Ознакомление с жалобами пациента; анамнез его жизни и заболевания. Обследование состояния внутренних органов больного и проведение клинических анализов. Обоснование клинического диагноза — пупочная грыжа. Этиология, патогенез, методы лечения заболевания.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Клинический диагноз: Пупочная грыжа
Преподаватель: Т.В. Кузьменко
лечебного факультета 12 группы
Место жительства: г.Витебск. ул.Терешковой
Дата поступления: 26.03.2013г.
Кем направлен: Детской поликлиникой №3.
Диагноз направившего учреждения: Пупочная грыжа.
Диагноз при поступлении: Пупочная грыжа.
При поступлении: со слов матери ребенка ничего не беспокоило. Госпитализация в плановом порядке. Мать предъявляла жалобы на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся при натуживании в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа.
На момент курации: жалоб нет.
Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в №3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа.Ребёнок наблюдался по месту жительства в №3 УЗ ВГДП. 26.03.13 госпитализирован в хирургическое отделение ВОКДБ для планового оперативного лечения.
Мальчик родился от первой беременности. Угрозы выкидыша не было. Токсикоза при беременности не отмечалось. Питание беременной было сбалансированным, витаминизированным, профессиональных вредностей не отмечала, декретный отпуск был оформлен в срок. Экстрагенитальной патологии у матери не отмечалось. Течение родов нормальное, роды в срок- 39 недель. Акушерских вмешательств не проводилось.
Ребенок родился доношенный, масса при рождении — 3400гр, рост 48см. Закричал сразу. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на второй день, пупочная рана зажила на 5-ый день.
Перенесённые заболевания: ОРВИ , ветряная оспа.
Прививки: выполнены в полном объеме согласно возрасту, патологической реакции на прививки не отмечалось.
Аллергический анамнез: Аллергических реакций на пищевые, химические, бытовые, медицинские продукты не выявлено.
Эпиданамнез: В течение последних 30 суток ребенок со слов матери контакта с инфекционными пациентами не имел. За пределы страны не выезжал.
Семейный анамнез: Не отягощен. Генетических заболеваний нет.
Жилищно-бытовые условия удолетворительные, питание регулярное.
Общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, ребёнок активный. Телосложение нормостеническое. Рост 105см. Вес 18кг. Температура тела — 36,6 С?. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Кожный покров бледно-розовый, умеренно влажный и эластичный. Кожа теплая. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Ногтевые пластинки округлой формы, розового цвета. Нарушения микроциркуляции на момент осмотра не отмечается. Изменений околоногтевого валика не выявлено. Лимфатические узлы — пальпируются подчелюстные — не увеличены, округлые , эластичные , безболезненны , подвижны , между собой и окружающими тканями не спаяны , кожа над узлами бледно — розового цвета . Околоушные , затылочные , шейные , над — , подключичные , подмышечные , паховые , подколенные лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, болезненности и уплотнений при пальпации нет.
Развитие соответствующих частей скелета симметричное, деформаций не выявлено. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Патологические искривления позвоночника отсутствуют, пальпация паравертебральных зон и остистых отростков безболезненна . Степень развития мышечной системы соответствует возрасту. Тонус мышц нормальный. Сила сохранена. При пальпации и активных и пассивных движениях мышцы безболезненны. Суставы нормальной конфигурации, при пальпации безболезненные. Ограничение движения в суставах нет.
Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Дыхание носовое, ровное. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 28 в минуту, ритм дыхания правильный.
Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
Перкуторно определяется на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких:
Спереди: на 2 см. над ключицами с обеих сторон;
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.
На уровне остистого отростока XI грудного позвонка
На уровне остистого отростока XI грудного позвонка
Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Шума трения плевры нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок визуально не виден, видимой на глаз патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов
PS — 100 уд/мин. Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. АД — 100/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 см, не разлитой. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет. Пульсация периферических артерий сохранена.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: в IV-м межреберье по правой парастернальной линии.
Левая: в V-м межреберье 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край II-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье — 3см, слева в 5-ом межреберье — 5 см, в целом — 8 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины на уровне IV-го межреберья.
Левая: в V-ммежреберье по левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край III-го ребра слева по окологрудинной линии.
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка — 2 см.
Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. ЧСС — 100 ударов в мин. АД — 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1-2 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, чистый, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая, чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот обычной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Расширений вен передней брюшной стенки нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается.
Ш Исследование живота в вертикальном положении — в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при потуживании, мягко-эластической консистенции, безболезненное, подвижное. Пупочное кольцо расширено. Аускультативно выслушивается перистальтика.
Ш Исследование живота в горизонтальном положении — живот плоский , выпячивания нет . Пальпаторно — живот мягкий , безболезненный, пупочное кольцо расширено. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется.
При перкуссии живота над желудком определяется тимпанит, над кишечником — участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом. Признаки метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют.
Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, живая, частота перистальтических волн — 5 в минуту. Шум трения брюшины не выявлен.
Границы абсолютной печеночной тупости
l.axillaris anterior dextra
На границе врхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком
Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см. ниже реберной дуги, край ровный, безболезненный.
Перкуссия и пальпация селезенки
Размеры селезенки перкуторно: поперечный — 3 см., продольный — 4 см. Селезенка не пальпируется.
Мочеиспускание свободное, не нарушено.
Осмотр поясничной области: выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи, припухлость кожных покровов отсутствуют.
Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация почек: почки не пальпируются; болезненности нет.
