Ложные грыжи белой линии живота

Встречаются чаще у мужчин в возрасте 20-35 лет (60%). Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии. Составляет 4-5% всех грыж.

Первопричиной образования грыж является расширение белой линии живота. У мужчин оно чаще всего носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. При этом в белой линии могут возникать ромбовидные щели, образованные перекручивающимися волокнами апоневроза. Эти щели обычно заполнены жировой тканью, которая является частью предбрюшинной клетчатки. Грыжи белой линии живота обычно бывают небольших размеров. Вначале они не имеют грыжевого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается прилежащий отдел брюшины и в последующем постепенно образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже другие органы брюшной полости. Из-за узости грыжевых ворот происходит травматизация выпавшего сальника, и грыжа часто становится невправимой.

Нередко грыжи белой линии живота протекают бессимптомно и их обнаруживают только при общем осмотре. Жалобы больных, страдающих этими грыжами сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, усиливающимися при нагрузке. Больные могут отмечать также тошноту, отрыжку, изжогу, чувство тяжести в эпигастрии. У больных, предъявляющих эти жалобы, необходимо обследовать верхний отдел пищеварительного тракта и желчные пути.

Выбор метода лечения при грыжах белой линии живота зависит от величины грыжи, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» можно не оперировать. Выбор объема операции зависит от величины грыжи, прочности апоневроза белой линии живота, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний органов брюшной полости.

При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. При сочетании грыжи белой линии с дистазом её 2-3 степени (5-7 см) чаще используют способы пластики по Напалкову, который состоит в следующем. После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц живота делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Длина разреза зависит от длины участка белой линии, подлежащей пластической реконструкции. Сшивая медиальные края разрезов переднего листка влагалища прямой мышцы живота, погружают первый ряд швов. Затем сшиванием наружных краев разрезов погружают второй ряд швов.

Это такие грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения. В связи с этим принято различать: 1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.

1). Грыжи пуповины (эмбриональные) представляют собой порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Нередко (до 65% случаев) они сочетаются с другими пороками развития: недоразвитием диафрагмы, расщеплением грудины, эктопией мочевого пузыря и др.

Фактически при данном виде грыжи имеется эвентерация органов брюшной полости при недоразвитии передней брюшной стенки. Диагностика эмбриональных грыж легка. Через просвечивающую прозрачную оболочку видны петли кишок и другие органы брюшной полости.

Операция при эмбриональных грыжах состоит в удалении оболочки, покрывающей грыжевое выпячивание и ушивание дефекта.

2). Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно пупочные грыжи образуются в первые 2-3 месяца жизни у детей с недоразвитой брюшной фасцией, которая прикрывает пупочное кольцо частично и проявляется при наличии факторов, повышающих внутрибрюшное давление (кашель, плач).

Диагностика пупочных грыж у детей не трудна. В вертикальном положении ребенка и при натуживании в области пупка появляется грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно выравнивается при положении ребенка на спине.

Нередко у детей к 3-4 и даже к 5-6 годам по мере развития брюшного пресса происходит самоизлечение. Поэтому в тех случаях, когда грыжа не причиняет ребенку беспокойства, в течение первых 3 лет жизни применяют консервативное лечение, включающее массаж и лечебную гимнастику, способствующую укреплению и развитию брюшного пресса. Если к 3-5 годам под влиянием консервативной терапии излечения не наступило, показана операция.

Операция состоит в выделении и иссечении грыжевого мешка с последующим зашиванием пупочного кольца. Если ворота маленькие, то бывает достаточно наложить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера).

3). Пупочные грыжи у взрослых составляют 5-8% от всех наружных грыж живота. Возникают преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет. В основе возникновения пупочных грыж лежит, с одной стороны дефект анатомического строения пупочного кольца (недоразвитие или атрофия пупочной фасции), с другой стороны — факторы, повышающие внутрибрюшинное давление и растяжение брюшной стенки (беременность, ожирение).

Величина грыжи может быть различной от 1-2 см в диаметре до 20-30 см и более. Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Это, с одной стороны, облегчает пластику, а с другой, является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как каловые завалы, ущемленные грыжи.

Грыжевые ворота при пупочных грыжах обычно имеют округлую форму. Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истонченной кожей и краями грыжевых ворот. При небольших невправимых грыжах его содержимым чаще всего является сальник. При больших грыжах грыжевой мешок часто бывает многокамерным.

Распознавание пупочной грыжи трудностей не представляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при натуживании больного. При этом через истонченную кожу нередко контурируются кишечные петли и может быть видна их перистальтика.

Основными операциями, которые в настоящее время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых являются аутопластические способы Мейо (1901) и Сапежко (1901).

Выделяют и иссекают грыжевой мешок. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут подшивается к нижнему в виде дибликатуры. .

Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Брюшину отслаивают на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем накладывают швы между краем апоневроза с одной стороны и заднемедиальной частью влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина с другой, с тем чтобы создать дибликатуру в продольном направлении шириной 2-4 см. Второй ряд швов прикрывает первый ряд.

источник

Чтобы четко представлять себе, что такое грыжа белой линии живота, необходимо знать особенности анатомии передней брюшной стенки.

Передняя брюшная стенка образована двумя слоями мышц, которые располагаются справа и слева от средней линии живота. Данные мышцы прикрепляются в нижним ребрам, гребням подвздошных костей и позвоночному столбу. А в центральной части живота мышцы правой и левой половин соединяются друг с другом путем переплетения их сухожилий. Данное сухожильное соединение мышц живота можно образно представить себе в виде шва, которым соединены свободные концы вязаного изделия в одну структуру, например, горловина свитера. Именно сухожильное переплетение свободных концов брюшных мышц с правой и левой сторон и образует так называемую белую линию живота, которая является своеобразным «сварным» швом, соединяющим мягкие ткани передней брюшной стенки в единую и плотную структуру.

То есть, белая линия живота – это плотное сплетение мышечных сухожилий, удерживающее их на передней брюшной стенке и помогающее им образовывать наружный каркас, защищающий органы брюшной полости от негативного внешнего воздействия.

Белая линия располагается точно посередине живота, проходя от конца грудины до верхней части лобкового симфиза через пупок. То есть, если мысленно от грудины и до лобка нарисовать продольную линию, проходящую через пупок и делящую живот на две равные половинки, то именно под ней и окажется анатомическая структура, называемая белой линией и являющаяся сплетением мышечных сухожилий. Ширина белой линии живота небольшая и в норме составляет 1 – 2,5 см выше пупка, и уменьшается до 0,2 – 0,3 см на участке ниже пупка.

Название «белая линия живота» данная анатомическая структура получила из-за характерного светло-серого, беловатого цвета образующих ее сухожилий. Белую линию живота также называют апоневрозом .

Грыжа белой линии – это выпячивание наружу подкожной жировой клетчатки и внутренних органов сквозь большие щели между сплетением сухожилий белой линии живота. Дело в том, что сухожилия белой линии переплетены между собой таким образом, что между ними имеются небольшие щели. В норме они слишком малы для того, чтобы в них мог попасть достаточно крупный кусок подкожной жировой клетчатки или петля кишки, и начал выбухать наружу, растягивая кожу. Однако при расширении щелей между сплетением сухожилий белой линии, попадание в них кишечных петель, подкожной жировой клетчатки, желудка или других органов брюшной полости становится вполне возможным. И когда часть какого-либо органа попадает в такую щель в белой линии, она начинает выпячиваться наружу в форме небольшого округлого образования, поскольку кожный покров является недостаточно плотным для их удержания внутри брюшной полости. И именно такое выпячивание органов брюшной полости сквозь широкую щель между сухожилиями и есть грыжа белой линии живота (см. рисунок 1).

Рисунок 1 – Возможные варианты расположения грыж белой линии живота.

Грыжи белой линии живота чаще всего развиваются у мужчин и женщин в возрасте 20 – 40 лет и составляют 3 – 5% от общего количества наружных грыж. У детей грыжи белой линии живота встречаются относительно редко, и, как правило, являются пупочными.

Поскольку выпячивание внутренних органов и подкожной жировой клетчатки происходит наружу, то грыжи белой линии живота относятся к наружным. В зависимости от расположения все грыжи белой линии подразделяются на три вида:
1. Надчревные или надпупочные грыжи (hernia epigastrica) – располагаются на участке белой линии живота, идущем от нижнего конца грудины и до пупка. Надпупочные грыжи составляют 70 – 85% от всех грыж белой линии живота;
2. Околопупочные грыжи (параумбиликальные, hernia paraumbilicalis) – располагаются в области пупка и составляют от 0,3 до 1%;
3. Подчревные или подпупочные грыжи (hernia hypogastrica) – располагаются на участке белой линии живота, идущем от пупка до лобкового симфиза. Подпупочные грыжи составляют по разным данным от 2% до 9% от общего количества грыж белой линии живота.

