Лечебная тактика при ущемленных грыжах

Селезнев Г.И. Тактика хирурга при ущемленных грыжах: метод, реком. / Под ред. СИ. Филиппова. — Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -30 с.

Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме ургентной хирургии — лечению ущемленных грыж живота и предназ­начены для студентов медицинских вузов, интернов, врачей хирур­гов. В соответствии с требованиями учебной программы подробно рассмотрены общие положения, патогенез, виды и механизмы ущем­ления, клиническая картина и вопросы диагностики. Отражены по­ложения хирургической тактики, предоперационной подготовки и послеоперационного периода. Особое внимание уделено особеннос­тям операций при ущемленной грыже с учетом анатомических осо­бенностей различных грыж и осложнений.

академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор В.Л.По-луэктов,

академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор К.К.Коз­лов.

Мотивация изучения темы. Ущемленная брюшная грыжа -опасное для здоровья и жизни заболевание, требующее выполнения неотложного хирургического вмешательства. Клиницисту-хирургу часто приходится лечить больных с различными формами грыжи. Ввиду вовлечения в процесс ряда органов брюшной полости (ки­шечник, сальник и др.) — в организме больного развиваются тяжелые расстройства, нередко связанные с нарушением проходимости кишеч­ного тракта, развитием интоксикации, нарушениями метаболических реакций, кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена. Бу­дучи нераспознанными и неустраненными, эти нарушения во многом предопределяют неблагоприятный исход заболевания. Поэтому, чет­кое знание этиологии и механизмов нарушений при ущемленных гры­жах является необходимым условием своевременного и правильного оказания помощи больным.

Цель изучения. В результате самостоятельной работы студент должен знать:

Нормальную и топографическую анатомию живота.

Механизмы возникновения брюшных грыж с учетом анатоми­ческих изменений в области их образования.

Современные теории патогенеза заболевания.

Механизмы патологоанатомических изменений органов и тканей в области ущемленной грыжи.

Патогенез развития общих нарушений в организме при ущемле­нии грыжи.

Клинические симптомы ущемленной брюшной грыжи.

Тактику хирурга при ущемленной грыже.

Методы хирургического лечения ущемленной грыжи и ведения послеоперационного периода.

Дляуспешного освоения темы необходимо:

Повторить из курса топографической анатомии тему — «живот».

Проработать рекомендуемые источники литературы с учетом изу­чаемой темы.

Ответить на представленный перечень контрольных вопросов и задач.

Общие понятия об ущемленных грыжах.

Патогенез ущемленных грыж.

Клиническая картина и диагностика ущемленных грыж.

Хирургическая тактика при ущемленной грыже.

Операции при ущемленных грыжах живота.

Ведение послеоперационного периода.

Вопросы диагностики и тактики при ущемленных грыжах до на­стоящего времени являются областью повышенного внимания хи­рургов. Это связано с высокой послеоперационной летальностью, варьирующей от 4,7 до 7,8%. Опыт показывает, что успешное лече­ние ущемленных грыж зависит от ряда факторов:

б) своевременной госпитализации больных,

в) своевременной и адекватно выполненной операции,

г) правильного и рационального ведения больных в послеопера- ционном периоде,

д) квалифицированной реабилитации.

Ущемление (Incarceratio) — одно из тяжелых форм осложнения брюшных грыж. Под ущемлением понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах (ущемляющем кольце). Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в гры­жевом мешке. Это грозное осложнение встречается у 3-15% боль­ных (Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик, 1965 и др.).

Принято различать три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное.

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхож-дение внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействи­ем повышенного внугрибрюшинного давления в момент наивысше­го физического напряжения (поднятие больших тяжестей, резкое сги­бание туловища, прыжки с большой высоты и т.д.). Обязательным условием эластического ущемления является наличие узких грыже­вых ворот.

Если провести аналогию эластического ущемления с острой ки­шечной непроходимостью, то ее можно отнести к странгуляционной форме с типичной для нее клинической картиной.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого со­держимого, которое возникает из-за резкого переполнения приводя­щего отдела кишки содержимым, что неизбежно приводит к сдавле-нию просвета и брыжейки отводящего отдела кишки. При этом воз­никает аналогия как с странгуляционной, так и обтурационной фор­мами кишечной непроходимости. Каловое ущемление возникает, как правило, у пожилых и старческого возраста пациентов, длительное время страдающих грыжами. Грыжевые ворота при каловом ущем­лении обычно бывают широкими. Сочетание эластического и кало­вого называют смешанным ущемлением.

РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

Мы решили напомнить о редко встречающихся ущемленных гры­жах в связи с их особенностями клинического течения, диагностика которых ставит в тупик даже маститых хирургов.

Ретроградное или W — образное ущемление встречается по данным Н.В.Вознесенского и СЛГорелика в 2,6% всех случаев ущем­ления и характерно для лиц пожилого возраста. Коварность этого ущемления состоит в том, что ущемленный отдел кишки находится в свободной брюшной полости, а сдавливающие его две неизменен­ные петли кишки в просвете грыжевого мешка. Оперирующий хи­рург должен знать и помнить, что если в грыжевом мешке имеется две петли, то необходимо осмотреть межуточный отдел и опреде­лить его жизнеспособность.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) встречается от­носительно редко. Сущность ее заключается в том, что в узких гры­жевых воротах ущемляется участок противобрыжеечной стенки киш­ки, что вызывает частичную острую кишечную непроходимость и в значительной мере затрудняет диагностику. Положение усугубляется в тех случаях, когда ущемление происходит во внутреннем отверстии канала (начинающая грыжа) и опухолевидное образование, характер­ное для грыжи, не будет заметно на брюшной стенке. Диагностиро­вать в данной ситуации ущемленную грыжу возможно лишь введе­нием исследуемого пальца в наружное отверстие грыжевого канала и с помощью лапароскопии.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая ущемленный орган, в котором нарушено кро­вообращение. В результате — в кишке возникает вначале венозный стаз, что выражается отечностью и венозным полнокровием кишечной стенки. Затем наступает диапедез форменных элементов крови в про­свет кишки и грыжевого мешка. Одновременно начинается разложе­ние содержимого кишки и образование большого количества токси­нов, которые всасываясь в кровь, вызывают интоксикацию организ­ма. В течение ближайших 2 часов возникает тромбоз артериальных сосудов брыжейки и некротизация кишки. Микрофлора получает сво­бодный доступ в просвет грыжевого мешка. Необходимо помнить следующее:

а) некроз стенки кишки начинается со стороны слизистой;

б) в последнюю очередь процесс переходит на серозный покров. Следовательно, наличие неизмененного серозного покрова кишки не является показателем ее целостности. Об этом необходимо знать и помнить, особенно начинающим хирургам, и не быть излишне оптимистичными при определении жизнеспособности ущемленного органа.

