Паховая грыжа (далее сокращенно ПГр) встречается у 1–5% взрослых, причем страдают преимущественно мужчины (85% случаев). Чаще всего появление паховой грыжи не сопровождается резко выраженными признаками; пациент может долгое время не догадываться о существовании грыжевого выпячивания.
Основные симптомы паховой грыжи:
- боль в паховой области слева или справа, чаще тупая, длительная;
- припухлость в паху слева или справа, которая может возникать или увеличиваться после еды, при натуживании;
- нарушение пищеварения, мочеиспускания, у женщин – менструаций.
Эти симптомы сам больной может объяснять заболеваниями кишечника, половой сферы и т. п. Только при увеличении грыжи, появлении признаков невправимой, ущемленной или скользящей грыжи (об этом далее) многие приходят к мысли о необходимости посетить хирурга.
ПГр может практически не мешать привычному образу жизни или резко нарушать его – все индивидуально.
Сформировавшуюся грыжу нельзя вылечить консервативными методами. Но современные операции, выполненные малоинвазивными методами (эндоскопические) с применением сетчатых имплантов, почти в 100% случаев гарантируют решение проблемы.
Грыжа формируется постепенно, на фоне систематического или постоянного повышения внутрибрюшного давления: при постоянном натуживании в случае хронических запоров, при длительном кашле, при подъеме тяжестей.
Первые симптомы заболевания – боль и припухлость в области грыжи. Боль обычно тупая и ноющая. Она может стать постоянным спутником человека или возникать периодически. При ощупывании паховой области на стороне поражения можно заметить некоторую припухлость, которая может появляться или увеличиваться, когда человек находится в вертикальном положении, и исчезать вовсе, если пациент ложится. Ни местного повышения температуры, ни красноты над припухлым участком тела при неосложненных ПГр не наблюдается.
На первых порах многие грыжи являются вправимыми: содержимое грыжевого мешка при надавливании на него или даже самостоятельно (при снижении внутрибрюшного давления, смене положения тела) возвращается в брюшную полость. При этом исчезают и боль, и припухлость.
Именно такие небольшие паховые грыжи представляют наибольшую сложность в диагностике. Но опытный врач (хирург) даже при вправимой грыже может предположить верный диагноз, проведя осмотр и пальпацию, при которой обнаружит расширение отверстия пахового канала.
По мере прогрессирования болезни признаки ее становятся более явными:
- Размеры припухлости увеличиваются, грыжевое выпячивание становится хорошо видимым невооруженным глазом.
- К болям в области ПГр присоединяются дискомфорт при ходьбе, выраженное ограничение трудоспособности.
- Очень большие ПГр могут вовсе скрывать половой член или приводить к его отклонению в сторону, противоположную грыжевому выпячиванию.
- Если ПГр опускается в мошонку – яичко на стороне поражения резко увеличивается в размерах. При ощупывании мошонка имеет мягкую консистенцию, а яичко легко пальпируется отдельно от грыжевого выпячивания. Эти признаки помогают отличить паховую грыжу от водянки яичка, при которой мошонка напряжена, а яичко пропальпировать отдельно не удается.
В большой грыжевой мешок могут попадать петли кишечника, мочевой пузырь, мочеточники, маточные трубы и яичники у женщин. Симптомы ПГр отличаются в зависимости от того, участок какого органа составляет грыжевое выпячивание.
Рассмотрим возможные виды грыж.
В данном случае возникают следующие симптомы паховой грыжи:
Нарушение нормальной перистальтики кишок, оказавшихся в грыжевом мешке, может спровоцировать развитие острого аппендицита. В этом случае человек почувствует резкое ухудшение состояния: боль усилится, разовьется тошнота, возникнет рвота, температура тела может подняться до 37–38 С, а частота сердцебиения увеличится больше нормы.
Если в грыжевой мешок попал мочевой пузырь – нередко развивается очень характерный симптом «мочеиспускание в два приема». При наполненном мочевом пузыре позывы на мочеиспускание отсутствуют, но пациент может помочиться. После опорожнения мочевого пузыря возникает позыв на мочеиспускание – и возможно выделение второй порции мочи.
