Меню Рубрики

Оперативное лечение косой паховой грыжи

В современном медицинском мире считается, что операция по удалению паховой грыжи у мужчин – единственный способ избавиться от проблемы с минимальными рисками для здоровья. Из статьи вы узнаете, как выглядит паховая грыжа, о ее разновидностях и о современных методах хирургического лечения. Ознакомитесь с информацией по особенностям реабилитационного периода, посмотрите фото и видео материалы по теме.

Паховая грыжа встречается у мужчин чаще, чем у женщин. Это объясняется особенностями анатомического строения тела. Паховый канал женщины имеет вид щели, обладает укрепленными стенками, потому выпадение органа из брюшной полости затруднено. У мужчин, наоборот, паховый канал в сечении имеет форму треугольника. При ослаблении тканей брюшной стенки внутренние органы имеют большую вероятность покинуть границы брюшной полости.

Установлено, что причинами образования паховой грыжи становятся:

  • поднятие тяжестей при неправильном положении тела;
  • погрузочно-разгрузочные работы без использования укрепляющего бандажа;
  • врожденная или приобретенная слабость тканей брюшной стенки;
  • повышение внутрибрюшинного давления;
  • дефекты брюшинно-промежностного апоневроза.

Наибольшую роль имеет наличие дефектов или дистрофия волокон прямой и косой мышц живота. Именно в этом месте органы, находящиеся в брюшной полости, могут выйти за пределы анатомического расположения и вызвать паховую грыжу у мужчин.

Паховые грыжи у мужчин классифицируются по расположению грыжевого канала и стадии. В зависимости от того, какому типу принадлежит патология, хирург выбирает оптимальную тактику операции по удалению паховой грыжи у мужчин.

Косая паховая грыжа встречается у мужчин любого возраста, включая детский. Для патологии характерно выпадение внутренних органов вдоль кровеносных и лимфатических сосудов, а также семенного канатика и семявыводящих каналов. В зависимости от стадии развития косую паховую грыжу принято разделять на следующие виды:

  • начальная – формирование грыжевого мешка, начало выпадения органа через грыжевой канал;
  • канальная – участок кишечника или иной орган занимает весь грыжевой канал, но не выходит за пределы грыжевых ворот;
  • сформировавшаяся – собственно косая паховая грыжа, имеющая канал, грыжевые ворота и грыжевой мешок, заполненный выпавшим органом или его частью.

Косая паховая грыжа у мужчин может иметь врожденный и приобретенный характер.

Прямая паховая грыжа встречается, чаще всего, у мужчин в возрасте старше 40 лет. Для развития патологии необходимо ослабление мышечных волокон и выпадение органа вне расположения семявыводящего канала.

Комбинированные грыжи представляют собой сочетание разных патологий, встречаются в основном у женщин. В рамках этой статьи рассматриваться не будут.

В зависимости от локализации грыжи классифицируются по трем типам.

  1. Правосторонняя паховая грыжа – выхождение брюшины и внутренних органов с правой стороны. В патологическом процессе могут участвовать отделы кишечника, сальник, мочевой пузырь. Наиболее частый вид грыж у мужчин.
  2. Левосторонняя паховая грыжа – органы брюшной полости и брюшина выпадают в паховый канал с правой стороны. Встречается реже, чем правосторонняя грыжа
  3. Двусторонняя – в этом случае выпадение органов происходит сразу с двух сторон. Этот тип грыж может иметь признаки прямой либо косой грыжи, а также смешанный характер.

Наибольшую опасность для жизни мужчины представляет ущемленная грыжа. В этом случае выпадающий орган может быть внезапно сжат в грыжевых воротах, с образованием участков соединительной ткани. Без своевременной медицинской помощи при защемленной паховой грыже есть опасность развития перитонита, некроза, вероятен и летальный исход.

Если вам необходимо узнать, как выглядит паховая грыжа у мужчин, посмотрите фото. Мы подобрали качественный материал, наглядно демонстрирующий внешний вид грыжи у разных людей.

Если речь не идет об ущемлении, то операция проводится в плановом порядке. Учитывая нарушение целостности тканей и вероятные риски осложнений, с пациента берется письменное разрешение на хирургическое лечение.

Подготовка к операции заключается в следующем:

  1. Сдача анализов крови и мочи.
  2. Выявление гиперчувствительности к анестетикам.
  3. Обследование на наличие сопутствующих патологий, способных помешать успешному выполнению лечения.
  4. ЭКГ для исключения проблем с сердцем.
  5. Запрет на курение и употребление алкоголя за 2-3 недели до назначенной даты.
  6. Курс антибиотиков для предупреждения развития инфицирования.
  7. Очистительная клизма накануне выбранного хирургом дня.

Непосредственно в день проведения операции больному запрещено кушать, пить, курить. Необходимо тщательно удалить волосяной покров на участке хирургического вмешательства.

После начала действия наркоза врач приступает к выполнению операции

Если говорить об операциях по удалению паховой грыжи у мужчин, то можно выделить две методики: натяжную и не натяжную герниопластику. В последние годы не натяжная герниопластика применяется все чаще. Это объясняется меньшим количеством послеоперационных осложнений, снижением числа рецидивов и возможностью проведения лапароскопических операций.

Эту методику применяли врачи в прошлом веке. Сейчас натяжная герниопластика применяется крайне редко, только в случае, если другие методы хирургического вмешательства невозможны по каким-либо причинам.

Суть операции заключается в следующем:

  • хирург делает надрез на грыжевом мешке и осматривает его содержимое;
  • при необходимости сальник удаляется, а выпавший орган вправляется обратно в брюшную полость;
  • ворота паховой грыжи зашиваются – врач накладывает швы на натянутые прилегающие ткани;
  • затем грыжевый мешок иссекается, накладываются внешние швы.

При выполнении этой операции нарушается кровообращение в натянутых тканях. Недостаток питательных веществ приводит к атрофии мышечных тканей, наложенные швы истончаются и со временем разрываются. Ослабленная брюшная стенка не в состоянии удержать орган на анатомическом месте, потому спустя разное время после операции паховая грыжа у мужчины появляется вновь. К сожалению, по количеству рецидивов натяжная герниопластика занимает лидирующие позиции.

Другой недостаток этого вида вмешательства – длительность реабилитационного периода. Травмирование тканей приводит к тому, что мужчина на протяжение нескольких недель испытывает дискомфорт, а в некоторых случаях – боли. После натяжной герниопластики пациент может находиться в стационаре до двух недель.

В основе этого хирургического метода лечения паховой грыжи лежит использование эндопротезов для закрытия грыжевых ворот и укрепления пахового канала. Врач накладывает современные материалы синтетического или биологического происхождения, благодаря этому организм приспосабливается к эндопротезу и отторжения не происходит.

Операция проводится также, как и в предыдущем способе, но на этапе ушивания грыжевых ворот хирург накладывает специальную сетку. Материал изготовлен с учетом особенностей организма, со временем прорастает тканями и рассасывается. Тем самым достигается эффект армирования: создается прочный каркас, который удерживает выпадающий орган на месте и не дает брюшным тканям расходиться.

В ряде случаев подобная герниопластика может проводится под местным обезболиванием. Это дает преимущество перед другими методами: риск развития осложнений из-за общего наркоза исключается. Малое повреждение тканей позволяет сократить реабилитационный период, уменьшить болезненные и неприятные ощущения. Рецидив паховой грыжи у мужчин наблюдается значительно реже.

Наиболее благоприятно для пациента проходит лапароскопическая операция по удалению паховой грыжи. Особенностью этого вида хирургического вмешательства является применение эндоскопического оборудования.

Врач делает несколько проколов на коже пациента. Через один в грыжевой мешок осторожно вводится эндоскоп. Это медицинский прибор, оснащенный видеокамерой и источником искусственного освещения. Полученное изображение передается на монитор, расположенный в поле зрения хирурга. Врач имеет возможность более детально рассмотреть грыжу, при манипуляциях меньше травмируются ткани. Операция проводится с помощью специальных хирургических инструментов, которые вводятся в другие проколы.

Преимущества лапароскопии паховой грыжи:

  • на месте проколов остаются малозаметные шрамы;
  • сокращается срок реабилитации до 2-3 дней;
  • в послеоперационном периоде боли практически нет.

Кроме того, при этом подходе практически не бывает рецидивов.

Из недостатков хирурги отмечают необходимость применения общего наркоза, сопряженного с нагрузкой на организм. По этой причине лапароскопия паховой грыжи не назначается пожилым пациентам, а также людям, имеющим противопоказания к общему наркозу.

Предоперационные мероприятия при удалении паховой грыжи такие же, как и в других случаях хирургического вмешательства.

  1. Сдача анализов крови и мочи.
  2. Инструментальное обследование – ЭКГ, УЗИ грыжи, рентгенография и другие методы;
  3. Обследование с целью выявления возможной аллергии к препаратам, в том числе к анестетикам.

На этапе предварительного обследования врач убеждается в отсутствии противопоказаний к операции. Если факторов, способных помешать хирургическому лечению нет, назначается дата проведения вмешательства. В случаях с ущемленной паховой грыжей операция проводится в экстренном порядке, в других ситуациях может быть назначен курс антибиотиков для уменьшения вероятности инфицирования.

Накануне назначенного дня допускается легкий ужин, а в день операции прием пищи и воды запрещен. Пациента предупреждают о необходимости не курить. Непосредственно перед операцией, если есть возможность, нужно принять душ.

После операции по удалению паховой грыжи пациент находится в стационаре. Срок зависит от метода хирургического вмешательства: после лапароскопии паховой грыжи необходимо наблюдение в течение двух – трех дней, после не натяжной герниопластики выполненной открытым способом – до двух недель.

На этом этапе врач контролирует состояние здоровья пациента. При сильных болях назначаются анальгетики, для предупреждения воспалительного процесса – антибиотики. Швы снимаются примерно через неделю после операции, но врач может скорректировать срок в ту или иную сторону при необходимости.

Физические нагрузки ограничиваются на срок до полугода, в зависимости от метода операции по удалению паховой грыжи у мужчин. Заниматься тяжелым физическим трудом и поднимать тяжести запрещено. Нагрузка должна увеличиваться постепенно, в соответствии с рекомендациями врача. Для укрепления ослабленных мышц брюшной стенки необходимы специальные физические упражнения.

Особое внимание нужно уделить питанию. После операции организм особенно нуждается в питательных веществах, поэтому ежедневный рацион должен быть правильно сбалансирован. В первый день прием пищи ограничивается или допускается пить слабый мясной бульон. На второй день можно кушать супы с крупами, картофельное пюре, протертые жидкие каши.

Особенности рациона в последующие дни смотрите в таблице.

Разрешенные продукты и блюда

Запрещенные продукты и блюда

  • белые сухари;
  • нежирные сорта мяса и рыбы;
  • кисломолочные продукты;
  • творог;
  • овощи и фрукты за исключением запрещенных;
  • некрепкий чай;
  • некислый сок.
  • хлеб или хлебобулочные изделия;
  • виноград, яблоки, чернослив, вишня;
  • молоко в любом виде, включая молочные каши;
  • фасоль, горох и другие бобовые;
  • газированные напитки и алкоголь;
  • капуста, спаржа, кукуруза;
  • крепкий кофе.

Если сомневаетесь в том, разрешен ли тот или иной продукт – спросите врача. Помните, что соблюдение диеты в послеоперационном периоде после удаления паховой грыжи – важный фактор, уменьшающий вероятность осложнений.

Хирургическое вмешательство всегда сопровождено риском осложнений. Операция по удалению паховой грыжи тоже имеет вероятность подобных последствий. Наиболее частыми из них являются:

  • повреждение семенного канатика;
  • образование гематомы из-за открывшегося кровотечения;
  • повреждение кишечника, бедренного сустава;
  • водянка яичка;
  • рецидив грыжи.

В большинстве случаев осложнения возникают из-за неопытности хирурга либо по причине отсутствия необходимого медицинского оборудования. Часто в появлении неприятных последствий виноваты сами пациенты, нарушающие предписания врача. Чтобы снизить риск развития осложнений после операции по удалению паховой грыжи – обращайтесь к квалифицированным врачам. Помните, что желание сэкономить неуместно по отношению к своему здоровью.

Считается, что при паховой грыже прогноз условно-благоприятный. Это означает, что если мужчина не стал затягивать с посещением врача и сделал операцию на начальном этапе формирования грыжи, то вероятности осложнений практически нет. В противном случае возникает риск развития защемления, последствия которого непредсказуемы.

