Мрт паховая грыжа у женщин

Суть МРТ диагностики области паха
Диагностика паховой грыжи

Паховая грыжа является одной из разновидностей грыж передней стенки брюшины, классифицирующихся согласно месту расположения. Данный вид грыжи свойственен мужчинам ввиду особенностей их анатомического строения. Поэтому сильная половина человечества обязана проходить профилактический осмотр, включающий в себя МРТ паховой грыжи.

Информация, полученная в результате диагностических обследований на аппарате МРТ, — уникальна, так как позволяет специалистам-рентгенологам выявить разнообразные патологические и аномальные изменения, визуально оценить состояние мельчайших структурных элементов объекта исследования.

Метод базируется на работе современных томографов, использующих в процессе сканирования действие мощных источников магнитного поля – электромагнитов. Воздействие магнитных волн и радиочастотных излучений (безвредных для человека) ведет к энергетическим изменениям (выделению и поглощению энергетических импульсов в зоне исследования).

Компьютерный томограф улавливает полученные импульсы и преобразовывает их в высококачественные снимки, поступающие на монитор в виде объемных трехмерных изображений из которых складывается общая картина предмета исследования.

Полученные в процессе сканирования многоплоскостные срезы области паха позволяют врачам – рентгенологам провести комплексное обследование данной анатомической области и выявить различные патологические изменения.

Так, без инвазивного вмешательства с высокой точностью диагностируется паховая грыжа на МРТ томографе. Проводиться детальная оценка паховых каналов, изучается содержимое грыжевого мешка.

Ни один из методов лучевой диагностики не даст такого визуального эффекта, позволяющего выявлять микроскопические изменения, как при МРТ исследовании, ведь только данная процедура дает такую контрастность различных структур.

В процессе томографического обследования контрастирование используется для усиления четкости полученных снимков и увеличения эффективности (результативности) самого исследования. Данный метод применяется в наиболее сложных и спорных ситуациях для внесения ясности в общую клиническую картину заболевания.

Врачу не всегда удается с максимальной вероятностью дифференцировать паховую грыжу без МРТ или УЗИ исследования, ведь по своей симптоматике она схожа с такими заболеваниями и образованиями как:

Бедренная грыжа (проявляется в основном небольшим выпячиванием на границе бедра и паха у беременных или женщин с избыточной массой тела)
Липома (является доброкачественной соединительнотканной опухолью (жировиком), проникающей между сосудистыми пучками и мышцами)
Лимфаденит (воспаление лимфатических узлов, характеризующееся болезненностью и опухлостью)
Натечный абсцесс (скопление гноя, заключенного в соединительнотканном мешке, который может перемещаться в нижележащие отделы по межмышечным пространствам)
Гидроцеле (водянка семенного канатика и оболочки яичек возникает в результате скопления отечной жидкости между увеличенным в размерах семенным канатиком и оболочкой яичка)
Варикоцеле (является результатом вздутия (расширения) вен)

Благодаря использованию магнитно-резонансной томографии паховую грыжу можно не только дифференцировать, но и диагностировать до мельчайших структурных и патологических изменений, сопровождаемых выступанием части кишечника или сальника (брюшной полости) через область пахового канала за переднюю брюшную стенку.

Появление некоторых грыж может проходить без каких-либо симптомов. Зачастую грыжа в паху обнаруживается при прохождении медкомиссии (профосмотра). Но в большинстве случаев паховая грыжа сопровождается определенными жалобами:

явной выпуклостью в области лобковой кости (на наружной стороне)
болезненностью и ощущением дискомфорта в паховой области (особенно сильно проявляется, когда больной кашляет, поднимает тяжести, делает наклоны туловища)
чувством распирания, тяжести, давления и жжения в зоне выпячивания грыжи
отечностью и эпизодической болезненностью около яичек

Грыжа в паху просто так рассосаться не может. Конечно, она причиняет человеку неудобства, но сама по себе она не представляет опасности. А вот ее длительное существование и увеличение в размерах как раз может привести к такому серьезному осложнению, как ущемление грыжи.

Диагностируемая паховая грыжа МРТ методом позволит специалистам провести необходимое лечение, заключенное в хирургическом вмешательстве. Только так при помощи операции можно избавиться от данного вида опухоли и не допустить тяжелых последствий, угрожающих жизни пациента.

источник

Грыжи являются распространёнными патологиями. Часто встречается паховая грыжа, которая представляет собой выпячивание петель кишки из брюшной полости вместе с париетальной брюшиной через паховый канал в подкожную брюшину. Паховый канал —это щель, которая образуется широкими мышцами брюшины. У мужчин через это отверстие проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. Такая патология, как паховая грыжа, занимает 75 % от всех случаев грыж живота.

Грыжа паховой области может быть врожденной или приобретённой. У детей именно врождённая патология занимает 90 % всех случаев грыж. У взрослых же тенденция меняется, и врождённый дефект отмечается только в 12 % случаев.

Приобретённые паховые грыжи возникают под действием неблагоприятных факторов и могут быть прямыми или косыми. Врачи выделяют провоцирующие и предрасполагающие факторы к появлению данной патологии.

Склонность к патологии обусловливают следующие причины:

высокая и длительная интоксикация, развивающийся на ее фоне минеральный дисбаланс, вследствие чего снижается упругость кожи, внутренних органов и т. д.;
наследственные особенности, связанные со слабостью мускулатуры – у больного обычно имеют место сразу несколько грыж;
возраст старше 35 лет – чем старше становится человек, тем слабее становятся мышечные волокна и понижается эластичность мышц нижнего отдела брюшины;
мужской пол – у мужчин по анатомическому строению мышцы области паха значительно слабее;
недостаточная физическая активность;
стремительный сброс веса – мышцы не успевают перестроиться под новое телосложение, что и приводит к частому формированию грыж;
многократные естественные роды;
параличи нервов, отвечающих за эластичность брюшной стенки.

Все эти факторы предрасполагают к формированию паховой грыжи, но не провоцируют её. Спровоцировать же патологию могут такие явления:

сильные физические перегрузки;
тяжёлые длительные роды – в этом случае из-за чрезмерного повышения внутрибрюшного давления возникает активное растяжение мышц;
частые запоры;
сужение мочеиспускательного канала, при котором отмечается затруднённое мочеиспускание;
заболевания дыхательной системы, приводящие к длительному надрывному кашлю.

При выявлении патологии врач назначает лечение, а также по возможности старается выявить спровоцировавший патологию фактор для максимального снижения риска рецидива.

Симптомы патологии чёткие, и диагностика не представляет труда. Основные проявления болезни следующие:

выпячивание в области паха – значительно увеличивается при сильном кашле, крике и натуживании;
увеличение мошонки с одной стороны – чёткий признак патологии у мужчин;
самопроизвольное вправление грыжи при принятии горизонтального положения;
увеличение половой губы, которое не вызывает боли и дискомфорта – явный признак грыжи у женщин.

При ущемлении грыжи развивается опасное для жизни больного состояние, которое требует незамедлительного врачебного вмешательства. Ущемление сопровождает такая симптоматика:

резкая интенсивная боль в паху;
плотная консистенция выпячивания и его напряжённость;
отсутствие самовправления в положении лёжа;
стихание боли при общем сильном ухудшении состояния больного;
тошнота.

При отсутствии лечения происходит разрушение стенки повреждённой кишки и развиваются перитонит и сепсис.

Для диагностики паховых грыж в клинике на Комендантском проспекте мы используем:

осмотр врача;
УЗИ паховой области;
Анализ крови.

Лечение паховой грыжи оперативное. Когда нет ущемления, назначается плановая операция с предварительной подготовкой больного. Если же произошло ущемление, хирургическое вмешательство срочное.

Когда имеются противопоказания к операции из-за состояния пациента (не относится к ущемлению) показано ношение специального бандажа. Он поддерживает пах, предупреждая выход грыжи.

Чтобы лечение было эффективным и долговременным, необходимо найти причину выпячивания. Наши специалисты определяют причину на основании лабораторных анализов крови и назначают лечебную терапию.

Для записи к врачу позвоните нам, операторы call-центра проведут предварительную консультацию и запишут на посещение клиники в удобное время. Ждем Вас без обеда и выходных.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Грыжа – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит [1].
Паховая грыжа – это разновидность грыжи передней брюшной стенки, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом канале [5].

Основной критерий грыжи – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.

Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок[1, 3, 4, 5].