Другие типичные симптомы ПГр, образованные органами мочевыделительной системы:
- учащенное мочеиспускание, режущие боли при мочеиспускании;
- нередко для того, чтобы опорожнить мочевой пузырь, человеку необходимо занять вынужденную позу;
- после похода в туалет у таких пациентов припухлость в проекции грыжи заметно уменьшается, но постепенно размеры выпячивания увеличиваются вновь.
В таком случае помимо типичных для паховых грыж симптомов (припухлости, тупых болей в области выпячивания) возникают выраженные боли во время менструации. Эти боли могут быть тупыми и ноющими, либо иметь характер схваток, сопровождать весь период менструации или появляться в первые дни месячных.
ПГр могут значительно ухудшать качество жизни человека. Но опаснее всего ситуации, когда происходит ущемление грыжи в грыжевых воротах. При ущемлении ПГр резко нарушается кровообращение в той части органа, который попал в грыжевой мешок. Если пациенту не оказать экстренную хирургическую помощь, возможны очень серьезные последствия: непроходимость кишечника, некроз (омертвение) участка кишки, каловый перитонит – это серьезнейшие угрозы для жизни.
Организм сигнализирует о развитии ущемленной ПГр резким усилением боли и изменением ее характера. Обычно провоцирует ущемление резкое повышение внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Появляется острая боль в области ПГр, которая быстро распространяется по всему животу.
В первые минуты и часы могут возникать позывы на дефекацию, при этом появляется жидкий стул. Но уже спустя некоторое время всякий стул исчезает (хотя непродуктивные позывы в туалет могут по-прежнему возникать), а вместе с ним прекращается и отхождение газов.
Важнейший симптом ущемленной грыжи: при натуживании или кашле грыжевое выпячивание не увеличивается в размерах, как это было до ущемления.
Быстро нарастает тошнота, возникает рвота. Если отсрочить визит к врачу – рвота становится неукротимой.
Нередко повышается температура, сердцебиение становится частым, а артериальное давление падает.
Без лечения шоковое состояние может привести к гибели человека.
В этом случае картина не столь яркая: боль может быть вполне терпимой, а общее самочувствие не вызывать подозрения на экстренную хирургическую патологию.
У мужчин в результате ущемления паховой грыжи может развиться ишемический орхит (воспаление яичка из-за нарушения его кровоснабжения), который проявляется покраснением, напряжением и болью в мошонке на стороне поражения.
Может развиться острая задержка мочеиспускания.
Помимо ущемления, которое возникает у 10–20% людей с паховой локализацией грыж, осложнениями грыжи могут становиться и другие состояния: воспаление ПГр или копростаз (застой кала).
При копростазе (застое кала) в ответ на кашель и натуживание происходит дальнейшее увеличение грыжевого выпячивания (дифференциальная диагностика с ущемленными ПГр). Сама грыжа значительно увеличивается в размерах, а при пальпации приобретает тестоподобную консистенцию. Если не принять меры, ситуация может закончиться каловым ущемлением.
При воспалении ПГр кожа над грыжевым выпячиванием становится красной, появляется боль при пальпации грыжи или попытке ее вправить. Присоединение таких симптомов как лихорадка, рвота, озноб, нарушение отхождения газов может говорить о переходе воспаления в гнойную форму. Гнойное воспаление, как и ущемленная грыжа, требует хирургического лечения.
Паховая грыжа – патология, которую нельзя вылечить консервативными методами. Без должного лечения она осложняется в 20% случаев, и почти всегда существенно ухудшает качество жизни страдающего ею человека. Единственная действенная тактика борьбы с грыжей – хирургическое вмешательство.
Современные эндоскопические и открытые вмешательства гарантируют избавление от ПГр, а вместе с ней – и от всех неприятных симптомов, которыми она проявляется. Если вы заподозрили у себя грыжу, то самый верный шаг, который вы можете сделать – посетить хирурга.
источник
Паховая грыжа возникает чаще у мужчин и новорожденных по причине слабости мышц, нарушения развития соединительной ткани и на фоне приобретенных факторов. Это самое частое хирургическое заболевание среди детей, у взрослых грыжа в паху возникает внезапно и может некоторое время не тревожить вовсе.