Жидкость, которая скапливается в грыжевом мешке, называется грыжевой водой. Вначале она прозрачная бесцветная и без запаха. Затем, по мере диапедеза эритроцитов, приобретает геморрагичес­кий и, наконец, гнойный характер с колибациллярным запахом. Раз­вивается, так называемая «флегмона грыжевого мешка», термин, не озражающий сути патологического процесса. Нагноению подверга­ется не только грыжевой мешок, но и содержимое его. Затем воспа­лительный процесс распространяется на окружающие ткани. В ре­зультате возникает, по сути дела «грыжевая флегмона». Она может закончиться:

а) прорывом содержимого в брюшную полость с последующим раз- витием разлитого перитонита;

б) прорывом содержимого наружу с развитием кишечного свища (наиболее благоприятный вариант).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

Среди множества клинических признаков, характерных для ущем­ления того или иного органа или органов, следует выделить харак­терные местные признаки ущемления: а) резкая боль в области ущемления;

в) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

г) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является постоянным симптомом ущемления. У больного внезапно, после физического напряжения возникают сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания. Боли не проходят, если сни­мается физическое напряжение. Иногда болевой синдром вызывает у пациента болевой шок. Иррадиация болей зависит от вида ущем­ленного органа и степени его сдавления. При ущемлении брыжейки боли отдают в пупок или в эпигастральную область, а также в об­ласть мочевого пузыря — в мочеиспускательный канал, сопровожда­ясь частыми и болезненным мочеиспусканием; прямой кишки — в зад­ний проход, сопровождаясь тенезмами и т.д. В последующем боли могут стихать, но это не должно успокаивать врача, так как это про­исходит вследствие некроза ущемленного органа.

Невправимость грыжи — признак, имеющий значение в диагно­стике лишь при ранее вправимой грыже. Больной, который до ущем­ления свободно вправлял грыжу, после ущемления вправить ее не может. На этот анатомический признак следует обратить особое вни­мание.

Третьим важным признаком ущемления является напряжение грыжевого выпячивания. Грыжа становится увеличенной, напряжен­ной, резко болезненной при пальпации.

Четвертым и патогномоничным признаком ущемления является отсутствие передачи кашлевого толчка. Симптом, который опре­деляется врачами лишь у единичных больных. Сущность этого сим­птома состоит в том, что в момент ущемления грыжевой мешок пол­ностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внут-рибрюшинного давления в момент кашля не передается на грыже­вой мешок и не ощущается ладонью врача («отрицательный симп­том кашлевого толчка»).

Раздражение рецепторов ущемленной брыжейки вызывает сна­чала рефлекторную рвоту, которая сменяется интоксикационной. Для высокого ущемления кишки характерна ранняя рвота, для низкого -отсутствие ее, но больного беспокоят частые тенезмы. Первоначаль­но рвотные массы, содержат желудочное содержимое, а в терминаль­ной стадии — содержимое кишечника с неприятным каловым запа­хом. При ущемлении мочевого пузыря на первый план выступают дизурические явления в виде частого мочеиспускания малым коли­чеством мочи. Из других симптомов следует отметить слабый час­тый пульс, бледность, похолодание конечностей, а в терминальной стадии — помрачнение сознания, бред, выраженные электролитные нарушения (гипохлоремия), возникает острая почечная недостаточ­ность. Описанная картина характерна для эластического ущемления. Несколько отличная клиническая картина калового ущемления, ко­торое протекает менее агрессивно:

а) незначительно выражен болевой синдром (особенно вначале за- болевания);

б) позднее наступает и менее выражена интоксикация организма;

в) значительно позднее наступает гангрена кишки, а, следователь- но, и развитие перитонита.

Диагностика ущемления в типичных случаях не сложна. Преж­де всего необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Выяс­няется, что у больного в течение многих лет существовала грыжа, которая свободно вправлялась и была безболезненной. В момент сильного физического напряжения у пациента внезапно появились боли в области грыжи, а попытка вправить грыжу оказалась тщет­ной. Следует помнить, что ущемление может быть во внутреннем кольце пахового канала, поэтому необходимо всегда провести паль­цевое исследование его наружного и внутреннего отверстия.

■ Несмотря на кажущуюся легкость распознания ущемленных грыж, процент диагностических ошибок остается значительным (3,5 -18% поданным НВ.Вознесенского и С.Л.Горелика).

По нашим данным (НС.Макоха с соавт, 1984) он равен 20,5%, в том числе на догоспитальном этапе -13,6%; в приемном отделении больницы — 6,9%. Высокий процент диагностических ошибок объяс­няется небрежностью в сборе анамнеза и его оценке (12,2%), повер­хностным осмотром больного (4,8%), не полным применением ди­агностических методов исследования (50%). Подтверждением изло­женного свидетельствует тот факг, что такой ведущий в диагностике симптом как «отсутствие передачи кашлевого толчка» определяется хирургами в единичных случаях, а симптом «напряжения» грыжево­го выпячивания — менее чем у 50% больных.

Дифференцировать ущемленную грыжу следует от невправимой грыжи, копростаза, острой кишечной непроходимости, почечной и печеночной колик и др. заболеваний.

