Лечение паховых грыж метод лихтенштейна

В современном мире хирургам приходится все чаще удалять грыжу, особенно паховую, причем если раньше проблема затрагивала преимущественно спортсменов, то в наши дни ей подвержен любой человек. Ранняя диагностика грыжи может служить ключом к успеху, поскольку запущенные случаи чаще всего сопровождаются осложнениями. Если же у вас диагностировали грыжу в паховой области, для ее удаления вам может быть предложена герниопластика по Лихтенштейну.

Данное хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» по удалению грыжи в области пахового канала, которое осуществляется без натяжения прилежащих тканей. В ходе операции задействуются новые полимеры, а в последнее время широкую популярность обрели композитные сетки, которые в свою очередь обладают рассасывающим действием и способствуют быстрому регенерационному процессу. Операция по Лихтенштейну в настоящее время набирает колоссальную популярность за счет простоты исполнения и крайне малых процентов рецидивов и осложнений во всех клиниках мира, которые специализируются на удалении грыж. В интернете доступны различные видео по проведению операции и ее результатам.

Операция по Лихтенштейну выполняется во всех клиниках под спинномозговой анестезией. После введения наркоза производится разрез кожи, не превышающий и 5 см, латерально от лобкового бугорка, параллельно паховой связке.

Следующим шагом хирурга является рассечение клетчатки и собственно апоневроза наружной косой мышцы, вплоть до самого поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы отделяется от семенного канатика до паховой связки, семенной канатик берется на держалку, затем производится выделение грыжи из семенного канатика с последующим погружение в глубь брюшной полости.

Вслед за этим идет накладывание сетки (нити, которыми она крепится, по химическому составу идентичны с ней). Первым швом медиальный край применяемой сетки пришивается к надкостнице лонной кости, затем непрерывным швом нижний край сетки пришивается к паховой связке. Последний шов крепит края сетки позади семенного канатика, при этом они пришиваются к паховой связке, что позволяет точно установить диаметр семенного канатика.

Последним этапом является ушивание апоневроза наружной косой мышцы и косметический шов кожи, оба шва являются непрерывными. Осложнения после данного вида операции минимальны, но риск их остается.

Показанием к проведению пластики по Лихтенштейну является наличие любого типа грыжи у пациента в области пахового канала. Данное хирургическое вмешательство является универсальным средством борьбы с грыжами в наше время. Если у вас диагностировали данное заболевание нужно помнить, что ни одно народное средство не может вам от него избавиться, только своевременная операция в силах исправить сложившуюся ситуацию.

Как и любое другое хирургическое вмешательство, метод Лихтенштейна накладывает ряд ограничений на пациентов:

Главным противопоказанием является индивидуальная непереносимость пациента общего наркоза, который обязателен при данной операции, в противном случаи он рискует получить осложнения.
В случае большого размера паховой грыжи врач имеет право отказаться от проведения данного воздействия, потому что повышается риск нарушения нервов, что может привести к потере чувствительности участка области.
В случае, когда у человека имеются заболевания крови, например, гемофилия, любая операция ему противопоказана. Ни один препарат не сможет быстро и качественно свернуть кровь, в случае большой кровопотери гарантирован летальный исход.
При наличии у пациента хронических болезней сердца и легких, лапароскопия не может быть проведена. Во время операции повышается нагрузка на сердце, что может усугубить уже имеющееся заболевание.
Когда грыжа ущемлена, операция откладывается либо же заменяется на другую.
При клинике острого живота неясной этиологии грыжа не может быть удалена. Для этого врач должен установить точную картину происходящего, нет ли сопутствующей болезни, которая могла спровоцировать текущее состояние.
При кишечной непроходимости, данная операция запрещена.
Если же у пациента была операция на нижней части живота, любая операции такого рода не может быть проведена. Это делается, чтобы не подвергать большим нагрузкам один участок тела, который и так еще не до конца восстановился.

Если пациент не будет соблюдать данные ограничения, то он получит осложнения, которые потребуют дополнительного времени.

Весь ход операции по удалению паховой грыжи проводится исключительно под общим наркозом, а время, которое она занимает, составляет около двух часов, это зависит от степени сложности грыжи. В связи с этим длительный стационар пациенту не требуется, пациент находится в палате сутки, чтобы врач смог пронаблюдать, как он отходит от наркоза.

Грыжа не имеет рецидива, болевой синдром затихает после третьего дня, что способствует возвращению пациента к нормальной жизни (это можно проследить по видео до и после хирургического вмешательства).

Швы снимаются уже в день выписки. Не рекомендуется подвергаться сильным физическим нагрузкам на протяжении месяца, на работу пациент может вернуться в любое время. Если подробно изучить статистику, то получается результат, который не может не радовать: осложнения у больных — не превышают 1-2%, рецидив грыжи составляет всего (0,08%) .

Положительными сторонами операции по удалению паховой грыжи по методу Лихтенштейна являются:

Возможные осложнения наблюдаются только у 3-5% пациентов, у всех остальных реабилитация проходит в пределах нормы.
После удаления паховой грыжи прослеживается менее выраженный болевой синдром.
Данная техника способствует менее длительному реабилитационному периоду.
Пациент ощущает низкую степень дискомфорта по прошествии длительного времени после проведения операции.
Если же у человека есть аллергия на общий наркоз, то врач может провести данное хирургическое вмешательство под местной анестезией, пациент так же не будет чувствовать боли.
Операция по удалению паховой грыжи методом Лихтенштейна является наиболее простой в осуществлении.

Герниопластика по Лихтенштейну обладает существенными недостатками:

Существует большой риск случайного повреждения паховых нервов, которые приводят к частичной или полной потере иннервации и чувствительности в оперируемой области.
Встречаются рубцовые изменения в области, где семенной канатик проходит через установленный имплант, последствием этого является нарушение кровоснабжения тканей яичка, что приводит к его атрофии и нарушению эндокринной функции.
Возможно пересечение круговой связки матки, что гарантирует ее опущение, а оно, в свою очередь, характеризуется сильным болевым синдромом, кровотечением и даже затруднением мочеиспускания.
При данной операции есть риск занесения инфекции, хоть врачи и делают все, от них зависящее, возможны нагноения, воспалительные процессы. Если врач подозревает у пациента воспалительные процессы или инфекцию, то он назначает целый курс антибиотиков, препятствующих этому.

Цена на эту операцию начинается в нашей стране от 20 тысяч рублей, она во многом зависит от качества оказываемых услуг, длительности пребывания в стационаре и квалификации врача. От него напрямую зависит исход и риск получить осложнения. Немаловажным фактором образования цены является регион страны. Помните, что не стоит экономить на здоровье, ведь оно дается один раз в жизни, и его следует беречь.

источник

Операция по Лихтенштейну – это вариант пластики при паховой грыже с укреплением грыжевых ворот сетчатым имплантом. Такая техника грыжесечения проводится детям и взрослым пациентам чаще других, но имеет как преимущества, так и недостатки.

Операция Лихтенштейна при паховой грыже – «золотой стандарт» хирургии для удаления дефекта в паху без натяжения естественных тканей, окружающих грыжевой мешок. В ходе операции применяются полимерные или композитные сетки, которые имеют способность со временем рассасываться и способствуют заживлению травмированных тканей.

Операция имеет небольшое число противопоказаний и рисков, специальной подготовки к хирургическому вмешательству не требуется. Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну проводится под спинномозговой анестезией, реже для этого применяется общий наркоз.

Этапы операции:

Создание доступа к грыжевому мешку – выполняется разрез около 5 см.
Рассечение апоневроза косой мышцы до пахового кольца.
Фиксация апоневроза держателем.
Выделение грыжи, возвращение органов на свое анатомическое место.
Установка хирургической сетки.
Ушивание апоневроза, наложение рассасывающихся швов.

Способ Лихтенштейна подходит при грыже в паху любого вида. Это один из основных вариантов избавления от грыжи с минимальным риском рецидива. Когда другие техники предполагают ушивание дефекта окружающими тканями, герниопластика по Лихтенштейну использует сетку, которая препятствует повторному выпячиванию, что является основным преимуществом метода.

Критерием качества операции будет сморщивание сетчатого импланта, это говорит о проведенной пластике без натяжения тканей, что дает гарантию хорошего поддержания грыжевых ворот.

Ограничения и противопоказания к проведению пластики по Лихтенштейну:

непереносимость наркоза может стать препятствием к выполнению операции, обезболивание в таком случае закончится осложнениями;
при ущемленной грыже проводится экстренная открытая операция, пластика переносится или вовсе отменяется;
когда есть симптомы острого живота операция не проводится до выяснения точной клиники и причины тяжелого состояния;
при большом размере грыжи некоторые хирурги отказываются проводить операцию по Лихтенштейну, прогнозируя рецидив после пластики;
ранее перенесенная операция на брюшной полости является противопоказанием к пластике с фиксацией сетчатого импланта;
хронические заболевания сердца, нарушение свертываемости крови также будут ограничивать выбор хирургического лечения;
абсолютным противопоказанием будет кишечная непроходимость.

