Методика ipom при вентральных грыжах

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник

Послеоперационные грыжи живота

Лечение диафрагмальной грыжи

Грыжа передней брюшной стенки – это патологическое выпячивание внутренних органов и тканей через естественные или приобретенные дефекты передней брюшной стенки – грыжевые ворота.

Мы используем только импортные высококачественные сетчатые импланты (сетки) ведущих мировых производителей (BARD, MEDTRONIC, ETHICON). Операции при грыжах выполняются в основном через проколы при лапароскопии и мини-доступ длиной около 4-6 см.

Выбор типа сетки, ее размера и способа размещения и фиксации проводится строго индивидуально, на основе обязательного измерения размеров грыжевых ворот до операции (путем клинического исследования, УЗИ, СКТ) и во время лечения, а так же особенностей каждого пациента.

Мы используем как зарекомендовавшие себя классические, так и новейшие облегченные проленовые сетки, а так же высокотехнологичные композитные сетки с противоспаечным покрытием на основе крупнопористого пролена для лапароскопической герниопластики (BARD, MEDTRONIC, ETHICON). Применение легких и композитных сеток позволяет снизить частоту ранних и отдаленных послеоперационных осложнений в виде серомы (накопления жидкости), хронической боли, спаечного процесса, дискомфорта в зоне операции.

Применение лапароскопической операции в центре «Гранд Медика» при любых видах грыжи обеспечивает профилактику инфекционных осложнений, значимо снижает травматичность вмешательства, снижает частоту повторного образования грыжи и позволяет вернуться к привычному образу жизни в течении через 1-2 недели. Данный вид доступа целесообразен у пациентов с ожирением и сахарным диабетом, а так же при наличии у пациента других заболеваний кроме грыжи (например, камни в желчном пузыре).

Во время лапароскопической операции производится перекрытие грыжевых ворот на 4-5 см по периметру, а так же укрепление всего послеоперационного рубца, в том числе устранение других сопутствующих хирургических заболеваний (спайки в брюшной полости, камни в желчном пузыре и др).

Оперативное лечение паховой грыжи должно выполняться большинству пациентов (мужчинам и женщинам) с целью профилактики такого жизнеугрожающего осложнения как ущемление грыжи. Длительное существование паховой грыжи может приводить к значительному ее увеличению, опущению грыжи в мошонку, что ограничивает привычную деятельность и снижает качество жизни пациента, вызывает косметический дефект.

В нашем центре выполняется 4 новейшие методики хирургического лечения паховой грыжи с использованием сетки, обеспечивающие малую травматичность вмешательства, уменьшение послеоперационной боли и быстрый возврат к привычному образу жизни.

Длительность лечения в стационаре при паховой грыже составляет 1-3 дня. Частота рецидива паховой грыжи, в зависимости от методики не превышает 0,5-2%. Специалисты нашего центра на дооперационном осмотре помогут подобрать Вам оптимальную методику лечения паховой грыжи с учетом пола, возраста, образа жизни и профессии, состояния организма, типа грыжи и желаемых сроков реабилитации.

Безупречное соблюдение методики операции, применение «бесшовной» фиксации и «легкой» сетки обеспечивает хорошие результаты лечения паховой грыжи в нашей клинике.

В нашем центре по показаниям Вам может быть предложено ультразвуковое исследование паховых областей для подтверждения наличия малой грыжи, либо грыжи на другой стороне.

Лапароскопические методики при паховой грыже, в том числе двусторонней грыже, которые могут быть предложены Вам:

Лапароскопическая пластика 3D — имплантом с памятью формы.

Эксперты Европейского общества герниологов считают данную лапароскопическую методику предпочтительной. Противопоказаниями к ней являются ранее перенесенные открытые операции в нижнем этаже брюшной полости, морбидное ожирение, пахово-мошоночные грыжи. Размер сетчатого импланта составляет не менее 15х10 см.

Рисунок – Условная схема расположение проколов и внебрюшинной лапароскопической паховой пластике по методике ТЕР

Достоинствами TEP-пластики по сравнению с открытыми методами герниопластики являются:

лучший косметический результат – остается три малозаметных рубца ниже пупка

наименьший болевой синдром в послеоперационном периоде в сравнении с другими видами операций

методика обеспечивает профилактику хронической боли за счет бесшовной фиксации сетки

отсутствует вероятность повреждения органов брюшной полости и развития спаечного процесса в брюшной полости

сохраняется возможность устранения двухсторонних грыж• отсутствие ограничений при последующих физических нагрузках и в занятии спортом

Паховая герниопластика через брюшную полость с размещением сетки в предбрюшинном пространстве. Выполняется с использованием полипропиленовой сетки как правило через три прокола.

Достоинствами TАРР-пластики по сравнению с ТЕР и другими методами герниопластики являются:

возможность выполнения других вмешательств, одновременно с устранением грыжи (камни в желчном пузыре, спайки, кисты и др)

является оптимальным методом при лечении рецидива паховой грыжи после открытой пластики

может использоваться у пациентов с сахарным диабетом, морбидным ожирением, после перенесенных операций на органах брюшной полости, больших паховых грыжах

обеспечивается возможность выявления грыжи и ее устранения с противоположной стороны до клинических проявлений

Лапароскопическая методика ТАРР предусматривает фиксацию сетки грыжевым степлером в регламентированных точках. Размер сетчатого импланта составляет не менее 15х10 см.

Рисунок — Условная схема расположения проколов, их приблизительный размер и стандартные точки фиксации сетчатого импланта при ТАРР

Лапароскопическая пластика 3D – имплантом с памятью формы выполняется сетчатым имплантом с памятью формы, что существенно облегчает его точное размещение над грыжевыми воротами и позволяет закрыть все другие потенциальные места выхода грыжи на стороне операции. Наличие кольца памяти формы, легкий вес сетки и ее объемная форма позволяют уменьшить количество точек фиксации, либо использовать «бесшовную» фиксацию сетки за счет адекватного расправления протеза. Данные особенности сетка 3D – МАХ Light позволяют снизить послеоперационную боль, частоту хронической боли и дискомфорта в паховой области.

Рисунок – Сетки с памятью формы и схема лапароскопической пластики 3D – МАХ Light при паховой грыже.

Данная методика рекомендована к использованию Европейским обществом герниологов и выполняется через открытый доступ длиной 5-10 см, позволяет устранить паховую грыжу любого типа и размера. В нашем центре данная операция выполняется в двух вариантах — как с использованием стандартной, так и крупнопористой легкой полипропиленовой стеки для снижения частоты дискомфорта и хронической боли.