источник

Хирургическая анатомия и операция косой паховой грыжи

Косая паховая грыжа (hernia inguinalis externa s. obliqua s. lateralis) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от a. epigastrica inferior. Грыжевое выпячивание проходит через паховый канал и спускается далее через поверхностное паховое кольцо в мошонку. На различных этапах развития косая паховая грыжа может располагаться у глубокого пахового кольца, в паховом канале, не опускаясь в мошонку. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота видны края внутренней косой и поперечной мышц, которые прилегают к паховой связке в латеральном и среднем отделах ее. В медиальном отделе мышечный слой внутренней косой и поперечной мышц несколько истончается , образует m. cremaster и fascia cremasterica, которые покрывают общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика, а также грыжевой мешок. Учитывая указанные анатомические соотношения, необходимо для выделения грыжевого мешка предварительно рассечь его оболочки fascia cremasterica и общую влагалищную оболочку. Семенной канатик легче всего выделить у паховой связки и после рассечения оболочек. При косых паховых грыжах элементы семенного канатика располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднемедиальной стенке мешка. Семенной канатик окружен рыхлой соединительной тканью, из которой он легко выделяется при осторожной препаровке. При яичковых (врожденных) грыжах яичко прилегает непосредственно к грыжевому мешку и выстоит в просвет его, а семенной канатик более интимно прилегает к стенке грыжевого мешка, иногда просвечивая через его стенку. Отделение семенного канатика при яичковых грыжах технически сложнее, чем при канатиковых грыжах, и лучше удается при осторожном рассечении грыжевого мешка в поперечном направлении несколько дистальнее от шейки мешка. Этот прием дает возможность провести перевязку шейки мешка наиболее высоко без особой травмы семенного канатика.

Операция при основных видах косой паховой грыжи проводится по общему основному плану с некоторыми деталями применительно к расположению яичка, прилеганию семенного канатика, выделению грыжевого мешка, его шейки и перевязки ее. Первый этап операции — послойное рассечение тканей. Разрез проводят несколько выше паховой связки и параллельно ей так, чтобы медиальный край разреза заканчивался над лонным бугорком. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, томпсонову фасцию. Апоневроз наружной косой мышцы освобождают от ареолярной соединительной ткани, что лучше всего сделать, раздвигая ткани тупыми крючками (рис. 47, а); это значительно уменьшает травмирование мелких сосудов. В рану закладывают марлевую салфетку и производят перевязку тонким кетгутом кровеносных сосудов, предварительно захваченных зажимами. Края кожной раны обкладывают марлевыми салфетками с фиксацией их кожными зажимами, что важно для предохранения подкожной клетчатки от инфицирования (рис. 47, б). Далее обе ножки поверхностного пахового кольца захватывают зажимами (рис. 48, а), при легком подтягивании которых рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль волокон на протяжении несколько меньшем, чем кожный разрез (рис. 48, б). Образованные разрезом верхний (внутренний) и нижний (наружный) лоскуты (створки) апоневроза берут на зажимы и откидывают в стороны, открывая паховый канал. В ране предлежат внутренняя косая и поперечная мышцы живота, между которыми располагается п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis, проходящие через паховый канал в поверхностное паховое кольцо.

Рид. 48. Операция при паховой грыже. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. Объяснение в тексте.

При рассечении апоневроза наружной косой мышцы и захватывании краев апоневроза зажимами необходимо учитывать расположение этих нервов. Затем, натягивая книзу нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, хирург осторожно марлевым шариком (на кровоостанавливающем зажиме) отодвигает кверху и кнаружи ткани до полной и четкой видимости паховой связки на всем протяжении разреза до лонного бугорка. Второй этап операции — выделение грыжевого мешка — является наиболее сложным. Осторожно и атравматично производится разъединение тканей — fascia cremasterica, m. cremaster, tunica vaginalis communis

Рис. 49. Операция при тестикулярной (врожденной) паховой грыже (Е. Rehn).

testis et funiculi spermatici. По методике А. В. Вишневского вводится раствор новокаина под fascia cremasterica, что дает возможность без особой травмы расслаивать оболочки, покрывающие грыжевой мешок. Поднимая общую влагалищную оболочку на пинцетах, рассекают ее, обнажая грыжевой мешок и прилегающий к нему семенной канатик. Значительно труднее выделяется грыжевой мешок при врожденных грыжах, так как семенной канатик интимно прилежит к грыжевому мешку. Грыжевой мешок выделяется высоко у шейки, и новокаиновая инфильтрация облегчает выделение шейки мешка и наименее травматичное отделение семенного канатика. Производится высокая перевязка шейки мешка, отсечение его. Дистальный участок мешка остается в связи с семенным канатиком и края его выворачивают наружу с последующим подшиванием его к окружающим тканям или же сшивают его по типу операции Винкельмана (рис. 49). У детей и подростков можно ограничиться продольным рассечением грыжевого мешка без выворачивания, что менее травматично и не угрожает образованием водянки яичка (А. А. Немилов, С. Я. Долецкий).

Атравматичному выделению грыжевого мешка способствует введение раствора новокаина в окружающие его оболочки, благодаря чему вместе с оболочками легко отслаивается и семенной канатик. Этот этап операции может быть

Рис. 50. Операция при косой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.

облегчен следующим приемом (рис. 50): в отверстие дна мешка вводят указательный палец левой руки, а правой при помощи марлевой салфетки сдвигают оболочки и элементы канатика вплоть до шейки мешка. При большой величине мешка вводят 2—3 пальца; на раздвинутых пальцах легко распластывается грыжевой мешок и удается сразу попасть в слой между брюшиной и поперечной фасцией (общая влагалищная оболочка) и тем самым без лишней травмы выделить грыжевой мешок (С. Л. Горелик и А. А. Бусалов, 1931). Затем следует высокое выделение шейки грыжевого мешка, прошивание ее кетгутовой нитью с последующим завязыванием на обе стороны (рис. 51, а, б). Целесообразно при больших грыжевых мешках наложить вторую лигатуру дистальнее первой и окончательно затянуть ее после отсечения грыжевого мешка (профилактика соскальзывания лигатуры при толстостенном грыжевом мешке) (рис. 51, в). При высоком выделении грыжевого мешка культя его легко ускользает вглубь под мышцы. Так завершается самый важный этап операции косой паховой грыжи.

Рис. 51. Операция при косой паховой грыже. Прошивание шейки грыжевого мешка. Перевязка шейки.

При очень больших грыжах у пожилых, когда нередко толстостенный грыжевой мешок интимно спаян с семенным канатиком и окружающими тканями, выделение его весьма затруднительно и травматично, поэтому целесообразно выделить мешок у шейки и высоко перевязать ее. В особо трудных случаях лучше ограничиться наложением внутреннего кисетного шва высоко у шейки.

Рис. 52. Операция при косой паховой грыже. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову. Наложение швов на апоневроз наружной косой мышцы и паховую связку.

При технически правильно выполненных первых двух этапах операции третий этап — пластика пахового канала — не представляет обычно каких-либо трудностей.

Наибольшее распространение в повседневной хирургической практике получили способы апоневротической пластики пахового канала по А. В. Мартынову (рис. 52) и способы мышечно-апоневротической пластики по Боброву—Жирару — Спасокукоцкому (рис. 53). Оба этих способа анатомически обоснованы и при тщательном выполнении дают восстановление пахового канала без нарушения анатомо-топографических соотношений. Способы пластики пахового канала по Мартынову—Жирару—Спасокукоцкому завершаются дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 54).

Рис. 53. Операция при косой паховой грыже. Пластика пахового канала по Боброву—Жирару—Спасокукоцкому.

Рис. 54. Операция при косой паховой грыже. Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы.

Дата добавления: 2014-11-18 ; Просмотров: 457 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Косая паховая грыжа – это врожденная или приобретенная патология, что характеризуется патологической миграцией органов брюшной полости в паховую область. Косая паховая грыжа считается одной из самых распространенных патологий хирургического профиля. Частота встречаемости составляет примерно до 80% всех грыж.

Паховая грыжа у мужчин встречается чаще, чем у женщин.

Так, статистика заявляет, что паховая грыжа у женщин фиксируется в 5 раз реже, чем у мужчин. В целом паховые грыжи относятся к классу внешних грыж живота.

В корне формирования паховых грыж лежат неправильные механизмы опускания яичек у мальчика и яичников у девочек. Известно, что передвижение яичек строго определяется физиологическими законами. В первый триместр внутриутробного развития внутренние половые органы мальчика располагаются в полости брюшины. К самим же яичкам снизу крепится длинный тяж, находящийся в мошонке, а сверху – влагалищный отросток брюшины.

Только спустя три месяца развития тестикулы мальчика начинают постепенно опускаться. Ближе к пятому месяцу внутренние половые органы уже располагаются в просвете пахового канала, к восьмому они постепенно его проходят, опускаясь все ниже, и только к концу 9 месяца яички полностью достигают дна мошонки. Как правило, это происходит ближе ко дню рождения мальчика.

Если к моменту рождения всех процессы прошли успешно – паховый канал зарастает, если нет – тот самый влагалищный отросток опускается вниз, ближе к мошонке, и тем самым тянет на себя внутренние органы живота или их части. Кроме этого, вследствие неполого заращения канала может возникнуть фуникоцеле в области семенного канатика – объемное новообразование, что вмещает в себе серозную жидкость.

Паховая грыжа у женщин имеет похожую природу, однако вместо яичек в патологической цепочке учувствуют яичники, которые также тянут на себя влагалищный отросток брюшины с внутренними органами.

Следует заметить, что врожденная форма встречается лишь у мальчиков. При такой форме недуга брюшинный влагалищный отросток играет роль грыжевого мешка, где и содержатся внутренние органы малого таза или живота.

Часто врожденный вариант комбинируется с другими патологиями половых органов: водянкой яичек или фуникоцеле.

Главным провоцирующим фактором является стремительное повышение внутрибрюшного давления, из-за которого внутренние органы просто выталкиваются под действием силы. Так как паховое кольца анатомически считается слабым местом – именно через него происходит выталкивание органов. Нередко в мешок попадают петли кишечника, большой и малый сальник, реже – желудок и части мочеполовой системы.

Эта форма – результат воздействия сразу нескольких внутренних или внешних факторов. Иногда приобретенный вариант паховых грыж развивается на фоне полного и успешного заращения канала паха. Но существует ряд предпосылок, провоцирующих болезненное состояние.

  1. Ранняя беременность матери , когда организм мамы не способен поставлять ряд необходимых ресурсов чаду.
  2. Недоношенность ребенка . Недоношенность вообще – причина очень многих заболеваний малыша. У незрелого организма множество систем и защитных процессов (соединительные ткани, мышечный корсет, нервная регуляция) еще не являются развитыми, поэтому детскому организму приходится «дорастать» будучи уже рожденным.
  3. Генетическая предрасположенность. Иногда наследственность играет ключевую роль. Если у родителей была грыжа, то можно предположить, что и у их ребенка она так же будет.
  4. Врожденные особенности мышц , а именно слабость мускульной системы.
  5. Избыточная масса тела, что способствует росту внутрибрюшного давления из-за обрастания сальника жировой тканью.
  6. Резкое и сильное похудение организма . Не только избыток жира играет патологическую роль. Быстрая утрата жировой ткани приводит к формированию полых «резерваций» внутри живота, куда могут смещаться некоторые слои брюшной стенки.
  7. Перенесенные травмы в области живота (удары, падения, ранения).
  8. У женщин частой причиной образования паховых грыж является беременность. Развитие плода в животе – сильнейший фактор повышения внутрибрюшного давления.
  9. Сидячий образ жизни, при котором большинство мышц со временем теряют свой тонус, и уже не выполняют функцию регулятора давления надлежащим образом.
  10. Сильные физические нагрузки на тело человека. Это особенно касается тех людей, чья жизнь в любой форме связана с силовыми нагрузками. Так, чаще всего страдают спортсмены, строители или грузчики.
  11. Ряд фоновых заболеваний, где главными симптомами выступают: кашель, чихания, повышенное газообразование, запоры – ключевые провокаторы высокого давления в брюшной полости.

Существует множество разновидностей этого локального недуга, однако чаще всего выделяют две: косая и прямая паховая грыжи.

Прямая паховая грыжа. Этот вариант встречается реже, чем косая паховая грыжа. Прямая паховая грыжа бывает исключительно приобретенной. При этом варианте ворота возникают непосредственно в средней области пахового канала. При прямой паховой грыже размеры выпячивания прямо пропорциональны диаметру грыжевого отверстия.

Часто в полость мешка впадают не только органы пищеварительного тракта, а и части мочеполовой системы.