Операция получила широкое распространение за счет отсутствия фактора натяжения окружающих грыжу тканей, что снизило количество больных с рецидивом после хирургического лечения. Такая техника также позволяет исключить многие послеоперационные осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой.

Какие еще преимущества имеет пластика пахового канала по Лихтенштейну:

уменьшение случаев послеоперационных осложнений в 10 раз;
относительно короткий реабилитационный период;
отсутствие выраженного болевого синдрома после операции;
возможность проведения пластики под анестезией без наркоза;
простая техника выполнения, что уменьшает риск ошибки хирурга.

Среди минусов пластики по Лихтенштейну хирурги выделяют следующие факторы:

риск травмирования и повреждения нервов в паху, что может закончиться потерей чувствительности тканей в оперируемой зоне;
риск инфицирования есть всегда, но после операции врачи делают все возможное для профилактики гнойного воспаления, и многое зависит от самого пациента;
у женщин есть риск повреждения связки матки, что приведет к ее опущению, для этого осложнения характерны кровотечение и выраженный болевой синдром;
рубцовые изменения могут стать причиной ишемии, атрофии яичек и нарушения функции желез.

Вероятность осложнений и рецидива грыжи будет зависеть от точности диагностики и профессионализма врача, особенно когда речь идет об оперировании маленьких детей.

Причиной повторного развития заболевания могут стать фиксация неподходящего по размеру импланта и некачественная обработка грыжевого мешка. Помимо рецидива паховой грыжи, есть и другие не менее тревожные последствия операции.

Хирург перед операцией всегда предупреждает о риске осложнений:

инфицирование раны и нагноение швов;
повреждение органов в грыжевом мешке и травма окружающих тканей;
неточная фиксация импланта с его последующей миграцией;
повтор заболевания, развитие послеоперационной грыжи;
осложнения после введения обезболивающего препарата;
кровоизлияние с формированием гематомы.

Большую часть осложнений можно предупредить, соблюдая правила профилактики в ранний послеоперационный период. После пластики, проведенной под общим наркозом, начальное восстановление длится 2 дня, затем пациент выписывается домой, но в течение 2 недель наблюдается у хирурга. В первые 14 дней после пластики назначается щадящая диета, исключающая запор и вздутие живота. Пациент должен отказаться от физической нагрузки и регулярно надевать паховый бандаж во время выполнения повседневных дел.

В ранний период после операции можно наблюдать изменения в области паха:

опухание кожи в промежности;
потемнение в области хирургического шва;
онемение или повышение чувствительности;
небольшие кровоподтеки.

Эти симптомы являются нормальной реакцией оперируемой области на грыжесечение. Чтобы состояние так и оставалось в пределах нормы, важно соблюдать меры предосторожности.

В первую неделю рекомендуется не водить автомобиль, также важно исключить состояния, которые спровоцируют сильный кашель или чихание. Несколько дней после пластики рубец нужно оградить от воды. В поздний период после операции врач может назначить лечебную физкультуру и физиотерапию.

источник

Грыжесечение по Лихтенштейну — эффективный способ устранения паховых грыж, которые возникают как у детей, так и у взрослых. Для закрытия грыжевых ворот применяются искусственные импланты, которые укрепляют ослабленные ткани и ускоряют процесс восстановления.

Для закрытия грыжевых ворот по Лихтенштейну применяются искусственные импланты, которые укрепляют ослабленные ткани и ускоряют процесс восстановления.

Главные преимущества герниопластики по Лихтенштейну:

Низкий риск развития послеоперационных осложнений. Тяжелое течение периода реабилитации наблюдается в 2-4% случаев, у остальных пациентов операция проходит без последствий.
Меньшая интенсивность болевого синдрома, возникающего после устранения грыжи.
Снижение длительности восстановительного периода. Человек возвращается к привычному образу жизни уже через 8 недель после вмешательства.
Низкая вероятность повторного образования грыжевых ворот и появления неприятных ощущений в позднем послеоперационном периоде.
Возможность проведения герниопластики под местной анестезией. Это особенно важно для пациентов, которым противопоказан общий наркоз.
Простота в исполнении, по сравнению с другими техниками грыжесечения.

Операция показана при наличии паховой грыжи любого типа. Противопоказания к вмешательству:

Индивидуальная непереносимость анестезии, используемой во время хирургического вмешательства.
Грыжи большого размера, затрагивающие нервные окончания, которые во время операции могут быть повреждены.
Заболевания крови. Любые операции противопоказаны лицам, имеющим проблемы со свертываемостью крови, например гемофилию. Ни один препарат не способен обеспечить остановку кровотечения, что многократного повышает риск смерти от кровопотери.
Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность. Операция повышает нагрузки на сердце, что усугубляет тяжесть течения заболевания.
Ущемление грыжи. При выполнении герниопластики методом Лихтенштейна хирург не имеет возможности провести полноценный осмотр выпавших органов.
Появление симптомов острого живота неясного происхождения. В таком случае показано дополнительное обследование, направленное на выявление сопутствующих патологий.
Острая кишечная непроходимость.
Перенесенные в недавнем времени хирургические вмешательства в органы малого таза. Выполнение грыжесечения повышает нагрузки на данную область тела, не успевшую восстановиться.

Подготовка к хирургическому вмешательству включает следующие этапы:

Обследование пациента. Предполагает проведение общих анализов крови и мочи, исследование крови на скрытые инфекции и свертываемость, УЗИ грыжевого содержимого и брюшной полости, ЭКГ, флюорографию. Помогает определить объем предстоящей операции, выявить показания и противопоказания.
Консультацию анестезиолога. На этом этапе выбирается тип наркоза, выясняется наличие аллергических реакций на обезболивающие препараты.
Соблюдение специальной диеты. Из рациона необходимо исключить продукты, замедляющие перистальтику кишечника и обладающие раздражающим действием, — жирные, жареные и острые блюда, мучные и кондитерские изделия, алкоголь.
Отказ от приема некоторых лекарственных препаратов. За 2 недели до операции прекращают лечение антикоагулянтами, повышающими риск возникновения гематом.
Отказ от приема пищи за 12 часов до операции.
Очищение кишечника. С этой целью применяют клизму или слабительные суппозитории.
Подготовку операционного поля. Пациент удаляет волосы в паховой области, выполняет необходимые гигиенические процедуры, надевает чистое белье.
Бинтование нижних конечностей. Выполняется в день операции с целью профилактики тромбоза вен.

Порядок выполнения хирургического вмешательства включает следующие этапы:

Постановку эпидурального или общего наркоза.
Производство разреза кожи. Операционная рана имеет длину 5 см, пролегает в области лобковой кости параллельно паховой связке.
Рассечение подлежащих тканей. Хирург послойно разрезает подкожную клетчатку, фасцию и наружную косую мышцу да наружного отверстия пахового канала. Край мышцы отделяется от семенного канатика, который захватывается держателем.
Отделение грыжевого содержимого и его осмотр. На данном этапе определяется жизнеспособность выпавших органов.
Возвращение органов в брюшную полость.
Наложение эксплантата (сетки, закрывающей грыжевые ворота). Первый шов закрепляет сетку на надкостнице лонной кости, следующим этапом идет сшивание нижнего края импланта с паховой связкой. Последний шов закрепляет край сетки позади семенного канатика.
Ушивание косой мышцы, наложение косметического шва на кожу. Установку дренажа, обеспечивающего отток воспалительной жидкости.

После операции, выполненной методом Лихтенштейна, могут развиться следующие осложнения:

Снижение чувствительности паховой области. Хирургическое вмешательство отличается высоким риском повреждения нервных окончаний, ответственных за иннервацию органов малого таза.
Рубцевание тканей, расположенных в области пролегания семенного канатика через внедренный имплант. Способствует нарушению кровообращения в яичке, приводящему к атрофии и утрате эндокринной функции.
Повреждение круглой маточной связки у женщин. Сопровождается опущением органа, главными симптомами которого являются влагалищные кровотечения, проблемы с мочеиспусканием, выраженный болевой синдром.
Инфицирование операционной раны. При бактериальных инфекциях наблюдается нагноение и воспаление окружающих тканей. В таком случае пациенту вводят антибактериальные препараты.
Рецидив грыжи.

источник

Герниопластика по Лихтенштейну при паховых грыжах Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Тимербулатов В. М., Ямалов Р. А., Фаязов Р. Р., Кунафин М. С., Тимербулатов Ш. В., Труханов О. Г.

