Оперативное лечение при диафрагмальная грыжа

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:

• Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
• Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).

В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.

В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.

При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).

В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.

Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.

И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.

В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?

Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.

Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.

В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).

Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).

Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.

Противопоказания для операции:

• Острые инфекционные заболевания.
• Обострения хронических болезней.
• Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
• Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
• Некомпенсированный сахарный диабет.
• Заболевания крови с нарушением свертывания.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Беременность.
• Онкологические заболевания.
• Недавно перенесенные полостные операции.

Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:

1. Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
2. Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
3. Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
4. Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.

Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:

• Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
• Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).

В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.

В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.

Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.

Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия – исчезает постоянная изжога и дискомфорт.

Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.

В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:

• Исключить тяжелые физические нагрузки.
• Не переедать.
• Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
• При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
• Избегать тесных тугих поясов.
• Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.

Возможные осложнения после операции:

1. Кровотечение.
2. Прободение желудка или пищевода.
3. Пневмоторакс.
4. Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
5. Нарушение проходимости пищевода.
6. Рецидив заболевания.

При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.

источник

Диафрагмальные грыжи, операции по удалению которых могут проводиться по-разному, образуются в пищеводе или верхней части желудка. При этом такая грыжа выскакивает через пищеводное отверстие диафрагмы. Причины возникновения такой неприятности могут быть различными: беременность, трудно протекающие роды, наличие хронических запоров, заболеваний дыхательных путей. При диафрагмальной грыже человек начинает испытывать сильную изжогу, болевые ощущения в груди, приступообразный кашель по ночам.

Диафрагмальная грыжа диагностируется специалистом по гастроэнтерологии или хирургом. Лечат ее симптоматически, избавляясь от хронической изжоги с помощью лекарств и специальной диеты. Хронические запоры на период лечения купируются медицинскими препаратами. Саму грыжу нужно удалять хирургическим путем. На протяжении всего этапа лечения и восстановления пациенту показана диета.

При назначении лечения важна классификация диафрагмальной грыжи. Согласно трудам Петровского Б. В., грыжи делятся на травматические и нетравматические. Среди травматических выделяют истинную и ложную грыжу. Нетравматические классифицируются так:

• ложная врожденная грыжа;
• истинная грыжа слабой зоны диафрагмы;
• истинная грыжа атипичного местоположения;
• грыжа естественного отверстия диафрагмы.

Всегда ли диагноз диафрагмальная грыжа означает операцию? Большинство пациентов с диагностированной скользящей грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы получают положительные результаты при интенсивном медикаментозном лечении. Если нет показаний к операции при диафрагмальных грыжах, то консервативная терапия проводится в течение 3 месяцев.

Врачи останавливаются на радикальном методе только в крайних случаях, когда остальные методики не дали результата. Если у пациента не диагностирована грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы, но имеется симптом рефлюкса, то при отсутствии необходимого эффекта от лечения назначается операция.

Когда врачи склоняются к оперативному лечению, важно точно определить взаимосвязь симптомов с наличием диафрагмальной грыжи. В некоторых случаях при вскрытии брюшной полости по подозрению на рефлюкс хирурги обнаруживают диафрагмальные грыжи, операции могут начинаться по-разному. В данном случае врачи проводят ее ниже в полость и делают фиксирующие швы, чтобы препятствовать ее попаданию в пищеводную часть диафрагмы. Такое движение ошибочно, так как это ведет к послеоперационным осложнениям и возможной вторичной операции. Правильнее будет вскрыть верхнюю часть брюшной полости и смотреть на расположение диафрагмальной грыжи.

Особого отношения заслуживают пациенты с нейропатией и грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Люди склонны полагать, что неврологическая проблема связана с грыжей, и стремятся к операции. Оперативное вмешательство при диафрагмальной грыже показано людям с тяжелой формой эзофагита или невосприимчивым к медикаментозному лечению последнего. Операция при диафрагмальных грыжах нужна для предотвращения развития фиброзной структуры в пищеводе. Пациентам с анатомическими особенностями в виде недостаточности нижнего сфинктера пищевода показана операция, если отсутствуют улучшения при медикаментозной терапии.

Операции в случае диафрагмальной грыжи могут быть 3 типов:

1. Прикрепление желудка в области передней стенки живота после фиксации в положенном месте.
2. Подшивание полости, через которую выпадает орган, с помощью особых швов и сетки из полипропилена.
3. Пришивание низа желудка к стенкам пищевода.

Основная задача врачей заключается в ликвидации грыжевого отверстия и создании противорефлюксной преграды. Еще одна особенность при частых эзофагитах и забросах желудочного сока в пищевод из-за грыжи состоит в создании анатомического корректного положения кардии. Ее работоспособность улучшают за счет механического воздействия, чтобы процесс глотания и рвотный рефлекс работали нормально. Важно проконтролировать держание аэрофагии.

Удаление диафрагмальной грыжи производится за счет активизации отверстия между пищеводом и желудком. Ее низводят в брюшную полость, уменьшают диаметр отверстий пищевода и диафрагмы и проводят закрепление с помощью хирургических швов и сеток.

Современные методики позволяют проводить процедуру по удалению диафрагмальной грыжи с помощью операции лапаротомии. Торакотомия считается устаревшим подходом, хотя в некоторых случаях без нее не обойтись. С помощью трансабдоминального подхода выходит более тщательно осуществить осмотр полости брюшной зоны и скорректировать сопутствующую патологию по типу желчнокаменной болезни.

Для пациентов высоких операционных рисков, особенно пожилого возраста, абдоминальная операция будет легче, тем торакальная. При последнем виде постоперационный период выражается более длительным временем восстановления. При трансабдоминальной версии восстановление протекает легче и пациент быстрее начинает вести привычный образ жизни. Трансторакальную операцию проводят при имеющихся в комплексе болезней в груди.

