Линия разреза при паховой грыже

Перед операцией следует опорожнить мочевой пузырь. Положение больного — на спине.

Обезболивание — местная анестезия; у детей предпочтительнее наркоз.

Техника операции (рис. 147). Разрез кожи проводят на один поперечный палец выше и параллельно паховой связке от наружного отверстия пахового канала до наружной трети пупартовой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и ее lamina profunda. Апоневроз наружной косой мышцы живота разрезают по желобоватому зонду, введенному через наружное отверстие пахового канала. Выделяют грыжевой мешок, имеющий беловатый цвет. Осторожно отделяют мешок от семенного канатика, так как они находятся под одной оболочкой — f. Spermatica interna. Грыжевой мешок вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. В районе шейки мешок прошивают и перевязывают, отсекая его на 1,5—2 см выше лигатуры. При ущемленной грыже, чтобы не ускользнуло содержимое грыжевого мешка, его выделяют и рассекают до вскрытия ущемляющего кольца. Удерживая ущемленные органы, разрезают кольцо, ущемляющее грыжевой мешок и его содержимое. Рассекают грыжевой мешок и в зависимости от состояния ущемленных органов (петель кишки, сальника) либо вправляют их в брюшную полость, либо удаляют нежизнеспособные участки. При этом Н. И. Блинов рекомендует приводящий участок кишки отсекать на расстоянии 25—30 см от места некроза, а отводящий — на 15—20 см. Грыжевой мешок удаляется обычными приемами.

Рис. 147. Операция при паховой грыже.
I — разрез на передней брюшной стенке; II — показана линия разреза апоневроза наружной косой мышцы живота; III — грыжевой мешок выделен; IV — грыжевой мешок вскрыт; V — грыжевой мешок перекручен в области шейки и прошивается; VI — грыжевой мешок отсечен; 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — грыжевой мешок; 4 — петля кишки; 5 — культя мешка.

Способы пластики канала разнообразны. Одни основаны на укреплении задней стенки пахового канала (способ Бассини), другие — на укреплении его передней стенки (Жирар, С. И. Спасокукоцкий и др.).

Способ Бассини. Семенной канатик выделяют на протяжении пахового канала и приподнимают на марлевой полоске. Под канатиком 3—5 швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Канатик укладывают на упомянутые мышцы, представляющие теперь заднюю стенку пахового канала. Узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом оставляют отверстие, пропускающее кончик мизинца, для прохождения семенного канатика. Малое отверстие ущемляет канатик. Накладывают кетгутовые швы на фасции и шелковые — на кожную рану. Способ рекомендуется при прямых паховых грыжах.

Способ С. И. Спасокукоцкого. Поверх семенного канатика верхний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают 4—5 узловыми швами к паховой связке. Швы у внутреннего края при их затягивании не должны ущемлять семенной канатик. Поверх созданного шва накладывают нижний лоскут рассеченного апоневроза и укрепляют узловыми швами — создается дубликатура листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ рекомендуется при косых паховых грыжах.

Рис. 148. Этапы операции пластики пахового канала. I и II — по Бассини, III и IV — по Спасокукоцкому, 1 — внутренняя косая и по перечная мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — апоневроз наружной косой мышцы живота.

источник

Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут — от m. obliquus internus abdominis, а наружный — от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой, тупфером или инструментом, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения.

Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают. При наличии спаек между стенкой мешка и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки.

Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне. Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения. Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

А — околобрюшинная; Б — внебрюшинная. 1 — peritoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка. В некоторых случаях наблюдаются комбинированные паховые грыжи: одновременно косая и прямая, прямая паховая грыжа и грыжа мочевого пузыря и другие сочетания. Комбинированные паховые грыжи встречаются редко, однако они заслуживают особого внимания в связи с…

Операция при врожденной паховой грыже. Инфильтрация раствора новокаина между задней стенкой грыжевого мешка и семенным канатиком: Операция при врожденной паховой грыже. Рассечение задней стенки грыжевого мешка: «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных. Рассечение апоневроза m. obliqui externi abdominis Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8—12 см производят на 2 см выше паховой связки. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края раны обкладывают…

Отделение шейки грыжевого мешка от элементов семенного канатика: Операция при врожденной паховой грыже. Шейка грыжевого мешка прошита и перевязана. Отсечение выделенной части грыжевого мешка: «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis: Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика: «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

источник

а) Показания для операции при паховой грыже:
— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

источник

Операция без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота

Способ Ру (Roux, 1899). Апоневроз наружной косой мышцы не вскрывают. Выделяют грыжевой мешок, перевязку шейки которого проводят на уровне поверхностного пахового кольца. Первый шов накладывают на ножки пахового поверхностного кольца. Образовавшиеся после наложения первого шва складки апоневроза сшивают узловатыми швами, в которые захватывают медиальный край апоневроза, прилегающие мышцы и паховую связку. Анализ отдаленных результатов операции Ру показал, что рецидивы наблюдались в 22,3 %, по сводным данным М. В. Дунье (1939), и в 9,6 %, по материалам А. М. Аминева и А. И. Барышникова (1963).

Ряд хирургов, учитывая легкость операции, широко проводили ее (В. А. Оппель, С. С. Гирголав, В. В. Успенский, К. В. Волков и др.). Операция Ру применялась и при расширении паховых колец как «профилактическая», могущая «предупредить» развитие грыжи. При операции по Ру нет анатомической четкости; высокое выделение грыжевого мешка невозможно; также невозможно оперировать малые косые паховые грыжи (канальная форма), располагающиеся в пределах пахового канала.

Учитывая все недостатки операции Ру, а также ее модификаций, проводящихся без рассечения апоневроза наружной косой мышцы (В. А. Оппель, Р. Н. Матросович, Г. П. Ковтунович, Ю. С. Диновицер), не следует ее рекомендовать, особенно у взрослых. Также не может быть рекомендована операция Кохера с инвагинацией грыжевого мешка под апоневроз наружной косой мышцы до уровня глубокого пахового кольца.

Операции при паховых грыжах с рассечением апоневроза наружной косой мышцы без перемещения семенного канатика

Способ А. А. Боброва (1892). Разрез кожных покровов проводят по направлению пахового канала. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см дистальнее шва, наложенного на шейку мешка. Апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке и к наружному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы. Таким образом, пишет А. А. Бобров, удается довольно плотно закрыть просвет расширенного до операции пахового канала. Стенки канала и главным образом края сухожильного растяжения приводятся в полное взаимное соприкосновение. Способ А. А. Боброва обоснован анатомически, одновременное подшивание апоневроза наружной косой мышцы с внутренней косой и поперечной мышцами обеспечивает приживление однородных тканей.