Одновременно у одного и того же человека может быть одна или несколько грыж белой линии живота. Если грыжа одна, то ее называют единичной, а если их две или более – то множественными. Множественные грыжи белой линии живота встречаются очень редко, как правило, это единичные образования.

По клиническому течению все грыжи белой линии подразделяются на вправимые, невправимые и ущемленные. Вправимыми грыжами являются такие выпячивания структур брюшной полости, которые можно легко заправить обратно, не повредив каких-либо органов или тканей. Однако при напряжении мышц брюшного пресса (например, при кашле, чихании, дефекации, подъеме тяжестей и т.д.) вправленные структуры выпадают снова, если не было произведено хирургического ушивания щелей сухожилий белой линии. Невправимые грыжи представляют собой такие выпячивания структур брюшной полости, которые невозможно заправить обратно. Невправимые грыжи выбухают постоянно, лишь умеренно увеличиваясь в размерах при натуживании мышц брюшного пресса.

Невправимая грыжа обычно развивается в результате воспаления вправимой и формирования необратимых изменений структуры сухожилий и мягких тканей брюшной полости, выбухающих в щели белой линии. После воспаления сухожилия становятся твердыми, а просвет щели может суживаться, в результате чего выбухающие органы плотно обхватываются кольцом из утолщенных структур белой линии живота, что не дает им возможности зайти обратно в брюшную полость. Воспаление грыжи может развиваться на фоне ее ущемления бандажом, попыткой грубого вправления или воздействия иных механических повреждающих факторов. Кроме того, воспаление грыжи способно стать следствием воспалительного процесса, протекающего в части органа и ткани (например, аппендицит, аднексит и т.д.), выбухающей в щель между сухожилиями белой линии.

Ущемленными грыжами называются такие образования, при которых выбухающие в щели апоневроза органы и ткани сильно сдавливаются. В результате сдавления грыжи нарушается кровообращение, что провоцирует быстрое прогрессирование воспалительного процесса с отмиранием тканей и его распространением на окружающие органы брюшной полости. Ущемление грыжи может спровоцировать обширный разлитой перитонит или гангрену.

Грыжи белой линии живота у детей встречаются крайне редко и, как правило, бывают врожденными. Они формируются из-за нарушения образования сухожильного переплетения брюшных мышц живота еще в утробе матери. Наиболее часто такие грыжи выявляются у детей в возрасте 2 – 5 лет, когда можно четко увидеть глазами небольшое выпячивание в области белой линии живота. Размер грыжи зависит от величины щели между сухожилиями.

У детей старше 5 – 7 лет грыжа белой линии живота может быть приобретенной, то есть, сформироваться точно так же, как у взрослого человека.

Разновидности, клиническое течение и методы лечения приобретенной и врожденной грыж белой линии живота у детей точно такие же, как и у взрослых людей. Поэтому данные образования, как правило, не имеют каких-либо отличительных особенностей, которые заставляют рассматривать их отдельно.

Пупочная грыжа возникает непосредственно в области пупка, вследствие чего и получила свое название. Строго говоря, пупочная грыжа не относится к грыжам белой линии живота, поскольку имеет некоторые отличия в строении и особенностях клинического течения. Поэтому неправильно говорить «пупочная грыжа белой линии живота», тем самым, совмещая два вида однотипной патологии.

Пупочные грыжи довольно часто развиваются у взрослых и детей, что связано с особенностями строения тканей данного участка передней брюшной стенки. Так, пупок снаружи покрыт кожей, а под ней полностью отсутствуют мышцы и имеется только брюшина. В норме выпячивания внутренних органов в этой области не происходит, поскольку пупок представляет собой плотный рубец без каких-либо щелей, оставшийся после отмирания пуповины и зарастания пупочного отверстия. В норме пупочное отверстие зарастает еще в младенчестве, но иногда оно остается и образует форму конуса, обращенного широкой частью кнутри, к брюшной полости. И через этот конус может происходить выбухание тканей брюшной полости наружу и, соответственно, формирование грыжи.

У взрослых людей может вновь появляться пупочное отверстие после разрыва рубца из-за сильной физической нагрузки или растяжения тканей живота. Соответственно, после образования отверстия у взрослого человека вполне может сформироваться пупочная грыжа. Наиболее часто она формируется у женщин, перенесших беременность и роды, а также у людей с избыточным весом.

Пупочная грыжа лечится и ведется по собственным методикам, отличным от таковых для грыж белой линии живота.

Собственно, из-за указанных анатомических особенностей, причинных факторов и методик лечения пупочные грыжи относят к отдельному виду и рассматривают вне зависимости от грыж белой линии живота.

Снаружи грыжа выглядит как небольшое округлое выпячивание в области белой линии живота. Выпячивание может уменьшаться в положении лежа и увеличиваться при натуживании мышц брюшного пресса, например, при кашле, чихании, подъеме тяжестей и т.д. Однако под кожей в этом выпячивании находятся органы и ткани, выпавшие из брюшной полости и составляющие собственно грыжу.

Грыжа белой линии живота состоит из трех основных анатомических элементов:

Грыжевой мешок;
Содержимое грыжевого мешка;
Грыжевые ворота.

Грыжевой мешок – это образованное подкожной жировой клетчаткой и брюшиной выпячивание в щель белой линии живота. Выпячивание имеет форму мешка и потому получило соответствующее название.

В такой грыжевой мешок со временем попадают ткани и органы брюшной полости, выбухая наружу. Именно эти органы и ткани составляют содержимое грыжевого мешка. Однако в грыжевом мешке не всегда имеется содержимое. Так, если в мешок еще не попали какие-либо органы или ткани, то он пустой, то есть, не имеющий содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой границы щели, образованные разошедшимися сухожилиями мышц живота.

Помимо указанных структур любая грыжа сверху остается покрыта кожей и серозной оболочкой, которые не разрываются, а просто сильно растягиваются.

В грыжевой мешок могут попадать следующие органы и ткани брюшной полости, образуя его содержимое:

Сальник;
Петли тонкого кишечника;
Поперечная или ободочная части толстой кишки;
Пупочно-печеночная связка;
Стенка желудка;
Маточная труба.

Наиболее часто в грыжевой мешок попадают петли тонкого кишечника, стенка желудка и сальник.

Формирование любой грыжи, в том числе белой линии, представляет собой сложный патологический процесс, в основе которого лежат причинные факторы, связанные с недостаточной функциональной полноценностью сухожилий и соединительной ткани. То есть, основной причиной развития грыжи белой линии живота считается анатомическая слабость сухожильных волокон, которая может быть приобретенной или врожденной. Из-за появившейся слабости сухожилий они истончаются, среди соединительных сплетений появляются большие щели и развивается диастаз (расхождение прямых мышц живота). В образовавшиеся щели между сухожилиями начинает сначала выбухать подкожная жировая клетчатка, а затем и органы брюшной полости. Когда в щель попадет часть какого-либо органа, грыжа считается полностью сформировавшейся.

Однако развитие функциональной недостаточности соединительной ткани (слабости сухожилий) происходит постепенно, под влиянием так называемых предрасполагающих факторов, которые, в принципе, также можно считать косвенными причинами грыжи белой линии живота. Предрасполагающие факторы развития слабости сухожилий и соединительной ткани живота делят на две большие группы:
1. Факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления;
2. Факторы, ослабляющие брюшную стенку.

К факторам, повышающим внутрибрюшное давление относят следующие:

Тяжелый физический труд;
Тяжелые роды;
Повторные роды;
Хронический запор;
Сильный продолжительный кашель;
Беременность;
Асцит;
Затруднение мочеиспускания при стриктурах уретры или аденоме простаты;
Длительный плач и крик у младенцев.

К факторам, ослабляющим брюшную стенку, относят следующие:

Тяжелые и длительные болезни, истощающие человека;
Похудение;
Операции на органах брюшной полости;
Ожирение;
Травмы живота.

Для развития грыжи необходимо сначала длительное воздействие предрасполагающих факторов (и повышающих внутрибрюшное давление, и ослабляющих стенку живота), которое приведет к слабости сухожилий и мышц передней брюшной стенки, и образованию щелей и просветов между их волокнами. Затем в уже образовавшиеся щели под влиянием все тех же предрасполагающих факторов начнут проталкиваться органы и ткани брюшной полости, формируя собственно грыжу.

Обычно процесс образования грыжи белой линии живота длительный. Однако в единичных случаях возможно одномоментное быстрое образование грыжи, например, при подъеме очень тяжелого предмета или сильном напряжении всего тела.

На начальных этапах грыжа белой линии протекает бессимптомно. Человек может ощущать только небольшое выпячивание на белой линии живота, которое образуется или увеличивается при напряжении мышц брюшного пресса и полностью исчезает или уменьшается в размерах в покое или при переводе тела в горизонтальное положение. Вправимая грыжа обычно уменьшается в положении лежа, а невправимая – практически не изменяется в размерах. При аккуратном надавливании на вправимое грыжевое выпячивание оно уходит в брюшную полость. А невправимая грыжа даже при сильном надавливании не уходит в брюшную полость, не изменяет своих размеров и конфигурации.

