Меню Рубрики

Методика обследования больного с послеоперационной вентральной грыжей

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Многих людей работоспособного возраста периодически беспокоит боль в спине. Самой частой причиной данного явления является известный всем остеохондроз. С возрастом в позвоночнике происходят дегенеративно-дистрофические процессы, которые и приводят к патологии позвоночники. В последнее время остеохондроз стал особо актуальной проблемой, так как все чаще поражает молодых людей, что связывают с современным образом жизни (гиподинамия, сидящая работа, нездоровое питание и пр.).

Самым тяжелым осложнением остеохондроза является междисковая грыжа. Данное патологическое образование проходит несколько этапов на пути своего развития. В конечной стадии, когда грыжа большая она может сдавливать нервные окончания и спинной мозг, что грозит параличами рук и ног, расстройством работы органов малого таза, инвалидностью. Потому лечение грыжи позвоночника необходимо начинать как можно раньше, чтобы избежать тяжелых последствий.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Чтобы понять, почему именно так и не иначе нужно лечить грыжу, необходимо знать, что она собой представляет и откуда берется.

Основой развития грыжи диска является остеохондроз. Когда фиброзное кольцо диска не выдерживает постоянной нагрузки, его волокна разрываются. Через такие слабые места в фиброзном кольце внутренняя часть диска – пульпозное ядро выдавливается наружу, что и является, по сути, грыжей.

Грыжа проходит несколько этапов развития:

  • протрузия – это выпячивание ядра диска при целом фиброзном кольце, симптомы непостоянные;
  • пролапс – это выпячивание пульпозного ядра, когда целостность фиброзного кольца уже нарушена, характеризируется более постоянной клинической картиной;
  • экструзия – ядро диска выталкивается за свои пределы и назад не прячется;
  • секвестрация межпозвоночного диска – когда часть ядра отделяется от его основы и постоянно давит на спинной мозг.

Лечение грыж можно разделить на 2 большие группы:

Выбор тактики и методики лечения полностью зависит от конкретной ситуации. Только после тщательного осмотра и обследования врач составит индивидуальную терапевтическую программу, определит нужно ли лечить данную грыжу консервативно или тут не обойтись без операции.

Чаще всего терапию лекарствами назначают при обострении заболевания для быстрой ликвидации болевого синдрома и других проявлений. С этой целью врачи назначают:

  • противовоспалительные и обезболивающие препараты для лечения (диклофенак, мелоксикам, катадолон, ибупрофен и пр.) часто применяются в качестве первого мероприятия, хотя эти лекарства и не влияют на саму грыжу, но они уменьшают отек и воспаление в пораженном нервном корешке, чем значительно улучшают самочувствие пациента и устраняют боль;
  • миорелаксанты (мидокалм) назначают для расслабления спазмированной скелетной мускулатуры в области поражения;
  • витамины группы В восстанавливают ткань пораженных нервов, что улучшает общий результат лечения;
  • карипазимом – это протеолитический ферментный препарат растительного происхождения, под влиянием лекарства грыжа становится более мягкой и эластичной, при этом освобождаются нервные корешки, которые были ущемлены, также препарат стимулирует регенерацию в тканях позвоночника – межпозвоночные диски становятся более эластичными и прочными, что предупреждает развитие новых грыж;
  • новокаиновые блокады с добавлением кортикостероидных гормонов являются очень эффективным методом быстрой помощи больному, такая манипуляция снимает болезненный мышечный спазм, ликвидирует воспаление, отек корешков, уменьшает боль.

Лечение у мануального терапевта оказывается более эффективным в тех случаях, когда грыжа сочетается со смещениями суставов позвоночника, а такое сочетание нередкое (70%). Тогда на фоне мануальных приемов после вправления суставов ликвидируется спазм мышц, и состояние пациента заметно улучшается. Но не следует злоупотреблять, ведь такие способы лечения, если они грубо выполнены, могут привести к значительному ухудшению состояния больного.

Лечение грыж пиявками является хорошим методом терапии. Во время кормления, животные впрыскивают много биологически активных веществ, которые улучшают кровоснабжение пораженных тканей позвоночника и способствуют ликвидации воспалительных патологических процессов. Лечение пиявками улучшает самочувствие у 70% больных. Курс состоит из 10-12 сеансов, с промежутками в 3-4 дня.

Если вам установили диагноз грыжи диска, то делать массаж необходимо с особой осторожностью, потому что чрезмерные усилия массажиста могут только усилить компрессию спинного мозга и привести к ухудшению состояния.

Гимнастика должна проводиться только в период между обострениями болезни. При воспалении она может только навредить. А в период ремиссии укрепит мышечный каркас спины, что является положительным моментом в профилактике дальнейших патологических изменений.

Такое лечение проводится с помощью специального тракционного аппарата. Эффективным метод считают при патологии шейного отдела позвоночника и на начальных этапах развития грыжи.

Лечить позвоночную грыжу в санатории необходимо в период ремиссии. Часто санаторно-курортная терапия является одним из этапов послеоперационной реабилитации и позволяет улучшить ее результаты почти у 80% пациентов.

Хирургическая операция является крайней мерой, такое лечение используют при неэффективности всех методик консервативной терапии или же при неотложных ситуациях (защемление спинного мозга с развитием паралича).

Нейрохирурги используют несколько методик оперативного вмешательства:

  • микрохирургическое удаление грыжи;
  • удаление при помощи эндоскопических инструментов;
  • лечение грыжи позвоночника лазером;
  • восстановительные операции (восстанавливают целостность дисков).

Не смотря на современные методики и оборудование, которое используют хирурги, операция на позвоночнике – это большой риск. Велика вероятность различных послеоперационных осложнений, вплоть до полного паралича. Потому всегда предпочтение необходимо отдавать безоперационным методикам терапии, и только при их неэффективности прибегать к хирургии.

Моя спина.ру © 2012—2018. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

источник

Послеоперационная вентральная грыжа – это дефект каркаса, состоящего из мышц и сухожилий в области брюшного пресса, причиной возникновения которого стал операционный рубец. Медицинская классификация относит данный вид грыж к группе посттравматических. Статистические данные позволяют утверждать, что послеоперационная грыжа возникает у 10-11 % пациентов, перенесших полостные операции в области брюшины. В 50 % случаев грыжа развивается в течение первых 10-12 месяцев после хирургического вмешательства. У остальных пациентов развитие вентральной грыжи происходит не столь быстро – в течение 4-5 лет после проведенной операции. Одна из разновидностей послеоперационных грыж – рецидивная вентральная грыжа – является последствием неудачного ее же иссечения. Значительно увеличивает риск появления данного вида осложнений проведение пациенту экстренной операции. Передняя брюшная стенка – это довольно сложное, многослойное образование, выполняющее большое количество функций. При возникновении грыжи дефект проявляется в наименее эластичном ее отделе – мышечно-сухожильном каркасе. С точки зрения анатомии любая грыжа состоит из трех обязательных компонентов: • Грыжевых ворот;