Различают следуюшие виды грыж:
— Бессимптомная паховая грыжа не сопровождается дискомфортом или болевым синдромом;
— Паховая грыжа с минимальной симптоматикой — наличие жалоб, которые не оказывают влияния на повседневную активность человека;
— Симптоматическая паховая грыжа — наличие симптомов, характерных для паховой грыжи [6, 14];
Невправимая паховая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление [2, 4, 5].
Ущемленная паховая грыжа — паховая грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости. [2, 4, 5]

Различают следующие виды герниопластик:
— Передняя пластика — пластика пахового канала по Lichtenstein (Лихтенштейн);
— Задняя пластика — эндоскопическая пластика пахового канала;
— IPOM — intraperitoneal onlay mesh (внутрибрюшинная герниопластика по методу «onlay»;
— ТЕP — total extra peritoneal plastic. Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика, при которой и доступ к паховобедренной области, и размещение протеза — внебрюшинные;
— TAPP — transabdominal preperitoneal. Трансабдоминальная предбрюшинная эндоскопическая операция паховой грыжи, при которой доступ к паховобедренной области — трансабдоминальный (чрезбрюшной), а окончательное размещение протеза — внебрюшинное (экстраперитонеальное) [1-6, 12-14].

Название протокола: Паховая грыжа
Код протокола:

Код по МКБ 10:
K40 Паховая грыжа
K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
КТ — компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ — паховая грыжа;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭКГ – электрокардиография;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
TAPP — transabdominal preperitoneal (чрезбрюшинная предбрюшинная пластика грыжи);
TEP — totally extraperitoneal (полностью внебрюшинная пластика грыжи).

Дата разработки протокола: 19.04.2013г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с одно- или двухсторонней паховой грыжей без непроходимости или гангрены.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины»[17], (в пересмотре марта 2009года) с уровнями доказательности (таблица1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица2), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 2. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация
Паховые грыжи делятся на:
— врожденные,
— приобретенные
— рецидивные.

Врожденные паховые грыжи образуются при полном не заращении влагалищного отростка брюшины, который становится грыжевым мешком. Если его не заращение сегментарное, то образуются кисты семенного канатика. Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка [2,5].

Приобретённые паховые грыжи бывают косые и прямые. Они образуются под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. При этом грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области медиальной или латеральной паховых ямок. Выделяются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия [4].
Чаще встречается сочетание косой и прямой грыж. К редким формам паховых грыж относят внутристеночные (интрапариетальные), осумкованные (грыжи Купера) и наружные надпузырные паховые грыжи [2,4].
Внутристеночные паховые грыжи характеризуются выхождением грыжевого мешка из оболочек семенного канатика между слоями передней брюшной стенки. Чаще такие грыжи встречаются при крипторхизме. Осумкованная грыжа имеет два мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.
Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через надпузырную ямку[5].

В своем развитии грыжи проходят ряд стадий.
В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:
1) начинающаяся грыжа – характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании;
2) канальная грыжа – дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала;
3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) – грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика;
4) пахово-мошоночная грыжа – грыжевой мешок располагается в мошонке.

По строению внутренней стенки грыжевого мешка выделяют обычные и скользящие грыжи. Частью внутренней стенки скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах) [1, 2, 4].

Содержимым паховой грыжи чаще всего бывают тонкая кишка или сальник, однако встречаются случаи выхода слепой или сигмовидной представляет сложности.

Рецидивные паховые грыжи не имеют четких анатомических особенностей. Их характеристика зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива.

По клиническому течению грыжи делятся на:
— неосложненные (вправимые)
— осложненные.
К последним относятся невправимые и ущемленные грыжи.

По классификации Л.М. Нихуса (Nyhus L.M.) все грыжи делятся на четыре типа [11]:
I тип – косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (в отечественной литературе этот тип называют «канальные паховые грыжи»).
II тип – косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании определяется грыжевое выпячивание под кожей в паховой области.
III тип подразделяется на прямые и косые паховые, а также бедренные грыжи:
IIIа тип – все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала;
IIIb тип – косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут встречаться одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа»;
IIIc тип – все бедренные грыжи;
IV тип – рецидивные грыжи:
IVа тип – рецидивные прямые паховые грыжи;
IVb тип – рецидивные косые паховые грыжи;
IVc тип – рецидивные бедренные грыжи;
IVd тип – комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Классификация Л.М. Нихуса позволяет достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр паховой области
3. Пальпация паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Ректальное исследование
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. ЭКГ
9. Микрореакция
10. Анализ крови на ВИЧ
11. Флюорография
12. Определение глюкозы крови
13. Коагулограмма
14. Кал на яйца глистов

Дополнительно:
1. УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин)
2. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
3. Рентгеноконтрастная герниография
4. Ирригоскопия
5. УЗИ абдоминальное и малого таза
6. Консультации (по показаниям) онколога, уролога; гинеколога; терапевта

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на припухлость в паховой области выше пупартовой связки, которая увеличивается при натуживании и кашле. Больные отмечают боли при натуживании и кашле. C грыжами больших размеров появляются жалобы на неудобства при ходьбе и диспептические нарушения.

При грыже с вовлечением в нее мочевого пузыря симптомы паховой грыжи очень специфичны: при мочеиспускании возникают дизурические расстройства.

При надавливании на грыжевое выпячивание появляется позыв к мочеиспусканию. Моча может содержать кровь. Инструментальные исследования подтверждают степень вовлечения в грыжу мочевого пузыря.

Физикальное обследование
Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи чаще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку.

При пальцевом исследовании наружного пахового кольца находят значительное расширение наружного отверстия пахового канала, положительный симптом кашлевого толчка. У больных косой паховой грыжей кашлевой толчок ощущается в области глубокого отверстия пахового канала. Медиально от пальца определяется пульсация a. epigastrica inferior. Для прямой паховой грыжи типично наличие кашлевого толчка возле поверхностного отверстия пахового канала, а пульсации a. epigastrica inferior – с латеральной стороны.

Надпузырные паховые грыжи имеют округлую форму. Они располагаются над мочевым пузырем, у средней линии живота.

Пальцевое исследование при начальных грыжах позволяют хирургу выявить расширение наружного пахового кольца, его направление, длину, размеры и форму наружного, в ряде случаев и внутреннего, отверстий пахового канала. Пальцем выявляют симптом “кашлевого толчка”.

Правильный диагноз редких видов паховых грыж устанавливается, как правило, только во время операции.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) паховая грыжа не влияет на показатели в общем анализе крови и мочи.

Инструментальные исследования
(Уровень 1b): при очевидном грыжевом выпячивании будет достаточно не инструментального обследования. Дифференциальная диагностика прямой и непрямой грыжи не обязательна [6,14].
Только в случае неясной боли и/или неприятных ощущений в области выпячивания в паховой области требуется более тщательная диагностика.

В современной клинической практике чувствительность и специфичность УЗИ для диагностики паховой грыжи мала. Компьютерная томография (КТ) занимает ограниченное место в диагностике паховых грыж. Магнитно-резонансная томография (МРТ) чувствительна более чем в 94 % случаев для диагностики паховых грыж, а также применяется для диагностики другой мышечно-сухожильной патологии. Герниография имеет высокую чувствительность и специфичность для уточнения диагноза, но не идентифицирует липомы связок.

УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин) позволяет выявить тип грыжи, размеры и содержимое грыжевого мешка. Применение ультразвукового исследования паховых промежутков перед операцией облегчает выбор способа герниопластики.

Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva) проводится в случаях малой информативности УЗИ.

Рентгеноконтрастная герниография это введение в брюшную полость специального контрастного вещества (Натрия амидотризоат, Йогексол) и проведение рентгенографии для обследования паховой грыжи. Герниография должна применяться для выявления и уточнения вида двусторонней грыжи пахово-бедренной области в диагностически трудных случаях (если УЗИ, МРТ, КТ не дали полной информации). Ирригоскопия проводится для дифференциальной диагностики паховой грыжи и патологии толстой кишки. УЗИ органов малого таза проводится так же для дифференциальной диагностики и выявления патологии малого таза.

Показания для консультации специалистов:
— консультация онколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи от опухолевых поражений паховых лимфоузлов;
— консультация уролога для выявления аденомы и рака предстательной железы;
— консультация гинеколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи и гинекологической патологии, в том числе и опухолевого генеза;
— консультация терапевта для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.

Получить консультацию по медтуризму

Цель лечения при паховой грыже – устранение грыжевого выпячивания через паховый промежуток, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.

Тактика хирургического лечения
Уровень 1А: герниопластика с сеткой приводит к меньшей частоте рецидивов, чем при использовании методик без нее. Герниопластика по Шолдайсу является наилучшей без использования сетки [6]. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом и способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein, но более длительна по времени проведения и ассоциируется с большим риском возникновения сером.