Пальпация почечных (реберно-мышечных и реберно-позвоночных) и мочеточниковых (верхних и нижних) точек безболезненна.
Аускультация почек: шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.
При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.
Половые органы развиты по мужскому типу и соответственно возрасту.
Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено.
пупочный грыжа клинический заболевание
У ребёнка в пупочной области обнаруживается безболезненное выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии.
3. Анализ кала на яйца глист.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ш Общий анализ крови от 18.03.2013г.:
Палочкоядерные нейтрофилы — 2%
Сегментоядерные нейтрофилы — 41%
Заключение: Общий анализ крови в норме.
Ш Общий клинический анализ мочи от 18.03.2013г.:
Эпителий — плоские ед. в поле зрения
Эритроциты — не определяются.
Заключение: Общий анализ мочи в норме
Ш Анализ кала на яйца глист от 18.03.2013г.: Яйца глист не обнаружены.
Ш ЭКГ от 18.03.2013г.: Ритм синусовый. ЧСС 110 уд./мин. Вертикальная ось сердца.
На основании жалоб со слов матери: на выпячивание в пупочной области, увеличивающееся при крике и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии; анамнеза заболевания: Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в №3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа; данных объективного обследования: у ребёнка, в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании, в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа мягко-эластической консистенции ,безболезненное.Пупочное кольцо расширено.; можно поставить диагноз: пупочная грыжа.
Одним из самых распространенных хирургических диагнозов у детей является пупочная грыжа. Чаще пупочные грыжи выявляются уже у новорожденного, у девочек несколько чаще, чем у мальчиков. Возникает грыжа вследствие не закрытия пупочного отверстия, где проходили сосуды пуповины. Внешне выглядит как округлое выпячивание в области пупка, покрытое тонкой кожей иногда с пигментацией.
Содержимое грыжевого мешка у большинства детей легко вправляется в брюшную полость. После вправления пупочной грыжи хорошо прощупываются края пупочного кольца, которое может иметь различные размеры — от едва определяемого кончиком пальца до дефекта диаметром до 1,5-2 см. Если отверстие не большое, то грыжа обычно не вызывает беспокойства ребенка. При большом дефекте в грыжевой мешок может выходить кишка или прядь сальника, что в свою очередь, может привести к неприятным ощущениям у маленького пациента.
Однако, в отличие от паховой грыжи случаи ущемления внутренних органов при пупочной грыже очень редки, хотя также требуют срочного оперативного лечения.
Обычно у большинства детей с пупочными грыжами к 4 — 5 годам наблюдается спонтанное излечение (закрытие пупочного кольца), таким образом, операции проводят только в старшем возрасте. Исключением являются пупочные грыжи больших размеров, приводящие к расстройствам пищеварения и беспокойству ребенка.
Эмбриогенез пупочной грыжи. К 10-й неделе гестации средняя кишка в норме возвращается в брюшную полость и брюшная стенка закрывается. Латеральные стенки туловища (соматоплевра) загибается медиально, суживая желточно — кишечный перешеек, в результате чего образуется желточный проток. Соматоплевра сокращается вокруг желточного протока, напоминая затягивание кисета. Таким образом, формируется пупок. К нему прикрепляются амнион, туловищный стебелек, остатки желточного мешка, аллантоиса и пупочные сосуды. Полностью пупочное кольцо закрывается только после отпадения пуповины. Прочность тканей, покрывающих его, неодинакова.
Наиболее плотная нижняя половина, где сохраняются остатки пупочных артерий, адвентиций которых превращается в рубцовую ткань. Прочность нижней половины кольца обеспечивают и остатки мочевого протока. Верхняя половина кольца более слабая, в этом месте проходит только пупочная вена с тонкими стеками. Между стенкой вены и верхним краем пупочного кольца остается свободное пространство, покрытое тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией.
В большинстве случаев грыжи возникают в пупочном кольце в зоне пупочной вены.
К предрасполагающим факторам, ослабляющим пупочное кольцо, относят:
1. наследственную слабость соединительной ткани пупочного кольца;
2. замедленное срастание пупочного кольца у детей до 5 лет;
4. послеоперационные рубцы.
Факторы риска, связанные с повышением внутрибрюшного давления:
Ш частый плач и крик в младенческом возрасте;
Ш физическое перенапряжение;
Пупочные грыжи у детей обычно не достигают больших размеров, что облегчает операцию, которая производится преимущественно под масочным наркозом.
Виды операций (герниопластика):
1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.
При небольших пупочных грыжах целесообразен способ Лексера (Lexer). Проводят продольный или овальный разрез кожи, обнажают грыжевой мешок и выделяют шейку. После вскрытия мешка и осмотра его полости прошивают шейку у основания и перевязывают ее на обе стороны. После погружения культи накладывают кисетный шелковый шов на апоневроз белой линии. Рекомендованное Лексером наложение проволочного шва в настоящее время не применяется.
Операция при пупочной грыже (Spitzy).
Наиболее распространенным и простым способом является операция Шпици (Spitzy), при которой кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу.
Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, выделяют шейку грыжевого мешка (рис.1), а дно мешка остается спаянным с кожей пупка (рис.2). После осмотра мешка шейку его прошивают шелковым или кетгутовым швом, который завязывают на обе стороны.
Часть дна грыжевого мешка, прилегающего к коже пупка, иссекают. На края апоневроза накладывают узловые шелковые швы (3—4), после чего зашивают кожу.