Основные факторы, влияющие на развитие вентральной грыжи: • Наследственность Современная медицина рассматривает грыжу как проявление системной дисплазии соединительной ткани. Данное заболевание приводит к нарушению прочности той части соединительной ткани, которая отвечает в человеческом организме за связки и сухожилия, а, следовательно, и послеоперационные рубцы и шрамы. Пациенты, страдающие системной дисплазией соединительной ткани, имеют гораздо большие шансы на возникновение вентральной грыжи. Для врача внешними проявлениями этого заболевания могут стать высокие рост пациента, чрезмерно тонкая кожа, легко поддающаяся растяжению, анемичное телосложение, гипермобильность суставов и присутствие грыж в других областях. При наличии у пациента двух и более признаков дисплазии добиться надежной пластики грыжи можно будет только с помощью синтетических материалов для протезирования. • Нарушенное заживление раны. В отдельных случаях возбудители инфекции могут проникать в рану даже в стерильных условиях современных клиник. Обычно это проявляется в развитии нагноений на операционном рубце. Данное явление уже давно не считается смертельно опасным и не ведет к возникновению каких-либо серьезных осложнений, но оно может оказывать заметное влияние на процесс формирования рубца, существенно уменьшая его прочность. Появление инфекции не обязательно ведет к развитию грыжевого дефекта, но сильно увеличивает вероятность его возникновения. • Нарушение послеоперационного режима. К развитию грыжи могут привести и различные нарушения прописанного лечащим врачом режима. Поскольку пациент видит послеоперационный рубец только снаружи и не может детально представить себе процесс его заживления внутри тканей, ощущение физического здоровья приходит к нему гораздо раньше того момента, когда организм фактически готов к полноценной жизни. На самом деле самая сложная для заживления часть раны находится в сухожильной пластине, отвечающей за прочность брюшной стенки. Рубец в ней может формироваться до 4 месяцев у здоровых молодых пациентов и до 6 у людей пожилого возраста. При наличии каких-либо сопутствующих заболеваний этот срок часто увеличивается и до 1 года. Хирург, назначая лечебно-охранительный режим и рекомендуя ношение бандажа, руководствуется именно такими сроками, и нарушение режима может привести к крайне нежелательным последствиям, например, к нежелательному скорому образованию вентральной грыжи. • Сопутствующие заболевания. Болезни, оказывающие влияние на внутрибрюшное давление (бронхиальная астма, ожирение, аденома простаты и т.д.), увеличивают натяжение, которое испытывают сшитые хирургом края шва. Кровоснабжение его нарушается, что, в свою очередь, сказывается и на процессе формирования плотного рубца. Также к подобным последствиям могут привести сахарный диабет, гипертония, системный атеросклероз. Для того, чтобы максимально нивелировать влияние сопутствующих заболевание на процесс заживления послеоперационного рубца, необходимо заблаговременно заняться их лечением. Если речь идет о хронических заболеваниях, необходимо достичь стойкой ремиссии. Еще один важнейший фактор, влияющие на результат операции и скорость формирования плотного рубца – избыточная масса тела. Если речь идет о многочисленных, ранее оперированных или больших грыжах, перед проведением операции необходимо максимально приблизить к норме индекс массы тела. • Технические ошибки при ушивании операционной раны. Эта группа причин считается наименее частой: случаи серьезных ошибок при выборе способа и техники ушивания ран достаточно редки. Но в любом случае, недостаточное или же чрезмерное натяжение краев раны может спровоцировать развитие грыжевого дефекта.

Диагностика вентральной грыжи. Чаще всего постановка данного диагноза не вызывает сложностей. Но в отдельных случаях, если речь идет о пациентах с ожирением, первоначальная диагностика может быть затруднена. Тогда для принятия окончательного решения может понадобиться проведение дополнительного ультразвукового исследования или компьютерная и магнитно-резонансная томография. Показания к операции вентральной грыжи

Абсолютными показаниями к проведению оперативного.вмешательства являются осложненные формы грыж – ущемление, при рецидивных и послеоперационных грыжах – спаечная кишечная непроходимость.

Лечение грыжи живота.Послеоперационная грыжа излечивается путем хирургической коррекции брюшной стенки, полного удаления грыжевого мешка и последующего пластического закрытия удаленного дефекта.

Натяжная пластика (традиционный метод):Суть данного вида хирургического вмешательства заключается в зашивании грыжевого дефекта брюшной стенки особыми нерассасывающимися нитями. Этот метод допустимо применять только по отношению к молодым пациентам с небольшими грыжами в случае отсутствия факторов риска.

• Минимальная стоимость оборудования и требуемых материалов;

• Техническая простота исполнения.

• Нарушение процесса дыхания в период послеоперационного восстановления из-за чрезмерного натяжения раны;

• Высокий процент возникновения рецидива;

• Болевой синдром, вызванный натяжением тканей.

Ненатяжная герниопластика: Суть данного метода коррекции дефекта заключается в помещении на его место брюшной полости заплаты из синтетических материалов. Протез вырезается из специальной полипропиленовой сетки и затем устанавливается либо под фасцию, либо непосредственно под кожу.

Достоинства методики: • Минимальный болевой синдром;

• Профилактика возможных дыхательных расстройств;

• Высокие надежность и качество протеза;

• Возможность проведения в случае необходимости полной реконструкции брюшной стенки.

• Вероятность развития кишечной непроходимости, спровоцированной спайкой сетки с петлями кишечника;

• Довольно высокая стоимость применяемых материалов;

• Наличие возможности отторжения протеза;

• Теоретическая вероятность возникновения у пациента ощущения инородного тела в брюшной полости;

• Возрастание возможного числа осложнений со стороны раны (гематомы, серомы, нагноения).

Лапароскопические методы (протезирующая герниопластика).Это абсолютно новый и технически совершенный метод лечения вентральных грыж. В ходе операции в брюшную полость помещается сетчатый имплантат, не используя никаких разрезов. Это исключает последующее инфицирования раны. Достоинства способа: Малоинвазивность. Невыраженный или полностью отсутствующий болевой синдром. Исключение дальнейшего рецидива. Быстрое восстановление пациента. Возвращение к физическим нагрузкам в краткие сроки после операции. Недостатки: Высокая стоимость материалов для вмешательства. Требование наличия высокотехнологичного оборудования. Необходимость дополнительного обучения персонала.

Вентральная грыжа: операция лапароскопическим методом.Для проведения вмешательства хирург производит несколько проколов брюшной стенки. Для этого делаются небольшие разрезы, которые не травмируют мышечную часть, а только кожу. Этот факт благоприятно влияет на послеоперационный период, значительно сокращая его, и не доставляет болевых ощущений, что особенно важно для всех пациентов.Проколы производятся хирургом специальным инструментарием – троакаром. По нему вводится в брюшную полость лапароскоп, к которому подключен источник света и передатчик изображения на монитор. Таким образом, специалист наблюдает за своими движениями изнутри тела. С помощью дополнительных троакаров вводятся инструменты для выполнения операции. Через один троакар проводится зажим для захвата ткани, которым устанавливается сетчатый имплантат. Другим – закрепляется синтетическая сетка швами или специальными скобками. Операция длится около 1 часа под общим наркозом. Пациент находится в стационаре 1-2 дня под полным контролем медицинского персонала во избежание непредвиденных осложнений и реакций организма. Абдоминопластика: При наличии грыжи большого размера рекомендуется применение грыжесечения в сочетании с абдоминопластикой – хирургическая операция, корректирующая излишки жира, жировой ткани, растянутые мышцы передней брюшной стенки. Реабилитационный период после хирургического вмешательства длится две-три недели, пять дней из которых, необходимо провести в стационаре. Занятия спортом и физические нагрузки допустимы через пару месяцев.