К врачу чаще обращаются, когда уже болит паховая грыжа, нарастают все признаки, что может стать показанием к экстренному хирургическому удалению. Вылечить заболевание можно только путем операции, но к ней требуется подготовка, потому нужно знать, как избавиться от неприятных симптомов без риска осложнений до момента основного лечения.
Паховая грыжа не всегда проявляется болями. Некоторых женщин и мужчин тревожит только небольшая припухлость в паху и дискомфорт во время ходьбы. Это неосложненное заболевание, и эту стадию важно сохранить до проведения операции.
С целью обезболивания применяются таблетки, уколы, бандаж, меняется питание для исключения запора, снижается нагрузка. У женщин заболевание чаще протекает без боли, у мужчин же проявляется яркая симптоматика, потому приходится прибегать к различным способам устранения неприятных ощущений.
Основное проявление паховой грыжи – припухлость в области паха, у мужчин увеличиваются одно или два яичка, у женщин – меняется форма больших половых губ. Выпячивание может быть безболезненным, что во многом зависит от образа жизни, профессиональной деятельности и общего состояния организма. У спортсменов выше риск осложнений с выраженной симптоматикой, при сидячей работе опасность ниже, но всегда есть.
Проявлениями грыжи могут быть следующие симптомы:
- покраснение в области паха без признаков воспаления;
- дискомфорт во время движения;
- болезненные ощущения внизу живота;
- диспепсические симптомы, диарея, тошнота и рвота;
- ощущение жжения в области выпячивания.
Подтверждается паховая грыжа путем УЗИ, но даже во время осмотра без дополнительных исследований врач может диагностировать заболевание. Ультразвуковая диагностика и другие методы нужны для осмотра содержимого грыжевого мешка, оценки степени тяжести. Без УЗИ нельзя провести операцию, исследование проводится до и после удаления дефекта.
Основные причины боли при грыже в паху – ущемление и сопутствующие заболевания кишечника. Осложненное заболевание проявляется общими симптомами. Помимо боли, есть слабость, недомогание, повышается температура. Ущемление может стать причиной некроза внутренних органов, кровотечения, заражения крови и многих других тяжелых последствий.
Почему появляется боль при грыже:
- повышенное содержание газов в кишечнике;
- высокое внутрибрюшное давление;
- резкое поднятие тяжести;
- частые запоры, вздутие живота;
- случайная травма;
- хронический кашель.
При ущемлении будут тревожить следующие проявления:
- боль в области паха и внизу живота;
- выпячивание увеличивается, уплотняется;
- появляется тошнота, реже рвота;
- грыжа не вправляется на место и не уменьшается в положении лежа;
- задержка стула и мочеиспускания.
Ущемление может сопровождаться кровотечением, тогда появляется рвота с кровью. Без серьезных нарушений боль постепенно стихает, но общее недомогание остается. Через несколько часов с момента яркой симптоматики отмечается бледность кожи, онемение.
Стихание проявлений – это не улучшение состояния, а новый этап заболевания, начинается разрушение стенки кишечника по причине недостаточного кровообращения.
Боль при грыже и сам факт этого заболевания – абсолютные показания к операции. Иногда требуется долгая подготовка или есть противопоказания к хирургическому лечению, тогда назначается ношение бандажа и лекарства для уменьшения болезненности.
Консервативные методы показаны при таких противопоказаниях к операции:
- пожилой возраст и тяжелые системные заболевания;
- беременность;
- истощение организма, кахексия.
Бандаж поможет снять болезненность и после операции. Он нужен во время занятий спортом, когда есть предрасположенность к грыже или ранее уже было проведено ее лечение.
Боли в животе при грыже устраняются спазмолитическими препаратами. На время обезболить область дефекта и окружающие органы поможет Но-Шпа или Дротаверин. Но ни в коем случае нельзя их применять регулярно и при выраженной симптоматике. Сильная боль может указывать на ущемление, а препараты скроют важный диагностический признак. Несвоевременное обнаружение осложнения заканчивается самыми тяжелыми последствиями для всего организма.
От ноющей боли помогут местные мази и гели, которые можно наносить непосредственно на область выпячивания. Когда тревожит расстройство кишечника, вздутие и запор, можно принять слабительное средство, но только с разрешения врача.
