Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги 
— 0
— 0Аведисов С.С. О патогенезе паховых грыж и отдаленные результаты операции в модификации автора. Хирургия, 1959, 4, 96—102.
Агафонова 3. В. О грыжах коллезовой связки. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1960, 4, 46—50.
Барышников А.И. Критические замечения по поводу простых способов паховых грыжесечений. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1961, 5, 74—78.
Венгловский Р. И. Развитие и строение паховой области и их отношение к развитию паховых грыж. М., 1902.
Воскресенский Н.В. Косая паховая грыжа и брюшинно-паховый отросток. Автореф. дисс. М., 1951.
Воскресенский Н. В. Материалы к вопросу о внутрибрюшных сращениях после оперированных брюшных грыж. Рязанский медицинский журнал, 1926, 1.
Воскресенский Н.В. Случай ущемления правосторонней паховой грыжи, вызванного острым гнойным процессом в окружности ее. Новый хирургический архив, 1925, 29.
Воскресенский Н.В. Аномалии и болезни грыжевого мешка паховой грыжи. Новый хирургический архив, 1926, 37—38, 201—225.
Воскресенский Н. В. и Горелик С. Л. Основные принципы лечения паховых грыж в свете патогенеза и профилактики рецидивов. Материалы научно-практической конференции Горьковского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения РСФСР и Владимирского облздравотдела. Владимир, 1961.
Воскресенский Н.В., Горелик С. Л., Титова А.К. Основые принципы лечения паховых грыж в свете патогенеза и профилактики рецидивов. Доклад на заседании хирургического общества (Москва). Хирургия, 1961, 11, 152—153.
Ганжулевич Т. Ф. Паховые грыжи у детей. Сборник работ областного хирургического общества. В. 1. Иваново, 1957.
Горелик С. Л. Выбор способа операции при крипторхизме. Урология, 1957, 5.
Горелик С. Л. Ectopia testis perinealis. Журнал современной хирургии, 1931, 1—2.
Горелик С. Л. и БусаловА. А. Выбор способа и профилактика рецидивов при паховом грыжесечении. Новая хирургия, 1931, 1, 30—40.
Горелик С. Л. и Титова А. К. Выбор способа операции паховой грыжи. Советская медицина, 1958, 4.
Горшков С.З. Некоторые данные о способе операций при паховых грыжах. В кн.: Вопросы клинической хирургии. Сборник работ Госпитальной хирургической клиники I МОЛМИ, посвященный 40-летию научно-педагогической деятельности проф. В. Э. Салищева. М., 1955, стр. 126—135.
Гребенщиков Г. С. Эктопия яичка, задержка яичка. В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т. IX. М., 1959.
Гурко В. М. Ущемленная паховая грыжа с одновременным ущемлением забрюшинной энтерокистомы. Хирургия, 1961, 6.
Д и ц Н. К. Новейшая история радикальной операции паховой грыжи. Труды Новосибирского государственного института усовершенствования врачей. Т. VII, Новосибирск, 1938.
Добротворский В. И. О радикальной операции паховых и бедренных грыж. Труды Военно-медицинской академии РККА имени С. М. Кирова, 1935, 3, 181—200.
Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей. М., 1952.
К а п л а н А. В. Грыжи с двойным грыжевом мешком. Труды III Московского медицинского института. В. 1, М., 1939.
Кахидзе П. С. Скользящие паховые грыжи. Автореф. дисс. Тбилиси, 1957.
Клионер М. В. Случай кисты круглой связки, симулирующей ущемленную грыжу. Новый хирургический архив, 1938, 4.
Краковский Н. И. О хирургическом лечении больших или рецидивных ущемленных и неущемленных косых паховых грыж. Советская медицина, 1959, 4, 3—12.
Красинцев В. К вопросу о коренной операции паховой грыжи. СПб., 1898.
Кукуджанов Н. И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. Свердловск, 1949.
Куприянов П. А. Грыжесечение по Bassini (к пятидесятилетию операции). Вестник хирургии, 1938, 55, 638—648.
Линберг В. Э. Мышечная и апоневрогическая пластика при радикальных операциях паховых грыж. XVIII съезд российских хирургов. М., 1927.
Лобачев С. В., Виноградова О. И. О хирургической тактике при ущемленных рецидивных паховых грыжах. Советская медицина,1959, 4,12—16.
Л о т о ц к и й М. И. Скользящие грыжи. Хирургия, 1958,5,85—90.
Мартынов А. В. Радикальные операции паховых и бедренных грыж и их отдаленные результаты. XVIII съезд российских хирургов. М., 1927.
М и р л е с Ю. Д. Двухэтапная операция крипторхизма. Хирургия, 1951, 6, 63—74.
М и р л е с Ю. Д. К техника операции по поводу водянки яичка. Новый хирургический архив, 1931, 12, 78—79.
Мусиенко В. И. К вопросу о лечении паховых грыж. Новый хирургический архив, 1962, 1, 81.
Напалков П. Н., Шафер Н. И. К вопросу о рецидивах паховых грыж и путях их снижения. Советская медицина, 1959, 4, 5—12.
Петров Б. А. Василий Алексеевич Красинцев. Хирургия, 1959, 5, 128—130.
Петровский Б. В., Бабичев С. И., Николаевы. О. Аллопластика с помощью пластин поливинилалкоголя при рецидивных паховых грыжах. Хирургия, 1958, 12, 26—31.
Покровский А. В., Крейндлин Ю.З. Аллопластика рецидивных грыж полихлорвинилом. Хирургия, 1962, 11, 97—100.
Протопопов С. П. К вопросу об анатомии оболочек паховой грыжи и о грыжах с двойным мешком. Новая хирургия, 1928, 4.
Сосновский А. Г. Об операции скользящих грыж толстых кишок. Врачебное дело, 1959, 3, 257—230.
Спасокукоцкий СИ. Радикальная операция паховой грыжи в опыге больничной работы. Труды С. И. Спасокукоцкого. Т. 1. М., 1948.
Флеров С. А. О дефектах и достижениях при паховом грыжесечения. Казанский медицинский журнал, 1927, 9.
Щи м х е с И. Л. К патологии и хирургии так называемых грыж от соскальзывания. Вестник хирургии и пограничных областей, 1923, 21.
Шахбазян Е. С. Крипторхизм и его лечение. М., 1957.
Щ е л к о И. М. Отдаленные результаты грыжесечений по способу А. В. Мартынова при косой паховой грыже и по способу Т. П. Краснобаева при паховой грыже у детей. Автореф. дисс. Егорьевск, 1957.
В a s s i n i E. Uber die Behandlung des Leistenbruches. Arch. klin. chir.,1890, 40.
В e r g e r. Les causes des recidives a la suite des hernies inquinales. Bull, med.,1907.
E г к е s. Der Gleitbruch des Dickdarmes, 1921. К о n d r a i G. Bilgische Gesichtspunkte bei der Leistenbruchperatin. Zbl. Chir., 1963, 22, 850—853.
К о о n t z A. The use of tantalum mesh in inguinal hernia repair. Surg. Gynec.bstet., 1951, 92, 101—104.
К о о n t z A. Inquinal hernias. Some causes of Recurrence. Am. J. Surg.,1951, october, 474—478.
О i d t m a n n. Technik der radikalperatin des inneren directen Leistenbruches. Zbl. Chir., 1930, 138, 2395—2402. P i a r d i A. et S a r t о r i U. In tema di recidive dell’Hernia inguinale. Ospedali d’ltalia chirargia., 1963, VIII, 2, 275—276. Remiglski S. Uber operative Versorgung von rezidivierenden und ubergrossen Leistenbruchen. Zbl. Chir., 1959, 84, 5, 174—177.
Ryan E. Analysis f 313 consecutiv cases of indirect sliding inguinal hernias. Surg. Gynec.
S с h e i b e W., S h e i b e J. Rezidive und Fisteln nach Leistenbruchoperationen. Zbl. fur Chirurgie, 1963, 45, 1778—1784.
Vannozzi J. Rilievi critici su vari metodi di ernioplastica inguinale. Minerva chir., 1962, 17, 19, 926—930.
Обновление статических данных: 05:45:02, 12.05.19
источник
Методология оперативного лечения паховой грыжи (краткий обзор литературы) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Обзор литературы посвящен историческим аспектам развития лечения паховой грыжи хирургическими методами. Приводятся статистические данные исследований, проведенных в Европе и северной американских (США). Описаны этапы развития герниопластики начиная с методов закрытия грыжевого дефекта шовным материалом за счет пластики собственными тканями с последующим развитием технологии и переходом на герниопластику с использованием сетчатого эдноимпланта. С развитием электроники появляются новые методы хирургиилапароскопический, этот метод постепенно завоевывал популярность в хирургическом сообществе. В обзоре сравниваются современные методики между собой и рассматриваются их преимущества и недостатки. Так же рассматривается развитие методов фиксации сетчатого эндоимпланта от шовного метода до самофиксации импланта и фиксации клеевым компонентом. В последние годы частота рецидивов и осложнений после герниопластики снизилась до таких показателей, что современные хирургии сменили акцент на улучшение качества жизни пациентов после операции за счет снижения болевого синдрома, косметичности, быстрой реабилитации и раннего возвращения к обычной жизни. В обзоре приводятся все виды современного оперативного лечения паховой грыжи и ее классификаций.
