Малые и средние послеоперационные грыжи

A16 Тип — оперативное лечение
A16.30 Тип — оперативное лечение. Раздел — Прочие
A16.30.004 Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки
A16.30.004.003 Операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма) (Выбранный код из номенклатуры мед. услуг )
Смежные коды:
A16.30.004.001 Грыжесечение при грыже белой линии живота (легкая форма)
A16.30.004.002 Пластика при диастазе прямых мышц живота
A16.30.004.004 Операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма)
A16.30.004.005 Операция при большой послеоперационной грыже
A16.30.004.006 Операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях
A16.30.004.007 Операция при гигантской послеоперационной грыже
A16.30.004.008 Операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях
A16.30.004.009 Операция при грыже спигелиевой линии живота
A16.30.004.010 Лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах
A16.30.004.011 Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов
A16.30.004.012 Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов
A16.30.004.013 Операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.30.004.014 Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.30.004.015 Операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов
A16.30.004.016 Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов

Расшифровка кода медицинской услуги: A 16 . 30 . 004 . 003
Класс медицинской услуги:	A	Медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение
Раздел медицинской услуги:	16	Оперативное лечение
Анатомо-функциоанльная область	30	Прочие
Вид медицинской услуги, имеющий законченное диагностическое или лечебное значение	004	Операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма)

А/B ХХ.ХХХ.ХХХ.XXX
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
| | | | |______ порядковый номер подгруппы
| | | |______________ порядковый номер группы
| | |_______________________ подраздел медицинской услуги
| |_____________________________ раздел медицинской услуги
|___________________________________ класс медицинской услуги

Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12*) знаков.
Первый знак обозначает класс услуги, второй и третий знаки — раздел (тип медицинской услуги), четвертый и пятый (шестой*) знаки — подраздел (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских специальностей), с шестого по одиннадцатый знаки (с седьмого по двенадцатый*) — порядковый номер (группы, подгруппы).

3. Перечень медицинских услуг разделен на два класса: «А» и «В», построенные по иерархическому принципу (описание выше).

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник

Послеоперационная грыжа или послеоперационная вентральная грыжа.

Грыжа (hernia)– это заболевание, при котором внутренние органы выходят из полостей, где они размещены, через патологически расширенные отверстия, что является следствием травмы или дефекта развития.

Послеоперационная грыжа образуется после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и вне брюшинного пространства в области послеоперационного рубца.

Послеоперационная грыжа или послеоперационная вентральная грыжа возникает как осложнение в 10-12% лапаротомий. Частота послеоперационных грыж достигает 30% среди всех грыж. Частота рецидивов достигает — 45,2%, а летальность после плановых операций до 7%.

Этиология и патогенез .

Количество послеоперационных вентральных грыж за последние десятилетия имеет непрерывную тенденцию к росту (Фелиштинский Я.П. 2009). Причиной является увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости, рост послеоперационных раневых инфекционных осложнений, увеличение числа больных ожирением, СД, иммунодефицитные состояния. Особый контингент пациентов это больные, получившие радиационную травму, количество которых сравнительно большая в Украине, России и Белоруссии учитывая события связанные с аварией на Чернобыльской АЭС. Среди причин, способствующих возникновению послеоперационных грыж являются гнойные процессы в ране, лигатурные свищи, эвентрация, лапаротомного доступа, что не соответствует принципам минимального травматизма (поперечная лапаротомия, доступ Черни). Причиной могут быть и ятрогенные факторы — сшивание гистологически разнородных (мышц с апоневрозом или интерпозиции жировой ткани) тканей, выведение дренажей основной раны, ушивание апоневроза чрезмерно частыми или редкими швами и другие.

У людей пожилого и старческого возраста факторами, вызывающими развития послеоперационных грыж являются процессы апоптоза в брюшной стенке как следствие дряблость тканей, сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что ведет к нарушению микроциркуляции и как следствие недостаточной репарации.

Послеоперационная грыжа классификация.

1. По состоянию грыжевого содержимого ущемлены вправимые, частично невправимые, невправимые.

2. В зависимости от размеров грыжи (наибольший диаметр): малые — до 5 см, средние — от 6 до 15 см, крупные — от 16 до 25 см, огромные — от 26 до 40 см, гигантские — более 40 см.

3. По локализации грыжи: верхне-срединные; средне-срединные; нижне-срединные; боковые.

4. По содержимому грыжевого мешка грыжи:

5. По количеству грыжевых выпячиваний:

6. По времени возникновения грыжи: первичные, рецидивирующие.

7. По влиянию на работоспособность:

— Без нарушения работоспособности;

— С ограничением трудоспособности;

— С потерей трудоспособности.

На сегодня признанной во всем мире является классификация послеоперационных вентральных грыж, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году — SWR-classification (Chevrel JP, Rath AM, 1999):

S — локализация грыжи

(

width

) — ширина грыжевого дефекта

W1 – дефект апоневроза до 5 см в поперечнике
W2 – дефект апоневроза до 10 см в поперечнике
W3 – дефект апоневроза до 20 см в поперечнике
W4 – дефект апоневроза больше 20 см в поперечнике

R (recurrece) — рецидивы

Послеоперационная грыжа клиническая симптоматика.

Проявления послеоперационной вентральной грыжи зависит от величины грыжевого выпячивания, локализации, характера патологических изменений в собственно мешке и в окружающих тканях (вправимая или невправимая грыжа), характера содержимого (сальник, кишка, другие внутренние органы), сопутствующей патологии (ожирение, неврологические заболевания и др.).

Основной жалобой является выпячивание в области послеоперационного рубца, однако при небольших размерах грыжевого выпячивания и при имеющемся ожирении пациента может не указываться. В таких случаях на первое место выходит боль и дискомфорт в области грыжи, а также диспепсические расстройства, расстройства стула. У больных с большими грыжами постоянным симптомом является запоры. Дизурические расстройства возникают в основном у больных с нижне-срединной лапаротомией в результате вовлечения в грыжу мочевого пузыря возможен другой вариант — при больших боковых грыжах в грыжевой мешок входит мочеточник.