Важнейшим этапом для снятия болезненности и улучшения общего самочувствия будет диета:
- исключается жирная пища, острое и слишком сладкое;
- из рациона убираются газированные напитки, кофе;
- не рекомендуется спешить во время приема пищи;
- важно кушать часто, но небольшими порциями;
- лучше готовить на пару или запекать;
- уменьшается калорийность, добавляется больше витаминной пищи.
Рецепты народной медицины можно сочетать с назначенным врачом курсом, но нельзя относиться к ним, как к самостоятельному методу лечения. В домашних условиях можно готовить компрессы, отвары, настойки и мази для наружного применения, а также общеукрепляющие средства для приема внутрь. Важно помнить, что большая часть лечебных трав являются аллергенами, потому к выбору их нужно относиться ответственно.
Что делать в домашних условиях для избавления от боли при паховой грыже:
- компресс из папоротника – не только хорошее обезболивающее средство, но и способ зафиксировать выпячивание на ночь, для чего нужно приложить лист растения к грыже;
- компресс из крапивы и сметаны – нужно измельчить крапиву, добавит сметаны, готовую смесь приложить к дефекту на ночь, зафиксировав капустным листом;
- отвар крыжовника – общеукрепляющее лекарство, его можно пить по полстакана ежедневно перед едой;
- отвар клевера – принимается ежедневно по 1/3 стакана за полчаса до еды.
Популярное средство при паховой грыже – свиной жир.
Из него можно самостоятельно приготовить лечебную мазь. Для этого жир растапливается и выливается в стеклянную емкость, куда опускается целое куриное яйцо. В банку заливается уксус, она оставляется в прохладном помещении, пока яйцо полностью не растворится. Затем смесь снова растапливается, перемешивается и оставляется в холодильнике. Готовую мазь можно наносить на больное место и фиксировать бинтом на несколько часов ежедневно.
Компресс из квашеной капусты также поможет от болезненности. Для этого нужно сделать компресс и приложить к грыже. С этой целью подойдут и другие ингредиенты: полынь, цветки василька.
Удаление грыжи нужно проводить обязательно по причине риска осложнений:
- невправимость – между органом и грыжевым мешком образуются спайки, отчего содержимое перестает свободно перемещаться, при таком осложнении проводится плановая операция;
- копростаз – когда в грыжевом мешке находится часть кишки, в ней скапливаются каловые массы, что в дальнейшем заканчивается непроходимостью кишечника;
- ущемление – опасное состояние с показанием к экстренной операции, содержимое грыжевого мешка сдавливается, от этого страдают зажатые органы, сосуды и окружающие ткани, есть риск внутреннего кровотечения и некроза;
- воспаление – состояние требует немедленной операции с тщательной подготовкой.
Удаление проводится путем открытой и лапароскопической операции. В первом случае делается широкий разрез брюшной стенки в области дефекта. Грыжа вправляется на место и ткани ушиваются с установкой сетки или путем натяжения естественных тканей. Лапароскопия менее травматична, делается 3 прокола, через которые вводятся инструменты и камера.
Обезболивание может проводиться местным анестетиком или же операция проходит под общим наркозом. Способ обезболивания подбирается, зависимо от стадии заболевания и выбора самого пациента, если нет противопоказаний.
Местную анестезию применяют на начальной стадии грыжи, и когда есть противопоказания к общему наркозу. Спинномозговое обезболивание обеспечивает полную нечувствительность ниже области введения препарата, пациент при этом находится в сознании. Общий наркоз показан при лапароскопической операции, при больших дефектах и осложненной грыже.
У детей грыжа не менее редкое явление, и лечение проводится хирургически. Чем раньше будет проведена операция, тем ниже риск тяжелых осложнений, среди которых и бесплодие. У ребенка грыжа может болеть, на что указывает сильный плач, плохой сон, беспокойство.
Лечение детей в домашних условиях категорически запрещено, ведь в любой момент может произойти ущемление, что без своевременной помощи приведет к отмиранию органов в грыжевом мешке за несколько часов.
Плач и крик ребенка только способствуют скорому ущемлению грыжи. Внешне осложнение проявится увеличением припухлости, сильным покраснением кожи. В таком случае нужно вызвать скорую помощь. До плановой операции, когда нет осложнений, ребенку назначается бандаж, который будет поддерживать органы, препятствуя их еще большему выпиранию.