Размер сетчатого импланта зависит от высоты пахового промежутка и размерами пахового канала. Независимо от характера используемой сетки при операции Лихтенштейна в нашем центре проводится визуализация всех нервных структур паховой области в зоне операции, данный этап является обязательным и снижает частоту хронической боли и дискомфорта после операции. Операция Лихтенштейна позволяет снизить частоту повторного образования грыжи менее 1% и относится к методикам «золотого стандарта» при паховой грыже.

Рисунок – Схема операции Лихтенштейна при паховой грыже

Методика ONSTEP («онстеп») как и операция Лихтенштейна является новейшим малотравматичным способом герниопластики с использованием сетчатого импланта.

Методика ONSTEP выполняется с помощью сетки с памятью формы и не требует фиксации сетки швами, что позволяет в 2 раза уменьшить длину раны и существенно снизить послеоперационную боль. Данная операция целесообразна у пациентов с паховой грыжей, имеющих болевые ощущения до операции.

Операция ONSTEP выполняется через доступ в стороне от нервных стволов паховой области и обеспечивает эффективное закрытие грыжевых ворот за счет использования саморасправляющегося высокотехнологичного сетчатого импланта с кольцом памяти формы.

В нашей клинике применяется проленовый сетчатый имплант Polysoft (ВАRD) длиной 16 см или 14 см, в зависимости от телосложения пациента.
Разрез расположен в стороне от крупных нервных стволов, чтобы свести
к минимуму риск развития хронической боли.

Главное достоинство данной технологии – профилактика хронической боли, как и при лапароскопической ТЕР-пластике. В отдаленном послеоперационном периоде частота рецидива грыжи не превышает 2,0%, а частота хронической боли не более 4,0%.

Рисунок – Операция ONSTEP при паховой грыже (схема)

Оперативное лечение послеоперационной грыжи должно выполняться всем пациентам, не имеющих противопоказаний к операции, с целью профилактики такого жизнеугрожающего осложнения как ущемление грыжи. Длительное существование послеоперационной грыжи может приводить к значительному увеличению грыжи, уменьшению объема брюшной полости, ограничивает привычную деятельность и снижает качество жизни пациента, вызывает косметический дефект.

В нашем центре выполняется все новейшие методики хирургического лечения послеоперационной грыжи с использованием сетки, обеспечивающие малую травматичность вмешательства, уменьшение послеоперационной боли и быстрый возврат к привычному образу жизни. Длительность лечения в стационаре при послеоперационной грыже, как правило, составляет 2-5 дней.

Специалисты нашего центра на дооперационном осмотре помогут подобрать Вам оптимальную методику лечения послеоперационной грыжи с учетом пола, возраста, образа жизни и профессии, состояния организма, типа грыжи и желаемых сроков реабилитации.

Мы проводим лечение сложных грыж, а так же пациентов с повторным образованием грыжи.

Мы применяем новейшие методики лечения послеоперационных грыж живота с использованием высокотехнологичных сетчатых имплантов (сеток) — лапароскопическая герниопластика «IPOM», TAR – пластика. Так же выполняются традиционные операции при послеоперационных грыжах живота.

Наличие дооперационных факторов рецидива грыжи, послеоперационные осложнения или ошибки в ходе выполнения операции обрекают до 30% больных на повторное образование грыжи.

У пациентов с рецидивом послеоперационной грыжи в нашем центре, в соответствии с международными и национальными рекомендациями, выполняются повторные операции с использованием сетки — лапароскопическая герниопластика «IPOM», варианты сепарационной пластики.

Данные методики позволяют укрепить весь послеоперационный рубец и устранить все грыжи. У пациентов с патологическим ожирением возможна хирургическая или эндоскопическая коррекция массы тела с помощью баллона до операции пластики грыжи.

В нашем центре по показаниям Вам может быть предложена спиральная компютерная томография органов брюшной полости, позволяющая дать точную оценку количеству и размерам грыж и исключить другие хирургические заболевания брюшной полости.

Безболезненное исследование «спирометрия» позволяет оценить функцию внешнего дыхания до операции. У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выполняется эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца).

Выполняется у пациентов с послеоперационными грыжами, диастазе (расхождении) прямых мышц живота, пупочной грыже, и признана ведущими мировыми экспертами, как лучшая методика для профилактики послеоперационных раневых осложнений с минимальной частотой рецидива грыжи не более 10-15%.

В нашем центре данный малотравматичный способ лечения как одиночной, так и множественных грыж живота выполняется только с использованием импортных сеток со специальным противоспаечным покрытием и рассасывающимися системами фиксации сетчатого протеза высочайшего качества.

Лапароскопическая операция IPOM при грыже выполняется без разреза, через 3-5 небольших проколов на расстоянии от грыжи. Операция не сопровождается сильной болью после операции, благодаря этому пациенты могут покинуть Гранд Медику на вторые-третьи сутки после операции.

Данная операция является методом выбора у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, множественных грыжах. Лапароскопическая герниопластика IPOM показана у пациентов с размером грыжевых ворот до 10 см, при наличии диастаза (расхождения) прямых мышц живота.

В нашем центре лапароскопическая герниопластика IPOM выполняется с использованием высокотехнологичных сеток с противоспаечным покрытием (Parieten Composite, Ventralight и другие) и рассасывающихся систем фиксации (Sorbafix, AbsorbaTack и другие).

Рисунок — Композитная сетка с противоспаечным покрытием Ventralight (США)

Фиксаторы из полилактидов практически полностью рассасываются в течение 12 месяцев с момента имплантации, оставляя значительно меньше инородного материала в организме пациента.

Рисунок – Система для фиксации сетки при лапароскопической пластике IPOM — герниостеплер с рассасывающимися клипсами длиной 6 мм.

Рисунок — Фиксация сетки с противоспаечным покрытием с помощью герниостеплера при лапароскопической пластике IPOM (схема)

Данные методики выполняются в ситуации, когда по каким-либо причинам невозможно выполнить лапароскопическую или другую малоинвазивную операцию. Среди открытых методик, мы предпочитаем методики, позволяющие располагать сетчатый имплант над брюшиной (sublay) или под ней (IPOM), что значительно снижает частоту послеоперационных осложнений со стороны раны.

У пациентов с множественными грыжевыми дефектами, имеющих противопоказания к лапароскопическому методу, в нашем центре применяется ретромускулярная пластика с расположением сетки позади прямых мышц. Ретромускулярная пластика позволяет устранить несколько грыжевых дефектов и восстановить белую линию живота, улучшая функцию передней брюшной стенки.

В нашем центре открытые операции при послеоперационной грыже выполняются с использованием сетчатых имплантов только ведущих мировых производителей (BARD, MEDTRONIC, ETHICON), что способствует благополучному заживлению раны, и практически исключает отторжение сетки. Вне зависимости от места размещения сетки, неизменным остается правило перекрытия сеткой краев грыжевых ворот на 4-5 см по их периметру. При данных методиках мы в обязательном порядке выполняем антибактериальную профилактику раневой инфекции и вакуумное дренирование раны тонкой трубкой в первые дни после операции. Частота рецидива грыжи после данных операций в среднем около 20%.