Уровень 1В: герниопластика с использованием сетки скорее уменьшает риск возникновения хронической боли, чем повышает его. Эндоскопические методики также ассоциируются с очень низким риском возникновения хронической боли. В отдаленный послеоперационный период (3—4 года) хроническая боль уменьшается, но пониженная чувствительность (при наличии в ранний послеоперационный период) со временем не исчезает [9].
При рецидивных грыжах после стандартной открытой герниопластики эндоскопическая методика уменьшает риск возникновения послеоперационной боли и способствует более быстрой реконвалесценции, чем пластика по Lichtenstein [13].
Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения, но при этом часто повышается риск возникновения рецидива паховой грыжи (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).
Другие открытые герниопластики с сеткой: Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco), в ранних сроках чаще ассоциируются с рецидивами по сравнению с методикой Lichtenstein [6].
У молодых мужчин (18—30 лет) с односторонней паховой грыжей риск возникновения рецидива составляет около 5% при герниопластиках без использования сетки (наблюдение более 5 лет) [14].

Уровень 2С: эндоскопическая герниопластика с использованием маленькой сетки (размером не более чем 8×12 см) ассоциируется с более высоким риском возникновения рецидивов по сравнению с методикой по Lichtenstein [12]. Женщины подвержены более высокому риску возникновения рецидива (паховых или бедренных грыж), чем мужчины. Причем у женщин чаще встречаются бедренные грыжи.
При больших мошоночных (невправимых) паховых грыжах при наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости и в случаях, когда общая анестезия невозможна, операция Lichtenstein является методом выбора [13].
Для рецидивных грыж после задней пластики отдается предпочтение открытой передней пластике с альтернативным препарированием тканей и имплантацией сетки. Операция Stoppa до сих пор является операцией выбора при комбинированных грыжах [6].

Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров)[4].

Медикаментозное лечение:
Открытая герниопластика может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.

При лапароскопических герниопластиках операцию проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Уровень 1В: Передняя открытая ненатяжная аллопротезирование паховой грыжи по Лихтенштейн может быть выполнено под местной анестезией, за исключением тревожных пациентов, при морбидном ожирении и ущемлении.
Региональная анестезия с использованием высоких доз и/или длительно действующих препаратов не имеет преимуществ при открытых герниопластиках и повышает риск возникновения задержки мочи. Следует избегать применения спинальной анестезии с введением высоких доз длительно действующих анестетиков.
Уровень 1В: инфильтрационная анестезия во время операции приводит к снижению болевого синдрома в послеоперационный период.
Уровень 1А: при традиционной герниопластике (без сетки) антибиотикопрофилактика уменьшает количество случаев раневой инфекции несущественно.
Уровень 1В: при открытой герниопластике с использованием сетки у пациентов с низким риском антибиотикопрофилактика не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции.
Уровень 2В: при эндоскопической герниопластике антибиотикопрофилактика так же не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции [6, 12].

Другие виды лечения
Консервативное лечение (грыжевой бандаж) и наблюдение в динамике приемлемо для мужчин с бессимптомными паховыми грыжами или с минимальной симптоматикой (Уровень 1В) [10].
У пожилых пациентов старше 65 лет, которые носят грыжевой бандаж, риск смертности при паховой грыжи не больше, чем у пациентов после паховой герниорафии (Уровень 3) [8].

Принципы хирургического лечения
В случае приобретенных паховых грыж открытая операция выполняется в четыре этапа [4,5].
1. Первый этап – подготовка доступа к паховому каналу. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8-12 см и на 2 см выше и параллельно паховой связке. Проводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отслаивают от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный отслаивают от семенного канатика, одновременно выделяя желоб паховой связки до лонного бугорка.

2. Второй этап герниопластики – выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика разрезают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют обратно в брюшную полость. Стенку грыжевого мешка рассекают до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.

3. Третий этап грыжесечения – ушивание глубокого пахового кольца до обычных размеров. Наиболее удобно его производить по методу Иоффе: на верхние и нижние края медиальной части глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие зашивают обвивным швом до нужного диаметра. В шов захватывают также оболочку семенного канатика.

4. Четвертый этап герниопластика – пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2)способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия; б) с укреплением задней или передней стенки пахового канала.

(Уровень1A) Согласно международного опыта в герниологии и на основании современных клинических руководств рекомендуется использование не натяжной технологии (tension free), которая снижает вероятность рецидива грыжи и имеет лучшие долгосрочные (отдаленные) результаты [13].
При этом, согласно клинического руководства Европейского Общества герниологов, выбор метода техники операции может быть следующим [6]:
1. Первичная односторонняя или двухсторонняя паховая грыжа: Показано применение ненатяжного эндопротезирования сеткой по методу Лихтенштейн (Lichtenstein) или использование эндоскопической герниопластики (ТЕР или ТАРР). При пахово-мошоночной грыже, особенно при противопоказаниях к общей анестезии рекомендуется операция Лихтенштейн. У женщин более предпочтителен эндоскопический вариант операции из-за опасности возникновения бедренной грыжи. При эндоскопических методах должна использоваться сетка размерами не менее10 × 15 см.
2. Рецидивная паховая грыжа: в случае если укреплялась передняя стенка то применяют открытую внебрюшинную аллопластику с укреплением задней стенки или эндохирургическую технику (ТЕР или ТАРР), а в случае укрепления задней стенки применяют операцию Лихтенштейн или эндоскопическую технику (ТЕР или ТАРР) [14].

Виды оперативного лечения

1. Операция Лихтенштейн
Американский хирург И.Л. Лихтенштейн (1986) разработал, апробировал и ввел в широкую практику технику операции при паховых грыжах с укреплением задней стенки пахового канала сеткой из полипропилена [9]. Методика признана в настоящее время как «золотой стандарт» («Gold standart») открытого лечения паховой грыжи [14].
В отличие от методов Э. Бассини, Э.Э. Шоулдайса, С.Б. МакВэя и др., пластика при паховых грыжах по методу И.Л. Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого материала [9].
В 1993 г. И.Л. Лихтенштейн описал следующие технические детали операции [9, 13]. Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи длиной 5–6 см производят в проекции пахового канала параллельно паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают обычным способом. Его верхний листок отделяют от подлежащей внутренней косой мышцы на 3–4 см вверх. Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы позволяет визуализировать подвздошно-подчревный нерв и создает достаточное пространство для расположения сетчатого протеза. Далее выделяют семенной канатик и паховую связку. При выполнении вмешательства волокна m. cremaster пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Если грыжа косая, то грыжевой мешок находят и выделяют среди элементов семенного канатика. Мешок небольших размеров просто погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах, если выделение мешка не вызывает затруднений, его иссекают. При больших пахово-мошоночных грыжах, когда выделение грыжевого мешка травматично, его пересекают посередине пахового канала. Проксимальную часть выделяют и погружают в брюшную полость, дистальную – продольно рассекают и оставляют на месте. После выделения грыжевого мешка тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж. При прямых грыжах грыжевой мешок после выделения инвагинируют в брюшную полость. Полипропиленовую сетку моделируют, а предполагаемый ее латеральный край продольно рассекают. При этом ширина верхней бранши составляет 2/3 от поперечного размера сетки, а нижней – 1/3. Сетку располагают под семенным канатиком и фиксируют сначала непрерывным швом к лонному бугорку и паховой связке до внутреннего пахового кольца (рис.1 , а). В медиальной части раны сетка должна перекрыть лонную кость на 1,5–2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости может привести к рецидиву грыжи. Надкостница лонной кости в шов не берется. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют четырьмя–пятью швами к сухожильной части внутренней косой мышцы живота и к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу сетки располагают над семенным канатиком и за внутренним паховым кольцом фиксируют к паховой связке (см. рис.1,б). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Излишек протеза по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки.

Бранши сетчатого протеза заправляют в латеральном направлении под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над семенным канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. Описанная техника является основной. После прорастания сетки соединительной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь синтетического протеза. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления [5].
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 1В: облегченные сетки имеют преимущества в отношении длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения при открытых герниопластиках (если подразумевается только хроническая боль).
Уровень 2А: резекция подвздошно-пахового нерва с целью профилактики не уменьшает риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 2В: идентификация всех паховых нервов во время открытой герниопластики уменьшает риск повреждения нерва и возникновение послеоперационной хронической боли в паховой области [6].

2. Трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховой грыжи (ТАРР)
Положение больного на операционном столе — на спине со сведенными ногами. Головной конец стола опускают на 20°. Монитор располагают в ногах больного на стороне грыжи, хирург встает со стороны, противоположной ей. После ревизии брюшной полости плоскость стола наклоняют на 15–20° в сторону, противоположную локализации грыжи. Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:
1) троакары 12, 10 и 5 мм;
2) изогнутые ножницы;
3) захватывающие щипцы, диссектор;
4) телескоп с косой оптикой;
5) герниостеплер.

Рис. 2. Места установки троакаров при ТАРР

Операция начинается с установки первого троакара (на 10 мм) для введения лапароскопа, которая производится тотчас над пупком. После введения лапароскопа производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. Главными ориентирами паховой области (кроме самого грыжевого мешка) являются нижние надчревные сосуды и семенной канатик. Возможно введение троакара ниже пупка. Второй и третий троакары устанавливают в правой и левой подвздошных областях. Троакар 5 мм вводят в брюшную полость на стороне грыжи. В зависимости от вида используемого герниостеплера (Endouniversal, Protack и др.) используют третий порт диаметром 12 мм или 5 мм. Точки установки троакаров показаны на рис. 2. Возможна установка боковых портов параректально на уровне пупка или несколько ниже его.