Осмотр больных следует проводить как в лежачем на спине так и в ортостатическом положении. Некоторую помощь для выявления вентральной грыжи в сомнительных случаях, особенно у тучных больных, дает приведения к грудине головы в положении на спине, что приводит к увеличению внутрибрюшного давления и оптимальных условий для визуализации грыжи. Надо фиксировать локализацию грыжевого выпячивания, его форму, величину. При пальпации грыжи надо ответить на вопрос: форма, величина, вправимость или невправимость, размер грыжевых ворот, консистенция грыжевого мешка. Из инструментальных методов диагностики золотым стандартом является КТ органов брюшной полости. Существенное значение имеет особенно в дооперационной диагностике спирография и ЭКГ, в послеоперационном периоде определения внутрибрюшного давления.

Послеоперационная грыжа хирургическое лечение.

На сегодня известно более 200 методов пластики грыж. К сожалению ни один из них не является универсальным, что гарантированно обеспечит надежный результат. Очень важным вопросом в лечении послеоперационных грыж является предоперационная подготовка, так как качественная подготовка существенно снижает ранние и поздние послеоперационные осложнения и летальность. Поэтому необходимо обеспечить выполнение следующих факторов:

1. Компенсация сопутствующей патологии.

2. Подготовка брюшной полости до вправления в нее выпавших органов.

Решающее значение имеет компенсация нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушений обмена, в частности компенсации сахарного диабета.

Вправление органов в уменьшенную в объеме брюшную полость является сложной проблемой, так как возникает сдавление как органов и сосудов брюшной полости так и органов грудной клетки, нарушается экскурсия легких, что приводит к изменению режима дыхания — поверхностное тахипноэ, как следствие падает сатурация артериальной крови кислородом, что ведет за собой тахикардию, и возможную сердечно-сосудистую недостаточность. Для предупреждения этого применяют как программированные тренировки легочной и сердечно-сосудистой системы путем дооперационного наложения тесных бандажей, пневмоперитонеуму (который в определенной мере, моделирует вправление органов и способствует увеличению объема брюшной полости), так и выполнения оперативных вмешательств которые минимизируют потери объема брюшной полости.

Подготовка ЖКТ включает очистку кишечника от содержимого фармакологическое — слабительными препаратами или механически — с помощью очищающих клизм, предпочтение предоставляется осмотически активным средствам (фосфосода, фортранс, Эндофальк).

Оперативное лечение проводится не ранее чем через 8-12 месяцев после предыдущей операции.

Обезболивание при небольших послеоперационных грыжах может быть местное: инфильтрационная, проводниковая анестезия. При больших грыжах операцию следует проводить под наркозом с использованием миорелаксантов, положительный эффект дает пролонгированное перидуральное обезболивания

Техника операции. Разрез кожи «окаймляющий» в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца с иссечением последнего. Грыжевой мешок отделяют от орошений вокруг до грыжевого кольца. Раскрывают грыжевой мешок оценивают его содержимое в случае жизнеспособности содержимого грыжевого рассекают грыжевое кольцо. Содержимое грыжевого мешка при необходимости освобождают от спаек, часто встречающихся в многокамерных килах после чего последний вправляют в брюшную полость. Существуют следующие способы герниопластики:

3 – другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика).

Пластика апоневрозом предусматривает создание дубликатуры по типу «полы пиджака» или «в накрой».

Мышечно-Апоневротическая пластика формирование дубликатуры из передней брюшной стенки без выкраивания пластины апоневроза (Способ Сапежко, Вознесенского и др.).

«Золотым стандартом» в хирургическом лечение послеоперационных вентральных грыж является алогерниопластика. Способы аллопластики в зависимости от места размещения полипропиленовой сетки:

Над апоневрозом – onlay (Chevrel)
Ретромускулярно – sublay (Rives)
Преперитонеально (Stoppa)
Интраперитонеально (открытая и лапароскопическая методики)
Inlay – как заплата, закрывающая дефект, когда закрытие мышцами и апоневрозом невозможно
В виде сэндвича между двумя мышечной слоями

— ПВГ малого и среднего размеров

— ПВГ большого размера с диастазом прямых мышц до 10 см, отсутствие их контрактуры и выраженного спаечного процесса

— Использование только специальных сеток с покрытием не вызывающим сращений с внутренними органами (Proceed, Promesh, Dualmesh, Permacol, Physiomesh и др.).

Лечение в послеоперационном периоде:

— стимуляция функции кишечника

— коррекция водно — электролитного и белкового обменов

— антибактериальная терапия (сульперазон 2г)

— антикоагулянтная терапия (клексан 0,4 мг)

— нестероидная противовоспалительная терапия (диклоберл 3мл).

Отримати детальну інформацію про послуги і ціни і записатися на прийом ви можете цілодобово за телефонами 095-33-65-474 та 068-040-999-7

Інформацію про розташування нашої клініки і схему проїзду ви знайдете в розділі Контакти.

источник

Послеоперационные вентральные грыжи малых и средних размеров: новый способ пластики Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Богдан Василий Генрихович

Представлена сравнительная оценка эффективности лечения 180 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами малых и средних размеров в зависимости от вида пластики. Разработанный новый способ лечения позволяет уменьшить время оперативного вмешательства в сравнении с аллопластическими методиками на 15,8 мин и 8,2 мин соответственно, избежать развития раневых осложнений в ближайшем и отдаленном периоде после операции, снизить уровень рецидивов на 14,8%, повысить качество жизни пациентов и удельный вес отличных и хороших результатов лечения на 31,5% в сравнении с пластикой местными тканями , минимизировать число неудовлетворительных исходов до 4,5%, получить экономический эффект за счет сокращения средней длительности стационарного лечения пациентов, отказа от дополнительного использования синтетического материала ( хирургической сетки ) и выполнения дренирования надсеточного пространства. Обязательным условием успешного конечного результата применения предложенной модификации пластики является тщательная ревизия апоневроза в области пластики для выявления возможных дефектов. Авторский вариант метода пластики местными тканями в лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами малых и средних размеров представляет собой рациональную альтернативу аллопластическим методикам.

Текст научной работы на тему «Послеоперационные вентральные грыжи малых и средних размеров: новый способ пластики»

Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 3

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ МАЛЫХ И СРЕДНИХ РАЗМЕРОВ: НОВЫЙ СПОСОБ ПЛАСТИКИ

Продолжающаяся активная разработка новых способов пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах (ПОВГ) указывает на неудовлетворенность хирургов результатами лечения этой категории пациентов. Более того, в настоящее время отсутствует общепринятая классификация ПОВГ, нет сформировавшихся единых подходов в тактике хирургического лечения.