Авторами представлен опыт герниопластики по Лихтенштейну , выполненной 1242 больным с различными вариантами паховых грыж . Из них, 428 больным была произведена пластика пахового канала по классической методике Лихтенштейна, 814 в модифицированном варианте методики. Подробно описана герниопластика в модификации авторов. Улучшение результатов лечения авторы связывают с уменьшением натяжения и ишемизации сшиваемых тканей с сетчатым эндопротезом. Рецидивы в основной группе больных составили 0,2%, в контрольной 1,8%

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Тимербулатов В.М., Ямалов Р.А., Фаязов Р.Р., Кунафин М.С., Тимербулатов Ш.В., Труханов О.Г.,

Authors present the Lihtenshtein hernioplasty experiment performed on 1242 with different variants of inguinal herminas. Inguinal canal plastic surgery on Lihtenshtein classic method was made for 428 patients, 814 in modified version of method. Hernioplasty in authors modification described in details. A better cure result, on authors opinion, is due to decrease of tension and ischemia of sewing tissues with mesh implant. Relapses in basic group of patients is 0,2%, in controlled group is 1,8%.

В.М. Тимербулатов, Р.А. Ямалов, Р.Р. Фаязов,

М.С. Кунафин, Ш.В. Тимербулатов, О.Г. Труханов ГЕРНИОПЛАСТИКА ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

Авторами представлен опыт герниопластики по Лихтенштейну, выполненной 1242 больным с различными вариантами паховых грыж. Из них, 428 больным была произведена пластика пахового канала по классической методике Лихтенштейна, 814 — в модифицированном варианте методики. Подробно описана герниопластика в модификации авторов. Улучшение результатов лечения авторы связывают с уменьшением натяжения и ишемизации сшиваемых тканей с сетчатым эндопротезом. Рецидивы в основной группе больных составили 0,2%, в контрольной 1,8%.

Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика по Лихтенштейну.

V.M. Timerbulatov, R.A. Yamalov, R.R. Fayazov,

M.C. Kunafin, S.V. Timerbulatov, O.G. Truhanov LIHTENSHTEIN HERNIOPLASTY AT INGUINAL HERNIA

Authors present the Lihtenshtein hernioplasty experiment performed on 1242 with different variants of inguinal herminas. Inguinal canal plastic surgery on Lihtenshtein classic method was made for 428 patients, 814 — in modified version of method. Hernioplasty in authors modification described in details. A better cure result, on authors opinion, is due to decrease of tension and ischemia of sewing tissues with mesh implant. Relapses in basic group of patients is 0,2%, in controlled group is 1,8%.

Key words: inguinal hernia, Lihtenshtein hernioplasty.

Герниопластика при паховых грыжах является наиболее часто выполняемой операцией в хирургических отделениях и составляет 10-12% от общего числа оперативных вмешательств [2, 3]. В структуре грыж передней брюшной стенки паховые грыжи занимают первое место, что составляет 75-80% от всех грыженосителей [1, 2, 5].

Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов обосновано ведущее значение слабости задней стенки пахового канала, поперечной фасции наряду с дефектами мышечно-апоневротических

Несмотря на существование многочисленных способов пластики пахового канала и улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж, вероятность рецидива после грыжесечения является все еще актуальной проблемой современной хирургии [5, 7].

При сложных формах паховых грыж необходимость укрепления задней стенки признается почти всеми хирургами, но мнения расходятся при выборе способа пластики, который конкретизируется в зависимости от возраста, размеров глубокого пахового кольца, степени изменений поперечной фасции и мышц паховой области [3, 5].

Большинство отечественных хирургов придерживаются традиционной для нашей

страны классификации паховых грыж с разделением их на косые и прямые, скользящие, которые в свою очередь подразделяются на первичные, рецидивные и рецидивирующие и при различных вариантах грыж выполняют пластику как задней, так и передней стенок [2, 3, 5]. В последние годы данная методология пересмотрена, патогенетически обоснованной считается укрепление задней стенки пахового канала как при косой, так и при прямой грыжах [1, 4, 5].

С появлением новых синтетических материалов для имплантации широкое признание получили безнатяжные методики грыжесечения, особенно пластика по Лихтенштейну [5,7]. Но, в период внедрения и освоения данного метода появляются вопросы, связанные с техническим исполнением, осложнениями и рецидивами, что требует анализа и совершенствования метода.

В клинике хирургии ИПО Башкирского государственного медицинского университета грыжесечение по безнатяжной методике с использованием полипропиленовой сетки выполняется с 2001г. За с 2001 — 2009 годы оперировано 1242 больных. По классической методике Лихтенштейна выполнено 428 грыжесечений (контрольная группа больных), из них 23 (5,3 %) операции выполнено при

ущемленных грыжах, 403 (94,7%) операции в плановом порядке. При анализе результатов лечения больных данной группы были выявлены ряд недостатков данной методики. Это, прежде всего возникновение сером, наличие инфильтратов в области операционных ран. По нашему мнению, развитию этих осложнений во многом способствует ишемия мягких тканей, возникающая при использовании традиционной методики. Кроме того, в случае больших пахово-мошоночных грыж, восстановление наружного пахового кольца сопровождается чрезмерным натяжением тканей, обуславливая в послеоперационном периоде выраженный болевой синдром Учитывая все эти недостатки, нами модифицирована методика Лихтенштейна. С 2005г. все плановые операции — паховые грыжесечения производятся по безнатяжной методике сеткой эндопротезом по Лихтенштейну в модификации клиники.

Основную группу составили 814 больных, которым выполнены грыжесечения по поводу паховых грыж, из них 46 (5,6%) операции выполнено при ущемленных грыжах, 768 (94,4 %) операции в плановом порядке. Нами используется классификация Е.М. №сЬш (1998), позволяющая учитывать патогенез и топографо-анатомические характеристики возникновения грыж. По данной классификации больные в основной и контрольной группах распределились следующим образом: 1 типа- 11 человек, 2 типа- 62, ЗА типа-736, ЗВ типа-351, 4 типа- 82. Мужчин было 1124 (90,5 %) , женщин 118 (9,5%). Средний возраст больных составил 48±3,5г. Больные обеих групп были сопоставивыми по возрасту, полу, по классификации Е.М. №сЬш. являлись сравнимыми. При обследовании больных использовались клинические, лабораторные, биохимические, инструментальные

(ЭКГ, спирография, УЗИ, ЛАКК) и статистические методы. Изучалась микроциркуляция в области пахового канала у 24 пациентов в послеоперационном периоде, с использованием аппарата ЛАКК-02 (лазерный анализатор капиллярного кровотока, производство НПП « ЛАЗМА», Россия) .

Определяли болевой синдром в ранний послеоперационный период по визуальноаналоговой шкале у больных с пластикой на-ружнего пахового кольца.

При анализе мы учитывали существующие недостатки метода Лихтенштейна в частоте причин рецидивов, достигающих по данным некоторых авторов 1-3 %. Мы полагали, что возникновение инфильтратов и се-

ром также является нестолько реакцией на «инородное тело», сколько нарушением мик-роциркулиции в области операционной раны. Применение ненатяжных способов пластики по классической методике Лихтенштейна позволяет существенно снизить болевой синдром в послеоперационном периоде. Однако при больших пахово-мошоночных грыжах, когда имеются дегенеративно-

дистрофические изменения апоневроза наружной косой мышцы живота, формирование наружного пахового кольца представляет определенные трудности. При наложении узловых швов возникает натяжение тканей в области наружного пахового кольца. натяжение.

Учитывая перечисленные недостатки, нами внесены усовершенствования в методику ненатяжного способа герниопластики. В модификации клиники операция Лихтенштейна выполнялась следующим образом: производится разрез кожи по традиционному доступу, отступя на 2,0 см от лонного бугорка, длиной от 3 до 4 см в зависимости от конституции пациента. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения и нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 3 — 4см, до апоневротической части, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Выделяется пространство под апоневрозом вверх и латерально, по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя швами полипропиленом. При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается прошивается или перевязывается в области шейки, отсекается. При большой косой и паховомошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее или перевязать, а затем полностью удалить мешок, при скользящей удаляется частично и закрывается кисетным швом по краю скользящего органа. После удаления мешка влагалищная оболочка семенного канатика не восстанавливается.

После обработки грыжевого мешка семенной канатик обходится диссектором и берется на держалку, семенной канатик острым путем освобождается от связи с подлежащими

тканями на всем протяжении раны.

При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значительно расширено, имеется грыжа с выпрямленным каналом или пантолонная грыжа, накладываем несколько узловых швов на поперечную фасцию, формируя тем самым внутреннее паховое кольцо. Это необходимо для меньшего натяжения на швы сетки- эндопротеза в первые сутки после операции и по нашему мнению является одним из главных факторов предупреждающих рецидивы грыжи.