Вмешательство начинают с захватывания и втягивания в брюшную полость грыжевого мешка (рис. 3,а). Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот (см.рис. 3,б), который дугообразно продлевается в медиальном и латеральном направлениях. При этом разрез должен огибать латеральную и медиальную паховые ямки. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика. Плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами с коагуляцией. Среди таких тяжей следует отметить дифференцируемый иногда облитерированный влагалищный отросток брюшины, который можно принять за ductus deferens. Отличие заключается в том, что он начинается от брюшины. Следует помнить, что электрокоагуляцией в связи с близостью элементов семенного канатика следует пользоваться только в случае явной необходимости. Более щадящим и безопасным является тупое разделение тканей. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды. Нужно быть осторожным и при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Другим опасным участком является область лонного бугорка и Куперовой связки, где возможно повреждение стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также перенесенные ранее оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости [5].

Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал (см. рис.3 ,в). Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается электрокоагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения гематом мошонки, предбрюшинного пространства и кровотечения в брюшную полость. Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Это обеспечит надежность фиксации сетчатого протеза. Также полезным будет отделить верхний край брюшины от подлежащих тканей для того, чтобы поместить сетку под него.

а б

в г

Рис.3 ТАРР (косая паховая грыжа слева): а – грыжевой мешок втянут в брюшную полость; б – линия рассечения брюшины; в – брюшина отделена от подлежащих тканей, сформировано ложе для сетки; г – установлен и фиксирован сетчатый протез

Диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), т.е. верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Следует четко дифференцировать Куперову связку и лонный бугорок. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между медиальной и латеральной паховыми ямками. Латерально от внутреннего пахового кольца выделяют нижний край поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт. Размер синтетического сетчатого протеза должен составлять не менее 10 × 15 см или более в зависимости от местных характеристик зоны операции. Производят подготовку сетчатого протеза к пластике. При этом могут использовать различные виды кроя материала, возможно также применение сетки без ее кроя. Раскрой протеза чаще производят следующим образом (см. рис. 3,г). Отступив на 1/3 от длинного края сетки, с короткой ее стороны выполняют разрез длиной около 5 см для размещения структур семенного канатика. Края протеза можно закруглить ножницами. Не раскроенная сетка помещается на элементы семенного канатика. Если производят крой, то семенной канатик помещается в выкроенное отверстие. При использовании раскроенного сетчатого протеза элементы семенного канатика выделяют у места их перегиба через край внутреннего пахового кольца. При этом чаще используют диссектор. После подготовки протеза его сворачивают трубочкой и при помощи вставочной гильзы вводят в брюшную полость через троакар 10 или 12 мм. Сетку расправляют и располагают в подготовленном ложе в нужном положении. При этом она должна с избытком перекрывать все зоны возможного выхода паховых, бедренных грыж (медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки) и точки фиксации. Более узкую браншу раскроенного протеза протаскивают под мобилизованными элементами семенного канатика в латеральную сторону (см. рис.3, г). Через троакар в брюшную полость вводят герниостеплер. Наиболее удобны герниостеплеры с функцией вращения и изменения геометрии рабочей части (Endouniversal и др.). Должным образом разместив сетку, ее фиксируют к брюшной стенке скрепками общим количеством от 5 до 10 штук. Фиксацию обычно начинают с раскроенной части сетки с захватом в скрепки обеих бранш. Ее продолжают по пери метру к поперечной фасции, лонному бугорку, подвздошно-лонному тракту и связке Купера. Избегают случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов, расположения скрепок в проекции «рокового треугольника» и «треугольника боли». При прикреплении сетки иногда используют прием умеренного «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка смещается в сторону рабочей части герниостеплера. Если крой сетки не производили (рис. 4,а) и она помещена перед семенным канатиком (чаще при прямых паховых грыжах), то важно первоначально фиксировать сетку к Куперовой связке и поперечной фасции. После прикрепления сетки восстанавливается при помощи герниостеплера брюшина (рис. 4,б). На этом этап пластики можно считать законченным. Инструменты извлекают из брюшной полости. Ушивают раны передней брюшной стенки [5].

(Уровень 2B) Нет никаких научных доказательств в поддержку использования щелевидного разреза сетки для лапароскопической аллопластики паховой грыжи [15].
(Уровень 2B) Одно исследование показало, некоторые рецидивы грыжи связаны с недостаточным закрытием щелевидного разреза сетки. Поэтому желательно не разрезать сетку, так как это не приносит никаких технических преимуществ для хирурга или лучшие клинические результаты для пациента [16]
При выраженной несостоятельности задней стенки пахового канала или больших грыжевых воротах считается, что необходимо ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующим выполнением пластики. Трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика имеет существенные достоинства: быстрота исполнения при надлежащем опыте, слабовыраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, ранняя социальная и трудовая реабилитация.

Рис. 4. ТАРР (прямая паховая грыжа слева): а – нераскроенный сетчатый протез; б – восстановлена брюшина

3. Тотальная (полностью) экстраперитонеальная пластика при паховых грыжах (ТЕР)
Операцию выполняют под общей анестезией. Пациент на операционном столе находится в положении Тренделенбурга. Размещение операционной бригады такое же, как при герниопластике ТАРР. Первый троакар размещают под пупком по средней линии (рис. 5). Его вводят до предбрюшинного пространства без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать «открытым» методом. При этом производят мини-разрез 1–2 см кожи, клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжи. Прямую мышцу отодвигают в сторону и смещаются вниз создавая пространство баллонным диссектором или эндоскопом. Затем перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке, где поперечная фасция образует дугообразную линию (Arcuate line of rectus sheath). Брюшину не вскрывают, а тупо баллонным диссектором или эндоскопом осторожно отслаивают от поперечной фасции [13].

Рис. 5. Места установки троакаров при ТЕР

По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм, а через него эндоскоп со скошенной оптикой. Концом эндоскоп производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. Можно так же извлечь эндоскоп а пространство создавать специальным троакаром с баллоном-диссектором, так же по по направлению к лобковой кости (рис. 6,а). Баллон-диссектор или эндоскоп проводят до лона (см. рис. 6,б). После этого под давлением через обычный троакар или раздувая специальный баллон, называемый spacemaker, с введением углекислоты или физиологического раствора создаю рабочее пространство(см. рис. 6,в). Процесс отслойки брюшины проводится под визуальным контролем изображения, получаемого на экране монитора через эндоскоп, введенный через троакар непосредственно или через полость баллона (см. рис. 6,в). Баллон удерживают в раздутом состоянии 3–4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии устанавливают два рабочих троакара диамет ром 10–12 и 5 мм (см. рис. 5). Второй троакар диаметром 10–12 мм размещают по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей третий, диаметром 5 мм, – по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечных пальца выше лобковой кости.

а б

в г

Рис.6 . ТЕР. Операционный доступ: а – ввод эндоскопа в предбрюшинное пространство; б – эндоскоп с баллоном проведен до лона; в – баллон раздут; г – в предбрюшинное пространство введен троакар с обтуратором

После создания рабочего пространства в рану под пупком вводят троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 6,г). В случае безбаллонного выполнения рабочего пространства герметизацию троакара под пупком выполняют введением марлевого тампона.
Очень важно при выполнении вмешательства не повредить брюшину или не провалиться инструментом в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится затруднительным. В предбрюшинное пространство через рабочие троакары вводят необходимые инструменты, тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей, элементы семенного канатика и поперечную фасцию. Через троакары 10 или 12 мм вводят сетчатый протез, который расправляют и укладывают так же, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию его фиксируют герниостеплером (рис. 7). При данном виде герниопластики более удобно использовать герниостеплер с вращающейся и сгибаемой до угла 45° рабочей частью (Endouniversal и др.). Достоинством данного вида оперативной техники является возможность выполнения эндоскопической паховой герниопластики при спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости [5].

Рис. 7. ТЕР. Сетка фиксирована в зоне грыжевого дефекта

Техника герниопластики по методу IPOM была впервые предложена в 1991 году как способ для уменьшения или устранения технических трудностей или возможных осложнений предбрюшинного метода и сохранения «не натяжной» концепции.
(Уровень1B) Однако, по данным валидной литературы с высоким уровнем доказательности, частота рецидивов на 41 месяцев составила 43% для IPOM и 15% для открытого метода [12].
(Уровень1B) При сравнении IPOM и TAPP выявлено, что если через 32 месяцев у TAPP не было рецидивов, то в этот же срок при использовании техники IPOM выявлено 11,1% случаев рецидивов грыжи [14].
Учитывая высокую частоту рецидивов в отдаленном сроке техника IPOM не должна широко применяться.