The review of literature is devoted to historical aspects of development of treatment of inguinal hernia by surgical methods. The author presents statistical data of the researches in Europe and northern the American (USA). Stages of development of hernioplastics since methods of closing of hernial defect with sutural material due to plasticity are described by own fabrics with the subsequent development of technology and transition to a hernioplastics with use of a mesh ednoimplant. With the development of electronics, there are new methods of surgery laparoscopic, this method is gaining popularity in the surgical community. The review compares the modern techniques with each other and cons >hernioplastics has decreased to such indicators that modern surgery changed the emphasis on improving the quality of life of patients after surgery by reducing pain, cosmetic effect, quick recovery and early return to normal life. The review prov >inguinal hernia and its classifications.
Текст научной работы на тему «Методология оперативного лечения паховой грыжи (краткий обзор литературы)»
МЕТОДОЛОГИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
Северо-Западный Государственный Медицинский Университет имени И.И. Мечникова, кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Россия
Аннотация. Обзор литературы посвящен историческим аспектам развития лечения паховой грыжи хирургическими методами. Приводятся статистические данные исследований, проведенных в Европе и северной американских (США). Описаны этапы развития герниопластики начиная с методов закрытия грыжевого дефекта шовным материалом за счет пластики собственными тканями с последующим развитием технологии и переходом на герниопластику с использованием сетчатого эдноимпланта. С развитием электроники появляются новые методы хирургии- лапароскопический, этот метод постепенно завоевывал популярность в хирургическом сообществе. В обзоре сравниваются современные методики между собой и рассматриваются их преимущества и недостатки. Так же рассматривается развитие методов фиксации сетчатого эндоимпланта от шовного метода до самофиксации импланта и фиксации клеевым компонентом.
В последние годы частота рецидивов и осложнений после герниопластики снизилась до таких показателей, что современные хирургии сменили акцент на улучшение качества жизни пациентов после операции за счет снижения болевого синдрома, косметичности, быстрой реабилитации и раннего возвращения к обычной жизни.
В обзоре приводятся все виды современного оперативного лечения паховой грыжи и ее классификаций.
Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика.
METHODOLOGY OF SURGICAL TREATMENT OF THE INGUINAL HERNIA
Northwestern State I.I. Mechnikov Medical University, St. Petersburg. N.D.Monastyrsky Department of Surgery,
Str. Kirochnaya, 41, St. Petersburg, 191015, Russia
Abstract. The review of literature is devoted to historical aspects of development of treatment of inguinal hernia by surgical methods. The author presents statistical data of the researches in Europe and northern the American (USA). Stages of development of hernioplastics since methods of closing of hernial defect with sutural material due to plasticity are described by own fabrics with the subsequent development of technology and transition to a hernioplastics with use of a mesh ednoimplant. With the development of electronics, there are new methods of surgery — laparoscopic, this method is gaining popularity in the surgical community. The review compares the modern techniques with each other and considers their advantages and disadvantages, as well as the development of methods for fixing mesh endoimplanta by suture method to the self-locking fixation of the implant and an adhesive component. In recent years, the frequency of relapses and complications following hernioplastics has decreased to such indicators that modern surgery changed the emphasis on improving the quality of life of patients after surgery by reducing pain, cosmetic effect, quick recovery and early return to normal life.
The review provides all kinds of modern surgical treatment of inguinal hernia and its classifications.
Key words: inguinal hernia, hernioplastics.
Исторические аспекты развития герниологии. Самым частым заболеванием хирургического профиля выделяется грыжа паховой области. Показатели статистики заболевание пахового грыженоси-тельства у лиц в возрастной группе от 23 до 36 лет стабильно высокие, частота встречаемости 14 случаев на 1 тыс. населения. В возрастной группе от 53 до 63 лет статистические показатели возрастают до 53 случаев на 1 тыс. населения [24].
В 1552 г. до н.э. Эберс на папирусной бумаге упоминает грыженосительство, что является впервые встречающееся упоминанием в доступной литературе. Эберс дает определение грыже как «. опухолевое патологическое образование, выявляющееся на животе в результате кашлевого толчка или напряжения». Так же C. Celsus (25 г. до н.э.- 40 г. н.э.) впервые попытался выполнить лечение ущемленной паховой грыжи хирургическим методом. Суть оперативного лечения был в рассечении ущемляющего кольца и
вправлении грыжевого дефекта с ущемленным содержимым в брюшную полость. Со временем воззрения на патогенез образования грыжевого дефекта и методику его лечения изменялись. Амбруаз Паре (1510-159G) являлся известным ученым и врачом эпохи ренессанса, он написал труд «The Apologie and Treatise» в котором грыженосительству была отведена отдельная глава, в которой были описаны техники операций и инструментарий, использовавшиеся во время вмешательства. В последствии герниология сосредоточилась на углубленном изучении анатомического строения стенки передней брюшной полости. В 1814 г. ученый и врач Антонио Скарпы публикует печатное издание «Treatise on Hernia», основанную на анализе аутопсии биоматериалов. Скарпы первый предлагает термин «скользящая грыжа» приводя детальное описание. Хирург и морфолог из Америке Э.П. Купер (1768-1841) сделал большой вклад в историю изучением анатомических особенностей области паха и в формирования нового взгляда на патогенез грыжеобразования в паху, описав связку. В последствии связка и поперечная фасция получила его имя [13, 21].
Эволюция представлений о хирургических методиках лечения грыжи паховой области. В
конце XIX в. ознаменовала историческое начало современного подхода к хирургическому лечению паховых грыж. В это время история узнала таких известных ученых, как N. Marcy, V. Czerny и, конечно, E. Bassini (1844-1924), последний ярко вошел в историю создателем революционной целостной концепции и подхода в лечения грыж паха [9, 21]. По мнению Bassini основным критерием успешной гернио-пластики паховой грыжи является укрепление задней стенки пахового канала и хирургическое последовательное анатомическое восстановление послойной целостности анатомических структур паховой области. В последствии другие хирурги предлагали свои методы герниопластики паховых грыж, однако при детальном рассмотрении все они являлись лишь модифицированной методикой, предложенной Bassini. Стоит отметить, что у операции Bassini были и недостатки, одним из которых было сшивание тканей с выраженным натяжением краев, что иногда приводило к прорезыванию швами тканей, к не цельному формированию послеоперационного рубца, высокому риску рецидивирования грыжы в паху. Некоторые хирурги отмечали целесообразность рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы живота с целью снизить сильное натяжение [23]. Хирург Postemski (1887) впервые ввел методику фиксации верхнего листка апоневроза совместно с мышцей швами к паховой связке, далее перемещать семенной канатик под кожу, что должно было создать более надежное укрепление задней стенки пахового канала в медиальном его отделе.
В 1894 г. была предложена пластика по Girard, основой которой явился классический метод Bassini и его модификации (М.А. Кимбаровский, С.И. Спасокукоцкий). При пластике передней стенки пахового канала эти методы широко применялись и были популярными. С течением времени и накоплением опыта стали отмечать, что пластика передней брюшной стенки при паховой грыжи, в которой не проводилось укрепление дистрофически-измененной задней стенки, приводило к рецидиву грыжи (до 3G%), повышение риска отмечалась у пациентов преклонного возраста. Поэтому данная методика была признана необоснованной с точки зрения патогенеза [1, 10, 17, 22].
Известный хирург XX в. Е.Е. Shouldice, имея в арсенале мощнейшие разработки выдающихся предшественников, смог разработать «золотой стандарт» пластики паховых грыж, основанный на многослойном восстановлении тканей передней брюшной стенки. Этом метод снискал огромную популярность в странах Западной Европы и США. Shouldice приводил результаты своих исследований в поддержку своего метода, указывав на малую частоту рецидивов после его пластике (0,8%), возможность проведения оперативного пособия под местным обезболиванием и снижение количества дней пребывания пациента в стационаре. Однако статистические результаты автора не соответствовали результатам, которые получали другие хирурги, пользующиеся его методом пластики. Американский хирург С.В. McVay являлся самым активным противником и критиком метода, считая, что паховая связка не у всех развита хорошо и при выделении волокна ее расслаиваются, нарушается и без того ее сомнительная прочность и она не может служить надежным материалом для пластики. McVay отмечал отсутствие в методе Shouldice профилактики развития в дальнейшем бедренных грыж, трудность выполнения у людей с ожирением и у пациентов с двухсторонней грыжей. Исходя из вышеизложенного, McVay предложил свой модифицированный метод пластики паховых грыж с использованием верхней лобковой связки и послабляющих разрезов апоневроза прямой мышцы живота [9, 13]. У пластики были и недостатки, такие как, возникающие вследствие сшивания глубоких фасций мышц и сдавления нервных стволов, выраженный болевой синдром и высокие требования к хирургической технике. В послеоперационном периоде трудоспособность возвращалась не ранее 3-4 недель. При оценке отдаленных результатов риски развития рецидивов оказались приблизительно такими же, как и при выполнении операций по методике Е. Е. Shouldice.
