Лапароскопические операции при диафрагмальных грыжах

Грыжа пищевода: как делают операцию, и как проходит реабилитационный период после хирургического лечения

Нужна ли операция при грыже пищевода? Не всегда. Оперативное лечение при ГПОД является единственным кардинальным методом терапии. При всех остальных методах лечения (без хирургического вмешательства) не устраняется причина болезни, все меры направлены на ослабление симптомов и предотвращение осложнений. Хирурги предпочитают консервативный путь лечения. Если есть возможность не делать операцию, то ее отодвигают на неопределенное время.

Существуют строгие показания к проведению операции:

если консервативное лечение не дает результатов;
большие размеры грыжи;
осложнения ГПОД (защемление грыжи, стеноз пищевода, метаплазия слизистой, кровотечения).

При аксиальной ГПОД 1 степени и в большинстве случаев 2 степени операция не делается. Больному предписывается особый образ жизни, диета, медикаментозная терапия, используются методы народной медицины. При аксиальной грыже 3 степени операция показана. Ее делают, в основном в плановом порядке, после тщательной подготовки.

Большие размеры грыжи, конечно, являются одним из показаний для операции при ГПОД. Дело в том, что грыжа большого размера сдавливает торакальные органы, вызывая развитие кардиальной и пульмональной патологии. Кроме того, у таких пациентов часто возникает осложнения и ущемления ГПОД. Консервативное лечение таких больных практически всегда неэффективно. Ущемленные грыжи, требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако выбор метода операции остается предметом дискуссии ученых.

Выделяют 4 степени ГПОД по объему:

1 степень – до 100 см³;
2 степень – до 300 см³;
3 степень – до 400 см³;
4 степень – свыше 400 см³.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени – это гигантские грыжи, при таких размерах оперативное лечение показано. Важным является тот факт, что отдаленные результаты операций при грыжах больших размеров весьма неудовлетворительны. До сих пор не определены четко показания и противопоказания к проведению различных вмешательств у пациентов со скользящими и фиксированными ГПОД.

восстановления анатомически правильного расположения органов;
устраняют грыжевые ворота;
выполняют один из видов фундопликации, что позволяет восстановить нижний сфинктер пищевода (НПС) и угол Гиса.

Операцию проводят двумя способами:

полостная операция с широким абдоминальным разрезом по срединной линии живота;
лапароскопическая операция с применением эндоскопической оптики.

Операция длится 1-2 часа. Проводится операция по удалению грыжи пищевода в несколько этапов.

Перед началом операции больному обязательно делают обезболивание. В случае ГПОД предпочтительным является местное обезболивание (возможна спинальная анестезия и общий наркоз).
Возвращение органов в анатомически правильное положение.
Ушивают растянутое эзофагеальное отверстие диафрагмы и делают пластику.
Проводится один из видов фундопликации, для восстановления НПС и предупреждения рефлюкса.

Существует около четырех десятков различных модификаций операции при грыже пищевода. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками. В каждом отдельном случае способ выбирает лечащий хирург, исходя из данных предварительного обследования и сопутствующей патологии пациента.

Основой операции является формирование симметричной манжетки из стенок дна желудка, ею окутывают пищевод на 270 градусов, оставляя свободным левый блуждающий нерв.

Операция по удалению грыжи пищевода по этой модификации дает меньшее число дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с классической фундопликацией Ниссена). Но она чаще осложняется рецидивами ГЭРБ.

Операция по методике Hill является наиболее эффективной из группы гастроплексий методикой. Она создает прочную фиксацию нижнего отдела пищевода к парааортальной фасции. Это дает возможность удержать этот отдел пищевода ниже диафрагмы, кроме того создается точка опоры для перистальтической активности органа. Отрицательной стороной методики является трудность выполнения и высокие требования, предъявляемые к оперирующему хирургу.

Операции при хиатальных грыжах пищевода проходят на фоне хронического воспалительного процесса, что нередко приводит к укорочению органа. У больных, прооперированных по классической методике, быстро наступает рецидив заболевания. По методике Черноусова часть желудка превращают в трубку сборивающими швами. Далее эту надставку пищевода симметрично окутывают желудочной стенкой, создавая манжетку, верхнюю часть которой фиксируют к пищеводу.

Метод Ниссена является самым распространенным при хирургическом лечении нефиксированных и параэзофагеальных грыжах пищевода. Основой операции является формирование из стенок дна желудка манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода со всех сторон. Если пищеводное отверстие диафрагмы очень велико, то ставят протез из нерассасывающегося синтетического материала.

Наиболее часто в настоящее время при операциях в отношении аксиальной грыжи пищевода пользуются лапароскопическим методом. Главными достоинствами лапароскопии является незначительная травматизация и короткий реабилитационный период.

При проведении лапароскопии делается 4 прокола в брюшной стенке, для введения лапароскопа и инструментария. Далее, вправляют в анатомически правильное положение органы брюшной полости, ушивают растянутое грыжевое отверстие, проводят фундопликацию по выбранному методу. При лапароскопических операциях риск рецидива минимальный, а при назначении дополнительной медикаментозной терапии, отрицательные последствия могут быть сведены к минимуму.

При лапароскопии, как при всякой другой операции, могут быть осложнения:

кровотечения;
перфорация внутренних органов;
повреждение блуждающих нервов;
вследствие раздражения поддиафрагмальной области и брюшины возможно появление болей в спине и левом плече.

Несмотря на это, лапароскопия является эффективным хирургическим методом лечения ГПОД. При правильном подходе и соответствующей квалификации хирурга, риск незначителен.

В наиболее оснащенных хирургических клиниках сейчас применяется эндоскопический метод с помощью специального аппарата Esophyx. Аппарат вводят через рот, с его помощью формируются острый угол Гиса, а также манжетка в месте соединения пищевода и желудка.

В ряде случаев во время проведения операции по поводу удаления грыжи пищевода, непосредственно после нее или через некоторое время могут возникнуть осложнения.

Интраоперационные – последствия, возникающие в ходе операции.
1. Кровотечения из паренхиматозных органов, сосудов желудка, диафрагмы.
2. Перфорации пищевода, желудка.
3. Повреждения стволов блуждающих нервов.
Осложнения, возникшие после операции:
1. Кровотечение.
2. Перитонит.
3. Непроходимость кишечника.
4. Транзиторная дисфагия.
5. Диарея.
Поздние осложнения – сужение пищевода, рецидив заболевания, метеоризм.

После операции по поводу грыжи пищевода в оперируемой области в течение нескольких суток может сохраняться болезненность и отечность. Отек сужает просвет пищевода, что может вызвать преходящую дисфагию. Поэтому несколько дней больной может ощущать, что плохо проходит пища. Из-за преходящих нарушений моторики ЖКТ могут возникнуть проблемы с кишечником. Реакцией организма на операцию может быть повышение температуры до субфебрильных цифр, это не требует никакого лечения и проходит самостоятельно.

В постоперационный период назначают антибиотики, обезболивающие препараты, в случае нарушения моторики ЖКТ назначают прокинетики.

Уже на первые сутки больной может подниматься с кровати, употреблять жидкость. Швы снимаются на 7 сутки, после чего больной выписывается из стационара.

Питание после операции по поводу ГПОД такое же, как и после других полостных хирургических манипуляций.

В первый день – разрешается выпить немного воды (до 300 мл).

Во второй день – разрешено съесть немного жидкой пищи (супа-пюре на овощном бульоне, порцию жидкой каши на воде).

Постепенно прооперированный переводится на диету №1 по Певзнеру, из рациона должны быть исключены все продукты, вызывающие раздражение и метеоризм. Пища должна быть теплой и мягкой. Такой диеты больной должен придерживаться 1-2 месяца.

Если больному была сделана лапароскопическая операция, и осложнений не было, то больничный лист закрывают через 7 дней, если работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Однако реабилитационный период на этом не заканчивается.

Длительность реабилитационного периода после оперативного удаления грыжи пищевода зависит от компенсаторных возможностей каждого конкретного больного, а также травматичности проведенного вмешательства.

В реабилитационном периоде следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру не менее 2 месяцев, с последующим ее расширением под наблюдением врача. Есть надо в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи. Пища должна быть теплой, вареной (или приготовленной на пару).