Современные эндохирургические технологии открывают новые перспективы в лечении диафрагмальных грыж. Инновационные разработки позволяют совершенствовать уже имеющиеся техники и давать им вторую жизнь.

Пациенты с диафрагмальными грыжами после оперативного вмешательства не испытывают, как правило, больших отклонений от нормального послеоперационного состояния. Им разрешается сразу же физическая нагрузка, она переносится без болей. Но послеоперационный уход все же существует.

Врачи устанавливают дренаж для плевральной полости с водяным затвором вместо вакуумного. Это делается для предотвращения травмы легких из-за повышенного эндобронхиального давления. Пассивный отток позволяет воздуху и жидкости вытекать из плевральной полости. Если случается кашель или сильный вздох, воздуху приходится выходить из интраплеврального пространства интенсивно, что может негативно сказаться на плевральной полости. Альвеолы сильно растягиваются и легочная капиллярная перфузия нарушается. При этом показатель газа в крови будет высоким.

Чтобы поддерживать pH выше 7,5 и гипокапнию, нужно делать вентилирование, начатое при операции. Изменение вентиляционного режима нужно вводить как можно медленнее, чтобы не вызвать легочные вазоконстрикции. В начале медицинского ухода после операции на диафрагмальной грыже интравенозная инфузия должна осуществляться с помощью раствора Рингер Лактат.

Первые часы после окончания действия наркоза врач будет внимательно наблюдать состояние пациента, так как именно в этот период можно установить послеоперационные нарушения, если они есть. Первые 2 дня пациенту показана только жидкость, никакой пищи принимать внутрь нельзя. На третий день разрешается легкая еда, в дальнейшем на 3 недели будет установлена жесткая диета. По окончании трехнедельной диеты можно переходить к привычному рациону с поправкой на рекомендации лечащего врача.

Если операция прошла без осложнений, то выписка осуществляется через 3-4 дня. Врачи разрешают уже через неделю после операции выходить на работу и выполнять нетяжелые хозяйственные задачи. Что касается физических нагрузок, гимнастики, походов по магазинам с сумками продуктов, то специалисты разрешают начинать их не раньше чем через 2,5 месяца после операции. Такой срок устанавливается для случаев, когда не было осложнений.

На плановый послеоперационный осмотр пациент должен явиться через месяц после выписки. Затем желательно наблюдаться раз в 2-3 месяца в течение года. В период реабилитации врач может брать анализы, делать рентген желудка, эндоскопию, обследовать желудок и пищевод с помощью современных методик и выдавать новые рекомендации.

От пациента после операции требуется соблюдение особого режима.

Нужно поменять пищевые привычки и режим активности, чтобы держать под контролем изжогу, вызываемую диафрагмальной грыжей.

Общие рекомендации специалистов заключаются в простых советах. Следует съедать дневной рацион небольшими частями за 5 раз в день. Питание должно быть нетяжелым, следует избегать шоколада, лука, пряностей, лимонов и томатного соуса. Все перечисленные продукты провоцируют изжогу, а в послеоперационный и реабилитационный период этого нужно избегать. Пациентам, перенесшим операцию по устранению диафрагмальной грыжи, следует отказаться от алкоголя. Последний прием пищи должен приходиться на 6-7 часов вечера, минимум за 2 часа до сна.

Пациентам при диафрагмальной грыже важно следить за собственным весом. Избыточная масса тела негативно влияет на здоровье, в том числе на желудочно-кишечный тракт. От курения также стоит отказаться во избежание негативных последствий в виде раздражения желудка.

источник

Диафрагмальная грыжа это выхождение органов живота в грудную полость через отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. Этот термин обобщает несколько различных заболеваний, имеющих все же некоторые общие клинические черты.

Предложено несколько десятков классификаций диафрагмальных грыж. Одной из простых и распространенных является деление всех диафрагмальных грыж на травматические и нетравматические. Грыжи нетравматические располагаются в типичных местах (грыжи пищеводного отверстия, через отверстие Бохдалека, Ларрея, в куполе диафрагмы). Целесообразно объединить в одной графе грыжи врожденные и грыжи, развившиеся на местах врожденного предрасположения, так как нередко трудно установить, какой механизм образования грыжи имелся в конкретном случае.

В большинстве случаев закрытых повреждений, особенно после сдавления живота, часть брюшных органов тотчас перемещается в грудную полость. Причиной этого нужно считать разницу давлений в полостях тела с учетом повышения давления в момент травмы. При открытых повреждениях нередко непосредственно после торакоабдоминального ранения наблюдается выпадение брюшного органа через рану. Однако во многих случаях перемещение органов происходит значительно позже и, по-видимому, постепенно.

По сводной статистике, 57% диафрагмальных грыж являются результатом огнестрельных ранений, 25% — колоторезаных ран, 18% образуются после закрытых травм.

Края отверстия в диафрагме, рубцуясь, становятся плотными, но гладкими, если покрываются серозной оболочкой. Нередко в грыжевых воротах имеются сращения с брюшными органами.

Органы живота, вышедшие через дефект в диафрагме, оказываются, как правило, в одной из плевральных полостей. Описаны единичные случаи перемещения органов живота в полость перикарда. Крайней редкостью является перемещение сердца в живот в результате повреждения диафрагмы.

При перемещении массивных брюшных органов в грудь соответствующее легкое сдавливается. Сердце при левосторонних грыжах смещается вправо.

При дефекте диафрагмы вблизи прикреплений к ребрам, ниже синуса плевры, возможно выхождение органов живота через диафрагму и межреберье или дефект в ребре под кожу, без прохождения через плевральную полость. Такие грыжи называются диафрагмально-межреберными. Они наблюдаются только слева. На грудной стенке обнаруживается выпячивание, иногда вправимое.