У пациентов с повторыми и гигантскими грыжами выполняется сепарационная методика герниопластики (TAR – пластика), повышающая безопасность операции за счет снижения частоты синдрома внутрибрюшной гипертенезии. При данной методике производится увеличение объема брюшной полости за счет разделения мышц передней брюшной стенки, при этом сама герниопластика выполняется с размещением высококачественной сетки в брюшной полости позади грыжевых ворот или в предбрюшинном пространстве. TAR – пластика позволяет устранять грыжи у пациентов, считавшихся ранее неоперабельными.

Рисунок — Схема сепарационной TAR – пластика и расположение сетки (зеленым)

Оперативное лечение пупочной грыжи необходимо выполняться всем пациентам, не имеющих противопоказаний к операции, с целью профилактики такого жизнеугрожающего осложнения как ущемление грыжи. Длительное существование пупочной грыжи может приводить к значительному увеличению грыжи, вызывает косметический дефект, грозит ущемлением.

В нашем центре выполняется все новейшие методики хирургического лечения пупочной грыжи с использованием сетки, обеспечивающие малую травматичность вмешательства, уменьшение послеоперационной боли и быстрый возврат к привычному образу жизни. Длительность лечения в стационаре при послеоперационной грыже, как правило, составляет 1-3 дня. Специалисты нашего центра на дооперационном осмотре помогут подобрать Вам оптимальную методику лечения с учетом пола, возраста, образа жизни и профессии, состояния организма, типа грыжи и желаемых сроков реабилитации.

У пациентов с пупочной грыжей в «Гранд Медика» применяются несколько видов современных операций с использованием сетки — пластика пупочной грыжи системой Ventralex, стандартная пластика полипропиленовой стекой, лапароскопическая технология IPOM.

Пластика пупочной грыжи системой Ventralex обеспечивает эффективное закрытие грыжевых ворот за счет использования саморасправляющегося высокотехнологичного сетчатого импланта с кольцом памяти формы и противоспаечным покрытием (PTFE – политетрафторэтилен). За счет кольца с памятью формы происходит полное расправление сетки Ventralex, что обеспечивает точное закрытие грыжи без необходимости дополнительной фиксации швами, что снижает травматичность и продолжительность операции. Длина разреза при пластике Ventralex не превышает величину грыжевого дефекта, что значительно меньше, чем при других методах лечения грыжи. Данная технология относится к IPOM-пластике и позволяет закрывать дефекты до 4-5 см в диаметре. Методика целесообразна при сочетании пупочной грыжи с ожирением, рецидиве пупочной грыжи.

Рисунок — Сетчатый имплант с противоспаечным покрытием Ventralex (США)

Рисунок — Пластика пупочной грыжи системой Ventralex (схема)

Лапароскопическая технология IPOM при пупочной грыже и околопупочной грыже позволяет устранять грыжевые дефекты до 7-8 см в диаметре через три – четыре небольших прокола. При данной методике применяются высокотехнологичные сетки с противоспаечным покрытием. Методика целесообразна у пациентов с ожирением, сахарным диабетом.

Рисунок — Фиксация сетки с противоспаечным покрытием при лапароскопической пластике пупочной грыжи по технологии IPOM (схема)

Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы? Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления вне зависимости от выраженности имеющихся симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения.

Пациенты с внепищеводными симптомами диафрагмальной грыжи (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, хронический ларингит), метаплазией Баррета, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами так же являются кандидатами на оперативное лечение.

Рисунок — Основные виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В нашем центре у подавляющего большинства пациентов используется лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт высшей квалификации, специализирующийся на данной проблеме.

Проводится диагностика и лечение приобретенного короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.

Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной фундопликации («короткий мягкий» Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная полная фундопликация по А.Ф. Черноусову в модификации РНЦХ имени Б. Петровского), которые обеспечивают надежную защиту от рефлюкса и обеспечивают выздоровление.

Индивидуальный выбор методики фундопликации и способа устранения грыжи (уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем его частичного ушивания) позволит избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом грыжи.

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение самой грыжи, восстановление анатомического (естественного) расположения пищеводно-желудочного соединения.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (гастрошунтирование либо продольная гастропластика).

Рисунок — Фундопликация по Ниссену (схема)

Результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оценивают при рентгеноскопии и гастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 92-94% пациентов после лапароскопической операции.

источник

Клинические рекомендации по лапароскопической герниопластике вентральных и послеоперационных грыж (Международное общество по эндохирургии грыж — International Endohernia Society (IEHS)) – Часть 1 (стр. 11 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Лапароскопическая герниопластика вентральной или послеоперационной грыжи: важность определения краев грыжевых ворот и измерения размера грыжи в пред — и послеоперационном периодах.

Был проведен систематический поиск и обзор литературы в ресурсах PubMed, Medline и Кохрейновской библиотеке, EMBASE (базе данных медико-биологических исследований), в базе данных British Journal of Surgery, UK Pubmed Central, Google, Google scholar, Scirus, Ovid, и в Каталоге журналов с открытым доступом (DOAJ). Для поиска использовались следующие ключевые слова: «размер грыжевых ворот», «края грыжевых ворот», «диаметр грыжевых ворот», «площадь грыжевых ворот», «противопоказания для лапароскопической операции», «размер сетки, «измеряемый размер грыжевых ворот», «послеоперационная грыжа», а также «вентральная грыжа». Всего было найдено 28 публикаций, относящихся к данной тематике, 8 из них были использованы для настоящего обзора.

Размер грыжевых ворот является значимым фактором риска рецидивов после лапароскопической герниопластики вентральных/послеоперационных грыж.

Точное определение размеров грыжевых ворот имеет большое значение для выбора соответствующей хирургической техники.

Точное определение размеров дефекта брюшной стенки имеет большое значение для выбора подходящей сетки.

Лапароскопический метод дает хирургу возможность достоверно и точно определить границы грыжевых ворот и выявить дополнительные дефекты, которые не были обнаружены до операции.

Необходимо с максимальной точностью установить размеры грыжевых ворот.

Необходимо использовать метод интракорпорального определения размером грыжевых ворот.

При открытой операции размер дефекта брюшной стенки может играть небольшую роль [223], тогда как при лапароскопической операции точное измерение необходимо для определения подходящего размера сетки [96, 224]. Лапароскопическая операция проводится у пациентов с более крупными дефектами брюшной стенки (т. е. >15 см) [158], однако невозможно достичь успеха без адекватного перекрытия сеткой краев грыжевых ворот. Чем большего перекрытия сеткой краев грыжевых ворот удается достичь хирургу, тем реже частота возникновения рецидивов [225]. Точная оценка размера грыжевых ворот и выбор соответствующего размера сетки являются неотъемлемыми условиями для успеха пластики.