В зависимости от метода, которым проводилась операция, интенсивность длительность болевого синдрома может быть различной. Так при лапароскопических операциях больной после выписки из стационара практически не испытывает болей, тогда как при полостных операциях боли могут быть длительными и сильными, зная это, врачи назначают обезболивающие средства.

Что касается физических нагрузок, занятий спортом, то их разрешают не раньше чем через 2,5 месяца после операционного вмешательства, если не было осложнений.

Очень важно исключить потребление алкоголя и курения.

Если операция прошла успешно, и больной тщательно соблюдал все врачебные рекомендации, то через 9-12 месяцев наступает полное восстановление организма и больной может вернуться к обычной жизни.

После операции по удалению ГПОД под руководством инструктора лечебную гимнастику начинают с первого послеоперационного дня в положении лежа. Инструктор показывает, как правильно надувать шарик, делать кашлевые упражнения, самомассаж ног, рук, живота. По мере расширения двигательного режима движения становятся более разнообразными, меняется исходное положение, увеличивается число повторений. Двигательный режим включает подъем и спуск по ступенькам, дозированную ходьбу в парке.

Основные задачи лечебной гимнастики сводятся к профилактике:

бронхолегочных осложнений;
тромбозов;
пареза кишечника;
контрактур плечевого сустава.

Прооперированный человек должен строго соблюдать диету в течение 8 недель. Диета после операции ГПОД должна соответствовать столу № 1 по Певзнеру. Диету назначает гастроэнтеролог, курирующий больного после операции, и только он может вносить в нее изменения. Все продукты должны быть свежими и высококачественными, не содержать консервантов и вкусовых добавок. Очень важно наладить режим приема пищи. Есть надо регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями и часто.

После 8 недель начинается расширение пищевого режима. Процесс этот постепенный, требующий внимания пациента к своему здоровью. Если какие-то продукты вызывают боль или изжогу, от них надо отказаться. Только умеренность и постепенность дадут возможность пациенту, перенесшему удаление грыжи пищевода, перейти к общему столу без ущерба для здоровья.

Хирургическое лечение ГПОД проводится по строгим показаниям, когда отказ от операции грозит жизни и здоровью пациента. В последние годы проведено множество рандомизированных исследований по выявлению частоты осложнений ГПОД и рецидивов заболевания при проведении полостных и лапароскопических операций, по выявлению осложнений при применении различных операционных модификаций, с учетом как ранних, так и отдаленных осложнений.

В результате выявился явный приоритет лапароскопических операций над полостными. Хороший клинический эффект лапароскопии по удалению ГПОД отмечен почти во всех случаях. Рецидивы заболевания отмечались лишь в единичных случаях. Транзиторная дисфагия (до 1 месяца) чаще отмечается при циркулярной фундопликации.

Жизнь пациентов даже после успешной операции должна быть свободна от того, что вызвало заболевание. Больные должны:

регулярно и правильно питаться,
избегать физических и психических перенапряжений;
полноценно отдыхать ночью,
исключить алкоголь и курение.

Если ваш доктор рекомендует хирургическое лечение, значит, на то есть веские причины. В этом случае отказываться не стоит.

источник

Диафрагмальная грыжа (diaphragmatic / hiatal hernia) является наиболее распространенным заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно оценкам, около 10% взрослого населения страдает этим заболеванием. Наличие этой грыжи приводит к тому, что органы брюшной полости (желудок, а иногда и другие органы, например, селезенка или толстая кишка) перемещаются в полость грудной клетки. Грыжа образуется вследствие дефекта отверстия диафрагмы, через которое пищевод проходит из полости грудной клетки в брюшную полость.

Факторами возникновения диафрагмальной грыжи могут быть: избыточный вес, беременность, очень продолжительный кашель, атрофические изменения в позвоночнике, травма в области диафрагмы, а также врожденные пороки. Вместе с тем во многих случаях не существует точной причины, ответственной за возникновение грыжи.

Существуют несколько видов диафрагмальной грыжи. Наиболее распространенным (95% случаев) является вид, называемый «скользящей грыжей» (sliding hernia). При этом виде грыж пищеводное отверстие диафрагмы не «разрывается», однако отмечается слабость образующих его мышц, и поэтому отверстие не прилежит плотно к пищеводу.

Такое состояние позволяет нижней части пищевода и верхней части желудка проходить через пищеводное отверстие в полость грудной клетки, и таким образом пищеводно-желудочный переход перемещается из брюшной полости в грудную. Эта грыжа называется «скользящей», поскольку все компоненты пищеводно-желудочного перехода свободно «проскальзывают» из полости живота в полость грудной клетки и обратно. Скользящая грыжа в большинстве случаев не имеет симптомов и не приводит к функциональным проблемам. Когда она вызывает жалобы, то почти во всех случаях это будут жалобы на желудочно-пищеводный рефлюкс (изжогу).

Вторым и менее распространенным видом диафрагмальной грыжи является «параэзофагеальная грыжа» (paraesophageal hiatal hernia). При такой грыже имеет место дефект пищеводного отверстия диафрагмы, что позволяет желудку, покрытому брюшиной (серозной оболочкой, покрывающей часть органов брюшной полости) проходить в полость грудной клетки.

Пищеводно-желудочный переход остается в брюшной полости, а часть желудка проникает в полость грудной клетки, и через некоторое время весь желудок может проникнуть в полость грудной клетки.

Третий тип грыжи является комбинацией первых двух, а четвертый тип определяется как состояние, при котором другие органы брюшной полости (кроме желудка) проходят через отверстие между брюшной полостью и полостью грудной клетки. Такие грыжи, как правило, имеют большие размеры, и через них в полость грудной клетки, помимо желудка, могут проходить также петли толстой кишки и даже селезенка.

Лечение диафрагмальной грыжи зависит от ее типа и сопровождающих ее симптомов. Скользящая грыжа, как правило, не имеет симптомов, а если они и появляются, то в большинстве случаев речь идет о симптомах, связанных с забросом кислого содержимого желудка в пищевод (пищеводно-желудочным рефлюксом), который приводит к изжоге и повреждению тканей, покрывающих внутреннюю часть нижнего отдела пищевода.

По мнению специалистов, скользящая грыжа, не вызывающая явных симптомов, обнаруженная случайным образом, не требует лечения. В том случае, если пациент страдает рефлюксом (то есть изжогой), ему, как правило, предлагают консервативное лечение, включающее в себя изменение пищевых привычек и прием антацидных препаратов. Если консервативное лечение не помогло, то пациента в большинстве случаев направят на операцию по коррекции диафрагмальной грыжи и коррекции клапана, разделяющего пищевод и желудок.

Три других вида грыжи зачастую вызывают симптомы, включающие в себя боль после приема пищи, ощущение раннего насыщения, проблемы с дыханием во время приема пищи или после него, слабая боль при глотании, вызываемая давлением желудка на нижнюю часть пищевода. Кроме того, у пациента может развиться анемия (малокровие) в результате хронического кровотечения из слизистой оболочки стенки желудка в результате постоянного вращения желудка вокруг своей оси. По этой причине первичным лечением трех типов грыжи, отличных от скользящей, является операционное лечение. Его цель – избежать осложнений, которые данные типы грыжи могут вызвать у пациента. Среди этих осложнений: обструкция (закупоривание) желудка; вращение желудка вокруг своей оси; недостаточное кровоснабжение желудка; ишемический некроз стенки желудка (вследствие давления на кровеносные сосуды, питающие желудок); развитие ишемических язв (возникающих вследствие недостаточного кровоснабжения), которые могут кровоточить и даже подвергнуть опасности жизнь пациента.

Операции по коррекции диафрагмальной грыжи могут проводиться открытым методом (то есть посредством проведения большого разреза на животе) или лапароскопическим (малоинвазивным) методом, который проводится посредством нескольких малых разрезов, через которые в организм пациента вводятся хирургические инструменты и видеокамера с источником света. У лапароскопического метода есть несколько преимуществ по сравнению с открытым методом, среди них: эстетические преимущества (очень маленькие рубцы), меньший риск инфекционных осложнений, менее выраженная боль после операции, меньшее время госпитализации и более быстрый процесс выздоровления после операции.

Во всех случаях перед принятием решения о проведении операции важно проконсультироваться с общим хирургом – специалистом в области операционного лечения грыжи, а также обсудить с ним возможные типы лечения, преимущества и недостатки каждого из них, а также индивидуальную степень соответствия пациента каждому из них.

Операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом проводится под общим наркозом, и поэтому пациент будет погружен в глубокий сон на протяжении всей операции и совсем не будет осознавать своего состояния. Непосредственно перед началом операции пациент будет подключен к инфузии, через которую анастезиолог будет вводить ему успокоительные препараты, для того чтобы помочь ему снизить ощущение тревоги.

В начале операции в брюшную полость пациента будет введен углекислый газ через специальную иглу (цель этой процедуры заключается в том, чтобы облегчить перемещение операционных инструментов внутри живота). После этого на брюшной стенке будут выполнены 3–4 небольших разреза (длиной 1–2 см). В один из разрезов будет введен лапароскоп (небольшая видеокамера с источником света), которая будет снимать операционное поле. Хирург сможет наблюдать за операционным полем при помощи экрана, который будет установлен напротив него. Через другие разрезы будут введены операционные инструменты (например, ножницы, электрический диатермокоагулятор, зажимы, шовный материал и игла).

Сама операция включает в себя низведение до нормального уровня органов брюшной полости, поднявшихся в грудную полость через поврежденную диафрагму. После этого повреждение диафрагмы будет устранено посредством наложения швов или при помощи специальной сетки, которая нужна для того, чтобы закрыть большие дефекты диафрагмы, которые невозможно зашить, не создавая напряжения в ее тканях.

В конце операции хирург извлечет из тела операционные инструменты и откачает углекислый газ, закроет или заклеит операционные разрезы и наложит на них повязку.

В некоторых случаях, в зависимости от медицинского состояния пациента, будет принято решение о переходе к операции открытого типа (вместо использования лапароскопического метода). Это не считается операционным осложнением, а является правильным расчетом хирурга, цель которого – обеспечить безопасное лечение для пациента.

Как и любая хирургическая инвазивная процедура, операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом может быть связана с рисками и осложнениями, о которых важно знать перед принятием решения о прохождении операции.

Операционные осложнения включают в себя кровотечение, занесение инфекции и повреждение соседних внутренних органов (главным образом, желудка и пищевода). Специфические осложнения для данной операции включают в себя проблемы с пищеварением (включая вздутие живота), боли при глотании и рвоту (эти проблемы чаще всего проходят через несколько месяцев); они происходят приблизительно в 10% случаев.

Повторные операции происходят примерно в 5% случаев, главным образом из-за повторного появления грыжи.

Риски, связанные с наркозом, включают в себя нарушение проходимости дыхательных путей, внезапное резкое снижение артериального давления и частоты пульса, а также причинение ущерба зубам или голосовым связкам вследствие введения трубок в дыхательное горло. В наиболее редких случаях возможна аллергическая реакция на анестетики, однако этот риск минимален для тех пациентов, которые уже проходили операцию под общим наркозом.

Лапароскопическая операция по коррекции диафрагмальной грыжи считается успешной и безопасной медицинской процедурой, успешность которой составляет примерно 95%.

Перед операцией необходимо сделать ЭКГ, снимок грудной клетки и плановые анализы крови, в частности, биохимический и элетролитный анализ крови (включая кальций, магний и фосфор), а также пройти анализ функции печени и анализ крови на свертываемость.

Первичная диагностика диафрагмальной грыжи может быть проведена посредством простого рентгеновского снимка, однако в большинстве случаев она проводится посредством выполнения снимков пищеварительной системы после глотания бария.

Визуализация с помощью бария считается основным методом диагностики диафрагмальной грыжи. При помощи этого метода на снимке можно увидеть, как барий проходит по пищеварительной системе, и таким образом можно легко обнаружить ее структурные дефекты.
Еще одним диагностическим методом является гастроскопия, при которой пациенту через рот вводится (после введения местного анестетика) прибор, по форме напоминающий тонкую трубку, который доходит до желудка. На конце этого прибора расположена видеокамера, позволяющая увидеть на внешнем мониторе внутреннюю часть пищевода и желудка.

Перед визитом к оперирующему хирургу важно подготовить медицинскую документацию. Важно рассказать оперирующему хирургу и анестезиологу всю медицинскую историю пациента. Особенно важно рассказать об операциях и госпитализациях, которые пациент проходил в прошлом, о хронических болезнях, которыми пациент болел, о рецептурных препаратах и биодобавках, которые он принимал, а также об имеющихся у него аллергиях.

За неделю до операции необходимо прекратить прием противосвертывающих препаратов (таких как аспирин или кумадин). Очень важно проконсультироваться с семейным врачом или хирургом по поводу необходимости в замещающем лечении.

Непосредственно в день операции, за 8 часов до ее начала, необходимо полностью воздерживаться от приема пищи и воды. Перед проведением операции необходимо снять зубные протезы (если они у Вас есть), а также украшения и личную одежду. Кроме того, рекомендуется воздерживаться от курения (или максимально уменьшить количество выкуриваемых сигарет).

По окончании операции пациент будет находиться около двух часов в послеоперационном отделении. Это необходимо для того, чтобы обеспечить ему медленное и надежное пробуждение после операции. После этого он будет переведен в обычное отделение, а еще через несколько часов ему помогут встать с кровати и сесть в кресло.

В первые дни после операции желательно принимать пищу небольшими порциями, но часто. Не следует ожидать сильных болей (в любом случае боль можно контролировать при помощи болеутоляющих средств), однако нередки случаи, когда пациент испытывает дискомфорт в области плечевого пояса вследствие раздувания живота углекислым газом во время операции.

Выписка из больницы в большинстве случаев возможна по прошествии от одного до трех дней после операции.

Необходимо воздерживаться от поднятия тяжестей в первый месяц после операции.

Через несколько дней после операции пациент будет приглашен на контрольный визит к оперирующему врачу.

Важно, чтобы пациент рассказывал о своих ощущениях, о новых медицинских проблемах, которые у него появились, а также о своем общем самочувствии. Если температура тела у пациента поднимется выше 38 градусов или если у него внезапно появятся другие тревожные симптомы, необходимо немедленно сообщить об этом оперирующему врачу или дежурной медсестре.

Если Вы или Ваши близкие нуждаетесь в проведении квалифицированной программы диагностики или лечения, Вам рекомендуется обратиться к представителю нашего международного отдела, который поможет Вам в организации приезда в Израиль и в проведении профессиональной медицинской программе.

источник

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления вне зависимости от выраженности имеющихся симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения.

Пациенты с внепищеводными симптомами диафрагмальной грыжи (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, хронический ларингит), метаплазией Баррета, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами так же являются кандидатами на оперативное лечение.

Рисунок — Основные виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В нашем центре у подавляющего большинства пациентов используется лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт высшей квалификации, специализирующийся на данной проблеме.

Проводится диагностика и лечение приобретенного короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.

Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной фундопликации («короткий мягкий» Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная полная фундопликация по А.Ф. Черноусову в модификации РНЦХ имени Б. Петровского), которые обеспечивают надежную защиту от рефлюкса и обеспечивают выздоровление.

Индивидуальный выбор методики фундопликации и способа устранения грыжи (уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем его частичного ушивания) позволит избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом грыжи.

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение самой грыжи, восстановление анатомического (естественного) расположения пищеводно-желудочного соединения.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (гастрошунтирование либо продольная гастропластика).

Рисунок — Фундопликация по Ниссену (схема)

Результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оценивают при рентгеноскопии и гастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 92-94% пациентов после лапароскопической операции.

источник

Диафрагмальная грыжа – это выпячивание через пищеводное отверстие диафрагмы органов пищеварительного тракта. Причинами развития данного заболевания могут быть: тяжелый физический труд, хронические недуги дыхательных путей, беременность, тяжелые роды, хронические запоры, повышенное давление в брюшной или грудной полостях, занятие спортом, травмы диафрагмы, ожирение, генетическая предрасположенность, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит или панкреатит, пожилой возраст и другое.