Можно отметить, что наличие натяжения тканей, которыми производиться закрытие дефекта вызывает нарушение микроциркуляции, из-за которой возникают трофические изменения, что приводит к рецидивам. Данный факт является общим недостатком методов герниопластики, в которых применяется
аутопластика [11, 17, 22]. Вышесказанные недостатки стали основными вопросами, на которые стали работать ведущие хирурги того времени.
Применение синтетических и других имплантов для укрепления задней стенки пахового канала.
Развитие современных методов герниопластики началось с работ таких известных ученых и хирургов, как R. Ger, R. Stoppa, I.L. Lichtenstein. В 1988 г. Lichtenstein предлагает свой метод герниопластики паховых грыж с применением полипропиленовых сетчатых эндоимплантов, что явилось первым методом, в котором не осуществлялось натяжение окружающих тканей. В своих клинических и лабораторных экспериментах он доказал отсутствие ишемизации тканей при «безнатяжной» пластике и явное снижение количества рецидивов грыж. Суть операции заключался в укреплении задней стенки пахового канала сетчатым эндоимплантом, который быстро прорастал грануляционной тканью и становился частью целостной структуры брюшной стенки надежно предупреждая рецидивирование. Впоследствии пластика Lichtenstein стала новым «золотым стандартом». Анализируя результаты многих хирургов о применявших метод на паховых грыжах (в том числе и рецидивных), бедренных грыжах — можно сделать вывод об оптимальности этого метода, обеспечивающего хорошие результаты как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде, хорошие экономические показатели и не сложную хирургическую технику [3, 18, 23, 25]. Герниопластика бедренных грыж включала в себя погружение свернутого в рулон сетчатого эндоимпланта — «метод воланчика» (в американской литературе «plug» — «воланчик») в грыжевой дефект [24], нашедший применение на косых паховых грыжах для укрепления пахового кольца. «Воланчик» фиксировался единичными узловыми швами в паховом канале, что предупреждало его миграцию и являлось механическим препятствием для выхода грыжевого мешка с содержимым.
Американские хирурги широко применяли данный метод и пропагандировали его, однако отмечали достаток: уменьшение «воланчика» в диаметре на 10-15% из-за сморщивания его на фоне прорастания соединительной тканью [18, 19], что, при недостаточной его фиксации, могло спровоцировать миграцию и рецидив. Это обусловило постепенное снижение популярности метода «воланчика», в настоящее время редкое его применение.
Хирург из Франции R.E. Stoppa специализировался на оперативном лечении двусторонних больших рецидивных и множественных (билатеральных, комбинации паховых и бедренных) грыжах. На основании проделанной работы им была разработана новая методика при которой использовался сетчатый эндоимплант, последний устанавливался преперитонеально. Метод характеризуется травматичным и в настоящее время в классическом варианте редко применяется, однако он послужил прототипом для разработки методики экстраперитонеальной герниопластики (ТЕР) через лапароскопический доступ [5, 16, 20].
В 1990 г. в хирургии стали активно использовать эндоскопическим метод операции. Многие авторы проводили исследования по применению эндоскопии в герниологии и в результате было появление таких операций, как эндоскопическая преперитонеальная и интраабдоминальная герниопластика паховой грыжи. Все новые разработки в своей основе имели классический метод пластики по Лихтенштейну. При лапароскопическом оперативном лечении грыж применялся сетчатый имплант, который устанавливался ретромаскулярно. Данная методика применялась на паховых грыжах, параумбиликальных и вентральных грыжах.
В 1979 г. американский хирург R. Ger вошел в историю как первый выполнивший лапароскопическую герниопластику при паховой грыже. Ход операции был следующим: под зрительным контролем посредством лапароскопа трансабдоминально выделялся грыжевой мешок, затем грыжевой мешок лиги-ровали в проекции шейки и в заключении накладывали шов на грыжевые ворота [22]. В настоящее время метод широко не применяется из-за высокой частоты рецидивов и его сложности.
Предложение хирурга R.J. Fitzgibbons при паховых грыжах лапароскопически под зрительным контролем закрывать дефект изнутри при помощи сетчатого эндоимпланта явилось большим шагом в герниологии [30]. Однако данный метод имел большой недостаток, так как технический аспект операции сводился к фиксации сетчатого эндоимпланта непосредственно к брюшине и ничем не прикрывался в послеоперационном периоде, с высокой частотой возникала спаечная болезнь. Пациенты после такой операции нередко попадали повторно в операционную с острой кишечной непроходимостью, кишечными свищами и перитонитом. Поэтому данный метод, хоть и явился новым видением пластики паховой грыжи, не прижился. В настоящее время применяется ограниченно и только с применением сетчатых имплантов, со специальным покрытием для предотвращения спаечной болезни в зоне постановки [18, 25].
M.E. Arregui предложил устанавливать эндоимплант предбрюшинно, фиксация производилась в две оптимальные зоны — верхнюю лобковую связку и переднюю брюшную стенку. Данный способ фиксации был признан лучшим вариантом при эндоскопическом методе проведения операции и в настоящее время широко применяется в Америке и странах Евросоюза [20]. Данный метод, носящий название «трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика» (ТАРР), выгодно отличается от метода Fitzgibbons тем, что после фиксации сетчатого импланта он полностью укрывается брюшиной и в следствии риск развития спаечной болезни брюшной полости минимизируется [2, 4-7, 12, 14-16]. ТАРР является сложным методом и требует от хирурга хорошего знания анатомических структур в зоне операции
(сосуды, нервы) и достаточного опыта лапароскопии для эффективного и адекватного восприятия анатомических структур [11].
В 1993 г. американский хирург J.B. McKernan разработал альтернативный метод, который получил название экстраперитонеальной герниопластики (ТЕР) [39]. Ход операции был следующим: отслаивались косые и прямые мышцы живота от предбрюшинной и жировой клетчатки, затем сетчатый эндоим-плант устанавливался между брюшиной и мышцами преперитонеально. Основное преимущество ТЕР над ТАРР заключается в снижении риска повредить органы брюшной полости, а недостаток — в сложности технического выполнения при сложных герниопластиках, таких как большие косые паховые грыжи [2, 7, 16].
Сравнение эффективности методик открытой и эндоскопической операции на паховой грыже. В настоящее время между хирургами нет однозначной позиции, какой метод герниопластики лучше
— открытый или лапароскопический. Сторонники открытой герниопластики утверждают, что во многих случаях она превосходит лапороскопические методы, а темпы возвращения к активной жизни пациента после операции статистически не имеют значимой разницы [9, 19]. Ряд контролируемых исследований было проведено учеными и хирургами из США и Запада Европы (Англия, Германия). Сравнивалась эффективность лапароскопических методов и метода герниопластики по Лихтенштейну на основании более 3 тыс. операций. Результаты были статистически обработаны и оценены. Выводом явилось отсутствие статистически значимой разницы между методами [9, 22].
В последние годы превосходство эндоскопической герниопластики сдает свои позиции перед безнатяжными бесшовными методами открытой пластики паховой грыжи. Применение в открытой гернио-пластики самофиксирующегося сетчатого импланта или фиксация его клеевым компонентом на основе цианаклитатов, проведение операции через мини-доступ — уменьшает травматичность оперативного вмешательства, что положительно сказывается на сроках реабилитации пациента и восстановления обычной бытовой активности. Небольших размеров кожный разрез и ушивание атравматическими нитями обеспечивает хороший косметический эффект. Пластика открытым методом имеет ряд важных преимуществ, таких как: возможность выполнения ее под местным обезболиванием, что резко снижает риск повреждения органов брюшной полости, сосудов и нервов. При эндоскопическом вмешательстве неизбежно повреждение брюшины, что создает вероятность развития адгезивных процессов брюшной полости в области постановки троакаров и зоне оперативного вмешательства. Учитывая некоторую новизну и техническую сложность выполнения эндоскопических герниопластик, в сравнении с открытыми методиками от хирурга, требуется прохождение специализированного курса повышения квалификации. Лапароскопические методы невозможно применить при наличии у пациента сопутствующей патологии, при которой противопоказан эндотрахеальный наркоз. Наличие в анамнезе у пациента больших полостных операций, особенно на органах малого таза и гипогастрия является относительным противопоказанием для выбора эндоскопического метода лечения. Важен также экономический аспект, так как стоимость организации операционной с эндоскопическим оборудованием, стоимость его обслуживания, обучение персонала клиники и стоимость сетчатых имплантов выше, чем организация аналогичной операции открытым методом [7, 8, 15, 22, 24].