Профилактические мероприятия
(Уровень 1b) Пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед операцией.
Поперечную фасцию рассекают с осторожностью при открытых операциях при прямой грыже. Мочевой пузырь может быть содержимым грыжи, при наличии большого грыжевого мешка выполняют его пересечение до дистальной части во избежание ишемического орхита. Следует избегать повреждения структур семенного канатика.
Пациентам с наличием в анамнезе большого оперативного вмешательства на нижних отделах живота или лучевой терапии тазовых органов запрещено проведение эндоскопической герниопластики. Для эндоскопической герниопластики используют ТЕР-методику во избежание спаечной болезни кишечника и риска кишечной непроходимости. Дефекты передней брюшной стенки после введения троакара 10 мм или больше должны быть ушиты.
Первый троакар при эндоскопической методике герниопластики ТАРР должен быть установлен путем открытой техники [6, 14].

Период послеоперационной реабилитации
Кроме обезболивания, в первый день после операции пациенты мужского пола должны носить специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. Рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты.
Как правило, после эндоскопического аллопротезирования через три часа после операции пациент уже может самостоятельно ходить.

Перевязка проходит ежедневно, продолжительностью до девяти дней. Швы снимают на 7-9 сутки в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

После операции пациенту в течение двух – трех недель нельзя поднимать ничего тяжелого (максимальный вес до пяти килограмм). Нормальные физические нагрузки нужно возвращать постепенно в течение месяца. Тяжести поднимать нельзя в течение полугода, так как в брюшной стенки прооперированной области еще нет крепости. Спустя полгода можно заниматься полноценным физическим трудом

Уровень 1А: эндоскопическая герниопластика способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein. Поэтому, когда необходимо быстрое послеоперационное восстановление, рекомендована эндоскопическая герниопластика.
Уровень 3: не являются необходимыми временные ограничения занятий спортом или работы после герниопластики. Необходимо лишь ограничение в отношении подъема тяжестей в течение 2-3 недель.
Класс В: при открытой герниопластике необходима эвакуация гематомы оперативным путем, так как гематома может приводить к натяжению кожи. Дренирование раны используют только по показаниям (массивная кровопотеря, коагулопатии).
Класс С: серомы не аспирировать.
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Предоперационное наличие хронической боли коррелирует с развитием хронической боли в послеоперационный период. Сильная боль в ранний послеоперационный период коррелирует с развитием хронической боли. Женщины более подвержены развитию синдрома хронической боли после герниопластики, чем мужчины [6, 14].

Индикаторы эффективности лечения:
1. Исчезновение после операции проявлений грыжи
2. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением
3. Отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжи
4. Полное восстановление трудоспособности

источник

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института заболеваний суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы просто принимая каждый день.

Одно из самых частых хирургических патологий у детей – паховая грыжа. Проявляется в виде овального или округлого выпячивания в паху и мошоночной зоне. Очень часто выявляется врачом неонатологом в первые часы жизни ребенка, либо педиатром в первом полугодии жизни малыша.

Виды грыж в паху
Причины проявления паховой грыжи у детей
Основные симптомы паховой грыжи у детей
Лечение паховой грыжи у детей
Последствия и осложнения
Последствия после операции паховой грыжи у детей
Реабилитация и восстановление
Упражнения

Аномальный процесс представляет собой характерное выпячивание в передних бедерных складочках малышей, в зоне щелевидного промежутка (канала), проходящего через толщу мышечных волокон в стенке нижнего отдела брюшины. Обусловлено выпячивание не заращением особого канала (вагинального отростка), который является проводником яичка, опускающегося в пах.

В грыжевой мешочек мальчишек могут попасть: различные части кишечных петель, или участки подвижного сальника. В грыжевой «кармашек» девчонок выпадают яйцеводы (трубы матки) и фиксирующие связки с яичником. Проявление патологии отмечается почти у 8% новорождённых и недоношенных малышей. Повышает вероятность образований выпячивания в паху у детей генетические патологии, провоцирующие развитее дисплазий соединительных тканей (с аномальным или недостаточным развитием).

Не редко патологии в паху сочетаются:

с ортопедическими заболеваниями – врожденной дисплазией бедренных суставов или их неполноценностью:
с пороками неврологического характера;
с врожденными пороками спинномозговых патологий.

Проявление паховой грыжи у мальчиков встречается почти в десять раз чаще, чем у девчонок. В большинстве случаев локализуется в правой зоне паха, лишь в 10% они встречаются с двусторонней локализацией. Двусторонняя локализация выпячивания проявляется у девочек изначально, хотя не исключены и другие варианты.

Паховое выпячивание может проявляться у детей в двух видах – прямой грыжей, проходящей через внутреннюю ямку паха, и косой грыжей, идущей через середину паховой связки. Среди форм косой паховой грыжи отличают канальную грыжу (дно грыжевого мешка размещающейся на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).

локализация прямых грыж находится выше лобковой зоны живота;
проявление косой разновидности характерно образованием в нижней лобковой зоне и опусканием в мошонку. Чаще являются врожденной патологией.

По своим характеристикам патологии бывают вправимыми и невправимыми:

свойство самостоятельного вправления в брюшину имеют вправимые грыжи паховой зоны;
невправимые выпячивания не поддаются манипуляциям и остаются неизменными.

Опасность самого существования у ребенка такого патологического образования обусловлена угрозой возможного ущемления органов в грыжевом мешочке грыжевыми воротами.

Этиологический процесс связан с пролапсом сальника, кишечных петель и пристеночного листка брюшиной полости в узкую межмышечную щель – открытый влагалищный отросток. Именно этот орган играет важную роль в развитии выпячивания у малышей. Основная его роль – опущение женских и мужских половых органов, заложенных высоко в полости брюшины, на законное анатомическое место к концу третьего триместра беременности.

По завершению процесса опущения яичек на законное место, начинается процесс заращения (облитерации) «слепого кармана», который зависит от гормонального уровня матери и плода. Нарушение процесса облитерации создает предпосылки к развитию грыжевых и других патологий в области паха.

Развитие патологий врожденного характера обусловлено разными провокационными факторами:

формирование грыж у мальчиков связано с аномальным развитием выходного отверстия паховой щели, что не дает возможность свободного опущения яичка малыша в мошоночное ложе, а так же в результате задержки продвижения яичка в волокнистой толще мышц брюшины, либо в паховой щели канала;

у девочек формирование грыжевых мешков происходит вследствие патологии недоразвития круглых связок матки. В периоде антенатального развития расположение матка находится значительно выше анатомического положения. После родов начинается процесс постепенного опущения органов половой системы в свое законное, анатомическое ложе. Матка, связанная с внутрибрюшинной выстилкой, при опущении тянет ее вслед за собой, провоцируя образование складки. Мышечная несостоятельность стенок брюшины способствует развитию выпячивания этой складки в углублении поперечной фасции. Такая патология у девочек, обусловлена выпадением через «открытое кольцо» яичника и фаллопиевой (маточной) трубы.

К основным причинам развития патологии врожденного характера относят генетический фактор. Не само явление грыжевых образований у близких и дальних родственников, а генетическое наследование дефектов, нарушающих функции соединительных тканей.

Паховые грыжи приобретенного характера – у детей, редкое явление. Проявляются, главным образом, в пубертатном (подростковом) периоде. Являются следствием:

слабости и неразвитости волокнистой структуры соединительных тканей брюшиной стенки;
повреждения брюшины;
повышенного давления внутри брюшины, спровоцированного криком или сильным плачем;
непомерных физических нагрузок (подъем тяжестей).

Симптоматика патологического выпячивания в паховой области очень характерна. Проявляется припухлостью в области паха, увеличивается под действием напряжения (сильного крика, натуживания или чрезмерной активности деток). Растягивание грыжевого мешка до мошоночного дна формирует пахово-мошоночное образование. Имеет вытянутую форму с выступающей заметной частью. У мальчиков обычное выпячивание имеет овальную форму, у девочек – преимущественно круглое очертание.

Грыжевой мешочек имеет эластичную плотную структуру. У лежачего ребенка выпячивание может уменьшаться в размерах или полностью исчезать. В положении стоя – резко увеличиваться в размерах. При попытке вправления можно явно ощутить расширение отверстия кольца. Вправление выпячивания в брюшину проходит при легком его надавливании.

Попадание в грыжевой мешок петель кишечника вызывает легкий урчащий звук. Вправление не осложненных грыж не сопровождается болевым симптомом или другими неудобствами. Боль, жжение, развитие запоров – характерное проявление в случае осложненных процессов.

При малейшем подозрении на паховую грыжу у детей, необходима консультация врача специалиста (хирурга, уролога). От правильного поведения родителей зависит, как легко и результативно пройдет лечебный процесс, при подтверждении диагноза.

