При пальпации в вертикальном положении в левой паховой области вправимое безболезненное грыжевое выпячивание овоидной формы до 5,0*4,0 см., паховое кольцо расширено, кожа обычной окраски.
Повязка сухая. Кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности. При пальпации локальное напряжением мышц живота возле шва.
На основании: жалоб больного на боли ноющего характера в левой паховой области, никуда не иррадиирущие, усиливающиеся при физических нагрузках.
При пальпации в левой паховой области определяется вправимое безболезненное грыжевое выпячивание овоидной формы до 5,0*4,0 см., паховое кольцо расширено, кожа обычной окраски. Мягко-эластической консистенции.
Можно поставить предварительный диагноз: паховая грыжа слева.
Биохимические анализ крови
палочкоядерные- 5 %сегментоядерные- 56 %эозинофилы- 3 %
Кровь на RW — отрицательна.
Биохимические анализ крови
Общий билирубин- 13,8 мкмоль/л
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.
Плоский эпителий: 1-2 в поле зрения.
Дифференцировать косую паховую грыжу следует с:
Форма и расположение грыжевого выпячивания
Чаще бывает в детском и среднем возрасте.
Продолговатой формы припухлость по ходу пахового канала.
Часто опускается в мошонку.
Чаще бывает у пожилых и старых людей.
Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки.
Редко опускается в мошонку.
Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных).
Задняя стенка пахового канала.
Выражена в начальной стадии образования грыжи.
Направление кашлевого толчка.
Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала.
Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала.
Отношение грыжевого мешка к семенному канатику.
Утолщение семенного канатика на стороне грыжи.
Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.
Отличие водянки оболочек яичка от пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет «ножку», уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брюшной полости. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим.
Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, не возникает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедренной и паховой грыжей. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки, паховая — выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи (симптом Купера). У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению к паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком.
С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (Варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить «змеевидное» расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или поднятии мошонки к верху. Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса почки яичковой вены. Поэтому больным с варикоцеле надо исследовать почки.
источник
Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст: 25.05.1950
Семейное положение: холост.
Профессия и место работы: ШПЗ, токарь.
Адрес:
Кем направлен:
Дата поступления в клинику:
Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа.
Диагноз при поступлении: левосторонняя паховая грыжа.
Клинический диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.
2. Субъективные данные.
Больной предъявляет жалобы на боли в левой паховой области, а так же на неудобства при ходьбе.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным около 4 лет, когда начали появляться выпячивания при физической нагрузке в вертикальном положении больного и вправляться – в горизонтальном. Отмечает внезапное начало грыжи в момент физической нагрузки и постепенное её развитие. За две недели до госпитализации прошёл консультацию у хирурга в 32-ой городской поликлинике и был направлен для лечения в стационар 9 ГКБ.
Анамнез жизни.
Из перенесённых заболеваний отмечет ОРЗ. Хронические заболевания в прошлом отрицает. Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит, вензаболевания отрицает. Операций, травм, гемотрасфузий в прошлом не отмечает. Аллергический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез не отягощён. Профвредности: работа связана с тяжёлой физической нагрузкой( поднятие и перемещение тяжёлых предметов). Вредные привычки: курит около 30 лет. Условия быта удовлетворительные.
На основании анализа данных анамнеза можно обнаружить предрасполагающие факторы к развитию паховой грыжи: характерные жалобы, история заболевания, профвредности.
3. Данные объективного исследования.
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, созное ясное, питание нормальное. Тип телосложения нормостенический, рост 170 см., вес 70 кг.
Кожа и доступные осмотру слизистые оболочки.
Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая, пастозности, отёков нет. Волосы седые, ломкие, рост волос по мужскому типу. Ногти без изменений. Тургор кожи в пределах возрастных норм. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная. Ран, язв, рубцов на коже нет.
Лимфатические регионарные лимфоузлы.
Регионарные лимфоузлы диаметром 0.5 см., мягкие, безболезненные, подвижные, не сращены с окружающими органами и между собой, а так же кожей. Цвет кожи над ними нормальный. Лимфатические сосуды в норме.
Развитие мышц умеренное, тонус хороший, мышечная сила в пределах возрастных норм, при пальпации и при движении безболезненны. Атрофии нет.
Движения в суставах в полном объёме, активные и пассивные, безболезненные. Дефигурация и деформация суставов отсутствует. Цвет и температура кожи над суставами нормальная. Болезненность при пальпации отсутствует. Кости при пальпации безболезненны, искривления, деформация костей отсутствует.
Патологических изменений в области шеи нет. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна.
Грудная клетка нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Видимых изменений нет.
Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное 16 раз в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких над всеми полями легочной звук. При топографической перкуссии границы лёгких в пределах возрастных норм. При сравнительной аускультации: дыхание везикулярное.
Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных, заднеберцовых и тыльных артериях стопы 76 раз в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, на симметричных участках одинаковый. Артериальное давление на обеих руках 130\90. Патологических пульсаций артерий и вен нет. “Пляска каратид” и венный пульс отсутствует. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативная картина без изменений.
Отёчность и кровоточивость дёсен отсутствует. Зубы санированы. Язык влажный, розовый. Слизистая оболочка рта и зев розовые, миндалины рыхлые без гнойных пробок и налёта, не выходят за пределы нёбных дужек, слизистая глотки розовой окраски, Акт глотания не нарушен. Живот обычной формы, не увеличен в объёме, симметричен. Подкожная венная сеть не видна. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При глубокой пальпации патологии не обнаружено.
При аускультации живота перистальтика нормальная. Стул оформленный 1 раз в день. Видимых выпячивании в области печени и селезёнки нет. Печень и селезёнка не пальпируются. Перкуторно границы печени и селезёнки в норме.
Поясничная область симметричная, припухлости нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Перкуторно границы почек в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется. Отёки отсутствуют.
Сознание больного ясное, поведение адекватное ситуации, ориентация больного в пространстве не нарушена.
В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 2 на 3 см., безболезненно, вправимо в брюшную полость. Наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При пальпации грыжевое содержимое имеет упругоэластичную консистенцию. Симптом кашлевого толчка положителен.