Для пластики используется полипропиленовая сетка, которая моделируется по форме и размеру мобилизованной задней стенки пахового канала, по методике Лихтенштейна. Подготовленный протез укладывается на заднюю стенку пахового канала, под семенной канатик и фиксируется непрерывным, обвив-ным швом полипропиленом вначале к лонному бугорку, без захвата надкостницы, и подвздошно-лонной связке, а далее непрерывным швом к паховой связке латеральнее семенного канатика, далее непрерывным швом от лонного бугорка к прямой мышце и сухожильной части внутренней косой мышцы, медиальнее семенного канатика с интервалом в 0,5см. После проведения семенного канатика в отверстие в сетке, хвосты сшиваются продолжением непрерывных нитей с обеих сторон. Формируется внутреннее кольцо. Важным является фиксация сетки несколькими швами к сформированному внутреннему краю внутреннего пахового кольца, т.е. к поперечной фасции. Фиксация сетки происходит непрерывным обвивным швом на всем протяжении, что в отличии от фиксации узловыми швами не ведет к ишемизациии и последующему перерождению тканей.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивается узловыми полипропиленовыми швами край в край, формируется наружное паховое кольцо.

Клинический анализ показал, что удаление грыжевого мешка на болевой синдром в послеоперационном периоде существенно не влияет, а болевой синдром в послеоперационном периоде обусловлен натяжением тканей в области наружного пахового кольца. При оценке течения раннего послеоперационного периода выявлено, что при расширении наружного пахового кольца более чем на 2,0см и при пластике наружного пахового кольца узловыми швами, появляется натяжение тканей. Чтобы избежать данного осложнения мы используем ненатяжную пластику наружного пахового кольца с использованием полипро-

пиленовой сетки. Для этого берется трехугольный лоскут сетки и он подшивается к краям апоневроза наружной косой мышцы, начиная от его нижней 1/3. Болевой синдром после применения данной методики значительно снижается и уже в 1-е сутки больные не нуждаются в обезболивающей терапии.

Болевой синдром по визуально аналоговой шкале в первые сутки составил в контрольной группе 3-4 балла, в основной (у больных с пластикой наружнего пахового кольца)1-2 балла

Использование непрерывного шва при укреплении сетки позволило значительно уменьшить степень ишемизации тканей пахового промежутка (см. таблицу), уменьшить количество случаев возникновения сером и инфильтратов (1,5% контрольной и 0,6% в основной) в послеоперационной ране, и в конечном счете позволило сократить количество рецидивов.

При изучении отдаленных результатов лечения рецидив в контрольной группе отмечен у 7 больных (1,8%) больных, в основной группе у 2 оперированных(0,2%).

Необходимо отметить положительные результаты дооперационной УЗ-диагностики паховых грыж, при которой на дооперацион-ном периоде оценивалось состояние пахового промежутка, вид грыжи в соответствии с классификацией, что позволяло уточнить выбор метода оперативного вмешательства, а также состояние регионарного кровотока и кровотока в семенном канатике в доопераци-онном и послеоперационном периоде.

Состояние микроциркуляции тканей грыжевых ворот ______при использовании различных форм швов____________

К= 24 (число наблюдений) Исходное состояние микроциркуляции тканей грыжевых ворот(Ед) Микроциркуляция тканей при фиксации сетки обвивным швом (Ед) Микроциркуляция тканей при фиксации сетки узловыми швами (Ед)

Крас ный канал Инфра- красный канал Крас ный канал Инфра- красный канал Крас ный канал Инфра- красный канал

Показатель микроцирку-ляции (ПМ) 66,24 37,61 57,73 11,56 0,00 9,5

Сигма 7,08 16,36 5,91 14,53 0,00 2,07

Индекс эффектив- ности микроцир- куляции 1,40 0,79 0,97 0,96 0,00 0,77

1. При больших грыжах с целью профилактики рецидива необходимо формировать внут-

реннее паховое кольцо путем наложения уз- леновои сеткой.

ловых швов на поперечную фасцию. 3.Фиксировать сетку необходимо непрерыв-

2. При расширении наружного пахового коль- ным полипропиленовым швом, что снижает

ца более 2,0см, необходима ненатяжная пла- степень ишемизации тканей.

стика наружного пахового кольца полипропи-

Сведения об авторах статьи:

В.М. Тимербулатов — член-корр. РАМН, академик АН РБ, ректор ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, зав. кафедрой хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, ул. Ленина 3.

Р.А. Ямалов — к.м.н., зав. отделением абдоминальной хирургии БСМП г.Уфа, ул.Батырская 39/2, 8(347)2556530.

Р.Р. Фаязов — д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, ул. Ленина 3. 8(347)2557475.

М.С. Кунафин — д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, директор ИПО БГМУ, ул. Ленина 3. 8(347)2557475.

Ш.В.Тимербулатов — к.м.н., доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, ул. Ленина 3. 8(347)2557475.

О.Г. Труханов — врач-ординатор отделения абдоминальной хирургии БСМП г.Уфа, ул.Батырская 39/2, 8(347)2556530.

1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М: ООО МИА 2005; 384

2. Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б. Хирургическое лечение паховых грыж (обзор литературы) Хирургия 1982; 8: 119-124.

3. Тимошин А.Д, Юрасов А.В., Шестаков А. Л., Федоров Д.А.. Современные методики хирургического лечения паховых грыж (методические рекомендации).М., 2003-С.13-27.

4. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики. Гернио-логия.-4.-2004.-3-7.

5. Белоконев В.И., Заводчиков Д.А. Ковалева З.В. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения паховой грыжи натяжными и ненатяжными способами (Новые технологии в хирургии грыж. Материалы межрегиональной научно-практической конференции.-Саратов, 2006.С24-26.

6. Nihus E.M. Hemiology 1948-1998. Evolution toward excellence// Hemia. 1998, 2(1): 1-5.

7. Lichtenstein I.L, Shulman A.G, Amid, P; The Tension-Free Hernioplasti; Am J Surg;

Ю.Г. Аляев, Н.А. Григорьев, К.Л. Локшин, А.М. Дымов ЛАЗЕРНАЯ (ГОЛЬМИЕВАЯ) ЭНУКЛЕАЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ

Урологичекая клиника Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

В статье дана оценка нового метода хирургического лечения гиперплазии предстательной железы — лазерной (голь-миевой) энуклеации простаты. Исследования доказывают эффективность и безопасность данного метода, сравнимую с трансуретральной электрорезекцией простаты. Более того, при больших железах и у пациентов с повышенным риском кровотечения данная методика имеет ряд преимуществ перед ТУР простаты.

Ключевые слова: ТУР простаты, гольмиевая энуклеация простаты, гиперплазия предстательной железы.

Yu.G. Alyaev, N.A. Grigoriev, K.L. Lokshin, A.M. Dymov HOLMIUM LASER ENUCLEATION OF THE PROSTATE (HOLEP)

IN A BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA TREATMENT

This paper perfoms analysis of a new surgical method aimed at BPH treatment — Holmium Laser Enucleation of the prostate (HolEP). Our research has proved that it is a safe, effective procedure which is may be considered as an alternative to TURP. Moreover, in case of a big prostate and at patients with a high risk of hemorrhage HolEP is better than TURP.

Key words: BPH treatment, Holmium Laser Enucleation of the prostate (HolEP), TURP.

Доброкачественная гиперплазия пред- струкции и развитию симптомов нижних мо-

стательной железы является одним из самых чевых путей. В докладе World Population

распространенных урологических заболева- Ageing 2009 («Старение населения мира, 2009

ний у мужчин пожилого и старческого воз- год»), опубликованном недавно Отделом на-

раста, приводящим к инфравезикальной об- родонаселения Департамента по экономиче-

источник

Пластика по Лихтенштейну: показания и противопоказания. Как проводится операция грыжесечения по Лихтенштейну

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж. Она бывает натяжной, и такой метод хорош при впервые сформировавшихся и имеющих небольшие размеры выпячиваниях. И она может быть ненатяжной, это инвазивный способ устранения грыжи с применением сетчатых имплантатов. Одним из часто применяемых методов ненатяжного грыжесечения является пластика по Лихтенштейну. Операция выполняется при паховых грыжах и не требует особой подготовки пациента.

Выпирание органов абдоминальной полости за границы своего анатомического месторасположения через паховый канал называют паховой грыжей. В оперативной гастроэнтерологии из всех патологических выпячиваний живота около 80% — это паховые грыжи. Мужчины подвержены заболеванию гораздо больше, чем женщины.

Грыжа состоит из элементов, каждый из которых имеет свое название.