Способ пластики пахового канала по Жирару (Girard, 1894). Операция обеспечивает закрытие пахового канала путем образования дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке мышцами. Нижний (наружный) листок рассеченного апоневроза накладывают на верхний листок, уже подшитый к паховой связке, и укрепляют его несколькими швами. Таким образом апоневроз наружной косой мышцы удваивается (рис. 45). При прошивании паховой связки рекомендуется следить за тем, чтобы швы, накладываемые на мышцы и апоневроз раздельно, не проходили по одним и тем же волокнам, так как возможно расслоение паховой связки с последующим ослаблением ее. Операция эта известна в отечественной литературе как способ пластики пахового канала по Боброву—Жирару. Вариант операции Боброва — Жирара, предложенный С. И. Спасокукоцким, заключается в том, что мышцы и апоневроз захватывают и подшивают одновременно к паховой связке с последующей дубликатурой апоневроза. Шов пахового канала по

Рис. 45. Пластика пахового канала по Жирару.

а — после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота внутренняя косая и поперечная мышцы подшиваются к паховой связке; б — верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над подшитыми к паховой связке мышцами; е — нижний (наружный) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивается к верхнему листку (дубликатура).

С. И. Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения, связанного с наложением частых швов. Операции Боброва, Жирара, Спасокукоцкого по своему принципу являются идентичными и поэтому их можно объединить под названием «операция Боброва — Жирара—С пасокукоцкого». В.В. Бабук (1962) считает правильным называть видоизмененный способ Боброва способом Боброва—Спасокукоцкого. Однако, учитывая, что в способе Жирара имеются общие детали с указанными способами, мы полагаем, что в названии данной операции могут быть объединены фамилии трех авторов — «операция Боброва — Жирара — Спасокукоцкого».

Приведенная методика Боброва—Жирара—Спасокукоцкого является лучшей для мышечно‑апоневротического укрепления передней стенки пахового канала и имеет все основания для широкого применения при операциях косых паховых грыж. Она гарантирует полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким.

По А. В. Мартынову (1926), пластика пахового канала проводится по следующему плану: рассекают апоневроз наружной косой мышцы, выделяют мешок, перевязывают у шейки и отсекают. Внутренний (верхний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над семенным канатиком. Наружный (нижний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают узловатыми швами к верхнему листку апоневроза, уже подшитого к паховой связке. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову при операции паховой грыжи анатомически обоснована. Она показана при наличии малого пахового промежутка и при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы.

Операции при косых паховых грыжах

Обезболивание. Основным методом обезболивания при операции паховых грыж является инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Анестезия проводится послойно, что предохраняет от случайного ранения кровеносных сосудов, элементов семенного канатика.

Тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина по ранее намеченной линии предполагаемого разреза с образованием так называемой «лимонной корочки» (рис. 46, а). Далее иглой большего диаметра раствор новокаина вводят в подкожную клетчатку; после рассечения кожи и подкожной клетчатки раствор вводят под апоневроз наружной косой мышцы (рис. 46, б), а после рассечения его — под волокна m. cremaster (рис. 46, в). Большое значение для атравматического выделения грыжевого мешка имеет гидравлическая препаровка, которая осуществляется введением раствора под tunica vaginalis communis. При выделении грыжевого мешка у шейки дополнительно вводят раствор новокаина. На обезболивание при операции паховой грыжи требуется 200— 250 мл раствора новокаина.

Может быть также применена регионарная анестезия по Брауну.

Рис. 46. Обезболивание при операции паховой грыжи по А. В. Вишневскому.

а — инфильтрация кожи по линии предполагаемого разреза; 6 — ползучий инфильтрат под апоневрозом, пропитывающий паховую область; в — инъекция под волокна мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Ползучий инфильтрат обходит со всех сторон шейку грыжевого выпячивания.

Хирургическая анатомия и операция косой паховой грыжи

Косая паховая грыжа (hernia inguinalis externa s. obliqua s. lateralis) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от a. epigastrica inferior. Грыжевое выпячивание проходит через паховый канал и спускается далее через поверхностное паховое кольцо в мошонку. На различных этапах развития косая паховая грыжа может располагаться у глубокого пахового кольца, в паховом канале, не опускаясь в мошонку. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота видны края внутренней косой и поперечной мышц, которые прилегают к паховой связке в латеральном и среднем отделах ее. В медиальном отделе мышечный слой внутренней косой и поперечной мышц несколько истончается , образует m. cremaster и fascia cremasterica, которые покрывают общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика, а также грыжевой мешок. Учитывая указанные анатомические соотношения, необходимо для выделения грыжевого мешка предварительно рассечь его оболочки fascia cremasterica и общую влагалищную оболочку. Семенной канатик легче всего выделить у паховой связки и после рассечения оболочек. При косых паховых грыжах элементы семенного канатика располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднемедиальной стенке мешка. Семенной канатик окружен рыхлой соединительной тканью, из которой он легко выделяется при осторожной препаровке. При яичковых (врожденных) грыжах яичко прилегает непосредственно к грыжевому мешку и выстоит в просвет его, а семенной канатик более интимно прилегает к стенке грыжевого мешка, иногда просвечивая через его стенку. Отделение семенного канатика при яичковых грыжах технически сложнее, чем при канатиковых грыжах, и лучше удается при осторожном рассечении грыжевого мешка в поперечном направлении несколько дистальнее от шейки мешка. Этот прием дает возможность провести перевязку шейки мешка наиболее высоко без особой травмы семенного канатика.

Операция косой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения

Операция при основных видах косой паховой грыжи проводится по общему основному плану с некоторыми деталями применительно к расположению яичка, прилеганию семенного канатика, выделению грыжевого мешка, его шейки и перевязки ее. Первый этап операции — послойное рассечение тканей. Разрез проводят несколько выше паховой связки и параллельно ей так, чтобы медиальный край разреза заканчивался над лонным бугорком. Рассекают подкожно‑жировую клетчатку, поверхностную фасцию, томпсонову фасцию. Апоневроз наружной косой мышцы освобождают от ареолярной соединительной ткани, что лучше всего сделать, раздвигая ткани тупыми крючками (рис. 47, а); это значительно уменьшает травмирование мелких сосудов. В рану закладывают марлевую салфетку и производят перевязку тонким кетгутом кровеносных сосудов, предварительно захваченных зажимами. Края кожной раны обкладывают марлевыми салфетками с фиксацией их кожными зажимами, что важно для предохранения подкожной клетчатки от инфицирования (рис. 47, б). Далее обе ножки поверхностного пахового кольца захватывают зажимами (рис. 48, а), при легком подтягивании которых рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль волокон на протяжении несколько меньшем, чем кожный разрез (рис. 48, б). Образованные разрезом верхний (внутренний) и нижний (наружный) лоскуты (створки) апоневроза берут на зажимы и откидывают в стороны, открывая паховый канал. В ране предлежат внутренняя косая и поперечная мышцы живота, между которыми располагается п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis, проходящие через паховый канал в поверхностное паховое кольцо.