Косая паховая грыжа. Эта форма характеризуется тем, что грыжевой мешок проходит сквозь весь паховый канал. Нередко мешок с содержанием достигает дна мошонки. В отличие от предыдущего периода, в данном случае выделяют два типа косой паховой грыжи: врожденный и приобретенный. В первом случае влагалищный отросток брюшины не зарастает, канал не закрывается. В грыжевом мешке чаще всего располагаются яички или отдельные кишечные петли. Как правило, данная форма выпячивания в основном характера для детей, но встречается и взрослых, но намного реже.

Эта грыжа проходит через несколько стадий развития:

Каждая из этих стадий отображает патологический процесс спускания грыжевого мешка по паховому каналу, в конце которого мешок достигает дна мошонки.

Итак, главные различия косой и прямой грыжи заключаются в специфике миграции и местоположении мешка, врожденности и приобретенности.

Также грыжи различают по месту их расположения:

  • двухсторонний процесс – наличие выпячивания с обеих сторон паховой области;
  • левосторонний процесс (обусловлено анатомическими особенностями брюшной полости);
  • правосторонний процесс – чаще всего образуется вследствие нарушения баланса между давлением со стороны мышц и внутренних органов.

Недуг имеет выраженную клиническую картину:

  1. В зоне паха появляется опухолевидное образование . В первое время она не доставляет дискомфорта, однако по мере роста патологическое выпирание заявляет о себе болью. Со временем степень болевого синдрома становится все выразительнее, усиливается при нагибании, поворотах туловища. Также носителю доставляется дискомфорт при ходьбе, сне. Визуально грыжа увеличивается при кашле или запорах.
  2. В зависимости от вовлеченности определенных органов могут наблюдаться запоры, боли в различных областях живота . Появляется утрудненное мочеиспускание, акт дефекации может сопровождаться болевыми ощущениями.
  3. У женщин в период менструального цикла выраженность болей обычно сильнее, иногда они появляются за несколько дней до появления первой крови.

Болезненное течение недуга может осложняться ущемлением. Под этим термином подразумевают резкое и внезапное защемление органов, что находятся в грыжевом мешке с последующими серьезными нарушениями их функции.

Согласно статистике, на первый осмотр у врача больные попадают уже с признаками данного осложнения.

Выделяют два основных вида ущемления: каловое и эластическое. О каловом варианте говорят, когда просвет кишечника переполнен каловыми массами. При такой форме развития наблюдается грубое нарушение местного кровообращения и последующее омертвение близлежащих тканей.

Эластичное же ущемление обычно формируется на фоне сильного повышения внутрибрюшного давления. Нередко такому явлению способствует хронический кашель или поднятие больших тяжестей. Такой вариант осложнения подразумевает выхождение в грыжевой мешок большого объема органов, которые сзади пережимаются кольцом.

Следственно, ущемленные структуры уже не могут зайти обратно. Органы оказываются в ловушке и подвергаются серьезным изменениям: в пораженной области наблюдается ишемия (нарушение местного кровотока и кислородное голодание) и некроз тканей.

В клинической картине грубого осложнения выделяют четыре основных признака:

  1. Сильная и резка боль, что не снимается обезболивающими средствами . Как правило, болевые ощущения распространяются на всю область живота. Нередко сильнейший болевой синдром приводит к шоку или коллапсу у больного.
  2. Невозможность вправить грыжу – частично это косвенный признак, однако его всегда принимают во внимание.
  3. Начало воспалительных процессов : поднимается температура тела, больной жалуется на тяжесть в теле, истощенность, он испытывает головную боль. Также наблюдается сильная тошнота, рвота, жажда и неприятная сухость во рту.
  4. Негативный симптом кашлевого толчка.

Полноценное лечение возможно только с помощью хирургии. Операция позволяет не только устранить клиническую картину, но и ликвидировать ряд причин, способствующих развитию недуга. Эффективность такого метода достигает 95%-100%. Современные оперативные методики позволяют выполнять вмешательство с минимальной травматизацией и низкой вероятностью возникновения различных осложнений.

Наиболее распространенным вариантом лечения является эндоскопический доступ – лапароскопия.

Она показана почти при всех состояниях, кроме:

  • старческого возраста;
  • тяжелых сопутствующих заболеваний;
  • беременности;
  • выраженных форм истощения организма.

Так, суть лапароскопии заключается в том, что хирург производит три небольших прокола в пораженную область, в которые затем вводятся трубки, на которых установлены камеры и фонарики. Основной задачей является полное удаление грыжевого мешка, лишних тканей и вправление вышедших органов. Прямая паховая грыжа также надлежит такому же лечению.

В послеоперационный период пациенту рекомендуется строго придерживаться диеты и выполнять назначенные физические упражнения.

Лечебная физкультура способствует укреплению мышц живота и паха. Дальнейшие постоянные тренировки усиливают выносливость тела.

После лечения человеку рекомендуется вести активный образ жизни, правильно и рационально питаться, регулировать и дозировать физический труд, не допускать обострения хронических болезней и тщательно следить за весом.

источник

Самым распространенным видом грыж является косая паховая грыжа. Часто ее называют еще и латеральной (боковой) паховой грыжей, так как грыжевые ворота находятся в боковой паховой ямке. Грыжевое содержимое попадает к наружному паховому кольцу не прямо, а через паховый канал, косо, поэтому грыжу и называют непрямой, косой.

Различают две основные формы косых паховых грыж:врожденнуюиприобретенную (рис. 5-45 аиб).

При приобретенной косой паховой грыже проксимальный участок влагалищного отростка брюшины облитерирован, но здесь же, в области бо-

ковой паховой ямки, позже могут возникнуть грыжевые ворота, через которые париетальная брюшина все более выпячивается, образуя грыжевой мешок. В таких случаях на дне этого мешка мы не найдем яичка (рис. 5-456).

Следует отметить, что на протяжении жизни между двумя серозными оболочками отшнуровав-шейся собственно влагалищной оболочки может накапливаться большое количество жидкости.

В таких случаях из небольшого щелевидного пространства возникает полость, которая может вместить несколько сотенмлжидкости. Это состояние и носит названиеводянки яичка (hydrokele

Рис. 5-46. Водянка оболочек яичка. Незаращенной осталась только дистальная часть отростка брюшины, ее полость расширилась

Рис. 5-47. Водянка семенного канатика. Средняя часть отростка брюшины осталась незаращенной, там образовалась киста

Рис. 5-48. Водянка оболочек яичка и приобретенная косая паховая грыжа (hernia encystica)

testis, рис. 5-46). Очень редко мешок грыжи при водянке яичка через отверстие не более булавочной головки сообщается с брюшной полостью, при этом накопившаяся в нем жидкость иногда неожиданно опорожняется безо всякой видимой причины в сторону брюшной полости, грыжевой мешок уменьшается. Такое состояние называется сообщающейся водянкой (hydrokele communicans). Здесь же следует упомянуть и о состоянии, называемом водянкой семенного канатика (hydrokele funiculi). Она возникает, если средняя часть влагалищного отростка брюшины остается незаращенной, в ней накапливается жидкость (рис. 5-47).

Врожденные и приобретенные изменения могут сочетаться, образуя самые различные комбина-

ции. Например, может случиться, что наряду с водянкой яичка разовьется косая паховая грыжа таких размеров, что сверху она проникнет в водяночный мешок. Такое состояние называют (не совсем удачно) hernia encystica (рис. 5-48).

Приобретенная косая паховая грыжа самый распространенный вид грыж вообще. Влагалищный отросток брюшины после рождения облите-рировался, но на протяжении жизни в любом возрасте — детском, взрослом или даже старческом — здесь может возникнуть грыжа. Грыжевой мешок располагается вентрально от образований семенного канатика внутри его влагалища. Трубка m. cremaster обвивает, закрывая в одно влагалище и семенной канатик, и грыжевой мешок.

В типичных случаях это трубковидное продолжение мышц живота сопровождает постоянноуве-личивающийся грыжевой мешок через наружное паховое кольцо в мошонку. Отсюда и название мошоночная грыжа (hernia scrotalis).

В атипичных случаях грыжевой мешок может выпасть из оболочки семенного канатика и попасть между слоями брюшной стенки. Чаще всего (но, конечно, и такие случаи очень редки) грыжевой мешок располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота, между двумя косыми мышцами (рис. 5-49). В других случаях он попадает между внутренней косой и поперечной мышцами живота или перед поперечной фасцией (рис. 5-50), более того, иногда даже кпереди от брюшины. Грыжи с такими аберрирующими грыжевыми мешками называют внутристеночными (hernia interparietalis).

Встречаются и такие случаи, когда через типичные грыжевые ворота выпячиваются два грыжевых мешка, один — в типичном направлении, по ходу семенного канатика, а другой — между слоями брюшной стенки, интерпариетально. Такую форму грыж называют двурогой грыжей (hernia bilocularis) (рис. 5-51).

Скользящий тип грыжи также чаще всего встречается при приобретенных паховых грыжах. Справа в грыжевой мешок могут соскользнуть слепая и восходящая ободочная кишки, слева — ретроперитонеальная стенка сигмовидной кишки, — они на определенном, большем или меньшем, участке могут замещать собою стенку грыжевого мешка.

Для пластики при приобретенных паховых грыжах разработано множество операционных методов, которые применяются во всем мире. В Венгрии в настоящее время наиболее распространена операция по Bassini. Bassini — падуан-ский хирург, впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 года. Его метод быстро приобрел популярность, вскоре институт Bassini в Милане сообщил о нескольких тысячах таких операций без единого осложнения в заживлении операционной раны.

Операция по методу Bassiniявляется основой для самых различных вмешательств. Все применяющиеся методы —не что иное, как более или

Рис. 5*49. Интерпариетальная грыжа, 1. Грыжевой мешок лежит между внутренней и наружной косыми мышцами живота

Рис. 5-50. Интерпариетальная грыжа, II. Грыжевой мешок расположен между поперечной мышцей живота и поперечной фасцией

Ряс. 5-51. Двухрогая грыжа. Один грыжевой мешок расположен в типичном месте, второй — интерпариетально

менее видоизмененная операция по Bassini. Поэтому ниже мы детально описываем ход этой операции и приводим наиболее частые ее вариации.

Операция по Bassini. Разрез кожи проводят параллельно Пупартовой связке, отступя от нее к средине примерно на 2 см. Начиная от передней верхней ости подвздошной кости, его ведут на протяжении 8—12 см до наружного пахового кольца (рис. 5-52). Небольшие вены/проходящие в подкожной жировой клетчатке, перерезаются между лигатурами. Гемостаз должен быть очень тщательным. При операции, как правило, выполняющейся при местном обезболивании, под влиянием тоногенного новокаина мелкие сосуды обычно спазмируются и не кровоточат, но после операции они снова расширяются и начинают кровоточить. Гематома, возникающая в ране, наиболее частая причина ее нагноения.

Скальпелем и ножницами по линии кожного разреза вдоль волокон рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота; кверху — до конца кожного разреза, книзу — между медиальной и латеральной ножками, рассекая расположенные между ними волокна, вскрывают наружное паховое кольцо (рис. 5-53).

Перед нами открывается оболочка семенного канатика с расположенным в ней грыжевым мешком и находящимися позади нее образованиями семенного канатика. Наружный край разъединенного апоневроза наружной косой мышцы живота приподнимается пинцетом и тупфером от-препаровываются лежащие под ним ткани. Пре-паровка продолжается книзу до тех пор, пока не откроется медиальный свободный край Пупартовой связки. В нижнем конце раны острым пу-

Рис. 5-52. Операция по Bassini, 1. Линия разреза кожи параллельно Пупартовой связке

Pit. 5-5S. Операция no Bassini, II. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон

Рис. 5-54. Операция по Bassini, III. Сзади кремастсра видна Пупартова связка

тем, несколькими движениями ножниц боковая ножка отделяется от кремастера, который отодвигается в медиальном направлении. После этого открывается нижний конец Пупартовой связки, широко, ладьевидно прикрепляющийся к лонному бугорку(рис. 5-54).

Медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота также тупо отпрепаровывается от лежащей под ним внутренней косой мышцы живота. Латерально внутренняя косая мышца живота мускулиста, медиально же —на боковом краю прямой мышцы живота —она переходит в апоневроз, который принимает участие в образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы. Медиальную ножку можно отделить от кремастера только острым путем, ножницами. Апоневроз наружной косой мышцы живота медиально от края прямой мышцы еще на значительном отрезке легко отделяется от апоневроза внутренней косой мышцы живота.

В ходе препаровки появляется тонкий нерв, это подвздошно-надчревный нерв, который проходит косо снаружи внутрь по наружной поверх-

ности внутренней косой мышцы в верхней трети раны. Медиально этот нерв перфорирует апоневроз наружной косой мышцы живота и уходит под кожу. Этот нерв нужно щадить, хотя здесь он уже имеет только чувствительные волокна, двигательные волокна к внутренней косой п поперечной мышцам живота отошли от него раньше.