Данные специальных методов исследования.
Общий анализ крови от 16.10.2008
Эритроциты 4.2*1012\л.
Гемоглобин 140 г\л.
Лейкоциты 9*109\л.
палочкоядерные 1 %
сегментоядерные 69 %
лимфоциты 26 %
моноциты 2 %
эозинофилы 2 %
Тромбоциты 225*109\л.
СОЭ 7 мм\час
Свертываемость крови 3 минуты.
Анализ крови на группу от 1.11.2008
Группа крови В(III) Ph+
Биохимический анализ крови от 1.11.2008
Белок 76 г\л
Мочевина 3.7 ммоль\л
Билирубин общий 9 ммоль\л
АЛТ 14 ммоль\л
АСТ 26 ммоль\л
Na+ 146 ммоль\л
Ca+ 1.04 ммоль\л
К+ 4.9 ммоль\л
Cl+ 108 ммоль\л
Общий анализ мочи от 15.10.2008
Цвет – светло-жёлтый
Удельный вес – 1010
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Эпителий – единичный
Лейкоциты – единичные
Соли – фосфаты +++
Сахар – нет
Белок – нет
Экг от 15.10.2008
Заключение: ритм синусовый.
Экг от 1.11.2008
Заключение: слабовыраженные изменения миокарда в заднебоковой области левого желудочка.
Анализ кала от 15.10.2008
Яйцеглист не обнаружен.
Данные лабораторных и инструментальных исследований в пределах нормы.
4. Клиническая картина.
Основными жалобами больного являлись болевые ощущения в левой паховой области при физической нагрузке, ходьбе, а так же выпячивания в левой паховой области. При осмотре в левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 2 на 3 см., наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляется тимпанический звук( в грыжевом мешке находится кишка). При пальпации консистенция грыжевого содержимого упругоэластичная. В горизонтальном положении больного определяем вправимость грыжи – грыжа вправима. Возможные осложнения: ущемление грыжи.
5. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика.
На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.
Прямую паховую грыжу следует дифференцировать от косой паховой грыжи, гидроцеле, варикоцеле, а так же бедренной грыжи.
Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается а мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.
Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле. При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатков. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть чётко от него отделено при пальпации. Перкуторно звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпаническим. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия ( просвечивание). Её производят в тёмной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красный цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле, при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение её размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.
Бедренные грыжи наиболее часто обращающиеся грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.
6. Этиология и патогенез.
Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст ( слабая брюшная стенка у детей, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол ( особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности ( быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжёлый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усиление, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъём тяжести) или часто встречающимся ( кашель).
При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).
Основным методом лечения является хирургическое лечение. Главная цель операции – пластика пахового канала. При прямых грыжах должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Данному больному 2.11.2008 была произведена операция: грыжесечение, пластика по Шолдесу.
После операции были назначены обезболивающие и антимикробные средства: Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в сутки.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в день.
Rp.: Tab. Doxiciclini 2
D.S.: 2 раза в день.
Наличие у больного левосторонней грыжи значительных размеров, выраженное расширение наружного пахового кольца, возможность её ущемления, всё это является показаниями к проведению хирургического лечения грыжи.
9. Выбор и обоснование метода обезболивания.
Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептоаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.
10. Описание операции.
Операция № 2275 02.11.2008 920-1040
ФИО: Крайник Николай Константинович
Возраст: 53\56 лет
Пол: муж
Оператор:
Второй ассистент:
Вид анестезии: местная
Диагноз до операции: левосторонняя паховая грыжа
Диагноз после операции: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа
Название операции: Грыжесечение. Пластика по Шолдису.
Описание операции: выше и параллельно паховой связки произведён разрез со вскрытием пахового канала. Выделен, вскрыт, перевязан, отсечён у шейки грыжевой мешок. Пластика пахового канала по Шолдису. Послойные швы, с оставлением резинового выпускника, повязка.
11. Профилактика заболевания.
Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом. Так же необходимо ограничение физической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, отмена курения. Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами, и проведение операций до развития осложнений.
Общий прогноз для жизни, здоровья, трудоспособности больного удовлетворительный.
2.11.2008 Жалобы на боли в левой паховой области. Состояние удовлетворительное. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Стул, диурез в норме.
Назначения: Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в сутки.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в день.
Rp.: Tab. Doxiciclini 2
D.S.: 2 раза в день.
4.11.2008 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Живот безболезненный. Стул, диурез в норме.
Назначения: те же.
5.11.2008 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Живот безболезненный. Стул, диурез в норме.
Назначения: те же.
Крайник Николай Константинович 1950\1953 года рождения, поступил в 9 ГКБ 1.11.2008 г. 935-955, планово. Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа. Больному были произведены все необходимые лабораторно инструментальные исследования, данные которых в пределах возрастной нормы. На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.
Проведено лечение: 2.11.2008 была произведена операция: грыжесечение, пластика по Шолдесу, а так же медикаментозная терапия (анальгин, папаверин, доксициклин). Выписан 8.11.2008 с улучшением. Даны рекомендации: необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления, как мускулатуры, так и организма в целом. Так же необходимо ограничение физической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, отмена курения.
Список используемой литературы.
1. Хирургические болезни (Москва 1995г., М.И. Кузина).
2. Практическое руководство по хирургическим болезням (Минск 2003г., В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский).
3. Основы практической хирургии (Минск 20088г., Г.В. Максименя).
источник
Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Над всеми точками аускультации выслушивается везикулярное дыхание. В легких хрипов нет.
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, варикозных коллатералей брюшной стенки не отмечается. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка отсутствует.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Болезненности при прохождении пальца не обнаружено; тонус сфинктера сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Определяется несколько увеличенная, плотной консистенции предстательная железа. Дольчатость железы сохранена.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки и проекции мочеточников не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки D=S, живо реагируют на свет.
При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание. В положении стоя размером 4*4*3 см в диаметре. Образование мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Больной Смирнов Борис Михайлович поступил на 2-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный.