Значимый вклад в становление современной герниопластики внесли Lloyd M. Nyhus и Aachen. Классификации, которые они предложили, в настоящее время используются повсеместно, как в Европе, так и в США. Определение и отнесение каждой грыжи к своей группе является удобным методом подбора адекватного оперативного метода лечения и документирования его для дальнейшего анализа результатов.
Классификация по Nyhus долгое время являлась основной. Она включала в себя четыре типа грыж. Первый тип — начальные формы косых грыж, при которых внутреннее паховое кольцо не было растянуто. Второй тип — небольшие косые грыжи с наличием расширения внутреннего пахового кольца, но с сохранением целостности задней стенкой пахового канала; небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала. Третий тип — большие косые и прямые грыжи. Четвертый тип
— рецидивные грыжи. Эта классификация отвечает современным подходам к лечению паховых грыж, где метод операции подбирается индивидуально [3, 8, 12].
Классификация Aachen на основе многолетнего мирового опыта герниопластики в соответствии с современными требованиями является более совершенной, она состоит из двух составляющих: тип дефекта (L-косая грыжа, M-прямая грыжа, Mc-комбинированная, F-бедренная) и размер дефекта (I — до 1,5 см., II — 3 см., III — более 3 см.).
С появлением самофиксирующихся сетчатых имплантов и заменяющих шовный материал клеевых композиций, а также переходом лапароскопической герниопластики в обычную ежедневную хирургическую практику следует оптимизировать алгоритм применения различных методов бесшовной фиксации сетчатого импланта у пациентов с паховой грыжей в различных клинических случаях, что является актуальным вопросом оперативного лечения паховой грыжи [24].
1. Большаков О.П., Тарбаев С.Д., Аль-Ахмад P.M. О строении поперечной фасции и некоторых способах оперативного укрепления грыжевых ворот при паховых грыжах // Вестник хирургии. 1996. Т. 155, №2. С. 33-34.
2. Гуслев А.Б., Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В. Особенности эндовидеохирургического лечения осложненных форм паховых грыж // Эндоскопическая хирургия. 1999. №2. С. 19.
3. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудакова М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах // Хирургия. 2000. №1. С. 19-21.
4. Кубышкин В.А., Цонкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика // Эндоскопическая хирургия. 1995. №2-3. С. 42-47.
5. Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже / Бронштейн Л.Г., Садыкова Н.У., Гав-рилов В.В. [и др.] // Эндоскоп. хирургия. 1998. №1. С. 9.
6. Лапароскопическое лечение паховой грыжи / Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. [и др.] // Хирургия. 1997. №1. С. 61-62.
7. Митин С. Е. Лапароскопическая герниопластика при паховых и бедренных грыжах // Эндоскопическая хирургия. 1997. №2. С. 31-34.
8. Намашко М.В. Хирургическое лечение косой паховой грыжи // Хирургия. 1998. №2. С. 48-49.
9. Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б. Хирургическое лечение паховых грыж // Хирургия. 1982. №8. С. 119-123.
10. Новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж / Жебровский В.В., Тос-кин К. Д., Бабанин А. А. [и др.] // Вестник хирургии. 1995. №3. С. 81-85.
11. Первый опыт герниопластики по методике I.L. Lichtenstein / Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А. [и др.] // Анналы хирургии. 1998. №5. С. 49-52.
12. Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. Применение синтетических материалов при эндовидеохирургической герниопластике // Эндоскопическая хирургия. 1999. №4. С. 45-47.
13. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина, 1983. 224 с.
14. Тимошин А. Д., Юрасов А.В., Крылов М.Д. Выбор способа лапароскопической герниопластики // Хирургия. 1997. №2. С. 84-87.
15. Хатьков И.Е., Протасов А.В., Фалькова А.Э. Трудности лапароскопической герниопластики // Эндоскопическая хирургия. 1999. №3. С. 31-34.
16. Эволюция лапароскопической герниопластики / Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Крылов М.Д. [и др.] // Анналы хирургии. 1996. №2. С. 20-23.
17. Янов В.Н. Способ аутодермальной пластики при «трудных формах» паховых грыж // Вестник хирургии. 2001. №3. С. 49-51.
18. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. Biomaterials for abdominal wall hernia surgery and principles of their applications. Langenbecks // Arch. fur Chirurgie. 1994. Vol. 379, №4. P. 68-71.
19. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. An analytic comparison of laparoscopic hernia repair with open «tension-free» hernioplasty // Int. Surg. 1995. Vol. 80 (1), №1. P. 9-17.
20. Arregui M.E., Nagan R.F. Laparoscopic repair of inguinal hernias with mesh using a preperitoneal approach. // Presentation, Advanced Laparoscopy, St. Vincents Hospital, Indianapolis, May 20, 1991.
21. Bassini E. Nuovo metodo sulla cura radicale dell, hernia inguinale // Arch. Soc. Ital. Chir. 1887. Vol. 4, №2. P. 380.
22. Laparoscopic versus open inguinal herniorrhaphy: Preliminary results of a randomized controlled trial / Barkun J.S., Wexler M.J., Hinchey E.J. [et al.] // Surgery. 1995. Vol. 118, №4. P. 703-710.
23. The femoral hernia. An ideal approach for the transabdominal preperitoneal technique (TAPP) / Her-nandez-Richter Т., Schardey H.M., Rau H.G. [et al.] // Surg. Endosc. 2000. Vol. 14, №8. P. 736-740.
24. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / Miserez M, Peeters E, Aufenacker T. [et al.] // Hernia. 2014. Apr; Vol. 18, №2. Р. 51-163.
25. Rosenberger R.J., Loeweneck H., Meyer G. The cutaneous nerves encoutered during laparoscopic repair of inguinal hernia // Surg. Endosc. 2000. Vol. 14, №8. P. 731-735.
1. Bol’shakov OP, Tarbaev SD, Al’-Akhmad PM. O stroenii poperechnoy fastsii i nekotorykh sposobakh operativnogo ukrepleniya gryzhevykh vorot pri pakhovykh gryzhakh [The structure of the transverse fascia and some of the ways to strengthen the operational hernial ring with inguinal hernias]. Vestnik khirurgii. 1996;155(2):33-4. Russian.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition — 2016 — N 4
2. Guslev AB, Rutenburg GM, Strizheletskiy VV. Osobennosti endovideokhirurgicheskogo lecheniya oslozhnennykh form pakhovykh gryzh [Features endovideosurgical treatment of complicated forms of inguinal hernias]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 1999;2:19. Russian.
3. Egiev VN, Chizhov DV, Rudakova MN. Plastika po Likhtenshteynu pri pakhovykh gryzhakh [Plastic Liechtenstein with inguinal hernias]. Khirurgiya. 2000;1:19-21. Russian.
4. Kubyshkin VA, Tsonkin DA. Laparoskopicheskaya gernioplastika [Laparoscopic hernia repair]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 1995;2-3:42-7. Russian.
5. Bronshteyn LG, Sadykova NU, Gavrilov VV, et al. Laparoskopicheskaya gernioplastika pri pakhovoy gryzhe [Laparoscopic hernia repair for inguinal hernia]. Endoskop. khirurgiya. 1998;1:9. Russian.
6. Lutsevich OE, Gordeev SA, Prokhorov YA, et al. Laparoskopicheskoe lechenie pakhovoy gryzhi [Laparoscopic treatment of inguinal hernia]. Khirurgiya. 1997;1:61-2. Russian.
7. Mitin SE. Laparoskopicheskaya gernioplastika pri pakhovykh i bedrennykh gryzhakh [Laparoscopic hernia repair for inguinal and femoral hernias]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 1997;2:31-4. Russian.
8. Namashko MV. Khirurgicheskoe lechenie kosoy pakhovoy gryzhi [Surgical treatment of oblique inguinal hernia]. Khirurgiya. 1998;2:48-9. Russian.
9. Nesterenko YA, Salov YB. Khirurgicheskoe lechenie pakhovykh gryzh [Surgical treatment of inguinal hernias]. Khirurgiya. 1982;8:119-23. Russian.
10. Zhebrovskiy VV, Toskin KD, Babanin AA, et al. Novyy sposob plastiki pakhovogo kanala pri leche-nii pakhovykh gryzh [A new way of inguinal canal plasty in the treatment of inguinal hernias]. Vestnik khirurgii. 1995;3:81-5. Russian.