При определении размеров грыжевых ворот к поперечному и вертикальному размерам добавляются 6 — 10 см, и выбирается протез, немного превышающий эти размеры, для обеспечения перекрытия от 3 до 5 см [226].

В настоящий момент не существует стандартных и точных методик для измерения размеров грыжевых ворот. Наиболее часто размер грыжевых ворот оценивается при клиническом осмотре, однако этот метод недостаточно точен [42]. К другим методикам относится экстракорпоральная пальпация грыжевых ворот, когда отмечаются ее границы при растяжении и сжатии брюшной полости. Интракорпоральные измерения проводятся путем введения спинальных игл через брюшную стенку или путем интраоперационного введения линейки после рассечения спаек. Кроме того, размер грыжи можно определить по максимальному диаметру грыжевых ворот при прямом интраоперационном измерении лапароскопом [42, 226].

Интракорпоральные методы являются более точными, по сравнению с экстракорпоральными методами. Лапароскопический метод дает возможность достоверно и точно определить границы грыжевых ворот и выявить дополнительные дефекты, которые не были обнаружены до операции. Кроме того, он предотвращает искажение контуров брюшной стенки и грыжевого мешка [42, 226, 227].

Бриджинг, усиление и реконструкция белой линии живота: закрытие дефекта брюшной стенки перед IPOM

J. F. Kukleta, E. Chelala, P. Chowbey

В августе 2011 года и в апреле 2012 года был проведен систематический поиск доступных публикаций в ресурсах PubMed, Medline и Кохрейновской библиотеке, а также в Регистре исследований, наряду с поиском других соответствующих журналов и библиографических списков. Для поиска использовались следующие ключевые слова: «ускоренная пластика» И «послеоперационная грыжа» И «пластика при помощи бриджинга» И «закрытие грыжевых ворот» И «реконструкция белой линии живота» И «послеоперационная грыжа». В результате поиска было найдено 53 публикации по закрытию грыжевых ворот, 9 статей по ускоренной пластике; 3 статьи о мостообразной пластике, 1 статья по гибридной пластике, 18 статей по восстановлению белой линии живота, а также 21 статья, посвящённая белой линии и послеоперационной грыже. Всего было выявлено 27 публикаций, соответствующих заданной тематике, однако все они обладали недостаточно высоким уровнем доказательности (уровни 3, 4 и 5).

Лапароскопическая герниопластика вентральных или послеоперационных грыж была внедрена Karl LeBlanc [228] в 1993 году. Процедура IPOM состоит в уменьшении содержимого грыжевого мешка и закрытии дефекта брюшной стенки нерассасываемой синтетической сеткой, перекрывающей края грыжевого мешка, которая затем фиксируется на брюшной стенке. По оригинальной технике LeBlanc такеры были металлическими. На основании опыта первых 100 пациентов было произведено усиление сетки, фиксированной такерами, дополнительными трансфасциальными фиксирующими швами, благодаря чему частота рецидивов у следующих 100 пациентов снизилась с 9 до 4% [152].

Подобный «бриджинг» может спровоцировать функциональные нарушения в грыжах более крупного размера. Основной целью любой открытой пластики брюшной стенки является не только сокращение содержимого грыжевого мешка и предотвращение дальнейшего увеличения грыжевого выбухания, но также и восстановление анатомической и функциональной целостности брюшной стенки, в особенности белой линии живота. При лапароскопической операции, имитирующей пластику открытым способом, необходимо комбинировать трансфасциальное и трансабдоминальное закрытие дефекта брюшной стенки с IPOM. Подобная процедура носит название «усиление» (или IPOM-плюс), в отличие от «бриджинга» (классической IPOM). Трансфасциальное ушивание с помощью лапароскопии производится трансабдоминально несколькими узловыми швами [229, 235, 237] или интраабдоминально непрерывным швом [232]

Мостик при IPOM формируется только при помощи сетки (она не покрывается мышечно-апоневротической оболочкой), и в таком виде он функционально неподвижен. В результате возникает широко известный феномен выбухания, в зоне которого может формироваться серома. Пластика шовным материалом при методике IPOM-плюс сокращает размеры грыжи до нуля, не допускает выпячивания и уменьшает как размеры, так и частоту возникновения сером, благодаря чему уменьшается потенциальный риск инфицирования.

Несмотря на то, что прямое ушивание дефекта брюшной стенки не подходит для всех видов грыж, поскольку образуется неприемлемое натяжение, его комбинация с эндоскопическим разделением компонентов брюшной стенки может уменьшить натяжение и облегчить закрытие дефекта. Гибридные методики (комбинация различных подходов) могут сочетать минилапаротомию для ушивания грыжевых ворот с последующие лапароскопическим укреплением брюшной стенки при помощи IPOM, с отделением, при необходимости, компонентов.

Пластика белой линии живота при лапароскопической герниопластике послеоперационных грыж улучшает функциональные свойства брюшной стенки.

Реконструкция средней линии (даже открытым способом) и лапароскопическое укрепление ее при помощи IPOM способствуют снижению раневых осложнений.

Лапароскопическая трансфасциальная пластика дефектов средней линии часто проводится под «физиологическим натяжением».

Несмотря на то, что «метод усиления» не является полностью безнагрузочным, он реже вызывает болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с бриджингом.

Усиление (вследствие комбинации закрытия дефекта брюшной стенки и расширенного перекрытия сеткой грыжевых ворот) является более прочной методикой, чем бриджинг, если только оно технически осуществимо. Обычное 5-сантиметровое перекрытие можно увеличить, к примеру, до 8 см, и это никак не повлияет на технику операции.

При методике IPOM-плюс уменьшается частота рецидивов, по сравнению с классической IPOM.

Пластика грыжевых ворот при помощи методики IPOM-Plus минимизирует риск возникновения серомы и предотвращает выбухание сетки, благодаря чему уменьшается дискомфорт пациентов.

Благодаря методике усиления снижается частота рецидивов и частота возникновения хронического болевого синдрома.

Пластика белой линии живота без укрепления сеткой приводит к высокой частоте рецидивов.

Шовный материал для пластики дефектов методикой IPOM-Plus должен быть нерассасываемым.

Реконструкция белой линии живота (или пластика любого дефекта брюшной стенки) при лапароскопической герниопластике вентральных или послеоперационных грыж в комбинации с IPOM показана при грыжах небольшого размера.

Дополнительное разделение компонентов брюшной стенки облегчает закрытие дефекта и поэтому оно должно применяться при более широких грыжевых воротах.

Методика переднего трансфасциального ушивания должна включать максимально возможное уменьшение мертвого пространства в грыжевом мешке для предотвращения риска формирования серомы.

