Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Иванов С.В., Горбачева О.С., Иванов И.С., Горяинова Г.Н., Объедков Е.Г., Тарабрин Д.В., Гафаров Г.Н., Иванова И.А.
Представлен клинический случай лечения пациента 57 лет с невправимой пахово-мошоночной грыжей гигантских размеров. На момент поступления пациент предъявлял жалобы на выраженный дефект брюшной стенки, резкое увеличение мошонки, неспособность к самообслуживанию. Впервые грыжевое выпячивание в паховой области появилось 11 лет назад, со временем оно постепенно увеличивалось в размерах. Наибольший интенсивный рост грыжи пациент отметил в последние 1,5 года. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство в объеме: левосторонне пахово-мошоночное грыжесечение, пластика по Лихтенштейну, эндопротезирование передней брюшной стенки полипропиленовой хирургической сеткой по методике inlay, совместно с элементами операции Рамиреса . Послеоперационный период протекал без осложнений. Иссечение и пластику мошонки планируется выполнить вторым этапом через шесть месяцев. Учитывая нестандартность случая, а именно гигантские размеры грыжевого выпячивания и сложность хирургического вмешательства, было принято решение о сочетании оперативных приемов при лечении данной патологии, что позволило избежать развития компартмент синдрома, послеоперационных осложнений и как следствие улучшения эффективности проведенного лечения. Случай представляет интерес как демонстрация варианта оперативного лечения гигантской невправимой пахово-мошоночной грыжи.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Иванов С.В., Горбачева О.С., Иванов И.С., Горяинова Г.Н., Объедков Е.Г., Тарабрин Д.В., Гафаров Г.Н., Иванова И.А.,
A clinical case of treatment of 57-year-old patient suffering from the irreducible giant inguinal-scrotal hernia is presented. On admission the patient complained on the marked abdominal wall defects, abnormal enlargement of the scrotum and inability to care for self. For the first time hernia protrusion appeared 11 years ago and has been gradually increased. The patient noticed the most intensive growth of the hernia within last 1,5 years. The left-s >inguinal-scrotal herniotomy , Liechtenstein’s plastics, endoprosthetics of the anterior abdominal wall with the polypropylene surgical net (in-lay method combined with the elements of Ramirez operation ) have been performed. There were no complications in the post-operation period. The excision and plastics of the scrotum are planned to perform as the second step in six months. Taking into cons >surgical treatment ) it was dec >compartment syndrome and post-operative complications has been avoided. As a result the efficacy improvement of the performed treatment was achieved. The presented case is interesting as the demonstration option of an operative repair of the giant irreducible inguinal-scrotal hernia.
С.В. ИВАНОВ, О.С. ГОРБАЧЕВА, И.С. ИВАНОВ, Г.Н. ГОРЯИНОВА, Е.Г. ОБЪЕДКОВ, Д.В. ТАРАБРИН, Г.Н. ГАФАРОВ, И.А. ИВАНОВА
ГИГАНТСКАЯ ПАХОВО-МОШОНОЧНАЯ ГРЫЖА
ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Российская Федерация
Представлен клинический случай лечения пациента 57 лет с невправимой пахово-мошоночной грыжей гигантских размеров. На момент поступления пациент предъявлял жалобы на выраженный дефект брюшной стенки, резкое увеличение мошонки, неспособность к самообслуживанию. Впервые грыжевое выпячивание в паховой области появилось 11 лет назад, со временем оно постепенно увеличивалось в размерах. Наибольший интенсивный рост грыжи пациент отметил в последние 1,5 года.
Пациенту было выполнено оперативное вмешательство в объеме: левосторонне пахово-мошоночное грыжесечение, пластика по Лихтенштейну, эндопротезирование передней брюшной стенки полипропиленовой хирургической сеткой по методике inlay, совместно с элементами операции Рамиреса. Послеоперационный период протекал без осложнений. Иссечение и пластику мошонки планируется выполнить вторым этапом через шесть месяцев. Учитывая нестандартность случая, а именно гигантские размеры грыжевого выпячивания и сложность хирургического вмешательства, было принято решение о сочетании оперативных приемов при лечении данной патологии, что позволило избежать развития компартмент синдрома, послеоперационных осложнений и как следствие улучшения эффективности проведенного лечения. Случай представляет интерес как демонстрация варианта оперативного лечения гигантской невправимой пахово-мошоночной грыжи.
Ключевые слова: паховая грыжа, оперативное лечение, inlay пластика, операция Рамиреса, компар-тмент синдром
A clinical case of treatment of 57-year-old patient suffering from the irreducible giant inguinal-scrotal hernia is presented. On admission the patient complained on the marked abdominal wall defects, abnormal enlargement of the scrotum and inability to care for self. For the first time hernia protrusion appeared 11 years ago and has been gradually increased. The patient noticed the most intensive growth of the hernia within last 1,5 years.
The left-side inguinal-scrotal herniotomy, Liechtenstein’s plastics, endoprosthetics of the anterior abdominal wall with the polypropylene surgical net (in-lay method combined with the elements of Ramirez operation) have been performed. There were no complications in the post-operation period. The excision and plastics of the scrotum are planned to perform as the second step in six months. Taking into consideration the peculiarity of the case (giant size of the hernia protrusion and difficulties in surgical treatment) it was decided to use a complex of surgical methods while treating this pathology. Thus the development of compartment syndrome and post-operative complications has been avoided. As a result the efficacy improvement of the performed treatment was achieved. The presented case is interesting as the demonstration option of an operative repair of the giant irreducible inguinal-scrotal hernia.
Keywords: inguinal hernia, surgical treatment, inguinal-scrotal herniotomy, Liechtenstein’s plastics, inlay plastics, Ramirez operation, compartment syndrome
Novosti Khirurgii. 2015 Mar-Apr; Vol 23 (2): 226-230 Giant Inguinalscrotal Hernia
S.V. Ivanov, O.S. Gorbachova, I.S. Ivanov, G.N. Goryainova, E.G. Obiedkov, D.V. Tarabrin, G.N. Gafarov, I.A. Ivanova
Паховые грыжи составляют 80% от всех грыж живота и встречаются у 1-2,5% мужчин и у 0,3%-1,5% женщин [1, 2]. Ежегодно в мире производится около 20 миллионов герниопла-стик, в России производится до 200 тысяч операций в год, в США около 700 тысяч, в Европе около 1 миллиона [3]. Ежегодное количество грыжесечений выполняемых по поводу паховых грыж остается практически неизменным, в связи с отсутствием увеличения данной патологии. В зависимости от возрастной группы, частота возникновения грыж значительно варьируется. Так в возрастной группе от 25 до 34 лет заболеваемость паховыми грыжами состав-
ляет 15 человек на 1000 населения, в то время как в возрастной группе от 55 до 64 лет она уже составляет 54 человека на 1000 населения [4]. Данная статистика указывает на большую социально-экономическую значимость, поскольку при этой патологии страдает наиболее работоспособное население.
К настоящему моменту накоплен огромный материал по этиологии и патогенезу паховых грыж, предложено более 600 методик оперативного лечения. Несмотря на большой выбор хирургического лечения данной патологии, частота осложнений остается достаточно высокой и составляет 15-20% при простых формах и до 40% при сложных. Помимо этого, велик процент осложнений, который при
больших и гигантских паховых грыжах достигает 60% и более [5].
В хирургических отделениях от 4 до 6% операций производят по поводу паховых грыж [6]. Несмотря на кажущуюся простоту, паховая грыжа является серьезным хирургическим заболеванием, с возможными тяжелыми осложнениями. По данным клинических наблюдений, около 30% всех герниопластик [7] выполняются в связи с ущемлением грыжевого содержимого. Летальность при ущемленных грыжах достаточна велика и составляет в возрасте 50-59 лет 5-6%, в возрасте 60-69 лет 1618%, 70-79 лет до 30% [8]. По этой причине чрезвычайно важным является выявление, а в дальнейшем оперативное лечение пациентов с грыжевой болезнью.
Способы хирургического лечения паховых грыж делятся на две группы: традиционная натяжная герниопластика собственными тканями и пластики «без натяжения». Применение во второй группе синтетических материалов позволило добиться значительного снижения числа рецидивов. Каждая из этих методик имеет свои плюсы и минусы, сторонников и противников. Несмотря на успехи, достигнутые современной герниологией в лечении грыже -вой болезни, остается множество нерешенных задач. Остаются актуальными вопросы раннего выявления данной патологии, разработки и внедрения в хирургическую практику более эффективных методов лечения. До настоящего времени не разработана универсальная методика герниопластики при гигантских пахово-мошоночных грыжах. Это, в первую очередь, связанно с высокой травматичностью оперативного вмешательства, а также развитием в послеоперационном периоде компартмент синдрома. В связи с чем, перед хирургическим сообществом стоит задача выбора адекватного объема оперативного лечения с целью уменьшения послеоперационных осложнений и снижения частоты рецидивов у пациентов с данной патологией.
Цель. Продемонстрировать эффективность сочетанных методов оперативного лечения у пациента с невправимой пахово-мошо-ночной грыжей гигантских размеров.
В отделение общей хирургии из центральной районной больницы 12.05.2014 г. был направлен пациент, в возрасте 57 лет, с клиническим диагнозом «Левосторонняя гигантская невправимая пахово-мошоночная грыжа». На момент поступления пациент
предъявлял жалобы на выраженный дефект в пахово-мошоночной области, резкое увеличение мошонки и неспособность к самообслуживанию. Впервые грыжевое выпячивание в паховой области появилось 11 лет назад, со временем оно постепенно увеличивалось в размерах. Наибольший интенсивный рост грыжи отмечался в течение последних 1,5 лет. Основной причиной обращения в медицинское учреждение стало наличие выраженного грыжевого дефекта в пахово-мошоночной области и невозможность выполнения физиологических функций. Интересен был тот факт, что с момента образования грыжи и до самой госпитализации пациент никогда не испытывал болевого синдрома.
