Ненатяжная герниопластика – хирургический способ устранения грыжевых выпячиваний с помощью синтетических имплантов, подшиваемых к тканям организма. Широко используется при удалении грыж передней брюшной стенки и при паховых грыжах. Метод завоевал популярность из-за низкого травматизма во время вмешательства – так как собственные ткани не растягивают, закрывая грыжевые ворота.
Несомненным достоинством является и тот факт, что рецидив заболевания бывает только в 1-5 % всех прооперированных пациентов независимо от вида грыжи.
К относительным противопоказаниям к герниопластике относят грыжи маленьких размеров.В настоящее время ненатяжная герниопластика осуществляется несколькими методами, которые зависят не только от вида грыжи, но и от индивидуальных особенностей организма больного.
Открытый способ – вмешательство осуществляется посредствам рассечения кожи и подкожножировой клетчатки, все этапы операции осуществляются через открытый разрез на операционном поле тела пациента. Рекомендуется при грыжах больших размеров и рецидивирующих грыжах.
Закрытый способ или лапароскопический – операцию проводят с применением современных видеоустройств, введенных в организм пациента через небольшие надрезы. Несомненное преимущество этого метода в более коротком послеоперационном периоде, а также хороший косметический результат, по прошествии времени места проколов не видны на коже.
Применяется в медицине уже более 30 лет. В последние годы качество имплантов значительно повысилось. Сетки для герниопластики гибкие, имеют различные варианты плетений и изготавливаются из разных синтетических материалов. Наиболее широко применяются полипропиленовые сетки, которые со временем обрастают соединительной тканью.
Но, в последнее время, приобретают популярность трансплантаты, состоящие из рассасывающихся компонентов. Импланты полностью безопасны для человека, не вызывают аллергических и воспалительных реакций. При обрастании соединительно-фиброзной тканью организма, обеспечивают двойную упругость брюшной стенки.
Фото: установление сетчатого импланта при грыже
Самый распространенный метод оперативного вмешательства при грыжах передней брюшной стенки, бедренных грыжах. Многолетний опыт его применения доказал свою эффективность. Сетчатый трансплантат подшивается под апоневроз таким образом, что сопутствующие месту оперативного вмешательства мышцы и фасции не затрагиваются.
Благодаря этой технике, ткани организма не травмируются, создается физиологичная обстановка, не происходит нарушения кровоснабжения в месте вшитого импланта, отсутствует боль и дискомфорт при движениях, сокращается послеоперационный период.
Операция не требует длительной подготовки и может осуществляться под местной анестезией, что особенно актуально при противопоказаниях к общему наркозу.
Фото: сетчатые импланты для лечения грыж
Осуществляется также с помощью сетчатых имплантов по методу Лихтенштейна. Надрезы производят непосредственно рядом с паховым каналом, сетка подшивается к здоровым тканям, не затронутым патологическим процессом грыжеобразования.
На трансплантат укладывается круглая связка матки или семенной канатик у мужчин, над ними подшивается по краю сухожильная часть мышц живота. «Заплатка» берет на себя всю механическую нагрузку, оберегая место швов от растяжения, а также защищает не только паховый, но и бедренный промежутки. Тем самым осуществляется профилактика образования бедренной грыжи.
источник
Грыжа — это патологическое выпячивание органа либо его части под кожу, во внутренние полости, межмышечные пространства через естественные (щели в белой линии живота, пупочное кольцо) или приобретённые отверстия в тех или иных анатомических образованиях (так называемые «слабые места»). Элементами наружной грыжи живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.
Грыжевые ворота ограничивают собой грыжевой дефект и могут иметь размер от нескольких сантиметров в диаметре (в основном при грыжах белой линии живота и пупочных) до двадцати-тридцати сантиметров и даже более, что чаще всего встречается при послеоперационных грыжах и диастазе (расхождении) прямых мышц живота.
В основном в грыжевой мешок выходят подвижные органы брюшной полости, а именно: петли тонкой кишки (чаще всего), сальник (несколько реже), слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, меккелев дивертикул и т.д.
Особенностью внутренних грыж живота (лат. hernia abdominalis interna) является то, что в число их элементов не входит грыжевой мешок, он здесь попросту отсутствует. Выпячиваться через грыжевые ворота в подобных ситуациях могут быть не только вышеперечисленные органы, но также желудок, селезёнка, печень и почки.
На сегодняшний день вылечить пупочную грыжу у взрослых пациентов можно лишь посредством хирургического вмешательства. Если нет ущемления образования, и оно свободно вправляется, можно ограничиться ушиванием пупочного кольца. При сильном расширении для закрытия используют пластику.
При развитом некротическом процессе, а именно, при омертвении тканей органа, замкнутого в грыжевом мешке, требуется больший объем оперативного вмешательства. В этом случае врач удаляет измененные участки.
Существует множество способов герниопластики: Сапежко, Мейо, Лекстеру и т. д. Различия, в основном, заключается в способе доступа, остальные этапы практически идентичные
На современном этапе в герниологии для пластики дефектов брюшной стенки в подавляющем большинстве случаев применяются искусственные материалы.
Эндопротезы представляют собой мелкоячеистые сетчатые пластини. Крепятся они по типу заплаты специальными нитями, скобами или «липучками» в области грыжевых ворот. При этом дефект покрывается с избытком, вследствие чего предупреждается натяжение и повреждение окружающих тканей. Достаточно три-четыре недели после операции, чтобы сетчатый имплантат пророс соединительной тканью и стал надежной защитой для профилактики развития рецедива заболевания. Вариантов данной операции несколько. Это и способ Лихтенштейна (Lichtenstein), и Шоудайса (Shouldice), и лапароскопический подход – каждый из них имеет свои показания.
