Врожденная паховая грыжа – это выпячивание близлежащих элементов внутренних органов в область пахового канала, что является аномалией с рождения. Наиболее часто в паховый мешочек могут попасть кишечная петелька и часть сальника, реже – яичко, округлая маточная связка, участок мочевого пузыря и пр. Такая патология может встречаться самостоятельно, либо в сочетании с другими аномалиями. Например, с такими дефектами, как гидроцеле или патология семенного канатика.
- K00-K93 Заболевания пищеварительных органов.
- K40-K46 Грыжи.
- K40 Паховая грыжа.
- K40.0 Двухсторонние паховые грыжи с явлениями непроходимости.
- K40.1 Двухсторонние паховые грыжи с гангренозным осложнением.
- K40.2 Двухсторонние паховые грыжи неосложненные.
- K40.3 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с явлениями непроходимости.
- K40.4 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с гангренозным осложнением.
- K40.9 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи без осложнений.
Врожденная паховая грыжа формируется, благодаря существованию внутри человеческого организма пахового канала. Канал берет свое начало в середине брюшной полости, проходит внутри по передней стенке брюшного пресса, далее располагаясь внутрь и книзу, образуя отверстие чуть повыше мошонки в мужском организме, либо выше половых губ в женском организме.
Такое отверстие считается патологией. Паховый канал сформирован из мышц и связок. При нормальных обстоятельствах через него проходит мужской семенной канатик, либо женская круглая маточная связка. Однако в некоторых случаях через этот канал может выходить грыжевой мешочек. Что этому способствует:
- врожденная слабость брюшной стенки;
- незаращение тканей после того, как яичко опустится в мошонку.
Как известно, врожденная паховая грыжа у мальчиков обнаруживается приблизительно в 20 раз чаще, чем у девочек. Это объясняется особенностями анатомии мужского организма. При этом процент появления патологии у недоношенных деток гораздо выше.
Во-первых, большое значение в развитии грыжи имеет влагалищный брюшинный отросток, который можно представить как некий бугорок пристеночного участка брюшины (слепой мешок). Этот отросток вместе с яичком должен проследовать в мошонку, причем все эти действия имеют место ещё во время роста плода в утробе матери. Перечисленные процессы во многом зависят от гормональных изменений в организме, и если возникают какие-либо расстройства, то может наблюдаться незаращение влагалищного отростка и задержка яичка в области пахового канала. Вследствие этого у ребенка образуется грыжа, и одновременно с нею, как правило, возникает гидроцеле, либо кистозное образование семенного канатика.
Врожденная паховая грыжа у девочек наблюдается крайне редко. Это можно объяснить тем, что у девочки просвет пахового канала намного более узкий, и в нем уже находится круглая маточная связка. Тем не менее, в редких ситуациях влагалищный отросток может не закрыться, и отверстие останется свободным. Такое явление называют «формированием нуккиева канала» именно в нем и может оказаться яичник.
Первые признаки грыжи появляются у детей непосредственно после рождения. При этом основное, на что можно обратить внимание при осмотре ребенка – это непонятный выпяченный бугорок в области паха, что выглядит как продолговатая припухлость, проходящая вдоль пахового канала. Грыжа обладает мягкой и эластичной консистенцией, безболезненна и практически не доставляет малышу дискомфортных ощущений.
В состоянии покоя и в положении лежа выпячивание «прячется», создавая видимость отсутствия патологии. В такой ситуации заболевание можно распознать по уплотнению семенного канатика, которое можно заметить во время тщательного осмотра. Такой симптом называют «симптомом шелковой перчатки».
Однако тогда, когда ребенок принимает вертикальное положение, либо натуживается, смеётся, плачет – паховая грыжа становится намного более заметной.
У девочки выпячивание может иметь вид односторонней или двухсторонней отечности на больших половых губах.
Ущемление паховой грыжи может выявить себя следующими симптомами:
- становится сложно прощупать грыжу (ребенок плачет и кричит);
- грыжа не поддается самостоятельному вправлению;
- у ребенка появляется тошнота (срыгивает), потом рвота, повышенное газообразование и запор.
Объектом ущемления у мальчиков обычно становится петля кишечника, а у девочек – придаток.
источник
Паховая грыжа – это наиболее распространенная хирургическая патология в детском возрасте. В основном она встречается у мальчиков, но может диагностироваться и у взрослых мужчин. Паховая грыжа у мужчин – это грыжевое выпячивание, которое опускается в паховый канал и мошонку.
Чаще всего встречаются односторонние паховые грыжи — справа или слева. Но они могут быть и двусторонними. В большинстве случаев патологией страдают лица мужского пола, хотя встречаются и женские паховые грыжи. Это связано с тем, что в процессе внутриутробного развития у мальчиков яички, находящиеся в брюшной полости, постепенно опускаются в мошонку.
Все паховые грыжи классифицируются на основании:
1.Величины и положения грыжевого мешка:
- собственно паховая грыжа: мешок находится исключительно в паховом канале;
- пахово-мошоночная канатиковая грыжа опускается в мошонку, но не достигает яичка;
- пахово-мошоночная яичковая грыжа спускается в мошонку и достигает яичко, может располагаться вокруг него.
2.В зависимости от места и характера образования грыжи:
- прямая паховая грыжа проходит прямо через брюшную стенку, минуя паховый канал (образуется при физических нагрузках, и связана со слабостью связочного аппарата);
- косая паховая грыжа проходит через паховый канал – естественное отверстие организма, которое в норме заполнено семенным канатиком и сосудами яичек.
3.В зависимости от причин возникновения:
- врожденная паховая грыжа является врожденным пороком развития (механизм ее образования будет рассмотрен ниже);
- приобретенная паховая грыжа чаще всего является результатом сочетания двух факторов: врожденной слабости связочного аппарата и чрезмерных физических нагрузок (эта разновидность паховой грыжи встречается намного реже).
4.Также паховые грыжи делятся на:
- мужские – возникают у мальчиков, причины их возникновения рассмотрены ниже;
- женские или, как их называют хирурги, девичьи – намного более редкое явление.
5.В зависимости от наличия ущемлений:
- ущемленная паховая грыжа – острое угрожающее состояние, которое требует экстренной медицинской помощи;
- неущемленная паховая грыжа.
Предпосылкой к появлению косых паховых грыж является наличие у человека такого анатомического образования, как паховый канал. Он начинается внутри брюшной полости, на внутренней поверхности передней стенки живота, затем проходит кнутри и вниз, открываясь наружным отверстием немного выше мошонки у мужчин, и чуть выше больших половых губ у женщин.
Стенки пахового канала образованы мышцами и связками. В норме этого отверстия не существует. Оно заполнено семенным канатиком у мужчин и круглой связкой матки у женщин. Но при определенных условиях именно паховый канал может стать местом выхода грыжевого выпячивания.
Для того чтобы понять, почему патологии подвержены чаще всего именно мальчики, рассмотрим процесс внутриутробного развития.
Когда плод мужского пола еще находится в животе матери, его яички расположены в брюшной полости, недалеко от почек. Постепенно они опускаются вниз, и к моменту рождения должны занять свое привычное место в мошонке. Но, опускаясь, яичко увлекает за собой кусочек брюшины – пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри брюшную полость. В итоге в мошонке образуется как бы небольшой кармашек из брюшины. У новорожденного мальчика он должен полностью зарасти и превратиться в тяж из соединительной ткани.
Однако это случается не всегда. Иногда влагалищный отросток брюшины (именно так называется этот кармашек) остается открытым. Он образует грыжевой мешок, в который могут выпадать внутренние органы, находящиеся в животе.