Предварительный диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз) или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), так как может быть воспаление как самого грыжевого мешка и его содержимого, так и могут присутствовать очаги хронической инфекции, которые опасны в послеоперационном периоде. Также нас интересует нет ли заболеваний крови- это также может ухудшить прогноз лечения.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.
3. Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.
1. ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время операции.
2. УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки, почек и других органов брюшной полости.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
Моноцитов- 3% эозинофилов- 4% Тромбоциты- 210х10^9/л
Цвет светло-желтый Белок 0
Уд. вес 1020 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты единичные в поле зрения
Эпителий плоский единичный в поле зрения
Жалобы на затрудненное, учащенное мочеиспускание, появившееся около 1-2-х лет.
Per rectum: простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистенции. Слизистая кишки подвижная.
Диагноз: Аденома простаты I степени.
Рекомендовано: Диспансерное наблюдение по месту жительства.
Дифференциальная диагностика косой паховой грыжи не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания, пальпация грыжевых ворот, вправимость грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с паховым лимфаденитом. Главное в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- пальпация грыжевых ворот. Все эти симптомы определяются у больного. А для пахового лимфаденита характерно постоянство размеров в любом положении тела, невправляется. Паховый канал не расширен. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. В принципе на основании объективного исследования больного
источник
ДонНМУ им. М.Горького
Клиника общей хирургии № 2
Заведующий кафедрой профессор Иващенко В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного Рудакова Вячеслава Филипповича
Клинический диагноз двухсторонние вправимые паховые грыжи
Куратор студентка Сыромятникова Н.А.
Группы 3 курса 1 медицинского факультета
Сокураторы Тохтаров В.В.,Шабанов Д.В.
Дата курации 28.03.2013 г.
1.Фамилия, имя, отчество больного Рудаков Виталий Филиппович
2.Время поступления в клинику 24.03.2013 год
5.Профессия и место работы пенсионер
6.Место настоящего жительства г.Донецк,
7.Диагноз направившего учреждения двухсторонние вправимые паховые грыжи
8.Диагноз при поступлении двухсторонние вправимые паховые грыжи
а) основное заболевание двусторонние вправимые паховые грыжи
б) сопутствующее заболевание ишемическая болезнь сердца
Жалобы больного
Пациент жалуется на наличие вправимого выпячивания в правой и левой паховой области, периодически болезненного. Выпячивание возникает при натуживании пациента, при кашле, чихании, поднятии тяжестей.
Также пациент жалуется на периодические боли в области сердца, связанные с эмоциональным напряжением. Приступ боли обычно длится несколько секунд, боль давящего характера, иррадиирует в левое плечо, проходят без приема медикаментов.
Пациент также отмечает повышенную потливость, зябкость пальцев рук и ног, одышку при небольших физических нагрузках, плотные отеки на ногах, периодическое ощущение сердцебиения, чувство изжоги, которое появляется при небольшом физическом напряжении после приема пищи, периодическое вздутие живота, боль в пояснице при активных движениях, боль в правой латеральной лодыжке при ходьбе.
Считает себя больным с 30 лет, когда впервые появилось безболезненное самостоятельно вправимое выпячивание в правой паховой области. Пациент ни с чем не связывает появление выпячивания. Через полгода появилось выпячивание в левой паховой области ,выпячивания стали болезненными, самостоятельно вправлять их стало затруднительно. Был госпитализирован для планового хирургического вмешательства, была осуществлена пластика пахового канала. Год назад вновь появилось безболезненное, самостоятельно вправимое выпячивание в правой паховой области, через несколько месяцев – в левой паховой области. Был обследован амбулаторно, госпитализирован в хирургическое отделение для плановой операции.
Анамнез жизни
Пациент родился в г. Донецк, ребенок от первой беременности, мать на диспансерном учете не состояла. Учился хорошо, учеба на здоровье отрицательно не влияла. В дошкольном возрасте переболел ветряной оспой. В зрелом возрасте работал маляром-высотником, со слов больного, условия работы были удовлетворительными. Последние два года на пенсии. Женат, имеет взрослую дочь и внука. На левой руке пациента отсутствуют ногтевые фаланги указательного и среднего пальцев, со слов больного, в связи с производственной травмой. Перенес травмы обеих ног, переломы пяточных костей. Помимо оперативного вмешательства в связи с паховой грыжей, перенес аппендектомию. Тифы, малярию, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает. Гемотрансфузии, аллергические реакции на лекарства и пищевые продукты отрицает. Состоит на диспансерном учете у кардиолога. Жилищные условия удовлетворительные. Пациент не курит, алкоголем и кофе не злоупотребляет, наркотики не принимает.
Настоящее состояние больного
(данные объективного исследования)
Общее состояние больного хорошее. Положение пассивное. Выражение лица обычное и не выявляет никаких болезненных проявлений.
Телосложение правильное. Температура тела 36,6.
Кожа: окраска обычная, имеются рубцы – следы от двух оперативных вмешательств, два из них расположены в правой паховой области и один в левой. Потливость. Видимые слизистые оболочки обычной окраски. Отеки
Лимфатическая система: прощупываются единичные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, безболезненные, не увеличены, не спаянные с окружающими тканями.
Мышцы: общее развитие слабое. Безболезненные, тонус несколько снижен.
Кости: отсутствуют ногтевые фаланги правых 2 и 3 пальцев, латеральная лодыжка деформирована, увеличена в размере, болезненна. Пяточные кости несколько деформированы..
Суставы: безболезненные, обычной конфигурации.
Грудная клетка и ее органы: форма грудной клетки обычная, грудная клетка симметрична, лопатки плотно прилегают к спине. Тип дыхания преимущественно брюшной, ритм правильный, около 18 дыхательных движений в минуту. При перкуссии определяется легочной звук в симметричных местах грудной клетки, голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно –сосудистая система: Артерии не извитые. Пульс 80 ударов в минуту, обычный, не напряжен, ритмичный. Артериальное давление 140/80. Сердечный толчок и сердечный горб отсутствуют, верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны несколько приглушены, сердечная деятельность ритмична, шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения : Губы, язык и слизистая оболочка щек розовые, влажные, без налета. Миндалины не увеличены, горло обычной окраски. Живот обычной формы, эпигастральный угол прямой, живот не вздут, мягкий. Глубокая пальпация не была проведена в связи с болевым синдромом в ближайшем послеоперационном периоде.