Общим признаком ущемленной и невправимой грыжи является «невправимость» грыжи. При ущемлении будет резкая болезненность и напряжение грыжевого выпячивания, что не отмечается при не­вправимой грыже. В клинической практике могут встретится ситуа­ции, называемые «ложным ущемлением». В это понятие входят ряд симптомов напоминающих ущемление, но вызванных другими забо­леваниями (острая странгуляционная непроходимость, почечная и печеночная колики, панкреонекроз и др.). Неправильный диагноз при­водит к ошибочной тактике хирурга: устранению грыжи вместо ле­чения основного заболевания.

Встречается и обратное явление, когда диагностируется острая кишечная непроходимость, а ущемленная грыжа остается нераспоз­нанной. В данной ситуации диагностическая ошибка может быть нивелирована правильной тактикой хирурга при оперативном лече­нии непроходимости.

Клиническая картина копростаза — калового застоя в кишечной петле грыжевого мешка — напоминает картину ущемления. Мы при­водим схему дифференциальной диагностики этих заболеваний, пред­ложенную Экле (по В.СМаяту, 1960).

Лечение копростаза заключается в назначении высоких клизм, а ущемление требует хирургического вмешательства.

Из ущемленных грыжах брюшной стенки наиболее часто встре­чаются ущемленные паховые грыжи от 41,3% до 58% (Н.И.Кукуд-жанов,1970; К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990).

б) увеличивается постепенно

г) кашлевой толчок определяется

б) увеличивается постепенно

г) кашлевой толчок отсутствует

Многократная, мучительная, часто кишечным содержимым

Тяжелое, часто коллаптоидное

Наиболее часто ущемление паховой грыжи происходит в повер­хностном кольце пахового канала, что облегчает постановку диаг­ноза. Клиническая картина типична: увеличенный, напряженный, болезненный, невправимый грыжевой мешок, отсутствие передачи кашлевого толчка.

Диагностические ошибки возможны при ущемлении кишки во внутреннем кольце пахового канала (грыжа Рихтера). Необходимо тщательно осмотреть паховую область и провести пальцевое иссле­дование внутреннего кольца пахового канала.

Дифференцировать ущемленную паховую грыжу следует с невпра­вимой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, метастазами злока­чественных опухолей в паховые лимфоузлы.

При невправимой паховой грыже нет напряжения и болезненно­сти грыжевого мешка, передается кашлевой толчок, отсутствует син­дром острой кишечной непроходимости, состояние пациента оста­ется вполне удовлетворительным.

При паховом лимфадените лимфатические узльг резко болезнен­ные, малоподвижные. Кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, отсутствуют симптомы острой кишечной непроходимости. При

тщательном осмотре конечности можно обнаружить воспалительный очаг — входные ворота для инфекции.

При метастазах опухоли лимфатические узлы безболезненны, плотные на ощупь, мало — или неподвижные.

У тучных больных трудно дифференцировать ущемленную па­ховую грыжу от ущемленной бедренной. Тщательный осмотр пахо­вой и бедренной областей позволяет выяснить, что грыжевое выпя­чивание при паховой грыже находится над паховой связкой и меди-альнее лонного бугорка, при бедренной — под паховой связкой и ла-теральнее лонного бугорка. В сомнительных случаях для исключе­ния ущемленных грыж необходимо использовать лапароскопию.

Редко встречающиеся грыжи (спигелиевой линии, запиратель-ного канала, поясничные и т.д.) протекают с клинической картиной, напоминающей острую кишечную непроходимость. В связи с этим хочется напомнить слова известного французского хирурга Г.Мон-дора: «При непроходимости кишок следует, прежде всего, исследо­вать грыжевые ворота и искать грыжу».

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ

В настоящее время является общепризнанным, что все больные с ущемленными грыжами, независимо от срока ущемления, вида и места локализации, состояния больного подлежат срочному опера­тивному вмешательству. Насильственное вправление грыжи являет­ся грубейшей тактической ошибкой. Исключение составляют паци­енты, страдающие в момент ущемления тяжелыми сопутствующими заболеваниями и дети, у которых срок от момента заболевания не превысил 2 часов. Этим больным может быть проведена попытка с помощью различных медикаментозных и физиотерапевтических мероприятий создать условия для самопроизвольного (спонтанного) вправления грыжи.

К заболеваниям, при которых хирург может прибегнуть к созда­нию условий способствующих вправлению грыжи, относятся: 1) острый инфаркт миокарда;

злокачественные заболевания IV стадии с явлениями раковой ка­хексии;

пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопут­ствующей патологией, с явлениями сердечно-сосудистой и ле­гочной недостаточности;

дети в возрасте до 6 месяцев.

Манипуляции и последовательность их проведения следующие:

введение подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина (детям в зави­симости от возраста);

опорожнение мочевого пузыря;

промывание желудка зондом;

очистительная клизма теплой водой;

теплая ванна (температура воды — 35-40 град);

уложить больного на кушетку с опущенным головным концом;

установить грыжевой мешок отвесно грыжевым ворогам;

мягкими движениями ладоней производить радиальные погла­живания кожи от грыжевых ворот, заставляя больного в это вре­мя глубоко дышать.

Если подобные манипуляции в течение 15-20 мин. не привели к вправлению грыжи, то больного необходимо срочно оперировать.

Многие пациенты, длительно страдающие грыжами, сами пыта­ются вправить ее, иногда успешно, но чаще подобное вправление может закончиться так называемым «мнимым вправлением». При ущемленном многокамерном мешке возможно перемещение содер­жимого из верхней камеры в глубжележащую или предбрюшинную клетчатку. При грубом давлении на грыжевой мешок возможно отде­ление всего мешка от прилежащих тканей и вправление его вместе с ущемленными органами в брюшную полость. При грубом вправле­нии можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. Можно разорвать грыжевой мешок вблизи шейки и ущемленные органы переместятся в предбрюшин­ную клетчатку. При отрыве ущемленного кольца от грыжевого меш­ка и от пристеночной брюшины, можно вправить его в брюшинную полость вместе с ущемленными органами. Наконец, можно разор­вать кишку в грыжевом мегггке.