В 2003 году Chelala et al. [234] представили свою «концепцию наложения швов при лапароскопической фиксации сетки при вентральных и послеоперационных грыжах». Основным компонентом этой методики было закрытие дефекта брюшной стенки U-образными обратными швами. Те же авторы [235, 237] сообщили об улучшении исходов по мере роста опыта (733 пациента), более длительных периодах наблюдения и опыте 85 повторных хирургических операций [237]

источник

Лапароскопическая ненатяжная пластика брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Некрасов Александр Юрьевич, Истомин Николай Петрович, Величко Евгений Александрович

Цель. Изучить результаты эндовидеохирургических герниопластик у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами . Методика. Проведен анализ 83 лапароскопических герниопластик послеоперационных грыж с 2012 по 2016 гг. Лапароскопическая герниопластика выполнялась 2 способами. 1-й способ: выполняли П-образное рассечение и отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый имплантат, который подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом. Потом непрерывным швом над сеткой восстанавливали целостность брюшины. 2-й способ лапароскопическая герниопластика IPOM . Результаты. Длительность болевого синдрома оценивалась при помощи шкалы ВАШ. В послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики болевой синдром в среднем составил 5,5±0,9 сут., что связано с размером операционной раны, после лапароскопической герниопластики IPOM боли в области послеоперационной раны сохранялись 3,2±1,1 сут. (р=0,031). Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 84,2±3,3 мин., лапароскопической герниопластики IPOM 54,7±3,7 мин. (р=0,033). В группе, где использована лапароскопическая герниопластика послеоперационные осложнения выявлены у 2 (5%) пациентов. В группе, где пациентам выполнена лапароскопическая герниопластика IPOM, послеоперационных осложнений выявлено не было. Продолжительность госпитализации составила 5,4±1,2 сут. после лапароскопической герниопластики и 3,1±1,3 сут. после лапароскопической герниопластики IPOM (р=0,028). После лапароскопической герниопластики IPOM выявлен рецидив грыжи у одного (2,3%) пациента. Рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено. Заключение. Выполнение лапароскопической герниопластики IPOM предпочтительнее у пациентов с послеоперационными грыжами, так как она занимает меньше времени на фиксацию сетчатого протеза, менее сложная в исполнении, но имеет один недостаток дороговизна композитной сетки и степлера. Лапароскопическую герниопластику не целесообразно использовать при размерах грыжевых ворот W 3-4 и рецидивных грыжах, у таких пациентов целесообразно использование лапароскопической герниопластики IPOM .

Текст научной работы на тему «Лапароскопическая ненатяжная пластика брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах»

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕНАТЯЖНАЯ ПЛАСТИКА БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ © Некрасов А.Ю., Истомин Н.П., Величко Е.А.

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства, Россия, 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91

Цель. Изучить результаты эндовидеохирургических герниопластик у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.

Методика. Проведен анализ 83 лапароскопических герниопластик послеоперационных грыж с 2012 по 2016 гг. Лапароскопическая герниопластика выполнялась 2 способами. 1-й способ: выполняли П-образное рассечение и отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый имплантат, который подшивался при помощи иглы ЕМос1о8е к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом. Потом непрерывным швом над сеткой восстанавливали целостность брюшины. 2-й способ — лапароскопическая герниопластика 1РОМ.

Результаты. Длительность болевого синдрома оценивалась при помощи шкалы ВАШ. В послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики болевой синдром в среднем составил 5,5±0,9 сут., что связано с размером операционной раны, после лапароскопической герниопластики 1РОМ боли в области послеоперационной раны сохранялись 3,2±1,1 сут. (р=0,031). Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 84,2±3,3 мин., лапароскопической герниопластики 1РОМ 54,7±3,7 мин. (р=0,033). В группе, где использована лапароскопическая герниопластика послеоперационные осложнения выявлены у 2 (5%) пациентов. В группе, где пациентам выполнена лапароскопическая герниопластика 1РОМ, послеоперационных осложнений выявлено не было. Продолжительность госпитализации составила 5,4±1,2 сут. после лапароскопической герниопластики и 3,1±1,3 сут. после лапароскопической герниопластики 1РОМ (р=0,028). После лапароскопической герниопластики 1РОМ выявлен рецидив грыжи у одного (2,3%) пациента. Рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено.

Заключение. Выполнение лапароскопической герниопластики 1РОМ предпочтительнее у пациентов с послеоперационными грыжами, так как она занимает меньше времени на фиксацию сетчатого протеза, менее сложная в исполнении, но имеет один недостаток — дороговизна композитной сетки и степлера. Лапароскопическую герниопластику не целесообразно использовать при размерах грыжевых ворот W 3-4 и рецидивных грыжах, у таких пациентов целесообразно использование лапароскопической герниопластики 1РОМ.

Ключевые слова: лапароскопическая герниопластика, лапароскопическая герниопластика 1РОМ, послеоперационная вентральная грыжа, техника герниопластики, ненатяжения герниопластика

LAPAROSCOPIC TENSION-FREE PLASTY OF ABDOMINAL WALL WITH POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Nekrasov A. Y., Istomin N.P., Velichko E. A.

Institute of Improvement of professional skill of Federal Medim-Biological Agency, 91, Volokolamskoje shosse, 125371, Moscow, Russia

Objective. The aim of the study was to examine the outcome of assisted surgery hernioplasty in patients with postoperative ventral hernias.

Methods. An analysis of 83 laparoscopic hernioplasty of incisional hernias perfomed 2012 to 2016 was conducted. Laparoscopic hernioplasty was performed in 2 ways. First method: U-shaped incision and separation of the parietal peritoneum, after which in the preperitoneal space polypropylene implant was set, which was sutured using the Endoclose needle to the anterior abdominal wall from the inside by tying the knots over the aponeurosis. Then a continuous suture over the mesh restored the integrity of the peritoneum. The second method was laparoscopic IPOM hernioplasty.

Results. Pain syndrome duration was assessed using the VAS scale. In the postoperative period after laparoscopic hernioplasty, the pain syndrome persisted for 5.5±1.2 days on an average, which is related to the size of the wound. Following laparoscopic IPOM hernioplasty the pain in the postoperative wound persisted for 3.2±1.3 days (p=0.031). The duration of laparoscopic hernioplasty was 84.2±3.3 minutes, that of laparoscopic IPOM hernioplasty — 54.7±3,7 min (p=0.033). In the group where laparoscopic hernioplasty was performed, postoperative complications were detected in 2 (5%) patients. In the group where the patients underwent laparoscopic IPOM hernioplasty, postoperative complications were not >

Conclusion. The laparoscopic IPOM hernioplasty is preferable in patients with incisional hernias, as it takes less time to fix the mesh prosthesis, moreover, the prosedure is less difficult to perfom, but has one drawback -high cost of composite mesh and staples. Laparoscopic hernioplasty is not advisable when the size of the hernial orifice is W 3-4 or in case of recurrent hernias. In these patients it is appropriate to use laparoscopic IPOM hernioplasty.