Грыжевой мешок – участок, тесно связанный со стенкой брюшины, который выходит через слабые места серозной оболочки, покрывающей стенки абдоминальной полости.
Грыжевые ворота – дефективные места брюшной стенки, через которые происходит выпячивание грыжевого мешка с содержимым.
Грыжевое содержимое – обычно это подвижные органы абдоминальной полости.
Оболочка грыжи. Для прямой паховой грыжи – поперечная фасция, для косой – оболочки семенного канатика или круглой связки матки.

Классифицируются выпячивания по анатомическим особенностям и делятся на прямые, косые, комбинированные. У паховых грыж код по МКБ 10 К40. Данный класс включает все виды выпячивания органов через удлиненную щель в нижнем отделе брюшной стенки.

Основной и кардинальный метод лечение грыж – хирургическая операция. Использование бандажа – мера сомнительная и применяется лишь в том случае, если операцию провести невозможно.

Предпочтительно, чтобы операция была предельно простой и доступной, малотравматичной и надежной. Манипуляция включает хирургическую ликвидацию и устранение повреждения в абдоминальной стенке. Воссоздание целостности брюшной стенки и закрытие грыжевого повреждения может делаться с помощью апоневроза (собственные ткани) или небиологического трансплантата.

Наиболее эффективным считается применение ненатяжного инвазивного метода с использованием сетчатого протеза. Грыжевые ворота укрепляются полипропиленовой сеткой изнутри, которая является каркасом и препятствием для повторного выхожденния органов. В хирургии существует несколько способов проведения операции: по Шулдайсу, Бассини, по Трабукко. Пластика по Лихтенштейну является наиболее предпочтительной в оперативной гастроэнтерологии. Такой способ хирургического вмешательства значительно снижает риск рецидива паховой грыжи и может применяться как в детском, так и в пожилом возрасте.

Ненатяжная герниопластика более предпочтительна, так как риск возникновения повторной грыжи минимален. Герниопластика по Лихтенштейну применяется не только для паховых, но и для грыж брюшной стенки (пупочная) и выпячивания органов абдоминальной полости под кожу.

Сам процесс условно можно разделить на два основных этапа. Вначале операции хирург вскрывает грыжевой мешок, осматривает его содержимое на наличие каловых камней, желчных конкрементов, оценивает вероятность воспаления. Если никаких осложнений нет – убирает назад в брюшную полость. Заключительный этап операции, он же главный – пластика грыжевых ворот с применением композитной сетки. От того, насколько профессионально выполнена пластика, зависит вероятность рецидива. В отличие от других способов данный метод не подразумевает рассечения на мышцах. Имплантат подшивается к апоневрозу, расположенному под мышцами.

Пластика грыжи по Лихтенштейну назначается всем, у кого имеется патологическое выпячивание органов брюшины в область пахового канала. Врачи настоятельно рекомендуют применение именно этого метода, если течение болезни осложнено следующими факторами.

Рецидивирующие паховые грыжи. В особенности если выпячивание появляется вследствие неверно подобранного метода герниопластики.
Высокая вероятность некроза при сдавливании грыжевого мешка (ущемление грыжи).
Непереносимость ранее установленных имплантатов.
Опасность разрыва грыжевого мешка.

Применение пластики по Лихтенштейну не представляется возможным при наличии определенных показаний.

Индивидуальная непереносимость синтетических имплантатов.
Недавно перенесенная операция на органы брюшной полости или органы репродуктивной системы.
Заболевания крови: нарушение коагуляции, лейкемия.
Сердечно-сосудистые заболевания.
Хронические заболевания дыхательных путей.
Патологии в острой фазе.
Наличие в абдоминальной полости злокачественных опухолей.
Очень пожилой возраст.
Неоперабельное состояние.
Отказ пациента от операции.

Герниопластика может выполняться как традиционным способом, так и при помощи лапароскопа.

Детям, достигшим семилетнего возраста, имеющим грыжу брюшной стенки, проводят лечение методом лапароскопической герниопластики по Лихтенштейну. На животе в области пупка делают три небольших разреза в 1–2 см. В них вводят троакары и лапароскоп с камерой. Камера отражает ход операции на мониторе, а через трубки (троакары) в полость вводят инструмент, с помощью которого выполняются все этапы, что и при традиционном вмешательстве. Такая операция имеет ряд преимуществ. Маленькие разрезы снижают кровопотери во время процесса и обеспечивают быстрое восстановление, что особенно важно в детском возрасте.

Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Надрез длиной 5 см производят в области лобкового бугорка параллельно паховой связке.

Хирург постепенно разрезает парентеральную клетчатку, соединительно-тканную оболочку, наружную косую мышцу до поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз отделяется от семенного канатика и захватывается держателем. Грыжу выделяют, осматривают и возвращают в абдоминальную полость.

Отмеряют сетку, в нижней половине которой делают продольный разрез. Пришивают имплантат непрерывным швом от лонного бугорка до внутреннего кольца. Для фиксации сетки к внутренней косой мышце накладывают отдельные швы. Манипуляцию проделывают с особой аккуратностью, стараясь не задеть подвздошно-подчерепные и подвздошно-паховые нервы.

Крайний хвост сетки, образовавшийся в результате разреза, укладывают и закрепляют одним узловым швом. Операция заканчивается сшиванием подкожными швами широкой сухожильной пластинки наружной косой мышцы над имплантатом.

У всех паховых грыж код по МКБ 10 одинаковый, и послеоперационные мероприятия схожи для всех хирургических вмешательств после лечения выпячивания.

После герниопластики осуществляется непродолжительный медицинский уход. Он включает активный дренаж, введение обезболивающих препаратов и оценки состояния прооперированного органа. Если нет никаких осложнений, пациента через несколько дней выписывают. После операции на паховой грыже реабилитация проходит быстро и без осложнений при условии выполнения врачебных рекомендаций. Обычно они следующие:

ограничение, а лучше исключение физических нагрузок на 2 недели;
крайне желательно ношение бандажа в течение 2 месяцев;
соблюдение диеты.

снижение чувствительности в нижней части живота;
высока вероятность возникновения запоров (если операция проводилась на грыже брюшной стенки);
опущение матки, сопровождающееся сильными болями (может возникнуть при рассечении круговой связки матки);
расхождение швов с последующим рецидивом грыжи;
неточная или неправильная фиксация синтетической сетки с последующей ее миграцией;
внутренние гематомы.

В основном операция проходит нормально, летальность составляет меньше, чем 0,1% от всех случаев.

Пластика грыжи по Лихтенштейну имеет ряд преимуществ перед другими операциями.

Вероятность рецидива практически нулевая.
Осложнения возникают лишь у 5% пациентов и в большинстве случаев связаны с несоблюдением рекомендаций в послеоперационный период.
Композитные сетки производят из высококачественных материалов, отторжения их организмом единичны.
Короткий реабилитационный период, в особенности если операция проводилась с помощью лапароскопа. Возможность вернуться к привычной жизни уже через 7-8 недель.
Операцию можно проводить с семилетнего возраста.

Метод Лихтенштейна, как и любой другой, имеет свои минусы:

образование рубцов около семенного канатика может привести к нарушению кровообращения в тканях яичка и, как следствие, к его атрофии;
раневая инфекция: хоть врачи и стараются соблюдать стерильность, статистика показывает что возникновение инфицирования в период операции наблюдалось у 2% пациентов;
высока вероятность повреждения чувствительных нервов, расположенных вблизи паховой связки, что может привести к нарушению иннервации.

При постановке диагноза «паховая грыжа» важно не затягивать с хирургическим лечением. Качественно выполненная пластика по Лихтенштейну позволит избежать осложнений и рецидивов и снова вернуться к привычному ритму жизни.

источник

недостатком этой методики является выраженный болевой синдром, возникающий вследствие сшивания глубоких фасций и мышц и сдавления нервных стволов. После грыжесечения по C.B. McVay больные могут приступить к работе не ранее нед.

Внедрение способов многослойной пластики позволило сократить число рецидивов, особенно при оперировании сложных и рецидивных грыж. Недостатком этих способов является сложность оперативной техники, ее травматичность, что препятствует их широкому распространению.

Общим недостатком всех аутопластических методов лечения паховых грыж является натяжение тканей, используемых для закрытия дефекта, что ведет к нарушению микроциркуляции и развитию трофических нарушений в них. Это становится основной причиной рецидива.