Следующие симптомы являются наиболее характерными для грыжи пищеводного отверстия:

Боли – самый яркий признак болезни. Имеют жгучий характер, возникают в загрудинной, подложечной области, иногда – в левом подреберье, значительно усиливаются во время движений, физической нагрузки, наклонах.
Мучительная, продолжительная изжога – возникает как натощак, так и после приема пищи, усиливается в положении лежа или при наклонах.
Отрыжка горьким, кислым воздухом, а также срыгивание, сопровождающееся острой болью.
Затрудненное глотание, чувство, как будто в горле застрял комок, больно проглатывать пищу. Сам процесс проглатывания сопровождается усилением болевого синдрома, ощущением дискомфорта за грудиной, перерастающее в боли распирающего характера, нередко отдающие в левое плечо, лопатку.
Появляются чувство жжения, трудности при дыхании, ощущение нехватки воздуха.
В отдельных случаях безо всяких причин повышается артериальное давление.
В ночное время наступают приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышается слюноотделение.
Может появиться осиплость в голосе.

Если человек не придает значения симптомам и не приступает к необходимому лечению грыжи, тогда существует большая вероятность развития очень серьезных осложнений, вплоть до рака пищевода. Медицинские исследования и данные статистики показывают, что через шесть лет после появления заболевания вероятность развития злокачественной опухоли возрастает в три раза, а через десять лет – почти в пять раз. Появление злокачественной опухоли в таком случае происходит в следствии развития метаплазии диафрагмального эпителия в результате продолжительного воздействия сока желудка.

Еще одно серьезное осложнение — это рак желудка. При регулярном приеме лекарственных препаратов таких как: омеза, кваматела, ранитидин, с целью понижения уровня кислотности желудочного сока, через пять лет после начала заболевания риск появления злокачественного новообразования в желудке повышается примерно в четыре раза, спустя двенадцать лет – почти в шесть раз.

Рак начинает развиваться из-за нарушений кишечной моторики, в результате чего в желудочную камеру попадает желчь из тонкого кишечника, это приводит к метаплазии желудочного эпителия.

Другие возможные осложнения:

пептическая пищеводная язва;
язвенный или эрозивный рефлюкс-эзофагит;
кровотечение из пищевода (может иметь как хронический, так и острый характер);
пептическая структура пищевода;
ущемление диафрагмальной грыжи;
перфорация пищевода.

Если говорить просто, эндоскопическая хирургия – это новый тип оперативной техники, с использованием специальных деликатных инструментов.

Во время проведения эндоскопической операции в брюшную полость или внутрь оперируемого органа вводятся специализированные инструменты-манипуляторы. Для введения таких инструментов не требуется делать разрезы большого размера. Лапароскоп (инструмент со встроенной видеокамерой для проведения эндоскопической операции на органах брюшной полости) и другие необходимые инструменты вводят через небольшие проколы. Размер проколов колеблется от 0,5 до 1 см, их заживание в после операционный период происходит намного быстрее, и в дальнейшем они практически незаметны на коже пациента

Во время хирургической операции осуществляется выделение верхней части желудка и пищевода из спаек с дальнейшим возвращением в брюшную полость до достижения корректного анатомического уровня.

После проводят крурорафию, цель которой заключается в уменьшении размера пищеводного отверстия до необходимого нормального состояния. Дальше производится фундопликация, в процессе которой используя желудочную стенку создается особая манжетка, которая не допускает попадание содержимого желудка в пищевод.

Хирургическая операция не проводится в случаях серьёзных сопутствующих заболеваний, таких, как нарушения в работе сердечно-сосудистой или бронхо-лёгочной систем, цирроз печени, выраженный тромбофлебит, тяжёлые онкологические патологии, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, проблемы со свёртыванием крови.

Противопоказана операция в период беременности, во время острых инфекционных болезней, после недавно перенесенной полостной операции.

Сокращается период реабилитации (быстрый возврат к привычному образу жизни).
Снижается риск травмировать соседние органы и появление в дальнейшем послеоперационных грыж.
Практически незаметны послеоперационные рубцы.
Минимальный риск образования спаек.
Небольшая кровопотеря.
Высокая точность диагностики и лечения.
Минимум послеоперационных болей.
Органосохраняющий принцип.
Длительность хирургического вмешательства не более двух часов. Продолжительность постоперационного периода составляет не более трех дней.

Удаление диафрагмальной грыжи при помощи лапароскопической фундопластики — приоритетный метод, который применяют специалисты клиники Maya Clinic. Такой вид хирургической операции является малоинвазивным, благодаря чему возможно не только эффективно устранить причину заболевания, но и исключить возможность возникновения постоперационных осложнений, сократить период госпитализации и ускорить реабилитацию. Высококвалифицированные специалисты Maya Clinic подходят со всей серьезностью к лечению каждого пациента, назначая ему медикаментозную терапию с приемом обезболивающих препаратов, антибиотиков и антикоагулянтов. Также пациент проходит лечебную физиотерапию. Доброго вам здоровья!

источник

Грыжа пищевода (диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — ГПОД, хиатальная грыжа) — частая патология: среди заболеваний органов пищеварения составляет 30%. Диафрагмальная грыжа редко является самостоятельным заболеванием. Это патологическое состояние, по распространенности конкурирующее с панкреатитом, холециститом, язвенной болезнью. Наличие хронических заболеваний органов пищеварения с нарушенной моторикой во многих случаях приводит к образованию ГПОД. При тяжелой или осложненной грыже пищевода операция — безальтернативный метод лечения.

Диафрагма — плоская мышца с отверстием для пищевода, отграничивает грудную и брюшную полости. Кардия (место перехода пищевода в желудок) в норме располагается в брюшной полости и крепится к диафрагме пищеводно — диафрагмальной связкой. При увеличении отверстия в диафрагме или ослаблении связки кардия проникает в грудную полость. Возможно попадание туда же частично желудка, в тяжелых случаях — части кишечника. С учетом уровня проникновения органов пищеварительной системы в грудную полость выделяют три степени грыжи пищевода. Такое смещение приводит к серьезным изменениям в нижней трети пищевода — как функциональным, так и органическим.

Часто пациент не догадывается о наличии у него грыжи пищевода. Она обнаруживается как находка при обследовании на другую патологию органов пищеварительной системы. Бессимптомные грыжи маленьких размеров не лечат. Во многих случаях грыжа проявляется изжогой и болями, что требует длительного применения медикаментов.

Оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке при наступивших осложнениях:

ущемление или прободение грыжи;
кровотечение из сдавленного органа;
выраженная анемия;
перфорация пищевода.

При грыже пищевода операция проводится и в случаях, если имеются:

эрозии и язвы;
стриктуры (рубцовые сужения) и рак пищевода;
околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи с риском их ущемления (когда в полость грудной клетки входят три органа: желудок, петля кишечника, сальник);
огромная грыжа, приводящая к сдавлению органов грудной клетки;
нарушение проходимости пищи из-за деформации желудка;
неэффективность проведенных повторных курсов консервативного лечения.

Вопрос о проведении хирургического вмешательства не требует дискуссий, т. к. исход болезни без операции может быть летальным. После операции смертность минимальна.

Для лечения заболеваний ЖКТ, люди успешно используют метод Галины Савиновой. Читать далее >>>

Существующие противопоказания к проведению операции являются стандартными для любого оперативного лечения.

Существуют около 40 видов операций, каждый из которых обладает своими недостатками и положительными сторонами. Нужный оперативный метод, который необходимо провести, в каждом конкретном случае выбирает специалист. При этом учитываются данные предварительных обследований, т. к. чаще всего оперироваться приходится планово.

Главными задачами хирургического лечения являются:

возвращение органов в их нормальное анатомическое положение, т. е. устранение грыжи;
формирование антирефлюксного механизма с целью предотвращения попадания кислого содержимого желудка в пищевод и развития эзофагита;
создание острого пищеводно-желудочного угла.

Поскольку диафрагма является границей между грудной и брюшной полостями, при проведении операции используют и абдоминальный, и торакальный доступы.

Трансабдоминальный доступ предпочтительнее из-за его преимуществ:

параллельно проводится ревизия брюшной полости и лечение выявленной патологии (например, холецистэктомия при желчнокаменной болезни);
после операции этим способом значительно сокращаются сроки реабилитации.

У гиперстеников этот метод имеет некоторые технические трудности.

Трансторакальный доступ имеет свои преимущества:

меньшая глубина операционной раны;
лучший обзор операционного поля.

невозможность проведения ревизии брюшной полости;
риск развития легочных осложнений.