Нервная система и органы чувств: Речь обычная, судороги, параличи и парезы отсутствуют. Сухожильные рефлексы обычные.
Описание места болезни(местный статус)
Раны расположены в правой и левой паховых областях, параллельно паховой складке. Рана линейной формы, ушита наглухо, не кровоточит. Кожа вокруг раны несколько гиперемирована, напряжена, болезненная при пальпации, отечна. Рана покрыта струпом. Края раны не осаднены. Отделяемого из раны нет.
Двухсторонняя паховая грыжа
Общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма.
Необходима пальпация, перкуссия, аускультация выпячивание, проверка специфического симптома «кашелевого толчка».
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Анализ крови:
Гемоглобин 153 г/л
Эритроциты 4,5 *10/12
Цветной показатель 1,02
Гематокрит 0,47
СОЭ 4
Тромбоциты 227
Лейкоциты 4,0*10/9
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 67%
Моноциты 3%
Лимфоциты 28%
Общий анализ мочи:
Цвет – светло-желтый
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Белок — —
Глюкоза — —
Слизь — —
Лейкоциты – единичные
Плоский эпителий – единичный
Соли — —
Ураты — —
Электрокардиограмма:
Ритм синусовый, регулярный. ЧСС – 71 удар в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Полная блокада правой ножки пучка Гисса, блокада передней ветви правой ножки пучка Гисса.
Основное заболевание – двухсторонняя паховая грыжа.
Сопутствующее заболевание – ишемическая болезнь сердца.
1.Этиология
Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда, вследствие различных причин, функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельности системы «стенки живота – внутрибрюшное давление» и возникновению грыж.
Общие факторы образования грыжпринято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.
Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.
2.Строение грыжи, классификация грыжи.
Грыжи живота делятся на наружные и внутренние. Наружной грыжей живота (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целости кожных покровов. Эти отверстия («слабые места») могут являться естественными анатомическими образованиями, например, пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта и т.д., или возникнуть вследствие травм, операций или заболеваний.Внутренними грыжами(hernia abdominalis interna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.
Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое
Анатомическая классификация. Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Согласно анатомической классификации, различают паховую, бедренную, пупочную, а также грыжу белой линии живота. Это наиболее частые локализации. Встречаются грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные.
По этиологиивсе грыжи, в зависимости от их происхождения, разделены на две группы:врождённые (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia acquisita). Врождённые грыжи живота могут проявиться сразу после рождения ребёнка или развиться позже. Это иногда создаёт известные трудности при решении вопроса о врождённом или приобретенном характере грыжи. Большинство врождённых грыж – паховые и пупочные.
Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи(herniae postoperativae), возникающие в различных участках брюшной стенки после лапаротомий, произведенных по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости.
3.Клиника, диагностика
Обычно в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при физической нагрузке и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненное, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к ее асимметрии. Консистенция грыжевого выпячивания на ощупь обычно мягкая, эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчетливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. Одновременно с этим выявляется положительный симптом «толчка» при кашле .
Уженщин выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.
Если грыжа не выходит постоянно, применяют натуживание, покашливание, осмотр после физических упражнений. Утолщение элементов семенного канатика, расширение пахового кольца, положительный симптом «толчка» в сочетании с анамнестическими данными делают в этих случаях диагноз несомненным.
Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом с сообщающейся водянкой оболочек яичка. При водянке яичко внутри образования, при грыже — вне его. Водяночная опухоль имеет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер и просвечивает. Утром водянка меньших размеров и более дряблая, к вечеру увеличивается и становится более напряженной.
Единственно радикальный метод лечения паховой и пахово-мошоночной грыжи – операция.Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте.
Операция, направленная на устранение грыжи называется герниопластика. Целью герниопластики является удаление грыжи, и укрепление задней стенки пахового канала.
Виды операций:
1) Пластика местными тканями.
2) Пластика с применением синтетических протезов.
1) Пластика местными тканями — сшивание тканей пахового канала между собой с целью устранения грыжевого дефекта. Это выполняется с натяжением тканей, следовательно, такую пластику можно назвать «натяжной».
В ходе хирургического вмешательства брюшная стенка ушивается собственными тканями, которые стягивают, для плотного соприкосновения. В этом, часто, кроется причина рецидивов (повторного возникновения грыжи — частота рецидивов достигала 10%, а при сложных грыжах — 30% и более).
2) Пластика пахового канала с использованием синтетических протезов. На грыжевой дефект укладывается специальная сетка из синтетического материала (ненатяжная герниопластика). При помещении сетки-эндопротеза в паховый канал происходит образование соединительной ткани и прорастание элементов сетки собственными тканями организма. При этом образуется прочное укрепление задней стенки, что не дает возможности повторения грыжи. Отличить протез от собственных тканей организма в отдаленном послеоперационном периоде практически невозможно.