Пластика паховых грыж с помощью сетчатых аллотрансплантатов (метод Лихтенштейна, метод вставок, метод Стоппа)

Как отмечалось, в годы XX в. в хирургии грыж начали использовать полимерные материалы. Однако ввиду большого количества осложнений при использовании нейлоновых, капроновых, дакроновых аллотрансплантатов (нагноения раны, образование сером, воспалительных инфильтратов, гематом, свищей) эти методикивремя не использовались. F.C. Usher (1959) один из первых разработал принципиально новый пластический материал на основе полипропиленовых сеток. Эти сетки (Marlex mesh, фирмы Bard, США) при использовании в качестве пластического материала, в отличие от нейлоновых и капроновых, не отторгались и не вызывали серьезных осложнений. Американский хирург I.L. Lichtenstein (1986) разработал и апробировал метод лечения паховых грыж на основе применения сетчатых аллотрансплантатов из полипропилена. В отличие от

методов E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, пластика паховых грыж по методу Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого трансплантата. Экспериментально и в клинике было доказано, что при отсутствии натяжения тканей в них не происходят ишемические и дистрофические изменения, что препятствует возникновению рецидивов грыж. Полипропиленовые сетки, как правило, фиксировали таким образом, чтобы укрепить заднюю стенку пахового канала. Быстро прорастая грануляционной тканью, полипропиленовая сетка становится как бы составной частью брюшной стенки и надежно предупреждает развитие грыж. В настоящее время пластика полимерными материалами переживает второе рождение (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Важным аспектом хирургии паховых грыж является и экономический аспект: время утраты пациентом трудоспособности после операции, время нахождения его в стационаре, стоимость операции и анестезии. Так, период полной социальной и трудовой реабилитации после аутопластики паховой грыжи составляет мес. В 1966 г. американский хирург Лихтенштейн впервые обратил внимание на значение периода послеоперационной нетрудоспособности. Постепенно были введены и узаконены новые критерии оценки эффективности пластики паховых грыж не только по отсутствию рецидива в течение определенного времени, но и по времени послеоперационной нетрудоспособности, выраженности послеоперационного болевого синдрома, отека семенного канатика.

Начиная с 1984 г., в клинике Lichtenstein начали выполнять оперативные вмешательства по новой методике, названной «free tension» («без натяжения»). Ключевым моментом данного метода стало применение аллопластики. В середине годов эту методику начали внедрять в различных клиниках мира (A.I. Gilbert,

1992; A.G. Shulman, 1992; R.E. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). В настоящее время опубликованы данные более 70 хирургов, которые произвели 22 300 операций по методу Лихтенштейна.

По данным литературы и нашему опыту, можно утверждать, что способ Лихтенштейна стал одним из современных оптимальных методов лечения паховых грыж (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov,1999; G.E. Wantz с соавторами, 1999; V.V. Grubnik с соавторами, 1999). Основные его преимущества: простота, дешевизна, хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Техника пластики паховой грыжи по Лихтенштейну.

Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи производят от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке. В связи с тем, что при выполнении операции по методике Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц и поперечной фасции, разрез кожи не превышает см. После разреза кожи и рассечения подкожной жировой клетчатки вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное кольцо пахового канала. Верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота мобилизовывают от нижележащей внутренней косой мышцы живота насм (рис. 81). Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найтинерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, при этом необходимо избегать возможного повреждения сосудов и нервов. Если грыжа косая, то среди элементов семенного канатика находят грыжевой мешок. При небольших размерах грыжевого мешка после выделения его погружают в брюшную полость. Пригрыжах грыжевой мешок прошивают у

основания, перевязывают и иссекают. При прямых грыжах его инвагинируют в брюшную полость. При больших паховомошоночных грыжах полное выделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика довольно травматично, требует в ряде случаев извлечения в рану яичка, сопровождается повреждением сосудов семенного канатика, что приводит к ишемическим орхитам и атрофии яичка в дальнейшем. Поэтому в таких случаях ряд авторов (G.E. Wantz, 1992, 1999; P.K. Amid, 1999) предлагают не выделять полностью грыжевой мешок, а пересекать и лигировать его на уровне внутреннего кольца пахового канала. Для того чтобы не возникла водянка яичка, переднюю стенку грыжевого мешка частично иссекают, дистальную часть грыжевого мешка оставляют in situ. После выделения грыжевого мешка, тщательно обследуют паховій канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж.

Для пластики грыжевых ворот большинство авторов используют полипропиленовую сетку. Из сетки выкраивают заплату определенной формы (рис. 82) размером 6 х 12 см. Некоторые авторы (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) считают, что аллотрансплантат не должны быть меньше х 16 см.

Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку (к верхней лобковой связке) (см. рис. 82). Это решающий момент, обеспечивающий надежность всей пластики. Обязательным мы считаем захват первыми швами верхней лобковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжи. К паховой связке сетку фиксируютузловыми швами либо непрерывным швом. Последний шов на паховой связке должен располагаться латеральнее внутреннего пахового кольца.

По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и

более узкий (1/3) снизу (рис. 83). Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого (рис. 84). Таким образом, семенной канатик проходит через окно в сетке (рис. 85). Оба конца сетки сшивают узловыми швами. «Окно» в сетке должно иметь диаметр около 1 см. Затем фиксируют узловыми швами верхнемедиальный край сетки к внутренней косой и поперечной мышцам живота и к влагалищу прямой мышцы (см. рис. 84, 85). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Перекрещивание двух концов сетки с образованием «окна» создает конфигурацию, аналогичную естественной, образуемой поперечной фасцией, которая считается ответственной за целостность внутреннего кольца в норме. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимумсм сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. После прорастания сетки грануляционной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь сетки. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления.

Фирма Bard предложила специальную конструкцию сетчатого трансплантата, значительно упрощающую проведение операции по методике Лихтенштейна. Трансплантат выполнен из монофиламентной полипропиленовой сетки и состоит из внутреннего – круглой формы небольшого диаметра и спаянного с ним наружного слоя эллипсовидной формы больших размеров (рис. 86). Пластика с помощью такого трансплантата проводится следующим образом: нижнюю сетчатую пластину трансплантата

вводят во внутреннее кольцо пахового канала и расправляют в предбрюшинной клетчатке. Наружную пластину фиксируют к верхней лобковой и паховой связкам и мышцам. Выполнение герниопластики при использовании данного сетчатого аллотрансплантата значительно упрощается и занимает не более 15– 20 мин.

При небольших косых паховых грыжах Лихтенштейн предложил укреплять внутреннее кольцо пахового канала путем введения в него свернутой в «ролик» сетки (рис. 87). Эта методика была предложена вначале для пластики бедренных грыж, а затем ее стали применять и при паховых грыжах. Свернутый в рулон сетчатый трансплантат (в американской литературе эта методика получила название “plug”) фиксируют несколькими швами в паховом канале, препятствуя выхождению грыжи (рис. 88). Исследования показали, что в организме человека размеры свернутого в рулон сетчатого трансплантата могут уменьшаться до 75%. Последнее может обусловить миграцию трансплантата с образованием рецидива грыжи. Описаны также такие грозные осложнения, как перфорация мочевого пузыря или кишечника в результате миграции трансплантата (P.K. Amid, 1997). Поэтому в настоящее время фирма Bard выпускает специальные сетчатые трансплантаты в виде пирамиды или воланчика (рис. 89). Вершину такого трансплантата вводят в грыжевой канал, а лепестки основания несколькими швами фиксируют к стенкам пахового канала. Сверху область пахового канала дополнительно укрывают листком сетчатого трансплантата. Подобную операцию широко используют и пропагандируют американские хирурги: Ira M. Rutkov и Alan W. Robbins (1993, 1999), которые выполнили более 2000 грыжесечений по методике «plug». Несмотря на то что авторы сообщают об отличных ближайших и отдаленных результатах подобных операций, ряд хирургов (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock,

1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) считают, что методику «plug» целесообразно применять при небольших бедренных и косых паховых грыжах. Даже последняя конструкция фирменных сетчатых трансплантатов в виде воланчиков не лишена недостатков: при прорастании соединительной тканью «воланчик» сморщивается

и диаметр его уменьшается на (P.K. Amid с соавторами, 1997), что может быть причиной миграции последнего и развития рецидива грыжи. Поэтому методика пластики паховых грыж с применением сетчатых трансплантатов в виде воланчиков («plug») широкого распространения в настоящее время не получила.

После операции больным на ч. на оперированную зону накладывают пузырь со льдом и дают анальгетики, а черезч. разрешают вставать и ходить. Как правило, черезч. после операции больных выписывают. В первые 4 дня после операции пациентам назначают ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин, трамадол, парацетамол). Следует отметить, что после герниопластики по Лихтенштейну болевоой синдром выражен значительно меньше, нежели после классических грыжесечений по методике Бассини, Шулдайса, МакВея, Жирара. Это обусловлено тем, что отсутствуют натяжение тканей, постоянное напряжение мышц и связок в паховой области. Сетчатый трансплантат достаточно быстро прорастает грануляционной тканью; полное его врастание происходит в течениенед. после операции. Поэтому больным следует рекомендовать определенное ограничение физической нагрузки в первые 2 нед. Начиная снедели, больные могут приступать к активной физической работе, занятиям спортом

и значительным физическим нагрузкам.