Суть метода заключается в выкраивании из специального материала индивидуального по своим размерам и форме лоскута, который затем надёжно фиксируется в виде заплаты к тканям брюшной стенки либо нерассасывающимися монофиламентными, проленовыми нитями достаточной толщины, либо танталовыми скрепками, накладывающимися специальным степлером. Помимо этого сейчас выпускаются сетки, изначально снабжённые особыми липучками для крепления – их не пришивают, а просто прижимают к окружающим тканям.
В работе используются ультрасовременные аллопластические материалы. Они позволяют значительно снизить риск повторного возникновения грыжи, он равен всего лишь 1%. Пластичный сетчатый имплантат берет на себя всю нагрузку. При этом ткани при его установке не стягиваются, благодаря чему уменьшается выраженность болевого синдрома. Ненатяжная герниопластика сводит к минимуму вероятность возникновения осложнений после операции и сокращает продолжительность реабилитации пациентов.
Также возможно проведение герниопластики местными тканями. Этот способ применяется только у молодых пациентов с неосложненными грыжами небольших размеров.
Развитие паховой грыжи может повлечь за собой опасные для жизни осложнения. Поэтому ее лечение не обходится без хирургического вмешательства. При этом совсем не важно, каков тип выпячивания и какого размера образование.
Существует два основных способа удаления паховой грыжи:
Открытый – это удаление грыжи проводится через наружный разрез брюшной стенки непосредственно в месте грыжевого выпячивания. Ранее такая операция называлась грыжесечением, что не совсем правильно – ведь грыжа не иссекается. Она вправляется на свое место. А основная цель операции – ушивание грыжевых ворот и укрепление (пластика) слабых мест. Поэтому сейчас все чаще применяется термин «герниопластика».
Лапароскопический – грыжа удаляется «изнутри», посредством лапароскопа, введенного через небольшие проколы в брюшную полость. Лапароскопические вмешательства производятся не через разрез, а через проколы брюшной стенки.
В современной медицине используют два варианта герниопластики: натяжную и ненатяжную. Первый предполагает закрытие дефекта брюшной стенки с помощью стягивания собственных тканей и сшивания их между собой. Второй подразумевает установку синтетического эндопротеза.
Имплантат изготавливается из высокотехнологичных полимерных материалов. Он обеспечивает сохранение естественных пропорций в паховом канале, исключает натяжение тканей и способствует уменьшению болевого синдрома. Восстановление пациентов при ненатяжной герниопластике происходит намного быстрее. К тому же имплантацию синтетического эндопротеза можно осуществлять и лапароскопическим способом.
источник
Согласно всем канонам медицины, любая грыжа – это заболевание, которое лечится только хирургическим путем. А те методы и услуги, которые сегодня предлагают различные дельцы для лечения грыжи без операции – все это мифы, потому что дефект в мышцах или апоневрозе никаким образом (примочками, голографическими браслетами и другими предлагаемыми «чудодейственными» аппаратами и снадобьями) закрыть нельзя, кроме как механическим путем с помощью герниопластики.
Еще до нашей эры врачеватели поняли, что единственно надежным методом лечения грыж является хирургический. А уже в средневековье был накоплен определенный опыт операций герниопластики. Термин этот также имеет древнее происхождение от латинского hernia– грыжа и plastice – моделирую, реконструирую.
Современная медицина в своем арсенале насчитывает множество способов операции по удалению грыжи живота, в том числе и с использованием новейших технологий – лазера, эндопротезов (синтетических материалов), эндоскопической техники, не требующей больших разрезов и так далее. Суть всех этих методов – надежное закрытие грыжевых ворот, то есть дефекта в мышечно-апоневротическом слое, через который и выходит под кожу грыжевое выпячивание.
Все операции при вентральных (брюшных) грыжах по способу хирургического доступа можно разделить на 2 вида:
- лапаротомические, когда выполняется разрез кожи вдоль грыжи;
- лапароскопические – без большого разреза, выполняемые с помощью специального зонда-лапароскопа.
Первый вид операций сегодня применяется реже, в основном в сложных случаях: при ущемленных, больших и невправимых грыжах. В большинстве же случаев современные клиники применяют лапароскопические методы. Они малотравматичны, не оставляют больших рубцов на коже живота, непродолжительны по времени и имеют более короткий период послеоперационного восстановления.
По способу закрытия грыжевых ворот существует 2 типа операций: натяжным способом и не натяжным (обтурационным). Каждому пациенту способ пластики подбирается индивидуально с учетом многих факторов:
- расположения грыжи;
- ее размеров;
- вправимости или невправимости;
- наличия осложнений (воспаления, ущемления);
- состояния тканей брюшной стенки;
- состояния здоровья и возраста пациента.
Совет: существует непреложное правило: чем раньше оперирована грыжа, тем легче и короче операция, а также надежнее ее результат и короче период реабилитации. Большие и осложненные грыжи требуют более сложных и длительных вмешательств, которые чреваты осложнениями.
Суть этих операций состоит в стягивании и сшивании краев грыжевого дефекта одним из методов: двойной шов, дупликатура (уплотнение складкой), укрепление апоневрозом и так далее. То есть используются собственные ткани пациента в зоне грыжи. Такие способы применяются в основном при небольших грыжевых дефектах и у молодых пациентов с достаточно плотными и эластичными тканями, позволяющими наложить надежные швы.
Примером натяжного способа является операция при пупочной грыже по Мейо, когда по периметру округлого дефекта накладывается шов, а затем стягивается пор типу кисета, сужая отверстие. Другим примером является операция по удалению паховой грыжи у мужчин по Бассини, при которой укрепляется задняя стенка пахового канала путем подшивания мышц к паховой связке позади семенного канатика.