Предупреждение осложнений в раннем послеоперационном периоде: Послеоперационный период у пациентов, которые перенесли иссечение вентральной грыжи, очень индивидуален. Состояние больного зависит от многих факторов, в список которых включаются качество подготовки, объем операции и выбор хирургической методики. Однако, в любом случае, следует обратить внимание на комплексную профилактику осложнений, возможных после вмешательства любого вида. Таким образом, следует предпринять меры по предупреждению таких патологий: -Легочно-сердечная недостаточность. — Застойная пневмония. — Интоксикация и обезвоживание. — Расстройства желудочно-кишечного тракта. — Нарушение кровообращения в тканях. — Пролежни. В послеоперационной стадии лечения следует проводить: Ежедневные перевязки и пункции. Плотное бандажирование.Применение антибактериальных средств 5-6 дней.Комплексное введение витаминов группы В и С.Физиотерапевтические процедуры.Своевременное назначение и применение полного комплекса послеоперационных мероприятий позволит добиться быстрого заживления раны в большинстве случаев.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Этиология, патогенез, диагностика и классификация послеоперационных вентральных грыж. Показания и противопоказания к хирургическому лечению грыж. Хирургическое лечение вентральных послеоперационных грыж с использованием лапароскопической технологии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Раздел «Послеоперационные вентральные грыжи»

  • Список сокращений
    • Ключевые слова
    • 1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
    • 2. ДИАГНОСТИКА послеоперационных вентральных грыж
    • 3. КЛАССИФИКАЦИЯ послоперационных вентральных грыж
    • 4. Хирургическое ЛЕЧЕНИЕ послеоперационных вентральных грыж
    • 5. Хирургическое лечение вентральных/послеоперационных грыж с использованием лапароскопической технологии
    • 6. ПРОФИЛАКТИКА
    • 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    • ЛИТЕРАТУРА
    • Приложение А1
    • Состав рабочей группы (раздел «Послеоперационные грыжи»)
    • Приложение А2
    • Методология разработки клинических рекомендаций
    • Список сокращений

· ВБД — внутрибрюшное давление

· ИВЛ — искусственная вентиляция легких

· ИМТ — индекс массы тела

· КТ — компьютерная томография

· МРТ — магнитно-резонансная томография

· СКТ — спиральная компьютерная томография

· УЗИ — ультразвуковое исследование

· ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

· ACST — передняя методика разделения компонентов брюшной стенки

· EHS — Европейское Общество Герниологов

· IPOM — интраперитонеальная имплантация эндопротеза.

· LVHR — лапароскопическая пластика вентральных грыж

· PCST — задняя методика разделения компонентов брюшной стенки

· Pinsp — пиковое давление вдоха

· VCV — вентиляция, управляемая по объёму

· volume tidal — дыхательный объём

· ЛВГП — Лапароскопическая/эндоскопическая пластика вентральных, в том числе послеоперационных грыж

Послеоперационная вентральная грыжа

Пластика брюшной стенки

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

По определению Европейского Герниологического Общества послеоперационная вентральная грыжа — это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации.

Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжевого мешка. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи. Факторами, способствующими увеличению риска возникновения послеоперационных грыж являются: мужской пол, ИМТ, пожилой возраст, сахарный диабет, желтуха, анемия, использование вазопрессорных препаратов, курение. К возникновению послеоперационных грыж приводят также послеоперационная дыхательная недостаточность, аневризматическая болезнь, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), доброкачественная гипертрофия предстательной железы, запоры и асцит. Нарушение метаболизма коллагена и диастаз прямых мышц живота также предрасполагают к развитию послеоперационной грыжи. Подтверждено, что факторы риска влияют на количество повторных рецидивов. При планировании хирургической операции, при консультировании пациента относительно предполагаемого течения послеоперационного периода, а также прогноза рецидива в отдаленном периоде, необходимо принимать во внимание эти факторы риска.

После формирования малых грыж на брюшной стенке со временем они увеличиваются в размерах из-за постоянного воздействия внутрибрюшного давления, сокращения диафрагмы и мышц переднебоковой стенки живота. В результате органы брюшной полости перемещаются через дефект брюшной стенки, расширяя последний и формируя грыжевое выпячивание.

Факторы риска влияют на частоту рецидивов послеоперационных грыж.

Курение, мужской пол, индекс массы тела, возраст и послеоперационные раневые осложнения являются факторами риска для развития послеоперационной грыжи.

Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала по меньшей мере 10% лапаротомий осложняются образованием грыж. А в группах риска частота их возникновения достигает 31%. Хотя имеется множество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения этой патологии, проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Хотя существует около 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах, частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30 %. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах.

К43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.

K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной.

K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Рекомендуется в амбулаторных условиях проводить исследование крови на гепатиты B и C, ВИЧ, RW, определение группы крови и резус-фактора, определение общего анализа крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию, ЭКГ, ЭхоКГ (по показаниям), УЗИ органов брюшной полости и брюшной стенки, пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту (по показаниям), колоноскопию (по показаниям). При сопутствующих заболеваниях рекомендуется дообследование и консультации специалистов.

У пациентов с ожирением КТ-исследование может быть информативным. Rose et al. сообщили о трех пациентах с ожирением, у которых не удалось выявить грыжи при клиническом осмотре. По данным КТ была диагностирована вентральная грыжа, которая являлась причиной жалоб. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационной МРТ-диагностике вентральных грыж. В настоящее время назначение КТ-исследования показано не при всех типах вентральных грыж. КТ рекомендуется в случаях ожирения, неоднократных операций в анамнезе, больших грыж с нечеткими контурами грыжевого мешка, посттравматических грыж и для диагностики редких вентральных грыж.

В настоящее время в ряде исследований описывается применение КТ после лапароскопической пластики вентральных грыж (LVHR). C. Gutierrez de la Pena et al. (2001) сообщили о 50 больных, которым выполнялась LVHR, и которые прошли клиническое обследование через 1 год после операции, включая компьютерную томографию и диагностическую лапароскопию. Рецидивы были диагностированы правильно в 98% случаев по данным КТ и в 88% случаев по данным клинического осмотра. A.L. Wagenblast et al. (2004) в рамках проспективного исследования 35 пациентов с LVHR сообщили о четырех пациентах с развитием отека в послеоперационном периоде, у которых при помощи КТ удалось дифференцировать серому и рецидив. КТ является методом выбора для послеоперационной дифференциальной диагностики рецидива, серомы и выбухания или остаточных грыж. Ультразвуковое исследование может оказывать помощь в диагностике сером, однако оно не выявляет необходимые анатомические ориентиры, в отличие от КТ, чтобы достоверно исключить рецидив.