11. Yurasov AV, Shestakov AL, Fedorov DA, et al. Pervyy opyt gernioplastiki po metodike I.L. Lichtenstein [The first experience on I.L. hernia repair procedure Lichtenstein]. Annaly khirurgii. 1998;5:49-52. Russian.
12. Protasov AV, Vinogradov AV, Ponomarev VA. Primenenie sinteticheskikh materialov pri endovi-deokhirurgicheskoy gernioplastike [The use of synthetic materials in hernia repair endovideosurgical]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 1999;4:45-7. Russian.
13. Toskin KD, Zhebrovskiy VV. Gryzhi zhivota [Hernias of the abdomen.]. Moscow: Meditsina; 1983. Russian.
14. Timoshin AD, Yurasov AV, Krylov MD. Vybor sposoba laparoskopicheskoy gernioplastiki [The choice of laparoscopic hernia repair]. Khirurgiya. 1997;2:84-7. Russian.
15. Khat’kov IE, Protasov AV, Fal’kova AE. Trudnosti laparoskopicheskoy gernioplastiki [The difficulties of laparoscopic hernia repair]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 1999;3:31-4. Russian.
16. Yurasov AV, Shestakov AL, Krylov MD, et al. Evolyutsiya laparoskopicheskoy gernioplastiki [The evolution of laparoscopic hernia repair]. Annaly khirurgii. 1996;2:20-3. Russian.
17. Yanov VN. Sposob autodermal’noy plastiki pri «trudnykh formakh» pakhovykh gryzh [Method autodermalnoy plastics with «difficult ways» inguinal hernias]. Vestnik khirurgii. 2001;3:49-51. Russian.
18. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Biomaterials for abdominal wall hernia surgery and principles of their applications. Langenbecks. Arch. fur Chirurgie. 1994;379(4):68-71.
19. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. An analytic comparison of laparoscopic hernia repair with open «tension-free» hernioplasty. Int. Surg. 1995;80(1):9-17.
20. Arregui ME, Nagan RF. Laparoscopic repair of inguinal hernias with mesh using a preperitoneal approach. Presentation, Advanced Laparoscopy, St. Vincents Hospital, Indianapolis, May 20, 1991.
21. Bassini E. Nuovo metodo sulla cura radicale dell, hernia inguinale. Arch. Soc. Ital. Chir. 1887;4(2):380.
22. Barkun JS, Wexler MJ, Hinchey EJ, et al. Laparoscopic versus open inguinal herniorrhaphy: Preliminary results of a randomized controlled trial. Surgery. 1995;118(4):703-10.
23. Hernandez-Richter ^ Schardey HM, Rau HG, et al. The femoral hernia. An ideal approach for the transabdominal preperitoneal technique (TAPP). Surg. Endosc. 2000;14(8):736-40.
24. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, et al. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2014;18(2):51-163.
25. Rosenberger RJ, Loeweneck H, Meyer G. The cutaneous nerves encoutered during laparoscopic repair of inguinal hernia. Surg. Endosc. 2000;14(8):731-5.
источник
| Название | Литература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни |
| страница | 51/157 |
| Дата публикации | 04.04.2013 |
| Размер | 14.57 Mb. |
| Тип | Литература |
userdocs.ru > Медицина > Литература
|
Паховые грыжи составляют 75% всех грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90—97%. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Эмбриологические сведения. С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины, формируется влагалищный отросток. В последующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает. При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заражения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникает водянка семенного канатика (фуниколоцеле). Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости (рис. 10.3) можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1 — 1 , 5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается наружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образованы: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лонному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1 , 2 — 3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области. На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка. Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области. ^ Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%), но они бывают и у взрослых (около 10—12%). Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При ка-натиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика. При пахово-мошо-ночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней. Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. С Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. ^ Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке пахового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инваги-нируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит. Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией. При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней. ^ Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи (см. «Бедренные грыжи»). Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпани-ческий. Важным методом дифференциальной диагностики является диафа-носкопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи. С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки. Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед-неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. ^ Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. Р ^ Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей (рис. 10.5). ^ Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала (рис. 10.6). После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком. ^ Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. ^ Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу. За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тканями по методу Шоулдайса и аллопластики по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечественных клиник. Р Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке под семенным канатиком. ^ Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом аллопластики пахового канала (рис. 10.7). Автор считает нелогичным применение швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают «край в край» края апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеописанных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методики, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2% . Р 1 — места фиксации сетки титановыми скобками; 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 — семенной канатик; 5 — полипропиленовая сетка. источник |
|
| Вид работы: | реферат |
| Язык: | русский |
| Дата добавления: | 8.02.2004 |
| Размер файла: | 21 Kb |
| Просмотров: | 5765 |
| Загрузок: | 47 |
кользящие грыжи составляют 1 — 1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.
ис. 10.5. Пластика передней стенки пахового канала по способу Боброва—Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. Подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами к паховой связке над семенным канатиком.
ис. 10.6. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини.
ис. 10.7. Пластика задней стенки пахового канала. Вид задней стенки после фиксации полипропиленовой сетки.Все приложения, графические материалы, формулы, таблицы и рисунки работы на тему: Паховая грыжа (предмет: Медицина) находятся в архиве, который можно скачать с нашего сайта. Приступая к прочтению данного произведения (перемещая полосу прокрутки браузера вниз), Вы соглашаетесь с условиями открытой лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0) .
Операции по поводу грыж брюшной стенки являются самыми распространенными хирургическими вмешательствами. Существует два определения грыжи. Первое: грыжа — это дефект поддерживающих структур, через который могут выходить удерживаемые органы.Данное определение подразумевает, что грыжа — это непосредственно сам дефект, при всём этом для постановки диагноза грыжи выход органов через этот дефект не обязателен. Второе определение подразумевает, что в понятие «грыжа» входит как сам дефект, так и грыжевой мешок. Данное определение подразумевает наличие дефекта и грыжевого мешка, при всём этом выход органов через дефект также не обязателен.
Существует несколько классификаций грыж. Во-первых, они могут быть первичными и рецидивными. Первичные грыжи в большинстве случаев являются врожденными. При рождении у пациента может присутствовать сам дефект или слабое место, которое со временем становится грыжей. Первичные грыжи не вызываются поднятием тяжестей и физическими усилиями. Протрузия органов может возникнуть в зоне слабого места в результате поднятия тяжестей и впервые отмечаться самим пациентом непосредственного с этого момента, однако поднятие тяжестей не приводит к формированию слабых мест и дефектов брюшной стенки.С другой стороны рецидивные грыжи могут вызываться поднятием тяжестей или физическими усилиями, когда дефект формируется в зоне рубцовых изменений.
По другой классификации грыжи делятся в зависимости от локализации. Пупочные грыжи формируются вокруг пупка. Эпигастральные грыжи, которые также носят название эпиплоецеле, формируются по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком. Грыжи паховой зоны делятся на паховые грыжи (располагаются выше паховой связки) и бедренные грыжи (располагаются ниже паховой связки). Грыжи Spigelian являются очень редким заболеванием и располагаются справа или слева от средней линии живота на линии между серединой и передней верхней остью подвздошной кости. Существует четыре типа диафрагмальных грыж: грыжи пищеводного отверстия (скользящие и параэзофагеальные), а также грыжи Morgagni и Bochdalek. Вентральные грыжи являются послеоперационными, и их расположение не ограничивается какой-либо одной анатомической областью, как может показаться из названия.
Существует несколько особых видов грыж.Скользящими называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган. Наиболее часто в формировании скользящих грыж участвуют толстая кишка или мочевой пузырь. Стенка тонкой кишки может быть ущемлена в грыже. В таких случаях, при отсутствии перекрытия просвета кишки, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать. Грыжи такого типа называются пристеночными или грыжами Рихтера (Richter). Особым типом Рихтеровской грыжи является грыжа, при которой ущемляется Меккелевский дивертикул. Грыжи такого типа называются грыжами Литтре (Littre).
Паховые грыжи делятся на прямые и косые. Они также могут быть разделены на первичные (всегда врожденные) и рецидивные. Паховая область имеет сложное анатомическое строение и ее понимание абсолютно необходимо для врачей, занимающихся герниопластикой.Паховая связка проходит от передней верхней ости подвздошной кости до лобковой кости. Паховый канал располагается параллельно и приблизительно на один поперечный палец медиальнее паховой связки, но его протяженность меньше длины паховой связки. Паховый канал идет вниз к лобковой кости, но достигает передней верхней ости подвздошной кости. При диссекции пахового канала сначала рассекается кожа, а затем подкожная жировая клетчатка. Затем фасция Scarpa и лежащий глубже слой жировой клетчатки, затем апоневроз наружной косой мышцы живота.Апоневроз наружной косой мышцы живота является верхней границей пахового канала. Со стороны нижнего конца этот апоневроз образует наружное паховое кольцо. Направление волокон наружной косой мышцы живота в этой зоне — с латерально-верхнего края к медиально-каудальному. В основном от передней верхней ости подвздошной кости к лобковой кости, параллельно паховой связке. В большинстве областей живота внутренняя косая мышца располагается непосредственно под наружной косой мышцей живота. В паховом канале волокна внутренней косой мышцы окружают структуры семенного канатика и проходят в паховом канале в виде шнура. Волокна внутренней косой мышцы в этой области называются мышцей поднимающей яичко (m. cremaster). Дно (или задняя стенка) пахового канала образовано поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Под этим слоем располагается преперитонеальная (также называемая проперитонеальная) жировая клетчатка, а под ней лежит брюшина.