Наряду с преимуществами натяжные способы имеют свои недостатки, после них чаще возникают рецидивы грыжи, а также невралгии при избыточном натяжении тканей в паховом канале.
Такие вмешательства выполняют, когда грыжевой дефект достаточно большой, а ткани пациента рыхлы, что в дальнейшем может привести к прорезыванию швов и рецидиву грыжи. Ненатяжной или обтурационный метод – это закрытие грыжевых ворот вшиванием в них синтетических эластичных материалов, чаще всего капроновой сетки. Она в дальнейшем прорастает соединительной рубцовой тканью и довольно надежно закрывает дефект, предохраняя от рецидива, не требуя длительной реабилитации и диеты.
Такие технологии применяются при повторных операциях по поводу рецидивных грыж. Примером такого метода является операция Лихтенштейна при паховой грыже, когда синтетическая сетка 10х12 см пришивается к задней стенке пахового канала позади семенного канатика к паховой связке и лобковой кости. Такой эндопротез, как правило, не отторгается, и является надежной защитой от рецидива.
Наряду с лапароскопической техникой при операциях грыжесечения применяются лазерные технологии. Но не следует думать, что они заменяют хирургическую операцию, как, например, при лечении грыжи шейного отдела позвоночника лазером. Подаваемый через специальный световод лазерный свет используется лишь для деликатного послойного и бескровного рассечения тканей с минимальной их травматизацией, что имеет большое значение для хорошего сращения тканей.
Совет: следует помнить, что вентральная грыжа – это всегда показание к хирургическому лечению, и его нельзя путать с операцией по удалению грыжи позвоночника, которая показана лишь в случаях неэффективности консервативного лечения. Грыжи живота не лечатся консервативно.
Разнообразие современных методов герниопластики при различных вентральных грыжах позволяют выбрать для каждого пациента наиболее оптимальный вариант. И эти методы тем надежнее, чем раньше выполнена операция грыжесечения.
источник
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии
Грыжи передней стенки живота и паховой области – едва ли не самая распространенная патология в общей хирургии, единственным радикальным методом лечения которой считается операция – герниопластика.
Грыжа – это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через естественные каналы или те места, которые недостаточно укреплены мягкими тканями. Изучение особенностей этого патологического процесса легло в основу целого направления медицинской науки – герниологии.
Грыжевое выпячивание – патология отнюдь не новая, известная человеку уже несколько тысячелетий. Незадолго до начала нашей эры предпринимались попытки оперативного лечения грыж, в средние века этим занимались цирюльники и даже палачи, прокалывая и отрезая участки содержимого грыжевого мешка или вводя туда различные растворы.
Отсутствие элементарных знаний в области анатомического строения грыж, несоблюдение правил асептики, невозможность адекватного обезболивания делали операции по грыжесечению практически бесполезными, а более половины больных были обречены на гибель после такого лечения.
Переломным моментом в хирургическом лечении грыж стал конец 19 века, когда операции стало возможным проводить под наркозом и были разработаны принципы профилактики инфекционных осложнений. Неоценимый вклад в развитие герниопластики внес итальянский хирург Бассини, совершивший настоящий прорыв – после его операций рецидивы случались не более чем в 3% случаев, в то время как у других хирургов этот показатель достигал 70%.
Главным недостатком всех известных способов герниопластики до второй половины прошлого столетия оставался факт натяжения тканей в области ушивания грыжевых ворот, что способствовало осложнениям и рецидивам. К концу ХХ века и эта проблема была решена – Лихтенштейн предложил использовать композитную сетку для укрепления брюшной стенки.
На сегодняшний день существует более 300 модификаций герниопластики, операции выполняются открытым доступом и лапароскопически, а метод Лихтенштейна и в нынешнем веке считается одним из самых эффективных и современных.
Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности:
- Натяжная герниопластика.
- Ненатяжное лечение.
Натяжной способ лечения грыжи осуществляется только за счет собственных тканей больного, которые сопоставляются в зоне грыжевых ворот и сшиваются. Главный недостаток – натяжение, при котором высока вероятность несостоятельности шва, неправильного рубцевания, что и обуславливает длительный реабилитационный период, болевые ощущения после операции и сравнительно высокий процент рецидивирования.
Ненатяжная герниопластика – более современный и высокоэффективный способ хирургического лечения грыж, когда отсутствие натяжения достигается использованием сеток из полимерных инертных материалов. Такая пластика грыжевых ворот снижает вероятность повторного выхода органов до 3% и меньше, заживление происходит быстро и безболезненно. Ненатяжной способ – наиболее часто используемый на сегодняшний день.
В зависимости от доступа герниопластика может быть:
- Открытой;
- Лапароскопической.
По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. Кроме того, эти операции возможны у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Герниопластику проводят и под общим наркозом, и в условиях местной анестезии, что предпочтительнее у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Эндоскопическая герниопластика (лапароскопия) требует эндотрахеального наркоза и миорелаксации.
Не глядя на великое множество способов пластики грыжевых ворот, все эти операции имеют сходные этапы:
- В начале хирург разрезает мягкие ткани и отыскивает место выпячивания.
- Содержимое грыжи либо «отправляется» обратно в брюшную полость, либо удаляется (по показаниям).
- Заключительный этап – пластика грыжи, которая происходит множеством известных способов в зависимости от варианта, строения и расположения грыжи.
Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.
Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.
Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.
Если грыжа не вправляется, то вероятность опасных осложнений, в числе которых и ущемление, возрастает в разы, поэтому хирурги таким пациентам настойчиво советуют оперироваться, сильно не откладывая лечение.
Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:
- Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
- Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
- Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
- Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
- Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
- Обтурационная непроходимость кишечника.
Существуют и препятствия к хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).
Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.
Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.
Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.
Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.
Предоперационная подготовка при планируемой герниопластике мало чем отличается от таковой при любом другом вмешательстве. При плановой операции хирург назначает оптимальную дату, до которой пациент в своей поликлинике проходит необходимые исследования:
- Общий и биохимический анализы крови;
- Исследование мочи;
- Флюорографию;
- ЭКГ;
- Обследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
- Определение группы крови и резус-принадлежности;
- Анализ на свертываемость;
- УЗИ органов живота.
По показаниям могут быть проведены и другие процедуры.
Если больной принимает какие-либо препараты, то обязательно необходимо сообщить об этом врачу. Большую опасность при планировании операции могут представлять антикоагулянты и кроверазжижающие средства на основе аспирина, прием которых способен спровоцировать сильное кровотечение. Отменять их нужно не за день или два, поэтому лучше обсудить этот вопрос заранее, когда дата операции только выбирается.
Самое позднее – за сутки до операции пациент приходит в клинику с уже готовыми результатами анализов, некоторые исследования могут быть проведены повторно. Хирург еще раз осматривает грыжевое выпячивание, анестезиолог обязательно беседует о характере обезболивания и выясняет возможные противопоказания к тому или иному методу.
Накануне вмешательства больной принимает душ и переодевается, после ужина ничего не ест, питье допускается только по согласованию с врачом. При сильном волнении могут быть назначены легкие седативные препараты, в ряде случаев вентральных грыж обязательна очистительная клизма.
Утром пациент отправляется в операционную, где проводится общий наркоз либо вводится местный анестетик. Длительность вмешательства зависит от типа обработки грыжевых ворот и строения самой грыжи.
Особенностью вентральной грыжи очень большого размера считают увеличение внутрибрюшного давления во время погружения кишечника обратно, внутрь живота. На этом этапе возможно увеличение высоты стояния диафрагмы, из-за чего легкие будут расправляться в меньшем объеме, сердце может изменить свою электрическую ось, а со стороны самого кишечника возрастает риск пареза и даже непроходимости.
Подготовка при огромных вентральных грыжах обязательно включает максимальное опорожнение кишечника посредством клизмы или употребления специальных растворов для профилактики вышеперечисленных осложнений.
После обработки операционного поля и разреза мягких тканей хирург достигает содержимого грыжи, осматривает его и определяет жизнеспособность. Грыжевое содержимое при некрозе или воспалительном процессе удаляется, а если ткани (обычно – петли кишечника) здоровы, то они вправляются обратно самопроизвольно или рукой хирурга.
Для того, чтобы решить проблему раз и навсегда, очень важно выбрать оптимальный способ обработки ворот выпячивания – пластики. Абсолютное большинство операций на этом этапе совершаются ненатяжным способом.
Герниопластика по Лихтенштейну – самый распространенный и наиболее популярный вариант закрытия грыжевых ворот, который не требует длительной подготовки пациента, относительно прост в исполнении и дает минимум осложнений и рецидивов. Единственным недостатком его можно считать необходимость имплантации полимерной сетки, цена на которую может быть довольно высокой.
операция по Лихтенштейну
Этот тип операции возможен при большинстве разновидностей грыж – пупочной, паховой, бедренной. Место выхода органов укрепляется сеткой из синтетического материала, инертного по отношению к тканям пациента. Сетчатый имплант устанавливается под мышечный апоневроз, при этом разрезов мышц и фасцией не происходит – операция малотравматична, и это одно из основных ее преимуществ.
Герниопластика по Лихтенштейну проводится под общим наркозом или путем местной анестезии, открытым доступом или посредством эндоскопического вмешательства. При лапароскопии через один разрез возможно установить сетки сразу на оба паховых или бедренных канала в случае, если патология носит двусторонний характер.
Менее травматичной считается обтурационная герниопластика, которая очень схожа с методикой Лихтенштейна, но не требует вскрытия грыжи и сопровождается значительно меньшим разрезом кожи.
Классическая операция, разработанная Бассини, применяется и в настоящее время. Она показана в качестве пластики паховых грыж и наилучший результат дает при небольшом объеме выпячивания, особенно, если оно возникло впервые.
Разрез до 8 см в длину делается немного отступя вверх от паховой связки, брюшина при этом не рассекается. Хирург отыскивает семенной канатик, вскрывает его и определяет грыжевой мешок, содержимое которого возвращается в живот, а часть оболочек отсекается. После ликвидации грыжи происходит пластика задней стенки пахового канала по Бассини – к связке подшивается прямая мышца живота, наверх помещается семенной канатик, после ушивается апоневроз наружной косой мышцы и покровные ткани.
пластика задней стенки пахового канала по Бассини
Грыжесечение по Мейо показано при пупочных выпячиваниях. Его относят к числу натяжных методов. Кожу разрезают продольно, обходя пупок слева, затем отсепаровывают кожу с клетчаткой от стенки грыжевого мешка и рассекают пупочное кольцо.
При методе Мейо пупочное кольцо рассекается поперек, при другой разновидности пластики пупочной грыжи – по Сапежко – разрез идет вдоль пупка.
Когда грыжевой мешок полностью выделен, внутренняя его часть возвращают обратно в живот, а оболочку грыжи иссекают, зашивая серозный покров наглухо. При операции по методу Мейо сначала подшивается верхний апоневротический край прямой мышцы, потом – нижний, при этом последний укладывается под верхний и фиксируется, а при завершении пластики свободный верхний край апоневроза фиксируется к нижнему самостоятельным швом. Такая сложная последовательность наложения швов обеспечивает многослойность и прочность стенки живота в месте бывшего грыжевого выпячивания.