При мнимом вправлении исчезает грыжевое выпячивание, что затрудняет диагноз ущемленной грыжи, но симптомы ущемления не исчезают, и больной продолжает жаловаться на боли. Это должно насторожить исследующего хирурга

Тактика хирурга в ситуации, связанной со спонтанным вправле­нием грыжи на дому, во время транспортировки в стационар, палату, операционную, при перекладывании больного с коляски на операци­онный стол, во время обработки операционного поля и анестезии следующая: врач неотложной помощи обязан срочно доставить боль­ного в приемное отделение больницы, хирург — госпитализировать больного в палату. Во всех других описанных выше ситуациях (при транспортировке в операционную, перекладывании больного с ка­талки на операционный стол, обработки операционного поля, анес­тезии) оперирующий хирург должен закончить выполнение манипу­ляций и вернуть пациента на прежнее место. Больной должен быть подвергнут динамическому наблюдению, и, при удовлетворительном состоянии, оперирован в плановом порядке. В случае появления при­знаков перитонита — срочно взят на операционный стол.

Выжидательная тактика хирурга объясняется тем, что через гры­жевой разрез часто не представляется возможным найти в свобод­ной брюшной полости ускользнувшую петлю кишки и определить ее жизнеспособность. Вместе с тем, выполненное грыжесечение будет сопровождаться в первые послеоперационные дни симптомами, за-вуалирующими развитие перитонита (повышение температуры тела, боли в области операционного шва, явление перитонизма).

После установления диагноза ущемленной грыжи вводить обез­боливающие и спазмолитические средства нельзя, т.к. введение на­званных медикаментов снимает спазм и способствует спонтанному вправлению грыжи.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ

Продолжительность и интенсивность предоперационной подго­товки больного с ущемленной грыжей зависит от ряда факторов: от времени прошедшего с момента ущемления и поступления больного в стационар, наличия сопутствующих соматических заболеваний, воз­раста больного, планируемой тяжести оперативного вмешательства и обезболивания. В связи с этим больной должен быть консультиро­ван терапевтом, анестезиологом, а при необходимости, и другими специалистами. Необходимо оценить показатели сердечно-сосудис­той и дыхательной систем, основные данные обменных процессов. Для этого следует выполнить необходимые клинические и биохими­ческие исследования крови, сердечно-сосудистой, дыхательной сис­тем, функции печени и почек.

При ущемленной грыже экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущем­ления прошло более 6-8 часов и налицо явления кишечной непрохо­димости и интоксикации (явления перитонита), следует провести 1-2 часовую интенсивную подготовку. Она заключается в коррекции гиповолемии, введении сердечно-сосудистых средств, солевых ра­створов и 10% раствора глюкозы, рефортана, белковых кровезаме­нителей.

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд особен­ностей и, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Введение новокаина следует про­изводить послойно по мере рассечения слоев тканей, что способствует предупреждению спонтанного вправления грыжи. После установле­ния жизнеспособности ущемленного органа можно использовать наркоз. В отдельных случаях: непереносимость новокаина, лидокаи-на и других аналгезирующих средств, повышенная лабильность пси­хики пациента, страх перед операцией, детский возраст, позволяют хирургу начать операцию под общих наркозом. В этом случае ущем­ленный орган, вправившейся при даче наркоза, следует отыскать в брюшной полости и определить его жизнеспособность. Как прави­ло, он находится вблизи от ворот грыжи.

Первая цель хирурга вначале операции — фиксировать и осмот­реть ущемленный орган. Перед вскрытием грыжевого мешка необхо­димо отграничить его от предлежащих тканей салфетками для пре­дупреждения инфицирования их грыжевой водой. Рассечение гры­жевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить подлежа­щий орган. Ущемленный орган фиксируется с помощью салфетки, и передается ассистенту. Ущемляющее кольцо не рассекается! Тщатель­но осушивают грыжевой мешок от грыжевой воды, заменяют инфи­цированные салфетки. Затем рассекают ущемляющее кольцо (ущем­ленный орган удерживается ассистентом) начиная от неизмененного апоневроза к измененным тканям ущемляющего кольца.

При бедренной грыже ущемляющее кольцо рассекается ме­диально н вверх от грыжевого мешка! Во избежании повреждения подлежащего органа, рассечение ущемляющего кольца следует произ­водить на подведенном под него желобоватом зонде или шпателе. Ущемленный орган осторожно освобождается от спаек, выводится наружу и определяется его жизнеспособность. Если в грыжевом меш­ке имеются две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).

Основными признаками, свидетельствующими о жизнеспособ­ности ущемленной кишки (органа), являются:

а) восстановление нормального блестящего розового цвета сероз- ного покрова;

источник

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 — 15% больных с грыжами. Ущемление — это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.

1. Наружные грыжи.
2. Внутренние грыжи.
Наружные грыжи:
а) паховые (прямые, косые),
б) бедренные,
в) пупочные,
г) белой линии,
д) послеоперационные,
е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

Внутренние грыжи:
а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),
б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),
в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),
г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),
д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).

По виду ущемленного органа:
а) ущемление сальника,
б) кишечника,
в) желудка,
г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа:
а) полное,
б) неполное (пристеночное ущемление — грыжа Рихтера — Литтре),
в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

По разновидности ущемления грыжи:
а) антеградное,
б) ретроградное,
в) мнимое (ложное),
г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи:
а) эластическое,
б) каловое,
в) смешанное.

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.
Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.
При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.
Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.
Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:
— отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
— оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;
— переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:
— введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;
— опорожнение мочевого пузыря;
— теплая очистительная клизма;
— обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;
— приподнимание таза.

Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:
1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.
2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.
3. Резецировать некротизированный участок органа.
4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.

При паховых — косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной — вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.
При грыже пупочной и белой лини живота — вертикальный или поперечный.

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» — обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой — кнаружи и вверх, при паховой прямой — вверх и внутри, при бедренной — медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).

Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:
— восстановление нормальной окраски и тонуса;
— блеск и гладкость серозной оболочки;
— отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
— сохранение пульсации сосудов брыжейки;
— наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:
а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,
б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,
в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,
г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,
е) доплеро- и миография,
ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.

Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении — 40 см и в дистальном — 15 см от места ущемления.

При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой «опухолью» рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару — Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая — по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду — Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.

4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте «Перитонит».

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.
2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.
3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.
5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день по-сле операции, ЛФК.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:
1 — 2 день — через рот ничего;
3 день — стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);
4-5 день — стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);
6 — 7 день — стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);
8 день — стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 — 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 — 4 недели.

При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.

источник

Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.

При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.

Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления — одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.

Варианты мнимого вправления

• В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
• Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
• Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
• Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.

Типичные клинические симптомы ущемлённой грыжи после мнимого вправления перестают определяться. Между тем наличие резкой болезненности при исследовании живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить правильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.

В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.

При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем — герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).

Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.

Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.

Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.

Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.

Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.

Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.

Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга — быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).

Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.

Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:

• цвету — нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
• наличию перистальтики;
• пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.

Отсутствие пульсации указывает на непроходимость сосудистого русла и необратимые изменения ущемлённого органа.

Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости.

Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.

Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.

Резекцию ущемлённой тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам: вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на её сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к формированию анастомоза «бок в бок». Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоанастомоза или илеотрансверзоанастомоза.

Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.

При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.

Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.

Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.

Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемлённой грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимателен при оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится резецировать этот орган с наложением эпицистостомы.

При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).

Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга — сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно произвести позже в плановом порядке.

Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

Ущемление грыжи — это внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах или в шейке грыжевого мешка, приводящее к нарушению кровоснабжения и некрозу ущемленного органа. Ущемляться могут как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи. Согласно статистическим данным, ущемление происходит у 8-10 % больных с грыжами любых возрастных групп, несколько чаще — у лиц среднего возраста, которые занимаются тяжелым физическим трудом.

Способствуют возникновению ущемления резкое повышение внутрибрюшного давления, узкие грыжевые ворота, воспалительные процессы и рубцовые изменения в зоне шейки грыжевого мешка.

Различают ущемление истинное и ложное (грыжа Брока). При истинном ущемлении происходит сжатие содержимого грыжи в грыжевых воротах (20-40% случаев) или в шейке грыжевого мешка (66-80 %) с нарушением кровообращения ущемленного органа и появлением сильной ишемической боли. При ложном ущемлении боль в грыже возникает вследствие попадания в грыжевой мешок пораженных органов брюшной полости при острых хирургических заболеваниях или инфицированного выпота (при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите и др.) без сжатия содержимого грыжи в ее шейке и, следовательно, без наличия странгуляционной борозды, что является основным диагностическим признаком дифференциации ложного ущемления от истинного.

1. По механизму ущемления:

2. По локализации:

• наружные брюшные грыжи: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, послеоперационная, редкие (полулунной линии, мечевидного отростка, промежностные, запирательные, седалищные, поясничные и др.);
• внутренние брюшные грыжи: диафрагмальная, дефект сальника или брыжейки, брюшные карманы.

3. По ущемленному органу:

• большой сальник;
• органы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток, дивертикул Меккеля);
• матка и ее придатки;
• мочевой пузырь.

4. Клинические виды ущемления:

• антеградное;
• ретроградное, или Ш-образное ущемление (Майдля);
• смешанное;
• пристеночное (рихтеровское) ущемление — грыжа Рихтера;
• ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре);
• ложное ущемление (ущемление Брока).

5. Осложнения ущемления:

• острая кишечная непроходимость;
• перитонит;
• каловая флегмона грыжевого мешка.

Эластическое ущемление возникает у больных с узкими грыжевыми воротами после попадания в грыжевой мешок большого объема органов брюшной полости в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления (рис. 2.7а).

Рис 2.7а — Эластическое ущемление:
1 — отводящая петля;
2 — приводящая петля;
3 — ущемленная петля (грыжевое содержимое);
4 — ущемляющее кольцо;
5 — грыжевой мешок;

В его основе эластического ущемления лежит нарушение кровообращения в ущемленном органе (странгуляция), что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, что усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких, минимум 2-х, часов) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении кишки сдавление грыжевого содержимого происходит в результате резкого переполнения кишечным содержимым приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке (рис. 2.7б).

Рис 2.7б Каловое ущемление грыжи

Отводящий отдел такой петли сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой, в результате чего развивается странгуляция, подобная эластическому ущемлению. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный период. Для развития калового ущемления факт физического напряжения имеет меньшее значение, чем для эластического; гораздо важнее — замедление перистальтики, перегиб кишки в грыжевом мешке при невправимой грыже.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишки, сальника или других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо видна даже после ликвидации ущемления. Возникает венозный стаз, нарушается проницаемость стенок вен, что обусловливает отек стенки кишки. Одновременно происходит пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как в полость грыжевого мешка, так и в просвет ущемленной кишки или имбибиция ими сальника. Жидкость, которая скапливается в грыжевом мешке (за счет транссудации и экссудации), получила название грыжевой воды.

Сначала она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат); по мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем бурую окраску. Следствием микроциркуляторных расстройств в стенке кишки является транслокация микрофлоры за ее пределы, вследствие чего грыжевая вода инфицируется, приобретает гнойный характер с неприятным запахом. Подобное гнойное воспаление, распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся название «флегмона грыжевого мешка».

В ущемленной части кишки выделяют три отрезка: приводящая петля, центральный отрезок и отводящая петля. Наиболее выраженные морфологические изменения возникают в центральном отрезке кишки, несколько меньше — в приводящей петле и еще меньше — в отводящей петле.

При увеличении отека сдавление кишки и ее брыжейки нарастает, что обусловливает нарушение и артериального кровообращения с развитием артериального стаза в ущемленной петле кишки, развивается ее некроз. Морфологические изменения стенки кишки начинаются со слизистого слоя, где расположены сосуды, обеспечивающие трофику стенки кишки и транспортировку кислорода. В дальнейшем может наступить перфорация кишки с развитием флегмоны грыжи. На начальных стадиях ущемления инфицирование содержимого грыжи ограничивается пределами грыжевого мешка. При развитии некроза приводящей петли инфицируется брюшная полость с развитием перитонита.