Оттянув крючками апоневроз наружной косоИ мышцы, можно увидеть трубку кремастера, которую латерально уже ранее отделили от Пупартовой связки. Несколькими осторожными разрезами медиально отделяют ее также от нижнего края внутренней косой мышцы и постенно продвигаются за кремастерную трубку. Продвигаясь указательным пальцем вниз в углублении Пупартовой связки,поднимают кремастерную трубку, отделенную от Пупартовой связки, задней стенки пахового канала и нижнего края внутренней косой мышцы живота(рис. 5-55).Палец выводится, на его место проводится резиновая трубка, зажатая инструментом.

Рис. 5-55. Операция по B(is.iini, IV. Указательным пальцем поднимают крсмастер

Рис. 5-56. Операция по Bassini, V. Освобождается задняя поверхность кремастера

Кремастерная трубка с помощью держалки поднимается из глубины раны. Те мышечные волокна, которые выше, вблизи от внутреннего пахового кольца, еще не отделены, натягиваются. Пересекая их (рис. 5-56), полностью освобождают кремастерную трубку, и поднимают ее, оттягивая латерально.

За этим следует препаровка грыжевого мешка. В средней части кремастерной трубки продольно пересекается мышечный слой толщиной^ 1 —2 мм, открывается внутренность кремастерной трубки — грыжевой мешок.

Грыжевой мешок узнается по гомогенной, неволокнистой структуре, по, возможно, просвечивающемуся через его стенку грыжевому содержимому. Если грыжа давняя, грыжевой мешок распознается и по молочно-белой окраске утолщенной, рубцово измененной стенке. Грыжевой мешок рассекается, края его захватываются инструментами, его извлекают из глубины раны. Через отверстие вводится анатомический пинцет в глубину мешка, сначала в периферическую его часть. Продвигая пинцет в центральном направлении, попадают в брюшную полость (рис. 5-57). Сюда же вводится указательный палец, чтобы убедиться в точных размерах грыжевых ворот и узнать, сращено ли грыжевое содержимое с шейкой грыжевого мешка. Всегда следует прощупывать и другую сторону, ибо и там могут быть грыжевые ворота.

Обследуется внутренняя часть грыжевого мешка: есть ли в нем содержимое? Если обнаруживается свободно подвижная петля кишки, сальник или т. п., то найденные образования анатомическим пинцетом вытягиваются со дна грыжевого мешка и через грыжевые ворота помещаются обратно в брюшную полость. Если сальник прирос ко внутренней поверхности грыжевого мешка, то его отсекают между лигатурами. Необходимо следить за тем, чтобы грыжа не оказалась скользящей, в таком случае соскользнувшее образование (толстую кишку) нельзя отпрепаровы-вать от грыжевого мешка. Всякое иное содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость, в грыжевые ворота помещается полоска бинта, которая препятствует возможному обратному выпячиванию содержимого из брюшной полости.

Грыжевой мешок полностью освобождают от окружающих образований, отделяют от него возможно сросшиеся с ним волокна кремастера и образования семенного канатика. Основной задачей является циркулярное освобождение грыжевого мешка, который должен по окончании препаровки висеть лишь на шейке в грыжевых воротах. Достигнуть этого проще всего следующим путем. Указательный палец левой руки хирурга вводится в грыжевой мешок, в его периферическую часть. Мешок поднимается из глубины и оттягивается вентрально и вверх. Ассистент в это время анатомическим пинцетом оттягивает в противоположном направлении, т. е.

Рис. 5-57. Операция по Bassini, VI. Анатомический пинцет, введенный в полость вскрытого грыжевого мешка, попадает в брюшную полость

Рис. 5-58. Операция по Bassini, VII. На боковой поверхности грыжевого мешка выполняется продольный разрез, чтобы можно было отделить от него элементы семенного канатика

вниз, образования семенного канатика. Между натянутым Таким образом грыжевым мешком и семенным канатиком легко найти тот бессосудистый слой, пересекая который, легко отпрепари-ровать друг от друга грыжевой мешок и семенной канатик.

Лучше всего поступить так: по обеим сторонам поднятого и натянутого грыжевого мешка скальпелем наносятся продольные разрезы параллельно проходящим здесь сосудам, отделяются от мешка даже мельчайшие сосудики (рис. 5-58). Сзади ножницами с дорзальной стенки мешка отпрепаровываются сосуды и семявыносящий проток (рис. 5-59).

При давней грыже, особенно у больных, носивших бандаж, вены plexus pampiniformis могут особенно тесно срастаться с грыжевым мешком. Наиболее слабые и податливые сращения чаще всего бывают вокруг шейки грыжевого мешка, поскольку эта часть его расположена наиболее глубоко и менее подвержена механическим воздействиям. В таких случаях препаровку проводят от шейки мешка к его дну. Циркулярно осво-

Рис. 5-59. Операция по Bassini, VIII. От задней поверхности грыжевого мешка ножницами отпрепаровываются сосуды и семенной проток

Рис. 5-60. Операция по Bassini, IX. Пустой грыжевой мешок закручивается и прошивается у основания

Рис. 5-61. Операция по Bassini, X. При скользящей грыже грыжевой мешок закрывается изнутри кисетным швом

бождают его от сращений с окружающими тканями, отпрепаровывая и шейку его от грыжевого кольца. После этого следуетзакрытие шейки мешка и ампутация его дистальной части.

Шейка мешка может быть перевязана различными путями. Если шейка мешка узкая и не содержит соскользнувшей петли толстой кишки, то пустой мешок захватывают инструментом и несколько раз поворачивают его вокруг собственной оси. Тем самым предотвращается возможность соскальзывания в него петли кишки. Шейка мешка у основания прошивается(рис. 5-60),лигатура завязывается по обе стороны. Дистальнее от места перевязки мешок отсекают, ампутируют

В случае больших грыжевых ворот, при широкой шейке грыжевого мешка, последний прошивают со стороны просвета вокруг шейки непрерывным серо-серозным швом, завязывая лигатуру; шейку закрывают со стороны брюшной полости. Это единственный пригодный метод, если речь идет о скользящей грыже. При такой грыже внутренний кисетный шов накладывается дистальнее соскользнувшей толстой кишки, чтобы при завязывании лигатуры кишка отдавливалась в сторону брюшной полости(рис. 5-61).Дисталь-ная часть грыжевого мешка отсекается и удаляется, культя его погружается за грыжевыми воротами, мышцы над ней смыкаются. Если же этого не происходит, значит, мешок не был отпре-парован до основания и резекция проведена недостаточно высоко, не там, где находится место перехода в нормальную париетальную брюшину.

После погружения культи грыжевого мешка следует тщательный гемостаз семенного канатика. Проверяют, не перерезан ли случайно семя-выносящий проток. У взрослых это плотная на ощупь трубка, с толстой стенкой, круглая в поперечном сечении, с диаметром 2— 3мм. Повреждение, перерезка этого протока во время операции — явление редкое, опытный хирург такого никогда не допустит. Но если повреждение все-таки произошло, следует несколькими тонкими атрав-матическими узловатыми швами попытаться сшить его концы. Lun предлагает вводить в просвет двух культей протока стальную тонкую проволоку, которая играет роль шины, и после этого сшить. В конце проволока удаляется. Если сшивание двух культей протока не удается, яичко не некротизируется, но эякуляции с этой стороны, конечно, не происходит (гемистерилизация). В за-ключение несколькими узловыми серо-серозными швами реконструируется кремастерная трубка.

До этого этапа операции ее ход в основном одинаков для всех форм герниопластики. Существенные различия между разными методами отмечаются в стадии закрытия грыжевых ворот и реконструкции пахового канала. Ниже мы продолжим описание оригинального способа Bassini. Рядом глубоких швов сужают растянувшееся внутреннее паховое кольцо до нормальных размеров, восстанавливая и ослабленную заднюю стенку пахового канала. Ряд поверхностных швов

реконструирует наружное наховие кольцо п переднюю стенку пахового канала.

Прежде чем приступить к наложению заднего ряда швов, пересекают поперечную фасцию и па-ховый серп, образующие заднюю стенку пахового канала. В дальнейшем для простоты изложения мы будем называть слой, состоящий из этих двух образований, просто поперечной фасцией, подразумевая под этим ту мышечно-аноневротичсс-кую пластинку, которая тянется от нижнего свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота вниз к свободному краю Пупартовой связки и образует заднюю стенку пахового канала(рис. 5-62).

Важным этапом операции являетсяпсрсрезка поперечной фасции,поэтому мы детально опишем его.

На несколько миллиметров выше Пупартовой связки скальпелем пересекается поперечная фасция от медиального края внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. За ней появляется покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины, который рыхло сращен с внутренней поверхностью поперечной фасции.

У медиального края внутреннего пахового кольца (грыжевые ворота) в предбрюшинной жировой клетчатке снизу вверх и внутрь проходят надчревная артерия и две надчревных вены(рис. 5-63).

При больших грыжевых воротах вся задняя стенка пахового канала поражена, а нижней свободный край внутренней косой и поперечной мышц отодвинут вверх, надчревные же сосуды — к середине. В таких случаях поперечная фасция пересекается выше и дальше от Пупартовой связки.

От внутренней поверхности поперечной фасции тупым путем отделяется брюшина. Это удается легко и без кровоточивости. Перед нами открывается мышечно-апоневротико-фасциальная пластинка, образованная внутренней косой и поперечной мышцами живота и за ними паховым серпом и поперечной фасцией.

Глубоко проведенным швом по Bassini подшивают эту пластинку перед отверстием грыжевых ворот на место измененной задней стенки пахового канала.

Семенной проток оттягивается р латеральном направлении. Вышеназванная пластинка прошивается примерно в 1 см от края. Щвы накладываются тонкой острой иглой и прочными нитками. В это время ассистент отжимает назад мешок брюшины, чтобы он не мешал наложению шва Некоторые хирурги при наложении швов при всех видах паховых грыж используют нержавеющую стальную проволоку, продеваемую в тонкую атравматическую иглу. Преимуществом металлической нити является то, что она намного прочнее, чем любая иная нить такой же толщины, и надежнее стерилизуется (VSros).

Затем накладывается шов через периост лонного бугорка и Пупартову связку (см. рис. 5-63).

Рис. 5-62. Операция по Bassini, XI. Линия рассечения задней стенки пахового канала, поперечной фасции от лонного бугорка до надчревных сосудов

Рис. 5-63. Операция по Bassini, XII. У медиального края внутреннего пахового кольца между поперечной фасцией и предбрюшинной жировой клетчаткой проходят надчревные сосуды. Первый шов по Bassini

Рис. 5-64. Операция по Bassini, XIII. Законченный глубокий ряд швов по Bassini

Этот шов не завязывают, а концы нити захватывают инструментом. Отступя примерно на 1—1,5см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластинку и Пупартову связку. Нити опять захватываются инструментом. Таким же образом накладывают и последующие швы до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца. Как правило, накладывается6—8швов по Bassini (рис. 5-64).При наложении

Рис. 5-65. Операция по Bassini, XIV. Правильное проведение иглы через Пупартову связку при наложении швов

последнего шва семенной канатик отводится крючком кверху.

Прошивание Пупартовой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному внутреннему краю. Если в шов попадет этот свободный внутренний край Пупартовой связки, то при завязывании шва край будет сильно подтянут кверху, что приведет к зиянию лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала. Если же прошивать часть Пупартовой связки ла-теральнее ее свободного края, захватывая в каждый последующий шов одни и те же волокна, то возникает опасность расслоения волокон этой связки. Наряду с этим, передняя поверхность бедренной вены и латеральнее от нее бедренной артерии отделяется от нижней поверхности Пупартовой связки только тонкой фасцией.

На основании всего вышесказанного, Пупартову связку следует прошивать так, чтобы:

а)каждый шов начинался в 2—5ммот свободного края и выкол делался на 3—4ммлатеральнее;

б)каждый шов должен проходить на 2—3мм латеральнее или медиальное предыдущего;

в)каждый шов должен накладываться так, чтобы острие иглы всегда было видно через Пупартову связку(рис. 5-65).

Очень немногие хирурги накладывают швы поBassiniс такой тщательностью и точностью. Многие не пересекают поперечную фасцию, а только подкладывают под свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота пинцет и шьют их, как бы надев на пинцет. Пинцет предохраняет брюшину и кишки от прокола острием иглы. Этот метод дает почти такие же хорошие результаты, как и оригинальный метод Bassini.