Лапароскопическое хирургическое лечение – самый щадящий метод при любой хирургической патологии. Эндоскопическая герниопластика с успехом применяется уже многие годы и показывает не только высокую эффективность, но и безопасность даже для тех пациентов, которым в открытой операции может быть отказано.
Преимущества лапароскопической герниопластики – это, прежде всего, быстрое восстановление с минимальными болезненными ощущениями и хороший эстетический результат, а основные недостатки – необходимость проведения общего наркоза с использованием миорелаксантов и значительная продолжительность вмешательства.
При эндоскопической герниопластике хирург делает три небольших разреза на стенке живота, через которые вводятся инструменты. В брюшную полость нагнетается газ для улучшения обзорности, затем хирург тщательно осматривает органы, отыскивает грыжу, определяет ее точный объем, расположение, особенности анатомии. Вариант пластики выбирается индивидуально – возможно как ушивание, так и имплантация полимерной сетки.
При крупных грыжах, когда лапароскопия может быть травматичной в качестве способа выделения мешка, а также в отсутствие технических возможностей выделить содержимое посредством лапароскопии возможно сочетание открытого доступа с кожным разрезом на первом этапе операции и эндоскопической установки сетки на завершающем.
При благоприятном течении послеоперационного периода швы на коже удаляются к концу первой недели, после чего пациента выписывают домой. Следующие несколько недель прооперированные больные постепенно возвращаются к привычному образу жизни, соблюдая рекомендации врача и следуя некоторым ограничениям. На полное восстановление может уйти от трех месяцев до полугода.
В раннем послеоперационном периоде при необходимости назначаются анальгетики. Важно соблюдать диету, препятствующую запорам, так как любое напряжение стенки живота может спровоцировать рецидив или расхождение швов.
Первые несколько недель запрещаются активные физические упражнения, подъем тяжестей – на длительный срок, полезно ношение специальных бандажей. После того, как швы заживут, врач порекомендует начинать упражнения для укрепления мышц пресса, чтобы предупредить повторное грыжеобразование.
Операции герниопластики практически всегда хорошо переносятся и относительно редко дают осложнения, но все же они возможны:
- Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;
- Рецидивирование;
- Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;
- Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;
- Премещение сетчатого имплантата относительно места его первоначальной установки;
- Спаечная болезнь;
- Отторжение имплантата.
Операции грыжесечения чаще всего проводятся бесплатно в обычных хирургических отделениях, но желающие повысить комфортность лечения и качество используемых материалов, а также выбрать конкретного специалиста могут прооперироваться платно. Цена на герниопластику начинается от 15-20 тысяч рублей при грыжах до 5 см, выпячивания большего размера потребуют и больших вложений – до 30 тысяч. Установка сетчатого имплантата обойдется в среднем в 30-35 тысяч рублей.
источник
Грыжа образуется при выпячивании органа или его фрагмента под кожу, в межмышечные пространства, карманы или полости. Она возникает в любом возрасте, но чаще всего — у детей до пяти лет и пожилых людей после 50-ти. По данным медиков, около 7% мужчин и 2,5% женщин сталкиваются с проблемой. Грыжесечение считается распространенной операцией. Одна из его разновидностей — натяжная герниопластика.
Вылечить грыжу можно только хирургическим способом. Массаж, иглоукалывания, физиотерапия или лекарственные средства не избавят от нее. Отказ от операции часто приводит к опасным патологическим состояниям, представляющим угрозу для жизни человека. Своевременная ненатяжная или натяжная герниопластика помогут вылечить болезнь и избежать ее повторения.
Существуют два метода лечения грыжи. Натяжная герниопластика представляет собой сшивание грыжевых ворот путем стягивания ближайших тканей организма. Поэтому она назначается только при небольшом выпячивании кишечника. Обязательное условие — молодой возраст пациента: кожные покровы и мышечные волокна должны быть крепкими и эластичными.
Если натяжная герниопластика противопоказана, используют ненатяжную. Метод заключается в закрытии отверстия сетчатым имплантатом. Современные эндопротезы не отторгаются организмом и не вызывают аллергические реакции. Через неделю после вживления они обрастают фиброзной тканью, что предотвращает рецидивы.
Натяжная герниопластика в современной медицине используется не часто. Причиной выбора альтернативных методик выступает отличное качество сетчатых материалов, используемых в качестве имплантатов. Полипропиленовая сетка становится отличным барьером для повторного выпадения фрагмента кишечника и при этом не ощущается пациентом. А саморассасывающийся материал бесследно растворяется в тканях, что подходит женщинам, планирующих беременность.
Пластика по Мейо показана больным с поперечной грыжей, имеющей длину менее пяти сантиметров. Отличительная особенность процедуры — швы в форме буквы П. Методику Сапежко назначают при продольных грыжевых дефектах. После устранения проблемы мышцы наслаиваются друг на друга по белой линии живота, как полы пальто. Технологию Лексера часто применяют для удаления детских пупочных грыж. Для этого производят полулунный или циркулярный разрез, который потом стягивают кисетным швом.
Достоинства методик — они не занимают много времени, технически просты и доступны с финансовой точки зрения. Оперируемый может отказаться от общего наркоза и уберечься от связанных с ним неудобств, достаточно будет местной анестезии.
Натяжная герниопластика имеет и недостатки. Утончение и нарушение естественных взаимодействий тканей брюшины иногда приводит к нарушению кровообращения в оперируемой зоне и рецидивам болезни.
Натяжная герниопластика характеризуется долгим периодом восстановления, сильным болевым синдромом, длительной потерей работоспособности. Пациент находится в клинике около семи дней, в течение которых соблюдает постельный режим. Хирург проводит исследования брюшной полости, назначает антибактериальные и обезболивающие препараты, дает рекомендации по диете и физической активности.