Наблюдение у хирурга требуется в первые дней после операции для раннего выявления послеоперационных осложнений (гематом, сером в зоне операции, нагноений послеоперационной раны). Особое внимание при осмотре в этот период следует уделять

состоянию яичка, наличию отека мошонки, выявлению ишемических орхитов и, как следствие, – атрофии яичка. Для изучения отдаленных результатов оперативных вмешательств больные должны обследоваться у хирурга через 3, 6, 12 мес. после операции, а так же в отдаленные сроки (3 года, 5 лет и более). При обследовании в отдаленные сроки особое внимание обращают на наличие рецидива, выраженность болевого синдрома (хроническая боль в паховой области, боль при нагрузке, мочеиспускании, иррадиирующая боль по ходу нервов, боли при мочеиспускании), а также появление грыж (паховых, бедренных) на противоположной стороне. Тщательное изучение ближайших и отдаленных результатов позволяет объективно оценить эффективность различных видов герниопластик.

Результаты герниопластики по методу Лихтенштейна.

Методика Лихтенштейна в настоящее время получила достаточно широкое применение в клиниках США и Западной Европы. Наиболее тщательно изучены результаты этого метода в институте герниологии, созданном самим Лихтенштейном. Ученик Лихтенштейна P.K. Amid на первом международном конгрессе по амбулаторной хирургии (Венеция, 1999) доложил результаты 5000 герниопластик по методу Лихтенштейна, выполненных за последние 10 лет. Возраст оперированных больных был от 19 до 86 лет. У 44% пациентов были косые паховые грыжи, у 43,1% – прямые паховые грыжи, у 12,5% одновременно прямые и косые паховые грыжи, комбинация паховых и бедренных грыж – у 5,8%. 27% больных оперированы по поводу двусторонних паховых грыж. У 22% была избыточная масса тела. Почти все больные (98,7%) оперированы под местным обезболиванием. Средняя продолжительность операции – мин.; 99% больных оперированы амбулаторно, их выписывали черезч. после операции.

Изучив ближайшие и отдаленные результаты операций Лихтенштейна у 5000 больных, P.K. Amid (1999) отметил очень малое число процент послеоперационных осложнений – не превышающее Рецидивы грыж наблюдались всего у 4 (0,08%) больных. Анализ этих случаев показал, что у 3 больных рецидив наступил вследствие использования сеток малых размеров, у 1 – в результате плохой фиксации трансплантата. P.K. Amid указывает на необходимость использования сеток достаточного размера (должны насм перекрывать треугольник Гессельбаха). Нужно помнить, что согласно последним исследованиям (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), при прорастании сетчатого трансплантата соединительной тканью размеры последнего уменьшаются приблизительно на 20%. Вторым важным фактором успеха операции является тщательная фиксация сетки к верхней лобковой и к паховой связкам, а так же к мышцам в области внутреннего пахового кольца. При правильной установке сетчатого трансплантата внутрибрюшное давление прижимает его к передней брюшной стенке и таким образом происходит как бы дополнительная его фиксация. Если размеры сетки не достаточно велики, она плохо фиксирована, то в ранний послеоперационный период может произойти ее смещение, она может скрутиться в «ролик», что неизбежно приведет к развитию рецидива. При правильном техническом выполнении герниопластики по методу Лихтенштейна, как правило, рецидивов не наблюдается.

С 1994 по 2000 г. в нашей клинике было прооперированно 282 пациента (263 мужчины и 19 женщин) по поводу паховых грыж. У 74 больных герниопластика была выполнена с обеих сторон. 74 пациента прооперированны по поводу рецидивных грыж (табл. 4). Возраст пациентов был от 16 до 86 лет; средний возраст – 42,2 года.

Таблица 4. Характер выполненных оперативных вмешательств

источник

Старый, классический метод лечения, как косых, так и прямых паховых грыж. Принципиально существует 2 вида пластики (закрытия дефекта паховой области в месте выхождения грыжи): задняя пластика и передняя пластика пахового канала. Из сотен модификаций данной операции, наибольшее распространение в мире получили пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу ( E. Shouldice), операция Бассини, Холстеда (Holsted ), Купера (Cooper). В России наиболее часто выполняемая операция — пластика по Постемски. Передние пластики практически не использовались из-за их крайней ненадежности и большого процента рецидива. Исключение составлял СССР и в дальнейшем Россия и постсоветское пространство, где и по настоящее время для лечения паховых грыж активно используются передние пластики. На сегодняшний день в мире натяжные операции выполняются примерно в 20% случаев.

Несмотря на уже почти тридцатилетний разрозненный опыт использования полипропиленовых протезов в хирургии грыж, в мире не существовало единого взгляда на данную проблему. Не было единого мнения ни по показаниям ни по техники исполнения данных операций. Лишь в 1986 году Irving Lichtenstein впервые систематизировал и четко описал все этапы ненатяжной пластики при паховых грыжах. А в 1986 году он вместе со своими коллегами опубликовал данные по 1000 проведенным по данной методике операциям с нулевым количеством рецидива грыжи. При этом в данном отчете он отметил, что эта техника операции имеется неоспоримые преимущества: почти полное отсутствие боли после операции, минимальные сроки госпитализации, незамедлительный возврат к активной трудовой деятельности сразу после операции, отсутствие риска повреждения мочевыводящих путей, осложнений со стороны легких и сердечно — сосудистой системы, экономический эффект лечения. Все заявленное на тот момент противоречило действительности. И даже было опубликовано официальное письмо группы известнейших хирургов, прямо обвинявших Лихтенштейна в обмане и манипуляции цифрами. Но к 1992 году был опубликован отчет по 3019 пациентам, оперированным по поводу паховых грыж в других специализированных грыжевых центрах. Процент рецидива составил всего 0.2%. В 1995 году миру был предоставлен отчет уже по 16 000 операций по данной методике, проведенной 72 хирургами неспециализированных клиник. Процент рецидива составил менее 0.5%. С этого момента операция Лихтенштейна считается «Золотым стандартом» в лечении паховых грыж. И в истории герниологии (наука о грыжах) Ирвин Лихтенштейн навсегда остался хирургом, который полностью поменял взгляд на данную проблему и перевел операцию по поводу паховых грыж в разряд амбулаторных вмешательств. Особенности операции:

разрез кожи 10 см
укрепление задней стенки пахового канала сетчатой пластиной позади семенного канатика
сетка фиксируется по всему периметру непрерывным швом см. рисунок

Преимущества:

низкий процент рецидива — 0.5 — 1%
невыраженный болевой синдром
возможность выполнения в амбулаторных условиях
возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней — 1 месяц)

Обтурационный метод ( Mesh Plug Operative Technique)*

*Русскоязычное название данной методики впервые применено в нашем центре в 2000 году врачом-хирургом Ширяевым Е.А. История становления данного метода лечения паховой грыжи начинается с 1968 года , когда тот же Ирвин Лихтенштейн впервые применил скрученную виде цилиндра сетку Marlex для пломбировки (обтурации) грыжевых ворот (отверстия , через которое выходит грыжа) во время операции по поводу бедренной и рецидивной паховой грыжи. Следующий этап развития методики приходится на конец годов. Хирург Артур Жильбер (Arthur Gilbert) экспериментируя с предложенной Лихтенштеном методикой при лечении косых паховых грыж модернизировал форму затычки (Plug) . Вместо цилиндра он стал использовать сетчатый протез виде зонтика. Этап стандартизации и широкого внедрения данного метода лечения паховых грыж начинается с 1989 года благодаря работам I.M.Rutkow и A.W.Robbins (США). Изучив успешный опыт Жильбера по использованию протеза в виде зонтика или конуса и активно используя данный метод они со временем пришли к выводу, что данный техника может использоваться при всех типах паховых и бедренных грыж. При этом они использовали протезы, подготовленные вручную. Весной 1993 года, они совместно с компанией C.R. Bard Company разработали и внедрили в производство уже готовый к использованию набор для «обтурационной» пластики. В 2000 году именно в нашем центре впервые в нашей стране данная методика выполнена и внедрена в широкую практику. Особенности операции:

рис. 1

источник

Сегодня такое заболевание как грыжа достаточно распространено. Нельзя сказать, что болезнь эта смертельно опасна, однако грыжа может доставить множество неприятностей, в значительной мере снижая качество жизни.

Характеризуется данное заболевание выпадением частей органов или тканей из брюшины. При грыже, в “зоне риска” оказывается тонкий кишечник, мочевой пузырь, яичники. Многие сомневаются, бывает ли паховая грыжа у женщин, однако грыжа может проявиться у людей любого пола и возраста. С той поправкой, что у мужчин эта проблема все же диагностируется чаще.

Паховые грыжи классифицируются по нескольким параметрам. Самая общая классификация разделяет их на врожденные и приобретенные. Врожденный тип как раз диагностируется лишь у мальчиков. Возникает он потому, что в паховом канале у них находится особый отросток брюшины. Если патологий нет, то этот отросток зарастает. В противном случае может возникнуть паховая грыжа.