В приводящей петле кишки вследствие усиленной перистальтики и спазма мышц, а также скопления большого количества содержимого и газов, также нарушается кровообращение и развиваются морфологические изменения в ее стенке. Больше всего страдает отрезок приводящей петли, которая находится рядом с грыжевыми воротами. Некротические изменения также начинаются со стороны слизистой оболочки и распространяются на все слои стенки кишки, в том числе и на серозную оболочку. Это необходимо учитывать при интраоперационной оценке жизнеспособности ущемленного сегмента кишки и определении границы ее резекции. При необходимости выполнения резекции кишки необходимо удалять не меньше 50 см приводящей петли (правило Кохера) (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Резекция ущемленной петли тонкой кишки (правило Кохера). Схема по В. Н. Войленко и др.

В отводящей петле изменения ограничиваются незначительным отеком и венозным застоем без образования тромбов и значительного нарушения кровообращения. Эти изменения наступают на небольшом отрезке кишки, рядом с грыжевыми воротами. С учетом этого, при резекции некротизированного отрезка кишки достаточно удалить 15-20 см отводящей петли.

Экспериментальными исследованиями доказано, что при полном прекращении кровообращения через 3,5-4 часа наступают необратимые морфологические изменения стенки кишки. Вот почему при ущемленной грыже чем раньше будет выполнено оперативное вмешательство, тем меньший риск возникновения некроза кишки и тем лучшими будут непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Классическими клиническими признаками ущемления грыжи являются:

• внезапно возникшая сильная боль в участке грыжевого выпячивания или в брюшной полости;
• невправимость ранее вправимой грыжи;
• быстрое увеличение и напряжение грыжевого выпячивания;
• невозможность определения грыжевых ворот;
• отрицательный симптом «кашлевого толчка»;
• появление и нарастание диспепсических расстройств (тошнота, рвота, изжога) и клиники острой странгуляционной механической непроходимости кишечника (при ущемлении петли кишки).

Клиническая картина ущемления в значительной мере зависит от промежутка времени, прошедшего с момента ущемления до осмотра больного. При ущемлении петли кишки развивается клиника острой странгуляционной кишечной непроходимости. Если содержимым грыжевого мешка является ущемленная тонкая кишка, клиника острой кишечной непроходимости развивается быстро; при ущемлении толстой кишки симптомы кишечной непроходимости обычно развиваются постепенно, носят нарастающий характер. Состояние больного уже в первые минуты становится тяжелым. Поведение больного беспокойное, язык сухой, кожные покровы бледные, пульс мягкий, тахикардия. В дальнейшем состояние больного прогрессивно ухудшается. При промедлении с операцией может наступить некроз кишки, ее перфорация, каловая флегмона грыжи, распространенный перитонит, которые и определяют клинические проявления заболевания. Описанная клиническая картина присуща эластическому ущемлению.

Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, однако протекает менее бурно, не так остро выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку, в конечном итоге, степень морфологических изменений в стенке кишки при этих видах ущемлений одинакова, ввиду чего и лечебная тактика при них идентична.

Изолированное ущемление сальника проявляется локальной болью и отсутствием характерной для ущемления кишечника клиники острой кишечной непроходимости.

Клинические виды ущемления грыжи

Ретроградное ущемление (W-образное, Майдля) возникает при попадании в грыжевой мешок двух или больше петель кишки. При этом наиболее выраженным морфологическим изменениям подвергается петля, находящаяся в брюшной полости, что обусловливает необходимость проведения во время операции тщательной оценки ее состояния. Диагноз ретроградного ущемления можно поставить только во время операции, хотя заподозрить данный вид ущемления можно на основании клинических проявлений. Состояние больного обычно тяжелее, чем при антеградном ущемлении, так как деструктивный процесс в ущемленной кишке развивается в свободной брюшной полости, а не в отграниченном пространстве (в грыжевом мешке) (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Ретроградное (W-образное) ущемление Майдля

Пристеночное ущемление возникает при начальных грыжах. При этом ущемляется не вся кишка, а только ее стенка, противоположная от брыжеечного края (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Пристеночное ущемление (рихтеровское)

Этот вид ущемления хирурги называют «коварным», так как из-за сохранения просвета кишки отсутствует четкая, классическая клиническая картина ущемленной грыжи, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Частичное ущемление стенки толстой кишки при скользящей паховой грыже, при отсутствии клиники непроходимости кишечника проявляется болью и частыми ложными позывами к дефекации (тенезмами). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией; иногда, наоборот, может быть задержка мочи. Главной особенностью пристеночного ущемления является полное отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости.

Диагностика ущемленной грыжи у большинства больных не вызывает сложности. Наличие вышеперечисленных классических признаков ущемления позволяет поставить правильный диагноз.

В зависимости от степени выраженности деструктивных изменений в ущемленном органе и наличия осложнений в общем анализе крови может отмечаться лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время, отсутствие этих признаков у ряда больных в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает наличие данного осложнения, особенно при каловом ущемлении.

Из дополнительных методов обследования наиболее информативными являются УЗИ, рентгенологическое обследование органов брюшной полости (обзорная рентгеноскопия и -графия) и другие. При УЗИ определяется фиксированная петля кишки или прядь сальника в грыжевом мешке на фоне грыжевой воды; становится видимой стенка кишки и ее просвет с наличием жидкости и газа. Прядь сальника определяется в виде дополнительного образования повышенной эхогенности с неровными контурами и отсутствием газа. Состояние кровоснабжения ущемленного органа можно определить с помощью доплерографии. Проведение УЗИ позволяет отличить ущемленную грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, тромбоза венозного узла в устье большой подкожной вены, нередко иммитирующего ущемленную бедренную грыжу.

Основным рентгенологическим признаком ущемления тонкой кишки является скопление газа и жидкости в петле кишки, находящейся в грыже и в приводящих петлях; чаши Клойбера появляются через 2-4 часа и в более поздние сроки.