Яичники у девочек всегда остаются на своем месте, поэтому у них не существует влагалищного отростка брюшины — соответственно, намного реже возникают и паховые грыжи.
У девочек в паховую грыжу часто попадают маточные трубы и яичники.
Иногда толстый кишечник ребенка обладает повышенной подвижностью. В этом случае в грыжевой мешок попадает слепая кишка. В итоге у грыжи как бы отсутствует задняя стенка, и хирурги называют ее скользящей.
Симптомы врожденной паховой грыжи обычно выявляются сразу же после рождения. У новорожденного ребенка имеется выпячивание, расположенное в паховой области:
- если это обычная паховая грыжа, то выпячивание имеет округлую форму;
- если же грыжевой мешок спускается в мошонку, то выпячивание является вытянутым.
Оно имеет плотноэластическую консистенцию, его можно легко прощупать самостоятельно.
Для паховой грыжи характерны следующие дополнительные симптомы:
- выпячивание может существенно уменьшаться или вовсе исчезать, когда ребенок находится в положении лежа, и напротив, появляться и увеличиваться в вертикальном положении;
- если нажать на грыжевое выпячивание, то его зачастую можно вправить, при этом будет слышно характерное урчание;
- когда ребенок кашляет, чихает или натуживается, то грыжа увеличивается в размерах и становится более напряженной — это легко можно почувствовать, если приложить к ней руку;
- когда паховая грыжа находится во вправленном состоянии, через кожу можно легко прощупать расширенное паховое кольцо;
- если грыжевой мешок спускается в мошонку, то ее соответствующая половина увеличивается в размерах.
Девичья паховая грыжа практически всегда имеет шарообразную форму. Но иногда она бывает настолько большая, что спускается в половую губу на соответствующей стороне, приводя к ее увеличению в размерах.
Обычно паховые грыжи не сопровождаются какими-либо иными симптомами. Иногда ребенка могут беспокоить боли, нарушения пищеварения, вздутие живота. У детей в возрасте до года вообще сложно сказать, чем вызвана подобная симптоматика — паховой грыжей, или какими-то иными причинами.
Очень часто пупочная грыжа, которая имеется у новорожденного ребенка, проходит самостоятельно. Она возникает из-за слабости пупочного кольца, а как только оно укрепляется, грыжевое выпячивание полностью исчезает. Обычно это происходит к 3–5 годам.
В связи с этим некоторые родители интересуются, может ли подобным образом самостоятельно, без хирургического вмешательства, пройти паховая грыжа?
Врожденные паховые грыжи никогда не проходят сами по себе. Ведь их возникновение связано с наличием влагалищного отростка брюшины, который в норме должен зарасти и превратиться в тяж. Без хирургического лечения он никуда не денется и не исчезнет.
При приобретенной паховой грыже имеет место все те же признаки, что и при врожденной. Больной сам у себя обнаруживает выпячивание в паховой области, которое исчезает в положении лежа, снова возникает и увеличивается в положении стоя, и при натуживании.
Перед появлением грыжи, как правило, имеет место интенсивная физическая нагрузка.
Если грыжа имеет небольшие размеры, больного не беспокоят никакие дополнительные симптомы.
Если же паховая грыжа у мужчин существует очень долго, и сильно увеличивается в размерах — могут возникать следующие признаки:
- постоянные ноющие боли в области грыжевого выпячивания, внизу живота, в поясничной области, за счет сдавления большого количества кишечных петель или иных органов;
- запоры — также обусловлены сдавлением кишечника в грыжевом мешке;
- могут встречаться и другие симптомы нарушения пищеварения, например, вздутие живота.
Если в грыжевой мешок попадает часть мочевого пузыря, что случатся крайне редко, могут наблюдаться проблемы с мочеиспусканием.
Иногда опадание в мешок слепой кишки приводит к развитию острого аппендицита. При этом возникают характерные симптомы: сильная боль в животе, тошнота и рвота, поносы и запоры, повышение температуры тела, нарушения общего самочувствия.
Это состояние является наиболее распространенным осложнением паховой грыжи. При ущемлении петли кишечника или части сальника пережимаются в паховом кольце, за счет чего в них нарушается кровообращение, а впоследствии может развиваться некроз (омертвение).
Ущемлению паховой грыжи способствуют интенсивные физические нагрузки, сильный кашель, чихание, рвота, различные расстройства пищеварения, вздутие живота.
В момент ущемления сразу же возникает сильная боль внизу живота за счет сдавления нервов и сосудов ущемленной кишки. Дети старшего возраста и взрослые обычно самостоятельно указывают на появление данного симптома и сообщают врачу, когда он появился. У маленького ребенка это проявляется признаками общего беспокойства. Он сучит ножками, громко плачет.
Если в этот момент ощупать живот больного, он оказывается сильно напряженным. При нажатии грыжа не вправляется внутрь, но при этом значительно усиливается боль.
Спустя некоторое время боль может стихнуть. Однако больной становится вялым, жалуется на слабость, плохое самочувствие. У него отсутствует стул.
Несмотря на то, что ущемление паховой грыжи проявляется такой яркой симптоматикой, не всегда удается точно установить диагноз. Иногда под аналогичными проявлениями может маскироваться лимфаденит (воспаление пахового лимфатического узла) или острая киста семенного канатика. Тем не менее, ущемление паховой грыжи является слишком опасным состоянием, поэтому во всех сомнительных ситуациях хирург все-таки решается на оперативное вмешательство.
Очень сложно бывает поставить диагноз при ущемленных паховых грыжах у девочек и женщин. Если в грыжевом мешке ущемляется маточная труба и яичник, то это состояние не сопровождается сильными болями. Состояние пациентки кажется вполне удовлетворительным. Но, в то время как больная хорошо себя чувствует, ущемленный яичник может полностью омертветь. Поэтому, если у девочки имеется хотя бы небольшое подозрение на ущемление паховой грыжи, сразу же проводится хирургическое вмешательство.
Ущемленная паховая грыжа у детей имеет некоторые особенности по сравнению с взрослыми. Кровоток в детском кишечнике более интенсивен, а паховое кольцо не может слишком сильно пережать попавшие в него органы. Однако ребенок может реагировать на ущемление грыжи очень бурными симптомами: повышением температуры тела, нарушением сознания, тошнотой и рвотой.
Как бы то ни было, ущемленная паховая грыжа – это экстренное, очень опасное состояние. Оно требует немедленного оказания медицинской помощи. Операция должна быть проведена как можно раньше, иначе могут развиться такие осложнение, как омертвение ущемленного органа и перитонит (воспаление в брюшной полости).
Часто постановка диагноза паховой грыжи бывает очень проста. Уже после короткого осмотра пациента врач может точно диагностировать заболевание и назначить соответствующее лечение.
Но иногда возникают сложности.
Паховую грыжу у детей и взрослых приходится отличать от таких состояний, как:
1. Водянка яичка – гидроцеле. Патология имеет то же происхождение, что и паховая грыжа. Но в данном случае влагалищный отросток брюшины имеет более узкий просвет, в нем находятся не петли кишки, а жидкость. Паховая грыжа у женщин никогда не может быть спутана с гидроцеле, потому что у девочек такое заболевание просто не встречается. Лечение обоих патологий очень похоже, поэтому неясность диагноза перед операцией не является критичной. Иногда только произведя разрез и добравшись до яичка, хирург может точно отличить гидроцеле от паховой грыжи.