Пациенту было проведено комплексное предоперационное обследование и получены следующие результаты:
1. Сопутствующий терапевтический диагноз: Артериальная гипертония II степени, II стадии, риск 2. ГМЛЖ;
2. Заключение ФВД: снижение функции внешнего дыхания обструктивного типа со снижением жизненной емкости легких;
3. УЗИ сердца: Уплотнения стенок аорты. Уплотнения створок митрального клапана с кальцинозом фиброзного кольца. Митральная регургитация 1 степени. Диастолическая дисфункция левого желудочка по ригидному типу. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Полости сердца не расширены. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная;
4. Данные УЗИ грыжевого мешка: в грыжевом мешке определяются петли тонкого кишечника, сигмовидная и слепая кишка.
В связи с нестандартностью клинического случая (рис. 1, 2) у операционной бригады возник вопрос выбора метода грыжесечения и вида пластики. После проведения консилиума, было принято решение о выполнении операционного вмешательства в объеме: лево-сторонне грыжесечение, пластика по Лихтенштейну, эндопротезирование передней брюшной стенки полипропиленовой хирургической сеткой по методике inlay с элементами операции Рамиреса.
После разреза в левой паховой области на 2 см выше паховой связки послойно иссечены мягкие ткани, выделен и вскрыт двухкамерный грыжевой мешок размеры 20*30 см. Содержимое мешка: 2/3 тонкой кишки, слепая кишка, сигмовидная кишка и большой сальник. В связи с невозможностью перемещения содержимого в брюшную полость принято решение о проведении тотальной срединной лапарото-
Рис. 1. Левосторонняя невправимая гигантская пахо-во-мошоночная грыжа (вид стоя)
мии, после чего содержимое инвертировано в брюшную полость. Проведение пластики пахового канала было затруднено, размерами пахового промежутка, который составлял 9 см, а также наличием большого грыжевого мешка, размеры которого составляли 20*30 см. После иссечения грыжевого мешка и ушивания его кисетным швом, произведена пластика пахового канала по методике Лихтенштейна. Большие размеры семенного канатика, обусловили оставление его в подкожной клетчатке.
Учитывая резкое несоответствие объема брюшной полости и объема грыжевого содержимого, произведены послабляющие разрезы апоневрозов наружных косых мышц живота в проекции спигелевых линий с обеих сторон длинной 20-25 см. Проведение пластики пахового канала было затруднено размерами пахового промежутка, который составлял 9 см. А также наличием большого грыжевого мешка, размеры которого составляли 20*30 см. Несмотря на выполнение элементов операции Рамиреса, при попытке сведения краев апоневроза отмечалось резкое повышение внутрибрюшного давления, что впоследствии могло привести к развитию компартмент синдрома. Показатели внутрибрюшного давления оценивали сопротивлением передней брюшной стенки на аппарате ИВЛ. По этой причине пластику передней брюшной стенки было решено выполнять по методике тку эндопро-тезами (один протез 10*20 см и два протеза 8*12 см). Один из протезов 8*12 см был использован для закрытия пахового промежутка, два других протеза 8*12 см и 10*20 см были использованы для закрытия обширного лапа-ратомного дефекта. Контакт сетки с петлями кишечника был предотвращен путем предварительного их укрытия большим сальником, для профилактики развития спаечной болезни
Рис. 2. Левосторонняя невправимая гигантская пахо-во-мошоночная грыжа (вид лежа)
в послеоперационном периоде (рис. 3). При помощи силиконовых дренажей произведено дренирование мошонки и парапротезного пространства для предотвращения скопления экссудативного выпота.
В связи с большой травматичностью оперативного лечения, риском развития послеоперационных осложнений, нами было принято принципиальное решение отказаться от иссечения и пластики мошонки и выполнить ее вторым этапом через шестимесячный срок. При измерении давления в мочевом пузыре по методике S. Johna и M. Fusco, компартмент-синдром в послеоперационном периоде отсутствовал, показатели внутрибрюшного давления оставались в пределах физиологической нормы. Данные результаты, прежде всего, были достигнуты выполнением элементов операции Рамиреса и пластики по методике inlay.
В послеоперационном периоде пациент получал комплексное консервативное лечение (антибиотики, анальгетики) и физиолечение
Рис. 3. Пластика передней брюшной стенки по методике in^
Рис. 4. Вид пациента после проведенного оперативного лечения
(лазеротерапия, УВЧ и электрофорез на область послеоперационной раны). Послеоперационный период протекал без особенностей, дренажи удалены на 8 сутки, швы сняты на 11 сутки (рис. 4). Заживление ран первичным натяжением.
Грыжи гигантских размеров в хирургической практике встречаются крайне редко. Это обусловлено тем, что при появлении грыжевого дефекта пациенты обращаются за медицинской помощью, в связи с невозможностью выполнять повседневные бытовые задачи. Грыжевой дефект таких размеров в силу невозможности выполнения классических методик грыжесечения, большой травматич-ности оперативного пособия, подтолкнул нас к сочетанию хирургических методов лечения, направленных на повышение эффективности оперативного лечения. Выполнение элементов операции Рамиреса, пластики передней брюшной стенки по методике 1п1ау позволило избежать развитие компартмент синдрома и экссудативных образований в послеоперационном периоде. В силу большой травматич-ности оперативного лечения, было принято принципиальное решение отказаться от иссечения и пластики мошонки и выполнить ее вторым этапом через шестимесячный срок.
Случай, на наш взгляд, представляет интерес как демонстрация варианта оперативного лечения гигантской невправимой пахово-мо-шоночной грыжи.
Выполнения грыжесечения и пластики передней брюшной стенки по методике inlay в сочетании с элементами операции Рамиреса у пациента с гигантской пахово-мошоночной грыжей позволило нам избежать послеоперационных осложнений, а именно компартмент синдрома, развитие экссудативных осложнений и как следствие улучшения качества проведенного лечения. На наш взгляд, выполнение данной методики у пациентов с гигантскими грыжами является необходимым условием для успешного исхода оперативного лечения.
Согласие пациента на публикацию данного клинического случая с научной и образовательной целью, а также размещения материалов статьи в сети «Интернет» получено и представлено редакции.
1. Тимошин А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. — М. : Триада-Х, 2003. — 144 с.
2. Agrawal A. Mesh migration following repair of inguinal hernia: a case report and review of literature / A. Agrawal // Hernia. — 2005. — Vol. 29. — P. 1-4 .
3. Способы аллопластики больших и гигантских послеоперационных грыж / Ю. В. Кучкин [и др.] // Герниология. — 2005. — № 1. — С. 30-32.
4. Jenkins J. T. Inguinal hernias / J. T. Jenkins, P. J. O’Dwyer // BMJ. — 2008 Feb 2. — Vol. 336, N 7638. -P. 269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD.
5. Протасов А. В. Практические аспекты современных герниопластик / А. В. Протасов, Д. Ю. Богданов, Р. Х. Магомадов. — М. : Русаки, 2011. — 207 с.
6. Дарвин В. В. Аллопластика в лечении обширных и гигантскихпослеоперационных грыж / В. В. Дарвин // Герниология. — 2008. — № 1. — С. 17-10.
7. Федоров В. Д. Эволюция лечения паховых грыж / В. Д. Федоров, А. А. Адамян, В. Ш. Гогия // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. — 2000. — № 3. — С. 51-53.
8. Борисов А. Е. Применение полипропиленовой сетки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки / А. Е. Борисов, С. К. Малкова, В. В. Тоидзе // Вестн. хирургии. — 2002. — Т. 161, № 6. — С. 76-78.
Адрес для корреспонденции
305004, Российская Федерация, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», кафедра хирургических болезней № 1, тел.: +7 904 528-14-28, e-mail: ivanov.is@mail.ru, Иванов Илья Сергеевич
Иванов С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».
Горбачева О.С., к.м.н., заведующая отделением общей хирургии Курской областной клинической больницы. Иванов И.С., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет». Горяинова Г.Н., к.м.н., доцент кафедры гистологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».
Объедков Е.Г., аспирант кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет». Тарабрин Д.В., аспирант кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет». Гафаров Г.Н., аспирант кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».
Иванова И.А., к.м.н., доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».
9-12 сентября 2015 г. в одном из красивейших городов Республики Польша — Люблине планируется проведение 67 КОНГРЕССА АССОЦИАЦИИ ХИРУРГОВ ПОЛЬШИ
В тематике конгресса обсуждение самых актуальных вопросов современной хирургии, ее проблем и достижений.
Время, проведенное в Люблине, позволит участникам конгресса расширить свои знания в различных разделах хирургии, обменяться опытом и расширить профессиональные и дружеские контакты.
источник
Операция без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота
Способ Ру (Roux, 1899). Апоневроз наружной косой мышцы не вскрывают. Выделяют грыжевой мешок, перевязку шейки которого проводят на уровне поверхностного пахового кольца. Первый шов накладывают на ножки пахового поверхностного кольца. Образовавшиеся после наложения первого шва складки апоневроза сшивают узловатыми швами, в которые захватывают медиальный край апоневроза, прилегающие мышцы и паховую связку. Анализ отдаленных результатов операции Ру показал, что рецидивы наблюдались в 22,3 %, по сводным данным М. В. Дунье (1939), и в 9,6 %, по материалам А. М. Аминева и А. И. Барышникова (1963).