В нашей стране проводится фундопликация: из дна желудка создается манжетка, обертывающая пищевод, и параллельно — крурорафия ( ушивание ножек диафрагмы). Считается, что именно качество наложенной манжеты определяет успех операции. Сформированная манжетка ведет к восстановлению функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера:

повышается тонус;
стимулируется моторика;
улучшается опорожнение пищевода.

Фундопликация может выполняться по методу Ниссена, Ниссена-Розетти, по Тупе, по Дору. Выбор методики зависит от клинической симптоматики и особенностей течения в каждом индивидуальном случае.

Цель операции: уменьшить образовавшийся диафрагмальный дефект до величины нормального отверстия (4 см). Абдоминальным доступом производится формирование «муфты» из стенок желудка вокруг пищеводного сфинктера. Оборот мышцы желудка вокруг пищевода составляет 3600. Затем желудок подшивается к стенке брюшной полости.

Созданная манжета не фиксируется.
В дальнейшем возникает рецидив из-за ее соскальзывания.

Значительно снижается качество жизни пациента, т. к. формируется абсолютный клапан в области кардии, и теряется способность к рвоте и срыгиванию, возникает дисфагия. Газы, попадающие в желудок, не могут его покинуть по той же причине, что приводит к метеоризму, болям, чувству тяжести и другим неприятным симптомам.
Классические операции относят к разряду травмоопасных.

Эта же операция выполняется лапароскопическим методом и пользуется особенной популярностью. Эндоскоп и необходимые инструменты вводятся через 4 прокола в передней брюшной стенке. Под контролем лапароскопа грыжа низводится в полость живота, ушивается расслабленное диафрагмальное отверстие и производится фундопликация по методу Ниссена.

Преимущества лапароскопического метода:

короткие сроки реабилитации после операции;
минимальная травматизация.

Как свидетельствуют отзывы, после операции неприятные симптомы исчезают в течение суток. А через месяц можно вернуться к полноценной жизни, ограничивая чрезмерные нагрузки.

При подготовке пациента к лапароскопии учитываются имеющиеся противопоказания:

рецидив после проведенной ранее фундопликации;
удаление селезенки и гастротомия в анамнезе;
нарушенная моторика пищевода.

В 20% при грыже пищевода операция лапароскопия проводится в экстренном порядке. Если обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностируются и радикально лечатся в 80% случаев.

Хотя результаты, как правило, положительные, операции лапароскопическим способом проводятся нечасто. В ходе лапароскопии встречаются определенные трудности, связанные с изменениями органического и функционального характера, вызванными диафргмальной грыжей.

После проведенной лапароскопии иногда развиваются серьезные осложнения, связанные с особенностями организма или врачебной ошибкой. Чаще всего они возникают после лапароскопии, проведенной вопреки имеющимся противопоказаниям.

кровотечения и анемии;
рубцовые сужения пищевода;
рак пищевода.

Несмотря на вышеперечисленное, лапароскопия является результативным методом и при правильной технике проведения не приводит к осложнениям.

Используется еще несколько популярных хирургических методик в лечении диафрагмальной грыжи.

Альтернативой, учитывающей минусы классической фундопликации, является аналогичная операция по Тупе. Она широко применяется в Европе. Суть операции сводится к формированию оборота создаваемой манжетки на 2700, что гарантирует нормальную физиологическую работу сфинктера и сохраняет защитные механизмы (возможность рвоты, срыгиваний, выходу газов). Применяется при наличии больших грыж.

Операция Белси — проводится исключительно торакальным доступом. Кардия фиксируется к диафрагме; дно желудка подшивается к передней стенке пищевода.
Недостатки:

сложность и болезненность операции;
тяжелая переносимость больными.

Методика Аллисона: торакальный доступ через 7–8 межреберье, ушивание грыжевого отверстия.

Недостаток: частые рецидивы. В связи с этим как самостоятельная операция не применяется — только в сочетании с другими хирургическими мероприятиями.

Гастрокардиопексия с использованием круглой связки печени: производится абдоминальным доступом, пищевод и часть желудка подшиваются в брюшной полости.
Имеет ряд преимуществ:

хорошие результаты и прогнозы (у 86%);
отсутствие осложнений;
возможность проведения ревизии брюшной полости и одновременного лечения обнаруженной патологии;
возможность сохранить иннервацию кардии и кардиального отдела желудка, связочный аппарат кардии.

Существует еще один эффективный способ лечения: эндоскопический, без разрезов. Специальным эндоскопом Esophyx, который вводится через рот, формируется манжетка в месте пищеводно-желудочного перехода и необходимый острый пищеводно-желудочный угол.

После операции некоторое время еще потребуется медикаментозное лечение, но результат почти всегда оказывается положительным.

В настоящее время операция является самым эффективным способом лечения пищеводной грыжи.

источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:

Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).

В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.

В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.

При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).

В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.

Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.

И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.

В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?

Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.

Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.

В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).

Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).

Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.

Противопоказания для операции:

Острые инфекционные заболевания.
Обострения хронических болезней.
Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
Некомпенсированный сахарный диабет.
Заболевания крови с нарушением свертывания.
Почечная и печеночная недостаточность.
Беременность.
Онкологические заболевания.
Недавно перенесенные полостные операции.

Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:

Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.

Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:

Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).

В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.

В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.

Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.

Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия – исчезает постоянная изжога и дискомфорт.

Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.

В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.

Первый день рекомендуется только питье воды (до 300 мл). Остальную жидкость вводят путем инфузии солевых растворов в вену.
На вторые сутки разрешается употребить маленькую порцию жидкой пищи (низкокалорийный суп).
Постепенно порции увеличиваются, добавляются мягкие продукты, с легкостью продвигающиеся по пищеводу.
Постепенно в течение 2-х месяцев пациент возвращается к обычному питанию.
Все питье и пища, принимаемые в послеоперационнм периоде, должны быть теплыми (сравнимы с температурой тела), чтобы не вызвать дополнительный отек.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:

Исключить тяжелые физические нагрузки.
Не переедать.
Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
Избегать тесных тугих поясов.
Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.

Возможные осложнения после операции:

Кровотечение.
Прободение желудка или пищевода.
Пневмоторакс.
Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
Нарушение проходимости пищевода.
Рецидив заболевания.

При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.

источник

Лапароскопическая хирургия, Эндовидео и Малоинвазивные методы хирургии. Записаться на консультацию к хирургу-онкологу, ДМН, Андрееву А.Л. в клинику «Скандинавия» можно по телефону: +7 (812) 600-77-77

Лапароскопическая операция при посттравматической диафрагмальной грыже, осложненной ущемлением и толстокишечной непроходимостью.

Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В., Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2010, стр. 82-85.

Этиологическими факторами развития посттравматической диафрагмальной грыжи являются открытая или закрытая травма груди и живота, торакоабдоминальное ранение и ятрогенные повреждения [2, 3]. Посттравматическая диафрагмальная грыжа не всегда имеет грыжевой мешок, на основании этого некоторыми авторами предложен термин «ложная грыжа». Однако наличие или отсутствие грыжевого мешка мало отражается на клиническом течении заболевания и лечебной тактике, поэтому термин «посттравматическая диафрагмальная грыжа» прочно вошел в медицинскую литературу [1, 2, 5]. Чаще оказывается поврежденным левый купол диафрагмы [2, 3].

Диагностика посттравматической диафрагмальной грыжи нередко бывает затруднительной, особенно если факт повреждения диафрагмы не был установлен в остром периоде травмы [2—4]. Сложность диагностики диафрагмальной грыжи обусловлена и тем фактом, что это довольно редкое заболевание и врачи недостаточно осведомлены о нем. Наибольшие диагностические трудности возникают при развитии ущемления посттравматической диафрагмальной грыжи и кишечной непроходимости [2].

Вмешательства при заболеваниях и повреждениях диафрагмы относятся к сложным реконструктивным операциям [3]. На результаты хирургического лечения диафрагмальной грыжи влияют доступ и объем операционной травмы, поэтому предлагаются различные способы и доступы для устранения грыжи [2, 3, 5].

В поисках путей улучшения результатов хирургического лечения диафрагмальной грыжи стала применяться эндовидеохирургическая техника [1, 4].

В литературе имеются единичные сообщения о применении лапароскопической техники у этой категории больных [1, 4, 6—8]. Мы посчитали целесообразным опубликовать два наших клинических наблюдения.

Больной X., 40 лет, поступил в клинику 31.03.07 с жалобами на схваткообразные боли в эпигастральной области и по всему животу, вздутие живота, задержку стула и газов. Из анамнеза известно, что в 1995 г. перенес автодорожную травму с переломом VIII—X ребер слева и левосторонним гемотораксом, выполнено дренирование плевральной полости слева. В последующие годы пациенту неоднократно выполнялась флюорография грудной клетки, при которой патологических изменений не выявилось. До поступления в клинику пациента периодически беспокоили боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в связи с чем неоднократно выполнялась фиброгастродуоденоскопия. Эти боли объясняли наличием гастрита и купировали противоязвенной и спазмолитической терапией. 28.03 после физической нагрузки появились аналогичные боли, не купирующиеся спазмолитиками, на 3-и сутки присоединились признаки толстокишечной непроходимости. При компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости выявлено, что выше диафрагмы слева на фоне ткани легкого определяется полый орган, заполненный газом, в брюшной полости — раздутые петли тонкой и толстой кишки с уровнями жидкости (рис. 1). Диагностирована посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.

Рис. 1. Компьютерные томограммы грудной клетки и брюшной полости больного Х . Посттравматическая лево-сторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.

а — поперечный срез; б, в — продольные срезы соответственно в прямой и боковой.

31.03 больной оперирован. Лапароскопическое вмешательство выполняли под общей комбинированной внутривенной анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких с адекватной миоплегией. На операционном столе положение больного на спине. Для улучшения доступа к диафрагме основные этапы операции выполняли с приподнятым на 20—25° головным концом операционного стола и его наклоном на 15—20° влево. Операцию проводили с использованием стандартного эндовидеохирургического комплекта аппаратуры и инструментов. В брюшную полость ввели 3 троакара. 1-й (10 мм) — пo средней линии по середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, 2-й (5 мм) — по средней линии у мечевидного отростка, 3-й — по среднеключичной линии справа ниже реберной дуги. При осмотре отметили незначительное количество серозного выпота в боковых отделах брюшной полости и малого таза, раздутые подвздошную и правую половину ободочной кишок. В левом куполе диафрагмы обнаружили дефект и ущемленные в нем поперечную ободочную кишку ближе к левому изгибу и участок большого сальника, окруженные рубцовыми сращениями (рис. 2, а). Следующим этапом выполнили лапароскопический адгезиолизис, объем которого ограничили зоной оперативного вмешательства. Электрохирургическим крючком в радиальных направлениях надсекли ущемляющее кольцо грыжевых ворот и тракциями низвели в брюшную полость ущемленную ободочную кишку и прядь большого сальника, одновременно рассекая спайки. Особо тщательно выделяли ущемленную поперечную ободочную кишку, остерегаясь повреждения стенки этого органа. После низведения ущемленных органов в брюшную полость развился пневмоторакс, в связи с чем давление в брюшной полости снизили до 7—8 мм рт.ст. В левом куполе диафрагмы имелся окруженный рубцовой тканью дефект размером 2×3,5 см, через который просматривалась плевральная полость и ткань левого легкого (рис. 2, б). После освобождения дефекта диафрагмы от рубцовой ткани его ушили отдельными узловыми двухрядными швами нерассасывающейся нитью (рис. 2, в). После оценки жизнеспособности ранее ущемленных органов произвели резекцию большого сальника, а странгуляционную борозду кишки перитонизировали отдельными серо-серозными швами. Резецированный сальник удалили из брюшной полости в контейнере. На завершающем этапе выполнили гемостаз в зоне вмешательства и в левое поддиафрагмальное пространство установили контрольный дренаж. В плевральную полость в седьмом межреберье по переднеподмышечной линии ввели дренаж и наладили постоянную аспирацию. На следующий день после операции после контрольной рентгенографии грудной клетки удалили дренажи из плевральной и брюшной полостей. Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 2-й день после операции, активизация больного на 3-и сутки. Больной выписан на 4-е сутки после операции. На контрольных рентгенограммах через 2 мес и 2 года дефектов в левом куполе диафрагмы нет, положение ее в нормальной анатомической позиции.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии.

а — дефект левого купола диафрагмы с ущемленными в нем толстой кишкой и прядью большого сальника; б, в — начальный и завершающий этапы ушивания дефекта диафрагмы.

Больной В., 46 лет, поступил в клинику 21.04.08 с жалобами на периодические схваткообразные боли в эпигастральной области, сопровождающиеся задержкой стула и вздутием живота, которые разрешались после приема касторового масла и спазмолитиков. В декабре 2007 г. получил проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением левого желудочка сердца и множественными ранениями легкого, сопровождающимися острой тампонадой сердца, гемопневмотораксом слева, а также колото-резаную рану поясничной области слева; были диагностированы шок II—III степени, посттравматический перикардит. Больной экстренно оперирован. Были выполнены торакотомия слева, резекция нижней доли левого легкого, перикардотомия, диагностическая лапароскопия. При торакальной операции и диагностической лапароскопии повреждения диафрагмы обнаружено не было. Ретроспективно можно предположить, что у пациента имело место незамеченное или непроникающее ранение левого купола диафрагмы, которое в дальнейшем вследствие физической нагрузки и разницы давлений в брюшной и плевральной полостях привело к образованию посттравматической диафрагмальной грыжи. При поступлении на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях выявлен дефект левого купола диафрагмы, а выше него слева на фоне ткани легкого определяется полый орган, заполненный газом (рис. 3, а, б). Диагностирована посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа. Предложена операция, от которой больной отказался и выписался из клиники. 06.05 появились схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота съеденной пищей, задержка стула и газов. 07.05 больной повторно госпитализирован. На основании данных обследования диагностирована ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа слева, острая толстокишечная непроходимость (рис. 3, в). 08.05 — операция. Доступы, хирургическая находка и техника лапароскопического вмешательства были при мерно такие же, как в предыдущем клиническом наблюдении. На следующий день послеоперационного периода после рентгенологического контроля грудной клетки и брюшной полости удалены дренажи из плевральной и брюшной полостей. Самостоятельный стул у пациента был на 2-й день после операции. 11.05 пациент выписан из стационара. На контрольной рентгенограмме через 7 мес дефектов левой половины диафрагмы нет (рис. 4). В настоящее время состояние пациента хорошее, работает по специальности.

Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях и брюшной полости (в) больного В .

Посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.

Рис. 4. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях больного В . через 7 мес. После операции.

Наглядной демонстрацией «закона парных случаев» является редкое заболевание —левосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа, которая приводит к ущемлению и острой толстокишечной непроходимости.

Таким образом, при наличии у больных клинической карти ны нарушения кишечной проходимости в сочетании с анамнестическими указаниями на травму с возможным повреждением диафрагмы целесообразно рекомендовать обязательный диагностический поиск посттравматической диафрагмальной грыжи.

Лапароскопия наряду с рентгенологическим исследованием и компьютерной томографией является дополнительным методом диагностики посттравматической диафрагмальной грыжи, позволяющим выработать оптимальную хирургическую тактику лечения в конкретном клиническом наблюдении.

Лапароскопическая хирургия — это безопасный, эффективный, малотравматичный метод лечения больных с посттравматической диафрагмальной грыжей, осложненной ущемлением и толстокишечной непроходимостью. Лечение диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом по сравнению с традиционной операцией имеет преимущества: меньшая травматичность и болезненность, косметический эффект, значительное сокращение срока временной нетрудоспособности, быстрое восстановление физической активности, меньшее число осложнений.

При лапароскопическом устранении посттравматической диафрагмальной грыжи закономерно развивается пневмоторакс. Перед его возникновением необходимо предупредить об этом анестезиолога и снизить давление в брюшной полости до 5—7 мм рт.ст.

В процессе лапароскопического устранения посттравматической диафрагмальной грыжи, осложненной ущемлением и кишечной непроходимостью, хирург должен быть готов в любой момент перейти на традиционную открытую операцию.

1. Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В. Лапароскопическая хирургия диафрагмальной грыжи. Эндоскоп хир 2009; 1: 89.

2. Котив Б.Н. Диафрагмальные грыжи травматического происхождения. Торакальная хирургия. Под ред. Л.М. Бисенкова. Ст-Петербург: Гиппократ 2004; 1812—1818.