Внезапное перемещение объемистых органов в грудную полость приводит к смещению органов груди. Это проявляется в виде расстройств дыхания, кровообращения. При постепенном перемещении или после того, как организм справится с острыми расстройствами, возникает картина хронической диафрагмальной грыжи. У одних больных наблюдается хроническое течение болезни с малыми симптомами или постепенным ухудшением, у других — периоды благополучия сменяются тяжелыми приступообразными обострениями.

Частой жалобой являются указания на боли под ложечкой, отдающие иногда в лопатку, плечо. Боли усиливаются после еды, зависят от ее количества, но не связаны с характером пищи. У части больных возникновение болей после еды или исчезновение их бывает обусловлено определенным положением тела. Объясняется это различной быстротой опорожнения желудка.

Невозможность нормального питания из-за болей приводит иногда к исхуданию, истощению. Изредка отмечается ощущение задержки пищи: больные вынуждены запивать плотную пищу водой. Иногда плотная пища проходит лучше. Объясняется это тем, что плотная пища лучше расправляет изогнутый пищевод. Часто бывает рвота.

Запор отмечается редко, даже если селезеночный угол выходит в диафрагмальную грыжу.

Если на основании жалоб больного возникает мысль о диафрагмальной грыже, необходимо выяснить, не был ли больной в прошлом ранен или не подвергался ли он тяжелой тупой травме.

Объективное исследование нужно начинать с поисков рубцов и попытки восстановить ход раневого канала. При осмотре живота иногда видно вздутие в верхней половине вследствие затруднения для прохождения содержимого по толстому кишечнику. При перемещении желудка и кишечника в грудную полость изредка можно обнаружить ладьеобразное втяжение живота.

При скоплении в желудке, находящемся в груди, большого количества жидкости и газов можно обнаружить симптом плеска в груди.

При диафрагмальной грыже очень часто устанавливается смещение сердца в противоположную сторону. При больших сращениях в плевральной полости после ранений изредка возможно смещение сердца в ту сторону, где образовалась грыжа.

Зависимо от группировки симптомов в определенные симптомо-комплексы можно выделить чаще встречающуюся группу больных с преобладанием диспепсических симптомов и другую группу, где преобладают явления со стороны органов груди. Больные второй группы жалуются на одышку, сердцебиение. При объективном исследовании определяется декстрокардия, изменения перкуторного звука, ослабленное дыхание. Симптомы со стороны диафрагмы иногда присоединяются к одному из указанных симптомокомплексов, но лишь крайне редко группируются в отдельный синдром («левосторонняя желчнокаменная болезнь»).

Рентгенодиагностика . Рентген является основным в диагностике диафрагмальных грыж.

При рентгене иногда удается установить контуры диафрагмы хотя бы на части ее протяжения. Можно обнаружить расположение брюшных органов выше этого уровня. Однако при исследовании без контрастной массы вместо диафрагмальной грыжи иногда ошибочно диагностируются другие заболевания, в частности спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит, абсцесс легкого, плевральные наложения. Врач считает, что жидкость и газ находятся в плевральной полости или в толще легкого, не думая о возможности перемещения желудка или кишечной петли.

Нередко диафрагма не контурируется, а в нижнем легочном поле видно диффузное затемнение с неправильной верхней границей, поднимающееся более-менее высоко. После дачи контраста видно, что желудок высоко вдается в грудную полость, располагаясь частично над диафрагмой.

Сначала заполняется резервуар в области кардии, а затем содержимое желудка переливается в другой резервуар у привратника. При исследовании больного только в вертикальном положении контрастная взвесь может пройти из пищевода в ту часть желудка, которая расположена под диафрагмой. Толстая кишка расположена высоко в не попасть в участок желудка над диафрагмой.

Правильную картину даст только исследование в положении по Тренделенбургу. При этом иногда видно, что пограничная грудобрюшная линия образована большой кривизной желудка.

При систематическом рентгене можно обнаружить появление контрастного вещества в петлях кишечника высоко в грудной полости. Ход толстого кишечника должен быть прослежен во всех случаях, если нужно — с помощью контрастной клизмы.

Обнаружив локализацию сдавления желудка и кишки и степень их сужения, могли установить место дефекта в диафрагме и его размер. Томография может помочь в уточнении диагноза.

Если контуры диафрагмы неразличимы, трудно иногда сказать, находятся ли брюшные органы над или под диафрагмой, так как последняя может быть истонченной и высоко вдается в грудную полость (релаксация диафрагмы). Сплошную пограничную грудобрюшную линию, тянущуюся от тени сердца до боковой поверхности груди, можно отнести за счет диафрагмы. Если контрастное вещество растекается по всей этой линии, ясно, что либо она образована стенкой желудка, либо он располагается по всей длине под диафрагмой. Можно в момент рентгеноскопии изменить степень наполнения желудка, что даст возможность отделить его от диафрагмы. При этом в случае релаксации диафрагмы будут видны два контура. Иногда видны волны перистальтики по большой кривизне желудка, обращенной кверху.

При исследовании в положении по Тренделенбургу с одновременным заполнением контрастной взвесью желудка и толстой кишки устанавливается неизменность пограничной линии при релаксации диафрагмы. При грыже органы живота вдаются в грудную полость на разную высоту. При повторных исследованиях рентгенологическая картина остается постоянной в случаях релаксации; для грыжи характерна изменчивость полученных данных.

Рентгенодиагностика спаек . Когда в грыжевых воротах спаек нет, брюшной орган при перемене положения то больше вдается в грудную полость, то частично возвращается в брюшную. При сращениях в грыжевых воротах брюшной орган при дыхательных движениях следует за диафрагмой. На отсутствие или наличие сращений в плевральной полости указывает изменение расположения органов при повороте туловища или постоянная фиксация органа в какой-то точке, вне зависимости от положения.