2. Паховый лимфаденит – воспаление лимфатического узла, который находится в паху. При этом не всегда отмечаются сильные боли, повышение температуры тела и прочие признаки воспалительного процесса. Лимфатический узел в паховой области может быть просто увеличен. По сравнению с паховой грыжей, увеличенный лимфатический узел имеет более плотную консистенцию.
2. Менее информативным, но более простым в проведении методом является диафаноскопия – просвечивание мошонки при помощи обычной лампы. При этом если внутри находится жидкость, световые лучи проходят очень легко. Плотные структуры не пропускают их, делают проходящий свет неравномерным.
Кроме того, перед тем, как планировать хирургическое лечение, при паховой грыже проводятся следующие общеклинические исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- при необходимости выполняется анализ крови на свертываемость.
Да, паховая грыжа должная обязательно подлежать лечению, которое было назначено врачом. Выше были рассмотрены осложнения данного заболевания, которые и обуславливают необходимость лечебных мероприятий.
Ущемленная паховая грыжа является состоянием, которое может угрожать даже жизни пациента. Поэтому ее хирургическое лечение должно осуществляться экстренно, как можно скорее.
Историческая справка
В начале прошлого столетия американские врачи уверяли мировую медицину в том, что они отыскали консервативный метод лечения паховой грыжи. Были разработаны лекарственные препараты, которые, будучи введены в грыжевой мешок, вызывали его спадение и превращение в рубцовую ткань. Методика была достаточно сложна, имела высокую стоимость и требовала длительной подготовки в виде ношения специальных бандажей. Она применялась в течение некоторого времени, а затем была позабыта, так как часто имела тяжелые осложнения:
- развитие воспалительного процесса, перитонита в ответ на инъекцию;
- рубцевание не только грыжевого мешка, но и семенного канатика;
- повреждение в ходе процедуры артерий и вен.
После череды неудач все врачи были вынуждены признать, что единственным эффективным методом лечения паховых грыж является хирургическое вмешательство. Консервативные методики применяются и ныне, но их использование является скорее исключением, чем правилом.
Ношение бандажей при паховых грыжах 
Единственная консервативная методика, используемая для лечения паховых грыж в настоящее время – это ношение специальных бандажей.
Показанием к применению данного метода являются:
- послеоперационные большие паховые грыжи, когда повторная операция еще не может быть произведена;
- послеоперационные грыжи, когда повторная операция не может быть выполнена из-за развития нагноительного процесса;
- рецидив рыжи после хирургического лечения;
- паховые грыжи у больных, которые имеют противопоказания к операции: пожилой возраст, болезни сердца и сосудов, значительное нарушение свертываемости крови и пр.;
- у детей, у которых нельзя выполнять хирургическое вмешательство из-за каких-либо заболеваний, также может использоваться бандаж.
Бандаж не является радикальным методом лечения паховых грыж. Он только облегчает состояние пациента, предотвращает увеличение грыжи и ее ущемление. Но как только больной перестает носить бандаж, все симптомы паховой грыжи возвращаются.
Тем не менее, бандаж обладает и многими положительными эффектами:
- грыжевое выпячивание на время ношения перестает беспокоить пациента;
- восстанавливается до прежнего уровня трудоспособность;
- внутренние органы надежно удерживаются внутри полости живота, грыже не способна увеличиться в размерах или ущемиться.
Бандаж всегда стоит одевать в положении лежа, только на голое тело. Сперва его ношение может причинять некоторые неудобства, но со временем пациент привыкает. При этом большую роль играет правильный подбор бандажа. На ночь его обычно снимают, но при кашле и чихании во сне можно оставлять.
При ношении бандажа его нужно снимать хотя бы раз в день, чтобы помыть и протереть кожу в тех местах, где она соприкасалась с тканью.
Если носить бандаж в течение очень длительного времени, постепенно мышцы нижней части брюшного пресса и паховой области могут атрофироваться. Поэтому, за редким исключением, хирургическое удаление паховой грыжи все же является неизбежным. Ношение бандажа должно осуществляться под контролем лечащего врача, например, хирурга в поликлинике.
Существует несколько техник удаления паховой грыж у детей, но все они по большей части сводятся к одной схеме:
- осуществляется небольшой разрез под общим наркозом в паховой области, врач рассекает ткани и добирается до пахового кольца – того места, где в мошонку спускается грыжевой мешок;
- затем хирург аккуратно отделяет грыжевой мешок от яичка: кажется, как будто яичко находится прямо в мешке, но на самом деле это не так – они просто немного склеены между собой;
- после этого хирург надрезает грыжевой мешок и проверяет: не остались ли внутри петли кишечника или иные органы?
- если внутри паховой грыжи что-то находится, то оно вправляется назад в брюшную полость;
- затем грыжевой мешок отсекается, а та его часть, которая выходит из пахового канала, перевязывается;
- на этом операция заканчивается, хирург зашивает рану.
Само по себе хирургическое вмешательство, при отсутствии осложнений, достаточно быстрое и простое. Иногда оно занимает всего 15 минут.
Хирургические вмешательства по поводу врожденных грыж у детей имеют некоторые особенности:
- Паховое кольцо ребенка сформировано не до конца, с возрастом оно может сузиться. Поэтому у детей хирурги всегда ограничиваются только отсечением грыжевого мешка, и никогда не укрепляют во время операции паховое кольцо. Это облегчает вмешательство.
- У детей подобные операции всегда проводятся под общим наркозом, в то время как у взрослых может применяться местная анестезия. Наркоз дается легкий, непродолжительный, поскольку операция выполняется быстро.
- У детей операцию можно выполнять через очень маленький разрез, иногда 1 – 1,5 см. В этом случае операция считается практически эндоскопический. Рубец после нее практически незаметен.
- Паховая грыжа у девочек оперируется еще проще, чем у мальчиков, потому что она не связана с яичком. Эта операция настолько проста, что грыжесечение девичьей грыжи практически всегда становится дебютом молодых хирургов.
Ущемление паховой грыжи – экстренное состояние, которое требует немедленной помощи. Операция должна быть выполнена как можно раньше. Больной экстренно доставляется в отделение хирургии.
Во время ущемления всегда существует вероятность, что петли кишки или часть сальника, которые находятся в грыжевом мешке, омертвели. Поэтому, вскрыв грыжу, хирург должен очень внимательно осмотреть содержимое мешка.
Далее возможны три варианта:
1. Если кишка выглядит совершенно нормальной и имеет все признаки жизни, хирург просто вправляет ее внутрь живота и завершает операцию, как обычно.
2. Если имеются начальные признаки омертвения органа, врач пытается восстановить жизнеспособность кишки при помощи лекарственных средств.
3. Часть кишки или сальника окончательно погибла, то она иссекается.
Иногда ущемление паховой грыжи возникает у недоношенных и ослабленных детей, у больных, у которых по тем или иным причинам не может быть выполнена операция.
В подобном случае ущемление сначала пытаются устранить консервативными методами:
- введение лекарственных средств;
- теплые ванны;
- положение лежа с приподнятыми ногами и тазом.
Если вышеперечисленные мероприятия не приносят эффекта в течение 2 часов, врач решается на операцию.
После операции по поводу паховой грыжи больной еще несколько дней находится в стационаре под наблюдением врача. Выполняются перевязки послеоперационной раны.
Обычно швы с раны снимаются на 7 – 10 сутки. В этот же день пациента выписывают из стационара. Детям сегодня все чаще стремятся накладывать косметические швы из рассасывающихся нитей, которые не нужно снимать, и после которых практически не остаются рубцы.
В течение 2 – 4 недель детям советуют избегать физических нагрузок, а взрослым рекомендуют носить специальный бандаж.