Если при прошивании Пупартовой связки случайно будет повреждена бедренная артерия или вена, лучше всего попытаться сначала остановить кровотечение, придавив сосуд пальцем. Ни в коем случае не следует вслепую накладывать швы на поврежденный сосуд. Надавливание пальца обычно останавливает кровотечение, и тогда уже нет необходимости спешить. Прежде всего следует дать больному наркоз. Продолжая сдавливать поврежденный сосуд, рассекают поперек Пупартову связку и ретроперитонеально, на

участке в 8- 10смобнажают оба сосуда. Прокси-мальнес и дистальнее от места кровотечения с помощью диссектора поднимают сосуд из его ложа и пережимают специальным сосудистым зажимом. Тем самым поврежденный участок исключается из кровообращения, что дает возможность спокойно наложить сосудистый шов или заместить участок дефекта.

После перевязки бедренной вены конечность нс отмирает, однако кровообращение резко ухудшается, становится таким, как при посттромботичес-ком синдроме. Перевязка же бедренной артерии, что уже случалось в ходе операций при грыжах, может повлечь за собой гангрену нижней конечности. Поэтому повреждения крупных сосудов во время грыжесечения —очень серьезное осложнение, которое Требует всех мер предосторожности и особого внимания при его устранении. Такое осложнение не является профессиональной ошибкой, но если врач, получивший это осложнение случайно, не прикладывает максимум усилий для его устранения, то это уже является непростительной ошибкой.

Все швы по Bassini поочередно завязываются. Если реконструкция задней стенки проведена правильно, то после завязывания последнего шва внутреннее паховое кольцо, через которое проходят образования семенного канатика, должно быть таких размеров, чтобы не вызывать сдавливание семенного канатика. Если данное отверстие уже, то последний шов нужно снять, если же шире —то следует наложить еще один шов.

Для определения оптимальных размеров вновь создаваемого внутреннего пахового кольца русскими авторами еще давно было предложено перед завязыванием крайнего над этим кольцом шва вводить в него мизинец, на котором производится пробное затягивание шва. Эта проба позволяет легко определить необходимое наложение и затягивание шва над внутренним паховым кольцом.

Бывает и так, что после наложения швов по Bassiniмедиальный край внутреннего пахового кольца оказывается правильно восстановленным, но его латеральный край не покрыт внутренней косой мышцей живота и этот участок во время кашля выпячивается. Причиной этого является то, что внутренняя косая мышца живота отходит от более короткого, чем в норме, участка Пупартовой связки.

В таком случае илатеральнее от семенного канатика накладывается еще один шов по Bassini (рис. 5-66),чтобы семенной канатик оказался между двумя швами.

Если мышечный слой в паховой области истончен, мышцы легко рвутся, грыжевые ворота больших размеров, внутренняя косая мышца отходит от короткого отрезка Пупартовой связки, наложение швов по Bassiniвозможно только при значительномнатяжении.В таком случае швы прорезаются, ткани атрофируются, через короткое время грыжа возобновляется. Чтобыизбежать

Рис. 5-66. Операция по Bassini, XV. Шов по Bassini накладывается латерально от семенного канатика. Для разгрузки швов по Bassini продольно рассекается глубокий листок переднего влагалища прямой мышцы живота

этого, необходимо уменьшить натяжение сшиваемых тканей. Пупартову связку нельзя сместить, верхняя же мышечно-апоневротико-фасциальная пластинка легко мобилизуется. Это решение было предложено еще Halsted в 1911 году. Медиальная пластинка апоневроза наружной косой мышцы живота оттягивается в сторону средней линии, открывается глубжележащий слой передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Эту пластинку пересекают на протяжении 6— 8 см медиально от латерального края прямой мышцы живота. Разрез следует провести так, чтобы остался внизу участок шириной в несколько сантиметрах с ненарушенным кровоснабжением (см. рис. 5-66).

Ослабляющий напряжение тканей разрез влагалища прямой мышцы живота значительно облегчает наложение швов по Bassini. Место этого разреза на более позднем этапе операции покрывается листком апоневроза ненарушенной наружной косой мышцы живота.

После наложения глубоких швов по BassUii семенной канатик возвращается на свое место. После этого накладываются поверхностные швы по Bassini, шов апоневроза наружной косой мышцы живота, производится реконструкция передней стенки пахового канала и наружного пахового кольца. Апоневроз сшивается тонкой иглой и тонкими нитками узловатыми швами. Наружное паховое кольцо можно точно реконструировать, если ассистент анатомическим пинцетом оттягивает книзу семенной канатик, покрытый кремасте-ром, словно стремясь втянуть его в мошонку.

Тонкой иглой с тонкой нитью с одной стороны глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка, при этом в шов захвативается апоневроз наружной косой мышцы живота, затем глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка на другой стороне. Дело в том, что если мы завяжем нити, то жировая ткань двух сторон окажется не только плотно сопоставленной, но и пришитой

к апоневрозу наружной косой мышцы, чем будет предотвращено возникновение гематомы. Накладывать более трех швов не рекомендуется. Большинство хирургов накладывает кожные скрепки, но можно накладывать также и швы.

Ниже мы приводим несколько вариантов операции по Bassini,которые в принципе не отличаются от оригинального метода, а являются лишь конкретными его дополнениями.

Внутристеночные ц двурогие грыжи. При этих двух видах грыж трудность представляет скорее их распознавание, чем проведение оперативного вмешательства. Если у больного достоверно определено наличие паховой грыжи, но во время операции найти грыжевой мешок на обычном месте не удается, то следует продолжать поиски его между слоями брюшной стенки. Как правило, при кашле легко обнаруживается такое внут-ристеночное расположение грыжевого мешка.

Однако и в случае правильно расположенного грыжевого мешка рекомендуется проникнуть через грыжевые ворота в брюшную полость и про-пальпировать брюшную стенку вокруг грыжевых ворот. Так легко обнаружить отверстие возможно существующего второго грыжевого мешка при двурогой грыже. Грыжевой мешок (мешки) удаляется, грыжевые ворота (если их двое, то оба) закрываются обычными швами по Bassini.

Косая паховая грыжа у женщин встречается значительно реже, чем у мужчин, чаще отмечается ее врожденная, а не приобретенная форма. На месте семенного канатика при такой грыже у женщин лежит круглая связка матки, заканчивающаяся в’большой губе.

При врожденной форме грыжи почти невозможно отделить очень тонкий грыжевой мешок от тесно сросшейся с ним круглой связки матки. Поэтому грыжевой мешок по обеим сторонам круглой связки отсекается от нее продольным разрезом, параллельным связке так, что на вентральной поверхности круглой связки матки остается слой брюшины. Грыжевой мешок ушивается кисетным швом на уровне его шейки(рис. 5-67),дистальная часть его удаляется.

Рис. 5-67. При грыжесечении у женщин грыжевой мешок косой паховой грыжи закрывается с прошиванием круглой связки матки

При очень редко встречающейся приобретенной форме грыжи у женщин грыжевой мешок таким же путем отделяется от круглой связки матки, как у мужчин от образований семенного канатика.

Как в случае врожденной, так и приобретенной грыжи после погружения культи грыжевого мешка накладывается обычной шов по Bassini. Некоторые хирурги при этом так же оттягивают в сторону круглую связку, как у мужчин семенной канатик.

Другие хирурги после мышечно-апоневрозо-фасциальной пластинки сначала прошивают круглую связку и только после нее Пупартову связку. Круглая связка, словно мягкая подушка, защищает ряд швов по Bassini.

Косая паховая грыжа больших размеров у пожилых мужчин.По всем правилам провести оперативное вмешательство при паховой грыже очень больших размеров у мужчин преклонного возраста с чрезвычайно непрочными тканями, и особенно при рецидивирующей грыже, задача весьма сложная. В интересах проведения полноценной герниопластики допускается (конечно, с предварительного согласия больного) резекция семенного канатика и ‘удаление яичка на стороне, где расположена грыжа: семи- (или геми-) кастрация.

После погружения культи грыжевого мешка образования семенного канатика на уровне внутреннего пахового кольца захватываются инструментом и отсекаются. Центральная культя тщательно перевязывается. Яичко за дистальный конец семенного канатика вытягивается из мошонки. Перерезая тяж яичка между лигатурами, от-препаровывают яичко от окружающих тканей и вместе с семенным канатиком удаляют.

Внутреннее паховое кольцо ушивается глубоким, а наружное —поверхностным швом по Bassini,отверстия на брюшной стенке и проходящий в брюшной стенке канал (паховый канал) устраняются. Тем самым брюшная стенка будет более прочной, значительно снизится возможность возобновления грыжи.

При операции по Bassiniпримерно в 2—4°/о случаев отмечаются рецидивы, грыжа в течение12лет появляется снова. Рецидивы возникают в типичных местах.

Чаще всего наблюдаетсямедиальная рецидивирующая грыжа,при ней грыжевые ворота возникают в медиальной части заново сформированной задней стенки пахового канала. В случаелатерального рецидиварастягивается внутреннее паховое кольцо, здесь возникают грыжевые ворота.

И наконец, особенно у пожилых полных людей со слабыми тканями, может возникнуть рецидивирующая грыжа в любом месте по линии швов по Bassini,причем новая грыжа может быть даже больше по размерам, чем прежняя.

По мнению одних хирургов, после операции по Bassini нагноение раныотмечается чаще(4—6″/о), чем после иных методов герниопластики. Интересно отметить, что около 1900-х гг., когда в большинстве хирургических отделений работали без перчаток, масок, стерильного белья, оперируя голыми руками и подвязываясь резиновым фартуком, промытым сулемой, нагноение операционной раны после операции по Bassiniтакже отмечалось только в 4—5°/о случаев.

Наилучшим способом защиты от нагноения раны является щадящая, атравматическая техника операции, оставление в организме как можно меньше инородных тел (шовного материала) и создание иных благоприятных условий заживления раны (нельзя оставлять свободное пространство, где скоплялась бы жидкость). В хирургии грыж и сейчас не утратило своей справедливости старое немецкое правило «Asepsis ist Technik»и русское «кто не травмирует —тот хорошо оперирует».

Одним из самых тяжелых осложнений после грыжесечения являетсяфлегмона,возникающая в результате незамеченного во время операции повреждения мочевого пузыря. Основным принципом лечения в таких случаях является широкое вскрытие и дренирование затеков мочи в соединительной ткани по обем сторонам паховой области, а если это необходимо, то и создание отверстий в поясничной области или даже на внутренней поверхности бедра. Рекомендуются большие разрезы и широкое дренирование. Мочевой пузырь вскрывается путем «sectio alta»и дренируется, одного лишь снижения давления в мочеточниках недостаточно.

Из поздних осложнений, наряду с рецидивом грыжи, наиболее часто отмечается ретенция и атрофия яичка на оперированной стороне.

Статистические данные, полученные в результате анализа обширного материала, показывают, что спустя много лет после герниопластики рецидивы отмечаются в 10°/о случаев, при рецидиве грыжи в 4,5°/о случаев отмечается ретенция яичка, а в 2,2°/о случаев —атрофия его (Рinter).

В целях снижения возможного числа осложнений и рецидивов после операции по Bassiniбыло разработано множество иных способов оперативного вмешательства, важнейшие из которых приводятся ниже.

Другие способы операций при косой паховой грыже.По мере роста косой паховой грыжи медиальный край внутреннего пахового кольца (грыжевых ворот) все более оттесняется к середине, и постепенно задняя стенка пахового канала совсем исчезает. В результате проходивший косо паховый канал длиной примерно в 4смвыпрямляется, а также и укорачивается, внутреннее и наружное паховые кольца сближаются. При операции по Bassiniвосстанавливается как направление прохождения пахового канала, так и его

Рис. 5-68. При операции по Bassini производится реконструкция латерально — внутреннего, медиально — наружного пахового кольца, а между ними и пахового канала. Схема операции

длина и расстояние между двумя паховыми кольцами (рис. 5-68).

Все прочие вмешательства в принципе представляют собой лишь видоизменения нескольких основных вариаций.

Одним из основных способов вмешательств являетсяоперация по Oirard.После операции поBassiniэто наиболее часто применяемый способ герниопластики. Операция эта отличается от операции по Bassiniв принципе лишь тем, что в результате ее паховый канал настолько укорачивается, чтовнутреннее и наружное паховые кольца располагаются одно за другим.

При этой операции после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота семенной канатик, погруженный в трубку кремастера, не поднимается из своего ложа. Рассекая трубку кремастера, отыскивают грыжевой мешок, отпре-паровывают его от окружающих тканей, а затем обычным способом прошивают и удаляют.