Ряд хирургов, учитывая легкость операции, широко проводили ее (В. А. Оппель, С. С. Гирголав, В. В. Успенский, К. В. Волков и др.). Операция Ру применялась и при расширении паховых колец как «профилактическая», могущая «предупредить» развитие грыжи. При операции по Ру нет анатомической четкости; высокое выделение грыжевого мешка невозможно; также невозможно оперировать малые косые паховые грыжи (канальная форма), располагающиеся в пределах пахового канала.
Учитывая все недостатки операции Ру, а также ее модификаций, проводящихся без рассечения апоневроза наружной косой мышцы (В. А. Оппель, Р. Н. Матросович, Г. П. Ковтунович, Ю. С. Диновицер), не следует ее рекомендовать, особенно у взрослых. Также не может быть рекомендована операция Кохера с инвагинацией грыжевого мешка под апоневроз наружной косой мышцы до уровня глубокого пахового кольца.
Операции при паховых грыжах с рассечением апоневроза наружной косой мышцы без перемещения семенного канатика
Способ А. А. Боброва (1892). Разрез кожных покровов проводят по направлению пахового канала. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см дистальнее шва, наложенного на шейку мешка. Апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке и к наружному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы. Таким образом, пишет А. А. Бобров, удается довольно плотно закрыть просвет расширенного до операции пахового канала. Стенки канала и главным образом края сухожильного растяжения приводятся в полное взаимное соприкосновение. Способ А. А. Боброва обоснован анатомически, одновременное подшивание апоневроза наружной косой мышцы с внутренней косой и поперечной мышцами обеспечивает приживление однородных тканей.
Способ пластики пахового канала по Жирару (Girard, 1894). Операция обеспечивает закрытие пахового канала путем образования дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке мышцами. Нижний (наружный) листок рассеченного апоневроза накладывают на верхний листок, уже подшитый к паховой связке, и укрепляют его несколькими швами. Таким образом апоневроз наружной косой мышцы удваивается (рис. 45). При прошивании паховой связки рекомендуется следить за тем, чтобы швы, накладываемые на мышцы и апоневроз раздельно, не проходили по одним и тем же волокнам, так как возможно расслоение паховой связки с последующим ослаблением ее. Операция эта известна в отечественной литературе как способ пластики пахового канала по Боброву—Жирару. Вариант операции Боброва — Жирара, предложенный С. И. Спасокукоцким, заключается в том, что мышцы и апоневроз захватывают и подшивают одновременно к паховой связке с последующей дубликатурой апоневроза. Шов пахового канала по
Рис. 45. Пластика пахового канала по Жирару.
а — после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота внутренняя косая и поперечная мышцы подшиваются к паховой связке; б — верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над подшитыми к паховой связке мышцами; е — нижний (наружный) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивается к верхнему листку (дубликатура).
С. И. Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения, связанного с наложением частых швов. Операции Боброва, Жирара, Спасокукоцкого по своему принципу являются идентичными и поэтому их можно объединить под названием «операция Боброва — Жирара—С пасокукоцкого». В.В. Бабук (1962) считает правильным называть видоизмененный способ Боброва способом Боброва—Спасокукоцкого. Однако, учитывая, что в способе Жирара имеются общие детали с указанными способами, мы полагаем, что в названии данной операции могут быть объединены фамилии трех авторов — «операция Боброва — Жирара — Спасокукоцкого».
Приведенная методика Боброва—Жирара—Спасокукоцкого является лучшей для мышечно‑апоневротического укрепления передней стенки пахового канала и имеет все основания для широкого применения при операциях косых паховых грыж. Она гарантирует полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким.
По А. В. Мартынову (1926), пластика пахового канала проводится по следующему плану: рассекают апоневроз наружной косой мышцы, выделяют мешок, перевязывают у шейки и отсекают. Внутренний (верхний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над семенным канатиком. Наружный (нижний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают узловатыми швами к верхнему листку апоневроза, уже подшитого к паховой связке. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову при операции паховой грыжи анатомически обоснована. Она показана при наличии малого пахового промежутка и при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы.
Операции при косых паховых грыжах
Обезболивание. Основным методом обезболивания при операции паховых грыж является инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Анестезия проводится послойно, что предохраняет от случайного ранения кровеносных сосудов, элементов семенного канатика.
Тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина по ранее намеченной линии предполагаемого разреза с образованием так называемой «лимонной корочки» (рис. 46, а). Далее иглой большего диаметра раствор новокаина вводят в подкожную клетчатку; после рассечения кожи и подкожной клетчатки раствор вводят под апоневроз наружной косой мышцы (рис. 46, б), а после рассечения его — под волокна m. cremaster (рис. 46, в). Большое значение для атравматического выделения грыжевого мешка имеет гидравлическая препаровка, которая осуществляется введением раствора под tunica vaginalis communis. При выделении грыжевого мешка у шейки дополнительно вводят раствор новокаина. На обезболивание при операции паховой грыжи требуется 200— 250 мл раствора новокаина.
Может быть также применена регионарная анестезия по Брауну.
Рис. 46. Обезболивание при операции паховой грыжи по А. В. Вишневскому.
а — инфильтрация кожи по линии предполагаемого разреза; 6 — ползучий инфильтрат под апоневрозом, пропитывающий паховую область; в — инъекция под волокна мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Ползучий инфильтрат обходит со всех сторон шейку грыжевого выпячивания.
Хирургическая анатомия и операция косой паховой грыжи
Косая паховая грыжа (hernia inguinalis externa s. obliqua s. lateralis) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от a. epigastrica inferior. Грыжевое выпячивание проходит через паховый канал и спускается далее через поверхностное паховое кольцо в мошонку. На различных этапах развития косая паховая грыжа может располагаться у глубокого пахового кольца, в паховом канале, не опускаясь в мошонку. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота видны края внутренней косой и поперечной мышц, которые прилегают к паховой связке в латеральном и среднем отделах ее. В медиальном отделе мышечный слой внутренней косой и поперечной мышц несколько истончается , образует m. cremaster и fascia cremasterica, которые покрывают общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика, а также грыжевой мешок. Учитывая указанные анатомические соотношения, необходимо для выделения грыжевого мешка предварительно рассечь его оболочки fascia cremasterica и общую влагалищную оболочку. Семенной канатик легче всего выделить у паховой связки и после рассечения оболочек. При косых паховых грыжах элементы семенного канатика располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднемедиальной стенке мешка. Семенной канатик окружен рыхлой соединительной тканью, из которой он легко выделяется при осторожной препаровке. При яичковых (врожденных) грыжах яичко прилегает непосредственно к грыжевому мешку и выстоит в просвет его, а семенной канатик более интимно прилегает к стенке грыжевого мешка, иногда просвечивая через его стенку. Отделение семенного канатика при яичковых грыжах технически сложнее, чем при канатиковых грыжах, и лучше удается при осторожном рассечении грыжевого мешка в поперечном направлении несколько дистальнее от шейки мешка. Этот прием дает возможность провести перевязку шейки мешка наиболее высоко без особой травмы семенного канатика.
Операция косой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения
Операция при основных видах косой паховой грыжи проводится по общему основному плану с некоторыми деталями применительно к расположению яичка, прилеганию семенного канатика, выделению грыжевого мешка, его шейки и перевязки ее. Первый этап операции — послойное рассечение тканей. Разрез проводят несколько выше паховой связки и параллельно ей так, чтобы медиальный край разреза заканчивался над лонным бугорком. Рассекают подкожно‑жировую клетчатку, поверхностную фасцию, томпсонову фасцию. Апоневроз наружной косой мышцы освобождают от ареолярной соединительной ткани, что лучше всего сделать, раздвигая ткани тупыми крючками (рис. 47, а); это значительно уменьшает травмирование мелких сосудов. В рану закладывают марлевую салфетку и производят перевязку тонким кетгутом кровеносных сосудов, предварительно захваченных зажимами. Края кожной раны обкладывают марлевыми салфетками с фиксацией их кожными зажимами, что важно для предохранения подкожной клетчатки от инфицирования (рис. 47, б). Далее обе ножки поверхностного пахового кольца захватывают зажимами (рис. 48, а), при легком подтягивании которых рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль волокон на протяжении несколько меньшем, чем кожный разрез (рис. 48, б). Образованные разрезом верхний (внутренний) и нижний (наружный) лоскуты (створки) апоневроза берут на зажимы и откидывают в стороны, открывая паховый канал. В ране предлежат внутренняя косая и поперечная мышцы живота, между которыми располагается п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis, проходящие через паховый канал в поверхностное паховое кольцо.
Рид. 48. Операция при паховой грыже. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. Объяснение в тексте.
При рассечении апоневроза наружной косой мышцы и захватывании краев апоневроза зажимами необходимо учитывать расположение этих нервов. Затем, натягивая книзу нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, хирург осторожно марлевым шариком (на кровоостанавливающем зажиме) отодвигает кверху и кнаружи ткани до полной и четкой видимости паховой связки на всем протяжении разреза до лонного бугорка. Второй этап операции — выделение грыжевого мешка — является наиболее сложным. Осторожно и атравматично производится разъединение тканей — fascia cremasterica, m. cremaster, tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici. По методике А. В. Вишневского вводится раствор новокаина под fascia cremasterica, что дает возможность без особой травмы расслаивать оболочки, покрывающие грыжевой мешок. Поднимая общую влагалищную оболочку на пинцетах, рассекают ее, обнажая грыжевой мешок и прилегающий к нему семенной канатик. Значительно труднее выделяется грыжевой мешок при врожденных грыжах, так как семенной канатик интимно прилежит к грыжевому мешку. Грыжевой мешок выделяется высоко у шейки, и новокаиновая инфильтрация облегчает выделение шейки мешка и наименее травматичное отделение семенного канатика. Производится высокая перевязка шейки мешка, отсечение его. Дистальный участок мешка остается в связи с семенным канатиком и края его выворачивают наружу с последующим подшиванием его к окружающим тканям или же сшивают его по типу операции Винкельмана (рис. 49). У детей и подростков можно ограничиться продольным рассечением грыжевого мешка без выворачивания, что менее травматично и не угрожает образованием водянки яичка (А. А. Немилов, С. Я. Долецкий).