1. Жебровский В.В. «Хирургия грыж живота и эвентраций»
2. Тоскин Н.В., Жебровский С.В. «Грыжи живота»
источник
Ф.И.О. x
Пол: мужской
Возраст: 69 лет
Место жительства:
Профессия: пенсионер
Дата госпитализации: 7 апреля 1997 года, 11:00
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы на припухлость и тянущую, ломящую, умеренную боль в левой паховой области (грыжу), возникающую при смене метеорологических условий; на затрудненное, учащенное, ма-лыми порциями мочеиспускание вялой струей; на непроизволь-ное мочеиспускание.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 6 мая 1996 года, когда впервые во время профосмотра было обнаружено небольшое опухолевид-ное образование (грыжа) в левой паховой области. В после-дующие 11 месяцев образование несколько увеличилось, при-соединились периодические ломящие, тянущие, умеренные, ме-теозависимые боли в области грыжи. В связи с этим больной обратился 24 марта 1997 года в Дорожную поликлинику № 2887 к хирургу. После амбулаторного обследования больной получил направление в Дорожную больницу с диагнозом: «Левосторонняя косая паховая грыжа». Госпитализирован 7 апреля в плановом Больной отмечает появившееся около 1-2-х лет затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей, не-произвольное мочеиспускание. К урологу не обращался.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1927 году в деревне Займа, Ярославской об-ласти. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Закончил 4 класса. После школы пришлось работать пахарем в колхозе в течении 7 лет. В 17 лет, в 1944 году, был призван в армию- на флот. Служил до 1953 года. По окон-чании сверхсрочной службы приехал в Ленинград. Устроился на работу в ОПЧ-10 кузнецом. Материально обеспечен удовлетво-рительно, проживает в отдельной двухкомнатной квартире с женой. Питание регулярное-3 раза в день, нормальное.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Женат, имеет сына; дочка умерла.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Сын здоров. Дочка умерла от сердечно-сосудистой пато-логии. Наследственность по материнской и отцовской линии не отягощена.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Больной начал трудовую деятельность в 10 лет. В течении 7 лет работал пахарем в колхозе. В 17 лет, в 1944 году, был призван в армию- на Балтийский флот. Служил до 1953 года. По окончании сверхсрочной службы приехал в Ле-нинград. Устроился на работу в ОПЧ-10 кузнецом. Проработал до 68 лет. Сейчас не работает. По состоянию здоровья при-знан не годным к ранее выполняемой работе. Общий трудовой стаж составляет 58 лет. Основная профессия-кузнец. Работа была связана с поднятием тяжестей и доста-точно высокой степенью физического напряжения в производст-венном процессе.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, маля-рию, тифы отрицает. Два года состоял на учете в тубдиспан-сере после двухмесячного лечения по поводу туберкулеза лег-ких. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пре-делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергал-ся.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенес детские инфекции. ОРВИ, ангина.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ Курит 1 пачку на два дня. Алкоголь употребляет уме-ренно.
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ Группа крови: О(п); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфу-зии раньше не производились.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ Пенсионер.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение ак-тивное. Астенического типа телосложения, нормального пита-ния. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермаграфизм белый, не-стойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, тол-щина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равно-мерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розо-вая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы неб-ных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболез-ненные. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обыч-ной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 170 см, вес 72 кг. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической конси-стенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицатель-ны.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосу-дистая стенка на а. Radialis вне пульсовой волны не пальпи-руется. Определяется пульсация височной, сонной, подключич-ной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой среднеклю-чичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, рези-стентный.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины;
Верхняя-на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sinistrae;
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье;
Верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalis sinistrae;
Левая-на 2 см кнутри от l. medioclavicularis в 5-ом меж
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях.
Аускультация
Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные, соот-Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхност-ное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте ды-хания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно приле-жат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Над-ключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определя-ется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми точками аускультации выслушивается везику-лярное дыхание. В легких хрипов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в ак-те дыхания, варикозных коллатералей брюшной стенки не отме-чается. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка от-сутствует.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой под-вздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урча щая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безбо-лезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желу-док не пальпируется. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безбо-лезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверх-ность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Сим-птомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудоч-ная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой ре-берной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой сред-неоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
Прямая кишка
Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Болез-ненности при прохождении пальца не обнаружено; тонус сфинк-тера сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезнен-ны. Определяется несколько увеличенная, плотной консистен-ции предстательная железа. Дольчатость железы сохранена.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки и проекции мочеточников не пальпируются. Симптом по-калачивания по поясничной области отрицательный.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не вы-явлено. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и су-хожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные сим-птомы отрицательные. Зрачки D=S, живо реагируют на свет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание. В положении стоя размером 4*4*3 см в диаметре. Образование мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отно-шению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнару-жи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Больной Смирнов Борис Михайлович поступил на 2-ое хи-рургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая па-ховая грыжа. При пальпации в левой паховой области опреде-ляется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диа-метре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправля-ется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положитель-ный. Предварительный диагноз: Вправимая косая паховая гры-жа слева.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз) или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), так как может быть воспаление как самого грыжевого мешка и его содержимого, так и могут присутство-вать очаги хронической инфекции, которые опасны в послеопе-рационном периоде. Также нас интересует нет ли заболеваний крови- это также может ухудшить прогноз лечения.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели бел-ковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количест-ва сахара, электролитов, для выявления сопутствующих забо-леваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.
3. Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболе-ваний мочевыделительной системы. Инструментальные исследования:
1. ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время операции.
2. УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки, почек и дру-гих органов брюшной полости. Консультации: Консультация уролога.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИС-СЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,8х10^12/л
Hb- 138 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 5,7х10^9/л
палочкоядерные- 2%
Сегментоядерные- 56%
Лимфоцитов- 25%
Моноцитов- 3%
эозинофилов- 4%
Тромбо-циты- 210х10^9/л
CОЭ- 6 мм/ч
2. Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1020 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты единичные в поле зрения
Эпителий плоский единичный в поле зрения
3. Анализ кала на ЯГ ЯГ не обнаружены
КОНСУЛЬТАЦИЯ УРОЛОГА
Жалобы на затрудненное, учащенное мочеиспускание, появившееся около 1-2-х лет. Per rectum: простата незначительно увеличена в разме-рах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной конси-стенции. Слизистая кишки подвижная. Диагноз: Аденома простаты I степени. Рекомендовано: Диспансерное наблюдение по месту жи-тельства.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика косой паховой грыжи не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания, пальпация грыжевых ворот, вправимость грыжевого содержимого, опреде-ление положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть за-болевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифферен-циальный диагноз нужно проводить с паховым лимфаденитом. Главное в их дифференцировки- исследование локального ста-туса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячи-вания в основном образований эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- пальпация грыжевых ворот. Все эти симптомы определяются у больного. А для па-хового лимфаденита характерно постоянство размеров в любом положении тела, невправляется. Паховый канал не расширен. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено по-краснение кожных покровов, повышена температура тела, паль-пация опухоли болезненна. В принципе на основании объектив-ного исследования больного можно полностью провести диффе-ренцировку и поставить окончательный клинический диагноз. Таким образом мы можем исключить у больного паховый лифаденит.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Больной Смирнов Борис Михайлович поступил на 2-ое хи-рургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая па-ховая грыжа. При пальпации в левой паховой области опреде-ляется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диа-метре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправля-ется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положитель-ный. Ректально простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистен-ции. Дольчатость железы сохранена. Слизистая кишки подвиж-ная. Клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени.
ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О СУЩНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Грыжи живота делят на наружные и внутренние. Наружной грыжей живота называют хирургическое заболевание, при кото-ром через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна про-исходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным ли-стком брюшины при целости кожных покровов. Эти отверстия (“слабые места”) могут являться естественными анатомически-ми образованиями, например пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта, либо возникают вслед-ствие травмы, операций, заболеваний. Внутренними называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной по-лости в брюшных карманах и складках или проникают в грудную полость через отверстия и щели диафрагмы. В грыже различают грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое
Грыжевые ворота-отверстия в мышечно-апоневротическом слое , через которые под влиянием различных причин происхо-дит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живо-та. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, ще-левидной, треугольной и неопределенной. Например, при пахо-вых грыжах грыжевые ворота чаще треугольные или щелевидные. При пупочных грыжах и грыжах белой линии живота- круглые или овальные. Размеры грыжевых ворот очень вариабельны: от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота до 20-30 см и более при послеопе-рационных грыжах и диастазах прямых мышц живота. Грыжевой мешок-часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой гры-жевого мешка является его проксимальный отдел. Находящийся в грыжевых воротах. Тело- наиболее широкая часть. Верхушкой называют дистальную часть мешка. Грыжевой мешок бывает од-нокамерным или многокамерным. Величина грыжевого мешка ши-роко варьирует. Грыжевым содержимым обычно являются подвиж-ные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная и слепая кишки, червеоб-разный отросток, меккелев дивертикул, придатки матки, мат-ка. Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутри-брюшным давлением и способностью стенок живота ему противо-действовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удер-живает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшого давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруд-ненном мочеиспускании, родоразрешении. Однако нередко на-блюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функ-циональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в системе взаимодействия стенки живота с внутрибрюшным давле-нием и к возникновению грыж. Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменение топографического расположения или физико-механических свойств тканей той об-ласти, где возникла грыжа, существуют общие факторы, спо-собствующие появлению грыж любой типичной локализации. Об-щие факторы образования грыж принято делить на две принци-пиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конститу-ции человека, сложившиеся на основе наследственных или при-обретенных свойств. Это прежде всего наследственная пред-расположенность к образованию грыж, а также типовые, поло-вые и возрастные различия в строении тела. К конституцио-нальным факторам следует отнести изменения в брюшной стен-ки, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например ожирение или истощение. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например тяжелый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваний легких, продолжи-тельные запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного кана-ла. В настоящее время не вызывает сомнения роль наследст-венной предрасположенности в образовании грыж. Речь идет о наследственной передаче особенностей анатомического строе-ния брюшной стенки. В определенной степени к возникновению грыж предрасполагает тип телосложения.
Классификация.
Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этио-логическим и клиническим признакам. Согласно анатомической классификации, различают паховую, бедренную, пупочную гры-жи, а также грыжу белой линии живота. Гораздо реже встреча-ются грыжи спигелиевой линии и мечевидного отростка, пояс-ничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные. По этиологии все грыжи в зависимости от их происхождения раз-делены на две группы: врожденные и приобретенные. Врожден-ные грыжи живота могут появиться сразу поле рождения ребен-ка или развиться позже. Это иногда создает трудности при решении вопроса о врожденном или приобретенном характере грыжи. Большинство врожденных грыж- паховые и пупочные. Ре-же наблюдаются врожденные диафрагмальные грыжи и как казуи-стика- грыжи других локализаций. Группу приобретенных грыж делят в зависимости от причин, которые привели к возникно-вению дефекта брюшной стенки. Самыми распространенными яв-ляются грыжи, возникающие в типичных «слабых местах» брюш-ной стенки, поэтому их называют предуготованными. Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после лапа-ротомий. Если эти операции производились по поводу грыж, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидив-ными. Грыжевое выпячивание брюшной стенки в различных мес-тах после травм без нарушения кожи, но с нарушением осталь-ных анатомических слоев носит название травматических грыж. Грыжевые выпячивания, возникшие в связи с заболеваниями или вследствие нарушения иннервации мышцы брюшной стенки, носят название невропатических грыж. Клиническая классификация включает в себя свободные или вправимые грыжи (содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости и обратно), невправимые (содержимое грыжевого мешка находится в нем постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость), ущемленные (когда органы, вышедшие в грыжевой мешок подвергаются сдавлению в области его шейки, при этом развиваются расстройства крово- и лим-фообращения и существует реальная угроза омертвения ущем-ленных органов) и скользящие грыжи (через грыжевые ворота около грыжевого мешка с его содержимым выходит орган, рас-положенный частично забрюшинно).
Косые паховые грыжи.