3. Пищик В.Г., Яблонский П.К., Козак А.Р. и др. Правосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа с полной эвентрацией печени в правую плевральную полость. Медицина. XXI век 2009; 1: 81—82.

4. Baldassarre Е., Valenti G., Gambino M. et al. The role of laparoscopy in the diagnosis and the treatment of missed diaphragmatic hernia after penetrating trauma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17: 3: 302—306.

5. Crandall M., Popowich D., Shapiro M., West M. Posttraumatic hernias: historical overview and review of the literature. Am Surg 2007; 73: 9: 845—850.

источник

Лапароскопическая парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.) при рецидивной ГПОД после фундопликации по Ниссену с дополнительным протезированием сетчатым имплантом

Лапароскопическая парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.) при рецидивной ГПОД после фундопликации по Ниссену с дополнительным протезированием сетчатым имплантом
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019 г.).

Пациент 49 лет, год назад перенес лапароскопическую фундопликацию по Ниссену по поводу ГПОД. Через 4 года произошел рецидив ГПОД над пищеводом, место крурорафии состоятельно.
В видео показана техника повторной операции при рецидиве ГПОД лапароскопическим способом. Мобилизация пищеводно-желудочного перехода выполняется 5 мм монополярным электродом и инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. Отмечается выраженный спаечный процесс в зоне операции. Манжетка по Ниссену несостоятельна. Особенное внимание уделяется тщательному выделению пищевода и верхней части желудка от сращений, ликвидации фундопликационной манжетки. Оперативное вмешательство проводится быстро и бескровно. Далее проводится верхняя крурорафия и парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.). Линия швов укрепляется с помощью дополнительного протезирования этой зоны специальным сетчатым имплантом 3D сеткой Parietex Composite и фиксация ее по безопасной авторской методике изгибаемым гернистеплером Relia Tack MEDTRONIC COVIDIEN. Фиксация импланта осуществляется рассасывающимися такерами. Длительность операции 1час 40 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Лапароскопическая парциальная (270 гр.) фундопликация по Toupet с крурорафией и сетчатым имплантом.
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019 г.).

В видео показана техника коррекции аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (5 см) лапароскопическим способом. Мобилизация пищеводно-желудочного перехода выполняется 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. Оперативное вмешательство проводится быстро и бескровно. Уделено внимание последовательному пересечению пищеводно — диафрагмальных и фундально-диафрагмальных связок. Короткие желудочные сосуды пересекаются инструментом LigaSure нижним, под пищеводным доступом. Особенное внимание уделяется тщательной крурорафии с дополнительным протезированием этой зоны специальным сетчатым имплантом 3D сеткой Parietex Composite и фиксация ее по безопасной авторской методике изгибаемым гернистеплером Relia Tack MEDTRONIC COVIDIEN. Фиксация импланта осуществляется рассасывающимися такерами, на 4,6,9,11 часах по внутреннему краю сетки под углом в сторону пищевода. Вектор ввода скрепок — перпендикулярно к ножке диафрагмы и от перикарда к пищеводу. На завершающем этапе выполняется парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.). Длительность операции 80 минут.

Лапароскопическая фундопликация и радиочастотная абляция (РЧА) в лечении пищевода Баррета Оперирует профессор Пучков К. В. (2018 г).

Операция проводится при пищеводе Барретта (доказан морфологическим методом) на фоне ГПОД у пациента 37 лет.

В фильме показа техника эндоскопической радиочастотной абляции (РЧА) и лапароскопической парциальной (270 гр.) фундопликации по Тоупе в хирургическом лечении пищевода Барретта на фоне аксиальной ГПОД. На первом этапе, после морфологичекой верификациии, выполнена РЧА с использованием само настраиваемого баллонного катетера (Barrx 360 Express RFA компании Medtronic), который обеспечивает зону абляции до 3 см и позволяет доставлять точную циркулярную энергию РЧА к пораженной ткани слизистой (хирург — эндоскопист Е.С. Тищенко)

Через 2 месяца выполнен второй этап – патогенетическая операция по предотвращению патологического рефлюкса в пищевод – коррекция ГПОД и фундопликация лапароскопическим способом (оперирует проф. К.В. Пучков). Мобилизация пищеводно-желудочного перехода выполняется 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. Оперативное вмешательство проводится быстро и бескровно. Уделено внимание последовательному пересечению пищеводно — диафрагмальных и фундально-диафрагмальных связок. Короткие желудочные сосуды пересекаются инструментом LigaSure нижним, под пищеводным доступом. Особенное внимание уделяется тщательной крурорафии. Затем выполняется двухсторонняя парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.) с помощью узловых интракорпоральных швов. Длительность операции 40 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Лапароскопическая парциальная (270 гр.) фундопликация по Toupet с крурорафией и сетчатым имплантом. Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г.).

В видео показана техника коррекции аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (6 см) лапароскопическим способом. Мобилизация пищеводно-желудочного перехода выполняется 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. Оперативное вмешательство проводится быстро и бескровно. Уделено внимание последовательному пересечению пищеводно — диафрагмальных и фундально-диафрагмальных связок. Короткие желудочные сосуды пересекаются инструментом LigaSure нижним, под пищеводным доступом. Особенное внимание уделяется тщательной крурорафии с дополнительным протезированием этой зоны специальным сетчатым имплантом 3D Mesh (Bard Davol Inc., США). Фиксация импланта осуществляется нитью, по кругу шестью отдельными узловыми швами, без использования герниостеплера. На завершающем этапе выполняется парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.). Длительность операции 90 минут.

Лапароскопическая парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.) при рецидивной ГПОД после фундопликации по Ниссену

Лапароскопическая парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.) при рецидивной ГПОД после фундопликации по Ниссену. Оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г).

Пациент 44 лет, год назад перенес лапароскопическую фундопликацию по Ниссену по поводу ГПОД. Через 1 месяц произошло соскальзывание манжетки и нарушение конфигурации пищевода и желудка (мальформация), с образованием «малого желудка», развитием стойкой изжоги и чувством постоянного переполнения желудка.

В видео показана техника повторной операции при рецидиве ГПОД лапароскопическим способом. Мобилизация пищеводно-желудочного перехода выполняется 5 мм монополярным электродом и инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. Отмечается выраженный рубцовый процесс в зоне операции. Манжетка по Ниссену мигрировала в дистальном направлении на 5 см. Особенное внимание уделяется тщательному выделению пищевода и верхней части желудка от сращений, ликвидации фундопликационной манжетки. Оперативное вмешательство проводится быстро и бескровно. Далее проводится крурорафия и парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.). Длительность операции 80 минут.

Автор: Пучков К.В. и Тищенко Е.С.

Симультанная лапароскопическая парциальная резекция желудка и фундопликация с крурорафией.

Лапароскопический этап — оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г.), эндоскопическая диагностика – Е.С. Тищенко. Операция проводится при лейомиоме антрального отдела желудка (2,5 см в 3см от пилорического отдела) и ГПОД. В фильме показана интраопрерационная гастроскопия, с маркировкой места резекции, затем техника диссекции участка большой кривизны желудка 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. На следующем этапе в поперечном направлении, под контролем гастроскопии, резецируется участок желудка линейным сшивающим аппаратом Endo GIA MEDTRONIC COVIDIEN. Препарат помещается в пластиковый контейнер и извлекается из брюшной полости. Далее выполнена мобилизация пищеводно-желудочного перехода 5 мм инструментом Liga Sure, а затем крурорафия и двухсторонняя парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.) с помощью узловых интракорпоральных швов. Длительность операции 1 час 20 минут.

Лапароскопическая коррекция ГПОД тип 2 с использованием рассасывающейся сетки. Оперирует профессор А. ФОРДЖИОНЕ (2015 г.)

В видео показана техника лапароскопической операции – коррекция большой (тип 2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с использованием рассасывающейся сетки. На первом этапе представлено положение троакаров. Иссечение грыжевого мешка и мобилизация кардиального отдела желудка и пищевода проводится с помощью 5 мм инструмента Harmonic Scalpel Ethicon. Крурорафия выполняется узловыми швами с укреплением линии швов гемостатическим материалом. Далее на область ушитых грыжевых ворот укладывается сетчатый имплант из рассасывающего материала, который фиксируется монокрилом и герниостеплером. На завершающем этапе выполняется фундопликация по Ниссену на 360 градусов, с подхватыванием передней стенки пищевода.