Наиболее распространенными в России и за рубежом, а также рекомендованными в резолюции юбилейной научной конференции «Актуальные вопросы герни-ологии» (Москва, 2006) для широкого применения в клинической практике и для представления научных материалов на международном уровне являются классификации К. Д. Тоскина, В. В. Жебровского (1990) и SWR classification (J. Chevrel, A. Rath, 1999) 1. На основании классификации, предложенной К. Д. Тоскиным и В. В. Жебровским (1990) выделяют 4 степени величины грыж: малая (грыжа не изменяет форму живота и определяется только пальпаторно), средняя (грыжа занимает часть области передней брюшной стенки, выпячивает ее), обширная (грыжа полностью занимает область передней брюшной стенки, деформирует живот больного), гигантская (грыжа занимает 2 и более области, резко деформирует живот, мешает больному ходить) [2]. Принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в ноябре 1999 г. в Мадриде классификация J. Chevrel и A. Rath (SWR classification) предусматривает разделение послеоперационных грыж по трем категориям, где S — локализация грыжи: срединная (М), боковая (L), сочетанная (ML); W — ширина грыжевых ворот: W1 — до 5 см, W2 — от 5 до 10 см, W3 — от 10 до 15 см, W4 — более 15 см; R — наличие рецидива: R1, R2, R3 и т. д. [3].

Применение в повседневной клинической практике аллопластических методик с использованием хирургических сеток, позволившее существенно снизить уровень рецидивов заболевания, сопровождается в ряде случаев развитием специфических послеоперационных местных осложнений в виде сером, раневой инфекции, деформации и миграции сеток, формирования хронических свищей, которые снижают качество жизни пациентов и общую эффективность лечения [1, 4-6]. Обоснованность восстановления целостности брюшной стенки при ПОВГ больших и гигантских размеров с дополнительным укреплением области пластики синтетическим материалом подтверждается результатами многочисленных исследований [1, 4-6]. Вместе с тем экстраполирование подобной тактики в лечении пациентов с ПОВГ малых и средних размеров в настоящее время носит неоднозначный характер. Ряд авторов считают оправданным использование сетчатого имплантата даже при небольших размерах грыжевых ворот [4, 7, 8]. Другие исследователи аргументированно указы-

Богдан Василий Генрихович — кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника факультета по учебной и научной работе, Военно-медицинский факультет в учреждении образования «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь; bogdan-5@ mail.ru

вают на то, что использование для пластики брюшной стенки только собственных тканей наряду с применением сетчатых эксплантатов оправданно и не потеряло актуальности на сегодняшний день [4, 9, 10].

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в лечении грыж, многие вопросы герниологии остаются нерешенными и спорными, следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов являются оправданными и необходимыми.

Цель исследования: провести анализ эффективности клинического применения различных способов пластики передней брюшной стенки у пациентов с ПОВГ малых и средних размеров.

Материалы и методы. Оценены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 180 пациентов с ПОВГ малых и средних размеров, которые проходили плановое оперативное лечение в городском центре герниологии и бариатриче-ской хирургии на базе УЗ «4-я Городская клиническая больница им. Н. Е. Савченко» г. Минска.

Дизайн исследования: проспективное, одноцентровое, открытое, рандомизированное, продленное. Критерии включения в исследование: наличие у пациента ПОВГ с величиной грыжевого выпячивания и грыжевых ворот, соответствующих малым и средним размерам по классификациям К. Д. Тоскина, В. В. Жебровского и J. Chevrel,

A. Rath соответственно; информирование и согласие пациента на пластику дефекта с использованием полипропиленового сетчатого имплантата или местными тканями.

Методом простой рандомизации пациенты были распределены на 4 группы.

У 53 пациентов основной группы осуществляли пластику передней брюшной стенки местными тканями по разработанному нами способу*. В группу сравнения № 1 вошли 40 пациентов с восстановлением целостности брюшной стенки местными тканями. Группу сравнения № 2 составили 39 пациентов с аллопластикой с размещением полипропиленового сетчатого имплантата интраперитонеально и отграничением его от органов брюшной полости большим сальником. В группе сравнения № 3 у 48 пациентов выполняли аллопластику с предбрюшинным расположением полипропиленовой хирургической сетки.

Достоверных различий (p > 0,05) между пациентами основной группы и группами сравнения по возрасту, полу, сопутствующей патологии, длительности грыжевого анамнеза, величине грыжевого выпячивания (классификация К. Д. Тоскина,

B. В. Жебровского), размерам грыжевого дефекта и его локализации (классификация J. Chevrel и A. Rath), числу рецидивных грыж не было (таблица 1).

Оценка эффективности различных способов пластики на основании длительности выполнения оперативного вмешательства, частоты развития ранних раневых и общих послеоперационных осложнений, продолжительности послеоперационного периода, средних сроков стационарного лечения проведена в 100% случаях (180 пациентов).

Отдаленные результаты лечения (количество поздних местных осложнений, рецидивов заболевания и качество жизни) оценены у 149 пациентов (82,8%), из них в основной группе 44 пациента (83%), в группе сравнения № 1, № 2 и № 3 у 35, 34 и 36 пациентов (87,5%, 87,2% и 75% соответственно).

* Патент Республики Беларусь № 16829, авторы: Богдан В. Г., Дорох Н. Н., Толстов Д. А.

Таблица 1. Характеристика клинических групп

Признак Основная группа, n = 53 Группа сравнения № 1, n = 40 Группа сравнения № 2, n = 39 Группа сравнения № 3, n = 48

Возраст, годы 57,9±12,4 59,9±13,1 57,9±11,3 55,2±11,1

Пол (м/ж) 11/42 15/25 10/29 9/39

Количество сопутствующих заболеваний 2,0 (2,0^3,0) 3,0 (1,5^3,5) 2,0 (1,0^3,0) 2,0 (1,0^3,0)

Длительность грыжевого анамнеза, годы 3,0 (1,5^5,0) 2,0 (1,0^3,0) 3,0 (2,0^5,0) 2,0 (0,5^3,0)

Классификация К. Д. Тоскина, В. В. Жебровского (малая/средняя/обширная/гигантская) 15/39/0/0 19/21/0/0 7/32/0/0 14/34/0/0

Классификация J. Chevrel, A. Rath, (W1/W2/W3/W4) 19/35/0/0 23/17/0/0 8/31/0/0 16/32/0/0

Классификация J. Chevrel, A. Rath, (M/L/ML) 44/9/0 32/8/0 36/3/0 44/5/0

Количество рецидивных грыж, (%) 6 (11,3%) 3 (7,5%) 5 (12,8%) 6 (12,5%)

Для полноценной оценки качества жизни пациентов, перенесших пластику брюшной стенки по ПОВГ, использовали как общий, так и специфический опросник [11].