Постепенно выбухание становится болезненным и более заметным. Боль при грыже белой линии живота обычно локализуется в эпигастрии (области желудка), однако может иррадиировать в подреберье, в лопатку, в поясницу, в глубину брюшной полости. Болевое ощущение может иметь различный характер – ноющий, колющий, тянущий, режущий и т.д.

Болезненность усиливается после приема пищи или выпивания большого количества жидкости, а также при физических нагрузках, кашле, чихании, дефекации и других действиях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Помимо болезненности в области грыжи может ощущаться легкое покалывание. После ослабления напряжения брюшной стенки болезненность, как правило, уменьшается или совсем исчезает.

Помимо боли в области грыжи, которая распространяется в различные части тела, человека могут беспокоить диспепсические явления, такие как тошнота, многократная рвота, изжога, отрыжка, тяжесть в подложечной области и т.д. При прощупывании белой линии пальцами можно почувствовать болезненное выпячивание.

В зависимости от того, какой орган попал в грыжевой мешок, у человека может возникать клиническая картина язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистита, гастрита или панкреатита.

При ущемлении грыжи у человека возникает резкая сильная боль, которая со временем интенсифицируется и распространяется вглубь брюшной полости, становясь все более разлитой. Может возникать многократная рвота и дефекация, которые не приносят облегчения. Живот вздувается, появляется болезненная перистальтика, отходят газы, не приносящие облегчения. Появляется клиническая картина непроходимости кишечника, прободения язвы или острого панкреатита. При ущемлении грыжи необходимо, как можно быстрее обращаться к врачу.

Диагностика грыжи белой линии живота осуществляется на основе общего осмотра в горизонтальном и вертикальном положении тела, УЗИ белой линии, гастроскопии, герниографии или рентгенологического обследования живота.

Тщательный осмотр поверхности живота позволяет увидеть грыжевое выпячивание, которое может увеличиваться при натуживании и в вертикальном положении тела. Обычно при подозрении на грыжу белой линии живота человека просят лечь на спину и медленно приподнять за счет мышц брюшного пресса верхнюю часть тела. Имеющаяся грыжа при напряжении мышц живота проявится в виде четкого выбухания. Кроме того, можно попросить человека откинуть туловище назад, поскольку в таком положении грыжа также становится видимой из-за напряжения белой линии живота. Если грыжа видна и без напряжения мышц брюшного пресса, то ее просто тщательно прощупывают.

Если грыжа еще не видна, то есть, на животе отсутствует четко видимое и хорошо контурированное выпячивание, то врач тщательно пальцами прощупывает всю поверхность белой линии от начала и до конца. При наличии грыжи под пальцами ощущается расхождение мышц живота и плотное, болезненное образование. В сомнительных случаях врач прослушивает подозреваемое грыжевое образование при помощи стетоскопа. Над грыжевым мешком обычно прослушивается урчание. Если же данное образование не является грыжей, то урчание над ним не выслушивается.

Для уточнения того, какие именно органы и ткани оказались вовлечены в грыжевой мешок, при необходимости производятся следующие исследования:

Рентген желудка с барием (рентгеноконтрастным веществом);
Эзофагогастродуоденоскопия;
УЗИ белой линии и грыжевого выпячивания;
Томография органов брюшной полости;
Герниография (рентген грыжи с контрастным веществом).

Указанные инструментальные обследования производятся не всегда, а только при необходимости.

Грыжу белой линии живота необходимо отличать от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита, липом, фибром, нейрофибром или метастазов в сальник.

К осложнениям грыжи белой линии живота относят следующие патологические процессы:

Воспаление грыжевого мешка и содержимого;
Ущемление грыжи;
Странгуляция брыжейки кишки;
Перитонит;
Копростаз грыжи;
Экстрасистолия.

Наиболее частым и широко распространенным осложнением грыжи является воспалительный процесс, поражающий как грыжевой мешок, так и его содержимое. Воспаление обычно провоцируется собственной микрофлорой, которая застаивается в сдавленном участке органа, оказавшемся в грыжевом мешке. Воспаление может протекать медленно или быстро, однако в завершение данного процесса происходит рубцевание и утолщение тканей грыжевых ворот, а также формирование спаек. В результате содержимое грыжевого мешка перестает вправляться в брюшную полость, и вправимая грыжа становится невправимой.

Вторым очень частым осложнением является ущемление грыжи, которое развивается следующим образом: при резком напряжении мышц брюшной стенки грыжевые ворота расширяются, в результате чего в них попадает большая часть какого-либо органа. Затем расширенные ворота резко суживаются, и выпавший орган или его часть не успевают вправиться обратно в брюшную полость. А поскольку отверстие, через которое произошло выпячивание органов или тканей резко сузилось, то оно защемляет содержимое грыжевого мешка. Обычно ущемление грыжи развивается при резком и внезапном повышении внутрибрюшного давления, например, кашле, чихании, дефекации при запоре и т.д.

Однако если в грыжевом мешке оказалась петля тонкой кишки, то ее ущемление может развиваться по другому механизму. Так, из-за сдавления петли кишки по ней успевают проходить газы и продвигаться пищевой комок, в результате чего содержимое застаивается, участок кишки растягивается и перестает совершать перистальтические сокращения. Значительно увеличившаяся в размерах петля кишки защемляется в грыжевых воротах.

Защемление грыжи может вызывать нарушение работы сердца, в первую очередь появление экстрасистол на кардиограмме. Аритмия, возникшая из-за экстрасистолии, может провоцировать тяжелые нарушения кровообращения, которые, в свою очередь, маскируют симптоматику ущемления грыжи.

Странгуляция брыжейки кишки представляет собой не что иное, как ее сдавление. А поскольку именно в брыжейке проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, обеспечивающие потребности петли кишки в питательных вещества и кислороде, а также удалении токсических веществ и иннервации, то ее сдавление фактически равняется отключению кишечного участка от жизнеобеспечения. При сдавлении брыжейки кишки сначала нарушается отток венозной крови и происходит образование серозно-кровянистого экссудата, который скапливается в грыжевом мешке. Если сдавление брыжейки не прекращается, то происходит нарушение притока и артериальной крови, в результате чего участок кишки отмирает.

Следует понимать, что кишка очень быстро подвергается гниению и разложению, поскольку внутри нее имеются бактерии нормальной микрофлоры. Поэтому если в ранние сроки после начала странгуляции брыжейки не производится срочная хирургическая операция, то токсические вещества, образовавшиеся в результате распада тканей кишки, и бактерии начинают проникать в брюшную полость и вызывают септическое воспаление. В результате образуется гной и начинается разлитой перитонит. При появлении признаков перитонита необходима срочная операция, поскольку без лечения человек умрет в течение ближайших суток.

Если грыжа белой линии расположена ниже пупка, то в качестве ее осложнения может развиться копростаз или застой каловых масс. Копростаз формируется медленно по мере накопления каловых масс, которые не удаляются из петли толстой кишки, оказавшейся в грыжевом мешке. Со временем накапливается большое количество каловых масс, которые наподобие пробки полностью закрывают просвет кишки и вызывают непроходимость. На начальных этапах копростаза человека беспокоит постоянный запор, а также уплотнение грыжевого выпячивания. По мере прогрессирования копростаза появляется метеоризм, тошнота и рвота.

Ущемление грыжи белой линии живота представляет собой сдавление органов и тканей, находящихся в грыжевом мешке. В зависимости от механизма развития различают эластичное, каловое и ретроградное ущемление грыжи.

Эластичное ущемление грыжи возникает при резком повышении внутрибрюшного давления (например, при дефекации, кашле, чихании и т.д.), когда грыжевые ворота резко расширяются, в них выпячивается большая часть органа брюшной полости. Затем грыжевые ворота возвращаются в исходное состояние, поскольку ткани эластичны, а выпавшие органы вернуться обратно в брюшную полость не успевают.

При каловом ущемлении происходит постепенное заполнение петли кишки, оказавшейся в грыжевом мешке, каловыми массами и газами. В результате кишечная петля растягивается и увеличивается в размерах, вследствие чего и происходит ее ущемление.

При ретроградном ущемлении сдавливается часть кишечной петли или другого органа, оказавшаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. При таком виде ущемления очень быстро развивается перитонит и некроз кишки, а выраженность клинической симптоматики нарастает бурно.

Лечение грыжи белой линии живота только оперативное, поскольку какие-либо консервативные методики при данном заболевании являются неэффективными. Суть оперативного лечения заключается во вскрытии грыжевого мешка с последующим удалением или вправлением выпавших частей органов и тканей обратно в брюшную полость и тщательным восстановлением целостности передней брюшной стенки. Грыжевой мешок после вскрытия санируют и внимательно осматривают. Если в нем имеются признаки воспалительного процесса, то ткани иссекают и удаляют, не вправляя их обратно в брюшную полость. После этого полость прикрывают листком брюшины, а поверх нее сшивают листы сухожилий внахлест, формируя из них двойной плотный слой (дубликатуру).