Высшей точкой пахового канала является внутреннее паховое кольцо. Его не видно до того, пока не будет отведена наружная косая мышца. Внутреннее паховое кольцо формируется с медиальной стороны поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Латеральной границей внутреннего пахового кольца является поперечная мышца живота, латеральная граница определяется не столь четко как медиальная. Волокна внутренней косой мышцы покрывают внутреннее паховое кольцо, поворачиваясь над структурами семенного канатика и, таким образом, формируя запирательный механизм над внутренним паховым кольцом, который сокращается совместно с сокращениями внутренней косой мышцы живота. Нижний, медиальный край внутреннего пахового кольца пересекается нижней эпигастральной артерией и веной. Последние располагаются глубже поперечной мышцы живота и поперечной фасции и не видны до тех пор вышеуказанные структуры не будут отодвинуты книзу.
Семенной канатик, артерия яичка и две или три вены яичка выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо. У женщин через внутреннее паховое кольцо выходит из брюшной полости круглая связка. В обоих случаях выходящие через внутреннее паховое кольцо окружены волокнами мышцы поднимающей яичко.
Паховая связка имеет линейную форму и проходит между передней верхней остью подвздошной кости и верхней границы лобка. Глубже ее и почти параллельно проходит tractus iliopubicus. Ниже tractus iliopubicus расположена связка Купера (Cooper).
Дно пахового канала, которое формируют поперечная мышца живота и поперечная фасция, имеет треугольную форму и иногда его называют Хессельбаховским треугольником (треугольник Hesselbach). Латеральной границей этого треугольника является паховая связка. Медиальной границей — латеральный край фасция прямой мышцы. Верхняя граница пахового канала — нижняя эпигастральная артерия и вена. Они видны через внутреннее паховое кольцо.
Анатомия и Эмбриология Паховых Грыж
Паховые грыжи могут быть разделены на косые и прямые паховые грыжи. Косые паховые грыжи проходят косо через внутреннее паховое кольцо и окружены волокнами m. cremaster, в том месте, где она спускается книзу пахового канала параллельно семенному канатику и сосудам яичка. Прямые паховые грыжи проходят через дно пахового кольца. Косые паховые грыжи выходят из брюшной полости латеральнее нижней эпигастральной артерии и вены, а прямые паховые грыжи выходят из брюшной полости медиальнее этих сосудов.
До рождения яички располагаются под почками. В ходе внутриутробного развития яички опускаются выходят из живота через внутреннее паховое кольцо, за полостью брюшины. Яички выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо и проходят через паховый канал, а затем опускаются в мошонку. Нарушение этого процесса обозначается термином крипторхизм. При опущении яичек карман брюшина, носящий название processus vaginalis, спускается кпереди. После того, как яички опустились в мошонку, processus vaginalis атрофируется (исчезает). Если processus vaginalis не атрофируется и остается открытым в брюшную полость, остаточная часть processus vaginalis может участвовать в формировании грыжевого мешка при косых паховых грыжах. Открытый processus vaginalis имеется у 80% детей при рождении, и еще чаще обнаруживается у недоношенных новорожденных. В большинстве случаев к двум годам жизни происходит закрытие processus vaginalis. Когда петля кишки проникает в processus vaginalis, внутреннее паховое кольцо растягивается и processus vaginalis не атрофируется. Если processus vaginalis закрыт со стороны внутреннего пахового кольца, но открыт снаружи от него, может сформироваться гидроцеле (полость, заполненная жидкостью). В связи с этим косые паховые грыжи всегда являются врожденным дефектом, обусловленным нарушением атрофии processus vaginalis. Протрузия органов в грыжевой мешок может отмечаться с момента рождения или возникнуть позже. Грыжи, возникающие много позже, являются результатом проникновения петель кишечника в потенциальный грыжевой мешок, который существовал еще до рождения.
Прямые паховые грыжи являются результатом наличия слабых мышц в дне пахового канала. При грыжах этого типа протрузия органов в момент рождения отсутствует. Грыжи этого типа выявляются позднее, когда под действием повышенного давления в области слабого места возникает протрузия органов.
Gilbert расширил простое деление косых и прямых паховых грыж до шести типов. По его классификации: Типы 1, 2 и 3 — это косые паховые грыжи. Типы 3, 4 и 5 — это прямые паховые грыжи. Три типа косых паховых грыж различаются размерами внутреннего пахового кольца. При грыжах 1 типа внутреннего паховое кольцо имеет нормальные размеры. При грыжах 2 типа внутренне паховое кольцо пропускает один палец после диссекции грыжевого мешка и его вправление через кольцо. При грыжах 3 типа внутреннее паховое кольцо пропускает два пальца после вправления грыжевого мешка через кольцо. При грыжах 4 и 5 типов внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры, а сами грыжи различаются размером дефекта дна пахового канала. При грыжах 4 типа имеется большой дефект дна, а при грыжах 5 типа дефект невелик и обычно пропускает только один палец. Шестой типа паховых грыж объединяет признаки прямой и косой грыжи и часто называется «панталонным». Бедренные грыжи по Gilbert являются 7 типом.
Соотношение частота косых и прямых грыж составляет 2:1. В серии из 1800 герниопластик, выполненных Gilbert количество косых паховых грыж составило приблизительно 65% при всём этом количество грыж 1, 2 и 3 типов было практически одинаковым. Прямые паховые грыжи составили 35% от выполненных операций, при всём этом 4 тип грыж встречался чаще 5 типа. Шестой тип встречался редко. Косые паховые грыжи встречаются чаще прямых паховых грыж, однако, 4 тип прямых паховых грыж отмечался в практике Gilbert чаще других типов.
Диагностика и показания к операции
Большинство пациентов, страдающих паховыми грыжами, жалуются на наличие припухлости в паховой области. Гораздо меньшее число — на болевые и неприятные ощущения в паху, которые не сопровождаются появлением припухлости. В подавляющем большинстве случаев диагноз ставится на основании физикального обследования и не требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. При физикальном обследовании невозможно отличить косую паховую грыжу от прямой, и в этом отсутствует необходимость.
Грыжи встречаются в 25 раз чаще у мужчин, чем у женщин, установлено, что паховыми грыжами страдает приблизительно 3% населения. Открытый processus vaginalis присутствует у 20% взрослых мужчин, однако это не всегда приводит к протрузии органов. Существует только одно показание для хирургического лечения паховых грыж — это наличие паховой грыжи. Есть два правила ведения больных с грыжами. (1) Грыжи не уменьшаются со временем и (2) люди не молодеют и не становятся здоровее со временем.
Неблагоприятными исходами течения грыжи при отсутствии лечения являются формирование невправимой грыжи и ущемление грыжи. Термином «невправимая» обозначаются грыжи, при которых внутренние органы срастаются с грыжевым мешком. Если грыжа не может быть вправлена обратно в брюшную полость, говорят о невправимой грыже. Грыжи такого типа обычно имеют большой грыжевой мешок небольшой диаметр грыжевых ворот. Такое состояние может требовать срочного хирургического вмешательства.
Клиническая картина ущемленных грыж хорошо изучена и довольно типична. Правильно собранный анамнез и детальный осмотр больного в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Основными симптомами ущемления паховой грыжи являются внезапно возникшая боль в паховой области и появление симптома невправимости грыжи. Характер боли различный. Иногда она умеренная и больные довольно легко переносят ее, но нередко боли достигают большой силы, даже сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Ранним симтомом является рвота, которая вначале носит рефлекторный характер, а затем если ущемлена кишка и нарастают явления кишечной непроходимости, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы приобретают зловонный запах.
Ущемление паховой грыжи обычно происходит в наружном отверстии пахового канала, и при осмотре больного именно здесь хирург видит, а затем ощупывает невправимое, напряженное, резко болезненное выпячивание. При его перкуссии определяется притупление, если в грыжевом мешке содержится жидкость и сальник, или тимпанит, если в мешке находится раздутая кишечная петля. Ущемление во внутреннем кольце пахового канала встречается редко и обычно носит характер пристеночного (рихтеровского). Вследствии этого нельзя ограничится обычной пальпацией только наружных грыжевых ворот и при отсутствии грыжевого выпячивания исключить диагноз ущемленной грыжи. У мужчин для диагностики ущемления во внутреннем отверстии необходимо провести пальцевое исследование пахового канала. Постоянен симптом Барышникова, который заключается в возникновении или усилении острой, режущей боли в области во время поднятия вытянутой ноги на стороне ущемления. Появление этого симптома объясняется сокращением сухожилий и мышц, окружающих грыжевые ворота, которые максимально суживаются и еще более сдавливают ущемленную кишку, обусловливая появление или усиление болей.