Качество жизни оценивалось с использованием русскоязычного варианта общего опросника EuroQol-5D-5L (EQ-5D-5L) с учетом показателей визуальной аналоговой шкалы состояния здоровья (EQ-5D-5L-VAS) спустя 6-60 месяцев после операции [11]. Индивидуальную оценку эффективности выполнения пластики послеоперационного дефекта передней брюшной стенки в отдаленном периоде проводили на основании разработанного нами специфического опросника, включающего в себя 5 основных критериев: боль (дискомфорт) в зоне ранее проведенного оперативного вмешательства, косметический результат операции, ощущение инородного тела в зоне выполненной пластики, рецидив грыжи, местные осложнения, социальная адаптация (трудоспособность). Пациент самостоятельно оценивал эффективность выполнения пластики путем простого выбора признаков (выраженного в баллах), характеризующих каждый критерий. Полученная сумма баллов соответствовала конечному результату: «отличный» (19-20 баллов), «хороший» (17-18 баллов), «удовлетворительный» (15-16 баллов) и «неудовлетворительный» (менее 14 баллов)*.

Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили с применением пакета прикладных программ «STATISTICA» (Version 6-Index, StatSoft Inc.). При парном сравнении групп, числовые данные которых имели нормальный закон распределения, использовался параметрический T-критерий Стью-дента для независимых выборок. Для сравнения значений, распределение которых отличалось от нормального, применялись непараметрические тесты: U тест Ман-

* Удостоверение на рационализаторское предложение №1 выдано УО «БГМУ» от 22.10.2011, авторы: Богдан В. Г., Гаин Ю. М.

на—Уитни (Mann—Whitney U-test) и двусторонний тест точного критерия Фишера (Fisher exact p). Различия считали достоверными при p 0,05). Вместе с тем применение разработанного способа позволило достоверно (p 0,05) относительно других групп сравнения не выявлено: в группе сравнения № 3 пациенты находились в стационаре 5,9±3,8 койко-дней, в группе сравнения № 1 — 5,7±3,5 койко-дней.

В отдаленном периоде местные осложнения выявлены только у пациентов после выполнения аллопластики — в группе сравнения № 3 осложнения определены у 5 пациентов их 36 обследованных (13,9%) (р 0,05) снижению по сравнению с аллопластикой с рецидивом в 3 случаях в каждой группе (8,8% и 8,3% соответственно).

Анализ отдаленных результатов лечения, проведенный с использованием опросника EQ-5D-5L после выполнения различных вариантов пластики, выявил повышение качества жизни только по показателю «боль и дискомфорт». Количество пациентов без боли и дискомфорта после операции в основной группе составило 95,5%, что достоверно (р 0,05).

Индивидуальная оценка эффективности выполнения пластики передней брюшной стенки при ПОВГ в исследуемых группах представлена в таблице 2.

Таблица 2. Индивидуальная оценка эффективности выполнения пластики дефекта передней брюшной стенки в исследуемых группах

Результат Основная группа, п = 44 Группа сравнения № 1, п = 35 Группа сравнения № 2, п = 34 Группа сравнения № 3, п = 36

Отличный (%) 21 (47,7%) 10 (28,6%) 16 (47,1%) 14 (38,9%)

Хороший (%) 13 (29,5%) 6 (17,1%) 6 (17,6%) 8 (22,2%)

Удовлетворительный (%) 8 (18,3%) 7 (20%) 5 (14,8%) 6 (16,7%)

Неудовлетворительный (%) 2 (4,5%) 12 (34,3%) 7 (20,5%) 8 (22,2%)

Примечание: * — достоверность различий (р 0,05) и составил 77,2%, 64,7% и 61,1% соответственно. Вместе с тем в основной группе количество пациентов, которые отметили высокую эффективность проведенного лечения, было на 31,5% больше (р

источник

Послеоперационная грыжа, которую также называют вентральной или рубцовой – это состояние, развивающееся после перенесения хирургической операции. Код по МКБ 10 – К43 (грыжа передней брюшной стенки). Патология представляет собой выпуклость, образованную на уязвимом месте появившегося вследствие операции рубца, выпирающими органами брюшной полости. Чаще всего её образуют кишечник и большой сальник. Обычно, становится заметна при сгибании тела, создавая явный эстетический и функциональный изъян.

Слева боковая и Справа средняя послеоперационные грижы

Технически неверное наложение врачом шва после операции,
Воспаление, и как следствие, нагноение раны,
Шовный материал низкого качества,
Ожирение,
Атрофированные мышцы живота,
Излишняя физическая активность после перенесения операции,
Слабый иммунитет,
Склонность к запорам,
Различные осложнения, проявившиеся после операции и т.д.

Чаще всего может образовываться после удаления желчного пузыря, операции по случаю перитонита, удаления аппендицита. Встречаются случаи появления этой патологии после удаления почки.

Довольно часто выпячивание внутренних органов связано с необходимостью экстренного хирургического вмешательства, без возможности провести ряд подготовительных процедур. У больного может нарушиться нормальная работа ЖКТ или органов дыхания, это приводит к риску повышения внутрибрюшного давления и как следствие, к негативному воздействию на рубцовые образования.

Изначально грыжа не доставляет боли и неудобств, развитие недуга и ухудшение состояния происходит постепенно. Сначала появляются неприятные ощущения в животе и боли при поднятии тяжестей. С увеличением образования нарастают и болевые ощущения: начинаются спазматические приступы, происходят сбои в работе кишечника; организм ослаблен и отравлен, мышечная и эмоциональная активность снижена.

Классификация послеоперационных грыж по размеру выпячивания довольно проста: они делятся на малые, средние, обширные и гигантские. Малые почти незаметны, средние – занимают небольшую часть брюшной стенки, обширные – значимую область, а гигантские могут занимать уже несколько областей. Также грыжи могут быть одинарные и множественные, однокамерные и многокамерные.

Стоит обратиться к врачу, если вы обнаружили у себя такие симптомы, как:

Опухолевидное выпячивание послеоперационного рубца,
Тошнота, рвота, вздутие кишечника,
Боль при телодвижениях и напряжении мышц,
Боли в области рубца от операции.