Рид. 48. Операция при паховой грыже. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. Объяснение в тексте.

При рассечении апоневроза наружной косой мышцы и захватывании краев апоневроза зажимами необходимо учитывать расположение этих нервов. Затем, натягивая книзу нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, хирург осторожно марлевым шариком (на кровоостанавливающем зажиме) отодвигает кверху и кнаружи ткани до полной и четкой видимости паховой связки на всем протяжении разреза до лонного бугорка. Второй этап операции — выделение грыжевого мешка — является наиболее сложным. Осторожно и атравматично производится разъединение тканей — fascia cremasterica, m. cremaster, tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici. По методике А. В. Вишневского вводится раствор новокаина под fascia cremasterica, что дает возможность без особой травмы расслаивать оболочки, покрывающие грыжевой мешок. Поднимая общую влагалищную оболочку на пинцетах, рассекают ее, обнажая грыжевой мешок и прилегающий к нему семенной канатик. Значительно труднее выделяется грыжевой мешок при врожденных грыжах, так как семенной канатик интимно прилежит к грыжевому мешку. Грыжевой мешок выделяется высоко у шейки, и новокаиновая инфильтрация облегчает выделение шейки мешка и наименее травматичное отделение семенного канатика. Производится высокая перевязка шейки мешка, отсечение его. Дистальный участок мешка остается в связи с семенным канатиком и края его выворачивают наружу с последующим подшиванием его к окружающим тканям или же сшивают его по типу операции Винкельмана (рис. 49). У детей и подростков можно ограничиться продольным рассечением грыжевого мешка без выворачивания, что менее травматично и не угрожает образованием водянки яичка (А. А. Немилов, С. Я. Долецкий).

Рис. 49. Операция при тестикулярной (врожденной) паховой грыже (Е. Rehn).

Атравматичному выделению грыжевого мешка способствует введение раствора новокаина в окружающие его оболочки, благодаря чему вместе с оболочками легко отслаивается и семенной канатик. Этот этап операции может быть облегчен следующим приемом (рис. 50): в отверстие дна мешка вводят указательный палец левой руки, а правой при помощи марлевой салфетки сдвигают оболочки и элементы канатика вплоть до шейки мешка. При большой величине мешка вводят 2—3 пальца; на раздвинутых пальцах легко распластывается грыжевой мешок и удается сразу попасть в слой между брюшиной и поперечной фасцией (общая влагалищная оболочка) и тем самым без лишней травмы выделить грыжевой мешок (С. Л. Горелик и А. А. Бусалов, 1931). Затем следует высокое выделение шейки грыжевого мешка, прошивание ее кетгутовой нитью с последующим завязыванием на обе стороны (рис. 51, а, б). Целесообразно при больших грыжевых мешках наложить вторую лигатуру дистальнее первой и окончательно затянуть ее после отсечения грыжевого мешка (профилактика соскальзывания лигатуры при толстостенном грыжевом мешке) (рис. 51, в). При высоком выделении грыжевого мешка культя его легко ускользает вглубь под мышцы. Так завершается самый важный этап операции косой паховой грыжи.

Рис. 50. Операция при косой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.

Рис. 51. Операция при косой паховой грыже. Прошивание шейки грыжевого мешка. Перевязка шейки.

При очень больших грыжах у пожилых, когда нередко толстостенный грыжевой мешок интимно спаян с семенным канатиком и окружающими тканями, выделение его весьма затруднительно и травматично, поэтому целесообразно выделить мешок у шейки и высоко перевязать ее. В особо трудных случаях лучше ограничиться наложением внутреннего кисетного шва высоко у шейки.

Рис. 52. Операция при косой паховой грыже. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову. Наложение швов на апоневроз наружной косой мышцы и паховую связку.

При технически правильно выполненных первых двух этапах операции третий этап — пластика пахового канала — не представляет обычно каких‑либо трудностей.

Наибольшее распространение в повседневной хирургической практике получили способы апоневротической пластики пахового канала по А. В. Мартынову (рис. 52) и способы мышечно‑апоневротической пластики по Боброву—Жирару — Спасокукоцкому (рис. 53). Оба этих способа анатомически обоснованы и при тщательном выполнении дают восстановление пахового канала без нарушения анатомо‑топографических соотношений. Способы пластики пахового канала по Мартынову—Жирару—Спасокукоцкому завершаются дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 54).

Рис. 53. Операция при косой паховой грыже. Пластика пахового канала по Боброву—Жирару—Спасокукоцкому.

Рис. 54. Операция при косой паховой грыже. Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы.

Детали оперативной техники и предупреждение осложнений при операции косых паховых грыж

Наряду с выбором метода операции при косой паховой грыже весьма существенное значение в профилактике рецидивов имеют детали оперативной техники. Невнимание к этому важному обстоятельству является главной причиной ранних рецидивов.

1. Положение больного на операционном столе с приподнятым тазом при умеренном наклоне головного конца стола устраняет выхождение внутренностей в грыжевой мешок, облегчая его выделение и высокую перевязку (рис. 55).

2. На первом этапе операции при послойном рассечении тканей клетчатку раздвигают тупо. Как только покажется блестящая поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота, вводят тупые крючки (Фарабефа) и довольно энергично раздвигают клетчатку в продольном и поперечном направлениях. При таком раздвигании быстро и бескровно обнажается передняя стенка пахового канала, а апоневроз наружной косой мышцы очищается от рыхлой соединительной ткани. При правильно проведенной анестезии раздвигание крючками проходит безболезненно.

3. Тщательная очистка апоневроза и паховой связки от рыхлой соединительной ткани необходима для хорошего прилегания однородных тканей, для прочного срастания удвоенного апоневроза.

4. При рассечении передней стенки пахового канала необходимо помнить о возможности повреждения п. ilioinguinalis, проходящего под апоневрозом и нередко имеющим варианты расположения; лучше всего после осторожного рассечения апоневроза наружной косой мышцы обнажить нерв и осторожно отодвинуть его. При зашивании пахового канала, особенно при мышечно‑апоневротической пластике, надо следить, чтобы не прошить нерв.

5. Отделение семенного канатика проходит атравматично при тугой инфильтрации оболочек раствором новокаина и легком надсечении их в продольном или поперечном направлении.

6. При сдвигании оболочек и элементов семенного канатика с грыжевого мешка необходимо захватывать мягкими сосудистыми зажимами (Бильрота, москиты) малейшую кровяную «слезинку», что надежно предупреждает образование гематом и последующий отек оболочек канатика и яичка.

7. Крайне важно не рассекать грыжевой мешок в непосредственной близости к шейке, чтобы этим не затруднить наложение шва на шейку, особенно при тонком грыжевом мешке, легко надрывающемся при выделении.