После погружения культи грыжевого мешка накладывается задний ряд швов. В отличие от операции по Bassini,мышечный апоневротичес-кий и фасциальный слой подшивается к Пупартовой связкепередсеменным канатиком, вентральнее от него. Этот слой укрепляется тем, что к Пупартовой связке подшивается и медиальная пластинка апоневроза наружной косой мышцы. В заключение латеральная пластинка этого апоневроза накладывается на медиальную и прошивается узловатыми швами (создается дупликация апоневроза)(рис. 5-69).

В результате операции по Oirardвновь сформированное внутреннее паховое кольцо оказывается позади наружного пахового кольца (см. рис.5-69).Такое максимальное укорочение пахового канала, полное его распрямление и размещение паховых колец друг за другом имеет гораздо больше недостатков, чем преимуществ (последние ограничиваются лишь устранением первоначального внутреннего пахового кольца и созданием дупликации апоневроза наружной косой мышцы живота).

Дальнейшим вариантом операции по Bassini является подшивание за семенным канатикомк Пупартовой складке не только мышечного, апо-невротического и фасциального слоев, но и медиальной пластинки апоневроза наружной косой мышцы живота. На этот ряд швов накладывается семенной канатик, который затем покрывается еще и латеральной пластинкой апоневроза наружной косой мышцы(рис. 5-70).Трудно сказать, где при этой операции располагается наружное паховое кольцо.

Операция по Kirschnerеще значительнее изменяет расположение паховых колец по отношению друг к другу:внутреннее паховое кольцо располагается медиальнее, а наружноелатеральнее,как бы меняется их очередность.

Задняя стенка пахового канала реконструируется, как и при операции по Bassini.Семенной канатик оттягивается в верхний угол рапы апо-

Рис. 5-69. Закрытие ворот косой паховой грыжи при операции по Oirard (а). Наружное и внутреннее паховые кольца располагаются одно за другим (б)

Рис, 5-70. Паховый канал помещается между двумя листками апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннее паховое кольцо располагается латерально, наружное — полулатерально, полумедиально (а)’, схема операции (б)

Рис. 5-71. Закрытие ворот косой naxoBo^ грыжи при операции по Kirschner. а) Наружное паховое кольцо перемещается латеральнее внутреннего; б) схема операции

невроза наружной косой мышцы живота и над ним (за ним) сшиваются обе пластинки апоневроза этой мышцы (рис. 5-71).Таким образом, семенной канатик, выходя из внутреннего пахового кольца, сначала проходит вверх, а затем латеральнее от внутреннего пахового кольца проходит через апоневроз наружной косой мышцы живота, выходит из нее (наружное паховое кольцо) и тянется отсюда под кожей в мошонку (см. рис. 5-71).

Операция при врожденной косой паховой грыже у детей грудного возраста

Врожденная косая паховая грыжа, по сути дела не что иное, как сохранившееся в постна-тальном периоде состояние, характерное для плода. Париетальная брюшина при этом пальцевидно выпячена, влагалищный отросток брюшины по ходу пахового канала не облитерирован, более того, отверстие на его конце, обращенном в сторону брюшной полости, даже расширяется. Из небольшойщели,вмещавшей лишь пуговчатый

зонд, образуется настоящий грыжевой мешок, в который попадает какой-либо орган брюшной полости: как правило, петля кишки. В таких случаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Следовательно, если бы мы ввели в грыжевой мешок со стороны брюшной полости анатомический пинцет, то через просвет мешка смогли бы вытянуть яичко в брюшную полость (см. рис. 5-45а, стр. 355).

Врожденная косая паховая грыжа -характерный вид грыж у недоношенных, а также и в нормальный срок родившихся новорожденных и детей грудного возраста. Иногда во время операции у взрослых также определяют врожденный характер грыжи, когда на дне грыжевого мешка располагается яичко. Следовательно, в данном случае «врожденная» означает не период появления грыжи, а относится к ее этиопатогенезу и анатомической структуре.

Как правило, врожденная паховая грыжа отмечается у1″1одетей грудного возраста, причем у мальчиков она встречается в 9раз чаще, чем у девочек. В 60″/о случаев грыжа эта правосто-

ронняя, в 2&°/о —левосторонняя и в 15°/о случаев —двухсторонняя. Ущемление такой грыжи у мальчиков может вызвать непроходимость кишки, а у девочек ущемление яичника. Как правило, при ущемленной грыже вправление бывает успешным. Ему способствует поднятие конечностей ребенка или теплая ванна. При успешном вправлении рекомендуется отложить операцию на 1—2дня, пока не исчезнут воспаление и отек, вызванные ущемлением. Однако, как правило, операция должна быть проведенакак можно раньше,независимо от возраста и веса тела ребенка, если он здоров и хорошо развивается. Дело в том, что рассчитывать на спонтанное выздоровление при врожденной паховой грыже не приходится, а ущемление, которое чаще всего происходит именно в грудном возрасте, означает уже определенную опасность как у девочек, так и у мальчиков.

Некоторые хирурги западных стран выполняют операцию в амбулаторных условиях, мы же, как и—советские хирурги, считаем более целесообразным поместить грудного ребенка на несколько дней в больницу. При двухсторонней грыже наиболее целесообразна одноэтапная операция.

Операция проводится под наркозом. Кожный разрез проводится в т.ой кожной складке, которая, изгибаясь книзу, тянется над паховой связкой и имеет дли^у 2—4см.После пересечения подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции грыжевой мешок отпрепаровывается без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, росле препаровки чрезвычайно тонкого грыжевого мешка передняя его стенка вскрывается продольно, грыжевое содержимое (кишка или яичник) возвращается в брюшную полость. Если грыжевой отросток брюшины облитериро-ван, то тупым путем отделяя образования семенного канатика от грыжевого мешка, отпрепаро-вывают этот мешок до его шейки, прошивают его и перевязывают у шейки, а затем резецируют.

Если же грыжевой отросток брюшины не обли-терирован или же серозная щель вокруг яичка свободно сообщается с брюшной полостью, грыжевой мешок рассекается надвое поперек. Вдали от грыжевых ворот, ближе к яичку, вскрытый грыжевой мешок «расстилают» и растягивают с помощью москитных зажимов, наложенных на оба его края. Через тонкую стенку, мешка (у мальчиков) просвечивают проходящие позади него образования семенного канатика(рис. 5-72).

Натянутый мешок тонким скальпелем осторожно рассекается поперек, чтобы не рассечь при этом тонкий семенной проток и сосуды.

С дистальной части мешка москитные зажимы снимаются, на данном этапе операции эту часть мешка оставляют, чтобы затем сформировать из нее оболочку. Проксимальную часть грыжевого мешка осторожно отпрепарируют острым и тупым путем, отделяя ее от образований семенного канатика, вплоть до грыжевых ворот, до шейки

Рис. 5-72. Операция при врожденной паховой гриже, 1. Продольно вскытый грыжевой мешок растягивается зажимами. Через его стенку просвечивают элементы семя-выносящего протока и сопровождающие его образования

Рис. 5-73. Операция при врожденной паховой грыже, II. Грыжевой мешок рассекается поперек на две половины, его проксимальная часть до грыжевых ворот отпрепаровывается от образований семенного канатика

мешка (рис. 5-73). Мешок у шейки прошивается, перевязывается, остальная часть его удаляется.

Если, независимо от наличия паховой грыжи, будет обнаружена еще и киста семенного канатика,то эту кисту необходимо отделить от образований семенного канатика и полностью удалить. Если же обнаруженаводянка яичка,то удаляется только передняя стенка водяночного мешка.

Закрытие грыжевых вороту грудных детей не требует наложения швов по Bassini.Наоборот, наложение таких швов, нарушая ход семенного канатика, ухудшает кровоснабжение яичка и может вызвать его атрофию. После удаления грыжевого мешка восстанавливается нормальная деятельность мышц, при любом напряжении вступает в действие их «запирательный механизм», грыжевые ворота закрываются. У детей более старшего возраста уже можно наложить1 2шва по Bassini,но и у этих детей нужно

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Грыжа – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит [1].
Паховая грыжа – это разновидность грыжи передней брюшной стенки, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом канале [5].

Основной критерий грыжи – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.

Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок[1, 3, 4, 5].

Различают следуюшие виды грыж:
— Бессимптомная паховая грыжа не сопровождается дискомфортом или болевым синдромом;
— Паховая грыжа с минимальной симптоматикой — наличие жалоб, которые не оказывают влияния на повседневную активность человека;
— Симптоматическая паховая грыжа — наличие симптомов, характерных для паховой грыжи [6, 14];
Невправимая паховая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление [2, 4, 5].
Ущемленная паховая грыжа — паховая грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости. [2, 4, 5]

Различают следующие виды герниопластик:
— Передняя пластика — пластика пахового канала по Lichtenstein (Лихтенштейн);
— Задняя пластика — эндоскопическая пластика пахового канала;
— IPOM — intraperitoneal onlay mesh (внутрибрюшинная герниопластика по методу «onlay»;
— ТЕP — total extra peritoneal plastic. Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика, при которой и доступ к паховобедренной области, и размещение протеза — внебрюшинные;
— TAPP — transabdominal preperitoneal. Трансабдоминальная предбрюшинная эндоскопическая операция паховой грыжи, при которой доступ к паховобедренной области — трансабдоминальный (чрезбрюшной), а окончательное размещение протеза — внебрюшинное (экстраперитонеальное) [1-6, 12-14].

Название протокола: Паховая грыжа
Код протокола:

Код по МКБ 10:
K40 Паховая грыжа
K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
КТ — компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ — паховая грыжа;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭКГ – электрокардиография;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
TAPP — transabdominal preperitoneal (чрезбрюшинная предбрюшинная пластика грыжи);
TEP — totally extraperitoneal (полностью внебрюшинная пластика грыжи).

Дата разработки протокола: 19.04.2013г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с одно- или двухсторонней паховой грыжей без непроходимости или гангрены.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины»[17], (в пересмотре марта 2009года) с уровнями доказательности (таблица1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица2), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b Отдельные РКИ
1c Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b Отдельные исследования Случай-контроль
4 Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5 Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 2. Степени рекомендаций

A Cоответствующий 1 уровню исследований.
B Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C 4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D 5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация
Паховые грыжи делятся на:
— врожденные,
— приобретенные
— рецидивные.

Врожденные паховые грыжи образуются при полном не заращении влагалищного отростка брюшины, который становится грыжевым мешком. Если его не заращение сегментарное, то образуются кисты семенного канатика. Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка [2,5].

Приобретённые паховые грыжи бывают косые и прямые. Они образуются под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. При этом грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области медиальной или латеральной паховых ямок. Выделяются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия [4].
Чаще встречается сочетание косой и прямой грыж. К редким формам паховых грыж относят внутристеночные (интрапариетальные), осумкованные (грыжи Купера) и наружные надпузырные паховые грыжи [2,4].
Внутристеночные паховые грыжи характеризуются выхождением грыжевого мешка из оболочек семенного канатика между слоями передней брюшной стенки. Чаще такие грыжи встречаются при крипторхизме. Осумкованная грыжа имеет два мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.
Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через надпузырную ямку[5].

В своем развитии грыжи проходят ряд стадий.
В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:
1) начинающаяся грыжа – характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании;
2) канальная грыжа – дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала;
3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) – грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика;
4) пахово-мошоночная грыжа – грыжевой мешок располагается в мошонке.

По строению внутренней стенки грыжевого мешка выделяют обычные и скользящие грыжи. Частью внутренней стенки скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах) [1, 2, 4].

Содержимым паховой грыжи чаще всего бывают тонкая кишка или сальник, однако встречаются случаи выхода слепой или сигмовидной представляет сложности.

Рецидивные паховые грыжи не имеют четких анатомических особенностей. Их характеристика зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива.

По клиническому течению грыжи делятся на:
— неосложненные (вправимые)
— осложненные.
К последним относятся невправимые и ущемленные грыжи.