Паховый канал располагается в пределах пахового тре-угольника. Границами которого сверху являются горизонталь-ная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живо-та, снизу- паховая складка, изнутри- наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала 4-4,5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей короткий и прямой. В па-ховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Пе-редней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы жи-вота, а в латеральной части- волокна внутренней косой мыш-цы. Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб пахо-вой связки, а задней- поперечная связка. В паховом канале проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка у жен-щин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки) проходят нервы: сверху n. Ilioinguinalis, снизу- n. Sper-maticus externus. Пространство между верхней и нижней стен-ками пахового канала называется паховым промежутком, фора и размеры которого варьируют в довольно широких пределах. Н. И. Кукуджанов различает две крайние формы пахового проме-жутка: щелеобразно- овальную и треугольную. При щелеобраз-но- овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2 см, при треугольной- 2-3 см. у женщин паховый промежуток ниже, чем у мужчин. В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо, через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы: первая из них(crus mediale) прикрепляется к передней поверхности симфиза, а вторая (crus laterale) — к лонному бугорку. Образованная щель закругляется в кольцо сверху и снаружи апоневротическими волокнами, идущими от середины пупартовой связки вверх и медиально к белой линии живота (fibrae intercruralis), а снизу и изнутри- lig. reflexum. Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик II пальца при пальпации пу-тем инвагинации мошонки. Глубокое поверхностное кольцо яв-ляется латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика. Таким образом, внутреннее от-верстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого пахового канала 1 см, ширина 1,5 см, оно пропускает кончик II пальца. Снаружи глубокое паховое кольцо ограничивает па-ховая связка, изнутри- межъямковая связка. К глубокому па-ховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в об-ласти fovea inguinalis lateralis, в то время как поверхно-стное кольцо прецируется на область fovea inguinalis me-dialis. Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врожденными и приобретенными. Приобретенная косая паховая грыжа (hepnia inguinalis acquisita). Образуется под влиянием различных общих и мест-ных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое вне-дряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь пахо-вый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направ-лена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последовательных стадий. А. П. Крымов выделяет: 1) начинающуюся косую грыжу(hernia ingui-nalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введенным в наружное отверстие па-хового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного обра-зования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino- scortalis), когда грыжевое выпячивание. Следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку. Возникновение косой паховой грыжи является следствием изме-нений в задней стенке пахового канала, прежде всего расши-рения глубокого(внутреннего) пахового отверстия, которое в данном случае является грыжевыми воротами. Определяющую роль в патогенезе косой паховой грыжи играет прежде всего недостаточность задней стенки пахового канала, которая раз-вивается под влиянием конституциональных, функциональных, возрастных и социальных факторов. Анатомо-морфологические изменения передней стенки и наружного пахового отверстия также наиболее часто являются следствием перечисленных об-щих предрасполагающих факторов или возникают вторично, поз-же, под влиянием развивающегося грыжевого выпячивания. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок при косой паховой грыже лежит кпереди и кнаружи. Это объясняет-ся тем, что элементы семенного канатика располагаются по задневнутренней полуокружности глубокого пахового отвер-стия. Грыжевой мешок всегда занимает передненаружную полу-окружность, прокладывая себе путь через часть глубокого от-верстия, выполненную жировой клетчаткой. Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах довольно типична. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивно-сти, особенно при физическом напряжении, в большинстве слу-чаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Боли лока-лизуются в нижних отделах живота, паху, иррадиируют в пояс-ницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физиче-ской работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и ве-личину грыжевого выпячивания в разных положениях больного- вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже вы-пячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. Осматривая кожные покровы над грыжевым выпячиванием, следует обратить внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацераций, трещин и изъязвлений. Нередко в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно впралено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при котором производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отвер-стия пахового канала, формы и величины яичек. Хирург, инва-гинируя мошонку II или III пальцем, пальпирует лонный буго-рок, после чего продвигает палец вперед и кзади, по направ-лению к наружному отверстию пахового канала. В норме наруж-ное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже в зависи-мости от ее величины диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда , при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая пальцы, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца- симптом кашле-вого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальной грыжи. Затем другой рукой хирург захватывает у корня мошонки и слегка подтягивает се-менной канатик, а больного опять просит натужиться. Если имеется косая грыжа , то выпячивание проявляется кнаружи от семенного канатика. При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи и расширенный ход повторяет направление семенного канатика при косой паховой грыже. Иногда удается определить пульсацию a. epigastrica interna, которая ощущается кнутри от пальца. Таким образом, для косой паховой грыжи характерно: выходит из брюшной полости кнаружи от plica umbilicalis lateralis; повторяет ход пахового канала; семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка; грыжевое выпячива-ние продолговатой формы; чаще односторонняя; чаще опускает-ся в мошонку; кашлевой толчок в начальной стадии образова-ния грыжи ощущается сбоку, со стороны глубокого пахового канала; пульсация определяется кнутри от пальца введенного в паховый канал. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются ущемление, рецидив, травмы, копростаз, воспаление, реже ту-беркулез грыжевого мешка и его содержимого, опухоли грыже-вого мешка и его содержимого, и редко инородные тела в гры-жевых мешках. Ущемление грыжи требует немедленного хирур-гического лечения, так как органы, вышедшие в грыжевой ме-шок, подвергаются сдавлению в области его шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и сущест-вует реальная угроза омертвения ущемленных органов. Рецидив грыжи — это возникновение грыжи в другом слабом близлежащем месте или развитие послеоперационных грыж. Довольно частым осложнением невправимой грыжи у больных старческого возрас-та является копростаз, когда содержимым грыжи является тол-стая кишка. В клинической картине превалируют симптомы на-растающей обтурационной кишечной непроходимости(упорные за-поры, боли, тошнота, рвота). Воспаление грыжи является следствием проникновения инфекции в грыжевой мешок. При этом грыжа увеличивается, станивится болезненной, отмечает-ся покраснение ее кожных покровов. Все это происходит на фоне повышения температуры тела, учащения пульса и рас-стройств функции желудочно-кишечного тракта. Исходом воспа-ления грыжи, если не была произведена операция, явдяется развитие спаечного процесса в полости грыжевого мешка, и грыжа становится невправимой. Травма грыжи может быть обу-словлена различными причинами: непосредственный удар или падение, следствием ранения холодным или огнестрельным ору-жием либо далением при попытке насильственно вправить не-вправимую или ущемленную грыжу. Туберкулез и опухоли грыже-вого мешка и его содержимого — специфические заболевания, требующие особой дифференцировки и лечения. Неспецифически-ми осложнениями являются нагноения послеоперационной раны.