Ущемление кишечной петли в грыжевых воротах — одна из форм странгуляционной кишечной непроходимости. Вследствии этого наряду с болями в области грыжевого выпячивания нередко наблюдается схваткообразные боли в животе, его асимметрия, усиление кишечной перистальтики ( с «металлическим оттенком») и шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого), симптомы шума плеска (Склярова) и Обуховской больницы, симптом Валя. Общее состояние больных в первые 1-2 часа после ущемления остается относительно удовлетворительным, затем оно, особенно если ущемлена кишка, быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, заостряются черты лица, которое выражает страх и беспокойство. Становятся более отчетливыми проявления кишечной непроходимости и перитонита.
Дифференциальную диагностику следует проводить с невправимой грыжей, паховым лимфаденитом и метастазами опухоли в паховые лимфатические узлы. При невправимой, длительно существующей грыже боли являются частым симптомом, и этим объясняются некоторые трудности при постановке диагноза ущемления. однако симптомокомплекс кишечной непроходимости отсутствует, состояние больного вполне удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягкоэластической консистенции. При малейшем сомнении необходимо считать грыжу ущемленной и оперировать больного в экстренном порядке.
При паховом лимфадените воспаленные, болезненные узлы малоподвижны, имеют четкие границы, кожные покровы над ними гиперимированы, клинические признаки развиваются постепенно, более длительно. Симптомы кишечной непроходимости отсутствуют. При тщательном, систематическом исследовании больного обычно удается обнаружить воспалительный очаг — входные ворота инфекции.
При метастазах опухолей в паховые лимфатические узлы они имеют плотную консистенцию и почти безболезненны. Правильная оценка анамнестических данных, кахексия и обнаружение первичной опухоли позволяют избежать диагностической ошибки.
Потенциальными осложнениями операций по поводу грыж являются не только осложнения, общие для всех хирургических вмешательств, но и некоторые осложнения, специфичные для герниопластики. Обычными осложнениями хирургических вмешательств являются инфицирование, кровотечение, боль и нарушения заживления ран. Специфичными для хирургических вмешательств по поводу грыж осложнениями являются атрофия яичка, повреждение пахово-подвздошного нерва и рецидив грыжи.
Герниопластика: Общие сведения
Разработано множество различных методик лечения паховых грыж. Нехирургическое лечение бандажами представляет только исторический интерес. Этим методом непродолжительное время могут контролироваться симптомы небольших, вправимых паховых грыж, однако, с возрастом, грыжевое отверстие будет продолжать увеличиваться. Хирургическое вмешательство, обозначаемое как герниорафия или герниопластика, является единственным методом лечения грыж.
Все методы хирургического лечения грыж могут быть разделены на два типа. При операциях первого типа соединение тканей происходит с их натяжением (иногда такие операции называются «традиционными»), при втором типе операций натяжение тканей отсутствует, и используются имплантаты. Грыжа — это отверстие. Отверстие может быть устранено путем стягивания его краев (с натяжением тканей) или закрыто имплантатом сверху или снизу (без натяжения тканей).
Короткое замечание о герниопластике при паховых грыжах из лапароскопического доступа. С развитием оперативной лапароскопии в начале 1990-х гг. данная техника применялась при множестве хирургических вмешательств. С тех пор, практически любая операция в абдоминальной хирургии была выполнена лапароскопически. Во многих случаях экономический результат был неудовлетворительным. Лапароскопическая пластика паховых грыж выполнялась с использованием разнообразных методик без натяжения тканей. Gilbert описал результаты 869 лапароскопических герниорафий, выполненных 21 хирургом в 1995 г. Эти результаты сравнивались с результатами более чем 35000 открытых герниопластик, проведенных 18 хирургами. Исследование не подтвердило заявленных преимуществ лапароскопического метода: были отмечены высокая частота рецидивов и большое число других осложнений. Авторы более поздних публикаций показали, что меньшая болезненность и сокращение восстановительного периода сочетается с повышенными затратами на операцию, при лапароскопических операциях по поводу паховых грыж. Данный метод медленно распространялся в связи с его технической сложностью и несовершенством ранее применявшихся методик.
Разработано несколько методов герниопластики с натяжением тканей, несколько из наиболее распространенных из них будет описано ниже. Существует множество модификаций данных методов. Детальное описание этих методик можно найти в учебниках по хирургии. Пластика по Marcy была разработана в 1892 г. и используется только при косых паховых грыжах. Данная методика подразумевает вправление грыжевого мешка, и закрытие внутреннего пахового канала путем наложения от одного до трех швов. Это приводит к натяжению тканей внутреннего пахового кольца, что, в свою очередь, вызывает формирование рецидивных косых паховых грыж и изменению направления усилий в области дна пахового канала, что может привести к формированию прямых рецидивных паховых грыж.
При пластике связки Купера или пластике по McVay дно пахового канала подтягивается в латеральном направлении и фиксируется к связке Купера под паховой связкой. Это приводит к натяжению тканей в области дна пахового канала. Для ослабления натяжения тканей дна пахового канала, являющегося результатом применения данного метода, часто делаются разрезы передней прямой мышцы живота.
Пластика по Shouldice является модификацией пластики по Bassini, широко использовавшейся в Клинике Shouldice в Торонто (Shouldice Clinic in Toronto), подразумевает четырехслойное закрытие дна пахового канала. После диссекции косого грыжевого мешка (если он есть) дно пахового канала вскрывается от внутреннего пахового кольца до лобка. Затем дно пахового канала закрывается с использованием четырех слоев непрерывных швов, чтобы медиальный край дна пахового канала перекрывал его латеральный край.Два последующих слоя перекрывают два первых слоя, при всём этом край прямой мышцы живота подтягивается ближе к паховой связке. При использовании данной методики основное натяжение тканей происходит в области дна пахового канала.
Герниопластика с натяжением тканей имеет два явных недостатка. Во-первых, она приводит к более выраженным болям в послеоперационном периоде. Во-вторых, по данным литературы частота рецидивов при герниопластике с натяжением тканей обычно выше, чем при герниопластике без натяжения тканей. Существует четыре причины формирования рецидивных грыж. Ими являются: сильное натяжение тканей в зоне операции, развитие патологически измененных тканей, неадекватное восстановление и формирование упущенных грыж. Герниопластика без натяжения тканей позволяет решить, по крайней мере, три из этих четырех проблем.
Пластика без натяжения тканей
При герниопластике без натяжения тканей для заполнения или закрытия грыжевого дефекта используется имплантат, что предотвращает дальнейшую протрузию. Использовались различные методы и виды имплантатов. Естественные ткани, такие как широкая фасция бедра, иссекались и использовались в качестве заплатки. Подкожная вена скатывалась и использовалась в качестве обтуратора при бедренных грыжах. Кроме того, для укрепления зоны грыжевого дефекта использовались различные синтетические имплантаты. Ими были металлы, такие как нержавеющая сталь и тантал, а также синтетические ткани, такие как полиэстер, полипропилен и политетрафлюороэтилен (PTFE). Идеальный сетчатый имплантат должен обладать следующими свойствами:
-размер пор должен быть достаточным для врастания тканей
-стимулировать рост фибробластов
-быть достаточно инертным, чтобы уменьшить реакцию отторжения, аллергическую реакцию и инфицирование
-быть достаточно крепким, чтобы предотвратить развитие ранних рецидивов
-быть достаточно гибким, чтобы сохранять свою целостность.
Использование металлических сетчатых имплантатов было прекращено много лет назад в связи с тем, что постоянные движения в паховой области приводили к разрушению имплантатов. Имплантаты из полиэстера обладают многими необходимыми свойствами, однако, вызывают более выраженную реакцию со стороны окружающих тканей, чем имплантаты из полиэстера. PTFE вызывает очень умеренную реакцию со стороны окружающих тканей, но его порозность крайне низка, что сильно замедляет врастание тканей. Полипропиленовые сетчатые имплантаты изготавливаются из монофиламентных нитей и более устойчивы к развитию инфекций, чем имплантаты из полиэтилена или PTFE. Кроме того, в связи с формой плетения, полипропилен обладает всеми свойствами идеального сетчатого имплантата; полипропиленовые сетчатые имплантаты стали стандартным материалом, используемым сегодня при герниопластике без натяжения тканей.