Осложнения диафрагмальной грыжи. Невправимость обусловлена спайками и сращениями, фиксирующими брюшные органы в грудной полости. Дооперационная диагностика невправимости имеет большее значение, так как высвобождение органов из сращений является одним из трудных этапов операции, во многом определяющим выбор оперативного доступа. Невправимость устанавливается при рентгене.

Ущемление является самым тяжелым осложнением. Никакой срок благополучного состояния не гарантирует от ущемления. По сводным данным отечественной литературы, процент ущемленных диафрагмальных грыж равен 52,2. Вероятность ущемления тем больше, чем меньше величина грыжевых ворот.

При клинической картине, определяемой как ущемленная диафрагмальная грыжа, в одних случаях находят ущемление грыжевого содержимого, в других — поворот брюшных органов, находящихся в груди, вокруг своей оси или перегиб органа без истинного ущемления.

Из ущемленных органов на первом по частоте месте стоит толстая кишка, потом желудок, потом тонкая кишка. Возможно пристеночное ущемление. При ущемлении толстой кишки омертвение стенки наступает, как правило, быстро. Сдавление стенки желудка лишь редко приводит к тяжелым расстройствам кровообращения и некрозу. Омертвение полого органа, находящегося в груди, сопровождается развитием гнилостного плеврита. Одновременное развитие перитонита встречается не всегда, так как сращения в грыжевых воротах могут отделить одну полость от другой. Иногда омертвевшая петля выскальзывает из грудной полости в брюшную.

Чаще всего ущемление диафрагмальной грыжи протекает при клинической картине непроходимости.

В других случаях на первый план выступают легочные расстройства. Они сопровождаются рвотой, задержкой стула. Сочетание явлений со стороны брюшной и грудной полостей, картина непроходимости кишечника с симптомами поражения легких и декстрокардией должна заставить подумать об ущемленной диафрагмальной грыже.

Прогноз при ущемлении диафрагмальных грыжах зависит от срока вмешательства, а это определяется быстротой и точностью диагностики. Наиболее тяжелой ошибкой при ущемленной диафрагмальной грыже является неправильно устанавливаемый диагноз заболевания грудной полости.

Язва н рак в дистопированном желудке. Неоднократно описаны случаи развития пептической язвы в дистопированном желудке, что связывают с ухудшением условий кровообращения. Так как клинические симптомы язвы желудка и диафрагмальной грыжи во многом совпадают, поставить диагноз язвы желудка, находящегося в груди, можно только на основании рентгена. Описания случаев рака желудка, находящегося в груди, в основном касаются не травматической диафрагмальной грыжи, а грыжи пищеводного отверстия.

Аппендицит может развиться в грудной полости, если туда переместится слепая кишка. Подобная патология более свойственна врожденным грыжам, чем травматическим.

Вопросы дифференциальной диагностики диафрагмальной грыжи имеют существенное значение, так как число диагностических ошибок при данном заболевании очень велико. Правильный диагноз редко устанавливается при первом осмотре больного. Ошибки в диагностике возникают как в результате недооценки анамнеза и неправильной трактовки клинических симптомов, так и из-за неполноты рентгенологического обследования.

У большой группы больных диафрагмальную грыжу принимают за заболевание плевры или легкого. Как при неущемленной, так и при ущемленной диафрагмальной грыже ставят диагноз экссудативного плеврита или гидро- (пио-, гемо-) пневмоторакса на основании физикальных данных и обнаружения при рентгеноскопии жидкости в груди. Особенно следует предостеречь от производства «плевральной» пункции без учета всего симптомокомплекса болезни; о таких ошибках сообщалось много раз. Аспирация содержимого желудка или кишки при таком проколе не всегда позволяет поставить диагноз, если врач не думает о диафрагмальной грыже.

Растяжение расположенного в груди желудка воздухом может быть ошибочно оценено как пневмоторакс, а выявление при рентгене кишечной петли на фоне легочной ткани дает повод к неправильному диагнозу туберкулеза, абсцесса или эхинококка легкого.

При диафрагмальной грыже ошибочно диагностируются заболевания ЖКТ, чаще всего язвенная болезнь или хронический гастрит. Ущемление грыжи нередко диагностируется как прободная язва или как непроходимость кишечника. Хотя при последних заболеваниях показано срочное оперативное вмешательство, как и при ущемленной грыже, однако неправильная дооперационная диагностика приводит к ошибкам в выборе доступа, а главное — к ошибкам во время самой операции, когда поддиафрагмальное пространство не обследуется и источник страдания не выявляется и во время лапаротомии.

Наличие диафрагмальной грыжи есть абсолютным показанием к операции. Опасность оперативного вмешательства в настоящее время невелика. При оценке показаний к операции нужно учитывать, что ущемление угрожает каждому больному с диафрагмальной грыжей больше, чем при любой иной грыже, а операция при ущемлении дает худший прогноз.

Основным методом обезболивания есть интубационный эфирно-кислородный наркоз с применением релаксантов. Преимущества общего обезболивания перед местной анестезией при данной операции определяются тем, что вмешательство распространяется на две полости тела, четкие границы устанавливаются только по ходу операции, необходимо разделять многочисленные сращения.

Манипуляции на диафрагме, приближение ее к операционной ране, особенно при трансабдоминальном доступе, ликвидация дефекта в ней облегчаются, если диафрагма парализована. С этой целью в диафрагмальный нерв вводили растворы новокаина и спирта. Применение мышечных релаксантов делает это излишним.

Выбор правильного доступа во многом определяет безопасность, быстроту и радикальность операции. Диафрагмальную грыжу можно оперировать путем торакотомии, либо лапаротомии, либо комбинированно, производя торако-френо-лапаротомию из одного разреза или делая два разреза, отдельно на груди и на животе.