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Организация лечения грыж включает профилактическую работу, санитарное просвещение населения, диспансеризацию больных, повышение качества оперативного лечения и квалифи-кации хирургов в вопросах герниологии. Устранить грыжу можно только оперативным путем. При-менение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно по-казано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена, например в старческом возрасте, при неподдающихся коррекции сопутствующих заболе-ваниях, у онкологических больных, при беременности. Допус-кается временное ношение плотного бандажа в период предопе-рационной подготовки при больших и очень больших вентраль-ных грыжах. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Основным принципом оперативного лечения грыж живота являет-ся индивидуальный, дифференцированный подход к выбору мето-дов грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учиты-вать форму грыжи, ее патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Выбор метода лечения при косых паховых грыжах зави-сит от величины грыжи, стадии развития грыжи, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Показания — наличие грыжи. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмешательства зависит от величины грыжи, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний брюшной полости. Про-тивопоказания — старческий возраст, сопутствующие тяжелые соматические заболевания, онкологические заболевания других органов, беременность.
Основные этапы грыжесечения.
Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом- пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно. Первый этап- доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщатель-ный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью ос-вобождается от жировой ткани. Затем через наружное отвер-стие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассе-кают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апонев-роза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Второй этап- выделение из окружающих тканй и удаление грыжевого мешка. Вначале расслаивают оболочку семенного ка-натика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного на-тужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей- отделяют элементы семенного канатика осторожно и бережно. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. По-сле рассечения грыжевогог мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивание шейки мешка произ-водят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязатель-но под контролем зрения. Третий этап- ушивание пахового отверстия до нормаль-ных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практически почти не применяет-ся. Ушивание глубокого пахового отверстия удобно произво-дить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия накладывают зажимы. Под зажимами атравматической иглой отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последними стежками прошива-ют и оболочку семенного канатика. Четвертый этап- пластика пахового канала. Существует множество способов пластики пахового канала, и поэтому ос-тановлюсь лишь на двух: по способу Мартынова и по способу Кукуджанова. Способ укрепления передней стенки пахового канала. Способ Мартынова. После рассечения апневроза наружной косой мышцы и отсечения выделенного грыжевого мешка, к пу-партовой связке спереди от семенного канатика подшивается лишь медиальный край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы (без подлежащих мышц). Латеральный лоскут апоневроза накладывается на медиальный и подшивается к нему несколькими узловыми швами. При этом способе сшиваются од-нородные ткани- апоневроз с пупартовой связкой, что и дает надежное срастание.
способ Мартынова.
После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) меж-ду влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Швы на-кладывают от лонного бугорка до фасциального футляра под-вздошных сосудов (Рис.3). Сшивание тканей с натяжением сле-дует считать грубой ошибкой; б) между соединенным сухожили-ем, а также верхним краем рассеченной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. операцию заканчивают созданием дупликатуры апонев-роза наружной косой мышцы живота.
способ Кукуджанова.
Укреплена задняя стенка пахового ка-нала. Часть швов для формирования передней стенки. Предоперационный период: Продолжительность и интен-сивность предоперационной подготовки зависят от формы, ве-личины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложне-ний и сопутствующих заболеваний, возраста больного и плани-руемого обезболивания. Вечером накануне операции ставят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхно-сти живота и лона. Когда плановую операцию необходимо про-водить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональ-ные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое иссле-дование крови, коагулограмму. Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с обширными и гигант-скими грыжами. В этих случаях при плановых операциях следу-ет проводить длительную, в течении 2-3 недель, а иногда и 1-2 месяцев, адаптацию больного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную по-лость. Это достигается применением плотного бандажа в соче-тании с разгрузочной диетой. Послеоперационный период: При неосложненных формах грыж помимо введения обезболивающих средств и ухода за ра-ной, какого-либо другого лечения обычно не проводят. . Об-щим мероприятием для всех больных является профилактика гнойных осложнений послеоперационной раны. В послеопераци-онном периоде необходимо применять: 1.ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического отде-ляемого из подкожной клетчатки, плотное бандажирование жи-вота; 2.парентеральное применение антибиотиков; 3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов, вита-минов; 4.применение физиотерапевтических процедур (УФО, СМТ, УВЧ-терапия и индуктотермия).
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 1-3 лет, чтобы предотвратить рецидивирование грыжи.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика грыж должна быть направлена на устране-ние общих предрасполагающих факторов и производящих причин. Это достигается пропагандой физкультуры и спорта, санитар-но-просветительской работой, диспансеризацией, своевремен-ным оперативным лечением, повышением качества оперативного лечения и квалификации хирургов в области герниологии. Все это неспецифическая профилактика. Специфической профилакти-кой для больного будет являться длительное ношение плотного бандажа, придерживание диеты, витаминотерапия и профилакти-ка гнойных осложнений.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Больной Смирнов Борис Михайлович поступил на 2-ое хи-рургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая па-ховая грыжа. При пальпации в левой паховой области опреде-ляется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диа-метре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправля-ется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положитель-ный. Ректально простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистен-ции. Дольчатость железы сохранена. Слизистая кишки подвиж-ная. Был выставлен клинический диагноз: Вправимая косая па-ховая грыжа слева. Аденома простаты I степени. У данного больного имеется относительное противопоказание к оператив-ному лечению- аденома предстательной железы I степени. Это заболевание вызывает резкие колебания внутрибрюшного давле-ния при затрудненном мочеиспускании. Что вызовет рецидив грыжи. Показано: Ношение плотного бандажа на нижнюю часть живота. Диспансерное наблюдение и лечение по месту житель-ства у уролога. Повторное поступление на обследование и ле-чение в октябре 1997 года.
ЭПИКРИЗ
Больной x поступил на 2-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячи-вание размером 4*4*3 см в диаметре. Мягко-эластической кон-систенции. Выступает из-под наружного кольца пахового кана-ла. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпе-реди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. Ректально простата незначи-тельно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистенции. Дольчатость железы сохра-нена. Слизистая кишки подвижная. Был поставлен клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома про-статы I степени. Аденома предстательной железы I степени является относительным противопоказанием к оперативному ле-чению. Рекомендовано: Ношение плотного бандажа на нижнюю часть живота. Диспансерное наблюдение и лечение по месту жительства у уролога. Повторное поступление на обследование и лечение в октябре 1997 года. Диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени.
источник