Рис. 49. Операция при тестикулярной (врожденной) паховой грыже (Е. Rehn).
Атравматичному выделению грыжевого мешка способствует введение раствора новокаина в окружающие его оболочки, благодаря чему вместе с оболочками легко отслаивается и семенной канатик. Этот этап операции может быть облегчен следующим приемом (рис. 50): в отверстие дна мешка вводят указательный палец левой руки, а правой при помощи марлевой салфетки сдвигают оболочки и элементы канатика вплоть до шейки мешка. При большой величине мешка вводят 2—3 пальца; на раздвинутых пальцах легко распластывается грыжевой мешок и удается сразу попасть в слой между брюшиной и поперечной фасцией (общая влагалищная оболочка) и тем самым без лишней травмы выделить грыжевой мешок (С. Л. Горелик и А. А. Бусалов, 1931). Затем следует высокое выделение шейки грыжевого мешка, прошивание ее кетгутовой нитью с последующим завязыванием на обе стороны (рис. 51, а, б). Целесообразно при больших грыжевых мешках наложить вторую лигатуру дистальнее первой и окончательно затянуть ее после отсечения грыжевого мешка (профилактика соскальзывания лигатуры при толстостенном грыжевом мешке) (рис. 51, в). При высоком выделении грыжевого мешка культя его легко ускользает вглубь под мышцы. Так завершается самый важный этап операции косой паховой грыжи.
Рис. 50. Операция при косой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.
Рис. 51. Операция при косой паховой грыже. Прошивание шейки грыжевого мешка. Перевязка шейки.
При очень больших грыжах у пожилых, когда нередко толстостенный грыжевой мешок интимно спаян с семенным канатиком и окружающими тканями, выделение его весьма затруднительно и травматично, поэтому целесообразно выделить мешок у шейки и высоко перевязать ее. В особо трудных случаях лучше ограничиться наложением внутреннего кисетного шва высоко у шейки.
Рис. 52. Операция при косой паховой грыже. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову. Наложение швов на апоневроз наружной косой мышцы и паховую связку.
При технически правильно выполненных первых двух этапах операции третий этап — пластика пахового канала — не представляет обычно каких‑либо трудностей.
Наибольшее распространение в повседневной хирургической практике получили способы апоневротической пластики пахового канала по А. В. Мартынову (рис. 52) и способы мышечно‑апоневротической пластики по Боброву—Жирару — Спасокукоцкому (рис. 53). Оба этих способа анатомически обоснованы и при тщательном выполнении дают восстановление пахового канала без нарушения анатомо‑топографических соотношений. Способы пластики пахового канала по Мартынову—Жирару—Спасокукоцкому завершаются дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 54).
Рис. 53. Операция при косой паховой грыже. Пластика пахового канала по Боброву—Жирару—Спасокукоцкому.
Рис. 54. Операция при косой паховой грыже. Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы.
Детали оперативной техники и предупреждение осложнений при операции косых паховых грыж
Наряду с выбором метода операции при косой паховой грыже весьма существенное значение в профилактике рецидивов имеют детали оперативной техники. Невнимание к этому важному обстоятельству является главной причиной ранних рецидивов.
1. Положение больного на операционном столе с приподнятым тазом при умеренном наклоне головного конца стола устраняет выхождение внутренностей в грыжевой мешок, облегчая его выделение и высокую перевязку (рис. 55).
2. На первом этапе операции при послойном рассечении тканей клетчатку раздвигают тупо. Как только покажется блестящая поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота, вводят тупые крючки (Фарабефа) и довольно энергично раздвигают клетчатку в продольном и поперечном направлениях. При таком раздвигании быстро и бескровно обнажается передняя стенка пахового канала, а апоневроз наружной косой мышцы очищается от рыхлой соединительной ткани. При правильно проведенной анестезии раздвигание крючками проходит безболезненно.
3. Тщательная очистка апоневроза и паховой связки от рыхлой соединительной ткани необходима для хорошего прилегания однородных тканей, для прочного срастания удвоенного апоневроза.
4. При рассечении передней стенки пахового канала необходимо помнить о возможности повреждения п. ilioinguinalis, проходящего под апоневрозом и нередко имеющим варианты расположения; лучше всего после осторожного рассечения апоневроза наружной косой мышцы обнажить нерв и осторожно отодвинуть его. При зашивании пахового канала, особенно при мышечно‑апоневротической пластике, надо следить, чтобы не прошить нерв.
5. Отделение семенного канатика проходит атравматично при тугой инфильтрации оболочек раствором новокаина и легком надсечении их в продольном или поперечном направлении.
6. При сдвигании оболочек и элементов семенного канатика с грыжевого мешка необходимо захватывать мягкими сосудистыми зажимами (Бильрота, москиты) малейшую кровяную «слезинку», что надежно предупреждает образование гематом и последующий отек оболочек канатика и яичка.
7. Крайне важно не рассекать грыжевой мешок в непосредственной близости к шейке, чтобы этим не затруднить наложение шва на шейку, особенно при тонком грыжевом мешке, легко надрывающемся при выделении.
8. При высокой перевязке шейки мешка для надежного легирования следует окончательно затягивать нить при одновременном отсечении мешка; культя шейки мешка над лигатурой не должна оставаться слишком короткой (см. рис. 51, б). Эта деталь гарантирует от соскальзывания лигатуры.
9. При накладывании швов на паховую связку целесообразно еще до завязывания швов взять их на зажимы. После завязывания первого шва в верхнем углу удобно завязывать следующий шов, подтягивая концы нитей, взятые на зажимы.
Рис. 55. Положение больного на операционном столе при операции по поводу грыж брюшной стенки.
Каждый последующий шов на паховую связку завязывается при подтягивании кверху предыдущего шва (см. рис. 52). Таким образом, паховая связка несколько приподнимается над lacuna vasorum, что предохраняет от случайного повреждения бедренных сосудов и помогает надежному прошиванию паховой связки. Предлагаемое в некоторых руководствах подведение под паховую связку шпателя или лопаточки Буяльского стесняет действия хирурга и не является целесообразным, тем более что продвижение инструментов довольно травматично, особенно при хорошо выраженной паховой связке.
10. Швы на паховую связку следует накладывать при среднем натяжении, чтобы избежать разволокнения ее с последующим образованием рыхлого неустойчивого рубца. Паховую связку рекомендуется прошивать шелком № 4, при образовании дубликатуры применять шелк № 3.
11. При проведении иглы через паховую связку лучше захватывать ее по плоскости, что дает хорошее прилегание подшиваемого края апоневроза наружной косой мышцы и одновременно предохраняет от повреждения сосудов.
12. При мышечно‑апоневротической пластике для хорошего прилегания однородных тканей к паховой связке можно накладывать швы по М. А. Кимбаровскому (рис. 56).
Рис. 56. Пластика пахового канала по Жирару—Спасокукоцкому с наложением швов по Кимбаровскому. Подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке.
1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая и поперечнаямышцы; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка; о — нижний листок апоневроза наружной косой мышцы.
Обычно достаточно 4—6 швов на паховую связку. Наложение большего количества швов нецелесообразно и не содействует лучшему срастанию.
14. Последний шов на паховую связку накладывается ближе к лонному бугорку; при затягивании этого шва вновь образованное поверхностное паховое кольцо должно пропускать мизинец. Сдавление семенного канатика туго наложенным швом создает опасность отека канатика и оболочек — тягостное осложнение, с которым трудно справиться и которое благоприятствует развитию рецидива.
источник
Показание к операции при паховой грыже – это наличие самой грыжи. Только хирургическое лечение может избавить пациента от недуга. Даже не надейтесь, что «пройдет само» – оттягивание обращения к хирургу только увеличит риск ущемления.
Операция при паховой грыже – одна из наиболее отработанных в общей хирургии, ее в состоянии провести любой интерн (выпускник мед. ВУЗа, который только начал работать по специальности). Обычно пациенты хорошо переносят вмешательство, осложнения возникают редко.
В типичных случаях операция дает полное пожизненное излечение. Правда у человека два паховых канала, и удаление выпячивания с одной стороны паха совсем не гарантирует от ее появления с другой.
Показание к данной операции по удалению – это присутствие самой грыжи, никаких других условий не требуется.
Если выпячивание хорошо вправляется и не имеет признаков воспаления, то хирургическое вмешательство выполняют в плановом порядке. Перед процедурой проводят определенную медицинскую подготовку пациента для профилактики возможных осложнений, которая занимает до нескольких недель.
Если же произошло ущемление или возникла кишечная непроходимость, то хирургическое вмешательство проводят по экстренным показаниям: немедленно после установления диагноза.
Противопоказания к плановой операции по удалению паховой грыжи такие же, как и к любым другим хирургическим вмешательствам:
- лихорадка любого происхождения;
- острые инфекционные процессы либо обострение хронических;
- выраженная почечная, сердечная, дыхательная или печеночная недостаточность;
- беременность;
- декомпенсированный сахарный диабет;
- преклонный возраст;
- нарушения в системе свертывания крови;
- острый период инфаркта либо инсульта.
Экстренная операция при выпячивании в паху противопоказаний не имеет, однако и риск возможных осложнений вырастает на порядок.