При этой операции пупок остается, что имеет косметическое значение. Для восстановления кожной втянутости пупка можно наложить 2—3 тонких шва на оставшийся участок отсеченного грыжевого мешка с фиксацией их к апоневрозу белой линии. При достаточной ширине белой линии у более взрослых детей операцию можно дополнить удвоением апоневроза по Дьяконову—Мейо—Сапежко. Рецидивы грыж наблюдаются вследствие технических ошибок во время операции.
При благоприятном течении ближайшего послеоперационного периода дети могут быть выписаны домой на 2—3-е сутки под наблюдение хирурга поликлиники. Швы снимают на 7-е сутки и со следующего дня разрешают ходить.
Операция 27.03.2013г. (12.00-12:20) Оперативное лечение пупочной грыжи: грыжесечение.
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ДНЯ КУРАЦИИ
Поступил в ВОКДБ 26.03.2013г. Рекомендовано оперативное лечение.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД — 26 в мин. АД — 100/75 мм.рт.ст, пульс 100 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД — 30 в мин. АД — 110/70 мм.рт.ст, пульс 105 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В области операционной раны повязка. Повязка сухая. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД — 28 в мин. АД — 100/70 мм.рт.ст, пульс 106 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В области операционной раны повязка. Повязка сухая. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Больной 5.02.2007г, поступил 26.03.2013г. в ВОКДБ по направлению №3 УЗ ВГДП с жалобами (со слов матери): на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся при натуживании в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа.
Анамнез: : Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в №3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа.
При поступлении в отделение:
Status localis: У ребёнка в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании, в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа мягко-эластической консистенции ,безболезненное. Пупочное кольцо расширено
Операция 27.03.2013г. (12.00-12:20) Оперативное лечение паховой грыжи: грыжесечение.
Прогноз для жизни и здоровья у данного пациента благоприятный.
Хирургические болезни у детей. Под. ред. Ю.Ф. Исакова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1998
Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза — правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.
история болезни [32,1 K], добавлен 12.04.2012
Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки клинического диагноза. Назначение базового лечения цереброспинальной формы рассеянного склероза.
история болезни [32,6 K], добавлен 18.03.2014
Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.
история болезни [44,0 K], добавлен 16.10.2014
Жалобы пациента при поступлении и на момент курации. История жизни больного. Общий осмотр, анализ данных лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза — левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Амбулаторные рекомендации.
история болезни [13,9 K], добавлен 28.04.2014
Особенности постановки клинического диагноза пациенту с рецидивирующей паховой грыжей справа. Осложнения основного заболевания. Жалобы и осмотр по системам органов. Данные лабораторных методов исследования. Методы лечения. Дневник наблюдения за больным.
история болезни [35,0 K], добавлен 05.12.2010
Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза — острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.
история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013
Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних и наружных органов пациента. Проведение лабораторных анализов с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения эритематозно-буллезной рожи нижней части голени правой ноги.
история болезни [20,1 K], добавлен 20.01.2015
Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.
история болезни [23,5 K], добавлен 20.01.2012
Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. Общий осмотр челюстно-лицевой области и полости рта. Обоснование диагноза — острый серозный периодонтит. Этиология и патогенез заболевания. Выбор методики лечения и прогноз заболевания.
история болезни [29,4 K], добавлен 02.07.2012
Анамнез жизни и заболевания больного. Обследование состояния всех систем организма: дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, мочевыделительной. Постановка клинического диагноза — рак нижней трети пищевода. Обоснование консервативного лечения.
история болезни [26,7 K], добавлен 05.03.2014
источник
Пациентка предъявляет жалобы на выпячивание в области пупка,
увеличивающееся в размерах при физических нагрузках, натуживании и
уменьшающееся во время отдыха; деформацию пупка. Иногда, при
нагрузках, появляется болезненность в области выпячивания. Больную
беспокоит появившаяся мацерация кожи с мокнущей поверхностью в
области складки под выпячиванием.
Считает себя больной около 1 года, когда впервые появилось
опухолевидное образование в пупочной области. Выпячивание сначала
имело небольшие размеры и проходило при отдыхе, постепенно
увеличивалось. Стала появляться болезненность во время нагрузки. В
последнее время (около 1 месяца) образование не стало полностью
проходить во время отдыха, участились случаи появления боли в
пупочной области. Последние 2 недели появилась мацерация кожи в
области складок на животе. Обратилась к хирургу по месту жительства,
была предложена плановая госпитализация по поводу пупочной грыжи.
1.09.1997 г. пациентка поступила в хирургическое отделение МСЧ-2.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, редкие ангины. Работа
не связана с физическим трудом, профессиональных вредностей
нет. Состоит в браке, имеет троих здоровых детей.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Не курит,
алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.
Аллергологически спокойна. Гемотрансфузий не проводилось. Травм и
операций не было. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит
отрицает. Сан-эпид анамнез не отягощен.
Гинекологический анамнез: 3 родов, около 15 абортов, обследовалась у
гинеколога в сентябре 1996 г. — здорова, период менопаузы.
Родители: у отца паховая грыжа, у матери пупочная грыжа. Нервных и
психических заболеваний в семье нет.
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: гиперстенический, повышенного
Температура тела: $36,6^ circ$
Положение пациента: активное
Выражение лица: нормальное
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа розовая. Тургор сохранен, эластичная. Влажность достаточная.
Кожа пупочной области мацерирована, мокнущая.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не
выявлено. Нарушений роста волос не обнаружено.
Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка выражена, распределена неравномерно,
преимущественно на животе. Пастозности, отеков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно.
Костная система сформирована правильно.
Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его
отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии
остистых отростков боль не беспокоит. Осанка
правильная. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия трубчатых костей
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы —
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула — 6:7/7:7, кариеса нет.
Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения,
покрыт белым налетом. Небо, зев, без особенностей. Миндалины
выходят за пределы передних дужек.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Гортань не изменена.
Грудная клетка гиперстеничной конфигурации.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не дает.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких без особенностей.
При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок
определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1
см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не
определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация
области аорты и области легочного ствола инфо -р -мации не дает.
При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются
в пределах физиологических границ.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник — 14 см, длинник — 15 см.
Ширина сосудистого пучка — 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота — 60 в
минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы. Аритмии нет.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках.
Пульсовое давление — 40 мм рт. ст.
Живот увеличен за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки.
Жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков расстройства
портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et
inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной
стенке не обнаружено. Имеется грыжевое выпячивание в области
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время
исследования не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга
Осмотр области желудка не дает инфо -р -мации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.
Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра,
эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
Перкуторные границы в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация
безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,
Поперечник селезенки — 6 см, длинник —12 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в
сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
уверенные. При пальпации позвоночника болезненности нет.
При обследовании в положении лежа симптом натяжения (Ласега)
рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей.
Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе
Ромберга устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
В области пупка визуально определяется опухолевидное образование,
размером $12 times 7 см$; умеренной плотности, болезненное при
пальпации. Размеры и очертания выявленной припухлости легко
изменяются при осторожном сдавливании ее и в лежачем положении,
однако полностью образование вправить в брюшную полость не удается.
При натуживании отмечается симптом толчка — увеличение и уплотнение
грыжи. Кожа складок живота мацерирована, мокнет.
Диагноз. Приобретенная полная невправимая пупочная грыжа.
Учитывая жалобы пациентки и объективные признаки в виде припухлости в
пупочной области, ее изменчивости в зависимости от давления,
положения тела, натуживания, наличия феномена толчка выставляется
диагноз пупочной грыжи. Из анамнеза известно, что данные изменения
появились около 1 года назад, что говорит о приобретенной грыже.
Грыжа является полной, так как выходит под кожу. Поскольку не удается
вправить полностью содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, то
грыжа классифицируется как невправимая.
Кожа складок пупочной области мацерирована и увлажнена серозной
жидкостью, что говорит о микробной экземе, развившейся, по-видимому,
вследствие недостаточного соблюдения гигиены.
Учитывая избыточную массу тела более 35 % выставляется диагноз
ожирения III степени, что предрасполагает к развитию грыжи.
Основное заболевание. Приобретенная полная невправимая
Сопутствующие заболевания. Микробная экзема пупочной
Учитывая явность диагноза нет необходимости проводить
дифференциальную диагностику (имеется нехарактерная для опухоли
изменчивость формы и объема).
План обследования и лечения
В результатах общих исследований (анализы клинические крови и мочи,
анализ кала на яйца глистов, биохимическое исследование крови, ЭКГ,
флюорография грудной клетки) патологических изменений нет.
Единственный способ лечения в данном случае является операция.
Однако, учитывая имеющуюся экзематизацию в пупочной области,
откладывается оперативное вмешательство до полной ликвидации
воспалительного очага на планируемом операционном поле.
Диета No 9 с целью ограничения поступления углеводистой пищи для
Ежедневная гигиеническая ванна.
Tactivini 0,01 под кожу ежедневно No 6.
Sol. Ac. ascorbinici 5 %—5мл в мышцу No 6.
Обработка воспаленной кожи 70 % этиловым спиртом ежедневно 1 раз в
день. 6-кратная обработка кожи раствором фурацилина 1:5000.
Лечебная физкультура No 6.
УФО пупочной области No 5.
После стихания воспалительных явлений провести операцию герниотомию.
Подготовка к операции. Накануне вечером после л «егкого ужина
пищу больше не принимать. В 20 и 21 час. сделать очистительные
клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку
седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить
операционное поле и обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в
операционную ввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %—1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %—1ml, Sol. Promedoli 2 %—1ml.
Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом
топографоанатомических взаимоотношений в данной области.
Полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу
и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделить кожу с подкожным
жиром от грыжевого мешка. Выделить его до тех пор, пока не будут
четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим
Рассечение грыжевых ворот.
Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый
зонд и по нему рассекают в поперечном направлении или по белой линии
Выделение грыжевого мешка.
Грыжевой мешок окончательно выделяют.
Вскрытие мешка и ревизия его содержимого.
Перевязка и отсечение мешка у его шейки.
Грыжевой мешок отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым
Пластическое закрытие грыжевых ворот. Возможно провести
один из двух видов пластики.
Пластика по Мейо. Производится при поперечных рассечениях
пупочного кольца. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут
апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края
на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае
апоневроза снаружи внутрь и изнутри наружу, отступя от края его лишь
на 0,5 см, и выходят на верхнем крае его на том же уровне. Таких швов
накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний
край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде
дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута
апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узлами
Производится при продольном рассечении
пупочного кольца. На зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза
оттягивает и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его
внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает
отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край
апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный
левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают
отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной
Показано применение аллопластики в виду врожденной слабости
соединительной ткани и ожирения, что предрасполагает к развитию
В послеоперационный период показаны дыхательная гимнастика,
раннее вставание (на 5—6 день).
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head
2.09. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больной удовлетворительное, жалобы на выпячивание в области
пупка, изменяющее размеры, болезненное; раздражение области пупочных
складок с мокнущей поверхностью.