Keywords: laparoscopic hernioplasty, laparoscopic hernioplasty IPOM, postoperative hernia, hernioplasty technique, tension free hernia repair

По статистическим данным от 2 до 15% процентов всех лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж 3. С ежегодным увеличением количества хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости растет и число пациентов с послеоперационными и рецидивными грыжами [4, 5]. Предложено большое количество способов операций при грыжах, большинство которых представляет пластику собственными тканями. Однако, все эти методы не удовлетворяют хирургов из-за большого количества рецидивов, в 10-60% случаев, вследствие выраженного натяжения тканей передней брюшной стенки, высокого внутрибрюшного давления, приводящего к нарушению микроциркуляции по линии шва [6, 7].

Аутопластические методы не всегда позволяют устранить обширный грыжевой дефект не только из-за дефицита тканей, но и из-за большого риска возникновения респираторно-циркуляторных расстройств в раннем послеоперационном периоде вследствие повышения внутрибрюшного давления в ответ на перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и уменьшением объема последней [2, 8]. В последнее десятилетие для закрытия дефектов брюшной стенки при послеоперационной вентральной грыже стали широко использовать синтетические материалы, что позволило гарантировать благоприятный исход операции, улучшить качество жизни в отдаленные сроки. Использование синтетических материалов с применением не натяжных способов пластики позволило сократить количество рецидивов [4, 9].

Лапароскопическая хирургия открывает новые возможности в лечении пациентов с послеоперационными грыжами. Появились методики внутрибрюшной фиксации протеза с помощью лапароскопической техники, что позволило практически полностью нивелировать раневые осложнения, сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре [1, 10].

В настоящее время сохраняются нерешенные вопросы лапароскопической герниопластики: рациональный выбор имплантата, методика размещения и фиксации эндопротеза, проблема отграничения эксплантата от органов брюшной полости, определение показаний и противопоказаний к данному виду пластики. Поэтому хирургическое лечение вентральных грыж остается актуальным в настоящее время и требует дальнейшего изучения [3].

Цель — изучить результаты эндовидеохирургических герниопластик пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.

Проведен анализ 83 лапароскопических герниопластик послеоперационных грыж с 2012 по 2016 гг. Была использована классификация SWR, разработанная J. Chevrel и A. Rath (1999) [4]: S -локализация (срединная грыжа — M, боковая — L и сочетанная — ML); W — ширина грыжевых ворот (W1 — до 5 см, W2 — от 5 до 10 см, W3 — от 10 до 15 см, W4 — более 15 см); R — наличие рецидива и кратность его возникновения (R1, R2, R3 и т.д.). По классификации SWR пациенты были

распределены следующим образом: по локализации М — 59 (71,1%), Ь — 24 (28,9%) пациента; по ширине грыжевых ворот: ‘1 — 18 (21,6%) пациентов, W2 40 (48,2%), W3 — 25 (30,1%) пациентов; по частоте рецидива: Я1 — 19 (22,8%), Я2 — 5 (6,1%) пациентов.

Среди обследуемых мужчин было 24 (28,9%), женщин — 59 (71,1%). Средний возраст пациентов составил 51±6,8 лет. По возрастному составу, индексу массы тела, наличию сопутствующей патологии, локализации, размерам и площади грыжевого дефекта обе группы пациентов статистически существенно не отличались (табл.).

Таблица. Распределение больных, перенесших лапароскопическую герниопластику, по возрасту, массе тела и в зависимости от сопутствующей патологии_

Возраст 1-я группа (n=40) 2-я группа (n=43) Р

41-50 лет 15(37,5%) 16 (37,2%) 0,017

51-60 лет 16 (40%) 18 (41,8%) 0,027

61-70 лет 6 (19,5%) 5 (11,6%) 0,021

Масса тела 1-я группа (n=40) 2-я группа(n=43) Р

25-29,9 (избыточная масса тела) 11 (27,5%) 12 (27,9%) 0,018

30-34,9 (ожирение 1 ст.) 26 (60,4%) 28 (65,1%) 0,024

35-39,9 (ожирение 2 ст.) 3 (6,9%) 3 (6,9%) 0,019

Сопутствующая патология 1-я группа (n=40) 2-я группа(n=43) Р

Артериальная гипертензия 26 (60%) 24 (55,8%) 0,021

Сахарный диабет 6 (15%) 8 (18,6%) 0,016

Хронический бронхит 2 (5%) 3 (6,9%) 0,022

Хронический гастрит 6 (15%) 8 (18,6%) 0,029

При выполнении лапароскопической герниопластики использовали полипропиленовую и композитную сетку. Лапароскопическая герниопластика выполнялась 2 способами. 1-й способ: после осмотра брюшной полости, выполняли адгезиолизис и выделяли грыжевые ворота. Далее выполняли П-образное рассечение и отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый имплантат. Сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose (Covidien, USA) к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не более 2 см. Для этого использовали нерассасывающуюся монофиламентную нить 1/0, затем непрерывным швом над сеткой, восстанавливали целостность брюшины.

2-й способ — лапароскопическая герниопластика IPOM: после адгезиолизиса и выделения грыжевых ворот в брюшную полость проводили композитную сетку и фиксировали ее герниостеплером Abstack (Covidien, USA) (с рассасывающимися фиксаторами).

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета SAS 9.3. Количественные данные суммированы с использованием средней, стандартного отклонения, медианы, минимальных и максимальных величин, качественные данные — по частоте и проценту. При нормальном распределения использовался двухвыборочный двусторонний t-тест; при распределении, отличающемся от нормального, применялся двусторонний тест Манна-Уитни. Для^ оценки различий в частоте наступления событий использовались тесты хи-квадрат с поправкой Иейтса, в случае его неприменимости двусторонний точный тест Фишера. Данные представлены как среднее стандартное отклонение (±), различия считались достоверными при 5% уровне значимости.

В группе, где выполнялась лапароскопическая герниопластика (n=40), пациенты были распределены по классификации SWR: M — 29 (72,5%), L — 11 (27,5%) пациентов; W1 — 16 (40%) пациентов, W2 — 20 (50%), W3 — 4 (10%) пациента; R1 — 10 (21,7%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 16 (15%), женщин — 24 (85%). В группе, где выполнялась лапароскопическая герниопластика IPOM (n=43), пациенты были распределены следующим образом: M — 30 (69,7%), L — 13 (30,2%) пациентов; W1 — 2 (4,6%) пациента, W2 — 20 (46,5%), W3 — 21 (48,2%) пациент; R1 -9 (20,9%), R2 — 5 (11,6%) пациентов. Мужчин было 8 (18,8%), женщин — 35 (81,2%).