На выбор доступа влияют особенности строения грудной клетки больного, так как при узкой нижней апертуре путь к диафрагме через брюшную полость будет особенно затруднен.

Для операции диафрагмальной грыжи путем торакотомии больного кладут на здоровый бок, подкладывая под него валик. Наилучший доступ получается при разрезе в седьмом межреберье. Разрез должен иметь достаточную длину — от задней аксиллярной, а иногда от лопаточной линии до реберной дуги. Небольшой разрез создает излишние трудности при операции. Резекция ребра большей частью не нужна. Широко открывается плевральная полость при пересечении реберной дуги, что целесообразно при торако-лапаротомии, для большинства же случаев торакотомии это не нужно.

Некоторые хирурги считают лапаротомию основным путем операции травматической диафрагмальной грыжи. Они указывают, что лапаротомия сопровождается меньшей опасностью развития операционного шока, легче переносится больным, облегчает разделение спаек органов с нижней поверхностью диафрагмы. Несомненно, что в легких случаях операция путем лапаротомии менее травматична. Когда нет спаек, низведение брюшных органов производится легко. При расположении дефекта позади грудины или реберных хрящей лапаро- томия обеспечивает достаточный доступ. Однако следует учитывать те огромные трудности, которые создаются при лапаротомии, если брюшные органы фиксированы спайками в грудной полости. Нужно помнить, что лапаротомия не избавляет этих больных от пневмоторакса, так как воздух проникает в плевральную полость через дефект в диафрагме. Результаты операции при лапаротомии хуже, чем при торакотомии. Грыжа не была обнаружена у 9,6% оперированных путем лапаротомии, вправление не удалось у 23,3%, невозможно было зашить отверстие у 49,3% больных. Летальность после лапаротомии выше, чем после торакотомии.

Если диагноз диафрагмальной грыжи окончательно не установлен, особенно при симптомах непроходимости кишечника, операцию приходится начинать путем лапаротомии. Этим доступом можно пользоваться в части случаев грыж после закрытых повреждений. Для большинства же больных тяжесть операции будет меньше при торакальном доступе.

При лапаротомии применяют различные разрезы, в том числе срединный и параректальный. Операционное поле увеличивается, если к продольному разрезу присоединить поперечный (от нижнего угла) или разрез вдоль реберной дуги. Рекомендовали разрез вдоль реберного края, отвертывая кверху или резецируя реберную дугу и поперечный через прямую мышцу живота.

Если операция, начатая путем торакотомии или лапаротомии, представляет большие технические трудности, может помочь одновременное открытие обеих полостей тела. Тяжесть вмешательства окупается меньшей травматичностью манипуляций хирурга при широком доступе. Рекомендуется разрез, идущий на грудной стенке по седьмому межреберью, далее через реберную дугу с пересечением ее и по стенке живота до края левой прямой мышцы или через эту мышцу. Диафрагму рассекают от грыжевых ворот до прикрепления к ребрам.

Грудная и брюшная полости могут быть открыты двумя отдельными разрезами на груди и животе, что создает менее широкий доступ, чем торако-лапаротомия из одного разреза. Производство двух самостоятельных разрезов оправдано, если второй из них преследует какую-либо специальную цель.

Вправление брюшных органов может быть затруднительным при переполненном содержимым желудке. Тогда следует ввести желудочный зонд, но не прибегать к проколу стенки желудка для освобождения его от содержимого. Освобождение сальника, припаянного в грудной полости, производится путем пересечения его между клеммами. При широких сращениях желудка с грудной стенкой он обычно высвобождается острым путем, иногда вместе с париетальной плеврой. Сращения желудка с висцеральной плеврой и перикардом устраняют с возможной потерей серозного покрова на желудке. Помогает выделению органов гидравлическая препаровка. Если возникают трудности при выделении из сращений селезенки, переместившейся в грудь, ее следует удалить. С. В. Гейнац пересек в подобном случае селезеночную ножку между лигатурами и оставил селезенку в грудной полости, считая, что кровоснабжение ее будет обеспечено сращениями.

Успех операции при диафрагмальной грыже обеспечивается закрытием грыжевого отверстия. При травматических грыжах края дефекта обычно сближаются легко даже при большой величине его. Освежение краев дефекта не является обязательным. Края его сшивают узловыми шелковыми швами, проведенными через все слои диафрагмы. Поверх первого ряда швов желательно наложить второй ряд, захватывающий серозную оболочку и мышцу. Можно пользоваться П-образными швами. При повреждениях, доходящих до купола, диафрагму следует зашивать в радиальном направлении, начиная сближение с тех участков, где оно достигается легче. При расположении дефекта в периферических отделах диафрагмы параллельно грудной стенке можно пришить внутренний край дефекта к боковой стенке груди (операция Фрей — Троянова).

При очень больших дефектах диафрагмы и невозможности зашить отверстие следует прибегнуть к одному из способов пластического закрытия. В настоящее время редко применяют операции, когда путем резекции ребер грудная клетка делается податливой и за этот счет могут быть сближены края дефекта. Свободная пластика фасцией бедра недостаточно надежна и не гарантирует от повторных выпячиваний. По-видимому, несколько лучшие результаты обеспечивают лоскут на ножке или в виде свободной пластики. Многочисленные методы мышечной пластики на ножке не дали нужного успеха. Попытки закрыть дефект в диафрагме путем подшивания близлежащих органов — желудка, сальника, легкого — себя не оправдали. Несколько большую гарантию от рецидива дает использование печени при дефектах справа.

Наиболее целесообразным нужно считать применение аллопластических материалов, в частности дакрона, лавсана. Обрастающая их соединительная ткань образует крепкую рубцовую пластинку.