Развитие симптомов наблюдается у 33-78% пациентов с послеоперационной вентральной грыжей.

В диагностике рецидива грыжи надежность КТ превосходит физикальное обследование.

Доказательств целесообразности использования КТ / МРТ в повседневной практике недостаточно.В некоторых случаях, например, при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными, проведение КТ или МРТ может быть оправданным.

В особых случаях, включающих, например, посттравматические грыжи, редкие грыжи, такие как поясничная или спигелиевой линии, или при ожирении, применение КТ или МРТ может быть оправданным.

Уровень убедительности рекомендаций D

КТ следует проводить с целью диагностики рецидива или сопутствующей патологии.

Функциональная МРТ может применяться для диагностики послеоперационного спаечного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций В

В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике. Классификация, предложенная Европейским Обществом Герниологии (EHS), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения. Классификация EHS обычно считается улучшенной версией предшествующих классификаций (таблица 1).


Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам — локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива (рис. 1). По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) — 2 или размер грыжевых ворот больше 8-10 см значительно увеличивают риск рецидива.

Уровень доказательности3

При пластике дефектов брюшной стенки более 3 см в диаметре или рецидивирующих грыж любого размера методикой выбора является использование эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций А

Аутопластика может применяться только в случаях малых грыж с учетом отсутствия любых возможных факторов риска рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций С

Факторы риска и размер грыжевых ворот необходимо принимать во внимание при выборе метода пластики брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендаций С

Ожирение является фактором риска возникновения послеоперационных грыж и приводит к повышению частоты периоперационных осложнений и рецидивов после герниопластики открытым способом. Для этого существует множество причин, среди них увеличение времени заживления ран, нарушение легочной функции и более высокое внутрибрюшное давление.

В метаанализе, проведенном S. Sauerland et al., (2011) частота возникновения местных инфекций в группе лапароскопического вмешательства составляла 3,1%, по сравнению с 13,4% в группе открытого вмешательства (p 2 частота выявления размеров грыжевых ворот более 10 см составляла 35,1%. Тем не менее, у 60% пациентов с размерами грыжевых ворот 10 — 12 см ИМТ был выше 30 кг/м 2 , и соотношение пациентов с размерами грыжевых ворот свыше 12 см достигало 73,5%.

Уровень доказательности

В исследовании A. Moreno-Egea et al., (2012) в течение периода наблюдения продолжительностью, в среднем, 5 лет, после лапароскопической IPOM пластики послеоперационных грыж, было выявлено, что частота рецидивов у пациентов с диаметром грыжевых ворот менее 10 см составляла 0,4%, у пациентов с диаметром ворот 10-12 см — 20%, и у пациентов с диаметром ворот более 12 см — 41,2%. Соответственно, были выявлены существенные различия между группами без рецидивов и с рецидивами в отношении размеров дефектов брюшной стенки, ИМТ, а также процента пациентов с ИМТ, превышающим 30 кг/м 2 . В группе с рецидивами средние значение ИМТ составило 36,3 ± 6,3, по сравнению с 29,5 ± 5,9 кг/м 2 в группе без рецидивов (p 2 составил 90% в группе с рецидивами и 37,9% в группе без рецидивов (p 2 наблюдались значительно более широкие дефекты брюшной стенки и более высокая частота рецидивов, в особенности, у пациентов с дефектами свыше 8-10 см. В связи с этим, подобным пациентам требуются дополнительные технические этапы, направленные на предотвращение рецидивов, например, использование большей по площади эндопротеза, и как следствие увеличение перекрывания дефекта эндопротезом.

Площадь перекрытия грыжевых ворот эндопротезом.

По литературным данным эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 3-5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам грыжевых ворот. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тем, что больших размеров эндопротез будет контактировать с большей площадью брюшной стенки, благодаря чему увеличится площадь ее врастания и, следовательно, биологическая фиксация. Важно также укрытие всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.

Значительное перекрытие грыжевых ворот эндопротезом сопровождаются более низкой частотой рецидивов.

Уровень доказательности3

Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 3 — 4 см во всех направлениях. Для адекватной фиксации и интеграции сетки должны быть рассечены все структуры, в том числе, серповидная связка, круглая связка, а также превезикальная жировая клетчатка. Необходимо обеспечить большое перекрытие сеткой грыжевых ворот, как минимум, на 5 см, если сетка фиксируется без трансфасциальных швов.

Уровень убедительности рекомендаций В

При больших грыжах требуется более обширное перекрытие, чем при небольших грыжах. Во избежание рецидивов необходимо укрыть эндопротезом весь рубец целиком, даже если грыжевые ворота перекрыт на 3 — 5 см во всех направлениях.

Уровень убедительности рекомендаций С

В настоящее время однозначных рекомендаций о необходимости использования антибиотикопрофилактики нет. Тем не менее, по всей видимости, у пациентов с наличием факторов риска (пожилой возраст, введение кортикостероидов, иммуносупрессивная терапия, ожирение, диабет или онкологические заболевания), а также при наличии хирургических факторов риска (продолжительная операция, инфицированные условия, наличие дренажей или мочевого катетера) оправдано рассмотреть возможность назначения антибиотикопрофилактики.

D. Abromov et al. (1996), по данным серий открытых герниопластик, пришли к выводу о том, что однократная антибиотикопрофилактика обладает положительным влиянием на частоту инфицирования раны после выполнения пластики пупочного кольца или послеоперационных грыж. Инфекционные осложнения возникли у 1 из 17 пациентов в группе антибиотикопрофилактики, по сравнению с 8 из 18 пациентов в группе, где антибиотикопрофилактика не проводилась.

Не существует утвержденного алгоритма, который позволил бы уменьшить риск инфекционных осложнений у пациентов с факторами риска. Подобных пациентов следует проинформировать во время предоперационной консультации о повышенном риске.

Антибиотикопрофилактика при герниопластике послеоперационных вентральных грыж сопровождается значительно меньшей частотой раневых осложнений.

Уровень доказательности

В процессе герниопластики послеоперационных вентральных грыж рекомендуется стандартная антибиотикопрофилактика.

Уровень убедительности рекомендаций В

Рекомендуется использовать амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. В рамках целевой профилактики (доказанный риск MRSA) может быть применен ванкомицин.

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться с учетом соответствующих факторов риска у каждого конкретного пациента в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2015 года.

После операции следует максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также необходимо использовать нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для больных соответствующей категории риска.

5. Хирургическое лечение вентральных/послеоперационных грыж с использованием лапароскопической технологии

Лапароскопическая/эндоскопическая пластика вентральных, в том числе после-операционных грыж (ЛВГП) — это хирургическая технология, использующая жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики этих грыж.

Хирург должен основывать свое решение о выполнении ЛВГП на предполагаемой сложности операции, возможностях данного медицинского учреждения, на своем опыте и подготовленности к выполнению этой операции. Перед операцией, хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (> 10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 2)

Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЛВГП являются:

источник

26. Послеоперационные вентральные грыжи. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеопераци­онном периоде.

Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи — многокамерным.

В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.

Клиника: боли в области грыжевого выпячивания;невправимость грыжи;резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Диагностика: Диагностика вентральной грыжи заключается в определении набухания в области послеоперационного рубца и не представляет особой сложности.

Лечение:1) Пластика местными тканями заключается в ушивании дефекта апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающимися нитками. При этом возможно создание дубликатуры апоневроза (его удвоение). Пластика местными тканями без значительного их натяжения возможна лишь при небольшом размере дефекта апоневроза, менее 5 см. При устранении малых вентральных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.

2) Пластика с применением синтетических протезов. При этом не возникает натяжения собственных тканей организма пациента, протез прорастает прочной соединительно-тканной капсулой, в послеоперационном периоде. Практически отсутствуют боли в зоне операции, наступает более ранняя трудовая реабилитация пациента, вследствие значительного укрепления брюшной стенки.

Возможно расположение сетки над апоневрозом (как представлено на рисунке) способ — ONLAY, между листками апоневроза способ — INLAY, под апоневрозом способ — SUBLAY, изнутри брюшной полости способ — INTRAABDOMINAL.

3) Лапароскопическая герниопластика. практически не используется для устранения послеоперационных вентральных грыж, т.к. подобные грыжи, как правило, вызывают образование большого количества спаек внутри живота которые затрудняют работу с эндоскопическим оборудованием

49. Прикрытая перфоративная язва. Клиника, эндоскопическая и видеолапароскопическая картина, особенности лечения.

Клиническая картина прикрытой ПЯ (закрытие отверстия в желудке и ДПК соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс) бывает менее выраженной, атипичной. После характерного острого начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса от свободной брюшной полости. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боль и напряжение мышц бывают не столь выраженными и постепенно уменьшаются, состояние больного улучшается. В подобных случаях мы имеем дело не с разлитым, а имеющим нетипичное течение, «прикрытым» внутрибрюшным гнойником, что создаст значительные трудности в диагностике. Характерной клинической особенностью прикрытой ПЯ является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Райнера—Виккера). Иногда состояние больных становится настолько удовлетворительным,. Этот обманчивый период часто маскирует клиническую картину заболевания и может стать причиной запоздалой диагностики. Диагностика таких ПЯ бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую ПЯ показано неотложное оперативное вмешательство. Нередко в диагностике ПЯ, особенно прикрытых и атипичных, неотложная гастродуоденоскопия приобретает очевидное преимущество перед другими методами налетом. При атипичной клинике ПЯ желудка и ДПК (прикрытие, прободение в малый сальник или в полый орган), при сочетании ПЯ с другими атипично протекающими заболеваниями органов брюшной полости показана срочная лапароскопия. Лапароскопическая картина Чаще всего прободная язва прикрывается печенью, желчным пузырем, сальником и редко петлей тонкой кишки. Если перфоративная язва прикрыта печенью, то при лапароскопии обнаруживают инфильтрированную стенку желудка, к которой тесно прилегает печень. Капсула печени на этом участке отечна, имеет фибринозные наслоения. При разъединении лапароскопом печени и желудка в подпеченочном пространстве определяется мутный выпот с хлопьями фибрина и слизью. При прободении язвы двенадцатиперстной кишки выпот окрашен желчью.

В начале осложнения признаки ПЯ в свободную брюшную полость типичны (боль в эпигастральной области, «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки живота). Через некоторое время острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Наличие умеренного напряжения мышц в правом верхнем квадранте живота, предшествовавший приступ острой боли в эпигастральной области у людей с анамнезом ЯБ дают основание думать о прикрытой ПЯ желудка и ДПК. Диагноз подтверждается РИ и эндоскопией. При РИ удается выявить небольшое количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло не менее 2 сут, для подтверждения диагноза больному рекомендуется дать глоток водорастворимого контрастного вещества. Если состояние больного удовлетворительное и с момента ПЯ прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует отказаться В диагностике ПЯ важен анамнез. С целью диагностики используется фиброгастродуоденоскопия, при этом определяется перфорационное отверстие, из которого то появляются, то исчезают пузырьки газа

Лечение. При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержи­мого желудка в свободную брюшную полость.

В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе­рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со­четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, вы­сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен­ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се-розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью боль­шого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Приэкстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают раз­рез (до 6—7 см) напривратник и антральный отдел желудка. Затем произ­водят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.

Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол­жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков

источник

Что такое грыжа послеоперационная вентральная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Вентральная грыжа — это распространенное заболевание, при котором наблюдается пролабирование внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, или их частей через естественные или искусственные отверстия в мышечно-апоневротическом каркасе. [3]

Послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) называют грыжи, возникшие после выполнения операции по поводу любого хирургического заболевания, кроме грыж брюшной стенки. [8] [9]

Термин «вентральная грыжа» ввел ученый и врач Клавдий Голен в 129-199 гг. н. э. Будучи анатомом, хирургом и основателем экспериментальной физиологии, он занимался так же лечебной деятельностью и практикой. Сведения о грыжах также встречаются в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Цельса (I в. до н.э.) и других авторов. [1]

Существуют предрасполагающие и производящие факторы развития послеоперационных грыж. Предрасполагающие факторы: [3] [6] [21]

  • избыточная масса тела;
  • кахексия;
  • телосложение (брахиморфный тип);
  • сахарный диабет;
  • пожилой возраст;
  • бронхит, пневмония и другие заболевания дыхательной системы после операции;
  • рвота;
  • запор;
  • метеоризм;
  • угнетение защитных и регенераторных возможностей организма;
  • затрудненное мочеиспускание.

Производящие факторы: [3] [6] [21]

  • нагноение и расхождение краёв послеоперационных ран;
  • неоднократные релапаротомии;
  • расхождение швов после прекращения действия миорелаксантов;
  • лапаростомия;
  • дренирование, тампонирование брюшной полости;
  • перитонит;
  • ранняя большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде;
  • вынужденное выполнение лапаротомии без учёта анатомического строения передней брюшной стенки;
  • технические погрешности при выполнении лапаротомии и ушивании раны;
  • парез кишечника в раннем послеоперационном периоде;
  • недостаток аскорбиновой кислоты, необходимой для синтеза проколлаген-пролингидралазы.

Вентральная грыжа чаще всего протекает бессимптомно. Одним из главных признаков данного заболевания является выявление выпячивания в одной или нескольких областях живота. Причем выпячивание появляется только при выполнении физнагрузки, натуживании, сильном кашле, чихании. Если после этого содержимое грыжевого мешка возможно погрузить, то можно говорить о том, что данная грыжа без ущемления. Если появляются жалобы на чувство жжения, болезненности, невозможности погружения содержимого грыжевого мешка и увеличение выпуклости в размерах, это уже признаки ущемления.

Все вентральные грыжи по образованию можно распределить на дистрофические и травматические.

К травматическим относятся все грыжи, которые возникают вследствие получения какой-либо травмы или выполнения оперативного вмешательства. Все остальные относятся к дистрофическим.