Во времена СССР плановые хирургические вмешательства при данной патологии проводили под местной анестезией в 80% случаев. Сегодня все чаще используют общее обезболивание – наркоз. Да и безопасность наркоза в наши дни возросла в разы.
Экстренную операцию почти всегда проводят под общей анестезией.
При открытых операциях на паховой грыже делают кожный разрез значительных размеров. После послойного рассечения тканей хирург выделяет и иссекает грыжевой мешок. Затем он проводит пластику задней стенки пахового канала для ликвидации причины появления грыжи.
По способу пластики пахового канала операции делят на 2 большие группы:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Укрепление задней стенки производят собственными тканями организма. Вариантов существует много, но описывать их не имеет смысла, т. к. без медицинского образования разобраться в них невозможно. Перечислю лишь названия наиболее популярных в России: операция по Шоулдеру, по Бассини, по Холстеду, по Постемпски.
Заднюю стенку укрепляют при помощи искусственных материалов. Как правило, это полипропиленовая сетка, которую пришивают к собственным тканям пахового канала.
Операции при осложненных грыжах (при ущемлении, кишечной непроходимости, воспалении грыжевого мешка и др.) в большинстве случаев проводят открытым способом.
Полипропиленовые сетки для укрепления пахового канала
Суть эндоскопической операции состоит в закрытии входа в паховый канал изнутри искусственным трансплантатом (обычно это та же полипропиленовая сетка).
Через проколы в брюшной стенке в полость живота врач вводит оптический прибор и 2 (реже 3 и более) манипулятора, при помощи которых грыжу вправляют, а к брюшной стенке изнутри пришивают синтетическую сетку.
Удаление паховой грыжи любым способом имеет свои плюсы и минусы.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
- Простота исполнения,
- отработанность техники,
- можно проводить под местной анестезией,
- самая низкая цена (от 25 до 57 тыс. руб.).
- Самая высокая частота рецидивов,
- длительный период восстановления,
- неприемлемы у стариков в большинстве случаев,
- нельзя лечить рецидивные грыжи и грыжи больших размеров.
- Можно лечить грыжи любых размеров;
- самая низкая частота рецидивов, особенно у пожилых;
- меньше период реабилитации.
- Минимальная операционная травма,
- самый короткий период реабилитации,
- наилучший косметический эффект (отсутствие грубых шрамов),
- возможность одновременно вылечить грыжу с обеих сторон.
- Требуется специальное оборудование и высокая квалификация хирурга,
- необходим наркоз,
- самая высокая стоимость (около 90 тыс. руб.).
По отзывам пациентов, лучше всего переносится эндоскопическая операция при паховой грыже. Причины понятны: меньше болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, самая низкая продолжительность госпитализации, короткий период реабилитации.
После грыжесечения плотный рубец формируется примерно в течение 6 месяцев – именно столько продолжается период реабилитации после хирургического вмешательства при паховой грыже.
Продолжительность госпитализации при открытых методиках составляет около недели, при эндоскопических – 1–2 дня.
Сразу после операции пациент по удалению выпячивания может чувствовать боль в области пахового канала – тогда ему назначают обезболивающие. У одних пациентов этот период составляет 2–3 дня, у других может продолжаться несколько недель.
Постельный режим в раннем послеоперационном периоде не требуется.
После снятия швов пациенту рекомендуется не поднимать вес более 5 кг и не допускать запоров.
После открытых методик пациент может приступить к труду через 1–1,5 мес., после эндоскопической операции этот период составляет 2–3 недели.
Да, возможно. Оно заключается в ношении специального бандажа, который препятствует вхождению органов брюшной полости в расширенное паховое кольцо. Обычно такую терапию применяют в период подготовки к операции, или когда операция по удалению паховой грыжи невозможна по каким-либо причинам (преклонный возраст, выраженная сердечная или дыхательная недостаточность, истощение).
источник
Лечение грыж паховой локализации с использованием лапароскопической техники в последние десятилетия приобрело большую популярность. Подавляющее число исследователей отмечает, что лапароскопическая герниопластика по сравнению с традиционной сопровождается снижением числа интра- и послеоперационных осложнений, незначительным болевым синдромом, ранними сроками реабилитации и быстрым возвращением оперированных больных к привычному труду (5,7,8,10,12,20,26). Число рецидивов после лапароскопических герниопластик по данным различных авторов относительно невысоко и колеблется от 0,3% до 12,5% (4,5,7,9,10,30).
Совершенствование техники лапароскопических вмешательств способствовало расширению показаний их применения в лечении достаточно сложных гигантских пахово-мошоночных, рецидивных или двухсторонних грыж паховой локализации. Не вызывает сомнения, что наличие вышеперечисленной патологии и в том числе при сочетании ее с наличием множественных грыж другой локализации передней брюшной стенки указывает на слабость тканей так называемого «мягкого скелета» пациента. Хирургическое лечение такой патологии сопряжено с высоким риском развития рецидива заболевания в отдаленные сроки после операции (25,27). Поэтому выбор оптимального метода хирургического лечения множественных грыж передней брюшной стенки до настоящего времени далек от решения и вызывает неослабевающий интерес среди специалистов.
Среди основных требований предъявляемых к хирургической операции наряду с надежностью и безопасностью, является малая ее травматичность. Особенную актуальность это требование приобретает при операциях по поводу двусторонних паховых и множественных грыж передней брюшной стенки. В этой ситуации использование лапароскопического доступа имеет неоспоримые преимущества перед открытыми традиционными герниопластиками (29).
Целью настоящей работы является демонстрация эффективности лапароскопических методов лечения двусторонних грыж паховой локализации; выработка тактики хирургического лечения при сочетании паховых грыж с множественными грыжами передней брюшной стенки другой локализации включающую необходимость использования комбинации открытого доступа и лапароскопической техники.
С 1992 по 2005 годы в хирургическом отделении ЦЭЛТ было оперировано 159 пациентов с двусторонними паховыми и множественными грыжами передней брюшной стенки. Среди оперированных было 157 мужчин и 2 женщины. Возраст больных колебался от 31 до 88 лет, составляя в среднем 65+1,7 лет. Длительность грыженосительства составил от 1 года до 26 лет.
В подавляющем числе случаев имела место двусторонняя прямая паховая грыжа, которая была выявлена у 67 из 159 пациентов (таблица 1).
Двусторонняя косая паховая грыжа была отмечена у 35 больных. Сочетание косой и прямой паховой грыжи с контрлатеральной стороны по количеству случаев заняло третье место и было выявлено у 22 больных. У одной женщины имело место сочетание бедренной и прямой паховой грыжи с другой стороны. Двусторонняя рецидивная паховая грыжа была выявлена у 4 пациентов. Сочетание рецидивной грыжи с прямой грыжей противоположной паховой области имело место у 7 пациентов и – рецидивной с косой паховой – у 10 больных.
Таблица 1. Характер основной и сопутствующей патологии.
 |
Кроме того, у 19 (11,9%) из 159 оперированных наряду с двусторонними паховыми грыжами имелась сочетанная патология требующая расширения хирургического вмешательства в объеме 3-4 симультанных операций. Наиболее частой сочетанной нозологией являлась пупочная грыжа, которая была диагностирована у 13 (68,4%) из 19 больных. Такая частота встречаемости первичных грыж однозначно связана со слабостью тканей передней брюшной стенки. По всей видимости, сочетание двусторонней паховой грыжи с дефектом апоневроза в области пупка следует расценивать, как синдром, имеющий свои патолого-анатомические закономерности.
Таблица 2. Характер сопутствующей патологии у больных с грыжами паховой локализации больших размеров
 |
Послеоперационные вентральные грыжи имели место у 3 (15,8%) из 19 больных, при чем у одного из них в дополнение ко всему был выявлен калькулезный холецистит. Водянка яичка в качестве дополнительной патологии диагностирована у 2 (10,5%) мужчин. Одному больному (5,3%) с двумя большими пахово-мошоночными грыжами в качестве симультанной операции был иссечен кожно-жировой лоскут и выполнена абдоминопластика.
Особое внимание следует уделить большим и гигантским пахово-мошоночным грыжам. Результаты хирургического лечения таких грыж традиционными «натяжными» методиками сопровождаются большим числом рецидивов достигающих 25 — 40% и не могут быть признаны удовлетворительными (6,10). С другой стороны использование лапароскопической техники в лечении таких грыж с сильно разрушенной анатомией паховых колец и большими грыжевыми мешками ограничено из-за значительных технических трудностей. В нашем исследовании из 159 пациентов у 27 (16,98%) имелись большие и гигантские паховые и пахово-мошоночные грыжи (Табл.2).
 |
| Рис.1 Вид больного с двусторонней паховой грыжей |
У 10 из этих 27 больных отмечено наличие гигантских паховых грыж с двух сторон. При этом в 2 случаях имела место двусторонняя гигантская прямая паховая грыжа. У остальных 23 пациентов мы наблюдали наличие большой пахово-мошоночной грыжи с одной стороны и небольшой грыжи в противоположной паховой области (рис.1). Рецидивные паховые грыжи больших размеров были диагностированы всего у 7 из 27 больных.
Из сочетанной хирургической патологии среди этих 27 больных были 4 пупочные, одна вентральная грыжи, одна водянка яичка и больной с кожно-жировым фартуком, что было отмечено выше.
68% оперированных больных были преклонного и старческого возраста, что отразилось на числе сопутствующей патологии. Большинство из них страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, эндокринными заболеваниями и т.п. (Табл.3).