Полное восстановление работоспособности после операции по поводу паховой грыжи происходит на 3–6 месяц после хирургического лечения.
источник
Паховая грыжа – это грыжа, при которой грыжевой мешок выпячивается в паховый канал: у мужчин она может спускаться в мошонку, а у женщин – под кожу в области больших половых губ.
Паховая грыжа в цифрах и фактах:
- это одно из самых распространенных хирургических заболеваний у детей;
- паховая грыжа чаще встречается у мальчиков, чем у девочек – соотношение примерно 6:1;
- обычно грыжевое выпячивание имеется только с одной стороны, причем, справа в 2 – 3 раза чаще, чем слева;
- в большинстве случаев паховая грыжа является врожденной, а в возрасте старше 10 лет возникает значительно реже;
- паховые грыжи – самые распространенные среди грыж брюшной стенки;
- ущемленная паховая грыжа занимает третье место среди состояний у детей, требующих немедленного хирургического вмешательства.
Чаще всего паховая грыжа выпячивается в паховый канал – небольшое пространство в виде щели (нормальная длина у взрослого человека – 4-4,5 см), которое расположено в паховой области и находится между мышцами, связками и фасциями.
Паховый канал начинается внутри брюшной полости, проходит вперед, вниз и кнутри. Его наружное отверстие находится снаружи в паху, укреплено пучками мышц. Внутри пахового канала у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин – семенной канатик (тяж, состоящий из артерий, вен, нервов яичка, семявыносящего протока).
Изнутри полость живота выстилает тонкая пленка из соединительной ткани – брюшина. Она, как мешок, обволакивает стенки живота и почти все расположенные в нем органы, являясь для них оболочкой.
Яичко у эмбрионов мужского пола изначально закладывается не в мошонке, а в животе. Оно находится позади мешка из брюшины и прикрыто ею только спереди.
Далее развитие яичка происходит следующим образом:
- у плода в первые 3 месяца – находится в животе;
- на 5 месяце – постепенно спускается вниз, к внутреннему отверстию пахового канала;
- на 7 месяце – проходит через паховый канал: перемещаясь, яичко «тянет» за собой небольшой «карман» из брюшины – влагалищный отросток;
- на 9 месяце – яичко полностью опускается в мошонку, по-прежнему увлекая за собой брюшину.
Влагалищный отросток, который образуется при опускании яичка в мошонку, является выпячиванием, карманом брюшины – он сообщается с полостью живота. К рождению он должен полностью закрыться и зарасти. Если этого не происходит, то сообщение мошонки с животом через паховый канал сохраняется. Возникают предпосылки для возникновения паховой грыжи. Во влагалищный отросток могут опускаться петли кишки и другие органы.
Механизм формирования врожденной паховой грыжи у девочек практически такой же, как у мальчиков. В период внутриутробного развития матка находится выше своего обычного места. Постепенно она опускается вниз, увлекая за собой складку брюшины.
Врожденная паховая грыжа по сути представляет собой врожденный порок развития. Она имеется с самого рождения, и для ее возникновения не нужно поднимать тяжести или испытывать чрезмерные нагрузки.
Приобретенные паховые грыжи возникают в более старшем возрасте. Они обусловлены главным образом ослаблением мышц брюшного пресса и чрезмерными физическими нагрузками.
- Недоношенность. Органы и системы недоношенного ребенка не завершили свое развитие. Более высока вероятность того, что влагалищный отросток брюшины останется открытым.
- Паховая грыжа у отца или у ближайших родственников. При наличии этого заболевания в семье, особенно если оно было не у одного человека, риски повышаются.
- Ожирение. При избыточной массе тела повышается нагрузка на брюшную полость.
- Истощение. Паховый канал в норме частично заполнен жировой тканью. Если ее количество уменьшится, то возникнет слабое место для образования грыжевого выпячивания.
- Беременность. Увеличенная матка оказывает дополнительное давление, поэтому паховые грыжи могут возникать у беременных женщин.
- Малоподвижный образ жизни. При отсутствии физических нагрузок мышцы брюшного пресса становятся слабее. У людей, которые постоянно сидят или стоят на работе, чаще возникают паховые грыжи.
- Чрезмерные физические нагрузки. Работа, во время которой приходится постоянно поднимать тяжести, прилагать большие физические усилия.
- Хронические заболевания, сопровождающиеся кашлем. Во время кашля повышается давление внутри живота.
- Хронические запоры. Повышенный риск грыжи также связан с повышением внутрибрюшного давления.
Виды паховых грыж в зависимости от расположения грыжевого мешка:
- Паховая – грыжа находится в паховом канале, возле его наружного отверстия.
- Канатиковая – грыжа спускается ниже, находится в мошонке, возле семенного канатика, но не спускается до уровня яичка.
- Пахово-мошоночная – грыжа спускается в мошонку, находится рядом с яичком.
Виды паховых грыж в зависимости от расположения грыжевого мешка:
- косые – проходят через паховый канал, рядом с семенным канатиком;
- прямые – выходят в паховый канал, минуя его внутреннее отверстие, через ослабленную брюшную стенку;
- комбинированные – две и более грыжи на одной стороне, которые не связаны между собой.
| Симптом | Описание |
| Выпячивание в паховой области | В паховой области появляется заметное внешне безболезненное выпячивание. Если оно имеет округлую форму – грыжевой мешок, скорее всего, не спускается в мошонку. При пахово-мошоночных грыжах выпячивание имеет овальную форму. Выпячивание усиливается во время:
|
| Увеличение половины мошонки | Этот симптом выявляется в тех случаях, когда имеется пахово-мошоночная грыжа. |
| Вправление грыжи в горизонтальном положении | Выпячивание в паху заметно лучше всего, когда пациент находится в положении стоя. В положении лежа грыжа обычно легко вправляется, при этом слышно урчание. Выпячивание пропадает. |
| Безболезненное увеличение правой или левой большой половой губы | Симптом возникает в тех случаях, когда паховая грыжа у девочек опускается в большую половую губу. |
Ущемление – основное осложнение паховой грыжи. Петля кишечника, которая выходит в грыжевой мешок, ущемляется в паховом канале – в ней нарушается кровообращение.
Основные причины ущемления паховой грыжи:
- резкое повышение давления внутри живота, например, при поднятии тяжестей;
- нарушение работы кишечника;
- скопление газов в кишке, вздутие живота.
Симптомы ущемления паховой грыжи:
- сильные боли в паховой области;
- если ущемление возникает у ребенка – он начинает плакать, становится беспокойным;
- выпячивание становится плотным, напряженным на ощупь;
- грыжевое выпячивание не удается вправить;
- через некоторое время боли стихают, но нарушается общее состояние, больной становится бледным, вялым – это свидетельствует о начале разрушения стенки кишки в результате нарушения кровообращения;
- возникают тошнота и рвота;
- может отмечаться задержка стула.
Ущемление паховой грыжи – острое состояние, которое требует немедленного хирургического вмешательства.
У девочек в грыжевом мешке может ущемиться не только петля кишечника, но и маточная труба вместе с яичником.
Обычно после осмотра пациента врач легко устанавливает диагноз.
Ход осмотра:
- Хирург просит пациента встать, спустить брюки, осматривает паховую область, мошонку. Он может увидеть непосредственно само выпячивание, увеличение одной половины мошонки.
- После этого проводится ощупывание грыжевого выпячивания. Для того чтобы лучше почувствовать его, доктор просит пациента натужиться, покашлять. Во время кашля ощущается толчок («симптом толчка»).