Любая вентральная грыжа имеет следующие составляющие:

  • грыжевые ворота — это зона несостоятельности передней брюшной стенки;
  • грыжевой мешок — это любой участок брюшины, который под воздействием высокого внутрибрюшного давления растянулся и вышел через несостоятельный участок передней брюшной стенки;
  • грыжевое содержимое — это орган (часть органа), который под высоким давлением внутри брюшной полости выходит в грыжевой мешок.

Основное значение в этиопатогенезе грыж отводится дисбалансу между давлением в брюшной полости и возможностью мышечно-апоневротического каркаса выдерживать это давление. Две основные силы, которые действуют на послеоперационный рубец — это внутрибрюшное давление и напряжение мышц брюшной стенки. Если же рубец не выдерживает давления, появляется дефект, который нарушает мышечно-апоневротическую функцию брюшной стенки.

Появление грыжевого выпячивания наиболее ожидаемо у людей, у которых имеют место различного рода послеоперационные осложнения в первые полгода после вмешательства, т. к. в слоях передней брюшной стенки долгое время сохраняется воспаление. Известно также, что после перенесенного осложнения в передней брюшной стенке долгое время сохраняется воспаление. [7] [16] Есть данные и о непосредственной связи возникновения грыжи с заболеваниями периферической нервной системы. Основную роль в развитии послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов играют нарушения в процессах формирования послеоперационного рубца, т. е. высокое количество тонких коллагеновых волокон с низкой плотностью. Вследствие дегенеративных изменений мышечно-апоневротический слой замещается рубцовой тканью, и это негативно сказывается на прочности стенки. Таким образом, нарушения в процессах метаболизма соединительной ткани являются, пожалуй, одним из главных факторов развития ПВГ. Это необходимо учитывать при выборе метода герниопластики и отдавать предпочтение методам малоинвазивным и безнатяжным, т. к. ткани, сшиваемые без значительного натяжения, не оказывают существенного влияния на функциональное и морфологическое состояние мышечно-апоневратического каркаса, и это не приводит к значительному повышению внутрибрюшного давления.

В современной литературе нет единой общепринятой классификации вентральных грыж.

  1. Классификация 1999 года Chevrel J.P., Rаth А.М. (сокращенно — SWR) является наиболее приемлемой для клинического и научного использования для герниологов.

Грыжи делятся по следующим позициям:

1. Локализация (срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML));

2. Размер грыжевых ворот (W1 (до 5 см); W2 (5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см);

3. Наличие или отсутствие рецидива (R1; R2; R3; R4).

2. Определять величину ПВГ можно по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980). [22] [25]

  • Малые грыжи — дефект локализуется в любой области передней брюшной стенки, не меняя общую конфигурацию живота и зачастую не определяясь даже при пальпации;
  • Средние грыжи — дефект занимает какую-либо часть области передней брюшной стенки, не деформируя ее и определяясь при пальпации;
  • Обширные грыжи — дефект полностью занимает целую область передней брюшной стенки, деформируя живот;
  • Гигантские грыжи — дефект захватывает более одной области, резко деформируя живот.

Кроме того, необходимо учитывать, вправимая грыжа или невправимая, ущемленная или нет.

Выделяют также три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при ПВГ:

1 вариант — грыжевой дефект расположен по средней линии и образован срединными краями прямых мышц, без нарушения целостности самих мышц;

2 вариант — грыжевой дефект не только разрушил белую линию живота, но и имеет место нарушение анатомической целостности прямых или боковых мышц передней брюшной стенки, а также их апоневротических футляров;

3 вариант — когда имеются признаки 1 и 2 варианта, но отличие заключается в площади дефекта (15×15 см и более), а также наличие атрофии мышц и истончение апоневротических структур.

Основным методом диагностики грыжи являются физикальный осмотр, пальпация и сбор анамнеза.

  • УЗИ передней брюшной стенки позволяет дифференцировать наличие грыж на ранних этапах развития, а также обнаружить все грыжевые ворота, увидеть их содержимое (особенно при невправимых и гигантских грыжах).
  • Рентгенологическое исследование кишечника и мочевого пузыря (ирригография и цистография) выполняется при подозрении на скользящую грыжу.
  • Комьютерная томография позволяет рассчитать соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента. Это необходимо учитывать при выборе способа пластики, а также позволяет избежать развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде
  • Видеоэндоскопическое исследование позволяет выявить наличие сопутствующей патологии, которую необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов и при выполнении симультанных операций.

Для хирургического лечения ПВГ предложено огромное количество разнообразных способов, различающихся в основном техникой выполнения закрытия и укрепления грыжевых ворот (герниопластики). [24] Все способы герниопластики ПВГ можно разделить на две группы: пластика с использованием местных тканей и пластика с использованием дополнительных пластических материалов. Также возможна комбинация этих способов.

Существуют несколько способов герниопластики с использованием местных тканей:

  • апоневротические способы герниоплатики;
  • мышечно-апоневротические способы герниоплатики;
  • мышечные способы герниоплатики;
  • пластики с использованием грыжевого мешка.

Несмотря на большой риск развития рецидивов, пластика местными тканями имеет место в хирургической практике. Чаще всего данные способы применяются у детей и молодых женщин.

Пластика грыжевых ворот с использованием дополнительных пластических материалов

Пластика с использованием консервированной твердой мозговой оболочки

Среди гомопластических методик самой актуальной являлось лишь использование твердой мозговой оболочки, и немало хирургов, особенно в России, использовали для пластики консервированную твердую мозговую оболочку, особенно при больших и гигантских ПВГ. [2] Широкое применение пластика твердой мозговой оболочкой получила в клинике К. Д. Тоскина, где эта пластика применяется с 1972 г. Можно отметить хорошие результаты, так, на 252 операции имеет всего 1,8% рецидивов и 5,6% раневых осложнений. В современной герниологии данная методика не используется, так как к проблемам, связанным с заготовкой и хранением имплантатов, присоединилась проблема ВИЧ-инфекции и гепатита.