Для усиления сформированного соединения сухожилий белой линии живота часто используют различные варианты пластики. Пластика представляет собой наложение дополнительного слоя материала, который будет усиливать прочность сухожильного соединения белой линии живота. Для проведения пластики могут использовать собственные ткани, взятые из других частей тела, донорские материалы, полученные от других людей или же различные синтетические сетки. Наиболее эффективны с точки зрения предупреждения рецидивов грыжи белой линии живота сетчатые протезы, которые растягиваются на участке со слабыми сухожилиями и поддерживают их прочность, не давая им расходиться и образовывать большие щели, в которых может вновь образоваться грыжа.

Бандаж рекомендуется носить только после оперативного лечения грыжи белой линии живота с целью снижения давления на переднюю брюшную стенку и профилактики рецидивов. Без хирургического вмешательства ношение бандажа для лечения грыжи бесполезно. Бандаж рекомендуется носить минимум 3 – 6 месяцев после оперативного лечения грыжи белой линии живота, а в идеале это следует делать всю жизнь.

До, во время и после оперативного удаления грыжи необходимо соблюдать режим питания, который не вызывает запоров. То есть, в рацион питания необходимо ежедневно включать овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола, мясо, рыбу и молочные продукты. Необходимо избегать хлебобулочных изделий, макарон, копченого, жареного, маринованного, жирного и других вредных продуктов, которые содержат мало клетчатки и могут провоцировать запор. Также следует избегать употребления бобовых, поскольку они вызывают усиленное газообразование, которое может растягивать кишку и оказывать сильное давление на переднюю брюшную стенку.

При наличии грыжи белой линии живота заниматься физическими упражнениями нельзя, поскольку любое напряжение мышц пресса может спровоцировать ее ущемление. Приступать к специальным упражнениям, направленным на укрепление передней брюшной стенки, можно только через 2 – 3 месяца после оперативного удаления грыжи. Комплекс упражнений должен составить врач лечебной физкультуры с учетом индивидуальных особенностей данного конкретного человека. Помните, что при грыже белой линии живота любые упражнения нужно выполнять без утяжеления (гири, гантели и т.д.).

Герниопластика грыжи белой линии живота представляет собой восстановление целостности участка сухожильного сочленения, на котором была грыжа. Причем восстановление целостности производится не простым сопоставлением краев тканей, а путем создания искусственной, толстой и прочной структуры на передней брюшной стенке, которая должна повысить прочность тканей и предотвратить повторное развитие грыжи в будущем.

Создание прочной структуры на участке белой линии живота, где была грыжа, осуществляется при помощи сшивания друг на друга внахлест мышц, фасций и сухожилий. Такая пластика применяется довольно широко, однако дает высокий процент рецидивов.

Гораздо меньшее количество рецидивов бывает при выполнении герниопластики с использованием биологических или синтетических трансплантатов. Суть данных методик герниопластики заключается в ушивании тканей и наложении поверх них специальных трансплантатов. Трансплантаты представляют собой либо частицы собственных тканей, либо специальные сетки из синтетических нитей. В настоящее время наиболее широко применяется герниопластика с использованием синтетических сеток, поскольку данный метод надежен, эффективен и дает малый процент рецидивов.

Автор: Наседкина А.К. Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем.

источник

Грыжа белой линии живота представляет собой выпирающий фрагмент какого-либо органа брюшной полости. Внешне это похоже на опухоль с ровными краями и без повреждений кожи. Заболевание сопровождается сильной болью и расстройствами пищеварения.

Фото 1. Полные мужчины — в группе риска по возникновению грыжи белой линии живота. Источник: Flickr (gokhan duman).

Белая линия, а иначе — апоневроз, находится в центре живота и проходит вертикально через пупок. Под ней располагаются переплетения мышечных сухожилий.

Это интересно! Белая линия живота получила свое наименование из-за цвета сухожилий — беловатого или светло-серого.

Выпячивание внутренних органов и жировой ткани через сухожилия живота носит название грыжа белой линии живота. Другие названия — предбрюшинная липома, эпигастральная грыжа.

Это заболевание чаще встречается у мужчин, особенно имеющих лишний вес, но также встречается у женщин и детей, хотя и значительно реже.

Белая линия — это зона соединения мышц брюшного пресса. В норме ее максимальная ширина — 3 см. При формирующейся грыже под действием одного или нескольких факторов белая линия начинает расширяться. В соединительной ткани образуются щели, через которые начинают выпячиваться жировая ткань или какие-либо фрагменты внутренних органов.

Выпирание со временем увеличивается, формируется грыжевой мешок, состоящий из растянутой брюшины и сегментов тонкого кишечника и сальника.

Это интересно! При постепенно прогрессирующей грыже белой линии живота в соединительной ткани появляются отверстия до 10 см шириной, что увеличивает риск выпячивания больших фрагментов внутренних органов и их защемления.

Основная причина эпигастральной грыжи — слабость белой лини, которая формируется:

за счет предрасположенности на генетическом уровне,
за счет лишнего веса или резкого похудения,
из-за шрамов после хирургических операций,
травм в области белой линии,
после вынашивания ребенка в результате растянутости мышц.

Кроме того, развитию грыжи способствуют факторы, провоцирующие увеличение давления в брюшной полости:

сложные роды, когда рождается крупный ребенок,
физический труд, связанный с подъемом и переноской тяжестей,
запор, имеющий хроническое течение,
затрудненное мочеиспускание при заболеваниях уретры и простаты,
упорный надрывный кашель в комплексе с заболеванием брюшной полости,
у младенцев — долгий плач.

В начальной стадии заболевания дискомфорт может ограничиваться только выпиранием, которое заметно при напряжении мышц. При разновидности грыжи, называемой вправимой, выступающий бугорок легко вправляется, прячась в брюшную полость. Выпирание пропадает или становится едва заметным, если больной ложится. Невправимая грыжа не убирается при нажатии и не меняет своего положения и формы, какое бы положение ни принимал человек.

заметное вздутие живота,
в месте формирования грыжи ощущается покалывание,
боль отдает в лопатку, в брюшную полость, под ребра или в поясницу,
изжога и отрыжка сочетаются с постоянной тошнотой, иногда возникает рвота,
боль становится сильнее, если больной поел или выпил много жидкости,
кашель, чиханье, дефекация и физические нагрузки ведут к усилению боли,
отмечается затрудненный стул, метеоризм.

Обратите внимание! При грыже наблюдается широкий диапазон болевых ощущений: от тупых и тянущих до резких и острых, в виде приступов или продолжительных по времени.

По мере того, как развивается патологическое состояние, больной чувствует себя все хуже. Боль становится с трудом переносимой, рвота — постоянной, кал бывает с кровью или стул отсутствует совершенно. Этот комплекс симптомов является показанием к скорейшей операции.

Фото 2. Боль, отдающая в поясницу, — один из признаков патологического состояния грыжи. Источник: Flickr (Cursos gratis).

Диагноз «грыжа белой линии живота» выставляется после того, как хирург осмотрит и пальпирует выступающее новообразование. В неясных случаях практикуют выслушивание грыжи стетоскопом, так как на ее месте слышно своеобразное урчание.

Даже если наличие грыжи очевидно, часто требуются другие методы диагностики. Это помогает уточнить, на какой стадии находится болезнь, какие внутренние органы затронуты.

Дополнительные обследования:

УЗИ брюшной полости,
гастроскопия,
УЗИ белой линии и непосредственно грыжевого мешка,
герниография с применением контрастного вещества,
мультиспиральная томография.

Для подобной патологии существует только один метод лечения — грыжу следует оперировать. Консервативное лечение в данном случае не приносит результата.

В ходе лечения обязательно вскрывают грыжевой мешок. Выступающие части органов аккуратно вправляют в брюшную полость. Если вправление невозможно, то выпячивание удаляют. Также удалению подлежат ткани из ущемления. Эта операция проводится экстренно из-за высокого риска для жизни больного в связи с некротизацией ущемленных тканей и участков органов.

На последнем этапе операции восстанавливают переднюю брюшную стенку.

Операция, направленная на удаление грыжи, называется герниопластикой. Отверстие на месте выпячивания смыкают при помощи сетки-протеза или материала из тела пациента. Хирургическая сетка изготовлена из полимерных материалов, которые успешно приживутся в организме, не конфликтуя с иммунной системой. По сути, это эндопротез, который замещает собой фасции брюшного отдела и препятствует рецидивам грыжи. Особое плетение сетки помогает впоследствии избежать дискомфорта при движениях, связанных с напряжением мускулатуры передней брюшной стенки.

Этот метод очень популярен. Он позволяет обойтись небольшими отверстиями вместо разреза. Через отверстия удаляют грыжу и размещают специальную сетку для укрепления слабых сухожилий. Плюсами этой операции являются низкая травматичность, редкие рецидивы и сокращение восстановительного периода до полутора недель.