- Затем врач пытается прощупать пальцем наружное отверстие пахового канала. Иногда грыжевой мешок находится непосредственно возле входа в канал, не опускается ниже. Это состояние часто называют «слабым пахом».
| Название исследования | Описание |
| УЗИ паховых каналов и мошонки | Во время ультразвукового исследования на экране хорошо виден грыжевой мешок, его содержимое, паховый канал, яичко, семенные канатики. Во время исследования можно оценить:
|
| УЗИ брюшной полости | Во время ультразвукового исследования брюшной полости можно осмотреть внутренние органы, определить какие из них (или какая часть кишечника) попали в грыжевой мешок. |
| УЗИ органов таза | Проводится у женщин с паховой грыжей. Можно выявить смещение в грыжевой мешок маточных труб, яичников. |
| Герниография | Рентгенологическое исследование с контрастным усилением. Показания: боль в паху, в тазобедренном суставе при отсутствии других симптомов паховой грыжи. У врача возникает подозрение, но подтвердить диагноз другими способами не удается. Ход исследования:
|
| Ирригоскопия | Рентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастным усилением. Показания: подозрение на то, что в грыжевой мешок попала часть толстой кишки. За 3 дня до исследования пациент должен соблюдать предписанную врачом диету. В день исследования нельзя есть, от ужина накануне также необходимо воздержаться. Разрешается пить воду. В толстую кишку при помощи клизмы вводят контрастный раствор, затем выполняют рентгеновские снимки. На них хорошо видна вся толстая кишка и та ее часть, которая попала в грыжевой мешок.  |
| Цистография | Рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря. Показания: подозрение на то, что в грыжевой мешок попала часть мочевого пузыря. Ход исследования:
|
Другим распространенным видом грыж у детей является пупочная грыжа. Ее формирование связано со слабостью пупочного кольца. С возрастом оно укрепляется. У многих детей грыжа проходит к 5-летнему возрасту. Этой особенностью пользуются многие «знахари», которые «заговаривают» пупочные грыжи.
В отличие от пупочной, врожденную паховую грыжу невозможно «заговорить». Она не может пройти самостоятельно – незаросший влагалищный отросток брюшины не исчезнет со временем.
В настоящее время паховые грыжи лечат хирургическим способом.
Ношение бандажа показано только при наличии противопоказаний к операции:
- пожилые пациенты;
- сильное истощение;
- тяжелые сопутствующие заболевания;
- беременность;
- с целью профилактики при тяжелых физических нагрузках (например, у пауэрлифтеров);
- после хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи, для предотвращения рецидива.
Виды бандажей:
- правосторонние;
- левосторонние;
- двухсторонние.
Размер бандажа нужно подбирать индивидуально.
Правила использования бандажа при паховой грыже:
- надевать бандаж нужно лежа на спине;
- вкладыши-пелоты должны быть расположены строго в том месте, где находится грыжа;
- стирка бандажа должна осуществляться в теплой воде, с нейтральным мылом.
Противопоказания к ношению бандажа:
- ущемленная паховая грыжа;
- заболевания кожи в тех местах, где к ней будет прилегать бандаж.
Решение о том, чтобы не проводить хирургическое вмешательство и использовать бандаж, принимает лечащий врач. Стоит помнить о том, что ношение бандажа не поможет устранить паховую грыжу – но лишь предотвращает выпадение внутренних органов в грыжевой мешок, ущемление.
Хирургическое вмешательство – единственный эффективный способ лечения паховых грыж у детей и взрослых. Другие сегодня практически не применяются.
Подготовка к операции:
- Если паховая грыжа не ущемлена, то срочного лечения не требуется – хирургическое вмешательство выполняется в плановом порядке. Врач осматривает пациента, назначает дату госпитализации в стационар и дату операции.
- Предоперационное обследование обычно предусматривает проведение общего анализа крови и общего анализа мочи.
- В день операции с утра нельзя есть и пить воду. В противном случае во время или после наркоза может открыться рвота.
- Накануне пациента осматривает хирург, объясняет, как будет проводиться операция, отвечает на вопросы. Пациент (если операция будет проводиться ребенку – его родители) должен подписать согласие на хирургическое вмешательство.
- Также накануне пациента посещает анестезиолог, предоставляет информацию о наркозе, уточняет наличие хронических заболеваний. Необходимо подписать согласие на проведение наркоза.
- Если у пациента имеется заболевание предстательной железы, то его нужно вылечить до проведения операции.
Виды хирургических вмешательств при паховой грыже:
- через разрез;
- лапароскопические – через прокол в брюшной стенке, при помощи специального эндоскопического оборудования.
Существует много разных вариантов операций при паховой грыже. Хирург выбирает наиболее целесообразный для конкретного случая.
Вмешательство осуществляется под общей анестезией (наркозом).
Лечение паховой грыжи у взрослых:
- Хирург делает разрез в паховой области, либо делает проколы в брюшной стенке, вводит через них миниатюрную видеокамеру и специальные эндоскопические инструменты.
- Затем врач находит грыжевой мешок, отделяет его от семенного канатика, прошивает и отсекает.
- Заключительный этап – укрепление наружного отверстия пахового канала для предотвращения рецидива. Если операцию делают через разрез – проводят пластику. При лапароскопической операции используют специальную укрепляющую сетку.
- После этого операционную рану ушивают.
Лечение паховой грыжи у детей:
- Чаще всего операция проводится через разрез в паховой области. Он может быть небольшим – примерно 1,5 см.
- Хирург находит грыжевой мешок, отделяет его от семенного канатика, прошивает и отсекает. Перед этим он вскрывает влагалищный отросток, чтобы убедиться, что в нем нет петель кишки или других органов.
- На этом операция заканчивается – у ребенка, в отличие от взрослого, не нужно укреплять наружное отверстие пахового канала. Операционную рану ушивают.
Послеоперационное лечение при паховой грыже:
- Обычно на следующий день после операции пациенту разрешают вставать, через 3 дня – выписывают из стационара, через неделю – снимают швы.
- Если швы накладывают при помощи саморассасывающейся нити – снимать их не нужно.
- При необходимости применяют обезболивающие препараты.
- Ношение бандажа – по назначению врача.
- Антибиотикотерапия (обычно антибиотик применяют в течение 1 дня после операции)
- Пища для пациента, перенесшего операцию, должна быть богата клетчаткой, не вызывать запоров и образования газа в кишечнике.
- Интенсивные физические нагрузки противопоказаны в течение месяца.
Лечение ущемленной паховой грыжи
Операция при ущемленной паховой грыже выполняется в экстренном порядке. Из-за нарушения кровообращения в ущемленном органе, в любой момент может наступить его омертвение, это способно привести к значительному ухудшению состояния больного. При позднем обращении к врачу 1 из 200 пациентов погибает.
Во время операции хирург рассекает грыжевой мешок, немного подтягивает находящуюся в нем кишку и осматривает её. Если какой-то участок оказывается нежизнеспособным, его удаляют. Если у хирурга возникают сомнения, он вводит раствор новокаина и обкладывает кишку теплыми салфетками, смоченными в физрастворе.
Затем врач рассекает кольцо, в котором ущемлена кишка, погружает ее в живот и осуществляют пластику наружного отверстия пахового канала.
После операции больному назначают антибиотики на 1 – 3 дня.
После операции паховые грыжи возникают повторно у 2-10% пациентов.