При сравнительной оценке динамики лабораторных показателей у пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику и лапароскопическую герниопластику 1РОМ, отмечается одинаковая тенденция к их нормализации У всех больных после операции отмечено повышение температуры тела. В 1-й группе гипертермия в 1-е сут. после операции отмечалась температура на уровне 37,3±0,3оС, 2-й группе — 37,1±0,2оС. На 3-и сут. температура нормализовалась в обеих группах (р=0,021). Из лабораторных показателей анализировали уровень лейкоцитов в периферической крови. В анализах крови в 1-е сут. после операции у пациентов 1-й группы количество лейкоцитов составило 10,1±0,3* 109/л, 2-й группы — 9,1±0,3* 109/л. На 3-е сут. наблюдалась нормализация количества лейкоцитов — 7,8±0,3х109/л, и 6,8±0,4*10/л соответственно (р=0,018).

В исследовании оценивались сроки активизации после оперативного вмешательства (вставание с постели, ходьба по палате) и начала приема пищи. В 1-й группе эти показатели были в пределах 9,1±1,6 ч. после операции, во 2-й группе 8,2±1,3 ч. (р=0,022). Длительность болевого синдрома оценивалась при помощи шкалы ВАШ. В послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики болевой синдром в среднем составил 5,5±1,2 сут., что связано с размером операционной раны, после лапароскопической герниопластики 1РОМ боли в области послеоперационной раны сохранялись 3,2±1,3 сут. (р=0,031). Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 84,2±8,3 мин., лапароскопической герниопластики 1РОМ 64,7±7,7 мин. (р=0,033). Длительность лапароскопической герниопластики связана с необходимостью выделения и восстановления целостности брюшины, фиксации сетки. Болевой синдром на 1-е сут. после операции в 1-й группе составил 6,3±1,3 балла, 2-й группе 5,1±0,8 балла. В последующем болевой синдром у больных интенсивно снижался и к 3-м суткам составил 2,9±0,6 балла в 1-й группе и 1,1±0,2 балла во 2-й (р=0,032).

В группе, где использовалась лапароскопическая герниопластика послеоперационные осложнения выявлены у 2 (5%) пациентов. Предбрюшинная серома выявлена у одного (2,5%) пациента, проведена пункция под контролем УЗИ, после чего наступило выздоровление. У одного пациента (2,5%) возник инфильтрат в проекции грыжевых ворот, по поводу чего проводилась антибиотикотерапия и магнитотерапия (выздоровление). В группе, где пациентам выполнена лапароскопическая герниопластика 1РОМ, послеоперационных осложнений выявлено не было. Продолжительность госпитализации составила 5,4±1,2 сут. после лапароскопической герниопластики и 3,1±1,3 сут. после лапароскопической герниопластики 1РОМ (р=0,028).

После лапароскопической герниопластики 1РОМ выявлен рецидив грыжи у одного (2,3%) пациента через 8 мес. после операции, произведена повторная лапароскопическая герниопластика 1РОМ сеткой большего размера (20*15 см), при ревизии предыдущей сетки выявлено ее сморщивание. Рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено.

Обсуждение результатов исследования

Среди недостатков лапароскопического метода выделяют: высокую стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки хирургов, состояние пациента, позволяющее поддерживать напряженный карбоксиперитонеум длительное время [4, 10]. Данные литературы свидетельствуют о том, что использование лапароскопических методов при лечении грыж больших размеров (W2 — 3) не всегда является адекватным [1, 5], а при лечении больших грыж (W4) целесообразно использовать лапаротомные методы герниопластики. По итогам исследования более 70% пациентов имели размеры грыж более 8 см в диаметре: W2 — 40 (48,2%), W3 — 25 (30,1%) пациентов. По данным некоторых авторов [6, 9], для лапароскопической герниопластики используют композитную сетку со специальным покрытием, которое предотвращает сращение сетчатого трансплантата с петлями кишечника. Сетку фиксируют к передней брюшной стенке с помощью спиральных рассасывающихся фиксаторов. Однако цены на эти сетки достаточно высоки. Для решения этих проблем и снижения стоимости операции использовали следующую методику: использовали полипропиленовую сетку и фиксировали трансапоневротическими швами к передней брюшной стенке, после чего производили перитонизацию имплантата.

Анализ литературы свидетельствует о том, что лапароскопическая герниопластика длительная процедура, и связано это с техническими особенностями выполнения именно лапароскопического этапа [7]. Время выполнения лапароскопической герниопластики и лапароскопической герниопластики 1РОМ в данном исследовании не превышало 90 мин. Исходя из литературных данных, болевой синдром после лапароскопической герниопластики заметно ниже, чем при традиционной герниопластике [7,10]. Полученные результаты подтверждают, что интенсивность и

продолжительность болевого синдрома, которую оценивали с помощью общепринятой визуально-аналоговой шкалы боли, не выражены при лапароскопических операциях. В некоторых источниках сообщается, что продолжительность нахождения пациента в стационаре составляет от 1 до 11 сут. при лапароскопической герниопластике. Анализ результатов исследования свидетельствует, что стационарное лечение пациентов после лапароскопической герниопластики и лапароскопической герниопластики IPOM не превышало 5 к/д [8]. Также имеются сведения, что частота развития осложнений после лапароскопической герниопластики варьирует от 2 до 26% [6]. В исследовании этот показатель составил 2,4%. По данным литературы, частота рецидивов заболевания составляет от 0 до 17% [4, 10]. В исследовании — у одного пациента (1,2%).

Таким образом, на основании анализа результатов проведенных исследований, мы можем констатировать, что эндовидеохирургическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж обладает клинической эффективностью, а также имеет ряд существенных медико-экономических и социальных преимуществ (сокращение койко-дня, быстрая реабилитация). Выполнение лапароскопической герниопластики IPOM предпочтительнее у пациентов с послеоперационными грыжами, так как она занимает меньше времени на фиксацию сетчатого протеза, менее сложная в исполнении, но имеет один недостаток — дороговизна композитной сетки и степлера. Лапароскопическую герниопластику не целесообразно использовать при размерах грыжевых ворот W 3-4 и рецидивных грыжах, у таких пациентов целесообразно использование лапароскопической герниопластики IPOM.

1. Ahonen-Siirtola M., Rautio T., Ward J. Complications in Laparoscopic Versus Open Incisional Ventral Hernia Repair. A Retrospective Comparative Study // World Journal of Surgery. — 2015 — V.39(12). — P. 2872-2877.

2. Caruso F, Ciccarese F, Cesana G. Massive Incisional Hernia Repair with Parietex: Monocentric Analysis on 500 Cases Treated with a Laparoscopic Approach // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. — 2017. — V.27(4). — Р. 388-392.