Таблица 3. Характер сопутствующих заболеваний
| Сопутствующие заболевания | Число больных |
| Хроническая ИБС | 68 |
| Гипертоническая болезнь | 188 |
| Хронические заболевания легких | 46 |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки | 12 |
| Заболевания желез эндокринной системы | 14 |
| Сахарный диабет | 21 |
| Хронический пиелонефрит | 17 |
У некоторых больных имело место сочетание различных заболеваний, поэтому число случаев выявленной сопутствующей патологии не соответствует фактическому количеству больных в таблице.
Операцию выполняли под ЭТН. Положение больного на спине в положении Тренделенбурга и наклоном операционного стола влево на 150. При таком положении внутренние органы смещались вверх, освобождая паховые область. Хирург и видеоассистент размещались в изголовье больного. Монитор устанавливали в ногах больного справа от стола. Операционная сестра с инструментальным столиком располагалась слева от операционного стола.
Операцию выполняли из трех проколов. Первый — для лапароскопа делали в области пупка, и два других прокола – по наружным краям прямых мышц живота на уровне пупка. При этом 12 мм троакар для грыжевого стэплера вводили слева, а 5 мм – для ножниц и диссектора – справа от средней линии. Хирург использовал двуручную технику, ассистент обеспечивал визуализацию операционного поля, работая лапароскопом. Только на этапе фиксации сетки, ассистент помогал удерживать сетку инструментом, через правый троакар, одновременно обеспечивая видимость лапароскопом.
После ревизии паховых областей и уточнения диагноза, операцию начинали с рассечения брюшины в правой паховой области. Сторона, на которой следует начинать работу, при двустороннем поражении, не имеет значения, и выбор очередности зависит только от желания хирурга. Разрез брюшины делали полуовалом над паховыми кольцами. Брюшину тупо отсепаровывали вниз до начала грыжевого мешка. Препаровку тканей в зоне медиального кольца производили до лонной кости. При косых паховых грыжах выделение грыжевого мешка представляет определенные технические трудности из-за достаточно плотных сращений листка брюшины с элементами канатика. Во время отделения мы всегда контролировали целостность семявыносящего протока и сосудистых сплетений канатика. При прямых грыжах, как правило, таких трудностей мы не испытывали. Выделение брюшины произвдили до уровня бедренной ямки. Герниопластика выполнялась по методике Corbitt (15). Сетчатый протез с рассеченным наружным краем укладывали в проекции паховых колец. Нижнюю ножку сетки при этом заводили под выделенный семенной канатик. Это обеспечивало дополнительную точку опоры и способствовало более плотной укладки сетки в сложной по рельефу анатомической зоне. Фиксацию сетки производили грыжевым стэплером через 12 мм троакар. Скрепки накладывали по наружно — верхнему контуру сетки, фиксируя ее к плотным структурам. При накладывании скобок избегали «критических зон» в области прохождения нижних эпигастральных сосудов, в зоне «рокового треугольника, в местах нахождения ветвей n. Ilioinguinalis, n. Genitofemoralis, lateral fevoral cutaneus n. и др. Не закрывая брюшину, начинали аналогичную операцию на противоположной стороне.
Во время препаровки тканей в области лона мы выходили в предпузырную клетчатку, частично мобилизовали мочевой пузырь, отводили его вниз выходили на противоположную паховую область. После установки сетки с контрлатеральной стороны, медиальные края обеих сеток, как правило находились в непосредственной близости. Это позволяло сшивать их между собой, что по нашему мнению создавало дополнительную точку фиксации сеток (рис.2).
 |
| Рис.2 Установка сетчатых трансплантантов с двух сторон во время лапароскопической герниопластики |
Кроме того, такая широкая мобилизация в 16 случаях позволила нам закрыть обе паховые области единым большим сетчатым трансплантантом, проведенным за мочевым пузырем по лоно-подвздошному тракту. Операцию заканчивали восстановлением целостности брюшины. К сетке предбрюшинно подводили дренажную трубку, которую выводили через 5 мм прокол брюшной стенки.
При наличии большой пахово-мошоночной грыжи выделение грыжевого мешка с использованием только лапароскопической техники представляет значительные технические трудности. В таких ситуациях мы использовали комбинацию открытого и лапароскопического доступов. Выделение и иссечение большого грыжевого мешка мы производили открытым доступом через небольшой (не более 4 см) разрез в паховой области (рис.3,4).
 |
| Рис.3.Вид грыжевого мешка, выделенного через мини-разрез в процессе выполнения открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики |
Канатик дренировали, оставляя в элементах резиновый выпускник, который выводили через отдельный разрез мошонки.
 |
| Рис.4. Грыжесечение. Открытый этап комбинированной лапароскопической герниопластики |
Целостность канатика восстанавливали непрерывным проленовым швом. В случаях если наружное паховое кольцо было сильно расширено (3,5 см и более), мы производили его ушивание отдельными швами. Ушивание наружного пахового кольца укрепляет переднюю стенку и является важным дополнением к последующей лапароскопической герниоплатике задней стенки канала. Однако, при этом изменяется анатомия паховых ямок, что может вызвать некоторые трудности при выполнении лапароскопического этапа операции.
 |
| Рис.5. Завершение открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики. Вид послеоперационного шва |
После ушивания раны мы переходили к закрытому этапу операции (рис.5). Брюшину отсепаровывали по верхнему краю, освобождали культю грыжевого мешка от сращений и подготавливали паховую область к установке сетки. Отсутствие грыжевого мешка значительно сокращало время этого этапа операции. Операцию заканчивали перитонизацией сетки и дренированием предбрюшинного пространства.
 |
| Рис.6. Тот же больной после лапароскопической герниоплатики справа и комбинированной лапароскопической герниопластики слева |
Билатеральная герниопластика с использованием лапароскопической техники была выполнена у всех 159 больных. При этом в зависимости от степени разрушения пахового канала и размера грыжевого выпячивания мы использовали различные методики лапароскопической техники. Так у 132 больных с обычными размерами паховых грыж с обеих сторон был использован только лапароскопический доступ (ЛГП). В 19 случаях, когда имело место сочетание большой паховой грыжи с контрлатеральной грыжей обычных размеров, мы выполняли комбинированную лапароскопическую герниопластику (КЛГП) с одной и лапароскопическую герниопластику с другой стороны соответственно.
Таблица 4. Характер оперативных вмешательств у больных с двусторонними грыжами паховой локализации
 |
В 8 случаях была выполнена билатеральная комбинированная лапароскопическая герниопластика. Время, затраченное на выполнение ЛГП колебалось от 37 до 118 минут и составило в среднем 45+16 минут.
Таблица 5. Основные показатели результатов хирургического лечения двусторонних грыж паховой локализации
| Характер герниопластик | Время операции | Интраоперационные осложнения | Послеоперационный койко-день |
| ЛГП+ЛГП | 45 +/- 16 мин | нет | 1,5 +/- 0,7 |
| КЛГП+ЛГП | 68 +/- 17 мин | нет | 2,0 +/- 1,5 |
| КЛГП+КЛГП | 87 +/- 19 мин | нет | 2,4 +/- 1,3 |
Как видно из таблицы наибольшее время требовалось на выполнение комбинированных лапароскопических герниопластик. Так КЛГП с двух сторон в среднем занимала почти в два раза больше времени, чем билатеральная ЛГ.
У 19 больных наряду с двусторонней герниопластикой были выполнены различные дополнительные симультанные операции. В 16 случаях была произведена открытая герниопластика по поводу пупочных (13) и вентральных (3) грыж. При наличии множественных грыж передней брюшной стенки мы придерживались определенной интраоперационной тактики. В подавляющем большинстве случаев первым этапом выполняли открытую герниопластику пупочной или вентральной грыжи. После выделения грыжевого мешка, грыжесечения и выделения краев апоневроза отдельными швами ушивали грыжевой дефект, оставляя небольшое «окно», через которое устанавливали порт для введения лапароскопа. После этого уже под контролем зрения устанавливали дополнительные порты и выполняли лапароскопическую герниопластику. Рану на время закрытых этапов операции закрывали салфетками с диоксидином. После завершения лапароскопического этапа возвращались к открытой операции. Дефект апоневроза ушивали наглухо, формировали дупликатуру. Герниопластика по Мейо была выполнена в 13 случаях, в 2 – герниопластика вентральных грыж местными тканями. В одном случае у больного с большой вентральной грыжей после лапаротомии, с сопутствующими калькулезным холециститом и двусторонней грыжей мы для укрепления брюшной стенки использовали сетчатый трансплантант «Vipro II», Eticon (рис.7).
 |
| Рис.7. Сетчатый трансплантант «Vipro – II» подготовлен для пластики вентальной грыжи. Симультанный этап операции |
В этом случае операцию начинали с закрытых этапов. Использовали прием «открытого» введения порта для лапароскопа через небольшой разрез в области пупка. После наложения пневмоперитонеума в типичных местах устанавливали порты для герниопластики. После установления и перитонизации сеток переходили к следующему вмешательству – холецистэктомии. Для этого дополнительно устанавливали два порта – 10 мм в эпигастрии и 5 мм в правом подреберье. В качестве третьего порта для введения граспера использовали уже имеющийся правый 5 мм порт оставшийся от герниопластики (рис.8).
 |
| Рис.8. Схема комбинаций сочетанных заболеваний и доступы при различных симультанных операциях |
Технически использование удаленного или «мигрирующего» порта не усложняет выполнение холецистэктомии, поскольку зажим, введенный в этот порт, используется только для экспозиции пузыря. Операцию заканчивали дренированием Винслова отверстия, дренажную трубку выводили через боковой 5 мм разрез после удаления троакара. После завершения лапароскопических этапов приступали к открытой герниопластике по поводу вентральной грыжи. Выделяли грыжевой мешок, выполняли грыжесечение, иссекали рубцовые ткани. Далее производили рассечение апоневроза брюшной стенки. Нижние листки апоневроза и остатки брюшины ушивали. Сетчатый трансплантант укладывали под мышцы поверх ушитого нижнего листка и фиксировали его отдельными сквозными швами (рис.9). После этого апоневроз ушивали над сеткой.
 |
| Рис.9. Сетчатый трансплантат укрывает грыжевой дефект |
Герниопластика пупочной грыжи удлиняло операцию не более чем на 15-18 минут. Герниопластика по поводу вентральных грыж требовало соответственно значительно большего времени от 35 до 98 минут.