Возможные причины рецидива:
- не совсем правильно выбранная хирургическая тактика, погрешности во время операции;
- интенсивные физические нагрузки после операции;
- сопутствующие заболевания, сопровождающиеся сильным кашлем;
- запоры;
- нагноение в месте операции;
- аденома предстательной железы, которая не была вылечена до операции;
- несоблюдение пациентом назначений и рекомендаций врача в послеоперационном периоде.
Единственный эффективный способ лечения послеоперационной паховой грыжи – хирургическое вмешательство. Операция достаточно сложна за счет того, что после предыдущего вмешательства изменены анатомические взаимоотношения в паховой области, имеется рубец.
Другие возможные осложнения после операции по поводу паховой грыжи:
- нагноение в области швов – необходимо лечение в отделении гнойной хирургии, вскрытие гнойника, курс антибиотиков;
- кровотечение – останавливают при помощи лекарственных препаратов или в операционной;
- сильные боли – применяются различные обезболивающие средства.
Врожденная паховая грыжа – состояние, которое невозможно предотвратить. Его можно лишь своевременно выявить и провести операцию (можно уже в возрасте 6-12 месяцев).
Профилактика приобретенных и послеоперационных паховых грыж:
источник
Врожденные паховые грыжи всегда являются косыми. Они развиваются в случае незаращения влагалищного отростка брюшины. Последний, сообщаясь с полостью брюшины, образует грыжевой мешок. На дне грыжевого мешка лежит яичко, поскольку собственная его оболочка является одновременно внутренней стенкой грыжевого мешка. Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. Диагноз паховой грыжи обычно не представляет затруднений. Характерным объективным признаком является выпячивание передней брюшной стенки в паховой области, увеличивающееся при нату живании и кашле. При косой паховой грыже оно имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой паховой грыже выпячивание имеет округлую или овальную форму, расположено у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. Особенность операции при врожденной паховой грыже заключается в методике обработки грыжевого мешка. Последний выделяют у шейки, перевязывают и пересекают. Дистальную часть мешка не удаляют, а рассекают ее по всей длине вдоль, затем выворачивают и сшивают позади семенного канатика и яичка (аналогично операции Винкельмана при водянке яичка). Пластику пахового канала производят по одному из перечисленных выше методов.
42 Дифференциальная диагностика различных форм паховых грыж.
Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. С к о л ь з я щ а я паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией. При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней. Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней. Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.
43 ХИР.ЛЕЧЕНИЕНаиболее часто используемая в настоящее время техника герниопластики без натяжения тканей называется пластикой по Lichtenstein, хотя сам Liechtenstein приписывает разработку этой методики Newman. Эта техника используется как при косых, так и при прямых паховых грыжах. При наличии косого мешка производится его диссекция и вправление через внутреннее паховое кольцо. Хирурги, не отсекающие грыжевой мешок, полагают, что пациенты испытывают меньше неприятных ощущений, если грыжевой мешок вправлен. Затем дно пахового канала закрывается сетчатым имплантатом, который разрезается с целью вмещения структур семенного канатика. Сетка может подшиваться или не подшиваться к внутренней косой мышце с медиальной стороны и паховой связке с латеральной. Сетка укрепляет дно пахового канала, чтобы предотвратить развитие прямых рецидивных грыж, а также для того, чтобы предотвратить протрузию органов через внутреннее паховое кольцо.
утолщены. Такие грыжи легче закрыть обтурирующим имплантатом, также разработанным Lichtenstein. Автор описал обтурирующий имплантат, изготовленный из полипропиленовой сетки, которую вначале складывают в форме треугольника, а затем скатывают в цилиндр. После небольшой диссекции обтуратор вводится в фасциальное отверстие и фиксируется несколькими швами. Данная методика обеспечивает быстрое врастание тканей в имплантат, частоту рецидивов менее 1%, в сочетании с минимальной диссекцией тканей и почти полное отсутствие неприятных ощущений у пациентов.
Rutkow и Robbins сделали популярной технику «пробки и заплатки» при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок (если есть) косой грыжи отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. В более поздних публикациях настоятельно рекомендуется не лигировать грыжевой мешок, в связи с тем, что это усиливает неприятные ощущения в послеоперационном периоде. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из полипропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Такой обтуратор имеет большие размеры и меньшую плотность, чем ранее описанный обтуратор Lichtenstein. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг структур семенного канатика и используется для укрепления дна пахового канала, как и при пластике по Lichtenstein. При прямых грыжах авторами проводились сходные манипуляции с первоначальным циркулярным разрезом вокруг дефекта в дне пахового канала. Затем в прямой дефект вводится конический обтуратор, фиксируется швами, а дно пахового канала укрепляется плоской сеткой. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше. Частота рецидивов при использовании данной методики также была менее 1%.
Gilbert описал «бесшовную» герниопластику. В соответствии с данной методикой косой грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через кольцо. Плоская полипропиленовая сетка складывается в «зонтиковидную заглушку» и вводится через внутреннее паховое кольцо. Затем сетка распрямляется глубже поперечной фасции, где блокирует выход рецидивных грыж через внутреннее паховое кольцо. Затем дно пахового канала укрепляется «наружным» полипропиленовым имплантатом, как и при пластике по Lichtenstein, хотя последний не фиксируется швами. По данным Gilbert частота рецидивов при использовании данной методики также не превышает 1%, однако, ее применение возможно только при паховых грыжах 1, 2 и 5 типов. При данных типах грыж внутреннее паховое кольцо имеет нормальные и уменьшенные размеры, а размер дефекта дна пахового канала также невелик. При значительном расширении внутреннего пахового кольца, как при грыжах 3 типа, или при значительном ослаблении дна пахового канала, как при грыжах 4 типа, Gilbert использует модифицированную технику по Shouldice и укрепляет его плоской сеткой, размещаемой над дном пахового канала. Данная методика была также описана Moran и широко применялась в клинической практике в Национальном Амбулаторном Институте Грыж (National Ambulatory Hernia Institute), расположенном недалеко от Лос-Анджелеса. Внешний вид зоны операции при применении данной методики очень схож с вышеописанной пластикой по Shouldice.
PROLENE Hernia System изготовлена из высокопористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченная цельная система может использоваться для лечения паховых грыж любого из шести типов. При косых паховых грыжах герниопластика начинается с отделения грыжевого мешка от структур семенного канатика по направлению к внутреннему паховому кольцу. Затем грыжевой мешок лигируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Цилиндр располагается во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию внутреннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. Наружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу их внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно пахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сшивается вокруг дна пахового канала. Затем сшиваются волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.
Герниопластика при прямых паховых грыжах может быть выполнена по одной из двух методик. В соответствии с первой из них хирург отыскивает и занимается имеющимся косым грыжевым мешком, проперитонеальное пространство расширяется через внутреннее паховое кольцо. Затем внутренний лоскут складывается и вводится через внутреннее паховое кольцо, как и при герниопластике по поводу косых грыж. Затем для закрытия грыжевого отверстия внутренний лоскут распрямляется под дном пахового канала. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и окружает структуры семенного канатика, как и при косых паховых грыжах, что было описано выше. Результат операции представлен выше на рисунке слева.
В соответствии с альтернативной техникой герниопластики при прямых паховых грыжах выполняется циркулярный разрез дна пахового канала вокруг дефекта. Действуя через грыжевое отверстие, формируется пространство между дном канала и брюшиной (создается предбрюшинное пространство). Затем внутренний лоскут имплантата вводится через дефект и расправляется под дном пахового канала в предбрюшнном пространстве. Цилиндр помещается в грыжевое отверстие для дополнительной защиты от развития рецидивов. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и ему придается форма, обеспечивающее свободное прохождение семенного канатика. Структуры семенного канатика могут располагаться поверх наружного лоскута трансплантата. На наружный лоскут имплантата по желанию хирурга могут быть наложены швы вокруг дна пахового канала. Затем наружная косая мышца сшивается над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.