Если вы заметили какие-то из вышеперечисленных симптомов, следует срочно обратиться в медицинское учреждение. Дальнейшая диагностика должна быть проведена специалистом. Доктор, на основании видимых опухолевых изменений, а также УЗИ, сможет сделать вывод о форме и размерах грыжи и о наличии изменений в мышечных структурах на животе. Далее потребуется комплексное обследование, включающее в себя рентгенографию желудка органов брюшины, ирригоскопию и т.д.

В ходе обследования потребуется выяснить функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, присутствие в организме спаек, взаимосвязь послеоперационной грыжи и состояния внутренних органов. Также возможно потребуется МРТ эпигастральной области для распознавания специфики грыжи и детализации её параметров, что нужно для выбора наиболее эффективного метода её ликвидации.

Цена бездействия, при обнаружении у человека вентральной грыжи слишком высока. Как было сказано выше, грыжа не всегда заметна сразу, в связи с этим многие пациенты не торопятся ложиться на операционный стол для ее удаления. Полагаться на удачу, в данном случае, не имеет смысла – грыжа сама не рассосется. Из-за сдавливания сосудов может произойти ущемление, в этом случае к пораженному участку перестанет поступать кровь, и в течение нескольких часов, начнет развиваться гангрена.

По статистике, из-за несоблюдения рекомендаций врача (излишняя физическая нагрузка, поднятие тяжестей) ущемляется почти половина непрооперированных грыж в процентном соотношении. Экстренные операции при ущемлении имеют высокий процент летальных исходов. Слишком дорогая цена за промедление, не правда ли? Особенно при условии, что сейчас существуют современные и безопасные способы лечения.

Если грыжа была диагностирована, то лечение без операции уже невозможно. Единственный выход – герниопластика. Все иные меры, такие как прием медикаментов, гомеопатия или народные средства, в данном случае, бессильны. Доверить лечение заболевания лучше максимально опытному хирургу, так как операция сложная и сопровождается немалыми рисками.

Существует три метода лечения (герниопластики):

Традиционную пластику имеет смысл применять, если дефекты незначительны (менее 5 см.) и не присутствуют патологии. В данном случае сшиваются собственные ткани больного. Применяется местное обезболивание. Этот метод используют нечасто, так как остается большая вероятность появления повторных рубцовых изъянов.

Сетчатый имплантат – это полипропиленовый эндопротез, своего рода заплатка, пришиваемая у места выпячивания внутренностей. Прорастая тканями человека, эндопротез стойко защищает брюшную стенку. Таким методом может быть устранена крупная грыжа.

Самой современной из перечисленных методик, является лапароскопическая герниопластика. В ходе операции, на мягких тканях производят надрезы, через них к грыже выводят имплантат со специальным покрытием. Сама операция безболезненная и не приводит к нежелательным болевым ощущениям впоследствии, а также позволяет быстрее перейти к привычной физической нагрузке после операции.

Два последних метода лечения объединяет современный подход, почти исключающий возможность отторжения имплантата, полное отсутствие противопоказаний (пациентам с тяжелыми хроническими заболеваниями необходима более тщательная подготовка к операции и строжайшее соблюдение назначений доктора после). Прогноз выздоровления при соблюдении всех медицинских рекомендаций благоприятный.

Если вовремя обратиться в клинику и начать лечение, то возможно обойтись без последствий и рецидивов. В привычку должна войти профилактика, назначенная врачом: определенные физические упражнения, соблюдение диеты, восстановительные процедуры, ношение бандажа, ограничение подъема тяжестей.

Остановить развитие послеоперационной грыжи нельзя, но можно сдержать, используя бандаж. Бандаж – это упругая эластичная повязка, поддерживающая внутренние органы в естественном положении. Ношение такого пояса не панацея, но, используя его, есть шанс обезопасить себя от ущемления и снизить давление на пораженный участок, тем самым минимизировав боли. Полезно использовать бандажный пояс для профилактики. При покупке стоит обратить внимание, в первую очередь, на качество изделия. Некачественный пояс с легкостью из «помощника» превратится во «вредителя», спровоцировав увеличение грыжи постоянным натиранием пораженного участка.

После перенесения данного хирургического вмешательства нет необходимости в соблюдении строжайшей диеты, однако следить за питанием нужно. В первую очередь нужно ограничить углеводы и любую тяжелую пищу; ежедневно в меню должны присутствовать фрукты и овощи, обогащенные витаминами и клетчаткой. Эти продукты помогут обезопасить организм от запоров, которые приводят к напряжению мышц живота и тем самым ведут к рецидиву заболевания.

В первое время физические упражнения можно выполнять только с назначения специалиста и под его контролем. Программа должна быть одобрена вашим лечащим врачом. После трех месяцев, обычно разрешены любые легкие нагрузки, которые не подразумевают рывков и поднятие тяжестей. Если есть возможность делать упражнения, исключать их не стоит. Физкультура полезна для иммунитета, который после операции нужно особенно поддерживать, так как даже банальный насморк и кашель, могут спровоцировать повторное появление грыжи.

источник

Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в область послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Они составляют около 6-8% от общего числа грыж. Около 5% всех осложнений после чистых чревосечений и около 10% после нагноившихся операционных ран приходится на долю послеоперационных грыж.

Послеоперационные грыжи классифицируются:

1)срединные, срединные верхние, срединные нижние;

2) боковые, боковые верхние, боковые нижние (правосторонние, левосторонние).

2. По величине: малые, большие, гигантские.

Важной причиной возникновения послеоперационных грыж является выбор хирургического доступа без учета анатомо-физиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей. Значительная роль в патогенезе принадлежит ранним послеоперационным осложнениям — нагноениям раны, подапоневротическим гнойникам, эвентерациям. Предрасполагают к развитию послеоперационных грыж осложнения в послеоперационном периоде пневмония и бронхит.

Клиника и диагностика. При осмотре больного стоя и лежа обращается внимание на выпячивание в области послеоперационного рубца и по сторонам от него. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. При этом следует попросить больного приподнять голову, что вызывает напряжение мышц передней брюшной стенки и позволяет определить незначительные щели и выпячивания. При этом одновременно выявляются сопутствующие расхождения прямых мышц в области послеоперационного рубца и добавочные грыжевые выпячивания в стороне от основного.