Наличие патологии подтверждается УЗ диагностикой брюшины и зоны паха. Тактика лечебного протокола определяется по показаниям состояния грыжи, ее содержимого и размеров. Своевременность лечения предотвращает риск развития вероятных осложненных состояний.

Принцип лечение выпячивания у малышей до четырех лет – консервативная терапия, Направленна на укрепление тканей брюшины и мышц, прилегающих к щелевому каналу. Для этого применяются методики ЛФК, расслабляющий массаж и гимнастические упражнения. Самый распространенный метод консервативной медицины – односторонний, либо двусторонний поддерживающий бандаж.

Главное предназначение такого приспособления – удерживание органов брюшины и предотвращение выпадения их в грыжевой мешок. Одевают такой бандаж на ребенка только на период дневного бодрствования, в положении лежа. Исключением может быть болезнь ребенка, сопровождающаяся кашлем, тогда бандаж одевают и на ночь.

Следует отметить, что консервативные методики применяются, как временные меры, и когда имеются веские противопоказания к основному лечению – герниопластике.

Относительным противопоказанием герниопластике могут служить ряд факторов, обусловленных:

проявлением у детей экссудативного диатеза;
возрастом малыша и несоответствием его веса;
недавно перенесенными инфекционными болезнями;
инфекционным носительством (латентный период).

Несоблюдение этих норм может стать причиной развития возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Наиболее оптимальный возраст для хирургического вмешательства – второе полугодие первого года жизни малыша. Более ранние сроки не рассматриваются, что связано с особыми условиями выхаживания малышей. Герниопластика не относится к разряду сложных операций. По времени занимает не более получаса.

Проводится двумя способами – закрытым или открытым. Открытая операция предусматривает стандартный метод хирургического разреза, длиной до 10 сантиметров. Открытый доступ позволяет быстро отсечь излишние ткани, формирующие грыжевой мешочек, «закрыть» грыжевое окно, используя соединительную ткань малыша и укрепить стенку брюшины аутопластикой или пропиленовой сеткой. Операция проводится под общим наркозом с применением новейших препаратов ингаляционных анестетиков, обеспечивающих легкий выход из наркоза.

Второй способ – лапароскопия, наиболее популярен. Доступ в брюшину проводится посредством трех небольших (2-3 см.) проколов в которые вводится хирургический инструментарий и видеокамера. Видеокамера транслирует все манипуляции хирурга на монитор. Лапароскопия относится к малоинвазивным методикам, позволяет справиться с патологией в короткое время с минимальной травматизацией тканей, на много сокращая реабилитационный период.

Вместе с малышами растут и их паховые грыжи. Увеличение их размеров вызывает сдавливание петель кишечника, что ведет к полной, либо частичной его непроходимости.
Синдром кишечной непроходимости провоцируют и воспалительные процессы в грыжевом мешке
Ущемление органов – наиболее опасное состояние из всех осложнений паховых патологий. Приводит к воспалительным процессам тканей брюшины, их омертвлению, развитию нарушений функций кишечника острого характера.

Особенную опасность вызывают ущемления грыжевого выпячивания у девочек. Гибель яичников, в результате тканевого некроза, происходит всего за два часа.

Признаки защемления проявляются:

мышечным напряжением и резким болевым синдромом в зоне паха;
позывами рвоты и тошноты;
чувством вялости и слабости, общим недомоганием;
отечностью и покраснением паховой зоны;
плотной структурой грыжевого выпячивания с признаками цианоза

Вправления ущемленных органов часто безуспешны. В таких случаях необходимо экстренное хирургическое вмешательство не позднее, чем через шесть часов. Операция в ранние сроки дает шанс на полное излечение заболевания.

Послеоперационные осложнения у детей – редкое явление, но все же бывают. Детские ткани и кожа нежные и очень ранимые. Неосторожное действие хирурга может легко их травмировать, что приводит к развитию различного рода осложнений. Сюда можно отнести и неправильно выбранную тактику операции, способствующую проявлению рецидивов. Осложнения могут проявиться:

в виде высокой фиксации яичка;
послеоперационным лимфоцеле – скоплением лимфы в оболочках яичка;
нагноением швов;
воспалением яичка и его придатков;
тестикулярной атрофией – уменьшением яичка в размерах с утратой его функций;
кровотечением и гематомой;
болевой симптоматикой.

Растущий организм ребенка быстро приходит в норму после операции. Реабилитация пройдет без осложнений, если родители уделят максимум внимания своему чаду. Ребенку нужен рацион, исключающий задержки стула и вздутия живота. Рацион малыша должен быть составлен с учетом нормализации работы ЖКТ, не допуская перегрузки и сдавливания желудка.

блюда, вызывающие повышенное газообразование (дрожжевую выпечку, блюда из капусты, бобовых, помидор и редиса, яблок и винограда);
блюда, способствующие образованию запоров и тяжести в желудке – мясо и рыбу, относящиеся к жирным сортам, консерванты и копчености, наваристые бульоны и пшеничную кашу;
исключите напитки с газом, концентрированный чай и домашнее молоко.

Первые несколько дней готовьте малышу жидкую диетическую пищу – котлеты, мясо и рыбу на пару, напитки из сухофруктов и подсушенный белый хлеб, варенные яйца (1 в день).

Комплекс гимнастических упражнений, для укрепления мышц брюшной стенки, подбирает врач, индивидуально, в зависимости от вида хирургического вмешательства.

Не допускайте излишней активности ребенка. Соблюдайте все врачебные рекомендации, тогда реабилитационный период пройдет в самые короткие сроки.

Грыжа позвоночника – это одно из серьезнейших осложнений при остеохондрозном изменении позвоночного столба, которая собой представляет изменение целостности межпозвоночного диска со смещением его части в полость внутри канала. Если не выполнить своевременное лечение, то человек может стать инвалидом до конца жизни. Как правило, этому осложнению подвержены женщины и мужчины в трудоспособном возрасте.

Причины развития позвоночной грыжи
- Что является толчком для развития грыжи позвоночника?
- Какие симптомы и признаки имеет грыжа позвоночных дисков?
- Определение диагноза грыжи позвоночника
Как вылечить позвоночную грыжу?
- Мануальная терапия и массаж
- Лечебная физкультура
- Физиопроцедуры
- Правильное питание

Перед тем как понять, почему появляется позвоночная грыжа, необходимо сначала узнать непосредственно строение позвоночного диска. Помимо этого, нужно знать, какую роль он играет.

Как ясно из названия, межпозвоночный диск находится между позвонками и соединяет их друг с другом, обеспечивая при этом позвоночнику двигательную функцию. Также это своеобразный амортизатор организма человека.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Непосредственно диск состоит из внешней части, сформированной из волокнистых коллагеновых структур, которая называется — кольцо или фиброзная оболочка. Ее основная задача — придание постоянной или определенной формы позвоночному диску. Более того, именно коллагеновые внешние волокна соединяют позвонки с дисками. Внутри располагается своеобразное пульповое ядро, довольно пружинистое по своей консистенции. Это и является основным «амортизатором» человеческого организма. Именно ядро диска позволяет распределить правильно вес полностью по позвоночнику, к примеру, во время поднятия тяжелых предметов.

В случае появления дегенеративных изменений позвоночника и, в том числе, непосредственно диска, нарушается целостность защитной коллагеновой оболочки. Соответственно, ядро, уже не сдерживающееся фиброзным кольцом, смещается из нормального положения, это называется межпозвоночная грыжа. С учетом ее места образования и определяется клиническая картина, и часто она довольно тяжелая. В этом случае лечение позвоночной грыжи невозможно без операции.

На сегодняшний день точная причина, которая дает толчок для появления патологического процесса грыжи позвоночника, точно неизвестна. Но считается, что существует ряд причин, которые способствуют ее развитию. Условно их делят на эндогенные, появляющиеся из-за внутреннего влияния непосредственно организма на костно-суставную систему. И экзогенные причины — это отрицательное влияние окружающей среды.

Каким образом внутренние процессы организма провоцируют грыжу позвоночника? Основная причина, это всевозможные спинные нарушения структуры снабжения костно-суставной системы организма необходимыми питательными элементами. Сюда относится как недостаток питания (к примеру, из-за авитаминозов), так и переизбыток, к примеру, отложение солей. Все это приводит к разным дегенеративным изменениям хрящей. В итоге, появляется позвоночная грыжа.

К внешним воздействиям, способствующим появлению грыжи относятся следующие:

Неправильная осанка, к примеру, сколиоз.
Травмы разного характера в позвоночной области.
Низкая физическая активность, в результате сидячего образа жизни, приводит к слабому развитию ткани мышц, что тоже является причиной грыжи.
Чрезмерные физические нагрузки.
Инфекционно-воспалительные болезни (к примеру, остеомиелит, ревматизм).
Ожирение – приводит к высокой нагрузке на позвоночные диски.