Лапароскопическая операция не подходит больным с больным сердцем. Противопоказания связаны с тем, что реакцией на анестезию могут быть аритмия, падение температуры тела ниже норма, затруднения с выводом углекислого газа из организма.

Также осложнено применение анестезии у больных, имеющих заболевания бронхов и легких: требуется особый контроль за вентиляцией легких у больного и уровнем углекислого газа в организме.

Такой тип вмешательства называют параперитониальным. Специфика операции в том, что манипуляции проводятся в пространстве между брюшиной и тканями вокруг нее. Расширение пространства производят при помощи особого баллона. В раздутом состоянии это устройство позволяет добраться до грыжевого мешка и провести операцию. Плюсы этого метода такие же, как у лапароскопического вмешательства. Однако манипуляции с применением баллона более сложны — в частности, из-за особенностей крепления искусственной сетки, укрепляющей прооперированный участок.

Когда пораженный участок удален, белая линия живота стягивается при помощи швов. Такая процедура укрепляет ее, помогает выдерживать последующие натяжения. Плюсы этой операции в простоте проведения, а недостаток в часто возникающих рецидивах. Эстетическим минусом является длинный рубец, оставшийся после разреза.

Этот метод наиболее предпочтителен, и процент рецидивов после него невелик. Проблемный участок — белая линия живота — армируется сеткой-протезом для достижения повышенной прочности. В зависимости от особенностей удаляемой грыжи и ее размеров определяется, как именно будет размещен сетчатый имплант. Существует четыре варианта его положения: над белой линией живота, под ней, между ее слоями или с внутренней стороны брюшной полости.

Фото 3. Операция — единственный надежный способ лечения грыжи. Источник: Flickr (Sonika Verma).

Операция без осложнений позволяет пациенту восстановиться быстро, если грыжа не была ущемленной. Период восстановления длится несколько недель, после чего пациент может вернуться к привычному распорядку жизни.

Успешное восстановление включает в себя следующее:

Уход за раной: обработка антисептиком, регулярные перевязки, своевременное обращение к врачу при осложнениях при заживлении.
Диета с упором на полноценное гармоничное питание, исключающая продукты, от которых возникает повышенное газообразование или раздражение ЖКТ.
Прием слабительного по назначению врача.
Плавное восстановление активности, включающей продолжительные прогулки на улице и специально подобранный комплекс упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышц.
Исключение травмирующих факторов и физических нагрузок в быту и на производстве (не поднимать вес больше 5 кг в течение следующих 3 месяцев).

Специфическая диета помогает облегчить симптомы во время болезни, уменьшить вероятность появления ущемлений. Это важно, если невозможно прооперировать больного сразу после диагностирования грыжи белой линии живота и операция отложена. Также диету рекомендуют соблюдать после операции.

Больной обязательно должен употреблять достаточное количество жидкости в день.

Ограничивать нужно все продукты, от которых может вздуваться живот: орехи, бобовые, квашеные овощи, а также помидоры, спаржу, шоколад, сливочное масло, острые, жареные продукты, соленья и копчености, чипсы, полуфабрикаты, консервы.

Лечебная физкультура — традиционное профилактическое средство при грыжевой патологии. Она позволяет предупредить возможные осложнения и укрепить стенку живота. ЛФК показана как в реабилитационном периоде, так и в период ремиссии заболевания. Занятия включают только рекомендованные врачом упражнения и выполняются в поддерживающем бандаже.

Противопоказания для ЛФК связаны с обострением заболевания (сильное выпячивание, острая боль, повышенная температура, спазмы, рвота, нарушение пищеварения).

Бандаж уменьшает риск рецидивов, не давая белой линии живота растягиваться до появления новых щелей при нагрузке. Основное показание к ношению бандажа — снижение давления на стенку брюшины. Надевать его следует только после того, как проведена пластика стенки и устранены грыжевые отверстия. Длительность ношения, в среднем, от 3 до 6 месяцев. Однако при наличии показаний врач может рекомендовать носить это приспособление в течение всей жизни.

Только вовремя проведенная диагностика грыжи белой линии живота и ее правильное лечение позволяют возобновить полноценную жизнь. Опасно при этой патологии не столько ослабление брюшных мышц, сколько осложнения и отказ от своевременного обращения за помощью.

Воспаление грыжи или выпирающего органа: воспалительный процесс заканчивается рубцеванием, формированием спаек, что мешает вправляться грыже и она становится невправимой.
Ущемление грыжи: из-за большой нагрузки на мышцы брюшной стенки сухожилия расходятся сильнее, в это отверстие выпадает часть внутреннего органа. Затем этот фрагмент защемляется. Ущемление может произойти при резком чихании или кашле, запоре.
Непроходимость кишечника, застой каловых масс: сдавленные петли кишечника не могут пропускать пищевой комок и газы. Больной страдает от стойкого запора. Грыжа выпячивается и становится все более плотной. Симптомами этого осложнения также являются тошнота, рвота и метеоризм.
Перитонит: ткани ущемленной кишки подвергаются распаду очень быстро. В брюшной полости начинается септическое воспаление, образование больших масс гноя. Требуется срочная операция, иначе больной может умереть в течение суток.

В профилактических мероприятиях упор делают на укрепление общего тонуса, здоровый образ жизни и предотвращение растяжений белой линии живота. Следует избегать ситуаций, где вероятны травмы живота, тщательно нормировать нагрузки и аккуратно выполнять рекомендации врача:

Соблюдать диету, питаться полноценно.
Следить за весом.
Отказаться от алкоголя и никотина.
Регулярно укреплять переднюю брюшную стенку, соблюдая умеренность в нагрузках и следуя рекомендациям врача.
Вовремя лечить болезни, симптомом которых является кашель.
Соблюдать осторожность при поднятии тяжестей.
Носить специальный бандаж, если он рекомендован врачом.
Следить за своевременным опорожнением кишечника.
Корректировать образ жизни, сидячие занятия чередовать с активностью.

источник

Любая грыжа, как анатомическое образование, всегда представляет собой несостоятельность мышечной защиты в определенном месте, когда становится возможным выход внутренностей под кожу. При грыже белой линии живота такой слабой зоной является состыковка прямых и косых мышц брюшной стенки.

Чаще наблюдается у молодых мужчин в 20–35 лет. На них приходится 60% случаев. Но бывают и у женщин, детей, пожилых людей. Наиболее типична локализация в области эпигастрия (5% от всех возможных грыж живота). Лечить заболевание можно только хирургическим путем. Прочие способы дают небольшое временное облегчение, но не способны устранить грыжу.

Белой линией живота называют мощное сращение сухожилий мышц, которое идет от нижнего конца грудины до лобковой кости. На поверхности живота она не видна. Проецируется по срединной линии. Двухсторонние косые мышцы несут постоянную нагрузку, обеспечивают положение и движения тела. Их сухожилия сходятся впереди и представляют собой относительно тонкое образование (1–2 мм), плохо обеспеченное кровоснабжением и нервными окончаниями.

Ширина сращения индивидуальна, изменяется на протяжении от 20 до 30 мм. Волокна апоневроза (плотная оболочка мышцы) способны скручиваться, образуют щели в виде ромбов. По количеству они максимально расположены в верхней и средней части линии. В норме заполнены жировой тканью из передней клетчатки брюшины (предбрюшинной), способны растягиваться.

Грыжевой канал в белой линии образуется постепенно. Волокна сухожилий расходятся на расстояние до 12 см. Формируются грыжевые ворота, напоминающие круг, овал или ромб. Различают стадии развития. Грыжа начинается с растяжения щелей в волокнах апоневроза и выхода под кожу жировой клетчатки. Она образует предбрюшинные липомы. Отверстия пока маленькие.

При дальнейшем расширении возникают анатомические грыжевые ворота, куда выступает, кроме клетчатки брюшина. В норме роль брюшины состоит в покрытии и защите изнутри стенки брюшной полости и снаружи органов живота. Здесь же она формирует оболочку грыжевого мешка.

В стадии оконченного формирования у болезни имеются все классические признаки:

грыжевые ворота — представлены отверстием, куда выпячиваются органы;
мешок из брюшины;
составляющее грыжевого мешка — кишечная петля, сальник, стенка желудка, связки внутренних органов.

Травматизация содержимого мешка вызывает отечность. Грыжевые ворота становятся узкими для самостоятельного вправления выпавшего сальника, происходит защемление со всеми негативными последствиями.

Расширение области белой линии у мужчин чаще определяется несоответствием развития мышечной ткани и ее апоневроза. Грыжи живота у женщин возникают в связи с ослаблением брюшной стенки частыми повторными беременностями. Причины патологии условно делят по характеру: на факторы роста внутрибрюшного давления, способствующие ослаблению сухожилий брюшных мышц.