Объективно: избыточная масса тела, в области пупка грыжевое
выпячивание, невправимое, экзематизация кожи складок живота, в
остальном status communis не изменен. Стул 1 раз. Диурез без
Режим стационарный. Диета No 9. Гигиеническая
Sol. Ac. ascorbinici 0,05 %—5мл
Обработка пупка спиртом и фурацилином.
3.09. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больной удовлетворительное. Изменений характера жалоб и
объективных данных нет. Стул 1 раз. Диурез без особенностей.
Режим, диета без изменений. Лечение тоже.
- Пациентка отпущена домой для подготовки к
операции (лечение ожирения, экземы). Конец курации.
В домашних условиях продолжает лечение.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Соколович Г. Е. Диагностика и хирургическое лечение грыж
живота/(Практическое руководство для врачей). — Томск: Сибирский
гос. медицинский университет, НПЛОЦ «Асклепий», 1994. — С. 7—58,
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред.
В.В. Кованова. — 3-е изд., с исправл. — М.: Медицина, 1995. —
Хирургические болезни Под ред. А.В. Смирнова. — Медгиз,
Ленинградское отделение, 1961. — С. 218—221, 226—228.
Дифференциальная диагностика кожных болезней. Под ред. Б. А.
Беренбейна, А. А. Студницина — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях.
источник
Тянущие боли в области пупка, невозможность самостоятельного вправления грыжи.
Больна в течение последних 4-х лет, время появления заболевания связывает с последним периодом беременности, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Легко вправлялось в горизонтальном положении ладонью самой пациентки. Лечение не проводилось.Последнее обострение началось 11.11.13 , когда впервые появились заметные боли вобласти грыжевого выпячивания после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Утром 12 ноября вызвала скорую и была экстренно доставлена в 1 хирургическое отделение БСМП.
Родилась вторым ребенком дд.мм.гггг г. в с.Калинино (Нестер-й район, Калининградская область), успеваемость в школе была хорошая, занималась спортом(легкая атлетика). Имеет высшее профессиональное образование (инженер-технолог химических производств). Замужем, имеет 2 детей.
Материальные и бытовые условия в детстве — удовлетворительные. В настоящее время проживает с мужем в отдельной квартире, санитарно-гигиенические условия хорошие, питание полноценное 4-х разовое. Вредных привычек не имеет.
Отрицает — сыпной тиф, брюшной тиф, малярию, сывороточный гепатит, венерические заболевания, коклюш, краснуху, ветряную оспу, клещевой энцефалит/болезнь Лайма, туберкулёз. В контакте с туберкулёзными больными не состояла.
Подтверждает — эпидемический гепатит, корь.
Перенесенные операции и травмы:
Диагностическая/оперативная лапароскопия (непроходимость маточных труб, киста-резекция яичника, назвать даты проведения затрудняется).
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.
Мать(дд.мм.гггг) – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен.
Отец(дд.мм.гггг) – ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром, хроническая обструктивная болезнь легких.
Переливание плазмы, компонентов крови в прошлом не проводилось
Начало менструаций — не помнит(предположительно 11-12 лет), протекали обильно, безболезненно. Беременность и роды протекали нормально, угрозы прерывания беременности не было. Количество детей — двое. Менопауза не наступила.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ
Состояние больного: удовлетворительное.
Положение больного в постели: активное.
Температура тела: 36,6 град.С
Телосложение: правильное (пропорциональное)
Тип конституции: нормостенический(см. ниже)
Рост — 180 см, вес — 80 кг, индекс Кетле (ИМТ) = 24,7(нормальный).
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины, рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи не наблюдается. Влажность кожных покровов умеренная. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпаний на них также не обнаружено. Тургор кожи соответствует возрасту. При осмотре шеи увеличение щитовидной железы не выявлено.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные узлы не увеличены, безболезненны, плотность нормальная, подвижность (спаянность лимфоузлов между собой и с окружающими тканями) отсутствует, изменения цвета кожи над ними нет.
Боли в мышцах, мышечной слабости, судорог нет. Степень развития мышц, тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная.
Форма позвоночника правильная. Физиологические изгибы сохранены. Объём активных и пассивных движений в шейном, грудном, поясничном отделах в полном объёме, безболезненны. Утолщения, деформации, размягчения, болезненности при пальпации и поколачивании костей конечностей, позвоночника и таза не наблюдается. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флуктуации при движении не наблюдается. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.
Дыхание через нос свободное, голос не изменён, пальпация придаточных полостей носа и гортани безболезненна.
Переднезадний размер равен поперечному, грудной отдел по размеру равен брюшному, под- и надключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика не выражен, ребра направлены косо вниз, межреберные промежутки выражены умеренно, эпигастральный угол равен 90 град., лопатки плотно прилежат к телу плотно — грудная клетка нормостенического типа, симметрична, правильной формы.
Односторонних западений, выпячиваний не наблюдается.
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания одинаковое, тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 17 дыхательных движений в минуту(норма), глубокое, ритмичное, грудная клетка в акте дыхания участвует активно.
Грудная клетка эластична при пальпации, безболезненна. Межрёберные промежутки эластичные при пальпации, безболезненные. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.
Сравнительная: над симметричными участками легких выслушивается ясный легочной звук одинаковой громкости, гамма звучности спереди и сзади сохранена.
Высота стояния верхушки легкого спереди – справа и слева на 4 см выше ключицы.
Высота стояния верхушки легкого сзади – справа и слева на 4 см латеральнее уровня остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина верхушки легких – 4,5 см(слева и справа одинакова).