Дифференциальную диагностику ущемленных грыж необходимо проводить с заболеваниями, локализующимися в местах возникновения грыж и имеющими острое начало.

Ущемленную паховую грыжу следует дифференцировать с орхитом, эпидидимитом, лимфаденитом, бедренную — с лимфаденитами бедренных лимфатических узлов, туберкулезными натечниками, тромбофлебитом большой подкожной вены бедра в месте ее соединения с глубокой веной; пупочную — с омфалитом, метастазами опухоли в пупок. При всех перечисленных заболеваниях отсутствует анамнез наличия грыжи и классические признаки ущемления.

Ущемление грыжи необходимо также дифференцировать с воспалением грыжи и копро-стазом, при которых боли умеренные; грыжу частично можно вправить и пропальпировать грыжевые ворота, положительным является симптом «кашлевого толчка».

В тех случаях, когда невозможно установить диагноз, после оценки субъективных и объективных признаков и результатов специальных методов обследования необходимо склоняться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного, так как выжидательная тактика может привести к некрозу кишки или ее перфорации с развитием перитонита.

Диагноз ущемленной и невправимой грыжи нередко вызывает определенные сложности. Однако боли при невправимой грыже постоянные, менее интенсивные, чем при ущемлении; грыжа не напряжена, уменьшается в размерах при попытке вправления ее в брюшную полость. При этом можно выявить грыжевые ворота, их края, положительный симптом «кашлевого толчка». Характерным является отсутствие клиники острой кишечной непроходимости.

Наставление А. П. Крымова (1929 год): «Необходимо помнить, что лучше для больного, в случае подачи ему правильной медицинской помощи, принять ущемление там, где его нет, нежели проглядеть там, где оно есть», остается неоспоримым и сегодня.

При определении тактики лечения ущемленных грыж необходимо помнить о том, что
противопоказаний к операции по поводу ущемленной грыжи у любого пациента не существует, ибо чем старше больной, тем быстрее наступают расстройства кровообращения в ущемленном органе и тем решительнее должен действовать хирург. Единственным противопоказанием к операции является пред- или агональное состояние больного (летальный исход в таких случаях и без хирургического вмешательства наступает в течение 1-4 часов с момента госпитализации в хирургический стационар).

Пациент с самопроизвольно вправившейся ущемленной (в домашних условиях или при транспортировке в лечебное учреждение) грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, так как вправившийся ранее ущемленный орган и грыжевая вода могут быть источником перитонита или внутрики-шечного кровотечения. Тактика хирурга должна быть однозначной: госпитализация пациента для проведения динамического наблюдения.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи у больного, находящегося в хирургическом стационаре, при отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению операции (крайне высокая степень операционного риска) также показано хирургическое вмешательство, особенно больным старших возрастных групп, у которых некроз стенки ущемленной кишки может наступить уже через 2-3 часа с момента ущемления (наиболее выраженные изменения возникают в зоне странгуляционной борозды). В таких случаях существует реальная угроза развития перитонита, что значительно ухудшает непосредственные результаты выполненных в более поздние сроки хирургических вмешательств (высокие показатели послеоперационных осложнений, летальности).

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургическое отделение или при динамическом наблюдении диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного срочно подвергают хирургическому вмешательству. При подозрении на перитонит показана диагностическая лапароскопия (там, где это возможно) или лапароцентез с введением «шарящего катетера». При насильственном вправлении грыжи самим больным тактика врача должна быть такой же. Насильственное вправление грыжи врачами недопустимо и запрещено, так как при этом может произойти повреждение грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва ущемленной петли кишки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок с его содержимым может быть смещен в пред-брюшинное пространство («мнимое», или «ложное» вправление), что быстро ведет к развитию кишечной непроходимости и ретроперитонита (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Ложное вправление ущемленной грыжи (схема)

При благоприятном течении заболевания после самостоятельного вправления грыжи больному после дообследования следует предложить плановую операцию.

При небольших послеоперационных грыжах у больных без выраженных расстройств общего состояния оперативное вмешательство проводится без интенсивной предоперационной подготовки. И наоборот, при наличии больших ущемленных грыж у больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией показано проведение интенсивной предоперационной подготовки.

Подготовка к операции должна быть кратковременной (до 1-2 часов) и направлена прежде всего на улучшение общего состояния больного и коррекцию метаболических, гемо-динамических и других витальных нарушений. При субкомпенсированном и декомпенси-рованном состояниях организма коррекция нарушений гомеостаза и функционального состояния жизненно важных органов и систем проводится с участием анестезиолога и смежных специалистов (в реанимационном отделении или непосредственно в операционной). Кратковременность предоперационной подготовки в таких случаях обусловлена быстро нарастающим развитием некротических изменений в ущемленном органе. Исходя из этого положения, целесообразным является проведение операции в сочетании с одновременным проведением интенсивной корригирующей терапии. Задержка операции за счет расширения объема обследования пациента недопустима.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, иногда местная анестезия.

Операция при ущемленной грыже имеет свои особенности, которые состоят в строгой последовательности выполнения ее этапов. После рассечения кожи сразу же вскрывают грыжевой мешок и проводят санацию его содержимого, что позволяет предотвратить попадание в брюшную полость, как правило, инфицированной грыжевой воды и избежать самостоятельного вправления ущемленного органа, который должен быть обязательно тщательно исследован с целью определения его жизнеспособности. Лишь после этого рассекается ущемляющее кольцо (после предварительного захвата и удержания ущемленного органа).

При ущемленных паховых грыжах (обычно ущемление происходит в наружном кольце пахового канала, крайне редко — во внутреннем) ущемляющее кольцо рассекают в латеральную сторону от семенного канатика. Если ущемление произошло во внутреннем (глубоком) отверстии пахового канала, то, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка в области верхнелатерального участка (бессосудистая зона), осторожно скальпелем или ножницами ущемляющее кольцо рассекают кверху, извлекают ущемленную петлю кишки и осматривают ее.