8. При высокой перевязке шейки мешка для надежного легирования следует окончательно затягивать нить при одновременном отсечении мешка; культя шейки мешка над лигатурой не должна оставаться слишком короткой (см. рис. 51, б). Эта деталь гарантирует от соскальзывания лигатуры.

9. При накладывании швов на паховую связку целесообразно еще до завязывания швов взять их на зажимы. После завязывания первого шва в верхнем углу удобно завязывать следующий шов, подтягивая концы нитей, взятые на зажимы.

Рис. 55. Положение больного на операционном столе при операции по поводу грыж брюшной стенки.

Каждый последующий шов на паховую связку завязывается при подтягивании кверху предыдущего шва (см. рис. 52). Таким образом, паховая связка несколько приподнимается над lacuna vasorum, что предохраняет от случайного повреждения бедренных сосудов и помогает надежному прошиванию паховой связки. Предлагаемое в некоторых руководствах подведение под паховую связку шпателя или лопаточки Буяльского стесняет действия хирурга и не является целесообразным, тем более что продвижение инструментов довольно травматично, особенно при хорошо выраженной паховой связке.

10. Швы на паховую связку следует накладывать при среднем натяжении, чтобы избежать разволокнения ее с последующим образованием рыхлого неустойчивого рубца. Паховую связку рекомендуется прошивать шелком № 4, при образовании дубликатуры применять шелк № 3.

11. При проведении иглы через паховую связку лучше захватывать ее по плоскости, что дает хорошее прилегание подшиваемого края апоневроза наружной косой мышцы и одновременно предохраняет от повреждения сосудов.

12. При мышечно‑апоневротической пластике для хорошего прилегания однородных тканей к паховой связке можно накладывать швы по М. А. Кимбаровскому (рис. 56).

Рис. 56. Пластика пахового канала по Жирару—Спасокукоцкому с наложением швов по Кимбаровскому. Подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке.

1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая и поперечнаямышцы; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка; о — нижний листок апоневроза наружной косой мышцы.

Обычно достаточно 4—6 швов на паховую связку. Наложение большего количества швов нецелесообразно и не содействует лучшему срастанию.

14. Последний шов на паховую связку накладывается ближе к лонному бугорку; при затягивании этого шва вновь образованное поверхностное паховое кольцо должно пропускать мизинец. Сдавление семенного канатика туго наложенным швом создает опасность отека канатика и оболочек — тягостное осложнение, с которым трудно справиться и которое благоприятствует развитию рецидива.

источник

Несмотря на то, что принципиальные основы современного пахового грыжесечения были заложены ещё в 90-х годах XIX века и за истёкшее столетие накоплен огромный оперативный опыт, проблема этого давно уже ставшего популярным вмешательства и сейчас не может считаться вполне разрешённой. В этом отношении показательно исключительное изобилие самых разнообразных оперативных способов и их деталей, предложенных и до сих пор предлагаемых хирургами разных стран. Известны сотни различных способов хирургического лечения паховых грыж. Нет другого заболевания, для лечения которого предлагалось столько же методов хирургического вмешательства, как для паховой грыжи. Все способы хирургического лечения паховых грыж отличаются друг от друга в основном завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные этапы операции выполняют однотипно.

Местная анестезия при проведении грыжесечения у пациентов с паховыми грыжами имеет ряд технических нюансов. Это связано с тем, что иннервация паховой области осуществляется пятью ветвями поясничного сплетения, которые формируются на уровне Th₁₂ и L₄. Эти нервные стволы отличает непостоянство расположения и значительная вариабельность в иннервации различных анатомических элементов паховой области. Кожу над паховой связкой иннервирует подвздошно-подчревный нерв, к которому в области лобка также подключается подвздошно-паховый нерв. Иннервацию бедренно-паховой борозды обеспечивают подвздошно-паховый нерв и бедренная ветвь бедренно-полового нерва.

Анестезию выполняют следующим образом. По линии разреза проводят внутри- и подкожную инфильтрацию до образования «лимонной корочки». После рассечения поверхностных слоев продолжают инфильтрацию 20-30 мл 0,5% раствором новокаина подапоневротического пространства наружной косой мышцы живота. Затем апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают и инфильтрируют анестетиком глубже расположенные ткани. Около глубокого пахового кольца новокаин вводят в семенной канатик и между внутренней косой и поперечной мышцами, где проходят подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы. Небольшой объём анестетика (10-15 мл новокаина) вводят под поперечную фасцию и паховую связку. Аналогичную инфильтрацию выполняют в области лонного бугорка и основания грыжевого мешка, что в большинстве случаев позволяет блокировать все болевые ощущения.

Альтернатива инфильтрационной анестезии — подкожная проводниковая анестезия подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. После формирования подкожного инфильтрата на 2-3 см медиальнее верхней передней подвздошной ости из этой точки в направлении пупочного кольца подкожно вводят около 5 мл анестетика. Такую же инъекцию производят и под апоневроз наружной косой мышцы живота. В последующем осуществляют поворот иглы в противоположном направлении и проводят её таким образом, чтобы она касалась тазовой кости на 1 см ниже верхней передней подвздошной ости, и вводят 5-10 мл раствора анестетика. При этом достигается инфильтрация ткани наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота с блокадой подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. После введения раствора анестетика иглу медленно оттягивают назад и вводят до 5 мл анестетика в область внутреннего пахового кольца, которое обычно располагается на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Инфильтрацию кожи в виде «лимонной корочки» проводят, так же как и при инфильтрационной анестезии, в проекции планируемой линии разреза. Семенной канатик у пациентов мужского пола приподнимают в области наружного пахового кольца и в его межоболочечное пространство по направлению к глубокому паховому кольцу вводят до 5 мл анестетика. У женщин анестетик вводят несколько медиальнее лонного бугорка. Дальнейшую инфильтрацию выполняют по ходу оперативного вмешательства под визуальным контролем.

Доступ к паховому каналу.
Разрез кожи производят параллельно и на 2 см выше паховой связки. Длина стандартного разреза составляет 8-12 см; её определяют индивидуально в зависимости от толщины подкожной клетчатки и конституциональных особенностей пациента.

В подкожной клетчатке, особенно у нижнего конца операционного разреза, рассекается значительное число мелких вен; их захватывают зажимами и перевязывают. Необходимо тщательно выполнять гемостаз. Возникновение в ране гематомы служит наиболее частой причиной её нагноения. После рассечения кожи и подкожной клетчатки апоневроз наружной косой мышцы живота тупо освобождают от жировой клетчатки в проекции предполагаемого его рассечения. При этом не следует освобождать апоневроз от жировой клетчатки на большом протяжении, так как это может в последующем привести к его некрозу, а образующееся свободное пространство в подкожной клетчатке способствует скоплению в нём экссудата. На уровне кожного разреза апоневроз вдоль волокон рассекают между медиальной и латеральной ножками и тем самым вскрывают паховый канал. При этом необходимо помнить, что разрез должен обеспечивать свободный доступ к области глубокого пахового кольца и свободное ориентирование в паховом канале. Необходимо отметить, что основа большинства рецидивов грыжи — плохая ориентация в элементах пахового канала и затруднения в проведении его пластики.