По классификации Л.М. Нихуса (Nyhus L.M.) все грыжи делятся на четыре типа [11]:
I тип – косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (в отечественной литературе этот тип называют «канальные паховые грыжи»).
II тип – косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании определяется грыжевое выпячивание под кожей в паховой области.
III тип подразделяется на прямые и косые паховые, а также бедренные грыжи:
IIIа тип – все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала;
IIIb тип – косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут встречаться одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа»;
IIIc тип – все бедренные грыжи;
IV тип – рецидивные грыжи:
IVа тип – рецидивные прямые паховые грыжи;
IVb тип – рецидивные косые паховые грыжи;
IVc тип – рецидивные бедренные грыжи;
IVd тип – комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Классификация Л.М. Нихуса позволяет достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр паховой области
3. Пальпация паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Ректальное исследование
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. ЭКГ
9. Микрореакция
10. Анализ крови на ВИЧ
11. Флюорография
12. Определение глюкозы крови
13. Коагулограмма
14. Кал на яйца глистов

Дополнительно:
1. УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин)
2. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
3. Рентгеноконтрастная герниография
4. Ирригоскопия
5. УЗИ абдоминальное и малого таза
6. Консультации (по показаниям) онколога, уролога; гинеколога; терапевта

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на припухлость в паховой области выше пупартовой связки, которая увеличивается при натуживании и кашле. Больные отмечают боли при натуживании и кашле. C грыжами больших размеров появляются жалобы на неудобства при ходьбе и диспептические нарушения.

При грыже с вовлечением в нее мочевого пузыря симптомы паховой грыжи очень специфичны: при мочеиспускании возникают дизурические расстройства.

При надавливании на грыжевое выпячивание появляется позыв к мочеиспусканию. Моча может содержать кровь. Инструментальные исследования подтверждают степень вовлечения в грыжу мочевого пузыря.

Физикальное обследование
Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи чаще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку.

При пальцевом исследовании наружного пахового кольца находят значительное расширение наружного отверстия пахового канала, положительный симптом кашлевого толчка. У больных косой паховой грыжей кашлевой толчок ощущается в области глу­бокого отверстия пахового канала. Медиально от пальца определяется пульсация a. epigastrica inferior. Для прямой паховой грыжи типично наличие кашлевого толчка возле поверхностного отверстия пахового канала, а пульсации a. epigastrica inferior – с латеральной стороны.

Надпузырные паховые грыжи имеют округлую форму. Они располагаются над мочевым пузырем, у средней линии живота.

Пальцевое исследование при начальных грыжах позволяют хирургу выявить расширение наружного пахового кольца, его направление, длину, размеры и форму наружного, в ряде случаев и внутреннего, отверстий пахового канала. Пальцем выявляют симптом “кашлевого толчка”.

Правильный диагноз редких видов паховых грыж устанавливается, как правило, только во время операции.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) паховая грыжа не влияет на показатели в общем анализе крови и мочи.

Инструментальные исследования
(Уровень 1b): при очевидном грыжевом выпячивании будет достаточно не инструментального обследования. Дифференциальная диагностика прямой и непрямой грыжи не обязательна [6,14].
Только в случае неясной боли и/или неприятных ощущений в области выпячивания в паховой области требуется более тщательная диагностика.

В современной клинической практике чувствительность и специфичность УЗИ для диагностики паховой грыжи мала. Компьютерная томография (КТ) занимает ограниченное место в диагностике паховых грыж. Магнитно-резонансная томография (МРТ) чувствительна более чем в 94 % случаев для диагностики паховых грыж, а также применяется для диагностики другой мышечно-сухожильной патологии. Герниография имеет высокую чувствительность и специфичность для уточнения диагноза, но не идентифицирует липомы связок.

УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин) позволяет выявить тип грыжи, размеры и содержимое грыжевого мешка. Применение ультразвукового исследования паховых промежутков перед операцией облегчает выбор способа герниопластики.

Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva) проводится в случаях малой информативности УЗИ.

Рентгеноконтрастная герниография это введение в брюшную полость специального контрастного вещества (Натрия амидотризоат, Йогексол) и проведение рентгенографии для обследования паховой грыжи. Герниография должна применяться для выявления и уточнения вида двусторонней грыжи пахово-бедренной области в диагностически трудных случаях (если УЗИ, МРТ, КТ не дали полной информации). Ирригоскопия проводится для дифференциальной диагностики паховой грыжи и патологии толстой кишки. УЗИ органов малого таза проводится так же для дифференциальной диагностики и выявления патологии малого таза.

Показания для консультации специалистов:
— консультация онколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи от опухолевых поражений паховых лимфоузлов;
— консультация уролога для выявления аденомы и рака предстательной железы;
— консультация гинеколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи и гинекологической патологии, в том числе и опухолевого генеза;
— консультация терапевта для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цель лечения при паховой грыже – устранение грыжевого выпячивания через паховый промежуток, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.

Тактика хирургического лечения
Уровень 1А: герниопластика с сеткой приводит к меньшей частоте рецидивов, чем при использовании методик без нее. Герниопластика по Шолдайсу является наилучшей без использования сетки [6]. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом и способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein, но более длительна по времени проведения и ассоциируется с большим риском возникновения сером.

Уровень 1В: герниопластика с использованием сетки скорее уменьшает риск возникновения хронической боли, чем повышает его. Эндоскопические методики также ассоциируются с очень низким риском возникновения хронической боли. В отдаленный послеоперационный период (3—4 года) хроническая боль уменьшается, но пониженная чувствительность (при наличии в ранний послеоперационный период) со временем не исчезает [9].
При рецидивных грыжах после стандартной открытой герниопластики эндоскопическая методика уменьшает риск возникновения послеоперационной боли и способствует более быстрой реконвалесценции, чем пластика по Lichtenstein [13].
Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения, но при этом часто повышается риск возникновения рецидива паховой грыжи (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).
Другие открытые герниопластики с сеткой: Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco), в ранних сроках чаще ассоциируются с рецидивами по сравнению с методикой Lichtenstein [6].
У молодых мужчин (18—30 лет) с односторонней паховой грыжей риск возникновения рецидива составляет около 5% при герниопластиках без использования сетки (наблюдение более 5 лет) [14].

Уровень 2С: эндоскопическая герниопластика с использованием маленькой сетки (размером не более чем 8×12 см) ассоциируется с более высоким риском возникновения рецидивов по сравнению с методикой по Lichtenstein [12]. Женщины подвержены более высокому риску возникновения рецидива (паховых или бедренных грыж), чем мужчины. Причем у женщин чаще встречаются бедренные грыжи.
При больших мошоночных (невправимых) паховых грыжах при наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости и в случаях, когда общая анестезия невозможна, операция Lichtenstein является методом выбора [13].
Для рецидивных грыж после задней пластики отдается предпочтение открытой передней пластике с альтернативным препарированием тканей и имплантацией сетки. Операция Stoppa до сих пор является операцией выбора при комбинированных грыжах [6].

Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров)[4].

Медикаментозное лечение:
Открытая герниопластика может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.

При лапароскопических герниопластиках операцию проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Уровень 1В: Передняя открытая ненатяжная аллопротезирование паховой грыжи по Лихтенштейн может быть выполнено под местной анестезией, за исключением тревожных пациентов, при морбидном ожирении и ущемлении.
Региональная анестезия с использованием высоких доз и/или длительно действующих препаратов не имеет преимуществ при открытых герниопластиках и повышает риск возникновения задержки мочи. Следует избегать применения спинальной анестезии с введением высоких доз длительно действующих анестетиков.
Уровень 1В: инфильтрационная анестезия во время операции приводит к снижению болевого синдрома в послеоперационный период.
Уровень 1А: при традиционной герниопластике (без сетки) антибиотикопрофилактика уменьшает количество случаев раневой инфекции несущественно.
Уровень 1В: при открытой герниопластике с использованием сетки у пациентов с низким риском антибиотикопрофилактика не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции.
Уровень 2В: при эндоскопической герниопластике антибиотикопрофилактика так же не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции [6, 12].

Другие виды лечения
Консервативное лечение (грыжевой бандаж) и наблюдение в динамике приемлемо для мужчин с бессимптомными паховыми грыжами или с минимальной симптоматикой (Уровень 1В) [10].
У пожилых пациентов старше 65 лет, которые носят грыжевой бандаж, риск смертности при паховой грыжи не больше, чем у пациентов после паховой герниорафии (Уровень 3) [8].

Принципы хирургического лечения
В случае приобретенных паховых грыж открытая операция выполняется в четыре этапа [4,5].
1. Первый этап – подготовка доступа к паховому каналу. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8-12 см и на 2 см выше и параллельно паховой связке. Проводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отслаивают от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный отслаивают от семенного канатика, одновременно выделяя желоб паховой связки до лонного бугорка.

2. Второй этап герниопластики – выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика разрезают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют обратно в брюшную полость. Стенку грыжевого мешка рассекают до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.

3. Третий этап грыжесечения – ушивание глубокого пахового кольца до обычных размеров. Наиболее удобно его производить по методу Иоффе: на верхние и нижние края медиальной части глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие зашивают обвивным швом до нужного диаметра. В шов захватывают также оболочку семенного канатика.

4. Четвертый этап герниопластика – пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2)способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия; б) с укреплением задней или передней стенки пахового канала.

(Уровень1A) Согласно международного опыта в герниологии и на основании современных клинических руководств рекомендуется использование не натяжной технологии (tension free), которая снижает вероятность рецидива грыжи и имеет лучшие долгосрочные (отдаленные) результаты [13].
При этом, согласно клинического руководства Европейского Общества герниологов, выбор метода техники операции может быть следующим [6]:
1. Первичная односторонняя или двухсторонняя паховая грыжа: Показано применение ненатяжного эндопротезирования сеткой по методу Лихтенштейн (Lichtenstein) или использование эндоскопической герниопластики (ТЕР или ТАРР). При пахово-мошоночной грыже, особенно при противопоказаниях к общей анестезии рекомендуется операция Лихтенштейн. У женщин более предпочтителен эндоскопический вариант операции из-за опасности возникновения бедренной грыжи. При эндоскопических методах должна использоваться сетка размерами не менее10 × 15 см.
2. Рецидивная паховая грыжа: в случае если укреплялась передняя стенка то применяют открытую внебрюшинную аллопластику с укреплением задней стенки или эндохирургическую технику (ТЕР или ТАРР), а в случае укрепления задней стенки применяют операцию Лихтенштейн или эндоскопическую технику (ТЕР или ТАРР) [14].

Виды оперативного лечения

1. Операция Лихтенштейн
Американский хирург И.Л. Лихтенштейн (1986) разработал, апробировал и ввел в широкую практику технику операции при паховых грыжах с укреплением задней стенки пахового канала сеткой из полипропилена [9]. Методика признана в настоящее время как «золотой стандарт» («Gold standart») открытого лечения паховой грыжи [14].
В отличие от методов Э. Бассини, Э.Э. Шоулдайса, С.Б. МакВэя и др., пластика при паховых грыжах по методу И.Л. Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого материала [9].
В 1993 г. И.Л. Лихтенштейн описал следующие технические детали операции [9, 13]. Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи длиной 5–6 см производят в проекции пахового канала параллельно паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают обычным способом. Его верхний листок отделяют от подлежащей внутренней косой мышцы на 3–4 см вверх. Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы позволяет визуализировать подвздошно-подчревный нерв и создает достаточное пространство для расположения сетчатого протеза. Далее выделяют семенной канатик и паховую связку. При выполнении вмешательства волокна m. cremaster пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Если грыжа косая, то грыжевой мешок находят и выделяют среди элементов семенного канатика. Мешок небольших размеров просто погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах, если выделение мешка не вызывает затруднений, его иссекают. При больших пахово-мошоночных грыжах, когда выделение грыжевого мешка травматично, его пересекают посередине пахового канала. Проксимальную часть выделяют и погружают в брюшную полость, дистальную – продольно рассекают и оставляют на месте. После выделения грыжевого мешка тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж. При прямых грыжах грыжевой мешок после выделения инвагинируют в брюшную полость. Полипропиленовую сетку моделируют, а предполагаемый ее латеральный край продольно рассекают. При этом ширина верхней бранши составляет 2/3 от поперечного размера сетки, а нижней – 1/3. Сетку располагают под семенным канатиком и фиксируют сначала непрерывным швом к лонному бугорку и паховой связке до внутреннего пахового кольца (рис.1 , а). В медиальной части раны сетка должна перекрыть лонную кость на 1,5–2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости может привести к рецидиву грыжи. Надкостница лонной кости в шов не берется. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют четырьмя–пятью швами к сухожильной части внутренней косой мышцы живота и к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу сетки располагают над семенным канатиком и за внутренним паховым кольцом фиксируют к паховой связке (см. рис.1,б). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Излишек протеза по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки.

Бранши сетчатого протеза заправляют в латеральном направлении под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над семенным канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. Описанная техника является основной. После прорастания сетки соединительной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь синтетического протеза. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления [5].
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 1В: облегченные сетки имеют преимущества в отношении длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения при открытых герниопластиках (если подразумевается только хроническая боль).
Уровень 2А: резекция подвздошно-пахового нерва с целью профилактики не уменьшает риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 2В: идентификация всех паховых нервов во время открытой герниопластики уменьшает риск повреждения нерва и возникновение послеоперационной хронической боли в паховой области [6].

2. Трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховой грыжи (ТАРР)
Положение больного на операционном столе — на спине со сведенными ногами. Головной конец стола опускают на 20°. Монитор располагают в ногах больного на стороне грыжи, хирург встает со стороны, противоположной ей. После ревизии брюшной полости плоскость стола наклоняют на 15–20° в сторону, противоположную локализации грыжи. Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:
1) троакары 12, 10 и 5 мм;
2) изогнутые ножницы;
3) захватывающие щипцы, диссектор;
4) телескоп с косой оптикой;
5) герниостеплер.

Рис. 2. Места установки троакаров при ТАРР

Операция начинается с установки первого троакара (на 10 мм) для введения лапароскопа, которая производится тотчас над пупком. После введения лапароскопа производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. Главными ориентирами паховой области (кроме самого грыжевого мешка) являются нижние надчревные сосуды и семенной канатик. Возможно введение троакара ниже пупка. Второй и третий троакары устанавливают в правой и левой подвздошных областях. Троакар 5 мм вводят в брюшную полость на стороне грыжи. В зависимости от вида используемого герниостеплера (Endouniversal, Protack и др.) используют третий порт диаметром 12 мм или 5 мм. Точки установки троакаров показаны на рис. 2. Возможна установка боковых портов параректально на уровне пупка или несколько ниже его.

Вмешательство начинают с захватывания и втягивания в брюшную полость грыжевого мешка (рис. 3,а). Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот (см.рис. 3,б), который дугообразно продлевается в медиальном и латеральном направлениях. При этом разрез должен огибать латеральную и медиальную паховые ямки. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика. Плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами с коагуляцией. Среди таких тяжей следует отметить дифференцируемый иногда облитерированный влагалищный отросток брюшины, который можно принять за ductus deferens. Отличие заключается в том, что он начинается от брюшины. Следует помнить, что электрокоагуляцией в связи с близостью элементов семенного канатика следует пользоваться только в случае явной необходимости. Более щадящим и безопасным является тупое разделение тканей. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды. Нужно быть осторожным и при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Другим опасным участком является область лонного бугорка и Куперовой связки, где возможно повреждение стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также перенесенные ранее оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости [5].

Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал (см. рис.3 ,в). Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается электрокоагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения гематом мошонки, предбрюшинного пространства и кровотечения в брюшную полость. Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Это обеспечит надежность фиксации сетчатого протеза. Также полезным будет отделить верхний край брюшины от подлежащих тканей для того, чтобы поместить сетку под него.

а б


в г

Рис.3 ТАРР (косая паховая грыжа слева): а – грыжевой мешок втянут в брюшную полость; б – линия рассечения брюшины; в – брюшина отделена от подлежащих тканей, сформировано ложе для сетки; г – установлен и фиксирован сетчатый протез

Диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), т.е. верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Следует четко дифференцировать Куперову связку и лонный бугорок. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между медиальной и латеральной паховыми ямками. Латерально от внутреннего пахового кольца выделяют нижний край поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт. Размер синтетического сетчатого протеза должен составлять не менее 10 × 15 см или более в зависимости от местных характеристик зоны операции. Производят подготовку сетчатого протеза к пластике. При этом могут использовать различные виды кроя материала, возможно также применение сетки без ее кроя. Раскрой протеза чаще производят следующим образом (см. рис. 3,г). Отступив на 1/3 от длинного края сетки, с короткой ее стороны выполняют разрез длиной около 5 см для размещения структур семенного канатика. Края протеза можно закруглить ножницами. Не раскроенная сетка помещается на элементы семенного канатика. Если производят крой, то семенной канатик помещается в выкроенное отверстие. При использовании раскроенного сетчатого протеза элементы семенного канатика выделяют у места их перегиба через край внутреннего пахового кольца. При этом чаще используют диссектор. После подготовки протеза его сворачивают трубочкой и при помощи вставочной гильзы вводят в брюшную полость через троакар 10 или 12 мм. Сетку расправляют и располагают в подготовленном ложе в нужном положении. При этом она должна с избытком перекрывать все зоны возможного выхода паховых, бедренных грыж (медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки) и точки фиксации. Более узкую браншу раскроенного протеза протаскивают под мобилизованными элементами семенного канатика в латеральную сторону (см. рис.3, г). Через троакар в брюшную полость вводят герниостеплер. Наиболее удобны герниостеплеры с функцией вращения и изменения геометрии рабочей части (Endouniversal и др.). Должным образом разместив сетку, ее фиксируют к брюшной стенке скрепками общим количеством от 5 до 10 штук. Фиксацию обычно начинают с раскроенной части сетки с захватом в скрепки обеих бранш. Ее продолжают по пери метру к поперечной фасции, лонному бугорку, подвздошно-лонному тракту и связке Купера. Избегают случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов, расположения скрепок в проекции «рокового треугольника» и «треугольника боли». При прикреплении сетки иногда используют прием умеренного «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка смещается в сторону рабочей части герниостеплера. Если крой сетки не производили (рис. 4,а) и она помещена перед семенным канатиком (чаще при прямых паховых грыжах), то важно первоначально фиксировать сетку к Куперовой связке и поперечной фасции. После прикрепления сетки восстанавливается при помощи герниостеплера брюшина (рис. 4,б). На этом этап пластики можно считать законченным. Инструменты извлекают из брюшной полости. Ушивают раны передней брюшной стенки [5].

(Уровень 2B) Нет никаких научных доказательств в поддержку использования щелевидного разреза сетки для лапароскопической аллопластики паховой грыжи [15].
(Уровень 2B) Одно исследование показало, некоторые рецидивы грыжи связаны с недостаточным закрытием щелевидного разреза сетки. Поэтому желательно не разрезать сетку, так как это не приносит никаких технических преимуществ для хирурга или лучшие клинические результаты для пациента [16]
При выраженной несостоятельности задней стенки пахового канала или больших грыжевых воротах считается, что необходимо ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующим выполнением пластики. Трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика имеет существенные достоинства: быстрота исполнения при надлежащем опыте, слабовыраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, ранняя социальная и трудовая реабилитация.

Рис. 4. ТАРР (прямая паховая грыжа слева): а – нераскроенный сетчатый протез; б – восстановлена брюшина

3. Тотальная (полностью) экстраперитонеальная пластика при паховых грыжах (ТЕР)
Операцию выполняют под общей анестезией. Пациент на операционном столе находится в положении Тренделенбурга. Размещение операционной бригады такое же, как при герниопластике ТАРР. Первый троакар размещают под пупком по средней линии (рис. 5). Его вводят до предбрюшинного пространства без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать «открытым» методом. При этом производят мини-разрез 1–2 см кожи, клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжи. Прямую мышцу отодвигают в сторону и смещаются вниз создавая пространство баллонным диссектором или эндоскопом. Затем перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке, где поперечная фасция образует дугообразную линию (Arcuate line of rectus sheath). Брюшину не вскрывают, а тупо баллонным диссектором или эндоскопом осторожно отслаивают от поперечной фасции [13].

Рис. 5. Места установки троакаров при ТЕР

По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм, а через него эндоскоп со скошенной оптикой. Концом эндоскоп производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. Можно так же извлечь эндоскоп а пространство создавать специальным троакаром с баллоном-диссектором, так же по по направлению к лобковой кости (рис. 6,а). Баллон-диссектор или эндоскоп проводят до лона (см. рис. 6,б). После этого под давлением через обычный троакар или раздувая специальный баллон, называемый spacemaker, с введением углекислоты или физиологического раствора создаю рабочее пространство(см. рис. 6,в). Процесс отслойки брюшины проводится под визуальным контролем изображения, получаемого на экране монитора через эндоскоп, введенный через троакар непосредственно или через полость баллона (см. рис. 6,в). Баллон удерживают в раздутом состоянии 3–4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии устанавливают два рабочих троакара диамет ром 10–12 и 5 мм (см. рис. 5). Второй троакар диаметром 10–12 мм размещают по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей третий, диаметром 5 мм, – по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечных пальца выше лобковой кости.

а б


в г

Рис.6 . ТЕР. Операционный доступ: а – ввод эндоскопа в предбрюшинное пространство; б – эндоскоп с баллоном проведен до лона; в – баллон раздут; г – в предбрюшинное пространство введен троакар с обтуратором

После создания рабочего пространства в рану под пупком вводят троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 6,г). В случае безбаллонного выполнения рабочего пространства герметизацию троакара под пупком выполняют введением марлевого тампона.
Очень важно при выполнении вмешательства не повредить брюшину или не провалиться инструментом в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится затруднительным. В предбрюшинное пространство через рабочие троакары вводят необходимые инструменты, тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей, элементы семенного канатика и поперечную фасцию. Через троакары 10 или 12 мм вводят сетчатый протез, который расправляют и укладывают так же, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию его фиксируют герниостеплером (рис. 7). При данном виде герниопластики более удобно использовать герниостеплер с вращающейся и сгибаемой до угла 45° рабочей частью (Endouniversal и др.). Достоинством данного вида оперативной техники является возможность выполнения эндоскопической паховой герниопластики при спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости [5].

Рис. 7. ТЕР. Сетка фиксирована в зоне грыжевого дефекта

Техника герниопластики по методу IPOM была впервые предложена в 1991 году как способ для уменьшения или устранения технических трудностей или возможных осложнений предбрюшинного метода и сохранения «не натяжной» концепции.
(Уровень1B) Однако, по данным валидной литературы с высоким уровнем доказательности, частота рецидивов на 41 месяцев составила 43% для IPOM и 15% для открытого метода [12].
(Уровень1B) При сравнении IPOM и TAPP выявлено, что если через 32 месяцев у TAPP не было рецидивов, то в этот же срок при использовании техники IPOM выявлено 11,1% случаев рецидивов грыжи [14].
Учитывая высокую частоту рецидивов в отдаленном сроке техника IPOM не должна широко применяться.

Профилактические мероприятия
(Уровень 1b) Пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед операцией.
Поперечную фасцию рассекают с осторожностью при открытых операциях при прямой грыже. Мочевой пузырь может быть содержимым грыжи, при наличии большого грыжевого мешка выполняют его пересечение до дистальной части во избежание ишемического орхита. Следует избегать повреждения структур семенного канатика.
Пациентам с наличием в анамнезе большого оперативного вмешательства на нижних отделах живота или лучевой терапии тазовых органов запрещено проведение эндоскопической герниопластики. Для эндоскопической герниопластики используют ТЕР-методику во избежание спаечной болезни кишечника и риска кишечной непроходимости. Дефекты передней брюшной стенки после введения троакара 10 мм или больше должны быть ушиты.
Первый троакар при эндоскопической методике герниопластики ТАРР должен быть установлен путем открытой техники [6, 14].

Период послеоперационной реабилитации
Кроме обезболивания, в первый день после операции пациенты мужского пола должны носить специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. Рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты.
Как правило, после эндоскопического аллопротезирования через три часа после операции пациент уже может самостоятельно ходить.

Перевязка проходит ежедневно, продолжительностью до девяти дней. Швы снимают на 7-9 сутки в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

После операции пациенту в течение двух – трех недель нельзя поднимать ничего тяжелого (максимальный вес до пяти килограмм). Нормальные физические нагрузки нужно возвращать постепенно в течение месяца. Тяжести поднимать нельзя в течение полугода, так как в брюшной стенки прооперированной области еще нет крепости. Спустя полгода можно заниматься полноценным физическим трудом

Уровень 1А: эндоскопическая герниопластика способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein. Поэтому, когда необходимо быстрое послеоперационное восстановление, рекомендована эндоскопическая герниопластика.
Уровень 3: не являются необходимыми временные ограничения занятий спортом или работы после герниопластики. Необходимо лишь ограничение в отношении подъема тяжестей в течение 2-3 недель.
Класс В: при открытой герниопластике необходима эвакуация гематомы оперативным путем, так как гематома может приводить к натяжению кожи. Дренирование раны используют только по показаниям (массивная кровопотеря, коагулопатии).
Класс С: серомы не аспирировать.
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Предоперационное наличие хронической боли коррелирует с развитием хронической боли в послеоперационный период. Сильная боль в ранний послеоперационный период коррелирует с развитием хронической боли. Женщины более подвержены развитию синдрома хронической боли после герниопластики, чем мужчины [6, 14].

Индикаторы эффективности лечения:
1. Исчезновение после операции проявлений грыжи
2. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением
3. Отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжи
4. Полное восстановление трудоспособности

источник