3. Chelala E., Barake H., Estievenart J. Long-term outcomes of 1326 laparoscopic incisional and ventral hernia repair with the routine suturing concept: a single institution experience // Hernia. — 2016. — V.20. — Р. 101-110.

4. Chevrel J. P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall // Hernia. — 2000. — V.4. — P. 7-11.

5. Klein F., Ospina C., Rudolph B. Formation of a chronic pain syndrome due to mesh shrinkage after laparoscopic intraperitonealonlay mesh (IPOM) // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. — 2012. -V.22. — Р.288-290.

6. Kouhia S., Vironen J., Hakala T.. Open Mesh Repair for Inguinal Hernia is Safer than Laparoscopic Repair or Open Non-mesh Repair: A Nationwide Registry Study of Complications // World Journal of Surgery. — 2015. -V.39(8). — Р. 1878-1884.

7. Light D., Bawa S. Trans-fascial closure in laparoscopic ventral hernia repair // Surgical Endoscopy. — 2016. -V.30(12). — P. 5228-5231.

8. Mercoli H., Tzedakis S., D’Urso A. Postoperative complications as an independent risk factor for recurrence after laparoscopic ventral hernia repair: a prospective study of 417 patients with long-term follow-up // Surgical Endoscopy. — 2017. — V.31. — Р.1469-1477.

9. Patterson T., Currie P., Patterson S. Systematic review and meta-analysis of the post-operative adverse effects associated with mosquito net mesh in comparison to commercial hernia mesh for inguinal hernia repair in low income countries // Hernia. — 2017. — V.21(3). — P. 397-405.

10. Stetsko T., Bury K., Lubowiecka I. Safety and efficacy of a Ventralight ST echo ps implant for a laparoscopic ventral hernia repair — a prospective cohort study with a one-year follow-up // Polski przeglad chirurgiczny. -2016. — V.88(1). — Р. 7-14.

источник

Цель работы заключалась вулучшении результатов лечения и анализе качества жизни пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами в послеоперационном периоде.

Материал и методы.Для систематизации исследования применялимеждународную SWR-классификацию разработанную J.P. Chevrel и A.M. Rath в 1999 году, которая рекомендована к использованию в России на V конференции «Актуальные вопросы герниологии».За период с 2011 по 2014 годыв отделении торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» г. Ставрополябыло выполнено 138 протезирующих операций по поводу больших и гигантских вентральных грыж. В исследование включено 116 (84%) пациентов, которым выполнялась sublay и IPOM пластика, из них основную группу составили 52 (45%) пациента, контрольную – 64 (55%). 40 (77%) пациентам sublay пластика (34 (85%) – SPP, 6 (15%) – SRM) и 12 (23%) –IPOM. В основной группе на завершающем этапе операции использовали медицинский тканевой клей ООО «Технологии Медицинских Полимеров», г. Санкт-Петербург(рационализаторское предложение № 1218 от 28.04.2008).Суть методики заключалась в ликвидации остаточногоперипротезного пространства путем склеивания биоинертным клеем сетчатого эндопротеза с окружающими тканями (рис.1).

Рис. 1. Укрытие сетчатого эндопротеза с медицинским клеем стенками грыжевого мешка: 1 – сетчатый эндопротез с нанесенным клеем; 2 – дополнительные узловые швы; 3 – стенки грыжевого мешка

В контрольной группе 28 (44%) пациентам выполнялась пластика по методике SPP и 36 (56%) – IPOM. Средний возраст в основной группе составил 53,1±12 лет, в контрольной – 51,5±10. В основной группе мужчин было 12 (23%) человек, женщин – 40 (77%). Контрольную группу составило 19 (30%) мужчин и 45 (70%) женщин. Качество жизни изучали с помощью неспецифического опросника MOS SF-36. В исследовании приняло участие 83 (72%) респондента: 43 (52%) из основной группы и 40 (48%) из контрольной.Оценивали физический компонент здоровья, включающий физическое функционирование (PF), ролевое функционирование (RP), интенсивность боли (P), общее состояние здоровья (GH) и психический компонент здоровья – жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное функционирование (RE) и психическое здоровье (MH). Данные обрабатывали с помощью подготовленных компанией «Evidence» ключей и разработанной компанией «ITMED» программой Qlife 1.2. Параметрические данные подвергли математической обработке на персональном компьютере с помощью программы Excel 2010 и аналитического пакета Statistica 10. Статистический анализ данных опросника SF-36 производили с помощью дисперсионного анализа с повторными измерениями.

Результаты и обсуждение.В контрольной группе у 14 (21,9%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развились различные осложнения: у 10 (15,6%) – местные и у 4 (6,3%) – общие. Среди местных осложнений преобладалисеромы послеоперационной раны, которые встречались у 6 (9,4%) больных. У 1 (1,6%) больного возник инфильтрат, у 1 (1,6%) – гематома, у 2 (3,1%) – нагноение послеоперационной раны. Среди общих осложнений синдром абдоминальной компрессии был у 2 (3,1%) больных, острая кишечная непроходимость – у 1 (1,6%) и ТЭЛА – у 1 (1,6%) больного. В отдаленном периоде выявлено 4 (6,3%) случая рецидива больших и гигантских вентральных грыж. В контрольной группе зафиксирован 1 (1,6%) летальный исход. У пациента имелась тяжелая труднокоррегируемая сопутствующая патология. В основной группе наблюдались осложнения местного и общего характера у 7 (13,4%) пациентов. Местные осложнения имелись у 5 (9,6%) больных: у3 (5,8%) – серомы послеоперационной раны, у 1 (1,9%) – гематома, у 1 (1,9%)– нагноение послеоперационной раны.В последнем случае потребовалось повторное оперативное вмешательство с удалением сетчатого имплантата. Общие осложнения были у 2 (3,8%) пациентов: у 1 (1,9%)–синдром абдоминальной компрессии, в 1 (1,9%) случае диагностирована острая кишечная непроходимость.В отдаленном периоде наблюдалось 2 (3,8%) рецидива. В одном случае причиной послужил гнойно-воспалительный процесс в зоне имплантации, второй рецидив связан с нарушением режима труда,вызвавшим несостоятельность апоневроза. Летальных исходов в основной группе за время наблюдения зафиксировано не было.Каких-либо специфических проблем, связанных с применением медицинского клея при sublay (SPP и SRM) технике, не наблюдали. Данный метод обеспечивает достаточную надежность, а частота рецидивов не превышает 4%. Дислокации эндопротеза не отмечено ни в одном случае.

Динамика показателей качества жизни пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами в контрольной группе представлена в табл. 1.

Динамика показателей качества жизни пациентов в контрольной группе в баллах

источник