После вскрытия пахового канала пинцетом приподнимают наружный край разъединённого апоневроза и тупфером отделяют подлежащие ткани. Элементы семенного канатика отодвигают тупо кнутри, после чего определяется продолжение латерального края апоневроза — паховая (пупартова) связка. Тупо освобождают внутреннюю поверхность паховой связки до её внутреннего конца, прикреплённого к лонному бугорку. В нижнем конце раны острым путём, ножницами, отделяют латеральную ножку апоневроза от мышцы, поднимающей яичко. После смещения этой мышцы в медиальном направлении открывается нижний конец паховой связки, широко, ладьевидно прикрепляющийся к лонному бугорку.

Медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота также отслаивают от подлежащей внутренней косой мышцы. Медиально, у латерального края прямой мышцы живота, наружная косая переходит в апоневроз, который принимает участие в образовании переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Медиальная ножка может быть отделена так же, как и латеральная ножка от мышцы, поднимающей яичко, только острым путём. Апоневроз наружной косой мышцы, медиально от края прямой мышцы живота, можно ещё на некотором протяжении хорошо отделить от апоневроза внутренней косой мышцы.

Во время препаровки попадается подвздошно-надчревный нерв, который проходит в косом направлении снаружи внутрь в верхней трети или посередине раны. По полулунной (спигелиевой) линии нерв проходит через апоневроз наружной косой мышцы живота и попадает под кожу. Нерв не следует травмировать, несмотря на то, что двигательные волокна к внутренней косой и поперечной мышцам живота отошли от него раньше и травма его в этом месте менее существенна.

Семенной канатик и покрывающую его мышцу, поднимающую яичко, тупо и остро отделяют от нижнего края внутренней косой мышцы живота и приподнимают указательным пальцем, после чего под семенной канатик подводят резиновую трубку-держалку. За держалку семенной канатик подтягивают в рану, при этом на задней поверхности от мышцы, поднимающей яичко, натягиваются мышечные волокна, идущие к глубокому паховому отверстию. После рассечения этих мышечных волокон создаётся возможность переместить элементы семенного канатика латерально на протяжении операционного разреза от лонного бугорка до глубокого пахового кольца и окончательно определить вид грыжи.

Выделение и обработка грыжевого мешка.
Этап мобилизации грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи. При косой паховой грыже грыжевой мешок вместе с семенным канатиком окутаны двумя общими для них фасциальными оболочками — фасцией мышцы, поднимающей яичко, семенной фасцией, непосредственно прилежащей к мешку. Для выделения грыжевого мешка необходимо рассечь обе эти оболочки. Затруднения в его выделении могут возникнуть вследствие «нечистого» отсепаровывания от мешка покрывающих его оболочек. Технический «секрет» успешности выполнения этого момента связан с точностью анатомического ориентирования в подлежащих разъединению слоях. Необходимо правильно проникнуть в соответствующий слой (между самим мешком и непосредственно покрывающей его оболочкой — семенной фасцией). Тогда последовательное отделение фасции от мешка удаётся выполнить без особых затруднений и с минимальной травмой.

Вначале тупо раздвигают волокна тонкой мышцы, поднимающей яичко. Затем продольно слегка надсекают фасцию этой мышцы. Края надреза фасции тупо отслаивают в ту и другую стороны. Таким образом, открывают доступ к следующей затем оболочке — семенной фасции, непосредственно окутывающей грыжевой мешок вместе с прилегающим к нему семенным канатиком. Просвечивающую через семенную фасцию стенку грыжевого мешка у самого его края осторожно захватывают москитным зажимом и оттягивают в медиальную сторону. Затем вдоль натянутого грыжевого мешка надсекают покрывающую его семенную фасцию.

Обнажённый таким образом участок грыжевого мешка перехватывают у самого его края зажимом и слегка натягивают. В проксимальном отделе мешка, начиная от линии разреза семенной фасции, последнюю тупо отслаивают сначала в одну, а потом и в другую сторону, к боковым отделам мешка. При этом целесообразно предварительно туго инфильтрировать ткани в районе грыжевого мешка 0,5% раствором новокаина. «Ползучий инфильтрат» проникает прежде всего в более податливую клетчатку, расположенную между слоями более плотных тканей, и, накапливаясь здесь, постепенно их раздвигает. «Гидравлическая препаровка» существенно облегчает и упрощает как ориентирование, так и само выделение мешка.

Грыжевой мешок узнают по следующим отличительным признакам: молочно-белому цвету, сравнительно большей плотности и меньшей растяжимости, а также по отсутствию кровеносных сосудов. Наличие сеточки кровеносных сосудов на мешке свидетельствует, что его ещё покрывает содержащая их соединительнотканная оболочка, которую необходимо отслоить. Обнажив переднюю стенку проксимального отдела грыжевого мешка, её приподнимают двумя пинцетами и продольно вскрывают. Оба края грыжевого мешка захватывают зажимами и через отверстие в грыжевом мешке вводят указательный палец, чтобы определить величину грыжевых ворот и убедиться в том, что грыжевое содержимое не сращено с его стенкой. Если в грыжевом мешке обнаруживают свободную петлю кишки или сальник, то их вправляют в брюшную полость. Сращённый с грыжевым мешком сальник лигируют и резецируют сращённую с мешком прядь. Следует помнить о возможной скользящей грыже, когда соскользнувшую в грыжевой мешок толстую кишку не отделяют от стенки грыжевого мешка. Во всех других случаях грыжевое содержимое после отделения его от грыжевого мешка возвращают в брюшную полость и придерживают там полоской влажной марли на период выделения грыжевого мешка.

Грыжевой мешок полностью освобождают от сращений, что осуществляется препаровкой на введённом в просвет грыжевого мешка указательном пальце левой руки. Выделение мешка под контролем пальца удаётся несравненно легче и безопаснее, чем при не вскрытом грыжевом мешке. Между натянутым таким образом грыжевым мешком и окружающими его тканями легко определяют бессосудистые участки, которые отделяют ножницами со слегка приоткрытыми браншами.

При длительно существующей грыже наступают изменения в стенках вен лозовидного сплетения, они срастаются со стенкой грыжевого мешка и становятся хрупкими. Наиболее тонкие и податливые сращения располагаются чаще всего у проксимального отдела мешка, где слой клетчатки сравнительно лучше выражен. Особенно плотные сращения между семенной фасцией, семенным канатиком и грыжевым мешком находят в области его дна. Поэтому рациональнее начинать выделение грыжевого мешка не с дистального его отдела, а именно с проксимального, где этот приём сравнительно легче и проще выполнить.