Натяжная герниопластика в послеоперационном периоде требует ношения медицинского бандажа. Он представляет собой широкий пояс и предназначен для равномерного распределения внешней нагрузки на оперируемую область. Кроме того, в его функции входит защита шва и мягкий массаж, улучшающий кровообращение и лимфоток. Продолжительность использования бандажа специалист определяет индивидуально.
Так как натяжная герниопластика травматична, во время восстановления берегите рубец от чрезмерного растяжения. Для этого питайтесь так, чтобы не возникало запоров и метеоризма: соблюдайте правила сочетаемости блюд, не переедайте, пейте чистую воду. Откажитесь от продуктов, приводящих к набору веса, а также от алкогольных и газированных напитков. Перейдите на дробное питание, ешьте небольшими порциями, тщательно пережевывая пищу.
Помните, что каждый случай образования грыжи уникален и требует индивидуального подхода к лечению. Отзывы о натяжной герниопластике не всегда отражают реальное положение дел, поэтому доверяйте мнению только опытных квалифицированных хирургов. Выполнение всех указаний и рекомендаций доктора поможет навсегда избавиться от грыжевого дефекта и вернуться к привычному образу жизни.
источник
Ненатяжная герниопластика — это хирургический способ устранения грыжевого выпячивания с использованием сетчатых имплантатов, вшиваемых между тканями брюшной стенки. Метод характеризуется низким травматизмом и низким процентом рецидивов, благодаря чему завоевал популярность среди врачей всего мира.
Современная медицина разработала и усовершенствовала множество оперативных методов удаления грыжи, в том числе и с использованием новейших технологий: лазерного иссечения, лапароскопических инструментов, саморассасывающихся имплантатов. Целью всех методик является надежное закрытие грыжевых ворот, уменьшение травматичности и облегчение восстановительного периода.
Ненатяжная герниопластика — популярный способ грыжесечения. Для повышения степени надежности процедуры хирурги вживляют различные имплантаты. Еще в конце XIX века были созданы гибкие сетки из серебра, тантала, нержавеющей стали. Однако операции с их введением осложнялись множеством патологических состояний из-за распада, окисления и давления металлических заплаток. Ранние синтетические материалы — каучук, нейлон, капрон — также вызывали отторжение и аллергические реакции.
Ненатяжная герниопластика вышла на новый уровень благодаря открытию сетчатого протеза из полипропилена. При его разработке ученые использовали свойство организма создавать рубцовые образования вокруг инородного тела. Поэтому ячеистая структура имплантата формирует надежный барьер из соединительной ткани, укрепленной синтетическими нитями.
В основе любого современного эндопротеза лежит полипропиленовый материал. Его дополняют саморассасывающимися нитями с противоспаечным покрытием. Медленно и равномерно рассасывающийся материал бесследно растворяется в теле к моменту формирования прочной соединительной ткани. Это особенно актуально для женщин, планирующих беременность.
Лапаротомическая ненатяжная герниопластика выполняется при помощи полостного разреза брюшной стенки. Специалист рассекает кожу возле патологического образования, оттягивает его зажимами, надрезает и исследует выпяченные внутренние органы. Далее он располагает их в естественном положении или производит резекцию ущемленной части, после чего закрывает отверстие, подшивая имплантат.
Данная ненатяжная герниопластика показана в экстренных, опасных для жизни случаях, а также при гигантских или рецидивирующих грыжах. Преимуществом способа является возможность осуществления большого разреза для внимательной оценки содержимого грыжевого мешка и соседних органов.
Лапароскопическая ненатяжная герниопластика осуществляется при помощи лапароскопа. Он представляет собой узкую трубку, оснащенную видеокамерой и осветительными элементами. Этот прибор вводится в проблемную область через небольшой надрез в зоне пупка. Еще два прокола необходимы для установки троакаров с хирургическими инструментами.
Врач закачивает в брюшную полость углекислый газ, обеспечивая хорошую видимость и место для манипуляций. Используя зажим и режущие инструменты, он выделяет грыжу, вправляет ее на свое естественное место и закрывает рану эндопротезом, фиксируя его скрепками, нитями или присосками. Данная ненатяжная герниопластика длится менее часа и отличается прекрасным косметическим эффектом.
Время реабилитации зависит от того, какой техникой выполнена ненатяжная герниопластика. Лапароскопическая считается наиболее щадящей, поэтому пациента часто выписывают домой уже в день операции. На третьи сутки после процедуры можно вернуться к привычному образу жизни: ходить на работу, водить автомобиль, заниматься сексом. Исключение составляет лишь тяжелый физический труд.
Абдоминальная герниопластика требует наблюдения за больным не менее одних суток. Если не возникает осложнений, человек выписывается домой, где амбулаторно лечится в течение 7–10 дней. В этот период он должен беречь силы, правильно питаться, ухаживать за швом, непрерывно носить бандаж. Полное восстановление организма происходит через несколько месяцев.
Ненатяжная герниопластика с использованием сетчатого трансплантата — надежная современная методика грыжесечения. С ее помощью можно устранить грыжу даже пациентам с рыхлыми, растянутыми тканями. А после полной реабилитации протез не препятствует активному образу жизни и нормальному течению беременности. Разнообразие методов исполнения операции позволяет выбрать наиболее приемлемый вариант для каждого больного. Помните, чем раньше вы обратитесь к врачу, тем более короткой и щадящей будет процедура.
источник
Лечение пупочной грыжи только оперативное. На сегодняшний день можно выделить 2 основных метода выполнения операци. Так же как и в случае с паховой грыжей, существуют классические методы (натяжные ) и современные (ненатяжные) методики выполнения операции.
По причинам , описанным в других разделах (см. раздел «Методы лечения грыж» ), мы не будем останавливаться на «Натяжных методах».
