, ко-торый затем затягивают и завязывают);

наложение поверх кисетного шва 3-4 узловых швов на пе-редние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Способ Сапежко

Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии

разрез кожи по срединной линии живота; отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления

грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка;

рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по бе-лой линии живота;

обработка и удаление грыжевого мешка; подшивание правого края апоневроза к левому с внутрен-

ней стороны; фиксация свободного левого края апоневроза к передней

Способ Мейо

овальный разрез кожи и подкожной клетчатки;

отсепаровка кожи с пупком; обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в по-

перечном направлении; обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным

лоскутом; подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П-

образными швами; подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капро-

новыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении).

Операции при врожденной паховой грыже

Этапы оперативного лечения врожденной паховой грыжи:

обезболевание (общий наркоз); оперативный доступ к грыжевому мешку;

обнажение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки;

вскрытие мешка в области шейки и вправление его содер-жимого;

обработка шейки грыжевого мешка (прошивается внутрен-ним кисетным швом);

пластика грыжевых ворот, как при обычной косой грыже.

Операции при грыжах пупочного канатика

Дети с врожденной грыжей пупочного канатика подлежат

Операции при врожденных свищах пупка

При полном незаращении желточного протока с выделени-ем из свища жидкого кала закрытие его производят в первые недели жизни ребенка, при частичном незаращении протока операцию выполняют на 5-6 месяце жизни ребенка. В случае наличия мочевого свища хирургическое вмешательство произ-водят не ранее 10-го месяца жизни.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

источник

Операции при грыжах пупочного канатика

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги <img decoding="async" src="https://med-tutorial.ru/images/comment.png" />— 0

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0