Положение нижних границ легких:
Топографические линии правое лёгкое левое лёгкое
- parasternalis V м/р —
- clavicularis media VI м/р —
- axillaris anterior VII м/р VII м/р
- axillaris media VIII м/р VIII м/р
- axillaris posterior IX м/р IX м/р
- scapularis X м/р Х м/р
- paravertebralis XI ребро XI ребро
Подвижность нижней границы легких по l. scapularis справа и слева – 4 см, по l.axillaris media – 5 см, по l. medioclavicularis справа – 4 см.
На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание одинаковой громкости, проводится во все отделы.
Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей.
Добавочных шумов, хрипов, шума трения плевры не наблюдается.
Сердцебиения, боли в сердце, отеков и одышки не отмечает.
Набухания шейных вен, патологической пульсации вен и артерий не обнаружено.
Сердечный горб, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, систолическое втяжение отсутствует. Вибрация мягких тканей в области сердца не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от l. mediaclavicularis – умеренной силы, резистенции, высотой 0,5 см, площадью 1,5 см.
Границы относительной сердечной тупости
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья.
Левая — на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье.
Верхняя — 3 межреберье по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая граница — по левому краю грудины в 5 межреберье.
Левая граница – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии на уровне 5 межреберья.
Верхняя — 4 межреберье по левой парастернальной линии.
Поперечник сердца – 12,5см (норма=180/10-4, 14см).
Длинник сердца – 14см (норма=180/10-3, 15 см).
Конфигурация сердца – нормальная.
Границы сосудистого пучка:
Правая граница — 1,5 см от правого края грудины кнаружи во II межреберье.
Левая граница — 1,5 см от левого края грудины кнаружи во II межреберье.
Ширина сосудистого пучка — 6 см.
Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений – 78 уд/мин.
— верхушка сердца(митральный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;
-2 мжр справа(аортальный клапан) — акцент II тона;
-2 мжр слева(клапан легочной артерии) — патологических тонов и шумов не выявлено;
-основание мечевидного отростка(трикуспидальный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;
-3 мжр слева у грудины(т. Боткина-Эрба) – патологических тонов и шумов не выявлено.
Наличие трехчленных ритмов («ритм перепела», «ритм галопа») не обнаружено. Экстрасистол, раздвоений и расщеплений тонов нет.
Шум трения перикарда: отсутствует.
Артериальный пульс симметричный, ритмичный, частый (78 ударов в мин), удовлетворительного наполнения, нормального напряжения; дефицит пульса отсутствует.
На крупных сосудах верхних и нижних конечностей (на плечевой, на бедренной, на подколенной, на тыльной артерии стопы), шеи (наружная сонная), головы (височная) не ослаблен. Аневризмы, признаки варикозного расширения вен и признаки тромбофлебита замечены не были. Капиллярный пульс под ногтевыми ложами пальцев рук отсутствует. Пальпация безболезненная.
Артериальное давление на обеих руках — 130/80 мм. рт. ст.
Варикозное расширения вен нижних конечностях отсутствует.
Боли и затруднения при глотании, затруднения в прохождении пищи, дисфагии, слюнотечения, срыгивания не отмечается.
Боли в животе(помимо послеоперационной), отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и вздутие живота не отмечает.
Стул редкий, характер кала в норме, боль при дефекации отсутствует.
Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко — слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный, симптом Мерфи – отрицательный, симптом кашлевого толчка – отрицательный, симптом Мейо-Робсона — отрицательный.Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.Границы печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 12 см; по передней срединной линии 11см; по левой реберной дуге 9 см.При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечникаритмичный, средней громкости.
При осмотре поясничной области покраснение, припухлость, отечность кожи не выявляются.
Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
Признаков нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия) не наблюдается.
Увеличения, наличие узлов, болезненности щитовидной железы не выявлено.
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы на момент поступления:
Боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль в области послеоперационной раны.
Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. Пациентке был установлен дренаж в брюшную полость в связи с проведенной операцией.
При пальпации живот мягкий, болезненный в области п/о раны.
Симптом Ортнера, симптом Мюсси, симптом Мерфи, симптом кашлевого толчка, симптом Мейо-Робсона – отрицательны.Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Василенко – слабо положительны. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного исследования (боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка, симптомы Щеткина-Блюмберга и Василенко – слабо положительны)поставлен предварительный диагноз – ущемленная пупочная грыжа. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Необходимо проведение срочной операции грыжесечения(по способу Мейо, способу Сапежко) с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 12.11.13Цвет – жёлтый;Прозрачность – полная;Плотность – 1015Реакция — кислая;Белок – abs;Глюкоза – abs;Кетоновые тела — abs;Эпителий – 3-5 в поле зрения;Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;Эритроциты неизменённые – 0-1 в поле зр.; ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 12.11.13Hb – 120,0Эр – 4,5Цветовой показатель – 0,9Тр – 200,0Leu – 12,7 КОАГУЛОГРАММАФибриноген – 3,09 г/лАЧТВ – 36,6сПротромбин– 77% АНАЛИЗ НА ГРУППУ КРОВИ И Rh-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬГруппа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены. ЭКГРитм синусовый, правильный, ЧСС=80, патологий не выявлено. Антитела к RW, ВИЧ, Hbs-АГ отсутствуют. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Ущемленная паховая грыжа(K42)Симптомы см. в предварительном диагнозе.Результаты лабораторные анализов являлись необходимыми для начала операции.Операция – как последняя дифференциальная диагностика. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Диагноз: ущемленная паховая грыжа.Операция: грыжесечение с пластикой сетчатым трансплантатом.Хирург: ААссистент: ВОперационная сестра: СНачало операции: 12.11.13, 9ч 00 минКонец операции: 12.11.13, 9 ч 30 минОбезболивание: местная анестезия р-м новокаина 0,5% 300 млПоперечными разрезами, окаймляющими пупок, рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок. Вскрыт. Содержимое: прядь сальника, жизнеспособная. Прядь была погружена в брюшную полость, грыжевой мешок интимно спаян с пупком. Затем пупок с грыжевым мешком иссеклись и была произведена пластика грыжевых ворот сетчатым трансплантатом. Гемостаз. Дренаж по Рендону. Швы на кожу.Макропрепарат: грыжевой мешок. ДНЕВНИК
12.11.13 18:15(осмотр дежурного врача)
Жалобы на боль в области п/о раны
Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=78/мин, АД=130/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка сухая.