Операция при ущемленной диафрагмальной грыже производится с учетом возможности омертвения ущемленных органов. Большинство хирургов высказывается за комбинированные операции в этих случаях. Начинать операцию лучше путем торакотомии. При омертвении кишечной петли можно иногда произвести резекцию ее через плевральную полость. Если это невыполнимо, следует открыть брюшную полость, отграничить поле тампонами и затем перевести омертвевший орган из грудной полости в брюшную. После шва диафрагмы и закрытия плевральной полости (с дренажем) следует резекция кишки. Когда операцию начинают путем лапаротомии, нужно, по уточнении диагноза, произвести отграничивающую тампонаду и сделать торакотомию.

При межреберно-диафрагмальных грыжах разрез проводят через выпячивание вдоль ребра. Удаляют участок близлежащего ребра. Пересекают сальник, находящийся обычно в грыже; культю его вправляют. Отверстие в диафрагме ушивают, а рану грудной стенки закрывают с использованием лоскутов надкостницы выше- и нижележащего ребра.

Летальность после операции при неущемленной грыже, еще недавно довольно большая, в настоящее время резко снизилась и приближается к нулю. При ущемленной диафрагмальной грыже послеоперационная летальность остается высокой, превышая 30%.

Результаты оперативного лечения диафрагмальных грыж хорошие, рецидивы наблюдаются лишь крайне редко.

К диафрагмальным грыжам относят и грыжи от некроза диафрагмы на почве поддиафрагмального абсцесса, абсцесса печени, гнойного плеврита или от давления дренажа. Дефект образуется обычно в задних отделах диафрагмы. Симптоматика зависит от характера выпавших органов и величины грыжи; она во многом маскируется основным заболеванием.

источник

Диафрагмальная грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит выход внутренних органов полости живота через отверстия или слабые места в мышечной структуре диафрагмы. Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы назначается в редких случаях, ведь это заболевание при адекватной консервативной терапии имеет благоприятный прогноз и никак не сказывается на функции внутренних органов.

Основной причиной развития слабых мест в диафрагме является нарушения закладки органов и тканей в эмбриогенезе, так развиваются грыжи врожденного типа. Приобретенный тип возникает вследствие возрастных изменений и малоподвижного образа жизни.

Грыжа может проявиться при усиленном метеоризме, запоре и во время беременности. Все эти процессы связаны с повышением давления в полости брюшины.

Морфологически диафрагмальная грыжа, как и все остальные, в своей структуре имеет ворота, мешок и грыжевое содержимое. В том случае если органы в образованном мешке ущемляются, происходит их постепенный некроз и воспаление, с дальнейшим развитием осложнений.

У большинства больных с диафрагмальными грыжами основные симптомы связаны с рефлюксом желудка и пищевода. Характерным для грыжи является появление болезненности в области эпигастрии и за грудиной.

Вторым симптомом после рефлюкса становится изжога, которая возникает вследствие действия агрессивной желудочной среды на слизистую оболочку пищевода. Больные, как правило, начинают ощущать облегчение после отрыжки. Также может произойти срыгивание слизи без предшествующей тошноты, содержимое представлено неперетравленными частицами пищи.

Симптоматические проявления при диафрагмальных грыжах в большинстве случаев полностью зависят от того, какие органы попали в мешок. Очень часто клиническое течение даже огромных грыж может происходить практически бессимптомно и их случайно обнаруживают при рентгенологических исследованиях.

Скользящие грыжевые выпячивания пищеводного отверстия диафрагмы имеют типичное клиническое течение и достаточно многообразную симптоматику. Но в некоторых случаях даже такие варианты грыж могут протекать практически бессимптомно.

Среди осложнений скользящих грыж диафрагмы наиболее часто случаются желудочные и кишечные кровотечения, образование стриктур пищевода. Причинами кровотечения могут стать эрозивные и язвенные деструктивные изменения в слизистой оболочке желудка, которые расположены в области сжатия его в отверстии диафрагмы. Кровотечения не массивные и имеют рецидивирующий характер.

Наиболее опасным и грозным осложнением грыж любой локализации является ее ущемление, такую патологию могут сравнивать со странгуляционной кишечной непроходимостью с резким нарушением питания и оксигенации частей ущемленных органов.

Консервативная терапия основывается на назначении специальной диеты и организации правильного и комфортного положения больного. В качестве медикаментозного лечения назначаются лекарственные препараты, направленные на угнетение желудочной секреции, нейтрализацию действия соляной кислоты, ускорение эвакуации содержимого из желудка человека, и борьбу с запорами.

В более тяжелых случаях больным показана операция по удалению грыжи ПОД, оперативное вмешательство направлено на вправление грыжевого мешка и укрепление слабого места диафрагмы.

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано, когда есть:

• стойкий болевой синдром;
• внутреннее кровотечение;
• фиксация органов в области грыжевых ворот;
• дисплазия и язва пищевода;
• скользящая околопищеводная грыжа;
• ущемление органов в грыжевом мешке;
• ухудшение состояния больного при проведении консервативной терапии;
• стеноз (сужение) пищеводной трубки.

Основной вариант операции при ГПОД — фундопликация по Ниссену. Суть ее заключается в фиксации на верхней части желудка манжетки, которая будет препятствовать забросу содержимого в пищевод. Кроме того, в ходе операции хирург возвращает органы на анатомическое место.

Фундопликация позволяет вернуть функциональное состояние сфинктера пищевода:

• нормализуется моторика органа;
• повышается тонус сфинктера;
• приходит в норму процесс опорожнения;
• уменьшается число сокращений.

Операция при грыже пищевода с открытым доступом делается, когда состояние пациента тяжелое и нужно провести немедленное хирургическое вмешательство. Такая техника имеет недостатки, в особенности минусом будет то, что после лечения у пациента еще долгое время присутствуют изжога, ощущение тяжести и сдавливания в области груди.