( т.е. с использованием сетчатых имплантов)
Операция производится через наружный разрез .Разрез дугообразной формы выполняется в области пупка. С косметической точки зрения предпочтителен разрез ниже или выше пупка. При правильно выполненном разрезе послеоперационный рубец практически не виден. Выделяется грыжевой мешок. В дальнейшем устанавливается сетчатый имплант.
Принципиально существует 2 способа открытой установки импланта.
Один из способов, когда сетка устанавливанется в подготовленное подапоневротическое пространство между пупочным кольцом и брюшиной . Данное расположение предотвращает образование спаечного процесса между сеткой и внутренними органами (петли кишечника, сальник). Далее выполняется ушивание пупочного кольца край в край. Основное преимущество этого способа — низкая стоимость используемых имплантов.
При другом способе, грыжевой мешок вскрывается и производится вхождение в брюшную полость. Сетка устанавливается непосредственно в брюшную полость. Для этого используются специальные многослойные композитные сетки, одна из сторон которых имеет специальное покрытие, которое предотвращает спаечный процесс между сеткой и внутренними органами. Это покрытие может быть как рассасывающимся, так и нерассасывающимся. Сетка фиксируется изнутри либо ручным, либо специальным механическим швом (в этом случае используются специальные фиксирующие аппараты). Пупочное кольцо ушивается край в край. Данный способ предпочтительней при больших размерах пупочных грыж, т.к. технически более прост в исполнении. Недостатком же является относительно большая стоимость импланта (цена менее зависит от фирмы производителя, и больше от вида материала , из которого он сделан).
Общие преимущества открытого метода установки импланта:
- Простота выполнения
- Хороший косметический результат (при правильном выполнении разреза)
- Возможность выполнения под любым видом анестезии (местная, спинальная, общая)
- Низкий процент рецидива (менее 1%)
Недостатки метода:
- Существенных недостатков нет
В этом случае используется специальное лапароскопическое эндо-видео- оборудование. При этом, для закрытия грыжевых ворот сетка устанавливается внутри брюшной полости через проколы в брюшной стенке . Используются вышеописанные специальные многослойные композитные сетки, одна из сторон которых имеет специальное покрытие, которое предотвращает спаечный процесс между сеткой и внутренними органами. Сетка фиксируется изнутри специальными фиксирующими аппаратами разной конструкции (с рассасывающимися или нет скрепками, спиралями, микровинтами, стрелами и др.).
Пупочное кольцо ушивается только при его небольших размерах. При больших грыжах грыжевые ворота лапароскопически ушить практически невозможно.
Преимущества метода:
- Малая травматичность
- Легкий послеоперационный период
- Короткий реабилитационный период
Недостатки метода:
- Выполняется только под общей анестезией
- Данная операция противопоказана пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-легочной системы из-за необходимости нагнетания воздуха в брюшную полость под давлением.
- Требует дорогостоящего эндоскопического оборудования
- Высокая стоимость сеток
- Использование дорогостоящих фиксаторов сеток.
- Невозможность ушить грыжевой дефект при больших грыжах.
источник
Натяжная методика (Tension) или пластика собственными тканями (Tissue-based)
Старый , классический метод лечения любых видов грыж, основанный на принципе закрытия грыжевых ворот (отверстие, через которое выходит грыжа ) собственными тканями. Для формирования более плотного и крепкого рубца ткани сшиваются путем накладывания друг на друга с формированием так называемой дупликатуры (по типу двубортного пиджака). При этом, как правило, происходит выраженное натяжение тканей в сшиваемых краях.
Недостатки данного метода:
- большой процент рецидива грыж,
- выраженный болевой синдром,
- длительная госпитализация (7-10 дней),
- длительный период реабилитации (до 1 года, но не менее 6 месяцев).
В 70-х годах и практически до конца 80-х годов преобладали натяжные методики лечения грыж. К концу 80–х ненатяжные методики стремительно набирают обороты и к середине 90-х стали пребладающими.
Основным недостаткам натяжных методик был и остается чрезвычайно большой процент рецидива грыж. Прибавим к этому выраженный послеоперационный болевой синдром , длительный период нахождения в стационаре, долгий период нетрудоспособности и реабилитации. И все эти недостатки напрямую связаны с тем, что при натяжных методах нарушается основной принцип хирургии: чем меньше натяжение тканей в шве, тем крепче рубец. Все эти факторы уже около ста лет сподвигали хирургов к поиску альтернативных методов и материалов для закрытия грыжевых ворот, которые исключали бы натяжение в области послеоперационного рубца.
Попытки использования различных материалов во время операций по поводу паховой грыжи датируются концом 19 века. Так Phelps в 1894 году использовал серебряные нити для укрепления стенок пахового канала. С этого момента и начался отсчет использования синтетических «протезов» в герниологии (наука о грыжах герниологии ()ачался отсчпервыми «рыжи для укрепления стенок пахового канала датируются концом 19 века ()). С тех пор предпринималось немало попыток использования различных видов материалов.
В 1952 году Бэбкок использовал сетку из нержавеющей стали. Примерно в эти же годы проводятся попытки укрепления пахового канала другими неметаллическими синтетическими протезами (Поливиниловая губка, целлюлозные волокна Fortisan, нейлон, силиконовые полимер Silastic, тефлон, карбон, полиэстер, полиэтилен и др.). Как видно из выше перечисленного, вся история «ненатяжных» методик напрямую связана с развитием мировой химической промышленности. Паховая грыжа лечение подробнее
В 1950-х годах были сформулированы 8 основных критериев и требований к синтетическим протезам:
- не должны менять своих свойств под действием тканевых жидкостей
- химическая инертность
- не должны вызывать воспаление и другие тканевые реакции
- отсутствие канцерогенности
- не вызывать аллергию или гиперсенсибилизацию
- быть устойчивой к механическим воздействиям
- возможность придания протезу нужной формы и необходимого размера
- возможность стерилизации
На сегодняшний день полностью этим требованиям удовлетворят только три вида биоматериала:
- сетки из полиэстера (Dacron, Mersilen): первое использование для пластики паховых и вентральных грыж в 1956 году хирургом Wolstenholme
- полипропиленовые сетки: впервые данную сетку под брэндом Marlex применил хирург User в 1958 году
- сетки из PTFE (Polytetrafluoroethylen): первые клинические исследования проведены в 1983 году.