По дренажу 10 мл геморрагического отделяемого.
Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия.
В 10:00 ,14:00 ,18:00 для обезболивания был введен р-р промедола 2% — 1,0 в/м.
Также еще одна инъекция назначена на 22:00.
Жалобы на боль в области п/о раны.
Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=74/мин, АД=135/85 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая. П/о без признаков воспаления.
По дренажу 20 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.
Жалобы на боль в области п/о раны.
Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=80/мин, АД=125/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая.
По дренажу 15 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.
В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых сложностей. Четкая связь с анамнезом(больна в течение последних 4-х лет, появление выпячивания в области
пупка при кашле и физической нагрузке), характерные признаки ущемления – боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Отсутствие эффекта от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но-шпа).
Сомнения могут возникнуть лишь в отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь поможет правильно собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. Для острого холецистита характерно возникновение острых болей в области правого подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей вправое надплечье и лопатку. Резкое возникновение болей в эпигастральной области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого органа. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области характерна для острого аппендицита.
Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.
Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.
С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.
Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.
При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. При этом для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).
Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И
В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.
Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием токсинов.Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оценивая её жизнеспособность.
Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончается. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.
Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение приводящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.
Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.
Малый промежуток времени между родами вызвал длительное ослабление мышц передней брюшной стенки и задержку стула. Усиленная физической нагрузка также повлияла на развитие заболевания. Используя данные анамнеза, понимаем что у пациентки пупочная грыжа вследствие калового ущемления.
Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи настолько характерна, что его практически трудно спутать с другой патологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.
источник
Над брюшной полостью тимпанический перкуторный звук. Признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Нижняя граница желудка методом аускультофрикции находится в эпигастральной области на 6 см выше пупка по срединной линии.
Размеры печени по М.Г.Курлову:
1 размер (вертикальный) – по правой среднеключичной линии: 10 см.
2 размер (вертикальный) – по передней срединной линии: 8 см.
3 размер (косой) – по левой реберной дуге: 7 см.
Верхний полюс селезенки – средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.
Нижний полюс селезенки – по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра.
Ширина селезенки (поперечный размер – по средней подмышечной линии) – 4 см.
Длина селезенки (продольный размер) – 5 см.
Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) отрицательный
Симптом кашлевого толчка положительный в пупочной области.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот безболезненный. Напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка: гладкий, плотноватый, безболезненный, легко смещаемый цилиндр размером 2,5-3 см. При пальпации урчание не определяется.
Слепая кишка: кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненна, размером 4 см. Поверхность гладкая, при пальпации определяется урчание.
Поперечная ободочная кишка: кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненна, легко и значительно смещается, не урчит. Размер 4 см.
Восходящий отдел ободочной кишки: кишка пальпируется в виде толстого, безболезненного эластического цилиндра размером 3 см без урчания.
Нисходящий отдел ободочной кишки: кишка пальпируется в виде толстого, безболезненного эластического цилиндра размером 5 см без урчания.
Большая кривизна желудка: мягкий, гладкий, эластический валик, практически безболезненный.
Привратник желудка: пальпируется в виде эластического, косо расположенного безболезненного цилиндра размером 2-2,5 см.
Нижний край правой доли печени ровный, плотный, заострен, безболезненный.
Пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги.
Выслушиваемая перистальтика кишечника не изменена. Шум трения брюшины не выслушивается.
Сосудистые шумы в проекции брюшной аорты и почечных артерий отсутствуют.
В поясничной области гиперемии и припухлости кожи нет, сглаживания контуров нет.
В надлобковой области ограниченного выбухания нет.
Симптом Пастернацкого в поясничной области слева и справа отрицательный. В надлобковой области тупой перкуторный звук. Мочевой пузырь не увеличен.
Почки лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки: реберно-позвоночная и по ходу мочеточников при пальпации безболезненны.
Нарушения роста и телосложения не отмечается. Части тела пропорциональны.
Ожирение и похудание не отмечается.
Кожные покровы влажные, не изменены. Гиперпигментация, стрии, атипичное оволосение, «лунообразное» лицо не отмечается.
Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа пальпируется, не увеличена, безболезненна, патологические изменения отсутствуют.
Нервная система и органы чувств
Настроение снижено. Особенности характера: повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревога, мнительность, депрессия, эйфория отсутствуют.
Суицидальные мысли и намерения отсутствуют.
Нарушения кожной чувствительности (гиперестезия, гипестезия, парастезии) отсутствуют.
Болей по ходу нервных стволов нет. Корешковых болей нет.