Основной симптом позвоночной грыжи — это боли разного характера. При этом человек может даже не догадываться о наличии патологии. Вначале симптом может появиться при нагрузке, к примеру, продолжительном нахождении в неправильной позе или поднятии тяжести. Немного позже появится неврологический симптом (онемения конечностей, покалывания, ощущение мурашек). Если будет установлен неверный диагноз и начнется неправильное лечение, то человек может остаться инвалидом.

По сути, течение заболевания условно делят на два этапа:

Начало заболевания, характеризующееся первыми очагами незначительного нарушения ткани позвоночного диска (к примеру, образуется трещина на стенке коллагенового кольца). Клинически это выглядит небольшим искривлением позвоночника, незначительным болевым ощущением и неярко выраженными отеками мышечной ткани. Своевременное лечение и диагностика позвоночной грыжи на этой стадии очень важна, поскольку обычно удается исправить патологию без хирургического вмешательства.
Проявление самой грыжи, характеризующееся интенсивными болями и комплексом симптомов ущемления нервных окончаний.

Нужно сказать, что эта патология отличается постепенным течением болезни. Клиника будет зависеть от места образования. По большому счету, грыжа может образоваться на любом участке позвоночника. Но грыжа грудной части позвоночника встречается очень редко. Это можно объяснить наличием развитой мускулатуры и анатомической особенностью строения грудной клетки.

Грыжа пояснично-крестцовых дисков позвонков — это самая частая локализация для этой патологии. Так как на данный отдел позвоночного столба происходит самая большая нагрузка. Кроме болей в области позвоночника при разных нагрузках, присоединяются люмбалгии. Также, при грыже позвоночника данного участка возможно онемение ноги, нарушение чувствительности и слабость. При тяжелом прохождении болезни нарушаются функции внутренних органов таза.

При наличии грыжи позвоночника в шейном отделе, как правило, отмечают болевые симптомы в области шеи с переходом в плечи и нижние конечности. Характерны головная боль и головокружение, возможны проблемы с давлением.

Перед решением вопроса, как лечить позвоночную грыжу, определим, на каком основании выставляется этот диагноз.

При первом обращении пациента за помощью, с жалобами на боли в районе позвоночника, он отправляется на консультацию к ортопеду. После опроса врач определяет характер и качество болевой симптоматики, отсутствие или наличие иррадиации на иные участки тела и место локализации. Определяется отсутствие или наличие патологических неврологических симптомов. С учетом отзывов пациента, определяют, что было предпосылкой для начала заболевания.

При появлении каких-либо подозрений на патологию в обязательном порядке назначают МРТ необходимого участка позвоночника. В процессе обследования определяют такие моменты:

Есть ли у пациента травма, опухоль или грыжа позвоночника.
При наличии вышеописанного, определяется место образования и размеры.
Определяется степень повреждений близ находящихся тканей.
Определяется отсутствие или наличие компрессионных деформаций нервных окончаний или спинного мозга.

Если диагноз подтвердился, то нужно решить вопрос: «Как лечить позвоночную грыжу?». Терапия этой патологии обязана не только устранить причину заболевания, но и вернуть больного к обычной жизни. Для чего в комплексе используют такие методы:

Возвращение пациента к полноценной жизни с помощью восстановления функций позвоночника. Для этого используются мануальная терапия, физиопроцедуры, ЛФК и иные способы.
Медикаментозная терапия, направленная на снятие болевого симптома, устранение причины появления грыжи, а также для общего оздоровления организма.
Разрабатывают правильное питание.

Рассмотрим все способы лечения подробней.

На начальном этапе лечения лекарственная терапия является основной. Эта терапия снимает болевую симптоматику, процесс воспаления, подстегивает восстановительные процессы, улучшает кровоснабжение ткани дисков. Все лекарственные препараты используются только под контролем врача.

Лечение позвоночной грыжи медицинскими препаратами начинается с назначения нестероидных лекарств, к примеру, Диклофенака. Этот препарат устраняет боль и хорошо снимает воспаление, а помимо этого, является и отличным стабилизатором температуры тела. Но вместе с положительным эффектом, эта группа препаратов не может применяться для лечения в течение долгого времени из-за большого количества побочных эффектов, тем более со стороны ЖКТ.

Более современные лекарства, к примеру, Алфлутоп, решают эти же задачи, но не имеют такого негативного воздействия на человека. Кроме противовоспалительного эффекта, они активируют процессы регенерации в хрящевой и костной ткани.

Если болевые ощущения очень сильные, целесообразно использовать обезболивающие препараты, к примеру, из серии анальгетиков. Если эти средства не помогают, то врач производит новокаиновую блокаду. Это обезболивающие инъекции с новокаином, которые вводят в место болевого симптома, что создает анестезирующей эффект. Как правило, достаточно несколько процедур, чтобы боль исчезла.

При сильном мышечном спазме могут применяться миорелаксанты. Также для активации восстановительных процессов требуются витаминосодержащие уколы, для чего используют витамины группы В.

Массаж при грыже позвоночника не все время целесообразен, так как при неосторожном движении массажиста может случиться ущемление нерва. Разве что массаж можно использовать с осторожностью при ремиссии для укрепления мышц.

К мануальной терапии тоже необходимо подходить осторожно. Но в некоторых случаях, к примеру, при наличии смещения позвонков, она просто незаменима. В процессе лечения проходит вправление позвонка, в результате этого снимается спазм мышц.

В острый период заболевания курс ЛФК не назначается. Во время ремиссии может быть рекомендован врачом для восстановления «мышечного корсета». Курс проходит только в специализированном учреждении под присмотром врача. Список упражнений разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом наличия осложнений и степени повреждения позвоночника.

Нужно отметить такой вид физкультуры, как плавание. Оно тоже используется после удаления болевой симптоматики и воспалительного процесса. Естественно, в случае грыжи позвоночника не все виды плавательных упражнений можно выполнять, из-за высокой нагрузки на позвоночник. Но плавание кролем или на спине, а также некоторые гимнастические упражнения в бассейне помогают стабилизировать патологическое заболевание. Помимо этого, данными упражнениями не только снижаются нагрузки на позвоночник, но и укрепляются спинные мышцы. Также в воде успешно проходит вытяжка позвоночника. Как правило, водные процедуры дополняются сероводородными или скипидарными ваннами, что также положительно отражается на реабилитации.

Многие врачи в подострый период советуют использовать физиотерапевтические процедуры. Амплипульс является одной из самых распространенных процедур. Смысл данного метода состоит на воздействии импульсным током с низкой частотой и небольшим уровнем напряжения на область позвоночника. Время воздействия током прерывается периодами покоя, соответственно, производится не только стимуляция, но и происходит расслабляющий эффект. Результатом данной процедуры становится устранение болевой симптоматики и снижение воспалительного процесса. Однако некоторые врачи этот способ лечения считают довольно спорным.

Диета во время позвоночной грыжи не сильно жесткая. Но пища обязана содержать необходимое количество белка, который требуется для восстановительной терапии. Можно потреблять любые овощи и фрукты, тем более те, которые имеют в составе много витамин. Запрещается принимать в пищу жирную и острую еды, а также спиртное. Эти продукты оказывают негативное влияние на лечение. При проблеме излишнего веса, нужно отказаться от калорийной пищи.

Таким образом, мы рассмотрели все основные способы консервативного лечения. В случае, когда остановить патологический процесс не получается, то используют оперативное удаление позвоночной грыжи. Межпозвоночная грыжа – очень тяжелое заболевание, поэтому лечение и диагностика обязаны производится только высококвалифицированными специалистами, без каких-то отлагательств и промедлений.

Центральная нервная система человека выполняет множество функций, благодаря которым наш организм способен нормально функционировать. Её составляют головной и спинной мозг.

Спинной мозг – важнейший отдел нервной системы человека. Строение спинного мозга человека определяет его функции и особенности работы.

Мозг спинной и головной – две составляющих центральной нервной системы, которые образуют единый комплекс. Головной отдел переходит в спинной на уровне мозгового ствола в большой затылочной ямке.

Строение и функции спинного мозга неразрывно связаны. Этот орган представляет собой тяж нервных клеток и отростков, которые простираются от головы до крестца.

Где расположен спинной мозг? Этот орган находится в специальном вместилище внутри позвонков, которое имеет название «позвоночный канал». Такое расположение важнейшего составляющего нашего тела неслучайно.

Позвоночный канал выполняет следующие функции:

Защищает нервную ткань от воздействия факторов окружающей среды.
Содержит оболочки, которые осуществляют защиту и питание нервных клеток.
Имеет выходные межпозвоночные отверстия для спинномозговых корешков и нервов.
Содержит небольшое количество циркулирующей жидкости, осуществляющей питание клеток.

Спинной мозг человека достаточно сложно устроен, но без понимания его анатомии невозможно полностью представить особенности функционирования.