Избавить ребенка от боли при паховой грыже можно только решением о проведении операции. Нет никаких других способов, которые могли бы вернуть органы на место, обеспечив нормальное развитие без риска повторного заболевания.
Плановая операции требует специальной подготовки, которая начинается за 2-3 недели:
- за неделю до операции сдаются общие анализы крови, мочи, проводится УЗИ, дополнительно назначается флюорография и консультация у профильных врачей;
- обсуждается с хирургом вид обезболивания, исключаются противопоказания к выбранному варианту анестезии;
- за несколько дней нужно начать следовать строгой диете, убрать из рациона газообразующие продукты;
- перед операцией ужин должен быть легким, утром показана очистительная клизма;
- операция не проводится, пока не будут устранены факторы риска в виде острых заболеваний и обострения хронических недугов.
После грыжесечения боль будет тревожить несколько дней, что является нормальной реакцией на травмирование тканей. Врач назначит обезболивающие препараты, витамины и даст рекомендации по поводу питания и ухода за раной.
В ранний период после операции снизить болевой синдром поможет соблюдение постельного режима, щадящее питание и ношение послеоперационного бандажа.
Первые 3 недели после грыжесечения рекомендуется воздержаться от половой жизни. Поднятие тяжестей полностью исключено, как и занятие активными видами спорта. Начинать делать упражнения можно со второго месяца после операции, постепенно возвращаясь к привычной жизни.
Предупредить грыжу можно, зная ее основные факторы и причины появления:
- наследственность и возраст – контролировать эти факторы нельзя, но можно уделять больше внимания профилактике, когда есть предрасположенность к грыже;
- лишний вес и период беременности – связаны с повышением внутрибрюшного давления, когда есть слабость мышц, это может спровоцировать выпячивание органов;
- врожденные аномалии пахового канала;
- неполное заращение влагалищного отростка;
- занятия тяжелыми видами спорта;
- высокая нагрузка на рабочем месте;
- постоянные запоры, заболевания мочеполовой системы;
- хронический кашель – по причине туберкулеза легких или бронхита.
Паховая грыжа бывает разных видов. Тяжелой формой считается пахово-мошоночная, она возникает у мужчин как осложнение. Она может быть односторонней и двухсторонней, что проявляется увеличением мошонки с одной или обеих сторон. Эта форма заболевания распространена среди маленьких мальчиков. Но и у взрослых и у детей лечение возможно только хирургически.
Многие клиники предлагают консервативные методики при паховой грыже, но в таком подходе нуждаются тяжелобольные, когда операция строго противопоказана. Это также временная мера до операции и способ послеоперационного восстановления.
источник
Паховая грыжа представляет собой выпячивание части органа — обычно толстого или тонкого кишечника, брюшины или мочевого пузыря — через отверстие в брюшной стенке. Выпячивание может по ходу семенного канатика (у мужчин) или через круглую связку (у женщин) выходить в мошонку или в большую половую губу (см. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ГРЫЖ).
Грыжи классифицируются следующим образом:
• вправимые — если выпячивание можно достаточно легко вправить руками;
• невправимые — при невозможности вправить грыжу из-за сращения тканей;
• ущемленные — когда часть кишки перекручивается, в конечном счете развивается ее непроходимость и некроз.
Каковы причины развития этой патологии?
Грыжи появляются в результате врожденной слабости мышц брюшной стенки, травмы, старения или повышенного внутрибрюшного давления при поднятии тяжестей, у женщин во время беременности или при сильном натуживании. Паховая грыжа встречается в три раза чаще у мужчин. Она может развиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у маленьких детей и сочетается с неопустившимся яичком или со скоплением воды в мошонке (см. САМЫЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВОПРОСЫ О ГРЫЖЕ У ДЕТЕЙ).
На рисунке показаны места, где чаще всего бывают грыжи.
Каковы симптомы паховой грыжи?
Когда человек стоит или натуживается, в паховой области появляется припухлость, которая исчезает в лежачем положении. При надавливании на припухлость может возникать острая устойчивая боль в паху, которая проходит, если грыжу удается вправить. В тяжелых случаях грыжа причиняет сильную боль, может привести к полной непроходимости кишечника, шоку, высокой температуре, появлению крови в стуле, что угрожает жизни больного.