тяжелая физическая работа, подъем тяжестей у штангистов;
увлечение подростков, молодых мужчин и девушек бодибилдингом, стремление «накачать пресс»;
увеличение живота за счет абдоминального жира при ожирении, асците из-за накопления жидкости, вызванного задержкой венозной крови (портальная гипертензия при циррозе печени, недостаточность кровообращения);
заболевания, приводящие к длительным запорам;
перенесенные осложненные беременности и роды;
болезни, вызывающие длительный сильный кашель, рвоту;
патология мочеполовой системы, способствующая задержке мочеиспускания (простатит, злокачественные и доброкачественные опухоли простаты, мочевого пузыря, мочекаменная болезнь);
у малышей — крик по разным поводам.

К слабости сухожилий приводят послеоперационные рубцы в зоне белой линии. Такие грыжи называют вентральными. Многие хирургические вмешательства на органах живота требуют разреза по белой линии (лапаротомия). Это улучшает доступ к необходимой зоне, дает больше возможности осмотреть всю брюшную полость, перевязать сосуды и исключить кровотечения в периоде восстановления. Однако создается повышенный риск послеоперационной грыжи.

Травматические повреждения живота наиболее часты у спортсменов, закрытые и открытые виды возникают от ушибов, падения с высоты, при автодорожных происшествиях, огнестрельных и ножевых ранениях. Возможна наследственная предрасположенность, вызванная нарушением синтеза коллагена соединительной ткани.

Чаще всего причины носят смешанный характер. Но выяснение главных факторов важно для решения вопроса о лечении конкретного человека, предупреждения рецидива. Подробнее о причинах грыжи белой линии у новорожденных можно узнать из этой статьи.

В хирургии различают грыжи белой линии живота по расположению и отношению к пупку:

сверху — эпигастральная (надпупочная);
в зоне пупка — параумбиликальная;
снизу.

Верхняя локализация самая частая. Обусловлена наиболее тонким строением. Ниже пупка сращения апоневроза значительно прочнее, толще, в них мало щелей, поэтому здесь грыжи возникают редко.

Симптомы грыжи белой линии живота может заметить сам пациент уже на стадии липомы по выступающему по срединной линии образованию в вертикальном положении тела. Некоторые люди сразу уверены, что у них опухоль. Но в отличие от новообразования она безболезненна, мягкая, «уходит» вовнутрь в лежачем состоянии. Кожа над зоной грыжевого мешка не изменяется.

По мере формирования грыжи становится ясно, что:

образование имеет четкую локализацию по срединной линии, никуда не распространяется;
на ощупь эластичное, безболезненное;
диаметр колеблется от 1 до 12 см;
если в грыжевой мешок входит петля кишечника, то ощущается урчание;
кожа не отличается от других участков;
характерно увеличение при натуживании.

Другие пациенты жалуются на умеренную болезненность при физической нагрузке. Реже на отрыжку, изжогу, тошноту, чувство тяжести в верхних отделах живота. Подобные случаи нуждаются в дополнительном обследовании для исключения заболеваний желудка, желчных путей, печени и других органов пищеварения.

Перед ущемлением обычно с человеком происходит что-то, резко усиливающее внутрибрюшное давление (например, подъем тяжести, сильный кашель) и напряжение мышц. Ущемленная грыжа белой линии живота сопровождается следующими признаками:

выпячивание становится болезненным, боль усиливается при пальпации, если попросить пациента дышать животом;
тошнота и рвота;
вздутие живота, вызванное задержкой отхождения газов;
запор;
ухудшение состояния (слабость, сердцебиение, колебание давления).

Особенность течения грыжи белой линии заключается в возможном длительном безболевом периоде. Но человек обычно знает о своем заболевании и как бы не старался себя уберечь, может спровоцировать ситуацию для ущемления. Поэтому хирурги настаивают на своевременном ушивании грыжевых ворот, пока не понадобилась серьезная пластика для закрытия значительной площади отверстия и борьбы с последствиями ущемления.

Диагностика начинается с выяснения жалоб, давности заболевания, осмотра врача. Необходимо установить степень расхождения мышц, какие органы входят в грыжевой мешок. Для этого применяются методы:

ультразвуковой диагностики — исследование проводят в положении пациента стоя, позволяет выявить спайки;
рентгеноскопии желудка и кишечника с предварительным приемом контрастирующей бариевой взвеси;
компьютерной томографии в мультиспиральном режиме.

Пациенты должны помнить, что появление любого, даже безболезненного образования на теле — это серьезный повод обратиться к врачу. Грыжу нужно отличать от диастаза (расширения) центрального соединения прямых мышц живота. Он образуется после родов у женщин на втором-третьем месяце. Причина в особой физиологической рыхлости соединительной ткани, которая обеспечивает нормальные схватки.

В случае начала ранних тренировок для коррекции живота появляется диастаз. У мужчин такое явление может возникнуть при тяжелых нагрузках, ожирении. По внешнему виду диастаз отличается от грыжевого мешка валикообразной полосой вдоль белой линии, проявляется при напряжении мышц. Симптомы не отличаются от грыжеподобных.

Нельзя слушать советы посторонних и пытаться самостоятельно вылечить грыжу народными средствами. Существует только один способ радикального лечения — оперативный. Другие возможности терапии временно снимают неприятные симптомы (боль, повышенное газообразование), но не останавливают начавшийся процесс, даже еще больше растягивают грыжевое отверстие.

Рекламируемые «упражнения для избавления от грыжи» приводят к усиленному росту грыжевого мешка. Они хороши для профилактики, но не на стадии уже сформированной грыжи. Консервативная терапия показана на период подготовки пациента к плановому хирургическому лечению, больным с тяжелыми общими заболеваниями.

К временным мерам относятся следующие:

Рекомендация носить специальный бандажный пояс. Следует четко понимать, что никакой бандаж не заменит мышечный каркас. Его предназначение — снизить риск выпадения и ущемления грыжевого мешка, повреждения внутренних органов. Хирурги считают, что длительное применение бандажа уменьшает мышечный тонус, способствует процессу атрофии, снижает прочность и эластичность.
Лекарства со спазмолитическим и обезболивающим действием. Действительно, хорошие анальгетики и спазмолитики в состоянии снять боли. Но при этом у пациента блокируется вся болевая чувствительность. Признаки ущемления могут быть стертыми, сложными для диагностики. Это мешает врачам оценить симптоматику, принять правильное решение по лечению.
Слабительные медицинские препараты, уменьшающие газообразование и запор. Если кишечник начинает усиленно работать, то, с одной стороны, это снижает внутрибрюшное давление и выпячивание грыжевого мешка, с другой — двигательная активность способствует попаданию стенки кишки в сформированное образование. И, конечно, медикаменты не имеют значения для закрытия грыжевых ворот.

Рекомендуемые целителями народные средства подобраны по принципу действия описанных лекарств. Используются отвары из растений (ромашки, бессмертника, александрийского листа, полыни, сенны). Они не способны вызвать заращение грыжевых ворот в ткани из сухожилий, но облегчают работу кишечника, снимают вздутие.

При наличии у пациента бессимптомно протекающей предбрюшинной липомы его ставят в известность о начальном этапе грыжеобразования и предлагают наблюдение. Лечение в таких случаях не показано.

Целью диеты для больных с грыжей белой линии живота является предотвращение вздутия петель кишечника и застоя каловых масс (копростаза). Оба процесса позволяют замедлить процессы формирования грыжевого мешка. Рекомендации по питанию применяются как до, так и после операции до полного восстановления целостности брюшной стенки.

орехи;
бобовые;
капуста белокочанная, спаржа;
томаты;
животные жиры и сливочное масло;
все жареные блюда;
консервы;
свежая выпечка и изделия кулинарии;
фастфуд;
шоколад;
кофе;
газированные напитки;
острые соусы и приправы;
свежие яблоки.

каши;
молоко при хорошей переносимости;
нежирные блюда из мяса и рыбы;
свежие фруктовые соки;
морковь, свекла, огурцы;
кефир;
сыр;
нежирный творог;
отварная колбаса;
яйца не более двух в неделю;
капуста брокколи;
цитрусовые фрукты;
абрикосы, курага, чернослив;
подсушенный белый хлеб.

Общее мнение врачей — лечение грыжи белой линии живота без операции невозможно. После обследования пациента готовят к плановому хирургическому вмешательству. Объем операции связан с величиной грыжевого мешка, прочностью апоневроза в зоне вмешательства, сочетанием с диастазом прямых мышц, сопутствующей патологией, возрастом пациента.

Неосложненную операцию проводят под общим наркозом. Обезболивание обеспечивается на весь период сколько длится операция. Разрезами вскрывается брюшная полость. Осматривают содержимое грыжевого мешка. Нужно исключить повреждения, вызванные частичным или полным ущемлением.

Если повреждения отсутствуют, то сальник и петля кишки вправляются вовнутрь брюшной полости. При выявлении измененных тканей их удаляют. Грыжевые ворота ликвидируют с помощью ушивания. При средних и больших размерах грыж, сочетании со значительным диастазом (до 5–7 см) применяют различные способы герниопластики. Так, именуется закрытие и укрепление дефекта в брюшной стенке.