Абдоминопластика с иссечением кожного-жирового лоскута
у одного больного была выполнена нами также вторым этапом после двусторонней комбинированной герниопластики. Операция продолжалась 178 минут.
Операцию Винкельмана по поводу водянки яичка в одном случае выполняли после завершения билатеральной лапароскопической герниопластики. Во втором случае у больного с большими пахово-мошоночными грыжами с обеих сторон операцию по поводу водянки яичка производили во время открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики.
В одном случае двусторонняя герниопластика сочеталась с резекцией левого яичника, передней кольпоперинеорафией, имплантацией сетки «Gyne Mesh soft», конизацией шейки матки. Ко второму этапу операции была привлечена бригада гинекологов. Общее время, потраченное на симультанную операцию, составило 128 минут.
Симультанные вмешательства в объеме 3 – 4 операций были выполнены нами без серьезных интраоперационных осложнений. Среднее время затраченное на их выполнение колебалось от 56 до 178 минут и зависело в основном от характера и объема третьей симультанной операции.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная противовоспалительная терапия. В подавляющем большинстве случаев больные были активизированы на первые сутки после операции. В применении наркотических обезболивающих средств не было необходимости, за исключением больных с оперированными вентральными грыжами.
Длительность послеоперационного периода после билатеральных лапароскопических герниопластик колебалась от 2 до 4 дней. Как видно из таблицы 5 комбинированные вмешательства сопровождались незначительным удлинением послеоперационного периода. Значительно удлиняли сроки послеоперационного лечения симультанные операции включающие большие по объему открытые герниопластики выполняемые по поводу вентральных грыж, абдоминопластика и кольпоперинеорафия.
Длительность послеоперационного периода у этих больных составляла от 6 до 10 дней, что также соответствовало срокам необходимым для реабилитации после открытого этапа операции.
Осложнение в раннем послеоперационном периоде возникли у 14 больных (8,8%). 13 (8,1%) из них были связаны с особенностями техники лапароскопической герниопластики. В одном случае (0,62%) осложнение возникло после третьей симультанной операции. Повторная операция понадобилась в одном случае.
Наиболее частым и характерным осложнением герниопластики были ложные кисты семенного канатика, которые возникли у 10 из 14 больных. Клинически это проявлялось появлением в проекции наружного пахового кольца округлого неболезненного образования туго-эластической консистенции, невправимого в брюшную полость.
Таблица 6. Характер осложнений в раннем послеоперационном периоде n=14
| Характер осложнения | Характер симультанной операции | |||
| 2-х ЛГП (двусторонняя прямая ПГ) | КЛГП + ЛГП | 2-х КЛГП | 2-х КЛГП + иссечение кожно-жирового лоскута | |
| Ложная киста канатика | 7 | 3 | ||
| Нагноение ран | 1 | |||
| Орхоэпидидимит | 1 | |||
| Гематома по ходу канатика | 1 | |||
| Кровотечение в рану | 1 | |||
| Всего | 14 (8,8%) | |||
Из 10 больных с ложными кистами в 8 случаях потребовалась пункция содержимого кисты и эвакуация экссудата. В 3 из них – от 3 до 5 пункций в течение 1-2 недель. У остальных 3 больных кисты редуцировались самостоятельно в сроки от 2 до 4 недель.
Нагноение раны в области стояния 12 мм порта возникло у одного больного. Как правило, это осложнение не влияет на сроки полеоперационного лечения и требует только местного лечения раны в амбулаторных условиях.
Гематома по ходу канатика возникла у одного больного после двусторонней комбинированной лапароскопической герниопластики по поводу больших пахово-мошоночных грыж. При этом сначала гематома возникла через 7 дней после выписки из стационара с одной стороны, а через 15 дней с другой. При осмотре больного гематомы были уже в стадии организации сгустков. На УЗИ хорошо видна картина организованных сгустков в стадии плотного инфильтрата с одной стороны и эхо признаки более рыхлой, разряженной ткани с другой (рис 10).
 |
|
| свежая гематома | гематома в стадии организации |
| Рис.10. Картина УЗИ у больного с гематомами паховых каналов | |
Признаков скопления свободной жидкости на обеих снимках нет. Причиной этого осложнения явился, по всей видимости, недостаточный гемостаз раны и неадекватное дренирование пахового канала. Под действием противовоспалительной терапии гематомы организовались и регрессировали через 3-4 месяца.
Явления орхоэпидидимита c одной стороны на 7 е сутки после двусторонней лапароскопической герниопластики возникли у одного больного.
Кровотечение в рану возникло в одном случае. Больному была выполнена двусторонняя комбинированная лапароскопическая герниопластика с двух сторон и иссечен достаточно большой кожно-жировой фартук. На первые сутки после операции возникла клиника кровотечения в рану в области абдоминопластики. Больной экстренно повторно оперирован, произведена ревизия раны, лигирование кровоточащего сосуда, дренирование подкожной клетчатки. Выписан на 10е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Болевой синдром и парестезии после операции мы выделили в отдельную группу, поскольку эти проявления не всегда можно интерпретировать, как осложнения операции.
Таблица 7. Характер болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде
| Болевой синдром | Характер симультанной операции | ||
| 2-х ЛГП | КЛГП + ЛГП | 2-х КЛГП | |
| Парастезии | 1 | ||
| Болевой синдром | 1 | 4 | |
| Всего | 6 | ||
Всего с жалобами на боли и нарушения чувствительности в зоне операции в сроки от 7 дней до 4 месяцев обратилось 6 человек. При обследовании каких-либо местных воспалительных изменений на стороне операции обнаружено не было. В большинстве случаев, боли в паху беспокоили пациентов, оперированных по поводу больших пахово-мошоночных грыж, когда операция сопровождалась повышенной травматичностью тканей. В одном случае у больного в течение 3 месяцев сохранялась парестезия кожи внутренней поверхности бедра.
Во всех случаях болевые ощущения и парестезия купировались либо под действием симптоматической терапии, либо самостоятельно в сроки от 7 дней до 8 месяцев.
Нами прослежено 147 больных в сроки от 1 года до 13 лет. Рецидивы грыж в сроки от 1,5 до 5 лет возникли у 4 больных (2,7%) (табл.8). Во всех случаях рецидив возник с одной стороны. Больные были повторно оперированы. Причиной рецидива в трех случаях послужило смещение сетки вверх с подворачиванием нижнего ее края. Из них в двух случаях сетка была сморщена и уменьшена в размерах, что могло быть связано с местной реакцией тканей на трансплантат. Еще в одном случае был обнаружен дефект апоневроза над мочевым пузырем, медиальнее сетки. Практически речь шла о формировании новой, ранее отсутствующей надпузырной грыжи, место образования которой не было покрыто сеткой.
Таблица 8. Причины повторных операций в позднем послеоперационном периоде
| Причина рецидива заболевания и патология в области пахового канала | Первичный диагноз | ||
| Рецидивная ПГ + прямая ПГ | 2х прямая ПГ | 2х косая ПГ | |
| Характер операции | |||
| ЛГП с двух сторон | ЛГП с двух сторон | ЛГП с двух сторон | |
| Деформация и сморщивание сетки | 2 | ||
| Смещение сетки | 1 | ||
| Надпузырная грыжа | 1 | ||
| Пролабирование предбрюшинного жира | 1 | ||
| Всего | 5 | ||
Один больной был также оперирован нами с подозрением на рецидив грыжи. При лапароскопии рецидива грыжи мы не обнаружили, сетка полностью закрывала грыжевой дефект. После разреза в паховой области была обнаружена прядь предбрюшинной клетчатки, которая выходила через наружное паховое кольцо и тем самым имитировала рецидив. Жировая прядь была резецирована, больной выписан из стационара на 3-и сутки после операции.
Хирургическое лечение двусторонних паховых грыж является сложной проблемой, поскольку сопровождается повышенным риском рецидива заболевания (16,17,18,22,24,25,27). По данным V.K.Thumbe и D.S.Evans (2001) у 10-25% больных во время лапароскопической герниопластики выявляются ранее не диагностированные грыжи с контрлатеральной стороны. В рандомизированном исследовании авторы показали, что в 28,6% случаев такие грыжи в течение ближайшего года проявляются клинически и требуют хирургического лечения. С появлением щадящих методик вопрос о необходимости одномоментной коррекции двустороннего поражения паховых каналов уже не вызывает разногласий.
До настоящего момента среди ведущих специалистов выбор оптимального метода операции при данной патологии вызывает серьезные противоречия (17,18,22,23,29). Однако, все большее число хирургов предпочитают применять «tensor – free» методики с использованием сетчатых трансплантантов и считают, что именно такие операции снижают число рецидивов заболевания (1,2,4,6,8,22,24,27,29).
Наибольшее распространение среди таких методик получили операция Лихтенштейна и лапароскопические герниопластики.