Обнажив переднюю стенку проксимального отдела грыжевого мешка, последовательно выделяют сначала боковые его стенки, а затем заднюю, после чего этот отдел удаётся обойти со всех сторон и подвести под него резиновую полоску или пластиковый катетер. Такое подтягивание грыжевого мешка за его шейку значительно облегчает дальнейшее выделение остальных его отделов — тела и дна, что также осуществляют частью острым, частью тупым путём. Для освобождения дистального отдела грыжевого мешка можно воспользоваться и приёмом, рекомендованным С.И. Спасокукоцким (1926).

Под выделенную шейку мешка подводят марлевую тесьму, энергичным потягиванием (в дистальном направлении) за соединённые концы которой обычно удаётся быстро и почти бескровно выделить весь мешок. Такую петлю из марлевой тесьмы продвигают вдоль мешка, при этом она скользит между подлежащими разъединению слоями тканей и потому травма минимальна и кровотечение незначительно. По выражению С.И. Спасокукоцкого, «чем грубее это делается, тем нежнее выходит». Разумеется, этот приём неприменим при врождённой косой паховой грыже, когда к области дна грыжевого мешка (незаращённого влагалищного отростка брюшины) интимно подпаяно яичко.

Опорожненный мешок подтягивают с помощью держащих его зажимов кверху и под контролем зрения его шейку прошивают по возможности проксимально и туго перевязывают на обе стороны. Затем, отступив на 5 мм дистальнее от лигатуры, грыжевой мешок отсекают. После отсечения концов лигатурной нити культя мешка ускользает в предбрюшинную клетчатку. При грыжевых воротах больших размеров с широкой шейкой грыжевого мешка трудно обойтись одним только перевязыванием его основания. В этих случаях закрытие шейки грыжевого мешка производят из его просвета кисетным швом. Это также служит методом выбора и при скользящей грыже. При ней кисетный шов накладывают таким образом, чтобы он проходил дистальнее выскользнувшей толстой кишки, а при затягивании шва кишка возвращалась обратно в брюшную полость. В завершение данного этапа операции следует сшить узловыми рассасывающимися швами края рассечённых в начале операции оболочек семенного канатика и тем самым восстановить его целостность.

При обычных условиях грыжевой мешок удаляют целиком. Современные технологии с использованием синтетических пластических материалов предусматривают не удаление грыжевого мешка, а его инвагинацию в брюшную полость. При плотных сращениях грыжевого мешка с элементами семенного канатика во избежание их повреждения часть грыжевого мешка также сохраняют. Особенно сложно бывает выделить грыжевой мешок при врождённой грыже, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае безопаснее полностью не удалять грыжевой мешок, а лишь ликвидировать его сообщение с брюшной полостью. Для этого свободную стенку грыжевого мешка, расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, выделяют и продольно рассекают на всём протяжении. У самой шейки грыжевой мешок отделяют от семенного канатика, выделяют его до устья, где прошивают, перевязывают и отсекают. Свободные стенки оставшейся части грыжевого мешка частично иссекают, затем выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Винкельманна). Яичко погружают на дно мошонки. В результате этой операции избыточная ткань грыжевого мешка иссекается, раневые края мешка сшиваются, что устраняет возможность возникновения гематомы и водянки яичка. При этом необходимо следить только за тем, чтобы оба листка оболочки, сшитые позади яичка, не вызвали его сдавления.

После резекции грыжевого мешка и погружения его культи проверяют тщательность гемостаза. Даже незначительная кровоточивость должна быть устранена. Проверяется, не повреждён ли семявыносящий проток. У взрослых этот проток представляет собой твёрдую трубчатую структуру диаметром 2-3 мм. Если случается повреждение, то рассечённый проток следует сшить тремя тонкими нитями на атравматической игле.

При прямой паховой грыже после вскрытия пахового канала становится видимым шаровидное грыжевое выпячивание, располагающееся вне и медиальнее семенного канатика. Грыжевой мешок на большей или меньшей своей поверхности покрыт крупными волокнами поперечной фасции. Чаще всего грыжевой мешок не выделяют и не вскрывают, а вправляют через грыжевые ворота в брюшную полость, после чего производят пластическое закрытие этих ворот.

Очень редко грыжевой мешок достигает значительных размеров, и его вправление в брюшную полость затруднено. В таких случаях грыжевой мешок вскрывают с его латеральной поверхности, чтобы не повредить мочевой пузырь при возможном его нахождении в медиальной части грыжевого мешка. Внебрюшинную часть мочевого пузыря узнают по малиново-красным мышечным волокнам его стенки, окутанной венозным сплетением. Если всё же по ошибке была вскрыта полость мочевого пузыря, то очень важно, чтобы эта ошибка была сразу же обнаружена и устранена. Она устанавливается по характерным для вскрытия мочевого пузыря признакам: по значительной толщине его стенки, слизистой внутренней поверхности и запаху мочи. При сомнении вводят через мочеиспускательный канал катетер, конец которого затем определяется в ране. Через катетер можно также ввести в мочевой пузырь раствор метиленового синего и затем наблюдать за его появлением в операционной ране, даже при очень небольшом отверстии. Отверстие в мочевом пузыре ушивают двухрядным узловым кетгутовым швом. Эти швы накладывают только на мышечные слои мочевого пузыря. Моча в течение 8-10 сут отводится катетером, введённым на это время в пузырь.

После вскрытия латеральной части грыжевого мешка его содержимое возвращают в брюшную полость. В момент вытягивания медиальной стенки грыжевого мешка вместе с ней может выскользнуть в грыжевой мешок мочевой пузырь или его дивертикул. И в этом случае важно правильно оценить грыжевое содержимое. Объём резецируемой части грыжевого мешка при прямой грыже меньше, чем при косой, так как при больших грыжевых воротах при закрытии шейки мешка после его резекции можно натолкнуться на трудности. Закрытие культи мешка производят непрерывным швом, соблюдая при этом необходимую осторожность, чтобы не ранить на медиальной части мешка стенку мочевого пузыря. Если по ошибке в шов всё-таки попадёт стенка мочевого пузыря, то впоследствии может развиться мочевой затёк и флегмона.

источник

Грыжей брюшной стенки, или наружной грыжей живота, называется выхождение брюшных внутренностей под кожу через естественное отверстие в мышечно-апо-невротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в резуль­тате операции или травмы 1 . Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевыми воротами называется щель или отверстие в мышечно-апо-невротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок. Грыжевым мешком называется выпячивание париетальной брюшины, про­никающее через грыжевые ворота под кожу. Грыжевым содержимым могут быть кишечные петли, сальник и др. В зависимости от локализации различают па­ховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии, запирательные и др.