Зрение, слух, обоняние, вкус – жалоб нет.
Двигательная сфера. Слабостей в конечностях, дрожания, судорог нет. Непроизвольные движения отсутствуют. Нарушений координации движений нет.
Состояние психики адекватно. Сознание ясное. Больной ориентируется на месте, во времени, ситуации и собственной личности.
Интеллект соответствует уровню развития. Ослабления интеллектуальных функций (снижение памяти, ослабление внимания, сужение круга интересов) нет.
Поведение в клинике адекватно. Пациентк общителен, уравновешен, двигательного беспокойства нет.
Речь не нарушена. Афазия отсутствует.
Острота зрения VIS OU = +1,0 (со слов больного). Диплопии, птоза век нет. Движения глазных яблок симметричны, объем движений полный. Нистагм отсутствует. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена, адекватна (сужение зрачков).
Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфония, дизартрия, поперхивание при еде отсутствуют.
Девиации высунутого языка нет.
Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отсутствуют.
Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков спинномозговых нервов отсутствует.
Нарушений кожной (болевой, температурной, тактильной) и глубокой чувствительности нет
Походка с открытыми и закрытыми глазами обычная, устойчивая, без изменений.
Пациент в позе Ромберга устойчив.
Пальценосная проба положительная. Контрактуры мышц нет. Объем активных движений в полном объеме. Сила в конечностях удовлетворительная.
Судороги и другие непроизвольные движения отсутствуют.
Рефлексы: роговичный, глоточный сохранены, не нарушены.
Сухожильные рефлексы (коленный, пяточный (ахиллов)) сохранены, не нарушены.
Патологических рефлексов (симптомы Бабинского, Россолимо) нет.
Вегетативная нервная система. «Глазные» симптомы: экзофтальм, эндофтальм – отсутствуют.
Дермографизм розовый, нестойкий.
В области пупка визуально определяется безболезненное опухолевидное образование,
размером (приблизительно 1.5 х 2 см) умеренной плотности, при пальпации определяется симптом кашлевого толчка, при аускультации выслушиваются перистальтические шумы.
Размеры и формы выявленного опухолевидного образования легко
изменяются при осторожном сдавливании и в лежачем положении.
На основании жалоб больного на безболезненное образование в пупочной облости, данных анамнеза и объективного осмотра, можно предположить диагноз “вправимая пупочная грыжа”.
- Общий анализ мочи;
- Общий анализ крови;
- Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
- УЗИ
- Гастродуоденоскопия
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
источник
Куратор: студент V курса 11 группы леч.веч. Флеров И.С.
Ф.И.О. Стрельникова Маргарита Михайловна
Дата написания ИБ: 9.IV.2002 год.
Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области пупка, грыжевого выпячивания.
Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.
Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в ГКБ№52, госпитализирована во II хирургическое отделение.
Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.
Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.
В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Училась хорошо.
Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей Вредных привычек – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия, стенокардия ф.к.II.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х разовое.
Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение – активное. Режим – постельный. Нормостенического телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.
Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.
Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.
Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.
Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту.
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:
Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.
На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая — в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.
Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.
Грубой неврологической сиптоматики нет.
Жалобы при поступлении: На боли в области грыжевого выпячивания, носящие «тянущий» характер.
Осмотр дежурного хирурга при поступлении: язык влажный живот мягкий, в пупочной области в области грыжевого выпячивания пальпируется платное не вправимое в брюшную полость образование размерами 1х2 см. Кашлевой толчок – не проводится.
Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи – отрицательный; симптом кашлевого толчка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона — отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.
Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
На основании жалоб на боли, появившиеся в области грыжевого выпячивания около 3-х суток назад, данных объективного обследования: наличие плотного невправимого образования размерами 1х2 см. в области грыжевого выпячивания, кашлевой толчок не проводится поставлен предварительный диагноз – «ущемленная пупочная грыжа»
Обзорная R-грамма брюшной полости. Общий анализ мочи; Общий анализ крови; Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT; Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок); RW, ВИЧ, Hbs-АГ; ЭКГ; Флюорография грудной клетки; План лечения 1. Необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. Данные лабораторных и инструментальных исследований
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 8/IV/2002
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Осмотр дежурного терапевта в приемном отделении.
Обективно: состояние относительно удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС-120, высокий R в V1-V2 неизвестной давности.
Диагноз: ИБС, Артериальная гипертензия, кардиосклероз. В госпитализации в терапевтическое отделение не нуждается.
8/IV/2002 15:00-15:30 Операция «грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо»
Под ЭТН разрезом окаймляющим пупок рассечена кожа, клетчатка. Выделен и вскрыт грыжевой мешок. Последний содержал прядь сальника. Сальник перфорирован, тусклого цвета. Сальник иссечен в пределах неизмененных тканей, гемостаз. Рана ушита послойно. Швы на кожу.
Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д 170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых сложностей. Возраст больной, четкая связь с анамнезом: «Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа.»; наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке в области пупка, плотно-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится, позволяют с уверенностью поставить диагноз. 1. Сомнения могут возникнуть лишь в отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь помогает правильно собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. 2. Острый холецистит – характерно возникновение острых болей в области правого подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей в правое надплечье и лопатку. 3. Резкое возникновение болей в эпигастральной области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого органа. 4. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области характерно для острого аппендицита.
Т.к. у больной ущемленная пупочная грыжа, необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки.
1. Перевязка области послеоперационной раны.
3. при появлении признаков воспаления целесообразно назначить антибиотики широкого спектра действия.
источник