Среди разработанных методов — укрепление собственными тканями апоневроза двумя рядами швов, использование полипропиленовой сетки. При обычном стягивании краев отверстия у больных наблюдаются рецидивы с частотой по разным авторам 20–40%. Применение укрепляющей сетки позволяет исключить натяжение тканей, количество рецидивов значительно ниже (около 7%).

Перспективным способом считается комбинация ушивания отверстия грыжевого мешка через небольшой разрез и установки сетки с использованием современной лапароскопической техники.

После операции пациента наблюдают, проводится предупреждение инфицирования раны (курс антибиотиков, перевязки с дезинфицирующими средствами). У мужчин часто возникает затруднение мочеиспускания. Ходить разрешают на второй день. Рекомендуется носить бандаж.

Выписывают домой на 8–10 день, сразу после снятия швов, но полное восстановление тканей и раны произойдет только спустя несколько месяцев. В домашних условиях рекомендуется обработка раны зеленкой. Соблюдение диеты. Мыться под душем разрешается через две недели. Врач может назначить физиопроцедуры.

Для обеспечения достаточно прочного сращения в период реабилитации устанавливаются ограничения. Они касаются:

возможности ношения тяжестей — 2 месяца не более двух кг;
занятий спортом и тренировками — только с третьего месяца при разрешении врача;
питания — блюда только отварные, легкие, молочные каши, соки, нежирные супы, кефир, творог (остальное в соответствии с вышеприведенными диетическими требованиями).

Чтобы не образовалась грыжа белой линии у здорового человека, не имеющего врожденных отклонений, необходимо:

контролировать массу тела;
больше двигаться, заниматься спортом, ходить, плавать;
следить за рациональным питанием;
исключить запоры;
отказаться от курения.

Появление грыжи на животе в зоне белой линии требует консультации с хирургом и серьезного отношения к рекомендованному лечению.

источник

Что такое грыжа белой линии живота? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Грыжа белой линии живота — одна из видов абдоминальных грыж, которая характеризуется выхождением внутренних органов через дефект срощения апоневрозов (сухожильных пластинок) мышц передней брюшной стенки.

Данная патология встречается не так часто, как паховые и пупочные грыжи. Её распространенность составляет от 2 до 4% всего взрослого населения. [1] [2] [3] Почти в 90-92% случаев она возникает у женщин.

На образование грыжи белой линии влияют определённые факторы, которые приводят к ослаблению связочно-мышечного каркаса передней брюшной стенки:

врожденная дисплазия (отклонения в развитии) соединительной ткани;
избыточный вес, быстрое снижение массы тела, многократные беременности, а также перенесённые оперативные вмешательства и травмы брюшной стенки (в том числе и те, которые нарушают её иннервацию);
снижение двигательной активности в течение длительного времени и некоторые неврологические нарушения;
занятия спортом на профессиональном уровне, дополнительные систематические тяжёлые физические нагрузки или однократное поднятие больших тяжестей;
тяжёлый физический труд.

Также причиной расхождению белой линии живота и образования грыжевого выпячивания являются хронические заболевания, при которых наблюдается повышение внутрибрюшного давления. К ним относятся постоянные запоры, нарушения мочеиспускания, сильный кашель. [6] Из-за повышения внутрибрюшного давления и перерастяжения передней брюшной стенки формируется зона «слабой соединительной ткани» (как правило, это околопупочная область).

В разных возрастных группах встречаемость заболевания значительно отличается. Грыжи белой линии часто встречается у детей как врождённый дефект передней брюшной стенки, либо у женщин старше 40 лет. У мужчин распространённость подобных грыж не зависит от возраста. [4]

Выпячивание в околопупочной области — основной симптом, который пациент может заметить самостоятельно. Однако при наличии у пациента значительно выраженной подкожно-жировой клетчатки выпячивание малых размеров часто остаётся незамеченным. Выпячивание бывает различных размеров и форм, располагается как внутри пупочного углубления, так и в стороне от него.

Боль. Данный симптом возникает не всегда, менее чем в 20% случаев. Часто болевые ощущения связаны с увеличением размеров грыжевого дефекта и периодическим сдавлением грыжевого содержимого в этом месте. Такой симптом является очень тревожным, так как попавший в грыжевые ворота орган или его часть сдавливается, и есть риск ущемления. В случае постепенного нарастания боли проводить операцию необходимо как можно скорее.

Дискомфорт. Этот признак наблюдается даже чаще, чем боль. Дискомфорт в области грыжи имеет то же происхождение, но выражен в меньшей степени.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника. Нахождение части тонкой или толстой кишки в грыжевом мешке может приводить к нарушению пассажа содержимого, что вследствие проявляется запорами, вздутием живота, затруднением отхождения стула и газов, а также болями в разных отделах живота. Самое грозное проявление этого симптома — развитие острой кишечной непроходимости, которая может привести к смерти и поэтому требует неотложной хирургической помощи.

В настоящее время патогенез грыжеобразования остаётся до конца не изученным. Известно, что ведущий фактор образования грыж — нарушения соединительной ткани в виде дисбаланса количества зрелого (I типа) и незрелого (III типа) коллагена. Именно зрелый коллаген является основой прочности всех соединительнотканных образований нашего организма, а именно связок, апоневрозов и сухожилий. [5] [6] [7]

Изменения начинаются на этапе «созревания» коллагена: происходит замедление формирование данного белка и увеличение скорости его распада. Это приводит к тому, что в соединительных структурах коллагена III типа становится гораздо больше. Так как он является более тонкой структурой, прочность и сопротивляемость передней брюшной стенки снижается, что является главным предрасполагающим фактором развития грыжи. [8]

В развитии грыж у детей основное значение имеет недостаточное (неполноценное) сращение апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Это приводит к тому, что в этой области образуется слабый участок, в котором в последующем образуется грыжа. Дополнительно на формирование грыжи оказывают влияние различные заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления — коклюш, болезни лёгких (пневмонии), фимоз, дизентерия, запоры и т.д. При этом в «слабой зоне» происходит постепенное расширение и образуется выпячивание и после грыжевой мешок, в который у детей чаще входят сальник и тонкий кишечник. [9] [10] [11]

Образование грыж у взрослых возникает в связи с врождёнными дефектами развития соединительной ткани. Ожирение, повторные беременности, протекающие без соблюдения необходимого режима, и отсутствие должных физических нагрузок, в свою очередь, предрасполагают к прогрессирующему увеличению грыжевого выпячивания, особенно у тучных людей. [10]

Выделяют три основные стадии развития грыжи белой линии: [13] [14]

стадия образования предбрюшинной липомы — через небольшой щелевидный дефект в сухожильных волокнах происходит выхождение предбрюшинной клетчатки;
начальная стадия формирования — происходит формирование грыжевого мешка, содержимым которого чаще всего является участок сальника или тонкой кишки;
стадия окончательного формирования — присутствуют все компоненты, характерные для грыжи — грыжевые ворота, мешок и содержимое.

Все грыжи можно разделить на две основные группы:

врождённые — грыжи, выявленные у детей в раннем возрасте;
приобретённые — все грыжи, которые появляются у людей в процессе жизни.

Также все грыжи подразделяются на:

вправимые — содержимое грыжевого мешка можно вправить в брюшную полость;
невправимые — содержимое грыжевого мешка тесно спаяно с его стенками и окружающими тканями, что препятствует свободному вправлению в брюшную полость;
ущемлённые — содержимое грыжевого мешка сдавливается в области грыжевых ворот. Резкое увеличение внутрибрюшного давления и расширение грыжевых ворот приводит к выхождение внутренних органов в грыжевой мешок. Через некоторое время давление падает, грыжевые ворота уменьшаются — происходит сдавлевание грыжевого содержимого, вызывая нарушение кровоснабжения. При этом виде грыжи необходима экстренная помощь.

Дополнительно грыжи белой линии классифицируются по расположению относительно пупка: [15]

надпупочные — грыжа выше пупочного кольца;
околопупочные — грыжа около пупочного кольца;
подпупочные — грыжа ниже пупочного кольца.

Ущемление грыжи белой линии живота — одно их самых частых осложнений. Оно возникает, когда в грыжевой мешок выходят внутренние органы и подвергаются сильному сдавлению. Обычно сдавление происходит в области грыжевых ворот, реже — в области шейки грыжевого мешка и в самом мешке.

Основное клиническое проявление — внезапно возникшая острая боль в области грыжевого отверстия. Такое состояние требует срочного оперативного лечения.

Копростаз — нарушение пассажа содержимого толстой или тонкой кишки из-за снижения перистальтики (сокращения) части кишки, сдавленной в грыжевом мешке. Обычно это случается у пожилых пациентов (особенно у тех, кто страдает от запоров). Предрасполагающие факторы данного осложнения — гиподинамия (малоподвижный образ жизни), ожирение и переедание.