Операция Лихтенштейна предполагает закрытие грыжевого дефекта сетчатым трансплантантом через открытый доступ. Как традиционная методика она доступна широкому кругу хирургов, и не требует использования дорогой аппаратуры и специального инструментария. В настоящее время она выполняется у 80% больных в США и у 60-70% больных в Европе (4). Положительной стороной методики является возможность выполнения ее под местной анестезией, что немаловажно для пациентов старческого возраста и больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Тем не менее, операция Лихтенштейна является, несомненно, более травматичным вмешательством в сравнении с лапароскопическими герниопластиками, что снижает ее популярность особенно при необходимости одномоментного лечения паховых грыж с двух сторон.
Среди лапароскопических герниопластик наибольшее распространение получили экстраперитонеальная предбрюшинная герниопластика – «the totally extraperitoneal (TEP) repair, и трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика – «the transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair». При экстраперитонеальной предбрюшинной лапароскопической герниопластике сетка устанавливается и фиксируется забрюшинно без контакта с брюшной полостью. Операция считается малотравматичной и безопасной, поскольку устраняет опасность повреждения внутренних органов. Однако, эта методика достаточно сложна в техническом отношении, требует специального инструментария и подготовки хирурга (19).
Трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика в этом отношении технически более простая методика, обеспечивает широкий обзор брюшной полости, в том числе ревизию и возможность проведения одномоментной операции на противоположной паховой области. Большинство хирургов предпочитают использовать ТАРР в лечении двусторонних грыж паховой локализации (12,18,20,23,24,25,26,27,29).
Проводимый сравнительный анализ ТАРР и операции Лихтенштейна в ряде исследований показал сходные результаты по длительности операции, числу осложнений в раннем послеоперационном периоде (4).
Однако, Sarli и соавт. (2001) сравнивая результаты этих вмешательств при двусторонних грыжах паховой локализации отметили, что лапароскопический доступ при билатеральных грыжах более предпочтителен, поскольку сопровождается незначительным болевым синдромом, меньшим расходом болеутоляющих средств в процессе лечения, коротким послеоперационным периодом, более ранними сроками реабилитации больных.
По данным литературы интраоперационные осложнения в процессе выполнения двусторонней лапароскопической герниопластики встречаются от 1 до 7,8% случаев, число осложнений в раннем послеоперационном периоде колеблется от 13,8% — до 15,4% случаев (18). C.G. Schmedt и соавт. (2002) из Германии имея опыт 1336 симультанных билатеральных лапароскопических герниопластик (ТАРР) отметили возникновение послеоперационных осложнений у 67 больных (5%) из которых 19 (1,4%) пациентам понадобилась повторная операция.
В нашем исследовании нам удалось избежать каких-либо осложнений в процессе выполнения операций. Ранние послеоперационные осложнения, связанные с выполнением лапароскопической герниопластики возникли в 8,1% случаев. Одно осложнение развилось после дополнительной симультанной операции абдоминопластики, выполненной после комбинированных лапароскопических герниопластик.
Осложнения характерные для лапароскопической герниопластики, не были тяжелыми и не представляли угрозы жизни для больных. Наиболее частым из них была ложная киста канатика (6,3%). По данным литературы подобные серомы возникают в 3,4 — 11% случаев после лапароскопической герниопластики и являются специфическим осложнением этой операции (2,12,20).
Подробно изучив причину образования ложных кист, мы пришли к выводу, что при прямых паховых грыжах, скопившаяся после удаления грыжевого мешка серозная жидкость удерживается растянутой и достаточно плотной поперечной фасцией. В ряде случаев жидкость осумковывается и формируется так называемая ложная киста или серома ложа грыжевого мешка. При косых паховых грыжах в латеральной ямке поперечная фасция не выражена, скопление жидкости происходит по ходу канатика после достаточно травматичного выделения грыжевого мешка от его элементов. С целью профилактики образования ложных кист при прямых паховых грыжах мы стали после выделения грыжевого мешка частично иссекать брюшину и поперечную фасцию грыжевого мешка, после чего к сетке забрюшинно подводили дренажную трубку. Окно в мешке и поперечной фасции обеспечивало адекватный дренаж экссудата в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. При косых паховых грыжах мы устанавливали дренажные трубки не только к сетке, но и по ходу канатика и выводили их через разрез на мошонке. Эти приемы оказались эффективной профилактикой формирования сером и позволили в последние годы значительно снизить число данного осложнения.
Болевой синдром (невралгии) и парастезии в большинстве случаев бывают следствием повреждения или компрессии ветвей нервов проходящих в зоне операции при фиксации сетки скрепками. По данным литературы частота таких ощущений встречается в 3- 5,12% случаев (3,7,11,21). Снаружи от семенных сосудов и непосредственно под волокнами подвздошно-лобкового тракта находятся половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Наложение скрепок позади и ниже подвздошно-лобкового тракта могут привести к повреждению выше описанных стволов и ветвей нервов, что сопровождается невралгиями и парестезиями соответствующих зон в послеоперационном периоде. Таким образом, в нашем исследовании болевые ощущения в паховой области и мошонки имевшие место у 5 больных могли быть следствием повреждения ветвей бедренно-полового нерва, которые иннервируют эту зону. Длительная парестезия по внутренней поверхности бедра, возникшая у одного больного была связана, по всей видимости, с повреждением бедренного нерва. По данным R. Annibali (1995) в норме бедренный нерв находится достаточно глубоко между поясничной и подвздошной мышцами, но в ряде случаев проходит более поверхностно, и становится уязвимым при наложении скрепок в срединной области и ближе к илеопектинальной арке вблизи глубокого пахового кольца. Учитывая особенности анатомии мы стали фиксировать сетчатый трансплантант латеральнее сосудов семенного канатика накладывая скрепки только выше подвздошно-лобкового тракта и параллельно ему, что практически исключает опасность повреждения, как нервов, так и подвздошных сосудов и их ветвей.
Гематома пахового канала и мошонки после операции возникает по литературным данным в 1,52%-9,3% случаев (5,6,7,9,23,26).
В нашем исследовании гематома с двух сторон возникла у одного пациента (0,62%), которому по поводу больших пахово-мошоночных грыж была выполнена двусторонняя комбинированная лапароскопическая герниопластика. Операция эта сопровождается более значительной травматизацией тканей, чем простая лапароскопическая герниопластика и вероятно в процессе открытого выделения мешка из элементов канатика недостаточный гемостаз явился причиной последующего накопления гематом в каналах. Пациент успешно пролечен консервативно. Профилактика этого осложнения состоит в тщательном гемостазе при выделении грыжевого мешка и адекватном дренировании пахового канала. В настоящее время мы укладываем дренажную трубку походу элементов канатика и выводим свободный конец через отдельный разрез на мошонке, что обеспечивает достаточный отток геморрагического содержимого.
Орхоэпидидимит и нагноение ран были единичными наблюдениями, не повлиявшими на сроки стационарного лечения.
Рецидив заболевания является основным критерием эффективности операции. Как было отмечено выше, больные с двусторонними паховыми грыжами относятся к «группе риска» в отношении послеоперационного рецидива заболевания. По литературным данным число рецидивов после двусторонних лапароскопических герниопластик колеблется от 0,6% до 3%. (13,16,18,24,27).
Мы получили сходные результаты, рецидив возник у 4 пациентов (2,7%). При этом у одного из них речь шла о вновь сформированной грыже надпузырной ямки, а не о дефекте в области операции. Проанализировав причины неудач, мы усовершенствовали методику установки и фиксации сетчатого трансплантата. Принципиальными моментами считаем установку нижнего медиального края сетки ниже лонной кости, фиксацию сетки не только по верхнему и наружному ее краям, но и к связке Купфера над лонной костью. Обязательно скрепляем ножки сетчатого трансплантата 2-3 скрепками. Во время перитонизации следим, чтобы натянутая брюшина не вызывала сворачивания нижнего нефиксированного края сетки. Учитывая возможность формирования «ложной грыжи» за счет липомы пахового канала, имевшей место у одного больного в нашем исследовании, мы в процессе препаровки тканей стараемся тщательно удалять имеющиеся жировые ткани в проекции внутреннего пахового кольца и по ходу канатика. Соблюдение всех нюансов операции позволили нам с 1998 года до настоящего времени избежать рецидивов заболевания.
Обращает на себя внимание, что число интра- и послеоперационных осложнений в нашем исследовании не превышают числа аналогичных показателей после лапароскопических односторонних герниопластик, которые по данным литературы возникают в 0,57 – 17,5% случаев (1,2,3,4,5,9,12,13,20,30).
Средний койко-день, даже после двусторонних комбинированных герниопластик, выполненных по поводу больших и гиганских пахово-мошоночных грыж не превышал 2-4 дней. Значительно удлиняли стационарный этап лечения открытые этапы симультанных операций. В целом, длительность лечения после двусторонней лапароскопической герниопластики соответствовала срокам лечения после односторонней лапароскопической герниопластики.
Наши исследования подтверждают мнение F. Berndsen и соавт. 2001, что лапароскопические герниопластики при билатеральных паховых грыжах сопровождаются результатами сходными с таковыми при операциях по поводу односторонних паховых грыж.
Длительность и тяжесть течения оослеоперационного периода после двусторонних лапароскопических герниопластик включающих дополнительные симультанные операции на брюшной стенке и органах брюшной полости определялась характером и спецификой наиболее сложного и травматичного этапа такого вмешательства.
Лапароскопическая герниопластика является операцией выбора в лечении двусторонних паховых грыж. Вмешательство безопасно, малотравматично, не приводит к увеличению числа осложнений и рецидивов заболевания в сравнении с односторонними аналогичными вмешательствами, сопровождается короткими сроками лечения и реабилитации больных. Это позволяет в случае необходимости увеличить объем симультанного вмешательства, не ухудшая результаты лечения.
источник