источник

Диафрагмальная грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит выход внутренних органов полости живота через отверстия или слабые места в мышечной структуре диафрагмы. Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы назначается в редких случаях, ведь это заболевание при адекватной консервативной терапии имеет благоприятный прогноз и никак не сказывается на функции внутренних органов.

Основной причиной развития слабых мест в диафрагме является нарушения закладки органов и тканей в эмбриогенезе, так развиваются грыжи врожденного типа. Приобретенный тип возникает вследствие возрастных изменений и малоподвижного образа жизни.

Грыжа может проявиться при усиленном метеоризме, запоре и во время беременности. Все эти процессы связаны с повышением давления в полости брюшины.

Морфологически диафрагмальная грыжа, как и все остальные, в своей структуре имеет ворота, мешок и грыжевое содержимое. В том случае если органы в образованном мешке ущемляются, происходит их постепенный некроз и воспаление, с дальнейшим развитием осложнений.

У большинства больных с диафрагмальными грыжами основные симптомы связаны с рефлюксом желудка и пищевода. Характерным для грыжи является появление болезненности в области эпигастрии и за грудиной.

Вторым симптомом после рефлюкса становится изжога, которая возникает вследствие действия агрессивной желудочной среды на слизистую оболочку пищевода. Больные, как правило, начинают ощущать облегчение после отрыжки. Также может произойти срыгивание слизи без предшествующей тошноты, содержимое представлено неперетравленными частицами пищи.

Симптоматические проявления при диафрагмальных грыжах в большинстве случаев полностью зависят от того, какие органы попали в мешок. Очень часто клиническое течение даже огромных грыж может происходить практически бессимптомно и их случайно обнаруживают при рентгенологических исследованиях.

Скользящие грыжевые выпячивания пищеводного отверстия диафрагмы имеют типичное клиническое течение и достаточно многообразную симптоматику. Но в некоторых случаях даже такие варианты грыж могут протекать практически бессимптомно.

Среди осложнений скользящих грыж диафрагмы наиболее часто случаются желудочные и кишечные кровотечения, образование стриктур пищевода. Причинами кровотечения могут стать эрозивные и язвенные деструктивные изменения в слизистой оболочке желудка, которые расположены в области сжатия его в отверстии диафрагмы. Кровотечения не массивные и имеют рецидивирующий характер.

Наиболее опасным и грозным осложнением грыж любой локализации является ее ущемление, такую патологию могут сравнивать со странгуляционной кишечной непроходимостью с резким нарушением питания и оксигенации частей ущемленных органов.

Консервативная терапия основывается на назначении специальной диеты и организации правильного и комфортного положения больного. В качестве медикаментозного лечения назначаются лекарственные препараты, направленные на угнетение желудочной секреции, нейтрализацию действия соляной кислоты, ускорение эвакуации содержимого из желудка человека, и борьбу с запорами.

В более тяжелых случаях больным показана операция по удалению грыжи ПОД, оперативное вмешательство направлено на вправление грыжевого мешка и укрепление слабого места диафрагмы.

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано, когда есть:

стойкий болевой синдром;
внутреннее кровотечение;
фиксация органов в области грыжевых ворот;
дисплазия и язва пищевода;
скользящая околопищеводная грыжа;
ущемление органов в грыжевом мешке;
ухудшение состояния больного при проведении консервативной терапии;
стеноз (сужение) пищеводной трубки.

Основной вариант операции при ГПОД — фундопликация по Ниссену. Суть ее заключается в фиксации на верхней части желудка манжетки, которая будет препятствовать забросу содержимого в пищевод. Кроме того, в ходе операции хирург возвращает органы на анатомическое место.

Фундопликация позволяет вернуть функциональное состояние сфинктера пищевода:

нормализуется моторика органа;
повышается тонус сфинктера;
приходит в норму процесс опорожнения;
уменьшается число сокращений.

Операция при грыже пищевода с открытым доступом делается, когда состояние пациента тяжелое и нужно провести немедленное хирургическое вмешательство. Такая техника имеет недостатки, в особенности минусом будет то, что после лечения у пациента еще долгое время присутствуют изжога, ощущение тяжести и сдавливания в области груди.

Лапароскопическая операция по удалению грыжи показана для планового вмешательства. За происходящим в области дефекта хирург наблюдает на экране, при этом он может видеть малейшие изменения в оперируемой области. Такая операция по удалению грыжи снижает риск случайного травмирования тканей, также уменьшается возможность послеоперационных осложнений.

Во время лапароскопической операции хирург выделяет часть пищевода и желудок с последующим возвращением их на нормальное анатомическое место. После этого проводится крурография, суть которой заключается в сужении пищеводной трубки до соответствующих норме размеров. В завершение операции выполняется непосредственно фундопликация, установка манжетки на желудочной стенке.

Лапароскопическая операция при грыже пищевода имеет ряд преимуществ:

возможность восстановления нормальной анатомии брюшной полости и грудной клетки;
атравматичность, отсутствие риска повреждения сосудов и нервов;
быстрое восстановление после операции, низкий риск рецидива грыжи пищевода;
создание функционирующего клапана, наличие которого исключает необходимость пожизненного приема лекарственных препаратов.

Выбор лапароскопической операции грыжи возможен лишь при удовлетворительном состоянии больного, когда нет острых патологий ЖКТ и грыжа неосложненная. После удаления больной уже через несколько дней сможет вернуться к нормальной жизни, соблюдая общие профилактические рекомендации.

Важно понимать, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и операция по ее удалению будут равносильно опасными, если не соблюдать лечебные и профилактические меры до и после хирургического вмешательства.

Нередкими спутниками пищеводной грыжи являются язвенное заболевание, рефлюкс-эзофагит, желчнокаменная болезнь, и они также требуют хирургического лечения. Для решения одновременно нескольких проблем идеальным вариантом будет лапароскопическая операция. Она показана, когда нужно прооперировать такие органы, как желудок, желчный пузырь, диафрагма и фатеров сосок. Важным преимуществом лапароскопии в таком случае будет скорость выполнения, длительность операции увеличивается не более чем на 40 минут.

Удаление грыжи пищевода может проводиться одновременно с холецистэктомией (при калькулезном холецистите) и проксимальной ваготомией (при язве 12-перстной кишки).

После операции пациенту назначается диетическое питание, постельный режим не требуется. При проведении лапароскопии в области живота остается 3 разреза длиной не более 1 см. Первые сутки больной остается в постели и может употреблять только жидкость. Со второго дня можно кушать жидкую пишу, вставать с постели, начинать выполнять привычные дела.

Пациент выписывается обычно на 2-3 день, в редких случаях нужно дополнительное наблюдение за состоянием еще в течение нескольких дней, но не более 7 суток.

Уже через 2-3 недели можно возвращаться к работе. Строгая диета после операции назначается на 3-4 недели, мягкая продолжается в течение всей жизни.

После удаления ГПОД есть риск следующих осложнений:

повторное развитие заболевания с необходимостью строчной операции;
воспалительный процесс в области хирургического рубца;
нарушение и расхождение шва;
болезненные ощущения;
дискомфорт во время и после приема пищи;
миграция манжетки;
дисфагия (утрудненное глотание определенной пищи).

Снизить риск последствий поможет строгая диета по следующим правилами:

дробное питание небольшими порциями;
строгая диета первые 2 недели после операции;
последний прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна;
во время еды не пить никакой жидкости;
между едой обязательно пить чистую воду;
ни в коем случае не переедать и не спешить во время еды;
исключить продукты, способствующие газообразованию и запорам.

Общая профилактика осложнений после операции:

прием противовоспалительных средств, антацидов, средств для улучшения моторики ЖКТ и угнетения выработки соляной кислоты;
соблюдение диеты, употребление достаточного количества жидкости в течение дня для нормализации водно-солевого баланса;
занятия дыхательной гимнастикой, йогой, медитацией;
полноценный ночной сон и отдых в дневное время;
отказ от курения и наркотических средств, которые раздражают дыхательные пути, провоцируя частый кашель.

После операции по устранению ГПОД больному противопоказана тяжелая физическая работа.

В ранний период восстановления рекомендуется не совершать наклонов туловища вперед и меньше находиться в горизонтальном положении, особенно после приема пищи. Полезными после операции будут дыхательная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, некоторые йогические асаны.

источник