При ущемлении бедренной грыжи (при бедренном доступе) ущемляющее кольцо рассекают кнутри — через лакунарную связку. Однако при этом следует быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант получил название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникает сильное кровотечение, с которым трудно справиться. Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного и опасного для жизни больного осложнения. Если ранение артерии все же произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, захватить кровоточащий сосуд зажимами и перевязать оба его конца. Если кровотечение остановить таким путем невозможно, необходимо пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения лишь лакунарной связки не удается. При обнаружении аномального сосуда («корона смерти») его следует прошить, перевязать и пересечь между двумя лигатурами.

При паховом доступе при ущемленной бедренной грыже обнаружить и перевязать аномально расположенный сосуд значительно легче. При этом способе существует еще один метод рассечения ущемляющего кольца — в верхне-наружном направлении над сосудами без рассечения паховой связки.

При ущемленных пупочных грыжах рассечение ущемляющего кольца можно выполнять как продольно, так и в поперечном направлении, после чего необходимо оценить состояние ущемленного органа, удерживаемого пальцами кисти перед рассечением.

Отрезок ущемленной петли кишки ограничен странгуляционной бороздой, которая может быть едва заметной или некротически измененной. Жизнеспособная кишка имеет синюшно-красный цвет, который после ликвидации ущемления постепенно меняется на розовый; серозная оболочка ее гладкая, блестящая, без повреждений; сохранена перистальтика кишки и пульсация прямых сосудов брыжейки. Нежизнеспособная кишка темно-синюшного цвета с грязно-зелеными вкраплениями, серозная оболочка тусклая, местами десквамирована, отсутствует перистальтика и пульсация сосудов брыжейки. При определении жизнеспособности петель кишки важно знать и помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны серозной оболочки эти явления появляются значительно позже. Жизнеспособная кишка вправляется в брюшную полость, а нежизнеспособный ее сегмент резецируется с учетом правила Кохера. Дальнейшие этапы операции выполняются стандартно, как и при неосложненной грыже. Сомнения в жизнеспособности кишки служат показанием к резекции ее ущемленного сегмента как нежизнеспособного. Такая же тактика должна применяться в случаях пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки и при сомнениях в жизнеспособности этого участка. При этом виде ущемления не следует погружать измененный участок в просвет кишки, так как это создает механическое препятствие и способствует возникновению недостаточности погружающих швов.

При ущемлении скользящей грыжи следует тщательно определить жизнеспособность части скользящего органа. При обнаружении некроза стенки кишки выполняют резекцию илеоцекального угла или правой половины ободочной кишки с наложением илеотранс-верзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря некротизированную его часть резецируют с наложением эпицистостомы. Ущемленные участки сальника резецируются во всех случаях. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток также удаляется. При ущемлении дивертикула Меккеля (грыжа Литтре) его удаляют независимо от того, жизнеспособен он или нет (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Дивертикул Меккеля, извлеченный из грыжевого мешка

Такая тактика обусловлена тем, что дивертикул Меккеля, не имея собственной брыжейки, плохо кровоснабжается, ввиду чего даже кратковременное ущемление таит опасность его некроза. При ущемлении жирового привеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки, ввиду чего при его резекции необходимо тщательно осмотреть прилежащие участки кишечной стенки и оценить их жизнеспособность.

При ложном ущемлении Брокка необходимо провести полную интраоперационную ревизию органов брюшной полости для выявления острого воспалительного процесса, приведшего к ложному ущемлению.

При флегмоне грыжи оперативное вмешательство начинается с лапаротомии с последующей резекцией ущемленной кишки, восстановлением проходимости кишечного тракта за счет формирования кишечного анастомоза, дренированием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны. После вскрытия грыжевого мешка проводится удаление прежде резецированной кишки (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Этапность выполнения операции при флегмоне грыжевого мешка:
1 — нижнесрединная лапаротомия и выполнение внутрибрюшного этапа;
2 — вскрытие грыжевого мешка и удаление резецированного органа

Пластика грыжевых ворот — не проводится. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи. Однако всегда необходимо помнить о том, что первоочередной задачей хирурга в таких случаях является сохранение жизни больного, а операция по поводу рецидивной грыжи может быть выполнена в последующем в плановом порядке.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом, операция выполняется следующими этапами: лапаротомия, резекция сегмента нежизнеспособной кишки до участков с нормальной васкуляризацией и неизмененной слизистой, восстановление целостности кишечной трубки, назогастральная интубация тонкой кишки, санация брюшной полости. При распространенном фибринозном, фибринозно-гнойном перитоните показана лапаростома с последующими плановыми (этапными) санациями. Первичную пластику брюшной стенки при перитоните, так же как и при флегмоне грыжевого мешка, выполнять не следует из-за тяжести состояния больных и опасности развития гнойных осложнений. В этих случаях после наложения швов на брюшину следует только частично ушить операционную рану с наложением редких швов на кожу, что позволяет проводить этапную плановую санацию брюшной полости.

Лапароскопическая герниопластика, как метод хирургического лечения ущемленных грыж, все шире внедряется в повседневную практику и дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Положительным моментом лапароскопии при ущемленной грыже является возможность ревизии всех органов брюшной полости, что исключает риск не замеченного ретроградного либо ложного ущемления.

Осложнения, которые могут возникнуть в ходе выполнения операции по поводу ущемленной грыжи:

• повреждение ущемленных органов (мочевой пузырь, кишечник);
• ранение сосудов во время рассечения грыжевых ворот (бедренная, запирательная артерия и вена — «корона смерти»).

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются:

• нагноение послеоперационной раны;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Профилактика осложнений. Для предотвращения нагноения раны необходимо проводить тщательный гемостаз и многоразовую санацию раны, бережно относиться к тканям во время операции, применять антибиотики в послеоперационном периоде.

Профилактика тромбоэмболических осложнений — это ранняя активизация больного, проведение дыхательной гимнастики, назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Литература: Хирургия: / [М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, А.И. Пойда, и др.] под ред. М.П. Захараш. — Винница: Нова Книга, 2014. -688с. стр. 55-64 — (Захараш М.П., Заверный Л.Г., Стельмах А.И.).

источник