Наиболее часто используемая сегодня техника герниопластики без натяжения тканей называется пластикой по Lichtenstein, хотя сам Liechtenstein приписывает разработку этой методики Newman. Эта техника используется как при косых, так и при прямых паховых грыжах. При наличии косого мешка производится его диссекция и вправление через внутреннее паховое кольцо. Хирурги, не отсекающие грыжевой мешок, полагают, что пациенты испытывают меньше неприятных ощущений, если грыжевой мешок вправлен. Затем дно пахового канала закрывается сетчатым имплантатом, который разрезается с целью вмещения структур семенного канатика. Сетка может подшиваться или не подшиваться к внутренней косой мышце с медиальной стороны и паховой связке с латеральной. Сетка укрепляет дно пахового канала, чтобы предотвратить развитие прямых рецидивных грыж, а также для того, чтобы предотвратить протрузию органов через внутреннее паховое кольцо.
Большинство рецидивных грыж являются прямыми, при них грыжевые ворота фиброзированы и утолщены. Такие грыжи легче закрыть обтурирующим имплантатом, также разработанным Lichtenstein. Автор описал обтурирующий имплантат, изготовленный из полипропиленовой сетки, которую вначале складывают в форме треугольника, а затем скатывают в цилиндр. После небольшой диссекции обтуратор вводится в фасциальное отверстие и фиксируется несколькими швами. Данная методика обеспечивает быстрое врастание тканей в имплантат, частоту рецидивов менее 1%, в сочетании с минимальной диссекцией тканей и почти полное отсутствие неприятных ощущений у пациентов.
Rutkow и Robbins сделали популярной технику «пробки и заплатки» при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок (если есть) косой грыжи отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. В более поздних публикациях настоятельно рекомендуется не лигировать грыжевой мешок, в связи с тем, что это усиливает неприятные ощущения в послеоперационном периоде. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из полипропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Такой обтуратор имеет большие размеры и меньшую плотность, чем ранее описанный обтуратор Lichtenstein. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг структур семенного канатика и используется для укрепления дна пахового канала, как и при пластике по Lichtenstein. При прямых грыжах авторами проводились сходные манипуляции с первоначальным циркулярным разрезом вокруг дефекта в дне пахового канала. Затем в прямой дефект вводится конический обтуратор, фиксируется швами, а дно пахового канала укрепляется плоской сеткой. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше. Частота рецидивов при использовании данной методики также была менее 1%.
Gilbert описал «бесшовную» герниопластику. В соответствии с данной методикой косой грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через кольцо. Плоская полипропиленовая сетка складывается в «зонтиковидную заглушку» и вводится через внутреннее паховое кольцо. Затем сетка распрямляется глубже поперечной фасции, где блокирует выход рецидивных грыж через внутреннее паховое кольцо. Затем дно пахового канала укрепляется «наружным» полипропиленовым имплантатом, как и при пластике по Lichtenstein, хотя последний не фиксируется швами. По данным Gilbert частота рецидивов при использовании данной методики также не превышает 1%, однако, ее применение возможно только при паховых грыжах 1, 2 и 5 типов. При данных типах грыж внутреннее паховое кольцо имеет нормальные и уменьшенные размеры, а размер дефекта дна пахового канала также невелик. При значительном расширении внутреннего пахового кольца, как при грыжах 3 типа, или при значительном ослаблении дна пахового канала, как при грыжах 4 типа, Gilbert использует модифицированную технику по Shouldice и укрепляет его плоской сеткой, размещаемой над дном пахового канала. Данная методика была также описана Moran и широко применялась в клинической практике в Национальном Амбулаторном Институте Грыж (National Ambulatory Hernia Institute), расположенном недалеко от Лос-Анджелеса. Внешний вид зоны операции при применении данной методики очень схож с вышеописанной пластикой по Shouldice.
Современные методики хирургического лечения грыж
Все методики хирургического лечения грыж без натяжения тканей имеют три общих элемента:
-Поиск и высокое лигирование или отсечение или вправление через внутреннее паховое кольцо грыжевого мешка.
-Предупреждение формирование рецидивных грыж внутреннего пахового кольца.
-Укрепление дна пахового канала пластикой без натяжения тканей для предупреждения формирования прямых рецидивных грыж (которые являются наиболее распространенным типом рецидивных грыж).
PROLENE Hernia System создана для пластики паховых грыж без натяжения тканей. Данное изделие объединяет в одном простом в использовании устройстве три компонента наиболее распространенных сеток, используемых сегодня при герниопластике открытым способом. Этими тремя компонентами являются:
-Внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert.
-Наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein.
-Соединительный цилиндр между двумя вышеупомянутыми частями имеет меньший объем, чем обтурирующий имплантат, описанный Rutkow, и не на столько тяжел, как листовой обтурирующий имплантат описанный Lichtenstein.
PROLENE Hernia System изготовлена из высокопористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченная цельная система может использоваться для лечения паховых грыж любого из шести типов. При косых паховых грыжах герниопластика начинается с отделения грыжевого мешка от структур семенного канатика по направлению к внутреннему паховому кольцу. Затем грыжевой мешок лигируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Цилиндр располагается во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию внутреннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. Наружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу их внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно пахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сшивается вокруг дна пахового канала. Затем сшиваются волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.
Герниопластика при прямых паховых грыжах может быть выполнена по одной из двух методик. В соответствии с первой из них хирург отыскивает и занимается имеющимся косым грыжевым мешком, проперитонеальное пространство расширяется через внутреннее паховое кольцо. Затем внутренний лоскут складывается и вводится через внутреннее паховое кольцо, как и при герниопластике по поводу косых грыж. Затем для закрытия грыжевого отверстия внутренний лоскут распрямляется под дном пахового канала. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и окружает структуры семенного канатика, как и при косых паховых грыжах, что было описано выше. Результат операции представлен выше на рисунке слева.
В соответствии с альтернативной техникой герниопластики при прямых паховых грыжах выполняется циркулярный разрез дна пахового канала вокруг дефекта. Действуя через грыжевое отверстие, формируется пространство между дном канала и брюшиной (создается предбрюшинное пространство). Затем внутренний лоскут имплантата вводится через дефект и расправляется под дном пахового канала в предбрюшнном пространстве. Цилиндр помещается в грыжевое отверстие для дополнительной защиты от развития рецидивов. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и ему придается форма, обеспечивающее свободное прохождение семенного канатика. Структуры семенного канатика могут располагаться поверх наружного лоскута трансплантата. На наружный лоскут имплантата по желанию хирурга могут быть наложены швы вокруг дна пахового канала. Затем наружная косая мышца сшивается над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.
Как и при других операциях без натяжения тканей по поводу паховых грыж, операции с использованием PROLENE Hernia System могут выполняться под регионарной или местной анестезией.
The Safety of Mesh Repair for Primary Inguinal Hernias: Results of 3019 Operations from Five Diverse Surgical Sources; Shulman, AG, Amid, PK, Lichtenstein, IL; The American Surgeon; 1992; 58:255-7.
The Tension-Free Hernioplasty; Lichtenstein, IL, Shulman, AG, Amid, PK, Montllor, MM; Am J Surg; 1989; 157:188- 193.
Inguinal Hernia Repair: Biomaterials and Sutures Repair; Gilbert, AI; Perspectives in General Surgery; 1991; 2:113-129.
The Mesh-Plug Hernioplasty; Robbins, AW, Rutkow, IM, Surgical Clinics of North America; 1993; 73:501-12.
Abdominal Wall Hernias; Wantz, GE, in Principles of Surgery; Schwartz et al.; 6th Edition; 1994; McGraw-Hill, Inc.; New York.
The Shouldice Repair for Inguinal Hernia; Glassow, F; in Hernia; Nyhus, LM & Condon, RE; Second Edition; 1978; J. B. Lippincott Co.; Philadelphia.
The Cause, Prevention, and Treatment of Recurrent Groin Hernia; Lichtenstein, IL, Shulman, AG, Amid, PK; Surgical Clinics of North America; 1993;73:529-44.
«Tension-free» inguinal herniorrhaphy: A preliminary report on the «mesh plug» technique; Rutkow, IM, Robbins, AW; Surgery; 1993; 114: 3-8.
Sutures Repair of Inguinal Hernia; Gilbert, AI; Am J Surg; 1992; 163: 331-5.
The «Plug» Repair of 1402 Recurrent Inguinal Hernias; 20 Year Experience; Shulman, AG, Amid, PK, Lichtenstein, IL; Arch Surg; 1990; 125:265-7.
Inguinal and femoral hernioplasty utilizing polypropylene patch and plug; Amid, PK, Shulman, AG, Lichtenstein, IL; Ann Ital Chir; 1993; 44: 119-25.
Improved Sutureless Technique—Advice to Experts; Gilbert, AI, Graham, MF; Problems in General Surgery; 1995; 12:117-9.
источник