В 70-х годах и практически до конца 80-х годов преобладали натяжные методики лечения грыж. К концу 80 –х ненатяжные методики стремительно набирают обороты и к середине 90-х становятся пребладающими.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Сравнительная оценка результатов лечения паховых грыж методами натяжной и ненатяжной герниопластики
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка результатов лечения паховых грыж методами натяжной и ненатяжной герниопластики
ГУСЕЙНОВ Алетдин Ахмедович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ МЕТОДАМИ НАТЯЖНОЙ И НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
доктор медицинских наук, профессор Рудин Эдвард Петрович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Воленко Александр Владимирович доктор медицинских наук, профессор Михаэлянц Сергей Георгиевич
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава
Защита диссертации состоится 2008 г. в часов
на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМА110 Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.
Ученый секретарь диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Частота паховых грыж составляет 4,9%, (соотношение мужчин и женщин 8 к 1), а грыжесечение является наиболее частой операцией в общей хирургии и составляет 10-15% всех операций, причем значительное количество больных составляют люди трудоспособного возраста (Федоров В Д , Адамян А А , Егиев В Н , 2004, Емельянов С И , 2000, Kahn А М , 2004) Хотя к настоящему времени предложено более 300 видов операций по поводу паховых грыж, отработана в деталях техника герниопластики, число рецидивов, по данным литературы, остается стабильно высоким в течение последних 50 лет и колеблется при косых от 5,1 до 21%, при прямых — от 11 до 37% и при рецидивных — от 13 до 42,5% (Тоскин К Д, Жебровский В В , 2002, Ороховский В И, 2000, Nyhus N , 1999)
Поиск и внедрение новых методик паховой герниопластики связан с хорошо известными недостатками традиционных вмешательств- длительным периодом послеоперационной реабилитации, болевьм синдромом в послеоперационном периоде, остающийся неизменным процент рецидивов грыж, осложнения со стороны органов мошонки
Из натяжных методов пластики хорошие результаты достигнуты при операции Шулдайса в специализированных клиниках, что касается результатов данной пластики в хирургических отделениях общего профиля, то, как правило, при этом нет наблюдений более 10 или 15 лет Богданов Д Ю и соавт 2003, Самойлов AB и соавт, 2003) Методика Шулдайса достаточна, сложна с технической точки зрения, чем и объясняется высокая частота рецидивов в общехирургических стационарах (от 2 до 9%) Богданов ДЮ и соавт 2003)
Основным направлением современной хирургии грыж является применение «ненатяжных» методик пластики При паховых грыжах «ненатяжная» пластика реализуется за счет применения сетчатых протезов,
лапароскопическим или открытым методом Среди открытых операций преобладает методика Лихтенштейна, которая имеет наилучшие результаты, а техническая простота и эффективность дает преимущество перед другими пластиками
Лапароскопическая герниопластика по праву считается новой главой в хирургии грыж Сочетая галотравматичность с высокой эффективностью, это операция снимает ограничения, связанные с физической нагрузкой, и значительно уменьшает сроки послеоперационной реабилитации Однако техническая сложность, необходимость обшей анестезии и дороговизна метода ограничивает его внедрение (Оловянный В Е , 2003, Емельянов Е И , 2004,Philips EH, 2003)
Альтернативой названным методам (при отсутствии сетчатого протеза или нежелательных реакциях организма на синтетический магериал) может послужить аугодермопластика (использование аутоткани из области грыжевого выпячивания)
Большое практическое значение имеет изучение ближайших и отдаленных результатов вышеуказанных методов пластики пахового канала, оценка сравнительного анализа натяжных и ненятяжных методов герниопластики
Таким образом, наличие огромного количества способов паховой герниопластики, неудовлетворенность результатами лечения и появление новых методик говорит о том, что идеальной операции избавляющей пациентов от паховой грыжи, не существует
Все вышеизложенное и обозначило необходимость проведение настоящего исследования
Улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения паховых грыж
1 Провести ретроспективный анализ частоты послеоперационных осложнений и рецидивов на разных сроках отдаленного периода после пластики пахового канала различными методами
2 Изучить динамику ультразвуковой семиотики тканей пахового канала, элементов семенного канатика, мошонки в до — и послеоперационном периоде при использовании ультразвукового исследования
3 Разработать метод «ненатяжной» пластики пахового канала с использованием аутодермального лоскута
4 Провести сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений и рецидивов после пластики натяжными и «ненатяжными» методами пластики пахового канала
1 Разработан метод «ненатяжной» аутодермальной пластики пахового канала
2 Проведен сравнительный анализ результатов лечения паховых грыж различными методами «ненатяжной» герниопластики
3. Изучены возможности ультразвуковой диагностики ранних и поздних осложнений послеоперационного периода у больных с паховыми грыжами
Практическая значимость работы.
В результате проведенного сравнительного анализа двух групп пациентов с паховыми грыжами, перенесших различные виды пластики пахового канала (традиционные методы пластики и пластики «без натяжения» с использованием сетчатых протезов и аутодермально! о
источник