Лапароскопическая операция по удалению грыжи показана для планового вмешательства. За происходящим в области дефекта хирург наблюдает на экране, при этом он может видеть малейшие изменения в оперируемой области. Такая операция по удалению грыжи снижает риск случайного травмирования тканей, также уменьшается возможность послеоперационных осложнений.

Во время лапароскопической операции хирург выделяет часть пищевода и желудок с последующим возвращением их на нормальное анатомическое место. После этого проводится крурография, суть которой заключается в сужении пищеводной трубки до соответствующих норме размеров. В завершение операции выполняется непосредственно фундопликация, установка манжетки на желудочной стенке.

Лапароскопическая операция при грыже пищевода имеет ряд преимуществ:

• возможность восстановления нормальной анатомии брюшной полости и грудной клетки;
• атравматичность, отсутствие риска повреждения сосудов и нервов;
• быстрое восстановление после операции, низкий риск рецидива грыжи пищевода;
• создание функционирующего клапана, наличие которого исключает необходимость пожизненного приема лекарственных препаратов.

Выбор лапароскопической операции грыжи возможен лишь при удовлетворительном состоянии больного, когда нет острых патологий ЖКТ и грыжа неосложненная. После удаления больной уже через несколько дней сможет вернуться к нормальной жизни, соблюдая общие профилактические рекомендации.

Важно понимать, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и операция по ее удалению будут равносильно опасными, если не соблюдать лечебные и профилактические меры до и после хирургического вмешательства.

Нередкими спутниками пищеводной грыжи являются язвенное заболевание, рефлюкс-эзофагит, желчнокаменная болезнь, и они также требуют хирургического лечения. Для решения одновременно нескольких проблем идеальным вариантом будет лапароскопическая операция. Она показана, когда нужно прооперировать такие органы, как желудок, желчный пузырь, диафрагма и фатеров сосок. Важным преимуществом лапароскопии в таком случае будет скорость выполнения, длительность операции увеличивается не более чем на 40 минут.

Удаление грыжи пищевода может проводиться одновременно с холецистэктомией (при калькулезном холецистите) и проксимальной ваготомией (при язве 12-перстной кишки).

После операции пациенту назначается диетическое питание, постельный режим не требуется. При проведении лапароскопии в области живота остается 3 разреза длиной не более 1 см. Первые сутки больной остается в постели и может употреблять только жидкость. Со второго дня можно кушать жидкую пишу, вставать с постели, начинать выполнять привычные дела.

Пациент выписывается обычно на 2-3 день, в редких случаях нужно дополнительное наблюдение за состоянием еще в течение нескольких дней, но не более 7 суток.

Уже через 2-3 недели можно возвращаться к работе. Строгая диета после операции назначается на 3-4 недели, мягкая продолжается в течение всей жизни.

После удаления ГПОД есть риск следующих осложнений:

• повторное развитие заболевания с необходимостью строчной операции;
• воспалительный процесс в области хирургического рубца;
• нарушение и расхождение шва;
• болезненные ощущения;
• дискомфорт во время и после приема пищи;
• миграция манжетки;
• дисфагия (утрудненное глотание определенной пищи).

Снизить риск последствий поможет строгая диета по следующим правилами:

• дробное питание небольшими порциями;
• строгая диета первые 2 недели после операции;
• последний прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна;
• во время еды не пить никакой жидкости;
• между едой обязательно пить чистую воду;
• ни в коем случае не переедать и не спешить во время еды;
• исключить продукты, способствующие газообразованию и запорам.

Общая профилактика осложнений после операции:

• прием противовоспалительных средств, антацидов, средств для улучшения моторики ЖКТ и угнетения выработки соляной кислоты;
• соблюдение диеты, употребление достаточного количества жидкости в течение дня для нормализации водно-солевого баланса;
• занятия дыхательной гимнастикой, йогой, медитацией;
• полноценный ночной сон и отдых в дневное время;
• отказ от курения и наркотических средств, которые раздражают дыхательные пути, провоцируя частый кашель.

После операции по устранению ГПОД больному противопоказана тяжелая физическая работа.

В ранний период восстановления рекомендуется не совершать наклонов туловища вперед и меньше находиться в горизонтальном положении, особенно после приема пищи. Полезными после операции будут дыхательная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, некоторые йогические асаны.

источник

Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость (или средостение) через естественные или приобретенные слабые отверстия или дефекты в диафрагме врожденного либо травматического происхождения.

Классификация. По происхождению различают травматические и нетравматические диафрагмальные грыжи. Нетравматические грыжи делят на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Грыжу называют ложной, когда при ней отсутствует грыжевой мешок, при наличии его грыжа называется истинной.

При истинной грыже грыжевой мешок образован пристеночной брюшиной, сверху покрытой пристеночной плеврой. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий (пищеводное) диафрагмы.

К истинным грыжам слабых зон диафрагмы относятся парастернальные грыжи («передняя диафрагмальная грыжа», «реброксифоидальная», «субстернальная», «грыжа Морганьи», «грыжи Ларрея»). Парастернальная грыжа бывает ретростернальной, когда выходит через грудино-реберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы (Ю.М. Панцырев, 1988).

Содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах обычно бывает сальник или поперечная ОК. В грыжевом мешке часто оказываются парастернальные липомы. При них через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека) встречаются редко.

Еще реже встречаются истинные грыжи атипичной локализации.