Пластика с использованием аутодермы

В связи с простотой выполнения и меньшей травматичностью (по сравнению с использованием аутофасции) среди аутопластических методик актуальной осталась лишь аутодермальная пластика. Эти способы и аллопластика с применением искусственных протезов и составляют базис современных пластик с использованием дополнительных пластических материалов. Первый опыт применения кожи для герниопластики принадлежит G. Simоn в 1881 г. Кожа при этом рассекалась вокруг грыжевого выпячивания, внутренние края сшивались между собой, и грыжевой мешок с ушитым кожным лоскутом погружался за счет сшивания наружных краев кожного разреза. Данная методика сопровождалась большим количеством рецидивов и специфических осложнений, например образованием дермоидных кист. При аутодермальной пластике важным моментом является фиксация кожного лоскута с некоторым натяжением, а также ранняя активизация больных. Такое перерождение кожного лоскута активно использовалось сторонниками аутодермальной пластики для широкой пропаганды этого метода. Одной из главных осталась проблема осложнений области раны и приживления трансплантата. Еще одним препятствием явилось то, что кожный лоскут перерождается не в плотную апоневротическую ткань, а в рубцовую рыхлую соединительную, стойкость к физическим нагрузкам у которой значительно меньше. Использование же аутодермальной пластики при лечении больших грыж с кишечными и/или лигатурными свищами вообще нецелесообразно. [12]

Использование синтетического материала

С 40-х годов XX века начался новый этап в герниологии, связанный с синтезом высокомолекулярных полимеров, пригодных для имплантации в ткани организма человека. Разработка, внедрение и использование современных полимерных материалов значительно расширили возможности протезирующей герниопластики ПВГ практически любых размеров. [10] В настоящее время протезирующая герниопластика является базовым методом лечения пациентов с ПВГ. Однако при протезирующей герниопластике встает вопрос об специфических осложнениях — серомах, из-за длительной экссудации реактивной жидкости в области протеза. [18] Частота осложнений может зависеть от многих факторов, начиная от используемого протеза и заканчивая способом его имплантации. На сегодняшний день, помимо техники хирурга, необходимо учитывать характеристики синтетических полимерных материалов для повышения эффективности протезирующих способов, поскольку осложнения, связанные с низким качеством протеза, могут перечеркнуть даже самую совершенную хирургическую технику. Применение таких материалов, как капрон, поролон, поливинилалкоголь, фторопласт и многих других увеличило частоту инфильтратов, сером и нагноений, длительно не заживающих свищей, секвестрации трансплантатов. [14] Некоторые авторы писали о канцерогенности пластмасс при их длительном пребывании в организме. [3] [17] [24] Учитывая все вышесказанное, синтетический материал для герниопластики должен быть химически инертным, прочным, эластичным, удобным для стерилизации и доступным по стоимости, протез не должен обладать канцерогенными и провоспалительными свойствами.

С развитием лапароскопической герниологии в последнее время появилось дополнительное требование — возможность образовывать барьер для развития спаек со стороны брюшной полости. J.P. Аmid (1997) выделяет четыре вида синтетических материалов:

Вид № 1 — тотально-микропористый эндопротез (атриум, марлекс, пролен, трелекс). Диаметр микропор у данного типа более 75 мкм. Через эти поры проникают свободно макрофаги, фибробласты, капилляры, коллагеновые волокна.

Вид №2 — тотально-микропористый протез (Gоre-Tex; хирургическая мембрана и двойная сеть) с размером микропор меньше 10 мкм.

Вид №3 — макропористый эндопротез с мультифиламентным компонентом (тефлон, мерсилен, дакрон, плетеная полипропиленовая сеть).

Вид № 4 — материалы с субмикроскопическими порами. Материалы 4-го типа практически не пригодны для пластики, однако в ряде случаев используются в сочетании с протезами 1-го типа для внутрибрюшной имплантации. В случаях инфицирования материала при порозности его волокон менее 10 мкм, протезы приходится полностью удалять, так как оставление его ведет к образованию хронического очага инфекции. Вышеописанные свойства встречаются в плетеных и крученых нитях, вследствие этого хороший протезный материал должен состоять из монофиламентных нитей. Основным материалом, отвечающим требованию, является полипропилен, при изучении которого не было выявлено признаков отторжения, канцерогенности и рассасывания с течением времени. На его основе были созданы ткани монофиламентная полипропиленовая сетка Mаrlex, бифиламентная полипропиленовая сетка Prоlene, полифиламентная полипропиленовая сетка Surgiprо, которые применяются и по сей день. Также диаметр пор материала определяет скорость и качество его вживления в ткань организма. Было доказано, что при размере пор более 75 мкм имплант в течение месяца на всю толщу прорастает коллагеновыми волокнами и фиброцитами, тогда как при порах меньшего размера превалирует гистиоцитарная инфильтрация и, как следствие, более слабая фиксация синтетического материала в тканях организма.

Использование протезов Mаrlex и Prоlene, размеры пор которых составляют 100 мкм, позволило снизить частоту раневых инфекционных осложнений по сравнению с лавсаном (мерсиленом) с 15% до 5%, а образование свищей — с 15% до 2%. Экспериментально было доказано, что оптимальный размер пор равен 2-3 мм. [22] Протезы из политетрафлюороэтилена (Gоre-Tex) достаточно инертны, сопоставимы с полипропиленом, однако адгезивные свойства их меньше, ввиду чего менее прочно вживляются в ткань организма. Помимо этого, их применение довольно часто осложняется хроническим инфицированием тканей. J.J. Bаuer с соавт. (2002) сообщает об использовании Gоre-Tex при операциях по поводу обширных грыж, результатом явилось нагноение раны у 7,1% и рецидив грыжи у 10,7% больных, у одного пациента протез пришлось удалить. Поэтому Gоre-Tex применяется исключительно при лапароскопических герниопластиках, при которых вероятность инфицирования протеза сведена к минимуму ввиду напряженного карбоксиперитонеума. [10]

Более нежный соединительнотканный рубец позволяет формировать применение так называемых «облегченных» сеток (Viprо, Viprо-2, Ultrаprо), то есть сеток с уменьшенным количеством полипропилена на единицу площади протеза, что уменьшает интенсивность воспалительной реакции. В настоящее время широкое применение получили полипропиленовые сетки PMS (6 11 см), PMM (15 15 см), PML (30 30 см), PMH, выпускаемые фирмой «Ethicоn»; полипропиленовые сетки SPMM-35 (7 13 см), SPMM-66 (15 15 см), SPMM-135 (22 33 см), выпускаемые корпорацией «TYCО», а также монофиламентная полипропиленовая сетка, выпускаемая санктпетербургской фирмой «Линтекс». [22] Использование других синтетических материалов нежелательно, поскольку увеличивает риск хронического инфицирование протеза, неизбежно требующее полного его удаления.

В мире ежегодно используется около 1 миллиона сетчатых имплантов для герниопластики. В некоторых странах до 90% всех грыж оперируется с использованием сетчатых полипропиленовых протезов. [22]

Среди методов протезирующей герниопластики можно выделить две большие группы: «ненатяжные» способы и комбинированные. Суть ненатяжной пластики заключается в использовании для закрытия грыжевого дефекта собственных тканей больного без полной адаптации (соприкосновения) краев грыжевого дефекта в комбинации с сетчатым протезом. При этом сетка может размещаться и фиксироваться различными способами, по принципу оnlаy, inlаy, оnlаy+inlаy, sublаy. При комбинированной протезирующей пластике грыжевой дефект устраняется полностью местными тканями, путем сопоставления и послойной полной адаптации его краев (натяжная пластика), благодаря чему происходит восстановление нормального топографо-анатомического строения брюшной стенки и ее функции, и дополнительно укрепляется протезом, который может располагаться по принципу оnlаy или sublаy. На основании вышеизложенного натяжную пластику многие хирурги-герниологи называют радикальной, а ненатяжную — паллиативной. Однако полное, послойное сопоставление топографо-анатомического строения брюшной стенки при обширных и гигантских грыжах, к сожалению, не всегда представляется возможным.