Пациенты с копростазом предъявляют жалобы на задержку стула, недомогание, слабовыраженные боли в разных отделах живота, тошноту и иногда рвоту. В данном случае проводится консервативное лечение: лёгкий массаж грыжевого выпячивания, а также клизмы с глицерином и вазелиновым маслом. Назначение слабительных средств строго противопоказано, так как из-за переполнения приводящей петли происходит переход копростаза в каловую форму ущемления — тогда рекомендовано оперативное лечение по экстренным показаниям.

Невправимость вентральной грыжи — осложнение, которое возникает вследствие образования соединительнотканных сращений (спаек) между внутренними стенками грыжевого мешка и органами, вышедшими в его просвет. Невправимая грыжа, в отличии от ущемленной, безболезненна и лишь периодически вызывает неприятные ощущения при движениях, кашле и напряжении мышц передней брюшной стенки. Невправимое выпячивание при натуживании может несколько увеличится в размерах, но при расслаблении полное вправление в брюшную полость не происходит. Чаще всего невправимая грыжа является многокамерной, т.е. в полости грыжевого мешка имеется несколько полостей (камер). Оперативное лечение данных грыж обычно проводится в плановом порядке, но если есть подозрение на ущемление, необходимо срочное вмешательство.

Воспаление грыжи — инфицирование грыжевого мешка вместе с его содержимым. В основном, это происходит из-за проникновения инфекции из содержимого грыжевого мешка, реже — из брюшной полости и покровов кожи. Воспаление грыжевого мешка протекает в острой стадии может носить серозный, серозно-фибринозный, гнойный или гнилостный характер. Срочное хирургическое лечение воспаления грыжи белой линии с удалением источника инфицирования проводится, если причиной стало грыжевое содержимое. В случае воспаления кожных покровов проводится консервативное лечение.

Туберкулёз грыжи белой линии — редко встречаемое в практике хирурга осложнение. Чаще всего оно имеет вторичных характер возникновения. Выражается в локальном поражении стенок грыжевого мешка и внутренних органов, которые находятся в грыжевом мешке. При дообследовании необходимо обратить внимание на состояние лимфатических узлов брыжейки и области соединения подвздошной и прямой кишки.

Если туберкулёзный процесс обнаружен во время оперативного лечения грыжи, то вмешательство производят в плановом режиме с дальнейшим проведением антибактериальной терапии.

Для диагностики грыж белой линии используют основные и дополнительные методы. [16] [17]

К основным методам относятся:

сбор анамнеза (история болезни);
физикальный осмотр грыжи;
пальпация (прощупывание) грыжевого выпячивания и грыжевых; ворот
перкуссия (простукивание) грыжевого выпячивания;
аускультация (выслушивание) грыжи.

Для более точной диагностики используют дополнительные методы:

УЗИ грыжи — используется для уточнения содержимого грыжевого мешка, его объёма и размера грыжевых ворот.
УЗИ-исследование передней брюшной стенки — основной, достоверный и доступный способ диагностики передней брюшной стенки. Он позволяет выявить дефект белой линии живота на ранних стадиях, определить содержимое грыжевого мешка, особенно при наличии большого слоя подкожно-жировой клетчатки.
Обзорная рентгенография брюшной полости.
Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы — выполняется не в каждом случае. Показания для выполнения:
индекс массы тела пациента > 35;
рецидивные и послеоперационные грыжи;
боли в брюшной стенке при отсутствии клинического подтверждения грыжи.
Рентгеноконтрастная герниография.
Ирригоскопия.

На сегодняшний день возможно только оперативное лечение грыж. Исключение составляют дети до пяти лет с небольшими грыжами. В этом случае применяются различные виды консервативного лечение, например, ношение бандажа и использование специальных клейких лент. [18] Для всех остальных пациентов и при неэффективности консервативных методов у детей используется оперативное лечение.

Существует два основных вида пластики — натяжная и ненатяжная герниопластика. [19] [20] [21] [22]

Герниопластика с натяжением (натяжная герниопластика) — вид оперативного пособия, при котором хирург максимально стягивает края апоневроза с максимальным восстановлением анатомии передней брюшной стенки. Раньше данный способ пластики использовали повсеместно в любой клинике. Сейчас при появлении достаточно совершенных и доступных синтетических протезирующих материалов натяжная герниопластика используется крайне редко. Это связано с тем, что при этом виде пластики края дефекта испытывают сильное натяжение, происходит уменьшение объёма брюшной полости, приводящее к затруднению дыхания. В послеоперационном периоде большинство пациентов часто отмечают значительные боли в области послеоперационной раны, особенно при грыжевом дефекте больших размеров. А процент рецидивов при этом способе лечения составляет 10-20% прооперированных пациентов.

Данный метод в современной практике используют детские хирурги. Это возможно в связи с небольшим размером грыжи у детей.

Ненатяжная герниопластика — вид пластики, при котором используются дополнительные материалы, закрывающие грыжевые ворота без натяжения краёв апоневроза. Существует огромное количество различных методов данной операции. Они отличаются особенностями размещения эндопротеза и способами его фиксации.

Основные виды ненатяжной герниопластики:

фиксация протеза над мышечно-апоневратическим каркасом (операция «onlay») — грыжевой дефект в области белой линии живота закрывается край в край, затем подкожно-жировая клетчатка отслаивается на 4-6 см в разные стороны, и на шов белой линии укладывается эндопротез и подшивается к ней;
расположение протеза под мышечно-апоневротический каркасом (операция «sublay») — после того, как вскрыты влагалища прямых мышц живота, листки апоневроза сшиваются край в край, и к брюшине в образовавшееся ложе фиксируется протез;
фиксация эндопротеза без прикрытия его тканью апоневроза (операция «inlay») — применима в случаях невозможности или опасности соединения грыжевых ворот в связи с риском развития компартмент-синдрома (высокого брюшного давления).

Новая и передовая методика в лечении грыж белой линии живота — пластика с эндопротезом Ventralex ST. [21] Выполнение оперативного вмешательства по этой технологии возможно, если грыжевой дефект ранее не был оперирован, и его размер не более 6 см 2 .

Операция выполняется через герниотомический разрез не более 2 см под эндотрахеальным наркозом. Дополнительно по левому фланку устанавливается 5 мм троакар для лапароскопа, с помощью которого производится контроль установки сетчатого протеза.

После выполнения герниотомического разреза, ревизии и погружения грыжевого содержимого удаляют сам грыжевой мешок и устанавливают саморасправляющийся протез Ventralex. Он состоит из фиксирующей и защитной поверхности.

По окончании размещения эндопротеза выполняется повторная обзорная лапароскопия для контроля качества его установки. Затем протез фиксируется, и на кожу накладывается косметический шов. [22]

Преимущества данного способа лечения грыж белой линии:

минимальное повреждение передней брюшной стенки;
сокращение длительности операции до 15-20 минут;
практически полное отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде;
короткие сроки реабилитации (пациента выписывают из стационара спустя 24-48 часов после операции);
максимальный косметический эффект.

Частота осложнений и рецидивов после лапароскопической герниопластики колеблется от 0 до 15%.

Если операция проведена правильно и своевременно, то прогноз заболевания будет относительно благоприятным. После хирургического лечения пациенты быстро восстанавливаются и возвращаются к обычной жизни без существенных ограничений. [22]

В общей сложности рецидивы после оперативного вмешательства составляют 5-10% и зависят от выбранного способа лечения. Так, при выполнении герниопластики местными тканями процент рецидивов гораздо выше, чем при пластике с использованием сетчатого трансплантата. Это связано с неизбежным натяжением тканей при проведение первого вида операции. Ткани, подвергаясь сильному натяжению, атрофируются и становятся «слабым местом» передней брюшной стенки. [23]

Ещё одна причина развития рецидивов — нейродистрофический синдром, который развивается из-за повреждения нервных стволов при проведении предыдущей операции. В зоне, где произошла деинервация, развивается дистрофический процесс, и брюшная стенка теряет свою прочность. В основном, это связано с раневой инфекцией, которая способствует формированию неполного рубца. Поэтому важно соблюдать законы асептики и антисептики при ведении пациентов с грыжами. [21]

Необходимые условия для снижения риска развития рецидивов:

обязательное ношение бандажа;
ограничение физической нагрузки до 2-3 месяцев;
нормализация индекса массы тела (исключение набора веса в раннем послеоперационном периоде);
нормализация функции кишечника (исключение запоров) и т.д.

При отказе от операции прогноз заболевания значительно ухудшается: в большинстве случаев выпячивание становится больше и перестаёт вправляться, в связи с чем возрастает риск развития жизнеугрожающих осложнений. [24]

Методы профилактики заболевания:

проведение мероприятий, укрепляющих каркас мышц и апоневроза передней брюшной стенки (выполнение умеренно интенсивных физических упражнений, но без подъёма тяжестей и травматизации стенки живота);
сохранение внутрибрюшного давления в норме (лечение кашля, недопущение запоров, устранение вздутия живота, лечение нарушений мочеиспускания);
отказ от курения, употребления алкоголя.

Профилактика грозных осложнений предполагает своевременное хирургическое лечение.

источник