44 Скользящие грыжи. Скользящими грыжами называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (рис. 3). Скользящие грыжи составляют около 1,5% всех паховых грыж. По механизму возникновения они могут быть врожденными и приобретенными. Больные при скользящих грыжах могут жаловаться на запоры, боли в животе во время дефекации, дизурические расстройства. Наличие этих симптомов требует дополнительного обследования с проведением ирриго скопии, цистографии, бимануального гинекологического исследования у женщин. Особенность скользящих грыж в том, что во время операции имеется опасность вскрытия кишки или мочевого пузыря вместо грыжевого мешка. Поэтому нужно помнить об этой разновидности грыж и распознавать ее до операции. При скользящей грыже следует четко определить тот или иной орган, составляющий стенку грыжевого мешка (мочевой пузырь, слепая кишка). Выделить до шейки грыжевой мешок при такой грыже невозможно. Поэтому после мобилизации свободной части грыжевого мешка его частично иссекают, а дефект в брюшине ушивают узловыми швами или непрерывным швом. Пластику грыжевых ворот при скользящей грыже выполняют методами, укрепляющими заднюю стенку пахового канала.
Дата добавления: 2015-10-01 ; просмотров: 2887 . Нарушение авторских прав
источник
Паховая грыжа встречается только у мальчиков. У них в паховом канале имеется отросток брюшины, зарастающий после того, как яичко опустится в мошонку. Если же этого не происходит, в паховый канал проникают внутренние органы.
Грыжа появляется из-за повышения давления в брюшной полости, когда через паховое кольцо — самое слабое место брюшной стенки — выталкиваются наружу внутренние органы. У мальчиков с большой паховой грыжей нередко увеличиваются половые органы. Такая грыжа мешает движениям и называется пахово-мошоночной.
Как правило, в грыжевой мешок попадает петля кишечника. Мальчик страдает вздутием живота, жалуется на отрыжку, при вправлении грыжи слышно урчание. Если же в грыжевом мешке оказывается мочевой пузырь, что бывает редко, то появляются боли при мочеиспускании, и мальчик вынужден мочиться в несколько приемов.
Хирурги считают, что паховую грыжу обязательно нужно оперировать, так как она дает осложнения, опасные для жизни ребенка.
Самое тяжелое из них — ущемление грыжи. Оно происходит при резком повышении давления в брюшной полости, вызванном криком, сильными потугами или кашлем. В этот момент паховое кольцо расширяется, через него выходит больше органов, чем обычно. А когда давление падает, кольцо резко сокращается, и органы, не успевшие вернуться в брюшную полость, ущемляются. Вправить ущемленную грыжу самостоятельно, как правило, не удается, появляется сильная боль. В кишке, зажатой паховым кольцом, развивается кишечная непроходимость, а затем и гангрена, которая ведет к перитониту — воспалению брюшной полости. Для профилактики столь опасного осложнения мальчиков с паховой грыжей нужно регулярно показывать хирургу.
Родители должны быть готовы к возможности ее ущемления. В этом случае ребенку поможет только экстренная операция. При появлении признаков ущемления паховой грыжи немедленно вызывайте «скорую помощь».
До приезда врачей уложите ребенка, положив под его ноги подушку, а на живот — пузырь со льдом. Ни в коем случае не пытайтесь вправить грыжу самостоятельно, не давайте ребенку никаких лекарств, особенно обезболивающих!
При угрозе ущемления операцию делают в любом возрасте, а плановое грыжесечение обычно выполняют, когда мальчику исполнился год. Однако если нет угрозы ущемления паховой грыжи, врачи рекомендуют не торопиться с операцией: чем старше мальчик, тем сильнее у него мышцы живота и тем лучше организм переносит сильный стресс, каким является операция. Кроме того, детям старше 5 лет можно уже сделать более сложную операцию по укреплению стенок пахового канала.
Родители должны знать, что предпринять, чтобы предупредить ущемление паховой грыжи.
♦ Необходимо отрегулировать стул ребенка — кишечник должен опорожняться ежедневно и без лишних усилий. Этого можно добиться с помощью диеты, включающей в себя молочно-кислые продукты (кефир, йогурт, простоквашу), каши на разведенном молоке, тушеные и вареные овощи, нежирное вареное мясо.
♦ Не допускать, чтобы мальчик заходился в крике и плаче. Своевременно лечить простудные заболевания, при кашле обязательно использовать отхаркивающие средства, чтобы мокрота легко отделялась и кашель не был надсадным.
Готовиться к плановой операции надо за месяц до нее. Все это время мальчику необходимо соблюдать строгую диету.
Исключите из рациона сына такие газообразующие продукты, как молоко, ржаной хлеб, фрукты, овощи и соки. Укладывать ребенка спать надо с приподнятыми ногами.
Родителям нужно заранее научить сына необходимым дыхательным упражнениям, которые помогут облегчить его состояние. Ребенок поднимает руки вверх, делает вдох, а при выдохе руки медленно опускает. Мальчику будет очень полезно несколько раз в день надувать воздушный шарик. Когда ребенок лежит, можно нерезкими движениями вправлять грыжу.
Грыжесечение у детей проводится только под общим обезболиванием, операция эта считается несложной. Главное — соблюдать послеоперационный режим, иначе возможны рецидивы. Предотвратить послеоперационный отек мошонки поможет суспензорий — специальный мешочек, который надевают на мошонку. Особое внимание следует уделить профилактике послеоперационного воспаления легких, потому что мальчик должен будет в течение недели соблюдать постельный режим.
Швы после операции снимают на седьмой — восьмой день.
Очень важно соблюдать необходимые ограничения в питании, поэтому кормить мальчика в первые дни после грыжесечения необходимо лишь больничной пищей, которая приготовлена с учетом требований специальной послеоперационной диеты.
Фото: врожденная паховая грыжа
Врожденные грыжи живота чаще обнаруживаются у детей уже в раннем возрасте, в отличие от приобретенных, наблюдающихся чаще у взрослых и проявляющихся из-за слабости мышечного слоя и повышенного внутрибрюшного давления. Развиваются они вследствие неправильного формирования передней брюшной стенки. Врожденные грыжи, как правило, имеют достаточно большие ворота, поэтому редко ущемляются.
Симптомы врожденной грыжи живота (паховой, пупочной) обнаруживаются сразу после появления малыша на свет. Неонатолог замечает припухлость в месте локализации грыжи, которая при плаче, натуживании малыша увеличивается в размерах, исчезает или уменьшается в размерах в спокойном состоянии ребенка, в лежачем положении.
Выпячивание мягкое, эластической консистенции, при надавливании на него, свободно вправляется обратно в брюшную полость.
Доктор может пальпировать грыжевые ворота, определить их размер.
Фото: врожденная пупочная грыжа
Причинами возникновения врожденной пупочной грыжи у новорожденных считают наследственную предрасположенность и нарушение развития соединительной ткани.Происходит торможение образования коллагеновых волокон, вследствие чего происходит неправильное формирование структур пупочного кольца.
Врожденная пупочная грыжа выявляется сразу же после появления малыша на свет: в области пупка обнаруживают шаровидное образование с широким основанием, которое переходит в пупочный канатик. При плаче и крике у ребенка оно увеличивается в размерах. Чаще всего, в течение 1-го года жизни, такая грыжа проходит самостоятельно, либо ее оперируют в плановом порядке после 5-6 лет.