Важные дополнительные сведения дает рентгенологическое исследование, которое позволяет уточнить функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, отношение органов брюшной полости к грыже, наличие спаечного процесса.

Клиническое течение послеоперационной грыжи зависит от её величины и интенсивности образования спаек в брюшной полости и грыжевом мешке. При грыжах больших и средних размеров больные могут не предъявлять никаких жалоб. При больших грыжах больные часто предъявляют жалобы на отрыжку, тошноту, метеоризм и хронические запоры.

Послеоперационную грыжу следует оперировать через 6-12 месяцев после первой операции. Однако, при быстром увеличении грыжи и склонности к ущемлению операция показана и в более ранние сроки. Операция включает в себя следующие этапы:

1) оперативный доступ к грыжевым воротам;

2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенки;

3) частичное или полное иссечение грыжевого мешка;

4) мобилизация и экономичное иссечение краев грыжевых ворот;

5) пластика передней брюшной стенки;

6) зашивание послеоперационной раны.

Наиболее рациональным оперативным доступом к грыжевым воротам следует считать применение окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки. Обязательным является вскрытие грыжевого мешка, что позволяет осмотреть припаянные к его стенкам края дефекта брюшной стенки, петли кишечника и сальник, отделить их или резецировать, что является профилактикой развития послеоперационной спаечной непроходимости. Иногда в многокамерном грыжевом мешке образуется сложный рубцовый конгломерат, состоящий из петель кишечника и сальника, интимно спаянных с брюшиной и рубцами в окружности грыжевого дефекта. Разъединение такого конгломерата не всегда представляется возможным или это связано с большой потерей времени и травмой стенки кишки. В таких случаях показана резекция деформированных сегментов кишки. Участки сальника, фиксированные к стенкам грыжевых ворот следует резецировать во всех случаях. Затем после полного или частичного иссечения грыжевого мешка, мобилизации и иссечения краев грыжевых ворот выполняется наиболее ответственный этап операции — пластика брюшной стенки. Применяются аутопластические и сочетанные методы пластики дефектов брюшной стенки.

Аутопластические методы следует применять при небольших послеоперационных грыжах с грыжевым дефектом не превышающим 50-100 см 2 и при хорошем состоянии тканей брюшного пресса. Наиболее часто используются методы:

1) Напалкова — по передне-внутреннему краю прямых мышц живота вскрывают апоневроз с обеих сторон. Сшивают шелковыми узловыми швами вначале заднюю дубликатуру апоневроза, а затем — переднюю.

2) Способ Сапежко — кожа с подкожной клетчаткой отсепаровывается от апоневроза на протяжении 10-15 см. Обе полы апоневроза берут на зажимы и, подняв зажимами одну из них кверху, вторую подают как можно ближе к внутренней поверхности прямой мышцы живота и подшивают в апоневрозу. Затем верхнюю полу подшивают к ранее подшитой нижней, как полы пальто.

Аллопластические методы применяются при повторных рецидивах послеоперационных грыж, когда имеется обширный дефект. В качестве пластических материалов обычно используются капроновые и лавсановые сетки. Пластический материал следует помещать между слоями сшиваемых тканей, надо избегать имплантировать сетку под кожей.

Наиболее частыми осложнениями грыж являются ущемления, копростаз, невправимость и воспаление.

Ущемление грыжи — является наиболее частым и опасным осложнением грыжи, которое требует срочной операции. Суть ущемления состоит в том, что во время внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, кашель, акт дефекации и др.) внутренности под большим давлением проникают через грыжевые ворота в грыжевой мешок. Затем вследствие эластичности тканей грыжевое ворота суживаются и сдавливают вышедшие в мешок органы, которые не успевают возвратиться в брюшную полость. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует угроза быстрого омертвения ущемленных органов. Таким образом, возникает эластическое ущемление грыжи. Другой вид ущемления — это каловое ущемление, которое обычно встречается у пожилых людей. В петле кишки, попавшей в грыжевой мешок, постепенно скапливается все больше содержимого, которым в конце сдавливается отводящая петля кишки с питающими её сосудами. Каловое ущемление развивается менее остро, чем эластическое, и чаще наблюдается при широких грыжевых воротах.

Ущемленными могут быть любые органы, находящиеся в грыжевом мешке. Наибольшую опасность представляет ущемление кишечных петель, вслед за чем развивается острая кишечная непроходимость.

При сдавлении сосудов брыжейки в ущемленных петлях кишки вначале развивается отек со скоплением в грыжевом мешке сначала прозрачной жидкости (грыжевой воды), которая в дальнейшем при развитии некротических изменений в ущемленных участках кишечника становится инфицированной, мутнеет и приобретает каловый запах.

Некротические изменения в ущемленной кишке начинаются со слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров кажется еще жизнеспособным. В этих случаях ослабление перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов, наличие темных пятен на серозной оболочке должно вызвать сомнение в жизнеспособности ущемленного отрезка кишки. Погружение такой кишки в брюшную полость опасно прогрессированием некроза, перфорацией стенки кишки и развитием перитонита.

Патологоанатомические изменения при ущемлении развиваются не только в петлях ущемленной кишки, но также и в приводящем отделе кишки, который резко переполняется содержимым, газами и выпотом. Функция кишечника нарушается, развивается парез и паралич кишечной стенки, который продолжается и после операции. Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки, её перфорацией и без операции больной погибает от перитонита или непроходимости. Значительно реже гнойно-некротический процесс в грыжевом мешке распространяется на подкожную клетчатку и кожу. В этом случае формируется флегмона грыжевого мешка, а после ее вскрытия — кишечный свищ.

Наряду с типичными формами ущемления встречаются и следующие атипичные формы:

1) пристеночное ущемление (грыжа Рихтера),при котором в грыжевом мешке ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. При этом виде ущемления грыжевое выпячивание имеет обычно небольшие размеры и его не всегда легко обнаружить, особенно у тучных больных. Диагностические ошибки связаны также с тем, что у больных не развиваются явления кишечной непроходимости и не выражен болевой синдром, т.к. не ущемляется брыжейка кишки. Наиболее часто пристеночное ущемление наблюдается при бедренных грыжах.

2) ретроградное ущемление (грыжа Майдля) встречается редко. При этом виде ущемления кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, а в первую очередь некротизируется петля кишки, расположенная в брюшной полости, вследствие того, что ущемляется брыжейка этой кишки. Поэтому если в грыжевом мешке находится две или больше петель кишки, во время операции надо исключить ретроградное ущемление, т.к. ошибка чревата оставлением в брюшной полсоти омертвевшей петли кишки.

3) ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре) встречается в 0,5% случаев. При этой форме ущемления в ранние сроки могут отсутствовать признаки кишечной непроходимости. В последующем прогрессирует перитонит или возникает флегмона в области грыжевого мешка с последующим образованием калового свища.

Основные признаки ущемленной грыжи — это остро возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. При пальпации -грыжевое выпячивание напряжено, болезненное. Симптом кашлевого толчка отсутствует. При ущемлении кишки в клиническом течении ущемленной грыжи выделяют три периода: 1)болевой, 2) мнимого благополучия и 3) разлитого перитонита.

Ложное ущемление (ущемление Брокка) может возникнуть у больных аппендицитом, прободной язвой и др. острыми заболеваниями органов живота в том случае, когда в грыжевой мешок неущемленной грыжи попадает воспалительный экссудат, вызывая в ней воспаление. Грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной и напряженной.

Лечение ущемленной грыжи — экстренная операция. Задачи операции — устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленного органа. При явных признаках некроза ущемленный орган следует резецировать. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку надо обложить салфетками с теплым физиологическим раствором. На жизнеспособность кишки указывает ее нормальный розовый цвет, пульсация сосудов брыжейки, восстановление перистальтики, отсутствие странгуляционной борозды. Резецируя нежизнеспособную петлю кишки, следует отступить от видимой со стороны серозной оболочки границы некроза проксимально не менее 30-40 см, а дистально на 15-20 см.

Воспаление грыжи — является следствием проникновения инфекции в грыжевой мешок, что может произойти при воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, расположенного в грыже. Источником инфекции могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи (фурункулы, мацерация кожи). При воспалении грыжа становится отечной, болезненной, отмечается гиперемия кожных покровов грыжи. Исходом воспаления грыжи, если больному не сделана операция, обычно является развитие спаечного процесса в полости грыжевого мешка и грыжа становится невправимой.

источник

Изменение топографо-анатомических взаимоотношений тканей брюшной стенки, а также их рубцовое перерождение с атрофией и дегенерацией мышц, значительная вариабельность размеров и форм грыжевых ворот не позволяют представить полную картину операции, так как она в каждом конкретном случае отличается множеством деталей.

Однако основной план операции таков:

1) оперативный доступ к грыжевым воротам;

2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок;

3) частичное или полное иссечение грыжевого мешка;

4) мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот;

5) пластика передней брюшной стенки;

6) зашивание послеоперационной раны.

Оперативный доступ к грыжевым воротам. Наиболее рациональным следует считать применение широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки. Правильно выбранные форма и направление разреза позволяют быстро обнаружить дефект брюшной стенки по всей его окружности и, кроме того, не обезображивают общую конфигурацию живота и несут в себе принципы косметической хирургии. При локализации грыжи преимущественно в эпигастральной области предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, при локализации в мезогастрии — поперечные разрезы, при локализации в гипогастрии — поперечные или Т-образные с полным удалением кожно-подкожного фартука, который бывает особенно выражен у женщин, страдающих ожирением.

Оперативный доступ заканчивают полным выделением грыжевого мешка и краев грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом слое.

Выполнение доступа у больных с послеоперационными грыжами часто сочетается с необходимостью произвести абдоминопластику.

Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок. Операции при послеоперационных грыжах следует производить только внутрибрюшинным способом, что позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и краям грыжевого дефекта брюшной стенки петли кишечника и сальник, отделить их или частично резецировать, уменьшая тем самым опасность возникновения ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Внебрюшинные методы грыжесечения (без вскрытия грыжевого мешка и разделения спаек) связаны с большим риском возникновения острой механической непроходимости кишечника вследствие перегиба кишечных петель, припаявшихся к грыжевому мешку изнутри. Лишь при отсутствии клинических проявлений спаечной болезни возможна пластика «без натяжения» по «onlay-технологии».

Грыжевой мешок при послеоперационной грыже бывает однокамерным и многокамерным. После его выделения и вскрытия производится ревизия содержимого.

Иссечение грыжевого мешка. При обширных и гигантских послеоперационных грыжах грыжевой мешок нецелесообразно иссекать полностью, так как его части, в комбинации с дополнительными пластическими материалами, можно использовать для пластики грыжевого дефекта. При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой мешок иссекают полностью по всей окружности.

Мобилизация и иссечение краев грыжевых ворот. Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки. Во время операции следует рассечь все перегородки и экономным иссечением краев придать грыжевым воротам вид овала. Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или совсем не срастается, так как она бедна кровеносными сосудами. Использование Рубцовых тканей для пластики почти неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому рубцовые ткани в зоне пластики следует по возможности иссекать. К тому же в толще рубцов часто гнездится инфекция.

Далее производят мобилизацию грыжевых ворот на протяжении 5—6 см во все стороны.

Важным моментом операции является профилактика дальнейшего припаивания органов к рубцу брюшной стенки. Важной мерой предупреждения развития спаечного процесса в брюшной полости во время операции является бережное отношение к брюшине, к краям послеоперационной раны и к серозной оболочке, покрывающей внутренности.

Зашивание послеоперационной раны производят после тщательного промывания антисептическим раствором. Это позволяет удалить свободно лежащие кусочки жировой клетчатки и сгустки крови. Узловыми швами сопоставляют клетчатку и кожу. Обязательным является дренирование раны резиновыми полосками на одни сутки или вакуум-дренаж.

При оценке того или иного способа пластики нужно учитывать степень сложности, травматичности и надежности тех ее этапов, которые обеспечивают решение конкретной задачи — ликвидации дефектов брюшной стенки. Оперативное лечение сложных форм послеоперационных грыж — исключительно трудная задача, и добиться успешного лечения с помощью примитивных средств не удается. Однако, стремясь к главной цели — излечению больного, следует применять для этого современные, безопасные, проверенные клиническим опытом способы операций, вызывающие при этом наименьшую дезорганизацию брюшной стенки.

Методы пластики брюшной стенки:

I. Аутопластика (фасциально-апоневротическая; мышечно-апоневротическая).

II. Аллопластика — эксплантация («натяжная» и «ненатяжная» — с использованием аутодермальных трасплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен и т. д.).