По особенностям “конструкции” их разделяют на:

Прямая паховая грыжа. Этот вид можно назвать наиболее распространенным. В этом случае выпадение происходит в области брюшной стенке, а паховый канал остается незатронутым. Возникает этот вид заболевания, в основном, от слишком интенсивных физических нагрузок, в частности – от неправильного подъема тяжестей (к примеру, когда тяжелые сумки поднимают с округленной спиной).
Косая. Выпячивание проходит непосредственно через паховый канал. У мужчин ее сразу видно при осмотре, женщинам же потребуются дополнительные способы диагностики.
Комбинированный вариант. Встречается довольно редко. Данный тип предполагает, что есть несколько грыжевых мешков, каждый из которых выпячивается в отдельное отверстие. Чаще всего комбинируются прямая и косая разновидности.
Пахово-мошоночная. Этот тип полностью “мужской”, у женщин не встречается. Обусловлен слабостью мышц брюшины. Чаще всего такой вид – врожденный, но может проявляться и у детей до 8-10 лет.
Скользящая. Такой вид считается наиболее опасным. В этом случае грыжевый мешок образует не только покрывающая, париетальная стенка грудины, но и висцеральная, покрывающая выпадающий орган. Порой грыжевый мешок отсутствует вовсе, тогда орган выпадает в отверстие “напрямую”, что может быть очень опасно. Чаще всего встречаются скользящие грыжи слепой кишки, мочевого пузыря и женских репродуктивных органов.

Если говорить о месте расположения грыжи, то существует такое понятие как левосторонняя грыжа, а также правосторонняя и двусторонняя.

Если говорить о причинах возникновения паховой грыжи, то здесь следует различать факторы риска и причины, непосредственно ведущие к появлению болезни. Можно выделить следующие факторы, косвенно влияющие на ситуацию:

Предрасположенность на генетическом уровне. Влияние наследственности на развитие данной болезни не доказано напрямую, однако некоторую взаимосвязь здесь заметить можно.
Возраст. Эластичность тканей и мышц с возрастом ухудшается, так что высок риск выпячивания внутренних органов, то есть грыжи.
Резкие изменения в весе, в особенности – в сторону похудения. Когда человек резко худеет, его кожа теряет тонус, ведь она не может так быстро подтягиваться и сжиматься.
Частые роды.

Что до прямых причин развития заболевания, то их тоже существует несколько. Перечислим их ниже:

Интенсивные физические нагрузки, вызывающие чрезмерное напряжение в области брюшины. И речь здесь идет не только о спортсменах-тяжелоатлетах: излишнее напряжение может возникнуть даже при выполнении вполне бытовых задач.
Сильные запоры. Они также ведут к повышенному давлению внутри брюшины.
Сильный кашель, не прекращающийся длительный период времени (к примеру, при сильном бронхите или туберкулезе).
Роды, проходящие с осложнениями.

Конечно, некоторые вещи из перечисленных выше трудно предугадать заранее, а тем более – предотвратить (особенно, если речь идет о родах). Но, в таком случае, следует внимательно следить за состоянием организма, приходить на консультации к врачу. А если симптомы болезни дали о себе знать, немедленно начать лечение.

При наличии любой болезни одним из важнейших факторов, влияющих на выздоровление, является своевременное начало лечение, и паховая грыжа – не исключение. Потому следует иметь представление о симптомах, сопутствующих этому заболеванию – знать, как она выглядит и т.д.

Итак, на наличие грыжи могут указывать:

Наличие неприятных, а порой и болевых ощущений в области паха. Усиливаются при физических нагрузках, даже незначительных.
Наличие припухлости, выпирающего мешочка.
Нарушения мочеиспускания (жжение после окончания процесса, неполное опустошение мочевого пузыря), сбои в менструальном цикле.
Частые запоры.
Метеоризм.

Порой грыжа нарушает перистальтику кишечника, тогда состояние больного резко ухудшается: может повыситься температура, появиться тошнота или рвота, участиться пульс.

Если у пациента были обнаружены симптомы, которые могут указывать на наличие грыжи, первое, что нужно сделать – пройти диагностические процедуры, чтобы подтвердить (или опровергнуть) предполагаемый диагноз.

Для диагностирования паховой грыжи обычно выполняют такие исследования:

Первичный осмотр у врача. Проводится методом пальпации. На этом этапе можно понять, можно ли вправить грыжу или нет.
УЗИ. Такая диагностика является наиболее точной.

Как видно, способы диагностики очень просты, потому при наличии характерных симптомов не стоит откладывать визит к специалисту.

Часто пациенты возлагают большие надежды на консервативную терапию, но она может оказать должный эффект лишь в редких случаях. Речь идет обычно о ранних стадиях заболевания, притом определенных разновидностей грыжи. Также консервативное лечение применяется в тех случаях, когда проведение операции невозможно. Обычно врач в таких случаях предлагает носить специальный корсет. Еще могут применяться лекарственные препараты или физиопроцедуры.

Но, как уже говорилось, зачастую единственный способ избавиться от проблемы – оперировать грыжу. Существует несколько способов сделать это. Сведения о том, как проходит то или иное вмешательство, будут приведены ниже.

Такая пластическая коррекция осуществляется без сторонних имплантов – то есть исключительно с использованием тканей организма. Более надежной считается пластика с использованием задней стенки брюшной полости: именно на ее основе стали проводиться операции Холстеда, пластика по Бассини и т.д. Но все же у такого метода существует ряд недостатков, а именно:

Вероятность того, что произойдет рецидив, после такого вмешательства достаточно высока.
Восстановление проходит медленно.
Боли после операции.

Из-за подобных недостатков предпочтение на сегодняшний день отдается ненатяжным способам устранения паховой грыжи.

Ненатяжной тип вмешательства отличается тем, что для пластики здесь используется специальная сетка. Обычно для изготовления импланта используются такие гипоаллергенные материалы как полиэстер и полипропилен. Выполняется операция в большинстве случаев под местным наркозом, а полное восстановление занимает не более 30 дней.

По способу выполнения выделяют такие типы ненатяжных хирургических вмешательств:

Операция Лихтенштейна. Имплант располагается таким образом, что близлежащие мышцы не затрагиваются, потому риск возникновения осложнений минимален. Рецидив после такой операции возникал лишь у 1% пациентов, а реабилитация проходила очень быстро.
Обтурационный метод. При выполнении данной операции сетчатый имплант подшивается к задней стенке брюшной полости. В отношении сроков восстановления и эффективности обтурационная пластика также демонстрирует весьма неплохие показатели, хотя и уступает той же операции по Лихтенштейну. К тому же, она отлично подходит при двусторонней грыже.
Герниопластика закрытого типа. Проводится методом эндоскопии. Такой тип пластики наименее травмирующий, боль и жжение после вмешательства минимальны, не возникает дискомфорта при ходьбе. Однако есть и минусы: операция достаточно сложная, выполняться она может только с применением эндотрахеальной анестезии.

Как видно, методов хирургического удаления грыжи существует немало, и лишь опытный специалист может решить, какой тип операции станет наиболее подходящим. Хотя, конечно, чаще всего рекомендуют ненатяжные операции – они куда более щадящие.

Для скорейшего восстановления после операции, а также во избежание рецидивов, следует соблюдать определенные правила, предписанные врачом. В первые дни после операции они достаточно строги: пациенту назначается особая диета, физические нагрузки исключаются практически полностью. В дальнейшем умеренная физическая активность разрешается, с постепенным нарастанием нагрузок.

Главной целью специального режима питания, предписанного после подобного хирургического вмешательства, является нормализация работы ЖКТ.

В связи с этим придется исключить из рациона следующие продукты:

Кислые, острые, чрезмерно соленые блюда.
Жирную пищу – масло, сало, жирное мясо и т.д.
Газированные напитки.
Алкоголь.
Всевозможные консервы – мясные, овощные, рыбные.
Продукты, вызывающие метеоризм – бобовые, дрожжи, капусту.
Кофе

Полезными в это время будут блюда, богатые белком. Не стоит забывать и о водном режиме: чистая вода должна выпиваться в больших количествах. Важно также, чтобы питался пациент не слишком помногу, но часто. Нелишними станут и препараты, улучшающие состояние стенок сосудов ,придающие им эластичность.

Что до физических нагрузок, то тут все очень зависит по большей части от индивидуальных параметров: типа проведенной операции, состояния пациента в целом и т.д. Но, в любом случае, не стоит торопить события, ведь чрезмерные нагрузки – это один из наиболее сильно влияющих на возможность рецидива факторов. После полного восстановления время от времени должна проводиться профилактика паховой грыжи.

источник