Как устроен спинной мозг? Особенности строения этого органа очень важно понимать для осознания всего функционирования нашего тела. Как и другие отделы центральной нервной системы, ткань этого органа состоит из серого и белого вещества.

Чем образовано серое вещество? Серое вещество спинного мозга представлено скоплением множества клеток – нейронов. В этом отделе расположены их ядра и основные органеллы, которые помогают им осуществлять свои функции.

Серое вещество спинного мозга сгруппировано в виде ядер, которые простираются на всем протяжении органа. Именно ядра осуществляют большинство функций.

В сером веществе спинного мозга расположены важнейшие двигательные, чувствительные и вегетативные центры, функция которых будет раскрыта ниже по тексту.

Белое вещество спинного мозга образовано другими отделам нервных клеток. Этот участок ткани находится вокруг ядер и представляет собой отростки клеток. Белое вещество состоит из так называемых аксонов – они передают все импульсы от маленьких ядер нервных клеток до места выполнения функции.

Анатомия находится в тесной связи с осуществляемыми задачами. Так, при повреждении двигательных ядер нарушается одна из функций органа и выпадает возможность осуществления определенного вида движений.

В строении этой части нервной системы выделяют:

Собственный аппарат спинного мозга. Он включает описанное выше серое вещество, а также задние и передние корешки. Эта часть мозга способна независимо от других выполнять врожденный рефлекс.
Надсегментарный аппарат – представлен проводниками или проводящими путями, которые проходят как в вышележащем направлении, так и в нижележащем.

Как выглядит спинной мозг на поперечном сечении? Ответ на этот вопрос позволяет понять многое о строении этого органа тела.

Разрез достаточно сильно изменяется визуально в зависимости от уровня. Однако основные составляющие вещества во многом похожи:

В центре спинного мозга расположен спинномозговой канал. Эта полость является продолжением мозговых желудочков. Спинномозговой канал изнутри выстлан специальными покровными клетками. Спинальный канал содержит небольшое количество жидкости, которая попадает в него из полости четвертого желудочка. В нижней части орган полость заканчивается слепо.
Окружающее это отверстие вещество разделяется на серое и белое. Тела нервных клеток располагаются на разрезе в виде бабочки или буквы Н. Оно разделяется на передние и задние рога, а в области грудного отдела позвоночника образуются еще и боковые рога.
Передние рога дают начало передним двигательным корешка. Задние – чувствительным, а боковые – вегетативным.
В белое вещество входят аксоны, которые направляются сверху вниз или снизу вверх. В верхних отделах белого вещества намного больше, поскольку здесь орган должен располагать гораздо большим количеством проводящих путей.
Белое вещество также разделяется на отделы – передние, задние и боковые канатики, каждые из них образованы аксонами различных нейронов.

Проводящие пути спинного мозга в составе каждого канатика довольно сложные и подробно изучаются профессиональными анатомами.

Сегмент спинного мозга – особая функциональная единица этого важнейшего элемента нервной системы. Так называется участок, который расположен на одном уровне с двумя передними и задними корешками.

Отделы спинного мозга повторяют строение позвоночника человека. Так орган разделяется на следующие части:

Шейный отдел – в этом довольно важном участке располагаются 8 сегментов.
Грудной отдел – наиболее продолжительная часть органа, вмещает 12 сегментов.
Поясничный отдел – соответственно количеству поясничных позвонков имеет 5 сегментов.
Крестцовый отдел – эта часть органа представлена так же пятью сегментами.
Копчиковый – у разных людей эта часть может быть короче или длиннее, содержит от одного до трех сегментов.

Однако спинной мозг взрослого человека несколько короче, чем длина позвоночного столба, поэтому сегменты спинного мозга не полностью соответствуют расположению соответствующих позвонков, а находятся несколько выше.

Расположение сегментов относительно позвонков можно представить следующим образом:

В шейной части соответствующие отделы находятся примерно на уровне одноименных позвонков.
Верхние грудные и восьмой шейный сегменты на один уровень выше, чем одноименные позвонки.
В среднем грудном отделе сегменты уже на 2 позвонка выше одноименных участков позвоночного столба.
Нижний грудной отдел – расстояние увеличивается еще на один позвонок.
Поясничные сегменты располагаются на уровне грудных позвонков в нижней части этого отдела позвоночника.
Крестцовый и копчиковый отделы центральной нервной системы соответствуют 12 грудному и 1 поясничному позвонкам.

Эти соотношения очень важны для анатомов и нейрохирургов.

Спинной мозг, спинномозговые нервы и корешки – неразделимые между собой структуры, функция которых прочно связана.

Корешки спинного мозга располагаются в позвоночном канале и не выходят из него непосредственно. Между ними на уровне внутренней части межпозвоночного отверстия должен образовываться единый спинномозговой нерв.

Функции корешков спинного мозга различны:

Передние корешки всегда отходят от органа. В состав передних корешков входят аксоны, которые направляются от центральной нервной системы к периферии. Так, в частности, осуществляется двигательная функция органа.
Задние корешки имеют в составе чувствительные волокна. Они направляются от периферии к центру, то есть входят в мозговой тяж. Благодаря им может осуществляться сенсорная функция.

Соответственно сегментам корешки образуют 31 пару спинномозговых нервов, которые уже выходят из канала через межпозвоночные отверстия. Далее нервы осуществляют свою непосредственную функцию, разделяются на отдельные волокна и иннервируют мышцы, связки, внутренние органы и другие элементы тела.

Очень важно отличать между собой передние и задние корешки. Хоть они и сливаются между собой, образуя единый нерв, их функции совершенно различны. Аксоны первых направляются к периферии, в то время как составляющие задних корешков, наоборот, возвращаются к центру.

Знание функций этого важного элемента нервной системы невозможно без понимания простой рефлекторной дуги. На уровне одного сегмента она имеет довольно краткий путь:

Рефлексы спинного мозга люди имеют с рождения и по ним можно определить функциональную состоятельность отдельного участка этого органа.

Представить рефлекторную дугу можно следующим образом:

Начинается этот путь от специального нервного звена, называемого рецептором. Эта структура воспринимает импульсы из внешней среды.
Далее путь нервного импульса лежит по центростремительным чувствительным волокнам, являющимся аксонами периферических нейронов. Они несут информацию в центральную нервную систему.
Нервный импульс должен войти в нервный тяж, это происходит через задние корешки к ядрам задних рогов.
Следующий элемент присутствует не всегда. Им является центральное звено, передающее импульс с задних на передние рога.
Важнейшее звено рефлекторной дуги – эффекторное. Располагается в передних рогах. Отсюда импульс идет на периферию.
По передним рогам раздражение от нейронов передается на эффектор – орган, осуществляющий непосредственную деятельность. Чаще всего им является скелетная мышцы.

Такой непростой путь проходит импульс от нейронов, например, при постукивании молоточком по сухожилиям колена.

Какую функцию выполняет спинной мозг? Характеристика роли этого органа описывается в серьезных научных томах, но её можно свести к двум основным задачам:

Выполнение этих задач – очень непростой процесс. Возможность их осуществления позволяет нам двигаться, получать информацию от окружающей среды и отвечать на раздражение.

Рефлекторная функция спинного мозга во многом описывается характеристикой рефлекторной дуги, представленной выше. Эта функция спинного мозга заключается в передаче импульса от периферии к центру и ответе на неё. Важнейший отдел центральной нервной системы получает информацию от рецепторов и передает двигательный импульс на скелетные мышцы.

Проводниковая функция спинного мозга осуществляется белым веществом, а именно проводниковыми путями. Характеристика отдельных путей довольно сложная. Одни проводящие волокна направляются вверх к головному отделу, другие исходят оттуда.

Теперь вы имеете общее представление о таком органе, как спинной мозг, строение и функции которого определяют особенности нашего взаимодействия с окружающим миром.

Для чего может быть использована представленная информация в практической медицине? Знание особенностей строения и функций органа необходимо для осуществления диагностической и лечебной деятельности:

Понимание анатомических особенностей позволяет вовремя диагностировать определенные патологические процессы. Снимок МРТ невозможно расшифровать без четкого понимания нормального строения нервной системы.
Оценка клинических данных также основывается на особенностях строения и функционирования нервной системы. Снижение или усиление определенных нервных рефлексов помогает установить локализацию поражения.
Понимание анатомических особенностей позволяет хирургам проводить точные операции на органах нервной системы. Врач будет воздействовать на определенный участок ткани, не затрагивая другие отделы органа.
Понимание функций мозга должно способствовать разработке правильных методов консервативного лечения. Восстановительные процедуры при органических поражениях нервной системы основываются на понимании функционирования спинного мозга.
Наконец, причину смерти человека от заболеваний нервной системы невозможно установить без знаний об анатомии и функционировании составляющих её органов.

Полученные веками исследований знания об особенностях нервной системы позволяют врачебную деятельность на высоком современном уровне.

источник