Причиной формирования данной патологии считают врожденную слабость соединительной ткани белой линии живота, которая приводит к ее истончению, появлению отверстий в апоневрозе и диастазу (расхождению) прямых мышц брюшной стенки. Существенную роль играют врожденные анатомические особенности белой линии, заключающиеся в широких промежутках между ее волокнами.
Врожденные паховые грыжи составляют примерно 90% от всех грыж, встречающихся у детей. У взрослых они также обнаруживаются в 10-12% случаев. Чаще встречаются у ослабленных и недоношенных детей, у девочек в 7 раз реже, чем у мальчиков.
У малышей мужского пола нередко ее сочетание с крипторхизмом (неопущением яичка).
При врожденной паховой грыже полость влагалищного отростка свободно сообщается с полостью брюшины из-за неполного его заращения. Через это отверстие внутренние органы выходят вслед за яичком у мальчиков или яичником у девочки (в процессе их опущения во внутриутробный период развития).
Врожденная паховая грыжа у детей, в отличие от пупочной, не проходит самостоятельно, операция (цена которой зависит от вида устанавливаемого импланта) проводится в возрасте 5-12 месяцев.
Врожденная диафрагмальная грыжа – это патология, при которой через дефект (отверстие) в диафрагме в грудную полость происходит перемещение из брюшной полости желудка, петель кишечника, даже печени и селезенки, и сдавливание ими легких и сердца. Большая грыжа приводит к недоразвитию легкого.
После рождения состояние ребенка быстро ухудшается из-за развития дыхательной недостаточности 2-3 степени.
При небольшом дефекте диафрагмы самочувствие новорожденных детей удовлетворительное, а симптомы нарастают в течение нескольких лет постепенно. Наблюдаются отставание физического развития, боли в груди, в животе, изжога, отрыжка.
Фото: врожденная диафрагмальная грыжа
При больших дефектах диафрагмы грыжа проявляет себя непосредственно после рождения ребенка яркой симптоматикой:
- рвота;
- одышка;
- цианоз кожи и слизистых;
- грудная клетка выбухает, особенно на стороне поражения;
- живот, наоборот, запавший.
Врожденные диафрагмальные грыжи у детей стараются оперировать как можно раньше. Проводится хирургическая коррекция дефекта диафрагмы после вправления органов обратно в брюшную полость. В настоящее время разрабатываются способы внутриутробного лечения таких грыж.
Врожденная межпозвоночная грыжа крайне редко встречается у детей. Скорее это приобретенная патология, характерная для взрослого населения. Чаще можно встретить врожденную грыжу Шморля, при которой происходит вдавливание межпозвоночного диска в тело позвонка, без повреждения спинного мозга и нервных корешков.
Врожденная спинномозговая грыжа – крайне тяжелая патология у новорожденных, которую чаще обнаруживают уже внутриутробно. Лечение только хирургическое. Прогноз при таких грыжах позвоночника неблагоприятный.
ГРЫЖИ ВРОЖДЁННЫЕ мед.
Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы.
• Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора — повышения внутрибрюш-ного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей.
• К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи.
Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал.
• Частота — 1-3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес
• Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя — около 30%, в 10-15% случаев грыжа бывает двусторонней
• У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще
• У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше.
• Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых).
• Влагалищный отросток брюшины — выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области.
• Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде т.н. нуккиева канала.
• Данные анамнеза и объективного обследования
• Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах
• Появляется во время повышения внутри-брюшного давления (при крике или натуживании)
• Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь
• Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика -признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки).
• Операционные находки у мужчин
• Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко
• Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует
• Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего.
• Дифференциальный диагноз
• Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии
• Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета.
— хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру-Краснобаеву. Этапы операции:
• Выделение грыжевого мешка
• Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость
• Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка
• Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик)
• Иссечение остальной части грыжевого мешка
• Пластика передней стенки пахового канала
• Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика
• Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2-3 шёлковыми шв-ами.
Ущемлённая врождённая паховая грыжа
• У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю
• Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки
• Отёчная ущемлённая
кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.
• У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.
• Ущемление часто наступает без видимой причины или после какого-либо незначительного повода (приступа кашля, натуживания при дефекации)
• Ребёнок кричит, жалуясь на боли в области грыжи, а иногда по всему животу
• Грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невпра-вимой
• Вскоре возникают тошнота и рвота
• Могут быть позывы к дефекации.
• Консервативное
• У детей первых месяцев жизни или при тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия: — тёплая ванна — в/м 1 % р-р промедола и 0,1 % р-р атропина — положение с приподнятым тазовым концом
• Насильственные попытки вправления недопустимы
• При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 ч показана операция.
• Хирургическое. Этапы операции:
• Выделение и вскрытие грыжевого мешка
• Фиксация ущемлённого органа
• Рассечение ущемляющего кольца. При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов)
• Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением
• Пластика передней стенки пахового канала.
Врождённые диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную.
• Частота — 1 на 1 700 родов.
•
• По локализации врождённых дефектов диафрагмы
• Грыжа купола диафрагмы (66% случаев)
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (19%)
• Грыжи в переднем отделе диафрагмы (15%).
• В зависимости от наличия грыжевого мешка
• Истинные (грыжевой мешок имеется)
• Ложные (грыжевого мешка нет, органы брюшной полости непосредственно соприкасаются с плеврой).
• Вскоре после рождения может возникнуть цианоз, отличающийся от сердечного тем, что носит перемежающийся характер в виде приступов, связанных с приёмом пищи или плачем.
• Если желудок смещается в плевральную полость и растягивается жидкостью и газами, то, кроме одышки, цианоза и учащения пульса, возникают также кашель, рвота и затруднение глотания.
• На поражённой стороне ослаблены (или отсутствуют) дыхательные шумы.
• Перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположную отверстию в диафрагме.
• В поражённой половине грудной клетки выслушивают перистальтические шумы.
• Вследствие миграции содержимого в грудную полость живот приобретает ладьевидную форму.
• При ущемлении диафрагмальной грыжи развивается кишечная непроходимость, не сопровождающаяся вздутием живота.
• Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей старшего возраста характерно развитие анемии: желудочные кровотечения возникают вследствие изъязвления пищевода и желудка, постоянно травмируемых в области грыжевых ворот.
• Передние грыжи диафрагмы большей частью выявляют лишь с возрастом. Ведущий симптом — боли в животе вследствие частичного ущемления переместившихся петель кишечника.
• Метод исследования — рентгенография грудной клетки
• Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки
• Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения
• Коллапс лёгкого на стороне поражения
• После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.
• Показания к операции
• При резких нарушениях дыхания дети с большими грыжами купола диафрагмы должны быть прооперированы в первые дни жизни
• При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция может быть отсрочена до возраста 1 года
• Неотложное оперативное вмешательство показано при ущемлении грыжи и кровотечении из желудка.
• Хирургическое лечение. Этапы операции:
• Чрезбрюшинный доступ
• Низведение грыжи в брюшную полость
• Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах)
• Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника)
• Дренирование поражённой половины грудной клетки
• Формирование гастростомы для разгрузки ЖКТ (по показаниям).
• Результаты операции у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависят от срока их выявления и тяжести
клинических проявлений.
• Смертность в предоперационном периоде достигает 50%.
• Послеоперационная летальность — 12-20%. Причина смерти у новорождённых и грудных детей — чаще всего лёгочная недостаточность
• При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития
• Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей здорового лёгкого
• При благоприятном исходе операции гипоплазированное лёгкое с возрастом может развиться.
источник