Ненатяжные способы протезирующей герниопластики

Суть заключается в пластике грыжевых ворот экзогенным материалом без какой-либо адаптации краев дефекта. Существует большое количество разнообразных способов ненатяжной герниопластики, отличающихся как способами размещения протеза, так и способами их фиксации. Основные способы ненатяжной герниопластики:

  • над мышечно-апоневротическим каркасом (или второе название «onlay»): при этом виде пластики закрытие дефекта в апоневрозе выполняется край в край, на шов укладывается эндопротез, после отслаивания на 4-6 см в разные стороны подкожно-жировой клетчатки, и подшивается к апоневрозу;
  • под мышечно-апоневротический каркас (ретромускулярная, предбрюшинная, другое название «sublay»): при этом способе после фиксирования протеза к брюшине вскрытые влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;
  • при технике «inlay», осуществляется герниопластика брюшной стенки эндопротезом без его прикрытия тканью апоневроза. Это возможно выполнить лишь в тех случаях, когда сопоставить края грыжевых ворот невозможно и опасно из-за риска развития компартмент-синдрома.

В девяностые годы были предложены для пластики гигантских грыж различные способы:

  • В 1990 г. появился способ Ramirez, который заключался в рассечении апоневроза наружной косой мышцы с обеих сторон, что необходимо для уменьшения грыжевых ворот.
  • В 1996 г. появился способ Devlin, при котором сетчатый трансплантат укладывается и фиксируется по методу «onlay», при этом необходимо добиться минимального натяжения краев грыжевого дефекта. [12]

Комбинированные способы протезирующей герниопластики

В случаях применения «комбинированных способов» пластики закрытие грыжевого дефекта включает в себя один из вышеперечисленных способов апоневротической пластики только за счет местных тканей, а протез фиксируется над или под апоневрозом. Выбор того или иного метода пластики осуществляется хирургом индивидуально, в зависимости от вида и размера грыжи, состояния местных тканей, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

На основании опыта хирургического лечения 188 пациентов с обширными и гигантскими грыжами В.Г. Лубянский с соавт. (2008) установили, что у больных до операции имеются нарушения функции брюшно-кавальной помпы, связанные с разрушением передней брюшной стенки и снижением подвижности купола диафрагмы. Часть кишечника при этом располагается за пределами брюшной полости. Всё это обуславливает низкое внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, приводит к обструктивным и рестриктивным заболеваниям лёгких. При реконструкции передней брюшной стенки происходит восстановление работы брюшно-кавальной помпы, это обеспечивает увеличение скорости венозного кровотока в бедренной вене и является основой профилактики тромбоэмболических осложнений.

Вышесказанное обуславливает преимущество применения комбинированных методов протезирующей герниопластики вентральных грыж перед ненатяжными, заключающееся в устранении дооперационного патологического взаиморасположения анатомических структур передней брюшной стенки и восстановления физиологических свойств брюшного пресса. Чтобы предотвратить угнетение моторики кишечника, поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, которые могут привести к нарушению сердечной деятельности, дыхания и развитию абдоминального компартмент-синдрома, определяются четкие показания к тому или иному виду операции. Особое значение имеет предоперационная подготовка больных и своевременная профилактика сердечно-легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде. По данным В.Н. Егиева и Д.В. Чижова (2004), применение комбинированной пластики дает до 20% рецидивов заболевания. [22] Большинcтво отечеcтвенных и зарубежных авторов отмечают от 15 до 35% рецидивов при пpотезирующей герниоплаcтике обширных и гигантских ПВГ.

Эндовидеохирургические методики протезирующей герниопластики

Новые горизонты в герниохирургии открывает малоинвазивная лапароскопическая техника, которая позволяет нивелировать многие недостатки традиционной герниопластики. Переворот в герниопластике в 1993 году совершил Karl LeBlanc, который предложил новую методику лапароскопической герниоплатики, при выполнении которой сетчатый эндопротез устанавливался внутрибрюшинно и его фиксация осуществлялась лапароскопически. Данная тактика в мировой литературе получила название IPOM (intraperitoneal onlay mesh). Техника IPOM предусматривает закрытие грыжевого дефекта с помощью специальных сетчатых эндопротезов, отличительной особенностью которых является двухслойное строение. Одна сторона сетки покрыта специальным раствором, который не вызывает адгезии при контакте с внутренними органами, вторая, наоборот, с адгезивными свойствами, чтобы как можно прочнее соединиться с брюшиной. Сетка подвешивается с помощью нерассасывающихся лигатур в брюшной полости и фиксируется с по периметру с помощью такеров. По оригинальной технике LeBlanc такеры были металлическими. Однако при классической IPOM-технике возрастает риск образования послеоперационных сером, гранулем грыжевого мешка, поэтому данная техника модифицируется.

Передовая методика в хирургии пупочных и вентральных грыж с эндопротезом Ventralex ST

Для выполнения операции по этой технологии пупочная или вентральная грыжа должна быть ранее не оперирована и с размером грыжевых ворот не более 6 кв. см. Оперативное вмешательство выполняется через небольшой герниотомический разрез и еще один дополнительный троакарный доступ в 5 мм. Под эндотрахеальным наркозом по левому флангу устанавливается 5 мм троакар. После выполняется герниотомический разрез до 1.5—2 см в области выпячивания и резецируется грыжевой мешок с его содержимым. Удаление содержимого грыжевого мешка безопасно, т. к. до этого было выполнение лапароскопии и выявлено, что нет риска повреждения внутренних органов. В брюшную полость вводится эндопротез Ventralex, напоминающий по форме гриб, имеющий, как было сказано ранее, две поверхности — фиксирующую и защитную. После установки эндопротеза Ventralex выполняется повторно лапароскопия для проверки качества установки протеза. После накладываются несколько кожных швов, и операция закончена.

Лечение пупочных и вентральных грыж этим способом имеет ряд преимуществ:

  • минимальная травматичность;
  • длительность вмешательства — 15-20 минут;
  • практически отсутствует болевой синдром после операции;
  • быстрая реабилитация (выписка из стационара через 24-48 часов);
  • выраженный косметический эффект.

По данным многих авторов, частота осложнений после лапароскопической герниопластики колеблется от 2 до 26%, а частота рецидивов заболевания варьирует от 0 до 17%. Одним из основных настораживающих моментов при применении лапароскопии для лечения ПВГ является наличие длительного спаечного процесса в брюшной полости. При установке портов высока вероятность повреждения органов брюшной полости, вовлеченных в спаечный процесс.

По данным литературы, процент развития грыж после лапаротомий колеблется от 5 до 19% среди всех вмешательств. Грыжа является самым распространенным заболеванием в хирургии, и основное оперативное вмешательство в любом уголке мира — герниопластика. Несмотря на большое количество методов пластики, проблема рецидивов не решена и по сей день.

Необходимые условия для снижения риска развития рецидивов:

  • неукоснительное ношение бандажа;
  • ограничение физической нагрузки;
  • нормализация ИМТ (исключить набор веса в раннем послеоперационном периоде);
  • нормализация функции кишечника (исключить запор).

источник