Как диагностируется паховая грыжа?
Если грыжа большая, врач видит в паховой области явную припухлость или выпячивание. При небольшой грыже ощущается большая, чем обычно, наполненность, а при движении пациента врач может прощупать грыжу. У мужчин можно обнаружить грыжу, введя палец в мошонку и попросив пациента покашлять. Давление на палец указывает на наличие грыжи.
Если пациент жалуется на острую боль, возникающую при подъеме тяжести или напряжении, это подтверждает диагноз. При подозрении на непроходимость кишечника назначают рентгенологические исследования и анализы крови.
Самые распространенные вопросы о грыже у детей
Родители детей, которым предстоит операция по поводу грыжи, задают много вопросов. Ниже приведены ответы на самые распространенные вопросы о причинах развития грыж и об операциях по их удалению.
Наш сын родился с грыжей. Есть ли в этом наша вина?
Нет. В большинстве случаев этот вид грыжи развивается еще в утробе матери. После того как яички опустятся в мошонку, брюшная полость не закрывается полностью, часть кишечника выпячивается в отверстие.
Как врач узнает, что у ребенка грыжа?
Диагностировать грыжу у ребенка не просто, так как ряд расстройств дают сходную картину или сочетаются с грыжей. Чтобы исключить ошибку, врач просит ребенка выполнить некоторые движения, чтобы грыжевое выпячивание стало заметнее (например, попрыгать или надуть шар).
Может ли грыжа с возрастом самопроизвольно исчезнуть?
Нет. Хирургическая операция — единственный метод лечения. Хотя в некоторых случаях грыжа может уменьшиться, и от нее легче будет избавиться, когда ребенок подрастет, но она не пройдет сама по себе. Если ребенок совсем крошечный, операцию можно отложить до тех пор, пока он не наберет вес 4,5 кг, или до двухмесячного возраста.
Обычно операция у детей не вызывает никаких осложнений. Она длится около 30 мин, через 2—3 дня ребенок может ходить в школу. Однако после операции временно необходимо избегать физической нагрузки и спортивных занятий.
Какие осложнения бывают после операции?
Иногда после операции образуется полость, в которую пропотевает вода. Обычно вода рассасывается сама по себе в течение 6 месяцев, дополнительная операция требуется редко.
Если грыжа вправимая, боль можно временно снять. С помощью грыжевого бандажа органы брюшной полости удерживаются на месте, однако это не излечивает грыжу. Бандаж помогает тем, кому нельзя делать операцию (например, очень старым людям или людям со слабым здоровьем).
Большинству людей показана операция. В ходе операции врач возвращает содержимое грыжевого мешка на место и зашивает отверстие; иногда требуется укрепить ослабшие ткани.
При ущемленной грыже или грыже, вызвавшей некроз тканей, требуется удалить часть кишечника; в редких случаях возникает необходимость временной колостомии. После операции по поводу осложненной грыжи больной дольше остается в клинике, ему назначают антибиотики, обильное питье (см. ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ В ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ГРЫЖИ).
Что надо делать в период восстановления после удаления грыжи
Как уменьшить неприятные ощущения?
• Если врач предписал вам носить бандаж, надевайте его каждое утро прежде, чем встать с постели.
• Следите, чтобы не появилось раздражение кожи. Ежедневно принимайте ванну и припудривайте кожу кукурузным крахмалом или детской присыпкой.
• Чтобы уменьшить отечность мошонки, поддерживайте ее специальной повязкой и прикладывайте лед.
• Больше пейте, чтобы предотвратить запоры.
• Пользуйтесь различными способами для защиты послеоперационного шва, когда вы кашляете или выполняете дыхательные упражнения. Избегайте поднимать тяжести или напрягаться.
Будьте настороже, остерегайтесь осложнений
Следите за чистотой послеоперационного шва. При первых же признаках инфицирования шва (выделения, болезненность, покраснение, увеличение температуры кожи в области шва), а также при появлении признаков ущемления или сдавливания немедленно обращайтесь к врачу!
 |
 |
 |
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