III. Комбинированная аутоаллопластика. В основе этого метода лежит использование собственных тканей больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) в комбинации с эксплантатами, с их размещением по принципам «onlay», «inlay», «sublay», «onlay + inlay».

Аутопластические способы пластики

К аутопластическим способам относятся: 1) фасциально-апоневротическая пластика (способы Мартынова, Напалкова, Генриха, Монакова); 2) мышечно-апоневротическая пластика (способ Сапежко).

При фасциально-апоневротической пластике малых послеоперационных грыж, когда края грыжевых ворот отстают друг от друга не более чем на 4-5 см, целесообразно применение способов удвоения апоневроза. Брюшина и мышцы при этом сшиваются «край в край».

Способ Мартынова. Предложен в 1914 г. Идея — в максимальном сближении краев прямых мышц живота лоскутом апоневроза (рис.1).

Рис.1. Способ Мартынова. Лоскутом апоневроза укреплен первый ряд швов.

Способ Напалкова. Предложен в 1908 г. Края грыжевого дефекта послойно сшивают «край в край». У медиального края влагалища прямых мышц проводят два параллельных разреза передней стенки влагалища прямой мышцы. Длина разрезов зависит от длины грыжевого дефекта. Внутренние края апоневроз сшивают над грыжевым дефектом. Аналогичным образом сшивают и наружные края (рис.2).

Рис.2. Способ Напалкова. Сшивание брюшины и внутренних краев апоневроза над грыжевым дефектом

Способ Монакова. Предложен в 1959г. Применяется при боковых грыжах. Аналогично способу Генриха, укрепляются швы на грыжевом дефекте лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы живота (рис. 4).

Рис.4.Способ Монакова. Выкраивание апоневротического лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы для закрытия грыжевых ворот.

Широкое применение способов фасциально-апоневротической пластики при лечении сложных форм послеоперационных и рецидивирующих грыж брюшной стенки в условиях значительных изменений в тканях, при сшивании рубцовоизмененных краев грыжевых ворот, далеко стоящих друг от друга, приводят к частому возникновению рецидивов заболевания. Однако принцип простой дубликатуры тканей неизменно оказывает большую помощь при их комбинированном использовании с эксплантатами.

Способ Сапежко. (рис.5) .Предложен в 1890 г. Является классическим способом мышечно-апоневротической пластики при послеоперационных грыжах. Укрепление дефекта брюшной стенки не только апоневрозом, но и мышцами легло в основу большой группы пластических операций. Многие из них в настоящее время представляют лишь исторический интерес, но принцип сохраняется, являясь важным направлением в лечении послеоперационных грыж. Способ особенно хорош при малых и средних грыжах белой линии живота, но широко применяется и при грыжах других локализаций.

Рис.5. Способ Сапежко: А — выделение мышечно-апоневротических краев дефекта брюшной стенки; Б — один из краев дефекта подшивают к внутренней поверхности противоположного края.

Тактика хирурга при ущемленных послеоперационных грыжах такая же, как и при всех других видах грыж. После кратковременной предоперационной подготовки показана радикальная операция в экстренном порядке. При малых грыжах предпочтительна пластика местными тканями, при рецидивных послеоперационных вентральных, грыжах больших и гигантских размеров — эндопротезирование передней брюшной стенки.

Эндопротезирование при вентральных послеоперационных грыжах.

Показаниями к эндопротезированию передней брюшной стенки являются: 1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи; 2) грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза; 3) случаи грыж с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности; 4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 250 см, когда попытка создать дубликатуру аутотканей над грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости.

Фиксация эндопротеза к апоневрозу представлена на рисунке 6.

Рис. 6. Фиксация эндопротеза к апоневрозу: 1 — фиксация протеза по окружности дефекта брюшной стенки, 2 — фиксация протеза к апоневрозу на границе с подкожной жировой клетчатки.

Примерами ненатяжной герниопластики могут быть следующие способы.

Вариант 1. После выполнения доступа проводят обработку грыжевого мешка, выделяют грыжевые ворота и ушивают брюшную полость остатками грыжевого мешка. Продольно рассекают влагалище прямых мышц живота вдоль грыжевых ворот. Медиальные листки влагалища сшивают между собой. К краям латеральных листков по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат (рис.7). По средней линии он дополнительно подшивается к сшитым ранее медиальным листкам рассеченного апоневроза.

Рис. 7. Операция Белоконева. К латеральным листкам влагалища прямых мышц живота по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат.

Вариант 2. При большом грыжевом дефекте (более 15 см) и значительном натяжении краев раны медиальные лоскуты влагалища сшивают только в ее верхнем и нижнем углах. Эксплантат подшивают вначале к латеральным лоскутам рассеченного апоневроза — по «большому» периметру, а затем к медиальным — по «малому» периметру грыжевых ворот.

Способ Тоскина-Жебровского. Предложен в 1979 г. Этот способ применяется в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6—8 см и длиной, равной диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов, посредством плотного подшивания его краев к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают эксплантат. Поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка (рис. 8).

Рис.8. Использование грыжевого мешка (способ Тоскина- Жебровского).

Способ Жебровского-Ильченко. Предложен в 2001 г. для пластики используются эксплантат и большой сальник, а при верхне-срединной локализации грыжевого дефекта — брюшину, покрывающую переднюю поверхность lig. gastrocolicum. Во время операции изнутри по периметру грыжевого дефекта, на расстоянии 4—5 см от его краев, непрерывным или одиночными швами большой сальник или lig. gastrocolicum вместе с расположенным поверх них эксплантатом подшиваются к париетальной брюшине и заднему листку апоневроза. Эксплантат может фиксироваться также П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою — после предварительного подшивания большого сальника к париетальной брюшине. Выше сформированного таким образом комбинированного слоя дефект ушивается «край в край», создается дубликатура.

Эндопротезирование при ущемленных грыжах возможно в случае серозного воспаления. Серозный перитонит и острая кишечная непроходимость не являются противопоказанием для эндопротезирования передней брюшной стенки. Противопоказанием является флегмона грыжевого мешка и передней брюшной стенки.

источник

Малые и средние послеоперационные грыжи

Послеоперационные вентральные грыжи малых и средних размеров: новый способ пластики Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Богдан Василий Генрихович

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Богдан Василий Генрихович,

Текст научной работы на тему «Послеоперационные вентральные грыжи малых и средних размеров: новый способ пластики»