Показаниямик операции по поводу грыжи являются боли, нарушения функ­ций желудочно-кишечного тракта, затруднения при физической работе, ходьбе и т. д. Жизненно важным показанием для операции является ущемление грыжи. Противопоказаниямиявляются преклонный возраст больных, особенно при нали­чии некомпенсированных форм сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, ожирение, дряблые перерожденные ткани, которые не позволяют рассчитывать на прочность послеоперационного рубца.

Цельоперации заключается в устранении грыжи и в предупреждении рециди­ва: первое достигается удалением грыжевого мешка, второе — с помощью пласти­ческого закрытия дефекта брюшной стенки.

Операции по поводу паховых, главным образом ущемленных, грыж стали делать в очень отдаленные исторические времена; они описаны еще у Цельса. В средние ве­ка предпринимали перевязывание грыжевого мешка, удаление его вместе с яичком, рассечение ущемляющего кольца, которое производили не только врачи, но и ремес­ленники — ярмарочные грыжесеки. В доантисептические времена все попытки ради­кального лечения грыж в большинстве случаев заканчивались смертью больных.

Первые сложные пластические операции со вскрытием пахового канала сдела­ли Люка Шампионьер (1887) и Бассини (1888).

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две основные группы:

1) укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры
апоневроза наружной косой мышцы (способ А. В. Мартынова, 1926) или подшива­
ния внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке над семен­
ным канатиком (способы А.А.Боброва; Жирара, 1894; С.И.Спасокукоцкого,
1902; А. М. Кимбаровского, 1922; и др.);

2) укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц брюш­
ной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком (способ Бассини).

1 При внутренних грыжах живота кишечные петли проникают и карманы брюшины (recessus duodenalis superior и др.), в щели диафрагмы.

Выбор способа операции обусловливается величиной грыжевых ворот, состоя­нием тонуса мышечно-апоневротических образований. Так, при начинающихся паховых грыжах (hernia incipiens) рекомендуется способ Мартынова; при прямых паховых грыжах предпочтительно оперировать больных по способу Бассини, даю­щему возможность укрепить заднюю стенку пахового канала.

У детей сложные методы грыжесечения не применяются; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо пласти­ку передней стенки пахового канала по Мартынову.

20.1. Операции при паховых грыжах (herniotomia ingunalis) 1

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.

Техника операции по Жирару—Спасокукоцкому.Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его на-

Рис. 20.1.Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому:

а — обнажен апоневроз наружной косой мыш­цы. Показана линия рассечения апоневроза для вскрытия пахового канала; б — выделение гры­жевого мешка: 1 — внутренняя косая мышца; 2 — медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 3 — семенной кана­тик; 4 — поперечная фасция; 5 — латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы

чинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнаже-

1 Применяемый в хирургической практике термин «грыжесечение» (herniotomia) остался от средних веков, когда ущемление грыжи лечили рассечением наружного пахового кольца.

ния подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фас­цию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis.

Рис. 20.2

Рис. 20.2. Операции при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Про­шивание шейки грыжевого мешка; пунктиром показана линия отсечения мешка после перевязки

Рис. 20.3. Операция при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Нало­жены швы, соединяющие апоневроз и край широких мышц с паховой связкой: 1 — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 2 — се­менной канатик; 3 — оттянутый нижний лоскут апоневроза

Рис. 20.4. Операция при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Образо­вание дупликатуры из лоску­тов апоневроза по Жирару

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахо­вого канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны об­нажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вво­дят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз на­ружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его, рассекают обо­лочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный уча­сток стенки мешка захватывают 1—2 зажимами Бильрота и приступают к выделе­нию мешка тупо с помощью тупфера 1 (рис. 20.1), чтобы не повредить семявынося-щего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносящий проток и внутреннюю семен­ную артерию (a. testicularis). В случае если отыскать грыжевой мешок трудно, боль-

ному предлагают покашлять, чтобы в мешок вышли внут­ренности.

Выделение мешка произ­водят сначала в дистальном на­правлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а за­тем в центральном, до узкой начальной части мешка — его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.

Рис. 20.5.Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому. Наложение глубоких (мышечно-апоневротических) швов по Кимбаров-скому: / и 5 —верхний (медиальный) и нижний (латеральный) лоскуты апоневроза наружной косой мышцы; 2 —внут­ренняя косая мышца живота; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка. Показаны первый (б) и второй (7) момен­ты проведения швов

Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные пет­ли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную по­лость. Если выпавшие внут­ренности спаяны со стенкой мешка, производят осторож­ное рассечение спаек. После вправления содержимого гры­жевой мешок сильно оттягива­ют кверху, шейку его прошива­ют крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны

(рис. 20.2). При прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastnca interi­or. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места при­крепления ее к лобковой кости и 4—5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов дол­жен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения се­менного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца (рис. 20.3). Сле­дует остерегаться захватывания в швы п. ilioinguinalis и повреждения иглой располо­женных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов (рис. 20.4), оставляя меди­альный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгуто-

1 Марлевый шарик, взятый в зажим Кохера или подобный инструмент.

выми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вме­сте с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу. Пластику пахового канала можно осуществить по способу Кимбаровского (рис. 20.5).

Техника операции по Бассини.Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят также, как описано выше. При этом сле­дует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассече­ния fascia transversa над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового кана-

а

Рис. 20.6.Операция при паховой грыже по Бассини:

а — накладывание глубоких (мышеч-но-апоневротических) швов (образова­ние задней стенки пахового канала); б — сшивание верхнего и нижнего лос­кутов апоневроза наружной косой мышцы (образование передней стенки пахового канала); / и 5 — лоскуты апо­невроза; 2 — паховая связка; 3 — се­менной канатик; 4 — внутренняя косая мышца

ла. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки па­хового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной кана­тик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутрен­ней косой и поперечной мышц с паховой связкой (рис. 20.6, а).

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край вла­галища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее уз­ловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала (рис. 20.6, б); незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала — образование дупликатуры из апоневроза на­ружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловы­ми швами нижний лоскут апоневроза.

20.1.1. Операция при врожденной паховой грыже

При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цельоперации — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого по­сле вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика.

Обезболивание— инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому.

Техника операции.Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают. Ос­тавшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них культю меш­ка, завязывают узлы. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным ка­натиком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по типу операции Винкельмана. Далее производят пластику пахового канала.

У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2-3 швами либо произвести пластику перед­ней стенки пахового канала по Мартынову.