При подобных грыжах нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления. При этом брюшные органы перемещаются через указанные пространства. Ложные врожденные грыжи диафрагмы возникают в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Клиническая картина истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера переместившихся в грудную клетку брюшных органов и от степени их сдавления и перегиба в грыжевых воротах, а также от выраженности коллапса легкого и смешения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Нередко даже большие диафрагмальные грыжи протекают без каких-либо клинических симптомов и обнаруживаются случайно при РИ. Жалобы больных при парастернальных грыжах весьма нехарактерные, особенно при небольших грыжах. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области и грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи. Одышка усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в вертикальном положении. При завороте желудка развивается парадоксальная дисфагия (твердая пиша проходит лучше жидкой).

Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в соответствующей половине грудной клетки или в надчревной области, иррадиирующими в спину, лопатку.

О наличии диафрагмальной грыжи может свидетельствовать перенесенная раньше травма, перечисленные выше жалобы, а также такие симптомы, как уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника; выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне и одновременное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, смещение тупости средостения в противоположную поражению сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при РИ. При перемещении желудка в грудную полость выявляется большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. Для перемещения петель тонкой кишки характерно появление на фоне легочного поля отдельных участков просветления и затемнения. Для перемещения селезенки или печени характерно затемнение в соответствующем отделе легочного поля. В отдельных случаях виден купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его.

При контрастном РИ ЖКТ определяют характер переместившихся в грудную полость органов, уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот. Для уточнения диагноза в отдельных случаях накладывают пневмоперитонеум.

Лечение истинных грыж диафрагмы оперативное. При правостороннем расположении грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальном расположении лучшим доступом считают верхнюю срединную лапаротомию, при левосторонних грыжах используют трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, применяют трансторакальный доступ.

После разделения спаек, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших дефектах диафрагмы производят аллопластику с замещением дефекта протезами из капрона, нейлона, тефлона и др.

При парастернальных грыжах низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально с образованием дупликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка и вправляют в брюшную полость при жизнеспособности выпавших органов, а при необратимых изменениях их резецируют. Восстанавливают дефект диафрагмы.

источник

6. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика. Показания и методы хирургического лечения. Релаксация диафрагмы.

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через

дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием

грыжевых ворот, гры мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии

грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок

образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел

«Повреждения диафрагмы») и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф, истинные грыжи атипичной

локализации, грыжи естествен отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,

редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы внутрибрюшного

давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство

(грыжа Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное

про (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развито

грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от

релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель группу, так как они

возникают наиболее часто, имеют особен анатомического строения,

клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел

«Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы

(щели симпатического нерва, отверстия ниж полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра симптомов

диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в

плевральную полость, их объе, степени наполнения перемещенных полых органов,

сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и

смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания

в связи с увели содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной

клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема

пищи. Часто отмечают буль и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нято

пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемс

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности

клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей

половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,

лопатку. Ущемление полого орга может привести к некрозу и перфорации его

стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана травмы,

перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж грудной клетки и сглаживании

межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших

длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над

соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен в зависимости

от степени наполнения желудка и кишеч, выслушивании перистальтики кишечника

или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии

дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в

грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного

тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой

половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении

петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре отдельные участки

просветления и затемнения. Перемеще селезенки или печени дает затемнение в

ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф и брюшные

органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер

выпавших органов (полый или паренхима), уточняют локализацию и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отвер в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для

уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной

грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг грыже показана

операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах

лучший до — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан

трансторакальный доступ в седьмом — восьмом меж.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят

перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами

с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают

и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф ушивают

трансабдоминально отдельными швами с образо дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора. После рассечения

ущемляющего кольца исследуют содер грыжевого мешка. При сохранении

жизнеспособности выпав орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изме — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Патофизиология. Особенности клиники аксиальных и параэзофагеальных грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения аксиальных и параэзофагеальных грыж.

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)

и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы .

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании

стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.

Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,

кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу), при

которых происходит заворот желудка в грудную по. Скользящая грыжа может

быть фиксированной и нефикси. Кроме того, выделяют приобретенный

короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,

выше 4 см — II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По

этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и

смешанными. Основное зна в развитии приобретенных скользящих грыж

отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении

продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и

других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К

развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной

тка, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие

повышению внутрибрюшного давления. При сколь грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел «Недостаточность кардии»).

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи отверстия диафрагмы

симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые

боли за гру, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в

подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко

больных наблюдают терапевты по поводу стенокар. Боль усиливается в

горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах

туловища вперед (симптом, «шнурования ботинка»), т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,

изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической

стриктуры пищевода. Частый симптом — кровотечение, которое обычно бывает

скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе.

Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод отверстия диафрагмы

имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло больного и в

положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли оболочки

кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения

пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение

газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком

кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас и укорочен. Эзофагоскопия

целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,

кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,

определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных

дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными

внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел «Пищевод»,

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,

кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное

отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка

или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах

возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого

грыжи, степени смещения окружающих ор. Замыкательная функция кардии не

нарушена (нет симпто желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает

перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении наблю резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд клетки выявляют в

заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем

жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению

к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд клетку части желудка и ее

взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при

подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод отверстия диафрагмы

проводят консервативное лечение, ко направлено на снижение

желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение

повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновени

рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть

небольшими порциями 5—6 раз в день последний прием пищи за 3—4 ч до сна. В

зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую

диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль количество

белков. Назначают ощелачивающие, обволаки, вяжущие средства,

местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные

средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного

отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры

пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных

с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел «Пищевод»).

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур лечение в

связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных

органов и сшивании кра пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади

пище. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос кардии

операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных

оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

источник

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности. Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

• Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
• Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
• Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
• Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
• Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

• По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
• По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
• По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

• Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
• Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
• Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

• Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
• Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

источник