20.1.2. Операция при ущемленной паховой грыже

При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции из­меняют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и на­ружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу (кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость. Выступающую из ка­нала наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают изолирующими сал­фетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды. Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марле­вой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового ка­нала. После этого определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Если даже на ее стенке нет явно некроти­ческих (черных, зеленоватых) участков, кишку сразу не вправляют, а обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, ожидая, пока она не примет нормальную окраску — розоватую или красную — и пока не вое-

становится перистальтика. Такую петлю можно погрузить в брюшную полость. Нали­чие стойкой черной окраски всей петли или отдельных участков и других признаков некроза, а тем более перфорации, является показанием к резекции кишки. Осталь­ную часть операции производят по одному из описанных выше способов.

20.2. Операции при бедренных грыжах

Существующие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бе­дренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (Бассини и др.); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых

Рис. 20.7.Операция при бедренной грыже по Бассини (бедренный способ). Наклады­ваниешвов, соединяющих паховую связку с лонной (куперовой) связкой: 1 — паховая связка; 2 — лонная связка; 3 — бедренная вена с впадающей в нее большой подкож­ной веной бедра (4)

ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо, Райх и др.). При бедренных гры­жах могут применяться пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р. Р. Вреден и др.).

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, наркоз.

Бедренный способ.Производят косой или вертикальный разрез кожи, начина­ющийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6—8 см вниз медиально от про­екционной линии бедренных сосудов (см. рис. 21.2, Б, в, г); встречающиеся в под­кожной клетчатке лимфатические узлы обходят, т. к. они могут быть инфицирова­ны; остерегаются также повредить v. saphena magna.

Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую рас­ширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под меди­альный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого

Рис. 20.8.Операция при бедренной грыже паховым спо­собом (Парлавеччо). Соединение края внутренней ко­сой и поперечной мышц с куперовой связкой:

/ — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — лакунарная (жимбернатова) связка; 4 — лонная (куперова) связка; 5 — паховая связка; 6 — подвздошные сосуды перед вступлением в сосудистую лакуну; 7 — брюшина вместе с культей грыжевого мешка

проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пузырь; мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала.

Следующий, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale) (рис. 20.7).

Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым пу­тем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязы­вают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pectine.

Паховой способ по Руджи—Парлавеччо.При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллель­но ивыше паховой складки. Рассекают переднюю стенку пахового канала, семен­ной канатик выделяют и оттягивают; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедрен­ного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрыва­ют и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его 1 .

1 Если вытягивание грыжевого мешка затруднено или противопоказано (ущемление), то об­работку и удаление его производят со стороны бедра, оттянув нижний край разреза мягких тканей.

Далее тщательно освобождают от жировой клетчатки вверху — край паховой связки, внизу — лонную (куперову) связку, медиально — лакунарную (жимберна-тову) связку, а латерально изолируют бедренную вену.

Когда внутреннее отверстие бедренного канала («воронка») становится отчет­ливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок (рис. 20.8) двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связ­ке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччо). После на­ложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывает­ся не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, т. к. подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка.

При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать по­сле вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляю­щего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чтобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения. Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.

20.3. Операции при скользящих грыжах

Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки ее грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной. Чаще всего встречаются скользящие правосторонние паховые грыжи слепой кишки (рис. 20.9). Слепая кишка образует заднелатеральную стенку мешка. При операции возникает опасность не заметить это обстоятельство

Рис. 20.9.Скользящая паховая гры­жа. Грыжевой мешок, содержащий слепую часть восходящей ободоч­ной и терминальный отдел под­вздошной кишки. В верхней левой части рисунка видно, что задняя стенка слепой и ободочной кишок расположена на подбрюшинной клетчатке вне мешка, а их висце­ральный серозный покров входит в состав стенки грыжевого мешка

и вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком. В результате этого может про­изойти опасное загрязнение операционного поля с проникновением инфекции в брюшную полость, образование калового свища и т. п.

Чтобы избежать указанных осложнений, при скользящей грыже выделяют лишь ту часть мешка, которая находится дистальнее (ниже) расположенного в ее стенке органа. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятивше­гося органа. Отверстие в оставшейся части мешка ушивают непрерывным обвив-ным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость живота. Если грыжевой мешок оканчивается на уровне дна слепой кишки, то его не вскрывают и погружа­ют вместе с кишкой в полость живота; паховой канал закрывают обычным спосо­бом.

20.4. Операции при пупочных грыжах

По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка; обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка (рис. 20.10). Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует производить осторожно, чтобы не ос­тавить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основа­нию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апо-невротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протя­жении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1,0—1,5 см от края кольца, отсекают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный саль­ник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брю­шины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца со­единяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелко­выми швами. Отсечение мешка можно производить и так, как показано на рис. 20.10, б, — вместе с кожей.

Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический ме­тод удвоения апоневроза по Мейо. Для этого края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху, придавая верхнему краю отверстия форму ду­гообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образ-ных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к поверхности ниж­него лоскута (рис. 20.10, в и г).

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и сни­зу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого коль­ца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его ок­ружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка ор­ганы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано выше.

При небольших пупочных грыжах у детей закрытие грыжевого кольца произ­водят по Лексеру; вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный шов, который после затягивания закрывает кольцо.

а

б

г

в

Рис. 20.10. Операция при пупочной грыже:

а — линия разреза кожи; б— грыжевой мешок обнажен; периферическая часть его связанная с ко­жей пупка, отсекается; в — центральная (остающаяся) часть мешка ушита в виде кисета и погру­жена под апоневроз; края грыжевого отверстия удлинены в стороны. Наложен шелковый шов, ко­торый должен при завязывании подтянуть нижний край апоневроза под верхний (образование дупликатуры по Мейо); г — пластическое закрытие грыжевого отверстия закончено

20.5. Операция при грыже белой линии

Техника операции.Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В подкожном жировом слое легко обнаруживается жировик, заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осто­рожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, ухо­дящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, ко­торый вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную по­лость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основа­ния, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоне-вротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

20.6. Операции при расхождении прямых
мышц живота

При расхождении прямых мышц живота без наличия грыжи для устранения диа­стаза производят сшивание влагалищ прямых мышц без вскрытия брюшины.

Техника операции.Производят срединный разрез кожи в области диастаза пря­мых мышц живота. Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают от влагалищ прямых мышц на всем протяжении расхождения.

Затем, начиная с верхнего угла раны, толстой нитью прошивают край влагали­ща левой прямой мышцы; этой же нитью прошивают край влагалища прямой мышцы. Шов не завязывают, концы нити берут в зажимы. Накладывают 8—10 та­ких швов. Далее ассистент стягивает одновременно 3—4 шва, сближая этим края прямых мышц, а хирург завязывает первый шов в верхнем углу раны. Таким спосо­бом завязывают все швы. Поверх первого ряда швов на всем протяжении наклады­вают второй ряд узловых швов, которыми захватывают передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Швы на кожу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник